Alternativas psicológicas de intervención en problemas de salud Camacho Gutiérrez, Everardo...

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Alternativas psicológicas de intervención en problemas de salud

S.A.S.

III

Editor responsable: Lic. Santiago Viveros Fuentes

Editorial El Manual Moderno

lAlternativas psicológicas de intervención en problemas

de salud

Everardo José Camacho GutiérrezDoctor en Análisis del Comportamiento por la

Universidad de Guadalajara Licenciado en psicología, ITESO.

Sergio Galán CuevasDoctor en Psicología,

Profesor Investigador de Tiempo Completo en la Facultad de Psicología de la

Universidad Autónoma de San Luis Potosí.

Alternativas psicológicas de intervención en problemas de salud D.R. © 2015 Universidad Nacional Autónoma de San Luis Potosí, Facultad de Psicología, Álvaro Obregón, No. 64 (Antiguo, Zona Centro) C.P. 78000, San Luis Potosí, SLP.

Universidad de Guadalajara, Av. Juárez No. 95, Sector Hidalgo C.P. 44100, Guadalajara, Jalisco.

En coedición con Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. ISBN: 978-607-448-494-6 (Versión impresa) ISBN: 978-607-448-495-3 (Versión electrónica)

Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador, etcétera— sin permiso previo por escrito de la Editorial.

Director editorial y de producción: Dr. José Luis Morales Saavedra

Editora asociada: LCC Tania Uriza Gómez

Diseño de portada: LCS Adriana Durán Arce

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(52-55)52-65-11-00

[email protected]@manualmoderno.com

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Alternativas psicológicas de intervención en problemas de salud /[coordinadores y autores] Everardo José Camacho Gutiérrez, Sergio Galán Cuevas. -- 1ª. edición. –- San Luis Potosí, S.L.P. : Univer-

sidad Autónoma de San Luis Potosí, Facultad de Psicología ; Guada- lajara, Jalisco : Universidad de Guadalajara ; México, D.F. :

Editorial El Manual Moderno, 2015. xxiv, 228 páginas : ilustraciones ; 23 cm.

Incluye índice ISBN: 978-607-448-494-6 (Versión impresa)

1. Enfermos – Psicología. 2. Medicina y psicología. 3. Médico ypaciente – Aspectos psicológicos. 4. Promoción de la salud. I. CamachoGutiérrez, Everardo José. II. Galán Cuevas, Sergio. III. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Facultad de Psicología. IV. Universidad de Guadalajara.

616.0019-scdd21 Biblioteca Nacional de México

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Colaboradores

Mabel Aguilar Arroyo, Capítulo 12Licenciada en Psicología por la Universidad de Guadalajara. Responsable del progra-

ma de seguimiento AI Contigo dentro del Centro de Educación Física y Salud Integral del ITESO.

San Juana Aguilera Ruvalcaba, Capítulo 4Licenciada en Psicología por la Universidad Autónoma de Aguascalientes y Maestra

en Investigaciones Sociales y Humanísticas, de la misma universidad. Encargada del proyecto de investigación “Programa de Prevención de Violencia y Consu-mo de Sustancias en la Comunidad de Ojocaliente” por acuerdo de la UAA y el Gobierno Municipal de Calvillo, en 2011.

María Luisa Avalos-Latorre, Capítulo 9Licenciada en Psicología, Maestra en Ciencias del Comportamiento con énfasis en

Análisis de la Conducta y Doctora en Psicología. Miembro fundador de la SMIP y de la Red Mexicana de Investigación en Psicología Educativa (RMIPE).

Cecilia Ivonne Bojórquez Díaz, Capítulo 9Licenciada y Maestra en Psicología por el ITSON. Diplomado en Tecnología Instruccio-

nal para cursos virtual-presencial. Diplomado en Técnicas de Orientación Familiar. Es profesor investigador asociado C en el Instituto Tecnológico de Sonora.

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Alternativas psicológicas de intervención en problemas de saludVI

Everardo José Camacho Gutiérrez, Capitulo 10, 15 Licenciatura en Psicología en el ITESO, de maestría y el doctorado en Análisis del

comportamiento en el Centro de Estudios e Investigación en Comportamiento de la Universidad de Guadalajara. En conjunto con el Dr. Leija -coordinó la Red Nacional de Investigación en procesos psicosociales, clínica y de la salud del SMIP (20011-2014). Ha desarrollado investigaciones sobre estrés por ruido y en com-portamiento social, publicadas en la Revista Mexicana de Análisis de la Conducta, Psicología y Salud y Revista Latinoamericana de Medicina Conductual donde co-labora también como editor. Es editor, con el Dr. Galán, del libro Estrés y Salud publicado por Editorial El Manual Moderno y Autocuidado de la Salud con la Mtra. Claudia Vega-Miche, editado por el ITESO.

