Nefrología cto 8

Manual CTO de Medicina y Cirugía

8. a ed ic ión

Nefrología

Grupo CTO CTO Editorial

01. Repaso anatomofisiológico 01

1.1. Relación es t ruc tura función 01 1.2. Vascularización de l riñon 02 1.3. Glomérulo 02 1.4. Túbulo renal 05 1.5. Teoría genera l de la ne f rona 11 1.6. Regulación h o r m o n a l de la ne f rona 11 1.7. Trastornos hidroelectrolíticos específicos 11

02. Síndromes en nefrología 21

2.1. Síndrome nefrótico 21 2.2. S índrome nefrítico 22 2.3. Insuf ic iencia renal aguda 22 2.4. Insuf ic iencia renal crónica 22 2.5. A l terac iones de l s e d i m e n t o 22 2.6. Defectos tubu la res 23

03. Insuficiencia renal aguda 24

3.1. Definición 24 3.2. Etiología 24 3.3. Insuf ic iencia renal aguda prerrenal 24 3.4. Insuf ic iencia renal a g u d a pa renqu ima tosa

(necrosis t ubu l a r aguda [NTA]) 25 3.5. Insuf ic iencia renal aguda post rena l 27 3.6. Anur ia en la insuf ic ienc ia renal a g u d a 28

04. Enfermedad renal crónica 30

4 .1 . Definición 30 4.2. Etiología de la e n f e r m e d a d renal crónica 30 4.3. Clínica 31 4.4. T r a t am ien to 33

05. Síndrome nefrítico 36

5.1. Características generales 36 5.2. Etiología 36 5.3. Clínica 37 5.4. T r a t am ien to 37

06. Síndrome nefrótico 38

6.1. Definición y características 38 6.2. Etiología 38 6.3. Fisiopatología 40 6.4. Clínica 40 6.5. Ind icac iones de biopsia renal 41 6.6. T r a t am ien to 41

07. Alteraciones en el sedimento urinario 43

7.1. Genera l idades 43 7.2. Leucoc i tur ia 43 7.3. Ci l indros 43

08. Glomerulonefritis 45

8.1. Definición 45 8.2. Clasificación 46 8.3. Patogenia de las g l omeru lone f r i t i s 46 8.4. G lomeru lone f r i t i s y c o m p l e m e n t o 49 8.5. En fe rmedad de c a m b i o s mínimos 50 8.6. G lomeruloesc leros is focal 50 8.7. G lomeru lone f r i t i s m e m b r a n o s a (GNM) 52 8.8. G lomeru lone f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a

(GNMP) o mesang iocap i l a r 53 8.9. G lomeru lone f r i t i s endocap i l a r aguda 54 8.10. G lomeru lone f r i t i s mesangia l IgA 56 8.11. G lomeru lone f r i t i s extracapi lar (GNEC)

o rápidamente progresiva (GNRP) 57

¡ g i l • • I ' ' ^

*3L * r í^5^M|

09. El riñon y las enfermedades 12. sistémicas 62

9.1. Vasculitis: introducción 62 9.2. Lupus 65 9.3. Artr i t is r e u m a t o i d e 67 9.4. Síndrome de Sjógren 67 9.5. En fe rmedad de Goodpas tu r e 67 9.6. En fe rmedad de células fa l c l fo rmes 68 9.7. Nefropatía diabética 68 9.8. Síndrome de A l p o r t 70 9.9. Ami lo idos i s 70 9.10. G lomeru lone f r i t i s i n m u n o t a c t o i d e 70 9.11. M i e l o m a y gammapatías m o n o c l o n a l e s 70

10. Trastornos tubulointersticiales del riñon 73

10.1. Etiología 73 10.2. Anatomía patológica 73 10.3. Clínica 74 10.4. Nefropatía po r h ipersens ib i l idad 74 10.5. Nefropatía po r analgésicos 75 10.6. Nefropatía p o r ácido úrico 75 10.7. Nefropatía hipercalcémica 75 10.8. Nefropatía de los Balcanes 75

11. Trastornos tubulares y quísticos 77

11.1. En fe rmedad poliquística de l a d u l t o (EPQA) 77 11.2. Pol iquistosis renal autosómica recesiva 78 11.3. Ne f ronoptos i s . En fe rmedad quística medu l a r 78 11.4. Síndrome de Bartter 79 11.5. Síndrome de G i t e lman 79 11.6. Síndrome de L iddle 79 11.7. Síndrome de Fanconi 80 11.8. Diabetes insípida nefrogénica 80 11.9. Acidosis tubu la res 81

12.1. 12.2. 12.3. 12.4. 12.5. 12.6.

13.1. 13.2.

13.3.

14.

14.1. 14.2. 14.3.

14.4. 14.5.

Síndrome hemolítico urémico (SHU) y púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)

Etiología Patogenia Anatomía patológica Clínica Diagnóstico di ferencia l T r a t am ien to

13. Hipertensión y riñon

Relación en t re hipertensión y riñon Hipertensión en en f e rmedades pa renqu imatosas renales Hipertensión arterial asociada a e n f e r m e d a d vascular renal (HTA renovascular)

Enfermedades vasculares renales

T r o m b o e m b o l i s m o arterial renal Estenosis de la arteria renal En fe rmedad ateroembólica o e m b o l i a de colesterol T rombos i s venosa renal Nefroangioesc leros is

Bibliografía

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Vi l

Nefrología

01 REPASO ANATOMOFISIOLÓGICO

MIR Se trata d e u n t e m a i m p o r t a n t e . A p a r e c e n tres apa r t ados : 1) Re lac ión es t ruc tura-

func ión : se ha f u s i o n a d o la Estructura del riñon y la Fisiología renal pa ra f a c i l i t a r la comprens ión i n t e g r a d a d e la n e f r o n a y p o d e r l o c a l i z a r rápidamente la fisiopatología d e los t emas q u e v i e n e n a cont inuac ión .

2) A l t e r a c i o n e s hidroelectrol ít icas y ac idobás icas . La base fisiopatológica d e m u c h a s d e estas a l t e r a c i ones y la adaptac ión a las m i s m a s se habrá v i s to en el a p a r t a d o an t e r i o r . En este a p a r t a d o se ins is te en la c l ín ica , el diagnóst ico y el t r a t a m i e n t o d e c a d a u n a . Es n e c e s a r i o r e c o r d a r q u e a l g u n a s d e estas a l t e r a c i ones aparecerán de n u e v o al e s tud i a r a l gunas d e las e n f e r m e d a d e s rena les q u e se verán en los capítulos s i gu i en t e s .

3) Descr ipc ión s indrómica. En nefrología, casi t odas las e n f e r m e d a d e s q u e se e s t u d i a n g e n e r a n espec t ros c o n c r e t o s d e síntomas y se p r o d u c e n d e m o d o r e p e t i d o n u e v e s índromes c o n c r e t o s . Es tud iar los j u n t o s p e r m i t e después p o n e r l o s en pe r spec t i v a c o n las e n f e r m e d a d e s rena les conc r e t a s q u e se d e s c r i b e n a cont inuac ión .

Aspectos esenciales

p¡~) La d i v i s i ó n d e l a n e f r o n a e n g l o m é r u l o y t ú b u l o o b e d e c e a l a f o r m a e n l a q u e se d e p u r a e l p l a s m a : u n f i l t r a d o

i n t e n s i v o d e t o d o e l p l a s m a s a n g u í n e o , 6 0 v e c e s a l d í a , s e g u i d o d e u n a r e a b s o r c i ó n s e l e c t i v a d e t o d o l o q u e

s e d e b e r e c u p e r a r .

|~2~| U n a v e z r e c u p e r a d o e l 9 0 % d e l o f i l t r a d o , e n e l 1 0 % r e s t a n t e se a j u s t a n las c a n t i d a d e s d e N a + , I C , C a + + , M g + +

y H + q u e s e d e b e n e x c r e t a r , e n f u n c i ó n d e l o q u e s e h a i n g e r i d o . P o r ú l t i m o , s e a j u s t a e l v o l u m e n d e o r i n a a l

v o l u m e n d e a g u a q u e e l s u j e t o b e b i ó .

[~3~j En o r i n a n o h a y c o n c e n t r a c i o n e s " n o r m a l e s " : e l N a * o , K +o y C l o y l a o s m o l a r i d a d v a r í a n e n f u n c i ó n d e l o q u e

se h a i n g e r i d o .

[~4~j Este b a l a n c e , o b s e r v a b l e e n s i t u a c i o n e s f i s i o l ó g i c a s , s e a l t e r a p o r a c c i ó n d e l e j e r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s -

t e r o n a - A D H ( t i e n d e a r e t e n e r a g u a y sa l c u a n d o es tá a c t i v o , y a p e r d e r l a c u a n d o es tá i n h i b i d o ) y p o r a c c i ó n

d e l o s d i u r é t i c o s .

|~5~) En e s t a s s i t u a c i o n e s , l a s c o n c e n t r a c i o n e s " n o r m a l e s " e n o r i n a d e N a * , K*, C l y l a o s m o l a r i d a d r e s u l t a n m o

d i f i c a d a s .

fJTJ La a u t o r r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r l a l l e v a n a c a b o las a r t e r i o l a s a f e r e n t e ( c u a n d o l a s p r e s i o n e s d e

p e r f u s i ó n s o n n o r m a l e s ) y e f e r e n t e ( c u a n d o l a s p r e s i o n e s d e p e r f u s i ó n s o n b a j a s ) .

F f ] El a c l a r a m i e n t o r e n a l d e u n a s u s t a n c i a e s e l v o l u m e n d e p l a s m a q u e q u e d a l i m p i o d e e s a s u s t a n c i a p o r

u n i d a d d e t i e m p o .

Qf) Las a c i d o s i s m e t a b ó l i c a s p u e d e n t e n e r e l a n i ó n g a p n o r m a l ( h i p e r c l o r é m i c a s ) o a u m e n t a d o ( n o r m o c l o -

r é m i c a s ) .

j~g~j L o s t r a s t o r n o s d e l N a + p r e s e n t a n s i n t o m a t o l o g í a d e l S N C .

[TQ] L o s t r a s t o r n o s d e l K+ p r o d u c e n s i n t o m a t o l o g í a m u s c u l a r .

1.1. Relación estructura-función

La estructura del riñon v iene determinada por su función. Tiene que: 1. Depurar de la sangre todos los productos de desecho produc idos por el organismo. Esta función es funda

menta l para evitar la intoxicación por urea (uremia). 2. Asegurar que la or ina cont iene la misma agua que se ha beb ido y el m ismo sodio , potasio, ca lc io , magnesio

y c lo ro que se ha inger ido. Esta función es fundamenta l para mantener el balance. 3. Fabricar el b icarbonato que se destruye cada día con la dieta (1 mEq de bicarbonato/kg/día). 4. Fabricar las tres hormonas renales: er i t ropoyet ina , renina y 1 , 2 5 0 H 2 D 3 (metabol i to act ivo de la v i t amina D).

(JJ Preguntas

- M I R 0 5 - 0 6 , 9 7 - M I R 00-01F , 1 3 5 , 141 - M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 8 , 1 2 9 , 1 3 1 ,

1 3 2 , 1 3 4 , 2 1 6 , 2 2 0 , 2 2 3 , 2 2 7 - M I R 98-99F , 1 3 5 , 1 3 9 , 1 4 0 ,

1 4 1 , 1 4 2 , 2 4 8 - M I R 9 7 - 9 8 , 9

Para llevar a cabo su función, cada riñon está organ izado en un millón de estructuras l lamadas nefronas (Figura 1), cada una de las cuales cuenta con un e lemento f i l t rante, el glomérulo, que extrae de la sangre el 2 0 % del plasma, seguido de un e lemento de procesado, el túbulo, que añade a la or ina lo que el glomérulo no haya pod ido fi ltrar, recupera lo que se haya f i l t rado pero no se quiera perder y, f ina lmente , ajusta las cantidades resultantes de agua, sodio, potasio, ca lc io , magnesio, c l o ro . . . , a las que se han inger ido para mantener el balance. Estas func iones se hayan repartidas a lo largo del túbulo; por eso, al estudiar el túbulo, se d iv ide en secciones para entender cómo cada segmento cont r ibuye a la función global del mismo.

1

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición

T ú b u l o p r o x l m a l Recupe r a c i ón m a s i v a d e l 8 0 % d e l filtrado Re cupe r a c i ón d e b i c a r b o n a t o , g l u c o s a , a m i n o á c i d o s y f o s f a t o

T ú b u l o c o l e c t o r c o r t i c a l Reabsorc ión Na, a j u s t e final d e K, a j u s t e final d e p H

201 ~*

T ú b u l o d i s t a l Reabsorc ión d e Na y Cl , d i l uc ión , a j u s t e d e l c a l c i o

A s a d e H e n l e Creac ión d e la c o n t r a c o r r i e n t e , reabsorc ión d e M g , reabsorc ión d e Na, K, C l , y r e s t o d e b i c a r b o n a t o

T ú b u l o c o l e c t o r M a n t e n i m i e n t o p H o , a j u s t e final v o l u m e n y c o n c e n t r a c i ó n d e la d i u r e s i s

1 I

ll l l l i l l l l lHIII I I I I I I ' l 1

F i g u r a 1 . E s q u e m a f u n c i o n a l d e la n e f r o n a

RECUERDA Estas m a g n i t u d e s : • G a s t o c a r d í a c o : 4 - 5 l / m i n . • F l u j o s a n g u í n e o r e n a l : 1 . 2 0 0 m l / m i n . • F l u j o p l a s m á t i c o r e n a l : 6 0 0 m l / m i n . • F i l t r a d o g l o m e r u l a r : 1 2 0 m l / m i n .

De los 600 ml/min de f lu jo plasmático renal, el 2 0 % se f i l t ra , const i tuyendo el f i l t rado g lomeru lar (FC = 120 m i / m i n ; fracción de filtración = FG/FSR = 2 0 % ) . El FG se m ide mediante el aclara-miento de inu l ina o el ac laramiento de creat in ina. El ac laramiento dec rea t in ina requiere medir la eliminación de creat i n ina en or ina de 24 horas.

Aclaramiento de creatinina = [Cr] x V [Crl

1.2. Vascularización del riñon

La arteria renal p r inc ipa l se d i v ide en dos ramas pr inc ipa les : ventral y dorsal , de las que salen ramas lobares, inter lobares, arc i formes (separan la corteza de la médula) e inter lobulares . De éstas salen las arteriolas aferentes que van al glomérulo donde f o rman el capi lar g l o merular . Salen del glomérulo f o rmando la arter iola eferente. De las eferentes salen los vasa recta que entran en la médula acompañando a las asas de Hen le , y los capilares per i tubulares que rodean a los túbulos p rox ima l y distal de la corteza. Los capi lares per i tubulares con f luyen en vénulas poscapilares y éstas en venas que acaban for mando la vena renal . La vena renal i zqu ie rda rec ibe el drenaje de la vena gonadal i zqu ie rda , por lo que una t rombos is de la vena renal i zqu ie rda , p roduce un var i coce le i zqu ie rdo en el varón, o una congestión pélvica en la mujer . La vena gonadal derecha desemboca d i rec tamente en la cava.

1.3. Glomérulo

Está const i tu ido por un e lemento vascular, el o v i l l o capilar, y un elemento epite l ia l en forma de copa, la cápsula de Bowman , que cont ie ne al o v i l l o capi lar, recoge el u l t raf i l t rado y lo d i r ige hacia el túbulo p rox ima l .

El aclaramiento de creatinina t iene unos valores normales de 120 ml/min. Para este valor de aclaramiento la concentración plasmática de creatinina en suero es de 0,6-1,2 mg/dl. Para cuando la cifra de creatinina plasmática supera los valores normales, el aclaramiento puede haberse reducido ya al 5 0 % (MIR 97-98, 9).

El f i l t rado g lomeru lar también se puede estimar a partir de la creat i nina en sangre sin tener que medir la creat in ina en or ina mediante fórmulas val idadas en grandes grupos de población. Los métodos más conoc idos son el Cockrof t y el M D R D , con los que se estima el f i l t rado g lomeru lar a partir de la creat in ina plasmática, el sexo, el peso, la edad y la raza.

• El plasma que sale por la arter iola eferente es de 600-120 = 4 8 0 m i / m i n , es decir, que la sangre en la arter iola eferente está más concen trada: t iene un hematocr i to entre un 5 % y un 1 0 % más alto que la sangre en la arter iola aferente. Esta mayor concentración fac i l i ta las trombosis intrarrenales en situaciones protrombóticas (véase Trombosis venosa renal en el Síndrome nefrótico).

Un f i l t rado g lomeru lar de 120 ml/min equiva le a af irmar que se f i l tran en total 180 l/día. Es decir, que la to ta l idad del líquido plasmático (3 I) pasa unas 60 veces diarias por los f i l tros de los ríñones.

Para regular y mantener constante esta filtración, los dos elementos críticos son: 1) la presión de filtración, y 2) la permeab i l idad del ov i l l o .

RECUERDA El a c l a r a m i e n t o se e x p r e s a e n m i l i l i t r o s d e p l a s m a p o r m i n u t o .

RECUERDA El m é t o d o h a b i t u a l d e e s t i m a c i ó n d e l a f u n c i ó n r e n a l e s e l a c l a r a m i e n t o d e c r e a t i n i n a .

La función p r imord ia l del glomérulo es llevar a cabo el u l t raf i l t rado (ultraf i l t rado = f i l t rado sin proteínas) del plasma.

Por las arteriolas aferentes entran 1.200 mi de sangre por m inu to ( f lu jo sanguíneo renal = 2 0 % del gasto cardíaco = 1.200 ml/min) .

• El f lu jo plasmático renal v iene a ser la mi tad del f lu jo sanguíneo renal (FSR): 600 ml/min . Se mide mediante el ac laramiento de fenol-sulftaleína (MIR 98-99, 216) .

Presión de filtración

Debe mantenerse constante frente a variaciones en la presión en el resto del cuerpo ("autorregulación"). Se consigue regulando la dilatación/ concentración de las arteriolas:

2

Nefrología

N o / E n d o t e l i n a . . S i t u a c i ó n n o r m a l

T A C Z ^

F6 m l / m i n

TENSION ARTERIALX (autorregulación) ^ s i t u a < : ¡ ó n b a s a .

TENSION ARTERIAL

...Si b a j a t a n t o l a T A q u e h a y h i p o p e r f u s i ó n r e n a l

4-4-4- TA I

TENSIÓN ARTERIAL A n g i o t e n s i n a l l / P r o s t a g l a n d l n a

S i t u a c i ó n p e r r e n a l

. . . a d a p t a c i ó n a l a h i p o p e r f u s i ó n r e n a l . . .

Ui TA nz=¡>f

FG m l / m i n

TENSION ARTERIAL A n g i o t e n s i n a l l / P r o s t a g l a n d i n a

S i t u a c i ó n p e r r e n a l

. . . a d a p t a c i ó n i m p o s i b l e s i h a y I E C A

4-4-4- ta I

. . a d a p t a c i ó n i m p o s i b l e s i h a y A I N E

4-4-4- ta I

F i g u r a 2 . A u t o r r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r . E f e c t o s d e A I N E e I ECA

Cuando la perfusión renal es adecuada , la autorregulación de pende de la ar ter io la aferente, y está con t ro l ada por endo te l i na

(vasoconstr ictor ) y péptido natriurético atr ia l y óxido nítrico (NO) (vasodi latadores) . Si aumenta la presión de la sangre que l lega al riñon, aumenta la resistencia aferente y la presión de f i l t r ado en el o v i l l o cap i la r es la misma . Por el con t ra r i o , si cae la presión de la sangre que l lega al riñon, se reducen las resistencias aferentes y la presión de f i l t r ado sigue constante. Pero si la perfusión renal sigue cayendo , la ar ter io la aferente se c o m i e n z a a colapsar al no poderse l lenar con la sangre que l lega. Esta pérdida de tensión par ieta l es detectada por las células p r o ductoras de ren ina loca l izadas en la pared de la ar ter io la aferente. La ren ina t ransforma el angiotensinógeno en angiotens ina I inac t iva , y ésta se t ransforma en ang iotens ina II por acción de la ECA. Hay ECA tanto en la sangre c i r cu l an te c o m o en el t e j i d o renal . La ar ter io la eferente t iene receptores tanto para angiotens ina II (vasoconstr ictor ) c o m o para prostaglandinas (vasodi latador ) . Si la perfusión renal es mala , la ren ina p rocedente de la ar ter io la aferente aumenta la síntesis de ang iotens ina II (y ang iotens ina II la de prostaglandinas) que actúa sobre la ar ter io la eferente. El a u m e n t o de resistencias de ésta aumenta la presión den t ro del o v i l l o g l o meru la r , man ten i endo el f i l t r ado constante . Las prostag landinas hacen que el aumen to de resistencias no se ex t ra l im i t e , con t r a rrestando pa rc i a lmente el efecto vasoconst r i c tor de ang iotens ina II, y hac i endo que el a u m e n t o de resistencias sea el mínimo i m presc ind ib l e para mantener constante el f i l t r ado . Cuando hay hipoperfusión renal , el f i l t r ado g lomeru l a r depende del e q u i l i b r i o entre ang iotens ina II y prostaglandinas sobre la arte r io la eferente: la administración de inh ib idores de la e n z i m a conversora de angiotens ina (IECA), antagonistas de los receptores de la ang iotens ina II (ARA II) o an t i i n f l amato r ios no esteroideos (AINE) cuando hay hipoperfusión renal r ompe este e q u i l i b r i o y reduce bruscamente el f i l t r ado g lomeru l a r (Figura 2).

RECUERDA C o n p r e s i o n e s d e p e r f u s i ó n n o r m a l e s , l a r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o d e p e n d e d e l a d i l a t a c i ó n / c o n t r a c c i ó n d e l a a r t e r i o l a a f e r e n t e . C o n p r e s i o n e s d e p e r f u s i ó n b a j a s , l a r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o d e p e n d e d e l a c o n t r a c c i ó n / d i l a t a c i ó n d e l a a r t e r i o l a e f e r e n t e .

Permeabilidad del ovillo

La presión dent ro de l o v i l l o g lomeru l a r fuerza el paso de parte del f l u i d o de l p lasma hacia la cápsula de B o w m a n . A u n q u e se f o r m a n 180 I de f i l t r ado al día, el f i l t r ado está prácticamente desprov is to de proteínas, y con t i ene sólo agua, iones y moléculas con un peso m o lecular < 7.000 da l tons (Da).

El u l t ra f i l t rado t iene una composición iónica (Na + , K+, Cl", H C 0 3 " , M g + + , P 0 4

3 S 0 42 , urea, c rea t in ina , ácido úrico, etc.) s imi la r a la del

p lasma.

Una parte de la c i r cun fe renc i a del cap i l a r está rodeada por la m e m brana basal, que está a su vez rodeada por las células epi te l ia les p r o cedentes de la cápsula de B o w m a n , que a este n ive l t i enen una d i f e renciación especial y adoptan la morfología de podoc i tos (Figura 3).

Los podoc i t o s son células ep i te l ia les (del m i s m o or igen que las cé lu las de l túbulo) c o n p ro longac iones e in te rd ig i t ac iones que sustentan y envue l ven (casi por c o m p l e t o ) a los capi lares (Figura 4) . La pared del cap i la r , la m e m b r a n a basal , el ep i t e l i o (podoc i tos ) y los espacios que hay entre e l los ( subep i te l io entre m e m b r a n a basal y ep i t e l i o ; s ubendo te l i o ent re m e m b r a n a basal y e n d o t e l i o cap i la r ) cons t i t uyen

3


la barrera de p e r m e a b i l i d a d que hace q u e sólo se f i l t ren e l e m e n tos de < 7.000 da l tons de peso m o l e c u l a r y ev i t an que se escapen proteínas. Si se les iona la barrera de p e r m e a b i l i d a d , se producirá p ro t e i nu r i a .

La parte de l cap i la r que no está rodeada por la membrana basal y los podoc i tos , reposa d i r ec t amente sobre las células del mesangio (F iguras 3 y 5), que t i enen capac idad fagoc i tar ia y contráctil y segregan las proteínas de la mat r iz mesangia l , que cons t i tuye el " t r o n c o " y las " r amas " del glomérulo. La lesión del mesangio suele acompañarse de hematur i a , ya que permi te la fuga de hematíes que no t i enen que atravesar la barrera de p e r m e a b i l i d a d . El estímulo del mesangio hace pro l i fe rar y s intet izar más mat r i z mesangia l de la cuenta . Cuando la proliferación mesangia l es m u y intensa, f o rma nodu los (GN me-sangiocap i la r , g lomeru loesc le ros is nodu l a r diabética de K immest ie l-W i l son ) .

Patología glomerular

La patología g lomeru l a r se t raduce en camb ios en la can t idad de f i l t rado g lomeru l a r y en camb ios en las características de la p e r m e a b i l idad del o v i l l o . • Aumento en el filtrado glomerular: c uando la presión de per

fusión se e leva m u c h o , aumenta la presión dent ro del o v i l l o y se p roduce hiperfiltración. Este f i l t r ado "a presión" p rovoca la pérdida forzada de proteínas que , cuando a l canzan la luz tubu la r , son tóxicas para las células epi te l ia les . La hiperfiltración se ve con tensiones arteriales elevadas, pero también se ocas iona cuando la ar ter io la aferente no autor regu la b i en , o cuando hay un a u m e n t o inesperado (e innecesar io) de angiotens ina I I , que c ierra la arter io la eferente aunque la perfusión renal sea adecuada. Esto último ocu r r e en la nefropatía diabética.

• Reducc iones agudas en el f i l trado: la causa más f r ecuen te de reducción en el f i l t r ado es que se d i s m i n u y a m u c h o la l legada de sangre al riñon (fracaso agudo prer rena l ) . A veces el f i l t r a d o se reduce p o r q u e las células de l túbulo p r o x i m a l se m u e r e n , se descaman y obs t ruyen el túbulo, a u m e n t a n d o la presión en la cápsula de B o w m a n e i m p i d i e n d o el f i l t r ado (fracaso agudo p a r e n q u i m a t o s o o rena l , o necrosis t ubu l a r aguda) . A veces, el f i l t r ado se r educe p o r q u e en algún p u n t o de la vía u r i na r i a se ha p r o d u c i d o una obstrucción, que a u men ta retrógradamente la presión hasta la cápsula de B o w m a n (fracaso agudo postrena l u obs t ruc t i vo ) . Reducc iones crónicas en el f i l trado: en las r educc i ones agudas del f i l t r ado todas las nefronas t i enen más o menos r e d u c i d o el f i l t r ado g l o m e r u l a r . En c a m b i o , las en fe rmedades que causan r educc i ones crónicas del f i l t r a d o lo logran p o r q u e destruyen por completo a lgunas nef ronas , m ien t ras q u e otras s iguen f u n c i o n a n d o . Es el caso de todas las a fec tac iones renales crónicas, ya sean vasculares , g l omeru l a r e s o t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s . Por eso, se p u e d e dar la pa rado j a de que en una e n f e r m e d a d q u e afecta crónicamente a los glomérulos y causa pérdida progres i va de un idades nef rona les c o n reducción progres i va del f i l t r ado g l o me ru l a r g l o b a l , s in e m b a r g o , las nefronas superv i v i en tes pueden tener a u m e n t a d a la p e r m e a b i l i d a d , p resen tando p r o t e i n u r i a .

• Cambios en las características del ultrafiltrado: la o r ina debe estar desprovista de células y de proteínas. La aparición de hematíes p rocedente de lesiones en el mesangio (hematur ia ) o de proteínas procedentes de a l terac iones en la barrera de pe rmeab i l i d ad (prote inur ia ) i nd i can la ex is tenc ia de lesiones en los glomérulos, i ndepend i en temen te de que el f i l t r ado g lomeru l a r esté n o r m a l , aumen tado o r educ ido (Figura 5).

F i g u r a 3. E s t r u c t u r a m i c r o s c ó p i c a d e u n g l o m é r u l o . ( a ) a s p e c t o d e l o s p o d o c i t o s (P) r o d e a n d o a l o s c a p i l a r e s g l o m e r u l a r e s . ( b ) d e t a l l e

d e la m e m b r a n a b a s a l y d e l o s e s p a c i o s s u b e n d o e p i t e l i a l y s u b e p i t e l i a l

F i g u r a 4 . E s q u e m a d e l o s e l e m e n t o s d e l g l o m é r u l o

S. N E F R Ó T I C O

F i g u r a 5. R e l a c i ó n e s t r u c t u r a l d e l o s p r i n c i p a l e s s í n t o m a s d e l e s i ón g l o m e r u l a r

1.4. Túbulo renal

El glomérulo forma cada día 180 litros de ul t raf i l t rado, que t iene dos características: • No hay moléculas de más de 7.000 daltons (no hay proteínas). • Tiene la misma composición iónica que el plasma.

Po r tan te , no es un líquido demasiado aprop iado para ser excretado: • )unto a las moléculas que hay que e l iminar , cont iene sustancias que

no se deben perder, pero que han sido filtradas porque son pequeñas: glucosa, aminoácidos, b icarbonato , fosfato.

• Algunas sustancias que hay que e l iminar no han atravesado el f i l t ro porque son de más de 7.000 daltons o porque van unidas a proteínas (fármacos...).

• La or ina que se excrete debe estar equ i l ib rada con los líquidos y electrol i tos que el sujeto haya inger ido.

Las func iones del túbulo serán: 1. Recuperar de la luz todo lo que no se quiere perder: reabsorción. 2. Segregar a la luz lo que se quiere perder y no haya sido f i l t rado:

secreción.

3. Ajustar el volumen y composición final de la orina en función del sujeto.

Se habla de excreción c o m o la resultante de:

Excreción = Filtrado + Secreción - Reabsorción

El túbulo nace c o m o continuación del glomérulo, t iene un recorr ido cor t i ca l , hace una horqu i l l a o asa con la que puede o no llegar hasta la médula (nefronas yuxtaglomerulares frente a corticales), un nuevo recorr ido cor t i ca l , y baja f ina lmente hasta la papi la con el segmento conoc ido c o m o túbulo colector, que baja rodeado por las horqui l las de las nefronas que lo rodean.

En cada segmento deben estudiarse estos cuatro elementos, y en este orden: 1 . M o v i m i e n t o de solutos. Sistemas de transporte más relevantes. 2. M o v i m i e n t o de agua. Permeabi l idad al agua del sujeto en cuestión. 3. Diuréticos. 4. Impl icac iones del segmento en patologías renales.

Sobre el túbulo comp le to es conveniente repasar la regulación h o r m o nal y, f ina lmente , estudiar los pr inc ipales trastornos hidroelectrolíticos y acidobásicos.

Nefrología

El túbulo proximal

Recibe 180 litros al día de ul t raf i l t rado y debe reabsorber el 8 0 % de todo lo f i l t rado.

Movimiento de solutos

• Bicarbonato: a nivel apical un in tercambiador segrega H + hacia la luz a c amb io de Na + (NH 3 ) . En la luz, los H + se c o m b i n a n con H C 0 3 " en presencia de anhidrasa carbónica, formándose C 0 2 y H 2 0 , que se reabsorben. El C O , y el H 2 0 dentro de la célula, y en presencia de otra anhidrasa carbónica regeneran H C 0 3 y H + . El p r imero abandona la célula a nivel apica l , y el segundo es segregado de nuevo a la luz (Figura 6). Este proceso reabsorbe H C O , N a y se acompaña de agua. C o m o resultado, la [ H C 0 3 ] en la luz del p rox ima l va cayendo desde 25 mEq/l a 5 mEq/l, al t i empo que la [C f ] aumenta. En las últimas secciones del túbulo prox ima l la mayor [Cl ] en el túbulo respecto al capi lar provoca un arrastre de f l u ido entre las células, reabsorbiéndose Cl ' , Na + , K+ agua y urea.

• Reabsorción de solutos: existen transportadores apicales que reabsorben glucosa, fosfato, y aminoácidos (véase Figura 6). También se reabsorben oligopéptidos, cadenas ligeras K y X y la poca albúmina que se haya escapado del glomérulo. Las proteínas se reabsorben por p inoci tos is .

• Secreción de solutos: existen varios sistemas basolaterales para segregar hacia la luz sustancias orgánicas con carga posit iva (organic catión transporters, OCT) o con carga negativa (organic anión transporten, OAT). Estos transportadores permi ten e l iminar sustancias que norma lmente no se filtrarían por ir muy unidas a proteínas.

Movimiento de agua

El p rox ima l t iene una elevada permeab i l idad al agua. Cuando se reabsorben solutos, el agua es arrastrada con ellas (convección). Un túbulo p rox ima l t iene un vo lumen de 0,1 u l , pero es capaz de reabsorber en un día 120 u.l, más de 1.000 veces su p rop io v o l u m e n .

Diuréticos

Todo el mov imiento de agua y electrolitos se inicia a partir de la reabsorción de bicarbonato. Si ésta se inhibe, se producen grandes diuresis con bicarbonato, agua, c loro, sodio y potasio. El diurético que hace esta fun ción es la acetazolamida que lo consigue inh ib iendo la anhidrasa carbónica (véase Figura 6). Su efecto diurético es proporc ional al [bicarbonato] en el ultrafi l trado. Si la [ H C 0 3 ] p se reduce (acidosis metabólica), la acetazolamida pierde su efecto. Por eso, al usarla, el efecto va siendo cada vez menor a medida que va provocando la pérdida urinaria de bicarbonato.

Tubulopatías

• Acidosis tubular proximal tipo I I . Se produce por un defecto en la anhidrasa carbónica intracelular del túbulo prox ima l que reduce la reabsorción de b icarbonato: una parte se reabsorbe, pero el resto se pierde con la or ina . Al reabsorberse menos b icarbonato, su concen tración en sangre d isminuye, y aumenta la cant idad de b icarbonato que llega a zonas más distales de la nefrona: en el túbulo colector cortical actúa c o m o "anión no reabsorbible" , p rovocando la salida de más K+ hacia la luz, que se pierde por la orina con el b icarbonato.

5


A T M S í n d r o m e d e F a n c o n i

- H C O , + H + — > ~ C O , + H , 0 , G l u c o s a A c

A c = A n h i d r a s a ca rbón i ca

F o s f a t o A m i n o á c i d o s

El túbulo p r o x i m a l r e abso rbe cerca de l 8 0 % de l b i c a r b o n a t o sódico f i l t r a d o m e d i a n t e la secreción d e H + a la luz . En la secreción d e p r o t o n e s i n t e r v i e n e n t a n t o el i n t e r c a m b i a d o r ap ica l Na x K (NHE1) c o m o una b o m b a d e p r o t o n e s s in i n t e r m e d i o f o s fo r i l ado . En presenc ia d e anh id rasa carbónica, los p r o t o n e s se c o m b i n a n en la luz con b i c a r b o n a t o para f o r m a r C 0 2 y H 2 0 q u e son r eabso rb idos . D e n t r o d e la célula, se f o r m a d e n u e v o H C 0 3 , e x p o r t a d o hacia el cap i l a r po r el p o l o baso la te ra l , y H*, q u e pasan a ser c ic lados po r el NHE1 . Además, el túbulo p r o x i m a l r e abso rbe la m a y o r p a r t e d e la g lucosa , aminoácidos y f o s f a to d e la o r ina a través d e un s is tema d e t r a n s p o r t e a c o p l a d o a la b o m b a d e sod io . La secreción d e H* y, p o r t a n t o , la reabsorción de b i c a r b o n a t o sódico, son ac t i vadas po r a n g i o t e n s i n a II y c a t e co l am inas e i nh i b i da s po r PTH

F i g u r a 6 . E s q u e m a d e l t ú b u l o p r o x i m a l

Otra consecuencia del déficit de anhidrasa carbónica en el túbulo prox imal es la pérdida de citrato por la or ina, que protege al túbulo de la precipitación de calcio, ya que el citrato forma sales solubles con el ca lc io e impide la formación de fosfato ca lc io u oxalato calc ico. Síndrome de Fanconi. Se caracteriza por la pérdida simultánea de glucosa, aminoácidos y fosfato por la or ina . Se debe a un defecto en el f unc ionamien to del trasporte de N a + en la célula p rox ima l que repercute en todos los sistemas de cotransporte con Na + (véase Figura 6). Puede asociarse a acidosis tubular p rox ima l ( t ipo II).

Aspectos clínicos: relevancia del túbulo proximal en la clínica

• Amoniogénesis. El túbulo prox ima l fabr ica N H 3 para env iar lo al túbu lo co lector cort ica l (véase más adelante), para que d i cho segmento pueda excretar sus propios protones. El N H 3 se obt iene a partir de los grupos N H 2 de la g lu tamina . - Cuando hay alcalosis metabólica, el N H 3 no se envía hacia la

or ina , s ino hacia el capi lar, y acaba siendo destruido en el hígado (c ic lo de la urea).

- Cuando hay acidosis metabólica, el N H 3 se envía al túbulo co lector cort ica l donde ayuda a atrapar los H + que se e l im inan en exceso, arrastrándolos a la or ina .

• Síntesis de vitamina D. La 1 a-hidroxi lasa se encuentra en el túbulo p rox ima l . Es necesaria para completar la síntesis del metabo l i to ac t i vo de la v i tamina D: la 1 ,25 (OH) 2 D 3 (d ih idrocoleca lc i fero l ) . Cuando el riñon ha perd ido el 7 0 % de las nefronas por alguna enfermedad crónica, la cant idad de v i t amina D act iva d ispon ib le comienza a reducirse, produciéndose la osteomalac ia (o raqui t ismo en los niños) que forma parte del cuadro óseo característico de la insuf ic iencia renal conoc ido c o m o osteodistrofia renal.

• Excreción de fosfato y PTH. El transporte de fosfato en el p rox ima l es regulado por PTH. En el h iperparat i ro id ismo pr imar io , PTH i n h i be la reabsorción de P, aumenta la excreción f racc ional de P (EFp > 2 5 % ) y se produce h ipofosforemia . En el h ipopara t i ro id i smo, au menta la reabsorción de fosfato, la EFp < 5 % y hay hiperfosforemia.

RECUERDA L a d i s f u n c i ó n d e l t ú b u l o c o n t o r n e a d o p r o x i m a l ( T C P ) p r o d u c e e l s í n d r o m e d e F a n c o n i .

El asa de Henle

Sigue al túbulo p rox ima l . Se hunde profundamente en la médula interna, hace un giro de 180° (horqui l la del asa) y vuelve a subir hacia la corteza. Por tanto, existe el asa descendente y el asa ascendente, con características muy distintas. Su trabajo consiste en tomar a nivel del asa ascendente una parte de los osmoles de la or ina, enviándoles hacia atrás de nuevo, hacia el asa descendente, y dejando que el agua siga en la or ina. Al repetir una y otra vez este proceso, consigue que la or ina que baja por el asa descendente esté cada vez más concentrada, al t i empo que la que sube por el asa ascendente esté cada vez más d i lu ida .

De m o d o secundar io, este segmento está imp l i c ado en la reabosrción del M g + + .


En el asa descendente la concentración de solutos es similar a la del interst ic io. No hay restricciones al mov im i en to de solutos ni del agua a través de su pared. Pero en el asa ascendente existe un transportador apical importante : • Cotransportador Na + :K + :2CI (NKCC2). El Na + es transportado hacia

el inter ior de la célula, arrastrando consigo 1 K+ y 2CI~. En teoría, el transporte es e lectroneutro, y no debería modif icarse el potencia l eléctrico en la luz tubular . Pero no es así. La luz del túbulo t iene carga (+) que resulta fundamenta l para forzar la salida del M g + + desde la luz del túbulo hacia el capi lar, pasando entre células adyacentes. El mot i vo por el que la luz del túbulo es (+) se debe a que una parte del K+ que fue transportado por el Na + :K + :2CF, vuelve sobre sus pasos y sale a la luz del túbulo a través de un canal de K+ (ROMK).

• Reabsorción de M g + + . El potencia l (+) de la luz del túbulo fac i l i ta la reabsorción de M g + + a través de una proteína (paracelina 1) situada en la unión estrecha entre las células del asa ascendente. Es el sit io pr inc ipa l de reabsorción del M g + + .

Movimiento de agua

El asa descendente es l i b remente pe rmeab le al agua y los solutos, y está en e q u i l i b r i o co n el in ters t i c io . Pero a part i r de la h o r q u i l l a , el asa es impe rmeab l e al agua. Cuando en el asa ascendente se reabsorbe Na + , K+, Cl y M g + + , el agua se queda en la luz del túbulo. Por un lado, la o r ina va s iendo cada vez más d i l u i d a . Por o t ro , los solutos vue l ven al asa descendente , se unen a los nuevos solutos que p r o ceden de l p r o x i m a l y vue lven a entrar en el asa ascendente, donde de nuevo se repite el proceso. Éste es el mecan i smo c o n o c i d o c o m o " con t r a co r r i en t e " , que hace que la o r i na que sube del asa hacia el túbulo distal esté cada vez más d i l u i d a , al t i e m p o que hace que toda la médula y la pap i l a tengan el in ters t i c io cada vez más concen t r ado .

Diuréticos

Los diuréticos del asa son la furosemida y la torasemida. Los dos i n h i ben el transportador Na + : K + : 2C I . Impiden la formación del gradiente (+) en la luz tubular , así que inh iben la reabsorción de M g + + .

Impiden la contracorr iente, por lo que hacen que la or ina no se pueda d i lu i r ni concentrar (véase más adelante), produciéndose " isostenur ia" (Osm o = Osm p ) . Esta prop iedad es útil en el t ra tamiento del síndrome de secreción inadecuada de ho rmona antidiurética (SIADH).

6

Nefrología

Pero la mayor parte de los efectos secundarios de los diuréticos del asa se deben a la eliminación de grandes cantidades de Na + hacia los segmentos distal y co lector cor t i ca l , y f ina lmente hacia la or ina .

A l recibir una gran carga de Na + y Cl": • El túbulo distal aumenta algo su reabsorción de Na + y Cl", reduc ien

d o su reabsorción de ca lc io : se induce h iperca lc iur ia . • El túbulo colector cort ica l aumenta algo su reabsorción de Na + ,

intercambiándolo por K+ y H + : la pérdida de K+ p roduce hipopota-semia, y la de H + p roduce alcalosis metabólica.

• A su vez, la h ipopotasemia grave est imula la secreción de renina y prostaglandinas.

• Por último, al perder más Na + , Cl" y agua por la orina, se reduce más la volemia y tiende a activarse el eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.

Tubulopatías

• Hipomagnesemias familiares y adquiridas. La lesión en la parace-lina 1 causa h ipomagnesemia fami l iar . A lgunos nefrotóxicos c o m o la gentamic ina o el c isp lat ino pueden causar h ipomagnesemia con hipermagnesiur ia .

• Síndrome de Bartter. Es un con jun to de tubulopatías que afectan pr imar iamente al trasporte de Na + , K+ o Cl" en el asa ascendente. Sus efectos son similares a los de la furosemida, pero mantenidos en el t i empo (véase más adelante) puede causar: - Hipotensión arterial por la pérdida mantenida de Cl , Na y H 2 0 . - H ipopotasemia - Estímulo del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. - Estímulo de prostaglandinas.

Pérdidas urinarias de Ca + + y M g + + con riesgo de nefrocalcinosis.

Aspectos clínicos: relevancia del asa de Henle en la clínica

• Contracorr iente. La contracorr iente crea un interst ic io hipertónico en la médula y la papi la que será u t i l i zado después por el túbulo colector para "qu i tar le agua" (concentrar) a la or ina (véase Figura 8 más adelante). Cuando la contracorr iente no func iona , la or ina no se puede concentrar y se produce po l iu r i a y n ic tur ia . Las enfermedades urológicas que afectan al riñon por vía ascendente s iempre lesionan este mecan ismo antes que otros: en la pie lonefr i t is crónica, nefropatía de ref lu jo , uropatía obstruct iva, necrosis de papi la . . . , el pr imer signo patológico es la incapac idad por concentrar .

• Vasa recta. Son los vasos que nutren al asa de Hen le y t ienen un recorr ido largo, en un med io hipotónico, y con baja ve loc idad (deben evitar arrastrar osmoles intersticiales que interferirían con la contracorr iente) ; es la zona donde se sintetiza la er i t ropoyet ina . Las enfermedades renales que destruyen esta zona (nefronoptisis o enfermedad quística medular ) cursan con una anemia desproporc ionada para el grado de insuf ic iencia renal. En la misma zona se sintetizan prostaglandinas y prostacicl inas. Las primeras actúan c o m o vasodilatadoras de los vasa recta y las segundas actúan c o m o antiagregantes plaquetar ios, proteg iendo a los vasa recta de la t rombosis . El uso crónico de AINE produce lesión isquémica de la médula y la papi la , con nefrit is intersticial crónica y necrosis de papi la .

Túbulo distal

Sigue al asa ascendente de Hen l e y se loca l i za de nuevo en la co r te za. Es impe rmeab l e al agua y sigue t ranspor tando Cl" y Na + , así que

co labora en la dilución de la o r ina . Además de esta función, ajusta el ba lance f ina l de ca l c i o , regu lado por PTH. Por último, es responsab le del feed-back t u b u l o g l o m e r u l a r , que es la regulación del f i l t r ado g lomeru l a r por la ac t i v idad de una zona del túbulo distal c o n o c i d a c o m o "mácula densa" .


En este segmento se ajusta la concentración de ca l c i o en la o r ina en función de la can t idad de C l N a que a lcanza el segmento. Hay un t ranspor tador ap ica l que reabsorbe Cl" y Na + , un canal ap ica l que reabsorbe ca l c io y un t ranspor tador basolateral que in te r camb ia Na* por c a l c i o . • C o t r a n s p o r t a d o r ap i ca l Cl" : N a + (NCC ) m u e v e N a + y Cl desde la

luz de l túbulo hac ia la cé lula . Es e l e c t r o n e u t r o . El t r anspo r t e de Cl y N a + a este n i ve l es m e n o r q u e el q u e se ha v i s to en el asa de H e n l e , pe ro m a y o r q u e el q u e se p r o d u c e en los segmentos s igu ientes . A m e d i d a q u e la o r i n a se m u e v e hac ia d e l a n t e po r la ne f rona , cada vez van q u e d a n d o menos e l e c t r o l i t o s y las c an t i dades abso lu tas t r anspor tadas van s i e n d o menores .

• Canal ap ica l de Ca + + (EcaCa) . El c a l c i o se reabsorbe desde la luz hacia la célula a través de un canal ap ica l que es ac t i vado por PTH y v i t am ina D. Para que el c a l c i o entre es necesar io que f u n c i one la sal ida de ca l c i o de la célula por el o t ro ex t r emo (ant ipor tador basolateral 2 Na + :Ca + + ) .

• An t i po r t ado r basolateral 2 N a + x C a t + (NCX): mete N a + en la cé lu la desde el cap i l a r y a c a m b i o saca Ca + + desde la célula hasta el cap i la r . Este t ranspor tador también es ac t i vado por PTH y v i t a m i na D. Esta disposición hace que este t ranspor tador f u n c i o n e me nos si hay entrada de N a + por el Na + :C I " ap ica l (si entra más Na +

ap i ca l , entra menos N a + basolateral ) ; y f u n c i o n a más si no hay entrada de N a + por el Na + :CI" ap i ca l . Esto m o d i f i c a la reabsorción de ca l c i o . Se pueden poner dos e j emp los : a) A u m e n t a la l legada de N a + y Cl" al túbulo d is ta l :

- Se t ransporta más N a + y Cl" hac ia la célula (a mayor aporte , mayor t ransporte) .

- N o f u n c i o n a la entrada de N a + basolateral por el 2 N a + x C a + \

- N o se puede reabsorber ca l c i o desde la luz tubu la r hacia la célula.

C u a n d o el pa c i en t e ing ie re m u c h o C l N a , o r e c ibe i n fus iones de C l N a o es t r a t ado c o n f u r o s e m i d a (al no reabsorber N a +

y Cl" en el asa de H e n l e , l lega más al túbulo d is ta l ) , o t i ene un síndrome de Bartter, el túbulo dista l reabsorbe más N a + y menos Ca + + , c o n lo q u e se p r o d u c e h i p e r c a l c i u r i a .

b) Si se i m p i d e el t ransporte ap ica l de N a + y Cl" con un diurético (véase Tiacidas) o por una mutación del m i s m o (véase Síndrome de Gitelman): - N o se reabsorbe N a + y Cl", q u e se envían hac ia de l an t e ,

se acabará p r o d u c i e n d o pérdida de N a + y Cl" (e fec to d i u rético, e f ec to " p i e r d e sal " ) c o n t e n d e n c i a a la h i p o v o l e -m i a .

- A u m e n t a la entrada de N a + basolatera l , po rque no entra N a + ap i ca l . A l act ivarse el 2 N a + x Ca + + basolatera l , pasa más c a l c i o de la célula al cap i la r , y se permi te que entre más ca l c i o de la luz tubu la r a la célula. Cuando el Na + :Cl" es i nh ib i do (tiacidas) o no func iona (sínd rome de Gi te lman) , no se reabsorbe Na + ni Cl", pero se reabsorbe muchísimo ca lc io . Con el uso de tiacidas y en el síndrome de G i te lman hay h ipoca lc iur ia .

7


Movimiento de agua

El túbulo distal sigue siendo impermeable al agua. Cuando éste reabsorbe Na + y Cl", el agua se queda en la luz del túbulo, así que la orina va estando cada vez más d i lu ida . En el túbulo distal se consigue que la orina llegue a tener una osmolar idad menor que la plasmática ("segmento d i lu tor " ) .

Diuréticos

Los diuréticos del túbulo distal son las tiacidas. Inh iben el transportador apical Na + :CL con lo que envían cantidades moderadas de Na + (y Cl") hacia los segmentos siguientes. A l aumentar la eliminación de Cl" y Na + , d i sminuye la vo lemia . Por eso se usan para tratar edemas y en la hipertensión arterial . Como no se reabsorbe Na + , se reabsorbe Ca + + . Las tiacidas producen h ipoca lc iu r ia . Por eso se ut i l izan en la osteoporosis y para prevenir o reducir la litiasis ca lc ica.

A l recibir una carga moderada de Na + y CL: El túbulo colector cort ica l aumenta algo su reabsorción de Na + , intercambiándose por K+ y H + . La pérdida de K+ en or ina produce h ipopotasemia, y la de H + p roduce alcalosis metabólica.

• La h ipovo lemia y la h ipopotasemia son menores que las causadas por la furosemida: no hay tanta hipotensión ni tanta activación del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.

Tubulopatías

Síndrome de Gitelman. Es una tubulopatía que afecta al transporte de Na + y Cl" en el túbulo distal. Sus efectos son similares a los de las t i a cidas, pero mantenidos en el t i empo (véase más adelante) p roducen : • Discreta hipotensión arterial por pérdida de Na + , Cl y H 2 0 . • H ipopotasemia moderada. • Alcalosis metabólica. • H ipoca l c iu r i a .

Aspectos clínicos: relevancia del túbulo distal en la clínica

• Balance de ca lc io . La ingesta alta de C lNa t iende a p roduc i r pérdidas de Ca + + , ya que al aumentar la oferta distal de Na + y el transporte del mismo, se reabsorbe menos ca lc io : - "La ingesta alta de sal aumenta la pérdida ur inar ia del ca lc io

óseo". - Las tiacidas imp iden la eliminación de ca lc io , mientras que la

furosemida la aumenta.

• Feed-back tubu log lomeru la r . Una parte del túbulo distal está en contacto con la arteriola aferente; es la mácula densa. Cuando se p roduce una disfunción o una lesión del túbulo prox ima l o del asa de Hen le por la que éstos dejan de reabsorber, la situación es pe ligrosa ya que se puede perder m u c h o f l u ido por la or ina. Cuando esto ocurre , la mácula densa detecta un aumento en la l legada de Na + y Cl y segrega adenosina, que actúa sobre los receptores A-1 de la arter iola aferente, contrayéndola y d i sm inuyendo el f i l t rado del glomérulo cuyo túbulo prox ima l o asa de Henle están lesionados. Se puede ver un e j emp lo : - Suponga que un 1 0 % de los túbulos proximales se han lesionado

porque el paciente ha rec ib ido un nefrotóxico que daña el túbulo p rox ima l (c isplat ino, gentamic ina . . . ) .

- Los túbulos proximales deberían reabsorber al día 160 de los 180 I que se f i l t ran. Si se lesiona el 1 0 % de los túbulos, se dejan

de reabsorber 16 I, que sumados a lo que llega normalmente al asa de Hen le (20 I) supone 36 l/día. Perder semejante cant idad en un día es incompat ib l e con la v ida . En lugar de e l lo , los túbulos distales de ese 1 0 % de nefronas que t ienen lesionado el túbulo p rox ima l , rec iben mucha mayor cant idad de líquido que el otro 9 0 % , act ivan el feed-back t u b u log lomerular , c ierran las arteriolas aferentes correspondientes, y sus glomérulos dejan de fi l trar. El f i l t rado g lomeru lar ha d i s m i nu ido , pero sólo un 1 0 % . El feed-back tubu log lomeru la r es un mecan ismo de defensa frente a la lesión de la nefrona p rox ima l .

Túbulo colector cortical

El túbulo colector cort ical es impermeable al agua. Transporta pequeñas cantidades de Na + que le sirven para determinar la cant idad de K+ y de H + que se van a e l iminar por la orina. Este segmento está contro lado por aldosterona (Figura 7) y es el responsable de la alcalosis hipopotasémica que se ve en el hiperaldosteronismo, y de la acidosis hiperpotasémica que acompaña al hipoaldosteronismo o al síndrome de Addison.


En el túbulo colector cort ica l hay dos t ipos de células: las pr incipales ("células claras"), que reabsorben Na + , y las intercaladas ("células oscuras") que segregan H + (véase Figura 7).

Reabsorción de Na + . El túbulo t i ene canales apica les de N a + que pe rm i t en la reabsorción del m i s m o . Pero no hay canales de Cl", por lo que esta d i fe rente p e r m e a b i l i d a d para el N a + y el Cl" hace que al reabsorberse el Na + , se cree en la luz tubu l a r un g r ad i en te electrónico negat i vo , que va a fac i l i t a r la sal ida de l K+ desde la célula a la luz a través de canales de K+ (véase Figura 7). La a ldos te rona ac t i va tan to los canales de N a + c o m o los de K+, f a v o r e c i e n d o la reabsorción de N a + y la el iminación de K+ hac ia la o r i na . En el h i poa ldos t e ron i smo , no se reabsorbe N a + (situación "p ie rde-sa l " , t endenc i a a la hipotensión) ni se e l i m i n a K+ (hiper-potasemia ) .

• Excreción de H + . En las células intercaladas, la aldosterona activa el f unc ionamien to de la bomba de H + apical que segrega H + hacia la luz. La existencia del gradiente eléctrico negat ivo generado por la reabsorción de Na + , fac i l i ta la secreción de H + . Cada vez que se

T U B U L O COLECTOR CORT ICAL

N a + Cl K +

A

Célu la p r i n c i p a l

A l d o s t e r o

r A < P (

Cé lu la i n t e r c a l a d a t i p o " A "

N H 3 — p - » - N H A T — L - * - AT '

-50 m E q / d -20 m E q / d

" c a z a p r o t o n e s " 7 0 m E q / d

La n e f r o n a d i s ta l es m e n o s p e r m e a b l e al a g u a y a los Iones q u e la p r o x i m a l . La a l d o s t e r o n a a u m e n t a s e l e c t i v a m e n t e la p e r m e a b i l i d a d al Na* d e la célula p r i n c i p a l de l túbulo c o l e c t o r co r t i c a l , p e r m i t i e n d o la creación d e u n g r a d i e n t e e l e c t r o n e g a t i v o ¡ntratubular, q u e favo rece la sal ida d e K* y H*. La secreción d e H* t i e n e l uga r a través d e b o m b a s d e H* d e las células in te rca ladas t i p o "A", e s t imu l adas p o r la p r o p i a a l d o s t e r o n a . Para f unc i ona r , el [ p H ] o

n o d e b e se i n f e r i o r a 4,5, p o r lo q u e la secreción d e H* d e p e n d e t o t a l m e n t e d e la ex is tenc ia d e " c a z a p r o t o n e s " q u e e v i t e n la acidificación excesiva

Figura 7. Esquema del túbulo distal (colector cortical)

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Nefrología

bombea un H + a la luz, se genera un HCC>3- en la célula Intercalada, que es env iado hacia el capi lar. Los H + que se segregan son mayor i tar iamente atrapados por el N H 3 ur inar io procedente de la amoniogénesis p rox ima l (véase Figura 7).

N H 3 + H + -> N H 4+

p r o t ó n a m o n i o

u r i n a r i o u r i n a r i o

Los pocos H + que quedan libres bajan el p H de la or ina a sus valores normales, en to rno a 5.

Así pues, el túbulo colector cort ica l en su con jun to : Reabsorbe Na +

- Segrega K+

- Ac id i f i ca la or ina - Fabrica H C 0 3

Movimiento de agua

El co lector cort ica l es impermeable al agua. A med ida que se va transf o rmando en túbulo colector médula, su impermeab i l idad al agua va siendo regulada por A D H . Cada día abandonan este segmento 20 l/día de or ina con Osm = 50-100 mOsm/kg.

Diuréticos

A este n ive l f u n c i o n a n tres diuréticos: e sp i rono l ac tona , a m i l o r i d a y t r i amte reno . • Espironolactona: desplaza a la aldosterona de sus receptores. El re

sultado es que no se activa el canal de Na + , ni el de K+, ni la bomba de H + . Hay pérdida ur inar ia de Na + , pero no se segregan ni K+ ni H + , por lo que se produce hiperpotasemia y acidosis metabólica.

• Ami l o r i da y t r iamtereno: inh iben el canal de Na + , con lo que no se reabsorbe Na + ni se crea el gradiente eléctrico negativo para que salga el K+. La secreción de H + resulta algo reducida. Am i l o r i da y t r iamtereno p roducen hiperpotasemia y acidosis metabólica leve.

Estos tres diuréticos se conocen como "diuréticos ahorradores de potasio".

Tubulopatías

A este nivel se p roducen tres tubulopatías: el síndrome de Liddle, y las acidosis tubulares I (distal) y IV (hiperpotasémica). • Síndrome de Liddle. Se produce por una mutación en el gen que

codi f i ca por el canal de Na + , con lo que d i cho canal está constantemente abierto. Hay un gran aumento en la reabsorción de Na + que causa expansión de v o l u m e n , hipertensión y supresión secundaria del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. El gradiente eléctrico negativo del túbulo está aumentado y fac i l i ta las pérdidas de K+ y H + , causando alcalosis e h ipopotasemia .

