Alteración de la Conciencia

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ALTERACION DE ALTERACION DE LA CONCIENCIA LA CONCIENCIA EN EL ADULTOEN EL ADULTOMAYOR MAYOR

DR. MAURICIO SALDARRIAGA LDR. MAURICIO SALDARRIAGA LEspecialista en Medicina de EmergenciasEspecialista en Medicina de Emergencias

San Jose, Costa RicaSan Jose, Costa RicaNoviembre 2004Noviembre 2004


ALTERACION DE LA ALTERACION DE LA CONCIENCIACONCIENCIA

ALTERACION DEL ESTADO MENTAL ES ALTERACION DEL ESTADO MENTAL ES UN TERMINO QUE UTILIZAREMOS UN TERMINO QUE UTILIZAREMOS TANTO PARA LAS ALTERACIONES A TANTO PARA LAS ALTERACIONES A NIVEL DE LA CONCIENCIA COMO LAS NIVEL DE LA CONCIENCIA COMO LAS ALTERACIONES A NIVEL COGNITIVOALTERACIONES A NIVEL COGNITIVO



CONFUSION: connota un transtorno de las CONFUSION: connota un transtorno de las funciones cerebrales superiores tales como funciones cerebrales superiores tales como memoria, concentración y atenciónmemoria, concentración y atenciónOBNUBILACION: Es un estado donde los pacientes OBNUBILACION: Es un estado donde los pacientes estan despiertos, agitación psicomotriz y no están estan despiertos, agitación psicomotriz y no están alertasalertasDELIRIO: Es un estado de transtorno de la DELIRIO: Es un estado de transtorno de la conciencia acompañado de agitación motora, conciencia acompañado de agitación motora, halucinaciones transitorias, desorientaciónhalucinaciones transitorias, desorientaciónESTUPOR: El paciente esta conciente pero tiene ESTUPOR: El paciente esta conciente pero tiene poca o ninguna actividad motora espontaneapoca o ninguna actividad motora espontaneaCOMA: Es un estado de respuesta nula e COMA: Es un estado de respuesta nula e inconcienciainconciencia



Es una presentación común en los servicios de Es una presentación común en los servicios de emergencias y el riesgo y la complejidad del emergencias y el riesgo y la complejidad del diagnóstico va aumentando con la edaddiagnóstico va aumentando con la edadEstudios muestran que la alteración del estado Estudios muestran que la alteración del estado mental se presenta en el 40% de los pacientes mental se presenta en el 40% de los pacientes mayores de 70 años: 25% con Delirio, 25% mayores de 70 años: 25% con Delirio, 25% alteración del nivel de conciencia, 50% con alteración del nivel de conciencia, 50% con Estupor, confusión u obnubilación.Estupor, confusión u obnubilación.

Ann. Emerg Med 1995;25:751Ann. Emerg Med 1995;25:751--755755



Este problema representa entre el 4 al 10% de Este problema representa entre el 4 al 10% de las visitas a emergenciaslas visitas a emergencias“La literatura médica ofrece un amplio rango en “La literatura médica ofrece un amplio rango en material bibliográfico enfocado a la evaluación y material bibliográfico enfocado a la evaluación y manejo de transtronos mentales especificos; manejo de transtronos mentales especificos; sinembargo la literatura médica es muy limitada sinembargo la literatura médica es muy limitada al abordaje con trastornos indiferenciados del al abordaje con trastornos indiferenciados del estado mental en los servicios de emergencias”.estado mental en los servicios de emergencias”.

Ame Jour Emer Med 2002;20:613Ame Jour Emer Med 2002;20:613--617617



Dado lo agudo e importante del delirio por su Dado lo agudo e importante del delirio por su morbimortalidad hay que diferenciarlo clara y morbimortalidad hay que diferenciarlo clara y rápidamente de la demencia senil:rápidamente de la demencia senil:

DELIRIO:DELIRIO:Agudo, presenta alteración de la concienciaAgudo, presenta alteración de la conciencia, ,

es fluctuante, ETIOLOGIA REVERSIBLE, patrón es fluctuante, ETIOLOGIA REVERSIBLE, patrón irregular del sueñoirregular del sueño--vigiliavigilia

