ALTERACIONES DE LA

HEMOSTASIA

HEMOSTASIA:

La hemostasia es el conjunto de mecanismos con los que se controla la pérdida de sangre del organismo.

Estos mecanismos se desencadenan cuando hay un traumatismo o cuando hay pequeñas lesiones de forma espontánea en el organismo.

MECANISMO DE LA HEMOSTASIA: Se divide en :

HEMOSTASIA PRIMARIA: Vasoconstricción. Formación del tapón plaquetario.

HEMOSTASIA SECUNDARIA: Mecanismo de coagulación. Reparación del tejido dañado.

VASOCONSTRICCIÓN:

Cuando hay un traumatismo o una pequeña lesión, se produce una vasoconstricción de forma natural o reflejos.

1. Espasmo miógeno local.

2. Factores autacoides.

3. Reflejos nerviosos.

FORMACIÓN DEL TAPÓN PLAQUETARIO:

Las plaquetas, cuando se encuentran en la sangre, tienen unos receptores en su membrana, de forma que, cuando detectan que en un sitio falta el endotelio y aparece el colágeno, las plaquetas forman la adhesión plaquetaria.

MECANISMO DE LA COAGULACIÓN: Tiene una vía extrínseca y una

intrínseca que transforman el Factor X, favoreciendo el paso de Protrombina a Trombina.

Vía extrínseca:

Vía Intrínseca:

Reparación del tejido dañado: Las células endoteliales sintetizan

prostaglandinas que son antiagregantes plaquetarios. El crecimiento delas células depende del factor de crecimiento plaquetario, que viene de las plaquetas.

Pruebas de laboratorio iniciales para la valoración de la Hemostasia:

Se indica en pacientes con: Historia de sangrado no explicable. Cuando se encuentra en el examen físico lesiones

petequiales o purpúricas. Respuestas hemorrágicas atípicas desarrolladas

durante la cirugía oral previa. Uso prolongado de aspirinas y otros AINES. Toma de esteroides y otros citotóxicos. Terapia anticoagulante. Enfermedades Autoinmunes.

Pruebas:

Cuenta de plaquetas (CP) Tiempo de sangrado de lvy (TSI) Tiempo de protrombina (TP) Tiempo parcial de tromboplastina (TPT). Determinación del Fibrinógeno (método

de clauss). Determinación del Dímero-D Tiempo de trombina.

ENFERMEDADES DE LA HEMOSTASIA Se dividen en tres grandes grupos:

a) las debidas a la alteración vascular, llamadas también púrpuras angiopáticas;

b) las consecutivas a la disminución o alteración de las plaquetas, es decir, trombocitopenias y trombocitopatías,

c) las enfermedades coagulopáticas.

a). PÚRPURAS ANGIOPÁTICAS Entre las genéticas, la más importante es la telangiectasia

hemorrágica hereditaria o enfermedad de Rendu-Osler. Se trata de una angiopatía neoformativa de telangiectasias circunscritas que, al romperse, determinan síndromes hemorrágicos locales. Se caracteriza por: a) presencia desde el nacimiento de múltiples telangiectasias en piel y mucosas (múltiples dilataciones venulares y capilares); b) propensión a hemorragias localizadas, principalmente nasales, urinarias (hematurias) y, con menor frecuencia, digestivas (gastrorragias) y respiratorias (hemoptisis, cortocircuito derecha- izquierda), y c) aparición hereditaria de tipo autosómico dominante.

Aunque es una afección hereditaria, con frecuencia la expresividad clínica no aparece hasta la edad adulta.

a). PÚRPURAS ANGIOPÁTICAS

El representante principal de las púrpuras angiopáticas adquiridas, de índole inmunopática, es la enfermedad de Schönlein-Henoch, llamada también púrpura anafilactoide o alérgica. Se trata de púrpura meramente angiopática, consecutiva a alteraciones inflamatorias más o menos difusas del sistema capilar y, específicamente, del endotelio (endotelitis de patogenia alérgica o inmunológica), que da lugar a fenómenos agudos asociados y, con menor frecuencia, a nefritis y hemorragias digestivas por púrpura de la mucosa intestinal. El comienzo es bastante brusco, y consiste en malestar general y fiebre moderada. Pronto se pasa al período de estado, que se caracteriza por manifestaciones cutáneas, abdominales, articulares y renales. Las hemorragias (púrpura) se deben a una inflamación de los vasos que causa hiperfragilidad capilar local vinculada a la flogosis de la pared del vaso. La enfermedad cursa a brotes, separados por cortos intervalos de tiempo.