• Acidosis tubular distal tipo I. Se debe a una lesión adquir ida (rara: inhalación de to lueno, anfotericina B) o congénita (más frecuente) de la célula intercalada. Como resultado no se segrega H + , no se fabrica H C 0 3 " , hay acidosis metabólica y el p H 0 no se acidif ica. El gradiente eléctrico negativo del túbulo se sigue produc iendo pero, al no haber salida de H + , produce una salida exagerada de K+ a la luz tubular, con lo que esta acidosis tubular se acompaña de hipopotasemia.

• Acidosis tubular distal tipo IV. Se produce cuando ni la célula i n tercalada ni la célula pr inc ipa l f unc ionan . Puede ser deb ido a lesión directa de las mismas por nefropatía tubulo interst ic ia l de cua lqu ier

t ipo , o por ausencia de aldosterona (h ipoa ldosteronismo, síndrome de Add ison , b loqueos del eje renina-angiotensina ll-aldosterona-A D H ) . C o m o resultado de la dob le lesión se p roduce una situación "pierde-sal" , acidosis metabólica e h iperpotasemia.

Aspectos clínicos: relevancia del túbulo colector en la clínica

• Varias de las acidosis tubulares, todas las alcalosis metabólicas y una buena parte de las hiperpotasemias o hipopotasemias se generan o imp l i can a este segmento, por lo que es importante entender lo bien. La alcalosis metabólica que acompaña al uso de tiacidas y furosemi da se debe a que la inhibición del transporte de Na + que dichos d i u réticos causan en sus segmentos diana, aumenta la carga distal que alcanza al colector cort ica l . Al recibir más Na + , transporta más Na + . Y aunque el aumento en términos de cant idad de Na + transportado es pequeño, el efecto sobre el p H y el K+ es muy importante, porque es el único segmento que segrega K+ y el único que fabrica H C 0 3 " . K+ y eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. El K+ plasmático t iene efectos diferentes sobre la renina y la aldosterona: la h i p o p o tasemia est imula la renina y la h iperpotasemia la inh ibe. La h i p o p o tasemia inh ibe la aldosterona y la hiperpotasemia la est imula.

Túbulo colector

A lo largo del túbulo colector persisten las funciones del co lector cor t i ca l : sigue hab iendo algo (muy poco) de reabsorción de Na + , y sigue hab iendo secreción de H + para mantener el p H en or ina ácido.

Pero el efecto más importante es que este segmento regula el contenido en agua de la orina f ina l , por lo que va a determinar tanto el vo lumen de diuresis como la concentración final de or ina. El vo lumen variará entre 0,5 y 20 I, y la concentración entre 50 y 1.500 mOsm/kg. Ambos parámetros son ajustados aumentando o d isminuyendo la secreción de la ho rmona A D H (antidiurética), para adaptar el vo lumen de la orina al líquido in gerido, y la concentración de la misma al sólido ingerido (véase Figura 8).

Transporte de electrolitos

Sigue hab iendo reabsorción de Na" a través de canales de Na + , y secreción de H + a través de la bomba de H + . A med ida que el túbulo colector entra más pro fundamente en la médula y la papi la , d i sminuye el transporte de Na + y aumenta el de H + .

Movimiento de agua

Al in i c io del túbulo colector l legan cada día 20 litros de or ina d i lu ida , con una osmolar idad de 50-100 mOsm/kg. El túbulo colector baja paralelo al asa de Henle , donde la contracorr iente ha ¡do aumentando la osmolar idad intersticial hasta 1.200 mOsm/kg.

El transporte de agua depende de la permeab i l idad al agua del túbulo: si es impermeable , no se reabsorbe agua y se e l im inan grandes volúmenes de agua pero no osmoles; si es permeable , se reabsorbe m u c h o agua, y se e l im ina una or ina con un v o l u m e n menor pero con osmola-ridades más altas.

La hormona hipofisohipotalámica A D H es la que regula la pe rmeab i l i dad al agua de este segmento.

9


Cuando el sujeto bebe mucha agua, se inhibe la secreción de A D H , el túbulo colector permanece impermeable al agua, el agua no se reabsorbe y se e l imina por orina una cantidad similar a la que se bebió, y muy d i lu ida.

Cuando el sujeto bebe poca agua, se est imula la secreción de A D H . La A D H se une a sus receptores V2 (V = vasopresina) del túbulo colector , que act ivan la inserción de canales de agua o acuaporinas t i po II en la membrana apical del túbulo. El túbulo colector l leno de acuaporinas es m u y permeable al agua, y c o m o el interst ic io es hipertónico, se reabsorbe agua que pasa al torrente c i rcu la tor io . La or ina cont iene poca agua pero todos los osmoles, y el sujeto or ina poco , una cant idad similar a la que bebió, y muy concentrado (Figura 8).

Por e j emp lo : a) Si un sujeto bebe 1 I de agua, el túbulo colector recibe 20 I de or ina,

reabsorbe 19 y e l im ina 1 I. b) Si bebe 2 I, reabsorbe 18 y e l im ina 2 I. c) Si bebe 6 I, reabsorbe 14 y e l im ina 6 I.

Es ev idente que la máxima cant idad que se puede e l iminar en un día es de 20 l itros.

O R I N A D I L U I D A : el asa b o m b e a Na (y K, y Cl) al I n t e r s t i c i o , s i n a g u a , c r e a n d o u n i n t e r s t i c i o h ipe r tón i co y e n v i a n d o o r i n a d i l u i d a al c o l e c t o r c o r t i c a l . En a u s e n c i a d e A D H , e l c o l e c t o r es I m p e r m e a b l e al a g u a y la o r i n a d i l u i d a se e l i m i n a c o m o t a l

2 0 1 - > A D H

O R I N A C O N C E N T R A D A : e n p r e s e n c i a d e A D H , e l c o l e c t o r es p e r m e a b l e al a g u a , e l i n t e r s t i c i o c o n c e n t r a d o a b s o r b e a g u a y se e l i m i n a u n a o r i n a escasa y c o n c e n t r a d a

A D H

F i g u r a 8. A c c i o n e s c o o r d i n a d a s e n t r e e l a s a d e H e n l e y e l t ú b u l o c o l e c t o r : f o r m a c i ó n d e o r i n a d i l u i d a y d e o r i n a c o n c e n t r a d a

Diuréticos: acuaréticos

En este segmento actúan los vaptanes. En España sólo se encuentra comerc ia l i zado el tolvaptán, que es un inh ib idor de los receptores V2

del túbulo colector. A l inh ib i r V2 , A D H no puede ejercer su efecto, el túbulo colector permanece impermeab le al agua y se e l im ina una or ina abundante y d i lu ida . El tolvaptán es útil para e l iminar agua, pero no sirve para e l iminar sal. La forma en que se sabe que el organismo t iene un exceso de agua es ver la concentración de Na + en plasma. Si hay exceso de agua, el Na + está muy d i l u i d o y se ve que existe h ipona t remia. El tolvaptán se usa en las condic iones que cursan con h ipona t remia. Otros fármacos que imp iden el efecto de A D H son el l i t io y la demec loc i c l i na . Se usan en el t ra tamiento de la secreción inadecuada de A D H (SIADH).

Tubulopatías y disfunciones del túbulo colector

• Efecto excesivo de A D H . La A D H debe activarse cuando el sujeto t iene necesidad de agua, y debe suprimirse cuando t iene exceso de agua. Sin embargo, puede haber un exceso de A D H sin n inguna necesidad de agua. Se ve en dos situaciones: - En las que hay reducción del volumen efectivo: insuf ic iencia

cardíaca, cirrosis. En estas situaciones se activa el eje renina-an-giotensina l l-aldosterona. Angiotens ina II es capaz de est imular la síntesis de A D H independientemente del agua ingerida por el sujeto (secreción no osmolar de A D H ) .

- En las que hay una síntesis inapropiada de A D H : tumores p u l monares microcíticos, enfermedades pulmonares , trastornos del sistema nervioso centra l , fármacos que aumentan la producción de A D H o frenan su degradación (SIADH).

En ambas situaciones, aunque el sujeto haya beb ido agua, el túbulo colector es a l tamente permeable por el efecto de A D H , el sujeto reabsorbe agua y e l im ina una or ina concentrada. El agua que retiene se reparte por su vo lumen corpora l : Va va al vo lumen extracelular, d i l uye el Na + plasmático y causa h iponat remia , y 3A van al vo lumen intracelular, i n c lu ido el cerebro, donde causan edema celular, i n c l u i d o edema cerebral , con somnolenc ia , convuls iones y coma. El paciente puede mor i r de edema cerebral si se hernian las amígdalas cerebelosas a través del foramen magno.

• Ausenc ia de efecto de A D H . A l g u n o s pac ientes no t i enen V 2 , o no insertan acuapor inas en el túbulo co l e c to r en respuesta a la A D H . Esta patología se c o n o c e c o m o diabetes insípida nefrogé-n ica y p r o v o c a la e l iminación de grandes cant idades de o r ina m u y d i l u i d a . C u a n d o es congénita, la m a d r e puede presentar p o l i h i d r a m n i o s du ran te el e m b a r a z o d e b i d o a la p o l i u r i a de l f e to . Las fo rmas adqu i r i das suelen acompañar a la h i popo t a se m i a , h i p e r c a l c e m i a , en f e rmedad de Sjógren, obstrucción t ubu l a r i n c o m p l e t a . C u a n d o hay una diabetes insípida, ya sea nefrogénica o centra l (DI cen t ra l : ausencia de síntesis hipofisohipotalámica de A D H con destrucción t u m o r a l , i squemia , inflamación loca l , idiopática, etc.), el sujeto p ie rde gran can t idad de agua, lo que le genera sed y le impu lsa a beber agua. Si bebe la suf ic iente , compensa la pérd ida y no se p roducen camb ios en su m e d i o in te rno . Pero si por algún m o t i v o no puede beber (pérdida de c o n o c i m i e n t o , anestesia general para cirugía, lesión del cent ro de la sed...) entonces su riñon sigue pe rd i endo agua: Vt de la que se p ierde v iene del v o l u m e n ext race lu lar y se nota en que la [Na + ] en p lasma a u m e n ta, aparec iendo h ipe rna t remia ; 3A del agua que se p ie rde v iene del v o l u m e n in t race lu la r y se nota en que las células, i n c l u y e n d o las células cerebrales, se desh idra tan . La deshidratación de las glándulas exocr inas p r o d u c e falta de sal iva, boca seca, fa l ta de lágrimas, disminución de la presión in t raocu la r . La desh idra ta ción del cerebro puede causar hemorrag ia cerebra l o mielinólisis c en t ropon t i na .

10

Nefrología

1.5. Teoría general de la nefrona Después de revisar cada segmento del túbulo es conveniente ver lo en su con jun to para entender el porqué de esta organización aparentemente tan comple j a .

La nefrona está organizada c o m o un sistema de f i l t rado select ivo que exc luye todo aque l lo que t iene más de 7.000 daltons de peso m o l e c u lar, seguido de un largo tubo dest inado a hacer dos tareas pr inc ipales : • Recuperar todos los elementos filtrados que no se quieren perder, de

jando en el f i l trado urinario los que deben ser el iminados con la orina. • Asegurar que el agua, el Na + y el K+ que se e l im inan en 24 horas

se corresponden con los que se han inger ido en d i cho per iodo de t i empo . Otros elementos que el riñon mant iene en equ i l i b r i o son el ca lc io , el fósforo y el magnesio.

Además de estas dos tareas, la nefrona debe llevar a cabo varias más: • Fabricar el b icarbonato que el organismo consume cada día (1 mEq/

kg/día) mediante la secreción de una cant idad equiva lente de H + en la or ina .

• Asegurarse de que las nefronas cuyo túbulo p rox ima l no func iona , dejan de fi l trar, mediante el feed-back tubu log lomeru la r . Fabricar varias hormonas : renina, 1,25 d ih id rox i co leca l c i f e ro l , eri-t ropoyet ina , prostaglandinas, renalasa.

C o m o el f i l t rado debe ser exhaust ivo, se ultraf i l tran al día 180 litros de plasma. Es decir , que la tota l idad del plasma pasa 60 veces diarias por los f i l tros del riñon.

Dado que algunas sustancias orgánicas que deben e l iminarse van u n i das a proteínas y no pueden atravesar los f i l tros g lomeru lares , existen sistemas de secreción tubu la r que extraen dichas sustancias del c ap i lar perítubular y las segregan ac t i vamente a la luz del túbulo p r o x i ma l . Hay transportadores para sustancias aniónicas y para sustancias catiónicas: O A T {organic anión transporters) y O C T (organic catión transporters).

El túbulo prox ima l reabsorbe más del 7 0 % del f i l t rado, t iene transportes específicos para recuperar todo el b icarbonato , glucosa, fosfato y aminoácidos f i l trados. Tiene sistemas de transporte por endocitosis de gotitas líquidas (pinocitosis) para recuperar pequeños péptidos que se escapan por el f i l t ro g lomeru lar .

Una vez reduc ido el f i l t rado g lomerular a un vo lumen de 20 litros al día, se ajusta el Na + ,el Ca + + , el M g + , el K+ y los H + excretados a los ingeridos. Y, por último, se ajusta el vo lumen de diuresis al agua de la ingesta.

1.6. Regulación hormonal de la nefrona

Cada segmento de la nefrona está regulado por una de las hormonas del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. • Túbulo p rox ima l . La angiotensina II act iva la excreción de H + a la

luz y, por tanto, aumenta la reabsorción de b icarbonato . De m o d o secundar io aumenta la reabsorción de Cl", Na + , K+, agua y urea.

• Túbulo colector cor t i ca l . La aldosterona induce la síntesis y aumen ta la act iv idad del canal de Na + y, por tanto, aumenta la reabsorción del m ismo.

• Túbulo colector medular y papi lar. La A D H induce la inserción de acuaporinas y, por tanto, aumenta la reabsorción de agua.

En situaciones de h ipovo l em ia o de hipoperfusión renal , el eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH aumenta la reabsorción de H C 0 3 , Na +

y H 2 0 . La or ina t iende a ser escasa en v o l u m e n , con osmolar idad en or ina aumentada y [ N a + ] o < 15 mEq/l.

Otras hormonas que mod i f i can diversas func iones del riñon son: • PTH: la ho rmona parat iroidea inh ibe el trasporte de fósforo en el

túbulo prox ima l y est imula la reabsorción de ca lc io en el distal . Inhibe, as imismo, la reabsorción p rox ima l de b icarbonato .

• Prostaglandinas: las prostaglandinas est imulan la síntesis de renina a nivel de la arteriola aferente, al t i empo que reducen la act iv idad vascular de la angiotensina II. También interf ieren con el efecto va soconstr ictor de la adenosina sobre la arter iola aferente, mecan ismo imp l i c ado en el feed-back tubu log lomeru la r . Por último, aumentan el f l u j o ur inar io medular y reducen la efect iv idad de la cont raco rr iente, favorec iendo la eliminación renal de agua.

• Catecolaminas a: producen vasoconstricción renal reduciendo el f l u j o plasmático renal. Tienen receptores tanto aferentes como eferentes. A nivel del túbulo prox ima l , est imulan la reabsorción de bicarbonato.

• Catecolaminas P: est imulan la síntesis de renina. Los R-bloqueantes t ienen el efecto contrar io .

1.7. Trastornos hidroelectrolíticos específicos

Hiponatremia

Es la reducción de la [ N a + ] p por debajo de 135 mEq/l. Se debe a la retención de agua por el organismo. El agua retenida se reparte entre el vo lumen extracelular (VEC) ( 2 5 % del agua retenida) y el vo lumen intracelular (VIC) ( 7 5 % del agua retenida). El a c u m u l o de agua en el VEC causa h iponat remia ; el a cumu lo de agua en el VIC causa edema celular, s iendo el edema cerebral la pr inc ipa l manifestación clínica.

Causas (MIR 00-01F, 135)

• Pseudohiponatremia: se produce cuando la concentración de [Na* ] p

es baja, pero no hay h ipo ton i c idad . Se observa en dos situaciones: - Disminución de [ N a + ] p con O s m p no rma l : se dist ingue en la hi-

perprote inemia y en la h ipe r l i p idemia : las proteínas o los lípidos ocupan un v o l u m e n en el plasma, con lo que el v o l u m e n de agua del plasma d isminuye . La [ N a + ] p en esa agua plasmática es norma l , pero da la impresión de que la [ N a + ] p en el plasma total está reducida.

- Disminución de [ N a + ] p con O s m p elevada: se observa en la hi-perglucemia y en las situaciones en las que hay un exceso de osmoles no iónicos en el plasma: infusión de man i to l , infusión de g l ic ina (resecciones transuretrales). El exceso de osmoles plasmáticos t iende a transferir agua desde el VIC al VEC, d i luyendo el [ N a + ] p , aunque su cant idad total no varía, y la O s m p esté elevada.

En las pseudohiponatremias no se produce edema cerebral y no requieren t ratamiento.

11


S IADH. La secreción inadecuada de A D H se puede produc i r en: - Tumores pu lmonares (carc inoma microcítico). - Otros tumores (duodeno, próstata, páncreas, t imo ) . - Otras enfermedades pu lmonares (neumonía, tuberculosis , m i c o

sis, abscesos). - Patología del SNC ( t rauma, encefa l i t i s , men ing i t i s , aneur ismas,

t rombos is , tumores , sarcoidosis , arterit is de la t empora l ) . - Fármacos (carbamacepina, c lo rp ropamida , AINE, I M A O , an t i

concept ivos orales, antipsicóticos, citostáticos, antidepresivos, analgésicos y anestésicos).

- Otras situaciones: por f i r ia , respiración asistida, síndrome de Guillain-Barré, do lor , náusea.

En el S I A D H , la h i p o n a t r e m i a cursa con retención renal de agua ( O s m o > 300 mOsm/kg) y n o r m o v o l e m i a ( [ N a + ] o > 25 mEq/l). Si se trata sólo con suero sa l ino , se ret iene el agua del suero y se e l i m i n a el Na + , c on lo que no se cor r ige la h i pona t r em ia .

Clínica

La existencia de h iponat remia revela que el sujeto t iene un exceso de agua, o una desproporción de agua y sodio . En ambos casos se produce un aumento absoluto o re lat ivo del vo lumen intracelular que puede cond ic ionar edema cerebral : • Disminución de la consc iencia . • Coma. • Convuls iones. • Herniación de las amígdalas cerebelosas por el foramen magno,

compresión de vasos espinales y muerte .

La sintomatología de la h iponat remia es más acusada si la h iponat re mia es de rápida instauración, y p roporc iona l al nivel de sodio plasmát ico . As imismo, es más grave en mujeres jóvenes que en el resto de los pacientes. Pero inc luso si es asintomática, la h iponat remia t iene riesgo de muerte por edema cerebral .

i p e r g l u c e m i a M a n i t o l o g l i c e r o l

Ba jo H ipo t ens i ón , s e q u e d a d , p l i e g u e

I

¿ V o l u m e n p l asmát i co e f e c t i v o ?

I S i e m p r e b a j o H ipo t ens i ón

Pérd ida n e t a d e Na

Hipona t remia postquirúrgica. Se observa en el 1 0 % de las cirugías. Se debe a la secreción inadecuada de A D H por el do lor , las náuseas o el uso de anestésicos, y la infusión de sueros glucosados sin suero sal ino acompañante. Suele ser transi tor io. H i p o n a t r e m i a po r h i p o v o l e m i a . C u a n d o se p r o d u c e n r educ c i ones ¡guales o mayores a u n 1 0 % en el v o l u m e n p las mático, la act ivación del e je r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s -t e r o n a - A D H ac t i va la secre c ión hipotalámica de A D H . La ang io tens ina II e s t imu l a también el c en t ro de la sed y el su je to bebe más agua, q u e n o se p u e d e e l i m i n a r . Esta situación es hab i tua l en las h i p o v o l e m i a s de o r i g e n i n tes t ina l (diarreas) o en las de o r i g e n renal ( t r a t am ien to c o n diuréticos), y en las s i t u a c i o nes de reducción de l v o l u m e n e f e c t i vo ( i n su f i c i enc i a cardíaca, c i r ros is c on descompensac ión ascítica) (MIR 98-99 , 227 ) . Pérdida cerebral de sodio. En algunas circunstancias re lac ionadas con patología del SNC se produce un exceso de fac to res natriuréticos que provocan la pérdida pr imar ia de sodio sin agua. La h iponat remia se acompaña s iempre de h i p o v o lemia . O t ros. Otras causas de h i p o na t r emia son las per fus iones de g l i c i n a du r an t e las prostatectomías t ransuretra les , apl icación de aposi tos hipotónicos en grandes superf ic ies c ruentas ( q u e m a dos) , e n f e r m e d a d de A d d i s o n , h i p o t i r o i d i s m o y p a n h i p o p i t u i t a -r i smo .

RECUERDA Para diagnosticar un SIADH hace falta Osm baja, O s m o alta y [Na + ] > 20

Diagnóstico

Véase el a lgor i tmo diagnóstico en la Figura 9 (MIR 05-06, 97 ; MIR 98-99, 128).

A l t a

H I P O N A T R E M I A N a p < 1 3 5 m E q / l

^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ O s m o l a r i d a d

p lasmát ica t

Ba j a

V e r d a d e r a h i p o n a t r e m i a

{ - V o l u m e n e x t r a c e l u l a r -

N o r m a l P s e u d o h l p o n a t r e m i a : • H i p e r l i p i d e m i a • H i p e r p r o t e i n e m i a

Na > 2 0 mEq/ l

Pé rd idas r ena l e s

I No f u n c i o n a a l d o s t e r o n a

• H i p o a l d o s t e r o n i s m o • A d d i s o n

D iu ré t i co s a c t i v o s N e f r o p a t í a s " p i e r d e - s a l " P é r d i d a c e r e b r a l d e Na*

T O s m > < O s m

o p ( d e p e n d e d e si está a f e c t a d a

la c o n t r a c o r r i e n t e )

Na < 2 0 mEq/ l

Ba jo E d e m a s , h ipo tens ión

G a n a n c i a d e H 2 0 > N a *

Na < 2 0 m E q / l ( s i e m p r e )

A l t o HTA o e d e m a s

¿ V o l u m e n p l asmát i co e f e c t i v o ?

A l t o HTA, h i p e r v o l e m i a

G a n a n c i a n e t a d e a g u a

N a > 2 0 m E q / l

A u m e n t o r e a c t i v o d e a l d o s t e o n a al d i s m i n u i r VP e f e c t i v o ( s i t u a c i o n e s " p r e r r e n a l e s " )

Pérd idas e x t r a r r e n a l e s

P é r d i d a s g a s t r o i n t e s t i n a l e s Q u e m a d o s D iu r é t i co s p a s a d o s

1 I CC S d . ne f ró t i co C i r r o s i s H i p o t i r o i d i s m o H i p o a l b u m i n e m i a

s 1

A D H

O s m > O s m

I n s u f i c i e n c i a r e n a l P o t o m a n í a I n t ox i c a c i ón h ídr ica H i p o n a t r e m i a d i l u c i o n a l

O s m < O s m

F i g u r a 9 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la h i p o n a t r e m i a

Tratamiento

• Restringir la ingesta de agua a 800 ml/día. • Evitar la infusión de sueros hipotónicos o sueros glucosados. • Si hay h ipovo lemia , corregir la h ipovo lemia con suero sal ino 0 , 9 % ,

y si hay edemas suelen añadirse diuréticos. • Si hay una situación desencadenante, corregir la o mejorar la : tratar la

insuf ic iencia cardíaca o la descompensación edemoascítica, tratar la neumonía o la neoplasia, suspender el/los fármacos responsables.

12

Nefrología

Únicamente se usará suero sal ino hipertónico 3 % si hay coma o riesgo inminente de muerte. N u n c a se corregirá la h i p o n a t r e m i a más de 0,5 mEq/l cada hora . Sí la na t remia es meno r de 120 mEq/l el p r i m e r día, se debe l legar a 125 , c o r r i g i e n d o el resto en las s iguientes 48-72 horas. Cor reg i r más rápido puede p r o d u c i r mielinólisís p o n t i n a (MIR 98-99 , 131) .

Déficit de Na = agua corporal x (140 - Na actual) Déficit de Na = (0,6 x peso en kg) x (140 - Na actual)

Si se trata de un S IADH, el t ra tamiento es: - Situaciones agudas: restricción de agua, suero sal ino hipertónico

y furosemida (MIR 98-99, 129). A l ternat ivamente se puede usar tolvaptán.

- Situaciones crónicas: tolvaptán u otros inhib idores del receptor V2 del túbulo colector. A l ternat ivamente se puede usar l i t io o demec loc i c l i na , pero son tóxicos.

RECUERDA N o s e d e b e s u b i r l a n a t r e m i a > 1 2 mEq/ l /d í a (si n o , s e p u e d e p r o d u c i r m i e l i n ó l i s i s p o n t i n a ) .

Hipernatremia

Es la elevación de la [ N a + ] p por enc ima de 145 mEq/l (MIR 98-99F, 141). Se debe a la pérdida de agua, ya sea porque sólo hay pérdida de agua, o porque se pierde más agua que sal. También se puede ver si se ingiere o se inyecta sal, sin que el sujeto beba o reciba el agua correspondiente.

RECUERDA L a r e t e n c i ó n d e a g u a c a u s a h i p o n a t r e m i a ; l a p é r d i d a d e a g u a c a u s a h i p e r n a t r e m i a .

Causas

Diabetes insípida. Por déficit en la a c t i v i d a d de A D H ( h o r m o n a antidiurética o vasopres ina) (MIR 98-99 , 2 2 3 ) . Existen tres t i pos : - Diabetes insípida cent ra l : está les ionada la neurohipófisis o el

hipotálamo o ambas. Se ve en lesiones vasculares, tumora les , men ing i t i s de la base, sarcoidosis , c r aneo fa r ing ioma o puede ser a u t o i n m u n i t a r i o . Puede ser heredi tar ia (autosómica d o m i nante) . Diabetes insípida nefrogénica. La secreción de A D H es norma l , pero no produce ningún efecto sobre el riñon. Puede ser congé-ni to o adqu i r ido : ami lo idos is renal , síndrome de Sjógren, mielo-ma, enfermedad quística medular , uropatía obstruct iva. Diabetes insípida periférica. En ciertos embarazos se puede pro duc i r en el tercer tr imestre del embarazo una vasopresinasa que degrada a la A D H , causando una diabetes insípida.

- Go lpe de calor. - Tox i codermia , quemaduras extensas.

Entradas de Na + en exceso. Uso de b icarbonato 1 M en maniobras de resucitación. Error en la formulación de biberones.

- Inducción clandest ina de abortos con soluciones hipertónicas. - Ingesta de agua de mar en náufragos.

Clínica

La h ipe rna t r emia se p r o d u c e po rque existe un defecto de agua en el v o l u m e n plasmático, lo que eleva la concentración de [ N a + ] p . Pero si hay un defecto de agua extrace lu lar , entonces es que existe un defecto aún mayor de agua in t race lu lar . Esta deshidratación in t race lular causa: • Meno r secreción de las glándulas exocr inas: sequedad de piel y m u

cosas. • Meno r secreción por los cuerpos ci l iares: g lobos oculares depresi

bles. • Deshidratación de las células del centro de la sed: sed intensa.

Deshidratación del SNC: f iebre, vómito, estupor, convuls iones, coma, muerte.

Diagnóstico

Véase a lgor i tmo diagnóstico en la Figura 10.

N o r m a l ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^

N o r m o t e n s i ó n G l o b o s o c u l a r e s i Pé rd ida d e p e s o

Y P é r d i d a d e a g u a

H I P E R N A T R E M I A N a p > 1 4 5 m E q / l

\ V o l u m e n e x t r a c e l u l a r t

B a j o

I H i po t ens i ón

p l i e g u e n -Pé rd ida d e p e s o

Pé rd idas m i x t a s

N a « H 2 0

\ [ N a 1 „

A l t o ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^

Hipe r tens ión V e n a s y u g u l a r e s t G a n a n c i a d e p e s o

I G a n a n c i a s m i x t a s

N a » H , 0

[Na+]„ < 15 m E q / l [ N a + ] 0 > 15 mEq/ l

D i a b e t e s ¡nsipi h i p o d i p s i a 1

A d m i n i s t r a r a g u a S u e r o g l u c o s a d o

D e s m o p r e s i n a e n DIC

/ X

Pé rd idas Pé rd idas e x t r a r r e n a l e s r e n a l e s

A d m i n i s t r a r a g u a S u e r o s a l i n o

H i p e r a l d o s t e r o n i s m o I n g e s t a d e a g u a m a r i n a

E r ro r b ibe rón Infus ión h iper tón ica

• A d m i n i s t r a r a g u a

D iurét icos

F i g u r a 1 0 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la h i p e r n a t r e m i a

Pérdidas gastrointestinales. - Gastroenterit is. - Vómitos y diarreas con into leranc ia oral

Otras pérdidas. - Hiperhidros is . - Enfermedad fibroquística.

Tratamiento

El t ratamiento de la h ipernatremia es s iempre la reposición de agua.

Cálculo del déficit de agua:

Déficit H 2 0 = 0,6 x peso corporal (kg) x [(sodio plasmático-140)/140]

13

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8. a e d i c i ó n

Si además de hipernatremia hay depleción del vo lumen extracelular, aparte de la reposición de agua se requiere expansión del VEC con suero sal ino (véase la Figura 10).

En hipopotasemias extremas se produce rabdomiólisis. • Músculo cardíaco: a largamiento de la repolarización, con aparición

de ondas U, torsade de pointes y fibrilación ventr icular (Figura 11).

Hipopotasemia

Se hab la de h ipopo tasemia c u a n d o la [ K + ] p es in fe r io r a 3,5 mEq/l. Pero hay que recordar que el 9 8 % del K+ co rpo ra l es in t race lu la r . Así q u e la h ipopo tasemia t i ene que ver con el 2 % del K+ que es ext race lu la r .

Cuando el sujeto pierde K+, ya sea por vía intestinal , ur inaria o por otras vías, p ierde tanto K+ intracelular c o m o extracelular. Pero sólo se puede medir el K+ extracelular . En este caso, la h ipopotasemia atestigua que se ha p roduc ido una depleción de K+. Pero puede ocurr i r que, por algún mot i vo , parte del K+ extracelular pasa al inter ior de las células. En este caso se observará que hay h ipopotasemia , pero no se habrá p roduc ido pérdida neta de K+; no habrá depleción de K+.

Los síntomas de la h ipopotasemia son distintos según haya o no deple ción de K+ acompañante.

Causas

• H ipopotasemia por desplazamiento de K+ al inter ior celular (no hay deplección de K+): - Alcalosis (metabólica o respiratoria), infusión de b icarbonato .

Insulina. - Broncodi latadores R2 miméticos. - Inhalación de colas. - Delirium tremens.

• Hipopotasemia por pérdidas renales de K+ (depleción de K+): - Diuréticos: acetazolamida, furosemida, t iacidas. - Tubulopatías: síndrome de Bartter, síndrome de C i t t e lman , sín

d rome de Liddle. - Acidosis tubulares: acidosis tubular renal distal t i po I, acidosis

tubular renal p rox ima l t i po II. Hipera ldosteronismos: estenosis de la arteria renal . Nefropatías hipermagnesiúricas.

H ipopotasemia por pérdidas intestinales de K+ (depleción de K+): Ureterosigmoidostomía.

- Vómitos y diarrea. - C lor idorrea . - Adenoma vel loso. - Abuso de laxantes.

• Otros : - Hiperhidros is : rabdomiólisis hipopotasémica del recluta.

Clínica

La h ipopotasemia, con o sin deplección de K+, causa hiperpolar iza-ción de las membranas de células excitables, afectándose la función del músculo liso, esquelético y cardíaco. • Músculo liso: estreñimiento, íleo paralítico. • Músculo esquelético: calambres, l ab i l idad , parálisis flácida. Puede

haber parálisis respiratoria.

O n d a U

—-^J j — Í J | _ » ^ A | _^ |— ^ | ~ L - ^

F i g u r a 1 1 . T r a z a d o s e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o s t í p i c o s d e la la h i p o p o t a s e m i a t óx i ca : o n d a s U e n p r e c o r d i a l e s

Si además de h ipopotasemia hay depleción de K+, se producen c a m bios en la función celular de varios sistemas endocr inos :

Estimula la secreción de renina. Estimula la secreción de prostaglandinas. Inhibe la síntesis de aldosterona. Inhibe la síntesis de insul ina. Resistencia renal a la A D H . Resistencia periférica a la insul ina. Estimula la amoniogénesis y eleva el [ p H ] o . Induce alcalosis metabólica.

Diagnóstico (MIR 00-01F, 141)


H I P O P O T A S E M I A

Shift i n t r a c e l u l a r Dep l e c i ón d e K

A l c a l o s i s p-mimét icos G l u c o s a + i n s u l i n a Delirium tremens D e s c a r g a s ad rené rg i cas

' pé rd idas

[ K l o

[ « * ] „> 15 m E q / l

{ P é r d i d a s r e n a l e s

4 i n g e s t a

\ I n d i g e n t e s A n o r e x i a n e r v i o s a G e o f a g i a

[ K * ] 0 < 15 m E q / l

i P é r d i d a s d i g e s t i v a s

- A c i d o s i s - A l c a l o s i s - A c i d o s i s - A l c a l o s i s

\ Tens ión a r t e r i a l

T T A llA \ |

AT p r o x i m a l II AT d i s t a l I

H i p e r a l d o s t e r . HTA m a l i g n a E s t enos i s AR Sd . L i d d l e

Sd . B a r t t e r Sd . G i t e l m a n D iuré t i cos H i p o m a g n e s e m i a

D i a r r ea D e r i v a c i o n e s E s t o m a s D rena j e s

V ó m i t o s A d e n o m a v e l l o s o

H i p e r a l d o s t e r . HTA m a l i g n a E s t enos i s AR Sd . L i d d l e

Sd . B a r t t e r Sd . G i t e l m a n D iuré t i cos H i p o m a g n e s e m i a

D i a r r ea D e r i v a c i o n e s E s t o m a s D rena j e s

F i g u r a 1 2 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la h i p o p o t a s e m i a

14

Nefrología

Tratamiento

Se basa en la administración de K+, ya sea por vía oral o intravenosa.

El déficit de K+ depende del nivel de [ K + ] p a lcanzado. Por cada descenso de 0,3 mEq/l en la [ K + ] p hay un déficit de 100 mEq. Para cifras de [K + ] p

inferiores a 2, el déficit es próximo a 1.000 mEq.

Hay tres t ipos de sales de K+ que se pueden ut i l izar : el b icarbonato po tásico, el fosfato potásico y el c lo ru ro potásico. El b icarbonato potásico es útil en la h ipopotasemia que se acompaña de acidosis metabólica, acidosis tubular distal t ipo I y acidosis tubular p rox ima l t ipo II, diarrea, cetoacidosis diabética, ureterosigmoideostomía, etc.

El fosfato potásico se usa en los raros casos de h ipopotasemia asociada a h ipofosforemia c o m o en el síndrome de Fanconi o en la inhalación de pegamentos.

El c loruro potásico es de elección en las hipopotasemias que cursan con alcalosis y en cualquier hipopotasemia que requiera la administración de K+ intravenoso. Por vía intravenosa se puede administrar hasta 40 mEq/l disuelto en suero salino o en suero glucosado, a una ve loc idad de hasta 10 mEq/h. A mayores concentraciones o velocidades de infusión, causa f lebotrombosis. Por vía central se pueden uti l izar hasta 60 mEq/l de KCl.

En ciertas ocasiones puede ser necesario frenar la pérdida renal de K+

con espi ronolactona, t r iamtereno o ami lo r ida . Pero hay que tener c u i dado s iempre que se comb inen suplementos de K+ con diuréticos ahorradores de K+, porque pueden causar h iperpotasemia.

Q RECUERDA • L o s t r a s t o r n o s d e K + a f e c t a n a l m ú s c u l o c a r d í a c o , e s t r i a d o y l i s o . • L o s t r a s t o r n o s d e l N a + a f e c t a n a l S N C .

Hiperpotasemia

Se habla de hiperpotasemia cuando el [ K + ] p es superior a 4,5 mEq/I. Comienza a ser peligrosa por enc ima de 5,5 y suele dar problemas por enc ima de 6. Las hiperpotasemias por enc ima de 7 mEq/l son letales, aunque hay algún caso descrito de pacientes que han a lcanzado cifras de K+ de 8 y de 9 mEq/l. La mejor prueba de la leta l idad del K+ es que, de todos los fármacos letales d isponibles , el que se ut i l iza para ejecutar a los reos de muerte por inyección letal es el K+.

La excreción de K+ por los ríñones está estrechamente regulada por a ldosterona, por lo que es difícil ver h iperpotasemias graves si el r i ñon f u n c i o n a b i en , y si el eje renina-angíotensina-aldosterona-ADH está in tacto . Sin embargo , en cuanto hay fa l lo renal o la acción de la a ldosterona está inter fer ida , entonces es fácil que sobrecargas orales o intravenosas de K+, o estreñimiento causen h iperpotasemias . El K+

in t race lu lar puede abandonar el inter ior de la célula ba jo ciertas c o n d i c iones y causar en minutos algunas de las h iperpotasemias agudas más graves.

Causas

• Hiperpotasemias por desplazamiento del K+ al plasma. - Acidosis (metabólica o respiratoria). La hiperpotasemia es más

fácil de ver si hay insuficiencia renal acompañante y menos frecuente si la función renal es normal .

- Destrucción tisular. Síndrome de lisis tumora l , transfusión i n c o m pat ible, rabdomiólisis, grandes quemaduras, síndromes l infopro-liferativos agudos, cirugías prolongadas con abundante cauter i zación hemática.

- Fármacos. P-bloqueantes, relajantes musculares, d igox ina .

• Hiperpotasemias por defectos en la excreción renal de K+. - Reducción del f i l t rado g lomeru lar : insuf ic iencia renal aguda

o crónica. - Tubulopatías que afectan al túbulo colector cor t i ca l :

> Acidosis tubular distal t ipo IV. > Pseudohipoaldosteronismo. > Intoxicación por c i c lospor ina . > Uropatía obstruct iva. > Rechazo crónico, lupus, ami lo idos is . > Diuréticos ahorradores de K+: espironolactona, ami lo r ida ,

t r iamtereno.

- Déficit en la función de aldosterona: > H i p o a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o ( ren ina al ta) , síndrome de

A d d i s o n . > H ipoa ldosteron ismo hiporreninémico (renina baja). > IECA, ARA II, a l isk iren. > AINE, p-bloqueantes.

• Hiperpotasemias por exceso de aporte exógeno de K+. - Administración intravenosa de K+ en presencia de insuf ic ienc ia

renal . - Sal "de régimen" (KCl). - Transfusiones sanguíneas masivas. - Desc lampaje venoso en trasplantes renales conservados con lí

q u i d o de Col l ins .

Clínica

La clínica fundamenta l en la h iperpotasemia es la depolarización muscular que causa problemas a nivel cardíaco y de músculo esquelético. • Corazón: ondas T simétricas y picudas, seguidas de ensanchamien

to del P-R, seguidas de ensanchamiento del QT, seguida de asistolia (Figura 1 3).

(a) (b) (c)

F i g u r a 1 3 . T r a z a d o s e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o s d e la h i p e r p o t a s e m i a t óx i c a : ( a ) [ K ] p = 6 , 8 m E q / l ; ( b ) [ K ] p = 9,1 m E q / l ; ( c ) t r a s d iá l i s i s

15


• Músculo esquelético: parálisis flácida t ipo Guillain-Barré, de predom in io distal en extremidades y musculatura masticatoria y deglutoria.

Otros efectos produc idos por la hiperpotasemia son: • Inhibición de la amoniogénesis: no se forma a m o n i o y abundan los

H + l ibres en la or ina : [ p H ] o ácido, con d i f i cu l tad para excretar todos los H + que deben ser excretados. La hiperpotasemia es causa de acidosis metabólica.

• Natriuresis forzada al estar d i f i cu l tada la reabsorción de N a + en el túbulo colector.

• Estimula la secreción de aldosterona. Inhibe la secreción de renina. Estimula la secreción de glucagón e insul ina.

3) El iminar K+. • Diuréticos (furosemida, acetazolamida) (MIR 98-99, 134). • Resinas de in tercambio iónico (oral o rectal).

Diálisis.

En la h iperpotasemia crónica, el t ra tamiento inc luye : • Dieta baja en K+ (sin frutos secos, con restricción de frutas y verduras). • Furosemida o t iacidas.

Resinas de in te rcambio iónico orales. • Minera locor t i co ides .

Acidosis metabólica

Diagnóstico


¿A r te fac to d e l a b o r a t o r i o ?

Excr K*0

[ K l , GTTK

Excr K*0

[ K l , GTTK

H e m o l i s i s e n t u b o Transfus ión v i e j a L e u c o c i t o s i s T r o m b o c i t o s i s

Excr K*0 > 1 0 0 m E q / d ía [K1 „ > 4 0 1 GTTK > 7

ExcrK*o < 1 0 0 m E q / d í a [ K l o < 4 0 l GTTK < 4

¿ F G > 5 m l / m i n ? ¿ V o > 4 0 0 ml/día?

N O

I n s u f i c i e n c i a r e n a l O l l g u r i a

5 f l u o r o c o r t i s o n a

I n g e s t a e x c e s i v a Shift i n t r a c e l u l a r

• N e c r o s i s • Rabdomió l i s i s • H e m o l i s i s • Déf ic i t d e i n u l i n a

p - b l o q u e a n t e s

GTTK > 7

t H i p o a l d o s t e r o n i s m o IECA A INE P - b l o q u e a n t e s H e p a r i n a N e f r i t i s a g u d a N e f r i t i s c rónica D M . A T T V

G T T K < 4

y

S e u d o h i p o a l d o s t e r o n i s m o Shunt de c l o r o (C y A ) D iurét icos a h o r r a d o r e s d e K N e f r i t i s c rón ica Restr icc ión exces i v a d e sal

F i g u r a 1 4 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e l a h i p e r p o t a s e m i a G T T K = g r a d i e n t e t r a n s t u b u l a r d e K = ( K / K , ) x ( O s m p / O s m o :

Es el proceso por el que se p roduce una pérdida, una destrucción o una fabricación defectuosa de b icarbonato en el organismo, que c o n d i c i o na un p H ácido (acidemia). El descenso en el p H plasmático baja el p H del líquido cefalorraquídeo, lo que est imula el centro respiratorio, produciéndose una hiperventilación.

Con todo , se reconoce la acidosis metabólica por (Figura 15): • B icarbonato bajo. • p H acidémico. • p C 0 2 baja.

Cuando se ha p roduc ido la compensación, por cada 1 mEq/l de descenso del b icarbonato , la p C 0 2 baja 1 m m H g . El p H tras la compensa ción es menos ácido, pero nunca llega a ser neutro.

| R E C U E R D A P a r a l a v a l o r a c i ó n á c i d o - b á s i c a , se c o n s i d e r a n c u a t r o d a t o s : 1 . p H ( n o r m a l = 7 , 3 5 - 7 , 4 5 ) . 2 . p C 0 2 ( n o r m a l = 3 5 - 4 5 m m H g ) . 3 . B i c a r b o n a t o ( n o r m a l = 2 3 - 2 7 m E q / l ) . 4 . A n i ó n gap ( n o r m a l = 1 0 m E q / l ) .

Causas

Existen dos grandes causas para que aparezca una acidosis metabólica: 1) Pérdida de b icarbonato (por heces u or ina) (véase Figura 15).

• Pérdidas intestinales: diarreas, adenomas vellosos, estomas, dre najes, ureterosigmoidestomía. Pérdidas renales: en relación con mala función del túbulo p r o x i mal o del túbulo distal : - Acidosis tubular p rox ima l . - Acidosis tubular distal . - Acetazo lamida . - Diuréticos ahorradores de K+ (MIR 98-99F, 140).

Tratamiento (MIR 98-99F, 248)

En la hiperpotasemia aguda el ob je t i vo es t r ip le : 1) Proteger al corazón de la tox i c idad del K+ con ca lc io intravenoso.

• CI 2 Ca i.v. • C lucona to ca lc i co i.v.

2) Reducir la [ K + ] p desplazándola tempora lmente hacia las células. Salbutamol (u otro broncod i la tador (3-mimético).

• Suero glucosado 5 % + insul ina (5 UI/500 mi ) . B icarbonato sódico 1/6 M.

• Hipoa ldosteronismos pr imar ios y secundarios, y fármacos que inh iben el eje renina-angiotensina-aldosterona, c o m o IECA, ARA II, AINE o [3-bloqueantes. En todas estas situaciones se pro duce una acidosis tubular distal .

2) Destrucción de b icarbonato en el organismo deb ido a la aparición de un ácido anormal (véase Figura 15).

AH + H C O ; á c i d o

n u e v o

A + C O , + K L O 2

a n i ó n n u e v o

16

Nefrología

Ácidos p r o d u c i d o s endógenamente: l ac toac idos is , ce toac i-dosis (MIR 98-99F, 1 3 5 ; MIR 98-99F, 142 ) , en fe rmedades congénitas de l m e t a b o l i s m o de los aminoácidos o de los car boh id r a to s . Ácidos exógenos: a veces se ingiere un ácido (acidosis por ingesta de ácido acetilsalícílico), a veces se ingiere un a l coho l , que al metabol izarse se transforma en un ácido:

Alcohol Ácido Metano l Fórmico Etanol Acético Eti lengl icol Oxál ico (anticongelante) (MIR 98-99, 132)

Efecto Retinopatía, ceguera Hepatopatía Cristaluria, fa l lo renal

El a lcohol eleva la osmola l idad plasmática medida , que pasa a ser mayor que la osmola l idad ca lculada (MIR 98-99, 220) :

Osrn = [(Na + K) x 2] + [gluJmM + [urea]mM

Esta di ferencia entre osmola l idad medida y ca lculada se conoce c o m o Osmo l gap, y suele indicar la presencia de un a l coho l en la sangre.

R E C U E R D A La O s m o l gap s u e l e i n d i c a r i n t o x i c a c i ó n p o r u n a l c o h o l .

En las acidosis del primer grupo (pérdida de b icarbonato por heces o por or ina) , el b icarbonato que se pierde por la or ina o por las heces arrastra consigo agua y cationes, lo que hace que el c lo ro , cuya cant i dad total no ha var iado en el organismo, quede disuelto en un menor vo lumen de agua, por lo que su concentración aumenta . Estas acidosis metabólicas se conocen c o m o acidosis hiperclorémicas. C o m o no hay ácidos nuevos, el anión gap no varía (anión gap normal ) .

En las acidosis del segundo grupo (destrucción de H C 0 3 ) el b i ca rbona to es destruido y e l im inado c o m o C 0 2 , sin acompañarse de FH20 ni de cationes. Por tanto, la [Cl~] p se mant iene norma l . En camb io , aparece un anión nuevo A", que se suma al anión gap no rma l . Estas acidosis metabólicas se conocen c o m o acidosis normoclorémicas, con anión gap aumentado (> 10 mEq/l).

Clínica

• Efecto sobre la [K + ] p : h iperpotasemia. • Efectos sobre el metabol ismo proteico: hipercatabol ismo o proteólisis.

Efectos sobre el ca lc io : aumento de la reabsorción ósea, osteoporo-sis y nefrocalc inosis.

• Efectos sobre el SNC: estupor, coma, taquipnea, respiración de Kussmaul.

• Efecto sobre sistemas exocr inos: diaforesis, hipersecreción gástrica.

La aparición de un ácido anormal hace que aumente el anión gap. El anión gap se ca lcula c o m o la di ferencia entre cargas po sitivas y negativas del plasma:

Diagnóstico


A G = [Na + ] p - ([Cl-]p + [ H C 0 3 ] p )

El valor normal del anión gap es 10 mEq/l.

c o 2 H 2 0

A c i d o s i s m e t a b ó l i c a h i p e r c l o r é m i c a ( a n i ó n gap n o r m a l )

El bicarbonato se acompaña de agua y cationes

C 0 2 H 2 0 H C 0 3

A H -Aparición de un nuevo ácido

A c i d o s i s m e t a b ó l i c a n o r m o c l o r é m i c a ( a n i ó n gap a u m e n t a d o )

F T + A El bicarbonato se volatiliza sin agua ni cationes

F i g u r a 1 5 . A c i d o s i s m e t a b ó l i c a h i p e r c l o r é m i c a ( a n i ó n gap n o r m a l ) y a c i d o s i s m e t a b ó l i c a n o r m o c l o r é m i c a ( a n i ó n gap a u m e n t a d o )

A C I D O S I S M E T A B Ó L I C A 4- p H ; 4- b i c a r b o n a t o

¿A b i c a r b o n a t o = A p C 0 2 ?

y S ( •••«•••mBnM

C o m p e n s a c i ó n r e s p i r a t o r i a

I A n i ó n gap = (Cl + B i c a r b o n a t o )

I A G > 1 0 ± 2 m E q / l

N O T r a s t o r n o r e s p i r a t o r i o

a s o c i a d o ( a c i dos i s o a l ca los i s )

A G = 1 0 ± 2 m E q / l

t C a r g a n e t a u r i n a r i a C I 0 o ( N a * 0 + K*0)

K P +T

C I 0 < ( N a * 0 + K g n o h a y N H 4 e n o r i n a

pé rd idas r e n a l e s

A. t u b u l a r IV " K % 1 Diurét icos

" K % 1

a h o r r a d o r e s A. t u b u l a r 1 Défic i t a l d o s t e r o n a A. t u b u l a r II A d d i s o n A c e t a z o l a m i d a

si ¿C. ce tón i cos ?

N O

¿H ipox ia

N O

¿ Insuf ic ienc ia rena l ?

N O

O s m o l gap O G = O s m m e d i d a - O s m ca le

G l u c o s a p t G l u c o s a p i

C T „ > ( N a +0 + K*0)

h a y N H 4 * e n o r i n a pérd idas Gl

\ D i a r r e a ( l eo Fístulas E s t o m a s P o s t h i p o c a p n i a C l o r o a c i d o s i s ( infus ión d e C I )

C e t o a . d iabé t i ca C e t o a . a y u n o C e t o a . e t a n o l C e t o a . e t a n o l

L a c t o a c i d o s i s A L a c t o A + c e t o a .

I n s u f i c i e n c i a r e n a l

< 2 0 O s m / k g > 2 0 O s m / k g

L a c t o a c i d o s i s B M e t a n o l B l a c t o a c i d o s i s E t a n o l Sa l i c i l a tos E t i l e n g l i c o l P a ra ldeh ído

F i g u r a 1 6 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la a c i d o s i s m e t a b ó l i c a

17


Tratamiento

La ac idos is metabólica no es un diagnóstico específico con un t r a t a m i e n t o único. N o de ja de ser un síntoma de en fe rmedades cuya g ravedad va desde la p o s i b i l i d a d de mue r t e en m i n u t o s u horas a la de c o n d i c i o n a r leves moles t ias . Por t an to , en el abo rda j e terapéut i co de la ac idos is metabólica se d e b e n cons ide ra r las s iguientes cues t iones : 1. ¿Es necesario soporte vital inmediato? 2. ¿Qué impor tanc ia t iene la acidosis y a qué ve loc idad se está p rodu

c i endo el ácido o se pierde la base? 3. ¿Cuál es la causa de la acidosis? ¿Es reversible? ¿Hay t rastornos

mixtos? 4. ¿Qué t ratamiento general y específico aplicar?

Soporte vital inmediato. A u n q u e la descripción de la resucitación c a r d i o p u l m o n a r o de l t r a t a m i e n t o de l shock va más allá de l o b j e t i v o de este capítulo, es necesar io recordar que en caso de parada resp i ra tor ia , la producción de ácido carbónico sucede a un r i t m o de 60 m m o l e s / m i n .

La capac idad total tampón del vo lumen extracelular es:

14 I x 25 mEq/l = 350 mEq de H C 0 3

es decir, en 2,9 m in la [ H C 0 3_ ] cae a 1 2 mEq/l y en 3,8 m in a 8 mEq/l.

Si se intenta compensar esta producción de ácido con H C 0 3 intravenoso, la infusión de 150 mi de H C 0 3 " 1 M aporta 150 mEq de H C 0 3 " , sufic iente para 2,5 m i n de parada respiratoria.

En ese t iempo, se habrá expandido en 1 litro el vo lumen extracelular (VEC). Es evidente que en la acidosis de una parada respiratoria, la in fu sión de H C 0 3 1 M sólo permite ganar algunos minutos, pero el tratamiento def in i t ivo requiere la recuperación de la ventilación alveolar y de un latido cardíaco efectivo.

Importancia de la acidosis y velocidad de producción. Cuando se está ante una acidosis metabólica puede ser de u t i l idad saber cuál ha sido la magn i tud de la carga acida. Por otro lado, conocer a lo largo del t ratamiento la ve loc idad de producción ayuda a ajustar el t ratamiento y a reconocer errores en el m ismo.

El [HC0 3 ~] extracelular t ampona el 4 0 % de una carga acida. El resto es t amponado en el espacio intracelular y en el hueso. Así pues, el 4 0 % de la carga acida se puede estimar en función del -A [HC0 3 " ] :

(25 mEq/l - [ H C 0 3 ] p actual) x V E C = 4 0 % de la carga acida

Causa de la ac idosis . T ras torno m i x t o : es de la mayo r i m p o r t a n c i a aver iguar la causa de la ac idos is para establecer med idas terapéut icas específicas: i nsu l ina en la ce toac idos is diabética, sopor te he-modinámico y t r a t a m i e n t o p r e coz de l shock en la ac idos is láctica, diálisis e infusión de e tano l en las i n tox i c a c i ones po r me t ano l o e t i l e n g l i c o l , etc.

A s i m i s m o , es crítico reconoce r la adecuación de la compensación resp i ra tor ia para saber si ex is te una a lca los is resp i ra tor ia asoc iada (sepsis po r m i c r o o r g a n i s m o s g ramnega t i vos , intoxicación por sali-c i l a tos , lesión del t r o n c o de l encéfalo) o una ac idos is resp i ra tor ia (bronconeumopatía crónica, obstrucción de la vía aérea, parálisis hipopotasémica o hiperpotasémica). En ac idos is metabólicas g ra ves en las que la compensación resp i ra tor ia desempeña un pape l

i m p o r t a n t e e v i t a n d o grandes desv iac iones de la [H + ] de lo n o r m a l , el uso de ansiolíticos, hipnóticos o anestésicos puede causar una a c i d e m i a brusca de resul tados fatales.

Tratamiento general

Puede resumirse en c inco pasos sucesivos: 1 . Detener la producción de [ H + ] . 2. Reducir la P C O r

3. Aumenta r la producción de H C 0 3 endógeno/aumentar el catabol is m o de los aniones en exceso.

4. Admin is t rar H C 0 3 " exógeno. 5. Mantener la homeostasis del K+ y del Ca 2

+ + .

Administración de HC0 3 ~ exógeno. La infusión de H C 0 3 " se hace para tratar una ac idemia grave o para ganar t i empo en situaciones en las que detener la secreción de H + puede tardar. El inconveniente más serio es la sobrecarga de v o l u m e n por la infusión de Na + , y plantea problemas graves en las situaciones en las que una acidosis grave comp l i c a una insuf ic iencia renal oligúrica.

La recomendación clásica de "tratar el p H " y no la [ H C 0 3 T debe ser revisada, ya que la hiperventilación aguda t iende a d i sminu i r la ac idemia tempora lmente , pero no e l im ina la sobrecarga acida. Esto es espec ia lmente c ierto si hay antecedentes de bronconeumopatía crónica o insuf ic iencia vent i lator ia .

Tratamientos específicos

• Lactoacidosis - Abr i r vía aérea, si es preciso, mediante cánula de M a y o o tubo

endotraquea l . - Ventilación manual o automática. - Obtener lat ido cardíaco efect ivo. - Mejorar la P 0 2 periférica con oxigenoterapia , dobu tamina y do-

pamina . - Combat i r el shock.

• Cetoacidosis - Cetoacidosis diabética: bo lo in ic ia l de insu l ina rápida de 10

unidades, seguida de perfusión de suero sa l ino con insul ina rápida a un r i tmo de 2-10 U/h. A l te rna t i vamente , bolos de 10 U de insul ina cr is ta l ina rápida ( insul ina so lub le neutra h u mana) cada dos horas, con t ro l ando g lucemia cada cuat ro h o ras.

- Cetoacidosis alcohólica: in ic iar perfusión de glucosa 5 % o 1 0 % , con 10 U de insul ina rápida en cada 500 mi de suero.

• Intoxicaciones exógenas - Me tano l : in ic iar 0,6 g de etanol/kg en bo lo oral (aprox imada

mente 120 mi de güisqui) para obtener un nivel de etanol en sangre de 100 mg/dl. Seguir con una pauta de etanol oral de 0,15 g/kg/h en bebedores y 0,07 g/kg/h en no bebedores (30-60 mi de güisqui por hora).

- Et i lengl icol : idéntica pauta de etanol a la descrita en la in tox i ca ción con metano l . Probablemente requerirá hemodiálisis precoz deb ido al fracaso cardíaco y renal.

Q R E C U E R D A En e l m a n t e n i m i e n t o d e l p H s a n g u í n e o f i s i o l ó g i c o c o n t r i b u y e n l o s s i s t e m a s t a m p ó n o buffer: h e m o g l o b i n a (e l p r i n c i p a l ) , f o s f a t o y b i c a r b o n a t o . Se d e n o m i n a a c i d e m i a a l a e x i s t e n c i a d e u n p H e n s a n g r e m e n o r d e 7 , 3 5 y a l c a l e m i a c u a n d o es tá p o r e n c i m a d e 7 , 4 5 . P o r o t r o l a d o , s e es tá a n t e u n a a c i d o s i s c u a n d o e x i s t e u n e x c e s o d e á c i d o s , y a l c a l o s i s c u a n d o e x i s t e u n e x c e s o d e b a s e s .

