ALTERACIONES OFTALMOLÓGICAS EN LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE NEFROLOGÍA DEL HOSPITAL PROVINCIAL CIEGO DE ÁVILA.

OPHTHALMOLOGICAL ALTERATIONS ON PATIENTS WITH CHRONICLE RENAL INSUFFICIENCY ASSISTED AT DR. ANTONIO LUACES IRAOLA HOSPITAL.

Naysa Padierne GonzálezI, Marbelis Meneses PérezII, Beatriz Landrián IglesiasII, Aramis Paz ReyesIII.

I:Especialista de I Grado en Oftalmología y Medicina General Integral. Hospital Provincial Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola". Ciego de Ávila, Cuba. naysa@cpi.sld.cuII:Especialista de II Grado en Oftalmología. Hospital Provincial Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola". Ciego de Ávila, Cuba.III:Especialista de I Grado en Nefrología y Medicina General Integral. Hospital Provincial Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola". Ciego de Ávila, Cuba.

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de las alteraciones oftalmológicas encontradas en los pacientes con insuficiencia renal crónica atendidos en el Servicio de Nefrología del Hospital Provincial Docente Dr. Antonio Luaces Iraola en el periodo comprendido de septiembre del 2006 a septiembre del 2007. Se describieron variables de interés general: la edad, el sexo, la raza, y variables clínico epidemiológicas como los antecedentes patológicos personales y el tiempo de padecimiento de los mismos, las principales causas de daño renal, el estadio de la insuficiencia renal crónica(IRC) y el tiempo transcurrido bajo tratamiento depurador. Se determinó las principales alteraciones oftalmológicas en el exámen físico ocular, evaluándose el comportamiento de la retinopatía hipertensiva de acuerdo a la causa de la IRC, y los resultados de la agudeza visual según las alteraciones descritas en el fondo de ojo. Concluyendo que los pacientes masculinos, de la raza blanca y en edades entre 16 y 55 años son los más afectados, la hipertensión arterial es el antecedente más común entre los nefrópatas estudiados, la nefroangioesclerosis la etiología primordial de daño renal, de los 56 pacientes estudiados, 37 presentaban daño renal terminal dependiendo del tratamiento de hemodiálisis para preservar la vida, el tiempo bajo tratamiento depurador fue mayor de 12 meses en el 70.2% de los casos en diálisis. La retinopatía hipertensiva seguida de las cataratas son las complicaciones oculares  más frecuentes, siendo la nefroangioesclerosis padecida por más de 5 años la responsable de los mayores grados de severidad de la retinopatía hipertensiva, la agudeza visual inferior a 0.3 predominó en los casos con coroidopatía, neuropatía hipertensiva y retinopatía diabética proliferativa.

Palabras claves: INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA; HEMODIÁLISIS;RETINOPATÍA HIPERTENSIVA.

ABSTRACT

A prospective descriptive study of ophthalmological alterations was carried out in patients with chronicle renal insufficiency assisted at Dr. Antonio Luaces Iraola Hospital in the period of September 2006 to September 2007. Variables of general interest were described: age, sex, race, and epidemic clinical variables as the personal pathological antecedents and the time of suffering of the same ones, the

main causes of renal damage, the stadium of the chronicle renal insufficiency and the time lapsed low purifying treatment. The main ophthalmological alteration was determined in the ocular physical exam, being evaluated the behavior of the hypertensive retinopathy according to the cause of the chronicle renal insufficiency, and the results of the visual sharpness according to the alterations described in the fundoscopic exam. Concluding that the male patients, of the white race and in ages between 16 and 55 years are those most affected ones, the hypertension is the most common antecedent among the studied patients. Of the 56 studied patients, 37 presented terminal damage renal depending on the hemodialysis treatment to preserve the life, the time low purifying treatment was bigger than 12 months in 70.2% of the cases in dialysis. The hypertensive retinopathies followed by cataracts are the most frequent ocular complications, the inferior visual acute at 0.3 prevailed in the cases with chorioretinophaty, hypertensive neuropathy and diabetic retinopathy proliferative.

Key words: chronicle renal insufficiency, hemodialysis, hypertensive retinopathy.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia renal crónica(IRC) es aquella situación anatomoclínica que surge como consecuencia de una pérdida progresiva e irreversible de la capacidad de los riñones para mantener las funciones que le son habituales.

El deterioro de la función renal puede ocurrir por una pérdida progresiva del número de nefronas o por su deterioro funcional conservando su número, o puede ser por combinación de ambos. Aunque en la IRC existe un deterioro de la mayoría de las funciones del riñón, el grado de afectación global se mide valorando el filtrado glomerular(FG), que expresa la reducción o deterioro de las nefronas. La función renal puede disminuir de forma silente hasta que el FG es de 25 ml/min.Por debajo de estos valores surge una amplia constelación de manifestaciones clínicas, más evidente cuanto mayor sea el deterioro de la función renal, proveniente de la afección de los distintos órganos y sistemas y que constituyen el síndrome urémico, sinónimo de IRC avanzada. Cuando el FG es inferior a 3 ml/min, la situación no es compatible con la vida. 1

La IRC es una enfermedad relativamente frecuente con una incidencia de 150-200 enfermos por millón de población y año. Las enfermedades que conducen a la IRC son muy variadas. Las principales causas han cambiado a lo largo del tiempo. Así en los años 70 la causa principal eran las glomerulonefritis que actualmente están en descenso, por el contrario la nefropatía diabética se ha incrementado considerablemente, siendo junto a las nefropatías vasculares, por arterioesclerosis y/o hipertensión arterial, una de las causas más frecuentes de IRC en la actualidad. 2

En cuanto  a las alteraciones oftalmológicas las que con mayor frecuencia se encuentran en los pacientes con IRC son las alteraciones del parénquima retiniano producidas por la hipertensión arterial , pero además se describen otras alteraciones como: un alto porcentaje de cataratas, de predominio subcapsular posterior, también una alta incidencia de pinguécula, corriente granulosa en los vasos de la conjuntiva bulbar, áreas de melanosis, gerontoxón, arco juvenil y alteraciones de la película precorneal, así como la presencia de queratitis punteada superficial. 3 La retina es el único lugar del organismo donde podemos observar directamente los vasos sanguíneos mediante una técnica sencilla no invasiva como la oftalmoscopía. Su observación repetida en el tiempo, nos dará una información valiosa sobre las alteraciones producidas en los mismos. En la hipertensión arterial, tanto esencial como secundaria, se afecta precozmente la retina y se observan alteraciones en el fondo de ojo denominadas clásicamente retinopatía hipertensiva.