Rubén Celis Rivera, Capítulo 1Ex-profesor titular e investigador en el Instituto Tecnológico y de Estudios Su-

periores de Occidente (ITESO). Licenciado en Psicología por la Facultad de Psicología de la UNAM. Maestro en Psicología General Experimental con én-fasis en salud, por la UNAM, con especialidad en Psicofisiología Aplicada por el Applied Psychophysiology Institute, San Francisco, Cal., EUA. Profesor visitante en el Programa de Medicina Conductual en el Departamento de Psicología de la Universidad del Norte de Texas, EUA.

Ana Celia Chapa Romero, Capítulo 6Doctora en psicología y salud por la Universidad Nacional Autónoma de México

(UNAM); investigadora en el Centro de Investigaciones Interdisciplinarias en Ciencias y Humanidades de la UNAM.

Assol Cortés Moreno, Capítulo 9Licenciada y Maestra en Psicología, en el área de Metodología de la investigación y

la Teoría conductual, por la UNAM-Iztacala. Imparte de clases en la carrera de Psicología en la FES Iztacala. Miembro de la Asociación Mexicana de Compor-tamiento y Salud, de la International Association for Adolescent Health, de la Society for Research in Child Development y de la International Association of Applied Psychology.

Dulce María Díaz Sosa, Capítulo 6Licenciada en Psicología por la FES-Z, UNAM. Maestra en Psicología por la facultad

de Psicología UNAM; coordinadora de la clínica psicológica en Casa de la Sal, A.C.; investigadora A, Universidad de Londres. Docente en la licenciatura de Psicología en la Universidad de Londres.

Julio Escalona Santillán, Capítulo 3Médico Cirujano por la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma

de México, posgrado diplomado de Farmacología Clínica y Farmacovigilancia por el Departamento de Farmacología de la UNAM, Endocrinología y Síndrome Me-tabólico por La Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional. Docente en Farmacología y Farmacología Clínica en el CU UAEM-Zumpango.

VIIPreliminares

Yamilet Ehrenzweig, Capítulo 7 Psicóloga, especialista en Psicología comunitaria, maestra en Psicología de la salud,

Maestra en Psicología y Desarrollo comunitario y doctora en Educación. Investi-gadora del Instituto de Investigaciones Psicológicas y docente de la Facultad de Psicología de la Universidad Veracruzana.Es miembro del comité directivo de la Asociación Latinoamericana de Psicología de la salud (ALAPSA).

Sergio Galán Cuevas, Capítulo 5, 15Licenciado en Psicología social por la UAM, U nidad Iztapalapa, estudió una especia-

lidad en psicología en atención primaria a la salud, en la Secretaría de Salud, cursó la maestría en psicología general experimental en la Facultad de Psicología de la UNAM así como el doctorado en psicología. Es miembro de la Red Nacional de Investigación en procesos psicosociales, clínica y de la salud del SMIP y de la Sociedad Mexicana de Medicina Conductual y de la Sociedad Mexicana de Psi-cología. Es editor con el Dr. Camacho del libro Estrés y Salud publicado por la editorial El Manual Moderno. En la actualidad es profesor de tiempo completo en la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí.

Jaime Sebastián F. Galán Jiménez, Capítulo 11En la actualidad realiza el doctorado interinstitucional en Psicología becado por

CONACyT en la Universidad de Guadalajara y es docente en la Universidad del Valle de México desde hace cinco años. Es psicólogo y maestro en psicología por la Universidad Autónoma de San Luís Potosí.

Flor Erari Gil Bernal, Capítulo 14Doctora en Psicología y Salud en la Facultad de Psicología de la UNAM. Profesora

investigadora de tiempo completo en la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, perfil PRODEP.

Raquel Guerrero Pacheco, Capítulo 5 Cuenta con grado de licenciatura de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí

(UASLP). En la actualidad realiza estudios de Maestría en el Instituto de Investi-gación y Posgrado de la Facultad de Psicología en la UASLP con área de acentuación en psicología para la salud.

Margarita Maldonado Saucedo, Capítulo 13Licenciada en Psicología de la Universidad Autónoma de Guadalajara, Maestra en

Educación, psicología educacional, consejería y guía de la Universidad del Estado de California en Northridge y Doctora por la UNIVA. Es profesora titular del Departamento de Salud, Psicología y Comunidad, en el Instituto Tecnológico de Estudios Superiores de Occidente (ITESO).

