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ALIMENTACIÓN DEL RECIÉN NACIDO PATOLÓGICO

La presencia de enfermedad congénita o

adquirida en un recién nacido, a término o

pretérmino, conlleva una serie de

problemas asistenciales de difícil solución.

A ello se suma la necesidad de nutrir

adecuadamente a estos niños por

encontrarse en un período en el que los trastornos derivados de una incorrecta alimentación

pueden contribuir a agravar la situación clínica y/o que tenga repercusiones posteriores, a

corto y/o largo plazo, sobre el desarrollo y crecimiento del niño.

Es bien conocido que en el recién nacido pretérmino una adecuada nutrición favorece la

disminución de la morbimortalidad y mejora su desarrollo psicomotor. Pero realmente en el

momento actual no se conoce bien el tratamiento nutricional del recién nacido inmaduro, sus

necesidades metabólicas y sus consecuencias. Existe gran desconocimiento sobre la mejor

alimentación y el tratamiento dietético para niños pretérmino y sobre el que parece necesario

realizar apropiadas investigaciones

Patología neonatal

El estudio de la fisiopatología fetal y de la transición de la vida intra a la extrauterina ha

tenido una repercusión directa en el descenso de la mortalidad y de las secuelas relacionadas

con problemas originados con el nacimiento. Pero las malformaciones, junto con la inmadurez

y su patología asociada, son los responsables en gran medida, en recién nacidos con peso de

nacimiento igual o menor a 1000 gramos, de la mortalidad y de las secuelas.

Siguen teniendo importancia los problemas asfícticos del recién nacido a término. Se sabe que

las formas menos graves pero más prolongadas de asfixia se asocian con mayor daño

neurológico, que aquellas en las que la alteración es intensa pero breve. La aplicación de la

ecografía bidimensional y la tridimensional, entre otras nuevas exploraciones, ha favorecido

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el diagnóstico de la patología malformativa fetal, pero la detección de la asfixia fetal necesita

de más y mejores adelantos.

La patología neonatal en relación con los errores innatos del metabolismo es otro gran

capítulo que añade dificultades a la alimentación y nutrición consecuente de los niños afectos.

Enfermedades frecuentes en el recién nacido

Respiratorias

Aspiración de meconio. Produce obstrucción mecánica a la respiración y neumonitis

química.

Membrana hialina. Presencia de riego sanguíneo en zonas pulmonares no ventiladas.

Produce hipoxia, acidosis respiratoria y metabólica, con incremento de la frecuencia

respiratoria.

Hematológicas

Anemia. Las tasas de hemoglobina son inferiores a 14 g/dL

Hemorragia R.N., síndrome. Se presenta 1-2 días tras el parto. Más frecuente en

prematuros. Se debe a deficiencia de factores de coagulación dependientes de vitamina K.

Hemólisis por isoinmunización materna. Una incompatibilidad Rh que afecta al 5% de

las parejas.

Hidrops fetalis. Edema generalizado del feto o del neonato originado por causas no

inmunes.

Hiperbilirrubinemia. Puede originar kernicterus, entidad producida por infiltración de

productos de bilirrubina en ganglios basales cerebrales.

Ictericia fisiológica. Comienza en las primeras 24 horas de vida. Es frecuente. Se debe a

destrucción elevada de hematíes

Ictericia por leche materna. Debido al pregnanodiol materno que bloquea la conjugación

de la bilis

Policitemia e hiperviscosidad. Debido a transfusión placentaria, o materno fetal, o feto-

fetal

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Trombocitopenia inmune. Madre con púrpura trombocitopénica autoinmune puede

transferir anticuerpos al feto produciéndole trombocitopenia.

Infecciones.

Pueden ser: intrauterinas, postnatales, intraparto. Las presentes en las 72 horas tras el

nacimiento suelen ser intrauterinas o intraparto.

Enterocolitis necrotizante. Más frecuente en prematuros. Presenta: distensión abdominal,

ileo, heces hemorrágicas, neumatosis intestinal.

Chlamydia. La infección puede ser intraútero o intraparto. Se detecta neumonía,

conjuntivitis.

Citomegalovirus. Causa frecuente de infección congénita. Puede producir aborto y

malformaciones del SNC. También hepato-esplenomegalia, anemia, trombocitopenia.

Rubeola. La infección materna ocasiona abortos y malformaciones

Sifilis prenatal. El paso de la madre al feto del microorganismo causal puede ocurrir en

cualquier momento del embarazo.

Toxoplasmosis. La clínica suele ser escasa o bien presentar fatiga, mialgias y bajo peso

de nacimiento También anomalias del SNC y hepatomegalia.