Aunque parece haber una asociación clara entre las alteraciones retinianas y el aumento de las cifras tensionales medias, existen otros factores asociados a la retinopatía como la arterioesclerosis, la edad avanzada, las enfermedades de la arteria carótida, etc. La prevalencia de retinopatía en pacientes hipertensos una vez excluidas otras causas como la Diabetes, oscila entre 7.8 y 11%. Aunque al conjunto de cambios en el fondo de ojo se le ha venido denominando retinopatía hipertensiva, se ha demostrado que estos cambios se deben a tres tipos de manifestaciones independientes:

Retinopatía hipertensiva Coroidopatía hipertensiva

Neuropatía óptica hipertensiva

Estos tres cuadros se deben a que los vasos retinianos, coroideos y de la cabeza del nervio óptico, por sus diferencias anatómicas y fisiológicas, responden de distinta forma a las elevaciones de la tensión arterial. 4

El destino de los pacientes con IRC terminal irreversible ha cambiado espectacularmente en el transcurso de las dos últimas décadas. Hace poco más de 20 años, si el paciente no respondía a los  tratamientos que algunas veces restablecían la función renal, no quedaba más alternativa que afrontar la muerte por uremia.5

Dados los avances en la medicina, estos pacientes han visto aumentada su esperanza de vida , gracias a la introducción del riñón artificial y del trasplante renal. Esto nos ha permitido observar una serie de alteraciones que se producen en este tipo de enfermos. Entre ellas están las oculares cuya sistematización es muy importante dada la facilidad con que se puede explorar el globo ocular sin producir daño alguno ni utilizar métodos invasivos. Las características oftalmológicas de los pacientes que padecen IRC, se hacen más evidentes cuanto mayor es el tiempo de evolución de la enfermedad y sobretodo los signos clínicos  de la retinopatía que acompaña a casi la totalidad de los pacientes con daño renal, siendo interés de nuestro trabajo reflejar esa amplia gama de trastornos oftálmicos que se encuentran en el curso de la enfermedad y que se hacen mucho más evidentes cuanto mayor es la supervivencia de estos enfermos.

Objetivo genereal

Determinar las principales alteraciones oftalmológicas encontradas en los  pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) atendidos en el Servicio de Nefrología del Hospital Provincial de Ciego de Ávila en el periodo comprendido de septiembre del 2006 a septiembre del 2007.

Objetivos específicos

1. - Caracterizar a los pacientes objeto de estudio según las siguientes variables: Grupos de edades, Sexo, Color de la piel.

2. - Describir los antecedentes patológicos personales de los pacientes en estudio y el tiempo de evolución de las patologías referidas.

3. - Identificar las principales causas de insuficiencia renal crónica.

4. - Precisar el estadio de la IRC y la utilización o no del tratamiento depurador.

5. - Describir las alteraciones oftalmológicas en los pacientes con insuficiencia renal crónica.

6. - Relacionar el grado de retinopatía hipertensiva de cada paciente con la causa que produjo el daño renal.

7. -Evaluar la agudeza visual de los pacientes en estudio de acuerdo a las características de la retinopatía.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de las alteraciones oftalmológicas encontradas en los pacientes con insuficiencia renal crónica atendidos en el Servicio de Nefrología del Hospital Provincial Docente Dr. Antonio Luaces Iraola en el periodo comprendido entre septiembre del 2006  y septiembre del 2007.

Se recogió en una encuesta elaborada por el servicio de nefrología, datos de interés general para la investigación, donde además se  describieron los hallazgos al realizar el examen físico ocular  de los pacientes en estudio.

El universo de nuestra investigación incluyó a todos los pacientes con insuficiencia renal crónica atendidos en el Servicio de Nefrología del Hospital Provincial Docente Dr. Antonio Luaces Iraola entre septiembre del 2006 y septiembre del 2007.

Se describieron variables de interés general como la edad, el sexo, el color de la piel; determinándose otros aspectos patológicos importantes para evaluar las manifestaciones oculares encontradas como: las enfermedades sistémicas padecidas por los pacientes nefrópatas y el tiempo de evolución de la afección hasta el diagnóstico de la IRC, las principales causas de IRC, el estadio de la IRC y el tiempo transcurrido bajo tratamiento depurador.

 Se determinó la mejor agudeza visual con cristales utilizando la cartilla de Snellen, se realizó el examen físico ocular en lámpara de hendidura y la oftalmoscopía directa, previa dilatación pupilar con Tropicamida al 1%; describiéndose las alteraciones oftalmológicas encontradas en los anejos, segmento anterior y medios refringentes. Se realizó la toma de presión intraocular por aplanación y se  clasificaron las lesiones al fondo de ojo en retinopatía hipertensiva (según Keith-Wagener-Barker) en grado I, II, III ó IV y los casos con retinopatía diabética se dividieron en  proliferativa y no proliferativa. Por último se evaluó el comportamiento en grados de la retinopatía hipertensiva de acuerdo a la causa de la IRC y la agudeza visual de los pacientes en estudio según las características de la retinopatía diagnosticada.