Kalina Isela Martínez Martínez, Capítulo 4Doctora en Psicología por la UNAM. Es profesora e investigadora de tiempo com-

pleto en la Universidad Autónoma de Aguascalientes y profesora invitada en la maestría en Psicología de la salud con orientación en adicciones en la facultad de Psicología de la UNAM.

Alternativas psicológicas de intervención en problemas de saludVIII

Carlos Eduardo Martínez Munguía, Capítulo 11Licenciado en Psicología y Maestro en Educación de la Sexualidad humana. En la

actualidad cursa el Doctorado Interinstitucional en Psicología por la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. Profesor-investigador de la Universidad de Guadalajara (Centro de Estudios e Investigaciones en Comportamiento). Coordina la línea de generación y aplicación del conocimiento: “Género y Conductas de Riesgo para la Salud” (UDG-CA-600).

Yadira Martínez Ortiz, Capítulo 14Licenciatura en Psicología de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM.

Promotora de Educación para la Paz y los Derechos Humanos (INDESOL/CDH). Diplomado en Psicología Clínica y de la Salud (UNAM/INP) y el Diplomado de Psicología Positiva (UNAM/FES IZTACALA).

María Luisa Marván Garduño, Capítulo 7 Licenciada en Psicología, Maestra en Psicobiología y Doctora en Ciencias Biomédicas

por la Universidad Nacional Autónoma de México. En la actualidad es investigadora del Instituto de Investigaciones Psicológicas, Universidad Veracruzana Pertenencia al Sistema Nacional de Investigadores desde 1989, con Nivel 2 desde 2005.

Lena María Montero-López, Capítulo 6Doctora en psicología por la Universidad Nacional Autónoma de México, estudios

postdoctorales en la Social Ecology School, University of California, Irvine. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores y profesora de tiempo completo adscrita a la División de Investigación y Estudios de Posgrado de la Facultad de Psicología UNAM.

Mtra. Patricia E. Ornelas Tavares, Capítulo 1Licenciada en Psicología clínica por la UASLP, con Maestría en Psicología de la salud por

la UNAM y en la actualidad cursa el último semestre del Doctorado en Investigación Clínica por la UdeG. Diplomada en Problemas de aprendizaje por la UP, en Cuidados aliativos por Gafos, España y UAG, con 20 años de experiencia en psicodiagnóstico y psicoterapia. Docente universitaria en las áreas de Diagnóstico psicométrico, Psicología de la salud y cuidados paliativos.

Rosa Patricia Ortega Andeane, Capítulo 8 Cuenta con estudios de Licenciatura, Maestría y Doctorado en Psicología realizados

en la Facultad de Psicología de la UNAM. En donde en la actualidad es tutora del posgrado. Forma parte del Sistema Nacional de Investigadores desde el año 2003. Editora de la Revista Latinoamericana de Medicina Conductual.

Ana María Oviedo Zúñiga, Capítulo 3Licenciatura en Enfermería en la Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco,

Maestría en Ciencias con énfasis en Salud Pública en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma del Estado de México, Miembro de la Red Mexicana de Enfermería en la Prescripción de Medicamentos.

IXPreliminares

Francisco Javier Pedroza Cabrera, Capítulo 4Licenciado y Doctor en Psicología por la Universidad Autónoma de Aguascalientes.

Profesor e investigador de tiempo completo en la Universidad Autónoma de Aguascalientes, en donde en la actualidad es responsable del programa del Docto-rado Interinstitucional en Psicología. Miembro del Sistema Nacional de Investiga-dores, Nivel 1 y reconocido como profesor con perfil deseable PROMEP.

Leonardo Reynoso-Erazo, Capítulo 9Médico cirujano y Maestro en Modificación de Conducta por la UNAM; miembro de

la Society of Behavioral Medicine, de la American Psychological Association, de la Society for Neuroscience, de la Asociación Mexicana de Psicología Social y de la SMAC; coordinador de la residencia en Medicina Conductual de la UNAM.

Armando Rivera-Ledesma, Capítulo 6Doctor en Psicología y Maestro en Psicología Clínica por la Universidad Nacional

Autónoma de México; investigador en Psicología y Salud, Psicogerontología y Tanatología. Coordinador de Investigación y Producción Científica, Universidad de Londres-México.

Claudia Rodríguez García, Capítulo 3Licenciada en Enfermeria. Maestra en Salud Publica por la Universidad Autónoma

del Estado de México, Profesor de Tiempo Completo y Coordinadora Académica en la Licenciatura en Enfermería del Centro Universitario UAEM Zumpango, con Reconocimiento con perfil Deseado PROMEP.

