Alcohol

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE PSICOLOGA Departamento de Psicobiologa

ALCOHOLISMO DE FIN DE SEMANA EN ADOLESCENTES : FUNCIONAMIENTO PREFRONTAL, RASGOS PSICOPATOLGICOS Y DE PERSONALIDAD

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR

Soledad Gil Hernndez

Bajo la direccin del doctor Luis Miguel Garca Moreno

Madrid, 2012

Soledad Gil Hernndez, 2012

UNIVERSIDADCOMPLUTENSEDEMADRID

FACULTADDEPSICOLOGADepartamentodePsicobiologa

TESISDOCTORAL

ALCOHOLISMODEFINDESEMANAENADOLESCENTES.FUNCIONAMIENTOPREFRONTAL,RASGOSPSICOPATOLGICOSYDEPERSONALIDAD

SoledadGilHernndez

DIRECTORDr.LuisMiguelGarcaMoreno

Madrid,2012

Amipadre

AGRADECIMIENTOS

AmidirectordeTesisLuisMiguelGarcaMorenoporsudedicacinyesmero.Graciasporensearme. Amisqueridosalumnos,participantesdeesteestudio,porsutiempo. Amifamilia,ymuyespecialmenteamishermanos,porsermiespejo. AmisamigasyvecinasdelLobbyGym,porsuseryporsuestar,sinolvidaranuestropersonaltrainer. Atodosmisamigos,pocosperolosmejores. A todosmisprofesoresdelpasado,delpresenteydel futuroporhabermedado,pordarmeyporpodermedarlaoportunidaddeaprender. Amiamadamadreporserlamejorpsiclogadelmundo. Amiqueridohijo,miherenciamsrica. Miagradecimientoespecialamicompaerode lavidaymarido,Miguelngel,sinlestatesisnohabrasidoposible.

NDICE

PGINAS

INTRODUCCIN ............................................................................................................................... 1

1.Adolescentesyocio....................................................................................................................4 2.Adolescenciayalcohol. ..............................................................................................................8 2.1.Maduracincerebralyconsumodealcohol ........................................................................9 2.2.Consumointensivodealcohol. ..........................................................................................16 2.3.Alcoholycerebro................................................................................................................21 2.3.1.Cambiosestructurales. ................................................................................................23 2.3.2.Alteracionesfuncionales. ............................................................................................25 2.3.3.Rendimientoneuropsicolgicoyalcohol. ...................................................................28 2.3.4.Alcoholycerebroadolescente. ...................................................................................34

3.PsicologadelaPersonalidadyneuropsicologa .......................................................................40 3.1.Actividadprefrontal,funcionesejecutivasypersonalidad ................................................40 3.1.1.LbulofrontalyFuncionesEjecutivas .........................................................................42 3.1.2.LbulofrontalyPersonalidad. ....................................................................................45

3.2.Alcoholypersonalidadenlaadolescencia.........................................................................50 4.OBJETIVOSEHIPTESISDETRABAJO........................................................................................56 5.1.Participantes:......................................................................................................................58 5.2.Material ..............................................................................................................................61 5.2.1.Evaluacinneuropsicolgica. ......................................................................................61 Dgitos(DIG):......................................................................................................................61 LocalizacinespacialoCubosdeCorsi(LE):......................................................................61 TestdeletrasynmerosdelaWMSIII(TLN): ..................................................................62 TestdeFluidezVerbal(TFV): .............................................................................................62 TestdelTrazadooTrailMakingTest(TMT): .....................................................................63 TestStroopdecoloresypalabras(TS): .............................................................................63 Testdelos5dgitos(T5D): ................................................................................................64 ElcuestionarioDisejecutivo(DEXSp): ..............................................................................64 LaEscaladeComportamientodelosSistemasFrontales(FrSBeSP): ..............................65

5.2.2.Evaluacindepersonalidadyperfilespsicopatolgicos: ............................................65 ElcuestionarioBigFivedePersonalidad(BFQ):................................................................65 InventariodeExpresindeIraEstadoRasgo(STAXI): ......................................................68 Cuestionariode90sntomas(SCL90R)...........................................................................70

5.3.Procedimiento ....................................................................................................................72 5.4.Anlisisdelosdatos............................................................................................................73

6.RESULTADOS..............................................................................................................................75 6.1.Datossociodemogrficosyhbitosdeconsumo:..............................................................75 6.2.Datosneuropsicolgicos:....................................................................................................81 6.2.1.DgitosWechslerMemoryScale(WMSIII) .................................................................82 6.2.2.LocalizacionEspacialWechslerMemoryScale(WMSIII): ..........................................83 6.2.3.LetrasyNmerosdelaescaladememoriadeWechsler(WMSIII): ..........................84 6.2.4.Fluidezverbal:..............................................................................................................85 6.2.5.TrailMaking ..................................................................................................................86 6.2.6.Stroop ..........................................................................................................................87 6.2.7.CincoDgitos ................................................................................................................88 6.2.8.ElcuestionarioDisejecutivo(DEXSp): ........................................................................93 6.2.9.EscaladeComportamientodelosSistemasFrontales(FrSBeSP):.............................98 6.3.1.CuestionariodePersonalidadBigFive ......................................................................101 6.3.2.ElCuestionariodeAutocontrolInfantilyAdolescente(CACIA):..............................105 6.3.3.ElInventariodeExpresindeIraEstadoRasgo(STAXI) ...........................................109 6.3.4.Cuestionario90Sintomas,TestSCL90 .....................................................................113

7.DISCUSIN ............................................................................................................................... 117 8.CONSIDERACIONESyLIMITACIONES.......................................................................................128 9.CONCLUSIONES........................................................................................................................130 REFERENCIASBIBLIOGRAFICAS ...................................................................................................132 ANEXOS........................................................................................................................................171

Encuestasobrelasituacinactualdelosjvenes..................................................................172

NDICEDETABLAS

Tabla1.ClasificacindeconsumodiarioderiesgosegnlaOMS(2000) 16Tabla2.ConsumodealcoholdeRiesgosegnelMinisteriodeSanidad 17Tabla3.Unidadesdebebidaestndarengramos.(ICAP2003) 17Tabla4.Caractersticasdelconsumodealcoholygnero 59Tabla5.Patrndeconsumodealcoholyedad 76Tabla6.Patrndeconsumoynacionalidad 76Tabla7.Relacinpatrndeconsumoysexo 77Tabla8.Relacinpatrndeconsumoyrepeticindecurso 77Tabla9.Relacinpatrndeconsumoyapoyoeducativo 78Tabla10.Relacinpatrndeconsumoytabaco 78Tabla11.Relacinpatrndeconsumoyniveleconmico 79Tabla12.Relacinpatrndeconsumoylateralidad 79Tabla13.Resultadospatrndeconsumoypruebasneuropsicolgicas 81Tabla14.PruebaBonferroni.Relacinpatrndeconsumoyresultados Pruebasneuropsicolgicas 8990Tabla15.Pruebasdelosefectosintersujetos:Patrndeconsumo*edad 91Tabla16.Pruebasdelosefectosintersujetos:Patrndeconsumo*sexo 92Tabla17.Puntuacionesobtenidasporlostresgrupos(MeanSD)enlas subescalasdeDEXSp(p

Tabla23.Puntuacionesobtenidasporlostresgrupos(MeanSD)enlas subescalasdeBIGFIVE(p

NDICEDEFIGURAS

Figura1.Puntuacionesobtenidasporlostresgrupos(MeanSD)enla pruebaneuropsicolgicaDGITOS 82Figura2.Puntuacionesobtenidasporlostresgrupos(MeanSD)enla pruebaneuropsicolgicaLOCALIZACINESPACIAL 83Figura3.Puntuacionesobtenidasporlostresgrupos(MeanSD)enla pruebaneuropsicolgicaLETRASYNMEROS 84Figura4.Puntuacionesobtenidasporlostresgrupos(MeanSD)enla pruebaneuropsicolgicaFLUIDEZVERBAL 85Figura5.Puntuacionesobtenidasporlostresgrupos(MeanSD)enla pruebaneuropsicolgicaTRAILMAKINGTEST 86Figura6.Puntuacionesobtenidasporlostresgrupos(MeanSD)enla pruebaneuropsicolgicaSTROOP 87Figura7.Puntuacionesobtenidasporlostresgrupos(MeanSD)enla pruebaneuropsicolgicaCINCODGITOS 88Figura8.Puntuacionesobtenidasporlostresgrupos(MeanSD)enlas subescalasdelcustionarioDEX 94Figura9.Puntuacionesobtenidasporlostresgrupos(MeanSD)enlas subescalasdelcuestionarioFrSBeSp 99Figura10.Puntuacionesobtenidasporlostresgrupos(MeanSD)enlas subescalasdelcuestionarioBIGFIVE 102Figura11.Puntuacionesobtenidasporlostresgrupos(MeanSD)enlas subescalasdelcuestionarioCACIA 106Figura12.Puntuacionesobtenidasporlostresgrupos(MeanSD)enlas subescalasdelcuestionarioSTAXI 110Figura13.Puntuacionesobtenidasporlostresgrupos(MeanSD)enlas subescalasdelcuestionarioSCL90 114

Alcoholismo de fin de semana en adolecentes ____________________________________________________________________________

INTRODUCCIN

Elpatrnactualde consumodealcoholporpartedeadolescentesy jvenes,conocidoporel trminoanglosajnBingedrinking yque tiene sumximaexpresingraciasa laextendidaprcticadelbotelln,hacobradoespecialrelevanciacomoconsecuenciadesuexpansinydelaedadcadavezmstempranaenlaqueseinicianlosjvenesenelconsumo.Setratadeunaconductaderiesgoqueconsisteeningerircantidades importantes de alcohol en cortos periodos de tiempo, generalmente unashoras,queserepiteconmsomenosregularidadcadafindesemana, loque implicaunasucesindeepisodiosdeintoxicacinyposteriorabstinenciaalcohlica;estaprcticaocasionaimportantesefectosnocivossobreelcerebroadolescente,elcualhamostrado sermuchoms sensible a los efectosneurotxicosdel alcoholque el cerebroadulto.Adems,parecequestepatrndeconsumointensivopuederesultarsignificativamentemsdainoparaelcerebroque,aigualdaddecantidadingerida,elconsumoregulardealcohol. Elbotelln sehapopularizadoygeneralizadoentre losadolescentesactuales,porloquesehacemscomplejalabsquedadefactoresdiferenciadoresydiscriminatoriosdelconsumoydelosconsumidores.Esmsdifcilestablecerlafronteraquedistingueaquienesbebendequienesno lohacenporque,al finalde laadolescencia, lainmensamayoradechicosychicashan incorporadoelalcoholasus ritosdeocio.Apartirdeestaafirmacin,msquediferenciaralosquebebendelosquenolohacen,quizsseamejorplantearse lasdiferenciasentre losquebebenexageradamentey losquesemantienenennivelesmoderadosdeconsumoolosque,enmenormedida,sonabstemios.Elconsumodealcoholaedadestempranashaformadopartedelaculturaoccidentaldesdehacesiglos,peroloscostesdeunconsumoelevadoaunaedadcadavezmstempranaparecenirmuchomsalldeltiempoquerobaelalcoholalosestudiosacadmicos,elriesgodepeleasoaccidentes,especialmentedetrfico,y lasdificultadesqueaadealcrecimiento.