18

Nefrología

Alcalosis metabólica

Es el proceso por el que se p roduce un aumento en la concentración de [ H C O j ] , que cond i c iona un p H a lca l ino (alcalemia). A los 30 minutos , se eleva el p H del LCR que baña el centro respiratorio, lo que depr ime su ac t i v idad . Se p roduce hipoventilación alveolar compensator ia . Por cada elevación de 1 mEq/l en la [ H C 0 3 1 p (desde 24 mEq/l), la p C 0 2 se eleva 0,7 m m H g (desde 40 m m H g ) .

Se reconoce a la alcalosis metabólica por (véase Figura 1 7): • Bicarbonato a l to . • p H alcalémico. • p C 0 2 alta.

En toda alcalosis metabólica se producen simultáneamente dos procesos: • Aumen to en la concentración plasmática de b icarbonato . • Reducción en la capac idad renal para e l iminar b icarbonato .

Causas

• Aumen to en la concentración plasmática de b icarbonato . - Administración excesiva de b icarbonato , durante una parada

cardiorrespirator ia , con transfusiones excesivas (el c i t rato de las bolsas de sangre se transforma en b icarbonato) , sobredosis de "crack" (cocaína base), suplementos orales de b icarbonato .

- Salida de b icarbonato de las células al plasma: depleción de K+, acidosis respiratoria.

- Pérdida ur inar ia o rectal de H + : vómitos, diuréticos (furosemida, t iacida) , aspiración nasogástrica.

- Reducción del vo lumen plasmático por pérdida intestinal o renal de Cl", Na + y H 2 0 , sin cambios en la cant idad de HC0 3 ~, cuya concentración en plasma aumenta : adenoma vel loso, diarrea co ler i forme, uso crónico de laxantes, síndrome de Bartter, sínd rome de G i t te lman , furosemida, t iacidas.

• Defecto en la eliminación renal de b icarbonato . En la mayoría de las condic iones previas, el riñon, ante el s imple aumento de la | H C 0 3 ' ] p está capac i tado para deshacerse rápidamente del H C 0 3

en exceso. Si la alcalosis metabólica se perpetúa, es seguro que hay algún prob lema en la excreción renal de b icarbonato : - Reducción del f i l t rado g lomeru lar . - H ipovo l em ia .

H ipera ldosteronismo pr imar io o secundar io. - Acidosis intracelular: depleción de K+, h ipomagnesemia , acido-

sis respiratoria.

Clínica

• Efectos sobre la [K + ] p : desplazamiento del [ K + ] p hacia la célula e h ipopotasemia.

• Efectos sobre el ca lc io : aunque no varía el ca l c io tota l , aumenta la fracción unida a proteínas y baja el ca lc io iónico: tetania, espasmo-f i l ia , convuls iones. Efectos sobre el metabo l i smo: aumenta la producción de lactato (la alcalosis activa la glucólisis). Efectos sobre el músculo liso: vasoespasmo coronar io , vasoconstr ic ción intracraneal .

• Efectos sobre el músculo cardíaco: aumenta la sensibilidad a las arritmias inducidas por el K+, insuficiencia cardíaca refractaria que sólo responde a la reducción de la concentración de bicarbonato plasmático.

Diagnóstico

Véase el a lgor i tmo diagnóstico de la Figura 1 7.

A l c a

t p r l o s i s m e t a b ó l i c a

p H ; t b i c a r b o n a t o

0 , 7 x A p C O 2 :

SI

N O

T r a s t o r n o r e s p i r a t o r i o a s o c i a d o ( a c i dos i s

o a l c a los i s )

C o m p e n s a c i ó n r e s p i r a t o r i a

I F I L T R A D O G L O M E R U L A R

_L

M U Y BAJO < 3 0 m l / m i n

I n g e s t a d e álcal i V ó m i t o L e c h e álcal i

• 3 0 m l / m i n

I VEC

f

C O N T R A I D O

t Cl U R I N A R I O

1

N O C O N T R A I D O

I

> 1 5 m M

t

I < 15 m M

Diuré t i cos e n u s o I Pé rd ida d e j u g o gástr ico S í n d r o m e d e B a r t t e r I Uso a l e j a d o d e d iurét i cos D e p l e c i ó n d e M g " I Causas raras

R e n i n a , a l d o s t e r o n a

A m b a s ba jas R e n i n a ba j a ,

A l d o a l t o

t M l n e r a l o c o r t i c o i d e s e x ó g e n o s • Rega l i z • F l u o r o c o r t l s o n a • A n t i c o n g e s t i v o s nasa l es

t V H i p e r a l d o s t e r o n i s m o Es tenos i s a r t e r i a r e n a l

p r i m a r i o T u m o r s e c r e t o r d e r e n i n a H ipe r t ens ión m a l i g n a

F i g u r a 1 7 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la a l c a l o s i s m e t a b ó l i c a

Tratamiento

• Corregir posibles defectos de Cl", K+ o M g + + : - Infusión de C lNa 0 , 9 % . - Suplementos de KCl. - Reposición de M g + + si lo anterior no func iona .

• Si el v o l u m e n plasmático está aumentado : - Inducir bícarbonaturía con acetazolamida o con espironolactona.

Puede ser necesario: - Admin is t rar C I N H , ora l . - Usar inhib idores de la bomba de protones (alcalosis por vómitos

crónicos). - Usar indometac ina en el síndrome de Bartter.

A m o d o de resumen, en la Tabla 1 se exponen los efectos de los d is t in tos diuréticos sobre la excreción de electrol i tos.

19


S I T I O E X C R E C I Ó N E X C R E C I Ó N E X C R E C I Ó N E X C R E C I Ó N S I T U A C I Ó N A C I D O B A S E D E A C C I Ó N D E N A * D E C L " D E K + D E H * I N D U C I D A

A c e t a z o l a m i d a T. p r o x i m a l T T T T t t t u ( B l c a r b o n a t u r i a )

A c i d o s i s m e t a b ó l i c a h i p o p o t a s é m i c a ( s i m i l a r a A . T p r o x i m a l )

F u r o s e m i d a A s a d e H e n l e T T T T t í t í t t t t A l c a l o s i s m e t a b ó l i c a h i p o p o t a s é m i c a ( s i m i l a r a S. d e B a r t t e r )

T i a c i d a s T. d i s t a l t t T t t t A l c a l o s i s m e t a b ó l i c a h i p o p o t a s é m i c a ( s i m i l a r a S. d e G i t e l m a n )

E s p i r o n o l a c t o n a T. c o l e c t o r c o r t i c a l

T t i u A c i d o s i s m e t a b ó l i c a h i p e r p o t a s é m l c a ( s i m i l a r a A . T d i s t a l IV )

A m i l o r i d a T. c o l e c t o r t t i i H i p e r p o t a s e m i a c o n a c i d o s i s m e t a b ó l i c a

y t r i a m t e r e n o c o r t i c a l t t i i

( s i m i l a r a A . T d i s t a l IV )

T a b l a 1 . E f e c t o s d e los d iu ré t i cos s o b r e la exc r e c i ón d e e l e c t r o l i t o s

r

Casos clínicos representativos L.

U n a d u l t o s a n o t i ene un v o l u m e n de l í qu ido e x t r a c e l u l a r d e 15 I, v o l u m e n de 4 ) H i p e r c a l c e m i a i n t e r m i t e n t e . l í qu ido i n t r a c e l u l a r de 25 I, a g u a c o r p o r a l to ta l 4 0 I, y la o s m o l a r i d a d de los 5) O s m o l a r i d a d e s u r i na r i a s , después d e pr ivac ión d e agua , e l evadas , c o m p a r t i m i e n t o s l íqu idos e s de 3 0 0 m O s m / k g H z O de o s m o l a r i d a d . Se i n y e c t a p o r v í a i n t r a v e n o s a 1,5 I d e c l o r u r o s ó d i c o c o n 3 4 0 m O s m / k g d e o s m o l a r i d a d . •Cuál se rá , u n a v e z a l c a n z a d o e l e q u i l i b r i o o s m ó t i c o , la o s m o l a r i d a d de l l í qu ido M I R 98-99F , 1 3 9 ; RC: 2 e x t r a c e l u l a r ?

1) 3 0 0 m O s m / k g H 2 0 2) 301 m O s m / k g H , 0 3) 3 4 0 m O s m / k g H ~ 0 4) 6 4 0 m O s m / k g H ~ 0 5) 8 1 0 m O s m / k g H^O

M I R 9 8 - 9 9 , 2 2 0 ; RC; 2

En u n a pac iente c o n h is tor ia de toma c rón ica de d iurét icos, c o n el propósi to de d is m inu i r su peso, ¿qué dato de la exp lorac ión func iona l hará pensar en u n a dep lec ión de potas io?

1) Reducc ión b r u s c a s u p e r i o r al 5 0 % de la f i ltración g l o m e r u l a r . 2) O r i n a p e r s i s t e n t e m e n t e a l c a l i n a . 3) Pérdida de aminoác idos de l g r u p o l i s ina p o r la o r i n a .

U n pac ien te de 68 años presenta progres ivo de te r io ro del n ive l de c o n s c i e n c i a en las horas s iguientes a habe r s ido ope r ado de una he rn io r ra f i a inguina l con anes tes ia genera l , de la que despertó no rma lmen te . Su s i tuación hemod inámica es es tab le , no hay s ignos de insu f i c i enc i a ca rd íaca , no t iene f i ebre ni foca l idad neurológica . El h e m o g r a m a y el estudio de coagu lac ión son norma les . La b ioquímica sérica mues t r a : u rea 3 6 mg/dl , G l u c 1 2 0 mg/dl , Na* 1 1 8 mEq/ l , K* 4,5 mEq/ l , úr i co 2,3 mg/dl , os mo la r idad ur inar ia 5 0 0 m O s m / k g , Na* ur inar io 35 mEq/l . Seña le , de las s iguientes, la c ausa más p robab le de este c u a d r o :

1) I n s u f i c i e n c i a hepática a g u d a p o r anestésicos. 2) Deshidratac ión. 3) H i p o n a t r e m i a A D H - d e p e n d i e n t e . 4) Tubulopat ía p ie rde-sa l . 5) Sepsis e n fase i n i c i a l .

M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 8 ; RC: 3

2 0

Nefrología

r

Aspectos esenciales

02. SÍNDROMES EN NEFROLOGÍA

Orientación

MIR Es u n t e m a c o r t o , q u e n o se p r e g u n t a d i r e c t a m e n t e e n el M IR . Sin e m b a r g o , es útil e s tud i a r estos seis s índromes p o r q u e son fáciles d e r e c o n o c e r e i n d i c a n en qué d i recc ión va la p r e g u n t a . Son útiles en las p regun tas d e casos c l ín icos para a y u d a r a c en t r a r el diagnóstico. Los s índromes q u e aquí se s i n t e t i z a n se e s t u d i a n después en el Manual u n o p o r u n o .

j ~ j ~ j D i f e r e n c i a r b i e n e n t r e s í n d r o m e n e f r í t i c o y n e f r ó t i c o .

J"2~) D i f e r e n c i a r b i e n e n t r e i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a y c r ó n i c a .

["3"] R e c o r d a r l o s t i p o s d e c i l i n d r o s y d ó n d e se v e n .

["4"] O b s e r v a r l as d i f e r e n c i a s e n t r e l a s i n t o m a t o l o g í a d e las l e s i o n e s g l o m e r u l a r e s ( h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a , c i l i n -

d r u r i a , s í n d r o m e n e f r ó t i c o , s í n d r o m e n e f r í t i c o ) y l as l e s i o n e s t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s ( p o l i u r i a , a c i d o s i s , h i p e r p o

t a s e m i a , h i p o p o t a s e m i a ) .

A u n q u e ex i s ten m u c h a s e n f e r m e d a d e s q u e p u e d e n a fec ta r al r iñon, p o r d i f e r en tes m e c a n i s m o s , y sob re d i f e r en tes es t ruc tu ras , e l r iñon t i e n d e a p resenta r s i e m p r e una ser ie de "s íntomas t íp icos" , a g r u p a d o s en s índromes. C o n o c e r estos s índromes a y u d a a i d e n t i f i c a r el t i p o de p r o b l e m a q u e está a f e c t a n d o al r iñon.

2.1. Síndrome nefrótico

Se compone de: prote inur ia de más de 3 g/día, h ipopro te inemia , h ipovo lemia , edemas que van desde edemas maleolares o palpebrales a anasarca, h ipogammag lobu l i nem ia con aumento de infecciones, h ipercoagulabi l i-dad con posible t rombosis venosa renal , h ipe r l ip idemia (Figura 18).

|T) P r egun tas

• M I R 99-00F , 1 3 8

Se debe a: alteración en la ba r r e ra de p e r m e a b i l i d a d g l o m e r u l a r : lesión de la m e m b r a n a basa l , d e pósitos subendo te l i a l e s o subep i-te l i a les , fusión p e d i c e l a r de los p o d o c i t o s . Si la lesión es leve , la p r o t e i n u r i a es se lec t i va : en los c a m b i o s mínimos se p i e rde a l búmina casi e x c l u s i v a m e n t e (la a lbúmina es la proteína más p e queña) .

Se ve en: • Glomerulonefr i t i s primarias: c am

bios mínimos, esclerosante focal , membranosa y mesangiocapilar.

• G lomeru lone f r i t i s secundarias: nefropatía diabética, ami lo idos i s , c r i og l obu l i nem ia , lupus (formas no prol i ferat ivas o no agudas).

F i g u r a 1 8 . A s p e c t o s c a r a c t e r í s t i c o s d e l s í n d r o m e n e f r ó t i c o : ( a ) e d e m a p a l p e b r a l , ( b ) e d e m a pe r i f é r i co , ( c ) f ó v e a c o n la d i g i t o p r e s i ó n , ( d ) o r i n a e s p u m o s a

21


2.2. Síndrome nefrítico Se compone de: reducción aguda o subaguda de la función renal (véase más adelante Insuficiencia renal aguda), o l igur ia , hematur ia y p ro te inur ia con c i l indros flemáticos, retención de agua y sal con hiper-vo lemia , hipertensión arterial , edemas, insuf ic iencia cardíaca, edema agudo de pulmón.

Se debe a: la lesión directa o indirecta de la célula endote l ia l y/o epi te lial (podoci to) del capi lar g lomerular , con descenso agudo del f i l t rado g lomeru lar . Puede deberse a la llegada masiva de i nmunocomp le jos del riñon, a la existencia de ant icuerpos an t imembrana basal o a una vasculit is del ov i l l o g lomeru lar

Se ve en: las g lomeru lone f r i t i s (GN) pr imar ias prol i ferat ivas (postes-treptocócicas, agudas post infecciosas) , prol i ferat ivas extracapi lares (ya sean de t i p o I, II o III -véase más adelante-) , o en las formas p ro l i ferativas asociadas al lupus o a la c r i o g l o b u l i n e m i a . En resumen, se ve en las G N prol i ferat ivas endocapi la res y en las G N prol i ferat ivas extracapi lares.

Q R E C U E R D A El e d e m a d e l s í n d r o m e n e f r ó t i c o e s p o r b a j a p r e s i ó n o n c ó t i c a p l a s m á t i c a ( h i p o p r o t e i n e m i a ) , q u e p e r m i t e l a f u g a d e l í q u i d o a l i n t e r s t i c i o . El e d e m a d e l s í n d r o m e n e f r í t i c o es p o r r e t e n c i ó n d e a g u a y s a l , q u e s u b e l a p r e s i ó n h i d r o s t á t i c a , f o r z a n d o l a f u g a d e l í q u i d o a l i n t e r s t i c i o .

La insuf ic iencia renal es reversible si se corr ige la causa. La recuperación de la función renal puede tardar entre 7 y 20 días.

2.4. Insuficiencia renal crónica

Se compone de: elevación de la urea y la creat inina en meses (más de tres meses) o años. Es característico el carácter evo lu t i vo y progresivo de la misma. A l ir avanzando la enfermedad, aumenta el fósforo y la PTH, desciende el ca lc io y el hematocr i to . Hay tendencia a la acidosis metabólica y a la hiperpotasemia.

Se debe a: la pérdida progresiva e irreversible de unidades nefronales. La pérdida de glomérulos reduce el fi ltrado glomerular global, al t iempo que sobrecarga a los glomérulos residuales. La pérdida de las nefronas correspondientes reduce la síntesis de vitamina D, eritropoyetina y bicarbonato, y aumenta la fibrosis intersticial, reduciendo el tamaño de los ríñones. La clínica resultante de acumulo de productos tóxicos, de la anemia, la acido-sis y la alteración del metabolismo fosfocálcico se conoce como "uremia" .

Se ve en: este síndrome es el punto f ina l común de todas las enfermedades renales no agudas, que van lesionando progresivamente el riñon desde cua lqu iera de sus estructuras. Tanto las g lomerulonefr i t i s crónicas c o m o las afectaciones vasculares crónicas (hipertensión) c o m o las tubulointerst ic ia les crónicas (pielonefr it is crónicas, c ist inur ia , oxa-luria. . . ) acaban l levando a una situación de insuf ic iencia renal crónica.

R E C U E R D A En e l s í n d r o m e n e f r ó t i c o l a a l d o s t e r o n a es tá a u m e n t a d a ; e n e l s í n d r o m e n e f r í t i c o , s u p r i m i d a . 2.5. Alteraciones del sedimento

Los síndromes nefrótico y nefrítico, por su especial impor tanc ia , se t ra tan más extensamente en los Capítulos 5 y 6.

2.3. Insuficiencia renal aguda

Se compone de: eliminación de urea y creatinina disminuidas (hiperazoe-mia) en un plazo de días o semanas. Existe una variante conocida como insuficiencia renal subaguda o rápidamente progresiva, en la que la urea y la creatinina se elevan en semanas o meses (menos de tres meses).

Se debe a: una reducción aguda en el f i l t rado glomerular. Se reconocen tres posibles causas: caída en la presión de filtración intraglomerular ( in suficiencia prerrenal), lesión intrínseca del glomérulo o del túbulo (insuf ic iencia renal parenquimatosa) y obstrucción del f lu jo ur inar io en cua l quier punto de su trayecto ( insuficiencia renal obstructiva o postrenal).

Se ve en: Prerrenal: deshidratación, h ipovo lemia efectiva, bajo gasto cardíaco .

• Renal establecida o parenquimatosa: necrosis tubular aguda, lesión del túbulo, lesión del glomérulo, vasculit is agudas, nefritis interst i cial inmunoalérgica.

• Postrenal: uropatía obstruct iva.

Los dist intos t ipos de insuf ic iencia renal aguda se di ferenc ian entre sí según los parámetros analíticos en sangre y or ina (véase más adelante).

Se compone de: cua lquier alteración renal que, sin modi f i car necesar iamente el f i l t rado g lomeru lar o la función del túbulo, causa a l terac iones en el sedimento ur inar io .

Hematur ia . • Proteinuria, a lbuminur i a (< 3 g/día). • C i l indrur ia .

Leucoci tur ia .

• Otras alteraciones (descamación celular, cr istalur ia, etc.).

Se debe a: mu l t i t ud de causas.

• Hematur ia : suele indicar una lesión en el mesangio. • Proteinuria: hab i tua lmente indica una lesión en la barrera de per

meab i l idad . • C i l indrur ia : suele producirse cuando se reduce el f lu jo de or ina y

prec ip i tan las proteínas tubulares, f o rmando moldes internos del túbu lo . Si hay corpúsculos anormales en la or ina se pueden produc i r los distintos t ipos de c i l indros . - Hial inos: sólo tienen el molde proteináceo (insuficiencia prerrenal). - Granulosos: t ienen restos de células tubulares muertas (necrosis

tubular aguda). - Hemátícos: t ienen hematíes procedentes de un daño g lomeru lar

agudo (glomerulonefr i t is agudas, síndromes nefríticos) (MIR 99-00F, 138).

- Leucocitarios: indican presencia de infi ltrados leucocitarios pa-renquimatosos (nefritis intersticiales inmunoalérgicas, pielonefrit is agudas).

Leucoci tur ia : suele indicar una inflamación o una infección de la vía nefrourológica. La coexistencia de bacter iur ia indica infección.

22

Nefrología

La ausencia de bacterias con urocu l t i vo negativo es una leucoc i tur ia aséptica y suele indicar inflamación ( lupus, vasculit is), aunque se ve en algunas infecciones (tuberculosis). Si los leucocitos están en fase de autolisis (vacuolados, con numerosas inclusiones, se conocen c o m o "p ioc i tos " , y se habla de p iur ia . La piuría también puede ser bacteriana o aséptica según la presencia o ausencia de bacter iur ia.

Se ve en: afectaciones renales glomerulares o tubulointerst ic ia les de cua lquier t ipo . Se reserva esta denominación para las situaciones en las que el sedimento alterado es el único parámetro patológico.

2.6. Defectos tubulares

Se compone de: alteraciones hidroelectrolíticas y acidobásicas específicas derivadas de las alteraciones en la función de los distintos segmentos tubulares. Algunas de estas modif icac iones son más frecuentes que otras: • Acidosis tubulares: son siempre acidosis metabólicas hiperclorémi-

cas con anión gap no rma l .

• Hipopotasemias: ocasionadas por la lesión del túbulo p rox ima l , o del asa de Henle o del túbulo distal .

• Hiperpotasemias: debidas a lesión del túbulo colector cor t i ca l . Poliurias: producidas por trastornos en el K+, en el M g + + , o a diabetes insípidas nefrogénicas.

• Hiperca lc iur ias : debidas a lesiones en el asa de Henle . • Hipermagnesiur ias: produc idas por lesiones en el asa de Henle . • Hiperfosfaturias: debidas a lesiones en el túbulo p rox ima l . • Clucosur ias: ocasionadas por a lesiones en el túbulo p rox ima l .

Se debe a: lesiones congénitas o adquir idas de la función de los dis t intos segmentos de las nefronas. Pueden ser la única manifestación o acompañar a otras enfermedades.

Se ve en: dos grandes grupos de patologías. • Tubulopatías primarias: síndrome de Fanconi, síndrome de Bartter,

síndrome de Gi te lman, síndrome de Liddle, acidosis tubulares p rox i mal y distal, hipomagnesemias famil iares.

• Lesiones adquir idas del túbulo: fármacos (diuréticos), tóxicos (gen-tamic ina ) , defectos o excesos hormonales (h ipoaldosteronismo, h i pera ldosteronismo, S IADH, diabetes insípida).

r

Casos clínicos representativos

La p r e s e n c i a de c i l i ndros hemát icos en el s ed imen to u r ina r io sugiere :

1) Coagulopat ía . 2) S índrome nefrótico. 3) G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a . 4) P i e l one f r i t i s c rón ica . 5) F racaso rena l a g u d o .

RC: 3

U n a mu j e r de 2 8 años presenta , de f o r m a aguda , náuseas, vómi tos , o l igur ia y ma-c rohema tu r i a . T iene e d e m a s , T A 1 8 0 / 1 1 0 , u rea 8 0 mg/dl , p ro te inur i a y c i l i ndros hemát icos en la o r ina . Esta pac ien te t iene :

1) S índrome nefrótico. 2) Ne f r i t i s lúpica. 3) P i e l one f r i t i s . 4 ) Nec ros i s t u b u l a r a g u d a . 5) S índrome nefrítico.

RC: 5

23

Orientación

MIR

03. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

r

Aspectos esenciales

Lo más i m p o r t a n t e es saber d i f e r e n c i a r la f o r m a p r e r r e n a l , rena l y p o s t r e n a l , según los parámetros anal ít icos y et iopatogénicos. También se d e b e r e c o r d a r las i n d i c a c i o n e s d e diálisis y el t r a t a m i e n t o específ ico d e c a d a t i p o de IRA.

E x i s t e n t r e s t i p o s d e I R A : p r e r r e n a l , p a r e n q u i m a t o s a y p o s t r e n a l .

[~2~| La p r e r r e n a l se p r o d u c e c u a n d o d e s c i e n d e e l f l u j o p l a s m á t i c o a l r i ñ o n . D a t o s t í p i c o s : : N a o r i n a < 2 0 m E q / l , EF N a o r i n a < 1 % , O s m o r i n a > 5 0 0 m O s m / k g H 2 0 . El t r a t a m i e n t o es e l d e l a c a u s a q u e l a p r o d u c e .

fJ~J La p a r e n q u i m a t o s a se p r o d u c e p o r u n a l e s i ó n d i r e c t a ( t ó x i c a o i s q u é m i c a ) o i n d i r e c t a d e l t ú b u l o . D a t o s t í p i c o s : N a o r i n a > 4 0 ( a u n q u e p u e d e s e r c o n s i d e r a d o d e s d e > 2 0 m E q / l , EF N a o r i n a m a y o r o i g u a l 1 % ( > ) , O s m o r i n a < 3 5 0 m O s m / k g H 2 0 . El t r a t a m i e n t o es s i n t o m á t i c o y s ó l o c u a n d o f a l l a s e e m p l e a d i á l i s i s .

r j ~ ) La p o s t r e n a l se p r o d u c e p o r o b s t r u c c i ó n d e l a v í a u r i n a r i a . D a t o s t í p i c o s : N a o r i n a p r ó x i m o a l p l a s m á t i c o , K o r i n a p r ó x i m o a l p l a s m á t i c o , d i u r e s i s v a r i a b l e . El t r a t a m i e n t o es l a d e s c o m p r e s i ó n d e l a v í a u r i n a r i a .

3.1. Definición

La insuficiencia renal aguda (IRA) o fracaso renal agudo (FRA) es un deterioro brusco de la función renal. No se ha def in ido con precisión el t i empo en el que se instaura puesto que depende de la etiología y de las características del paciente, pero ha sido estimado en días o semanas y no mayor de un mes. Es potencia lmente reversible.

3.2. Etiología

La insuf ic iencia renal aguda puede obedecer a situaciones que cond i c ionan una reducción en la perfusión renal (prerrenal), a patologías que afectan a cada uno de los componentes tisulares: glomérulo, túbulo o interst ic io (parenquimatoso) o a dif icultades en la eliminación normal de la or ina (obstruct ivo) . En los apartados siguientes se ofrece una descripción de los mismos.

R E C U E R D A D a t o s c l í n i c o s d e I R A p r e r r e n a l : o l i g o a n u r i a , h i p o t e n s i ó n a r t e r i a l c o n d e s c e n s o d e l a p r e s i ó n v e n o s a c e n t r a l ( s a l v o q u e t e n g a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a ) .

(7] Preguntas

- M I R 0 8 - 0 9 , 96 - M I R 0 7 - 0 8 , 9 5 - M I R 0 6 - 0 7 , 9 5 - M I R 0 4 - 0 5 , 98 • M I R 0 3 - 0 4 , 88 - M I R 0 2 - 0 3 , 1 8 0 - M I R 01 -02 , 9 9 - M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 3 , 1 2 6 - M I R 00-01 F, 1 3 7 , 2 5 9 - M I R 9 9 - 0 0 , 1 8 4 - M I R 9 9 - 0 0 F , 1 3 4 , 1 3 6 - M I R 9 8 - 9 9 F , 2 5 8 - M I R 9 7 - 9 8 , 2 0 3 , 2 1 1

3.3. Insuficiencia renal aguda prerrenal

Etiología

Es la causa más frecuente de FRA ( 7 0 % ) . Si se trata de forma adecuada y precoz es reversible.

En c o n d i c i o n e s norma les , un descenso de l f l u j o plasmático renal (FPR) no desencadena un FRA d e b i d o a que el f i l t r ado g l o m e r u l a r (FC) se m a n t i e n e gracias a la autorregulación e je r c ida por ang io tens ina II y pros-

2 4

Nefrología

tag land inas . Puede aparecer i n su f i c i enc i a renal aguda pre r rena l en dos s i tuac iones : • C u a n d o el descenso de l FPR es lo su f i c i en temen te grave c o m o

para que los mecan i smos de autorregulación no lo puedan c o m pensar: - H ipovo l em ia . Por disminución del vo lumen extracelular efect i

vo : deshidrataciones, hemorragias, situaciones de tercer espacio ( insuf ic iencia cardíaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, íleo, malnutrición).

- Descenso del gasto cardíaco. Las alteraciones en la con t rac t i l i dad del ventrículo i zqu ie rdo o la d i f i cu l tad de l lenado del ven trículo derecho d i sminuyen el gasto cardíaco, con lo que el FPR y el FG d i sminuyen también. Por ej . , el I A M , arr itmias graves, t aponamien to pericárdico.

- Situaciones de vasodilatación sistémica, c o m o el shock séptico. - Situaciones de vasoconstricción de la arteriola aferente g l omeru

lar. Por ej . , preeclampsia, síndrome hepatorrenal , iatrogenia (dosis elevadas de dopamina ) , h iperca lcemia .

• Cuando se vea alterada la autorregulación de angiotensina II y prostaglandinas. Uso de IECA y AINE (MIR 00-01 , 123).

Fisiopatología

Ante una disminución del volumen intravascular se produce una activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona con los siguientes efectos:

Aumen to de angiotensina II: induce un aumento de la reabsorción prox ima l de Na + , K+, Cl", b icarbonato , agua y urea. Esto exp l i ca el mayor aumento de urea plasmática respecto del aumento de creat in ina (en otros t ipos de IRA, el descenso del FG cond i c iona una elevación plasmática proporc iona l de urea y de creat inina) .

• Aumen to de aldosterona: est imula la reabsorción distal de Na + , por lo que d i sminuye el conten ido de Na en or ina. Son datos típicos de la or ina de la IRA prerrenal un Na + en or ina menor de 20 mEq/l y una excreción f racc ionada de Na + en or ina menor del 1 % .

• Aumen to de A D H : retiene agua l ibre a nivel del túbulo colector. Esto t iene c o m o consecuencia un v o l u m e n de diuresis escaso (oli-guria) , y una or ina concentrada (osmolar idad ur inar ia mayor que la plasmática) (MIR 06-07, 95) .

Q R E C U E R D A En la IRA prerrenal, la orina no tiene Na + ni agua (Na orina < 20, Osm orina > 500).

Clínica y diagnóstico

En el contexto clínico en el que el paciente se encuentre (deshidratación, sepsis, insuf ic iencia cardíaca, etc.) presentará una IRA oligúrica con elevación en sangre de urea y creat in ina y con la presencia de or ina muy concentrada (Na ur inar io menor de 20 mEq/l, EF Na < 1 % , osmolar idad ur inar ia > 500 mOsm/kg H 2 0 ) .

Pronóstico y tratamiento

En la IRA prerrenal es preciso realizar un diagnóstico rápido para instaurar el t ra tamiento lo antes posible . Si no se realiza a t i empo , la IRA prerrenal puede evo luc ionar a necrosis tubular aguda. Puesto que en

la mayoría de los casos la causa precisamente es no renal, el único t ratamiento eficaz será el de la causa desencadenante. Además, se realizarán una serie de pautas en función de la situación en la que se encuentre el paciente:

Situaciones de depleción de v o l u m e n . Se debe expandir la vo lemia de fo rma enérgica, a tendiendo los signos de deshidratación y mo-ni tor izando cu idadosamente el v o l u m e n in fund ido . Si es posible , es aconsejable el contro l de la presión venosa central (con buena expansión, la presión venosa está entre 5 y 14 c m de agua) (MIR 08-09, 96 ; MIR 02-03, 180).

• S i tuac iones de tercer espacio/estados edematosos . En esta s i tuación el pac i en te t i ene una disminución del v o l u m e n i n t r a vascular por ma la distribución del m i s m o . Se forzará d iures is c on f u r o s e m i d a in t ravenosa a dosis e levadas (120-240 mg) , y después se mantendrá una dosis de m a n t e n i m i e n t o hasta la re solución del c u a d r o . S i tuaciones de disminución del gasto cardíaco. El m a n e j o del pac iente debe real izarse co n fármacos que aumen ten la con t r a c t i l i d a d de l m i o c a r d i o ( i no t ropos pos i t i vos ) . Si el pac ien te t iene síntomas congest ivos y no responde adecuadamen te a los i n o t ropos , puede añadirse fu rosemida in t ravenosa. En estas s i tua c iones , la única indicación de expansión de v o l u m e n es c u a n d o el descenso de gasto cardíaco se debe a un infar to mas i vo del ventrículo de recho .

3.4. Insuficiencia renal aguda parenquimatosa (necrosis tubular aguda [NTA])

Se encuentra en el 2 0 % de los fracasos renales agudos.

Etiología

• Lesión directa del túbulo. - Isquémica. Es la consecuencia de cua lqu ier t i po de FRA prerre

nal que no fue correg ido en el t i empo . - Tóxica. Puede deberse a tóxicos endógenos o exógenos.

> Endógenos: hemog lob ina (hemolisis), m iog lob ina (rabdomiólisis), b i l i r rub ina (colestasis) (MIR 03-04, 88) .

> Exógenos: hab i tua lmente son secundarios a fármacos. De ellos, los más frecuentes son los contrastes yodados y los antibióticos, especia lmente los aminoglicósidos. Otros son anestésicos f luorados, AINE (MIR 97-98, 211) o antineoplási-cos. Existen productos industriales capaces de produc i r NTA (disolventes, tet rac loruro de carbono, e t i l eng l i co l , mercur io , p l o m o , arsénico).

• Lesión indirecta del túbulo. Es secundaria a lesiones a nivel de otras estructuras parenquimatosas: - G lomeru la r : g lomeru lonefr i t i s pr imarias y secundarias. - Vascular: vasculitis, ateroembol ismo, trombosis o infarto de gran

des vasos, C ID o necrosis cort ica l . - Tubu lo in ters t i c ia l : nefropatía tubulo interst ic ia l inmunoalérgica.

• Obstrucción ¡ntratubular por ácido úrico, proteínas de Bence-Jones o fármacos ( indinavir , sul fonamidas) .

25


Fisiopatología

La isquemia produce una menor presión capi lar g lomerular , lo que pre d ispone a un f l u jo tubular lento. La necrosis celular tóxica o isquémica produce el desprendimiento de las células tubulares de la membrana basal tubular , que caen hacia el inter ior de la luz. Los detritus obst ru yen la luz, aumentando la presión in t ra lumina l de m o d o retrógrado hasta la cápsula de Bowman . A l aumentar la presión en la cápsula se frena el f i l t rado.

Clínica

Se reconocen tres estadios en la evolución natural de una NTA: 1. Fase de instauración. De duración breve (1 -3 días), es el per iodo en

el que la causa está actuando (tóxica o isquémica). 2. Fase de mantenimiento. De duración var iable (1-3 semanas). De

pend iendo del agente etiológico y la gravedad del cuadro, la expresión clínica también es m u y var iable, aunque puede desarrollarse de fo rma asintomática es la fase más grave y puede impl i car riesgo vital para el paciente. La NTA puede cursar con disminución de la diuresis o no. Depen de de la gravedad del cuadro y de la caída del f i l t rado g lomerular . Hab i tua lmente la NTA tóxica t iende a acompañarse de diuresis c o n servada y la NTA isquémica de o l igur ia . C o m o consecuencia de la o l igur ia puede aparecer sobrecarga de v o l u m e n con edemas e inc luso edema agudo de pulmón (MIR 07-08 , 95) . C o m o resultado de disminución del f i l t rado g lomeru lar aparecerá retención de productos nitrogenados y signos de uremia. C o m o consecuencia de la alteración en el med io interno, aparecerá acidosis metabólica, h iperpotasemia, h iperur i cemia e hipermagne-semia.

3. Fase de resolución (pol iur ia ineficaz). Se produce un aumento de la diuresis por recuperación parcial de la función renal. Sin embargo, la or ina todavía no es capaz de e l iminar productos nitrogenados ni sustancias tóxicas, y el túbulo aún no maneja bien el agua, el sodio y el resto de los iones. Las causas de la po l iu r i a postfracaso renal son:

Durante el fracaso renal , las células pierden la sensibi l idad a la A D H (internalización de acuaporinas) .

• Durante el fracaso renal se acumulan urea y otros osmoles, que producen diuresis osmótica al recuperarse el paso tubular .

• Los túbulos se desobstruyen al regenerarse el ep i te l io .

Diagnóstico

En un fracaso renal agudo que no cumpla criterios bioquímicos de prerrenal (Na en or ina < 20 mEq/l, EF Na < 1 % , osmolar idad en or ina > 500 mOsm/kg H 2 0 ) es preciso investigar si se trata de un parenquimatoso o un postrenal (véanse Figuras 19 y 20). El diagnóstico diferencial de FRA prerrenal y parenquimatoso se representa en la Tabla 2. El método d iag nóstico para diferenciar un FRA parenquimatoso de un FRA obstruct ivo es la ecografía renal, donde se visual iza la obstrucción. Una vez descartada, si el fracaso es agudo, tendrá un or igen parenquimatoso.

De la misma manera, en un fracaso renal no conoc ido , es preciso d iag nosticar si es agudo o crónico, tal y c o m o se representa en la Tabla 3 (MIR 99-00, 184).

Una vez ident i f icada la necrosis tubular aguda, es necesario realizar una búsqueda exhaustiva del agente tóxico o isquémico resultante del episodio .

Si con todo e l lo no ha sido posib le f i l iar la causa del fracaso pa renqu i matoso, puede estar indicada la realización de una biopsia renal .

Es importante conocer que, c o m o excepción a la regla, existe un grupo de FRA parenquimatosos que se compor tan c o m o un FRA prerrenal y cursan con Na ur inar io < 20 mEq/l y EF Na < 1 % . Se representan en la Tabla 4.

F R A P R E R R E N A L

F R A P A R E N Q U I M A T O S O

O s m o l a r i d a d u r i n a r i a ( m O s m / k g H 2 0 )

> 5 0 0 < 3 5 0

N a o r i n a ( m E q / l ) < 2 0 > 2 0

E x c r e c i ó n f r a c c i o n a d a d e N a (EF N a % )

< 1 > 1

U r e a o r i n a / U r e a p l a s m a > 8 < 8

U r e a p l a s m a / C r e a t i n i n a p l a s m a > 4 0 < 4 0

í n d i c e d e f r a c a s o r e n a l ( I FR ) < 1 > 1

S e d i m e n t o u r i n a r i o C i l i n d r o s h i a l i n o s C i l i n d r o s g r a n u l o s o s

T a b l a 2 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e FRA p r e r r e n a l y p a r e n q u i m a t o s o ( M I R 0 6 - 0 7 , 9 5 ; M I R 0 4 - 0 5 , 9 8 ; M I R 0 1 - 0 2 , 9 9 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 6 ; M I R 0 0 - 0 1 F , 2 5 9 ;

M I R 9 7 - 9 8 , 2 0 3 )

F i g u r a 1 9 . S e d i m e n t o u r i n a r i o d e c i l i n d r o s h i a l i n o s d e l FRA p r e r r e n a l y g r a n u l o s o s d e la N T A ( a ) h i a l i n o , ( b ) g r a n u l o s o

A G U D O C R Ó N I C O

R e v e r s i b i l i d a d P o t e n c l a l m e n t e REVERSIBLE IRREVERSIBLE

T o l e r a n c i a c l í n i c a M a l a B u e n a

T a m a ñ o r e n a l ( e c o g r a f í a )

N o r m a l o a u m e n t a d o

D i s m i n u i d o , e x c e p t o : • N e f r o p a t í a d i a b é t i c a • A m i l o i d o s i s • P o l l q u i s t o s i s a d u l t o • T r o m b o s i s v e n a

r e n a l • E. F a b r y e in f i l t rac ión

l i n f o m a t o s a

P r i m e r i o n e n a u m e n t a r K P 0 4

P T H N o r m a l E l e v a d a

C a u s a d e m o r t a l i d a d I n f e c c i o s a C a r d i o v a s c u l a r

T a b l a 3. D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e FRA y FRA c r ó n i c o

26

Nefrología

F R A P A R E N Q U I M A T O S O c o n EF N a < 1 % y N a U R I N A R I O < 2 0 m E q / l

G l o m e r u l o n e f r i t i s e n d o c a p i l a r p o s t i n f e c c i o s a N e f r o p a t í a s p i g m e n t a r i a s : - R a b d o m i ó l i s i s ( m i o g l o b l n a ) - H e m o l i s i s ( h e m o g l o b i n a ) - C o l e s t a s i s ( b i l i r r u b i n a ) N T A s e c u n d a r i a a l u s o d e c o n t r a s t e s y o d a d o s H i p e r t e n s i ó n v a s c u l o r r e n a l R e c h a z o a g u d o d e l t r a s p l a n t e r e n a l E s c l e r o d e r m i a

N e f r o p a t í a i n t e r s t i c i a l i n m u n o a l é r g i c a s e c u n d a r i a a l u s o d e r i f a m p i c i n a

T a b l a 4 . FRA p a r e n q u i m a t o s o c o n EF N a < 1 %

3.5. Insuficiencia renal aguda postrenal Etiopatogenia

Se produce cuando hay una obstrucción brusca de la vía urológica, lo que provoca un aumento en la presión de or ina de m o d o ascendente. Es causa del 1 0 % de los casos.

La causa más frecuente es deb ida a patología prostática (hiperplasia, Tratamiento adenocarc inoma) . Todas las causas de IRA postrenal se representan en

la Tabla 6.

A l igual que en el FRA prerrena l , en la NTA es impor tan te i den t i f icar el agente etiológico y tratar la en fe rmedad de base. Poster io rmente , se realizará un mane jo sintomático:

Si el paciente muestra signos de depleción de v o l u m e n , se co menzará con sueroterapia de forma cuidadosa y moni tor izan-do el vo lumen in fund ido y su estado de hidratación. A l igual que en el FRA prerrenal , mientras que no se mantenga una presión de perfusión adecuada no será posible restablecer el f i l t rado g lomeru lar . Una vez repuesto el déficit hídrico, si con la medida anterior el paciente continúa en oligoanuria, se intentará forzar la diuresis con furosemida intravenosa en bolo, a dosis elevadas (120-240 mg). Si por el contrar io el FRA se acompaña de sobrecarga de v o l u men, es preciso realizar restricción hídrica y administrar fu ro semida intravenosa. La acidosis metabólica se corregirá con b icarbonato sódico si el b icarbonato plasmático presenta una cifra infer ior a 18 mEq/l. La hiperpotasemia se tratará si la cifra es superior a 6 mEq/l.

• Cuando el paciente no responde al t ratamiento sintomático y co mienza a presentar signos clínicos o alteraciones analíticas que pueden compromete r su v ida, es preciso inic iar t ratamiento de soporte con diálisis aguda (Tabla 5).

I N T R A L U M I N A L I N T R A P A R I E T A L C O M P R E S I Ó N E X T R Í N S E C A

D I S F U N C I Ó N N E U R Ó G E N A

- L i t i a s i s • E s t e n o s i s • H i p e r p l a s i a p r o s t á t i c a • V e j i g a

• C o á g u l o s • T u m o r e s • A d e n o c a r c i n o m a n e u r ó g e n a

• T u m o r e s • M a l f o r m a c i o n e s p r o s t á t i c o • D i s f u n c i ó n

c o n g é n i t a s • T u m o r e s d e la u n i ó n

- M a l a c o p l a q u i a • F i b r o s i s r e t r o p e r i t o n e a l p i e l o u r e t e r a l

( 1 . i a , n e o p l a s i a s , • R e f l u j o

m e t i s e r g i d a ) v e s i c o u r e t e r a l

• M a l f o r m a c i ó n c o n g é n l t a ( r i ñ o n e n h e r r a d u r a , u r é t e r r e t r o c a v o )

T a b l a 6 . E t i o l o g í a d e IRA p o s t r e n a l s e g ú n e l n i v e l a l q u e se e n c u e n t r e la o b s t r u c c i ó n

R E C U E R D A

L a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e o b s t r u c c i ó n u n i l a t e r a l e s l a l i t i a s i s . L a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e o b s t r u c c i ó n b i l a t e r a l e s l a h i p e r p l a s i a p r o s t á t i c a .

Clínica

I N D I C A C I O N E S D E D I Á L I S I S E N EL F R A C A S O R E N A L A G U D O

• D i s n e a s e c u n d a r i a a s o b r e c a r g a d e v o l u m e n r e f r a c t a r i a a d i u r é t i c o s ( s i t u a c i ó n e x t r e m a : e d e m a a g u d o d e p u l m ó n )

• H i p e r p o t a s e m i a g r a v e q u e n o h a r e s p o n d i d o a t r a t a m i e n t o m é d i c o • A c i d o s i s m e t a b ó l i c a g r a v e q u e n o h a r e s p o n d i d o a t r a t a m i e n t o m é d i c o • S i t u a c i o n e s c l í n i c a s g r a v e s s e c u n d a r i a s a la u r e m i a : e n c e f a l o p a t í a ,

p e r i c a r d i t i s o c o n v u l s i o n e s

T a b l a 5. I n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o c o n d iá l i s i s e n u n FRA ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 3 4 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 2 5 8 )

Q R E C U E R D A M e d i d a s t e r a p é u t i c a s e n l a N T A : • I n t e n t a r t r a n s f o r m a r e l f r a c a s o e n p o l i ú r i c o d u r a n t e 7 2 h o r a s , c o n

8 0 - 1 2 0 m g d e f u r o s e m i d a . • Si n o se l o g r a , r e s t r i c c i ó n h í d r i c a . • C o r r e c c i ó n d e l o s t r a s t o r n o s h i d r o e l e c t r o l í t i c o s : a c i d o s i s , h i p e r p o t a

s e m i a , h i p o n a t r e m i a . • T r a t a m i e n t o p r e c o z d e las i n f e c c i o n e s . • D e p u r a c i ó n e x t r a r r e n a l , s i n o s e c o n s i g u e u n c o n t r o l m e t a b ó l i c o a d e

c u a d o .

Q R E C U E R D A L a d i á l i s i s n o p a r e c e m e j o r a r e l p r o n ó s t i c o e n e l F R A , s ó l o se d e b e h a c e r e n c a s o n e c e s a r i o y c u a n d o las m e d i d a s c o n s e r v a d o r a s f a l l a n .

El vo lumen de diuresis es muy variable: puede haber anuria sí la obstrucción es completa o diuresis normal si es incompleta. Incluso es frecuente que haya una fase de pol iur ia cuando se produce la descompresión: las fluctuaciones amplias en la excreción diaria de orina sugieren uropatía obstructiva intermitente.

Es típico que la orina de estos pacientes presente concentraciones de sod io y potasio cercanas a las concentraciones plasmáticas, debido a que el urotel io actúa como membrana semipermeable para la orina retenida, permit iendo que dichas concentraciones se equi l ibren con las plasmáticas.

Diagnóstico

La ecografía es la prueba más útil para demostrar la dilatación de la vía ur inar ia .

Tratamiento

Descompresión precoz de la vía ur inar ia . Si la obstrucción se debe a patología prostática, el t ra tamiento consistirá en sondaje ur inar io (MIR

27


00-01 F, 137). Si la obstrucción es supra-vesical, se realizará t ratamiento etiológico y colocación de nefrostomía percutánea en la pelvis renal.

3.6. Anuria en la insuficiencia renal aguda

Existen pocas situaciones en las que el paciente presente una situación de anuria. Si el fracaso renal agudo cursa con anur ia (diuresis < 100 ml/24 h), el diagnóstico d i ferencial queda restr ingido a (MIR 99-00F, 136): • Uropatía obstruct iva infravesical (pato

logía prostática) o uropatía obstruct iva a cua lqu ier nivel sobre riñon único f u n c ionante . Uropatía obstruct iva ¡ntratubular por cadenas ligeras, ca lc io , ácido úrico u oxalato .

• Necrosis cort ica l (CID, acc idente obstétr ico) .

• Obstrucción vascular bi lateral (disección aórtica) o uni lateral sobre riñon único func ionante ( t romboembol i smo) .

• G lomeru lonef r i t i s extracapi lar rápidamente progresiva con afectación grave (Goodpasture, lupus, vasculit is) . Nef r i t i s in ters t i c ia l inmunoalérgica aguda c o n afectación grave (poco ha b i tua l ) .

La Figura 20 representa el a lgor i tmo del manejo de la insuf ic iencia renal aguda.

I N S U F I C I E N C I A R E N A L N O C O N O C I D A ( T u r e a y c r e a t i n i n a )

E C O G R A F I A

A G U D A ( r íñones n o r m a l e s )

¿Na o r i n a ?

< 2 0

P r e r r e n a l

¿ V o l u m e n ?

D i s m i n u i d o

H id ra tac ión F u r o s e m i d a ( d e s h i d r a t a c i o n e s ) ( i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a

s í n d r o m e nefrót ico, c i r ros i s )

C R Ó N I C A ( r iñones p e q u e ñ o s )

A G U D A POSTRENAL (d i la tac ión v ía u r i n a r i a )

S o n d a j e v e s i c a l / Nef ros tomía pe r cu tánea

> 2 0

N e c r o s i s t u b u l a r a g u d a

¿Causa?

Re t i ra r tóxico

M a n e j o s i n tomát i co

Re t i ra r tóxico

M a n e j o s i n tomát i co

F i g u r a 2 0 . A l g o r i t m o y m a n e j o d e la i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a

r


Los fami l i a res t raen a U r g e n c i a s a un h o m b r e de 8 0 años, h iper tenso c o n o c i d o , por un c u a d r o d i a r r e i co co l e r i f o rme , de 3 días de evo luc ión . El en f e rmo está obnub i l ado , desh id ra tado y o l igúr ico . La tensión arter ia l sistólica es de 8 0 m m H g . L a u rea en sangre es de 4 5 0 mg/dl y la c r ea t i n i na de 14 mg/dl . La exc rec ión f r acc iona l de sod io es de 5 % . V d . s o s p e c h a que el en f e rmo t iene :

1) F racaso rena l p o r p i e l o n e f r e t i s . 2) G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a . 3) V a s c u l i t i s c o n afectación i n t e s t i na l y r e n a l . 4) U r e m i a p r e r r e n a l . 5) Nec ros i s t u b u l a r a g u d a .

M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 6 ; RC: 5

Va lo ra r la situación de la función rena l en el siguiente caso : varón de 4 9 años, d iagnost icado de miocard i t is , ingresa c o n d i snea , objet ivándose una situación de insuf i c ienc ia card íaca ex t rema . La tensión arterial e ra de 70/40 m m H g . L a diures is en las pr imeras 2 4 horas fi ie de 4 0 0 mi , el sed imento e r a no rma l , la concent rac ión ur inar ia de sodio de 8 mmol/ l y su excrec ión f racc iona l de 0,4. La u rea en sangre e ra de 9 0 mg/dl y la c reat in ina 2,6 mg/dl:

1) Func ión r ena l n o r m a l . 2 ) I n s u f i c i e n c i a r ena l p r e r r e n a l p r o d u c i d a p o r b a j o gasto card íaco . 3) F racaso rena l p a r e n q u i m a t o s o (necros i s t u b u l a r ) p o r b a j o gasto card íaco . 4) Suge ren te d e e m b o l i s m o r ena l . 5) Nec ros i s c o r t i c a l .

RC: 2

28

Nefrología

r


Pac ien te de 65 años que a c u d e a U r g e n c i a s por anur i a abso lu ta de 25 horas de evo luc ión después de la admin is t rac ión de una so la dosis de un ant i in f lamator io . ¿ Q u é exp lorac ión sería la más a conse j ab l e , entre las s iguientes, pa ra el d iagnóst ico de la nefropat ía?

1) Dete rminac ión d e l antígeno especí f ico prostético (PSA). 2) Técn icas isotópicas pa ra v a l o r a r la perfusión r e n a l . 3) O b s e r v a r e l r i t m o d e e levac ión d e c r e a t i n i n a en p l a s m a . 4) Ecografía r ena l pa r a v a l o r a r t amaño rena l y a spec to de l s i s tema exc r e to r . 5} B i ops i a rena l pa ra c o n f i r m a r la lesión histológica.

M I R 99-00F , 1 3 6 ; RC: 4

H o m b r e de 75 años que a c u d e a l hospi ta l por o l igur ia de var ios días de evo luc ión y do lor en hipogastr io , donde se pa lpa u n a masa . En el e x a m e n de la sangre se de tec t a u n a c rea t i n ina de 3 mg/dl y un potas io de 5,8 mEq/ l . ¿ Q u é man iob ra , de ent re las s iguientes, c ons i de r a la más r e c o m e n d a b l e en este caso?

1) Hemodiá l is is . 2) Sonda j e u r i n a r i o . 3) Urografía i n t r a venosa . 4) T C a b d o m i n a l . 5) C i s t o s c o p i a .

M I R 00-01 F, 1 3 7 ; RC: 2

29

Orientación

MIR

04. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

r

Aspectos esenciales k.

Se d e b e c o n o c e r b i e n los hi tos d e la evo luc ión d e la ERC, c l ín ica (en espec i a l , el m e t a b o l i s m o fosfocálc ico) , así c o m o los t r a t a m i e n t o s c o n s e r v a d o r e s .

Q~J En l a E R C , l a P T H y e l P e s t á n e l e v a d o s , m i e n t r a s e l c a l c i o y l a v i t a m i n a D e s t á n d e s c e n d i d o s .

j~2~] A m e d i d a q u e e m p e o r a e l f i l t r a d o , a p a r e c e n : h i p e r p a r a t i r o i d i s m o s e c u n d a r i o , a n e m i a , a c i d o s i s , y e n e s t a d i o s

t e r m i n a l e s o l i g u r i a , h i p e r p o t a s e m i a e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a .

["3"] La c a u s a m á s f r e c u e n t e d e E R C e s l a d i a b e t e s m e l l i t u s ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 2 ) .

["4"] H a y t r e s i n d i c a c i o n e s p a r a i n i c i a r d i á l i s i s : a ) c l í n i c a u r é m i c a , b ) a l t e r a c i o n e s i ó n i c a s y e l e c t r o l í t i c a s q u e n o

r e s p o n d e n a t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r , y c ) s o b r e c a r g a d e v o l u m e n q u e n o r e s p o n d e a t r a t a m i e n t o .

r j j El s í n d r o m e d e d e s e q u i l i b r i o se p r o d u c e p o r u n a o s c i l a c i ó n i ó n i c a b r u s c a e n t r e l a s a n g r e y e l L C R t r a s u n a

d i á l i s i s m u y e f i c a z , l o q u e p r o d u c e e d e m a c e r e b r a l .

4.1. Definición

UJ P r egun tas

La enfermedad renal crónica (ERC) es la pérdida gradual y progresiva de la capac idad renal establecida en más de tres meses.

Se caracteriza por una lesión renal, que puede ser: • Estructural: cuando existen alteraciones detectadas por técnicas histológicas o de imagen.

Funcional : cuando existe alteración en : Eliminación de los productos de desecho del metabo l i smo n i t rogenado, por e jemplo , creat in ina, urea, ácido úrico, etc. Regulación del equ i l i b r i o hidroelectrolítico, que or ig ina alteraciones del v o l u m e n plasmático, la natremia , los niveles de potasio, ca lc io , fósforo, magnesio. Regulación del equ i l i b r i o ácido-base: se produce norma lmente acidosis con aumento del anión gap. La función ho rmona l : el riñon interviene en : > Formación de er i t ropoyet ina (EPO) por las células del interst ic io medular . > La activación de la v i tamina D, ya que la segunda hidroxilación de la v i tamina D ocurre en el túbulo

p rox ima l . > Activación y transmisión de señales del SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona). > La conversión periférica de T4 en T3. > La degradación de insul ina y cort iso l .

- Otras alteraciones: c o m o la pérdida de proteínas y alteraciones en el sedimento ur inar io .

- M I R 0 9 - 1 0 , 92 - M I R 0 8 - 0 9 , 1 0 2 - M I R 0 7 - 0 8 , 9 8 - M I R 0 6 - 0 7 , 23 - M I R 0 5 - 0 6 , 9 9 - M I R 0 2 - 0 3 , 1 7 7 - M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 1 , 102 - M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 2 , 1 3 1 , 1 3 2 - M I R 9 9 - 0 0 , 6 9 , 1 3 4 , 1 8 0 , 183 - M I R 98-99F , 2 5 4 , 2 5 8 - M I R 9 7 - 9 8 , 1 8 3 En la Figura 21 se muestra la distribución de la ERC por etiologías.

4.2. Etiología de la enfermedad renal crónica (MIR00-01,122)

3 0

Nefrología

E T I O L O G I A

M i x t a

EPQA

N o f i l i a d a

I n t e r s t i c i a l

G l o m e r u l a r

V a s c u l a r

D M

0 ,00 « 5,00« 1 1 1 1

1 0 , 0 0 % 1 5 , 0 0 % 2 0 , 0 0 % 2 5 , 0 0 c

D M V a s c u l a r G l o m e r u l a r I n t e r s t i c i a l N o f i l i a d a E P Q A M i x t a 2 4 , 4 0 % 2 0 , 1 0 % 1 5 , 7 0 % 1 3 % 1 2 , 7 0 % 9 % 5 %

EPQA: e n f e r m e d a d poliquística de l a d u l t o

F i g u r a 2 1 . D i s t r i b u c i ó n d e la ERC p o r e t i o l o g í a s

4.3. Clínica d a b i a 7)

E S T A D I O S D E L A E R C

1 D a ñ o r e n a l c o n FG n o r m a l o a u m e n t a d o > 9 0 m l / m i n

II D a ñ o r e n a l c o n FG l e v e m e n t e d i s m i n u i d o 6 0 - 8 9 m l / m i n

III FG m o d e r a d a m e n t e d i s m i n u i d o 3 0 - 5 9 m l / m i n

I V FG g r a v e m e n t e d i s m i n u i d o 1 5 - 2 9 m l / m l n

V ERC t e r m i n a l FG < 15 m l / m i n

T a b l a 7. E s t a d i o s d e la ERC

En la Tabla 8 se muestra la relación que existe entre la caída del FG y las alteraciones iónicas que van paralelas. As imismo, se exponen las distintas alternativas para el t ratamiento conservador.

Uremia

Digestivo

Es característico el mal sabor de boca, y el fetor urémico (mal o lo r secundar io de la degradación de la urea en saliva), así c o m o anorex ia (alteración urémica que mejora con hemodiálisís [MIR 99-00, 180] ) , las náuseas y los vómitos. Se ha observado que existe mayor t enden cia a úlcera péptica y al sangrado d igest ivo .

Neurológico

La cl ínica típica i n c l u y e e m b o t a m i e n t o , s o m n o l e n c i a , c ansanc io , i n s o m n i o , el síndrome de las p iernas inqu ie tas y la neuropatía p e r i férica (a l terac iones p r i m e r a m e n t e sensit ivas q u e pueden e v o l u c i o nar a motoras ) . Los ca l ambres también típicos, son secundar ios a la h i p o c a l c e m i a .

