Algoritmo Latinoamericano TDHA

7/23/2019 Algoritmo Latinoamericano TDHA

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Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009 35 S

Algoritmo latinoamericano de tratamiento

multimodal del trastorno por dficit de atencin

e hiperactividad (TDAH) a travs de la vida

Juan David Palacio

Francisco De la Pea-Olvera

Lino Palacios-Cruz

Silvia Ortiz-Len

Resumen

Introduccin: Los primeros algoritmos latinoamericanos de tratamiento farmacolgico para

el trastorno por dcit de atencin e hiperactividad (TDAH) se publicaron en 2007. Desde

entonces han surgido nuevos estudios, no slo sobre tratamientos farmacolgicos, sino sobre

estrategias de manejo psicosociales. Objetivo: Revisar la literatura sobre el manejo psicosocial

y farmacolgico del TDAH a travs de la vida: preescolares, escolares, adolescentes y adultos.Mtodo: Un grupo de clnicos latinoamericanos, expertos en TDAH, actualizaron los cuatro

algoritmos de tratamiento y construyeron los rboles de decisiones a partir de la literatura mas

reciente. Resultados: Existe suciente evidencia cientca para proponer dos brazos en cadarbol de decisiones, uno con el manejo psicosocial y otro con el tratamiento farmacolgico.

El primer brazo est encabezado por la psicoeducacin, seguida de medidas como terapia de

manejo para padres, intervenciones en el aula de clase o terapia cognitivo-conductual, que

se utilizan segn la edad de cada paciente. El segundo brazo est encabezado generalmente

por el metilfenidato, seguido de anfetaminas o atomoxetina. Conclusiones: Las intervenciones

psicosociales y farmacolgicas fueron distribuidas en los rboles de decisiones de acuerdo

con el nivel de evidencia. El tratamiento del TDAH debe ser multimodal y se recomienda el

uso conjunto y racional de tratamientos farmacolgicos y psicosociales.

Palabras clave: trastorno por dcit de atencin e hiperactividad, reunin de consenso,terapia, Amrica Latina.

Title: Latin American Multimodal Treatment Algorithm for Attention Decit Hyperac-tivity Disorder (ADHD) throughout Life

Abstract

Introduction:The rst Latin-American Attention Decit Hyperactivity Disorder (ADHD) phar-

macological treatment algorithms were published in 2007. Since then, new studies have

1 Mdico psiquiatra de Nios y Adolescentes, Universidad de Antioquia, Medelln, Co-lombia. Miembro de la Liga Latinoamericana para el Estudio del TDAH (LilapeTDAH).

2 Mdico(a) psiquiatra general y de adolescentes. Mxico. Miembro de la Liga Latinoa-mericana para el Estudio del TDAH (LilapeTDAH).


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Palacio J., De la Pea-Olvera F., Palacios-Cruz L., Ortiz-Len S.

36 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009

appeared, not only on drug therapy, but also

on psychosocial management strategies.

Objective:To review the literature on ADHD

psychosocial and pharmacological treatmentthroughout: pre-school children, school

children, adolescents and adults. Method:Ateam of Latin-American ADHD expert clini-

cians updated the four treatment algorithms

and constructed the decision trees, based on

the most recent literature. Results:There isenough scientic evidence to propose two

branches for each decision tree, one with

the psychosocial management and the other

with the drug treatment. The rst branch

is headed by psycho-education followed

by other measures such as: managementtraining for parents, behavioral intervention

in classroom, and cognitive behavioral the-

rapy; depending on the patients age. The

second branch is generally headed by me-

thylphenidate, followed by amphetamines or

atomoxetine.Conclusions:Psychosocial and

pharmacological interventions were distri-

buted on the decisions trees according to the

level of scientic evidence. ADHD treatment

should be multimodal, and the concurrent

and rational use of psychosocial and drug

therapies is recommended.

Key words: Attention decit disorder withhyperactivity, consensus development con-

ference, therapy, Latin America.

Introduccin

El desarrollo de algoritmos de tra-

tamiento para trastorno por dcit

de atencin e hiperactividad (TDAH)

(1) en Latinoamrica se inici en el

Primer Consenso de la Regin, cele-

brado en 2007 en ciudad de Mxico

(2,3); dichos algoritmos incluyeron

exclusivamente opciones farmaco-

lgicas (4-7). Despus del Segundo

Consenso de la Regin, celebrado

en 2008 en la ciudad de Mendoza,

Argentina (8), qued clara la nece-

sidad de incluir en el tema el rea

de las intervenciones psicosociales,

lo que permitira ofrecer un algorit-

mo para el tratamiento multimodal,

como sucede en otras regiones del

mundo (9).

Los pacientes latinoamericanos con

TDAH y sus familias tienen un perl

demogrco, sintomatolgico y de

respuesta a tratamiento diferentes

(10). Una revisin sobre los trata-

mientos del TDAH en algunos pases

de Latinoamrica demostr que me-

nos del 7% de los nios tiene algn

tratamiento farmacolgico, y que

menos del 23% tiene un tratamiento

psicosocial (10). Esto podra deberse

a la pobre cobertura o a creencias,

perjuicios y barreras que afectan la

adherencia a los tratamientos (11).

Por otra parte, la documentacin y

la evidencia cientca mundial en

cuanto al diagnstico y tratamiento

integral del TDAH en la poblacin

latinoamericana son relativamente

limitadas, lo que conlleva la necesi-

dad de crear propuestas acordes con

nuestra realidad regional (2).

Objetivo

La Liga Latinoamericana para elEstudio del TDAH (LILAPETDAH)

convoc una asociacin estratgica

entre el Instituto Nacional de Psi-

quiatra Mexicano y el Comit de

Psiquiatra Infantil de la Asociacin

Colombiana de Psiquiatra, para

una publicacin hermanada entre


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Algoritmo latinoamericano de tratamiento multimodal del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH)...

37 SRev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009

la Revista Salud Mental y la Revis-ta Colombiana de Psiquiatra, quepermitiera difundir trabajos latinoa-

mericanos recientes sobre el TDAH,

y este es un artculo que hace parte

de dichos trabajos.

El objetivo de este artculo es re-

visar la literatura sobre el manejo

clnico psicosocial y farmacolgico

del TDAH en las diversas etapas

de la vida: preescolares, escolares,

adolescentes y adultos, con el n

de recopilar las principales investi-

gaciones de la literatura internacio-

nal, para actualizar los algoritmos

latinoamericanos del tratamiento

multimodal del TDAH a travs de la

vida, realizados en Mxico en 2007,

para preescolares (4), escolares (5),

adolescentes (6) y adultos (7).

Los trabajos completos sern publi-

cados en la Revista de Salud Mental,

del Instituto Nacional Ramn de

la Fuente (Mxico), en cuatro ar-

tculos especiales, acordes con los

grupos etreos: preescolares (12),

escolares (13), adolescentes (14) y

adultos (15).

Este artculo es producto del esfuer-

zo de los cuatro grupos de trabajo,

y con su difusin se busca que losalgoritmos sean aplicados en dife-

rentes latitudes del continente.

Material y mtodo

Con el n de actualizar los cuatro

algoritmos realizados en Mxico

en 2007 para el tratamiento del

TDAH en preescolares (4), escola-

res (5), adolescentes (6) y adultos

(7) de 2007 (4), se invit a diversos

expertos latinoamericanos (neuro-

pedatras, psiquiatras infantiles,

psiclogos clnicos y neuropsiclo-

gos), con amplia experiencia clnica

en el campo del TDAH, para revisar

la literatura y consensuar sobre el

manejo clnico del TDAH en las di-

ferentes etapas de la vida.

Para la revisin se utilizaron los

buscadores electrnicos Cochrane

Database, PsycInfo, Ovid y Pubmed.

Las palabras clave de la bsqueda

fueron: TDAH, tratamiento, algoritmo,preescolar, escolar, adolescente, adul-to; as mismo, se hizo la bsquedapor los nombres de las medicaciones

(en ingls y en espaol). El ejercicio

se realiz del 1ode febrero al 15 de

junio de 2009. A partir de la infor-

macin recolectada se obtuvieron las

principales recomendaciones para

la evaluacin y el manejo del TDAH

en Latinoamrica, y se construy un

rbol de decisiones para cada grupo

etreo (12-15), segn el nivel de evi-

dencia cientca de las propuestas.

La versin nal se present durante

los trabajos del Tercer Consenso

Latinoamericano sobre el Manejodel TDAH, en Cartagena de Indias,

Colombia (octubre de 2009).

