ALTERACIONES DEL HEPATOGRAMA: ALGORITMO DIAGNÓSTICO. Dr. Ezequiel Ridruejo Sección Hepatología,...
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ALTERACIONES DEL HEPATOGRAMA:
ALGORITMO DIAGNÓSTICO.
Dr. Ezequiel RidruejoSección Hepatología, Departamento de Medicina
Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno “CEMIC”.Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático, Hospital Universitario Austral.
Comisión de Hepatitis Virales, AAEEH.AMA. Julio 2015.
Test bioquímicos hepáticos (Hepatograma)
Test bioquímicos hepáticos (Hepatograma) Implicancias clínicas de la anormalidad
Alanino aminotransferasa (ALT, TGP) Daño hepatocelularAspartato aminotransferasa (AST, TGO) Daño hepatocelularBilirrubina Colestasis, daño hepatocelularγ-Glutamiltransferasa (GGT, γ-GT) ColestasisFosfatasa alcalina (FAL) Colestasis5’ nucleotidasa (5’NT) ColestasisTiempo de protrombina SíntesisAlbumina SíntesisÁcidos biliares Colestasis
Test bioquímicos hepáticosHepatocelular vs Colestasis
Hepatocelular Colestasis IH Colestasis EH
ALT >5 LSN >2-3 LSN <2-3 LSN
FAL <2-3 LSN >3-5 LSN >3-5 LSN
Hepatocelular Colestasis Mixto
ALT/LSN divFAL/LSN
>5 <2 2-5
Test bioquímicos hepáticos (Hepatograma)
Test bioquímicos hepáticos (Hepatograma) Implicancias clínicas de la anormalidad
Alanino aminotransferasa (ALT, TGP) Daño hepatocelularAspartato aminotransferasa (AST, TGO) Daño hepatocelularBilirrubina Colestasis, daño hepatocelularγ-Glutamiltransferasa (GGT, γ-GT) ColestasisFosfatasa alcalina (FAL) Colestasis5’ nucleotidasa (5’NT) ColestasisTiempo de protrombina SíntesisAlbumina SíntesisÁcidos biliares Colestasis
HipertransaminasemiaAsintomática
Rango Normal
Nivel de elevación
Nº de valoreselevados
Hasta un 2.5 % de la población sana puede tener valores
levemente de transaminasas (distribución normal)
Existen elevaciones transitorias sin relevancia clínica
AST (aspartato amino transferasa) o TGO (transaminasa glutámico oxalacético)
• Hígado, músculo cardíaco, músculo esquelético,
riñón, cerebro, páncreas, pulmón, leucocitos y
hematíes.
• Se encuentra en el citosol y en las mitocondrias.
• Variación en los niveles de un día al otro 5-10%.
Green RM, Flamm S. Gastroenterology 2002; 123:1367–1384.
ALT (alanino amino transferasa) o TGP (transaminasa glutámico piruvato)
• Hígado.
• Se encuentra en el citosol.
• Variación en los niveles de un día al otro 15-30%.
• Varía en el mismo día, son mayores al atardecer y
menores a la noche.
Green RM, Flamm S. Gastroenterology 2002; 123:1367–1384.
ALT/TGP y AST/TGO
• Liberadas a la circulación al dañarse la membrana
celular, no requiriendo la necrosis completa.
• Poca correlación entre la necrosis hepatocelular y el
nivel de transaminasas en muchas entidades.
• Estas no están influidas por el ayuno, y pueden
variar con el ejercicio y en presencia de hemólisis.
Green RM, Flamm S. Gastroenterology 2002; 123:1367–1384.
Hipertransaminasemia asintomática
• Niveles elevados de transaminasas por un período de cuatro semanas antes de iniciar estudios.
• Si el aumento es < 1.5 se debe repetir en 1-3 meses descartando factores de riesgo o causas potenciales.
• AGA recomienda repetir las transaminasas “si se sospecha error de laboratorio” antes de iniciar evaluación.
Morisco F, Mele A.et al Dig Liver Dis. 2008;40:585-98.Green RM, Flamm S.Gastroenterology 2002; 123:1367–1384.
Hipertransaminasemia asintomática
• 30% personas con ALT tuvieron ALT normal en un 2do control, la mayoría el aumento de ALT < 2.
• Enfermedades hepáticas muy prevalentes cursan con leve aumento de transaminasas muchas veces oscilantes (HCV).