Para clasificar el estadio de la IRC se tuvieron en cuenta los siguientes parámetros:

ESTADIO I:

1. - Solo manifestaciones clínicas de la enfermedad de base2. - Creatinina sérica  >106  y  <176.8 mmol/l

3. - IFG(índice de filtrado glomerular) entre 80 y 50 ml/min

ESTADIO II:

1. - Solo manifestaciones clínicas de la enfermedad de base2. - Creatinina sérica >176.8  y  <442 mmol/l

3. - IFG entre 50 y 30 ml/min

ESTADIO III:

1.  - Signos clínicos: Poliuria, nicturia, anemia normocítica normocrómica,  HTA secundaria a daño renal, hiperfosfatemia, hipocalcemia

2.  - Creatinina sérica >442  y  <884 mmol/l,

3.  - IFG entre 30 y 15 ml/min

ESTADIO IV:

1. -Síntomas y signos clínicos: astenia, abotagamiento facial, palidez cutáneo mucosa, tinte terroso en la piel, aliento urémico, náuseas, vómitos, insomnio, retención hidrosalina, acidosis metabólica, HTA de difícil control

2. -Creatinina sérica >884 mmol/l

3.  -IFG inferior a 15 ml/min 1

Para evaluar el daño retiniano se tuvieron en cuenta los GRADOS DE RETINOPATIA ESCLEROHIPERTENSIVA de la clasificación de KEITH, WAGENER Y BAKER 6

SIGNOS QUE SE TUVIERON EN CUENTA PARA CLASIFICAR LA RETINOPATÍA HIPERTENSIVA SEGÚN EL PREDOMINIO DEL DAÑO VASCULAR A NIVEL DE RETINA, COROIDES O CABEZA DEL NERVIO ÓPTICO:

RETINOPATÍA HIPERTENSIVA (uno ó más de los siguientes signos):

1. Esclerosis arteriolar2. Trasudados periarteriolares focales intrarretinianos

3. Manchas isquémicas retinianas profundas (infiltrados algodonosos o exudados blandos)

4. Microaneurismas o shunt arteriovenosos

5. Cruces A-V patológicos

6. Dilatación y tortuosidad vascular

7. Oclusión de la vena central de la retina o de sus ramas

8. Hemorragias retinianas

9. Edema macular y retinal

10. Exudados duros

COROIDOPATÍA HIPERTENSIVA ( uno ó más de los siguientes signos):

1. Lesiones del epitelio pigmentario retiniano(manchas de Elshnig)2. Esclerosis vascular coroidal

3. Desprendimiento de retina seroso

NEUROPATÍA HIPERTENSIVA ( uno ó más de los siguientes signos):

1. Signos precoces o tardíos de papiledema 7

RETINOPATIA DIABETICA :

  A)No proliferativa:

1.Leve: cuando existe al menos la presencia de un microaneurisma

2.Moderada: se puede presentar en dos formas:

- presencia de hemorragia, microaneurismas, o ambos en uno o más cuadrantes

- presencia de exudados blandos, dilataciones focales de las venas o anormalidades microvasculares intrarretinianas(AMIR).Estas lesiones pueden encontrarse en forma aislada

3.Severa: se puede presentar en tres formas:

- presencia de exudados blandos, dilataciones de las venas o AMIR (tienen que estar todos presentes) en dos o más cuadrantes

-dos de las lesiones anteriores en dos o más cuadrantes asociados a microaneurismas y microhemorragias que se localicen en los cuatro cuadrantes

 B) Proliferativa:

 1.Temprana: cuando ya existe la presencia de neovasos en la retina pero  que no sean catalogados como de alto riesgo

 2.De alto riesgo: se puede presentar en dos formas:

 -cuando hay la presencia de neovasos en el disco óptico(NVD) que ocupen de un cuarto a un tercio de toda el área del disco y pueden asociarse o no a hemorragia vítrea o prerretiniana.

 -presencia de hemorragia vítrea o prerretiniana que se asocie a neovascularización en el disco menor a un cuarto de área. También puede presentarse ante la presencia de neovasos localizados por fuera del disco óptic

 3.Severa: presencia de edema macular 8

Para evaluar la AGUDEZA VISUAL se consideró como:

1. BUENA: agudeza visual superior a 0.52. REGULAR: agudeza visual de 0.3 a 0.5

3. MALA: agudeza visual inferior a 0.3

RESULTADOS

Nuestro trabajo abarcó una serie de 56 pacientes nefrópatas, atendidos en el Servicio de Nefrología del Hospital Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola” de Ciego de Ávila entre septiembre del 2006 y septiembre del 2007, de ellos el 60.7% se encuentran dentro de las edades comprendidas entre 16 y 55 años, distribuidos de la siguiente forma: un 16% de 16 a 35 y un 44.7% de 36 a 55 años, en cuanto al sexo reportamos un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino.(TABLA 1)

TABLA 1 Pacientes con insuficiencia renal crónica según grupos de edades y sexo. Hospital Provincial de Ciego de Ávila “Antonio Luaces Iraola”,2008

EDAD

en años

MASCULINO

No. de pacientes

% FEMENINO

No. de pacientes

% TOTAL %

16-35 5 8.9 4 7.1 9 16.0

36-55 12 21.4 13 23.3 25 44.7

56-75 11 19.8 9 16.0 20 35.8

> de 75 2 3.5 - 0.0 2 3.5

TOTAL 30 53.6 26 46.4 56 100.0

Fuente: Encuesta

En la TABLA 2 se expone la distribución de los pacientes con IRC según el grupo racial, siendo la raza blanca la predominante con un 58.9%.

