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dio ambiente cósmico y social, pueden dar lugar a determinados "campos de perturbación" que sólo podrán ser corregidos, quizá, mediante la psi­coterapia o procederes psicotécnicos.

Querríamos exponer para terminar que, apoyándonos (entre otras co­;asl en el comportamiento observado en seres unicelulares separados de su medio ambiente habitual (experimento Maupas de 1888, y cultivo de Woodruff en 1929), se puede llegar a la conclusión de que el hombre sólo puede conservar su salud, su equilibrio de maduración progresiva y el pleno uso ele sus capacidades potenciales latentes, cuando logra tllante­ner una relación adecuada con su medio ambiente específico. Y que esta relación no puede limitarse ni llevarse a cabo adecuadamente con el medio ambiente cósmico, si no es a lravés de una adecuada e íntima relación ron el medio ambiente social, es decir, con los otros seres humanos de los que precisa "aümentos" afectivos, intelectuales y espirituales que pueda asimilar, para presidir y regir eficazmente su · metabolismo físico­lflllmico".

Sesi6n d.el día 13 de ma'I'ZO de 1967

EXTRACCió:\1 DE CORDALES CO~ TURBINA

J. ALONSO DEL HoYO (Madrid)

L~ patología de los terceros molares y muy especialmente del cordal tllQnd¡bular, es extremadamente rica, tanto en lo que concierne a los b·astomos que se desarrollan en zonas que mantienen una relación de veci~dad con ellos, como en los determinados en otras parcelas de la eco­~OmJa, )', que por mecanismos de diversa índole, mantiene una conexión e causa a efecto con los problemas que plantea la erupción de este últi­

mo molar.

11, No :s •. sin embargo, el objelo de este trabajo, estudiar este polimor­s~10 clmJco ele un modo amplio y completo, sino únicamente señalar

cu les son aquellas características más constantes y acusadas que halla­mos en los enfermos con una erupción patológica del cordal y especial­mente las de naturaleza local, que tienen una motivación bien justificada para el posterior planteamiento de una adecuada terapéutica.

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El enfermo, que presenta trastornos dependientes de uno o más cor­dales, puede llegar a nosotros en plena fase aguda, de naturaleza in8a­matoria -lo más común -o re.Sriéndonos una serie de síntomas reJa. cionados con esta pieza dentaria y que evolucionan de un modo crónico.

Sintomatología del perfodo agudo. - El cuadro clínico, bien cono­cido, presenta como características principales el dolor, generalmente in- 1 tenso, seguido de una tumefacción que en los primeros momentos se re­fiere !'.nicamente a las regiones orales próximas a la pieza y, más ade- 1'

!ante, concierne a los tejidos vecinos, espacios celulares, etc. y que puede evolucionar, si no se instaura un tratamiento adecuado, hacia la fonna- ~ ción de un verdadero absceso en la celda maseterinn, espacio bnccinato­rio, etc. En procesos antiguos puede llegarse a la flstulización. incluso en áreas no muy próximas a la región del cordal.

El h·ismus es acompañante asiduo en e~tos casos. Asimismo, encon­tramos con gran frecuencia estomatitis agudas. Generalmente, se trata de pacientes en los que habitualmente existe una parodontopatía má$ o me­nos intensa y croniflcada que se reactiva en estos momentos.

La constatación de adenopatías submandibulares suele ser constante. La halitosis, sialorrea, düicultades para deglutir, etc., pueden acom­

pañar al cuadro. No deberá olvidarse las otalgias producidas por un cor­dal en erupción patológica. En muchas ocasiones, es el otorrino quien nos ) remite un enfermo que acudió a él por creer que padecía un proceso 1 ático.

S·i11tomatología crónica. - Cuando se trata de un cordal que da una ~ sintomatología de tipo crónico, nos encontramos frente a períodos oligo· sintomáticos de procesos que cursan con reactivaciones repetidas, hnllamos molestias difusas y no demasiado intensas, dolores en articulación T. ~1., que hacen pensar en procesos referidos a la propia articulación, cuadros de "impregnación focal" (aunque hoy día toda la patología focal esté en revisión), neuritis y neuralgias ocasionales de la III rama, caries en _el segundo molar, malposiciones dentarias por presión y falta de espa~~' adenopatías, tumefacciones y dolores en glándula submaxilar. estomatitiS crónicas, etc. También hemos de señalar que no puede ser semejante la ~'intomatologia de un cordal en impactación completa ósea, qu~ la, r1ue dete1mina uno que está en semíerupción constante, en una inclus1Óil par­cialmente mucosa". Esto último, generalmente, se acompaña de un cor­tejo sintomático más rico.