Lazo M et al. Annals Intern Med 2008;148:348-52.
La relevancia de la hipertransaminasemia asintomática y las evaluaciones posteriores dependen del contexto
clínico de cada paciente
• Posibilidad de error / aumento transitorio
• Elevaciones leves pueden no ser anormales (2.5%)
• Hallazgos en el examen físico, imágenes etc.
• Factores de riesgo para enfermedad hepática
Hipertransaminasemia asintomática
Hipertransaminasemia asintomática: Prevalencia
• Controles oscila entre un 0.5 al 14.9%.
• 69 al 81% no están vinculados a hepatitis virales o
consumo de alcohol.
Clarck JM, et al. Am J Gastroenterol 2003; 98:960-967. Patt CH, et al. Dig Dis Sci 2003; 48: 797–801.
Clarck JM, et al. Am J Gastroenterol 2003; 98:960-967. Ioannou GN, Lee SP et al Am J Gastroenterol 2006;101:76-82.
Hipertransaminasemia asintomática: Prevalencia
• Estudios poblacionales• National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)• 1988-1994: ALT 4% 12.417 personas• 1999-2002: ALT 8.9 % 6823 personas• 7.3 % en personas sin virus C ni ingesta de alcohol• Asociada a factores de riesgo para Hígado Graso no Alcohólico
No explicadas 69%
Explicadas 31%
Alcohol 43.6%
HCV 22.6%
Hemocromatosis 11%
HBV 3.1%
Combinación 19.7%
Clarck JM, et al. Am J Gastroenterol 2003; 98:960-967.
Hipertransaminasemia asintomática
Daniel S et al. Am J Gastroenterol 1999;99:3010-14.Skelly MM et al. J Hepatol 2001;35: 290-4.
De Lèdinghen V et al J Hepatol 2006; 45: 592-9.
Hipertransaminasemia asintomática: Etiología
• En USA y Europa la causa más común de elevación
asintomática de transaminasas en ausencia de consumo
excesivo de alcohol y hepatitis viral es el Hígado Graso no
Alcohólico.
CH Chen et al. J Gastroenter Hepatol 2007;22:1482-9.
Taiwan, 3260 adultos, 11.4 % ALAT Todos Ecografía
33.6%
28.5%
Hipertransaminasemia asintomática: Etiología
HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICOAlcohol
Hepatitis CDrogas/Tóxicos
Hepatitis B
HAI
HHE. Celiaca
E. Tiroidea
E. WilsonDéficit alfa 1 AT
Miopatía/Ejercicio
Hipertransaminasemia asintomática: Etiología
Adicción a drogas IV y no IVTransfusión / diálisisProfesión de riesgo/pinchazo Tatuajes, PiercingActividad sexual de riesgoAlcoholIngesta de medicamentos/hierbas/medicina alternativaDiabetes, obesidad/sobrepeso, dislipemia, hipertensión Enf. Autoinmunes / EII / E celíacaHistoria familiar de enf.hepática / autoInmune (tiroidea, celiaquía)
Examen FísicoEvidencias de hepatopatía.
Enf. Sistémicas (Piel)
Peso , Altura, BMI
Cirucunferencia abdominal
Indice cintura-cadera
Presión arterial
Hipertransaminasemia asintomática
Historia
Hipertransaminasemia asintomática
• Primera etapa: Descartar las causas hepáticas más frecuentes
• Segunda etapa: Descartar enfermedades no hepáticas comunes
• Tercera etapa: Identificar enfermedades hepáticas infrecuentes
• Cuarta etapa: Decidir la punción biopsia hepática vs. la observación habiendo descartado las entidades previas.
Primera etapa: Descartar las
causas hepáticas más frecuentes
Enfermedad grasa no alcohólica (EGNA)Fármacos - Drogas homeopáticas y adictivas
Abuso de alcoholHepatitis BHepatitis C
Hemocromatosis hereditaria
Enfermedad grasa no alcohólica
• Cociente AST/ALT o GOT/GPT es inferior a uno, pero el mismo se incrementa a medida que avanza la fibrosis
• Las transaminasas se elevan entre 3 y 5 veces el valor normal, mientras que la FAL y la GGT pueden aumentar al doble.
• Ecografia
Pratt S, Kaplan M. N Engl J Med 2000; 342:1266-1271.
