Sociedad Argentina de Pediatría

5º Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología

y Nutrición Pediátricas

13, 14, 15 y 16 de Agosto de 2014

Dr.Guido IantornoHospital de gastroenterología

Dr.C.B.UdaundoSección

Motilidad Digestiva

Constipación funcional refractaria al tratamiento

Queja digestiva más común en la población general

Habitualmente puede ser manejada a nivel de atención primaria

Gasto en medicamentos (cientos de millones de dólares).

Constipación crónica

Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología Estreñimiento: una perspectiva mundial . Noviembre de 2010

Criterios Roma III para Constipación Funcional

2 o más de los siguientes 6 síntomas presentes en más del 25% de las deposiciones durante los últimos 3 meses con

inicio de por lo menos 6 meses antes del diagnóstico

Esfuerzo evacuatorio Heces duras Sensación de evacuación incompleta Sensación de obstrucción anorrectal / bloqueo Maniobras manuales para facilitar la defecación

Menos de 3 deposiciones por semana

Ausencia de síntomas de alarma o causas secundarias

Constipación Crónica FuncionalSubtipos

Clasificación y causas

• Idiopática o primaria• Secundaria

Constipación crónica

Prevalencia

20 por ciento

Dependiendo en parte de los criterios utilizados para definirla.

Constipación crónica

• Laboratorio• Rx.Abdomen• C x E• RSC . Biopsia rectal• MAR• TEB• EMG• TTC• Defecografia• Manometría colónica

Colonic mass movements

Tests fisiológicos de la función motora del

colon

Constipación crónica

Educación Modificación de la conducta Entrenamiento de hábitos DesimpactaciónMantenimiento Fibra Laxantes Fármacos proquinéticos

Para la disfunción anorrectal: Terapia BiofeedbackToxina Botulínica

Cirugía

Manejo

Constipación crónica

Constipación crónica

Suplemento de fibra25 g - 2 semanas

Tránsito colónicoManometría anorectalTest de expulsión del balón

Tránsito normal Función del piso

pélvico normal

Tránsito prolongadoFunción del piso

pélvico normal

Constipacióntránsito lento

Sii conconstipación

Dolor abdominal +

Constipaciónfuncional

Tránsito normal Función del pisopélvico anormal

Disinergia del piso pélvico

Dolor abdominal -

Diagnósticoy

estrategias

Constipación crónica

Fármacos

Constipación crónica

Laxantes1. Agentes formadores de masa (mucílagos)

Salvado,Plantago Ovata, Psyllium, celulosa y metilcelulosa

2. Agentes suavizantes o lubrificantes del contenido intestinal.Docusato sódico o dioctilsulfosuccinato

3. Agentes osmóticos.Salinos: sales de Magnesio y de Sodio (fosfatos, hidróxidos, citratos y

sulfatos)Derivados de azúcares: lactulosa, lactitol y sorbitol

4. Estimulantes por contacto de la mucosa intestinal.Derivados antraquinónicos: cáscara sagrada, aloe, ruibarbo, dantrona,

frángula, senDerivados del difenilmetano: bisacodilo, picosulfato sódico y fenolftaleínaAceite de ricino

5. Fármacos que contrarrestan la acción de otros:naloxona,colinérgicos.

6. Procinéticos.

7. Otros

Abuso de LaxantesCausa más común de constipación

Mayor intervalo necesario para rellenar el colon se malinterpreta como constipaciónUso repetido

Pérdida enteral de agua y sales causa la liberación de aldosterona => Estimula la reabsorción en el intestino, pero aumenta la excreción renal de K + => Doble pérdida de K provoca hipokalemia, que a su vez reduce el peristaltismo. => Este es entonces a menudo mal interpretado como constipación=> Uso de laxantes repetidas

World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Constipation:a global perspective November 2010

Bases de para el tratamiento de la constipación crónica basada en evidencia

Velusetrag y Naronapride

Plecanatide Elobixibat

• Activa selectivamente los canales de cloruro tipo 2 (CLC-2) en la membrana apicaldel tracto gastrointestinal

• Aumento de la secreción de fluidos en el lumen dando como resultado heces más voluminosas y más suaves

Linaclotide• Agonista de la guanilato ciclasa C• Actúan estimulando la secreción ileal y aumentando así el agua fecal. • La activación de la guanilato ciclasa C estimula la secreción de bicarbonato y cloruro

en las células epiteliales intestinales que conducen a un incremento de fluidos luminales y la aceleración de tránsito

• Agonista alta selectivos de del receptor 5-HT4• Actúa sobre el sistema nervioso entérico• Estimula la motilidad del colon

- Aumenta las contracciones de gran amplitud - Acelerates tránsito colónico

Lubiprostone

Prucalopride

• Antagonista del receptor mu-opioide• Indicado para los cuidados paliativos • Para el uso a corto plazo (<4 meses) • Efectos secundarios - dolor abdominal y flatulencia

Metilnaltrexone

Otras opciones farmacológicas

ColchicinaIndice terapéutico estrecho. Toxicidad y efectos adversos graves. Uso limitado a casos en los que no hay otras opciones, incluyendo la cirugía.

A3309Inhibidor ileal del transportador de ácidos biliares, acelera el tránsito colónico

PiridostigminaInhibidor de la colinesterasa,disponible en el mercado farmacéutico desde hace muchos años, acelera el tránsito colónico y mejora los síntomas en pacientes constipados con diabetes tipo 2 .