TDAH a travs de la vida

La prevalencia del TDAH en la niez

es del 5,29% (16), y, al parecer,


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su expresin en la adolescencia

no es menor. La mayora de los

nios diagnosticados con TDAH,

alrededor del 65%, persiste con el

diagnstico en la adolescencia, y el

resto podra estar manteniendo al-

gunos de los sntomas, capaces de

causarles disfuncin en al menos

dos reas de su vida (16). Un estu-

dio en diez pases del mundo revel

una prevalencia global para TDAH

en adultos del 3,4% (17). Por otra

parte, Kessler (18) estim la pre-

valencia de los adultos con TDAH

en una muestra de la poblacin

general de los Estados Unidos en

un 4,4%. En esta muestra la mayo-

ra de los casos no estaba tratada,

y slo haba recibido tratamiento

para los trastornos psiquitricos

comrbidos, incluyendo el abuso

de sustancias.

La expresin clnica es semejante

en la infancia, la adolescencia y la

edad adulta, y en ella se conserva la

triada clnica nuclear de inatencin,

hiperactividad e impulsividad; sin

embargo, la conducta de hiperac-

tividad motora, tan caracterstica

en la infancia, suele decrecer en

la entrada a la adolescencia o la

adultez, y es reemplazada por loque llamamos hiperactividad cog-noscitiva, que se expresa fcilmentea travs del discurso del joven y su

verborragia, tan poco usuales en

esta edad, donde los jvenes son

ms bien reservados y de pocas

palabras.

Adems, el bajo autocontrol en la

conducta, la dicultad para orga-

nizarse y para esforzarse y el mal

manejo del tiempo adquieren una

relevancia importante, debido a que

los padres depositan ms respon-

sabilidades en los jvenes, quienes

no manejan estas habilidades como

propias, pues durante aos esto fue

compensado por las madres, princi-

palmente, adems de los docentes

del colegio y los maestros particu-

lares (dato clnico relevante que

podra explicar algunos casos queson diagnosticados hasta la adoles-

cencia). La impulsividad persiste a

lo largo de la vida, y puede causar

intenso malestar en lo cotidiano; es-

pecialmente, en situaciones propias

de los adolescentes, como conducir

automviles, la sexualidad o la posi-

bilidad de embarazos no planeados;

en los adultos se maniesta con un

pobre control de las emociones.

Cuando el diagnstico de TDAH se

realiza durante la infancia, la tarea

del profesional de la salud tratante

es continuar con el tratamiento

tanto como se necesite, y, de esta

manera, prevenir futuras complica-

ciones; pero cuando se diagnostica

en etapas tardas, muchas veces se

presenta con mayores complicacio-nes, por el deterioro que este cuadro

genera en el desarrollo psicosocial

cuando no ha sido tratado previa-

mente de forma adecuada.

En la adolescencia y despus de

sta aumenta el riesgo de padecer


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trastornos psiquitricos altamente

comrbidos con el TDAH, como los

trastornos de conducta, el abuso

de alcohol y otras sustancias, as

como los trastornos del nimo. Se

sabe que entre el 25% y el 75% de

adolescentes con TDAH tambin

cumplen los criterios diagnsti-

cos para el trastorno negativista ydesafante (TND), y el 25% de los

adultos cumple con eltrastorno depersonalidad antisocial (TPA), loque aumenta la disfuncionalidad y

complica el tratamiento.

En un estudio realizado en Brasil, por

ejemplo, se encontr que la comorbi-

lidad ms comn con el TDAH fue el

TND, en el 38% de los casos(19). El

riesgo para el abuso de sustancias es

mayor en adolescentes que padecen

TDAH; sobre todo, cuando existe

comorbilidad con trastornos exter-

nalizados. En otro estudio reciente,

realizado en adolescentes mexicanos,

se encontr una relacin signicativa

entre el uso cotidiano del tabaco y el

TDAH (20).

En relacin con los trastornos del

nimo, se ha encontrado que las ni-

as con TDAH tienen un riesgo 2,5

veces mayor de desarrollar trastor-

no depresivo en la adolescencia en

comparacin con adolescentes sin

el trastorno (21). Por otra parte, de

un 35% a un 50% de los pacientes

adultos con TDAH ha presentado

algn episodio depresivo a lo largo

de la vida, de un 40% a un 60%

presenta uno o varios diagnsticos

del espectro de ansiedad y un 15,2%

adultos con TDAH ha presentado

abuso de sustancias; principalmen-

te, alcohol y tabaco (17).

Evaluacin y diagnstico delTDAH a travs de la vida

El proceso de evaluacin y diagns-

tico se explica de manera completa

en las publicaciones en la Revistade Salud Mental(12-15); sin embar-go, en este artculo se mencionan

algunas partes del proceso de cada

grupo etario.

Las evaluaciones del TDAH se

acompaan de la implementacin

de escalas, las cuales se aplican

segn las diferentes edades de los

pacientes. Para preescolares, por

ejemplo, se recomienda la escala

de Conners Padres (22) y Maestros

(23), la escala IDC-PRE para nios

de 4 a 5 aos (24,25), o la ECI-4

(Early Childhood Inventory-4)

(26). En escolares y adolescentes el

uso de instrumentos estructurados

de evaluacin diagnstica, como

el MINI-kid, o semiestructurados,

como el Brief Psychiatric Rating

Scale (BPRS) o el Kiddie Schedule

for Affective Disorders and Schizo-

phrenia (K-SADS) (27) puede apoyar

el tamizaje para TDAH y permite

una mejor evaluacin de la comor-

bilidad.

Para una evaluacin objetiva de la

gravedad sintomtica se recomienda

el uso de escalas validadas para el


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TDAH en escolares y adolescentes,

como el SNAP-IV o el Cuestionario

Latinoamericano para la Deteccin

del TDAH (28,29) (30). En adultos se

han propuesto las escalas Adult Self

Report Scale (ASRS) V.1.1 (segunda

versin) (31), el Cuestionario de Ta-

mizaje para Deteccin de TDAH en

Universitarios (32), desarrollado en

Mxico, y el instrumento FASCT en

versin autoaplicable (33).

No hay pruebas especficas para

diagnosticar el TDAH: el diagnstico

se hace a travs de la historia clnica.

Las pruebas neuropsicolgicas no

son esenciales para el diagnstico

del TDAH (34-36), pero s son uncomplemento til que permite un

seguimiento objetivo. Los resultados

positivos de estas pruebas no son

siempre especcos para el TDAH, ya

que miden impulsividad y desaten-

cin de muchos orgenes (37).

Generalidades del tratamientodel TDAH

El tratamiento del TDAH debe ser

integral, personalizado, multidisci-

plinario y segn las necesidades y

caractersticas especcas de cada

paciente y de cada regin dentro del

contexto latinoamericano (4,10,38).

Despus de realizar un adecuado

diagnstico se deben plantear las

alternativas teraputicas disponi-

bles; entre ellas, las medidas de

manejo psicosocial y el tratamiento

psicofarmacolgico. La evidencia

cientca basada en estudios doble

ciego controlados contra placebo y

en metaanlisis, para investigacio-

nes psicosociales y farmacolgicas

en el TDAH puede ser consultada

de forma amplia en revisiones re-

cientes en preescolares (39) (40),

escolares (41,42,43), adolescentes

(44,45) y adultos (46). Sin embargo,

las publicaciones cientcas sobre

intervenciones combinadas agru-

pan varias reas de intervenciones

psicosociales de forma simultanea,

pero no proponen un escalamiento

en estas, ni su combinacin con

medicamentos (47,48).

Por tal razn, los trabajos desarro-

llados aqu han buscado la mejor

manera de combinar y comple-

mentar las medidas psicosociales

con el tratamiento farmacolgico

considerando la situacin espe-

cca y la evidencia cientca de

cada cohorte a travs de la vida. A

continuacin se explican estos dos

grupos de abordaje, en cada rbol

de decisin: preescolares, escola-

res, adolescentes y adultos (vanse

guras 1-4). Las etapas slo connmerose reeren a las interven-ciones farmacolgicas, las etapas

con nmero y letrase reeren a lasintervenciones psicosociales. No

tenemos un antecedente cientco

de la secuencia propuesta en la

combinacin de las intervenciones

psicosociales y farmacolgicas, as

que se han integrado as por con-

senso entre los autores (12-15), y

cada clnico podr utilizarlas segn

la disponibilidad.