Enfermedad grasa no alcohólica
Sensibilidad es menor es esteatosis leve < 30% (hasta un 35% falsos - ) no mejora con TAC – RNM.
Sensibilidad en obesos severos (BMI > 35) es menor: 65% ( 35% de falsos - )
Torres DM, Harrison SA. Gastroenterology 2008;134:1282-98.de Moura Almeida A World J Gastroenterol 2008;14:1415-18.
Hígado Graso con Ecografía Normal
Operador dependiente Repetir Ecografía
Hepatitis C
• Factores de riesgo
• AntiHCV por ELISA
• Confirmación por detección de RNA por PCR/carga
viral
Hepatitis B• Factores de riesgo• Antígeno de superficie (HBsAg). • Anticuerpo contra el antígeno del core total (antiHBc).
– HBsAg +, antiHBc +: infección actual por HBV.– HBsAg -, antiHBc +: infección pasada por HBV.– HBsAg -, antiHBc -: sin contacto con el HBV.
Abboud G, Kaplowitz N. Drug Safety 2007;30:277-94.
Diagnóstico de injuria hepática por drogas es por exclusión y circunstancial
Asociación temporal (inicio de las drogas y los síntomas/ ALAT)
Evolución al suspenderla,
Exclusión de otras etiologías,
Información previa
Re-exposición
Injuria Hepática por Drogas/hierbas/Tóxicos
Suspender • ALAT > 8 • ALAT sube rápidamente a > 5, en menos de 4 semanaso se mantiene por más de 2 semanas• ALAT > 3 + nauseas, vómitos, fatiga , rash , eosisnofilia• ALAT > 3 + BRT > 2 Hy´s Rule 10% mortalidad
Hepatotoxicity Working Group comprising staffCenter for Drug Evaluation and Research January 2007
No suspender, evaluar riesgo beneficio, ¿monitoreo? • ALAT < 3
BRT Normal• ALAT > 3 y < 5
Injuria Hepática por Drogas/hierbas/Tóxicos
• >
Abuso de alcohol
Abuso de alcohol
• 24 g/d alcohol en el hombre (dos tragos o unidades)
• >12 g/d (un trago o unidad) en la mujer
US preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2004
Cociente AST/ALT > 2
Aumento de GGT
Macrocitosis
Hipertrigliceridemia
Abuso de alcohol
Levitsky J, Mailliard ME. Sem Liv Dis 2004; 24: 233-247.
• Sensibilidad y especificidad que oscilan entre el 35 y 73% y el 75 y 86%, respectivamente.• Cociente >2:1 90% de los pacientes tienen enfermedad
hepática relacionada a alcohol, • Cociente >3:1 este porcentaje llega al 96%.
Hemocromatosis hereditaria
• Enfermedad genética mas frecuente 1/200 hab.
• Saturación de la transferrina (ferremia/TIBC) >45%
• Ferritina >400 ng/mL en los varones y >300 ng/mL
en las mujeres (especialmente premenopáusicas)
Pratt S, Kaplan M. N Engl J Med 2000; 342:1266-1271. Patt CH, et al. Dig Dis Sci 2003; 48: 797–801.
HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICOAlcohol
Hepatitis CDrogas/Tóxicos
Hepatitis B
HAI
HHE. Celiaca
E. Tiroidea
E. WilsonDéficit alfa 1 AT
Miopatía/Ejercicio
Hipertransaminasemia asintomática
REPETIR TRANSAMINASAS
HISTORIA Y EX CLINICO:
FACTORES RIESGO HGNAFACTORES RIESGO HEPATITISINGESTA OL, DROGAS ETC.
Ac HCV- HBsAgECOGRAFÍA ABDOMINAL
Diagnóstico en la mayoría de los pacientes
Segunda etapa: Descartar enfermedades no hepáticas
comunes
Hipotiroidismo-HipertiroidismoEnfermedad celíaca
Enfermedad muscular
Hipo / Hipertiroidismo subclínicoSíntomas/Signos: astenia, diarrea, constipación, anemiainsomnio, temblor, peso, caída de cabello, nerviosismo
Hipotiroidismo
AST (Miopatía)
ALT/AST (Hígado Graso)
BR – Litiasis
Hipertiroidismo
FA (65%) (Ósea)
ALT/AST (30%)
BR (5%) GGT (17%)
Dx: TSH - T3 - T4Las alteraciones revierten con el tratamiento.