María del Pilar Rodríguez Martínez, Capítulo 12Doctora en Psicología del aprendizaje humano con especialización en Psicología de

la actividad física y el deporte por la Universidad Autónoma de Barcelona. En la actualidad dirige el Centro de Educación Física y Salud Integral de la Universidad ITESO de Guadalajara.

Ana Olivia Ruíz Martínez, Capítulo 3Doctora en Psicología por la Universidad Nacional Autónoma de México, con orienta-

ción en psicología y salud. Licenciada en Psicología por la UNAM ENEP Iztacala. Integrante del Sistema Nacional de Investigadores nivel I (CONACYT). Profesora de Tiempo Completo del Centro Universitario UAEM Zumpango, adscrita a la licenciatura en Psicología.

Andrómeda Ivette Valencia Ortiz, Capítulo 14Doctora en Psicología de la Salud por la UNAM, ha sido docente en reconocidas uni-

versidades públicas y privadas. En la actualidad es profesor investigador de tiempo completo en el Instituto de Ciencias de la Salud, de la Universidad Autónoma de Hidalgo.

Ma. De Lourdes Vargas Santillán, Capítulo 3Licenciatura en Enfermería en la Universidad Autónoma del Estado de México

(UAEM), Maestría en Administración de Hospitales y Salud Pública. Diplomado

Alternativas psicológicas de intervención en problemas de saludX

como educador en diabetes por parte de la Federación Mexicana de Diabetes y actualmente estudiante de Doctorado en Ciencias de la Salud por parte de la UAEM.

Sandra Zavala-Jiménez, Capítulo 6Psicóloga por la Facultad de Estudios Superiores Iztacala. Investigadora en la Univer-

sidad de Londres-México.

XI

Contenido

Prólogo ........................................................................................................ XVBenjamín Domínguez Trejo

Introducción ............................................................................................... XXIEverardo Camacho Gutiérrez y Sergio Galán Cuevas

Capítulo 1. Panorama histórico del cuidado de la salud ................................... 1Rubén Celis Rivera

PRIMERA PARtE IntERvEncIonEs REhAbIlItAtIvAs

Capítulo 2. Manejo psicológico del dolor ....................................................... 9Patricia Eugenia Ornelas Tavares

Capítulo 3. Detección de necesidades psicológicas en un grupo educativo de pacientes con diabetes tipo 2 ...................................................27

Ana Olivia Ruíz Martínez, María de Lourdes Vargas Santillán, Ana María Oviedo Zúñiga, Claudia Rodríguez García y Julio Escalona Santillán

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Alternativas psicológicas de intervención en problemas de saludXII

Capítulo 4. Propuestas de intervención para padres en el manejo del comportamiento agresivo en niños y adolescentes ...................53

Francisco Javier Pedroza Cabrera, San Juana Aguilera Rubalcaba y Kalina Isela Martínez Martínez

Capítulo 5. Ansiedad y calidad de vida en diabetes mellitus tipo 2 .................71Raquel Guerrero Pacheco y Sergio Galán Cuevas

Capítulo 6. Cambios comportamentales que favorecen la calidad de vida de pacientes con enfermedad renal crónica ...................................93

Armando Rivera-Ledesma, Dulce María Díaz Sosa, Ana Celia Chapa Romero, María Montero López-Lena

y Sandra Zavala Jiménez

sEgundA PARtE PsIcologíA dE lA PREvEncIón dE tRAstoRnos dE lA sAlud

Capítulo 7. Factores cognitivos y comportamiento preventivo en cáncer cérvicouterino ..........................................................113

Yamilet Ehrenzweig Sánchez y María Luisa Marván Garduño

Capítulo 8. Dimensión ambiental en la prevención de estrés en cuidadores primarios en salas de espera hospitalarias ...................................127

Patricia Ortega Andeane

Capítulo 9. Detección de escolares en riesgo de diabetes tipo 2 y un programa conductual de intervención ....................................147

Leonardo Reinoso Erazo, Assol Cortés Moreno, Cecilia Ivonne Bojórquez Díaz, María Luisa Avalos Latorre

Capítulo 10. Estrés, personalidad y depresión: algunos indicadores para actuar de manera preventiva .............................................171

Everardo Camacho Gutiérrez

Capítulo 11. Salud, género y violencia: dimensión preventiva .......................183Carlos Martínez-Munguía y Jaime Sebastián F. Galán-Jiménez

tERcERA PARtE PRoMocIón dE lA sAlud

Capítulo 12. Actividad física y salud: perspectivas actuales ...........................213María del Pilar Rodríguez Martínez y Mabel Aguilar Arroyo