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TDAH en preescolares

Juan David Palacio

El TDAH (1) es la patologa neu-

ropsiquitrica ms comn en el

mundo en la poblacin peditrica

(5,29%), y aunque no hay diferen-

cias signicativas en la prevalencia

del TDAH entre pases (16), los pa-

cientes latinoamericanos con TDAH

y sus familias s muestran perles

demogrco, sintomatolgico y de

respuesta a tratamiento diferentes

(10). La prevalencia del TDAH puede

variar entre regiones y entre los pa-

ses latinoamericanos, pero se estima

en un promedio del 4,8% (en Vene-

zuela, del 0,76% (49); en Chile, del

5,8% para los nios y del 1,5% para

las nias (50); en Colombia, del 6,2%

(51); en Puerto Rico, del 11,2% (52);

y en Argentina, del 3,24% (53).

La identificacin temprana del

TDAH, el proceso de diagnstico

diferencial adecuado y el tratamien-

to de ste con sus comorbilidades

pueden disminuir el desarrollo de

futuras complicaciones. Los es-

tudios clnicos sobre el TDAH en

diferentes edades demuestran que

la comorbilidad psiquitrica est

presente en el 70% al 80% de los

casos; tambin, que la edad prees-

colar no es la excepcin a esta regla,

sino que en ella se encuentra, por lo

general, comorbilidad con el TND, y

otros en menor grado, como dicul-

tades en el desarrollo del lenguaje y

el desarrollo cognoscitivo (54).

El diagnstico de TDAH en prees-

colares requiere que el nio cumpla

los criterios segn el DSM-IV-TR (1)

(vase Cuadro 1); sin embargo, el

grupo que desarroll el algoritmo

recomienda:

Para el criterio A, tener al me-

nos 9 meses con sintomatologa

de TDAH, en vez de 6 meses.

Vericar con el maestro la pre-

sencia de la sintomatologa.

Cumplir claramente con el cri-

terio de impacto y repercusin:

pruebas claras de deterioro a

nivel social, acadmico, y fa-

miliar, es decir, debe ser ms

importante la severidad que el

nmero de sntomas.

Descartar diversas patologas

que semejan la presentacin del

TDAH en preescolares, o situa-

ciones psicosociales (12,55).

rbol de decisiones teraputicasen preescolares con TDAH

El tratamiento del TDAH debe ser

integral, personalizado, multidisci-

plinario y segn las necesidades y

caractersticas especcas de cada

paciente y de cada regin dentro del

contexto latinoamericano (4,10,38).

Despus de realizar un adecuado

3 Resumen del Algoritmo Latinoamericano de Tratamiento Multimodal para Preescolarescon TDAH.


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Cuadro 1. Criterios diagnsticos del TDAH segn el DSM-IV-TR

I. A o B:

A. Seis o ms de los siguientes sntomas de inatencin han estado presentes en lapersona por lo menos durante 6 meses, al punto de que son inadecuados y tienenun efecto perturbador del nivel de desarrollo:

Inatencin 1. A menudo no presta la debida atencin a los detalles o, por descuido, comete

errores en las tareas de la escuela, el trabajo y otras actividades.

2. A menudo tiene problemas para concentrarse en las tareas o en los juegos.

3. A menudo parece que no escucha cuando se le habla directamente.

4. A menudo no sigue las instrucciones y no termina las tareas de la escuela, los

quehaceres o cualquier otra responsabilidad en el trabajo (no por conductaoposicional o por no entender las instrucciones).

5. A menudo le cuesta organizar actividades.

6. A menudo evita, rechaza o se niega a hacer cosas que requieren mucho esfuerzomental durante mucho tiempo (como tareas escolares o quehaceres de la casa).

7. A menudo pierde las cosas que necesita para hacer ciertas tareas o actividades(p. ej., juguetes, trabajos escolares, lpices, libros o herramientas).

8. Se distrae con frecuencia.

9. Tiende a ser olvidadizo en la vida diaria.

B. Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han estado

presentes en la persona por lo menos durante 6 meses, al punto de que son inade-

cuados y tienen un efecto perturbador del nivel de desarrollo:

Hiperactividad 1. A menudo no deja de mover las manos ni los pies mientras est sentado.

2. A menudo se levanta de la silla cuando se quiere que permanezca sentado.3. A menudo corre o trepa en lugares y en momentos inoportunos (es posible que

los adultos y adolescentes se sientan muy inquietos).

4. A menudo tiene problemas para jugar o disfrutar tranquilamente de las activi-

dades de recreacin.

5. A menudo est en constante movimiento o parece que tuviera un motor enlos pies.

6. A menudo habla demasiado.

Impulsividad 1. A menudo suelta una respuesta sin haber odo antes toda la pregunta.

2. A menudo le cuesta esperar su turno.

3. A menudo interrumpe al que est hablando o se entromete, por ejemplo, en una

conversacin o juego.II. Algunos de los sntomas que causan alteraciones estn presentes desde antes delos 7 aos de edad.

III. Alguna alteracin provocada por los sntomas est presente en dos o ms situaciones(p. ej., en la escuela o el trabajo y en la casa).

IV. Debe haber clara evidencia de una alteracin considerable en el funcionamiento

social, escolar o laboral.

V. Los sntomas no ocurren nicamente mientras la persona sufre de trastorno ge-

neralizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno sictico. Los sntomas noindican la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del humor, trastorno

de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de la personalidad).


9/31



diagnstico se deben plantear las al-

ternativas teraputicas disponibles;

entre ellas, las medidas de manejo

psicosocial (40) y el tratamiento

farmacolgico (segn lo determine

el especialista en psiquiatra, neu-

rologa o pediatra) (39).

Etapa 0: evaluacin y diagnsticoen preescolares

Obtener la informacin de mltiples

informantes, para evitar la baja con-

cordancia entre padres y maestros.

Por la alta comorbilidad reportada

del TDAH, en la evaluacin inicial

resulta til un tamizaje con el n

de detectar otras patologas. Para

evaluar la gravedad sintomatolgica

se recomienda el uso de escalas va-

lidadas en preescolares, como Con-

ners Padres (22) y Maestros (23), el

IDC-PRE (24),(25), o ECI-4 (Early

Childhood Inventory-4) (26).

El plan de tratamiento se deber

elaborar segn las necesidades del

paciente, y luego se deber realizar

una evaluacin del perl de efectos

colaterales esperados, as como la

evaluacin detallada de variables

biolgicas para T/A, FC, peso y talla

basal en cada seguimiento.

Se debe iniciar el proceso psicoedu-

cativo en torno al reconocimiento de

los sntomas del TDAH y la necesi-

dad de un tratamiento multimodal

que incluye el uso de frmacos. En

las siguientes etapas se sugieren las

intervenciones con base en la ma-

yor evidencia cientca disponible.

No tenemos un antecedente de la

evidencia cientca de la secuencia

propuesta de la combinacin de las

intervenciones psicosociales y far-

macolgicas; estas se han integrado

por consenso entre los autores del

algoritmo de preescolares (12).

Etapa 0 A: terapia para los padres

Se sugiere comenzar en los pre-

escolares con alguna de estas dos

propuestas de terapia para padres,

y aplicarla por un perodo mnimo

de 12 semanas:entrenamiento ma-nejo parental(EMP) (56) o laterapiade interaccin padre-hijo (TIPH) (57).Las dos propuestas han sido estu-

diadas e implementadas en algunos

pases de Latinoamrica (58-61).

Despus de las primeras seis se-

manas de alguna de estas medidas

psicosociales, y si la respuesta anes parcial, se podr comenzar con

el tratamiento farmacolgico en la

etapa 1. Se sugiere acompaar los

programas mencionados con hbi-

tos de sueo-alimentacin, como

tambin actividades estructuradas

en casa y rutinas.

Etapa 1: metilfenidato (MFD)

El MFD de liberacin inmediata

es la medicacin recomendada de

primera lnea para el tratamiento

del TDAH en preescolares (62-66).

Se recomienda empezar el MFD con

dosis bajas, como 1,25 a 2,5 mg/

da, y muy lenta y gradualmente,


10/31



incrementar cada dos a tres sema-

nas, hasta llegar a una dosis de 2,5

a 7,5 mg/da (en tres tomas). Si la

respuesta es parcial a las cuatro se-

manas con la dosis ptima, se pasa

a la etapa 2, y se contina con la

medida psicosocial elegida en la eta-

pa 1A. En cualquiera de las etapas,

si existen muchos o graves efectos

colaterales se debe suspender el tra-

tamiento, y al cabo de dos semanas,

considerar el uso de la siguiente

medicacin en la etapa 2.