Los exámenes hematológicos son normales. La VSG está acelerada. Para el diagnóstico es muy importante atender al hecho de que la púrpura cutánea, que inicialmente consiste en manchas, pronto adquiere un relieve papuliforme y, por tanto, se trata de elementos palpables. El pronóstico es benigno y, excepto los infrecuentes casos que evolucionan hacia nefritis crónica o poliarteritis nudosa, la mayoría de los pacientes curan en menos de 6 meses. La afección renal evoluciona a insuficiencia renal crónica en el 14% de los casos.Como terapia, se prescribe reposo absoluto. La hipersensibilidad capilar cede en muchos casos con prednisona (1 mg/kg/d durante 2-4 semanas), aunque ello no previene las recaídas.Las púrpuras angiopáticas más frecuentes en la práctica clínica son las debidas a la disminución del tejido de soporte. Las tres formas son: la púrpura senil, la púrpura caquéctica y la púrpura debida a exceso de glucocorticoides.Los elementos purpúricos aparecen en forma de manchas en el dorso de las manos o en las piernas. Tienen color violáceo y bordes irregulares y se acompañan de una intensa atrofia epidérmica.

b). TROMBOCITOPENIAS Y TROMBOCITOPATÍAS

Este grupo de diátesis hemorrágica se debe a que desciende el número de plaquetas por debajo de 100 x 109/L, en cuyo caso reciben el nombre de trombocitopenias, o bien a que, sin reducirse el número de plaquetas, éstas son cualitativamente defectuosas, en cuyo caso se habla de trombocitopatías. Las trombocitopenias se dividen en dos grandes grupos: centrales, en cuyo caso se deben a una defectuosa producción de las plaquetas, y periféricas, debidas a una destrucción excesiva de estos corpúsculos sanguíneos. Se trata de un gran grupo de enfermedades. La entidad por excelencia entre las trombocitopenias, y la más frecuente en la práctica clínica, es la púrpura trombocitopénica idiopática. Las trombocitopatías se subdividen, en cambio, en congénitas y adquiridas. La más frecuente en la práctica clínica es la trombocitopatía asociada a la ingesta de AAS.

Púrpura trombocitopénica idiopática o enfermedad de Werlhof

La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) se define por exclusión como trombocitopenia aislada, con número normal o aumentado de megacariocitos en la médula ósea, sin otra enfermedad o alteración subyacente, no atribuible a infección vírica o bacteriana ni a la acción de tóxicos químicos o medicamentosos. El mecanismo patogénico fundamental se debe a la eliminación prematura de las plaquetas cubiertas por anticuerpos, por parte de las células del SMF. El principal lugar de eliminación es el bazo.

La sintomatología hemorrágica de la PTI es la común a cualquier trombocitopenia. Cursa en forma de brotes hemorrágicos, fundamentalmente cutáneos (petequias y equimosis) y mucosos, seguidos de períodos de remisión.

Por lo general, en los brotes las plaquetas descienden a menos de 50 3 109/L y, en ocasiones, se hallan por debajo de 10 3 109/L. A menudo, la trombocitopenia es moderada (plaquetas superiores a 50 3 109/L), con escasa o nula manifestación hemorrágica; ello ocurre sobre todo en los períodos de remisión de la enfermedad. Tampoco es infrecuente que aparezca trombocitopenia intensa sin signos de hemorragia.