Enfermedad Tiroidea
Enfermedad Celíaca (EC)
La enfermedad celíaca tiene una alta prevalencia en Occidente 1 % y en Argentina 1:167El aumento de las transaminasas puede verse entre
un 40-50% de ptes. con EC.
La frecuencia de la EC como causa de asintomático
de transaminasas es variable (1.1 % - 9 %)
Green PHR; Cellier C NEJM 2007
Gomez JC, Selvaggio GS et al. AJG 2001
Rubio-Tapia A, Murray JA Hepatology 2007De Lédingen V, Ratziu V et al J Hep 2006
Rubio-Tapia A, Murray JA Hepatology 2007;46:1650-8.
La alteración más común: Aumento leve a moderado de ALT y AST, generalmente el cociente AST/ALT < 1
Enfermedad Celíaca (EC)
En los últimos años en los adultos predomina la formaoligosintomática, atípica o silente Transaminasas puede ser la única manifestación y se
normalizan con la dieta libre en glutenLa distensión abdominal es un síntoma muy común, que pasa
desapercibido o con diagnóstico de SII
Ac Antiendomisio IgA e IgG
Ac Antitransglutaminasa
Repetir (error lab.)
Biopsia Duodenal
Enfermedad Celíaca (EC)
Cociente AST/ALT >1 ( 3-5)Evolución en el tiempo y en daño
crónico el cociente = 1Vida media más corta de la ASTCPK- LDH - Aldolasa
Dermato/Polimiositis, Rabdomiólisis, Convulsiones, Ejercicio vigoroso/extremo, Distrofia Muscular
Daño muscular
Nathwani RA, et al. Hepatology 2005;41:380-2.
Tercera etapa: Identificar enfermedades hepáticas
infrecuentes
Hepatitis autoinmuneEnfermedad de Wilson
Déficit alfa 1 antitripsina
Mayor frecuencia de varones
Mayor duración sin diagnóstico 13 m vs 6 m
Menor valor de BR, ALT, AST y gammaglobulinas
Misma incidencia de hepatitis y fibrosis severa
Menor incidencia de cirrosis 32% vs 48%
Kogan J, et al. J Clin Gastroenterol. 2002;35:75-81.
Un tercio de los ptes. con HAI se presentan comohipertransaminasemia asintomática
Hepatitis Autoinmune
Alvarez F et al. International Autoimmune Hepatitis Group J Hepatol 1999;31:929-38.
Scoring System International Autoimmune Hepatitis Group
Hepatitis Autoinmune
International Autoimmune Hepatitis GroupSimplified diagnostic criteria for autoimmune hepatitis
Hennes EM, et al. Hepatology 2008;48:196-76.
Hepatitis Autoinmune
ANA, AML, LKM negativos
Repetir marcadores (error laboratorio)Aplicar score de HAIAc no convencionales: Anti LC1, Anti SLA/LP, Anti ASGPR, pANCA
De 354 ptes. biopsiados con elevación inexplicada de
transaminasas y autoanticuerpos negativos, 7 (2%) cumplieron
criterios diagnósticos de HAI
Hepatitis Autoinmune
Skelly MM, et al J of Hepatol 2001;35:195-9.
Enfermedad de Wilson
• La hipertransaminasemia asintomática y el hígado
graso pueden ser la forma de presentación
• Tenerlo en cuenta en pacientes entre 5 y 40 años
• 20% fueron derivados para estudio de alteración del
lab. hepático sin otros síntomas.
Gitlin JD. Gastroenterology. 2003; 125:1868-77. Roberts EA, et al. Hepatology 2003;37:1475-92.
Enfermedad de Wilson
• Ceruloplasmina sérica reducida en el 85% de los casos (<200 mg/L o <20 mg/dL).
• Cupruria en orina de 24 horas (anormal >100 µg/día).• Cupremia se encuentra generalmente reducida (<65µg/dl),
utilidad diagnóstica discutida.• Cobre no ligado a ceruloplasmina elevado (>200µg/l); este
se obtiene de restar el cobre ligado (ceruloplasmina x 3,15) al Cu total.
Gitlin JD. Gastroenterology. 2003; 125(6):1868-77. Roberts EA, et al. Hepatology 2003;37:1475-92.
HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICOAlcohol
Hepatitis CDrogas/Tóxicos
Hepatitis B
HAI
HFEE. CeliacaE. Tiroidea
E. WilsonDéficit alfa 1 AT
Miopatía/Ejercicio
ANA-AML-LKMAc Anti Mitocondriales
% Sat Transferrina
Ac AntiendomisioAc antitransglutaminasa
TSHCPK-LDH
Ceruloplasminaa1 antitripsinaPCR HBV –HCV
Macrotransaminasas?
Diagnóstico > 90%
Hipertransaminasemia asintomática
Cuarta etapa: Decidir la punción biopsia hepática vs. la observación habiendo descartado las entidades
previas.
Un 10% ptes. con aumento asintomático de transaminasas quedan sin Dx. luego de una completa evaluación clínica/ bioquímica y serológica y son candidatos a biopsia hepática.
La utilidad de la biopsia es discutida:el diagnóstico más frecuente fue Esteatosis/NASHCambios mínimos/hígado normal: 6 % - 20% Muchas veces el Dx sigue sin definir
Utilidad de la biopsia hepática
Berasain C, et al. Gut. 2000;47:429-35. Skelly MM, et al. J Hepatol. 2001;35:195-9.
de Ledinghen V, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004;16:879-83.
En las distintas series la fibrosis significativa ( 8.5 % -27%- 30%) y Cirrosis ( 3.4% - 6% - 13%) es variable pero implica
valor pronóstico.
Hallazgos RelevantesCBP Y CEP con patrón de citólisis con FA: N (1-3%)Granulomas: 1.7%Hepatitis autoinmune seronegativaHepatitis crónicas criptogénicas (virus ocultos?)Orientar a consumo de drogas/alcohol
Utilidad de la biopsia hepática
La indicación de la biopsia hepática debe ser individualizada,
evaluando riesgo / beneficio, y si no confirma un
diagnostico definitivo, tiene un importante valor pronóstico
Utilidad de la biopsia hepática
Hipertransaminasemia asintomáticaConclusiones
• 90%– Examen físico– Historia clínica– 3 etapas iniciales laboratorio
• 10% restante– PBH vs Observación
Colestasis
• Griego: detención o alteración del flujo biliar (stasis).
• Ictericia (sinónimo)
• Otros síntomas
• Alteraciones laboratorio características
Test bioquímicos hepáticos (Hepatograma)
Test bioquímicos hepáticos (Hepatograma) Implicancias clínicas de la anormalidad
Alanino aminotransferasa (ALT, TGP) Daño hepatocelularAspartato aminotransferasa (AST, TGO) Daño hepatocelularBilirrubina Colestasis, daño hepatocelularγ-Glutamiltransferasa (GGT, γ-GT) ColestasisFosfatasa alcalina (FAL) Colestasis5’ nucleotidasa (5’NT) ColestasisTiempo de protrombina SíntesisAlbumina SíntesisÁcidos biliares Colestasis
Test bioquímicos hepáticosHepatocelular vs Colestasis
Hepatocelular Colestasis IH Colestasis EH
ALT >5 LSN >2-3 LSN <2-3 LSN
FAL <2-3 LSN >3-5 LSN >3-5 LSN
Hepatocelular Colestasis Mixto
ALT/LSN divFAL/LSN
>5 <2 2-5
Test bioquímicos hepáticos (Hepatograma)
Test bioquímicos hepáticos (Hepatograma) Implicancias clínicas de la anormalidad
Alanino aminotransferasa (ALT, TGP) Daño hepatocelularAspartato aminotransferasa (AST, TGO) Daño hepatocelularBilirrubina Colestasis, daño hepatocelularγ-Glutamiltransferasa (GGT, γ-GT) ColestasisFosfatasa alcalina (FAL) Colestasis5’ nucleotidasa (5’NT) ColestasisTiempo de protrombina SíntesisAlbumina SíntesisÁcidos biliares Colestasis
Fosfatasa Alcalina (FAL)
• Está presente en varios órganos– Intestino (8-8.5%), – Hígado (22-35%),– Hueso (58-67%) .
• Hígado: se localiza en polo apical superficie exterior membrana plasmática de los hepatocitos y colangiocitos.
• Su valor varía con la edad, raza, peso, uso de tabaco y la falta de ayuno.
• Hasta un 38% de los hombres y 19% de las mujeres puede presentar un valor anormal en un control rutinario.
Sotil EU, Jensen DM. Clin Liver Dis. 2004; 8:41-54.