Etapa 1 A: continuar la terapiapara padres

Se contina con la terapia para pa-

dres (EMP o TIPH) por un perodo

mnimo de 12 semanas antes de eva-

luar la respuesta. Se debe reforzar el

programa psicoeducativo con padres

y maestros (41) ofreciendo, por una

parte, estrategias de afrontamiento

contra los sntomas, para ser apren-

didas y ejecutadas por los padres;

y, por otra parte, enviando material

psicoeducativo a los profesores. Si la

respuesta es parcial al cabo de las

12 semanas, se pasar a la etapa 2

A de manejo psicosocial.

Etapa 2: atomoxetina (ATX) o

anfetaminas

Se puede comenzar con cualquiera

de las dos medicaciones. La ATX

tiene amplia distribucin en Latino-

amrica, mientras que las anfetami-

nas estn disponibles slo en Chile

y Puerto Rico. La ATX se sugiere en

dosis promedio de 1,25 mg/kg/da,

empezando desde 0,5 mg/kg/da,

y aumentos cada siete o 14 das

(67,68).

En cuanto a las anfetaminas, ni la

D-anfetamina ni la mezcla de sales de

anfetamina tienen una dosis denida

en preescolares (69), pero se sugiere

comenzar con o la de la dosis

utilizada para los escolares. Se deben

recabar los efectos colaterales, T/A,

FC, peso y talla. La respuesta de la

medicacin se evala cuatro semanas

despus de alcanzada la dosis pti-

ma. Si la respuesta es parcial se debe

revaluar el diagnstico del TDAH de

forma ms exhaustiva, y en caso de

conrmarse, se pasa a la etapa 3.

Etapa 2 A: cambiar la terapia paralos padres-intervencin conductualen el aula

Se sugiere cambiar por el otro tipo

de terapia EMP o TIPH (segn se

disponga en el medio), y continuar

durante 12 semanas, para determi-

nar si se contina o si se regresa a

la terapia anterior. Se recomienda

aadir una intervencin conduc-

tual en el aula de clase entrenando

directamente a los profesores del

preescolar (70-72). Si la respuesta

es parcial se pasa a la etapa 3 A.

Etapa 3: cambiar de medicacinATX por anfetaminas, o viceversa

La ATX debe retirarse gradualmen-

te, y luego se administran las anfe-

taminas, o viceversa (no se deben

dar las dos medicaciones a la vez).


11/31



La respuesta a la medicacin se

evala cuatro semanas despus de

alcanzada la dosis ptima. Si la res-

puesta es parcial se debe revaluar el

diagnstico del TDAH de forma ms

exhaustiva, y si se conrma se pasa

a la etapa 4.

Etapa 3 A: continuacin de laterapia con padres y revisin deotros factores

Si la respuesta es parcial se debe

reevaluar la dinmica familiar como

factor contribuyente a la no remi-

sin, como tambin alguna posible

comorbilidad. Si hay respuesta se

dejar para el mantenimiento la

terapia de los padres con la que ms

se obtuvo resultados (EMP o TIPH).

Si la respuesta es parcial se pasa a

la etapa 4 A.

Etapa 4: agonistas alfaadrenrgicos

La clonidina se tiene como ltima

alternativa, pues no hay estudios

sobre su uso en preescolares. Se

desconoce su dosis en esta pobla-

cin, y por esto se sugiere comenzar

con o la de la dosis utilizada

para los escolares; es decir, de 0,1 a

0,3 mcg/kg/da, con un incremento

lento (73). Si la respuesta es parcial

se debe revaluar el diagnstico del

TDAH de forma ms exhaustiva, y si

se conrma se pasa a la etapa 5.

Etapa 4 A: revisin de las medidaspsicosociales-reevaluacindiagnstica

Se recomienda reevaluar el diagns-

tico y los factores ambientales, tales

como la presencia de disfuncin fa-

miliar, que podran estar contribu-

yendo a la respuesta nula o parcial

al tratamiento (74,75). Se debe re-

visar la adherencia al medicamento,

las dicultades para conseguir el

medicamento y los prejuicios que

los padres puedan tener sobre el

tratamiento farmacolgico (11). Se

sugiere el apoyo de un experto en

el tema para revisar la aplicacin

correcta de las intervenciones psi-

cosociales.

Etapa 5: participacin de un clnicoexperimentado y combinacin demedicamentos

La combinacin de medicamentos

slo podr ser recomendada por un

clnico mdico psiquiatra, un psi-

quiatra de nios y de adolescentes

o por un neuropediatra con amplia

experiencia en el tema.

TDAH en escolares4

Francisco De la Pea Olvera

El primer algoritmo de tratamiento

para escolares con TDAH de Lati-

noamrica se realiz en ciudad de

4 Resumen del Algoritmo Latinoamericano de Tratamiento Integral para Escolares conTDAH.


12/31



Figura 1. rbol de decisiones: algoritmo latinoamericano de tratamiento multimodal parapreescolares con TDAH

Mxico en 2007, e incluy exclusi-

vamente opciones farmacolgicas

(5). El objetivo en este aparte es

actualizar el algoritmo en esco-

lares presentando dos rboles deintervencin: uno farmacolgico y

otro psicosocial para el tratamiento

multimodal del TDAH. La evidencia

cientca, basada en estudios doble

ciego controlados contra placebo y

en metaanlisis para investigacio-

nes psicosociales y farmacolgicas

para la poblacin escolar, puede

ser consultada de forma amplia en

revisiones recientes (41,42,43).

Las experiencias cientcas contro-ladas de intervenciones combinadas

agrupan varias reas de intervencio-

nes psicosociales de forma simult-

nea: para padres, para maestros y

para pacientes, y no proponen un es-

calamiento en estas o en la combina-

cin con medicamentos (47, 48). De

Etapa 0 A:Entrenamiento ManejoParental (EMP) o Terapia de Interaccin

Padre-Hijo (TIPH) (por 6 semanas)

Etapa A: Continuarcon el EMP o el TIPH+ Psicoeducacin

a padres y maestros (Hasta completar

12 semanas)

Etapa A: Cambiarde terapia: Entrenamiento Manejo

Parental (EMP) por Terapia de Inte-raccin Padre-Hijo (TIPH) o viceversa.Se recomienda aadir intervencin

conductual en el aula.(Hasta completar 12 semanas)

Etapa A:Continuarcon la que se obtuvo mejores resultadosEMP o TIPH. Reevaluar factores indivi-

duales, familiares y ambientales

Etapa 4 A: Revisar todas lasmedidas de intervencin psicosocial, y

vericar su aplicacin correcta(con un experto)

Etapa 0: Evaluacin diagnstica con multiinformantes y

establecimiento diagnstico conforme el mejorestimado clnico

Evaluar comorbilidades Obtener clinimetra basal Psicoeducacin bsica (padres)

Etapa :Metilfenidato de liberacin inmediata

(MFD-LI). Iniciar con: 1,25-2,5 mg/da.Aumentos cada 2-3 sem. Dosis recomendada:2,5 a 7,5 mg/da (3 tomas). Evaluar respuesta

Respuesta parcial

Respuesta parcial o severos efectos colaterales

Etapa :Cambiar al otro medicamento: atomoxetinao anfetaminas y evaluar la respuesta en 6

semanas

Etapa 4:Si no presenta mejora:

Reevaluacin diagnstica

Etapa 5:Considerar combinacin de medicaciones conla asesora con un experto (psiquiatra infantil o

neuropediatra).

Respuesta

clnic

a

signifcativa

Continuar tratamiento Continuar tratamiento



Etapa :Si no presenta mejora, cambiar por: atomoxetina o

anfetaminas. Evaluar respuesta en 6 semanas


Respuesta

clnic

a

signifcativa

Considerar el uso de clonidina Evaluar respuesta en 6 semanas


13/31



esta manera se recomienda al clnico

utilizar el rbol de decisiones farma-

colgico como referencia secuencial,

y el rbol de decisiones psicosocial

como complementario y discrecional

a la experiencia clnica y disponibili-

dad de los recursos. La Etapa 0 es la

misma en ambos casos.

rbol de decisiones teraputicasen escolares con TDAH

Etapa 0: Evaluacin y diagnsticoen escolares

Investigaciones sobre la hetero-

geneidad y la concordancia de la

informacin han demostrado que

obtener la informacin de mlti-

ples informantes (paciente, padres,

maestros, etc.), para de ah sacar el

mejor estimado clnico, se adhiere

a las mejores prcticas clnicas.

Dada la alta comorbilidad reportada

del TDAH con otros padecimientos

psiquitricos y mdicos, es de suma

importancia en la evaluacin inicial

que se realice un cribaje con el n

de detectar otras patologas. El

uso de instrumentos de evaluacin

diagnstica, sean estructurados,

semiestructurados o escalas, ya fue

descrito en Evaluacin y diagnstico

del TDAH a travs de la vida.