TABLA 2 Pacientes con insuficiencia renal crónica según color de la piel. Hospital Provincial de Ciego de Ávila “Antonio Luaces Iraola”,2008

RAZA No. de pacientes

%

BLANCA 33 58.9

NEGRA 15 26.8

MESTIZA 8 14.3

TOTAL 56 100.0

En la TABLA 3  se recogieron los datos de las afecciones crónicas padecidas por los pacientes en estudio y el tiempo de evolución de las mismas, concluyendo que las enfermedades de mayor incidencia entre los nefrópatas son la HTA(87.5%) y la Diabetes Mellitus(25%). En cuanto a la Diabetes Mellitus más de la mitad de los diabéticos en estudio llevaban 10 años o más padeciendo la afección, 28 de los 49 hipertensos llevaban más de 5 años padeciendo la misma y 21 menos de 5; llama la atención el gran número de pacientes en los que la HTA se presentó solo 5 años antes del daño renal y el subregistro de Cardiopatías Isquémica entre los pacientes con IRC, pues de 56 solo 7 refirieron este diagnóstico entre sus antecedentes y 5 de ellos con alteraciones vasculares coronarias de más de 10 de evolución.

TABLA 3 Distribución de pacientes nefrópatas según antecedentes patológicos personales(APP) y tiempo de evolución la afección. Hospital Provincial de Ciego de Ávila “Antonio Luaces Iraola”, 2008

APP < 5 AÑOS 5-10 AÑOS > 10 AÑOS TOTAL %

Diabetes Mellitus 1 4 9 14 25.0

HTA 21 10 18 49 87.5

Hipercolesteronemia 5 3 - 8 14.2

LES - 1 - 1 1.8

Artritis Reumatoide - 2 - 2 3.5

Enfermedad Glomerular

3 2 1 6 10.8

Cardiopatía Isquémica 2 - 5 7 12.5

En la TABLA 4 mostramos las principales causas de IRC en los pacientes en estudio por orden de frecuencia la Nefroangioesclerosis(37.6%) ocupó el primer lugar, seguida por la Nefropatía Diabética(17.8%) y la Glomerulopatía primaria(10.8%), en 8 casos(14.2%) no se conocía en el momento de la investigación las causas que produjeron el daño renal.

TABLA 4 Distribución de pacientes según la causa de la IRC. Hospital Provincial de Ciego de Ávila “Antonio Luaces Iraola”, 2008

Causa de la IRC No de pacientes

%

EPRAD* 4 7.1

Nefropatía Diabética 10 17.8

Nefropatía Obstructiva 5 8.9

Nefroangioesclerosis 21 37.6

Glomerulopatía 1ria 6 10.8

Hiperparatiroidismo 1 1.8

Nefropatía Vascular 1 1.8

Idiopática 8 14.2

TOTAL 56 100.0

*Enfermedad poliquística renal autosómica dominante

En las TABLAS 5 y 6 mostramos la distribución de pacientes nefrópatas según el estadio de la enfermedad, el 66% de los pacientes atendidos en el Servicio de Nefrología de nuestro hospital son pacientes GRADO IV que requieren del tratamiento depurador; el 48.6%(18 pacientes) de los 37 nefrópatas en hemodiálisis llevan de 1 a 3 años en el programa de diálisis y el 21.6%(8 pacientes) más de3 años, o sea el 70.2% de los pacientes en estadio final urémico han sobrevivido como mínimo 12 meses bajo tratamiento depurador y gracias a este.

TABLA 5 Distribución de pacientes según el Estadio de la IRC. Hospital Provincial de Ciego de Ávila “Antonio Luaces Iraola”, 2008

ESTADIO DE LA IRC

No de pacientes %

GRADO I - -

GRADO II 9 16.1

GRADO III 10 17.9

GRADO IV 37 66.0

TOTAL 56 100.0

TABLA 6 Distribución de nefrópatas según necesidad o no de tratamiento depurador y tiempo transcurrido en el programa de diálisis. Hospital Provincial de Ciego de Ávila “Antonio Luaces Iraola” 2008

TRATAMIENTO DEPURADOR

No de pacientes %

SÍ < 1 año 11 19.6

1-3 años 18 32.1

> 3 años 8 14.3

NO 19 34.0

TOTAL 56 100.0

La distribución de los pacientes renales crónicos según las alteraciones oftalmológicas descritas en el examen físico ocular muestra un 76.8% de pacientes con algún grado de retinopatía hipertensiva, predominando las afecciones de polo posterior sobre las del segmento anterior, se registró además un alto porcentaje de pacientes con opacidades cristalinianas (32.1%) y con calcificaciones córneoconjuntivales (28.5%). El 100% de los diabéticos presentaron alteraciones en el fondo de ojo, de los 14 pacientes con Diabetes Mellitus, en 10 casos se constataron manifestaciones de retinopatía diabética y en el resto algún grado de retinopatía hipertensiva; se reportaron además 7 pacientes con atrofia óptica (12.5%) y 4 con HTO( 7.1%).

TABLA 7 Alteraciones oftalmológicas encontradas en el examen físico ocular de los pacientes con IRC Hospital Provincial de Ciego de Ávila “Antonio Luaces Iraola”, 2008

ALTERACIONES OFTALMOLÓGICAS

No de pacientes

%

Áreas de melanosis 4 7.1

Pinguécula 8 14.3

Pterigion 10 17.8

Queratitis Punteada Superficial

3 5.3

Calcificaciones córneoconjuntivales

16 28.5

HTO 4 7.1

Atrofia Óptica 7 12.5

Opacidades Cristalinianas

18 32.1

Retinopatía Hipertensiva

43 76.8

Retinopatía Diabética 10 17.8

El comportamiento de los diferentes grados de retinopatía hipertensiva según la causa del daño renal registró que de 43 pacientes con retinopatía hipertensiva solo 5 presentaron esclerosis arteriolar local o generalizada sin otro signo acompañante, predominando en este grupo (GRADO I), el daño renal por nefropatía obstructiva (3 pacientes). La distribución de nefrópatas con retinopatía hipertensiva clasificada como GRADO 2 y 3 fue proporcional en ambos grupos, y en todos los casos en los cuales los cambios vasculares arteriolares se acompañaron de cruces arteriovenosos patológicos, presencia de exudados duros y áreas de isquemia(exudados algodonosos y/o hemorragias), la causa líder del daño renal fue la nefroangioesclerosis, siendo incluso la única causa responsable de los 2 casos reportados como retinopatía hipertensiva GRADO IV con edema de papila y cambios isquémicos irreversibles en el polo posterior.