Fosfatasa Alcalina (FAL)
• Aumenta en horas.• ¿Causa?• Aumento de síntesis• Llega a la sangre:
– Disrupción de las uniones cerradas de membrana (regurgitación)
– Daño de membrana y acceso directo al polo plasmático.
Sotil EU, Jensen DM. Clin Liver Dis. 2004; 8:41-54.
γ-Glutamiltransferasa (GGT, γGT)
• Está presente en varios órganos: páncreas, hígado, bazo, pulmones, cerebro, intestino, corazón, próstata y en pequeñas en granulocitos, linfocitos, y eritrocitos.
• Hígado: zonas periféricas del lobulillo hepático rico en células del epitelio biliar.
Sotil EU, Jensen DM. Clin Liver Dis. 2004; 8:41-54.
γ-Glutamiltransferasa (GGT, γGT)
• Infarto miocardio, pancreatitis, enfermedades digestivas, enfermedades neurológicas, enfermedades reumáticas, enfermedades pulmonares, infecciones como la mononucleosis, diabetes, hipertiroidismo, obesidad, insuficiencia renal, y varios cánceres
• Drogas, alcohol
Sotil EU, Jensen DM. Clin Liver Dis. 2004; 8:41-54.
γ-Glutamiltransferasa (GGT, γGT)
• Aumenta en todas las enfermedades hepatobiliares• Principalmente infiltrativas y obstrucciones
intra/extrahepáticas• Aparece tempranamente, tarda en normalizarse• ¿Causa? ¿Aumento síntesis, daño membrana?• Más sensible, menos específica
Sotil EU, Jensen DM. Clin Liver Dis. 2004; 8:41-54.
5’ nucleotidasa (5’NT)
• Está presente en varios órganos: hígado, cerebro, intestino, corazón, páncreas y vasos sanguíneos.
• Hígado: se localiza en polo apical superficie exterior membrana plasmática de los hepatocitos y colangiocitos. Mitocondria, citosol, aparato de Golgi.
Sotil EU, Jensen DM. Clin Liver Dis. 2004; 8:41-54.
5’ nucleotidasa (5’NT)
• Aumenta en días.• ¿Causa?
– Daño de membrana y acceso directo al polo plasmático.• Reflejo de proliferación ductular• Menor sensibilidad (47%), mayor especificidad (87%)
Sotil EU, Jensen DM. Clin Liver Dis. 2004; 8:41-54.
Verifique valor “normal” para - Edad - Sexo - Embarazo
FOSFATASA ALCALINA ELEVADA
Anormal
GGT, 5’NT Normal
NO HEPÁTICO
Enf. Ósea Infarto de Tejidos
Tumores Malignos
GGT, 5’NT
Hepático
FAL<3X FAL3 a 10X FAL>10X
Biopsia Hepática
US ó TAC US ó TAC
Lesiones focales
Conductos dilatados
Lesiones difusas
Normal
CTPH ó Colangio RNM
CPER ó Colangio RNM
US,TAC,RNM, Arteriografía
Biopsia Hep. Dirigida
Si indicada
Biopsia Hepática
Descartar - Hepatitis viral - EHNA - Hepatitis medic. - Hepatitis Alcoh. - Cirrosis
Descartar Obstrucción - Cálculos - Tumor: -Cond. biliar -Páncreas
Descartar - Tumor - Absceso - Quiste
Descartar - Linfoproliferativas - Granulomatosis - ICC. - Amiloidosis
Femenino (AMA IgM)
Masculino (colitis)
Biopsia Hepática
Biopsia Hepática
Descartar - CEP
Descartar - CBP
Colestasis: Interrogatorio
• Debe incluir las siguientes preguntas: uso de alcohol, cualquier medicación (incluyendo tratamientos homeopáticos y medicamentos de venta libre), exposición a químicos, conductas sexuales de riesgo, viajes recientes, y exposición parenteral (drogas, transfusiones, tatuajes).
Colestasis: Interrogatorio
• Los siguientes síntomas deben interrogarse: astenia, artralgias, mialgias, rash, anorexia, pérdida de peso, dolor abdominal, fiebre, prurito, coluria, hipocolia e ictericia.
• Debe establecerse la duración de la anormalidad si se cuenta con estudios previos (definir agudo vs crónico).