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Haycadavezmsinvestigacionesqueindicanqueelalcoholinducemsdaosalcerebroendesarrollodelosadolescentesdeloquesesolacreer,yocasionaalteracionessignificativamentemayoresqueenelcerebrodelosadultos.Elalcoholproducecambiosen laestructuray funcindelcerebroadolescenteque incluyenalteracionesenelvolumenprefrontal,delcerebeloydelhipocampoascomounareduccinde lasustanciablanca.Estasregionesenmaduracinmedianimportantesaspectosdelcomportamientoadolescenteyparecendianaespecialpara losefectosdelalcoholyotrassustanciasdeabuso.Ensuma,losestudiossobreelconsumodealcoholenadolescentesmuestranalgunasalteracionesenelfuncionamientoneuropsicolgicodeestos,quesemanifiestanpreferentementeentareasquedependendelasestructurasmencionadascomoeselcasodelaatencin,memoriayaprendizajeofuncionesejecutivas. Seestimaqueun40%delosadolescentesquecomienzanabeberantesdelos15aosdeedad,desarrollarnproblemasrelacionadosconelconsumodealcoholenedadesposteriores.ElpropioObservatorioEspaolsobredrogas(2007)hahechohincapien laconsolidacindeunpatrndeconsumoquesupone la ingestadecantidadeselevadasdealcoholen sesionesde cortaduracin (unasdoshoras,por trminomedio),queocasionaintoxicacionesagudasyserepitedosotresvecescadafindesemana (patrnBingeDrinking).Losltimosdatosquearroja laEncuestaEstatal sobreusodeDrogasenEnseanzasSecundarias (ESTUDES,2010)muestraqueel75,1%delosadolescentesentre14y18aoshanconsumidoenalgunaocasinalcohol,prevaleciendounatasadeconsumomayorentre lasmujeres (73,8%)queentre loshombres(73,3%), aunque los hombres que consumen alcohol lo hacen conmayor intensidad(frecuenciaocantidad)quelasmujeresyademsdeclaranhabersufridoborracherasel35,6%delossujetos. Tambinhaybastanteconsensocientficoenquelospacientesalcohlicospresentanunperfilpsicopatolgicoparecidoypatronesdepersonalidadsimilares.Impulsividad,ansiedad,pocoautocontrol,actitudesparanoidesuobsesivocompulsivassonaspectosquecon frecuenciasepuedenobservarenestospacientes.Sobre loquenohaytantoconsensoessieselconsumodealcoholelquemotivalaaparicindedichos

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perfileso,porelcontrario, lapresenciadedichosrasgoses loquepredisponealconsumoirresponsabledealcoholyalaaparicindeproblemasderivadosdelconsumo. Estatesisseproponeexplorar losefectosdelconsumo intensivodealcoholsobre laactividadde los lbulosfrontalesdelcerebrohumanoapartirdedosgruposdemanifestacionesfuncionales.Porunlado,elrendimientoendeterminadaspruebasqueevalanprocesoscognitivosvinculadosadichasestructurasyporotro lado,determinandoperfilesdepersonalidadasociadosalconsumo intensivodealcoholyqueseanclaramentediferenciablesensujetosabstemios;perfilesqueconsideramosunaexpresinenbuenamedidade laactividadde loscircuitosprefrontales.El intentodeestablecer un vnculo entre rasgos de personalidad relevantes y diferenciables entre losjvenesparticipantesenelestudiosegnseanbebedoresono, lleva implcita lacuestindesielconsumodealcoholescausaoefectodeunadeterminadaconfiguracinprefrontal.Esdecir,nospreguntamossilaaparicindeciertasintomatologafrontalesconsecuenciadelconsumointensivodealcoholaedadestempranasoesprecisamente,esaconfiguracinprefrontallaquepredisponealsujetoaconsumiralcoholdemaneraexcesiva.Realizaresteestudioconadolescentesnospuedeproporcionar informacinacercadeestarelacinen lasetapas inicialesde lamisma,antesdeque lahistoriadeconsumoseamsprolongadayresultemsdifcildesentraarsusorgenes.

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1.ADOLESCENTESYOCIO Elocio,otiempolibre,secaracterizaporcuatroelementosfundamentales.Enprimerlugar,eseltiempoquenosededicaatrabajaroestudiar,nicomerodormir.Ensegundolugar,esuntiemporelacionadoconeldisfruteyladiversin.Entercerlugar,esun tiempotilparasentirsebien,paraaprendercosas,oparanuestras relacionesafectivas. Por ltimo, es un tiempo en el que hacemos uso de nuestra iniciativa(haciendoloquedeseamos)ydenuestralibertad,yaquenoestamosobligadosahaceralgoconcreto(MedinayCembranos,2002).Losjvenesconsideransutiempodeociocomo uno de los aspectosms importantes de su vida. Concretamente, en 2006 el97,7%delosjvenesentre1524aosloconsiderabanbastanteomuyimportanteensuvida(InstitutodelaJuventud,2006),ynosloporsufuncindeevasinsinoporqueenlconstruyensuredderelacionessociales.Estoconviertealtiempolibreenunfactorsocializadordeprimerorden,eltiempodelavidadeljovenenelqueseproducenmsintercambiosdenormas,deconductasydevalores.Enlosltimosaoseltiempode ocio de los jvenes sobrepasa las 25 horas semanales (Instituto de la Juventud,2007)yfundamentalmenteselocalizanenlosfinesdesemana.Estossehanconvertidoenunperodode rupturacon lasobligacionesacadmicasy laboralesademsdeuntiempoenelqueexploran supropiaautonomapersonal.Dentrodelhogar,elaislamiento relativo refugiados en televisin, ordenador, videojuegos o cascos delMP3,etc.;fuera,losamigos,laposibilidaddeconocernuevaspersonas,deestablecernuevasrelaciones, de acometer actividades que permiten experimentar nuevas sensaciones(propia autonoma, independenciadel adulto, rupturadenormas y lmites, tomaderiesgos,etc.)que resultanmuyestimulantesperoque tambin implicanpeligros.Deestamanera,losadolescentesespaolesactualeshanmarcadoensuperlativolaeternacaractersticade laadolescencia:vivirengrupobuscandosu identidad fuerade la influenciafamiliarypotenciandoelapoyoylaidentidadvicariaquebrindaelgrupo.HannacidoenunasociedadplenamenteintegradaenlaEuropacomunitaria,familiarizadosconlasnuevastecnologasdesdelainfanciayconmediosmaterialesytecnolgicosqueleshanpermitidoestarpermanentementeconectadosasusgruposdereferencia.Conelgrupoygraciasalgrupohanconvertidolosespaciospblicosenunaprolongacinde

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losmbitosprivados,esos,deformacolectiva.Losespaciospblicoshansidotomadosliteralmenteporlosjvenesparasuocioydisfrutedurantelosfinesdesemana,enelargotfinde,hastaellmitedeconvertirdichofindeenelcentrodelmundocognitivodelosjvenes(Comas,1994).

Apartirdedatosprocedentesdediversas fuentes,seponedemanifiestoquelasactividadesquedesarrollanlosjvenesensutiempolibrefueradesuhogarsondemarcadocarctersocialyasociadasconfrecuenciaalanocheyalconsumodesustancias,especialmentealcohol (Institutode la Juventud,2007;Expsito,GarcaMoreno,SanhuezayAngulo,2009ayb).Estaasociacinentrediversinyconsumodealcoholyotrasdrogassehaidoasumiendoentrelamayoradelosjvenesdetalmaneraque,enlaprctica,sehaconvertidoenunreferenteestableen lorelativoaltiempo librey ladiversin.Sinembargo,eselestudiodelconsumojuvenildealcoholduranteelocioelqueen losltimosaosha idocobrandouna relevanciaespecialennuestropas.EnEspaasehavenidoconformandounmodelojuvenildeconsumodealcohol,lamodadelbotelln,quesecaracterizapor:a)iniciacinprecoz;b)consumoendasdeocio;c)prcticaencompaadelosamigos;d)consumohastalaembriaguez;ye)preferenciaporlasbebidascombinadasdealtagraduacin(Secades,1998).Estepatrnesbastanteregularysemantieneconindependenciadelniveldeestudios,laclasesocialo,loqueesespecialmente relevante,el sexo (Expsitoetal.,2009ayb).Estemodelodeconsumodealcoholdurantelosfinesdesemana,queserealizaenparquesyotroslugarespblicosporpartedelosadolescentes,esunfenmenoqueempezaalertaralasociedadyatomarunrelievedeinterssocialydesaludpblicaenelmomentoquesegeneralizlaingestadeunacantidadelevadadealcoholentreunamayoradeadolescentesyenedadescadavezmstempranas.Losestudiosconmayorprogresineneltiempohandetectadoun importantedescensoen laedadde inicioalconsumodealcoholaprincipiode losnoventa.Sinembargo,el indicadornoha vueltoadisminuirdesdeentonces,permaneciendodeformaestableentrelos13y14aosdesdemediados de 1994. Los consumidores precoces inician su consumo de alcohol justamentecuandocambiandeetapaeducativayseescolarizanenInstitutosoCentrosdeSecundaria. Los adolescentes perciben el consumo de alcohol como algo absolutamentenormal,congransignificacinsimblicaparalasrelaciones,ladiversinylacelebracin

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(AltarribayBascones,2006).Porloquenoesdeextraar,queenelprocesodecrecimiento,unodeloselementosritualesquerpidamenteseincorporanseaelconsumodesustanciasalcohlicas.

Apesarade lasprohibicionesexistentespara la inmensamayoradeestapoblacin,porsermenoresdeedad,segnelinformedelaEncuestaEstatalsobreUsodeDrogasenEnseanzasSecundarias(ESTUDES)realizadoporlaDelegacindelGobiernoparaelPlanNacional sobreDrogasenelao2010 (DGPNSD,2011),el75,1%de losestudiantesespaolesde1418aoshanprobadoalcoholalgunavezensuvida, inicindoseensuconsumoalos13,7aosdemedia.Considerandolos30daspreviosalaencuesta,el63%de losmenoreshababebido algnda,el73,1%haba consumidoalcoholen losltimos12meses,unodecadatres jvenes(35,6%)confesabahaberseemborrachado.Duranteelfindesemana lasbebidasdeconsumomsextendidassonloscombinados/cubatas(76%),seguidode lacerveza/sidra(45,3%), los licoresfuertes(35,8%)ylicoresdefrutas(27,6%).El66,3%deestosjvenesconsumidoreshababebido las noches del fin de semana en bares, cafeteras y pubs, un 64,1% en espaciosabiertosyun57,5%endiscotecas. Aspues, elhechodeque el consumode alcohol sehaya convertido enunaprcticamuyextendidaentrelosjvenesesuntemapreocupante,notantoporelpesorealomediticoquepuedetenerelconocidobotelln,sinoporque implicaaunporcentajesignificativodeadolescentesy jvenesquepuedenabusardelalcoholyotrassustanciasyque,enmuchasocasiones,dichoconsumosehaconvertidoenlaactividadcentraldesusdasdeocio.Adems,nopodemos ignorar lasconsecuenciasnegativasmsvisiblesdeestaformadeocio,comolasmolestiasparalosvecinos,laspeleasygamberradasy,sobretodo,losaccidentesdetrfico(segnlaencuestaESTUDES,2008dosdecada10jvenes,entre1418aoshaviajadoalgunavezenvehicculosconducidosporpersonasbajolosefectosdelalcohol,ademsalos18aosel14,9%delosestudiantes, reconocenhaberconducidounvehculoamotorbajo losefectosdelalcohol).Estasituacinnopodraproducirsedenoexistirunaciertapermisividadporpartedequienessuministranelalcoholaestos jvenes,perotambinporpartedequienestienen lamisindirectadeeducar.Lasociedadengeneralpareceentenderqueeste

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consumoabusivoporpartede losadolescentesesunmaltransitorioymenorquesealiviarconeltiempoyelpasodelaedad.Dehecho,laalarmasurgemsporlainvasindelespaciopblico,el ruido, la suciedad, losalborotos,etc.quepor razonesdesaludentrelosmenores,algoquedeberapasaraunprimerplanoalahoradebuscarsoluciones,yaquecadavez tenemosms informacin sobre losefectosnocivosqueocasiona el consumo de alcohol sobre el cerebro adolescente (HillerSturmhfel ySwartzwelder,2005;OscarBermanyMarinkovic,2003).