Piel

La colorac ión característica es ce t r i na (por a n e m i a y retención de u r o c r o m o s ) , m u y f r e c u e n t e m e n t e los pac ien tes re f ie ren p r u r i t o (sec u n d a r i o a PTH y c a l c i f i c a c i o n e s subcutáneas), y c u a n d o las c i f ras de urea son m u y altas se p u e d e ver la escarcha urémica ( p o l v o f i n o resu l tan te tras la evaporac ión de u n sudo r c o n a l ta urea) .

C U A N D O C A E E L F G E N T R E A L T E R A C I Ó N T R A T A M I E N T O C O N S E R V A D O R

N i c t u r i a ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 0 2 )

M e t a b o l i s m o f o s f o c á l c i c o p o r l o q u e :

• A u m e n t a P T H ( t o x i n a u r é m i c a ) ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 1 ) C o n t r o l a n d o e l f o s f a t o y e l c a l c i o

3 0 - 5 0 m l / m i n • A u m e n t a f ó s f o r o e n p l a s m a • D i e t a b a j a e n f ó s f o r o ( r e s t r i c c i ón d e c a r n e y p r o t e í n a s ) ( M I R 9 9 - 0 0 , 6 9 )

• Q u e l a n t e s d e fós fo ro

• D i s m i n u y e c a l c i o • S u p l e m e n t o s d e c a l c i o • V i t a m i n a D

• D i s m i n u y e la v i t a m i n a D • V i t a m i n a D • F á r m a c o s q u e i n c r e m e n t a n la s e n s i b i l i d a d d e l r e c e p t o r d e v i t a m i n a D

A n e m i a n o r m o c í t i c a n o r m o c r ó m i c a ( p u e d e se r m a c r o c í t i c a - h i p o c r ó m i c a sí a s o c i a dé f i c i t d e h i e r r o )

• E PO r e c o m b l n a n t e ( p u e d e o r i g i n a r H T A ) ( M I R 0 9 - 1 0 , 9 2 ) • S u p l e m e n t o s d e h i e r r o • C o n t r o l d e l o s n i v e l e s d e P T H • O t r o s s u p l e m e n t o s n u t r i c i o n a l e s : á c i d o a s c ó r b i c o , c a r n i t i n a , á c i d o

fó l i co , v i t a m i n a B 1 2 . . . ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 8 3 )

1 5 - 2 9 m l / m i n A c i d o s i s • A c u m u l o d e a n i o n e s ( s o b r e t o d o f o s f a t o ) , q u e o r i g i n a n

u n a u m e n t o d e l a n i ó n gap • L e s i ó n t u b u l a r :

- T. p r o x i m a l : n o s e r e a b s o r b e H C 0 3 " - T. d i s t a l : n o s e e l i m i n a n H* ( p r o t o n e s )

• D i s m i n u c i ó n d e l o s a t r a p a p r o t o n e s t u b u l a r e s ( p o r l o q u e se p u e d e n s e c r e t a r m e n o s p r o t o n e s )

B i c a r b o n a t o

1 0 - 1 4 m l / m i n U r e m i a

< 1 0 m l / m i n A c u m u l o K ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 7 7 ) M e d i d a s c o n t r a h i p e r p o t a s e m i a

< 1 0 m l / m i n A c u m u l o H 2 0 D i u r é t i c o d e l a sa ( f u r o s e m i d a )

T a b l a 8. H i t o s d e la p r o g r e s i ó n d e la ERC y t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r

31


Nutrición

Actua lmente , el sobrepeso es el índice de masa corpora l más frecuente en los pacientes estables con ERC; sin embargo, deb ido al estado inf la mator io crónico, la mayoría están malnutr idos , lo que les predispone a infecciones y enlentece la cicatrización de las heridas.

Respuesta inmunitaria

La ERC or ig ina inmunode f i c i enc i a func iona l , con lo que se considera a estos pacientes i nmunodep r im idos , y por e l lo se inc luyen en las c a m pañas de vacunación estacional.

Cardiovasculares

La causa más frecuente de muerte en ERC es la cardiovascular (MIR 07-08, 9 8 ; MIR 0 0 - 0 1 , 131). Las alteraciones que se producen son las siguientes.

Hipertensión

Es la complicación más frecuente de la ERC. El t ratamiento se basará en contro l de la vo lemia (con diuréticos) y la restricción de sal (MIR 06-07, 23). El ant ih ipertens ivo de elección serán los antagonistas del SRAA (se ha de ser cu idadoso con el uso de inhib idores del SRAA porque t ienen riesgo de produc i r hiperpotasemia) .

Hipertrofia ventricular izquierda

Es secundaria a la HTA pro longada, la arterioesclerosis y la sobrecarga de v o l u m e n .

Insuficiencia cardíaca

La alteración func iona l más frecuente es la disfunción diastólica, que imp ide tener un mane jo adecuado de la sobrecarga de v o l u m e n y, por tanto, t iene mayor tendenc ia a la insuf ic iencia cardíaca.

Enfermedad coronaria y vascular periférica

Se debe a que tanto las alteraciones del metabo l i smo calcio-fósforo, c o m o la hipertensión, la h iperhomoc is te inemia y los trastornos lipidíeos favorecen la arteriosclerosis.

Hematológicas

Anemia

La anemia es un dato constante en la ERC, excepto en algunas etiologías como, por e jemplo , la poliquístosis. Entre las causas de la misma están: • Déficit de eritropoyetina (EPO): la anemia de la ERC es habitual-

mente normocítica normocrómica. Los objet ivos de hemog lob ina en estos pacientes están entre 10-12 mg/dl . Si los niveles son meno res, o existe sintomatología se administra EPO-recombinante.

• Alteraciones que origina la hormona paratiroidea (PTH), que actúa como toxina urémica, b loqueando, entre otros, los receptores de EPO.

• Déficit de hierro: en cuyo caso la anemia sería microcítica hipocro-crómica. Su déficit se medirá con los niveles de hierro (rango normal entre 59-158 ug/dl), ferrit ina (rango de la normal idad entre 26-370 ug/l) y el índice de saturación de transferrina (déficit si es < 20 u/g). Si existe déficit de alguno de ellos, se administra hierro (MIR 05-06, 99). Déficit de ácido fólico, v i t amina B 1 2 y otros cofactores de la eritro-poyesis.

Trastornos de la coagulación

Por un efecto d i recto de la uremia , su diagnóstico es de exclusión con otras causas de alteraciones de la coagulación.

Endocrinas

Oseomineral asociada a ERC

Se denomina así a las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y ca l c i f i caciones extraesqueléticas secundarias a ERC. Puede cursar con una o la combinación de las siguientes manifestaciones: • Anormalidades del calcio, fósforo, hormona paratiroidea y vitami

na D (Figura 22). Cuando el f i l trado glomerular (FG) disminuye por debajo de 50 ml/min, el fósforo plasmático aumenta (debido a que no es fi l trado), lo que supone un estímulo que desciende el calc io plasmático (fomentando su eliminación renal y su entrada al hueso). Tanto la disminución del calc io plasmático, como el aumento del fósforo, producen un aumento de PTH. Por otro lado, la pérdida de masa renal funcionante disminuye la actividad de 1a-hidroxilasa, necesaria para la activación a nivel del túbulo proximal de v i tamina D. El descenso de la v i tamina D disminuye la absorción intestinal de calc io que, como se ha d icho, estimula la producción de PTH. El aumento de la PTH debería estimular la eliminación renal de fósforo, lo que no sucede porque existe disminución del FG. A nivel óseo, el exceso de PTH estimula la resorción ósea, que extrae calc io y fósforo del hueso. En la ERC, los niveles de fósforo y PTH están, por tanto, aumentados, la v i tamina D disminuida y los niveles de calcio, aunque en estadios iniciales pueden ser normales o incluso altos, f inalmente están descendidos (MIR 98-99F, 254; MIR 97-98, 183).

Si CaxP > 55 C a l c i f i l a x i a

F i g u r a 22. F i s i o p a t o l o g í a d e m e t a b o l i s m o ca l c i o- fós fo ro e n l a ERC

32

Nefrología

• Alteraciones en el esqueleto. Existen dos tipos de lesiones óseas: - A l to remode lado donde la fo rma más característica es la osteítis

fibrosa, secundaria al hiperparatíroidismo secundar io, s iendo las lesiones radiológicas más características la resorción subperiós-tica (desaparición de la porción terminal ) de la cara radial de las falanges distales, el cráneo en "sal y p im ien ta " , quistes óseos pardos y las vértebras en "jersey de rugby" .

- Bajo remode lado. Según la tasa de mineralización: > Si es no rma l , será enfermedad ósea adinámica. > Si es anorma l , es osteomalacia, en la que son características

las líneas de Looser por déficit de v i tamina D.

• Calcif icaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos. Clásicamente se ha descrito que cuando el p roducto de las concent rac io nes de ca lc io y fósforo séricos son > 50 existe riesgo de calcificación metastásica en partes blandas (Figura 23), en la actua l idad este fe nómeno parece depender también de otros factores c o m o el p H plasmático o los niveles de PTH.

F i g u r a 2 3 . I m a g e n d e c a l c i f i c a c i ó n v a s c u l a r e n a r t e r i a p o p l í t e a

Metabolismo de la glucosa

Estas alteraciones se producen deb ido a que existe una alteración en la utilización de la glucosa, así c o m o en la respuesta a la insul ina (el riñon e l im ina insul ina de la circulación).

Alteraciones hormonales

Crec imiento . La uremia imp ide la correcta utilización de estas hormonas, lo que en niños cond i c i ona un en lentec imiento del c rec i miento y disminución de la ta l la .

Hormonas sexuales. Alteraciones que conducen a la ester i l idad por amenorrea y disfunción eréctil.

4.4. Tratamiento

• Conservador (véase la Tabla 8). • Diálisis: permi te mantener una ac laramiento por enc ima de 10 mi/

m i n . No restablece las restantes funciones del riñon (Figura 24 y Tabla 9).

Q R E C U E R D A El t r a t a m i e n t o d e l a E R C se b a s a e n r e s t r i n g i r la i n g e s t a d e s a l , e v i t a r l a p r o t e i n u r i a y c o n t r o l a r t a n t o l a h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l c o m o e l m e t a b o l i s m o f o s f o c á l c i c o .

F i g u r a 2 4 . M á q u i n a d e h e m o d i á l i s i s

A G U D A S C R Ó N I C A S

• H i p e r p o t a s e m i a q u e n o F G < 1 0 %

r e s p o n d e FG < 1 5 % e n d i a b é t i c o s

• S o b r e c a r g a d e v o l u m e n

i n d i c a c i o n e s

d e h e m o d i á l i s i s

• C l í n i c a d e u r e m i a g r a v e :

- E n c e f a l o p a t í a

- P e r i c a r d i t i s

- C o a g u l o p a t í a

• A c i d o s i s q u e n o r e s p o n d e

( M I R 9 9 - 0 0 , 1 3 4 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 2 5 8 )

T a b l a 9. I n d i c a c i o n e s d e h e m o d i á l i s i s

33

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición

Hemodiálisis Trasplante renal

La hemodiálisis consiste en interponer dos compar t imentos líquidos (sangre y líquido de hemodiálisis) a través de una membrana semipermeable, l lamada f i l t ro o d ia l izador .

Permite volver a una función renal normal (con sus cuatro funciones) , por lo que aporta una mejor ca l idad de v ida , una mayor superv ivencia y es más barato (MIR 0 0 - 0 1 , 132).

La membrana semipermeable permi te el in te rcambio por difusión s imple (por di ferencia de concentración) de agua y solutos de pequeño y med iano peso molecular , pero no las proteínas o las células sanguíneas (cuyo e levado peso molecu lar imp ide que se f i l tren).

Así, hac iendo un resumen a grosso modo: • Pasa de la sangre al líquido de hemodiálisis: creat in ina, urea, pota

sio, fósforo, etc. • Pasa del líquido de hemodiálisis a la sangre: bicarbonato, calcio, etc.

Las compl i cac iones neurológicas del t ratamiento dialítíco v ienen i n d i cadas en la Figura 25 .

D E M E N C I A D I A L Í T I C A

Por a c u m u l o n e u r o n a l d e a l u m i n i o

Pé rd ida d e l i n t e l e c t o y d e la m e m o r i a , t e n d e n c i a

al s u e ñ o , c o m a y m u e r t e

T r a t a m i e n t o : EDTA

S Í N D R O M E D E L D E S E Q U I L I B R I O

Por diálisis ráp idas o c o n l íqu ido d e diálisis i n a d e c u a d a s

E d e m a c e r e b r a l : s o m n o l e n c i a , c o m a y m u e r t e

T r a t a m i e n t o : r e p e t i r diálisis l e n t a m e n t e + m a n i t o l al 2 0 %

F i g u r a 2 5 . C o m p l i c a c i o n e s d e l t r a t a m i e n t o c o n diá l is is

Plasmaféresis

Se trata de una técnica (Tabla 10), dist inta a la diálisis, que consiste en hacer pasar la sangre por un f i l t ro que recambia el plasma, e l im inando de la sangre autoant icuerpos, ¡nmunocomplejos, mediadores in f l amatorios o rest i tuyendo factores plasmáticos.

I N D I C A C I O N E S C O N T R A I N D I C A C I O N E S

• E n f e r m e d a d d e G o o d p a s t u r e • G l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r e s

( e n l a s t r e s )

• I n f e c c i ó n a c t i v a • H e m o r r a g i a a c t i v a • E n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r g r a v e

• M i e l o m a m ú l t i p l e ( s í n d r o m e d e h i p e r v i s c o s i d a d )

• A n t e c e d e n t e s d e r e a c c i o n e s a l é r g i c a s g r a v e s a l as p r o t e í n a s

• S H U y P T T • C r i o g l o b u l l n e m i a m i x t a • S í n d r o m e d e G u i l l a i n - B a r r é • M i a s t e n í a gravis • H i p e r c o l e s t e r o l e m i a s f a m i l i a r e s

p l a s m á t i c a s

T a b l a 1 0 . I n d i c a c i o n e s y c o n t r a i n d i c a c i o n e s d e la p l a s m a f é r e s i s

R E C U E R D A L a p l a s m a f é r e s i s e s u n a t é c n i c a d e d e p u r a c i ó n e x t r a r r e n a l ú t i l e n e n f e r m e d a d e s c o n s u s t r a t o i n m u n o l ó g i c o , a l t e r a c i o n e s e n l o s f a c t o r e s p l a s m á t i c o s o m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s .

El in jer to renal no se local iza hab i tua lmente en la misma localización que los ríñones nativos (retroperitoneales), si no que se implanta en FII (Figura 26) .

F i g u r a 2 6 . L o c a l i z a c i ó n d e l t r a s p l a n t e r e n a l

Las contra indicac iones del trasplante renal se exponen en la Tabla 1 1 .

El pac ien te t rasp lantado renal es un pac ien te c o m p l e j o ; en la Tabla 12 se hace referenc ia a las c o m p l i c a c i o n e s más f recuentes .

En la Tabla 13 se repasa la asociación de las glomerulonefr i t is y el trasplante.

C O N T R A I N D I C A C I O N E S C O N T R A I N D I C A C I O N E S

A B S O L U T A S R E L A T I V A S

• N e o p l a s í a a c t i v a o m e t a s t á s i c a • E n f e r m e d a d c o n s u s t r a t o

e n e l m o m e n t o a c t u a l i n m u n i t a r i o s i n a c t i v i d a d

• V I H e n e s t a d i o a v a n z a d o e n l o s ú l t i m o s 6 m e s e s

• C a l c i f i c a c i o n e s i n s a l v a b l e s e n v a s o s • F o c a l y s e g m e n t a r l a d e t i p o

• C o m o r b i l i d a d i d i o p á t i c o , q u e h a r e c i d i v a d o

• C o n t r a i n d i c a c i ó n t e m p o r a l e n d o s o c a s i o n e s

p o r p r o c e s o a g u d o • I n c u m p l i m i e n t o t e r a p é u t i c o

• P a t o l o g í a p s i q u i á t r i c a n o c o n t r o l a d a • A d i c c l ó n a c t i v a

• I n f e c c i ó n h e p á t i c a c o n r e p l l c a c i ó n

a c t i v a ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 2 )

T a b l a 1 1 . C o n t r a i n d i c a c i o n e s d e l t r a s p l a n t e r e n a l

3 4

Nefrología

S I E X I S T E . . . SE D E B E S O S P E C H A R . . .

P r o t e i n u r i a o c i l i n d r o s h e m á t i c o s L e s i ó n g l o m e r u l a r

D e t e r i o r o p r o g r e s i v o d e f u n c i ó n r e n a l s i n q u e e x i s t a o t r a c l í n i ca U r o p a t í a o b s t r u c t i v a ( s e c u n d a r i o a u n a e s t e n o s i s e n la v í a u r i n a r i a ) f r e c u e n t e e n las 1-12 s e m a n a s

D o l o r e n la z o n a d e l i n j e r t o , d e t e r i o r o d e f u n c i ó n r e n a l y fiebre + S e d i m e n t o u r i n a r i o c o n b a c t e r i u r i a y p iu r í a

S o b r e i n f e c c i ó n d e l i n j e r t o ( p i e l o n e f r i t i s )

+ B i o p s i a c o m p a t i b l e R e c h a z o ( m á s f r e c u e n t e e n l o s 3 p r i m e r o s m e s e s )

I n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a H i p o t e n s i ó n ( e n e l p o s t r a s p l a n t e i n m e d i d a t o )

D e h i s c e n c i a d e s u t u r a s c o n s a n g r a d o v e n o s o o a r t e r i a l

H T A (a l a r g o p l a z o ) E s t e n o s i s d e a r t e r i a r e n a l

C l í n i c a i n f e c c i o s a , M E G o f i e b r e I n f e c c i ó n o p o r t u n i s t a

El p a c i e n t e d e j a d e o r i n a r y e m p i e z a c o n d i s t e n s i ó n a b d o m i n a l , o c o n a b u n d a n t e d r e n a j e p o r l o s r e d o n e s ( h a b i t u a l m e n t e e n e l p o s t r a s p l a n t e i n m e d i a t o )

F í s tu la u r i n a r i a

T a b l a 1 2 . C o m p l i c a c i o n e s d e l t r a s p l a n t e r e n a l

G L O M E R U L O N E F R I T I S Y T R A S P L A N T E

La q u e r e c i d i v a c o n m á s f r e c u e n c i a M e s a n g i o c a p l l a r II

La q u e r e c i d i v a m á s r á p i d o FyS i d i o p á t i c a

La q u e a p a r e c e m á s de novo e n t r a s p l a n t a d o s M e m b r a n o s a

La m á s p r e v a l e n t e e n t r a s p l a n t a d o s M e s a n g i a l I g A

T a b l a 1 3 . A s o c i a c i ó n d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s y t r a s p l a n t e r e n a l

Para evitar el rechazo, se trata a los pacientes con inmunosupresores, que b loquean la respuesta inmuni ta r i a ; por e l lo , ante una pregunta MIR en la que se hable de clínica infecciosa, se debe sospechar una infección oportunista .

r


Pac ien te en t ra tamiento rec ien te c o n hemodiál is is que desa r ro l l a de f o rma aguda : 3) S índrome d e d e s e q u i l i b r i o , ce fa lea , náuseas, ag i tac ión, s o m n o l e n c i a y convu l s i ones . ¿Cuá l es e l d iagnóst ico más 4 ) L i n f o m a ce r eb ra l p r i m a r i o , probab le ? 5) Mie l inól is is c en t r a l p o n t i n a .

1) Encefalopatía p o r diálisis. RC: 3 2) Encefalopatía urémica .

35

05. SÍNDROME NEFRÍTICO

Se d e b e c o n o c e r el c o n c e p t o , la etiología y la c l ín ica . H a y q u e e s tud i a r el s índrome nefrítico a la v e z q u e el s índrome nefrótico, y repasar las d i f e r enc i a s en t r e u n o y o t r o .

Aspectos esenciales

[~¡~] O l i g u r i a + H e m a t u r i a = C i l i n d r o s h e m á t i c o s .

(~2~| L a p r e s e n c i a d e c i l i n d r o s h e m á t i c o s e q u i v a l e a l d i a g n ó s t i c o d e s í n d r o m e n e f r í t i c o .

["3"] La c a u s a m á s f r e c u e n t e es l a p o s t i n f e c c i o s a .

("4] L o s e d e m a s d e l s í n d r o m e n e f r í t i c o s o n p o r r e t e n c i ó n d e a g u a y s a l (a d i f e r e n c i a d e l o s e d e m a s d e l s í n d r o m e n e f r ó t i c o q u e s o n p o r h i p o p r o t e i n e m i a ) .

5.1. Características generales

0 P r egun tas

• M I R 0 5 - 0 6 , 9 5 • M I R 0 4 - 0 5 , 9 9 • M I R 0 3 - 0 4 , 8 5

El síndrome nefrítico se def ine por la presencia de hematur ia , prote inur ia y reducción aguda del f i l t rado g l o merular con o l igur ia , insuf ic iencia renal rápidamente progresiva y retención de agua y sal. Los edemas y la hipertensión son frecuentes, pero no constantes. Este síndrome se caracteriza por: • Está p roduc ido por una inflamación aguda de los glomérulos (en menor medida , de los túbulos). Es un p ro

ceso generalmente au to l im i tado , que t iene tendenc ia a la curación en días o semanas. • La hematur ia y la prote inur ia se deben a un daño de la pared g lomeru lar (mesangio y barrera de pe rmeab i l i

dad), que permite que los hematíes y las proteínas pasen al espacio ur inar io , aparec iendo en la or ina . La hematur ia puede ser macroscópica o microscópica. El sedimento puede contener c i l indros hemáticos (hal lazgo exc lus ivo de las hematurias de or igen en la nefrona). La proteinuria aparece, casi constantemente, en rango no nefrótico.

• En ocasiones t iene carácter e p i démico, dentro de pequeñas co munidades. La enfermedad que típicamente cursa con este cuadro es la g l o merulonefr i t is aguda postestrep-tocócica.

5.2. Etiología

En la Tabla 14 se recogen las p r i n cipales causas de síndrome nefrítico. En general , en niños y jóvenes se asocia a nefropatías glomerulares y, en adultos y ancianos, se asocia a g lomeru lonefr i t i s extracapilares. La Figura 27 muestra la fisiopatología del síndrome nefrítico.

I n f l amac ión

PROTEINURIA O L I G O A N U R I A A Z O E M I A H E M A T U R I A

Re t enc i ón d e H 2 0 y sal

E d e m a

t Eje RAA

Ence fa lopa t í a HTA

F i g u r a 2 7 . F i s i o p a t o l o g í a d e l s í n d r o m e n e f r í t i c o

36

Nefrología

G L O M E R U L O N E F R I T I S P O S T I N F E C C I O S A S

G L O M E R U L O N E F R I T I S P R I M A R I A S E N F E R M E D A D E S S I S T É M I C A S O T R A S E N F E R M E D A D E S R E N A L E S

- B a c t e r i a n a • G l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p l l a r • L u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m í c o • N e f r i t i s t u b u l o i n t e r s t i c i a l a g u d a - F a r i n g o a m i g d a l a r / c u t á n e a t i p o s 1, I I , III • P ú r p u r a d e S c h ó n l e i n - H e n o c h i n m u n o a l é r g i c a

(S. pyogenes) • G l o m e r u l o n e f r i t i s • C r i o g l o b u l i n e m i a • N e f r i t i s p o s t r a d i a c i ó n - E n d o c a r d i t i s ( e s t a f i l o c o c o , m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a • V a s c u l i t i s n e c r o s a n t e : • N e f r o p a t í a a s o c i a d a a s í n d r o m e

S. viridans) • G l o m e r u l o n e f r i t i s p r o l l f e r a t i v a - P a n a r t e r i t l s n o d o s a d e G u i l l a i n - B a r r é - Shunt h i d r o c e f a l i a ( e s t a f i l o c o c o , m e s a n g i a l n o - l g A - S í n d r o m e d e W e g e n e r • T r o m b o s i s v e n o s a r e n a l

S. viridans, d i f t e r o i d e s ) • N e f r o p a t í a m e s a n g i a l I g A - S í n d r o m e d e C h u r g - S t r a u s s • A t e r o e m b o l i s m o r e n a l - A b s c e s o s v i s c e r a l e s , o s t e o m i e l i t i s • T r o m b o e m b o l i s m o r e n a l , i n f a r t o r e n a l

( e s t a f i l o c o c o , Pseudomonas, Proteus) • S í n d r o m e d e G o o d p a s t u r e - N e u m o n í a ( n e u m o c o c o , Klebsiella • S í n d r o m e h e m o l í t l c o - u r é m i c o

pnemoniae, Mycoplasma) • P ú r p u r a t r o m b ó t i c a t r o m b o c i t o p é n i c a - M e n i n g i t i s ( m e n i n g o c o c o , • A t e r o e m b o l l s m o r e n a l

e s t a f i l o c o c o ) • M i c r o a n g i o p a t í a t r o m b ó t i c a - O t r a s : fiebre t i f o i d e a , l e p r a , b r ú c e l a ,

l e p t o s p l r a , sífilis...

V i r a l - H e p a t i t i s B, h e p a t i t i s C, V I H , v i r u s

d e E p s t e l n - B a r r , c i t o m e g a l o v i r u s , v a r i c e l a , r u b é o l a , m o n o n u c l e o s i s , h a n t a v i r u s , p a r o t i d i t i s , s a r a m p i ó n , Coxsackie

• P a r a s i t a r i a - M a l a r i a , e s q u i s t o s o m i a s i s ,

t o x o p l a s m o s í s , filariasis, t r i q u i n o s i s , t r i p a n o s o m i a s i s

- O t r a s - H o n g o s {Candida albicans,

Coccidioides immitis) - R i c k e t t s i a s (Coxiella)

T a b l a 1 4 . C a u s a s d e l s í n d r o m e n e f r í t i c o

5.3. Clínica Se corresponde con la clínica de g lomerulonefr i t i s aguda, y se expone a continuación. • Hematuria macroscópica o microscópica. Pueden aparecer c i l i n

dros hemáticos en el sedimento de or ina (MIR 05-06, 95). • Hipertensión arterial. Deb ida a la retención hidrosal ina vo lumen-

dependiente. Pueden aparecer manifestaciones graves de la hiper tensión arterial c o m o encefalopatía hipertensiva e insuf ic iencia cardíaca.

Edema. Se debe a la retención hidrosal ina. Proteinuria. Hab i tua lmente infer ior a 2 g/día. Oliguria e insuficiencia renal.

5.4. Tratamiento

Se realizará t ratamiento etiológico y sintomático de la sobrecarga h i drosal ina y de la insuf ic iencia renal .

r


U n h o m b r e , ad i c to a drogas por vía pa ren te ra l , está ingresado por endocard i t i s in fec c i o sa . D u r a n t e su en f e rmedad , p resen ta un c u a d r o de g lomeru lonef r i t i s aguda . ¿Cuá l de las respuestas es I N C O R R E C T A ?

1) Sue le ser d e b i d a a i n m u n o c o m p l e j o s . 2) N o sue le p resen ta r p i u r i a . 3) El c o m p l e m e n t o está d e s c e n d i d o . 4) A veces p r o d u c e s índrome nefrótico.

5) Sue le e v o l u c i o n a r f a v o r a b l e m e n t e al c o n t r o l a r la infecc ión card íaca .

M I R 0 4 - 0 5 , 9 9 ; RC: 2

U n pac ien te que presenta en el s ed imen to de o r i na m i c r o h e m a t u r i a , p ro te inur ia y c i l indros hemát icos . ¿Cuá l de los s iguientes cuad ros patológicos padece ?

1) Lesión g l o m e r u l a r . 2) Lesión túbulo-intersticial. 3) Obst rucc ión de la v ía u r i n a r i a . 4 ) Infecc ión r ena l . 5 ) N e o p l a s i a r e n a l .

M I R 0 3 - 0 4 , 8 5 ; RC: 1

37

Nefrología

Orientación

MIR

06. SINDROME NEFRÓTICO

H a y q u e es tud i a r las causas más f r e cuen tes , en función de la e d a d . Es c o n v e n i e n t e hacerse u na lista d e las a soc i a c i ones de esta patología c o n ot ras e n f e r m e d a d e s . H a y q u e repasar las i n d i c a c i o n e s de b i o p s i a r ena l , las c o m p l i c a c i o n e s d e l SN (sobre t o d o la t r o m b o s i s y la PBE po r n e u m o c o c o ) y el t r a t a m i e n t o .

Aspectos esenciales

[~T~] P r o t e i n u r i a > 3,5 g/día ( ú n i c o c r i t e r i o i m p r e s c i n d i b l e p a r a e l d i a g n ó s t i c o ) .

[~2~) S u s c a u s a s m á s f r e c u e n t e s s o n l a e n f e r m e d a d d e c a m b i o s m í n i m o s ( l o m á s f r e c u e n t e e n n i ñ o s ) , G N m e m b r a n o s a i d i o p á t i c a ( l o m á s f r e c u e n t e e n a d u l t o s ) , G N e s c l e r o s a n t e y f o c a l , G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a , G N d i a b é t i c a y l a a m i l o i d o s i s .

[~3~] P u e d e c o m p l i c a r s e c o n u n t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r ( i n c i d e n c i a 4 - 8 % ) .

j~4~J Se d e b e b i o p s i a r e l S N d e l n i ñ o si e s c o r t i c o r r e s i s t e n t e , c o n r e c i d i v a s f r e c u e n t e s o p r e s e n t a h i p o c o m p l e m e n -t e m i a .

Q f j La p r o t e i n u r i a s e t r a t a c o n I E C A . C u i d a d o c o n l o s d i u r é t i c o s p a r a l o s e d e m a s , p o r q u e se p u e d e p r o d u c i r u n a s i t u a c i ó n p r e r r e n a l , e i n c l u s o n e c r o s i s t u b u l a r a g u d a .

6.1. Definición y características

La prote inur ia normal en una persona sana es < 150 mg/24 h. La prote inur ia fisiológica norma l es tubular y está compuesta por proteína de Tamm-Horsfa l l (B-globulina) y albúmina en pequeñas cantidades.

En situaciones patológicas, la prote inur ia puede ser de dos t ipos: G lomeru la r : debida a alteraciones en la permeab i l idad de la membrana basal. Predomina la albúmina. Se denomina prote inur ia "se lect iva" cuando más del 9 0 % son proteínas de bajo peso molecu lar c o m o , por e jemplo , la albúmina, y " n o select iva" cuando el glomérulo permite el f i l t rado de otro t ipo de proteínas de mayor peso molecu lar además de la albúmina (por e j . , inmunog lobu l inas ) . En este caso la albúmina v iene a ser el 7 0 % de las proteínas totales perdidas por la or ina .

• Tubular : debida a secreción de prote inur ia de or igen tubular como , por e jemplo , las p2-microglobul inas o la l isozima.

El síndrome nefrótico (SN) es la consecuenc ia clínica de la pérdida de proteínas de or igen g lomeru la r por la o r ina . Se cons idera p ro te inur ia en rango nefrótico cuando es super ior a 3,5g/24 h en adul tos y 40 mg/h/m 2

en niños.

El síndrome nefrótico se denomina "bioquímico" hasta que aparecen edemas, entonces se habla de síndrome nefrótico "cl ínico". El síndrome nefrótico asociado a HTA, insufic iencia renal o hematuria se denomina " i m p u r o " .

6.2. Etiología

Preguntas

M I R 0 8 - 0 9 , 1 8 5 •MIR 0 5 - 0 6 , 1 0 0 •MIR 0 3 - 0 4 , 1 6 7 •MIR 0 1 - 0 2 , 1 0 0 • M I R 9 8 - 9 9 , 181

Las causas más frecuentes de síndrome nefrótico se representan en la Tabla 15. El porcenta je de distribución de g lomeru lone f r i t i s en el niño y en el adu l to se p lasman en la Tabla 16. La etiología más f recuente del síndrome nefrótico en el niño es la en fe rmedad por camb ios mínimos. La causa más f recuente de síndrome nefrótico b iops iado en el adu l to es la nefropatía membranosa . La etiología más hab i tua l de síndrome nefrótico g loba l en el adu l to es la nefropatía diabética, que no suele ser b iops iada , puesto que es d iagnost icada por el con tex to clínico del pac iente (diabetes mel l i tus de largo t i e m p o de evolución, evolución progresiva de m i c r o a l b u m i -

38

Nefrología

nur ia a p ro te inur i a , con retinopatía y vasculopatía asociada). La causa más f recuente de síndrome nefrótico en el anc iano (> 75 años) es la amiloidosís. La g lomeru lone f r i t i s p r imar i a más comúnmente responsable de un síndrome nefrótico en el adu l to es la g lomeru lone f r i t i s membranosa . La Tabla 17 descr ibe el diagnóstico etioiógico de sospecha de la en fe rmedad que p roduce el síndrome nefrótico según las características del pac iente .

R E C U E R D A Si u n d i a b é t i c o SIN r e t i n o p a t í a d i a b é t i c a n i a l t e r a c i o n e s u r i n a r i a s p r e v i a s p r e s e n t a u n SN, se d e b e p e n s a r e n u n a GN m e m b r a n o s a , n o e n la n e f r o p a t í a d i a b é t i c a ( M I R 05-06, 100).

N I Ñ O ( % ) A D U L T O ( % )

G N p o r c a m b i o s m í n i m o s ( 6 0 % ) G N m e m b r a n o s a ( 2 5 % )

G N f o c a l y s e g m e n t a r i a ( 2 8 % ) G N f o c a l y s e g m e n t a r i a ( 1 5 % )

G N m e m b r a n o s a ( 6 % ) G N p o r c a m b i o s m í n i m o s ( 1 4 % )

G N m e s a n g i o c a p i l a r ( 4 % ) O t r a s ( 1 0 % )

O t r a s ( < 1 % ) G N m e s a n g i o c a p i l a r ( 7 % )

T a b l a 1 6 . P o r c e n t a j e a t r i b u i d o a las g l o m e r u l o n e f r i t i s (GN ) p r i m a r i a s d e l t o t a l d e l o s c a s o s d e s í n d r o m e n e f r ó t i c o . (Datos del Registro español

de glomerulonefritis)

P R I M A R I A S

• N e f r o p a t í a p o r c a m b i o s m í n i m o s • G l o m e r u l o s c l e r o s i s s e g m e n t a r i a y f o c a l • G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a • G l o m e r u l o n e f r i t i s m e s a n g i o c a p i l a r • G l o m e r u l o n e f r i t i s r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a • O t r a s g l o m e r u l o p a t í a s ( p r o l i f e r a t i v a s m e s a n g i a l e s , e n d o c a p l l a r e s c o n s e m i l u n a s )

S E C U N D A R I A S

I n f e c c i o n e s

• B a c t e r i a n a s : g l o m e r u l o n e f r i t i s p o s t e s t r e p t o c ó c i c a s , e n d o c a r d i t i s , n e f r i t i s p o r shunt, l e p r a , sífilis ( c o n g é n i t a y s e c u n d a r i a ) , t u b e r c u l o s i s , p i e l o n e f r i t i s c r ó n i c a c o n r e f l u j o v e s i c o u r e t e r a l

• V í r i cas : h e p a t i t i s B, c i t o m e g a l o v l r u s , m o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o s a ( v i r u s d e E p s t e i n - B a r r ) , h e r p e s , r e t r o v i r u s , V I H

• T o x o p l a s m o s i s . E n f e r m e d a d d e F a b r y • H e l m i n t o s : e s q u i s t o s o m a s , t r i p a n o s o m a s , f i l a r l a s


F á r m a c o s / T ó x i c o s

• P e n i c i l a m l n a • M e r c u r i o • O r o • C a p t o p r i l • H e r o í n a • P r o b e n e c i d • A n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s • L i t i o • R i f a m p i c i n a

• C l o r p r o p a m l d a • H l d a n t o í n a s • P a r a m e t a d i o n a , t r i m e t a d i o n a • T o l b u t a m i d a • P e r c l o r a t o • B i s m u t o • T r i c l o r o e t l l e n o • P l a t a • R e p e l e n t e s d e i n s e c t o s


A l é r g e n o s , v e n e n o s e i n m u n i z a c i o n e s ( v a c u n a s )


• • L u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o ¡ • C o n j u n t i v o p a t í a m i x t a 1 • D e r m a t o m i o s i t i s

_ . . . . . . H H | • A r t r i t i s r e u m a t o i d e E n f e r m e d a d e s s i s t e m i c a s „ . , - , . . . . . , ,

g g | • P u r p u r a d e S c h o n l e i n - H e n o c h K 9 9 - S í n d r o m e d e G o o d p a s t u r e

I • V a s c u l i t i s ( W e g e n e r y o t r a s ) • . ' I - - • A r t e r i t i s d e T a k a y a s u

• C r i o g l o b u l l n e m i a e s e n c i a l m i x t a • L i p o d l s t r o f i a p a r c i a l • S í n d r o m e d e S j b g r e n • D e r m a t i t i s h e r p e t l f o r m e • S a r c o i d o s i s • C o l i t i s u l c e r o s a • A m i l o i d o s í s

T r a s t o r n o s m e t a b ó l i c o s y t r a s t o r n o s h e r e d i t a r i o s

• D i a b e t e s m e l l i t u s • H i p o t i r o i d i s m o e h i p e r t i r o i d i s m o • A m i l o i d o s í s ( f i e b r e m e d i t e r r á n e a f a m i l i a r ) • E n f e r m e d a d d e F a b r y • S í n d r o m e d e uña- ró tu l a • D r e p a n o c i t o s i s • D e f i c i e n c i a d e c t j - a n t i t r i p s l n a • D i s t r o f i a t o r á c i c a a s f i x i a n t e ( s í n d r o m e d e W e b e r - C h r i s t i a n ) • S í n d r o m e n e f r ó t i c o c o n g é n i t o ( t i p o f i n l a n d é s ) • S í n d r o m e n e f r ó t i c o f a m i l i a r

N e o p l a s i a s • T u m o r e s s ó l i d o s : p u l m ó n , c o l o n , e s t ó m a g o , m a m a s , o v a r l o , c é r v i x , r i ñ o n , t i r o i d e s , m e l a n o m a ,

f e o c r o m o c l t o m a • L e u c e m i a s y l i n f o m a s d e H o d g k i n , l e u c e m i a l in fá t i ca c r ó n i c a , m í e l o m a m ú l t i p l e

• R e c h a z o d e u n t r a s p l a n t e r e n a l • P r e e c l a m p s i a • H T A m a l i g n a o a c e l e r a d a

1 • H T A r e n o v a s c u l a r u n i l a t e r a l • L i n f a n g i e c t a s i a i n t e s t i n a l

M i s c e l á n e a • P e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a • F a l l o c a r d í a c o c o n g e s t i v o

1 • N e f r o p a t í a p o r r e f l u j o v e s i c o u r e t e r a l • I n s u f i c i e n c i a t r i c ú s p i d e • O b e s i d a d m ó r b i d a

¡ • N e c r o s i s p a p i l a r

T a b l a 1 5 . E t io log ía d e l s í n d r o m e ne f ró t i co

39


S I S O Y . . . P E N S A R É E N . . .

U n n i ñ o C a m b i o s m í n i m o s

U n a d u l t o M e m b r a n o s a

U n a n c i a n o A m i l o i d o s í s

U n a m u j e r j o v e n L u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o

U n h e r o i n ó m a n o F o c a l y s e g m e n t a r i a

U n o b e s o F o c a l y s e g m e n t a r i a

U n p a c i e n t e c o n u n t u m o r d e ó r g a n o s ó l i d o

M e m b r a n o s a

U n p a c i e n t e c o n l e u c e m i a l in fá t i ca c r ó n i c a M e s a n g i o c a p i l a r

U n p a c i e n t e c o n e n f e r m e d a d d e H o d g k i n C a m b i o s m í n i m o s

U n p a c i e n t e c o n v i r u s d e h e p a t i t i s C ( V H C ) M e s a n g i o c a p i l a r

U n g r a n c o n s u m i d o r d e A I N E C a m b i o s m í n i m o s

U n c o n s u m i d o r d e c a p t o p r i l , s a l e s d e o r o , p e n i c i l a m i n a

M e m b r a n o s a

U n p a c i e n t e c o n t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o M e m b r a n o s a

U n p a c i e n t e c o n u n r i ñ o n e n v e z d e d o s F o c a l y s e g m e n t a r i a

T a b l a 17. S o s p e c h a e t i o l ó g i c a d e l s í n d r o m e n e f r ó t i c o s e g ú n las c a r a c t e r í s t i c a s d e l p a c i e n t e

6.3. Fisiopatología

6.4. Clínica No siempre existe correlación entre la cifra de prote inur ia y la apar i ción de manifestaciones clínicas. Los hallazgos clínicos más impor t an tes se estudiarán a continuación.

Edemas

D e b i d o a la h i p o a l b u m i n e m i a , existe una disminución de la presión oncótica que favorece la sa l ida de agua y de sod io al espac io extra-vascular c o n la aparición de edemas . Pueden osc i l a r desde p e q u e ños edemas en párpados o en m i e m b r o s in fer iores hasta anasarca. Son b l andos y de jan fóvea. Apa recen en zonas de t e j i d o l axo , p r i n c i p a l m e n t e párpados y zonas dec l i ves . Empiezan a ser aparentes c u a n d o la retención de v o l u m e n a l canza los 2 I. El edema afecta a toda la anatomía, po r lo que puede p rovoca r malabsorción intes t ina l po r edema de la pared de l t u b o d iges t i vo , o de r r ame p l e u r a l , pe r i tonea l o pericárdico (MIR 08-09 , 185 ) .

La aparición de los edemas depende de: Rapidez de instauración del cuadro.

• Competenc ia del sistema linfático. • Síntesis de albúmina hepática y niveles de albúmina sérica.

Insuficiencia renal

Se debe a un a u m e n t o a n o r m a l en la p e r m e a b i l i d a d de la m e m b r a na basal g l o m e r u l a r a las proteínas de l p l asma q u e c o n d i c i o n a la pérdida de proteínas por la o r i n a . Puede ser d e b i d o a una alteración en la e l e c t r onega t i v i dad de la barrera de filtración, o b i e n d e b i d o a una alteración est ructura l de la m i s m a . La Figura 28 descr ibe la fisiopatología.

Puede desarrollarse insuf ic iencia renal por diversos mot ivos : Fracaso renal agudo prerrenal por disminución del vo lumen intra-vascular. Necrosis tubular por efecto tóxico de la albúmina.

• Necrosis tubular secundaria al uso de AINE, IECA o diuréticos.

L e s i ó n g l o m e r u l a r

Es t imu lac ión d e síntesis hepá t i ca

\ t P e r m e a b i l i d a d

I P R O T E I N U R I A

I H I P O P R O T E I N E M I A

H I P E R L I P I D E M I A

L i p i d u r i a

I H i p o a l b u m i n e m i a

I i P r o n c ó t i c a p l a s m a

I i V o l u m e n p l a s m á t i c o e f e c t i v o

• H i p o g a m m a g l o b u l l n e m i a — > • I n f e c c i o n e s

• i F a c t o r e s c o m p l e m e n t o — > • Défic i t opson izac ión

• i A n t i t r o m b i n a II I, T r a s t o r n o s f a c t o r e s IX, X I , XII d e c o a g u l a c i ó n

• i P ro t . t r a n s p o r t e ( t r a n s f e r r i n a , c o b r e , z i n c , TBG, v i t . D )

T ransudac ión c a p i l a r d e a g u a p lasmát i ca

t A D H t T o n o s impá t i co t Eje RAA

R e t e n c i ó n H 2 0 y s a l

E D E M A

F i g u r a 2 8 . F i s i o p a t o l o g í a d e l s í n d r o m e n e f r ó t i c o ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 6 7 )

Fenómenos trombóticos

Hay hípercoagulábil ¡dad con tendencia a la trombosis vascular. La inc idencia de c o m pl icaciones tromboembólicas en el SN llega a ser del 5 0 % .

Existe trombosis en múltiples terr i tor ios, pero la ent idad más importante es la t r o m bosis de la vena renal. Aparece hasta en un 3 0 % de los pacientes con síndrome nefrótico. Acontece más frecuentemente en pacientes con g lomeru lonefr i t i s m e m branosa, G N mesangiocapi lar , LES y a m i loidosís, y es muy rara en la G N segmentaria y foca l , en la nefropatía de cambios mínimos y en la diabetes.

Cl ínicamente, cursa c o n d o l o r l umbar , hematu r i a , p ro te inu r i a y, a veces, un d e te r i o ro de l f u n c i o n a l i s m o rena l . Puede comp l i c a r s e c o n un t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r , que t iene una i n c i denc i a de l 4 - 8 % .

4 0

Nefrología

Infecciones Alteraciones hidroelectrolíticas

Existe mayor suscept ib i l idad al desarrol lo de infecciones. Existe hipo-gammag lobu l i nemia , sobre todo , de IgG y, a veces, de IgA. Hay l info-penia, y los l infocitos son disfuncionantes ante estímulos de mitógenos ( f i tohemaglut in ina , etc.).

Se ha desc r i to un descenso de l fac tor B de la vía a l terna de l c o m p l e m e n t o . Además, el edema de la pared intest ina l f avorece la t rans locación bac te r i ana a d i c h o n i ve l . Las in fecc iones más f recuentes son : • Peritonitis espontánea por neumococo (característica del SN). • Neumonías. • Mening i t i s .

Los gérmenes más habituales en el SN son: • Streptococcus spp. • Haemophilus spp. • Klebsiella spp.

En síndromes nefróticos tratados con inmunosupresores: CMV , sarampión, herpes.

Está indicada la vacunación contra neumococo y gr ipe estacional .

En los niños con síndrome nefrótico hay que tener especial cu idado con las vacunas de virus atenuados y deben evitarse durante el brote de síndrome nefrótico. En cua lqu ier caso, es necesario intentar seguir el ca lendar io vacunal y que reciban todas las vacunas.

Hiperlipidemia y lipiduria

Pueden preceder a la h ipopro te inemia . Se debe al aumento de la síntesis de proteínas en el hígado, descenso del catabol ismo de apol i-poproteína B y disminución de la l ipoprote in l ipasa. Hay aumento del colesterol y triglicéridos con incremento de las LDL y VLDL, y puede haber descenso de las HDL . Existe mayor riesgo de aterosclerosis que, un ido al sedentarismo y la tendencia aumentada a las t rombosis , puede cond ic ionar la aparición de infarto agudo de m ioca rd io y accidentes cerebrovasculares agudos.

J La h iper l ip idemia cond i c iona la aparición de l ip idur ia en forma de c i l indros grasos, cuerpos ovales grasos y células epitel iales cargadas de lípidos (cruz de Malta ) .

Alteraciones cutáneas

Aparece pal idez cutánea por el edema y anemia asociados.

Hay f rag i l idad cutánea del pelo y las uñas; en éstas se pueden apreciar las bandas de Muehrcke (blancas), de disposición transversal.

Disminución de proteínas endógenas

Muchas proteínas que trasportan en sangre iones, v i taminas u h o r m o nas se p ierden por la or ina , cond i c i onando un déficit de las sustancias transportadas.

La más importante es la h iponat remia , a menudo agravada por la h¡-pervo lemia y por el uso de diuréticos y dietas excesivamente pobres en sodio.

6.5. Indicaciones de biopsia renal

La aproximación in ic ia l al SN debe basarse en una evaluación de los datos clínicos y analíticos que, en muchos casos, ident i f ican la enfermedad causante del mismo. En tales casos, la biopsia renal (Figura 29) es aconsejable para evaluar el pronóstico pero no necesaria.

La biopsia renal está indicada:

F i g u r a 2 9 . R e a l i z a c i ó n d e b i o p s i a r e n a l

6.6. Tratamiento

Si es posible , se intentará corregir la causa.

Independientemente del t ratamiento específico, deben adoptarse una serie de medidas generales destinadas a reducir los edemas sin produ-

En el SN del adu l to , cuando los datos analíticos no revelan una causa clara del SN o cuando, conoc i endo la causa, sea importante establecer un pronóstico.

• En el SN del niño, cuando ha sido ya tratado con esferoides y ha mostrado ser cort icorresistente, con recidivas frecuentes o cuando presenta h ipocomp lemen tem ia (MIR 98-99, 181); es decir , cuando la evolución de su síndrome nefrótico no se ident i f ica con una en fermedad por cambios mínimos.

• En la sospecha de amiloidosís renal con negat iv idad para amíloide en las biopsias de grasa y rectal. En los casos de diabetes mel l i tus cuya evolución de la nefropatía no sea típica: ausencia de retinopatía, deter ioro rápido de la función renal, sed imento g lomeru lar con hematíes o c i l indros , etc.

Q R E C U E R D A El s í n d r o m e n e f r ó t i c o p r i m a r i o e n e l a d u l t o s e d e b e b i o p s i a r s i e m p r e . En e l n i ñ o , s e i n i c i a t r a t a m i e n t o c o n e s f e r o i d e s .

41


cir deter ioro de la función renal ni desequi l ibr ios hidroelectrolíticos y prevenir las compl i cac iones del SN. El peso corporal es un marcador útil de retención hidrosal ina y de eficacia del t ratamiento.

Las medidas que se deben adoptar son: • Dieta. Hay que hacer restricción del aporte de líquidos y de sal. Los

ácidos grasos han de ser pol i insaturados. La dieta debe ser normo-prote ica (1 g/kg/día).

Q R E C U E R D A

En e l s í n d r o m e n e f r ó t i c o l a d i e t a es p o b r e e n sa l y n o r m o p r o t e i c a .

• Diurét icos. El uso de diuréticos ha de ser m u y c o n t r o l a d o , ya q u e a pesar de los edemas mas ivos , p resentan un estado de deplec ión re la t i va de v o l u m e n . Hay que v i g i l a r los s ignos de deplec ión de v o l u m e n y m o n i t o r i z a r la respuesta al t r a t a m i e n t o m e d i a n t e la d iures is y la función rena l . Puede asociarse más de un t i p o de diurético si fuese necesar io . En presenc ia de edemas graves, la pa red in tes t ina l p u e d e estar edematosa , r e d u c i e n d o la b i o d i s p o n i b i l i d a d o ra l de los diuréticos. En tal caso, será útil c a m b i a r la administración ora l de los diuréticos po r la a d m i n i s

tración in t ravenosa . Si ex is te h i p o a l b u m i n e m i a grave, se puede p r o d u c i r una res istencia re la t i va al e fec to de los diuréticos. En d i chas s i tuac iones es de u t i l i d a d la combinac ión de diuréticos c o n albúmina in t ravenosa . Control de la presión arterial y de la dislipidemia. Se debe c o n t ro l a r la presión arter ia l para d i s m i n u i r la presión de f i l t r ado y d i s m i n u i r la p r o t e i n u r i a . Los fármacos de e lección son los b l o queantes de l s istema ren ina-ang iotens ina-a ldosterona por su e fec to antiproteinúrico y a n t i p r o l i f e r a t i v o (MIR 01-02 , 100 ) . D e ben admin i s t ra rse co n c u i d a d o , a u m e n t a n d o la dosis de manera progres iva , ya que si hay depleción de v o l u m e n , pueden causar i n su f i c i enc i a renal aguda . A s i m i s m o , hay q u e m o n i t o r i z a r c u i d a dosamente los n ive les de potas io sérico. Si el pac ien te lo to le ra , pueden asociarse dos fármacos de este g r u p o . Si a pesar de su uso la TA no se c o n t r o l a , se deben asociar o t r o t i p o de ant ih iper-tens ivos . Las estatinas son los h ipo l ipemiantes de elección. Debe prohib i rse el tabaco. Profilaxis de tromboembolismos. Si el paciente está asintomático, se utilizarán antiagregantes c o m o ácido acetilsalicílico, d ip i r i damo l o t i c l op id ina . Si el paciente está encamado por algún mot i vo , se utilizarán heparinas de bajo peso molecular .

r


U n pac iente c o n s índrome nefrót ico presenta súbitamente do lor lumbar , va r i coce le i zqu ie rdo , hematur ia , i nc remento signif icat ivo de la prote inur ia y rápido deter ioro de la func ión rena l . V d . debe pensar que d i cho pac iente probab lemente ha desar ro l lado:

3) U n a g l o m e r u l o n e f r i t i s rápidamente p rog re s i v a . 4) U n a coagu lac ión i n t r a vas cu l a r d i s e m i n a d a . 5) U n a obstrucción d e v ías u r i na r i a s .

1) U n s índrome urémico-hemol í t ico. 2) U n a t r o m b o s i s d e la v e n a r e n a l .

RC: 2

4 2

Nefrología Km

r

Aspectos esenciales

07. ALTERACIONES EN EL SEDIMENTO URINARIO

Orientación

MIR T e m a p o c o p r e g u n t a d o en e l M IR . M e r e c e la p e n a c o n o c e r la h e m a t u r i a g l o m e r u l a r y d i s t i n g u i r los p r i n c i p a l e s c i l i n d r o s y en qué s i t u a c i o n e s a p a r e c e n .

L D

a

Hematuria glomerular: si se acompaña de proteinuria, hay cilindros granulosos, hemáticos o leucocitarios y hematíes dismórficos (MIR 03-04, 85).

Cilindros de leucocitos y epiteliales: cualquier proceso inflamatorio de la nefrona. Los leucocitarios son típicos de pielonefritis, lupus o rechazo de trasplantes.

Cilindros eosinófilos: sugieren nefritis por hipersensibilidad.

Sedimento telescopado: cilindros gruesos y céreos + cilindros celulares, granulosos y hemáticos. Indica proceso crónico, típico del LES.

7.1. Hematuria

Puede ser secundaria a patología g l o merular o secundaria a patología urote l ia l . Cuando la hematur ia es g lomeru lar , en el sedimento ur inar io aparecerán hematíes dismórficos y/o espiculados c o m o consecuencia de haber sido deformados a su paso por la membrana basal, tal y c o m o se representa en la Figura 30 (MIR 01-02, 95) .

7.2. Leucocituria

Habi tua lmente aparece asociada a infecciones urinarias. De forma aislada es poco frecuente, aunque puede aparecer en las nefritis intersticiales crónicas o en la nefritis lúpica. En la Figura 31 se muestra un e j emp lo de leucoc i tur ia sin bacterias en el contexto de una nefropatía intersticial crónica y en la Figura 32 los leucocitos aparecen j un to con las bacterias en una infección del tracto ur inar io .

0 Preguntas

• M I R 0 3 - 0 4 , 8 5 M IR 0 1 - 0 2 , 9 5

7.3. Cilindros

En general , se fo rman en situaciones de o l igur ia en las que la proteína de secreción

F i g u r a 3 0 . S e d i m e n t o u r i n a r i o q u e i n d i c a h e m a t u r i a g l o m e r u l a r

F i g u r a 3 1 . S e d i m e n t o u r i n a r i o q u e i n d i c a n e f r i t i s i n t e r s t i c i a l c r ó n i c a p o r A I N E , c o n l e u c o c i t u r i a

43


tubular (Tamm-Horsfal l ) sale al exter ior con la morfología del túbulo en el que se haya fo rmado el c i l i nd ro , que actúa a m o d o de mo lde . En función de la situación clínica en la que se forme, el c i l i nd ro será d i ferente. Las características más importantes de los pr incipales c i l indros se representan en la Tabla 18. Las Figuras 33, 34 y 35 muestran los c i l indros más representativos.

F i g u r a 3 2 . S e d i m e n t o u r i n a r i o d e i n f e c c i ó n d e o r i n a : l e u c o c i t u r i a y b a c t e r i a s

C I L I N D R O D E F I N I C I Ó N E N F E R M E D A D

H i a l i n o P r o t e í n a d e T a m m - H o r s f a l l e n o l i g u r i a . T ú b u l o s i n t a c t o s

F r a c a s o r e n a l a g u d o p r e r r e n a l

G r a n u l o s o P r o t e í n a d e T a m m - H o r s f a l l c o n f r a g m e n t o s d e c é l u l a s e p i t e l i a l e s o r e s t o s d e l e u c o c i t o s

N e c r o s i s t u b u l a r a g u d a

H e m á t i c o P r o t e í n a d e T a m m - H o r s f a l l c o n h e m a t í e s g l o m e r u l a r e s c o m p l e t o s o f r a g m e n t a d o s

G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a S í n d r o m e ne f r í t i c o

L e u c o c i t a r i o y e p i t e l i a l

F r a g m e n t o s d e l e u c o c i t o s o e p i t e l i o

P r o c e s o s i n f l a m a t o r i o s c r ó n i c o s / P í e l o n e f r l t i s c r ó n i c a / LES/ R e c h a z o d e l t r a s p l a n t e

E o s i n ó f i l o S i m i l a r e s a l o s l e u c o c i t a r i o s p e r o c o n e o s i n ó f i l o s . S u e l e n a c o m p a ñ a r s e d e e o s i n o f i l u r i a

N e f r i t i s p o r h i p e r s e n s í b i l í d a d

C é r e o

El m o l d e d e p r o t e í n a d e T a m m - H o r s f a l l e s tá d e s e s t r u c t u r a d o p o r d e f o r m i d a d

N e f r o p a t í a i n t e r s t i c i a l c r ó n i c a

e n e l t ú b u l o e n e l q u e se o r i g i n a

G r a s o

Las c é l u l a s t u b u l a r e s se l l e n a n d e l í p í dos r i c o s e n c o l e s t e r o l ( a s p e c t o d e C r u z d e M a l t a c o n l u z p o l a r i z a d a )

S í n d r o m e n e f r ó t i c o

S e d i m e n t o t e l e s c o p a d o

S e d i m e n t o q u e c o n t i e n e v a r i o s t i p o s d e l o s c i l i n d r o s d e s c r i t o s p r e v i a m e n t e , c o e x i s t i e n d o l o s p r o p i o s d e p r o c e s o s a g u d o s c o n l o s d e c r ó n i c o s

LES

T a b l a 1 8 . C a r a c t e r í s t i c a s d e l o s p r i n c i p a l e s c i l i n d r o s

4 4

F i g u r a 3 3 . C i l i n d r o h i a l i n o

F i g u r a 3 4 . C i l i n d r o h e m á t i c o c o n p i g m e n t o s d e h e m o g l o b i n a e n s u I n t e r i o r

F i g u r a 3 5 . C i l i n d r o e p i t e l i a l c o n u n l e u c o c i t o y r e s t o s d e c é l u l a s e p i t e l i a l e s e n s u i n t e r i o r

08. GLOMERULONEFRITIS

MIR Es u n t e m a i m p o r t a n t e . H a y q u e t ene r c l a r o l o s i g u i e n t e : anatomía patológica e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a , e d a d y f o r m a d e presentación y t r a t a m i e n t o . Es m u y i m p o r t a n t e d o m i n a r cuáles d e e l las d i s m i n u y e n el c o m p l e m e n t o .