Colestasis: Examen físico• Deben investigarse signos sugestivos de una hepatopatía
crónica: – Hepatomegalia, ascitis o esplenomegalia. – Arañas vasculares en territorio de vena cava superior,
eritema palmar o ginecomastia.– Hipertrofia parotídea bilateral, la atrofia testicular y las
retracciones de la aponeurosis palmar o enfermedad de Dupuytren.
Colestasis: Examen físico• Deben investigarse signos sugestivos de una enfermedad
maligna abdominal– Adenopatía supraclavicular izquierda o una adenopatía
periumbilical.• Deben investigarse signos sugestivos de enfermedad
vesicular: – Signo de Murphy.
Colestasis: Examen físico• Deben investigarse signos sugestivos de una
enfermedad colestásica:– Ictericia.– Xantomas/xantelasmas. – Lesiones por rascado.
ColestasisIntrahepática vs. Extrahepática
Diagnóstico por Imágenes
Ecografía
Intrahepática Extrahepática
Laboratorio Imágenes
Colestasis: Ecografía
• Diagnostico intra vs extrahepática:• Sensibilidad 65%, Especificidad 92%, • VPP 92%, VPN 98%.• Nivel de la obstrucción: 27-95%.• Causa de la obstrucción: 24-88%.• Maligna vs benigna: 47-90%.
Tse F et al. HPB 2006;8:409-25.
Colestasis extrahepática
Causas:• Litiasis coledociana• Tumores de la vía biliar• Enfermedades quísticas de la vía biliar• Enfermedades pancreáticas• Compresiones extrínsecas
Colestasis extrahepáticaEco CRNM EcoEndo CPRE CTPH
Portabilidad +++ - ++ + -
Seguridad +++ +++ + ++ +
Operador +++ ++ +++ ++ ++
Bajo costo +++ + + + ++
Estatificación + +++ +++ - -
Muestra + - +++ +++ ++
Tratamiento - - + +++ +++
Disponibilidad +++ ? ? ? ?
Tse F et al. HPB 2006;8:409-25.
Colestasis extrahepática
CRNM (vs ERCP):• Presencia y nivel de obstrucción: sensibilidad 95% y
especificidad 97%.• Litiasis sensibilidad: 67-100% >10 mm, 89-94% 6-10
mm, y 33-71% <6 mm.• Maligna vs benigna: 88%.
Romagnuolo J et al. Ann Int Med 2003; 139: 547-57.
Colestasis intrahepática
• Causas– CEP– CBP– Hepatotoxicidad por drogas– Formas colestásicas de hepatitis virales– Enfermedades granulomatosas– Enfermedades infiltrativas– Otras: Ductopenia idiopática del adulto, etc.
Colestasis intrahepática
• Evaluación:– CEP: ANCA, imágenes, PBH.– CBP: anticuerpos antimitocondriales tipo AMA (M2).– Hepatotoxicidad por drogas: clínica.– Formas colestásicas de hepatitis virales: laboratorio.– Enfermedades granulomatosas: PBH.– Enfermedades infiltrativas: PBH.– Otras: Ductopenia idiopática del adulto, etc.
Colestasis intrahepática:Cirrosis Biliar Primaria
• Mujeres de edad media• FAL se encuentran entre 2 y 10 veces sobre el límite
superior de lo normal• AMA M2 positivos 92-95%, >1/40• IgM se encuentra elevada hasta en un 95%• FAN (20-50%), AML (15-20%), ANCA (3-30%)• CBP que presenta AMA M2 negativo
Vierling JM. Clin Liver Dis. 2004; 8:177-94.Kamath P. Mayo Clin Proc 1996; 71:1089-1095.
Colestasis intrahepática:Colangitis Esclerosante
• Varones menores a 50 años y 50% se asocia a EII• Obstrucción intra y extrahepática 65% , obstrucción
solo de los conductos intrahepáticos 35%• La FAL se encuentra elevada entre 2 a 5 veces de su
valor normal, y la ALT y la AST solo levemente • FAN y AML (20-50%), ANCAp (hasta 80%)
Mendes FD, Lindor KD. Clin Liver Dis. 2004; 8:195-211.Kamath P. Mayo Clin Proc 1996; 71:1089-1095.
Colestasis Clínica y LaboratorioConclusiones
• Examen físico• Historia clínica• Imágenes: Ecografía,
– Intra vs Extrahepática• Intrahepática:
– Laboratorio y PBH• Extrahepática
– ColangioRNM, ERCP