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2.ADOLESCENCIAYALCOHOL

Diversosestudioshanpuestodemanifiestoquedebutarprecozmenteenelusodesustanciasadictivasestaltamentecorrelacionadoconelusointensoycontinuadodelasmismas,alavezqueotrosmuestranqueelretrasoenlaedaddeaccesodisminuyelaprobabilidaddeadquirirpatronesdeconsumoabusivo.EnlosestudiosrealizadosporJennison(2004)oMcCartyycolaboradores(2004),lamitaddelosadolescentesvaronesyunterciode lasmujeresconpatronesdeconsumo intensivodealcoholseguanconestepatrndeconsumoaedadadultatemprana.Quienesseinicianenedadesmsavanzadas tienenmenosprobabilidadesde tenerproblemas;adems,en lamedidaenque se retrasaelaccesoa las sustancias legales, tambin se retrasaa lassustancias ilegales.Portanto,unade lasprioridadesde laspolticaspreventivassehacentradoenretrasarlaedaddeinicioalconsumo(MegasValenzuelaetal.,2007). Losadolescentessiemprehanbebido,elalcoholhajugadounpapelimportantecomoalternativadeocioenEspaa.Desde losaossesenta, los jveneshanbuscadonuevasformasderelacionaralcoholydiversin.Sienlosaossesentalamodafueronlosguateques,en losaossetentasurgiel fenmenode laszonasdevinosyen losochentaeldelamovidaylaslitronas.Apartirdemediadosdelosnoventaparecequeletocaelturnoalbotelln.Estefenmenopuededefinirsecomounareunindejvenesenespaciospblicos(calles,plazas,parques)en losquecharlan,escuchanmsicay,fundamentalmente,consumenbebidasalcohlicasque,previamente,hancompradoensupermercados,tiendasograndesalmacenes.Laprimerareferenciaperiodsticaenlaqueseempleaeltrminobotellnsepuededataren1995,cuandoeldiarioElPas,enunreportajesobrelamovidaendistintasciudades,lousaparareferirsealaprcticadelosjvenescacereosdereunirseparabeberenlasplazasdelazonaviejadelaciudad (Baigorri,Fernndez,yGIESyT,2004).Progresivamenteestaprcticasevaextendiendoporotras localidadesde lageografaespaola,pudiendoafirmarsehoyendaqueesunfenmenohabitualenlamayoradelasciudadesespaolas(Aguilera,2002).Lacervezayloscombinadossonlassustanciascuyoconsumoestmsextendidoentrelosestudiantesde14y18aosyseasociaconciertafrecuenciaaepisodiosdeingesta

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abusivaenpocotiempoquesueleacarrearunestadodeembriaguez.Segnelinforme,ESTUDES2008,enlosltimos30das,el56,2%delosestudianteshabatomadocincoomscaas/copasdebebidasalcohlicasenunasolasesinyun15,2%lohabahechoenalmenoscuatroocasiones.Aunqueelconsumoseconcentraenelfindesemana,unterciobebealcoholtambinendaslaborales,sobretodocerveza,perosinllegaralosniveleshabitualesdelfindesemana.

2.1.Maduracincerebralyconsumodealcohol

Laadolescenciaesunperiodocrticodeldesarrollodurante latransicinde lainfanciaalaadultezyseconsideracomotalentrelos12ylos2025aosenhumanos.Bsicamente,esunperododecambiosfisiolgicos,afectivos,conductuales,neuralesycognitivos.Anivelconductual,loscambiosmssignificativosestnrelacionadosconunincrementode lasrelacionessociales,haciendohincapien la interaccinconsuspares,enlabsquedadesensacionesylamayorprevalenciadeconductasderiesgo(Casey,JonesyHare,2008;GulloneyMoore,2000).Elhechodequeestoscambiostambinpuedanobservarseenotrasespeciesdeanimales(mamferos)hacepensaren laexistenciadeunaposiblebasegenticasubyacenteaestoscomportamientoscaractersticos (Crews,HeyHodge,2007;Spear,2004).Enbasea loanterior, loscomportamientospropiosdelaadolescenciapuedentenerunafuncinadaptativa,yaqueresultan tiles para el desarrollo de nuevas habilidades que permitan un incremento delapoyosocialenelgrupodereferenciayparaacelerar lamaduracincognitivayemocional.

Neurolgicamente,elcerebroadolescentesufreuna importanteremodelacin

estructuralqueimplicacambiosenelvolumenyladensidadtantodelasustanciagriscomodelablancayqueestnasociadosaintensosprocesosdepodasinpticaymielinizacin,unaextensa reorganizacinen la inervacinde ciertos sistemasdeneurotransmisores,yunaumentodelaneurognesis,principalmenteenelhipocampo(HeyCrews,2007;Sowell,Delis,StilesyJernigan,2001;Sowweletal.,1999).Duranteesteperiodo, sehaobservadounadisminucindelvolumen cerebralen ratas (VanEden,

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KrosyUylings,1990)y laeliminacindecontactossinpticosenestructuras lmbicascomo laamgdala(Zehr,Todd,Schulz,McCarthyySisk,2006).Almismotiempo,en lapostadolescencia y el inicio de edad adulta, tambin se ha encontrado un aumentoprogresivoyregularenladensidaddefibrasdeconexinentrelaamgdalaylacortezaprefrontalmedialycinguladaanterioren ratas (Cunningham,BhattacharyyayBenes,2002).Porotro lado,enprimatesnohumanossehaobservadounadisminucinprogresivadeladensidadsinpticaenlacortezaprefrontalenelperiodoquevadelaadolescenciaa laadultez (Bourgeois,GoldmanRakicyRakic,1994)al tiempoqueun incrementoenlamielinizacin(Asato,Terwilliger,WooyLuna,2010).Simultneamente,enesteperiodoseproduceunareordenacinneuroqumicaqueimplicabsicamentealossistemasdopaminrgico (AndersenyTeicher,2000),glutamatrgico (FrantzyVanHartesveldt,1999)ygabargico(Yu,Wang,Fritschy,WitteyRedecker,2006).

Comoyahemosapuntado,laadolescenciaimplicaprocesosquesoncomunesa

diferentesespeciesanimales(mamferos)sinembargo, lacomplejidadde loscambioscerebralesobservadosenhumanosyensuscorrelatosconductualesnotieneparangn(Spear,2002).Lostresprocesosbsicosdeldesarrollopostanatal,laarborizacindendrtica,lamielinizacinylareordenacinsinptica(sinaptognesisypoda)noculminandemodoabsolutohastalaadolescenciaolaadulteztempranaenalgunasregionescerebrales (Anderson,Northam,Hendy yWrennall, 2001).Numerosos trabajos indicanque,sibien laarquitecturacerebralestadefinidaal llegar lapubertad,determinadasregionescomolacortezaprefrontaltodavaexperimentancambiosimportantesycontinan desarrollndose hasta la adultez temprana (Giedd et al., 1999;Huttenlocher,1979).Tambinseproduceunpatrndecambiosenlassustanciasgrisyblancasimilaralobservadoenanimales.Elvolumendesustanciagriscorticalexperimentaunaumentodiferenciableporregionesentrelos11ylos16aospara,alfinaldelaadolescencia,sufrirunadisminucindelmismo(Giedd,etal.,1999)loquesindudaestreflejandoelestablecimientodenuevassinapsisenlaetapainmediatamenteanterioralapubertadysuposteriorrecorte,enunasecuenciaquevadesdelacortezaoccipitalhastalafrontal (Gogtayetal.,2004)yqueafectaprincipalmenteaconexionesde tipoexcitatoria(Spear,2007).Porsuparte,elvolumentotaldesustanciablancaessignificativamentemayorafinalesdelaadolescenciaquealcomienzodelamisma(Suzukietal.,2005).El

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aumentolinealdelasustanciablancaalolargodelaadolescenciaindicaunamielinizacinprogresivade lasconexionesneuronales,tantoen lacortezafrontalcomoen lasvasquelaunenaotraszonascerebrales.Todosestoscambiosenelcrtexprefrontalconllevanunaactivacinmenosdifusaymseficienteenestazonadurantelarealizacindetareascognitivas(Durstonetal.,2006).

Adems,aunquedemaneramsescasa, losestudios funcionalesenhumanos

tambinrecogenevidenciasacercade loscambiosqueexperimenta laactividadcerebraldurantelaadolescencia.Porejemplo,elhechodequeseproduzcaunincrementodedeterminadashormonasaltiempoqueunadisminucindeotrasdurantelaadolescenciahastaalcanzarunaestabilizacinalfinalde lamisma(Tornhage,2002;Walker,WalderyReynolds,2001;Weise,EisenhoferyMerke,2002)oque seaenelperiodocomprendidoentre los15y los18aos,cuando losnivelesmetablicosdeutilizacindeglucosaoelpatrndeflujosanguneocerebralalcanzannivelessimilaresa losobservados en adultos (Chugani, 1998; Takahashi, Shirane, Sato y Yoshimoto, 1999).Anivelelectroencefalogrfico,tambinempiezanaconfigurarsedeterminadospatronesadultospor ejemplo en lo relativo al componenteP300 (Segalowitz yDavies, 2004).Campbell y Feinberg (2009)mostraron que, durante la adolescencia, haba cambiosmadurativosen lasbandasde frecuencia lentasdelEEGdesueo.Esdecir,sepuedeobservarunaprogresivamejoraenlaintegracindelaactividadelctricacorticalque,asuvez,seacompaadeun incrementode laeficienciadelprocesamientocognitivoenaspectosclavescomo,porejemplo,laatencin(Gray,Ambady,LowenthalyDeldin,2004). Junto a lo anterior,hay trabajos conneuroimagen funcionalque vinculan loscambiosendeterminadas regiones cerebrales coneldesarrollo cognitivodeladolescente(Adlemanetal.,2002;Rubiaetal.,2006).Todoestonosconfirmaque loscambios cerebrales que caracterizan la etapa adolescente implican la adquisicin de lospatronesylosvalorespropiosdelaadultez,locual,anivelcognitivopodemosconsiderarlocomounaumentoenlaeficaciacognitivaenestaetapa.

Comohemosvisto,laszonascerebralesmsmodernasdesdeelpuntodevista

filogentico,comolacortezaprefrontal,sontambinlasltimasencompletarsudesarrolloontogentico,elcualnoconcluyehastalaterceradcadadelavida.Encambio,

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aquellasquesoportanfuncionesmsbsicas,comolasmotorasosensoriales,maduranenlosprimerosaosdelainfancia(Gogtayetal.,2004).Aspues,laadolescenciaesunperodocrticode remodelacincorticalcon importantes repercusiones funcionalesyconductualesparalaetapaadulta,graciasalainteraccinentreunacapacidadenormedeplasticidadneuronal yneuroqumica y lasexperienciasambientales (Crewsetal.,2007). Adems los procesos descritos afectan sobre todo a las estructuras lmbicas,incluyendo la amgdala, hipocampo, ncleo accumbens o hipotlamo, claves en elaprendizaje, lamemoriayelprocesamientoemocional,ya las regionesprefrontales,que lo seraneneldesarrollode las funcionesejecutivas, laatencin, la creatividad,etc.,perotambinenunaspectocrucialenlavidadeladolescente,lainteraccinsocial(BlakemoreyChoudhury,2006;Fuster,2002;GarciaMoreno,Expsito,Sanhueza,yGil,2009ayb).

Sitenemosencuentaelimportantepapelquelacortezaprefrontaltienecomo

soportede la funcinejecutivayde laautorregulacinde la conducta (Rubia,2004;Spear,2000;Weinberger,ElvevagyGiedd,2005),esrazonablepensarenunarelacincausalentreestosprocesosdedesarrollocerebralymuchosde loscomportamientospropiosde laadolescencia,como lasconductasdeasuncinde riesgos,bsquedadenovedadysensaciones,interaccinsocialyengeneralprcticasquepromuevenlaadquisicindehabilidadesnecesariasparasumaduracineindependencia(Spear,2000).Puederesultarevidenteelvaloradaptativoquetieneelhechodequedurantelaadolescenciaseproduzcaunrecorteacusadodeconexionesneuronalesyquelaplasticidadcerebralsea importanteduranteestosaos.Esto implicaunmodeladocasidefinitivodel cerebroparaadaptarloa lascircunstanciasambientalespresentesenestaetapa,quepuedendiferirdelasdelainfanciaysermsparecidasaaquellasquevanaacompaaral sujetoa lo largode lavidaadulta (Spear,2007).Perodesafortunadamente,estas conductas de bsqueda de sensaciones y de asuncin de riesgos tambin sonpredictorasdel consumodealcoholyotrasdrogasentreadolescentes (Andrucci,Archer,PancoastyGordon,1989;Baumrind,1987;Wills,VaccaroyMcNamara,1994). Elhbitodeabusardelalcoholdeformaintermitente,conepisodiosaisladosdeintoxicacinagudaseguidosdeperodosdeabstinencia,eslarelacinhabitualdemiles