TABLA 8 Comportamiento de la severidad de la retinopatía hipertensiva en grados de acuerdo a la causa que produjo el daño renal Hospital Provincial de Ciego de Ávila “Antonio Luaces Iraola”, 2008

CAUSA DE LA IRC

GRADO I % GRADO II

% GRADO III

% GRADO IV

% TOTAL %

EPRAD - - 3 75.0 1 25.0 - - 4 9.3

Nefropatía Diabética

- - - - 4 100.0 - - 4 9.3

Nefropatía Obstructiva

3 60.0 2 40.0 - - - 0.0 5 11.6

Nefroangioesclerosis

1 5.0 7 35.0 10 50.0 2 10.0 20 46.6

Glomerulopatía 1ria

1 25.0 1 25.0 2 50.0 - - 4 9.3

Hiperparatiroidismo

- - 1 100.0 - - - - 1 2.3

Nefropatía Vascular

- - 1 100.0 - - - - 1 2.3

Idiopática - - 3 75.0 1 25.0 - - 4 9.3

TOTAL 5 11.6 18 41.9 18 41.9 2 4.6 43 100.0

La AV de los pacientes estudiados en relación con las manifestaciones de la retinopatía mostró una AV inferior a 0.3 en el mayor porciento de los ojos con signos de coroidopatía hipertensiva(14 ojos) y en la totalidad de los ojos con signos de neuropatía hipertensiva(10 ojos), mientras que  de los 52 ojos(60.5%) con signos de retinopatía hipertensiva propiamente dicha el 30.3%(26 ojos) presentaron una agudeza visual superior a 0.5.

TABLA 9 Comportamiento de la agudeza visual (AV) de los pacientes con IRC de acuerdo a las manifestaciones fundoscópicas de la retinopatía hipertensiva. Hospital Provincial de Ciego de Ávila “Antonio Luaces Iraola”, 2008

AV(por ojos)

Retinopatíahipertensiva

% Coroidopatíahipertensiva

% Neuropatíahipertensiva

% TOTAL %

BUENA 26 30.3 2 2,3 - - 28 32.6

REGULAR 16 18.6 8  9.3 - - 24 27.9

MALA 10 11.6 14 16.3 10 11.6 34 39.5

TOTAL 52  60.5 24  27.9 10 11.6 86 100.0

En la TABLA 10  donde se muestra el comportamiento de la AV(por ojos) según las manifestaciones de la retinopatía diabética,  se constata que de los 14 ojos con retinopatía proliferativa el 60%(12 ojos) alcanzaron una AV inferior a 0.3 y la totalidad de los ojos con retinopatía no proliferativa se ubicaron en el grupo con AV entre 0.3 y 0.5; sin reportarse entre los nefrópatas  diabéticos incluidos en el estudio, ningún paciente que alcanzara visión superior a 0.5.

TABLA 10 Comportamiento de la agudeza visual (AV) de los pacientes con IRC de acuerdo a las manifestaciones fundoscópicas de la retinopatía diabética. Hospital Provincial de Ciego de Ávila “Antonio Luaces Iraola”, 2008

AV(por ojos)

Retinopatíadiabética proliferativa

% Retinopatíadiabética no proliferativa

% TOTAL %

BUENA - - - - - -

REGULAR 2 10.0 6 30.0 8 40.0

MALA 12 60.0 - - 12 60.0

TOTAL 14 70.0 6 30.0 20 100.0

DISCUSIÓN

Existe en nuestro estudio un evidente predominio de los grupos de edades más jóvenes, lo cual coincide con la literatura revisada, trabajos de la Universidad de Zagreb en Croacia reporta un promedio de edad de 58 años9; el Departamento de Medicina de Vellore al sur de la India en un estudio de 5 años reporta que el 74% de los pacientes con IRC se encuentran entre 30 y 50 años 10, otro estudio del Dr Rottembourg J que abarcó pacientes en hemodiálisis desde 1978 a 1983 informa una edad promedio de 52.3 años 11, un reporte del Hospital Nacional de Burkina Faso en un estudio de HTA e IRC en negros africanos señala la edad media en 49 años 12, en Colombia datos del 2001 en investigación realizada por la Dra Modul a pacientes en hemodiálisis, promedio de edad 51.8 años 13, estudios multicéntricos en centros de Hemodiálisis de Montevideo, Uruguay y Lima, Perú reportan una edad media de 57 y 59.4 años, respectivamente. 14, 15Otro trabajo de Cuba publicado en el 2006 en la Revista Cubana de Medicina, del Dr Benítez Llanes reporta una edad promedio mucho más joven que la nuestra 28+/-11.7 años 16, pero en sentido general todas las publicaciones consultadas coinciden en que la población adulta joven por debajo de los 60 años es la más afectada, lo cual se debe a que muchas de las enfermedades que llegan a producir lesión renal se padecen desde edades tempranas de la vida  (glomerulopatías primaria, riñón poliquístico, diabetes mellitus insulinodependiente y nefropatías obstructivas), mientras que la HTA como otra causa importante de nefropatía acelera los daños vasculares a nivel renal y adelanta al menos en 10 años, las complicaciones del sistema vascular, que son propias de los cambios ateroescleróticos y que normalmente comienzan a manifestarse en individuos por encima de los 60 años 2.(TABLA 1)