Roubille F, Antiinflamm Antiallergy Agents Med Chem 2013; 12: 14-23 Wong BS,. Am J Gastroenterol 2011; 106: 2154-2164Chey WD,.Am J Gastroenterol 2011; 106: 1803-1812 Bharucha AE,. Gut 2013; 62: 708-715

BiofeedbackMAR: Ausencia de relajación coordinada de esfínter externo, durante en pujo

Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología Estreñimiento:una perspectiva mundial.Noviembre de 2010

Nivel 1—Recursos limitados

a) Anamnesis y examen físico general

b) Examen ano rectal. Diario de movimientos intestinales durante 1 semana

c) Estudio del tránsito con marcadores radiopacos

d) TEB

Constipación severa y refractaria al tratamiento

Opciones en cascada para investigarla

Nivel 2—Recursos intermedios

a) Anamnesis y examen físico general

b) Examen ano rectal. Diario de movimientos intestinales durante 1 semana

c) Estudio del tránsito con marcadores radiopacos

d) TEB o defecografía

Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología - Estreñimiento: una perspectiva mundial . Noviembre de 2010

Constipación severa y refractaria al tratamientoOpciones en cascada para investigarla

Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología - Estreñimiento: una perspectiva mundial . Noviembre de 2010

Nivel 3—Recursos amplios

a) Anamnesis y examen físico general

b) Examen ano rectal. Diario de movimientos intestinales durante 1 semana

c) Estudio del tránsito con marcadoresradiopacos

d) TEB

e) Defecografía RNM

f) MAR

g) EMG

Constipación severa y refractaria al tratamientoOpciones en cascada para investigarla

Tratamiento . Esquema para el manejo general de la constipación

1. Anamnesis del paciente + examen físico

2. Clasificar el tipo de estreñimiento del paciente

3. Abordaje médico en casos de estreñimiento de tránsito normal no complicada y sin

síntomas de alarma

4. En estreñimiento resistente al tratamiento, las investigaciones especializadas a menudo

pueden identificar una causa y orientar el tratamiento

5. Si el tratamiento fracasa, continuar con pruebas especializadas (esto tal vez solo se aplique al nivel de “recursos amplios”)

6. Tratamiento de CTL con programas de laxantes agresivos

• Fibra, leche de magnesia • Agregar lactulosa / PEG • Agregar bisacodilo / picosulfato de sodio • Ajustar la medicación a demanda

• Laboratorio. Evaluación anatómica del colon.• Manejar la constipación subyacente a la patología • La mayoría de pacientes tiene evaluación clínica normal

• Identificar tránsito lento con TTC• Excluir trastornos de evacuación con MAR y TEB• Evaluar defectos anatómicos con defecografía

• Fibra, leche de magnesia, lactulosa / PEG• Prucalopride, lubiprostone• Si no mejora agregar picosulfato de sodio/bisacodilo• Constipacion refractaria:

Pocos pacientes seleccionados pueden beneficiarse de cirugía Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología Estreñimiento: una perspectiva mundial . Noviembre de 2010

Cambios en el estilo de vida y la dieta •Interrumpir o reducir medicaciones que producenconstipación•Fibra u otros agentes formadores de volumen (gradual) •Aumento de la ingesta de líquidos

Constipación crónica

Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología - Estreñimiento: una perspectiva mundial . Noviembre de 2010

Constipación crónica

Cascada para el tratamiento de los trastornos de la evacuación

Pacientes sin síntomas de alarma pero con sospecha de trastorno evacuatorio

Principales síntomas: esfuerzo, sens. / evacuación incompleta, sens. /bloqueo

Nivel 1— Recursos limitados a) Asesoramiento nutricional y comportamental (fibra, líquidos, entrenamiento intestinal) b) Terapia para la constipación crónica

Nivel 2— Recursos intermedios a) Asesoramiento nutricional y comportamental (fibra,líquidos,entrenamiento intestinal) b) Terapia para constipación crónica c) Terapia de biofeedback

Nivel 3— Recursos amplios a) Asesoramiento nutricional y comportamental (fibra,líquidos,entrenamiento intestinal) b) Terapia para constipación crónica c) Terapia de biofeedbackd) Evaluación quirúrgica

Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología - Estreñimiento: una perspectiva mundial . Noviembre de 2010

Constipación crónica

Estimulación electrogalvánicaNo hay ensayos controlados

Toxina botulínica: Inyecciones locales (en pacientes seleccionados) Evidencia escasa y se basa en estudios no controlados Debe limitarse a pacientes que no responden a ningún otro tratamiento médico disponibles.

Estrategias quirúrgicas: Se debe tener en cuenta que la cirugía puede crear o agregar un mayor daño a un intestino que ya no funciona correctamente.

Enemas anterógrados: Experiencia limitada en adultos .Es un procedimiento quirúrgico relativamente invasivo exitoso en niños

Colectomía subtotal con anastomosis ileorectal

Neuromodulación sacra

Pacientes refractarios - Otros enfoques terapéuticos

Chiarioni G, et al Dis Colon Rectum 2004; 47: 346-353 Starr JA, et alFemale Pelvic Med Reconstr Surg 2013; 19: 260-265

Maria G,et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2570-2575 Faried M, et al. J Gastrointest Surg 2010; 14: 1235-1243

Siddiqui AA, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 52: 574-580

Sohn G, et al. J Korean Soc Coloproctol 2011; 27: 180-187

Maeda Y, et al. Dis Colon Rectum 2011; 54: 1443-1460

Constipación crónica

Conclusión

• La refractariedad al tratamiento sigue siendo un problema importante.

• Algunas opciones se puede ofrecer a ciertos pacientes refractarios a los tratamientos convencionales de primera línea.

• Sin embargo, para la mayoría de ellas, la evidencia de apoyo es escasa.•• Se requiere más investigación para resolver estos problemas.

• Combinación de fármacos: aprovechando diferentes mecanismos de acción, impediría incrementos de dosis excesivas de fármacos individuales y/o la pérdida de eficacia a largo plazo como posible consecuencia de la tolerancia.

Constipación crónica