Aspectos esenciales

Q~J Las G N s o n p r o c e s o s ¡ n m u n i t a r i o s q u e i n f l a m a n e l g l o m é r u l o . P u e d e n s e r p r i m a r i a s o s e c u n d a r i a s .

j~2~j L o s d e p ó s i t o s ¡ n m u n i t a r i o s p u e d e n s e r : m e s a n g i a l e s , s u b e n d o t e l i a l e s ( e n t r e l a M B G y l a c é l u l a e n d o t e l i a l ) , s u b e p i t e l i a l e s ( e n t r e l a M B G y l a c é l u l a e p i t e l i a l ) o i n t r a m e m b r a n o s o s ( e n l a M B G ) .

[~3~j L a p r o l i f e r a c i ó n c e l u l a r p u e d e s e r : e n d o c a p i l a r ( p o r d e n t r o d e l a M B G ) o e x t r a c a p i l a r ( p o r f u e r a d e l a M B G ) .

f~4~] G N d e c a m b i o s m í n i m o s : s í n d r o m e n e f r ó t i c o e n e l n i ñ o . L e s i ó n s u b l e t a l d e l o s p o d o c i t o s . M i c r o s c o p í a ó p t i c a ( M O ) n o r m a l , i n m u n o f l u o r e s c e n c i a ( IF) n e g a t i v a , c o m p l e m e n t o n o r m a l , m i c r o s c o p í a e l e c t r ó n i c a ( M E ) f u s i ó n p e d i c e l a r . T r a t a m i e n t o : c o r t i c o i d e s . Si c o r t i c o r r e s i s t e n c i a , b i o p s i a r , p e n s a n d o e n l a p r e s e n c i a d e G N e s c l e r o s a n t e s e g m e n t a r i a y f o c a l . A s o c i a c i ó n c o n A I N E y l i n f o m a d e H o d g k i n .

FJ~J G N e s c l e r o s a n t e y f o c a l : s i t u a c i o n e s d e h i p e r f i l t r a c i ó n o t ó x i c o s p a r a l a c é l u l a e p i t e l i a l c o m o h e r o í n a o V I H . P r o t e i n u r i a / s í n d r o m e n e f r ó t i c o . IF n e g a t i v a c o n c o m p l e m e n t o n o r m a l .

FJTJ G N m e m b r a n o s a : s í n d r o m e n e f r ó t i c o e n e l a d u l t o . T u m o r e s s ó l i d o s , c a p t o p r i l , e t c . IF : d e p ó s i t o g r a n u l a r d e I g G e n c a r a s u b e p i t e l i a l d e l a M B G . C o m p l e m e n t o n o r m a l .

[~7"[ G N m e s a n g i o c a p i l a r : p r o t e i n u r i a , h e m a t u r i a , s í n d r o m e n e f r ó t i c o , n e f r í t i c o . I n t e n s o e s t í m u l o a n t i g é n i c o , M O : i m a g e n d e d o b l e c o n t o r n o . H i p o c o m p l e m e n t e m i a .

["3] G N e n d o c a p i l a r : s í n d r o m e n e f r í t i c o ( p u e d e h a b e r IR p a r e n q u i m a t o s a c o n EF N a < 1 % y N a o r i n a < 20).

Streptococcus p - h e m o l í t i c o g r u p o A , c e p a n e f r i t o g é n i c a . H i p o c o m p l e m e n t e m i a t r a n s i t o r i a . C u r a c i ó n e n e l 95% d e l o s c a s o s .

j~g~j G N e x t r a c a p i l a r : IR r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a . M a l p r o n ó s t i c o . S e m i l u n a s e p i t e l i a l e s . Tipo I: d e p ó s i t o l i n e a l d e a n t i c u e r p o s A M B G . Tipo II: d e p ó s i t o g r a n u l a r s u b e p i t e l i a l y s u b e n d o t e l i a l , h i p o c o m p l e m e n t e m i a . Tipo III: v a s c u l i t i s . S i n d e p ó s i t o s ¡ n m u n i t a r i o s y c o n c o m p l e m e n t o n o r m a l .

FTqj G N m e s a n g i a l d e I g A : l a m á s f r e c u e n t e . B r o t e s d e h e m a t u r i a c o i n c i d e n t e s c o n i n f e c c i o n e s . D e p ó s i t o s m e s a n g i a l e s d e I g A , c o m p l e m e n t o n o r m a l .

8.1. Definición

(T) Preguntas

- M I R 0 9 - 1 0 , 9 6 - M I R 0 8 - 0 9 , 9 2 - M I R 0 7 - 0 8 , 2 3 2 - M I R 0 5 - 0 6 , 1 0 0 , 1 0 5 - M IR 0 2 - 0 3 , 1 8 4 , 1 8 5 - M IR 00-01F , 1 2 7 , 1 3 9 , 1 4 0 - M IR 99-00F , 1 3 7 , 1 4 0 - M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 6 , 1 2 7 - M I R 9 8 - 9 9 F , 1 3 6 - M I R 97-98 , 2 0 4 , 2 1 0 , 2 1 3 , 2 4 4

Las g lomerulonefr i t i s (GN) se def inen c o m o aquel los procesos de etiología inmuni ta r ia en los que hay in f lamación de los glomérulos.

Las glomerulopatías (enfermedades del glomérulo) inc luyen enfermedades genéticas (síndrome de Alpor t ) , metabólicas (diabetes), de depósito (amiloidosís) o inmunitar ias (g lomerulonefr i t is pr imarias o secundarias).

Cuando la lesión g lomeru lar es el resultado de una enfermedad conf inada en gran medida al glomérulo, se refiere a glomerulopatía pr imar ia (g lomerulonefr i t is primaría, sí el mecan ismo es inmunológico). Cuando las lesiones glomerulares fo rman parte de un cuadro más general , se habla de glomerulopatía secundaria (g lomerulonefr i t is secundaría, si el mecan ismo es inmunológico).

Se hace referencia a lesión focal cuando afecta a menos del 8 0 % de los glomérulos, y difusa, cuando afecta a más del 8 0 % .

Lesión segmentaria es cuando únicamente un segmento del glomérulo presenta lesiones, y g loba l , cuando el glomérulo entero está afectado (Figura 36).

4 5


1. L e s i ó n s e g m e n t a r i a 2 . L e s i ó n g l o b a l 3 . L e s i ó n d i f u s a

(a) H i a l i nos i s e s c l e r o s a n t e f o c a l (g loméru los y u x t a m e d u l a r e s )

(b) Nefropat ía v a scu l a r ( zonas i n f a r t adas )

4 . L e s i o n e s f o c a l e s

(c) Nefropat ía p o r r e f l u j o ( p o l o s u p e r i o r )

F i g u r a 3 6 , L e s i o n e s f o c a l e s , d i f u s a s , g l o b a l e s y s e g m e n t a r i a s

8.2. Clasificación

En función de la evolución tempora l , se puede clasif icar las g lomeru lo nefritis de la siguiente manera: • G N aguda: G N postinfecciosa (prol i ferat iva endocapi lar ) . • G N subaguda: G N prol i ferat iva extracapi lar t ipos I, II y III (rápida

mente progresivas). • G N crónica:

No prol i ferat ivas: > G N de cambios mínimos. > G N esclerosante segmentaria y foca l . > G N membranosa.

Proliferativas: > G N mesangial de IgA. > G N mesangiocapi lar (membranopro l i ferat iva ) .

En función del t i po de agresión ¡nmunológica, hay tres t ipos diferentes de generación de g lomerulonefr i t i s pr imarias: • No es posible detectar ningún depósito inmunológico en el glomérulo.

- Cambios mínimos. - G N esclerosante segmentaria y foca l . - G N extracapi lar t ipo III (pauc i inmune) .

• Formación intrarrenal de comple jos antígeno-anticuerpo. - G N extracapi lar t ipo I y enfermedad de Goodpasture. - G N membranosa.

• At rapamiento g lomeru lar de ¡nmunocomplejos circulantes AgAc. - G N endocapi lar . - G N extracapi lar t ipo II. - G N membranopro l i fe ra t i va t ipos I y II. - G N mesangial IgA. - G N mesangial IgG y/o C3. - G N con depósitos mesangiales aislados de IgM.

8.3. Patogenia de las glomerulonefritis

Inmunopatogenia

La gran mayoría de las enfermedades glomerulares de mecanismo i n munológico (g lomerulonefr i t is o GN) se asocian al depósito de ant i cuerpos dentro del glomérulo.

Cuando la respuesta ¡nmunológica es adecuada, los comple jos AgAc se forman con gran exceso de Ac, son grandes e insolubles, y se e l im inan de la circulación por el sistema ret icu loendote l ia l hepatoesplénico, sin causar enfermedad renal .

Cuando el insulto antigénico no genera apenas respuesta ¡nmunológica, los comple jos AgAc se fo rman con exceso de Ag , son pequeños, muy solubles y ni son e l iminados por el sistema re t i cu loendote l ia l , ni son atrapados por el riñon, persist iendo en la circulación sin causar enfermedad renal (p. ej . , artritis reumatoide) .

Pero cuando los comple jos t ienen un tamaño intermedio, pueden ser solubles y escapar al ret iculoendotel io, pero suficientemente grandes como para ser atrapados por el riñon. Las causas de esta situación pueden ser:

Respuesta ¡nmunológica pobre por ser el antígeno "poco antigénico": endocardit is por Streptococcus viridans; p iodermit is ; osteomielit is crónica. En el lupus, un defecto en el procesado de las células muertas (apoptóticas) permite que ciertos determinantes antigénicos del núcleo (ADN de cadena simple o doble , histonas) se pongan en con tacto con la circulación, in ic iando la aparición de una "au to inmun i-d a d " con ¡nmunocomplejos circulantes solubles y nefritogénicos. Respuesta ¡nmunológica pobre, por ser el ant icuerpo poco específico: ocurre con las infecciones del tracto b ronqu ia l , digest ivo o cutáneo que in ic ian una respuesta ± inespecífica por IgA.

46

Nefrología

• Tamaño pequeño del determinante antigénico: cuanto menor es el antígeno, hacen falta proporc iones más elevadas de ant icuerpo para que el comp l e j o sea ¡nsoluble. Respuesta ¡nmunológica aguda por inmunog lobu l inas distintas de IgM. Las IgC e IgA son más pequeñas que la IgM. Los comple jos for mados en presencia de IgM (fases agudas) suelen ser más insolubles que los formados por IgG o IgA.

• Defecto del sistema ret icu loendote l ia l que no e l im inan adecuadamente los comple jos circulantes: cirrosis, l in foma.

Por tanto, es evidente que el t ipo de glomerulonefr it is depende de la i n tensidad del estímulo antigénico, de su agudeza o cronic idad y de la capac idad de respuesta ¡nmunológica del huésped.

El daño puede producirse por la activación del complemento y de la fagocitosis por los ¡nmunocomplejos, por reactividad cruzada de los anticuerpos contra un antígeno propio molecularmente similar a uno extraño, por activación de la expresión de antígenos propios antes ocultos o por aparición de autoanticuerpos. Un caso singular de daño por autoanticuerpos lo constituye la enfermedad antimembrana basal glomerular, una entidad i n frecuente (menos del 5 % de todas las GN) que se caracteriza por atacar selectivamente a antígenos de la membrana basal glomerular, dando lugar a depósitos que muestran una morfología lineal en la inmunofluorescencia.

Una pequeña proporción de las g lomerulonefr i t i s se or ig ina por mecanismos diferentes, c o m o la activación del comp lemen to (GN membra noprol i ferat iva t i po II). La i nmun idad celu lar parece jugar un papel en aquellas G N sin depósitos o en las que los depósitos no se cor re lac io nan con la intensidad del daño.

Principales alteraciones histológicas

En las diferentes g lomeru lonefr i t i s se pueden encontrar las siguientes reacciones básicas: • Depósitos. Son complejos ¡nmunitarios que por sus características f is i

coquímicas quedan atrapados en el glomérulo (Figura 37). Pueden ser: - Mesangiales: local izados en el mesangio. - Subendotel iales: local izados entre la célula endote l ia l y la m e m

brana basal. - Subepitel iales: local izados entre la célula epi te l ia l y la membra

na basal. - Intramembranosos: dentro de la membrana basal. - La microscopía electrónica permite objet ivar la localización de

los depósitos, y la inmunof luorescenc ia (IF) directa su compos i ción (IgG, IgA, C3, etc.), así c o m o la morfología (patrón granular o l ineal). Un patrón granular es compat ib l e prácticamente con todas las G N , mientras que un patrón lineal es muy sugestivo de daño por autoant icuerpos ant imembrana basal glomerular-A M B G (como en el caso del síndrome de Goodpasture) .

Q R E C U E R D A N u n c a s e d e b e c o n f u n d i r e l t i p o d e p r o l i f e r a c i ó n c o n l a l o c a l i z a c i ó n d e l o s d e p ó s i t o s .

• Proliferación celular. En el glomérulo puede prol i ferar cua lquiera de los tres e lementos vivos que lo con fo rman : células endotel ia les, células mesangiales y células epitel iales. Cada una de ellas puede comenzar a d iv id i rse en respuesta a estímulos concretos y predo mina característicamente en una determinada g lomeru lonefr i t i s , en muchos casos jus t i f i cando los hallazgos histológicos y clínicos.

Así, la proliferación endote l ia l o endocapi lar es el hal lazgo micros cópico pr inc ipa l de la G N postinfecciosa, mientras que la pro l i fe ración epite l ia l o extracapi lar (crecen los podocitos) es muy típica de la G N rápidamente progresiva (GNRP). En esta g lomerulonefr i t i s se observa cómo las células epitel iales parietales se d iv iden y van o c u p a n d o el espacio de Bowman hasta ob l i terar lo . Esta fo rma de proliferación se ha denominado " sem i luna " por el aspecto parec ido que ofrece el glomérulo al mic roscop io . La h iperce lu la r idad del mesangio se observa típicamente en la g l o merulonefr i t is mesangial y en la membranopro l i fe ra t i va .

F i g u r a 3 7 . L o c a l i z a c i ó n d e l o s d e p ó s i t o s e n las g l o m e r u l o n e f r i t i s

Infiltración leucocitaria. En algunas G N agudas, la proliferación celular se acompaña de una infiltración por células inf lamatorias (neutrófilos y monoc i tos ) . Esta puede ser muy marcada en la G N postestreptocócica, mot i vo por el cual se ha denominado a esta for ma g lomerulonefr i t i s exudat iva . Engrosamiento de la membrana basal glomerular (MBG). Con m i croscopía óptica (MO), puede observarse un engrosamiento de las paredes capilares, pero con microscopía electrónica (ME) se distingue: - Engrosamiento de la M B G prop iamente d icha (como en el caso

de la glomeruloesclerosis diabética). - Depósito de material amor fo electrodenso, en el lado ep i te l ia l ,

endote l ia l o ¡ntramembranoso (GN membranosa) .

Hialinización y esclerosis. Consiste en el a cumu lo extracelular de un mater ia l homogéneo y eosinófilo al m ic roscop io óptico, en apar iencia s imilar a la MBG , que produce la obliteración de los detalles estructurales del ov i l l o g lomeru lar (esclerosis). Suele ser el resultado final de distintas formas de lesión g lomeru lar . Es dist into de la f ibro-sis, que consiste en el a c u m u l o de colágeno I y III (por e j emp lo , al c icatr izar una semiluna) (Figura 38).

47


G L O M E R U L O N E F R I T I S R Á P I D A M E N T E P R O G R E S I V A

Pro l i fe rac ión e x t r a c a p i l a r ( s e m i l u n a )

E N F E R M E D A D D E C A M B I O S M Í N I M O S

Fus ión d e p e d i c e l o s

G L O M E R U L O N E F R I T I S M E M B R A N O S A

E n g r o s a m i e n t o d e M B G Fus ión

° e p ó s i ^ \ d e p e d i c e l o s s u b e p i t e h a l e s

Cé lu la e n d o t e l i a l

Cé lu la e p i t e l i a l p a r i e t a l

Cé lu la m e s a n g i a l

M a t r i z m e s a n g i a l

D i s rupc lón e n d o t e l i a l

P ro l i fe rac ión e n d o c a p i l a r

m

G L O M E R U L O N E F R I T I S P O S T E S T R E P T O C Ó C I C A

G L O M E R U L O N E F R I T I S M E M B R A N O P R O L I F E R A T I V A T I P O I

Depós i tos s u b e n d o t e l i a l e s

In te rpos ic ión d e cé lu las m e s a n g i a l e s ( "rai l d e t r e n "

Depós i tos i n t r a m e m b r a n o s o s (depós i tos d e n s o s )

G L O M E R U L O N E F R I T I S M E M B R A N O P R O L I F E R A T I V A T I P O II

F i g u r a 3 8 . H i s t o l o g í a d e l a s g l o m e r u l o n e f r i t i s

48

Nefrología

Correlación clinicopatológica en las glomerulonefritis

Existen una serie de factores que determinan la fo rma de presentación de la enfermedad g lomerular . Entre el los f iguran las características i n trínsecas del agente lesivo (tamaño, carga, agresividad, a f in idad , etc.), así c o m o su cant idad, su rapidez e intensidad de acción y los mecanis mos defensivos que se act ivan en su presencia.

Un determinante c lave es la localización del daño dentro de la estructura g lomerular , ya que la lesión de cada componen te del glomérulo t iende a dar unas alteraciones morfológicas concretas y una forma de presentación clínica determinada. Existe, por tanto, una buena corre la ción clinicopatológica en las enfermedades glomerulares:

El daño del endote l io capi lar y de la vert iente subendotel ia l de la M B G típicamente desencadena una respuesta de t i po nefrítico, en la que se act ivan las células endotel ia les y los leucocitos, que l iberan sus mediadores y ponen en marcha la respuesta inf lamator ia , ac t i van la coagulación, p rovocando una microangíopatía trombótica subsiguiente y est imulan la contracción de células mesangiales y vasos sanguíneos, que lleva a un fracaso renal agudo. Cualquiera de estos acontec imientos puede domina r el cuadro, depend iendo del or igen y la agudeza del daño. Una lesión endote l ia l extensa y aguda t iende a desencadenar un cuadro dramático c o m o el que aparece en la G N postestreptocócica, mientras que una más mantenida, inducirá con más p robab i l i dad la formación de semilunas y la aparición de un fracaso renal rápidamente progresivo, en semanas, c o m o ocurre en la GNRP. La lesión del mesangio suele dar lugar a una respuesta parecida a la del endote l io capi lar, pero m u c h o menos intensa. Típicamente, cursa con anomalías asintomáticas del sedimento ur inar io (genera lmente hematuria) y alteración menos manif iesta del f i l t rado g l o merular, dando a lo sumo insuf ic iencia renal leve. Esto se debe, al menos en parte, a que las células mesangiales únicamente contac tan con un terc io de la superf ic ie de la pared capi lar, con lo que la activación inf lamator ia de endote l io y leucocitos es s igni f icat ivamente menor.

• La lesión de la célula ep i te l i a l v isceral (podoc i to ) y de la ver t iente subep i te l i a l de la M B G se manif iesta característicamente c o m o alteración de la barrera de filtración g lomeru la r , que p rovoca la sal ida a la o r i na de moléculas que no deberían hacer lo en c o n d i c iones normales . Este t i p o de respuesta se d e n o m i n a nefrótica, po rque en e l la aparece una p ro te inu r i a que d o m i n a el cuadro cl ínico y no se acompaña de in f i l t r ado i n f l ama to r i o p r o m i n e n t e . Esto parece deberse a que la localización ext racap i la r del daño m i n i m i z a la retrodifusión de mediadores in f l amator ios a la luz vascular, y además los aisla de las células in f lamator ias . Los de pósitos crónicos de ¡nmunocomplejos t i enden a p roduc i r , al cabo de meses o años, un engrosamien to de la M B G y/o de la mat r iz mesangia l .

8.4. Glomerulonefritis y complemento

Al fijarse varios ant icuerpos al Ag, hay cooperat iv idad entre las regiones Fe de las inmunog lobu l inas , que act ivan la vía clásica del comp lemen to : C l , C4, C2 (Figura 39) .

V Í A A C T I V A C I Ó N C L Á S I C A M B - L E C T I N A A L T E R N A T I V A

1 1 1 C o m p l e j o s S u p e r f i c i e S u p e r f i c i e

Ag-Ac d e p a t ó g e n o s d e p a t ó g e n o s

I I I C 1 q , C 1 r , C 1 s C 2 c 3

c 4 D

M e c a n i s m o s e f e c t o r e s c o m u n e s

\ \ \ A C T I V A C I Ó N C3 CONVERTASA

S I S T E M A S C O M U N E S

Q u i m i o t a x l s Opson i za c i ón S i s t e m a d e a t a q u e a m e m b r a n a

F i g u r a 3 9 . S i s t e m a d e l c o m p l e m e n t o

Alternat ivamente, en ciertas enfermedades ( l ipodistrof ia parc ia l , acantosis nigricans) puede haber activación del comp lemen to exc lu sivamente por la vía alterna (properdina): PC3BD. Esta vía produce un t ipo específico de G N , G N membranopro l i ferat iva (o mesangiocapilar) t ipo II, en la cual hay consumo de C3, pero no de C4. Cualquiera de las dos vías act iva la C3 convertasa, que desdobla C3 en C3a (anaf i lotoxina I) y C3b. Hasta ese pun to no se produce daño glomerular . Sí hay consumo de comp lemen to , pero los niveles sanguíneos de C3 y C4 sólo bajan si el consumo es mayor que la producción (hepática). C3b act iva la secuencia efectora C5-C9. Se l ibera C5a (anaf i lotoxina II), C3b activa la fagocitosis de los po l imorfonuc leares , C3a y C5a act ivan la qu imio tax is de los po l imorfonuc leares . C5-C9 causan lisis celular. Los po l imorfonuc leares l iberan sus enzimas hidrolíticas, aumentan do la permeab i l idad capi lar y causando lesión celu lar a nivel endo te l ia l , mesangial y de MB . Por otro lado, el comple jo AgAc activa la cascada de la coagulación a través del factor Hageman (factor XII). La cascada de la coagulación acaba activando la transformación del fibrinógeno en fibrina (Tabla 19).

G N a g u d a p o s t i n f e c c i o s a ( G N e n d o c a p i l a r d i f u s a )

G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a ( o m e s a n g i o c a p i l a r ) t i p o I ( b a j a C 3 y C 4 ) y t i p o II ( b a j a C 3 ) o d e d e p ó s i t o s d e n s o s

G N e x t r a c a p i l a r t i p o II

G N d e l l u p u s

G N d e l s f i u n f

G N d e la s e p s i s

G N d e la e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a

G N d e la c r i o g l o b u l i n e m i a

T a b l a 1 9 . G l o m e r u l o n e f r i t i s c o n d e s c e n s o d e l c o m p l e m e n t o ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 8 4 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 7 )

Cuando la M B es lesionada por la secuencia efectora (C5-C9) por los P M N atraídos por C3a y C5a, cantidades variables de fibrinógeno pueden pasar a la cápsula de Bowman , donde provocan la p r o l i feración del ep i te l io visceral y parietal de la cápsula, const i tuyendo una semi luna epi te l ia l . La semi luna epite l ia l puede todavía revertir si el daño cesa. Si persiste, el fibrinógeno se trasforma en f ibr ina y

4 9


se in ic ia una cicatrización que acaba t rasformando las semilunas epitel iales (o celulares) en semilunas fibrosas, irreversibles. Por t an to , la aparición de semilunas es un fenómeno que puede compl i ca r cua lqu ier t ipo de g lomeru lonefr i t i s .

para el diagnóstico, no es específica, ya que se puede encontrar en proteinur ias graves de cualquier etiología.


8.5. Enfermedad de cambios mínimos

Definición

Aunque puede manifestarse a cua lquier edad, es una enfermedad típ icamente pediátrica. Es responsable del 70 al 9 0 % de los casos de

síndrome nefrótico en menores

R E C U E R D A Es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e s í n d r o m e n e f r ó t i c o e n e l n i ñ o .

de diez años, con una mayor inc idenc ia entre los 2 y los 6 años. En algunas series presenta l igero p r edomin io mascul ino.

Etiopatogenia

Se desconoce la causa hasta el momen to . Parece producirse por alteración de los l infoci tos T, teoría sustentada por la excelente respuesta a esferoides, asociación con l in foma de Hodgk in y remisión durante la infección intercurrente con sarampión.

Se generaría un factor de permeabi l idad/ l in foc ina que tendría a f in idad por las células epitel iales glomerulares, p roduc i endo fusión parcial de los pedicelos con prote inur ia y pérdida de la barrera selectiva de carga de la membrana .

El 8 0 % de los casos se presenta c o m o síndrome nefrótico con sed imento ur inar io ben igno (MIR 98-99, 126). El resto presenta prote inur ia no nefrótica. Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en la in fan cia. La prote inur ia suele ser a l tamente selectiva (p redomin io albúmina), mientras que en el adu l to la select iv idad es menos predec ib le (MIR 05-06 105). No suele asociar insuf ic iencia renal y un 2 0 - 3 0 % presenta mic rohematur ia en el sedimento ur inar io . C o m o parte del síndrome nefrótico asocia d is l ipemia y mayor sucept ib i l idad a las infecciones. El comp lemen to es norma l .

Tratamiento y pronóstico

El t r a t a m i e n t o es empír ico c o n c o r t i c o i d e s . En las r e c id i vas t a m bién p u e d e n ser b e n e f i c i o s o s , a u n q u e an te una respuesta p a r c i a l o r e c i d i v a s múltiples se d e b e v a l o r a r el t r a t a m i e n t o c o n i n m u n o -supresores . Si n o se o b t i e n e respuesta a es fe ro ides se sospechará una etiología d i s t i n t a de c a m b i o s mínimos, c o m o la g l o m e r u l o e s -c le ros i s s e g m e n t a r i a y f o c a l (GESyF) (M IR 9 7 - 9 8 , 213 ) y estará i n d i c a d a la real ización de b i o p s i a rena l q u e i n c l u y a ne f ronas y u x t a m e d u l a r e s p o r la m a y o r afectación de estas en la GESyF p r i m a r i a .

En los adu l tos c o n síndrome nefrótico está i n d i c a d a la real ización de b iops i a renal desde un p r i m e r m o m e n t o . Estos suelen presentar menos rec id ivas de la en f e rmedad que el niño, s i endo las remis iones menos f recuentes (MIR 00-01 F, 1 39 ) .

Se han descrito casos asociados al uso de AINE y al l in foma de Hodgk in .

Anatomía patológica

Microscopía óptica

8.6. Glomeruloesclerosis focal

Etiopatogenia

El glomérulo es normal o con un mínimo refuerzo mesangial .

Los túbulos presentan una lesión característica que es la presencia de vacuolas de lípidos y proteínas en el interior de las células epiteliales tubulares (nefrosis l ipoidea). Los vasos y el intersticio no están afectados.

Se dist inguen dos formas, la G N SF pr imar ia y la secundaria a diferentes procesos.

Glomeruloesclerosis segmentaria y focal primaria (GESyF)

Inmunofluorescencia

Lo característico es la ausencia de depósitos, sin embargo, algunos pueden presentar una tinción muy suave para IgM y C3 a nivel mesangia l . En pacientes atópicos puede verse IgE.

Microscopía electrónica

Borramiento de los pedicelos por fusión de los mismos en las células epitel iales viscerales. Si b ien esta lesión es característica y obl igada

Se inc luyen las formas idiopáticas y genéticas.

Su lesión característica es la esclerosis de un segmento del ov i l l o g l o merular, con afectación focal de algunos e in i c io en la zona yuxtame-dular.

Se han descr i to mutac iones de diferentes genes que cod i f i c an proteínas imp l i cadas en la función y diferenciación podoc i t a r i a , l o ca l i z a das en el d ia f ragma de hend idu ra . U n o de los más imp l i cados es el gen NPHS2, que cod i f i c a una proteína l l amada p o d o c i n a , f u n d a m e n tal para el cor rec to f u n c i o n a m i e n t o de la barrera de pe rmeab i l i d ad podoc i t a r i a .

50

Nefrología

Es la G N que más rápido recidiva tras el trasplante renal (primeros días postrasplante), sugir iendo en las formas idíopáticas, la presencia de un "factor c i r cu lan te " que estaría imp l i cado en su patogenia a l terando la capac idad antiproteinúrica g lomerular .

Glomeruloesclerosis focal secundaria

La glomeruloesclerosis es una lesión histológica inespecífica que pue de ser la manifestación f inal de múltiples procesos.

Dent ro de la GEF se pueden dist inguir dos grandes grupos, las asociadas a hiperfiltración, en las que se encuentran las asociadas a disminución de masa renal func ionante o no y las asociadas a tóxicos directos para el podoc i to (Tabla 20) . En ambos grupos (en la hiperfiltración por la albúmina y en el resto por tox i c idad directa) el resultado f inal es la lesión letal del podoc i to con pérdida del m ismo, denudación de la MBG , posterior sinequía con la cápsula de Bowman y f ina lmente esclerosis g lomeru lar . Estas alteraciones glomerulares dan lugar a prote inur ia que suele ser en rango nefrótico.

En el proceso de esclerosis el papel de la a lbuminur i a es p r inc ipa l , s iendo actualmente reconoc ida no sólo c o m o marcador de daño renal sino c o m o un verdadero tóxico para la célula epi te l ia l . As imismo, part i c ipan diversas sustancias c o m o la angiotensina II, c i tocinas proinf la-matorias y factores de c rec imiento .

Q R E C U E R D A En e l M I R h a n p r e g u n t a d o l a a s o c i a c i ó n d e e s t a G N c o n n e f r o p a t í a s t u -b u l o i n t e r s t i c i a l e s c r ó n i c a s e n i n f e c c i ó n p o r V I H y e n a d i c c i ó n a h e r o í n a .

Q R E C U E R D A L a G E S y F c o m p l i c a l a s s i g u i e n t e s e n f e r m e d a d e s : d i a b e t e s m e l l i t u s , G N m e s a n g i a l , n e f r o a n g i o e s c l e r o s i s , n e f r o p a t í a i n t e r s t i c i a l c r ó n i c a .

H I P E R F I L T R A C I Ó N T Ó X I C O P A R A E L P O D O C I T O C o n d i s m i n u c i ó n m a s a

r e n a l f u n c i o n a n t e C o n m a s a r e n a l n o r m a l

T Ó X I C O P A R A E L P O D O C I T O

• N e f r e c t o m í a / t u m o r e c t o m í a

• H i p o p l a s i a , a g e n e s i a , d i s p l a s i a r e n a l

• ERC d e c u a l q u i e r e t i o l o g í a

• A n e m i a d e c é l u l a s f a l c i f o r m e s

• D i a b e t e s m e l l i t u s • O b e s i d a d • S A O S

• V I H • Plosmodium

falciparum • Schistosoma

haematobium • H e r o í n a

T a b l a 2 0 . C l a s i f i c a c i ó n d e la g l o m e r u l o e s c l e r o s i s f o c a l s e c u n d a r i a


M O : engrosamiento del asa capi lar con depósito de material h ia l ino (PAS pos i t ivo y eosinófílo) en un segmento del o v i l l o g lomeru lar , con afectación focal de algunos. Los glomérulos yuxtamedulares son los más afectados por tener mayor f i l t rado (Figuras 40 , 41 y 42) . Puede asociar atrofia tubular y fibrosis intersticial progresiva.

IF: negativa, pero puede presentar depósitos de IgM y C3 inespecífícos.

ME: colapso focal de las membranas básales y denudación de las superficies epitel iales. Borramiento difuso de las proyecciones epitel iales podocíticas.

S i n e q u i a s E s c l e r o s i s s e g m e n t a r i a

H i a l i n o s i s

F i g u r a 4 0 . G N f o c a l y s e g m e n t a r i a c o n h i a l i n o s i s

F i g u r a 4 1 . G N s e g m e n t a r i a y f o c a l

F i g u r a 4 2 . G N s e g m e n t a r i a y f o c a l


Es responsable del 1 0 - 1 5 % de los casos de síndrome nefrótico idiopá-t i co en el niño. Se presenta entre los 16 y 30 años. La prote inur ia , que puede llegar a rango nefrótico en el 6 0 % de los casos, es la fo rma de presentación. Puede asociar hematur ia microscópica e HTA.

51


Un dato pecul iar es que la GEF asociada a obesidad o D M no suele acompañarse de h ipoa lbuminemia ni edemas aun con proteinurias masivas.


Tanto en la etiología pr imar ia c o m o secundaria es importante el t ra t amiento con bloqueantes del SRAA para cont ro l de la prote inur ia y t ratamiento general del síndrome nefrótico que cond i c i onan .

En la GESyF pr imar ia , los esteroides en pauta corta de 8 a 12 semanas pueden induc i r remisión de la prote inur ia en aprox imadamente un 2 5 % , otros ¡nmunosupresores podrían ser benefic iosos, aunque se necesitan más estudios. Esta g lomerulonefr i t i s es la que más rápido rec id iva en el trasplante renal .

La mayoría tiene un curso lento y evoluciona a enfermedad renal terminal.

8.7. Glomerulonefritis membranosa (GNM)

Es la g lomeru lonefr i t i s que con más frecuencia causa síndrome nefrót i co en el adul to .

Se conoce c o m o g lomeru lonefr i t i s ep imembranosa deb ido a que los comple jos se fo rman en la vert iente subepitel ia l de la membrana basal g lomeru lar (Figura 43) .

La m e m b r a n a basal acaba e n g l o b a n d o los depósitos f o r m a d o s in situ La IF m u e s t r a IgG g r a n u l a r subep i t e l i a l

F i g u r a 4 3 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a

Etiopatogenia

A diferencia del resto se caracteriza por la formación in situ de c o m plejos Ag-Ac, por la presencia de un antígeno en la MBG . El antígeno puede ser un componen te de la M B G mod i f i c ado por fármacos o v i rus, o antígenos extrarrenales "p l an tados " en el glomérulo (MIR 00-01F,127; MIR 00-01 F, 140). Es a nivel de la vert iente subepite l ia l de la M B G donde se encuentran el antígeno con el ant icuerpo (es la única g lomerulonefr i t i s en la que los ¡nmunocomplejos se fo rman in situ).

La formación de ¡nmunocomplejos in situ induce la formación de M B G por las células epitel iales con alteración de la barrera de permeab i l idad y prote inur ia que suele ser en rango nefrótico.

Aunque se descr iben múltiples asociaciones (Tabla 21) por e j emp lo : t ratamiento con captopr i l (MIR 09-10, 96) , t i ro id i t i s de Hash imoto , d ia betes mel l i tus. La forma más frecuente es la idiopática.

Asociación con HLA-DRW3.

T U M O R E S D E Ó R G A N O S Ó L I D O P u l m ó n , e s t ó m a g o , m a m a , e t c .

I N F E C C I O N E S V H B , m a l a r i a , e s q u i s t o s o m i a s i s , sífilis

F Á R M A C O S C a p t o p r i l (M IR 0 9 - 1 0 , 9 6 ) , s a l e s d e o r o , D - p e n í c í l a m l n a

O T R A S LES, E M T C , s í n d r o m e d e S j ó g r e n , t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o

T a b l a 2 1 . A s o c i a c i o n e s d e la g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a


La formación de ¡nmunocomplejos in situ en la vert iente subepitel ia l de la M B G induce alteración de las células epitel iales que empiezan a fo rman M B G , que se va depos i tando entre los ¡nmunocomplejos y, al cabo del t i empo , termina por englobar los comple tamente engrosando de forma difusa la M B G (Figura 44) .

F i g u r a 4 4 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a . E s t a d i o III

En las formas secundarías es característica la presencia de hipercelular i-dad mesangial o depósitos inmuni tar ios mesangiales o subendotel iales.

M O : engrosamiento di fuso de la membrana basal que afecta a todos lo glomérulos de forma global con material PAS posi t ivo.

IF: depósitos granulares de IgG y C3 en el lado subepitel ia l de la MBG .

ME: permi te clasif icarla en cuatro fases. Las fases I y II son reversibles (Figura 45) . • Fase I: depósitos subepitel iales electrodensos pequeños. Correspon

den a los ¡nmunocomplejos formados in situ en el lado subepitel ia l de la MBG .

• Fase II: es característico la presenc ia de spikes q u e co r r e sponde a mate r i a l t i p o M B G que se depos i ta ent re los ¡nmunocomplejos.

52

Nefrología

• Fase III: durante esta fase los depósitos están prácticamente eng lo bados por este mater ia l .

• Fase IV: notable engrosamiento de la MBG , con áreas de rarefacción y pérdida de densidad de los depósitos.

F i g u r a 4 5 . Fases d e la f o r m a c i ó n d e la g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a


La máxima inc idenc ia se produce entre los 30 y 50 años, s iendo más frecuente en hombres (2:1) (MIR 05-06, 100; MIR 97-98, 210).

En la mayoría de los pacientes la forma de presentación es el síndrome nefrótico de com ienzo insidioso. El resto presenta prote inur ia asinto-mática acompañada de hematur ia o no. En un 3 0 % asocia insuf ic iencia renal . El deter ioro agudo de función renal hace pensar en el desarrol lo de proliferación extracapi lar, nefritis intersticial i nduc ida por fármacos o t rombosis de la vena renal (TVR). La TVR es más frecuente en los pacientes con G N M .

Es ob l igado realizar biopsia renal deb ido a que el síndrome nefrótico en el adu l to puede deberse a otras etiologías, así c o m o investigar la presencia de neoplasias o infecciones asociadas.

Los niveles de comp lemen to son normales.

Q R E C U E R D A

Es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e s í n d r o m e n e f r ó t i c o e n e l a d u l t o ( r e s p o n s a b l e d e l 30-40% d e l o s c a s o s ) .


El pronóstico en los niños es muy bueno con una supervivencia a los c i n co años mayor del 9 0 % . La mayoría presentan remisión espontánea c o m pleta dentro de los c inco primeros años de desarrollo de la enfermedad.

En los adultos, las remisiones espontáneas suceden en un 2 0 - 3 0 % . El t ratamiento in ic ia l con cort ico ides e inmunosupresores no se apl ica a todos los pacientes, sino a casos seleccionados con criterios de gravedad c o m o proteinur ias importantes, h i poa lbuminema grave, edemas importantes o insuf ic iencia renal .

Se debe apl icar t ratamiento general del síndrome nefrótico a todos los pacientes.

Puede recidivar en el trasplante renal .

8.8. Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) o mesangiocapilar

Su nombre se debe a la lesión histológica que asocia, con importante proliferación mesangial difusa y engrosamiento capi lar con imágenes de dob le contorno de la M B G por interposición del c i toplasma de la célula mesangial entre la M B G y la célula endote l ia l .

Existen dos tipos b ien def in idos, que son la G N M P I y II.

Etiopatogenia

Existen formas idiopáticas o pr imarias y formas secundarias asociadas a múltiples patologías, las más importantes se exponen en la Tabla 22.

I N F E C C I O N E S

V H C g e n e r a l m e n t e c o n c r i o g l o b u l i n e m i a a s o c i a d a , V H B , V I H , i n f e c c i o n e s c r ó n i c a s ,

e n d o c a r d i t i s , a b s c e s o s , shunt A V I n f e c t a d o , m a l a r i a

E N F E R M E D A D E S A U T O I N M U N H A R I A S LES , e n f e r m e d a d d e S j ó g r e n , E M T C , c r i o g l o b u l i n e m i a

T a b l a 2 2 . A s o c i a c i o n e s d e la G N M P

Se desarrollan en presencia de un antígeno crónico que induce la for mación de ¡nmunocomplejos y gran activación del comp lemen to por lo que existe h ipocomplementemia (MIR 98-99 ,127 ) . El daño renal está en relación con el depósito de gran cant idad de ¡nmunocomplejos, tanto a nivel mesangial c o m o subendotel ia l , y activación del complemento .

GNMP y complemento

La h ipocomp lemen temia se produce en los dos t ipos de G N M P , aun que los patrones de activación son diferentes: • G N M P I: la activación se produce por la vía clásica, por lo que

descienden tanto los niveles de C3, C4 y C1q . • G N M P II: la activación es por la vía alterna del comp lemen to , por

lo que sólo desciende C3. Existe una inmunoglobulína capaz de activar C3, denominada C3 nefritic factor. Éste es un autoant icuerpo t ipo IgG frente a la C3 convertasa de la vía alterna.


GNMP I con depósitos subendoteliales

M O : a u m e n t o de mat r i z mesangia l con expansión c i r cun fe renc i a l entre la M G B y la célula endote l i a l lo que da imagen de d o b l e con-

53

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8 . a e d i c i ó n

t o rno de M B ( imagen en " ra i l de t ren" ) que se ven i r regu la rmente engrosadas.

IF: depósitos granulares de IgG, IgM, C3 en el mesangio y a nivel su-bendote l ia l .

GNMP II con depósitos intramembranosos

Enfermedad por depósitos densos (Figuras 46 , 4 7 y 48) .

MO: depósitos densos intramembranosos de C3 a lo largo de la MBG .

IF: depósito aislado de C3, con patrón granular.


F i g u r a 4 6 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a t i p o II Se v e n l o s d e p ó s i t o s d e n s o s (flechas)

F i g u r a 4 7 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a t i p o II Se v e n d e p ó s i t o s d e n s o s (flechas)

F i g u r a 4 8 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a t i p o II

Las formas primarias son más frecuentes en la infancia y adolescencia, adultos jóvenes (entre los 5 y los 30 años).

La fo rma de presentación clínica es var iable, la mayoría se presenta en forma de síndrome nefrótico pero también puede presentarse c o m o síndrome nefrítico e inc luso prote inur ia en rango subnefrótico y/o hematur ia , acompañado de h ipocomp lementemia . El síndrome nefrítico es más frecuente en la G N M P .

La t ipo II puede asociarse a l ipodistrof ia parcial (LDP), anemia hemo-lítica y a retinopatía con aparición de drusas, degeneración macular y pérdida de la visión.

La presencia de HTA grave es un hal lazgo común. Generalmente, presentan deter ioro progresivo de función renal .


No existe t ratamiento curat ivo en la actua l idad para esta g lomeru lone fritis y sus variantes.

Los cort ico ides podrían ser beneficiosos en casos seleccionados espec ia lmente en niños.

Los esferoides a altas dosis acompañados de inmunosupresores, c o m o por e j emp lo : c ic losfosfamida o mico feno la to mofet i l pueden ser útiles en pacientes con formas agresivas, p r inc ipa lmente aquel los que desarrol lan proliferación extracapi lar. En estos podría ser benef ic ioso el uso de plasmaféresis.

En la GNMP I I el t ra tamiento será en función de la presencia de C3Nef, en el que está indicada la realización de plasmaféresis o la ausencia o def ic ienc ia de factor H, en el que si se debe a mutación del gen del factor H, se usa plasmaféresis, y si se debe a un autoant icuerpo contra el factor H, se usa plasmaféresis y r i tux imab .

La GNMP I I es una g lomerulonefr i t i s de muy mal pronóstico que rec id iva invar iab lemente tras el trasplante renal (MIR 99-00F, 137; MIR 97-98, 244) .

8.9. Glomerulonefritis endocapilar aguda

Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE)

R E C U E R D A Las c o m p l i c a c i o n e s n o s u p u r a t i v a s d e l a i n f e c c i ó n e s t r e p t o c ó c i c a s o n : • G l o m e r u l o n e f r i t i s : d e s p u é s d e f a r i n g i t i s o i m p é t i g o . • F i e b r e r e u m á t i c a : s ó l o d e s p u é s d e f a r i n g i t i s .

Se produce después de la infección por ciertas bacterias con antígenos nefritogénicos en su estructura. La más importante es la GNAPE.

54

Nefrología

Etiopatogenia

En el caso part icular de la GNAPE esta enfermedad se asocia a la infección por estreptococo B-hemolítico del grupo A (cepas 12 y 99) , que son los que en su estructura presentan diversos antígenos que pueden induc i r la formación de ¡nmunocomplejos (IC) que al depositarse en el glomérulo producen lesión del m ismo o moléculas c o m o la proteína M que parecen actuar c o m o superantígenos induc iendo proliferación y activación de las células T autorreactivas con liberación de mediadores inf lamator ios .

MO: el glomérulo está hinchado con pus en su interior. Hipercelular idad del glomérulo con aumento del número de células endoteliales y mesangiales e infiltración por neutrófilos (glomerulonefrit is exudativa), con diferentes grados de edema e infi l trado l infocitar io en intersticio (Figura 49).

IF: depósito de C3, IgG, Ig M con patrón de " c i e lo estre l lado" d i s t r ibu i dos en mesangio y asas capilares acompañados de properd ina .

ME: depósitos electrodensos en la zona subepitel ia l con forma de j o robas (humps) que, aunque son características, pueden verse en otras g lomerulonefr i t i s (LES, c r iog lobu l inemia ) (Figura 50).

Desde el in i c io de la infección hasta la formación de una cant idad importante de IC que sean capaces de lesionar al glomérulo y manifestarse clínicamente (hematuria, prote inur ia , o l igur ia e HTA) suele existir un per iodo de latencia que es característico de esta g lomeru lonefr i t i s .

GNAPE y complemento

El comp lemen to juega un papel muy importante en la lesión del gloméru lo . En este caso en part icular, la activación suele ser por la vía alterna del comp lemen to con descenso de C3.


En general no está indicada la realización de biopsia renal a menos que la clínica haga sospechar otra etiología o la presencia de proliferación extraca

pi lar por la presencia de insuf ic iencia renal rápidamente progresiva.

R E C U E R D A L o s humps s ó l o s e o b s e r v a n e n l a s e t i o l o g í a s p o s t i n f e c c i o s a s .

Depós i tos s u b e n d o t e l l a l e s

M e m b r a n a Depós i t o s basa l s u b e p l t e l l a l e s P o d o c i t o

Célula e n d o t e l i a l ( f e n e s t r a s c a p i l a r e s )

Célula e n d o t e l i a l (núc leo )

Hump

F i g u r a 5 0 . M i c r o s c o p í a e l e c t r ó n i c a d e G N e n d o c a p i l a r d i f u s a

F i g u r a 4 9 . M i c r o s c o p í a ó p t i c a e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a e n la G N A P E

55



Se presenta como síndrome nefrítico de in ic io súbito con antecedente de una infección, en el caso de GNAPE, faríngea o cutánea. Entre el in ic io de la infección y el in i c io de la clínica suele existir un per iodo de latencia de dos a tres semanas para infecciones faríngeas y de cuatro a seis semanas para infecciones cutáneas. Esto permite diferenciarla de la g lomeru lonefritis mesangial IgA en la que la hematuria co inc ide con la infección.

Pueden desarrollar diferentes grados de insuf ic iencia cardíaca. La pro te inur ia suele ser subnefrótica, pero en un pequeño porcentaje puede alcanzar rango nefrótico. Menos del 1 % desarrolla proliferación extra-capi lar con insuf ic iencia renal rápidamente progresiva.

Presenta h ipocomp lemen temia transitoria (descenso de C3), que suele normal izarse en seis a o cho semanas, y alteraciones del sedimento ur inar io tales c o m o hematur ia , que suele desaparecer en seis meses, aunque en pacientes ancianos puede persistir más t i empo .

Para su diagnóstico es necesario al menos dos de estos tres cr i ter ios: 1. Cu l t i vo de estreptococo B-hemolítico grupo A de una cepa nefritó-

gena en un foco faríngeo o cutáneo. 2. Respuesta inmuni ta r ia frente a exoenzimas de estreptococos (ASLO

elevado). 3. Descenso transitor io del comp lemen to C3 con normalización a las

ocho semanas tras la aparición de la clínica renal (MIR 99-00F, 140).


Q R E C U E R D A Se produce curación con restitución ad integrum anatomofuncional en el 9 5 % de los casos.

No existe un t ratamiento específico para esta g lomerulonefr i t i s más que ut i l izar antibióticos c o m o si fuera una infección activa y t ratamiento general del síndrome nefrítico.

Se p roduce curación con restitución comple ta en el 9 5 % de los casos. El pronóstico tardío es peor en adultos que en niños.

Indicaciones de biopsia renal

• Sospecha in ic ia l de otra g lomerulonefr i t i s hipocomplementémica que debuta con síndrome nefrítico c o m o LES o c r iog lobu l inemia .

• Comp lemen to persistentemente bajo (> 8 semanas). • M i c rohematu r i a que dura más de 6 meses (MIR 02-03, 185) . • O l i gu r i a que dura más de tres semanas.

8.10. Glomerulonefritis mesangial IgA

También se conoce c o m o en-Q R E C U E R D A fermedad de Berger. Es la glo-

Es la más frecuente en el área del m e rulonefr i t ¡s más frecuente Mediterráneo

en España, con clara distr i bución geográfica (Medite

rráneo y Japón). Existen casos famil iares y asociación con HLA-BW35.

Etiopatogenia

En su patogenia se descr iben varios factores impl i cados : • El aumento de síntesis de IgA por estimulación de diversos antígenos. • Alteración del ac laramiento hepático de IgA en personas sucepti-

bles que producen una IgA anormal (lgA1 menos gl icosi lada que la lgA2) o en cirróticos.

• Depósito de IgA y comp lemen to (activación por vía alterna del comp lemen to , C3) a nivel g lomeru lar con proliferación mesangial y activación de diversos mediadores de inflamación.


M O : proliferación mesangial focal o difusa.

IF: es lo que def ine la enfermedad, depósitos difusos de IgA en mesang io acompañado de C3 y properd ina (Figura 51).

ME: depósitos electrodensos mesangiales.

F i g u r a 5 1 . I n m u n o f l u o r e s c e n c i a d e G N m e s a n g i a l I g A


Es más frecuente en varones, entre la segunda y la tercera década de la v ida . La clínica característica es hematur ia macroscópica rec idivante

56

Nefrología

(MIR 97-98, 204) . La hematur ia suele co inc id i r con la infección en las primeras 24 horas. Suelen desencadenar los brotes las infecciones de vías respiratorias y el e jerc ic io . También puede manifestarse c o m o a l teraciones asintomáticas del sedimento ur inar io , c o m o prote inur ia y/o hematur ia , o c o m o síndrome nefrítico o nefrótico.

Sólo el 5 0 % presenta aumento de IgA en plasma, aunque todos la t ie nen depositada en el mesangio.

Los niveles de comp l emen to suelen mantenerse normales porque la activación es leve y el consumo no excede a la síntesis hepática.


N o existe t ra tamiento que pueda imped i r el depósito de IgA en el mesangio . Se recomienda con t ro l estr icto de TA con cifras < 125/75 m m H g en pacientes con pro te inur i a . Para el cont ro l de la p r o t e i n u ria se u t i l i zan fármacos b loqueantes del sistema renina-angiotensina (BSRA) a la dosis máxima to lerada, ya sea en monote rap ia o dob l e b l oqueo .

Se sugiere que los esferoides pueden ser beneficiosos, sin embargo, en la actua l idad se l imi tan a pacientes en los que el BSRA no reduce la prote inur ia y se mant iene por enc ima de 1 g/día o existe deter ioro de función renal . No están definidas dosis ni duración.

La amigdalectomía puede ser benefic iosa en pacientes con faringit is de repetición.

Factores de mal pronóstico

Proteinuria mayor de 0,5 g/día. • HTA. • Ausencia de brotes de hematur ia macroscópica. • Insufic iencia renal en el m o m e n t o del diagnóstico.

Diagnóstico a edad adulta y varones. • Síndrome metabólico asociado.

Po l imorf ismo del gen de enz ima conversora de angiotensina (ECA I) (genot ipo DD) .

8.11. Glomerulonefritis extracapilar (GNEC) o rápidamente progresiva (GNRP)

Se caracter izan por proliferación de la célula epi te l ia l en el espacio extracapi lar con formación de semilunas en el glomérulo (Figura 52).

F i g u r a 5 2 . G l o m e r u l o n e f r i t i s r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a . S e m i l u n a

Etiopatogenia

Se produce una agresión a la M B G que queda gravemente afectada, p roduc i endo paso de fibrinógeno al inter ior de la cápsula de Bowman . El fibrinógeno podría servir de estímulo mitógeno a las células ep i te l ia les que prol i feran dando lugar a la formación de semilunas epitel iales que con el t i empo pueden evo luc ionar hacia semilunas fibrosas, de peor pronóstico (Figura 53).

Las semilunas pueden ser epitel iales o fibrosas y pueden afectar al g lo mérulo de forma segmentaria o c i rcunferenc ia l . El c rec imiento de las mismas puede c o m p r i m i r el o v i l l o capi lar (Figura 54).

Existen tres t ipos bien def in idos de GNEC, en donde la lesión común es la presencia de semilunas. Se di ferencian entre sí por el estímulo que

F i g u r a 5 3 . P r o l i f e r a c i ó n e x t r a c a p i l a r s o b r e G N m e n s a g i o c a p i l a r

57


mot iva la formación de la semi luna y marcadores periféricos (presencia de autoant icuerpos, IC, descenso de comp lemen to , etc.).

F i g u r a 5 4 . G l o m e r u l o n e f r i t i s r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a . S e m i l u n a

Tipo I

Se caracteriza por la presencia de ant icuerpos ant i-MBG. La teoría más aceptada para la formación de estos ant icuerpos relaciona la aparición de los mismos con la exposición a tóxicos pulmonares c o m o h id ro carburos (MIR 08-09, 92) o virus que mod i f i can el colágeno t ipo IV de la membrana basal alveolar generando ant icuerpos específicos contra éste (AMBG) . Por reacción cruzada los A M B G se d i r igen contra el colágeno t i po IV de la M B G con lesión de la misma y salida de fibrinógeno al espacio subepitel ia l i nduc iendo la proliferación de la célula epite l ia l con formación de semilunas. Puede presentarse aislada o asociada a hemorragia pu lmonar . Cuando se asocia a hemorragia alveolar se de nomina enfermedad de Goodpasture (MIR 07-08, 232) .

Anatomía patológica • M O : semilunas.

• IF: inmunof luorescenc ia l ineal para IgG a nivel de la MBG , a veces se acompaña C3.

• Marcadores periféricos: ant icuerpos an t imembrana basal g l o m e r u lar. El c omp l emen to es no rma l .

Tipo II

Puede ocur r i r c o m o complicación de una G N pr imar ia (endocapi lar , mesangiocapi lar ) o secundar ia a una enfe rmedad sistémica (LES, c r i o g l o b u l i n e m i a mix ta esencial ) .

Anatomía patológica Depende de la en fe rmedad a la que se asocie. En el caso de ser complicación de G N endocap i l a r suele asociar extensa proliferación endocap i l a r .

IF: patrón granular con depósitos de IgM y C3 en asas capilares y mesangio.

• Marcadores periféricos: descenso de comp lemen to y presencia de ¡nmunocomplejos circulantes, en el caso de asociarse a enfermedades sistémicas se encontrarán también los marcadores propios de estas enfermedades.

Tipo III

Es secundaria a una vasculit is sistémica.


IF: es una g lomeru lone f r i t i s necrot izante sin depósitos ¡nmunitarios. No hay depósito de i nmunog lobu l i na s ni c o m p l e m e n t o . Sólo se detecta fibrinógeno.

• Marcadores periféricos: p resenc ia de an t i cue rpos a n t i c i t o p l a s ma de neutrófilos. (p-ANCA, c-ANCA) . C o m p l e m e n t o en sangre n o r m a l .

Clínica

Afecta más a varones con a m p l i a distribución de edades. Asoc ia i n suf i c ienc ia renal rápidamente progres iva (IRRP) y síndrome cons t i t u c i o n a l . Es característica la presencia de o l i gu r i a , hematur i a y p r o t e inu r i a . Cua lqu ie ra de los tres t ipos puede asociarse a hemorrag ia p u l m o n a r a lveo lar di fusa cons t i t u yendo un síndrome r e n o p u l m o n a r (Tabla 23 ) .

G L O M E R U L O N E F R I T I S E X T R A C A P I L A R E S ( G N E C ) P R E S E N C I A D E S E M I L U N A S E N M O

E T I O L O G I A I F M A R C A D O R E S P E R I F É R I C O S C O M P L E M E N T O

G N E C 1 E n f e r m e d a d d e G o o d p a s t u r e I g G l i n e a l e n M B G A M B G N o r m a l

G N E C II L E S , c r i o g l o b u l i n e m i a G N e n d o c a p i l a r

D e p ó s i t o s d e I g G , I g M y C 3 IC D e s c e n s o d e l c o m p l e m e n t o

D e s c e n s o

G N E C III V a s c u l i t i s N e g a t i v a ( n o h a y d e p ó s i t o s ) A N C A N o r m a l

T a b l a 2 3 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r e s

D I S M I N U C I Ó N D E C O M P L E M E N T O

S Í N D R O M E N E F R Í T I C O

S Í N D R O M E N E F R Ó T I C O / P R O T E I N U R I A H E M A T U R I A

G N p r i m a r i a s ' E n d o c a p i l a r • E x t r a c a p i l a r t i p o II • M e s a n g i o c a p i l a r

- E n d o c a p i l a r • E x t r a c a p i l a r t i p o I, II y III

• C a m b i o s m í n i m o s • E s c l e r o s a n t e SF • M e m b r a n o s a • M e s a n g i o c a p i l a r

• M e s a n g i a l d e I g A • E n d o c a p i l a r • E x t r a c a p i l a r t i p o I, II y III • M e s a n g i o c a p i l a r

G N s e c u n d a r i a s • C r i o g l o b u l i n e m i a • LES

• C r i o g l o b u l i n e m i a • LES

• N e f r o p a t í a d i a b é t i c a • A m i l o i d o s í s

• A l p o r t • H e m a t u r i a f a m i l i a r b e n i g n a

T a b l a 2 4 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e G N p r i m a r i a s y s e c u n d a r i a s ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 8 4 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 7 )

5 8

Nefrología


El pronóstico, en genera l , es des favo rab le , p r i n c i p a l m e n t e si las semi lunas son f ibrosas o ex is te una extensa afectación g l o m e r u l a r .