En cuanto al sexo reportamos un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino, al igual que en la bibliografía consultada de la Universidad de Zagreb 9, del Dr Rottembourg J11 y de la Dra Modul en Colombia13, otra investigaciones muestran diferencias más significativas respecto a sexo, por ejemplo el Dr Ovando Lavagñino en reporte de junio de 1993 en pacientes nefrópatas refiere mayor frecuencia del sexo masculino con proporción de 3:1 17, el estudio de Burkina Faso y del Dr Benítez Llanes en Cuba reporta a favor del sexo masculino un 62.5% y 66.2% respectivamente 12, 16, pero existe coincidencia en todos los estudios señalando al sexo masculino como el de mayor prevalencia en las afecciones renales terminales, puede que este predominio del sexo masculino sobre el femenino se deba a que la HTA que es una de las principales causas de daño renal es más frecuente en el hombre que en la mujer y en estos aparece en edades inferiores, quizás porque hasta los 50 años el sexo femenino está protegido por los estrógenos ováricos que tienen efecto vasodilatador directo y dependiente de la activación de la síntesis de óxido nítrico y prostaglandinas PGI24. 18 (TABLA1)

Sobre la raza los estudios consultados de Cuba y Latinoamérica coinciden con la proporción descrita en nuestra investigación , en el estudio de  71 pacientes con IRC del Dr cubano Orestes Benítez Llanes se reporta un 77.5% de nefrópatas pertenecientes a la raza blanca 16 , mientras que el Dr Villalobos del Hospital Fresenius Medical Care de Venezuela en el 2001, reportó un 40% de pacientes de raza caucásica entre los hemodializados en este centro 19, sin embargo en países como Holanda donde existe un alto porciento de inmigrantes se manifiesta un aumento de la incidencia de IRC en la población indoasiática respecto a los nativos 20 , en EUA que también posee importantes grupos poblacionales de inmigrantes en un estudio del Servicio de Nefrología del Hospital Cook County de Chicago en el 2001, donde se relacionó las causas del daño renal con la raza concluyen que la IRC provocada por Nefroangioesclerosis, LES y Glomerulopatías Primarias son más comunes en personas de la raza negra(afronorteamericanos), mientras que el resto de las causas de daño renal(nefropatía diabética, nefropatía vascular, nefropatía obstructiva) son más frecuentes en blancos e hispanos. 21 (TABLA 2)

La HTA afecta  a más de 50 millones de personas en EUA, en países europeos como España del 30 al 35% de la población general es hipertensa y más del 60% de la población senil, en nuestro país el 30 % de la población urbana y el 15% de la población rural; teniendo en cuenta estos datos y sabiendo que el riñón juega un doble rol “villano y víctima” en la HTA debido a un incremento de la presión intraglomerular y a isquemia, ambos considerados en el desarrollo de la nefroangioesclerosis, es lógico que sea la HTA el principal antecedente en los pacientes con daño renal 22 , llama la atención el gran número de pacientes en los que la HTA se presentó solo 5 años antes del daño renal, lo cual no se corresponde con la literatura revisada  donde se plantea que la HTA comienza a producir daño vascular sistémico en órganos diana(retina, riñón, corazón) después de 10 a 15 años de evolución de la enfermedad 23, pensamos que este dato que arrojó la investigación se deba a que muchos pacientes hipertensos desconocen su enfermedad como una patología crónica con repercusión sistémica y no comienzan a considerarla como tal hasta que no presentan los primeros síntomas y/o signos de daño renal, a favor de este gran número de pacientes con daño renal y corto tiempo de evolución de la HTA encontramos un trabajo de la Dra MaDolores Rueda Illescas de la Universidad de Granada en 1997 donde demuestra con el estudio de marcadores de daño renal en hipertensos de un año de evolución que ya transcurrido este tiempo existían en los 27 pacientes en estudio microalbuminuria y eliminación urinaria de los marcadores de daño renal 24. En cuanto a la Diabetes Mellitus más de la mitad de los diabéticos en estudio llevaban 10 años o más padeciendo la afección lo cual si coincide con la totalidad de los reportes revisados ejemplo el artículo de Lloyd y colaboradores en la Revista New England Journal Medicine,1994 25 y los trabajos del Dr González Jiménez en la ciudad Guzmán de Jalisco,México en el año 2003 26 donde plantean que del 20 al 50% de los pacientes diabéticos tipo 2 padecerán insuficiencia renal crónica transcurrido un periodo de 10 a 20 años. Es significativo como en estudios recientes en Dinamarca[Octubre,2004 27 y Febrero,2005 28 y los desarrollados por la Universidad China de Hong Kong en Octubre del 2006, plantean que la Diabetes Mellitus es la primera causa de daño renal en sus poblaciones 29, al igual que la investigación en la población africana tropical de Ogún en Nigeria 30 ; siendo la Diabetes Mellitus,  según estos reportes, el principal antecedente en los pacientes con daño renal en el mundo Occidental, Asia y África, mientras que la literatura latinoamericana: por ejemplo trabajos en Colombia,en los años 2003 31 y 2006 32, en Uruguay, 2004 33 otros estudios norteamericanos del Centro de Investigación Epidemiológica de Oklahoma City en Abril de 1994 34 y del Massachusetts Hospital en Febrero del mismo año 35 concluyen que la HTA es el antecedente primordial de daño renal en los nefrópatas estudiados , por delante incluso de la Diabetes Mellitus y a la inversa de lo que se reporta en países de Europa, Asia y África. (TABLA 3)