Manifestaciones clínicas de las enfermedades

Los principales signos sugerentes de enfermedad en un recién nacido suelen ser: a) llanto

anormal, con quejidos, b) duerme demasiado, c) no succiona bien, d) hipotonia muscular y

disminución de la actividad motórica, e) piel de color grisáceo o morado, f) temperatura

superior 38.0º C o inferior de 36.0º C

Los síntomas más frecuentes de enfermedad en un recién nacido incluyen: vómitos, diarreas,

tos, dificultad respiratoria y síntomas de infección. Pueden ser sutiles y no tan característicos

como en el niño mayor.

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Asistencia neonatal

Es en los recién nacidos de peso inferior a 1000 gramos al nacer y más concretamente en los

menores a 650 gramos donde se concentra el mayor porcentaje de fallecidos en el periodo

neonatal y donde igualmente se presenta el mayor grado de secuelas con riesgo de

discapacidad. Aunque es necesario seguir trabajando en reducir la mortalidad en los grupos de

edad gestacional a término, en los próximos años, el objetivo debería consistir en reducir los

problemas relacionados con la inmadurez.

La mejor asistencia perinatal y el mejor tratamiento de la patología obstétrica, la reducción de

los riesgos fetales evitando tóxicos maternos, la prevención y el tratamiento de las infecciones

de la gestante, la maduración fetal intraútero y la atención especializada al parto pretérmino

deben llegar a ser una rutina generalizada en el tratamiento antenatal de la inmadurez.

Lactancia en el recién nacido de alto riesgo, enfermo o prematuro

Dar a luz un recién nacido de alto riesgo, enfermo o prematuro no significa que la madre no

pueda darle el pecho. Existen razones que indican la conveniencia de alimentar a estos niños

con leche materna. Hay que superar unas dificultades y ciertamente se requiere más paciencia

y dedicación que en la lactancia de un niño sin problema alguno. El momento en el que la

madre puede comenzar a amamantar depende de la madurez cerebral y de los sistemas y

funciones corporales del niño.

Hasta que el niño pueda mamar, la madre debe comenzar a extraer su leche y mantenerla en

un sistema apropiado de conservación. Esta leche permitirá que el niño obtenga unos

beneficios, tan pronto como haya alcanzado la suficiente maduración para tolerar la

alimentación por vía oral o por sonda.

Alimentación enteral

El aporte de pequeñas cantidades de leche por vía enteral, menores a 20 mL/Kg/dia, con el

objetivo de estimular la motilidad y la liberación de péptidos gastrointestinales se ha

denominado alimentación enteral mínima o alimentación trófica. El inicio precoz del aporte

enteral, mínimo si el niño está en situación inestable o en aumento si es un prematuro sano y

vigoroso, es clave en el período de transición.

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El aporte enteral de pequeños volúmenes de leche, como 4 mL/Kg / día, modifica la motilidad

intestinal con aparición de patrones más ordenados y menor duración del tránsito intestinal.

Los nutrientes en la luz, especialmente proteínas y grasas, liberan hormonas tróficas y

péptidos como gastrina, colecistoquiinina, motilina, neurotensina, entre otros factores.

Con el uso de alimentación trófica en la primera semana de vida se ha observado una mejor

evolución de crecimiento, tolerancia alimentaría, menor número de episodios de sepsis, y no

se han visto aumentados los riesgos potenciales tales como aspiración pulmonar o trastornos

respiratorios.

Inicio

La recomendación actual es de iniciar precozmente la alimentación enteral, desde el primer

día, en el prematuro relativamente sano, que no tenga importante alteraciones perinatales, y

no tener en cuenta el peso.

En el prematuro enfermo debe estabilizarse la situación hemodinámica y metabólica, pero es

deseable no retrasar el inicio del aporte oral, con leche materna y volúmenes de 10 a 15 mL

/kg/día, para producir efectos tróficos deseables.

En presencia de ciertas patologías como asfixia grave, poliglobulia, cardiopatías congénitas,

cianóticas y otras, el inicio de la alimentación enteral también se difiere hasta que se alcanza

una mayor estabilidad funcional en el niño.

Alimento

La leche materna debe ser la primera elección, aunque tiene menor contenido de proteínas,

calcio y fósforo que los necesarios para un crecimiento adecuado. El uso de fortificantes

permite aprovechar las ventajas y minimizar los déficits nutricionales de la leche materna.

Existen en el comercio gran cantidad de leches que pueden elegirse como alimento inicial.