DEMENCIA:DEMENCIA:De inicio insidioso, Conciencia claraDe inicio insidioso, Conciencia clara, ,

declinación progresiva, ETIOLOGIA POR LO declinación progresiva, ETIOLOGIA POR LO GENERAL IRREVERSIBLE, patrón normal del sueñoGENERAL IRREVERSIBLE, patrón normal del sueño--vigiliavigilia



FisiopatologiaFisiopatologia::La conciencia integra dos variables ALERTA Y La conciencia integra dos variables ALERTA Y

COGNITIVOCOGNITIVOLa fase de alerta depende de un Tallo cerebral indemne y La fase de alerta depende de un Tallo cerebral indemne y

un Sistema Reticular Activante un Sistema Reticular Activante

La fisiopatologia por lo tanto radica en enfermedades La fisiopatologia por lo tanto radica en enfermedades bilaterales de la corteza cerebral o supresion del sistema bilaterales de la corteza cerebral o supresion del sistema reticular activantereticular activante

Tipos de Lesion del Sistema Reticular Activante: Tipos de Lesion del Sistema Reticular Activante: SupratentorialSupratentorialInfratentorialInfratentorialLesiones intrinsecas del Tallo CerebralLesiones intrinsecas del Tallo Cerebral



El diagnóstico es prevalentemete clínico El diagnóstico es prevalentemete clínico como se demuestra en el estudio de como se demuestra en el estudio de Kanich y colaboradores donde los datos Kanich y colaboradores donde los datos más relevantes en el diagnósticos fuerón más relevantes en el diagnósticos fuerón dados por Historia del padecimiento actual dados por Historia del padecimiento actual 51%, antecedentes personales 43%, 51%, antecedentes personales 43%, Examen físico 41%, respuesta a la Examen físico 41%, respuesta a la terapeútica 39%terapeútica 39%

Ame Jour Emer Med 2002;20;613Ame Jour Emer Med 2002;20;613--617617



DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO:Imporante diferenciar si es un proceso Imporante diferenciar si es un proceso

metabólico o una lesión focalmetabólico o una lesión focal--estructural del SNCestructural del SNC

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SIGNOS VITALESSIGNOS VITALESBRADICARDIABRADICARDIAToxicidadToxicidad porpor BetaBeta--BloqueadoresBloqueadores, , bloqueadoresbloqueadores del del calciocalcioHipotiroidismoHipotiroidismo

TAQUICARDIATAQUICARDIAAntidepresivosAntidepresivos, , AnticolinergicosAnticolinergicos, , SimpaticomiméticosSimpaticomiméticos..TirotoxicosisTirotoxicosisTaquiarritmiaTaquiarritmiaSindromeSindrome de de abstinenciaabstinenciaHipoxiaHipoxiaSepsisSepsis

HIPOVENTILACIONHIPOVENTILACIONOpiodesOpiodes, , BarbituricosBarbituricosEnfEnf. Cerebrovascular. CerebrovascularHipertenciónHipertención endocraneana endocraneana Ann Emerg Med 1999;33:num 2Ann Emerg Med 1999;33:num 2



SIGNOS VITALESSIGNOS VITALESHIPERPIREXIAHIPERPIREXIAInfeccionesInfecciones SNCSNCSindromeSindrome neurolepticoneurolepticoSindromeSindrome SerotoninergicoSerotoninergicoAnticolinergicosAnticolinergicos, , SalicilatosSalicilatos, , SimpaticomimeticosSimpaticomimeticosEnfEnf. Cerebrovascular. CerebrovascularGolpeGolpe de Calorde CalorTirotoxicosisTirotoxicosisAbstinenciaAbstinencia

HIPOTERMIAHIPOTERMIASepsisSepsisAloholAlohol, , BarbituricosBarbituricosHipotiroidismoHipotiroidismo Ann Emerg Med 1999;33:num 2Ann Emerg Med 1999;33:num 2


ALTERACION DE LA ALTERACION DE LA CONCIENCIACONCIENCIAESCALA DE COMA DE GLASGOWESCALA DE COMA DE GLASGOW

APERTURA OCULAR:APERTURA OCULAR:EspontaneaEspontanea 44Por ordenes verbalesPor ordenes verbales 33Por dolorPor dolor 22Sin respuestaSin respuesta 11