El examen morfológico de las plaquetas revela abundancia de megatrombocitos junto con microtrombocitos (anisocitosis plaquetaria). Son característicos de la enfermedad el acortamiento de la vida media de las plaquetas y la presencia de anticuerpos antiplaquetarios.

Aparte de la terapéutica sintomática de toda trombocitopenia, el tratamiento de la PTI se basa en tres medidas: a) glucocorticoides a dosis altas; b) esplenectomía, y c) quimioterapia inmunodepresora (ciclofosfamida o azatioprina).

Estos tres tipos de terapéutica deben utilizarse exclusivamente en los brotes hemorrágicos de la enfermedad. Se requiere una notable dosis de arte clínico para tratar correctamente la PTI. Es fundamental tratar el cuadro clínico y no la cifra de plaquetas. Con frecuencia se consigue que, con dosis muy pequeñas de glucocorticoides a días alternos el paciente pase largas temporadas e incluso años sin brotes de su enfermedad. Debe huirse de la esplenectomía demasiado precoz, y calcular cuidadosamente sus ventajas e inconvenientes.

Entre terapias adicionales cabe mencionar las inmunoglobulinas por vía intravenosa a dosis elevadas (0,4 g/kg/d, durante 5 días), el danazol (200-400 mg/d), el rituximab y los recambios plasmáticos.

c). DIÁTESIS HEMORRÁGICAS COAGULOPÁTICAS Se clasifican en las de tipo congénito

(principalmente, hemofilia Ay enfermedad de Von Willebrand) y adquirido. Estas últimas son más frecuentes en la práctica clínica, y pueden ser debidas al déficit de síntesis de factores (p. ej., en hepatopatías) o bien a la aparición del anticoagulante circulante. Se conocen numerosas situaciones asociadas a la aparición de anticoagulante lúpico y anticuerpos antifosfolipídicos (v. «Reumatología y enfermedades sistémicas»).

Hemofilia A Es el protopipo de las coagulopatías congénitas. La

herencia de la hemofilia A es recesiva ligada al cromosoma X (alteraciones del gen FVIII, habitualmente localizadas en el intrón 22). Este hecho determina que la enfermedad se manifieste en hombres, mientras que las mujeres son sus portadoras.

La diátesis hemorrágica afecta sobre todo las articulaciones, los músculos, el sistema genitourinario y el SNC. Sólo de forma esporádica aparecen hemorragias en las mucosas. La frecuencia y la intensidad de las manifestaciones suelen guardar relación con las concentraciones de factor VIII circulante.

Cuando éstas son indetectables, la hemofilia se clasifica como grave.

La presencia de hemofilia puede sospecharse por una historia hemorrágica familiar de presentación exclusiva en hombres, por la existencia de una respuesta exagerada a pequeños traumatismos o manipulaciones quirúrgicas o por el hallazgo, en pruebas de hemostasia sistemáticas, de una prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), acompañado de tiempos de hemorragia y protrombina normales. El diagnóstico definitivo se establece al comprobar el descenso o la ausencia de la actividad procoagulante del factor VIII plasmático. El análisis de los fragmentos de restricción de longitud polimórfica (RFLP) conseguidos tras la digestión del DNA asegura la detección de portadoras de la enfermedad, así como un correcto diagnóstico prenatal.

El tratamiento de elección en la hemofilia grave es la utilización de preparados de factor VIII. Es conveniente tener siempre presente que el tratamiento de los episodios hemorrágicos debe iniciarse con la mayor prontitud posible: en caso de duda se debe tratar, ya que una dosis temprana de factor VIII puede acortar considerablemente el tratamiento y limitar la lesión residual.

Otra terapéutica que se puede utilizar en formas menos graves de hemofilia Aes el DDAVP (un derivado sintético de la hormona antidiurética) y los antifibrinolíticos (ácido tranexámico).

Enfermedad de Von Willebrand Comprende un grupo heterogéneo de propensiónes hemorrágicas en cuanto a transmisión genética, manifestaciones clínicas, expresión biológica y mecanismos patogénicos de instauración. Lo común en esta enfermedad es un trastorno cualitativo o cuantitativo del factor Von Willebrand (FVW) circulante.