Posiciones. - Citaremos, de pasada, las posiciones babituabne~te ~~­mitidas en que puede encontrarse un cordal ectópico, según la dll'eccwn de su eje mayor. Posición vertical, horizontal, mesial y disto-angular, c~n variantes bucal o lingual, según se hallen en una proyección oclusal mas próximos a una de estas zonas.

ALONSO DEL HOYO. EXTRACCIÓ?\ CORDALES 417

Diagn6stico. - Como en cualquier caso, ha de hacerse de un modo completo, valorando debidamente todos aquellos datos que van a matizar nuestra actitud terapéutica.

Comenzaremos por la anamnesis y exploración de aquellos síntomas que nos refiere el enfermo.

Nos informaremos sobre la posible existencia de afecciones de tipo general que pueda padecer el paciente : metabólicas, cardiovasculares, re­nales; relación de las reactivaciones con el ciclo menstrual, psicología del enfern1o, grado de temor a nuestra intervención, problemas de alergia a antibióticos, anestésicos u otros fármacos, etc.

Conocidos estos datos, hemos de hacer un cuidadoso examen radio­lógico, empleando las proyecciones que sean necesarias para determinar de un modo exacto cuál es la posición, situación y forma del cordal, r las condiciones y características del hueso periférico. Ello es inexcusable si se pretende actuar correctamente y no queremos exponernos a sor­presas que entorpezcan nuestra labor en el momento operatorio.

No siempre es necesaria la radiografía extraoral, pero, en diversas oca­siones, es indispensable y en otras, muy úlil. Cuando existe un trismus intenso, sólo una placa e}.i:raoral puede aclararnos el diagnóstico. Siempre que junto al cordal se observen sombras óseas no claras de interpretar o imágenes que nos sugieran la presencia de cavidades óseas u otras ano­malías, debe solicitarse una radiografía de la zona del ángulo mandibular, rama ascendente, etc., que nos permita visualizar claramente lo que está dudoso. . Por Í1ltimo, se practicarán aquellas pruebas de laboratorio que con­

SJdercmos necesarias. De un modo rutinario, recuento, fórmula, V. S. y tiempos de hemorragia, coagulación y protrombina. En los casos en que baya alguna jl•stificación, puede ser necesario tm examen de orina, unas pruebas hep:lticas () un estudio de la glucemia, por ejemplo.

Con todos estos datos, hemos de decidir nuestra actitud terapéutica, que en cuanto a "lo que hay que l1acer" siempre es la misma: exh·acclón. Cualquier cordal en malposición, teóricamente ha de ser extirpado. Mu­cho más si es origen de una patología por leve que sea. Por tanto, lo que habrá de decidirse es el "cómo" v el "cuándo" de la intervención .

. El momento propicio para la ~nucleación de la pieza puede ser cual­quiera. No hay razón para demorar una extracción cuando el paciente se e~cuentra eu una fase de agudización que podemos yugular con uues­tra mtervención. La mayor parte de las veces, el paciente viene a noso­tros en esos períodos agudos y no encontramos just:ificado el mantenerle durante unos dias con un tratamiento antibiótico, anliinflamatorio, espe­rando a que el proceso vaya mejorando lentamente, cuando tenemos en nuestra mano poderle proporcionar un rápido y encaz aüvio a sus dolo­res Y trastornos.

Somos, pues, partidarios de intervenir cuanto antes, tomándonos ex-

418 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

clusivamente el margen necesario de algunas horas, pocas, para instaurar una terapéutica antibiótica conveniente que nos asegure niveles en sangre sulicientes y ello con una administración intravenosa puede lograrse en muy poco tiempo.