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deadolescentesdenuestropasconelalcohol.Sesuscita lacuestindesiestosjvenescorrenelpeligrodesufriralteracionescerebralesycognitivasoadiccinalcohlica,oquizelhechodequesuscerebrosseencuentrenenesteperododesusvidasenplenoprocesomadurativolessupongamsbienunfactorprotector.Losdatosactualmentedisponibles indicanqueel cerebro adolescente responde al alcoholde formadiferentealdeladulto(CadaveirayCorral,2005).Precisamenteporlaexistenciadelosprocesosmadurativosquedejanalcerebroadolescenteenunasituacinmuyexpuestafrentealabusodealcohol,estepodrainterferirconlareorganizacincorticalenmarcha, loquemodificara laestructuray lafuncincerebraldeformapermanentequizhastaelpuntodecomprometerfuturasoportunidadesenestos jvenes(Crewsetal.,2007;Spear,2000).Estaideavieneavaladaporestudiosanimalesquedemuestrancmoelabusointermitentedealcohol,nosloeslapautaqueprovocamayordegeneracinneuronalenratasadultas,sinoquesudaoesanmayorenratasadolescentesalafectarmsreascorticalesfrontales(Crews,Braun,Hoplight,SwitzeryKnapp,2000).Adems,estedaoseasociaconprdidaneuronalyaumentosubsiguientede lamicrogla(Obernier,BouldinyCrews,2002), loque implicauncambiopermanenteen laestructuray la funcinde las regionesanterioresdel cerebro (CrewsyNixon,2005).Tambinsevenafectadas lasestructurastemporalesmedialesde lasratasadolescentes,yaquesehaobservadoenestasregionesunadrsticainhibicindelaneurognesistras inyectarlesetanol (Crews,Mdzinarishvili,Kim,HeyNixon,2006).Enhumanossehandescritomenoresvolmenesdelhipocampoen jvenesquese iniciaronen labebida intensivadurante la adolescencia (DeBellis et al., 2000;Nagel, Schweinsbur,PhanyTapert,2005).Losadolescentesquepadecenproblemasdealcoholpresentanvolmenesmenoresde sustanciagrisyblancaque sus respectivoscontrolesy,enelcasode lacortezaprefrontal,unmenorvolumencorrelacionabacon laspuntuacionesmsaltasenloreferidoanmeromximodebebidasenunepisodiodeconsumo(DeBellisetal.,2005),elpatrncaractersticodelbingedrinking. Otropeligrosoaspecto relacionadoconestepatrndeconsumoen laadolescenciaessucapacidadparainducirenratasadolescentesunaumentopermanentedelatoleranciaalosefectoshipnticosymetablicosdeletanol,esdecir,sonmenossensiblesalosefectossedativosdelalcohol,locuallespermiteingerirgrandescantidades

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enperiodoscortosdetiempo (GarcaMorenoetal.,2009ayb;SilveriySpear,1998;Silvers,Tokunada,MittlemanyMatthews,2003),sinembargo,sonmsvulnerablesalaneurotoxicidadinducidaporelalcohol(Montietal.,2005).Estoimplicaraqueelorganismoadolescenteno sloesms vulnerablea losefectosneurotxicosdelalcohol,sinoqueademssehacemenossensiblealassensacionesquecontribuyenamoderarlaingestaagudadelmismo(CadaveirayCorral,2005).Elabusointermitentedealcoholen laadolescenciapuedealterar losprocesosdemaduracinneurolgica induciendomodificacionespermanentesen laorganizacincerebralycambiosneurofisiolgicosyconductuales que quiz afecten la relacin de dependencia con el alcohol (Crews yNixon,2005;Crewsetal.,2007;Dukaetal.,2004).Dehecho, lossujetosquecomienzanabeberantesde los15aostienencuatrovecesmsprobabilidadesdepadecerdependenciaalcohlicaenalgnmomentodesuvida(GrantyDawson,1998). Laremodelacincerebraldelosadolescentesimplicalaadquisicinderepertoriosconductualesyemocionalespropiosdeadultos (Yates,1996).Estos soncambiosadaptativosqueayudanaladolescenteaingresarenlaedadadulta,sinembargotambinaparecenconductasderiesgoquesonresponsablesdelaaltatasademorbilidadymortandadenestegrupodeedad(Merricketal.,2004).Lasconductasderiesgoadolescentessonmuchoms frecuentesqueentre losadultosynoobedecensloaunafaltadedesarrollodel sistemaprefrontal, sino tambinauna faltadedesarrollodelsistema lmbico.Eneladolescenteexisteundesequilibriodedesarrolloentreambossistemasa favordelsistema lmbico.Conelpasodel tiempo,eldesarrolloy laexperiencia,laconectividadfuncionalentreestossistemassevaconfigurandodeunmodomsvertical(topdown)(Casey,GestzyGalvan,2008).Lasconductasderiesgosedisparan,con laparadojadeque losadolescentesoncapacesderazonaryentender losriesgosdelasconductasenlasqueparticipanyanassevenimplicadosenellas(ReynayFarley,2006).Ensituacionesemocionalmenterelevantes,serelsistema lmbicoelquetomeelcontroldejandodeladoalsistemaprefrontalporloquesonmsprobableslasconductasderiesgo(Caseyetal.,2008;Galvanetal.,2006;Galvan,Hare,Voss,Glover,Casey,2007).

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La impulsividady lasconductasderiesgohansidotradicionalmenteconsideradas como sinnimos,perodiversas investigacioneshanencontradoque losprocesosneuronalessubyacentesascomosudesarrolloytrayectoriasondiferentes.Laimpulsividaddisminuye con laedad (Casey,GalvanyHare,2005;Casey,Thomas,Davidson,Kunz,Franzen,2002;Galvanetal.,2007)yseasociaaunafaltadedesarrollodelcrtexprefrontal(Caseyetal.,2005).Lasconductasderiesgo,porelcontrario,se incrementanen laadolescencia,yserelacionaconsistemassubcorticales implicadosen laevaluacinderecompensas.Losadolescentestienenmenosconcienciaderiesgo,buscanrecompensasmsinmediatasysonmsfcilmenteinfluenciablesporsugrupoquelosadultos (Arnett, 1992; Steinberg, 2007). Los estudiosdeneuroimagenmuestranunaimportanteactivacinsubcortical(porejemploncleoaccumbens)cuandosetomaunadecisinderiesgo(KuhnenyKnutson,2005;Matthews,Simmons,Lane,Paulus,2004;MontagueyBerns,2002)yesteaumentoesmayorenadolescentes.(Ernstetal.,2005;Galvanet al.,2006). Las conductasde riesgoen adolescentesquiz tenganun valoradaptativorelacionadoconlaindependenciapaterna,labsquedadeparejassexuales,etc.,peroen la sociedadactualdonde losadolescentespuedenextender indefinidamente ladependencia familiar,carecedevalorevolutivo (Caseyetal.2008).Sinembargo,sinosatenemosa laconceptualizacindeErikson(1968),queentiende laadolescenciacomounaetapademoratoriapsicosocial,enfocadaallogrodelaidentidadyautonomapersonal;elriesgo(Lightfoot,1997)sepuedeentendercomounaoportunidadparaeldesarrolloyelcrecimientopersonal.Unaactitudconservadoraydeevitacinderiesgospuedeincidirenmenosproblemasdecomportamientoydesaludperopuedellevaraundesarrollodeficitarioenlabsquedadeidentidadpersonal,creatividad,iniciativapersonal,latoleranciaalestrsolasestrategiasdeafrontamiento(Oliva2004). Endefinitivapareceexistirun ciertodesfasemadurativoentre los centrosdecontrol superiorde laconductacortezaprefrontaly los centrosmesolmbicos, responsablesdelaaparentedificultadqueseevidenciaenlaadolescenciaparaelcontroldelasconductasqueconllevanunarecompensa,apesardelosposiblespeligros.

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2.2.Consumointensivodealcohol Elalcoholismohadejadodeserpatrimonioexclusivodelaedadadulta.Losclsicosbebedoresdiariosdelvasodevinoylacopadeansvansiendorelegadosporgruposdeadolescentesebriosenel findesemana.Laspautasdebebidamediterrneas(consumodiariodevinode formamoderadayasociadoa larelacinsocial)hansidosustituidasporelmodeloanglosajn(bebermuchoelfindesemanaconelnicoobjetivodeemborracharse).Todoello,enalmbitoadolescente,tieneunaseriedeconsecuenciasnegativascomoson losaccidentesdetrficoy lamortalidadjuvenilqueestoocasiona, problemas de rendimiento acadmico, deterioro de la salud o problemasfamiliares,laboralesysociales(Fischeretal.,2005;HollaryMoore,2004;OrganizacinMundialdelaSalud,2000). Unadelascuestionesmscomplejasdelosestudiossobreconsumodealcoholes lareferidaa loscriteriosparaestablecerqumedidadelconsumodealcoholes laquenoseconsideraperjudicialfrentea laque implicaunconsumoproblemticooelderiesgo.LaOrganizacinMundialde laSalud(OMS,2000)cuantificaelconsumoderiesgocomosemuestraenlaTabla1.Porsuparte,elMinisteriodeSanidadespaolhaclasificadoelconsumodealcoholencuatropatronessegnlacantidadingeridaexpresadaengramos(Tabla2).Segnestadefinicin,elconsumoderiesgoconsistiraenunconsumodiariodeentre40y70gramosdeetanol,ounconsumosemanal,cuandoelconsumodiarioesirregularynocontinuo,demsde280gramosdeetanol,aunquenoselleguenuncaalaembriaguez.Enelcasodelasmujeres,estosvaloressereducena24gramosdeetanoldiarioso168gramosalasemana(CalafatyAmengual,1999).

Tabla1.ClasificacindeConsumoDiariodeRiesgosegnlaOMS.Tipodebebedores Hombres Mujeres

1.Bajoriesgo 1a40g 1a20g2.Riesgomedio 41a60g 21a40g3.Altoriesgo 61a100g 41a60g

4.Muyaltoriesgo +101g +61g

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Tabla2.ConsumodeAlcoholdeRiesgosegnelMinisteriodeSanidad.Sexo Diaria Semanal

g UBE g UBEHombre 40 4 280 28Mujer 24 2,5 168 17

A lahoradetrasladar losdatosanterioresamedidasmsfcilesdecuantificarcomosonelnmerodeconsumicionesyeltipodebebida ingeridoencadasesindeconsumo,esdondesurgeeldisensoynotodoslospasesutilizanlosmismoscriterios.EnelcasodeEspaa, laDireccinGeneraldeSaludPblicayConsumo(MinisteriodeSanidadyConsumo,2008)utiliza,aligualquelaOMS,comounidaddemedidasimplificadade lascantidadesdealcohol ingerido ladenominadaUnidaddeBebidaEstndar(UBE; tabla2),unidadadoptadacomo referencia.LadefinicindeUBEvaradeunospasesaotrosdebidoaladiferenciaexistenteenlaconcentracindeetanolpuroenlasbebidas(Tabla3).EnEspaa,seconsideraqueunaUBEequivalea10gramosdeetanolpuroyeselequivalenteaunacaadecervezaounvasodevino;otrasconsumicionestambinfrecuentescomoson losdestiladosyequivaldrana2UBEs(uncubalibre,unwhisky,)(CalafatyAmengual,1999).Tabla3.Unidadesdebebidaestndaren gramosdealcohol segn InternationalCenter foralcoholPoliciesICAP,2003.

Pas GramosdealcoholporUBEReinoUnido 8PasesBajos 9,9

Australia,Austria,Irlanda,NuevaZelanda,PoloniayEspaa 10

Finlandia 11Dinamarca,FranciaItaliaySudfrica 12

Canad 13,6PortugalyEEUU 14

Japn 19,75

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Elpatrndeconsumodealcoholpredominanteentrelosjveneshoyendasecaracterizaporelconsumointensivodegrandescantidadesdealcoholenuncortoperododetiempo, fueradelmbitodomstico,engrupoydemaneranoregular,concentradoespecialmenteenlosfinesdesemana.Estepatrnsemantieneconindependencia delnivel de estudios, la clase social o, lo que es especialmente relevante, elsexo.Apesardetratarsedeunpatrndeconsumogeneralizadonoexisteunconsensoentrelosinvestigadoresalahoradedenominarlo,nitampocodedefinirlo.Parareferirsealmismosehanutilizadotrminostandiversoscomobingedrinking,heavyepisodicdrinking,riskysingleoccasiondrinking,heavysessionaldrinking,episodiosdeconsumointensivodealcohol,consumoconcentradooenatracn,etc.Lasdenominacionesmsaceptadasparaestepatrndeconsumoprovienendelaliteraturaanglosajonaysonladebingedrinking(BD)oladeheavyepisodicdrinking(HED);sinembargo,ladefinicinprecisadelostrminostambinestsujetaainterpretaciones.Aesterespecto,sesuelealudiraaspectosrelacionadosconlacantidadconsumida(medidaengramosdealcoholoennmerodeconsumiciones),lafrecuenciadeconsumo,elintervalotemporalenelque se ingiere la sustanciao losefectosqueocasiona suconsumo (CourtneyyPolich,2009;Cranford,McCabeyBoyd,2006;Jackson,2008;Kuntsche,RehmyGmel,2004;Parada,2010;WechsleryNelson,2001,2006).