La enfermedad de Von Willebrand es, posiblemente, la coagulopatía congénita más frecuente, aunque su verdadera prevalencia está aún por determinar, ya que las formas leves de la enfermedad pueden no ser diagnosticadas.

Se sospecha que las formas moderadas y leves pueden tener una prevalencia de hasta el 1%. La prevalencia de las formas graves (tipo III) oscila entre 0,1 y 5,3 casos por millón de habitantes. El tipo I (deficiencia cuantitativa parcial) es el más frecuente (75% de los casos), mientras que un 20-25% de los pacientes tienen formas variantes del tipo II (defectos cualitativos).

A diferencia de la hemofilia, las manifestaciones hemorrágicas más importantes de la enfermedad de Von Willebrand son las mucocutáneas, mientras que las hemartrosis o hemorragias musculares sólo se observan en el tipo III de la enfermedad, donde tampoco se detecta factor VIII:C. Las epistaxis,gingivorragias y metrorragias son las complicaciones más frecuentes.

Puede sospecharse el diagnóstico en enfermos con antecedentes de

hemorragias en mucosas e historia familiar positiva que afecta a ambos

sexos. El tiempo de hemorragia es un parámetro fundamental para establecer el diagnóstico, ya que está alargado en todos los casos. Para el resto de los datos biológicos.

El tratamiento se basa en la administración del DDVAP y crioprecipitado.

En la tabla 14.29 se establece el diagnóstico diferencial biológico de las diversas coagulopatías congénitas.

CASOS CLINICOS

PURPURA TROMBOCITOPENIA

IDIOPÁTICA

Caso clínico

Paciente varón de 2 años de edad entra al servicio de emergencia por presentar epistaxis leve y gingivorragia como uno antecedentes personales “varicela “

Al examen físico de piel se encontraron lesiones petequiales y equimóticas en el tórax, abdomen y extremidades superiores e inferiores, mientras que las mucosas se encontraban hipocoloreadas y húmedas.

Pruebas de laboratorio: Recuento sanguíneo completo - medición del tamaño,

el número y la madurez de las diferentes células sanguíneas en un volumen de sangre específico (para medir las plaquetas).

Exámenes adicionales de sangre y orina (para medir el tiempo de hemorragia y detectar posibles infecciones).

Revisión minuciosa de los medicamentos del paciente.

Algunas veces, se realiza una aspiración de médula ósea para estudiar la producción de las plaquetas y descartar cualquier célula anormal que la médula pueda estar produciendo que pudiera bajar el recuento de plaquetas.

solicita biometría hemática con recuento plaquetario, el resultado de 62,000 los demás elementos sanguíneos dentro de rango.

Anticuerpos antiplaquetarios positivo. De la cual se dio como diagnostico PTI

aguda

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO

El síndrome antifosfolípido (SAF) se suele manifestar fundamentalmente en mujeres (80%) entre los 20 y 40 años. Se divide en SAF primario (sin manifestaciones de ninguna otra enfermedad) y SAF secundario (asociado a otras patologías: LES y otras enfermedades autoinmunes)

El SAF se puede manifestar de múltiples formas

INTRODUCCION

trombosis venosas y arterialesAbortos espontáneos recurrentes Trombocitopenia livedo reticularisCefaleas migrañosasdisfunción neurológicaNefropatía hipertensión pulmonar necrosis avascular Insuficiencia adrenal...

Se describe el caso de un varón de 28 años que tres semanas antes sufre un traumatismo en el pie derecho y se produce una fractura de falange proximal del 2º dedo; es tratado con una sindáctila y reposo relativo. Entre sus antecedentes personales figuran asma por sensibilización a ácaros, alérgico a ácido acetil salicílico, no tiene hábitos tóxicos ni cirugías previas. Sin antecedentes familiares de interés. Actualmente en tratamiento con budesonida y salbutamol inhalados.