XIIIPreliminares

Capítulo 13. Factores resilientes en adultos mayores que viven en situación de pobreza ...............................................................................245

Margarita Maldonado Saucedo

Capítulo 14. Promoción de la salud y el bienestar desde la perspectiva de la psicología positiva ...........................................................259

Andrómeda Ivette Valencia Ortiz, Flor Erari Gil Bernal y Yadira Martínez Ortiz

Capítulo 15. Perspectivas futuras de la psicología de la salud en México .......279Everardo Camacho Gutiérrez y Sergio Galán Cuevas

Índice ..........................................................................................................283

XV

Prólogo

EMocIonEs, sAlud E IntERocEPcIón. tAREAs dE nuEstRA dIscIPlInA

La variedad de temas cubiertos en esta obra coordinada por los doctores Camacho y Galán y el deseable impacto que estos esfuerzos tendrían que alcanzar en los es-cenarios especializados mexicanos en el estudio y tratamiento de problemas de la salud en relación con factores psicológicos, lleva a reflexionar sobre la vigencia de una antigua controversia: ¿en qué medida los procesos mentales están hechos de una “materia” diferente de los procesos físicos y, o biológicos o ambos? Este cuestio-namiento se inclina cada vez más, con evidencia de respaldo, en el sentido que los procesos mentales ocurren y requieren de la presencia de un sistema nervioso muy evolucionado, un “cerebro mamífero social” (Domínguez, Carter & Porges, 2011). En otras palabras, no es posible pensar en “mentes sin cuerpo”. Una propuesta viable -quizá a medio camino de esta controversia- es que la mente no es una sustancia ni “una cosa”, sino que está relacionada con la acción del cerebro, con lo que éste reali-za; es decir, la confusión y la controversia pueden atribuirse en principio, a un error de categorización en el que se ha presentado a la mente como un nombre, pero en realidad se trata de un verbo (no se posee una mente, se mentaliza); en cuyo caso, también requiere para su expresión de un sistema nervioso social sofisticado.

Una parte mayoritaria de los paradigmas básicos que han guiado las tareas de la evaluación psicológica en los problemas relacionados con la salud, -incluidos en este libro- pueden ubicarse en el núcleo de la teoría e investigación de las emociones, y

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Alternativas psicológicas de intervención en problemas de saludXVI

se vinculan, por un lado, con los modelos animales de laboratorio que constituyen la base de este campo de investigación (sobre todo en los países con ingresos elevados) y, por otro, con los instrumentos basados en el uso del autorreporte en su modalidad de cuestionario, conocido de manera popular como Test o prueba psicológica, y las entrevistas para su adquisición o recopilación (distintivos de los países con ingresos medios y bajos). Hasta ahora casi todo el conocimiento científico que sirve como apoyo acerca de las emociones y su relación con la salud (y otros procesos centrales de mayor complejidad e importancia como la interocepcion) se ha derivado del mo-delo de laboratorio (Damasio & Carvalho, 2013) o de hallazgos inferidos a partir de los reportes retrospectivos; aunque al final, la meta común de ambos es comprender la compleja relación entre las emociones y su expresión cotidiana en la vida de las personas. Los dos enfoques mencionados y utilizados por la mayoría de los colabo-radores de esta obra, han sido hasta ahora estrategias viables y, en muchos casos, las únicas disponibles; esto es así porque aún tienen algunas ventajas: los cuestiona-rios y las entrevistas suministran un acceso fluido para el estudio de las relaciones emoción-salud y de diversos niveles de la autoobservación o interocepción (Seth & Critchley, 2013), lo que permite valorar características estables del perfil de per-sonalidad de una manera rápida y con un bajo costo, así como actitudes y creencias de importancia para entender su relación con los fenómenos emocionales. Un buen cuestionario o entrevista estructurada es una herramienta confiable en la medida en que, por lo menos, coincida o discrepe en validez con otras modalidades de evalua-ción que posean mayores niveles de objetividad (p. ej., monitoreo psicofisiológico, biomarcadores, entre otros). Lo ideal sería que existiera una armonía e intercambio fluido entre estos enfoques de evaluación para alcanzar metas clínicas relevantes y aún más, sería deseable un impacto competitivo a nivel socioprofesional. Después de algunos decenios de trabajo clínico es posible considerar que los enfoques tra-dicionales de evaluación deberían complementar los componentes subjetivos y ob-jetivos de los procesos de salud y enfermedad, generar información tanto confiable como sistemática sobre las relaciones funcionales entre estímulos o eventos especí-ficos y las reacciones instigadas en los dominios de competencia de los psicólogos, a saber, la fisiológica y conductual. Desde luego que combinar enfoques es más demandante que sólo ejecutar la valoración retrospectiva del autorreporte; puesto que los eventos generadores de la actividad emocional exigen su plena identifica-ción y medición en tiempo real y en los mismos contextos clínicos. Por ejemplo, el estudio del dolor crónico (DC) requiere no sólo instigar su componente afectivo: ¿cómo afecta el dolor su vida actual?, sino además monitorear en tiempo real en qué medida la respuesta (verbal y no-verbal) del entrevistado coincide o no con cambios autonómicos de diversos grados de complejidad. De esta manera, uno de los recur-sos más conocidos para el estudio de las emociones es la utilización del IAPS (por sus siglas del inglés International Affective Picture System (Bradley & Lang, 2000b), que contiene un conjunto de fotografías de emociones con puntajes asignados en su nivel de valencia y activación. Otro método utilizado con amplitud para el estudio de diversas emociones (ansiedad, ira, tristeza y felicidad) y su relación con el estrés, el dolor y con patrones dinámicos de mayor duración como la resiliencia y la catas-trofización, son los videos cortos que a veces se obtienen de películas comerciales.