Si el paciente tiene sus cuatro cordales o alguno más del que en ese momento es el protagonista del cuadro patológico, debemos proceder a la avulsión de los mismos. En este sentido hemos de hablar al paciente para convencerle de que, desde nuestro prisma cientifico, es lo más convenien­te, fundamentalmente por el desequilibrio oclusal a que daría lugar la extracción de uno solo.

Anestesia. -Punto capital, en nuestro criterio, y que hemos de deci­dir al plantear la intervención. ¿Anestesia local? ¿Anestesia general?

Somos partidarios decididos de la anestesia general por las razones que más adelante señalaremos, pero ello no quiere decir que no consi­deremos que existen casos en los que puede practicarse con éxito una anestesia local bien empleada y oh·os en los que por condiciones ajenas a nosotros no nos es posible utilizar la anestesia general.

Es obvio decir que al hablar de anestesia local nos referimos, exclu­sivamente, a la anestesia troncular correcta, con el complemento regional de la anestes.ia vestibular que bloquee las terminaciones del n. bucci­nador.

Utilizando Ja anestesia local, debe emplearse sistemáticamente una premedicación del enfermo que le colocará en condiciones mucho más favorables en cuanto a su respuesta psicornotora frente a nuestra inter­vención.

Habitualmente solemos administrar un .l\embutal una hora antes y un cocktail de Dolantina, Fenergán y Haloperidol, veinte minutos antes. Es­tos tres medicamentos pueden ser sustituidos por 10 mg de Valium.

La anestesia general, como decirnos, la utilizamos siempre que nos es posible. Pensamos que cualquier inclusión requiere una serie de manio­bras por nuestra parte que, aunque pueda simplificarlas la técnica Y nuestra propia experiencia, siempre suponen para el enfermo molestias des­agradables que le podemos evitar. Hoy día se utiliza la anestesia general para contingencias que, en muchas ocasiones, son de menor incomodidad para el paciente que la que representa practicar una extracción regla~a Y t:uidadosa de un cordal impactado. La osteotomía necesaria, hemostas1n .V

sutura en una zona de accesibilidad relativa, sólo se practican con como­didad para enfermo y profesional cuando aquél está sometido a unn narcosis.

Es evidente que se ha de elegir el tipo de anestésico más idóneo¡ para ello debe determin•u·lo el anestesiólogo y siempre decimos que, en rea­lidad, lo único importante, es disponer de un anestesiólogo competente que conozca las condiciones v cayacterístícas de Ja cirugía oral Y de este

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modo elija aquellos fármacos más apropiados y las vías de administración que no interfieran nuestras maniobras.

Si, como decimos, procuramos emplear la anestesia general la mayor parte de las veces, consideramos que hay casos en que ésta es poco me­nos que indispensable. Entre ellos citemos los casos en los que existe un h·ismus inte1 1 ~0 que impide toda visibilidad o intervención. Como he­mos dicho, no consideramos conveniente esperar a que desaparezca la contractura. Con el enfermo anestesiado se obtiene w1a relajación que nos pennite actuar sin dificultades.

Las inclusiones difíciles, posiciones o situaciones de las piezas a ex­traer, que nos indican de antemano que el acto quirúrgico va a ser labo­rioso, son otro motivo para intervenir bajo anestesia general.

En pacientes muy nerviosos o con tendencia a las lipotimias, oligofré­nicos o con cualquier situación que sospechamos nos va a hacer muy difícil la avulsión, debe proponerse firmemente, casi nos atrevemos a decir, exigir, la anestesia general.

Para algunos, el empleo de la narcosis entraña otra dificultad y es el hecho de tener que realizar la extracción en un quirófano con ]os incon­venientes que ello puede traer consigo. A este respecto, también queremos dejar aclarados algunos puntos.

En primer lugar, que no es necesario acudir al quirófano, como más adelante veremos, pero, además, el que nos hallemos en el quirófano sólo l'entajas nos reportará en contra de lo que algunos suponen.

Para cuakltúer intervención mínima, al enfermo se le lleva al quiró­fano. En él se abre un panadizo, se dilata un absceso, se sutura una herida o se extirpan unas amígdalas. Cualquiera de estas intervenciones, por no citar otras, son mucho menos laboriosas que extirpar un cordal im­pactado. ¿Po1· qué no va a estar justificado practicar esta oirugí::t oral -cordales y otras intervenciones- en un ambiente quirúrgico adecuado? La culpa es exclusivamente nuestra, que minimizamos ante nosolros mis­mo.s Y ante el paciente nuestra propia actividad. Es necesario que se ad­qmera la costumbre de Tealizar nuestra cirugía en las mismas condicio­nes que la de otras especialidades.