Una vez establecido el diagnstico,

se elabora un plan de intervencin

con los padres y el paciente; en este

plan se deben tomar en conside-

racin las expectativas, creencias,

posibilidades econmicas y deseos

de la familia, as como las opciones

teraputicas y farmacolgicas dis-

ponibles en cada uno de los pases

latinoamericanos. Cuando la familia

no acepta el uso de estimulantes

o existen antecedentes de efectos

colaterales adversos por su uso, se

deber iniciar el tratamiento farma-

colgico en la etapa 2.

Una vez elaborado el plan, se debe-

r realizar una evaluacin del perl

de efectos colaterales esperados y

la evaluacin detallada de variables

biolgicas para T/A, FC, peso y

talla basal, en cada seguimiento.

Si existe antecedente familiar de

muerte sbita deber realizarse un

electrocardiograma (ECG). Se debe

iniciar el proceso psicoeducativo

bsico en torno al reconocimien-

to de los sntomas del TDAH y la

necesidad de un tratamiento mul-

timodal, y se debe recomendar el

uso de frmacos. En las siguientes

etapas se sugieren las intervencio-

nes con base en la mayor evidencia

cientca disponible.

Las etapas slo con nmero se

reeren a las intervenciones farma-

colgicas; las etapas con nmero y

letra se reeren a las intervenciones

psicosociales. No tenemos un ante-

cedente cientco de la secuencia

propuesta en la combinacin de

las intervenciones psicosociales y

farmacolgicas: se han integrado

as por consenso entre los autores, y

cada clnico podr utilizarlas segn

la disponibilidad.


14/31



Intervenciones farmacolgicasen escolares

Etapa 1: estimulantes

Se propondr MFD de 0,6 a 1 mg/

kg/da; hay que tener cuidado de no

sobrepasar dosis diarias mayores a

los 72 mg. Las guas NICE han pro-

puesto hasta 2,1 mg/kg/da, con un

total mximo de 90 mg/da (76). Si

se utiliza MFD de accin inmediata

se preferirn tres tomas al da. Se

evala la respuesta en dos sema-

nas. En caso de no obtener respues-

ta se cambia de estimulante: si se

utiliz el MFD de accin inmediata

deber cambiarse a uno de accin

prolongada; si se inici con un MFD

de accin prolongada se buscar el

cambio de presentacin (OROS, SO-

DAS, DIFUCAPS) (77). En los pases

donde exista disponibilidad se pue-

de cambiar a anfetamina. Se evala

la respuesta en dos semanas; si es

parcial se pasa a la etapa 2.

Etapa 2: atomoxetina

La ATX deber darse en dosis de

1,2 a 1,8 mg/kg/da, sin exceder la

dosis de 120 mg/da. Se recomienda

suspender gradualmente el estimu-

lante prescrito en etapas previas y

evaluar el efecto combinado durante

la transicin. La ATX se inicia con el

50% de la dosis por una semana y se

instala posteriormente el 100% de

la dosis recomendada; algunos au-

tores recomiendan iniciar con 0,8,

tener un segundo incremento de 1,2

y posteriormente alcanzar 1,5 (78).

La respuesta se evala cuatro sema-

nas despus de alcanzada la dosis

ptima. Si la respuesta es parcial

se debe revaluar el diagnstico del

TDAH de forma ms exhaustiva, y

en caso de conrmarse se pasa a la

etapa 2A. Si la respuesta es parcial

se debe pasar a la etapa 3.

Etapa 3: antidepresivos tricclicos(ADT), modafnilo y bupropion

La ATX debe retirarse gradualmente

mientras se administran los ADT, y

evaluar los efectos de forma deta-

llada, incluyendo evaluacin ECG

basal y en cada incremento de la

dosis. Aunque se han utilizado va-

rios ADT, se recomienda el uso de la

imipramina o desipramina, la cual

deber administrarse gradualmente

a razn de 4 mg/kg/da, o mximo

de 200 mg/da (79), y se evaluar

la respuesta en cuatro semanas, si

fue parcial se cambia a modanilo

o bupropion.

Se debe retirar gradualmente la desi-

pramina mientras se instalan moda-

nilo o bupropion. El modanilo se

deber prescribir a razn de 5,5 mg/

kg/da; se recomienda no exceder

dosis diarias de 400 mg. La respues-ta deber evaluarse cuatro semanas

despus de haberse iniciado (80). El

bupropion es un producto de venta

original como antidepresivo; deber

prescribirse a razn de 150 mg/da

y evaluarse en cuatro semanas; si no

se obtiene respuesta, incrementar


15/31



a 300 mg/da en dos dosis y volver

a considerar la respuesta de tres a

cuatro semanas despus (81). Si la

respuesta es parcial se cambia a la

etapa 4.

Etapa 4: agonistas alfaadrenrgicos

Si el paciente tomaba modanilo

o bupropion debern desconti-

nuarse gradualmente, e iniciar el

uso de clonidina a dosis de 3 a 5

mcg/kg/da, en dos tomas diarias;se deber alcanzar esta dosis en el

lapso de tres semanas, y posterior-

mente, en cuatro semanas, evaluar

la respuesta (73). Si bien an no se

ha distribuido en Latinoamrica, la

dosis de guanfacina se recomienda

de 1 a 3 mg/da (82); la respuesta

se evaluar en tres semanas. Si la

respuesta es parcial se pasa a la

etapa 5.

Etapa 5: combinacin u otrosmedicamentos

La combinacin de medicamentos

o el uso de otros medicamentos

slo podrn ser recomendados por

un clnico mdico psiquiatra, un

psiquiatra de nios y de adoles-

centes o por un neuropediatra conamplia experiencia en el tema. La

combinacin recomendada es la de

MFD y ATX (83). Si el paciente est

tomando cualquier otro medica-

mento que no sea alguno de estos,

aquellos debern suspenderse gra-

dualmente. Se recomienda la toma

del electrocardiograma.

Iniciando con ATX, se deber llevar

hasta 1,8 mg/kg/da gradualmente,

y consignar los efectos colaterales

y evaluar la respuesta a las cuatro

semanas; si ya se tiene dicha dosis

por este tiempo, se iniciar MFD con

instalacin gradual, dependiendo de

los efectos colaterales, hasta 1 mg/

kg/da, y se evaluar la respuesta a

la primera o segunda semana.

Si el paciente ya tiene instalado

el metilfenidato, se vericar que

se llegue a dosis de 1 mg/kg/da,

considerando efectos colaterales, y

se instalar de forma gradual la ATX

hasta alcanzar 1,8 mg/kg/da, con-

siderando de nuevo los efectos cola-

terales, y se evaluar la respuesta a

la cuarta semana. No se recomienda

instalar ambos medicamentos de

forma simultnea.

Intervenciones psicosociales enescolares

Etapa 1: psicoeducacin ampliada

El proceso psicoeducativo ampliado

incluye informacin sobre las opcio-

nes de tratamiento farmacolgico y la

participacin de la familia y del pa-

ciente en torno a la toma de estas de-cisiones; se deben ofrecer estrategias

para afrontar los sntomas, con el n

de que sean aprendidas y ejecutadas

por el paciente y los padres (84-86).

Se enviar material psicoeducativo a

los profesores. Si la respuesta es par-

cial al cabo de cuatro a seis semanas

se pasa a la etapa 2.


16/31



Etapa 2: entrenamiento a padres

Se debe reforzar el programa psi-

coeducativo revisando las interven-

ciones previas y se debe ofrecer un

programa de entrenamiento con los

padres (72,87). Los programas de

entrenamiento debern realizarse

durante cuatro a seis semanas. Si

la respuesta es parcial se debe re-

valuar el diagnstico del TDAH de

forma ms exhaustiva, y en caso de

conrmarse se pasa a la etapa 3.

Etapa 3: intervenciones escolares

Se debe tener certeza de que el

paciente, los padres y los maestros

conocen los principios bsicos y

ampliados de la psicoeducacin, y

de que los padres han recibido un

entrenamiento para el manejo del

TDAH; si no es as, debern desa-

rrollarse. Se deber hablar con los

profesores para la implementacin

de medidas escolares: programa

de entrenamiento a los maestros o

asistencia acadmica (71,72,88,89).

Se debe evaluar la respuesta en

cuatro a seis semanas, y en caso de

ser parcial se cambia a la etapa 4.

Etapa 4: entrenamiento de

habilidades sociales

El paciente, los padres y los maes-

tros deben conocer los principios

bsicos y ampliados de la psicoedu-

cacin, y los padres debieron haber

recibido un entrenamiento para

el manejo del TDAH; si no es as,

debern desarrollarse. Se deber

tener contacto con los profesores

para la implementacin de medidas

escolares y se deber desarrollar un

programa de entrenamiento en habi-

lidades sociales para el nio (90,91).