Una característica sobresaliente del modelo heredado del laboratorio es que permite variaciones sistemáticas de las variables independientes para identificar po-tenciales factores causales. Por ejemplo, al instruir a los pacientes afectados por problemas de hipertensión arterial para producir de manera natural, expresar en forma exagerada o contener una reacción de estrés ante un estímulo instigador per-

XVIIPreliminares

sonalizado, es posible estudiar e identificar los efectos causales diferenciales de cada estrategia de modulación emocional y su impacto en la experiencia subjetiva, la fisiología y la conducta (Peláez & Domínguez, 2013). Los análisis estadísticos de este tipo de resultados se procesan con las herramientas conocidas (ANOVA, por sus siglas en inglés). En concreto, los modelos estructurados de trabajo clínico ins-pirados en el laboratorio alcanzan una validez interna más elevada en el estudio de la relación emoción-salud y resultan de suma utilidad para contestar preguntas sobre las causas y mecanismos, a pesar de las limitaciones distintivas de los esce-narios clínicos y hospitalarios. Sin embargo y con la aspiración de conquistar otros niveles de competencia profesional; apoyarse sólo en este tipo de encuadres coloca a los especialistas en una situación que favorece la omisión de aspectos relevantes del funcionamiento emocional que nada más se expresan fuera del contexto clínico. Fenómenos como el estrés laboral y familiar requieren de forma necesaria de herra-mientas de observación naturalista (Mehl & Pennebaker, 2003).

Datos recopilados en el trabajo clínico permiten ilustrar el señalamiento sobre las limitaciones de los enfoques mencionados. Por ejemplo, al medir la frecuencia cardiaca de un paciente en el consultorio se encontró un marcador del estrés aso-ciado al dolor que revelaba cifras preocupantes: FC de más de 68 en una postura sentado; en cambio, cuando éstas se unieron con datos naturalísticos del propio paciente en la misma postura, mientras éste veía un partido de futbol en su casa durante dos horas, se encontró que mantuvo niveles aún más elevados de FC. Lo anterior sugirió por lo menos una capacidad de resiliencia por arriba del promedio y generó dudas sobre la dirección acostumbrada para postular la generalización: lo que se observa en el consultorio no siempre se puede generalizar hacia la vida coti-diana, pero quizás sí a la inversa. Estas opciones para optimizar la evaluación clínica de los problemas de salud y su relación con el funcionamiento emocional son ejem-plos que permiten pensar en la necesidad de considerar modalidades combinadas del conocimiento psicológico especializado apoyado en algunas tecnologías. Una vez cubierta la etapa centrada en los problemas de la evaluación clínica, las posibilida-des de quedar enfrascados en la vinculación de éstos con procesos subyacentes como la interocepción y su relación con la salud, plantea una trayectoria hacia un mayor impacto de esta disciplina en el contexto nacional.

¿Qué es la interocepción?