A pesar de todo, aquellos que consideran que poseen más comodidad en su ~línica privada, también pueden realizar hoy día en ella estas in­tervenciOnes con anestesia general. Claro está que para ello, han de dotar al c~nsultorio ue:: todos aquellos elementos que son iudispeusaLlcs pura reali.zar esta labor con las debidas garantías. En realidad, tiene que con­vertirse l~ clínica en un pseudo-quirófano. Disponiendo de oxigeno, un buen aspnador, un equipo de esterilización conveniente y una habitación ~on una cama para que el enfermo permanezca en ella la hora o dos oras de postoperatorio inmediato hasta que pueda trasladarse a su casa,

0.~1 cabe duda de que puede emplearse la anestesia general (con aneste­S! ogo) en la clínica privada. Ahora bien, si no se poseen estas condicio-

420 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

nes, el riesgo es temerario porque es necesario poder realizar una intuba­ción correcta, una venocüsis, etc., en fin, todas aquellas maniobras que se harían en un quirófano sin ninguna dificultad. En estas condiciones, la anestesia general puede emplearse también para otras intervenciones de tipo estomatológico como son pulpectomías múltiples. rehabilitaciones ora. les completas, extracciones, etc., en pacientes que, psicológicamente, son difíciles de tratar o que disponen de poco tiempo para poder acudir a la consulta repetidas veces.

Como medicación preoperatoria, emplearemos los antibióticos o sulfa. midas que consideremos oporttmos y junto con ellos un antünflamatorio, bien de tipo pirazolónico, proteolítico o corticoide, según lo más conve­niente en cada caso.

Intervención.- En primer lugar diremos que Jos cortes periféricos o decapuchonajes en los cordales en semierupción no son de util idad, ya que, sí existe un impedimento de erupción, nunca está en la mucosa. Es posible que en algún caso muy concreto pueda tener uti lidad el eliminar ese tejido que, por otra parte, se encargaría de destruir el propio molar al erupcionar, pero la verdad es que, cuando se producen pericoronaritis agudas e intensas de repetición, lo común es que exista una dificultad "exb·a-mucosa" que no vamos a resolver, por otra parte, con nuestra pe­queña gingivectornía perímolar.

Vamos, pues, a describir la técnica que seguimos para la extracción de los cordales.

Desde hace algún tiempo, utilizamos sistemáticamente la turbina, em· pleándola sola o completándola con el escoplo.

En la preparación del campo operatorio, aparte de utilizar alguna solución de armil, cetavlón, etc., debemos de obtener una buena- má.xi· ma - apertura, lo que logramos empleando una cuña de goma introdu· cicla entre las dos arcadas. Asimismo, es muy importante el eliminar 1~ lengua de la zona operatoria porque dificulta mucho nuestra actividad. Para ello, ha de emplearse un buen separador de tamaño suficiente para recoger con él toda esa zona posterior de ]a misma y para lo cual suele ser insuficiente el espejo dental. Por último, es indispensable una buena reh·acci6n de la mejilla, lo que tampoco se consigue con el espejo Y sí con separadores de tipo La11genbeck, \iVard, u otros.

Con ello, tenemos la posibiüdad de conseguir un bue11 camp? q~t;¡ junto a una buena iluminación (mejor, fo tóforo fTOntal), buena asptrtw~n y buen ayudante, nos va a reportar más del 70 por ciento del éxito de la m· tervenci6n .

La mayor parte de las dificultades que se encuentran a la hora de extraer un cordal relativamente difícil estriban en que se han monosprej ciado estas condiciones que acabamos de emunerar y sin las cuales, e más avezado especialista, tropezaría con constantes problemas que, :wn

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ALONSO DEl. HOYO. L'CTRACCTÓN CORDALES 421

en el mejor de los casos, tendrían, al menos, como consecuencia el doblar o triplicar el tiempo operatodo.