Se deber evaluar la respuesta al

cabo de cuatro a seis semanas.

TDAH en adolescentes5

Lino Palacios Cruz

El TDAH es uno de los trastornos neu-

ropsiquitricos de mayor prevalencia

en adolescentes latinoamericanos y

cuya etiologa parece ser multifacto-

rial; es decir, existen factores tanto

biolgicos principalmente genti-

cos como ambientales que podran

contribuir a la aparicin temprana,

o incluso ms o menos tarda, del

TDAH; en este caso, en la adolescen-

cia (92) (93). Desde esta perspectiva,

los abordajes teraputicos integrales

parecen ser la mejor opcin en ado-

lescentes con TDAH (14).

El primer algoritmo de tratamiento

para adolescentes con TDAH de La-

tinoamrica se realiz en ciudad de

Mxico en 2007, e incluy exclusiva-mente opciones farmacolgicas (6).

El objetivo principal de este nuevo

algoritmo fue actualizar e integrar

dos rboles de intervencin, uno

farmacolgico y otro psicosocial,

5 Resumen del Algoritmo Latinoamericano de Tratamiento Integral para Adolescentescon TDAH.


17/31



Figura 2. rbol de decisiones: algoritmo latinoamericano de tratamientointegral para escolares con TDAH

Etapa A: Sumar a lospsicoestimulantes, psicoeducacin

ampliada y evaluar la respuesta entre 4

y 6 semanas. Si es parcial,

pasar a la etapa 2

Etapa A: Sumar a laatomoxetina, entrenamiento

a padres y evaluar respuesta entre 4

y 6 semanas. Si es parcial, pasar aetapa reevaluacin diagnstica

Etapa A:Sumar a losmedicamentos la intervencin escolar yevaluar respuesta entre 4 y 6 semanas.

Si es parcial, pasar a la etapa 4

Etapa 4 A: Sumar a losagonistas alfa un entrenamiento de

habilidades sociales en el nio yevaluar respuesta entre 4 y 6semanas. Si es parcial, pasar

a reevaluacin diagnstica

Continuar tratamiento



Respuesta

clnic

a

signifcativa

Respuesta

clnica

signifcativa

Etapa 0: Evaluacin diagnstica con multiinformantes

y establecimiento diagnstico conforme elmejor estimado clnico

Evaluar comorbilidades Obtener clinimetra basal Efectos colaterales, FC, T/A, peso y talla Psicoeducacin bsica (padres y paciente)

Etapa :Metilfenidato o anfetamina. Evaluar la respuestaen 2 semanas. Con respuesta parcial se cambiade estimulante o de presentacin y evaluar la

respuesta en 2 semanas

Etapa :Atomoxetina. Evaluar la respuesta en 4 semanas

Etapa :ADT evaluar la respuesta en 4 semanas. Si esparcial, se cambia a modanilo o bupropion, y

se evala la respuesta en 4 semanas

Etapa 4:Agonistas alfa-adrenrgicos. Evaluar la respuesta

en 4 semanas

Etapa 5:Combinacin u otros medicamentos. Evaluar la

respuesta en 4 semanas.

FC: frecuencia cardiaca. T/A: presin arterial.ADT: antidepresivos tricclicos

para el tratamiento multimodal

del TDAH en adolescentes. Dicho

algoritmo requiere, adems de un

adecuado ejercicio diagnstico

inicial, evaluar variables clnicas

y psicosociales, como el nivel de

disfuncin familiar y la posible pre-

sencia de trastornos psiquitricos

(muy probablemente, TDAH o sus

complicaciones, como, por ejemplo,

trastornos afectivos, trastornos an-

siosos, trastornos de personalidad

o trastornos por uso de sustancias).

La evidencia cientca, basada en

estudios doble ciego controlados

contra placebo y en metaanlisis

para investigaciones psicosociales

y farmacolgicas para la poblacin

adolescente, puede ser consultada

de forma amplia en revisiones re-

cientes (44,45).

La evidencia actual en cuanto a tra-

tamientos combinados (9,37,48) no

Respuesta parcial


Respuesta parcial

Respuesta parcial

Respuesta parcial


18/31



sugiere una jerarquizacin o escala-

miento de acuerdo con la evidencia

cientca actual en los tratamientos

psicosociales (90), tal como sucede

con los tratamientos farmacolgicos

(35). De esta manera se recomienda

al clnico utilizar el rbol de decisio-

nes farmacolgico como referencia

secuencial, y el rbol de decisiones

psicosocial como complementario y

discrecional a la experiencia clnica

y disponibilidad de los recursos. La

etapa 0 es la misma tanto en el rbol

de decisiones farmacolgico como el

rbol de decisiones psicosocial.

rbol de decisiones teraputicasen adolescentes con TDAH

Etapa 0: Evaluacin y diagnsticoen Adolescentes

El algoritmo se inicia con la eva-

luacin clnica integral a travs de

la entrevista directa o indirecta de

varios informantes y el adolescente,

la aplicacin de clinimetra basal

en el paciente y los potenciales

informantes, para determinar la

severidad del padecimiento. Inves-

tigaciones sobre la heterogeneidad

y la concordancia de la informacin

han demostrado que obtener la in-

formacin de mltiples informantes(paciente, padres, maestros, etc.),

para de ah sacar el mejor estima-

do clnico, se adhiere a las mejores

prcticas clnicas.

Dada la alta coexistencia reporta-

da en adolescentes con TDAH con

otros padecimientos psiquitricos y

mdicos (comorbilidad), es de suma

importancia en la evaluacin inicial

realizar un cribaje para detectar

otras patologas. El uso de instru-

mentos de evaluacin diagnstica,

sean estructurados, semiestructu-

rados o escalas, ya fue descrito en

Evaluacin y diagnstico del TDAHa travs de la vida.

Una vez establecido el diagnstico

se elabora un plan de intervencin

con los padres y el paciente; en este

plan se deben tomar en conside-

racin las expectativas, creencias,

posibilidades econmicas y deseos

de la familia, as como las opciones

teraputicas y farmacolgicas dis-

ponibles en cada uno de los pases

latinoamericanos. Cuando la familia

no acepta el uso de estimulantes

o existen antecedentes de efectos

colaterales adversos por su uso,se deber iniciar el tratamiento

farmacolgico en la etapa 2. Una

vez elaborado el plan, se deber

realizar una evaluacin del perl

de efectos colaterales esperados y

la evaluacin detallada de varia-

bles biolgicas para T/A, FC, peso

y talla basal, en cada seguimiento.

Si existe antecedente familiar de

muerte sbita deber realizarse unelectrocardiograma (ECG).

Se debe iniciar el proceso psicoeduca-

tivo bsico en torno al reconocimiento

de los sntomas del TDAH, y la nece-

sidad de un tratamiento multimodal,

donde el tratamiento farmacolgico


19/31



es la piedra angular. En el actual

algoritmo de tratamiento multimodal

para adolescentes con TDAH las eta-

pas slo con nmero se reeren a las

intervenciones farmacolgicas, y las

etapas con nmero y letra se reeren

a las intervenciones psicosociales.

La etapa 0 del algoritmo se inicia

con la evaluacin clnica integral

a travs de la entrevista de varios

informantes y el adolescente, y la

aplicacin de clinimetra basal para

determinar la severidad del pade-

cimiento. Una vez establecido el

diagnstico, en esta etapa tambin

se comienza con la informacin a

los padres y al adolescente sobre el

TDAH, el tratamiento y las estrate-

gias iniciales sobre como manejar

este padecimiento.

La etapa 1 se inicia mediante mono-

terapia con MFD, preferentementede liberacin prolongada, y en caso

de respuesta parcial o nula a las dos

semanas de obtener la dosis tera-

putica, cambiar a otra formulacin

de estimulante. La dosis inicial su-

gerida es de 0,3 mg/kg/da, la cual

podra llegar a 1,2 mg/kg/da.

La etapa 1A comienza con psico-

educacin amplia en los padres yel adolescente. Se recomienda eva-

luar respuesta a las cuatro a seis

semanas, una vez implementada la

intervencin psicosocial.

La etapa 2 recomienda evaluar el

diagnstico inicial y la monoterapia

con atomoxetina. Se sugiere iniciar a

dosis de 0,5 mg/kg/da, hasta alcan-

zar en una a tres semanas despus la

dosis de 1,2 a 1,8 mg/kg/da en una

sola dosis, o dividida en dos dosis. La

respuesta a ATX se obtiene general-

mente despus de la cuarta semana

de mantener el tratamiento en dosis

teraputica, por lo cual se sugiere

evaluar respuesta a las cuatro se-

manas a partir de cuando se haya

alcanzado la dosis teraputica.