Aestasalturassehacenecesariodefinircorrectamenteestetrminoen loque

serefiereafrecuenciaycantidaddeconsumo,regularidad,duracinde losepisodios,etc.Hayquetenerencuentaquenoencajacon ladefinicinhabitualdeconsumoderiesgotalycomohemosvistoanteriormente,sinembargo,suponeunaformadeconsumoque implica todauna seriede consecuencias sociales y sanitariasquepuedenllegaraserigualomsimportantesqueaquellasquesederivandelconsumoabusivoregular,tantoacortocomoa largoplazo,yaquepueden inclusodeterminarelposteriordesarrollodedependenciaalcohlica(Jennison,2004;Kuntscheetal.,2004;Room,BaboryRehm,2005).Habitualmente,podemosencontrarenlaliteraturacientficadosacepcionesparaeltrminobingedrinking(BD)referidoalconsumodealcohol.Laprimeradeellashacereferenciaaunpatrndeconsumointensivoenunlargoperiododetiempoconsumiendo,msrelacionadocon lasdefinicionesclnicasdeabusoydependenciaalcohlica.Laotratienequeverconelconsumointensivoenunanicaocasin

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quesuele llevarcasisiemprea la intoxicacinyquesedefinepor lacantidaddeconsumicionesencadaocasinypor larapidezdeconsumo (Cranfordetal.,2006;Goudriaan,GrekinySher,2007).Estaltimaes laqueconsideramosennuestrotrabajoyutilizamostambincomosinnimoeltrminoconsumointensivodealcohol(CIA).

EnEspaa,elMinisteriodeSanidadyConsumo(2008)hapropuestocomodefi

nicindeconsumointensivodealcohol(CIA),laingestade60gdealcohol,oloqueeslomismo6UBEs,omsenvaronesy40g(4UBEs)omsenmujeres,concentradaenunanicasesin(habitualmentede4a6horas),durantelaquesemantieneunciertogradodeintoxicacin(alcoholemianoinferiora0,8g/l).Esdecir,unvarnqueconsuma3omscombinados(cubalibreosimilares)diariosounamujerqueconsuma2omsestarandentrodelconsumoderiesgo;siestoserealizaenunperiodode4a6horas,estamoshablandodeconsumointensivodealcohol.Noesdifcilobservarjvenesquecadafindesemanasuperanconcrecesestosregistroshastaalcanzarcifrasescalofriantes.Enrealidadsonjvenesquenopresentansntomasaparentesdedependenciaalcohlicalosqueestnimplicadosprincipalmenteenestepatrndeconsumoysonvctimasdesusefectosadversos;alfinyalcabo,esotraconductaderiesgoquesesumaalaspropiasdeestaedadcomosonlasrelacionessexualessinproteccin,laconduccintemerariaolaspeleasyelvandalismo(DGPNS,2007;Montietal.,2005).

Esevidentequenotodoslosalcohlicosmuestrandeterioroneurolgico,cognitivooconductual,niquieneslopresentantienenelmismoperfilogradodeseveridad.Porestemotivosehanpropuestounaseriedefactoresqueactuarancomomoduladoresdelgradode intensidadyseveridadde loscambioscerebralesycognitivos inducidosporelalcohol.Entreelloscabedestacarelperfilgenticodelindividuo,laedad,elsexo,lahistoriafamiliardealcoholismo,laedadaliniciodelconsumo,losaosdeconsumo,lacantidadconsumidaalolargodelavida,elabusodeotrasdrogas,laexposicinprenatalalalcohol,elestadogeneraldesalud, lacomorbilidadneurolgica,psiquitrica,etc.(DGPNSD,2007;OscarBermanyMarinkovic,2007).Perounodelosfactoresqueseharelacionadomsdirectamenteconelefectodainodelalcoholsobreelcerebroeselpatrndeconsumointensivo.Enestesentido,frentealosbebedoresregularesysociales(aquellosquebebendiariaoregularmentecantidadessignificati

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vasdealcohol)parecequecorreranunmayor riesgode sufrir secuelascerebralesocognitivaslosbebedoresepisdicos(losquetienenelhbitodebebergrancantidaddealcoholenunasolasesinseguidoporunperodovariabledeabstinencia) (Hunt,1993).ElpatrndeconsumoCIAvaasociadoaun incrementode laprobabilidaddepadecerproblemasdesaludalargoplazofrentealconsumodelasmismascantidadesdealcoholperoenunperiododetiempomsdilatado,loqueseconsideraconsumodealtafrecuencia(OMS,2000).Adems,elconsumointensivoenlaadolescenciavaasociadotambinconconsumoproblemticoenlavidaadulta,conlosproblemasqueelloconllevaylasconsecuenciasqueafectanalosmbitosfamiliar,socialylaboral(Jennison,2004).

Enestudiosconanimalessehacomprobadoquelasratassometidasaunarpli

cadelmodelodeabusointermitentepresentanenpocosdasunaimportantedegeneracinneurolgicayunsignificativodeterioroconductual(Obernieretal.,2002a;Obernier,White,SchwartzwelderyCrews,2002b).Elcerebrodeestosanimalesreveladaosenreascrticolmbicasehipocampo(dondeseobservainhibicindelaneurognesis) implicadasenelsistemaolfatorioy lamemoriade lasratas.Anivelconductualestosanimalestienenmuchasdificultadesparaelreaprendizajeespacialdelaberintos,alparecerporlapresenciadeconductasperseverativasderivadasdeaprendizajesprevios(Obernieretal.,2002b).Enhumanos, losestudios indicanquemientraselconsumoregularmoderadonopareceprovocaratrofiacerebralnideteriorocognitivo(Britton,SinghManoux.yMarmot,2004), lapauta intermitenteseasociaconalteracionesneuropsicolgicas(dficitejecutivoydememoria)yemocionales(ansiedadypesimismo)significativas,inclusoentrebebedoressocialessindependenciaalcohlica(TownshendyDuka,2005).Algunosautoresdefiendenlaideadequelarepeticindeciclosdeintoxicacinyabstinenciaetlicaconllevaraunmayorriesgodeadiccinalcohlicaenaquellaspersonasquelopractican(Dukaetal.,2004). Comohemos comentadoanteriormente, los criteriosparadefinirel conceptodeconsumo intensivodealcohol(CIA)obingedrinking(BD)varandeunpasaotro,por loquetambinelmodoy los instrumentosparasumedida varandeun lugaraotro.Actualmente,esmsfrecuentecomputarelconsumosemanalytenerencuenta

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lafrecuencia, lacantidad, larapidezy lasconsecuenciasnegativasasociadasalconsumodealcohol.Enunagranmayoradepublicacionescientficassueleutilizarseundiariodeconsumoreferidoalasemanaprevia,elAlcoholUseDisordersIdentificationTest(AUDIT) (Saunders, Aasland, Babor, de la Fuente yGrant, 1993) que, frente a otroscuestionariosoherramientasderegistro,eselqueidentificaunamayorproporcindeconsumidoresintensivosdealcohol(Shakeshaft,BowmanySansonFisher,1998).Paradelimitarelpatrndeconsumodealcoholennuestroestudiohemosutilizadouncuestionarioque incorporaelAUDIT(adaptadodeParada,2009).Esuncuestionarioautoadministradoquetieneencuentalasvariablesdecantidad,frecuenciayconsecuenciasnegativasdelconsumodealcoholenpoblacinadolescenteademsdeuna seriedefactoressociodemogrficosquepermitenconocerlasituacindelsujeto.ElinstrumentopretenderealizaruncribadoquepermitaidentificaraconsumidoresquecumplenelcriterioCIA,aproximndonosaladefinicinadoptadaporNationalInstituteonAlcoholAbuseandAlcoholism(NIAAA,2002).

2.3.AlcoholycerebroAfinalesdelsigloXIXyprincipiosdelXXvariosautoresinformarondeldeterioro

provocadoporelalcoholenel funcionamiento cognitivo (Hamilton,1906;Korsakoff,1887;Wernicke,1881).En lasltimasdcadas, losestudios sobreelgradoy tipodealteracionescognitivassehanmultiplicadoysehapodidoconstatarsuuniversalidadyaqueafectaaalcohlicosdeambossexosydecualquierrazaonacionalidad(Fein,Bachman,FisheryDavenport,1990)perotodavaresultadifcildeterminarelgradoyeltipode afectacin y con demasiada frecuencia los estudios arrojan datos contradictoriosrespectoa lashabilidadescognitivaspreservadasyafectadasenestossujetos(Landa,FernndezMontalvoyTirapu,2004). Diversas lneas de investigacin que abordan los problemas del consumo dealcohol desde perspectivasmuy diferentes han alcanzado un considerable consensorespecto al efecto perjudicial del consumo crnico de alcohol en el funcionamientocognitivo,demostrandoqueelabusoprolongadodealcoholproducedaosenelcere

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broquemodifican laestructuray la fisiologade sistemasneurolgicosespecficosyque se acompaan de alteraciones cognitivas y conductuales (Harper yMatsumoto,2005;SullivanyPfefferbaum,2005;OscarBermanyMarinkovic,2007).Eldaocerebralesproducidoporlaaccintxicadirectadeletanolysusmetabolitos,ypuedeverseagravadoporotrosfactoresrelacionadosconlasaludfsica,neurolgicaymentaldelapersona(DGPNSD,2007).

Hastahacepoco tiempo, lamayorade losestudiosenhumanos relacionadosconelabusodealcoholsehabanrealizadoconsujetosadultosquepadecanoestabandiagnosticadosdeproblemasdeabusoodependenciaalcohlica,conunahistoriadeconsumonoinferioracincoaosyunaingestade21consumicionesomsporsemana(OscarBerman,Kirkley,GansleryCouture,2004).Conestasconsideraciones,elporcentajede sujetosquepadecanalgn tipodedeterioroneurocognitivoeraalto (CorralVarelayCadaveira,2002).Actualmenteelintersporestudiarlosefectosdelconsumodealcoholenadolescenteshacrecidoespectacularmentegenerandograncantidaddeliteraturacientfica,aunquelamayorpartesehallevadoacaboconmodelosanimales(Matthews,2010;Zeigleretal.,2005)ysinconsiderarelpatrndeconsumointensivo.En losestudios conadolescentes, los resultadosencontrados sonmuydisparesperohayqueconsiderarqueseutilizan losmismoscriteriosdiagnsticosque losestablecidosenelDSMIV(AsociacinAmericanadePsiquiatraAPA,1994)paraadultos,locualnopareceadecuadoporque lasituaciny lascondicionesde lossujetossondistintas.Loscerebrosadolescentesyadultosrespondendemaneradiferentea laagresindelalcohol,mostrandodiferentevulnerabilidada losefectoscognitivosymotores,ytambinhaydiferenciasenlahistoriayelpatrndeconsumodeunosyotros(Chung,MartinyWinters,2005).Adems,eldeterioroneurocognitivopuedemanifestarseenaquellosbebedoresquesiguenelpatrnCIAsinquehayanllegadoaserdiagnosticadosdeproblemasdeabusoodependenciadelalcohol.Todoellohacequeseaimprescindiblelaelaboracindeunoscriteriosdiagnsticosmsadecuadosaestecolectivoyquecontemplenlascaractersticasespecficasquedeterminanestasituacin.