Otro dato coincidente con la literatura mundial es el subregistro de Cardiopatías Isquémica entre los pacientes con IRC, de 56 solo 7 refirieron este diagnóstico entre sus antecedentes y 5 de ellos con alteraciones vasculares coronarias de más de 10 de evolución, la nefropatía vascular de causa ateroesclerótica seria prevenible si se realizara un seguimiento estrecho de toda persona mayor de 50 años con patología cardiovascular pues un número considerable de estos pacientes no son diagnosticados a tiempo progresando hacia la IRC 2, en un estudio prospectivo de Zierler y col se observó que el  7% de las estenosis  de la arteria renal de causa ateroesclerótica progresaron en un año a la oclusión total 36 , estudio de Mailloux y col en 683 pacientes en hemodiálisis asocia la presencia de estenosis de las arterias renales con la peor sobrevida en estos enfermos(18% a 5 años y 5% a 10 años), por tanto el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades coronarias para tratar de prevenir la nefropatía vascular es importantísimo aunque nuestro estudio solo halla reportado un 12.5% de cardiopatía isquémica entre los nefrópatas encuestados, la detección precoz dependerá de los índices de sospecha clínicos pero sobretodo de la eficacia de los métodos diagnósticos empleados como el Doppler de las arterias renales que demuestran obstrucción ≥60% con una sensibilidad del 81% o la RMN con gadolinio(sensibilidad de un80%) 37 estos medios diagnósticos aun no están al

alcance en nuestro hospital pero la identificación de factores predisponentes y el seguimiento de las afecciones coronarias podría contribuir a la prevención del daño renal en la población local.  (TABLA 3)

Entre los múltiples trabajos revisados solo el estudio de los Hemodializados en Uruguay en el año 2004 recogió la Cardiopatía Isquémica(22.7%) entre los tres antecedentes patológicos más frecuentes junto a la HTA y la Diabetes Mellitas 33. (TABLA 3)

Respecto a los datos expuestos en la TABLA 4 sobre las causas de la IRC encontramos en los múltiples estudios revisados que solo tres obtuvieron resultados similares al nuestro, un trabajo del Dr Puttinger y col en Austria en julio del 2003 que concluye como primera causa de daño renal en la muestra analizada la Nefropatía por HTA 38, el estudio prospectivo del Hospital Nacional de Burkina Faso que mostró un 44% de daño renal por Nefroangioesclerosis 12 y el trabajo de Montevideo Uruguay en 1994 que reconoció la Nefroangioesclerosis y la Nefropatía Diabética, por ese orden como las causas más comunes de IRC 33 . Un reporte argentino del Dr Douthat Walter de 167 pacientes en hemodiálisis entre 1977-1991 muestra como primera causa la Glomerulopatía Primaria(25%), segunda causa Nefropatía Diabética(14%) y tercera, la Nefroangioesclerosis(12%), durante los últimos 15 años el aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas no trasmisibles como la Diabetes Mellitus y la HTA ha traido consigo una inversión en el orden de aparición de la etiología del daño renal terminal, y aunque la Nefropatía consecuencia de la microangiopatía diabética es declarada por muchos a nivel mundial como primera causa de la pérdida sustancial de masa nefronal funcional[Dr Jayapaul, 2006 39, Dr Plascencia Maya,1999 40 , Dr  Bakir, 2001 21 , Dr Alebiosu, 200130 ; estos mismos autores reportan siempre a la Nefroangioesclerosis entre las tres primeras causas de IRC, en muchos casos la etiopatogenia del daño renal está basada en la conjugación de ambas enfermedades, pues la alteración de las presiones dentro del vaso junto a la vasculopatía que padecen los diabéticos trae como resultado final un mal manejo proteico del riñón y aumento de la filtración transcapilar que se traduce en lesiones típicas de retinopatía, neuropatía y nefropatía diabética como lo demuestran estudios recientes que vinculan el aumento de la prevalencia de la retinopatía diabética cuando se conjuga: la DM tipo I con Hipertensión sistólica y la DM tipo II con Hipertensión diastólica. 41,42    

En la literatura consultada no se recoge ningún trabajo sobre la distribución de los pacientes nefrópatas según el estadio de su daño renal porque los estudios publicados tanto retrospectivos como prospectivos se concentran en los nefrópatas que reciben servicios en los Centros de Hemodiálisis o han sido transplantados, o lo que es lo mismo muestran solamente datos de pacientes con daño renal terminal (ESTADIO IV). En cuanto a los 56 renales crónicos de nuestro estudio existe un escaso número de pacientes en etapa predialítica (ESTADIO I, II, III), solo se reportaron 19 nefrópatas en estos estadios, pensamos que este disbalance entre pacientes en diálisis y pacientes predialíticos, atendidos en consulta especializada de Nefrología, se debe a que precisamente las fases predialítica de la enfermedad en estadio I y II, son etapas subclínicas por lo que se hace necesario fomentar el pesquizaje activo en la población con alto riesgo de daño renal( diabéticos, hipertensos, fumadores, obesos, niveles altos de colesterol, cardiópatas, antecedentes familiares de enfermedades glomerulares o riñón poliquístico, antecedentes de cuadros obstructivos  de vías urinarias, étc) en la atención primaria, disponiendo de estudios bioquímicos confiables para llegar al diagnóstico de IRC y favorecer a estos pacientes con un control adecuado desde etapas tempranas de su enfermedad.( TABLA 5)