Durante la etapa 2 A, en caso de con-

tinuar con una respuesta parcial o

nula al tratamiento integral, se sugie-

re, primero, revisar el cumplimiento

de las intervenciones psicoeducativas,

el nivel de funcionamiento familiar y

la posible presencia de psicopatologa

en alguno de los familiares de primer

grado. Dicha etapa debe iniciar con

entrenamiento conductual para los

padres.

En la etapa 3 se recomienda agregar

MFD al tratamiento con atomoxeti-

na. En esta misma etapa, antes de

iniciar el tratamiento coadyuvante

se sugiere una reevaluacin diag-

nstica y la deteccin de posibles

eventos secundarios graves que

puedan interferir con un apego irre-

gular al tratamiento. Se recomiendareevaluar dos semanas despus de

haber alcanzado el tratamiento con

estimulantes.

En la etapa 3 A, se sugiere revisar

el cumplimiento y apego a las inter-

venciones conductuales enseadas.


20/31



Se debe evaluar tambin el nivel de

funcionamiento familiar. Una vez

revisado lo anterior se recomienda

iniciar intervenciones escolares con

los maestros. Una vez instalada la

intervencin escolar, se recomienda

evaluar la respuesta al tratamiento

integral de cuatro a seis semanas

despus.

En la etapa 4 se sugiere utilizar

modanilo o bupropion, y evaluar

al cabo de cuatro semanas una

vez alcanzada la dosis teraputica

(modanilo: 100 a 400 mg/da; para

bupropion la dosis sugerida es de

150 a 300 mg/da). En caso de into-

lerancia farmacolgica o respuesta

parcial o nula a las cuatro semanas

del medicamento previo, se puede

optar por el otro medicamento que

no se utiliz en esta fase; es decir,

si se utiliz modanilo, se cambiara

a bupropion.

La etapa 4 A sugiere iniciar con algu-

na terapia cognoscitivo-conductual.

Adems, se sugiere que, previamen-

te a instalarse la intervencin psi-

cosocial de esta etapa, se revise el

cumplimiento de las intervenciones

escolares y psicosociales implemen-

tadas en general, evaluar el nivel

de disfuncin familiar y recalcarla importancia de que alguno de

los miembros de primer grado con

psicopatologa cercanos al adoles-

cente con TDAH pueda ser tratado;

tambin, evaluar la respuesta a las

cuatro a seis semanas de imple-

mentado el tratamiento cognitivo

conductual.

La etapa 5 recomienda nuevamente

reevaluar el diagnstico, y se sugie-

ren para casos muy especcos otras

opciones psicofarmacolgicas, con un

nivel de evidencia cientca mucho

menor en adolescentes con TDAH.

TDAH en adultos6

Silvia Ortiz Len

En diversos estudios de seguimiento,

la persistencia del TDAH a la edad

adulta se ha estimado entre el 50% y

el 70% (94). Recientemente, en una

muestra de la poblacin general en

Estados Unidos, Kessler (18) estim la

prevalencia de los adultos con TDAH

en un 4,4%. Otro estudio (17) en diezpases (de Europa, Latinoamrica,

el Medio Oriente, y en los Estados

Unidos), cuyo objetivo era conocer la

prevalencia de los trastornos men-

tales, mostr una prevalencia global

para TDAH del 3,4%; las tasas ms

altas se registraban en Francia, con

el 7,3%, y Estados Unidos y Holanda,

con el 5%; y las ms bajas eran para

Mxico y Colombia, con el 1,9%, yEspaa, con el 1,2%.

El TDAH provoca un impacto psi-

cosocial variable al afectar desde

6 Resumen del Algoritmo Latinoamericano de Tratamiento Integral para Adultos conTDAH.


21/31



Figura 3. rbol de decisiones: algoritmo de tratamiento latinoamericano multimodal paraadolescentes con TDAH

Etapa A: Sumar a lospsicoestimulantes, psicoeducacin

ampliada y evaluar respuesta en 4 a

6 se semanas. Si es parcial pasar a

etapa 2

Etapa A: Sumar elentrenamiento conductual para

padres y evaluar respuesta en 4 a 6

se semanas. Si es nula o parcial pasara la etapa de reevaluacin

diagnstica

Etapa A:Revisar elcumplimiento de las intervencionesconductuales/disfuncin familiar.

Agregar Intervencin escolar y evaluarrespuesta en 4 a 6 semanas

respuesta

Etapa 4 A: Revisin ycumplimiento de intervencin

psicosocial global. Reevaluacin de ladisfuncin familiar. Sumar al moda-nilo o bupropin y a la intervencin

psicosocial, la TCC Evaluar 4 a 6

semanas ms




Respuesta

clnica

signifcativa

Respuesta

clnica

signifcativa

Etapa :Metilfenidato de preferencia de liberacin

prolongada o anfetamina. Evaluar la respuestaen 2 semanas. Con respuesta parcial se cambiade estimulante o de presentacin y se evala la

respuesta en 2 semanas.

Etapa :Atomoxetina. Evaluar la respuesta en 4 semanas

Etapa :Agregar metilfenidato a la atomoxetina y evaluar

respuesta en 2 semanas

Etapa 4:4 semanas. Si es parcial se cambia a moda-

nilo o bupropion y se evala la respuesta en 4semanas ms

Etapa 5:Otros medicamentos: venlafaxina, clonidina,

guanfacina, ATC, reboxetina. Evaluar la respuestaen 4 semanas


Reevaluacin diagnstica globales




Etapa 0: Evaluacin diagnstica con multiinformantes

y establecimiento diagnstico conforme elmejor estimado clnico

Evaluar comorbilidades Obtener clinimetra basal Informacin del diagnstico y psicoeducacin

bsica (padres y paciente)

diferentes perspectivas, tales como

la inestabilidad acadmica, vocacio-

nal y laboral, el rendimiento labo-

ral deciente y la falta de xito en

relacin con lo esperado segn su

inteligencia y nivel educativo, con

tendencia tambin a la inestabilidad

y a conictos en las relaciones de

pareja, problemas de crianza de los

hijos y dicultades en las relaciones

sociales (95,96); nalmente, afecta

tambin la calidad de vida, ya que

las oportunidades y experiencias

en la vida de quienes padecen este

trastorno disminuyen.

El tratamiento efectivo est asocia-

do a una mejora en los parmetros

de calidad de vida y la disfuncin.

Para nios con TDAH se cuenta con

guas de tratamiento clnico, pero

no hay un consenso denido para

generar una gua de tratamiento del

TDAH en el adulto.


22/31



rbol de decisiones teraputicasen adultos con TDAH

La evidencia cientca basada en

estudios doble ciego controlados

contra placebo y en metaanlisis

para investigaciones psicosociales

y farmacolgicas en el TDAH del

adulto puede ser consultada de

forma amplia en revisiones recien-

tes (46,97). La evidencia seala el

MFD (46,98) y la ATX (99,100) como

medicamentos de primera eleccin

para el TDAH en adultos.

La intervencin no farmacolgica en

adultos incluye psicoterapia indivi-

dual y grupal, intervenciones psico-

sociales, aprendizaje de habilidades

y estrategias y acompaamiento

(coaching). Pocos estudios se hanhecho para evaluar la efectividad de

la psicoterapia o de la rehabilitacin

psicolgica en el tratamiento de los

adultos con TDAH (46,101). Las

intervenciones grupales (102-104)

se enfocan en las estrategias para

la reduccin de la sintomatologa

del TDAH y el mejoramiento en las

habilidades en la organizacin, au-

toestima y el control del enojo.

Etapa 0: evaluacin y diagnsticoen adultos

Para la evaluacin y diagnstico del

TDAH adulto es necesario investigar

los sntomas y su gravedad, la co-

morbilidad y el impacto psicosocial,

mediante la aplicacin de instru-

mentos clinimtricos de autorre-

porte y observadores y entrevistas

estructuradas para el diagnstico

de trastornos psiquitricos, peso

T/A y FC. En esta etapa se da la

psicoeducacin para el paciente y

su familia, sobre el diagnstico, el

cuadro clnico, el tratamiento y la

discapacidad que produce el tras-

torno en la vida cotidiana.