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2.3.1.Cambiosestructurales Desdehacebastantetiempo, losneuropatlogoshan localizadoycuantificadodiferentescambiosmorfolgicosasociadosalabusocrnicodealcohol,entreloscualesdestacaunasignificativareduccindelvolumendeloshemisferioscerebrales(Harper,KrilyHolloway,1985).Estareduccinseapreciaenunporcentajerelevantedecasosynosloenaquellospacientesquehandesarrolladolossndromesasociadosalalcoholismosevero,comoelWernickeKorsakovolaencefalopataheptica,sinotambinenalcohlicossincomplicacionesclnicasaadidas(HarperyMatsumoto,2005).Enalcohlicoscrnicosesfrecuenteencontrarunaatrofiacerebralglobalyunniveldedilatacinventricularsubsiguientesuperioraldelosabstemios(DiSclafanietal.,1995;Pfefferbaumetal.,1995),sinembargo,eldaonoeshomogneoyaquealgunasestructuras resultanmsafectadas, comoesel casodelhipocampo,el cerebeloo la cortezaprefrontal(OscarBermanyMarinkovic,2007),lacualmuestraunaespecialsensibilidadalosefectosneurotxicosdelalcohol(Moselhy,GeorgiouyKahn,2001). As, las imgenespor resonanciamagntica (RM)concuerdancon losestudiosprevios,puesmuestranqueelcerebrodelosalcohlicos,sinotrosproblemasclnicos,esmspequeoquesuscontrolesdelamismaedadysexo.Ademspermitenobservarquelaatrofiacerebralafectatantoalacortezacerebralcomoalasustanciablanca,sibien,estaltimaexperimentauna reduccin volumtrica significativamente superiorqueenelcasode lasustanciagris(Pfefferbaum,Sullivan,MathalonyLim,1997;Pfefferbaum,Sullivan,Rosenbloom,MathalonyLim,1998),locualhasidorelacionadoconprocesosdedaoaxnicoydesmielinizacin,mientrasqueen sustanciagrisha sidorelacionado con reduccindel tamaode laneurona,detrimentode suarborizacindendrtica e, incluso, con prdida de neuronas (Harper, 1998; Harper, Kril, y Daly,1987).Porotro lado, tambin sehapodidodemostrarque lamagnitudde laatrofiacerebralnoeshomogneaentodaslasreasalincidirespecialmenteenlareginprefrontal(Cardenas,Studholme,Gazdzinski,DurazzoyMeyerhoff,2007;Feinetal.,2002;Jerninganetal.,1991;Kubotaetal.,2001;Pfefferbaumetal.,1997).Estehechoesimportante yaque se consideraque la complejidad y la flexibilidad caractersticade la

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conductahumanadependenesencialmentede la integridadde la cortezaprefrontal(Fuster,1989;KnightyStuss,2002).Tambinseobservanreduccionesvolumtricasenellbuloparietalyenestructuraslmbicas(Cardenasetal.,2007;Feinetal.,2002;Jerninganetal.,1991),donde resultasignificativa laatrofiadelhipocampo (Agartz,Momenan,Rawlings,KerichyHommer,1999;Beresfordetal.,2006).Estaestructurapertenecealaredneurolgicanecesariaparaelrecuerdoconsciente(ZolaMorganySquire,1993)ylamediacinmotivacionalyemocionaldehechosysucesos(LaBaryCabeza,2006).Otrasestructurasafectadassonelestriado,eltlamo,elhipotlamo,elpuenteyelcerebelo(HarperyMatsumoto,2005).Laafeccincerebelosaesconsistentecon lapresencia ypersistenciade sntomas atxicosen alcohlicos, incluso tras semanasomesesdeabstinencia,perotambinsehacorrelacionadoconlosdficitscognitivosdeestospacientesentareasvisuoespacialesyejecutivas(Sullivan,2003;Sullivan,RosenbloomyPfefferbaum,2000). Asimismo,sehandescritocambiosvolumtricosenelcuerpocalloso(Estruchetal.,1997),aunqueeldaoenlasustanciablancaseestprecisandoendetallegraciasatensoresdedifusin(TD)tcnicaqueposibilitavalorarinvivolaorientacinycoherenciadelostractosdefibrasnerviosasascomosuintegridadmicroestructural.ElTDhareveladoqueen los alcohlicosexiste adelgazamientode la rodilla yelespleniodelcuerpocallosoydelcentrosemioval,queseacompaandealteracionesmicroestructuralesenlostractosdefibras(Rosenbloom,SullivanyPfefferbaum,2003;Pfefferbaum,AdalsteinssonySullivan,2006).Estasanomalaspodranalterar lacomunicacin interhemisfricaycrticocerebelosa(Schulte,Sullivan,MullerOehring,AdalsteinssonyPfefferbaum,2005;Sullivan,2003)afectandoasacircuitosampliamentedistribuidoscuyaintegridadseranecesariaparaelnormaldesempeodelaspruebasmotorasycognitivasdepobrerendimientoenalcohlicos. Paraelconjuntodelasestructurascitadasparecequeeldaoesmsimportantecuantomsedadtienelapersona(Pfefferbaumetal.,1997;2006),mscantidaddealcoholhaconsumido(Sullivan,Rosenbloom,LimyPfefferbaum,2000),osielabusodealcoholcoexisteconeldeotrassustanciasadictivas(Gazdzinskietal.,2005).Porelcontrario, los perodos de abstinencia aminoran el dao estructural, en particular en la

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sustanciablanca (Cardenasetal.,2007;Pfefferbaum,Rosenbloom,DeshmukhySullivan,2001a).Debidoaque lamayorade lossujetosanalizadoshansidovarones,actualmenteseinvestigalapresenciadeefectosdainosdiferencialesenvirtuddelsexodelalcohlico,temaenelqueanexistiendociertacontroversia(Hommer,Momenan,KaiseryRawlings,2001;Pfefferbaumetal.,2001a),hallazgosrecientesavalanunamayorvulnerabilidadcerebral(Mannetal.,2005)ycognitiva(Flanneryetal.,2007)delasmujeresalalcohol.

2.3.2.Alteracionesfuncionales

Lastcnicasdeneuroimagenfuncionalpermitenanalizarlosprocesosmetablicosyfisiolgicosenaccin.Lasinvestigacionescontomografaporemisindepositrones(PET),tomografacomputarizadaporemisindefotnnico(SPECT)yresonanciamagntica funcional (RMF)confirman lavulnerabilidadde las regionesanterioresdelcerebroenelalcoholismoenausenciadeotrostrastornos.Losestudioshallanconsistentementemenorestasasmetablicasdelaglucosa(PET)yreduccinpersistentedelflujosanguneo(SPECTdeperfusin)en lacortezaprefrontalde losalcohlicos,especialmente durante el desempeo de tareas de naturaleza ejecutiva (Gansler et al.,2000;Noletal.,2001a;Volkowetal,1992).LospatronesdeactivacinmedianteRMFofrecenunperfilsimilaraunquealgomsdistribuidoyvariadoencuantoalasestructurascerebralesylastareasimplicadas,puesnoslosehanobtenidopatronesanmalosdeactivacinenlacortezaprefrontal(lateralymedial),sinotambinenreasparietales,estriadoventral,tlamoycerebeloduranteeldesempeodetareasdeatencinsostenida,memoriade trabajo,reconocimientodepalabras,pruebasvisuomotricesotareasdegolpeteodigital(Akineetal.,2007;Desmondetal.,2003;Parksetal.,2003;Pfefferbaumetal.,2001b).

Estepatrncomndehipofuncionalismofrontalpodraserconsecuenciade lareduccinvolumtrica,que incluye laprdidadeneuronas,documentadaenestareginporlosestudiosmorfolgicos,perolociertoesquelasanomalasneurofisiolgicasseobtienen enun contextodedao estructuralmuchomenos relevante, loqueha

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permitidoaventurarexplicacionesdecarctermsfuncional.Porejemplo,enunestudioconRMFduranteunatareadememoriadetrabajoverbal,Desmondycolaboradores(2003),observanensugrupodealcohlicosunaumentoenlaactivacindelacortezaprefrontalizquierdaydelareginsuperiordelhemisferiocerebelosoderecho.Alnohallarsediferenciasderendimientonidevelocidadderespuestaentrecontrolesyalcohlicos, los autores interpretaron la sobreactivacin comoun reclutamiento adicionaldeneuronasenel sistema frontocerebelosodurante laejecucinde la tarea.Estemecanismocompensatoriopodrabasarseenunareorganizacinfuncionaldesistemas cerebrales funcionalmente prximos o alternativos al comprometido (que nonecesariamentelesionado)porelalcoholdurantelaejecucindelastareaspropuestas(SullivanyPfefferbaum,2005).Porotrolado,Akineycolaboradoresen2007,detectaronmedianteRMFenadultos jvenescondependenciaalcohlicaduranteuna tareadereconocimientodepalabras,hipoactivacinencortezaprefrontaldorsolateralderecha,cnguloanterior,pulvinarizquierdoyestriadoventralderecho.Antelaausenciadesignosdecambioestructural,deteriorocognitivoodiferenciasenrendimientorespectoalgrupocontrol, losautoresconcluyeronque lasregionesdehipoactivacindelimitadasconstituanverdaderaslesioneslatentesprovocadasporelalcohol.

Tambinsedetectanalteracionesen laactividadelctricacerebralde losalcohlicos,tantoenlaactividaddefondo(Electroencefalograma,EEG)comoenlaprovocadaporestmulosfsicos,procesoscognitivosoactosmotores(Potencialesevocadoscerebrales,PEC)(PorjeszyBegleiter,2003).EnelcasodelosPEC,losalcohlicosmuestranalteracionesen laamplitudy la latenciadevariosdesuscomponentes,como losPECauditivosdecortalatencia,elcomponenteN1visual,oloscomponentesauditivosN2yMMN(mismatchnegativity)(Cadaveira,Grau,RosoySnchezTouret,1991;SnchezTuretySerraGrabulosa,2002).ParticularmentesensiblealabusodealcoholsehamostradoelcomponenteP300,avecesdenominadoP3b,unaonda lentapositivaconmximaamplitudparietalquediscurreentrelos250750milisegundostraslaaparicindeunestmulorelevantepara la tareaencurso.Su latenciaseharelacionadoconeltiemponecesarioparaevaluaryclasificarelestmulo,ysuamplitudcon lasoperacionesy/orecursosnecesariosenlamemoriadetrabajoparaprocesarlo(PolichyHerbst,2000).Tambinesposibleobservaruna respuestaP300ms tempranaen latenciay

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anteriorentopografasise introducenestmulos inesperadosenunatarea.EstecomponenterecibeelnombredeP3ayselehaasociadoconunarespuestaatencional,msautomticaqueP3b,generadaporeventosquepuedenserpotencialmenteimportantes(Knight,1991).

Puesbien,conrelacinasuscontroleslosalcohlicosmuestranreiteradamentelaatenuacindelcomponenteP300 (P3b),avecesconaumentode su latencia,msevidentesi losestmulossepresentandeformavisual(Cohen,Ji,Chorlian,BegleiteryPorjesz,2002;Prabhuetal.,2001).TambinseregistrancomponentesP3amsreducidos,yocasionalmentemstardos,ante laaparicindeestmulos inesperados(Hada,Porjesz,BegleiteryPolich,2000;RodrguezHolgun,Porjesz,Chorlian,PolichyBegleiter,1999).Estasalteracionessonmsvisiblesenlosalcohlicosdemayoredadypersisten incluso trasaosdeabstinencia (FeinyChang,2006).Siguiendo las interpretacionescognitivassobreP300,lamenoramplituddeP3ayP3benalcohlicosreflejaraundficitdeprocesamientoque afectaraoperaciones cognitivas automticas (atencinautomtica,codificacinperceptiva,etc.)ycontroladas(asignacinderecursosdeatencin, codificacin semntica,etc.).Desdeunaperspectivaneurofisiolgica sehapropuestoquecomoP300seobtieneenparadigmasdeatencinselectiva,suatenuacinenalcohlicosreflejaraunfalloenlosmecanismosinhibitorioscerebrales(hiptesisdeladesinhibicinohiperexcitabilidadneuronal)queprovocaraqueelpatrnneurofisiolgico fuesedesorganizadoypocoeficaz (PorjeszyBegleiter,2003).Dehecho,losalcohlicosdifierende loscontrolesen la intensidady latopografade lasfuentesdecorrientedeP3ayP3b(Cohenetal.,2002;Hadaetal.,2000),conmximaatenuacindesuactividaden laregin frontalque,adems,seasociaaunmayorgradodeimpulsividad conductual (Chenetal.,2007). Losestudiosneurofisiolgicos sitan losgeneradoresdeP3ben lacortezatmporofrontalventral,hipocampo,surcotemporalsuperiorycortezaparietalposterior,ylosdeP3aenlacortezaprefrontaldorsolateral,cnguloycortezaparietalinferior(Halgren,Marinkovic.yChauvel,1998).Comoindicamosmsarriba,algunasdeestasestructurassonmuyvulnerablesaldaoporabusocrnicodealcohol.

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LarelacinentreestaondaP3byprocesoscomo lamemoriadetrabajoesotrodelosmbitosdeestudioqueestalcanzandonotoriedadapartirdelaideadequelospacientes alcohlicos crnicos, inclusodesintoxicados,obtienenpeores rendimientosen pruebas neuropsicolgicas que evalan funciones ejecutivas, sobre todo las quetienenqueverconprocesosdeatencinymemoriadetrabajo(Noel,Paternotetal.,2001).Apartirdelaideadeque,siconsideramossimilareslasalteracionesfisiopatolgicasdelalcoholismocrnicoydeldaoen los lbulosfrontales,entonces losPECregistradosenpacientesalcohlicoscrnicostendranunperfilsimilaraldelospacientescon lesionesfrontalesyclaramentediferenciablesde losdepacientesconotrostiposdelesionesydelosdelossujetoscontrol.Georgeycolaboradores(2004),encontraronquelaamplituddelaP300eramenorenlosalcohlicosyenlospacientesfrontalesconrespectoalosotrosgruposanalizadoscuandotenanquerealizarunatareadememoriadetrabajo, locual,confirmaba la ideadeque losalcohlicospresentabanunadisfuncinfrontal.TambinentareasdeltipoGoNoGo,sehaencontradounadisminucindelaamplituddelaP300enalcohlicosencomparacinconloscontroles,locualse interpretacomounadisfuncinde lacapacidadde inhibicincorticalenestospacientes(PorjeszyBegleiter,2003).