El t ra tamiento debe ser, desde un pr imer momen to , agresivo, con es

feroides e inmunosupresores. La plasmaféresis se ut i l iza en los casos graves, p r inc ipa lmente los que asocian hemorragia pu lmonar . El 5 0 % de los pacientes con esta enfermedad han de ser sometidos a diálisis en un p lazo de seis meses desde el in i c io de su enfermedad.

A m o d o de resumen de todo lo estudiado en este Capítulo, se e x p o nen las Tablas 24 , 25 y 26 y la Figura 55 .

E N F E R M E D A D E S B A C T E R I A N A S • I n f e c c i o n e s a g u d a s ( e s c a r l a t i n a , i m p é t i g o , e n d o c a r d i t i s a g u d a , f a r i n g i t i s ) • I n f e c c i o n e s s u b a g u d a s y c r ó n i c a s ( e n d o c a r d i t i s s u b a g u d a , n e f r i t i s d e l shunt) • Síf i l is

- G N e n d o c a p i l a r - G N m e s a n g i o c a p i l a r t i p o 1 • G N m e m b r a n o s a

E N F E R M E D A D E S V I R I C A S • V H B • V H C • V I H

• G N m e m b r a n o s a • G N m e s a n g i o c a p i l a r t i p o 1 • G N e s c l e r o s a n t e SF

O T R O S A G E N T E S B I O L Ó G I C O S • M a l a r i a (P. vivax y ovale) • M a l a r i a (P. falciparum) • E s q u i s t o s o m i a s i s (S. haematobium)

• G N m e m b r a n o s a • G N e s c l e r o s a n t e SF • G N e s c l e r o s a n t e SF, m e s a n g i o c a p i l a r 1

E N F E R M E D A D E S S I S T É M I C A S

• E s p o n d i l o a r t r o p a t í a s • L i p o d i s t r o f i a p a r c i a l • C r i o g l o b u l i n e m i a • LES • V a s c u l i t i s

• G N m e s a n g i a l I g A • G N m e s a n g i o c a p i l a r t i p o II • G N m e s a n g i o c a p i l a r 1, e x t r a c a p i l a r II • T O D A S L A S G N • G N e x t r a c a p i l a r I I I

T U M O R E S

• S ó l i d o s ( t u m o r e s e p i t e l i a l e s m a l i g n o s ) • H e m a t o l ó g i c o s ( l e u c e m i a s , L N H ) • L i n f o m a d e H o d g k i n • M i c o s i s f u n g o i d e

• G N m e m b r a n o s a • G N m e s a n g i o c a p i l a r t i p o 1 • G N c a m b i o s m í n i m o s • G N m e s a n g i a l I g A , m e s a n g i o c a p i l a r 1

F Á R M A C O S Y T Ó X I C O S

• H e r o í n a • C a p t o p r i l • P e n i c i l a m i n a • Sa l es d e o r o • A I N E

• G N e s c l e r o s a n t e SF • G N m e m b r a n o s a • G N m e m b r a n o s a • G N m e m b r a n o s a • G N c a m b i o s m í n i m o s

T a b l a 2 5 . E n f e r m e d a d e s a s o c i a d a s a la g l o m e r u l o n e f r i t i s

R Á P I D A M E N T E P R O G R E S I V A

P O S T -E S T R E P T O C Ó C I C A

C A M B I O S M Í N I M O S

M E M B R A N O S A M E M B R A N O

P R O L I F E R A T I V A M E S A N G I A L

E S C L E R O S I S S E G M E N T A R I A

Y F O C A L

M O

P r o l i f e r a c i ó n E X T R A C A P I L A R

II ( P r o g r e s i ó n r á p i d a ) > 5 0 % s e m i l u n a s

P r o l i f e r a c i ó n E N D O C A P I L A R

I I

P r o l i f e r a c i ó n e n d o t e l i a l y m e s a n g i a l d i f u s a I n f i l t r a c i ón p o r n e u t r ó f i l o s ( e x u d a t i v a )

E n g r o s a m i e n t o d e M B G ( e n g r o s a m i e n t o d e las a s a s c a p i l a r e s )

• 1 y I I : p r o l i f e r a c i ó n d e l m e s a n g i o y d e s d o b l a m i e n t o d e la M B G ( i m a g e n e n " r a i l d e t r e n " )

• I I : e n g r o s a m i e n t o d e la M B G p o r d e p ó s i t o s d e n s o s

P r o l i f e r a c i ó n M e s a n g i o

E s c l e r o s i s o h i l i a n o s i s f o c a l y s e g m e n t a r i a d e g l o m é r u l o s y u x t a m e d u l a r e s

I F ( f o r m a y t i p o d e p ó s i t o s )

• 1: l i n e a l e s . I g G y C 3 • I I : g r a n u l a r e s . I g M

y C 3 • I I I : n o d e p ó s i t o s

I g G y C 3 g r a n u l a r e s I g G y C 3 g r a n u l a r e s • l : l g G y C 3 • I I : C 3 ± I g G

G r a n u l a r e s

I g G , I g M y C 3 Si l g A = B e r g e r ( n e c e s a r i o p a r a D x )

l g M y C 3 g r a n u l a r e s y f o c a l e s

M E ( l o c a l i z a c i ó n d e p ó s i t o s )

S u b e p i t e l i a l e s S u b e p i t e l i a l e s (humps o j o r o b a s )

" F u s i ó n d e p o d o c i t o s "

S u b e p i t e l i a l e s (spikes o e s p i g a s q u e e n g l o b a n l o s ¡ n m u n o c o m p l e j o s )

• 1: s u b e n d o t e l i a l e s • I I : i n t r a m e m b a n o s o s

M e s a n g i a l e s I g u a l a G N C M

C l í n i c a

I N S U F I C I E N C I A R E N A L


S Í N D R O M E N E F R Í T I C O A G U D O

S Í N D R O M E N E F R Ó T I C O

C l í n i c a

I N S U F I C I E N C I A R E N A L


S Í N D R O M E N E F R Í T I C O A G U D O

N i ñ o ( 8 0 % ) E x c e l e n t e p r o n ó s t i c o

A d u l t o ( 3 5 % ) Se d e b e b i o p s i a r C o m p l i c a c i ó n : t r o m b o s i s d e la v e n a r e n a l

A s o c i a d o a r a s g o s n e f r í t i c o s v a r i a b l e s ( h e m a t u r i a , . . . ) T i p o I I : G N d e p e o r p r o n ó s t i c o

B e r g e r d a e x c l u s i v a m e n t e h e m a t u r i a r e c i d i v a n t e

A v e c e s p r o t e i n u r i a q u e n o l l e g a a r a n g o n e f r ó t i c o

A s o c i a c i o n e s

• 1: s í n d r o m e d e G o o d p a s t u r e ( D R 2 )

- I I : d e s e m b o c a d u r a d e m u c h o s p r o c e s o s

• I I I : G N p a u c i i n m u n e ( W e g e n e r , P A N m i c r o s c ó p i c a )

I n f e c c i ó n p o r e s t r e p t o c o c o - A ( l a t e n c i a 1-2 s e m ) R a r a v e z : LES, c r i o g l o b u l i n e m i a , S c h ó n l e l n - H e n o c h

• H o d g k i n • A t o p i a

• D R W 3 • C a r c i n o m a s • L E S y a u t o I n m i n u e s • P e n i c i l i n a , s a l e s d e o r o ,

c a p t o p r i l • I n f e c c i o n e s : h e p a t i t i s B

y C, e s q u i s t o s o m i a s i s , p a l u d i s m o , l e p r a

P o r a n t i g e n e m i a c r ó n i c a 1: H C A , l e u c e m i a s I I : l i p o d i s t r o f i a , h e m o l i s i s , r e c i d i v a e n e l t r a s p l a n t e . C 3 N e f ( + )

B e r g e r : i n f e c c i ó n e n r e s o l u c i ó n ( l a t e n c i a d e u n o s d í a s ) G N m á s f r e c u e n t e e n E s p a ñ a

• S I D A • A D V P • N e f r o p a t í a s

p o r r e f l u j o , o b s t r u c t i v a , NT I c r ó n i c a , r e c h a z o a l t r a s p l a n t e

• 1: s í n d r o m e d e G o o d p a s t u r e ( D R 2 )

- I I : d e s e m b o c a d u r a d e m u c h o s p r o c e s o s

• I I I : G N p a u c i i n m u n e ( W e g e n e r , P A N m i c r o s c ó p i c a )

T a b l a 2 6 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l c l i n i c o p a t o l ó g i c o d e las G N p r i m a r a s

59


G L O M E R U L O N E F R I T I S

C O N D E P Ó S I T O S , PERO N O C IRCULANTES

C O N D E P Ó S I T O S C IRCULANTES (LO M Á S FRECUENTE)

G N c a m b i o s m í n i m o s

GEES G N e x t r a c a p i l a r

t i p o III ( p a u c i i n m u n e )

M O : N e f r o s i s l i p o i d e a

M E : Fus ión d e p o d o c i t o s

SN 2 0 %

h e m a t u r i a p ro te ína s e l e c t i v a

Esclerosis g l o m e r u l a r (glomérulos

y u x t a m e d u l a r e s ) m a t e r i a l h i a l i n o

PAS +

SN ( > 2 / 3 )

3 0 % HTA

Pro l i fe rac ión EXTRACAPILAR

Semilunas ( > 5 0 % )

M i c roang iopa t í a t r o m b ó t i c a

IRRP ± h e m a t u r i a / p r o t e i n u r i a

G o o d p a s t u r e (si t a m b i é n

a f e c t a a p u l m ó n )

HLA-DRW2

G N m e m b r a n o s a

R e c h a z o t r a n s p l a n t e 4 m a s a r e n a l

R e f l u j o hero ína

V I H

A t o p i a (HLA-B12) H o d g k i n

3 0 % r e m i s i o n e s e s p o n t á n e a s

5 0 - 6 0 % r e c i d i v a n B u e n a r e s p u e s t a

a c o r t i c o i d e s

G N a g u d a o e n d o c a p i l a r *

M O : pro l i ferac ión E N D O C A P I L A R

d i f u s a e x u d a t i v a IF: depós i tos

s u b e p i t e l i a l e s IgG y C 3

ME : humps ( j o r o b a s )

G N m e s a n g i a l

IF: depós i tos s u b e p i t e l i a l e s l g G y C 3

ME: spikes ( e sp igas ) so>a&&>*.

SN (la c a u s a + f r e c . e n a d u l t o ) T r o m b o s i s v e n a r e n a l

T u m o r e s só l idos ; H a s h i m o t o ; h e p a t i t i s B; AR, LES; H L A D R W 3 p e n i c i l a m i n a ; c a p t o p r i l

2 0 - 3 0 % IR p r o g r e s i v a 2 0 - 3 0 % remis ión e s p o n t á n e a

SNi

mesang iocap i l a r o m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a *

T i p o I M O : p r o l i f . m e s a n g i o ( i m a g e n e n " r a i l d e t r e n " ) IF: I gG , l g M , C 3 , C 1 q ME : d e p . SUBENDOTEL IALES

T i p o II M O : e n g r o s a m i e n t o d e M B ( e n f . " p o r depós i tos d e n s o s " ) d e p . d e n s o s i n t r a m e m b r a n o s o s C3 , C3NEF

G N e x t r a c a p i l a r t i p o I

M O : pro l i fe rac ión m e s a n g i a l d i f u s a

IF: d e p . MESANGIALES (Si l g A = B e r g e r )

SN

In fecc ión e s t r e p . g r u p o A c u t á n e a o far íngea ( l a t e n c i a 1-3 sem. ) ,

v i r u s , p r o t o z o o s )

V a s c u l i t i s ( P A N . W e g e n e r , C h u r g - S t r a u s s , vasc . p o r

h i p e r s e n s i b l l l d a d ) p-ANCA c-ANCA

M O : pro l i fe rac ión e x t r a c a p i l a r S e m i l u n a s IF: d e p . g r a n u l a r e s I g M y C3

I: h e p a t i t i s c rónica a c t i v a , LLC II: l i p o d i s t r o f i a p a r c i a l

h e m o l i s i s : a n e m i a i n t e n s a A c a n t o s i s nigricans

D M

IRRP

2 0 - 4 0 % remis ión c o n g l u c o c o r t i c o i d e s .

Raras r e m i s i o n e s e s p o n t á n e a s

H e m a t u r i a mac roscóp i ca

r e c i d i v a n t e 3 0 % HTA SN/SNi

R e c i d i v a e n t r a n s p l a n t e

M 1 % ; p e o r e n a d u l t o s H i p o c o m p l e m e n t e m i a

t r a n s i t o r i a (8 s e m ) . T t o : d iuré t i cos +

a n t i h i p e r t e n s i v o s

C r i o g l o b u l i n e m i a I n f e c c i o n e s

C o l a g e n o s i s

T i p o : > n ° d e reca ídas p e o r p ronós t i co

6 6 % I R T ; H T A 2 0 % remis ión e s p o n t a n e a Rec i d i v a e n t r a n s p l a n t e

S N : s í n d r o m e nefrót ico S N i : s í n d r o m e nefr í t ico

I R R P : i n s u f i c i e n c i a r e n a l r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a G E F S : g l o m e r u l o e s c l e r o s i s f o c a l y s e g m e n t a r i a

IRT: i n s u f i c i e n c i a r e n a l t e r m i n a l * C u r s a n c o n h i p o c o m p l e m e n t e m i a

A n a t o m í a pa to lóg ica Cl ínica A s o c i a c i o n e s E v o l u c i ó n

• Resp: f a r i n g i t i s / l a r i n g i t i s - I n t e s t : Ell, W h i p p l e ,

e s p o n d i l o a r t r o p . , ce l iaqu ía . • Dé rm i ca :

m i c o s i s f u n g o i d e , p i o d e r m i a s

E s f u e r z o f ísico BW-35

C i r ros i s

Figura 5 5 . Glomerulonefritis

60

Nefrología

r


M u j e r de 2 4 años, d i agnos t i c ada , año y m e d i o an tes , de hepat i t i s c rón i ca por v i rus C , en t r a t amien to c o n in ter fe rón a l fa . A c t u a l m e n t e p resen ta p ro t e i nu r i a e h ipo c o m p l e m e n t e m i a , c o n e d e m a s in tensos en e x t r e m i d a d e s in fe r io res y pú rpura s e c u n d a r i a a vascu l i t i s l eucoc i toc lás t i ca . ¿Cuá l es el d iagnóst ico más p robab l e , ent re los s igu ientes?

1) G lomeru lopat ía I gA a soc i ada a hepatopatía crónica . 2) G l o m e r u l o n e f r i t i s m e s a n g i o c a p i l a r po r c r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a . 3) Afectac ión g l o m e r u l a r po r la vascu l i t i s . 4) G l o m e r u l o n e f r i t i s lúpica. 5) Nefropatía i n t e r s t i c i a l po r interferón a l f a .

MIR 9 7 - 9 8 , 2 4 4 ; R C : 2

En un pac iente c o n nefropat ía s e cunda r i a a ref lu jo ves i coure te ra l que presenta pro te inur ia en rango nefrót ico c o n n ive les no rma l e s de a lbúmina sérica, ¿cuá l es el patrón histológico g lomeru la r habi tua l ?

1) G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a . 2) G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a . 3) G l o m e r u l o e s c l e r o s i s f o c a l y s e g m e n t a r i a . 4 ) G l o m e r u l o n e f r i t i s p r o l i f e r a t i v a m e s a n g i a l . 5) G l o m e r u l o n e f r i t i s p r o l i f e r a t i v a e x t r a c a p i l a r .

MIR 98-99F , 1 3 6 ; R C : 3

nemia e h ipe r l ip idemia , a c o m p a ñ a n d o a u n a c rea t i n ina plasmát ica de 0,6 mg/dl , el d iagnóst ico más probab le será:

1) H i a l i n o s i s f o c a l . 2 ) Nefropatía d e c a m b i o s mín imos. 3) G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a postestreptocócica. 4 ) Nefropatía m e m b r a n o s a .

5) Nefropatía d e c a m b i o s mín imos c o n i n s u f i c i e n c i a r ena l e v o l u c i o n a d a .

MIR 9 8 - 9 9 , 1 2 6 ; R C : 2

U n e s t u d i a n t e de 2 0 a ñ o s a c u d e a la c o n s u l t a p o r q u e , c a d a v e z que t i ene u n a i n f e c c i ón de v í a s r e s p i r a t o r i a s a l t as o h a c e e s f u e r z o s m u y i m p o r t a n t e s , o b s e r v a q u e , i n m e d i a t a m e n t e después , su o r i n a t i ene a s p e c t o de " a g u a de l a va r c a r n e " , s in o t ros s ín tomas . L a e x p l o r a c i ó n f ís ica es n o r m a l . U n a ana l í t i c a p r a c t i c a d a f u e r a de las c r i s i s m u e s t r a h e m a t o l ó g i c o n o r m a l , c r e a t i n i n a e n p l a s m a n o r m a l , p r o t e i n o g r a m a n o r m a l , IgA p l a smá t i c a d o s v e c e s po r e n c i m a de lo n o r m a l y o r i n a de c o l o r n o r m a l , s in c o m p o n e n t e s q u í m i c o s a n o r m a l e s y c o n 8-10 h e m a t í e s p o r c a m p o , e n el s e d i m e n t o . L a c i s t o s c o p i a y la p ie logra f í a i.v. son n o r m a l e s . ¿ Q u é t ipo de a l t e r a c i ó n a n a t o m o p a t o l ó g i c a le p a r e c e más p r o b a b l e ?

1) G l o m e r u l o n e f r i t i s p r o l i f e r a t i v a m e s a n g i a l d i f u sa . 2 ) G lomeru lopat ía d e c a m b i o s mín imos . 3) G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a . 4) G l o m e r u l o n e f r i t i s p r o l i f e r a t i v a e n d o c a p i l a r d i f u sa . 5) R iñon s in a l t e r a c i o n e s .

En un niño de 5 años en a n a s a r c a de 2 0 días de evo luc ión y c o n u n a anal í t ica de R C : 1 prote inur ia muy se l ec t i va de 6 g/24 horas , sed imento u r ina r io no rma l , h ipoa lbumi-

61

Nefrología

Orientación

MIR

09. EL RIÑON Y LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS

r

Aspectos esenciales L.

Or i en tac ión M I R Es el t e m a más p r e g u n t a d o d e la a s igna tu ra en las últimas c o n v o c a t o r i a s , y e l más c o n s t a n t e . M e r e c e la p e n a e s t u d i a r l o b i e n . D e las múltiples e n f e r m e d a d e s q u e p u e d e n t ene r afectación r ena l , hay q u e cen t ra rse e n : - Nefropatía diabét ica:

anatomía patológica (datos más f r e cuen te s , característicos y patognomónicos) , c l ín ica (datos q u e o r i e n t a n hac i a nefropatía diabét ica) , ha l l a zgos b ioqu ímicos ( a l b u m i n u r i a y m i c r o a l b u m i n u r i a ) y, s o b r e t o d o , prevenc ión y t r a t a m i e n t o . Ésta es la patología más i m p o r t a n t e .

- V a s c u l i t i s : l o más p r e g u n t a d o es de l t i p o caso c l í n i co pa ra diagnóstico d i f e r e n c i a l en t r e e l l as .

- Nefropatía lúpica: se d e b e n c o n o c e r las d i f e r en tes f o r m a s d e afectac ión, así c o m o la anatomía patológica característica.

- Ami lo idos ís r e n a l : f o r m a d e presentación c l ín ica y anatomía patológica.

También se debería repasar el s índrome d e G o o d p a s t u r e , la e n f e r m e d a d de A l p o r t y e l r iñon d e m i e l o m a .

Q~J P ú r p u r a d e S c h ó n l e i n - H e n o c h : n i ñ o s c o n p ú r p u r a d e p r e d o m i n i o e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s , a r t r a l g i a s y G N m e s a n g i a l d e I g A .

ÍJ] G r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r : v a s c u l i t i s n e c r o t i z a n t e q u e a f e c t a a l á r e a O R L ( g r a n u l o m a s ) y a l r i ñ o n e n e l 7 0 % d e l o s c a s o s . H e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a . L o s c - A N C A s o n m u y e s p e c í f i c o s y s e n s i b l e s ( 9 5 % ) y p e r m i t e n e l d i a g n ó s t i c o y s e g u i m i e n t o d e l a e n f e r m e d a d .

[~3~| L u p u s : e n f e r m e d a d a u t o i n m u n i t a r i a , a f e c t a m á s a m u j e r e s j ó v e n e s . H i p o c o m p l e m e n t e m i a . S e d i m e n t o t e l e -s c o p a d o ( t o d o t i p o d e c i l i n d r o s ) . Se p u e d e e n c o n t r a r G N d e c a m b i o s m í n i m o s l ú p i c a , G N m e s a n g i a l l ú p i c a , G N f o c a l y s e g m e n t a r i a l ú p i c a , G N p r o l i f e r a t i v a d i f u s a l ú p i c a , G N l ú p i c a m e m b r a n o s a y G N l ú p i c a e s c l e r o s a n t e o t e r m i n a l . A p a r e c e IR t e r m i n a l e n e l 1 5 - 2 5 % d e l o s c a s o s .

[~4~] N e f r o p a t í a d i a b é t i c a : l a a l t e r a c i ó n m á s p r e c o z es l a m i c r o a l b u m i n u r i a . P u e d e h a b e r g l o m e r u l o e s c l e r o s i s d i f u s a o n o d u l a r ( l e s i ó n d e K i m m e l s t i e l - W i l s o n ) . El t r a t a m i e n t o m á s e f e c t i v o p a r a r e d u c i r l a p r o g r e s i ó n d e l a e n f e r m e d a d e s e l c o n t r o l d e l a T A y p r o t e i n u r i a c o n I E C A o A R A I I , j u n t o c o n u n e s t r i c t o c o n t r o l d e la g l u c e m i a .

Q f ) S í n d r o m e d e A l p o r t : s o r d e r a + n e f r i t i s h e r e d i t a r i a ( h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a ) q u e p u e d e e v o l u c i o n a r a e n f e r m e d a d r e n a l a v a n z a d a e n l a s e g u n d a o t e r c e r a d é c a d a d e la v i d a . P u e d e h a b e r e s f e r o f a q u i a o l e n t i c o n o a n i v e l o c u l a r .

["p~] R i ñ o n d e m i e l o m a : p r e c i p i t a c i ó n d e p r o t e í n a s d e B e n c e - J o n e s ( c a d e n a s l i g e r a s K O X) e n l o s t ú b u l o s d i s t a l e s , c a u s a n d o I R A .

9.1. Vasculitis: introducción

Son un con jun to de procesos caracterizados por la existencia de inflamación en las paredes de los vasos de distintos órganos (piel , art iculac iones, riñon, mesenterio, páncreas, hígado, sistema nervioso central o periférico, pulmón o corazón).

Existen varias clasif icaciones de las vascul it is, pero la más ut i l izada es la de Chapel-Hi l l , que las d iv ide en f u n ción del tamaño del vaso afectado: • Vascul i t is de gran vaso:

- Arterit is de células gigantes (arteritis de la tempora l ) . - Arterit is de Takayasu.

(JJ P r egun tas

- M I R 0 9 - 1 0 , 8 2 , 9 5 - M I R 0 8 - 0 9 , 9 2 , 1 0 0 - M I R 0 7 - 0 8 , 9 6 , 9 7 , 9 9 - M I R 0 6 - 0 7 , 9 8 , 9 9 , 1 0 0 , 2 5 8 - M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 0 , 1 0 1 - M I R 0 3 - 0 4 , 8 1 , 8 6 , 2 5 5 - M I R 0 2 - 0 3 , 1 7 5 - M I R 0 1 - 0 2 , 9 6 , 9 8 - M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 4 , 1 2 8 , 1 2 9 - M I R 0 0 - 0 1 F, 1 2 6 - M I R 9 9 - 0 0 , 1 8 5 , 2 5 1 - M I R 9 9 - 0 0 F , 2 4 2 - M I R 9 8 - 9 9 , 1 3 0 , 1 3 3 - M I R 9 7 - 9 8 , 1 3 6 , 2 4 4

• Vasculit is de vaso med io : - Panarteritis nodosa (clásica). - Enfermedad de Kawasaki.

• Vasculit is de vaso pequeño: - Granulomatosis de Wegener. - Síndrome de Churg-Strauss. - Poliangeitis microscópica. - Púrpura de Schónlein-Henoch. - Vasculit is crioglobulinémica esencial . - Angeítis leucocitoclástica cutánea.

Dent ro del a m p l i o grupo de vasculit is, este capítulo se va a centrar en las últimas, ya que al afectar a los peque ños vasos son las que pueden produc i r enfermedad g lomeru lar .

6 2

Nefrología

Clínicamente, todas ellas compar ten muchos síntomas, p r inc ipa lmente el síndrome const i tuc iona l ; también f iebre, artralgias o neuropatía en dist inta proporción según cada t ipo .

Todo lo relat ivo a las vasculit is se expone más deta l ladamente en la Sección de Reumatología.

En la Tabla 27 se muestran los antígenos impl i cados en las enfermedades sistémicas con afectación renal.

A N T I C U E R P O S A N T I G E N O S E N F E R M E D A D

A n t i - M B C o l á g e n o IV d e la M B • G N e x t r a c a p i l a r 1 • S. d e G o o d p a s t u r e

A n t i n u c l e a r

• A D N d e 1 h é l i c e • A D N d e d o b l e h é l i c e • T o p o i s o m e r a s a 1 • (Sel 7 0 ) • R N P n u c l e o l a r • S c I P M • R N A p o l l m e r a s a • SS/Ro • SS/La

• L u p u s • L u p u s • E s c l e r o d e r m i a • E n f e r m e d a d m i x t a d e l T C • E n f e r m e d a d m i x t a d e l T C • E n f e r m e d a d m i x t a d e l T C • L u p u s ( r i e s g o d e m u e r t e

súb i t a d e l l a c t a n t e ) • L u p u s

A N C A

c - A N C A P r o t e i n a s a 3

• P r e s e n t e e n e l 6 0 - 9 0 % d e la E. W e g e n e r

• En m e n o r % , e n a n g e í t i s p o r h í p e r s e n s i b i l l d a d y p o l í a n g e í t í s m i c r o s c ó p i c a

p - A A N C A

• M i e l o p e r o x i d a s a ( 9 0 % )

• E l a s t a s a • C a t e p s i n a • L a c t o f e r r i n a • L i s o z i m a

P r e s e n t e e n la m a y o r í a d e las a n g e í t i s p o r h í p e r s e n s i b i l i d a d , p o l í a n g e í t í s m i c r o s c ó p i c a s y G N e x t r a c a p i l a r e s t i p o III

x - A N C A

E. d e C r o h n , c o l i t i s u l c e r o s a , c i r r o s i s b i l i a r p r i m a r i a , a r t r i t i s r e u m a t o i d e , v a s c u l i t i s , i n f e c c i o n e s y r e a c c i o n e s a f á r m a c o s

A c - a n t i f o s f o l í p í d o C a r d i o l i p i n a • S. a n t i f o s f o l í p i d o p r i m a r i o • S. a n t i f o s f o l í p i d o s e c u n d a r i o

( d r o g a s , S I D A , S. d e S n e d o n )

T a b l a 2 7 . A n t í g e n o s i m p l i c a d o s e n las e n f e r m e d a d e s s i s t é m i c a s c o n a f e c t a c i ó n r e n a l

Panarteritis nodosa

La panarterit is nodosa es una vasculit is necrot izante sistémica que afecta a las arterias de med iano y pequeño cal ibre. Puede produc i r afectación de la arteria renal , sin afectación del glomérulo.

El or igen es idiopático aunque hasta en 1 0 - 3 0 % de casos aparecen en pacientes con V H B (+).

Produce clínica sistémica (fiebre, neuropatía periférica, mialgias, do lor abdomina l , pérdida de peso) y, en la mayoría de los casos, debuta con síntomas const i tucionales. El riñon es el órgano más frecuentemente afectado y suele p roduc i r do lor en f lanco y hematur ia . En más de un terc io de los pacientes hay hipertensión renovascular por afectación de la arteria renal (MIR 06-07, 99).

El tratamiento consiste en corticoides asociados a ¡nmunosupresores en casos moderados-graves o resistentes. Habitualmente tiene buena respuesta.

Políangeítís microscópica

Vasculit is de pequeño vaso con afectación g lomeru lar hasta en el 9 0 % de los casos. Suele aparecer en personas de mayor edad (sexta o séptima décadas de la vida).

En cuanto a la clínica, compar te manifestaciones con el resto de vascul i t is de pequeño vaso, aunque en el cuadro clínico p redominan los síntomas const i tucionales.

Puede p r o d u c i r afectación p u l m o n a r , c o n hemor rag i a a l veo la r (Figura 56 ) .

F i g u r a 5 6 . Rx d e t ó r a x d e h e m o r r a g i a a l v e o l a r

Es típica la pos i t iv idad de p-ANCA (anti-MPO), aunque no son exc lus i vos de esta enfermedad.

En la biopsia se aprecia una g lomeru lonefr i t i s extracapi lar t i po III, con semilunas y zonas de necrosis. Se pueden ver inf i l t rados leucocitar ios per ig lomerulares. N o hay depósitos inmunológicos, aunque se podría encontrar depósitos de alguna i nmunog lobu l i na o C3 en áreas de esclerosis por atrapamiento.

El diagnóstico de f i n i t i vo se real iza por biopsia renal , sin embargo , dada la alta espec i f i c idad de los p-ANCA, una clínica sugestiva y la pos i t i v idad de los mismos permi te el diagnóstico de políangeítís m i croscópica (MIR 04-05, 100).

El t ratamiento (MIR 03-04, 81) se basa en cort ico ides asociados a in-munosupresores (por e j emp lo , c ic lofosfamida) . En los casos con afectación pu lmonar o importante deter ioro de función renal está indicada la plasmaféresis.

Angeítis alérgica de Churg-Strauss

Puede aparecer en cualquier edad aunque, generalmente, lo hace en personas más jóvenes que la anterior enfermedad (en torno a los 40 años) y la afectación renal es más rara ( 4 5 % ) .

En el c u a d r o cl ínico p r e d o m i n a n las mani fes tac iones extrarrenales. A n ive l resp i ra tor io es típica la presenc ia de asma o r in i t i s alérgica (con elevación de IgE y eos inof i l i a ) y la formación de g ranu lomas pu lmona res , que se verán c o m o nodu lo s migra to r ios en la rad iogra fía de tórax. También es f recuente la afectación cutánea (púrpura y nodu los cutáneos y subcutáneos) y de l sistema nerv ioso cent ra l o periférico.

63


Se puede encontrar pos i t i v idad, tanto de p-ANCA c o m o de c-ANCA.

En la biopsia renal puede apreciarse una g lomerulonefr i t i s extracapi lar t ipo III con inf i l trados eosinófilos intersticiales.

Presenta muy buena respuesta a los cort icoides, pud iendo , ante ausencia de respuesta a los cort ico ides o manifestaciones clínicas de gravedad, asociar inmunosupresores.

Granulomatosis de Wegener

Es una vasculit is necrot izante granulomatosa que afecta al riñon en un 7 0 % de los casos. Es más frecuente en varones, y la edad media de in i c io es a los 40 años.

Clínicamente compar te características con la poliangeítis microscópica. La afectación pu lmonar es más frecuente que en el resto de vascul i t is , con formación de nodulos , y es sugestivo de esta patología la presencia de afectación del tracto respiratorio superior (otitis, mastoi-ditis, sinusitis).

En la radiografía de tórax se puede encontrar nodulos f i jos, a veces cavitados (Figura 57).

F i g u r a 5 7 . Rx d e t ó r a x d e p a c i e n t e c o n g r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r

La manifestación renal más frecuente es la hematur ia y la prote inur ia en rango var iable; los casos más graves pueden cursar con o l igoanur ia por aparición de una G N extracapi lar con semilunas. La HTA aparece en un 2 0 % de los pacientes.

A nivel microscópico produce una g lomeru lonefr i t i s extracapi lar t i po III y es característica, a di ferencia de las otras vascul it is, la aparición de granulomas per iglomerulares y a nivel del interst ic io. Se han descrito casos de uropatía obstruct iva por afectación de la pared del uréter.

Los c-ANCA son muy específicos y sensibles ( 9 5 % ) y aunque no son exclusivos, permi ten el diagnóstico y el seguimiento de la enfermedad de Wegener (MIR 00-01,124; MIR 98-99,133) .

El t ra tamiento es la combinación de cort ico ides e inmunosupresores.

A m o d o de resumen, se inc luyen la Tabla 28 y la Figura 58 (véase página siguiente) para el diagnóstico di ferencia l de las vasculit is.

C L Í N I C A O R I E N T A T I V A

D A T O S A N A L Í T I C O S P E C U L I A R I D A D E S

B I O P S I A

P o l i a n g e í t i s m i c r o s c ó p i c a

P r e d o m i n a c l í n i c a c o n s t i t u c i o n a l

p - A N C A I n f i l t r a d o s l e u c o c i t a r i o s

A f e c t a c i ó n O R L G r a n u l o m a s

W e g e n e r R a d i o g r a f í a t ó r a x : n o d u l o s fijos/cavitados

c - A N C A p e r i g l o m e r u l a r e s y e n e l i n t e r s t i c i o

C h u r g -S t r a u s s

A s m a , r i n i t i s a l é r g i c a R a d i o g r a f í a d e t ó r a x : n o d u l o s m i g r a t o r i o s

p / c - A N C A o n e g a t i v o P u e d e h a b e r IgLV e o s i n o f i l i a

I n f i l t r a d o s e o s i n ó f i l o s i n t e r s t i c i a l e s

T a b l a 2 8 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e v a s c u l i t i s c o n G N e x t r a c a p i l a r III

Púrpura de Schónlein-Henoch

Se caracteriza por púrpura no trombopénica (Figura 59), artralgias, d o lor abdomina l y afectación renal . Se puede ver en la infancia y en el adul to , aunque es más típica de la pr imera . La afectación renal es f re cuente y superponib le a la de la G N mesangial IgA, de tal fo rma que hay autores que mant ienen que la G N mesangial IgA sería una forma monosintomática de esta enfermedad.

— ^ <

F i g u r a 5 9 . P ú r p u r a c u t á n e a

Presenta hematur ia y prote inur ia . Raramente hay evolución a síndrome nefrótico y a enfermedad renal rápidamente progresiva. El c o m p l e m e n to sérico es normal (MIR 00-01,129) y los niveles de IgA c i rcu lante están elevados en el 5 0 % de los pacientes.

A nivel microscópico, al igual que en la G N mesangial IgA, puede verse una proliferación mesangial difusa o focal . En cuadros clínicos más agresivos se puede encontrar una G N con formación de semilunas. Es característico el depósito mesangial de IgA y complemento (MIR 07-08, 96).

La evolución suele ser benigna. Sin embargo, puede haber una insuf i c ienc ia renal progresiva. El t ra tamiento es sintomático aunque, en casos graves, son útiles los cort icoides.

64

Nefrología

D o l o r a b d o m i n a l Nauseas/vómi tos

HTA

G l o m e r u l o n e f r i t i s c o n s e m i l u n a s

O r q u i e p i d i d i m i t i s

Livedo reticularis/ púrpura p a l p a b l e

P A M ( p - A N C A ) C H U R G - S T R A U S S

E o s i n o f i l i a , IgE

W E G E N E R

S i n u s i t i s / r i n i t i s

I n f i l t r a d o s m i g r a t o r i o s

A s m a

C o n j u n t i v i t i s

I n f i l t r a d o s c a v i t a d o s n o m i g r a t o r i o s

Neu ropa t í a perifér ica m o n o n e u r i t i s múl t ip le )

A r t r a l g i a s

M o n o n e u r i t i s Ca rd iomiopa t í a

S í n d r o m e c o n s t i t u c i o n a l

O > 5 0 a ñ o s

R iñon c o n f o r m a d e s e m i l u n a

O" 4 0 «

H e m o p t i s i s

G N c o n s e m i l o n a

4 0 a ñ o s

F i g u r a 5 8 . M a n i f e s t a c i o n e s c l í n i cas c a r a c t e r í s t i c a s d e las d i s t i n t a s v a s c u l i t i s

R E C U E R D A En l a p ú r p u r a d e S c h ó n l e i n - H e n o c h l a a f e c t a c i ó n r e n a l es i g u a l q u e l a G N m e s a n g i a l I g A .

La mayoría de las veces el pronóstico es b e n i g n o , y sólo lo e n sombrece el i n i c i o c o m o un síndrome nefrítico, el tratarse de un síndrome nefrótico p r o l o n g a d o o la ex is tenc ia de un gran número de semi lunas en la b iops i a .

Histológicamente puede aprec iarse una g l o m e r u l o n e f r i t i s mesangia l o mesang iocap i l a r . Si hay semi lunas , correspondería a una de G N ext racap i l a r t i p o I I .

El t r a t a m i e n t o se rea l iza con co r t i co ides e i nmunosupreso res , y d u rante los brotes de la en f e rmedad está i n d i c ada la plasmaféresis. Es i m p o r t a n t e , además, el t r a t a m i e n t o de l p roceso de base; lo más hab i tua l es el t r a t a m i e n t o de la infección por V H C .

Crioglobulinemia mixta esencial 9.2. Lupus

En la c r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a aparece una crioglobulína ( i n m u n o g -l o b u l i n a q u e p rec ip i t a con el frío), h a b i t u a l m e n t e de l t i p o I g M , con a c t i v i d a d ant i- lgG. Esta a c t i v i d a d a n t i g l o b u l i n a d e t e r m i n a la ex is t enc i a de fac tor r e u m a t o i d e (presencia de i n m u n o g l o b u l i n a s anti-lg) y de ¡nmunocomplejos c i r cu l an tes q u e ac t i van c o m p l e m e n t o . Por t an to , cursa con h i p o c o m p l e m e n t e m i a .

Es una e n f e r m e d a d q u e a fec ta más a la m u j e r a l r e d e d o r de la q u i n t a década de la v i d a . A p a r e c e , g e n e r a l m e n t e , a soc i ada a i n fecc ión p o r el v i r u s de la hepa t i t i s C o a otras i n f e c c i o n e s po r h o n g o s , bac te r ias o v i rus (MIR 0 6 - 0 7 , 100 ) . Cursa c o n púrpura cutánea, f i eb re , a r t ra lg ias , h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a y les iones ne-cróticas en áreas expuestas al frío; a veces hay pol ineuropatía (MIR 9 7 - 9 8 , 2 4 4 ) .

El riñon se afecta en la m i t a d de los casos. Cursa con hematu r i a y/o p ro t e i nu r i a , a veces en rango nefrótico. También puede debuta r c o m o síndrome nefrítico e i n c l u so c o n o l i g u r i a .

Es una enfe rmedad au to inmun i t a r i a que afecta p redominan temente a la mujer , c on una máxima inc idenc ia entre los 25 y 30 años.

A nivel analítico se ob je t i va h i p o c o m p l e m e n t e m i a (C3 y C4) y pos i t i v idad de dist intos autoant i cuerpos (ant i-ADN pr inc ipa lmente ) .

Las manifestac iones clínicas son m u y variadas y se suelen co r re l ac io nar con los títulos de ant icuerpos an t i -ADN y con el descenso marca d o de las f racc iones C3 y C4 del c o m p l e m e n t o (MIR 07-08, 97) .

La preva lenc ia de la afectación renal clínica en el LES se ob je t i va en el 5 0 % y su presencia ensombrece el pronóstico. El lupus secundar io a fármacos no suele afectar al riñon.

En el glomérulo puede afectar a las células de dist inta f o rma según el grado de ac t i v idad por lo que , tanto la clínica c o m o la histología, son var iables. Lo más f recuente es la p ro te inur ia , que suele l legar a rango nefrótico asociada a c ier to grado de deter io ro de la función renal .

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C L A S E 1: M Í N I M A C L A S E II: M E S A N G I A L C L A S E III: P R O L I F E R A T I V A F O C A L

Y S E G M E N T A R I A C L A S E IV:

P R O L I F E R A T I V A D I F U S A C L A S E V : M E M B R A N O S A

M O N o r m a l Pro l i ferac ión m e s a n g i a l

Pro l i ferac ión c e l u l a r m e s a n g i a l y e n d o t e l i a l f o c a l y s e g m e n t a r l a

Pro l i ferac ión c e l u l a r m e s a n g i a l y e n d o t e l i a l d i f u s a (a v e ce s t a m b i é n e p i t e l i a l c o n s e m i l u n a s )

• E n g r o s a m i e n t o d i f u s o d e la p a r e d c a p i l a r

• Pro l i ferac ión m e s a n g i a l

IF + M E Depós i tos m e s a n g i a l e s (escasos)

Depós i tos g r a n u l a r e s m e s a n g i a l e s

Depós i tos s u b e n d o t e l l a l e s e n m e s a n g i o y asas c a p i l a e s

Depós i tos s u b e n d o t e l i a l e s e n m e s a n g i o y asas c a p i l a r e s

Depós i tos s u b e p i t e l i a l e s (spikes)

O t r o s

• N e c r o s i s f o c a l • N e c r o s i s f i b r o i d e • S e m i l u n a s c e l u l a r e s • Asas d e a l a m b r e • C u e r p o s hematox i l ín i cos

Cl ín ica Func ión r e n a l n o r m a l

F o r m a m á s f r e c u e n t e e n p a c i e n t e s a s in tomát i cos

• F o r m a más f r e c u e n t e e n p a c i e n t e s s in tomát i cos

• La d e p e o r p ronós t i co Cl ín ica Func ión r e n a l n o r m a l Func ión r e n a l n o r m a l Func ión r e n a l n o r m a l ( 7 5 % ) I n s u f i c i e n c i a r e n a l F u n c i ó n r e n a l n o r m a l i n i c i a l

Cl ín ica Func ión r e n a l n o r m a l

P r o t e i n u r i a ( r a ro SN) P r o t e i n u r i a t (SN 3 0 % ) P r o t e i n u r i a T t (SN 9 0 % ) P r o t e i n u r i a t T (SN 9 0 % )

T a b l a 2 9 . F o r m a s d e n e f r o p a t í a l ú p i c a

En el sedimento de or ina es típico el l l amado "sed imento te lescopado" (todo t i po de c i l indros) que aparecerá durante los brotes agudos de la enfermedad.

Clínicamente suele aparecer hematur ia y prote inur ia moderada (rara vez p roduce síndrome nefrótico). El f i l t rado g lomeru lar generalmente es norma l .

Anatomía patológica (Tabla 29)

Puede haber afectación interst ic ia l , pero lo característico es la afectación g lomerular .

Las formas histopatológicas de la G N lúpica se clasif ican en seis t ipos según la OMS. Los distintos t ipos no se están ordenados por su grado de gravedad, y es frecuente la evolución de una fo rma a otra. En todas ellas, la inmunof luorescenc ia directa muestra depósitos compuestos por una combinación var iable de inmunog lobu l inas (IgG, IgM e IgA) y comp lemen to (C1q, C3 y C4), con un patrón granular.

Las lesiones renales que se presentan en el LES pueden div id irse en activas o inf lamatorias (lesiones que son potenc ia lmente reversibles con t ratamiento inmunosupresor) e irreversibles (lesiones que no responden al mismo) (Tabla 30) .

L E S I O N E S I N F L A M A T O R I A S L E S I O N E S I R R E V E R S I B L E S

P r o l i f e r a c i ó n e n d o c a p i l a r G l o m e r u l o e s c l e r o s i s

I n f i l t r a d o l e u c o c i t a r i o S e m i l u n a s fibrosas

D e p ó s i t o s e n asa d e a l a m b r e A t r o f i a t u b u l a r

S e m i l u n a s e p i t e l i a l e s F l b r o s i s I n t e r s t i c i a l

I n f l a m a c i ó n d e l i n t e r s t i c i o

T a b l a 3 0 . T i p o s d e l e s i o n e s d e l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o

1. G N de cambios mínimos lúpica Hay depósitos de todo t ipo de inmunog lobu l inas y c o m p l e m e n to en el mesangio, aunque la microscopía óptica es no rma l . El f i l t rado g lomeru lar es norma l ; puede haber hematur ia , p ro te i nur ia en rango var iable.

2. G N mesangial lúpica • La afectación se l imi ta al mesangio, con proliferación mesangial

difusa o esclerosis mesangial y depósitos mesangiales de IgG, IgM, IgA y comp lemen to .

3. G N focal y segmentaria lúpica (MIR 01 -02, 96) Se aprecia proliferación endocapi la r en menos del 5 0 % de los glomérulos y depósitos mesangiales y subendotel iales.

• Genera lmente hay prote inur ia (síndrome nefrótico en un terc io de ellos) y alteración del f i l t rado g lomerular . Es frecuente su evolución a G N prol i ferat iva difusa.

4. G N proliferativa difusa lúpica • Es la f o r m a más grave y la más f recuente en pac ientes s i n to

máticos. • Más del 5 0 % de los glomérulos presentan proliferación (seg

menta r i a o g loba l ) . Además puede haber necrosis fíbrínoide, cuerpos hematoxinófilos (Figura 60 ) , asas de a l ambre (Figura 61) , (capi lares engrosados po r el a u m e n t o de la m e m b r a n a basal y la interposición de mesangio ) y proliferación ex t raca p i l a r c on semi lunas .

• Se observan depósitos subendotel ia les y mesangiales en casi t o das las asas capilares. Los pacientes presentan un sedimento ur inar io act ivo, p ro te inu ria importante , hipertensión y alteración de la función renal en el m o m e n t o del diagnóstico. Es de pronóstico ominoso , con e vo lu ción a insuf ic iencia renal te rmina l en un 2 0 % de los pacientes a pesar del t ra tamiento.

F i g u r a 6 0 . L u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o . C u e r p o s h e m a t o x i n ó f i l o s (flecha)

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Nefrología

F i g u r a 6 1 . L u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o . P r o l i f e r a c i ó n e n d o c a p i l a r

5. G N lúpica membranosa La mayoría presenta prote inur ia en rango nefrótico. Aunque , en pr inc ip io , la función renal es norma l , con el paso de los años sufre un deter ioro progresivo.

• Es típica la ausencia de inf i l t rados. Hay engrosamiento de la pared capi lar g lomeru lar por depósitos electrodensos subepi teliales que cont ienen inmunog lobu l inas y comp lemen to , y se asocian con reacción de la membrana basal en forma de espigas (igual que en la G N membranosa idiopática).

6. G N lúpica esclerosante o terminal Es el estadio f ina l . Hay glomeruloesclerosis difusa, escasos depósitos y extensa afectación tubu lo in ters t i c ia l .

Tratamiento y pronóstico (MIR 09-10,82)

La impor tanc ia de la clasificación radica en que la agresividad y pro nóstico de la enfermedad varía según la afectación histológica y, por tanto, el t ratamiento también será dist into.

No existe una correlación directa entre la clínica y la histología, por lo que es importante disponer de una biopsia renal en todo paciente con sospecha de nefritis lúpica para valorar la agresividad del t ratamiento según el t ipo histológico.

Existen diferentes esquemas de t ratamiento que pueden uti l izarse, i n c luyendo cort ico ides e inmunosupresores, según el grado de agresivi dad de la biopsia y los protocolos de cada centro.

El pronóstico ha mejorado en los últimos años. Aparece insuficiencia renal terminal en el 15 al 2 5 % de los pacientes con nefritis proliferativa difusa en los tres años siguientes del comienzo del tratamiento (MIR 99-00, 251).

Hab i tua lmente la act iv idad clínica de la enfermedad d i sminuye según lo hace el f i l t rado g lomeru lar y es raro encontrar brotes lúpicos en pacientes en diálisis (véase Tabla 30) .

9.3. Artritis reumatoide

La artritis reumato ide (AR) es la causa más frecuente de ami l iodos is secundaria (AA), aparec iendo prote inur ia , f recuentemente en rango nefrótico (MIR 99-00, 251) .

Las sales de o ro y la p e n i c i l a m i n a , ambas m u y escasamente u t i l i z a das en el m o m e n t o ac tua l , pueden dar lugar a una nefropatía m e m branosa. La vascu l i t i s que aparece en la AR también puede afectar al glomérulo y el uso de analgésicos p u e d e dar lugar a una necrosis de pap i l a o una nefropatía t u b u l o i n t e r s t i c i a l .

9.4. Síndrome de Sjógren

Puede produc i r daño renal en forma de g lomerulonefr i t i s membrano prol i ferat iva, G N membranosa o una nefritis tubu lo in ters t i c ia l . Hay infiltración del interst ic io por l infocitos y células plasmáticas, que se traduce en acidosis tubular renal y diabetes insípida nefrogénica. T a m bién puede verse un cuadro de nefrocalcinosis. En pocos casos se llega a la insuf ic iencia renal t e rmina l .

9.5. Enfermedad de Goodpasture

El síndrome de Goodpasture se ident i f ica con el síndrome renopu lmo-nar, que consiste en la asociación de hemorragia pu lmonar y nefritis p roduc ida por numerosas causas:

Enfermedad de Goodpasture o enfermedad por ant icuerpos an t i membrana basal g lomeru lar (Anti-MBG) (la más frecuente). Enfermedad de Wegener. Poliangeítis microscópica.

• LES. • C r iog lobu l inemia mixta esencial.

La enfermedad de Goodpasture, o enfermedad ant imembrana basal g lomerular , hace referencia a la asociación de hemorragia alveolar difusa y g lomerulonefr i t i s por ant icuerpos ant imembrana basal en el suero, de causa desconoc ida .

Q R E C U E R D A La e n f e r m e d a d d e G o o d p a s t u r e es u n a d e las c a u s a s d e s í n d r o m e d e G o o d p a s t u r e , e n l a q u e h a y a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a b a s a l g l o m e r u l a r .

Es más frecuente en varones jóvenes (20-30 años). En pacientes mayo res no hay di ferencia entre los dos sexos y t iende a l imitarse al daño renal .

El 8 5 % de los pacientes presentan HLA-DR2. Se asocia a consumo de tabaco y cocaína, a procesos gripales y a la inhalación de h id roca rbu ros y disolventes orgánicos.

Clínica (MIR 08-09,92)

Cuando existe afectación pu lmonar (60-70%) suele preceder a la renal , aunque pueden aparecer a la vez. La mayoría de los pacientes se presentan con disnea progresiva, inf i l t rados alveolares general izados e h ipoxemia . Suele haber hemoptis is, y es frecuente encontrar siderófa-gos en el esputo aunque son signo de importante hemorragia pu lmonar y, por tanto, no son específicos. La afectación renal es g lomeru lar con grado var iable de afectación, desde formas muy leves con glomérulos casi normales, hasta formas graves con G N extracapi lar.

67


Lo característico es la insuf ic ienc ia rápidamente progresiva. Son casi constantes la hematur ia microscópica (menos f recuente macroscópica) c on c i l indros hemáticos y la prote inur ia subnefrótica.

Inmunología

Existen ant icuerpos ant imembrana basal g lomeru lar (Ac anti-MBG) en el 9 0 % de los casos, que van di r ig idos contra el colágeno t ipo IV de la membrana basal. Su determinación en plasma t iene una sensibi l idad y especi f ic idad del 9 5 % y 9 7 % , respectivamente, para el diagnóstico . El c omp l emen to sérico es normal y se ha encont rado asociación ocasional con p-ANCA, exist iendo en estos casos manifestaciones de vascul it is.

Diagnóstico

En la radiografía de tórax se objet ivan infi ltrados alveolares bilaterales, a menudo con broncograma aéreo. Si cesa el sangrado, se resuelven en 24-36 horas, persistiendo en ocasiones alteraciones ret iculonodulares. Es típico el aumento mayor del 3 0 % de la DLCO durante el sangrado act i vo; que puede preceder a los síntomas e incluso a los cambios radiológicos. Se produce por atrapamiento del C O por la hemoglob ina alveolar, con lo que disminuye la concentración en el aire espirado.

El diagnóstico se con f i rma con la biopsia renal percutánea, en la que se observa proliferación extracapi lar difusa con semilunas. Med iante inmunof luorescenc ia se demuestran depósitos lineales de i n m u n o g l o bul inas (IgG, raramente IgA) y C3 a lo largo de la membrana basal g lomeru lar (Figura 62).

F i g u r a 6 2 . D e p ó s i t o s l i n e a l e s d e i n m u n o g l o b u l i n a s

Si bien el hal lazgo de Ac anti-MBG no es diagnóstico, la presencia de un cuadro compat ib le y la posit iv idad de los Ac anti-MBG puede ser suf i ciente para el diagnóstico, por lo que no se suele llegar a la biopsia renal.

Tratamiento

El t ra tamiento de elección es la plasmaféresis, c o m b i n a d o con co r t i co i des e inmunosupresores a dosis plenas. Si la función renal no está de ter iorada, se consiguen respuestas positivas en el 8 0 % de los casos. El seguimiento del t ratamiento se realiza según la respuesta de la función renal y pu lmonar y la titulación de los Ac A M B G .

El trasplante da buenos resultados, s iempre que se real ice fuera del per iodo de act iv idad de la enfermedad (MIR 99-00F, 242) .

9.6. Enfermedad de células falciformes

Puede haber lesión g lomeru lar en la fo rma homoc igota . Sobre todo , se asocia a G N membranosa o G N membranopro l i fe ra t i va .

En otras ocasiones, hay afectación medular con la aparición de alteraciones de la capac idad de concentración y excreción de ácido y, a veces, necrosis de papi la ; también puede haber brotes de hematur ia macroscópica.

9.7. Nefropatía diabética nabia3i)

El término se refiere a todas las manifestaciones renales de la diabetes mel l i tus . Afecta a todos los segmentos renales, tanto glomérulo c o m o interst ic io y vasos.

Q R E C U E R D A

En p r i n c i p i o , s e c o n s i d e r a n e f r o p a t í a d i a b é t i c a a l a e n f e r m e d a d r e n a l d e

t o d o p a c i e n t e c o n d i a b e t e s m e l l i t u s d e l a r g a e v o l u c i ó n ( > 1 0 a ñ o s ) c o n

p r o t e i n u r i a ( > 0 , 5 g/día) y o t r o s s i g n o s d e a f e c t a c i ó n d e p e q u e ñ o v a s o

( r e t i n o p a t í a ) y s i n e v i d e n c i a d e o t r a e n f e r m e d a d r e n a l .

A F A V O R E N C O N T R A

E v o l u c i ó n d e l a D M > 8 - 1 0 a ñ o s < 5 a ñ o s

M i c r o a l b u m i n u r i a Si N o

A p a r i c i ó n d e l a a f e c t a c i ó n r e n a l

P r o g r e s i v a B r u s c a

S í n d r o m e m e t a d i a b é t i c o

S í N o

D a t o s d e o t r a e n f e r m e d a d r e n a l

N o H e m a t u r i a , h i p o c o m p l e m e n t e m i a , e t c .

T a b l a 3 1 . D a t o s d e s o s p e c h a d e n e f r o p a t í a d i a b é t i c a

Epidemiología

La aparición de nefropatía diabética se estima entre un 3 0 - 4 0 % . Clín icamente más frecuente en diabéticos t ipo I aunque parece más en relación con el cont ro l glucémico y el t i empo de evolución que con el t ipo de diabetes (MIR 04-05, 101).

Clínica

Las lesiones glomerulares son m u y frecuentes en la nefropatía diabética, en forma de glomeruloesclerosis, que se puede manifestar con dos patrones histológicos que pueden coexist ir o no:

6 8

Nefrología

• Glomeruloesclerosis diabética difusa. Es la lesión más común, y consiste en un aumento di fuso de la matr iz mesangial y un ensanchamiento de la membrana basal. Es frecuente que se asocie a la gota capsular (Figura 63).

• Glomeruloesclerosis nodular (lesión de Kimmelst ie l-Wi lson) . Apa rece en un 1 5 % de pacientes con nefropatía diabética, siempre asociado a la fo rma difusa. Es un dato muy característico. Consiste en nodulos PAS (+) situados generalmente de forma periférica en el glomérulo (esta lesión puede verse también en la nefropatía por cadenas ligeras).

F i g u r a 6 3 . I m a g e n d e g l o m e r u l o e s c l e r o s i s d i f u s a

En la evolución de la nefropatía diabética existen los siguientes estad ios :

Estadio i: fase precoz, no proteinúríca, que se caracteriza por un aumento del f i l t rado g lomerular . Los ríñones pueden aparecer au mentados de tamaño. El ac laramiento de creat inina y el transporte máximo de glucosa están aumentados. Estadio II: aparece m i c roa lbuminu r i a intermitente en or ina , funda menta lmente en relación con el e jerc ic io . Estadio III o nefropatía incipiente: se caracteriza por m i c r o a l b u m i nuria persistente en reposo (MIR 97-98, 136). Se precisa una determinación de m i c roa lbuminu r i a posit iva, es decir, más de 30 mg/día en más de dos de tres muestras recogidas en un per iodo de 3 a 6 meses (MIR 99-00, 185). La m i c roa lbuminur i a es el mejor marcador precoz de nefropatía, además de un marcador de mor ta l idad ca rd io vascular en diabéticos (MIR 02-03, 1 75). Estadio IV o nefropatía establecida: caracter izada por una pro te i nuria superior a los 300 mg/24 horas. A partir de este mom en to , se produce un descenso progresivo de la tasa de filtración g lomeru lar . La aparición de hipertensión suele ir paralela a la prote inur ia y acelera la evolución de la enfermedad renal .

• Estadio V: se caracteriza por insuf ic iencia renal grave.

La nefropatía diabética puede permanecer silente desde el pun to de vista func iona l durante m u c h o t i empo (10-15 años). Cuando se establece la nefropatía, se puede llegar a la insuf ic iencia renal te rmina l en un p lazo de c inco a siete años.

A nivel del túbulo renal, se ident i f ican las células de Armani-Ebstein (patognomónicas de nefropatía diabética). Corresponden a células PAS (+) cargadas de glucógeno situadas en el túbulo contorneado distal y en la porción recta del túbulo contorneado p rox ima l . Por lesión del túbulo distal suele asociar h ipoa ldosteron ismo hiporreninémico (MIR 06-07, 98) . También es bastante frecuente la presencia de hialinización de las

arteriolas, especia lmente de la eferente, que puede produc i r daño renal por alteración hemodinámica.