La interocepción (Ic) es la percepción de los cambios corporales. En líneas genera-les, puede decirse que es un sistema neural favorecedor de la homeostasis, donde el cerebro realiza un censo de la información interna (tractos digestivo y genitourina-rio; aparatos cardiovascular y respiratorio) proveniente de receptores de distensión visceral, vasculares de presión, temperatura y solutos químicos, además de nocicep-tores ubicados en tejidos profundos y superficiales (Craig, 2002). Con los avances en el campo de las neurociencias existe un conocimiento empírico acumulado sobre la relación entre las sensaciones corporales y la experiencia emocional (Singer, Crit-chley & Preuschoff, 2009). La sensibilidad somática y la consciencia interoceptiva son importantes y en algunas ocasiones son controvertidas porque son conceptos que han surgido tanto de la experiencia clínica como de los modelos teóricos de la emoción. De manera general la Ic se refiere a la sensibilidad a los estímulos que se originan dentro del cuerpo o bajo la piel. Sherrington, en su definición original, distinguió la Ic de la sensación de estimulación de fuera del cuerpo, a la que llamó

Alternativas psicológicas de intervención en problemas de saludXVIII

exterocepción: la posición del cuerpo en el espacio, y la contrastó con la propiocep-ción (Sherrington, 1948).

La Ic está vinculada a los procesos de control homeostático de bajo nivel que en gran medida son manejados de manera preconsciente por las estructuras periféricas, el tallo cerebral y las subcorticales (p. ej., hipotalámicas), las cuales se han descrito con amplitud en los estudios con modelos animales. En la actualidad hay una gran aceptación de la idea de que los estados corporales viscerales (p. ej., de activación) pueden por lo menos contribuir a muchos sentimientos emocionales (y su intensi-dad). Además las diferencias individuales en la sensibilidad interoceptiva permiten predecir diferencias en la expresión de los rasgos o respuestas emocionales. Los indi-viduos con consciencia interoceptiva elevada (p. ej., la cuantificada con objetividad en la ejecución en la prueba de la detección de latidos cardiacos (Schandry & Wei-tkunat, 1990) reportan experiencias emocionales más intensas (Wiens et al., 2000). Este hallazgo y otros relacionados (Miller, 1969; Pennebaker, 1982; Freire-Maia & Azevedo, 1990; Porges, 1997; Critchley, Wiens et al., 2004) fortalecen la noción de que los estados emocionales subjetivos y fisiológicos internos son interdependientes.

Una pregunta clave para la psicología de la salud en México sería: ¿cuál es la na-turaleza y grado en que se comparten los neurocircuitos que subyacen a la percep-ción de la respuesta corporal y de los juicios emocionales y en qué medida pueden ser influidos por procedimientos no farmacológicos-psicológicos?

Distintos modelos de la Ic han descrito dos vías fundamentales para el flujo de la información corazón-cerebro: la cardiaca y la somato sensorial. La primera inicia desde el corazón hasta el cerebro, viaja a través del nervio vago y es aferente de las cortezas insular y cingulada anterior (ACC, del inglés Anterior Cingulate Cor-tex) (Cameron & Minoshima, 2002; Craig, 2002). La segunda vía también conduce información cardiaca hacia el cerebro, proyecta hacia la corteza somato sensorial secundaria (S2) e interactúa también con la corteza insular y la ACC, áreas claves para la Ic (Goswami, Frances & Shoemaker, 2011).

Con la utilización de la Resonancia Magnética Funcional (RMf), se han identi-ficado áreas activas del cerebro cuando distintas personas debían sentir si los latidos de su corazón se sincronizaban con una serie de tonos externos (Critchley, Wiens, et al., 2004). La actividad observada en la corteza insular derecha se ha relacionado con la precisión con la que los participantes podían sentir sus propios latidos y a su vez, correlacionó con la capacidad para experimentar determinadas emociones negativas (miedo, ansiedad). Es decir, que las distintas formas de percepción del es-tado interno de cada individuo se relacionan con la morfología y función de aquellas áreas interoceptivas corticales (ínsula y ACC) y con la capacidad subjetiva de expe-rimentar o no, ciertos estados afectivos. Esto ha llevado a diferentes investigadores (Calder et al., 2000; Critchley et al., 2004) a proponer que la ínsula es el centro de la Ic y es allí donde se traducen los diferentes estados viscerales, producidos en respuesta de la activación autonómica de la amígdala y el hipotálamo, en lo que se le llama: sentimientos corporales (Craig, 2002).