Los resultadosobtenidosconestas tcnicasconfirman loyaobservadoen losestudiosneuromorfolgicos,que lasregionesfrontalesson lasqueresultanafectadasenmayormedidacomoconsecuenciadelconsumodealcoholyquedichasalteracionessonlabasedelasalteracionesconductualesobservadasenalcohlicos.

2.3.3.Rendimientoneuropsicolgicoyalcohol Elalcoholismocrnicoseacompaadedficitscognitivosespecficosdecarcter leveamoderado(Landaetal.,2004;Moselhyetal.,2001;OscarBermanyMarinkovic,2007).Aunque losperfilespuedenvariarbastante, losprocesosmsfrecuentementeafectadosson losrelacionadoscon lafuncinejecutivay laatencin,elprocesamientoemocional,lashabilidadesvisuoespacialesyperceptivomotorasylaestabilidadcorporal,mientrasqueparecenmenosalteradas lascapacidades lingsticasy las

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funcionessensoperceptivasymotorasprimarias(Clark,OscarBerman,Shagrin,yPencina,2007;Noletal.,2001b;Ratti,Bo,Giardini,ySoragna,2002;Sullivan,2003).Tambinseveafectadalamemoria,dondelosprincipalesproblemassecentranenlamemoria episdica y de trabajo, y no tanto en lamemoria semntica y procedimental(Landaetal.,2004;Piteletal.,2007).Enlneasgeneralesyconlaprudenciaqueaconseja lasdiferenciasmetodolgicasexistentesentre losdiversosestudios realizadosalrespecto,sepuedeconsiderarqueelalcoholismocrnicoocasionaunaseriededficitsneuropsicolgicosqueafectanaprocesoscomo laatencin, lavelocidaddeprocesamiento, lashabilidadesvisuoperceptivas,elaprendizaje, lamemoriaepisdicao,dentrodelmbitode lasfuncionesejecutivas, laresolucindeproblemas, laflexibilidadcognitivaolamemoriadetrabajo(CalvoBotella,2003;Goldman,1990;Parsons,1996;RyanyButters,1986).Sinembargo,lainteligenciaylashabilidadesverbalesnoparecenresultarafectadasdemanerasignificativa(Parsons,1987;RyanyButters,1986).

Apartedelasdiferenciasexistentesentrelasmuestrasutilizadasenlosestudiosreferidos, tambin lapresenciadedeterminados factoresvaacontribuirenmayoromenormedidaalaaparicindelosdficitscognitivos.Aspectosyamencionadosanteriormentecomolaedaddeinicioenelconsumodealcohol,lahistoriaypatrndeconsumopredominante,elsexo, lahistoria familiardealcoholismo,elconsumodeotrassustanciaso lapresenciade trastornospsiquitricosasociadospuedendeterminar lapresenciaonodeciertasalteracionesneuropsicolgicasenlosbebedorescrnicos(OscarBermanyMarinkovic,2007).Estepatrnheterogneode resultadosha llevadoaproponerdiversasteorassobrelanaturalezadelosdficitscognitivosasociadosalalcoholismo,entrelasquesehandestacadotres(Tarter,1975):

1. Vulnerabilidaddelhemisferioderecho.Estahiptesissealaqueelalcoholcau

sacambiosneurodegenerativosoelectrofisiolgicosquesonmspronunciadosenelhemisferioderecho.Postulalamayorvulnerabilidaddeestehemisferioalalcoholy,portanto,unmayordeteriorodeaquellasfuncionesneuropsicolgicas gestionadas por el hemisferio derecho (procesamiento visuoperceptivo,emocional,etc.)frentealamayorintegridaddelasquedependendelhemisfe

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rio izquierdo (lingsticas,p.ej.);. (Bertera yParsons, 1978; Jenkins yParsons,1981;Miglioli,Butchtel,CampaniniyDeRisio,1979;Tsagareli,1995).

2. Daocerebraldifuso(Beatty,Hames,Blanco,NixonyTivis,1996;Parsons,1987;Tivis,Beatty,NixonyParsons,1995).Estahiptesisproponequeelabusocrnicodealcoholproduceefectosneurotxicosentodoelcerebroloqueresultaenuna afectacin cognitiva leve omoderada. El alcohol va daando progresivamente lasestructurascorticosubcorticalessegnelhistorialdeabusocrnico,loquepodraacelerarunprocesodedeclivecognitivosimilaralqueseproduceenelenvejecimientocerebral.

3. Lahiptesisdelenvejecimientoprematuro (Ryan,1982;RyanyButters,1984)planteadahacemuchotiempoysegnlacual,elconsumointensivodealcoholocasionadaosenreascerebralessimilaresalosobservadosduranteelenvejecimientoyquepacientesalcohlicos crnicos condficitsneuropsicolgicosseasemejanapacientesafectadospordemenciacondeteriorogeneralizadodelcerebro(GraffRadford,Heaton,Earnest,yRudikoff,1982;Nilsson,Backman,yKarlsson,1989).Diversosestudiosenesta lneahan llevadoa suponerqueelconsumo intensivodealcoholocasionaunenvejecimientoprematurodelcerebro,ocasionando loscambiosestructuralesyfuncionalescaractersticosobservados en alcohlicos desintoxicados (GraffRadford et al., 1982; Noonberg,Goldstein yPage, 1985;Ryan yButters, 1984). Sin embargo, la utilizacin deampliasbaterasneuropsicolgicasestandarizadashandemostradoquealgunosde losefectosdelalcoholismoydelenvejecimientosonsimilares,peromediadosporladisfuncindediferentessistemasneurolgicos(Glass,Park,yZucker,1999).Adems,enamboscasosyaunque losmecanismosdedeterioronosonlosmismos,lastareasquedependendereasprefrontalessonlasprimerasenresultarafectadasylasquelosonenmayormedida,porloquepodemosestarhablando de la hiptesis del dao prefrontalms que la del envejecimientoprematuro(Sanhueza,GarcaMorenoyExpsito,2011).

Almargen,esttambin lahiptesisde lavulnerabilidaddiferencialdel lbulofrontal(odelcircuitofrontolmbicodienceflico)esunadelasquemsatencinrecibeenlaactualidad.Estahiptesismantienequeestaregincerebral,porsusespecia

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lescaractersticas,esmssensiblealosefectostxicosdelalcohol(Ciesielki,WaldorfyJung,1995;Noeletal.,2001a;Rattietal.,1999;Tarter,19751976).Estahiptesissurgedelasimilitudenelperfildedficitcognitivoentrepacientescondaoprefrontalyalcohlicos.Efectivamente,losalcohlicostienendificultadesdeatencin,memoriadetrabajo, planificacin y resolucin de problemas, etc. (OscarBerman y Marinkovic,2007;Monselhyetal.,2001),yesfrecuenteobservarensuconductaimpulsividad,desinhibicin,escasamotivacin,afectosuperficial,problemasinterpersonales,etc.,(Finn,2002;Kornreichetal.,2002;McAllister,2000).Esteperfilescompatibleconundficiten lashabilidadesdecontrolejecutivode laactividadcognitiva,en lamodulacindereaccionesemocionalesyafectivasyen la interaccinsocial,aspectosde laconductacuyomximo nivel de regulacin sera responsabilidad de las regiones prefrontales(Fuster,1989;KnightyStuss,2002;Phan,WageryTaylor,2002).Tambinlosestudiosdeneuroimagen funcionalrevisadosavalan la ideadeunadisfuncinprefrontal,aunqueactualmente lahiptesisexclusivamenteprefrontalseestampliandohaciasistemas frontotlamoestriadocerebelososa lavistade los recienteshallazgosconRMFqueimplicanaestasestructuraseneldeteriorocognitivoypsicomotordelosalcohlicos (Akineetal.,2007;Desmond etal.,2001;Parksetal.,2003;Pfefferbaumetal.,2001a;Sullivanetal.,2000a).

Enlaactualidadademsdeeststeorasqueintentanexplicarlanaturalezadelos dficits cognitivos asociados al alcoholismo, el equipo de Sullivan y Pfefferbaum(2005)defiendeunmodeloexplicativoquepodradenominarsehiptesisdelaimplicacindelcircuitofrontocerebelar.Estenuevomodeloexplicativo,sebasaendosaspectosfundamentales.Porunlado,ademsdeladocumentadavulnerabilidaddeloslbulosfrontalesalefectoneurotxicodelalcohol,hayunaclaraafectacindelcerebelo,loquesetraduceen laaparicindeproblemasmotorescomo ladificultadparamantenerseestable(Sullivanetal.,2000b).Porotro lado,en losltimosaossetienecadavezmsevidenciadelaparticipacindelcerebeloenlosprocesoscognitivosyenconcreto,sesabequejueganalgnpapelenlasfuncionesejecutivas,ellenguajeylamemoria(ArriadaMendicoa,OteroSilicioyCoronaVzquez,1999)aunquetodavanoseconoceconexactitudcul(Sullivanetal.,2003).

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Losestudiosneuroanatmicossealanqueloshemisferioscerebelosossuperiores se conectan con reas frontales y prefrontales a travs del circuito crticopontocerebelar (Arriadaetal.,1999;Fitzpatrick, JacksonyCrowe,2008;NietoBarco,EngebyyBarrosoRibal,2004).Sullivan(2003)observconRMyevaluacinneuropsicolgicaunarelacin importanteentre losdficitscognitivosquesepresentanen lospacientesalcohlicoscrnicosyelcerebelo.Comproblainterrupcindeloscircuitospontocerebelarycerebelotalamocorticalenpoblacinalcohlica loquepodacontribuir a las alteraciones neuropsicolgicas especficas observadas en esta poblacin.Otros estudios con neuroimagen funcional tambin pueden apoyar esta hiptesis,muestranunpatrndeactivacindiferenteenalcohlicos crnicosy sujetos controlmientrasrealizanunatareadememoriadetrabajoverbal.Concretamente,parecequeexisteunamayoractivacindelcrtexprefrontal(normalmenteizquierda)ydelhemisferio cerebeloso superior contralateral (predominantemente derecha) que la que sepresentaenloscontroles(Desmondetal.,2003;Sullivanetal.,2003).Encambio,noseobservan diferencias significativas entre ambos grupos en la propia ejecucin de laprueba,presentandoambosgruposunrendimientosimilar(Brokateetal.,2003;Desmondetal.,2003;Hildebrandt,Brokate,ElingyLanz,2004;Sullivanetal.,2003).Adems,estepatrndeactivacinessemejantealquesepresentaenotrasinvestigacionesrealizadasconmemoriadetrabajovisuoespacial,aunqueenestecasoelincrementoesprefrontalderecho(Pfefferbaumetal.,2001a).Estamayoractivacindelcircuitofrontocerebelar,comoyamencionamosanteriormente,seinterpretacomounposiblemecanismocompensatorioparapoderrealizarlastareasdememoriadetrabajoverbalalmismonivelque lossujetoscontrol (Desmondetal.,2003;Sullivan,2003;Sullivanetal.,2003).Diversosautoresconsideranqueeste incrementocompensatoriode laactivacin frontocerebelar refleja elmantenimiento del control articulatorio durante larealizacindeunatareadememoriadetrabajo;esdecir,seinterpretacomolanecesidad de repetir subvocalmente la informacin que hay quemanipularmentalmente(Desmondetal.,2003;Desmond,Gabrieli,Wagner,GinieryGlover,1997).

Comohemosapuntadoanteriormente,en laactualidad, losestudiossobre losefectosdelconsumo intensivodealcoholprestanespecial importanciaa lasfuncionescognitivas relacionadas con los lbulos frontales, esto es, las funciones ejecutivas, a

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causadesuespecialvulnerabilidadalosefectosneurotxicosdeletanolysusmetabolitos(Landaetal.,2004).Muchosdelosestudiosneuropsicolgicosparecenconvergereneldficitdelasfuncionesejecutivasylamemoriadetrabajoenelalcoholismocrnico(Rattietal.,2002)yestocontribuyealaideageneraldequelossujetosalcohlicospresentandficitsenelmbitode lasfuncionesejecutivas(GoldsteinyShelley,1982;Parsons,1987;Sullivanetal.,1993).Dentrodedichombito,unaspectorelevantequeconsideramos fundamental tener en cuenta es el sndrome disejecutivo (Baddeley yWilson,1988)caracterizadopordificultadespara:

a)centrarseenunatareayfinalizarlasinuncontrolexterno;b)establecernuevosrepertoriosconductualesyutilizarestrategiasoperativas;c)mantenerunaconductaflexibleycreativa,conunaevidentefaltadeflexibili

dadcognitiva;d)anticiparlasconsecuenciasdesucomportamiento,loqueprovocaunamayor

impulsividade incapacidadparaposponeruna respuesta (aspecto crucialen la comprensindelasconductasadictivas).