Otras manifestaciones clínicas de la diabetes mel l i tus son la mayor i n c idenc ia de infecciones urinarias y la necrosis de papi la . En la pr imera , hay que tener en consideración que la or ina rica en glucosa es un buen ca ldo de cu l t i vo , y que la disminución de las defensas y la vej iga neu-rógena favorecen la aparición de infecciones.

Tratamiento

Control de la proteinuria e hipertensión arterial

La reducción de la prote inur ia es el factor más efect ivo para reducir la progresión de la enfermedad. Todos los ant ihipertensivos son útiles, porque al reducir la presión arterial van a d i sminu i r la hipertensión intraglomerular y la prote inur ia , y van a mejorar la superv ivencia renal . Sin embargo, los que actúan d i la tando la arter iola eferente ( i nh ib i dores de la enz ima de conversión, antagonistas de los receptores de la angiotensina II) son los más efectivos, ya que asocian al cont ro l de la TA sistémica mayor disminución de presión intraglomerular y la p ro te i nuria (MIR 07-08, 99 ; MIR 06-07, 258 ; MIR 03-04, 86) .

Se deben usar IECA/ARA II en todo paciente con prote inur ia , aunque no tenga HTA para contro l de la prote inur ia , s iempre que lo permitan las cifras de TA.

Existen otros fármacos, además de los ant ihipertensivos, que pueden ayudar en el contro l de la prote inur ia , c o m o la espironolactona.

Control metabólico adecuado de la diabetes

Es crítico llevar a cabo un buen contro l metabólico de la diabetes para prevenir la progresión de la afectación renoret in iana (MIR 01-02, 98 ; MIR 00-01 F, 126).

El a d e c u a d o c o n t r o l de la tensión arter ia l y de las c i fras de g l u c e m i a m e j o r a n la evolución y, por c a m b i o s hemodinámicos, rev ie r ten la m i c r o a l b u m i n u r i a / p r o t e i n u r i a ; a u n q u e no co r r i gen lesiones h i s to lógicas.

Tratamiento del síndrome nefrótico

A pesar de la prote inur ia que suelen tener los pacientes, no es frecuente encontrar clínica de síndrome nefrótico. Cuando aparece se debe tratar (estatinas, etc.).

Vigilancia de la hiperpotasemia

Los pacientes diabéticos t ienen alto riesgo de hiperpotasemia por el h ipoa ldosteron ismo hiporreninémico (acidosis tubu lar IV) y el uso habitual de IECA c o m o ant ihipertensivos. El riesgo aumenta cuando es necesario restringir la sal (edemas, HTA), ya que se reduce aún más el in tercambio distal de Na + por K+. Es recomendable d i sminu i r el K+ de la dieta (frutas, frutos secos), evitar AINE, B-bloqueantes y diuréticos ahorradores de K+ (ami lor ida , t r iamtereno, espironolactona) . Puede ser necesario el uso crónico de resinas de in tercambio iónico para con t ro lar la h iperpotasemia.

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Inicio precoz de la diálisis

El in i c io de la diálisis se suele plantear antes que en el resto de pac ien tes para aclaramientos de creat in ina < 15 ml/min , ya que se trata de pacientes con pluripatología y a l to riesgo cardiovascular.

9.8. Síndrome de Alport

La patogenia estriba en un defecto del gen que codi f i ca el colágeno IV, componen te de las membranas básales del glomérulo, túbulo, aparato coclear y epi te l io del cr ista l ino.

Esta enfermedad t iene dos t ipos de herencia, autosómica dominan te o ligada al c romosoma X. El colágeno t i po IV se forma a partir de varias subunidades ct3, a 4 y a 5 , que se loca l izan en distintos cromosomas, de ahí la herencia autosómica o l igada al X.

Clínicamente hay sordera neurosensorial asociada a nefritis hereditar ia. Afecta más a los varones y debuta en la adolescencia. Lo característico es la hematur ia (casi constante) asociada a prote inur ia , que puede l le gar a rango nefrótico y la evolución hacia la insuf ic iencia renal avanzada en la segunda o tercera décadas de la v ida . A nivel ocular , puede existir esferofaquia o lent i cono (MIR 0 0 - 0 1 , 128).

A l m ic roscop io electrónico, la membrana basal está des laminada en "capas de ho ja ld re " y se ven células espumosas en el interst ic io. No t iene t ratamiento específico, intentando el contro l de los distintos factores de progresión c o m o toda insuf ic iencia renal (TA, lípidos, etc.). No recidiva en el trasplante.

9.9. Amiloidosís

Hasta un 7 0 % de los pacientes con amiloidosís t iene afectación renal. El depósito puede afectar tanto a los glomérulos c o m o al interst ic io (Figuras 64 y 65).

En la amiloidosís pr imar ia , que inc luye la idiopática y asociada a m i e loma, se deposita ami lo ide AL y, en la amiloidosís secundaría-fiebre mediterránea fami l iar , am i lo ide AA. A nivel g lomeru lar , el material amor fo e h ia l ino (ami lo ide) se deposita en el mesangio y pared capilar, sin proliferación celular asociada.

La prote inur ia es la manifestación más común (MIR 08-09, 100). El sínd rome nefrótico es más frecuente en la amiloidosís secundaria. Otras manifestaciones son la acidosis tubular renal , el síndrome de Fanconi y la diabetes insípida nefrogénica. La HTA es poco frecuente y la insuf i c ienc ia renal ocurre tardíamente.

El diagnóstico se con f i rma con la biopsia renal, aunque la biopsia rectal es muy rentable ( 7 0 % ) . También es muy rentable la biopsia de la grasa subcutánea abdomina l . Los ríñones suelen estar aumentados de tamaño.

El t ra tamiento va a depender del t ipo de ami lo ide . En las amiloidosís AL el t ra tamiento es similar al del m ie loma (melfalán, prednisona, tal i-domída, etc.). En la amiloidosís A A el t ratamiento del proceso in f lamator io de base, sí es conoc ido . En cua lqu ier caso, y c o m o en cualquier

afectación renal, no se puede o lv idar el manejo de factores de progresión (HTA, prote inur ia , d is l ipemia , etc.).

1 F i g u r a 6 4 . A m i l o i d o s í s . B í r r e f r i n g e n c l a v e r d e m a n z a n a

F i g u r a 6 5 . A m i l o i d o s í s : d e p ó s i t o s a m í l o i d e s (flechas)

9.10. Glomerulonefritis ¡nmunotactoide

Enfermedad por depósito de material f ibr i lar no ami lo ide . Es un proce so de etiología idiopática, que se caracteriza por fracaso renal crónico progresivo y aparición de prote inur ia rica en albúmina. En la hístopa-tología se encuentra depósito de material prote ico no ami lo ideo rojo Congo (-). No existe t ratamiento eficaz.

9.11. Mieloma y gammapatías monoclonales

En las prol i feraciones monoc lona les de células plasmáticas (mie loma múltiple, gammapatía monoc lona l de s igni f icado incierto) existe una ampl i a var iedad de afectaciones potenciales del riñon.

Lesión por inmunoglobulinas: - Lesión g lomerular : se produce por depósitos glomerulares de las

distintas cadenas posibles: > Amiloidosís: depósito f ibr i lar de cadenas ligeras en el me-

70

Nefrología

sangio. Suelen ser cadenas X. La amiloidosís es de t ipo AL (primaria) y cursa con síndrome nefrótico. Se ve en el 7-10% de los míelomas.

> Enfermedad por depósito de cadenas ligeras: depósito granu lar de cadenas ligeras en el área mesangial , f o rmando n o d u los. Hay engrosamiento de la membrana basal. Suelen ser cadenas K , pero pueden ser X. Recuerda a la g lomeru loesc le rosis difusa diabética (MIR 09-10, 95 ; MIR 08-09, 100).

> Enfermedad por depósito de cadenas pesadas: similar a la anterior aunque el depósito es de cadenas pesadas. Es bastante rara.

- Lesión tubular : se l lama prote inur ia de Bence-Jones a la apar i ción de cadenas ligeras (K O X) en or ina . Para que se lesione el túbulo es necesario que las cadenas se f i l t ren, por lo que sólo un m ie loma con prote inur ia de Bence-Jones podrá p roduc i r l o . > Riñon de m ie loma : precipitación de proteínas de Bence-Jo

nes (cadenas ligeras K O X) en los túbulos distales y co lec tores, obstruyéndolos y causando fracaso renal agudo (MIR 03-04, 255) (Figura 66).

> Síndrome de Fanconi : intoxicación de las células de túbulo prox ima l por proteínas de Bence-Jones, sin precipitación de las mismas. Fallan los transportes de glucosa, aminoácidos y fosfato. Puede haber también acidosis tubular p rox ima l .

Invasión renal por células plasmáticas: se ve en el 2 % de los mielo-mas. A diferencia de la infiltración linfocítaria, que suele ser difusa,

r

U n pac iente de 62 años, c o n artritis reumato ide seroposit iva de 23 años de evo luc ión , en t ratamiento exc lus ivamente con prednisona y p i rox icam, consu l ta por apar ic ión de edemas en m iembros inferiores. La analít ica mues t ra V S G de 1 1 0 m m , h ipoa lbumine mia de 2,4 g/l, c rea t in ina en sangre de 2,1 mg/dl y prote inur ia de 6 g en 24 horas , sin otros ha l lazgos patológicos en el sed imento ur inar io . ¿Cuá l de las siguientes ent idades cl ínicas es la causa más probable del cuadro que presenta el pac iente?

1) Nefropatía po r antünflamatorios n o es te ro ideos . 2) V a s c u l i t i s r e u m a t o i d e . 3) G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a . 4) Nec ros i s t u b u l a r a g u d a . 5) Ami lo idos ís s e c u n d a r i a .

M I R 9 9 - 0 0 , 2 5 1 ; RC: 5

V

la infiltración renal del m ie loma ocurre p redominantemente en el seno del h i l i o .

• Otras causas de afectación renal en el m ie loma inc luyen : - Fracaso renal por hipercalcemía, secundaria a reabsorción ósea

induc ida por inter leucina II. - Síndrome de hiperv iscosidad: más habitual en los mie lomas

productores de IgM ( 0 , 3 % de los mielomas) y en la macroglo-bu l inemia de Waldenstróm. Genera lmente produce clínica de hiperv iscosidad (cefalea, brad ips iquia , etc.) sin alteración de la función renal.

- Mayor sensibi l idad a contrastes yodados (MIR 98-99, 130). - Mayor predisposición para las infecciones, pud iendo aparecer

mícroabscesos intrarrenales.

A m o d o de r esumen , en la Tab l a 32 se recoge toda la información re la t iva a los t ipos de lesiones renales en las en fe rmedades sistémicas .

E N F E R M E D A D S I S T É M I C A L E S I Ó N R E N A L

P A N H T A r e n o v a s c u l a r

P o l i a n g e í t i s m i c r o s c ó p i c a G N e x t r a c a p i l a r III

W e g e n e r G N e x t r a c a p i l a r I I I , g r a n u l o m a s p e r i g l o m e r u l a r e s

C h u r g - S t r a u s s G N e x t r a c a p i l a r III ( r a r a la a f e c t a c i ó n r e n a l )

C r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a e s e n c i a l • G N m e s a n g i o c a p i l a r , a v e c e s

c o n p s e u d o t r o m b o s c a p i l a r e s • P u e d e d a r G N e x t r a c a p i l a r II

A r t r i t i s r e u m a t o i d e • A m i l o i d o s í s • G N m e m b r a n o s a p o r t r a t a m i e n t o

c o n s a l e s d e o r o / p e n í c i l a m i n a

S í n d r o m e d e S j o g r e n • N e f r i t i s t u b u l o i n t e r s t i c i a l • G N m e m b r a n o s a

o m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a ( r a r o )

E n f e r m e d a d m i x t a G N M o G M M P

D e r m a t o p o l i m i o s i t i s G N m e s a n g i a l I g G o G N M

D r e p a n o c i t o s i s G N M o G N M P

S í n d r o m e d e A l p o r t E n g r o s a m i e n t o d e m e m b r a n a b a s a l e n " c a p a d e h o j a l d r e "

T a b l a 3 2 . T i p o s d e l e s i o n e s r e n a l e s e n las e n f e r m e d a d e s s i s t é m i c a s


U n a mu je r de 2 4 años a c u d e a U rgenc i a s remi t ida por su méd i co de a tenc ión p r i m a r ia porque al r ea l i za r l e u n a anal í t ica por as ten ia , ar t ra lg ias , febr ícula y apar i c ión de edemas ma leo l a res , objet iva a n e m i a normoc í t i ca n o r m o c r ó m i c a (hemog lob ina de 9 g/dl), c r ea t i n ina sérica de 2 mg/dl , s ed imen to c o n m i c r o h e m a t u r i a y prote inur ia en t i ra reac t i va de 5 0 0 mg/dl. ¿Cuá l o cuáles serían las exp lo rac i ones comp lemen ta r i a s que usted sol ic i tar ía en p r imer lugar dado e l d iagnóst ico de presunción?

1) Cuant i f i cac ión de p r o t e i n u r i a en o r i n a d e 2 4 horas y a c l a r a m i e n t o d e c r e a t i n i n a . 2) Tomograf ía a x i a l c o m p u t a r i z a d a r e n a l . 3) Test d e C o o m b s , h a p t o g l o b i n a , ferrocinética. 4) C 3 , C 4 , A N A , A n t i - A D N . 5) B iops ia r e n a l .

M I R 0 7 - 0 8 , 9 7 ; RC: 4

J

71


r


V a r ó n de 45 años , c o n histor ia de r i no r rea puru len ta , f iebre , ar t ra lg ias , inf i l t rados p u l m o n a r e s nodu la res y g lomeru lonef r i t i s ráp idamente progres iva . ¿Cuá l de los s i gu ientes ha l l azgos es más p robab le encon t ra r ?

1) A n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s . 2) A n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e neutrófi lo. 3) N i v e l e s d e s c e n d i d o s de C 3 . 4) A n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basa l g l o m e r u l a r . 5) C r i o i n m u n o g l o b u l i n a s .

M I R 9 8 - 9 9 , 1 3 3 ; RC: 2

U n a m u j e r de 6 8 años a c u d e a l s e r v i c i o de U r g e n c i a s por ma l e s t a r gene ra l que h a ido p r o g r e s a n d o en los ú l t imos 15 días , a par t i r de un ep i sod io g r ipa l . H a no tado

d i sm inuc ión p rog res i v a de l v o l u m e n de d iu res i s , e d e m a s m a l e o l a r e s y d i f i cu l t ad r e sp i r a to r i a . Es h i p e r t e n s a . En la ana l í t i ca d e s t a c a u n a c r e a t i n i n a p lasmát i ca de 5 mg/d l , u r e a 1 8 0 mg/d l , N a 1 3 8 m E q / l , K 4 ,9 m E q / l . Las c i f r a s de c o m p l e m e n to son n o r m a l e s . Los a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basa l son negat i vos . En la o r i n a p r e s e n t a c i l i nd ros hemá t i cos , p r o t e i n u r i a de 1 g/l y m i c r o h e m a t u r i a . A p o r t a u n a ana l í t i ca de un mes an tes , s in a l t e r a c i o n e s . ¿ C u á l de los s igu ien tes d iagnóst i cos es más p robab l e ?

1) P A N microscópica . 2) B ro te lúpico. 3) G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a p o s t i n f e c c i o s a . 4) C r i o g l o b u l i n e m i a . 5) E n f e r m e d a d de G o o d p a s t u r e .

M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 0 ; RC: 1

J

72

Orientación

MIR r

Aspectos esenciales

Lo más i m p o r t a n t e es c o n o c e r la ne f r i t i s p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d ( c o n c e p t o , etiología y c l ín ica) y la nef r i t i s a g u d a p o r fármacos ( fármacos i m p l i c a d o s ) . H a y q u e e s tud i a r los e fec tos d e los A I N E sob re el t r a c t o u r i n a r i o .

(~¡~| L a n e f r o p a t í a i n t e r s t i c i a l i n m u n o a l é r g i c a c u r s a c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a a s o c i a d a a s í n t o m a s d e a l e r g i a ( f i e b r e , e x a n t e m a y e o s i n o f i l i a ) . S u e l e se r s e c u n d a r i a a l a i n g e s t a d e f á r m a c o s . Es d o s i s - i n d e p e n d i e n t e .

[~2~| L a n e f r o p a t í a p o r a n a l g é s i c o s es m á s f r e c u e n t e e n l a m u j e r , e l d a ñ o e s d o s i s - d e p e n d i e n t e , l a f u n c i ó n r e n a l d i s m i n u y e g r a d u a l m e n t e c o n n e c r o s i s c r ó n i c a d e l a s p a p i l a s ( p a t o g n o m ó n i c o e l " s i g n o d e l a n i l l o " e n l a p i e l o g r a f í a I V ) . P i u r i a c o n c u l t i v o s n e g a t i v o s . A n e m i a d e s p r o p o r c i o n a d a a l g r a d o d e IR. Es m á s f r e c u e n t e l a i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a d e c é l u l a s t r a n s i c i o n a l e s e n p e l v i s o u ré t e r .

(~3~] L o s h a l l a z g o s p r o p i o s d e las e n f e r m e d a d e s g l o m e r u l a r e s s o n : h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a , s í n d r o m e n e f r í t i c o , s í n d r o m e n e f r ó t i c o y c i l i n d r o s h e m á t i c o s .

Qfj L o s h a l l a z g o s d e l a s e n f e r m e d a d e s i n t e r s t i c i a l e s s o n : p o l i u r i a , p o l i d i p s i a , n i c t u r i a , a c i d o s i s , h i p o t a s e m i a o h i p e r p o t a s e m i a .

Son enfermedades renales en las que existen anomalías func iona les e histológicas que afectan a túbulos e interst ic io . Tanto clínicamente c o m o histológicamente, hay que d is t ingui r dos formas: aguda y crónica.

10.1. Etiología

Las causas más frecuentes se deben a lesiones infecciosas y a toxinas. La etiología de este grupo se expone en la Tabla 33.

L E S I O N E S I N F E C C I O S A S

A G E N T E S T Ó X I C O S

N E O P L A S I A S E N F E R M E D A D E S I N M U N I T A R I A S

T R A S T O R N O S V A S C U L A R E S

E N F E R M E D A D E S R E N A L E S

H E R E D I T A R I A S

• P i e l o n e f r i t i s • E x ó g e n o s • L i n f o m a • N e f r o p a t í a p o r • N e f r o e s c l e r o s i s • S í n d r o m e a g u d a - A n a l g é s i c o s • L e u c e m i a h i p e r s e n s i b i l i d a d a r t e r i o l a r d e A l p o r t

• P i e l o n e f r i t i s - P l o m o • M i e l o m a • S í n d r o m e • A r t e r i e e s c l e r o s i s • E n f e r m e d a d c r ó n i c a - N e f r o t o x i n a s m ú l t i p l e d e S j ó g r e n • N e f r o p a t í a qu í s t i c a m e d u l a r

( c o n t r a s t e s y o d a d o s , • A m i l o i d o s í s d e c é l u l a s • R i ñ o n e s p o n j o s o a n t i b i ó t i c o s . . . ) • R e c h a z o f a l c i f o r m e s m e d u l a r

• E n d ó g e n o s d e t r a s p l a n t e • N e c r o s i s t u b u l a r • E n f e r m e d a d - H l p e r c a l c e m i a a g u d a p o l i q u í s t i c a - H i p o p o t a s e m i a d e l a d u l t o - Á c i d o ú r i c o ( d e p ó s i t o

a g u d o o c r ó n i c o )

T a b l a 3 3 . E t io log ía d e los t r a s t o r n o s t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s d e l r i ñon

10.2. Anatomía patológica TJ P r egun tas

• M IR 0 8 - 0 9 , 101 • M I R 0 7 - 0 8 , 2 5 4 • M I R 0 5 - 0 6 , 9 8 - M I R 0 3 - 0 4 , 8 9 •MIR 00-01 F, 1 3 8 - M I R 99-00F , 1 3 9 •MIR 9 7 - 9 8 , 2 1 1

Hay que destacar: • Formas agudas

- Edema interst ic ia l . - Leucocitos po l imorfonuc leares en cort ica l y medular .

Necrosis de células tubulares.

73


Formas crónicas - Fibrosis interst ic ia l . - Infi l trados de mononucleares . - Atrof ia y dilatación tubular .

10.3. Clínica

El síntoma más frecuente es la po l iu r i a con nictur ia y po l id ips ia deb ido al trastorno de concentración de la or ina (isostenuria).

A m e n u d o aparece una acidosis metabólica hiperclorémica asociada a lo anterior. La or ina e laborada es muy acida (pH de 5,3 o menor) . Esto es deb ido a la reducción de la masa renal con incapac idad para generar y secretar amoníaco. Hay pérdida de sal por d i f i cu l tad de reabsorción de sodio a nivel tubular , s iendo por e l lo excepc iona l la h i pertensión arterial .

La disfunción del túbulo prox imal se manifiesta c o m o defecto selectivo de la reabsorción, dando lugar a aminoac idur ia , glucosuria, fosfaturia, uricosuria y bicarbonaturia (acidosis tubular t ipo II o proximal ) . En con junto , estos defectos pueden dar lugar a un síndrome de Fanconi.

La prote inur ia raramente excede los 2 g/día. Son proteínas de bajo peso molecular , i nc luyendo m ic rog lobu l i na (82, l isozima y cadenas ligeras de inmunog lobu l inas [prote inur ia tubular ] ) .

Asoc iado a esto, existe reducción progresiva del f i l t rado g lomeru lar por afectación del glomérulo y la microcirculación renal en casi todos los casos. Cuando la afectación es crónica, la evolución es muy lenta. Es importante recordar que el daño tubulo interst ic ia l puede dañar el g lo mérulo, p rovocando una hial inosis foca l y segmentaria con prote inur ia en rango nefrótico.

En el sedimento de or ina es característica la piuría (no siempre indica causa infecciosa).

En las formas crónicas es frecuente detectar por ecografía una si lueta renal de un tamaño muy d i s m i n u i d o y con el con to rno de la corteza muy irregular. Las características que or ientan hacia un diagnóstico di ferenc ia l entre una lesión g lomeru la r y tubu lar se representan en la Tabla 34 .

L E S I O N E S G L O M E R U L A R E S L E S I O N E S T U B U L O I N T E R S T I C I A L E S

- O l i g u r i a • H e m a t u r i a y c i l i n d r o s h e m á t i c o s • P r o t e i n u r i a ( a l b ú m i n a ) • H T A • A c i d o s i s m e t a b ó l i c a c o n a n i ó n

gap a l t o

• P o l i u r i a • P i u r í a y c i l i n d r o s p i ú r í c o s • P r o t e i n u r i a (p2 m i c r o g l o b u l i n a ) • T A n o r m a l ( s í n d r o m e p i e r d e - s a l ) • A c i d o s i s m e t a b ó l i c a c o n a n i ó n gap

n o r m a l

T a b l a 3 4 . S e m i o l o g í a s e g ú n la loca l i zac ión d e la l es ión : g l o m e r u l a r - t u b u l a r

10.4. Nefropatía por hipersensibilidad La nefropatía por hipersensibi l idad puede adoptar distintas formas en función de la estructura renal p r inc ipa lmente afectada:

• Nefritis tubulointersticial inmunoalérgica: es la fo rma más f recuente y la más importante .

• Vasculitis inmunoalérgica: es una vasculit is leucocitoclástica, con púrpura palpable que puede o no afectar al riñon.

• Tubulitis inmunoalérgica con necrosis tubular y fa l lo renal agudo, muchas veces ind is t inguib le de la NTA tóxica.

Nefritis tubulointersticial aguda inmunoalérgica

Se trata de una inflamación aguda del túbulo e interst ic io. Su causa más frecuente es el uso de determinados fármacos, aunque también se puede ver en el contexto de enfermedades metabólicas, inmunoló-gicas, neoplasias o infecciones, al igual que el resto de los trastornos intersticiales.

Los fármacos más f recuentemente impl icados en su desarrol lo son: • Antibióticos: qu ino lonas , ampicilína, met ic i l ina , cefalosporinas, r i-

famp ic ina . • AINE (MIR 08-09, 1 0 1 ; MIR 05-06, 98 ; MIR 03-04, 89). • Diuréticos.

Patogenia

Se produce una reacción ¡nmunológica tras la exposición del fármaco. El cuadro es dosis-independiente del m ismo.


Suele apreciarse: • Ríñones aumentados de tamaño. • Infiltración intersticial por po l imorfonudeares , leucocitos, células

plasmáticas y, muchas veces, por eosinófilos. • Edema interst ic ia l .

Clínica (MIR 05-06,98; MIR 03-04,89; MIR 00-01F, 138)

Se p roduce un fracaso renal agudo. La hematur ia es frecuente y suele acompañarse de prote inur ia y piuría. Puede ir asociada a la tríada clásica: f iebre, exantema cutáneo y eosinof i l ia , aunque su ausencia no exc luye el diagnóstico. El paciente puede referir do lor lumbar.

Diagnóstico

Es necesario revisar el t ra tamiento del paciente para ident i f icar el po sible fármaco que ha actuado c o m o agente causal. La eosinof i l ia plasmática y la eosinofiluría en el sedimento aparecen hasta en un 8 0 % de los casos. Puede aparecer elevación de IgE sérica.

Tratamiento

La p r i m e r a m e d i d a a t omar es la re t i rada del fármaco puesto que favorece la mejoría del c u a d r o . El uso de co r t i co ides (0,5-1 m g / kg/día) ins taurado p r e c o z m e n t e ha d e m o s t r a d o e f i cac ia en el t r a t a m i e n t o .

74

Nefrología

10.5. Nefropatía por analgésicos Los efectos de los antünflamatoríos sobre el tracto ur inar io inc luyen seis síndromes que se representan en la Tabla 35 (MIR 97-98, 211) . De el los, la nefritis intersticial crónica es la más importante .

• S í n d r o m e n e f r ó t i c o s e c u n d a r i o a e n f e r m e d a d p o r c a m b i o s m í n i m o s • N e c r o s i s t u b u l a r a g u d a tóx i ca ( M I R 0 7 - 0 8 , 2 5 4 ) • N e f r i t i s i n t e r s t i c i a l a g u d a i n m u n o a l é r g i c a • F r a c a s o r e n a l a g u d o p r e r r e n a l p o r a l t e r a c i ó n d e a u t o r r e g u l a c i ó n

p o r p r o s t a g l a n d i n a s • N e f r i t i s i n t e r s t i c i a l c r ó n i c a . N e c r o s i s d e p a p i l a • U r o t e l i o m a s

T a b l a 3 5 . F o r m a s d e a f e c t a c i ón r e n a l s e c u n d a r i a s a l c o n s u m o d e a n t i i n f l a m a t o r i o s

Nefritis intersticial crónica

Es más frecuente en la mujer . Se asocia a pacientes con historia de dolores musculares, óseos o cefalea de larga evolución con abuso en la toma de AINE. El daño renal es dosis-dependiente.

Clínicamente existe una insuf ic iencia renal crónica de lenta evolución de etiología interst ic ia l .

Es frecuente la aparición de necrosis crónica de las papilas. El "s igno del a n i l l o " es patognomónico de necrosis papi lar en la pielografía i n travenosa. Representa a la papi la radiolúcida anulada, rodeada por el material de contraste radiodenso en el cáliz.

Característicamente existe piuría con cu l t ivos negativos.

Puede asociarse a gastritis o úlcera (producida por los analgésicos) y pérdidas flemáticas secundarias. Es frecuente la presencia de una anemia desproporc ionada al grado de insuf ic iencia renal .

Es importante recordar la mayor inc idenc ia de ca rc inoma de células transicionales en pelvis o uréter en esta patología. Por e l lo , es preciso realizar citología (x3) de or ina en las revisiones. Se debe insistir en la retirada del fármaco.

bre todo cuando son tratados con citotóxicos y se debe al aumento de ácido úrico deposi tado en los túbulos. Es una forma de necrosis tubular aguda. Clínicamente cursa con o l igur ia y es frecuente la hematur ia .

Su prevención se realiza con aporte abundante de líquidos, a lopur ino l y alcalinízación de la or ina para evitar que prec ip i te a nivel intratubu-lar. Si a pesar de estas medidas se desarrol la un fracaso renal agudo oligúríco, se realizará un tratamiento sintomático c o m o el de cua lqu ier otro t i po de necrosis tubular aguda. Si no se resuelve con estas m e d i das, puede ser necesario el t ra tamiento con hemodiálisis.

Crónica (nefropatía intersticial crónica gotosa)

En este t i po de nefropatía hay depósito de cristales de ácido úrico y sales de urato monosódico en el parénquima renal .

Clínicamente produce insuf ic iencia renal de curso lento y, a di ferencia del resto de trastornos intersticiales, es muy frecuente la HTA.

Histológicamente existe gran fibrosis intersticial e inf i l trados de l infoc i-tos y células gigantes de cuerpo extraño. Suele haber cambios degenerativos de las arteriolas renales secundarias a la HTA.

10.7. Nefropatía hipercalcémica

La pr imera lesión produc ida por la h iperca lcemia es un camb io degenerat ivo focal de los epitel ios renales, fundamenta lmente en los túbulos colectores, túbulos contorneados distales y asa de Henle . La necrosis de las células tubulares da lugar a obstrucción de la nefrona, favorec iendo la precipitación de sales de ca lc io y la infección. Hay nefrocal-cinosís y gran fibrosis interst ic ia l .

Clínicamente, el pr imer síntoma renal de h iperca lcemia es la diabetes insípida nefrogénica. Si la h iperca lcemia persiste, induce vasoconstr ic ción ¡ntrarrenal y fracaso renal hemodinámico intraglomerular .

10.6. Nefropatía por ácido úrico

Existen dos formas diferentes: aguda y crónica.

Aguda

Se debe a la superproducción aguda de ácido úrico. Suele produci rse en enfermos con procesos linfoprolíferativos o míeloproliferativos, so-

10.8. Nefropatía de los Balcanes

Este padec imien to consiste en una nefritis intersticial crónica con f i brosis, que se atribuía a un coronavirus de transmisión loca l . Pero actua lmente parece probado que se debe a la ingesta en infusión de un té local que cont iene Aristolochia, una hierba de al to conten ido en ácido aristolóquico. La padecen los ind iv iduos que l levan v i v i endo en la zona más de 1 0 años.

Es importante recordar la mayor inc idenc ia de neoplasia del tracto u r i nar io (urotel iomas) que padecen estos pacientes.

75


r


U n a pac iente de 65 años de e d a d , en t ra tamiento c o n ant i in f l amator ios no este-ro ideos durante tres s emanas por u n a artropat ía degenera t i va , p resenta un c u a d r o de f iebre y e x a n t e m a cutáneo . En la anal í t ica de sangre p resen ta eos inof i l i a y u n a c r ea t i n i na de 2 mg/dl , y en e l sed imento u r ina r io hema tu r i a , p iur ia y p ro te inur ia de 1 g/día. ¿Cuá l es la ac t i tud que se d e b e seguir en este caso?

1) Suspende r el t r a t a m i e n t o c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s . 2 ) Añad i r g l u c o c o r t i c o i d e s . 3) A d m i n i s t r a r sue ro t e r ap i a . 4 ) A d m i n i s t r a r diuréticos d e l asa. 5) Rea l i za r u n a b i o p s i a rena l diagnóstica.

M I R 0 3 - 0 4 , 8 9 ; RC: 1

U n a m u j e r de 5 8 a ñ o s p r e s e n t a u n c u a d r o d e f i e b r e d e c u a t r o s e m a n a s , l l e g á n d o s e a l d i a g n ó s t i c o d e t o x o p l a s m o s i s . En las t r e s s e m a n a s p r e v i a s h a b í a r e c i b i

d o a m p i c i l i n a o r a l e n la d o s i s d e 2g/d ía , c o n lo q u e h a b í a d e s c e n d i d o a l g o , s i n d e s a p a r e c e r , l a f i e b r e . U n o s d ías a n t e s de l i n g r e s o , v u e l v e a e l e v a r s e la f i e b r e , a p a r e c e e r i t e m a , o l i g u r i a de 5 0 0 a 7 0 0 m l /d í a , c r e a t i n i n a p l a s m á t i c a d e 4 , 3 mg/d l y h e m a t u r i a m a c r o s c ó p i c a c o n p r o t e i n u r i a d e 2 g / 2 4 h. En e l s e d i m e n t o , e l 8 0 % d e los h e m a t í e s es tán d e f o r m a d o s y h a y a l g u n o s eos i nó f i l o s . Los n i v e l e s d e C 3 y C 4 e n p l a s m a s o n n o r m a l e s . E l c u a d r o r e v i r t i ó a l f i n a l , d e j a n d o u n a f i l t r a c i ó n g l o m e r u l a r d e l 7 5 % . ¿ Q u é d i a g n ó s t i c o , d e los s i g u i e n t e s , e s e l m á s p r o b a b l e ?

1) Ne f r i t i s i n t e r s t i c i a l a g u d a po r h i p e r s e n s i b i l i d a d . 2) G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a p o s t i n f e c c i o s a . 3) Nec ros i s t u b u l a r a g u d a . 4) G l o m e r u l o n e f r i t i s m e s a n g i o c a p i l a r t i p o II (depósitos densos ) . 5) G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a .

M IR 99-00F , 1 3 9 ; RC: 1

76

11. TRASTORNOS TUBULARES Y QUÍSTICOS

MIR H a y q u e re tener los da tos q u e p e r m i t a n r ea l i za r e l diagnóstico d i f e r e n c i a l , ya q u e sue l en p r e g u n t a r en f o r m a d e caso c l ín ico . Se d e b e saber d i s t i n g u i r e n t r e el Bartter , el G i t e l m a n y e l L i d d l e . H a y q u e es tud i a r las ac idos i s t u b u l a r e s rena les (sobre t o d o la I y la II). H a y q u e c o n o c e r las características genera les de l t r a t a m i e n t o en c a d a caso . Por últ imo, se d e b e r e c o n o c e r las e n f e r m e d a d e s quísticas, su h e r e n c i a y c l ín ica acompañante . Es d e c a p i t a l i m p o r t a n c i a d o m i n a r la p o l i q u i s t o s i s rena l d e l a d u l t o .

CD

Aspectos esenciales

La p o l i q u i s t o s i s r e n a l d e l a d u l t o : a u t o s ó m i c a d o m i n a n t e . P o l i u r i a , h e m a t u r i a , H T A , m a s a e n f l a n c o y p o l i g l o b u l i a . Se a s o c i a c o n a n e u r i s m a s c e r e b r a l e s , q u i s t e s h e p á t i c o s , d i v e r t i c u l o s i s c o l ó n i c a . Se d i a g n o s t i c a p o r e cog r a f í a . El t r a t a m i e n t o es e l c o n t r o l d e l a H T A , i n f e c c i o n e s y c á l c u l o s r e n a l e s .

QTJ La p o l i q u i s t o s i s r e n a l i n f a n t i l e s a u t o s ó m i c a r e c e s i v a y a s o c i a f i b r o s i s h e p á t i c a .

j~J~J S í n d r o m e d e B a r t t e r : l a s a l t e r a c i o n e s i ó n i c a s s o n e q u i v a l e n t e s a l t r a t a m i e n t o c o n f u r o s e m i d a ( a l c a l o s i s h i p o p o t a s é m i c a ) , h i p o t e n s i ó n g r a v e c o n i m p o r t a n t e a c t i v a c i ó n S R A A . El c a l c i o e n o r i n a es tá e l e v a d o y h a y h i p o m a g n e s e m i a .

(~4~) S í n d r o m e d e G i t e l m a n : l as a l t e r a c i o n e s i ó n i c a s s o n e q u i v a l e n t e s a l t r a t a m i e n t o c o n t i a c i d a s ( a l c a l o s i s h i p o p o t a s é m i c a ) , h i p o t e n s i ó n c o n a c t i v a c i ó n S R A A . El c a l c i o e n o r i n a es tá b a j o .

Q f ) S í n d r o m e d e L i d d l e : m u t a c i ó n h i p e r a c t i v a d e l c a n a l d e s o d i o d e l t ú b u l o c o l e c t o r c o r t i c a l , q u e c o n d i c i o n a a l c a l o s i s h i p o p o t a s é m i c a e H T A .

fJTJ D i a b e t e s i n s í p i da n e u r o g é n i c a : p o l i u r i a , o s m o l a r i d a d u r i n a r i a m u y b a j a , q u e e n p e r s o n a s q u e n o t i e n e n a c c e s o l i b r e a l a g u a ( l a c t a n t e s , a n c i a n o s , i n c a p a c i t a d o s ) o r i g i n a d e s h i d r a t a c i ó n h i p e r n a t r é m i c a .

["7"] A c i d o s i s t u b u l a r d i s t a l I: n i ñ o s c o n r e t r a s o e n e l c r e c i m i e n t o , a c i d o s i s h i p o p o t a s é m i c a , n e f r o c a l c i n o s i s y o r i n a s p e r s i s t e n t e m e n t e a l c a l i n a s .

[~g~| A c i d o s i s t u b u l a r p r o x i m a l I I : s u e l e s e r a d q u i r i d a , p r o d u c e a c i d o s i s h i p o p o t a s é m i c a , s i n n e f r o c a l c i n o s i s . P u e d e a s o c i a r s e a l s í n d r o m e d e F a n c o n i .

[~9~] A c i d o s i s t u b u l a r d i s t a l I V : h i p o a l d o s t e r o n i s m o h i p o r r e n i n é m i c o . A c i d o s i s h i p e r p o t a s é m i c a . T í p i c o d e l a n e f r o p a t í a d i a b é t i c a y d e l a s n e f r o p a t í a s i n t e r s t i c i a l e s c r ó n i c a s .

11.1. Enfermedad poliquística del adulto (EPQA)

UJ P regun tas

- M I R 0 3 - 0 4 , 1 73 - M I R 0 2 - 0 3 , 1 3 8 , 1 8 2 , 1 9 4 - M IR 0 0 - 0 1 , 1 2 5 - M I R 9 9 - 0 0 , 181 - M I R 9 9 - 0 0 F , 1 3 5 , 1 9 3 , 194 ,

2 5 8 - M IR 9 8 - 9 9 , 1 3 8 - M I R 98-99F , 82 - M I R 9 7 - 9 8 , 2 0 8

Se trata de un trastorno multisistémico en el que se desarrol lan quistes en el te j ido renal, que progresivamente ocupan el parénquima norma l . • Epidemiología. 1/400-1.000 de cada recién nacidos vivos. • Etiología. La herencia es autosómica dominan te (CR 16 y CR 4) en genes que cod i f i can la po l iqu is t ina (MIR

97-98, 208) . • Clínica. Se puede estudiar en la Tabla 36 .

R E N A L S I S T É M I C A

• E v o l u c i ó n l e n t a a ERC. El 5 0 % p r e s e n t a ERCT a l o s 6 0 a ñ o s . El d e b u t c l í n i co se p r o d u c e e n t r e l o s 4 0 - 5 0 a ñ o s

• N i c t u r i a ( p o r a l t e r a c i o n e s e n la c a p a c i d a d d e c o n c e n t r a c i ó n d e la o r i n a )

• H e m a t u r i a m a c r o s c ó p i c a o m i c r o s c ó p i c a • H T A • P o l i g l o b u l i a ( c a r a c t e r í s t i c a m e n t e e l g r a d o d e a n e m i a

n o se c o r r e s p o n d e c o n e l g r a d o d e ERC) • R í ñ o n e s m u y g r a n d e s y c o n m u c h o s q u i s t e s • L i t i a s i s r e n a l e s , i n f e c c i o n e s d e l o s q u i s t e s

• Q u i s t e s e n o t r a s l o c a l i z a c i o n e s ( h e p á t i c o s , b a z o , p á n c r e a s . . . ) ( M I R 99-O0F, 1 3 5 )

• D i l a t a c i o n e s a n e u r i s m á t i c a s i n t r a c r a n e a l e s • H e r n i a s i n g u i n a l e s • D i v e r t í c u l o s e n c o l o n • P r o l a p s o d e v á l v u l a m i t r a l e i n s u f i c i e n c i a t r i c u s p í d e a

y a ó r t i c a

T a b l a 3 6 . Caracter ís t i cas c l ín icas d e la e n f e r m e d a d po l iqu ís t i ca r e n a l d e l a d u l t o

Diagnóstico. Para el m i smo se ut i l izan las siguientes técnicas: - Ecografía: en la q u e se observa la p resenc ia de ríñones grandes asimétricos, c o n grandes qu is tes en

77


t o d o el parénquima (MIR 99-00F, 258) (Figura 67). Es frecuente que se ev idenc ien quistes en otros órganos, especia lmente hígad o y páncreas.

F i g u r a 6 7 . E c o g r a f í a r e n a l d e u n p a c i e n t e c o n p o l i q u i s t o s i s

- Estudio genético: actua lmente la mayoría de los pacientes con EPQA se diagnost ican en la edad pediátrica por el c r ibado que se debe realizar a todos los famil iares de los pacientes (MIR 03-04, 87).

• Pronóstico. Es ma lo , desarro l lando ERC termina l (ERCT) en la edad adulta . Los factores relacionados con un peor pronóstico (evo luc ionan más rápido a ERCT) son:

Nefromegal ia (ríñones muy grandes por los quistes) precoz. - Aparición de más de diez quistes antes de los 12 años. - Proteinuria elevada.

• Tratamiento. Es el p rop io de la ERC y para evitar las compl i cac iones de los quistes ( infecciones, sangrados).

11.2. Poliquistosis renal autosómica recesiva

Se trata de una combinación var iable de quistes múltiples en ambos ríñones y fibrosis hepática congénita. • Epidemiología. 1/20.000 de los recién nacidos vivos.

• Etiología. Autosómica recesiva. La lesión se loca l iza en el c r o m o soma 6.

• Clínica. En la mayoría de los casos se ev idenc ia en el m o m e n t o del nac imiento . - Renal: es más grave cuanto menor es la edad de presentación,

y evo luc iona a ERC termina l en poco t i empo . Si la presentación es per inatal , el escaso desarrol lo de los ríñones, deb ido a los microquistes, cond i c i ona o l igoamnios que puede desencadenar la secuencia de Potter.

- Hepática: es más grave cuanto más tardía es la edad de presentación. Produce clínica secundaria a fibrosis hepática.

• Diagnóstico - Prenatal: se puede realizar mediante estudio ecográfico (entre

las 24-30 semanas) y estudio genético (de elección). - Postnatal: se realiza mediante estudio ecográfico, clínico y gené

t i co .

• Tratamiento. El de soporte de ERC termina l y fibrosis hepática. El ant ih ipertensivo de elección son los IECA. En el caso de que sea necesario, se ha de valorar trasplante hepatorrenal .

• Pronóstico - Depende de la gravedad de presentación en el per iodo neonatal ,

y de las compl i cac iones sistémicas que asocie. El 5 0 % de estos niños sobrevive hasta los 15 años.

El pronóstico renal de los niños que superan el pr imer mes de v ida es bueno, con manten imien to de la función renal en el 7 5 % de los casos a los 15 años (Tabla 37) .

D I A G N Ó S T I C O D I F E R E N C I A L

E N F E R M E D A D P O L I Q U Í S T I C A

D E L A D U L T O

P O L I Q U I S T O S I S A U T O S Ó M I C A

R E C E S I V A

C l í n i c a

P r e s e n t a c i ó n 6 0 a ñ o s • N e o n a t a l • P r o g r e s i ó n r á p i d a

C l í n i c a

P r o g r e s i ó n a ERCT

L e n t a R á p i d a

C l í n i c a H i s t o r i a f a m i l i a r

A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e p o l i q u i s t o s i s

N o a n t e c e d e n t e s C l í n i c a

A f e c t a c i ó n e x t r a r r e n a l

• Q u i s t e s e x t r a r r e n a l e s • A n e u r i s m a s

c e r e b r a l e s

• H e p a t o e s p l e n o m e g a l i a

• H i p e r t e n s i ó n p o r t a l

y v a r i c e s e s o f á g i c a s

E c o g r a f í a

• En n i ñ o s , r i ñ o n n o r m a l

• M a c r o q u i s t e s • R í ñ o n e s a s i m é t r i c o s • S u p e r f i c i e r u g o s a

d e l r i ñ o n • D i l a t a c i ó n v í a s

b i l i a r e s y f i b r o s i s p e r i p o r t a l

• N e f r o m e g a l i a b i l a t e r a l • M i c r o q u i s t e s • R í ñ o n e s s i m é t r i c o s • S u p e r f i c i e l i sa d e l riñon

T a b l a 3 7 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e la e n f e r m e d a d po l iqu ís t i ca d e l a d u l t o y la e n f e r m e d a d po l iqu ís t i ca a u t o s ó m i c a r e c e s i v a

11.3. Nefronoptosis. Enfermedad quística medular

Se trata de dos enfermedades distintas, pero clínicamente, fisiopatoló-gicamente e histológicamente similares. Ambas son nefropatías inters-

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ticiales crónicas hereditarias que evo luc ionan a ERC termina l (ERCT) (Tabla 38).

E N F E R M E D A D Q U Í S T I C A M E D U L A R N E F R O N O P T I S I S

A D

E v o l u c i o n a a ERC e n a d u l t o s

1 / 5 0 . 0 0 0 R e c i é n n a c i d o s v i v o s

A R

E v o l u c i o n a a ERC e n i n f a n c i a

T a b l a 3 8 . Carac ter í s t i cas d i f e r e n c i a l e s e n t r e la n e f r o n o p t i s i s y la e n f e r m e d a d qu ís t i ca m e d u l a r

Enfermedad quística medular

• Epidemiología. D e b u t característico en t o r n o a los 2 8 años de e d a d .

• Evolución. Evoluc ionan a ERCT entre los 30-60 años de edad. • Clínica. Esta enfermedad presenta fenómeno de anticipación (en

consecutivas generaciones la edad de aparición es cada vez más precoz) y gran var iab i l idad interfami l iar e intrafamilar. - La presentación característica es la de nefropatía progresiva i n

terst ic ial . - Es frecuente que asocien h iperur i cemia o gota.

• Tratamiento. Es el p rop io de la ERC. Es importante fomentar un alto aporte de agua.

Nefronoptisis

Es causa de un 1 0 - 2 0 % de ERCT en la población infant i l en Europa, siendo la etiología genética más frecuente.

Evolución. La mayoría de los pacientes progresan a ERCT, característicamente en la adolescencia.

• Clínica Previamente a la progresión a ERCT, estos pacientes suelen presentar escasos síntomas, entre los que se pueden observar un retraso en el c rec imiento , anemia, po l iu r i a . Puede asociar: > Anemia desproporc ionada a función renal y con metabol is

m o del hierro norma l . > Anomalías en los ojos (retinitis pigmentar ia) . > Alteraciones en el sistema nervioso central (retraso menta l ,

ataxia cerebelosa). > A l t e r a c i o n e s en el e sque l e to (epífisis en conos en las f a

langes). > Alteraciones en el hígado (fibrosis hepática congénita).

• Diagnóstico - Ecografía: tamaño norma l o pequeño de ambos ríñones (lo que

hace s imple el diagnóstico di ferencia l con EPQA cuyos ríñones son grandes). Quistes renales pequeños irregulares, aunque estos quistes pueden no estar presentes hasta estadios avanzados de la enfermedad.

- Estudio genético: actualmente es el más ut i l izado, c o m o en todas estas enfermedades con sustrato genético.

- Biopsia renal: actua lmente en desuso, dado que el estudio genét i co aporta la misma información y es menos invasivo.

• Tratamiento. Es el p rop io de la ERC. Es importante fomentar un alto aporte de agua.

Nefrología

11.4. Síndrome de Bartter La herencia de esta enfermedad es autosómica recesiva. Es más grave que los síndromes de G i te lman y de Liddle. Esta alteración genética cond i c i ona un defecto congénito de transportador sodio-2cloros-po-tasio de la porción ascendente gruesa del asa de Henle, que lo hace inactivo (véase el Capítulo I), lo que cond i c i ona una pérdida excesiva de sodio, que produce :

Pérdida salina ur inar ia , que ocasiona depleción de vo lumen (MIR 0 0 - 0 1 , 125). En túbulo colector cor t i ca l : - Hipopotasemia grave, que puede or iginar defectos en la agre

gación plaquetar ia , por est imular a las prostaglandinas (PG). La h ipopotasemia grave produce diabetes insípida.

- Alcalosis metabólica.

En el túbulo distal : hipercalciuria, que puede llegar inc luso a p r o d u cir nefrocalcinosis. Hipomagnesemia, porque el magnesio únicamente se reabsorbe en el asa de Henle .

• El frecuente observar hiperplasia del aparato yuxtag lomeru lar por h ipera ldosteronismo hiperrenínémico (con tensión arterial normal o baja) secundar io a la situación de pérdida excesiva de sodio en túbulo (MIR 98-99F, 82).

La expresión clínica de estas alteraciones iónicas queda plasmada más adelante, en la Tabla 39 .

En el t ratamiento se usa indometacína porque inh ibe las PG, revierte h iperca lc iur ia , (por tanto la nefrocalcinosis) y prev iene el deter ioro de función renal . El uso de diuréticos ahorradores de potasio es útil para frenar la pérdida de este ion y corregir la alcalosis metabólica. El resto del t ratamiento se estudia más adelante, en la Tabla 39.

11.5. Síndrome de Gitelman

Enfermedad causada por un defecto congénito autosómico recesivo, que or ig ina una mutación en el cotransportador de sodio-cloro del túbu lo distal que lo hace inactivo. Lo que produce : • Hipopotasemia. • Alcalosis metabólica. • Hipocalciuria, porque al no reabsorberse sodio el ca lc io no t iene

con quién intercambiarse. Este dato es el que permite di ferenciar este síndrome del de Bartter, que cursa con h iperca lc iur ia . Hiperplasia del aparato yuxtaglomerular, que aunque es menor que en el síndrome de Bartter, se produce por la misma causa.

Clínicamente, los pacientes están asintomátícos con frecuencia, con la excepción de episodios recurrentes de debi l idad muscular y tetania, que se pueden acompañar de dolor abdominal , vómitos y fiebre. Véase la Tabla 39 para completar el conoc imiento de la expresión clínica y el tratamiento.

11.6. Síndrome de Liddle

Enfermedad hereditaria (autosómica dominante ) que produce una m u tación en el canal de sodio en el túbulo colector cort ica l que lo hiperac-

79


tiva, quedando permanentemente abierto (atención, porque este es el único de los síndromes tubulares en que el canal queda abierto, en los síndromes de G i te lman y Bartter el canal queda cerrado).

El canal h iperact ivo de sodio cond i c iona : • A u m e n t o de la reabsorción de sod io y, por t a n

to , a u m e n t o de la reabsorción de agua, que c o n d ic iona hipertensión (por aumento del vo lumen plasmático) y los edemas (aumento del vo lumen intersticial) .

• Hipopotasemia. • Alcalosis metabólica.

La presentación clínica sucede en el adul to, y es la misma que la del hiperaldosteronismo, lo que le valió el nombre de pseudohiperaldosteronismo, aunque en real idad los niveles de aldosterona y de renina están bajos (hipoaldos ter ismo hiporreninémico) para intentar frenar la reabsorción de sodio

L I D D L E G I T E L M A N B A R T T E R

P r e s e n t a c i ó n A d u l t o A d u l t o N e o n a t o s o i n f a n c i a

( M I R 0 2 - 0 3 , 1 8 3 )

C l í n i c a

H T A P s e u d o h i p e r a l d o s t e r o n i s m o

• A s l n t o m á t i c o s • E p i s o d i o s r e c u r r e n t e s

d e d e b i l i d a d m u s c u l a r y t e t a n i a

• D o l o r a b d o m i n a l , v ó m i t o s y f i e b r e

• D e s h i d r a t a c i ó n • I r r i t a b i l i d a d • C a n s a n c i o • L i t i a s i s r e n a l

y n e f r o c a l c i n o s i s • R e t r a s o e n c r e c i m i e n t o

P r o n ó s t i c o B u e n o B u e n o I n c i e r t o

• T r i a m t e r e n o • D i e t a s i n sa l

• S u p l e m e n t o s d e p o t a s i o

• D i u r é t i c o s a h o r r a d o r e s d e p o t a s i o

• S u p l e m e n t o s m a g n e s i o • E v e n t u a l m e n t e c a l c i o

• I n d o m e t a c l n a • D i u r é t i c o s a h o r r a d o r e s

d e p o t a s i o • H i d r a t a c i ó n a b u n d a n t e • S u p l e m e n t o s d e p o t a s i o ,

c l o r o y m a g n e s i o

T a b l a 3 9 . T u b u l o p a t í a s a lca ló t i cas h i p o p o t a s é m i c a s

11.7. Síndrome de Fanconi

Es la única tubulopatía que cursa con HTA, hecho que en las preguntas MIR permite diferenciarlo del síndrome de Gite lman y el síndrome de Bartter.

Se debe revisar la Tabla 39 para completar el conoc im ien to de la expresión clínica y del t ratamiento (Figura 68) .

Se trata de un trastorno caracter izado por las alteraciones múltiples y simultáneas del transporte en el túbulo p rox ima l , que cursa con pérdida urinaria de todo tipo de sustancias: aminoácidos, glucosa, fosfatos, ácido úrico, y todos los iones (excepto el magnesio). Todas estas sustancias son abundantes en or ina y escasas en sangre, excepto la g luco sa (que no d i sminuye en sangre) (MIR 03-04, 1 73).

S í n d r o m e d e B a r t t e r

Porc ión a s c e n d e n t e g r u e s a d e l asa d e H e n l e

A p a r a t o Mácu l a d e n s a

S í n d r o m e d e L i d d l e

T ú b u l o c o l e c t o r c o r t i c a l H i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o

T ú b u l o c o l e c t o r c o r t i c a l

Na-

i R e n i n a t

i A n g i o t e n s i n a I t

4- A l d o s t e r o n a

H ipe r tens ión A l c a l o s i s a r t e r i a l h i p o p o t a s é m i c a

{ *

O , X R e n i n a

t 4 - A n g i o t e n s i n a I

T A l d o s t e r o n a . I

H ipe r tens ión A l c a l o s i s a r t e r i a l h i p o p o t a s é m i c a

F i g u r a 6 8 . T r a s t o r n o s t u b u l a r e s h e r e d i t a r i o s

Se produce acidosis: secundaria al defecto en la reabsorción de bicar bonato. • Etiología.

- Primaria: que suele deberse a un trastorno hereditar io (en la ma yoría de las ocasiones es autosómico recesivo).

- Secundaria.

En niños está causada por t irosinosis, glucogenosis, galactosemia. En adultos está p roduc ida por mie lomas, amiloidosís, enfermedad de Wí lson, intoxicación por metales pesados y síndrome de Sjógren.

• Clínica. Se manif iesta por fa l lo de medro , deshidratación, po l iu r ia , deb i l idad muscular, raqui t ismo resistente a la v i tamina D y síntomas de la patología de base.

• Tratamiento. Este inc luye el cont ro l de la enfermedad subyacente, acceso l ibre al agua y suplementos de fosfato, v i tamina D, b i ca rbo nato (o citrato), potasio y t iacidas.

R E C U E R D A El s í n d r o m e d e L i d d l e , d e G i t e l m a n , y d e B a r t t e r s o n a l c a l o s i s , p e r o e l s í n d r o m e d e F a n c o n i es u n a a c i d o s i s .

11.8. Diabetes insípida nefrogénica

Se produce por la incapac idad del túbulo renal para responder a la A D H ; la consecuencia es que no se genera la reabsorción de agua y se consigue diuresis abundante de or ina d i lu ida (poco concentrada, es decir, con una osmolar idad muy baja). • Etiología. Las posibles causas son:

- Congénita. - Secundaria: h iperca lcemia , h ipopotasemia, t ra tamiento con l i t io

o demec loc i c l i na , entre otros.

80

Nefrología

• Clínica. Se caracter iza por po l i u r i a con or inas hipotónicas y níc-tur ia . La abundan te diuresis p roduce po l id i sps ia en respuesta al a u m e n t o de la o smo l a r i dad plasmática, que es t imu lan el cent ro de la sed; en genera l , c o m o beben m u c h o , no presentan h ipe rna t remia . Existiría clínica por deshidratación hipernatrémica en los pacientes que no t ienen acceso l ibre al agua (niños, ancianos, incapacitados, en pacientes con dependenc ia para act iv idades de la v ida , trastornos en el SNC, etc.) (MIR 99-00F, 194).

• Diagnóstico. Se realiza fundamenta lmente por las características clínicas, con el test de la deprivación de agua se consigue el d iag nóstico di ferencia l de la potomanía, y con la administración de des-mopresina ( A D H sintética) de la diabetes insípida centra l .

• Tratamiento. Acceso l ibre al agua, dieta baja en sodio , h id roc lo-rotíazida (para evitar la reabsorción de NaCI y, por tanto , de agua) e i ndometac ina (porque los A INE b loquean la síntesis de prostag landinas al n ive l renal) . Es f recuente que la po l i u r i a c o n d i c i o n e h ipopotasemia , por lo que a m e n u d o necesitan suplementos de potas io.

11.9. Acidosis tubulares

Los dos segmentos tubulares que interv ienen en el e q u i l i b r i o ácido-base son el túbulo p rox ima l y el túbulo co lector cor t i ca l . La patología en estos dos segmentos genera acidosis metabólica hiperclorémica por el aumento de la reabsorción del c lo ro por el riñon (Tabla 40) .

Acidosis tubular distal tipo I (MIR 02-03,194; MIR 99-00F, 193)

Es la acidosis tubular más grave. En la mayoría de los casos, es una enfermedad autosómica dominante , aunque se han descrito casos au-tosómícos recesivos esporádicos o secundarios a tratamientos fa rmacológicos u otras patologías.

La enfermedad se or ig ina por lesión de la célula intercalada del túbulo colector cor t i ca l , lo que produce : • Acidosis metabólica deb ido a la incapac idad de e l iminar hidroge-

niones en or ina, por lo que el p H en or ina es a lca l ino . El p H de or ina persistirá a lca l ino inc luso tras la sobrecarga oral de ácido con c lo ru ro amónico.

• La reabsorción de sodio es norma l , luego el gradiente negativo intratubular (por el exceso de c lo ro libre) que se genera sólo es neutra l izado mediante la secreción de potasio; lo que produce hipopotasemia grave (hay que recordar que se trata de una acidosis inusual porque es hipopotasémica).