Etapa 1: metilfenidato (MFD) oatomoxetina (ATX) o anfetamina

Recomendaciones de tratamiento:

1. MFD y ATX son los medicamen-

tos de primera eleccin para el

TDAH en adultos. Se recomien-

da el uso de MFD de accin

corta en adultos con pobre

tolerancia a los estimulantes

de accin larga o sostenida,

o al uso de atomoxetina; y se

recomienda el uso de MFD deliberacin larga debido a que

facilita mantener el tratamien-

to. La ATX se recomienda en

pacientes que presenten tras-

tornos del sueo o del apetito.

Las pacientes femeninas deben

tomar anticonceptivos durante

el tratamiento farmacolgico.

2. Para los estimulantes se su-

gieren dos semanas y evaluarrespuesta, as como ajustar

dosis en caso necesario.

3. Las dosis recomendadas de

estimulantes en adultos son de

40-80 mg/da. Se deben vigilar

los efectos colaterales y las

constantes biolgicas T/A, FC,

peso y talla.


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4. Las anfetaminas (disponibles

slo en algunos pases) se indi-

can en dos tomas al da.

5. Las dosis recomendadas para

ATX son de 40-80 mg/da. Se

inicia con el 50% de la dosis por

dos semanas, y se instala pos-

teriormente el 100% de la dosis

recomendada. La respuesta se

evala a las cuatro semanas

despus de alcanzada la dosis

ptima. Se debe evaluar dosis

de mantenimiento a la octava

semana, y vigilar los efectos

colaterales y las constantes bio-

lgicas T/A, FC, peso y talla.

6. Si la respuesta es parcial o se

presentan efectos colaterales

graves, se pasa a la etapa 2.

Etapa 1 A

La psicoeducacin debe enfatizar

la importancia del compromiso delpaciente con su tratamiento y con

el entrenamiento de estrategias cog-

nitivas y desarrollo de habilidades

sociales. Hay que evaluar respuesta

a la sexta semana; si es parcial, se

pasa a la etapa 2.

Etapa 2

Si se indic MFD de accin cortadeber cambiarse a uno de accin

larga; si se inici con un MFD de

accin prolongada se buscar el

cambio de presentacin (OROS,

SODAS, DIFUCAPS), y si se inici el

tratamiento con ATX se cambiar a

metilfenidato. En los pases donde

se tenga la disponibilidad se puede

cambiar a anfetaminas. Se deben

monitorear los efectos colaterales,

T/A, FC, peso y talla. Tambin,

evaluar entre la segunda y cuarta

semana, y si la respuesta es parcial

o hay graves efectos colaterales se

pasa a la etapa 3.

Etapa 2 A

Se debe reforzar el programa psi-

coeducativo revisando las inter-

venciones previas, e implementar

programa de TCC (101), con nfasis

en el automonitoreo, las estrategias

de afrontamiento y las tcnicas. Se

evala entre la sexta y la octava

semana. Si la respuesta es parcial

se pasa a la etapa 3 A.

Etapa 3: anfebutamona-bupropion

Indicada en adultos con respues-

tas favorables, del 50% al 60%, es

bien tolerada y con pocos efectos

adversos, sin riesgo adictivo. Se

ha utilizado en combinacin con

estimulantes. La dosis recomenda-

da matutina es de 150 a 300 mg.

Si hay efectos colaterales graves

se debe suspender la medicacin.

A las cuatro a seis semanas, si la

respuesta es parcial se debe reeva-luar el diagnstico y considerar la

comorbilidad.

Etapa 3 A

En ella hay que reforzar el progra-

ma psicoeducativo revisando de


24/31



forma minuciosa las intervenciones

previas, y evaluar el ingreso a un

programa de terapia grupal (104) con

psicoeducacin sobre el trastorno;

tambin, trabajar el enojo y la frus-

tracin, guiar a los pacientes para

identificar las claves internas de

su enojo y el uso de estrategias de

afrontamiento para la expresin de

ste; se abordarn las emociones

asociadas al TDAH de tipo depresi-

vo, y las que afectan la autoestima,

relacionadas con el fracaso y la

creencia de que su situacin nun-

Figura 4. rbol de decisiones: algoritmo latinoamericano de tratamiento integralpara adultos con TDAH

Etapa A:Sumar a los psicoestimulantes o

atomoxetina psicoeducacin ampliada

y tareas de planeacin, organizacin de

tareas, reduccin de la distraccin con

alarmas y sesiones de reestructuracin

cognitiva, manejo de la postergacin,

frustracin y enojo, reduccin de

estrs, entrenamiento de aserti-

vidad y estrategias de comuni-

cacin. Si la respuesta es

parcial, pasar

a etapa 2

Continuar tratamiento Continuar tratamiento

Respuesta

clnica

signifcativa

Respuesta

clnica

signifc

ativa

Etapa 0: Evaluacin diagnstica con paciente y obser-

vadores Evaluar comorbilidades Obtener clinimetra basal Determinar diagnsticos Psicoeducacin bsica (paciente y familia)

Etapa A:

Sumar a los medicamentosreforzamiento del programa psicoedu-

cativo revisando las intervenciones pre-

vias, con nfasis en el automonitoreo,

estrategias de afrontamiento y tcnicas

conductuales que mejoren el funciona-

miento de las reas de la vida cotidiana

afectadas por el trastorno, motivacin y

modicacin de ideas y creencias falsas

sobre las fallas de su funcionamiento.

Si la respuesta es parcial,

pasar a etapa 3

Etapa A:Sumar a medicamentos el refor-zamiento y las intervenciones previas

del programa psicoeducativo y evaluar

el ingreso a un programa de terapia grupal

que promueva el insigthdel diagnstico,trabajar el enojo, y la frustracin, abordar

emociones y autoestima, rigidez de pensa-

miento y manejo del tiempo.

Si la respuesta es parcial, revaluacin

DX y considerar comorbilidad.

Metilfenidato oAnfetaminas

Evaluar la respues-ta en 2 semanas y

ajustar dosis en caso

necesario y manteneren dosis adecuadas.

Atomoxetina. Ajustardosis cada dos

semanas y evaluarrespuesta en la cuartasemana y en la sexta y

octava semana

observar mantenimientode la respuesta.


Etapa

Si se inici con accincorta, cambiar alarga. Si se inicicon accin larga,

cambiar a corta. Siinici con anfetamina,cambiar a (MFD) de

accin corta o larga o

atomoxetina

Cambiar porestimulantes de accin

corta o larga


Etapa

Etapa :Anfebutamona / Bupropion y evaluar

respuesta en 6 semanas, ajustar dosis yobservar mantenimiento de respuesta.




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ca cambiar. Se evaluar en ocho

a diez semanas. Si la respuesta es

parcial, se reevala el diagnstico y

se considera la comorbilidad.

Conclusiones

El TDAH es uno de los trastornos

neuropsiquitricos ms prevalentes

en todas las etapas de la vida, y son

los abordajes teraputicos integrales

la mejor opcin para los pacientes de

ste. Aunque hasta la fecha se han

tenido nuevos y mejores avances en

el tratamiento de esta enfermedad,

siempre son y sern necesarias nue-

vas alternativas para el tratamiento

multimodal, que vayan de acuerdo

con la evidencia cientca y el contex-

to en el cual se desarrollan. Adems,

tomando en cuenta la realidad y el

contexto socioeconmico de nuestros

pases latinoamericanos, se requieren

estudios farmacoeconmicos, queapoyen el uso de los medicamentos

usados bajo las condiciones reales de

los pacientes con TDAH.

Los algoritmos latinoamericanos de

tratamiento multimodal del TDAH

para preescolares, escolares, ado-

lescentes y adultos proponen el uso

conjunto y racional de las medidas

psicosociales y los tratamientos far-macolgicos. La psicoeducacin y el

entrenamiento conductual para los

padres constituyen dos excelentes

alternativas psicosociales en pre-

escolares y escolares, y la terapia

cognoscitivo-conductual y la terapia

grupal lo son para los mayores.

Los tratamientos farmacolgicos

(principalmente, metilfenidato y

atomoxetina) continan siendo la

piedra angular para el tratamiento

integral en el TDAH. De acuerdo

con la revisin antes realizada,

el metilfenidato es el tratamiento

farmacolgico de eleccin para los

cuatro grupos etreos, y la ato-

moxetina es una excelente segunda

eleccin, cuya mayor importancia

se podra ubicar en escolares y ado-

lescentes con TDAH, segn futuras

evidencias. Medicaciones como la

atomoxetina invitan a estudiar nue-

vas alternativas de tratamiento que

pueden ser ms efectivas, ecientes,

seguras y tolerables, adems de

accesibles por costo, para la mayor

parte de la poblacin con TDAH y

sus diferentes comorbilidades.

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