RESPUESTA VERBALRESPUESTA VERBALOrientada/ConversaOrientada/Conversa 55ConfusaConfusa 44Palabras inapropiadasPalabras inapropiadas 33Sonidos incomprensiblesSonidos incomprensibles 22Sin respuestaSin respuesta 11

RESPUESTA MOTORARESPUESTA MOTORAObedece ordenesObedece ordenes 66Localiza DolorLocaliza Dolor 55Aleja al dolorAleja al dolor 44DecorticaciónDecorticación 33DescerebraciónDescerebración 22Sin RespuestaSin Respuesta 11

PUNTOS TOTALES 3/15PUNTOS TOTALES 3/15



Examen NeurologicoExamen NeurologicoRespiración: CheyneRespiración: Cheyne--Stokes, Stokes, hiperventilación, apneúsica, autismoshiperventilación, apneúsica, autismosEn los ojos se debe evaluar: Posición, En los ojos se debe evaluar: Posición, Reactividad pupilar, Movimientos ocularesReactividad pupilar, Movimientos oculares


Movimientos OcularesMovimientos Oculares“Los movimientos pueden ser conjugados “Los movimientos pueden ser conjugados o no pero si ambos ojos cruzan la linea o no pero si ambos ojos cruzan la linea media no hay lesión del tallo cerebral”media no hay lesión del tallo cerebral”“En las lesiones corticales la mirada se “En las lesiones corticales la mirada se dirige hacia una lesión fisiológicamente dirige hacia una lesión fisiológicamente inactiva y en dirección contraria a una inactiva y en dirección contraria a una lesión irritante o activa”lesión irritante o activa”




Movimientos OcularesMovimientos OcularesOjos de MuñecaOjos de MuñecaPrueba oculovestibular: Prueba oculovestibular:

Nistagmus bilateralNistagmus bilateral------Paciente No comatosoPaciente No comatosoNo fase rápidaNo fase rápida------Coma Tallo cerebral intactoComa Tallo cerebral intactoNo Mov ocularNo Mov ocular------Disfunción Tallo CerebralDisfunción Tallo CerebralMov ojo mismo ladoMov ojo mismo lado------Lesión entre nucleosLesión entre nucleos



Evaluación motora: Posiciónes, Evaluación motora: Posiciónes, Movientos, focalizacionesMovientos, focalizacionesReflejosReflejos



Ayudas Diagnosticas:Ayudas Diagnosticas:

1.1. Laboratorio clínico:Laboratorio clínico:Glicemia, Electrolitos, BUNGlicemia, Electrolitos, BUN--Creatinina, Creatinina,

Gases arteriales, TóxicosGases arteriales, Tóxicos



2. Tomografia computarizada: En todo 2. Tomografia computarizada: En todo paciente que se sospeche lesión paciente que se sospeche lesión estructural del SNCestructural del SNC



3. Punción Lumbar:3. Punción Lumbar:ALteración de la conciencia mas fiebreALteración de la conciencia mas fiebreSospecha de Hemorragía subaracnoidea con Sospecha de Hemorragía subaracnoidea con Tomografía normalTomografía normalEn el paciente adulto mayor con alteración del estado de En el paciente adulto mayor con alteración del estado de conciencia afebril y sin causa demostrada. En el 22% de conciencia afebril y sin causa demostrada. En el 22% de estos pacientes se encuentrá alteración en la punción estos pacientes se encuentrá alteración en la punción lumbarlumbar

Acad Emer Med 2003; 10: Numero 5 Acad Emer Med 2003; 10: Numero 5 Utility of Lumbar Punture in the afebrile Elderly patient with AUtility of Lumbar Punture in the afebrile Elderly patient with Altered Mental Statusltered Mental Status



4. Otros:4. Otros:Electrocardiograma es util dado que en el Electrocardiograma es util dado que en el adulto mayor las causas cardiovasculares son adulto mayor las causas cardiovasculares son muy importantes; además ciertos eventos muy importantes; además ciertos eventos intracraneales realizán una inversión difusa de intracraneales realizán una inversión difusa de la onda T, además de ondas U y prolongación la onda T, además de ondas U y prolongación del QTdel QT

Amer Jour Emer Med 2000; V 18: num 5 715Amer Jour Emer Med 2000; V 18: num 5 715--720720Electrocardiogram Manifestation of CNS EventsElectrocardiogram Manifestation of CNS Events



A E I O UA E I O U

T I P ST I P S



AAALCOHOL:ALCOHOL:

Sindrome de abstinenciaSindrome de abstinenciaEncefalopatía de WernikeEncefalopatía de WernikeTrauma: Hematoma SubduralTrauma: Hematoma SubduralTrastorno electrolíticoTrastorno electrolítico



EEEndocrino: Hipertiroidismo, hipotiroidismo, Endocrino: Hipertiroidismo, hipotiroidismo,

Paratioides, SuprarrenalParatioides, SuprarrenalEncefalopatía hepáticaEncefalopatía hepáticaEmboliaEmboliaEmbolismo grasoEmbolismo grasoElectrolitosElectrolitosEncefalopatía hipóxicaEncefalopatía hipóxica



IIINSULINA:INSULINA:

HiperglicemiaHiperglicemiaHipoglicemiaHipoglicemiaCetoacidosisCetoacidosisHiperosmolarHiperosmolar



OOOPIODESOPIODESOXIGENOOXIGENO



UUUREMIAUREMIA



TTTRAUMATRAUMATUMORTUMOR

TOXICOSTOXICOS



IIINFECCIONINFECCIONISQUEMIAISQUEMIA



PPPSIQUIATRICOPSIQUIATRICO

PORFIRIAPORFIRIA



SSSHOCK:SHOCK:

SépticoSépticoCardiogenicoCardiogenicoHipovolémico….Hipovolémico….



A CONSIDERAR…..A CONSIDERAR…..En los adultos mayores la principal causa En los adultos mayores la principal causa de alteración del estado mental son las de de alteración del estado mental son las de origen neurológicoorigen neurológicoLa principal menifestación en el adulto La principal menifestación en el adulto mayor es el deliriummayor es el deliriumEl 85% de las causa de coma son por El 85% de las causa de coma son por transtorno metabólico o disfunción sistematranstorno metabólico o disfunción sistema



A CONSIDERAR…..A CONSIDERAR…..En el adulto mayor sin causa aparente se debe En el adulto mayor sin causa aparente se debe pensar en infección del SNC en ausencia de fiebrepensar en infección del SNC en ausencia de fiebreLos cuadros infecciosos respiratorios inferiores en Los cuadros infecciosos respiratorios inferiores en el adulto mayor 55% se acompañan de transtorno el adulto mayor 55% se acompañan de transtorno del estado mentaldel estado mentalEl BIS (Bispectral Index), no tiene mayor utilidad en El BIS (Bispectral Index), no tiene mayor utilidad en el manejo de estos pacientesel manejo de estos pacientesLos test de Screening en la detección de alteración Los test de Screening en la detección de alteración del estado mental en los adultos mayores NO altera del estado mental en los adultos mayores NO altera ni la evolución ni el manejo de estos pacientes en ni la evolución ni el manejo de estos pacientes en los servicios de emergencias. (Acad Emer MedVol los servicios de emergencias. (Acad Emer MedVol 9,Num 5 Pag 385)9,Num 5 Pag 385)



A CONSIDERAR…..A CONSIDERAR…..En el tratamiento de la alteración del estado de En el tratamiento de la alteración del estado de conciencia cobra aun más importancia el inicio conciencia cobra aun más importancia el inicio por el ABCpor el ABCEl discutido “coctel del coma” NOTA El discutido “coctel del coma” NOTA (Naloxona, Oxigeno,Tiamina, Azucar(Naloxona, Oxigeno,Tiamina, Azucar--DextrosaDextrosa--), ), debe ser evaludo dependiendo el arsenal debe ser evaludo dependiendo el arsenal terapéutico que se tenga a disposiciónterapéutico que se tenga a disposiciónEl tratamiento luego del ABC debe ser enfocado El tratamiento luego del ABC debe ser enfocado en detección y corrección de la causaen detección y corrección de la causa


AMOR A LO INESPERADO, RESPETO AL INSTANTE

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MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS


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