• C o m o en todas las acidosis crónicas, se produce hipercalciuria, debida a la salida de carbonato ca lc i co del hueso para intentar quelar la acidosis. La h iperca lc iur ia y los niveles bajos de ci trato favorecen la aparición de litiasis renal .

Q R E C U E R D A L a a c i d o s i s t u b u l a r d i s t a l t i p o I y l a p r o x i m a l t i p o I I , s o n a c i d o s i s i n u s u a l e s p o r q u e s o n h i p o p o t a s é m i c a s (a l i g u a l q u e l a g a s t r o e n t e r i t i s ) .

• Clínica. En los niños, el desarrol lo está en lentec ido con problemas de c rec imiento y raqui t i smo resistente a v i tamina D. En adultos t a m

bién se produce enfermedad ósea generada por la pérdida de ca lc io óseo secundar io a la acidosis. La h iperca lc iur ia es capaz de p r o d u cir litiasis ca lc ica renal e inc luso nefrocalc inosis.

• Diagnóstico. Se puede rea l izar po r es tud io genético en las de causa hered i ta r i a , y en las otras será m e d i a n t e sospecha (ac ido-sis metabólica hiperclorémica grave y o r i na a l ca l ina ) . La p rueba que se rea l i zaba hace años con la sobrecarga ora l de ác ido, se ha d e j a d o de u t i l i z a r po r el r iesgo v i ta l que producía a estos pa c ientes .

• Tratamiento. Lo fundamenta l es la corrección de la acidosis con citrato sódico y b icarbonato sódico. Además, serán necesarios los suplementos vitamínicos.

Acidosis tubular distal tipo IV

Se produce por disfunción del túbulo colector cor t i ca l . Puede ser p r i maria o deberse a un cua lquier t ipo de patología que or ig ine un h ipoa l dosteronismo (más frecuente) o resistencia a la hormona , c o m o sucede típicamente en la nefropatía diabética y en las nefropatías intersticiales crónicas. Se produce un defecto en la acidificación, secundar io a un defecto en la amoniogénesis (creación de amon io , que permite atrapar protones en la luz tubular sin que se mod i f i que el p H ur inar io) . Es menos grave que la t i po I.

Existe alteración tanto en la célula intercalada c o m o en la p r inc ipa l , lo que or ig ina : • Una pérdida de sodio en or ina , al no ser reabsorbido en túbulo

colector cort ica l (TCC). • Hiperpotasemia, al no func ionar el canal de potasio en TCC; se

trata pues, de una acidosis usual (hiperpotasémica), pero de la única tubulopatía hiperpotasémica.

• Acidosis metaból ica p r o d u c i d a al no pode r e l i m i n a r los h idroge-n iones .

Q R E C U E R D A T o d a s l a s t u b u l o p a t í a s s o n h i p o p o t a s é m i c a s a e x c e p c i ó n d e l a a c i d o s i s t u b u l a r d i s t a l IV.

En referencia al tratamiento, este deberá realizarse con una dieta baja en potasio y asociar un diurético del asa (MIR 98-99, 138). Si la acido-sis es grave, se deberá añadir b icarbonato .

A T R I ( D I S T A D

A T R II ( P R O X I M A L )

A T R I V

D e f e c t o A l t e r a c i ó n e x c r e c i ó n H +

A l t e r a c i ó n r e a b s o r c i ó n H C 0 3 -

D i s f u n c i ó n n e f r o n a d i s t a l

• R a q u i t i s m o /

C l í n i c a

o s t e o m a l a c i a • P o l i u r i a • C á l c u l o s • H i p e r c a l c i u r i a

• C á l c u l o s r a r o s • H i p e r c a l c i u r i a

m o d e r a d a

H i p o a l d o s t e r o n i s m o h i p o r r e n i n é m i c o

A c i d o s i s s i n h i a t o a n i ó n l c o

K + s é r i c o B a j o B a j o A l t o

p H u r i n a r i o t r a s s o b r e c a r g a a c i d a

> 5 , 5 < 5 , 5 < 5 , 5

N e c e s i d a d d i a r i a d e b i c a r b o n a t o

< 4 m m o l / k g > 4 < 4

T a b l a 4 0 . A c i d o s i s t u b u l a r e s r e n a l e s (ATR)

81


Acidosis tubular proximal II

Puede ser pr imar ia (esporádica o hereditaria), pero lo más frecuente es que sea secundaria (son muchas las causas, pero lo más habitual es que se deba a fármacos, en el contexto de síndrome de Fanconi o tras intoxicación por p lomo ) .

Or ig ina una alteración en la función de la anhidrasa carbónica m¡-tocondr ia l en el túbulo p rox ima l , por lo que no se podrá reabsorber b icarbonato y se producirá: • Acidosis metabólica porque no se reabsorbe b icarbonato .

r

U n a pac iente de 15 años de edad consul ta por pol iur ia y n ic tur ia , c ansanc i o fácil y asten ia . Presenta d ichos síntomas desde hace años, y t ienden a intensi f icarse durante los ve ranos muy ca lurosos , en los que se asoc ia hormigueo l ingual y per ibuca l . En la ex p lorac ión física, sólo destaca una tensión de 1 0 0 / 5 0 m m H g . El ionograma muest ra N a 135 mEq/l , K 2 mEq/l . C l 105 mEq/l , p H 7,45, b icarbonato 3 0 mEq/l . La determinac ión de ren ina y a ldosterona muest ra cifras e levadas, tanto básales c o m o tras estímulo. D e los procesos que s iguen, ¿cuál es compat ib le c o n el cuadro c l ín ico descr i to?

1) H i p o a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o . 2 ) Estenosis d e la a r t e r i a l r ena l . 3 ) S índrome de L i d d l e . 4 ) E n f e r m e d a d d e A d d i s o n . 5) S índrome d e Bart ter .

M I R 0 2 - 0 3 , 1 8 2 ; RC: 5

U n n iño de 4 años de edad mues t r a un impor tante retraso de c r e c im i en to , les iones de raqu i t i smo resistentes al t ra tamiento c o n dosis hab i tua les de v i t amina D y po l iur ia . ¿Cuá l de las s iguientes a soc i a c i ones cons i de r a que permi te el diagnóst ico de s índrome de Fancon i ?

1) C l u c o s u r i a + h i p e r a m i n o a c i d u r i a + a l ca los i s + h i p e r f o s f o r e m i a . 2) C l u c o s u r i a + h i p o g l u c e m i a + ac idos i s metaból ica + h i p o f o s f o r e m i a . 3 ) C l u c o s u r i a + h i p e r a m i n o a c i d u r i a + ac idos i s metaból ica + h i p o f o s f o r e m i a . 4 ) C l u c o s u r i a + h i p e r a m i n o a c i d u r i a + a l ca los i s metaból ica + h i p o f o s f o r e m i a . 5) H i p o g l u c e m i a + h i p e r a m i n o a c i d u r i a + a l ca los i s metaból ica + h i p o f o s f o r e m i a .

M I R 0 3 - 0 4 , 1 7 3 ; RC: 3

V

• Or ina a lcal ina porque va cargada del b icarbonato , que no se puede reabsorber.

• También se produce hipercalciuria, c o m o en todas las acidosis crónicas, pero no or ig ina cálculos renales, porque la lesión mi tocondr ia l hace que se l ibere citrato a la luz tubular , f o rmando unos comple jos solubles con el ca lc io ev i tando los cálculos (MIR 99-00, 181).

• Hipopotasemia secundar ia a la pérdida de sod io (hay que recor dar que se trata de una ac idosis inususal p o r q u e es hipopotasémica ) .

El tratamiento se basará en la corrección de la acidosis y la admin i s tración de tiacidas.


Se trata de un niño de 7 años, c o n re t raso es ta tu ropondera l , que presenta s ignos radiológicos de raqu i t i smo y ecográf icos de ne f roca l c inos i s . Los análisis demues t r an ac idos i s metabó l i ca c o n p H infer ior a 7,32 y b i ca rbona to p lasmát ico infer ior a 17 mEq/l i t ro . El p H de la o r i na en 3 de t e rm inac i ones es s i empre super io r a 5,5. O t r a s a l t e rac iones metaból icas cons is ten en h ipe r ca l c i u r i a , h ipoc i t ru r i a y d i sc re ta d i sm i nuc ión de la resorc ión del fósforo. No se de tec ta g lucosur i a ni a m i n o a c i d u r i a . D e las s iguientes pos ib i l idades , señale el diagnóst ico co r r e c to ;

1) S índrome d e Bartter . 2) A c i d o s i s t u b u l a r d i s ta l ( T i p o I). 3) A c i d o s i s t u b u l a r p r o x i m a l ( T i p o II). 4 ) S índrome c o m p l e t o d e F a n c o n i . 5) E n f e r m e d a d de H a r n u p .

M IR 0 2 - 0 3 , 1 9 4 ; RC: 2

U n lactante de 6 meses , p resenta u n a deshidratac ión de l 1 0 % , c o n la s iguiente a n a lít ica en sangre : Na 1 5 9 mEq/ l ; K 4,5 mEq/ l ; C l 1 1 6 mEq/ l ; p H 7 ,34 ; C O , H 2 0 mEq/ l ; p C 0 2 38 mEq/l y en o r ina : N a 25 mEq/ l ; K 33 mEq/ l ; O s m 9 0 m O s m / l ; p H 5. ¿Cuá l de los s iguientes es el d iagnóst ico más p robab le ?

1) A c i d o s i s t u b u l a r p r o x i m a l . 2) A c i d o s i s t u b u l a r d i s t a l . 3 ) S índrome d e F a n c o n i . 4) D i a b e t e s insípida. 5) S índrome d e Bartter .

M I R 9 9 - 0 0 F , 1 9 4 ; RC: 4

J

8 2

Y PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA (PTT)

MIR Lo más i m p o r t a n t e es saber r e c o n o c e r los c u a d r o s según las características c l ín icas d e los m i s m o s , y c o n o c e r la etiología d e las dos e n f e r m e d a d e s .

Aspectos esenciales

p j ~ | S í n d r o m e h e m o l í t i c o u r é m i c o : n i ñ o q u e , t r a s d i a r r e a , p r e s e n t a a n e m i a m i c r o a n g i o p á t i c a e i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a .

[~2~] E. coli 0 1 5 7 : H 7 e s u n a e t i o l o g í a m u y f r e c u e n t e d e S H U .

[~3~| P ú r p u r a t r o m b ó t i c a t r o m b o c i t o p é n i c a : a n c i a n o c o n p ú r p u r a , a f e c t a c i ó n d e l S N C y a n e m i a m i c r o a n g i o p á t i c a .

Ambas enfermedades se caracter izan por insuf ic iencia renal aguda, anemia hemolítica microangiopática y t rom-boc i topen ia . Pueden darse a cua lqu ier edad, aunque el SHU predomina en la infancia, mientras que la PTT es más frecuente en adultos.

12.1. Etiología

• Idiopática. • Postinfecciosa: Shigella, Salmonella, £. coli enterohemorrágico 0 1 5 7 : H 7 (con mucha frecuencia) , Yersinia

pseudotuberculosis, Klebsiella pneumoniae, virus (Coxsackie). Hay casos descritos secundarios a infección por V IH (MIR 99-00F, 1 87 ; MIR 98-99, 250) . Fármacos: m i tom i c i na , ant iconcept ivos , c ic lospor ina y AINE.

• Asociados a enfermedades sistémicas: hipertensión, LES, esclerodermia. • Asociados a compl i cac iones del embarazo y posparto.

12.2. Patogenia

Existe una activación de la coagulación secundaria a la lesión del endote l io vascular. En estos pacientes se p ro duce una disminución de la síntesis de PGI2 y anorma l idad del metabo l i smo del factor Von W i l l eb r and .

12.3. Anatomía patológica

Cursa con engrosamiento de la íntima en las arteriolas, con grado var iable de hipertrof ia muscular ; puede haber necrosis de la pared arteriolar. Hay frecuentes t rombos f ibr ino ides intra luminales .

Los pr incipales vasos afectados son las pequeñas arterias renales y las arteriolas aferentes. Las arterias inter lobu-IiIlares presentan engrosamiento de la íntima de aspecto muc inoso , con disminución de la luz.

En los glomérulos existe un engrosamiento un i fo rme de las paredes capilares, con necrosis frecuente. Se presenta leve proliferación celular.

- M I R 0 1 - 0 2 , 183 - M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 8 - M I R 9 9 - 0 0 F , 1 8 7 , - M I R 9 8 - 9 9 , 2 5 0 - M I R 9 7 - 9 8 , 181

1 9 6

8 3


Con microscopía electrónica se aprecia el engrosamiento de la m e m brana basal y rarefacciones subendotel iales frecuentes. A veces puede verse un dob le con to rno de la pared capi lar.

Con inmunof luorescenc ia se observa fibrinógeno en las paredes y luces vasculares. As imismo, pueden encontrarse depósitos de comp lemento .

12.4. Clínica

Insuficiencia renal aguda

Es característica la presencia de ol igoanuria, siendo generalmente más grave en el SHU. A veces requiere diálisis. En el sedimento urinario puede apreciarse la presencia de hematuria y proteinuria de hasta 3 g/día y, a veces, ci l indros granulosos, hial inos y hemáticos. Es frecuente la hipertensión arterial grave y, en ocasiones, maligna, por la activación del sistema renina-angiotensina; puede haber fracaso cardíaco secundario.

Sintomatología neurológica

Puede presentarse en ambos cuadros, aunque únicamente es const i tut iva de la PTT. Puede presentarse c o m o desorientación, confusión, convuls iones y coma . A veces puede haber foca l idad . La afectación neurológica cond i c iona el peor pronóstico de los pacientes con PTT.

Fiebre

En la PTT puede coexist ir f iebre, s iendo más raro en el SHU. Sobre todo en niños puede haber un proceso infeccioso respiratorio o un cuadro de gastroenteritis aguda, unos días antes de comenzar el proceso.

Trombopenia

La presencia de t rombopenia por consumo periférico existe en ambos procesos. Es más importante en la PTT, con cifras de menos de 30.000/mI.

En el SHU, la cifra es mayor, aprox imadamente 80-100.000/ml . Las manifestaciones clínicas de la t romboc i topen ia son: púrpura cutánea, hemorragias retinianas, epistaxis, hematur ia , petequias, equimosis , me-trorragias, melenas.

El estudio de coagulación suele ser no rma l , salvo un leve aumento de los productos de degradación de la f ibr ina (PDF).

Anemia hemolítica microangiopática

Se p r o d u c e po r el t r a u m a t i s m o de los glóbulos ro jos al c i r c u l a r po r los vasos o c l u i d o s p o r f i b r i n a . Son característicos los esquis-

t o c i t o s y las células en casco . H a y reticulocítosis, a u m e n t o de bíl irrubína i n d i r e c t a y a u m e n t o de la L D H (MIR 0 1 - 0 2 , 1 8 3 ; M I R 9 9 - 0 0 , 178 ) .

Las formas asociadas a posparto , embarazo e ingesta de an t i concep t ivos orales están asociadas a liberación de la t rombop las t i na . Son las formas de peor pronóstico, sobre todo , la fo rma del puerper io , ya que es f recuente que sean somet idos a diálisis o trasplante (MIR 99-00F, 196 ; MIR 97-98, 181).

12.5. Diagnóstico diferencial

Se debe hacer básicamente con LES, PTI y C ID.

Otros procesos que pueden plantear dudas diagnósticas son la ec l amp sia, las vasculit is y la necrosis cor t i ca l .

Menc ión especia l merecen a lgunas fo rmas de hipertensión ma l i gna , sobre t o d o c u a n d o se asoc ian anem ia hemolítica microangiopática y la crisis esclerodérmica, a u n q u e ambas no suelen cursar c o n t r o m bopen i a .

12.6. Tratamiento

El t ratamiento de elección, sobre todo en la PTT, es la plasmaféresis, con benef ic io más dudoso en el caso del SHU.

Los antiagregantes plaquetar ios pueden ser benefic iosos, sobre todo en la PTT y, m u c h o menos, en el SHU.

En la PTT, la antiagregacíón j un to con esplenectomía, ha dado resultados dispares. La perfusión de plasma también es benefic iosa, puesto que aporta factor est imulador de la PCI2.

Cuando el enfermo desarrolla insuf ic iencia renal, requiere diálisis o trasplante. La mor ta l idad actual es del 5-15% en los niños y del 3 0 % en adultos.

A m o d o de resumen, se expone todo lo exp l i cado anter iormente en la Tabla 4 1 .

S H U P T T

E d a d N i ñ o s A d u l t o s

I R A M á s g r a v e M e n o s g r a v e

C l í n i c a n e u r o l ó g i c a R a r a F r e c u e n t e

T r o m b o p e n i a 8 0 / 1 0 0 . 0 0 0 < 4 0 . 0 0 0

F i e b r e N o Sí

T r a t a m i e n t o P l a s m a f é r e s i s P l a s m a f é r e s i s A n t i a g r e g a n t e s E s p l e n e c t o m í a

T a b l a 4 1 . D i f e r e n c i a s e n t r e S H U y PTT

8 4

Nefrología

r


U n n iño de 4 años presenta insu f i c i enc ia rena l aguda y a n e m i a m a r c a d a c o n a b u n dantes esquis toc i tos en el frotis de sangre per i fér ica. El d iagnóst ico p robab le es :

1) G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a . 2) Fracaso rena l a g u d o isquémico. 3) T r o m b o s i s d e las venas rena les . 4) S índrome hemol í t ico-urémico. 5) I n s u f i c i e n c i a r ena l hemoglobinúr ica .

M I R 0 1 - 0 2 , 1 8 3 ; RC: 4

En un n iño que padece u n a d i a r r ea mucohemor rág i ca , se c o m p r u e b a la et iología por f. coli 0 1 5 7 H 7 . ¿Cuá l de las c o m p l i c a c i o n e s que se e n u m e r a n está e spec i a lmen te l igada a este ge rmen?

1) S índrome hemol í t ico-urémico. 2) Shock i r r e ve r s ib l e . 3) H e m o r r a g i a s u b d u r a l .

4 ) Cr is is f e b r i l a g u d a . 5) T r o m b o s i s d e venas rena les .

M I R 9 9 - 0 0 F , 1 8 7 ; RC: 1

U n niño de 3 años de edad comenzó c o n una gastroenterit is , agravándose su estado pocos días después. La explorac ión física puso de manif iesto deshidratación, edemas , petequias, hepatoesp lenomega l ia y gran i rr i tabi l idad. Se le encont ra ron datos de a n e m ia hemol í t ica microangiopát ica, t romboc i topen ia e insuf ic ienc ia renal aguda. Señale qué compl i cac ión de las siguientes N O es probable encont ra r en este enfermo:

1) I n c r e m e n t o d e la a n e m i a . 2) A c i d o s i s c o n h i p o p o t a s e m i a . 3) I n s u f i c i e n c i a card íaca c o n g e s t i v a . 4) Hipertens ión. 5) U r e m i a .

RC: 2

85

Orientación

MIR

13. HIPERTENSIÓN Y RIÑON

r

Aspectos esenciales k.

H a y q u e f i j a rse f u n d a m e n t a l m e n t e en la c l ínica pa ra sospechar H T A s e c u n d a r i a , a l t e rna t i vas pa ra diagnóstico y t r a t a m i e n t o , así c o m o en e l m a n e j o diagnóstico y terapéutico d e la estenos is d e la a r te r ia r ena l .

p j ~ ] L a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e H T A s e c u n d a r i a es l a e s t e n o s i s d e l a a r t e r i a r e n a l .

p2~] En v a r o n e s m a y o r e s d e 5 0 a ñ o s , l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e e s t e n o s i s d e la a r t e r i a r e n a l e s l a a t e r o s c l e r o s i s .

[~3~| En m u j e r e s j ó v e n e s , l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e e s t e n o s i s d e l a a r t e r i a r e n a l es l a d i s p l a s i a f i b r o m u s c u l a r .

|~4~| H a y q u e s o s p e c h a r H T A s e c u n d a r i a a e s t e n o s i s d e l a a r t e r i a r e n a l c u a n d o h a y d e t e r i o r o d e l a f u n c i ó n r e n a l o c a í d a d e m á s d e 5 0 m m H g d e l a T A s i s t ó l i c a t r a s i n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n I E C A .

r j ] El ú n i c o t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o e s l a r e v a s c u l a r i z a c i ó n d e l a a r t e r i a r e n a l .

13.1. Relación entre hipertensión y riñon

El riñon juega un papel central en la mayoría de las formas de hipertensión y es, a su vez, dañado por la misma. • La HTA es un hallazgo común en todas las formas de enfermedades parenquimatosas renales, tanto congénitas

c o m o adquiridas. As imismo, la HTA es un factor importante de progresión de la enfermedad renal crónica. • A largo p lazo, la HTA crónica causa a menudo daño renal (nefroangioesclerosis), que puede desembocar en

enfermedad renal crónica. Hay ERC en el 5 % de todas las hipertensiones. • La enfermedad renal y vasculorrenal es, a su vez, la pr inc ipa l causa de HTA secundaria, responsable del 5 0 %

de las HTA secundarias.

En resumen, en la génesis de la hipertensión arterial suele existir c ierto grado de disfunción renal , y la h iper ten sión arterial puede, a su vez, causar deter ioro de la función renal. El riñon es a la vez víctima y cu lpable .

13.2. Hipertensión en enfermedades parenquimatosas renales

La mayoría de pacientes con enfermedad renal crónica, independientemente de la causa de la misma, van a presentar HTA y es más frecuente cuanto menor sea el f i l t rado g lomerular . El mecan ismo pr inc ipa l es el aumento de la vo lemia aunque existen otros factores impl icados , c o m o se puede apreciar en la Tabla 4 2 .

- M I R 0 9 - 1 0 , 9 2 - M I R 0 3 - 0 4 , 7 9 - M I R 0 0 - 0 1 F , 1 3 2 - M I R 9 8 - 9 9 , 2 5 1 , 2 5 2 - M I R 9 8 - 9 9 F , 1 3 7

R E T E N C I Ó N D E S O D I O Y E X P A N S I Ó N D E V O L U M E N

M A Y O R P R O D U C C I Ó N D E S U S T A N C I A S

V A S O C O N S T R I C T O R A S

M E N O R P R O D U C C I Ó N D E

V A S O D I L A T A D O R E S

O T R O S

• A u m e n t o d e l f a c t o r n a t r i u r é t i c o oubain-like

• A u m e n t o d e la a c c i ó n m i n e r a l o c o r t i c o i d e

• R e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a • E n d o t e l i n a

• M e d u l i p i n a • Q u i n i n a s • P r o s t a g l a n d i n a s

• T r a t a m i e n t o c o n e r l t r o p o y e t i n a (MIR 0 9 - 1 0 , 9 2 )

• E x c e s o d e P T H • F ís tu la a r t e r i o v e n o s a

• C a m b i o s a r t e r i o s c l e r ó t i c o s d e las a r t e r i a s r e n a l e s

T a b l a 4 2 . F a c t o r e s i m p l i c a d o s e n la h i p e r t e n s i ó n e n la e n f e r m e d a d rena l

8 6

Nefrología

La presencia de HTA const i tuye, j un to con la prote inur ia , con la que está muy ligada, uno de los pr incipales factores de progresión de la enfermedad renal crónica y, por tanto, es muy importante su contro l y t ratamiento.

Los fármacos de elección, si existe prote inur ia , son los bloqueantes del SRAA (IECA o ARA II). Además, por el aumento de vo lemia suele ser necesario un diurético para el contro l de la TA.

Q R E C U E R D A El m e c a n i s m o p r i n c i p a l d e H T A e n l a e n f e r m e d a d r e n a l e s e l a u m e n t o d e l a v o l e m i a .

13.3. Hipertensión arterial asociada a enfermedad vascular renal (HTA renovascular)

La hipoperfusión renal p roduce renina, que aumenta la producción de angiotensina y aldosterona. • La elevación de angiotensina produce :

- Vasoconstricción arteriolar directa. - Facilitación del efecto de catecolaminas a nivel vascular. - Aumen to de la reabsorción p rox ima l de Na + en el riñon contra-

lateral. - Estímulo suprarrenal para p roduc i r a ldosterona. - Inhibición de la producción de renina por el riñon contralateral .

La elevación de aldosterona produce : - Aumen to de reabsorción de Na + por el túbulo distal.

El aumento de la reabsorción de Na + p rox ima l y distal contrarresta la natriuresis de presión que la propia hipertensión arterial t iende a produc i r , e imp ide la normalización de la tensión arterial .

Epidemiología

El p r inc ipa l p rob l ema de la HTA secundar ia es que, para d iagnos t icar la , es necesario la sospecha clínica para in ic iar el estudio . En pob lac iones no seleccionadas, la hipertensión renovascular exp l i ca menos del 1 % de los casos de hipertensión arter ia l . Entre los pac i en tes hipertensos somet idos a estudio , se encuentra hasta en el 1 0 % . Entre los pacientes hipertensos con síntomas sugestivos, t iene HTA renovascular el 1 5 - 1 8 % .

Etiología

Entre las distintas causas que pueden produc i r alteraciones en la per fu sión renal y desencadenar el mecanismo de HTA renovascular destacan: • Displasia fibromuscular. Es una enfermedad característica de m u

jeres menores de 30 años ( 7 5 % ) , aunque también puede verse en hombres. Es más frecuente en población caucásica. Puede asociarse a la neurof ibromatosis de von Reckl inghausen, aunque es m u c h o más frecuente que aparezca fuera de el la. En la mi tad de los casos

están afectadas otras arterias además de las renales: carótidas, t r o n co celíaco. Se asocia al HLA-DRW6.

Existen tres variedades: - Fibrodisplasía in t ima l : 1-2%

Displasia f ib romuscu lar de la media : > 9 5 % Fibrosis per iadvent ic ia l : 1-2% Las variedades menos frecuentes son también las más agresivas (progresión, disección, t rombosis habituales). En la más f recuente hay progresión a insuf ic iencia renal en el 3 3 % de los casos. La trombosis o disección son excepcionales.

• Arteriosclerosis y estenosis ateromatosa de la arteria renal. Suele aparecer en mayores de 50 años y más en varones ( 6 6 % ) que en mujeres ( 3 3 % ) . Es frecuente su asociación con lesión a rter i ose I erótica a otros niveles: carótidas, coronarias, terr i tor io aortoilíaco y fe-moropoplíteo. A l rededor del 5 0 % de las estenosis arterioscleróticas evo luc iona a la oclusión en 3-4 años. Neurofibromatosis (por hiperplasia intimal). La asociación es rara. Predomina en niños menores de 16 años. Se puede acompañar de coartación aórtica o aneurisma de la arteria renal .

• Arteritis de Takayasu. Afecta tres veces más a mujeres que a h o m bres. Es muy poco habitual en nuestro med io , pero es una causa muy frecuente de hipertensión renovascular en Asia y África.

• Disección aórtica. El 2 0 % de los casos de disección aórtica que sobreviven desarrol lan HTA renovascular. Por otro lado, la existencia primaría de HTA renovascular puede predisponer a la disección.

• Aneurisma de arteria renal. Hab i tua lmente asociado a f ib rod isp la sía de la media . Únicamente requiere ablación si es > 2 c m .

• Panarteritis nodosa. Vascul i t is que afecta a la arteria renal. Otras formas de HTA renovascular: - Arterit is por radiación. - Disección de la arteria renal. - Traumat ismo, litotrícia. - Compresión extrínseca:

> Tumora l . > Ptosis renal . > Ang ioma . > Banda f ibrosa. > Hematoma per i r renal . > Fibrosis retroper i toneal .

Manifestaciones clínicas

Entre los datos que deben hacer sospechar una hipertensión renovascular, se encuentran los siguientes (MIR 00-01 F, 132): • Criterios clínicos:

- HTA de c o m i e n z o brusco, sin historia fami l iar de HTA. - Edad de in i c io infer ior a 35 años en mujeres, o superior a 50

años en varones con clínica de arteriosclerosis a distintos niveles (claudicación, ACVA, cardiopatía isquémica).

- Datos de agresiv idad: repercusión visceral (retinopatía, h iper t ro fia ventr icular ) importante o mala respuesta al t ratamiento hipo-tensor habi tua l .

- Deter ioro de la función renal o caída de más de 50 m m H g de la TA sistólica con IECA (MIR 98-99, 251) .

• Datos complementarios: - Soplos abdominales (u otros soplos: oculares, carotídeos, femorales). - H ipera ldosteron ismo hiperreninémico: h ipopotasemia asociada

a alcalosis.

8 7


- Asimetría en el tamaño o func ionamien to renal . - Edema pu lmonar de repetición.

La insuf ic iencia renal que puede acompañar a este proceso por hipo-perfusión renal manten ida se denomina nefropatía isquémica (MIR 98-99F, 137).

Q R E C U E R D A

Hay que sospechar HTA renovascular ante HTA en paciente joven, de difícil control, y cuando existe deterioro de la función renal o caída de más de 50 mmHg de la TA sistólica tras iniciar tratamiento con IECA.

Diagnóstico

Dada su baja inc idenc ia , deben ser estudiados únicamente aquel los pacientes hipertensos con sospecha clínica o analítica de HTA renovascular (descritos en el apartado anterior) .

Existen determinadas alternativas diagnósticas: • Arteriografía. Es el patrón de referencia y, además, permite el tra

tamiento . Sin embargo, no debe realizarse c o m o c r ibado deb ido a que es una prueba invasiva y a los riesgos que presentan los pac ien tes con deter ioro de función renal o a teroembol ia . Únicamente se solicitará con muy alta sospecha y or ientada a una revascularización (con angioplastia/sfent) (Figura 69) .

F i g u r a 6 9 . A r t e r i o g r a f í a c o n e s t e n o s i s d e la a r t e r i a r e n a l d e r e c h a (flecha)

Renograma isotópico con captopril. Presenta buena sensibi l idad y especi f ic idad. En el riñon h ipoper fund ido se mant iene la presión de f i l t rado a expensas de la vasoconstricción eferente por angiotensina. Tras el captopr i l , se produce una alteración de la función del riñon afectado. Eco-Doppler. Apor ta datos morfológicos y hemodinámicos de la onda de pulso (la presencia de altas velocidades en la arteria renal son sugestivas de estenosis a ese nivel ) . Permite ver también repercusión en la perfusión renal. Sin embargo, es una técnica muy dependiente del observador y de las características anatómicas del paciente. Angiografía-TC Presenta buena sensibi l idad pero requiere u t i l i za ción de contrastes yodados y radiación. Angiorresonancia magnética. Proporc iona s imi lar resolución que la anterior, aunque también requiere la utilización de contraste (gadol inio) con t ra ind i cado en la insuf ic iencia renal .

Tratamiento

El ob je t i vo del t ratamiento es t r ip le : • Protección de la función renal . • Enlentec imiento de la progresión del daño renal . • Contro l de la tensión arterial (MIR 98-99, 252) .

Existen dos opc iones de t ratamiento: la revascularización y el tratamiento farmacológico. • Revascularización. Es la única forma de soluc ionar la estenosis. La

decisión de revascularización o tratamiento médico dependerá de la repercusión clínica de la estenosis. Las pr incipales indicac iones de revascularización son las siguientes: - HTA grave o resistente a t ratamiento.

Presencia de insuf ic iencia renal. - Episodios de insuf ic iencia cardíaca.

- Estenosis mayo r del 7 5 % b i la tera l o en pac iente m o n o r r e n o .

Las técnicas de revascularización son:

- Angioplastia intraluminal percutánea: t iene un 3 5 % de reestenosis en las lesiones arterioscleróticas y algo menos en la f ibro-displasia. La respuesta es siempre peor si está afectado el ostium en la aorta. En tal caso, la cirugía es elect iva. La colocación de endoprótesis d i sminuye las reestenosis, por lo que es el método más usado (Figuras 70 y 71).

F i g u r a 7 0 . A n g i o p l a s t i a : d i l a t a c i ó n c o n b a l ó n

F i g u r a 7 1 . A n g i o g r a f í a : c o l o c a c i ó n d e s r e n f (flechas)

8 8

- Cirugía: existen diversas técnicas d i spon ib les . Los resultados son excelentes, c on curación en el 9 0 - 9 6 % de los casos. N o hay grandes estudios compara t i vos , aunque hab i tua lmente sólo se usa si la revascularización percutánea ha f a l l ado o se va a real izar cirugía aórtica.

• Tra tamien to h ipotensor . El t r a t a m i e n t o méd ico a i s l ado , s in r e vascu lar izac ión, sólo d e b e u t i l i z a r se si la estenos is es i n f e r i o r

Nefrología

ai 6 0 % , no hay e v i d e n c i a de progresión de la IR, la T A se c o n t r o l a b i e n o la revascular ización es i m p o s i b l e o de m u y a l t o r i esgo . En lo re la t i vo a los fármacos, los IECA/ARA II están c o n t r a i n d i cados si hay estenosis b i l a t e r a l , un i l a te ra l sobre riñon único f u n c i o n a n t e , o si existe i n su f i c i enc i a renal aguda de repetición c o n su uso.

r


U n pac iente as intomát ico , h iper tenso de 65 años, en t ra tamiento fa rmaco lóg ico , a c u d e a su méd i co , que le e n c u e n t r a en la anal í t ica los s iguientes parámetros : H b 14,1 g/dl, V C M 8 8 f l . U r e a 75 mg/dl . C r e a t i n i n a 1,4 mg/dl . Sod io sér ico 1 2 8 mEq/l . Potasio sér ico 2,8 mEq/ l . C l o r o 8 9 mEq/ l . Lo más p robab le sería:

1) Q u e t enga u n a anomal ía e n la absorción d e c l o r o , t i p o Bartter . 2) Q u e la hipertensión sea s e c u n d a r i a a u n a tubulopatía p e r d e d o r a d e p o t a s i o . 3) Q u e en el t r a t a m i e n t o q u e r e c i b a ex is ta u n diurét ico d e asa. 4 ) Q u e en e l t r a t a m i e n t o se i n c l u y a u n i n h i b i d o r de la e n z i m a c o n v e r t i d o r a d e la

a n g i o t e n s i n a . 5) Q u e n o t o m e f ru ta en la d i e t a .

M I R 0 3 - 0 4 , 79 ; RC: 3

U n pac i en te de 65 años c o n c l aud icac ión in termi tente consu l t a po rque , en una re v is ión causa l , se le h a n ob je t i vado c i f ras tens iona les e l evadas . En sus an teceden tes

des taca u n a d iabetes mel l i tus t ipo II. Su T A es de 1 8 0 / 1 0 5 m m H g en el b r a z o d e r e c h o y 1 5 0 / 9 0 m m H g en el i zqu ie rdo . Se pa lpan ma l los pulsos ped ios y el resto de la exp lorac ión es anod ina . El h e m o g r a m a es no rma l , y en la b ioqu ímica sérica des t a ca : G l u basa l 188 mg/dl , u rea 6 8 mg/dl y c rea t in ina 1,5 mg/dl . El E C G y la Rx de tórax son no rma l e s . Se le ind icó in i c i a lmente t ra tamiento c o n 10 mg de ena lapr i l /d . U n a s e m a n a después, el pac ien te p resen ta u n a T A de 1 2 0 / 7 0 m m H g , y la anal í t ica m u e s t ra una c rea t i n ina de 2,8 mg/dl . L a c a u s a más p robab le de es ta s i tuación es :

1) U n a d isminuc ión exces i v a d e la T A . 2) U n a nefropatía i n t e r s t i c i a l m e d i c a m e n t o s a . 3) El o r i g e n r e n o v a s c u l a r d e la hipertensión. 4) La evo luc ión rápida d e una nefropatía diabét ica c o n d i c i o n a d a p o r el t r a t a m i e n t o

h i p o t e n s o r . 5) U n h i p e r a l d o s t e r o n i s m o h iperren lnémico d e l d iabét ico c o n respuesta exces i v a al

e n a l a p r i l .

M I R 9 8 - 9 9 , 2 5 1 ; RC: 3

8 9

Orientación

MIR

14. ENFERMEDADES VASCULARES RENALES

T e m a p o c o p r e g u n t a d o en las últimas c o n v o c a t o r i a s . Lo más i m p o r t a n t e es saber d i f e r e n c i a r u n caso c l ín i co d e e n f e r m e d a d ateroemból ica , t r o m b o e m b o l i s m o rena l y ne f roang ioesc l e ros i s (sobre t o d o , la m a l i g n a ) .

Aspectos esenciales

¡~j~] E m b o l i a e n l a a r t e r i a r e n a l : p a c i e n t e c o n f a c t o r e s d e r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r ( F A , A C V A ) c o n d o l o r e n l a f o s a r e n a l , h i p e r t e n s i ó n e i n s u f i c i e n c i a r e n a l . H a y e l e v a c i ó n d e l a L D H .

f~2~| A t e r o e m b o l i a : t r a s c a t e t e r i s m o a p a r e c e p ú r p u r a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l , e o s i n o f i l i a y e o s i n o f i l u r i a .

F J ] N e f r o a n g i o e s c l e r o s i s m a l i g n a : s o b r e l as a r t e r i o l a s d e c e r e b r o , r e t i n a , c o r a z ó n y r í ñ o n e s a p a r e c e n l e s i o n e s d e n e c r o s i s f i b r i n o i d e y p r o l i f e r a c i ó n c e l u l a r e n " c a p a s d e c e b o l l a " . C u r s a c o m o H T A m a l i g n a o a c e l e r a d a y r e q u i e r e u n t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o u r g e n t e .

14.1. Tromboembolismo arterial renal

Es el cuadro clínico p roduc ido por la obstrucción aguda de una o más de las arterias renales pr inc ipales.

Etiología

• Trombosis de la arteria renal. Suele ser el ep isodio f inal de una estenosis progresiva de la arteria renal por arterieesclerosis. El proceso que desencadena la t rombosis prop iamente d i cha puede ser una hipotensión pro longada, un episodio de bajo gasto. Puede verse también en sujetos sanos c o m o consecuencia de un t raumat ismo del cinturón de seguridad o manipulación vascular sobre la arteria renal (trasplante renal, an gioplast ia para el t ratamiento de la HTA vasculorrenal , etc.).

• Embolia en la arteria renal. Procedente, en prácticamente el 1 0 0 % de los casos, de las cavidades cardíacas izquierdas. La presencia de FA (especialmente en pacientes con hipertensión, diabetes mel l i tus o con d is fun d ó n de ventrículo izqu ie rdo moderada-grave), la valvulopatía reumática, la presencia de prótesis valvulares, endocardi t is , la dilatación de la aurícula izquierda y la edad superior a 65 años son factores de riesgo para la embo l i a cardiogénica.

Clínica (MIR04-05,102)

Se produce do lor lumbar intenso, que puede semejar un cólico renal, elevación de LDH (lo más frecuente) y GOT. Puede haber hipertensión brusca por liberación de renina desde el terr i tor io isquémico, y f iebre por la extensión del daño tisular.

P r egun t a s

- MIR 05-06, 96 • MIR 04-05, 102 • MIR 03-04, 90 • MIR 00-01 F, 132 • MIR 99-00, 179 • MIR 98-99F, 137, 143

En el sedimento puede haber hematur ia y prote inur ia . El f i l t rado g lomeru lar puede reducirse parc ia lmente, pero la función renal y la diuresis se mant ienen por el riñon contralateral (excepto que sea bilateral o en el paciente monorreno) .

La lesión bilateral excepc iona lmente se debe a trombosis , y su existencia debe hacer sospechar una embo l i a (en un 1 5 - 3 0 % de los casos la embo l i a puede ser bilateral) o una catástrofe a nivel de aorta abdomina l (disección aórtica). Con frecuencia , en la embo l i a se produce una fragmentación secundaria del émbolo, con isquemia parcheada más distal .

90

Nefrología

Diagnóstico

El t r omboembo l i smo arterial se sospecha ante un cuadro de do lor l u m bar o en f lanco, que puede s imular un cólico nefrítico, y que se a c o m paña de elevación de L D H (MIR 98-99F, 143) (Tabla 43) .

C Ó L I C O N E F R Í T I C O E M B O L I S M O R E N A L

L D H N o r m a l E l e v a d a

R x a b d o m e n C o n f r e c u e n c i a , i m á g e n e s r a d i o o p a c a s

N o r m a l

E c o g r a f í a r e n a l L i t i a s i s O c a s i o n a l m e n t e d i l a t a c i ó n

N o r m a l O c a s i o n a l m e n t e e d e m a r e n a l

E l e c t r o c a r d i o g r a m a A n o d i n o F r e c u e n t e FA pa rox í s t i c a

E c o c a r d i o g r a f í a N o r m a l V a l v u l o p a t í a m i t r o a ó r t í c a

A n t e c e d e n t e s d e e m b o l i s m o r e n a l

N o H a s t a e n e l 3 0 % d e l o s c a s o s

T a b l a 4 3 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e có l i co nefr í t ico y e m b o l i s m o r e n a l

La ecografía-Doppler puede aportar información sobre la perfusión renal , aunque la confirmación diagnóstica requiere la realización de una arteriografía selectiva renal o una angiografía-TC.

Tratamiento

El t ratamiento es la eliminación del t r o m b o o del coágulo mediante cirugía o fibrinólisis local , aunque en general se el ige este segundo método por ser menos agresivo.

Transcurridas las seis primeras horas, el resultado func iona l es cada vez peor, aunque se han descrito recuperaciones con desoclusiones tras varios días.

14.2. Estenosis de la arteria renal

La descripción detal lada de la estenosis de la arteria renal se puede estudiar en el Capítulo 13. Hipertensión y riñon, re lat ivo a HTA secundaria a enfermedades vasculorrenales (MIR 00-01 F, 132).

14.3. Enfermedad ateroembólica o embolia de colesterol

Aunque el término " embo l i a de co les tero l " evoca el cuadro de e m b o l ismo renal de or igen cardiogénico, la a teroembol ia no se parece en nada a d icha ent idad y clínicamente está más próxima a las vasculit is que al t r o m b o e m b o l i s m o renal .

La ateroembol ia es una enfermedad sistémica p roduc ida por la rotura de una placa de ateroma habi tua lmente a nivel de la aorta ascendente, el cayado o la aorta descendente, con formación de un spray de coles

terol (microgotas de grasa dispersas en la sangre) que se d ist r ibuye en una o más regiones del cuerpo.

Etiología y epidemiología

Es más frecuente en los varones mayores de 60 años, con hipertensión, obesidad y enfermedad arteriosclerótica grave (historia de ACVA, l A M , claudicación intermitente) .

Genera lmente se produce tras manipu lac iones vasculares (cirugía cardíaca, aórtica o cateterismos) o en relación con el uso de ant i coagu lan tes orales crónicos o trombolíticos.

Patología

Las gotas microscópicas de colesterol v iajan desde la placa de ateroma rota hasta quedar enclavadas (ateroembolia) a nivel de pequeñas arteriolas o capilares distales. A nivel renal, se loca l izan típicamente en las arterias arcuatas, inter lobulares y en los vasos de diámetro de 50-200 m m , en los que son visibles los cristales de colesterol . Estos cristales provocan granulomas por reacción a cuerpo extraño con células g igantes, po l imorfonuc leares y eosinófilos.

Clínica

Las manifestaciones clínicas de la a teroembol ia dependen de los órganos y te j idos afectados. • Manifestaciones extrarrenales. Los émbolos de colesterol pueden

local izarse, además de en el riñon, en el SNC, retina, bazo, páncreas, hígado, estómago, intest ino, glándulas suprarrenales, t i roides, vesícula, vej iga, m ioca rd io , testículos y p ie l . - La afectación extrarrenal más frecuente es la cutánea ( 3 0 - 3 5 %

de los casos) y t iende a afectar a los dedos de manos y pies, donde puede verse: > Livedo reticularis: 4 9 % > Gangrena: 3 5 % > Cianosis acra: 2 8 % > Necrosis cutánea y ulceración: 1 7 % > Nodu los cutáneos (granulomas de células gigantes a lrededor

de los émbolos de colesterol) : 1 0 % > Púrpura distal y hemorragias cutáneas en asti l la: 9 %

Es frecuente que dichas lesiones ocurran en presencia de pulsos distales conservados.

- En el f ondo de o jo , son típicos los émbolos de colesterol (amar i llos) enclavados en la bifurcación de arteriolas (placas de Ho l l-enhorst).

- A n i ve l gas t ro in tes t ina l , la en f e rmedad ateroembólica causa ano rex i a , náusea, vómito, d o l o r a b d o m i n a l vago, pancreat i t i s con elevación de ami lasa , infar tos esplénicos do lo rosos , is q u e m i a e infartos intest ina les . Pueden l legar a presentar sang r ado d iges t i vo .

• Manifestaciones renales. La afectación varía desde una i n su f i c i enc i a renal leve a una i nsu f i c i enc i a renal rápidamente p rog re siva. La pérdida de función renal es progres iva y asintomática. El d o l o r loca l y la hema tu r i a son raros. Suele haber p r o t e i n u r i a .

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El pac i en te c o n a t e r o e m b o l i a suele tener h i pe r co l e s t e ro l em ia e hipertensión (MIR 99-00 , 179 ) .

Diagnóstico

Las claves para el diagnóstico de ateroembol ia son: • Sospecha clínica:

- Arteriosclerosis grave (antecedentes de IAM, ACVA, claudicación). - Cateterismo prev io reciente. - Uso de ant icoagulantes o fibrinólisis. - Edad superior a 50 años.

Cuando tras un cateter ismo con uso de contraste se produce un fa l lo renal , hay que diferenciar entre enfermedad ateroembólica renal y nef ro tox ic idad por contraste (Tabla 44) .

N E F R O T O X I C I D A D P O R C O N T R A S T E

A T E R O E M B O L I A R E N A L

I n i c i o A l o s 3 o 4 d í a s A las 1 2 o 1 4 h o r a s

R e c u p e r a c i ó n E n t r e 7-10 d í a s F a l l o p r o g r e s i v o

E o s i n o f i l i a A u s e n t e P r e s e n t e

C o m p l e m e n t o N o r m a l B a j o

L D H , C P K , a m i l a s a N o r m a l e s S u e l e n e l e v a r s e

P i e l N o r m a l Livedo, p ú r p u r a , n e c r o s i s d i s t a l

R e t i n a N o r m a l É m b o l o s d e c o l e s t e r o l

E s t a d o g e n e r a l N o r m a l M a l e s t a r g e n e r a l

T a b l a 4 4 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e n e f r o t o x i c i d a d p o r c o n t r a s t e y a t e r o e m b o l i a r e n a l

• Datos de exploración: - Manifestaciones cutáneas y oculares: es diagnóstica la ev idencia

de émbolos de colesterol en el f ondo de o jo .

• Datos de laborator io : Elevación de la ve loc idad de sedimentación.

- Leucocitosis y t romboc i topen ia . Eosinofi l ia y eos inof i lur ia .

- H ipocomp l emen tem i a . - Proteinuria.

• B iopsia de las lesiones cutáneas o del músculo: se puede observar cristales de colesterol rodeados de granu lomas de cuerpo extraño. Con la fijación histológica, el cristal de colesterol puede desaparecer, s iendo v is ib le únicamente el m o l d e de jado por el m i s m o en el t e j i do .

Tratamiento

El t r a t am ien to más e fec t i vo es su prevención c o n modif icación de los factores de r iesgo e h i p o l i p e m i a n t e s . U n a vez estab lec ida la ater o e m b o l i a , el t r a t am ien to es únicamente de sopor te . Debe evitarse el t abaco y correg i rse la d i s l i p e m i a y la hipertensión ar te r ia l . Si es pos ib l e , es c o n v e n i e n t e c o n t i n u a r el t r a t am ien to an t i coagu l an te ora l o sus t i tu i r lo por una pauta de hepar ina de ba jo peso m o l e c u l a r i n t e rm i t en te .

14.4. Trombosis venosa renal

Etiología

La t rombosis de la vena renal es poco habitual en el adu l to y algo más frecuente en el niño. • Síndromes de h ipercoagu lab i l idad :

- Síndrome nefrótico (pérdida renal de ant i t rombina) . - I leocol i t is (frecuente en niños). - Ant i concept i vos orales. - Síndrome antifosfolípido. - Compl i cac iones obstétricas.

• Trombosis venosa renal asociada a t rombosis pr imar ia de cava: Neoplasias retroperitoneales. Esclerosis retroper i toneal .

• Trombosis venosa renal por afectación directa de la vena renal : - Adenoca r c inoma renal . - Tumores de cola de páncreas, pseudoquistes pancreáticos. - Tumores gástricos. - Traumat ismo directo (cinturón de seguridad).

Clínica

La t rombosis de la vena renal provoca un aumento retrógrado de la presión venosa que provoca una t rombosis renal y, f ina lmente , un descenso en el f l u j o y f i l t rado renal .

La clínica depende de la ve loc idad de instauración del cuadro, siendo tanto más l lamat iva cuanto más aguda sea la t rombosis .

En los niños pequeños hay descenso brusco de la función renal , f iebre, escalofríos, do lor lumbar , aumento del tamaño renal , leucocitosis y hematur ia . Puede haber t romboc i topen ia .

Q R E C U E R D A L a t r o m b o s i s v e n o s a r e n a l s e o c a s i o n a e n p a c i e n t e s c o n h i p e r c o a g u l a b i l i d a d , y p r o d u c e u n s í n d r o m e n e f r ó t i c o e n a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n o t r a s c a u s a s d e t r o m b o s i s d e l a v e n a r e n a l , a d i f e r e n c i a d e l e m b o l i s m o a r t e r i a l , e n q u e n o es h a b i t u a l e n c o n t r a r l o .

En jóvenes y adu l tos aparece de t e r i o ro subagudo de la función re na l c o n p r o t e i n u r i a , a m e n u d o en rango nefrótico y h e m a t u r i a m a croscópica. En ancianos puede ser más gradual y manifestarse sólo por las compl i cac iones embolígenas de la t rombosis .

La pr inc ipa l complicación es la progresión de la trombosis venosa hacia la cava, con trombosis de la misma o con suelta de émbolos en la circulación venosa que acaban cond i c i onando t romboembo l i smos pulmonares de repetición.

Un signo interesante se produce durante la trombosis venosa renal izquierda. Dicha vena recoge el drenaje venoso de los plexos gonadales periu-retrales y puede producir varicosidades de los mismos, visibles en una urografía intravenosa por muescas en el uréter y varicocele del testículo iz quierdo, como resultado del establecimiento de circulaciones colaterales.

92

Nefrología

Diagnóstico

Para el diagnóstico es útil la ecografía-Doppler y la angiografía-TC/ angiografía-RM, estas últimas con mejor resolución. La RM t iene la ventaja de no necesitar contrastes yodados, con el riesgo de ne f ro tox i c idad que presentan. Los ríñones están aumentados de tamaño, con adelgazamiento de los cuel los por el edema.

Tratamiento

El t ratamiento de elección es la anticoagulación.

En caso de t romboembol ismos de repetición, puede ser necesario co lo car un f i l t ro en la cava inferior por vía percutánea desde la vena yugular.

Q R E C U E R D A L a t r o m b o s i s d e l a v e n a r e n a l se a n t i c o a g u l a , m i e n t r a s q u e e n e l t r o m b o e m b o l i s m o a r t e r i a l se p u e d e e l i m i n a r e l t r o m b o o c o á g u l o .

14.5. Nefroangioesclerosis

En el Capítulo de Hipertensión y riñon, se veía que éste es tanto cu lpa b le c o m o víctima de la HTA; cu lpab le porque varias enfermedades de las arterias renales (HTA renovascular) o del p rop io riñon (HTA renal parenquimatosa) pueden causar hipertensión.

Pero, a su vez, la HTA causa lesión en varios órganos diana. • A nivel de la retina: causa retinopatía hipertensiva. • En el corazón: causa cardiomíopatía hipertensiva, así c o m o a u m e n

to de la inc idenc ia de cardiopatía isquémica en cualquiera de sus formas de presentación,

• En el riñon: causa nefroangioesclerosis. Así pues, la nefroangioesclerosis es el cuadro histológico y clínico cond i c i onado por la HTA a nivel renal .

Afecta fundamenta lmente a la microvasculatura preglomerular (arterias y arteriolas previas al glomérulo), donde puede produc i r dos cuadros anatomoclínicos diferentes: • Nefroangioesclerosis benigna. En la arter iola aferente en la capa

muscular , aparece un material homogéneo PAS(+) (hial inosis de la arter iola aferente). En las arteriolas inter lobul i l lares y arcuatas, además de la hial inosis, hay fibrosis de la íntima, duplicación de la lámina elástica interna e hipertrof ia de las células musculares lisas. Las lesiones glomerulares son secundarias a isquemia: ov i l los ar ru gados con membranas básales " f runc idas " y engrosadas, aumento

de la matr iz mesangial sin proliferación celular, esclerosis segmentaria de las asas capilares más próximas al po lo vascular del gloméru lo y evolución de la lesión hacia la esclerosis g loba l . Nefroangioesclerosis maligna. Forma parte de un cuadro de agresión grave sobre arteriolas de cerebro, retina, corazón y riñon. Puede aparecer de novo o sobre una nefroangioesclerosis benigna. Además de todas las características descritas en la nefroangioesclerosis benigna, existen dos lesiones anatomopatólogicas típicas: - Necrosis f i b r ino ide de las arteriolas, con obliteración de la luz

por endarterit is (infiltración leucocitaria) (MIR 05-06, 96). - Engrosamiento int imal a expensas de la proliferación de células

mio in t ima les , que adoptan la disposición de "capas de cebo l l a " (Figura 72).

F i g u r a 7 2 . A r t e r i o l a s e n " c a p a s d e c e b o l l a "

Clínicamente se produce en el contexto de una HTA mal igna o acelerada. Puede asociar clínica de insuficiencia cardíaca. En el fondo de o jo se puede encontrar hemorragias y exudados o edema de papi la. La nefroangioesclerosis mal igna afecta al 1-5% de los pacientes con HTA esencial, sobre t o d o a aquel los con un mal c u m p l i m i e n to terapéutico. Suele acompañarse de prote inur ia , mic rohematur ia , h ipera ldosteronismo hiperreninémico y alcalosis metabólica h ipo potasémica. O c a s i o n a l m e n t e se observa microangiopatía trombótica, con anem ia hemolítica microangiopática (esquistocitos) y t r o m b o c i t o p e n i a . Además de estos cuadros, durante el episodio agudo de crisis hipertensiva, se puede produc i r deter ioro de la función renal por meca nismos hemodinámicos que son reversibles al contro lar la TA.

Tratamiento

El t ratamiento es el contro l de la TA y los factores de progresión de enfermedad renal.

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r


U n pac i en te de 65 años , c o n an teceden tes persona les de anu lac ión func iona l de l r iñon d e r e c h o por l it iasis co ra l i f o rme , p resenta un c u a d r o de f racaso rena l agudo o l igoanúr ico que c u r s a c o n do lo r l umbar i zqu i e rdo , f iebre , l eucoc i tos i s , hema tu r i a y n ive les séricos e l evados de aspar ta to-t ransaminasa y láct ico desh id rogenasa (ASI y L D H ) . El d iagnóst ico más p robab le es :

1 ) P i e l one f r i t i s a g u d a i z q u i e r d a . 2) Uropat ía o b s t r u c t i v a a g u d a . 3) Nefropatía t u b u l o i n t e r s t i c i a l a g u d a alérgica. 4) T r o m b o s i s a g u d a d e a r te r i a r ena l i z q u i e r d a . 5) Infi ltración p a r e n q u i m a t o s a r ena l po r l i n f o m a .

M I R 9 8 - 9 9 F , 1 4 3 ; RC: 4

Pac ien te de 70 años que , h a c e dos semanas , fue somet ido a u n a coronar iograf ía , a c u de al hospi ta l por apar i c ión de les iones purpúr icas pa lpab les en m i e m b r o s infer iores , e l evac ión de la c r ea t i n ina sér ica de 3 mg/dl , p ro te inur ia de 1 g/24 h, h i p o c o m p l e m e n t e m i a y m i c r o h e m a t u r i a , y l eucoc i tu r i a en e l sed imento ur inar io . ¿Cuá l es el d iagnóst ico más p robab le ?

1) G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a ráp idamente p r o g r e s i v a . 2) G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a postestreptocócica. 3) S índrome hemol í t ico-urémico. 4) E n f e r m e d a d ateroemból ica . 5) G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a

U n pac ien te de 5 8 años a c u d e al hospi ta l por do lo r abdomina l y ma les tar genera l . En sus an teceden tes des t a ca que se le rea l izó una angioplast ia c o r o n a r i a hace un mes . Exp lorac ión física: T A 1 9 0 / 1 0 0 m m H g , livedo reticularis en mus los y var ios dedos azu les en a m b o s p ies ; pu lsos pedios conse r vados . Ana l í t i ca : c r ea t i n ina 6 ,6 mg/dl l eucoc i tos i s c o n eos inof i l i a y m i c r o h e m a t u r i a en sed imento ur inar io . El d iagnóst ico de s o s p e c h a más probab le , entre los s iguientes, es :

1) G l o m e r u l o n e f r i t i s p r o l i f e r a t i v a en re lac ión a e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a tras i n t e r v e n c ión ¡ntravascular.

2) T r o m b o s i s d e a r te r i a rena l p r i n c i p a l . 3 ) Nec ros i s t u b u l a r a g u d a , s e c u n d a r i a a cont ras tes y o d a d o s . 4 ) Fracaso rena l a g u d o , s e c u n d a r i o a a t e r o e m b o l i s m o d e c o l e s t e r o l . 5) Hipertensión a r te r i a l m a l i g n a .

M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 9 ; RC: 4

U n pac ien te de 65 años, c o n c l aud icac ión intermitente en ex t remidades infer iores , p resenta i nsu f i c i enc i a rena l progres iva , h ipertensión, sed imento ur inar io p o c o a l te rado y prote inur ia e s c a s a . Se debe cons ide ra r el d iagnóst ico de :

1) G l o m e r u l o n e f r i t i s rápidamente p r o g r e s i v a . 2) Nefropatía i n t e r s t i c i a l p o r analgésicos. 3) Nefropatía isquémica aterosclerótica. 4) Vas cu l i t i s d e ar ter ias m e d i a s . 5) A t e r o e m b o l i s m o r e n a l .

M I R 0 3 - 0 4 , 9 0 ; RC: 4 M I R 9 8 - 9 9 F , 1 3 7 ; RC: 3

Nefrología cto 8

Health & Medicine

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