Forma de administración

La práctica más reconocida es la administración por sonda naso u orogástrica en bolos lentos,

fraccionados cada 3 horas, de leche bien homogenizada. El paso a la alimentación oral debe

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tener en cuenta la existencia de una adecuada maduración de la succión-deglución. El residuo

gástrico es frecuente en la alimentación muy fraccionada ya que el tiempo medio de

vaciamiento del estómago es de unos 30 minutos para la leche materna

Cantidad

Se recomienda que la cantidad inicial de la alimentación enteral se encuentre entre 12 mL por

día y 20 mL por Kg por día. También, el aumentar los volúmenes de 10 a 25 ml /kg/día,

observando la tolerancia alimentaría: distensión abdominal, aumento del residuo, vómitos,

modificaciones en las deposiciones o en el aspecto general. Si la tolerancia no es óptima se

debe disminuir o suspender la alimentación, según la intensidad de los síntomas encontrados.

El volumen se aumenta progresivamente hasta 150 mL por Kg por día

Tolerancia alimenticia

El problema más frecuente en la alimentación del prematuro es la mala tolerancia,

especialmente en el período de transición. La presencia de residuo gástrico, regurgitación,

distensión abdominal y disminución en la frecuencia de deposiciones sugiere intolerancia.

Otros signos son vómitos o deposiciones sanguinolentas.

Suspensión del aporte enteral

Es difícil establecer una pauta general que permita suspender o continuar con el aporte enteral

ante signos de mala tolerancia alimentaría. No existen trabajos clínicos controlados ni

tampoco algún examen objetivo, sensible y especifico para establecer el riesgo real. Debe

evaluarse el conjunto de los antecedentes y de la presentación clínica.

Alimentación parenteral

Puede ser parcial o total. Aunque está claro que la vía enteral resulta insuficiente para

mantener las necesidades metabólicas en algunos recién nacidos inmaduros, sin embargo aún

no se conoce bien cual debe de ser la composición de las soluciones parenterales.

Actualmente se preconiza el empleo precoz de soluciones de aminoácidos. Acerca de la

administración de soluciones lipídicas existen dudas sobre el momento de iniciar su

administración y cuál debe ser su composición y forma de administración. Las fórmulas

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nutricionales enterales y los preparados que fortifican la leche materna han significado una

gran avance en el tratamiento nutricional de estos niños.

Indicaciones

Son las siguientes a) en el prematuro hasta que el aporte enteral alcance 70-80% de los

requerimientos) en el R.N. con patología malformativa gastrointestinal o adquirida,

c)cualquier recién nacido, con otro tipo de patología, que no logre alcanzar un peso adecuado

en una semana.

Requerimientos

Energía. Para el mantenimiento: 50-60 kcal /kg/día, para el crecimiento 80 kcal /kg/día

Glucosa. Su aporte debe constituir al menos el 20% de las calorías, para que no se produzca

neoglucogénesis con cetosis. Si se mantienen niveles de glucemia superiores a 200 mg/100

mL se debe administrar insulina.

Lípidos La dosis de 0,5 g/kg/día de lípidos endovenosos permite evitar el déficit de ácidos

grasos esenciales. La tolerancia es poco predecible, lo que obliga a controlar estrictamente

infusiones mayores de 2 g/kg/día.y a realizar unas infusiones lentas. Se usan solución de

lípidos al 20% (2 kcal/mL) o 10% (1,1 kcal/mL).

Proteínas. Se utilizan aminoácidos, en la proporción de proteína/energía 1:25. Su uso mejora

la tolerancia por los carbohidratos y disminuye el catabolismo proteico. Los potenciales

problemas del uso de aminoácidos son: acidosis metabólica, hiperamonemia, aumento del

nitrógeno ureico, colestasia, hiperosmolaridad y toxicidad cerebral.

Minerales. Sodio: en las primeras 3-4 semanas de vida pueden necesitarse altos aportes de

sodio (6 mEq/kg/día). Cloro: el aporte de cloro superior a 6 mEq/kg /día puede producir

acidosis metabólica hiperclorémica. La relación Ca/P debe ser de 1,3:1.

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Oligoelementos. El aporte de zinc debe realizarse si la alimentación parenteral se prolonga

más de 1 semana. Si es superior a 2 semanas debe agregarse cobre, cromo, selenio,

manganeso, además del zinc y de otros elementos traza.

Vitaminas. Vitamina K debe administrarse cada 7 días, si no se ha iniciado alimentación

enteral o se usan antibióticos más de 8 días. El exceso de riboflavina puede generar productos

foto-oxidativos, potencialmente tóxicos

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