UtilizandopruebasclsicascomoelTrailMakingTest(TMT),elWisconsinCardSortingTest(WCST),eltestStroopolabateraBADS(BehavioralAssessmentofDysexecutiveSyndrome)entreotras, sehapuestodemanifiestoque los sujetosalcohlicoscrnicospresentandificultadesenprocesosejecutivostalescomoplanificacin,atencindividida,formacindeconceptos,inhibicinderespuesta,solucindeproblemas,tomadedecisiones y/o flexibilidad cognitiva (Bechara et al., 2001;Dawson yGrant,2000;Moriyama et al., 2002; Pitel et al., 2007;Uekermann,Channon,Winkel, SchlebuschyDaum,2007)sinquelosdficitsobservadosenestastareaspuedanexplicarsepordificultadesenotrosprocesoscognitivoscomolavelocidaddeprocesamientoolacapacidaddealmacenamientoenmemoriaacortoplazo(Noeletal.,2001b).Unestudioneuropsicolgicollevadoacaboconungrupodealcohlicosnoafectadosporamnesia (Ihara,BerriosyLondon,2000)mostrque losalcohlicospresentabandisfuncionesejecutivastantoenaspectosglobales (capacidadpararesolverproblemascotidianos), como en aspectos ms especficos (ejecucin de tareas visuoespaciales, laflexibilidadmentale inhibicinde respuestasautomticas).Esta investigacindetallcuatroperfilesclaramentediferenciadosentre lossujetosevaluados:a)Aquellosque

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presentabanun sndromedisejecutivoconmemoriae inteligenciapreservada;b)Losquepresentabanunsndromedisejecutivoasociadoaundficitdememoria,peroconla inteligenciapreservada;c)Losquemostraronundeteriorocognitivoglobalyd)Losquenopresentabandficitcognitivoalguno(Iharaetal,2000).

Laheterogeneidaddeestosdatosconsujetosalcohlicosponedemanifiestolanecesidaddedisearestudiosquerelacionenvariablessignificativasconlosdiferentesperfilesneuropsicolgicosencontrados.Lapresenciadealteracionesen las funcionesejecutivasdelossujetosalcohlicostieneunimportantevalorpredictivoparaladeteccindetrastornosneurolgicospropiosdelalcoholismo(TuckyJackson,1991).Elestudiodelasalteracionesneuropsicolgicasenlospacientesalcohlicostratadedeterminarsidichasalteracionessoncausaoconsecuenciadelconsumodealcoholy,enelcasodequestasfueranprevias(factordevulnerabilidad),determinarquimplicacionestendraneneldiseodeprogramasdeprevencindelostrastornos.Ciertasalteracionesdelasfuncionesejecutivassepuedenentendercomounfactorpredisposicionalparatenerproblemasdeconsumodealcoholocomoreflejodeunperfildemayorvulnerabilidadalaaparicindeconsecuenciasadversasconunpatrnnormaldeconsumo(Giancola,Zeichner,YarnellyDickson,1996;Corral,RodriguezyCadaveira,1999;Tapert,Baratta,AbrantesyBrown,2002;GiancolayParker,2001).Losplanteamientosenlosqueseafirmanquelasdisfuncionesejecutivassonundesencadenantedelabusodealcoholhansidomuydiscutidos,principalmenteporproblemasmetodolgicos.Lamayorade losestudioshan sido llevadosacabocon sujetosen losqueelconsumodealcohol yaestaba instaurado.Para solucionarestosproblemasmetodolgicoshabraquebuscarmuestrasconunhistorialdeconsumobajooincipiente.

2.3.4.Alcoholycerebroadolescente Como yahemos vistoenapartadosanterioresel consumodealcoholalcanzaunaelevadaprevalenciaentre losadolescenteshastaelpuntodeque seestimaqueentreun6,5yun10%cumplen loscriteriosparaserdiagnosticadosdetrastornosporconsumodealcohol(TCA)(Knightetal.,2002).Elproblemanosloradicaenlosefec

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tosinmediatosqueelconsumodealcoholpuedeocasionarenelcerebroadolescente,sino tambinen losefectosa largoplazo,yaqueel consumoenestaetapaeleva laprobabilidaddepadeceralteracionesneurocognitivas(Tapert,CaldwellyBurke,2005)ydedesarrollardependenciaenlaedadadulta(GrantyDawson,1998).Apesardeesto,hasta la fechanohaydemasiadosestudiosqueabordenel temadelalcoholismojuvenil; algunosde losque sehan realizadohastaelmomentoponendemanifiestoque,aunque lahistoriadeconsumodealcoholporpartede losadolescentesesmuyinferiora laobservadaenadultosconproblemasdealcohol(23aos,frenteaperiodossuperioresa810aos),elconsumointensivodurantelaadolescenciapuedellegara interferir de manera importante en el normal desarrollo del cerebro (Tapert ySchweinsburg, 2005). Los resultadosobtenidos en los estudios sobre el consumodealcoholen laadolescenciaofrecenresultadosdiversosporqueconfluyenunaseriedefactoresquedificultanestainvestigacin.Engeneral,lamayoradelosestudiosutilizanmuestrasdesujetosqueyaestndiagnosticadosdeTCAdejandofueraalossujetossinestediagnstico;sesuelenutilizarmuestrasheterogneasenlasqueseincluyentantolosquecumplencriteriosdedependenciacomolosquelocumplendeabusoyaquelacortahistoriadeconsumohacedifcilladiferenciacinyadems,esfrecuentequeconfluyantambincomorbilidadpsiquitricaypoliconsumojuntoconelabusodealcohol.

Dentrodelosestudiosconneuroimagenestructural,sehavistoqueelconsumodealcoholenlaadolescenciaproducaundescensosignificativodelvolumendeamboshipocamposconrespectoaldelossujetosdelgrupocontrol,sinqueseapreciarandiferenciasrelevantesenotrasestructuras(DeBellisetal.,2000),sinembargo,lossujetosutilizados en este estudiopresentabanuna alta comorbilidadpsiquitrica y eran, engeneral consumidoresdeotras sustancias, condicionesen lasque sehademostradoquetambinseproduceunareduccindelvolumendelhipocampo(Matochik,Eldreth,CadetyBolla,2005;Medina,Schweinsburg,CohenZion,ngelyTapert,2007).Noobstante,enotroestudioconadolescentessinproblemaspsiquitricosnipoliconsumossedemostruna reduccinvolumtricadelhipocampoperosoloenelhemisferio izquierdo(Nageletal.,2005),algoquetambinsehaidoconfirmandoenotrosestudios.Medina y colaboradores (2007) comprobaronqueelhipocampoderechopresentabaunvolumenmayorqueelizquierdoenjvenesadolescentesconproblemasporabuso

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dealcohol,perosinperfilesdepoliconsumonicomorbilidadpsiquitrica,frentealgrupocontrol,dondeseobservounasimetrahipocmpicamsregular.Sinembargo,estosresultadosnosepuedenconsiderarconcluyentesyaquelaasimetrahipocmpicaafavordelhemisferioderecho tambinha sidoobservadaenadolescentes sinningntipodepatologa(alcoholtampoco)(Gieddetal.,1996;Suzukietal.,2005),justificandolasdiferenciasencontradasaqueenelcasodelestudiosobrealcoholnosetuvieronencuentalasdiferenciasdegnero,yaquelaasimetrahipocmpicaesmuchomsmarcadaen lasmujeresqueen loshombres(Suzukietal.,2005).Apesardetodo,parecehaberunciertoconsensoenlaideadequeelhipocampo,sobretodoelizquierdo,presentaunaespecialvulnerabilidadalosefectosneurotxicosdelalcohol.

Otrareginespecialmentevulnerablea losefectosneurotxicosdelalcoholeslacortezaprefrontal,segnhapodidoobservarseenestudiosconpacientesalcohlicosadultos(Moselhyetal.,2001).Enlosestudiosconadolescentes,DeBellisycolaboradores (2005)encontraronuna reduccin importantedel volumen corticalprefrontalenadolescentesconproblemasdealcoholfrenteacontrolesnobebedores,perocomoenelestudio sobreelhipocampo realizadoporestemismoequipo, tambin lamuestraestabacompuestaporsujetosque,ademsdelosproblemasconelalcohol,presentabantrastornospsiquitricosypoliconsumo.Yesquetambinsehaasociadounmenorvolumendellacortezaprefrontalcondeterminadostrastornospsiquitricos(Mostofsky, Cooper, Kates, Denckla y Kaufmann, 2002; Sowell et al., 2003; Steingard et al.,2002).Enotroestudioconunamuestraquenopresentabacomorbilidadpsiquitricanoseencontrarondiferenciasvolumtricasenelcortexprefrontal;nicamentecuandosecompararon lossujetosalcohlicosquemostrabanproblemasconductualesasociadossaparecanlasdiferenciasdevolumenprefrontalafavordeloscontroles(Medinaetal.,2008).

Engeneral, lasconclusionesdeestosestudiosseresientencomoconsecuenciadedosaspectosdeterminantes;porunlado,lasdiferenciasobservadaseneldesarrolloestructuraldelcerebroentrehombresymujeres (DeBellisetal.,2001;Gieddetal.,1999),pongamosporejemplolacortezaprefrontal,estructuraenlaqueestedesarrolloseproducedemanerams tardaen loshombres (Lenroot yGiedd,2006),porotro

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lado, la imposibilidaddeestablecerconclaridadenqumedida lasreduccionesvolumtricastotalesdeunaestructurasedebena lareduccinde lasustanciagrisode lasustanciablanca,algoqueseraposibleen losestudiossobreadultosconproblemasdealcohol.Enunpardeintentosdearrojarluzsobreestesegundoaspecto,lomsquesehaencontradoesunareduccindelaintegridaddelasustanciablancaenelcuerpocalloso (DeBellisetal.,2008;Tapert,Theilmamn,Schweinsburg,YafaiyFrank,2003),sinembargo,losaspectoscomentadosyalgunaslimitacionestcnicashacenqueestasinvestigacionesresulteninsuficientes.

Endefinitiva, losestudios realizados conneuroimagenestructural,aunquenoson concluyentes,muestran una posible alteracin en el hipocampo (de formamscaractersticaenelhemisferio izquierdo),elcrtexprefrontalyenalgunas zonasdelcuerpocalloso,regionescerebralesquepresentantodavaunmarcadodesarrolloenlaadolescenciayadulteztemprana.Elproblemaqueseplanteaesque,dada lafaltadeestudios longitudinales,nosepuededescartarqueenvezdeefectosocasionadosporelconsumodealcohol,setratendecaractersticaspreviasenestossujetos.

Porsuparte, lamayorade losestudiosfuncionalesmediantetcnicasdeneuroimagenmuestran,engeneral,unpatrndeactivacindiferenteentreadolescentesconproblemas conelalcohol y sus respectivos controles;enausenciadeproblemaspsiquitricosopoliconsumo,losjvenesconproblemasporconsumodealcoholmuestranunaactivacinbilateralmayorenreasparietalesymenorenreas frontalesycerebelocuandotienenquerealizarunatareadememoriadetrabajoespacialencomparacinconsuscontrolessinqueseobservendiferenciasderendimientoen latarea(Caldwelletal.,2005;Tapertetal.,2004).Unestudiosimilarrealizadosoloconmujeresadultasjvenesquehabancomenzadoaconsumiralcoholdeformaabusivaenlaadolescenciaencontrunareduccinsignificativadelaactividadcerebralenreasparietalesyfrontales(principalmentederechas)altiempoqueunpeorrendimientoenlatareafrenteasuscontroles(Tapertetal.,2001).Estosresultadoshablanafavordeunposiblemecanismodecompensacincerebralenlaadolescenciaporelqueseproduceunareorganizacinneuronalparacompensar losefectosnocivosdelalcohol;sinembargo,sielconsumopersisteenlaedadadulta,estemecanismopierdeeficienciaysepierde

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esacapacidad,por loqueelrendimientoneurocognitivoespeor (Tapertetal.,2004;Tapertetal.,2001). Respectoa losestudiosneuropsicolgicos,no sondemasiados losque sehanrealizado con adolescentes y presentan una variabilidad extraordinaria en lo que serefierealaseleccindelasmuestras,ladefinicindelospatronesdeconsumoabusivoo labateradepruebasutilizadas.Hartleyycolaboradores (2004)observaronque losjvenesqueconsum

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