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ALTERACIONES DEL NIVEL DE CONSCIENCIA. COMA.

Universidad Rmulo Gallegosrea Ciencias de la SaludPrograma MedicinaDpto. Ciencias FuncionalesCtedra FisiopatologaDr. Rafael Prez GarcaCardilogo1. FUNDAMENTOS FISIOLGICOSCONCEPTO:EL ESTADO DE CONSCIENCIA: Supone el conocimiento de uno mismo y del entorno. Se acompaa de experiencias sensoriales, emociones, recuerdos e ideas. ESTRUCTURAS QUE MANTIENEN LA CONSCIENCIA Y DETERMINAN SU CONTENIDO: 1.- La corteza cerebral 2.- La formacin reticular FORMACIN RETICULAR (FR): neuronas de diversos tamaos con sus conexiones, diseminadas a lo largo del tronco enceflico, desde el bulbo raqudeo hasta el tlamo. (imagen buscar)FORMACIN RETICULAR ASCENDENTE: parte de LA FR cuya funcin es mantener el estadode alerta. Se proyecta desde el cerebro medio y tlamos hasta la corteza cerebral. Su lesin causa perturbacin del estado de consciencia cuando estn afectados ambos lados del tronco cerebral. Todas las vas sensoriales tienen conexin con la FR, y sta puede modificar la llegada de impulsos sensoriales a la corteza. NIVELES DE CONSCIENCIAEVALUACIN DE LA ALTERACIN DE CONSCIENCIA Reaccin de apertura de ojos Respuestas verbales Respuestas motoras a estmulos (escala de Glasgow).NIVELES DE CONSCIENCIA: ALERTA ESTADO CONFUSIONAL OBNUBILACIN O LETARGIA ESTUPOR COMAALERTA: sujeto despierto orientado en tiempo, espacio y persona responde de inmediato y apropiado a los diversos estmulosNIVELES DE CONSCIENCIAESTADO CONFUSIONAL Disminucin de la atencin; no se concentra, se distrae con facilidad, memoria alterada; desorientacin en espacio y tiempo. Puede haber: excitacin, agitacin psicomotora, hiperactividad del SNA:sudoracin, taquicardia; temblores y alucinaciones (delirio). ESTADO DE OBNUBILACIN: Somnolencia, indiferencia al entorno, responde a estmulos verbales.ESTUPOR: Mayor grado de inconsciencia Respuesta a estmulos dolorosos con algn movimiento voluntario.NIVELES DE CONSCIENCIACOMA: El paciente en coma tiene inconsciencia total No puede ser despertado por estmulos Conserva solo actividad refleja1.-Hipersomnia 2.- Coma vigil (mutismo acintico) Paciente inmvil, apariencia externa de estar alerta Sigue objetos con la mirada No habla, no se mueve espontneamente No responde a estmulos externosCausas: lesiones prximas al tercer ventrculo Lesiones frontales bilaterales Dao cerebral difuso en sobrevivientes de asfixia o paro cardaco DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL COMA: NIVELES DE CONSCIENCIACOMA: El paciente en coma tiene inconsciencia total No puede ser despertado por estmulos Conserva solo actividad reflejaDIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL COMA: 3.- Estado vegetativo crnico: Condiciones similares al coma vigil luego de traumatismos enceflicos graves.4.- Sndrome del cautiverio Paciente mudo e inmvil No hay alteracin de la consciencia Parlisis de los pares craneales bajos y de las extremidades Comunica su compresin con parpadeos o movim verticales de los ojosCausas: Lesiones de la base de la protuberancia que interrumpen las vas motoras corticoespinales y corticobulbares y respetan el tegmentum: sistema reticular activador y las vas supranucleares de control de mov oculares. ETIOPATOGENIA DEL COMA CAUSAS: 1.- Alteraciones del conjunto de la corteza cerebral (metablicas)2.- Lesiones de la formacin reticular ascendente en el tlamo cerebro medio o protuberancia3.- Combinaciones de ambos mecanismosCausas supratentoriales (disfuncin del tronco enceflico) - Traumatismos craneoenceflicos - Hematoma extradural y subdural - Hemorragia intracerebral - Infarto cerebral - Tumor cerebral - Abceso cerebralCLASIFICACIN CLNICAMecanismo: Alteracin de la sustancia reticular Directa: lesiones profundas bilaterales en la regin talmica Indirecta: desplazamiento del cerebro, que afectan partes altas del tronco cerebral o su irrigacin (hernias transtentorialesETIOPATOGENIA DEL COMA CAUSAS: 1.- Alteraciones del conjunto de la corteza cerebral (metablicas)2.- Lesiones de la formacin reticular ascendente en el tlamo cerebro medio o protuberancia3.- Combinaciones de ambos mecanismosCLASIFICACIN CLNICAMecanismo: destruccin o compresin directa de la formacin reticularb) Causas infratentoriales (lesin del sistema reticular) - Hemorragias cerebelosas y de la protuberancia - Infartos del tronco enceflico - Tumores y abscesos de la fosa posterior - TraumatismosETIOPATOGENIA DEL COMA CAUSAS: 1.- Alteraciones del conjunto de la corteza cerebral (metablicas)2.- Lesiones de la formacin reticular ascendente en el tlamo cerebro medio o protuberancia3.- Combinaciones de ambos mecanismosCLASIFICACIN CLNICAMecanismo: destruccin o compresin directa de la formacin reticularc) Alteraciones cerebrales generales - Anoxia - Hipoglucemia - Intoxicaciones (alcohol, frmacos, opiceos) - Trast hidroelectrolticos y del equilibrio inico (cetoacidosis diabtica, coma hiperosmolar, insuf respirat) - Insuficiencia renal - Insuficiencia heptica - Enferm carenciales (dficit de tiamina) - Meningits, encefalitis, hemorragia subaracnoidea - Estados posconvulsivos (epilepsia). Status epilpticus).Mecanismo: procesos metablicos o txicos que afectan la formacin reticularMUERTE CEREBRALCONCEPTO: el estado de muerte cerebral supone un dao irreversible de las funciones cerebrales, independientemente de que se mantengan el latido cardiaco, la circulacin y respuestas reflejas medulares. El diagnstico de muerte cerebral es aceptado como muerte del individuo.REQUISITOS DE MUERTE CEREBRAL:1. La causa del coma debe ser una enfermedad estructural conocida del cerebro; Excluirse efecto de drogas, hipotermia, causa metablica o endocrina.2.- Debe haber ausencia de funcin cortical cerebral: ausencia de respuesta a cualquier estmulo. EEG isoelctrico en dos registros de 30 minutos separados por 6 horas. 3. Ausencia de funcin del tronco cerebral: pupilas fijas y sin respuesta a un estmulo luminoso intenso. Reflejos corneales y farngeos abolidos; falta de respuesta con movimientos oculares a la irrigacin calrica del conducto auditivo externo (reflejos vestibulooculares) y ausencia de respiracin espontnea al desconectar de un sistema de respiracin asistida durante tiempo suficiente (3 minutos mientras recibe oxgeno por mascarilla) para asegurar que la PCO2 arterial se ha elevado por encima del umbral necesario para estimular la respiracin. 4.- La ausencia de funciones cerebrales persiste como mnimo 12 horas