Alteraciones fibroquisticas.Hiperplasia epitelial adenosis eclerosante papilomas de los conductos pequeños.

Lesiones epiteliales benignas

la mama se observa una amplia variedad de alteraciones benignas de los conductos y los lobulillos. La mayoría de esta lesiones llaman la atención del clínico cuando son detectadas por la mamografía o como hallazgos incidentales en muestras quirúrgicas.

Esas lesiones han sido divididas en tres grupos de acuerdo con el riesgo de cáncer de mama subsiguiente:

1) alteraciones mamarias no proliferativas

2) enfermedad mamaria proliferativa

3) hiperplasia atípica.

ALTERACIONESFIBROQUÍSTICAS.

El término puede significar para el clínico mamas «nodulares » a la palpación; para el radiólogo, una mama densa con quistes; y para el anatomopatólogo anomalías histológicas benignas. Las lesiones se denominan no proliferativas para diferenciarlas de las alteraciones «proliferativas» asociadas a un riesgo aumentado de cáncer de mama.

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Existen tres cambios morfológicos principales:

Quistes: Los quistes pequeños se forman por dilatación y estiramiento de los lobulillos, y pueden confluir para formar quistes mayores. Los quistes cerrados contienen un líquido turbio semitranslúcido que produce un color pardo o azulado (quistes en cúpula azul).

Fibrosis: Los quistes se rompen con frecuencia y liberan el material segregado hacia el estroma adyacente. La inflamación crónica y la fibrosis resultante contribuyen a la firmeza palpable de la mama.

Adenosis : La adenosis se define como un aumento en el número de ácinos por lobulillo. Durante el embarazo ocurre una adenosis fisiológica normal. En la mujer no embarazada la adenosis puede aparecer como un cambio focal. Los ácinos con frecuencia están agrandados (adenosis de conducto romo).

ENFERMEDAD MAMARIA PROLIFERATIVASIN ATIPIA

Estas alteraciones se detectan comúnmente como densidades mamográficas, calcificaciones o hallazgos incidentales en muestras de biopsias realizadas por otras razones. Aunque cada una de ellas se puede encontrar aislada, es típica la presencia de más de una lesión, muchas veces en asociación con cambios mamarios no proliferativos.

Las lesiones se caracterizan por proliferación del epitelio ductal y/o estroma sin características citológicas o arquitecturales sugestivas de carcinoma in situ.

Más del 80% de los papilomas ductales grandes producen telorrea. Los papilomas grandes pueden experimentar infarto, probablemente por torsión del tallo, lo que origina una telorrea sanguinolenta. La telorrea no sanguinolenta se debe probablemente a un bloqueo intermitente y liberación de las secreciones mamarias normales o a irritación del conducto por el papiloma. Los restantes papilomas ductales grandes y la mayoría de los papilomas ductales pequeños se detectan como masas palpables pequeñas o como densidades o calcificaciones en las mamografías.

Morfología Hiperplasia epitelial

Los conductos y los lobulillos mamarios normales están tapizados por una capa doble de células mioepiteliales y células luminales. La hiperplasia epitelial se define por presencia de más de dos capas celulares. Las células adicionales son tanto luminales como mioepiteliales y llenan y distienden los conductos y los lobulillos. A veces se observan luces irregulares en la periferia de las masas celulares. La hiperplasia epitelial suele ser un hallazgo incidental.

Adenosis esclerosante

El número de ácinos por conducto terminal está aumentado al menos al doble en comparación con los lobulillos no afectados.

Se conserva la disposición lobulillar normal. Los ácinos están comprimidos y distorsionados en las porciones centrales de la lesión mientras que aparecen característicamente dilatados en la periferia.

Las células mioepiteliales suelen ser prominentes. En ocasiones, la fibrosis del estroma puede comprimir por completo las luces para crear el aspecto de cordones sólidos o hileras dobles de células dispuestas dentro del estroma denso, un patrón histológico que a veces imita mucho el aspecto del carcinoma invasivo. La adenosis esclerosante puede ocasionar una masa palpable, una densidad radiológica o calcificaciones.

Lesión esclerosante compleja

Esta lesión tiene componentes de adenosis esclerosante, papilomas e hiperplasia epitelial.

Un miembro de este grupo, la lesión esclerosante radial («cicatriz radial»), es la única lesión benigna frecuente que forma masas irregulares y puede imitar en gran medida al carcinoma invasivo en la mamografía, en la inspección macroscópica y en el estudio histológico.

Existe un nido central de glándulas atrapadas en un estroma hialinizado con proyecciones radiales largas en el estroma. El término cicatriz radial es erróneo, ya que estas lesiones no guardan

Papilomas

Los papilomas se componen de múltiples ejes fibrovasculares ramificados, cada uno de ellos con un área central de tejido conjuntivo tapizado por células luminales y mioepiteliales.

El crecimiento se produce dentro de un conducto dilatado. Existen con frecuencia hiperplasia epitelial y metaplasia apocrina. Los papilomas ductales grandes suelen ser solitarios y están situados en los senos galactóforos del pezón.

Los papilomas ductales pequeños son habitualmente múltiples y están localizados a mayor profundidad dentro del sistema ductal.

ENFERMEDAD MAMARIA PROLIFERATIVACON ATIPIA

La enfermedad proliferativa con atipia incluye hiperplasia ductal atípica e hiperplasia lobulillar atípica. La hiperplasia ductal atípica está presente en el 5-17% de las muestras de biopsias realizadas por calcificaciones, y se encuentra con menos frecuencia en las muestras de biopsias obtenidas por densidades mamográficas o masas palpables.

De modo ocasional, la hiperplasia ductal atípica se asocia a calcificaciones radiológicas; con más frecuencia se encuentra junto a otra lesión calcificada. La hiperplasia lobulillar atípica representa un hallazgo incidental y se encuentra en menos del 5% de las muestras de biopsias realizadas por cualquier razón.

La hiperplasia ductal atípica se reconoce por su semejanza histológica con el carcinoma ductal in situ (CDIS). Consiste en una proliferación relativamente monomorfa de células dispuestas de forma regular, a veces con espacios cribiformes. Se diferencia del CDIS por su extensión limitada y porque sólo rellena los conductos de forma parcial.

La hiperplasia lobulillar atípica se define como una proliferación de células idénticas a las del carcinoma lobulillar in situ pero las células no llenan ni distienden más del 50% de los ácinos dentro de un lobulillo. La hiperplasia lobulillar atípica también puede afectar a conductos contiguos mediante extensión pagetoide, en la que las células lobulillares atípicas están situadas entre la membrana basal ductal y las células epiteliales ductales normales supra adyacentes.

SIGNIFICADO CLÍNICO DE LOS CAMBIOSEPITELIALES BENIGNOS

Múltiples estudios epidemiológicos han clasificado los cambios histológicos benignos de la mama y determinado su relación con el desarrollo posterior de cáncer invasivo

La enfermedad proliferativa se asocia a un aumento ligero del riesgo, mientras que la enfermedad proliferativa con atipia confi ere un aumento moderado del riesgo.

La reducción del riesgo se puede obtener mediante mastectomía profiláctica bilateral o tratamiento con antagonistas de los estrógenos, como el tamoxifeno. Sin embargo, más del 80% de las mujeres con hiperplasia atípica no desarrollan cáncer de mama, y muchas eligen la vigilancia cuidadosa clínica y radiológica en vez de la intervención.