Acude al Servicio de Urgencias Hospitalarias porque desde hace unos días, de forma progresiva, ha comenzado con dolor en la parte posterior de la pierna derecha que aumenta al caminar. En la exploración física se evidencia tumefacción, ligera cianosis con pulsos poplíteo, tibial posterior y pedio normales, sin cordón venoso.

Pruebas complementarias con leucocitos 10 200 (segmentados 70%; linfocitos 18%; monocitos 4% y eosinófilos 8%), tiempo de protrombina 94%, tiempo de cefalina 33’8’’, fibrinógeno 454 mg/dl y dímeros D positivos. Eco doopler venoso con trombosis venosa profunda distal a partir de la vena poplítea.

Se comienza con enoxaparina sódica 80 mg cada 12 horas durante 6 semanas.

En consulta externa de Hematología días después, se comienza con acenocumarol.

Ocho meses después, se suspende temporalmente la anticoagulación y se pide un estudio de hipercoagulabilidad en el que el tiempo de protrombina, tiempo de cefalina, tiempo de trombina, fibrinógeno, plaquetas, AT-III, proteína C, proteína S libre, factor V y plasminógeno son normales.

El anticoagulante lúpico (AL) positivo. Los anticuerpos anticardiolipina (AAC) IgG positivos (45,5 U GPL/ml), IgM negativo y beta2-glicoproteína I negativo.

Realizamos un segundo estudio de hipercoagulabilidad tres meses después de que el paciente confirma los AAC IgG positivos (55,5 U GPL/ml); el AL está en cifras normales; ANA negativos, C3 y C4 normales.

Ante la sospecha de un síndrome antifosfolípido debido a la clínica previa y los dos estudios con AAC positivos se vuelve a derivar al paciente a la consulta de Reumatología, donde se confirma el diagnóstico de síndrome antifosfolípido. Al paciente se le retiró la anticoagulación después de 12 meses y actualmente está antiagregado con dipiridamol 300 mg al día, sin repetirse ningún otro episodio trombótico.

CASO CLINICO

Jiban Oroya Surichaqui

Niño de 3 años ingresa al Servicio de Urgencia con gingivorragia abundante, como consecuencia de una caída con traumatismo en la boca y rotura del frenillo del labio superior.Se le realiza sutura del frenillo para detener la hemorragia, enviándolo a su casa. Horas más tarde, reaparece el sangramiento por lo que debe volver al Servicio de Urgencia.

1. Antecedentes:

Desde que el niño comenzó a dar sus primeros pasos, ha presentado hematomas frente a traumatismos leves y epistaxis a repetición, desde los 2 años. No ha presentado cuadros purpúricos.En la familia, especialmente en el padre, la abuela y tía por línea paterna se registran antecedentes hemorrágicos

Al examen físico, presenta palidez de piel y mucosas, herida sangrante en el frenillo del labio superior en la que se han aplicado tres puntos de sutura, y algunos hematomas menores en las extremidades inferiores

2. Examen físico:

3. Laboratorio:

Hemograma:

Hematocrito : 31 %

Hemoglobina : 9.5 g/Dl

Leucocitos : 12.900 /μLCHCM : 30.6 %

VCM : 75.6 fL

Basófilos 0 Eosinófilos 0 Mielocitos 1

Baciliformes 0 Segmentados 26 Linfocitos 67 Monocitos 6

Glóbulos rojos: anisocitosis leve, microcitosis leve, hipocromía leve a moderada.

Leucocitos : normales

Plaquetas : normales

Tiempo de Sangría (Ivy modificado) : 22 min (VN: 4-9 min)

TP : 12 seg (VN: 11-13 seg)TTPA : 50 seg (VN:

30-40 seg)TT : 17 seg (VN: 15-20 seg)Grupo sanguíneo ABO : O

Factor Rho : positivo (+)Factor IX : 130% (VN:

> 35 %)Factor VIII:C : 23% (VN: > 27 %)

FVW:Ag : 25% (VN: > 52 %)

FVW:CoR : 22% (VN: > 42 %)

Enfermedad Von Willebrand.

4. DIAGNOSTICO: