ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA: ESTUPOR Y COMADR. ALEJANDRO GOMEZ YEPEZR2MF

•Los niveles de actividad en el cerebro normal varían constantemente y se puede pasar rápidamente de un estado de alerta a otro.

•Durante estados anormales de alerta, el cerebro no puede pasar de una función a otra de forma adecuada.

• La parte del cerebro que se encuentra en lo profundo del tronco encefálico controla los niveles de conciencia y estimula rítmicamente al cerebro a mantener un estado de vigilia y alerta.

• Cuando este sistema o sus conexiones a otras partes del cerebro no funcionan normalmente, las sensaciones recibidas no logran influenciar los niveles del cerebro de vigilia y de alerta de manera correcta. En estos casos, el nivel de conciencia disminuye.

NIVEL DE LA CONCIENCIA•El nivel de la conciencia se clasifica según el grado de deterioro cuantitativo de la misma en:

•Vigilia•Somnolencia•Estupor•Coma

Somnolencia:

•Tendencia al sueño•Responde a estímulos verbales o dolorosos•Despierta con estímulos ligeros•Respuestas adecuadas•Vuelve a dormirse cuando el estímulo cesa

Estupor:

•No responde•Se despierta solo con estímulos verbales o dolorosos repetidos y fuertes•Respuestas poco adecuadas•Se consigue despertar a la persona durante un período breve de tiempo•Regreso rápido a sueño profundo.

Coma:

•Ningún estímulo despierta al sujeto•Incluso la estimulación dolorosa no provoca respuestas intencionadas•Pueden producir posturas refleja de decorticación o descerebración.

FISIOPATOLOGÍA•El nivel normal de la conciencia depende del funcionamiento y activación de los hemisferios cerebrales por las neuronas del sistema reticular ascendente, localizadas en el tronco del encéfalo.•Ambos componentes y sus conexiones han de funcionar correctamente para mantener una conciencia normal

CAUSAS•Muchas enfermedades graves, lesiones o anomalías pueden afectar al cerebro. •Un breve estado de inconsciencia puede ser causado por:TCE leveConvulsionesHipoperfusión cerebral (desmayos o síncope)

Un estado de inconsciencia prolongado puede ser causado por:

•TCE grave•Encefalitis•Reacción tóxica a fármacos•Ingestión intencional de sedantes u otras sustancias.

ETIOLOGÍA•Coma neurológico:Por lesiones difusas de la corteza cerebralLesiones del tronco encefálicoProcesos expansivosSe presentan de modo súbito, cuadro progresivo o constante, generalmente con focalidad, reflejos oculares patológicos y asimetrías motoras.

DIAGNÓSTICO•Respecto a la presentación del coma es necesario precisar la forma de comienzo.

•Formas bruscas orientan hacia:

hemorragia ó infarto de tronco de encéfalo

hemorragia subaracnoidea

traumatismo cráneo-encefálico

Sobredosis ó intoxicación por fármacos

•Mientras que las progresivas sugieren:

Encefalopatía de origen metabólico

Herniación secundaria a lesiones supratentoriales

DIAGNÓSTICO•Ante una persona inconsciente, debe siempre intentar descartar una situación potencialmente mortal. (Ej. Hipoglicemia).

EXPLORACIÓN GENERAL•Signos:

Presión arterial

temperatura

Frecuencia cardiaca

Frecuencia respiratoria

•Estado general:

Estado nutricional

fetor etílico

Estigmas de enfermedad sistémica.

EXPLORACIÓN GENERAL•Cabeza y cuello:

Signos de traumatismo

Rigidez de nuca

Bocio

Ingurgitación yugular.

•Tórax:

Signos de traumatismo torácico

Ritmo cardiaco

Soplos o ventilación anómala.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA•El nivel de conciencia puede valorarse mediante la clásica escala de Glasgow.

•De forma estricta un paciente en coma debería tener un Glasgow de 3, sin embargo existen cuadros intermedios que caen dentro de los síndromes confusionales o del estupor.

•En estos casos un valor de Glasgow mantenido inferior a 8, indica la existencia de lesión severa o peligro de aspiración, con necesidad de protección de la vía aérea mediante intubación.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA•Posteriormente es preciso realizar una exploración neurológica completa los signos más útiles para el diagnóstico son:Examen ocularPatrón respiratorioFunción motora.

LABORATORIOS•De carácter vital:

Oxigenación de la sangre(pO2 < 60 o sat O2 < 90)Glicemia (<40)Hematocrito (<20)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL•Simuladores:

En este caso los estímulos dolorosos suelen generar algún tipo de reacción y los reflejos oculomotores y la exploración neurológica es normal.

•Pacientes psiquiátricos con crisis histéricas o catatonias

Se puede sospechar por:

Contractura palpebral

Signos típicos de histeria con exploración normal

Antecedentes psiquiátricos del paciente.

TRATAMIENTO•Medidas generalesA. Apertura de vía aérea y retirada de cuerpos y prótesis asi como administración de oxígeno.

B. Valorar el compromiso respiratorio y la necesidad de protección de vía aérea.

C. Valorar el estado circulatorio a fin de tratar hipovolemias, arritmias graves o paro cardiaco.

D. Valoración neurológica inicial por medio de la escala de Glasgow y la exploración ocular.

E. Obtención de historia clínica de otras personas y revaloración posterior del paciente

TRATAMIENTO•Medidas especificas inmediatas.

Tras la evaluación inicial es preciso descartar otras causas potencialmente reversibles, que por su simplicidad terapéutica son también tratables rápidamente.

Tratar hipoglicemia.

Flumazenil en caso de intoxicación por benzodiazepinas.

Naloxona por posible sobredosis de opiáceos.

Tiamina por la posibilidad de una encefalopatía de Wernicke.

GRACIAS