La incisión, como norma general, debe ser amplia. Por detrás del es­pacio retromolar ~~ sobre el borde mandibular diiigimos el corte hasta la cara distal del segundo molar. Si el cordal está semierupcionado, incidi­mos la mucosa a su alrededor a una distancia de 1 o 2 mm , con objeto de que después nos queden unos bordes cruentos para la sutura. Desde el segundo molar hacia delante, ya no incidimos, sino que despegamos lodn la mucosa vestibular desde los cuellos dentarios de los dos molares, e. inclus9, si es necesario, del segundo bicúspide, con objeto de obtener 1111 grn11 colgajo que nos dé visibilidad y maniobrabilidad.

~o realizamos, por tanto, ningún corte vertical u oblicuo en la mucosa

vestibular, opinando con Rms CENTE~o, que es más ventajoso el proce­

der que seguimos. Sin embargo, hay diversas incisiones que se han pro­

puesto para esta intervención y que pueden utilizarse con éxito. Todas

son buenas siempre que el campo que nos proporcionen, sea amplio y cómodo.

Si tras la incisión y despegamiento se produce una hemorragia que nos

impide ver claramente, debe hacerse hemostasia, ya sea con elech·ocoa­

gulación o 11tilizando agua oxigenada o trombina, comprimiendo y espe­t.Jndo dos o tres minutos.

La ostootomía preferimos hacerla con turbina. Utilizamos para ello ~resas de tipo Lindenman, que tienen un corte efectivo en el hueso debi­do a su perfil y adem<'ts son lo suficientemente largas para p ermitirnos descender con ellas lo que precisemos.

El corte óseo se hará de un modo diferente según se halle situado el cordal. En líneas generales, ~· en cordales en mesio angulación u horizon­t~l~s, practicamos dos cortes paralelos que desde la cresta alveolar se dmgen hacia abajo, profundizando con ellos hasta el nivel donde se en­cuentra la pieza. Es conveniente que entre estos dos trazos esté inserto e.l ~orda l , pero no siempre puede conseguirse Lal cosa, ya que, en las po­stctones horizontales de piezas con raíces largas, es difícil llegar con la turbina hasta la región que correspondería al ápice de la pieza. En este cas.o, llegamos en el corte hasta donde sea posible, para ampliarlo pos­tcnornlente según las necesidades .

. Estos dos cortes verticales, procuramos unirlos por sus exn·emos infe­~ores con ob·o horizontal, o, al menos, p racticamos una serie de perfora­Clones que sigan este trazado.

t En este momento utiHzamos el escoplo. Un escoplo no demasiado es­rccho aunque sí fino . Conviene que el escoplo, tenga aproxin1aclamente e~ anchura la longitud de los trazados verticales. De este modo, con un so 0 golpe seco se extirpa en bloque toda esa zona "perfilada" de tabla externa Y tenemos la pieza o gran p arte de ella a la vista.

422 ANALES. SECCIÓN cnn:GÍA

Seguimos, entonces, haciendo osteotomía con la fresa de turbina, libe­rando todas aquellas zonas de hueso que vayan a impedir o una rotación 0

una b·acción hacia vestibular de la pieza. Al mismo tiempo, se l1a de hacer osteotomía en el lugar donde vaya­

mos a introducir el botador o elevador para movilizar la pieza. Ese va a ser nuestro punto de apoyo y ese corte va a proporcionamos la "cara me­sial accesible" de la que habla Rms.

Si la forma o el tamaño de la pieza aconseja la odontosección (Jo que ya tendríamos proyectado con el estudio radiológico), la osteotomía, gene­ralmente, habrá de ser menor y estará condicionada en su forma al tipo de sección dentaria que vayamos a realizar.

La extracción propiamente dicha, salvo en algunos casos en los que el fórceps puede hacer una presa conveniente, se realiza con elevador. No debe ser necesario emplear una fuerza excesiva. Si hallamos resisten· cía, indica que hay que proseguir con la osteotomía. De lo contrario, nos exponemos a producir ·una fraclul'a mandibular -lo que no es tan ex­cepcional - y sobre todo a presionar y traumatizar el nervio dentario -siempre muy próximo- que va a traer como consecuencia trastornos neUl'ales muy desagradables para el paciente y siempre rebeldes al tra­tramiento.