En cuanto al tiempo bajo tratamiento depurador los trabajos revisados reportan un mayor número de meses promedio en hemodiálisis que el nuestro, como el reporte del Departamento de Oftalmología de La Universidad de Zagreb en Croacia que señala un promedio de tiempo de 47 meses( 3 años y 11 meses) en diálisis para sus

enfermos renales en estadio Terminal 9 , otro estudio de Colombia en el 2001 muestra tiempo promedio en diálisis más cercano al nuestro 16.6 meses( 1 año y 8 meses) 13 . En trabajos realizados por el Departamento de Medicina de la Universidad de Yale en el 2006 43  y por el Dr. Diskin y col en el 200744  se hace referencia a la evaluación fundoscópica de estos pacientes antes de la hemodiálisis y después de un año bajo tratamiento depurador demostrando en 45 casos con IRC y Retinopatía Diabética un deterioro rápido de la retinopatía por el uso de la eritropoyetina, reforzando con estos resultados estudios recientes que le confieren a la eritropoyetina propiedades angiogénicas, lo que justificaría la relación directa que en estos trabajos se ha encontrado entre: pacientes con IRC terminal→ uso de eritropoyetina→ tiempo transcurrido en diálisis→ empeoramiento rápido de los daños vasculares en retina. En nuestro estudio los 37 pacientes en hemodiálisis reciben tratamiento regular con heparina sódica y eritropoyetina recombinante humana, no pudiendo evaluarse la progresión de los cambios al fondo de ojo porque solamente se realizó un estudio fundoscópico como parte del EFO a cada  nefrópata, la progresión de los daños en retina dependientes del tiempo bajo tratamiento depurador podrían ser objeto de futuras  investigaciones. (TABLA 6) 

Sobre las alteraciones oftálmicas en estos pacientes nefrópatas la mayor parte de la literatura revisada coincide con nuestros hallazgos: estudios en España por el Dr García Franco, 1983 3 , por el Dr Rottembourg 1985 11, en la República Checa en 1989 45 , realizados por el Dr Hachache en 1996 46 ,y otros trabajos de Rumanía 1998,Túnez 2005 y Croacia 2005 9, 47, 48  en todos ellos la retinopatía en sus diferentes manifestaciones y grados y la presencia de catarata a predominio subcapsular posterior son los datos más frecuentemente reportados; solo el Dr Hilton en un estudio de 1982 reporta mayor número de pacientes con catarata seguido en orden de frecuencia por los trastornos del epitelio pigmentario retiniano(EPR) y los cambios vasculares de retina 49. (TABLA 7)

Es llamativo observar que entre los 56 nefrópatas se encontraron 7 pacientes con atrofia óptica (12.5%), este dato refleja la estrecha relación existente entre la IRC y el daño del nervio óptico, el cual ocurre en pacientes con esta patología como consecuencia de la presencia de varios factores de riesgo que favorecen el desarrollo de la neuropatía óptica tanto de causa isquémica como de causa tóxica entre ellos: la hipertensión arterial e intracraneal, los cambios bruscos de tensión arterial (hipotensión durante la diálisis), la anemia y la uremia.50 En la literatura revisada encontramos varios artículos donde se hace referencia a la neuropatía en la IRC, un estudio en 99 nefrópatas del Hospital Carol Dávila de Rumanía reportó a la neuropatía óptica isquémica como la alteración más importante, otro trabajo de la Clínica Oftalmológica de Cluj-Napoca muestra a la neuropatía óptica isquémica anterior como una de las alteraciones más frecuentes en pacientes en diálisis solo superada por la retinopatía hipertensiva. 47, 51

A los pacientes con hipertensión ocular (HTO) se les realizó estudios campimétricos y fundoscópicos sin arribar en ninguno de los 4 casos al diagnóstico positivo de GPAA, los mismos se han mantenido bajo seguimiento estrecho de la PIO, pues están descritos cuadros de glaucoma agudo durante la hemodiálisis, al parecer relacionado con el descenso de la osmolaridad sérica 52, otros trabajos reportan aumento de la PIO durante la hemodiálisis en pacientes vitrectomizados. 53 (TABLA 7)

En cuanto al comportamiento de los grados de la retinopatía hipertensiva de acuerdo a la causa que produjo el daño renal el Dr Puttinger,en Austria en un estudio prospectivo de 3 años de duración en pacientes en diálisis obtuvo iguales resultados a los nuestros sin que exista ningún otro artículo a favor o en contra de estos resultados en toda la literatura consultada. 38 (TABLA 8)

Respecto a los datos expuestos en las TABLAS 9 y 10 los estudios revisados muestran resultados similares a los  nuestros y en aquellos trabajos donde se

realizó un estudio fundoscópico comparativo de los pacientes en hemodiálisis se constató que la retinopatía diabética no revierte con el tratamiento de la nefropatía, solo con el control de la tensión arterial se ayuda a disminuir el edema macular y en alguna medida a estabilizar la visión, sin embargo los pacientes con fallo renal y severos cambios hipertensivos, sí mejoran con la hemodiálisis.54, 55  

CONCLUSIONES

Los pacientes nefrópatas atendidos en nuestro hospital son predominantemente del sexo masculino, raza blanca y comprendidos en las edades de 16 a 55 años.

Los antecedentes patológicos más importantes fueron la HTA y la Diabetes Mellitus.

La nefroangioesclerosis fue la causa líder entre las múltiples causas productoras de daño renal seguida en orden de frecuencia e importancia por la nefropatía diabética.

Más de la mitad  de los nefrópatas  encuestados están en periodo final urémico de su afección y  reciben tratamiento depurador; la gran mayoría llevan periodos mayores de un año incluidos en el programa de hemodiálisis.

Entre las afecciones oftalmológicas encontradas en los pacientes con IRC la retinopatía hipertensiva fue la de mayor incidencia, otras alteraciones oculares frecuentes fueron las opacidades cristalinianasy las calcificaciones córneoconjuntivales.

En la mayor parte de los  nefrópatas con retinopatía esclerohipertensiva, predominaron los daños vasculares correspondientes a los grados II y III, relacionándose los casos más severos de retinopatía con la nefroangioesclerosis como etiología del daño renal.

La AV más afectada se encontró en los pacientes con retinopatía diabética proliferativa y la mejor AV se presentó en los pacientes con retinopatía hipertensiva, bajo tratamiento depurador y sin signos de coroidopatía o neuropatía hipertensiva.

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