Algunas escuelas (WMID) practican casi habitualmente la osteotomía lingual por considerar- y ello es verdad- que el grosor de hueso a extirpar es menor en esa zona. Es necesario, entonces, separar la mucosa lingual cuidadosamente con una espátula que al mismo tiempo la proteja, ya que, en el despegamiento debe ir englobado el nervio lingual que de ningún modo debe ser lesionado.

Es obvio señalar que cuando se emplea el torno en vez de la turbina, es absolutamente indispensable hacerlo con una eficiente refrigeración que evite micronecrosi.s óseas por calentamiento que complican también mucho el postoperatorio.

También parece innecesario decir, pero es conveniente tenerlo presen· te, que nunca estamos autorizados a extraer un segundo molar sa~o con el pretexto de que facilita la extracción del 8. Empleando más tiempo, haciendo una mayor osteotomía, realizando odontosecci6n o por el proce­dimiento más adecuado, hemos de practicar la enucleación del cor?aJ respetando el molar anterior. Si lo sacrificamos, es que algo no ha sJdo planteado o realizado debidamente.

Una vez extraído el cordal, introducimos en la cavidad una gasa con agua oxigenada u otro hemostático local.

A continuación:

Lavado con suero a presión. Aspiración y el">"ploración cuidadosa de la cavidad.

ALOI\SO DEL HOYO. EXTRACCIÓN CORDALES 423

- Extirpación del saco pericoronario o restos del mismo (qwstes re­siduales).

- Hemostasia con coagulación o cera para hueso. - 1\evisar los bordes óseos y si hay fragmentos semidesprendidos, ex-

tirparlos. - Regularizar con gubia o lima de hueso alg{m borde cortante. - Comprobar si los bordes de la encía c¡ue van a ser suturados son

cruentos.

Suturamos siempre. Consideramos que el postoperatorio es mucho mejor con la herida suturada. Utilizamos seda o nylon de 00 o 000 afron­tando con uno o dos puntos los bordes de la incisión retromolar y dando un punto alrededor del cuello del 7 (y, si es necesario, también del pri­mer molar).

En este punto sus ell:tremos van a emerger por lesión mesial y distal del 7 y anudarse en vesh'bulo, ciñendo así el colgajo al reborde óseo y reponiendo las papilas en el lugar correspondiente.

Postop~rato?'io.- No suele presentar problema. Señalemos que con anestesia general el postoperatorio es mejor. Se ha eliminado el factor traumático local que supone la propia anestesia en los tejidos próximos a la extracción.

La postintervención será en gran parte reflejo de la intervención. La duración de la misma, la brusquedad de nuestras maniobras, la tracción excesiva de tejidos blandos (mejilla), la deficiente refrigeración, etc., serán factores que contarán mucho en el curso clínico poste1ior.

Seguiremos administrando antibióticos tres o cuatro días y antiinfla­n~atorios. Algún coagulante puede ser necesario el plimer o segundo día St hemos observado una tendencia considerable a sangrar.

Si hay lrismus, utilizamos relajantes musculares derivados del meto­carbanol o catisoprodul (relaxibys, robaxín, etc.) y recomendamos el em­pleo de chiclé que, de un modo mecánico, ayude a la recuperación. Anal­gésicos, los habituales.

A partir del segundo día, colutorios con cualqwer antiséptico o agua salada o de manzanilla.

,Los puntos los mantenemos cuatro o cinco días porque, pasados éstos, actúan como cuerpo extraño.

Como resumen, lJ.Ueremos insistir en que la extracción de los corda­les no encicnn tantos problemas como con frecuencia se cree.

Es necesario cumplir unos requisitos mínimos para que las dincul-tades se reduzcan extraordinariamente y son éstos:

l. Un diagnóstico preciso. 2. Un planteamiento terapéutico previo. 3. Condiciones de clínica adecuadas.

424 ANALES. SECCTÓX CIRUGÍA

4. Anestesia perfecta. A ser posible general. 5. Campo operatorio suficiente. 6. Buena aspiración. 7. Buena iluminación. 8. Ayudante preparado. 9. No ser traumatizantes sin necesidad.

Gran Hospital de Madrid. Servicio de Cirugía Ma. xilofacial (Jefe: Dr. VícroR S.wA).