En la actualidad el dolor es considerado como una sensación interoceptiva con un elevado valor de amenaza (Craig, 2003; Paulus & Stein, 2006). Recibir un es-tímulo doloroso o sólo anticiparlo puede inducir ansiedad (Asmundson & Katz, 2009) que a su vez puede contribuir a conductas desadaptadas como el complejo fenómeno clínico del “miedo anticipatorio ante dolor” (Vlaeyen & Linton, 2000). Este fenómeno reviste importancia no sólo por su frecuencia, sino también por sus consecuencias incapacitantes relacionadas con muchos procedimientos médicos que incluyen, entre otros, la inserción de agujas, durante los cuales los pacientes antici-

XIXPreliminares

pan la ocurrencia de dolor intenso y perciben una elevación del mismo asociada con la ansiedad anticipatoria (Armfield et al., 2007). Este proceso ha sido rastreado de manera topográfica dentro de la corteza insular (Bechara & Naqvi, 2004; Brooks, Zambreanu, et al., 2005; Cameron & Minoshima, 2002; para revisión ver Craig, 2002, 2011). En primer lugar, se produce la llegada del estímulo somatosensorial a la ínsula dorsoposterior. Luego, durante su paso por la ínsula media, esta informa-ción es procesada en conjunto con señales hedónicas provenientes de los circuitos evaluativos del placer y la recompensa con quienes aquélla está conectada (núcleos del tegumento ventral y núcleo accumbens del cuerpo estriado anterior). La evalua-ción hedónica del mismo se correlaciona con la actividad de la ínsula media y, en mayor medida, con la corteza insular anterior y zonas adyacentes como la corteza orbito-frontal derecha. De esta manera, se puede determinar un mecanismo de inte-gración interoceptiva postero-medio-anterior (eje rostro-caudal) dentro de la ínsula (García-Larrea, comunicación personal, 2013). Al final, hay una coactivación de la corteza anterior insular y la ACC demostrada con RMf (Craig, 2010a). Craig sugirió que la ínsula es el posible sitio de Ic aferente en cuanto a que allí se produciría la formación de una representación de los sentimientos corporales, y que la ACC sería el lugar del inicio de las conductas motivadas por esos sentimientos.

Como ocurre en otras enfermedades no trasmisibles que afectan hoy día mucho más a los países con ingresos medios y bajos; el dolor crónico (DC) se ha definido primero como aquel que dura más de seis meses (Keefe, 1982) y se le considera una experiencia compleja que requiere de enfoques multidisciplinarios tanto para la evaluación como para su tratamiento. El DC tiene una base biológica, por lo cual los tratamientos físicos y medicamentosos constituyen una primera opción. En la actualidad los fármacos usados con mayor frecuencia para tratar el dolor moderado y la inflamación son los anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) y los opioides analgésicos para el dolor moderado a grave (DuPen, Shen & Ersek, 2007). Sin em-bargo, el uso prolongado de los opioides puede contribuir al desarrollo de tolerancia y de hiperalgesia inducida por opioides, que es una sensibilidad aumentada al dolor. Estos problemas acoplados con los efectos secundarios de los fármacos pueden con-tribuir a una baja adherencia o al abandono del tratamiento (Varrassi, et al. 2010). De acuerdo a la condición del paciente y de la causa identificada del dolor, por lo regular se recurre a la cirugía para el tratamiento del DC cuando se ha documentado como necesaria y después que han fallado otras intervenciones. Éstas pueden incluir el suministro intra-tecal de fármacos (Duarte, Raphael, et al., 2011), la estimulación del cordón espinal (Mailis-Gagnon, Furlan, et al., 2004), la radiofrecuencia (Solo-man , Mekhail & Mekhail, 2010) y la simpatectomía química (Ilfeld, Shuster, et al., 2011). Una preocupación compartida por los médicos y los psicólogos interesados en la salud es que aunque estos tratamientos pueden contribuir al alivio del dolor, también pueden generar algunos daños en la habilidad de la persona para percibir sensaciones como el tacto y los cambios de la temperatura corporal, además de otros problemas de dolor, en resumen pueden modificar los mecanismos sutiles de la Ic. En la actualidad se ha fortalecido la perspectiva de que los tratamientos médicos para la reducción del dolor son uno de los elementos del abordaje multidisciplina-rio, puesto que también son metas importantes las ganancias en el funcionamiento físico y social (Willimann, 2011). Los modelos psicosociales y neuropsicológicos del DC han documentado que el Tx del dolor no puede enfocarse sólo en la nocicepción (intensidad del dolor) sino que de manera necesaria debe incluir las respuestas afec-tivas (el sufrimiento emocional), cognitivo (creencias sobre el dolor) y conductuales

Alternativas psicológicas de intervención en problemas de saludXX

(sedentarismo) que también impactan en la misma proporción la experiencia global del dolor (Stoelb, Molton, et al., 2009).

Cuando se produce una lesión, el receptor nervioso que responde a ésta trasmite la información sobre el daño (o daño potencial) a lo largo de fibras nerviosas especí-ficas (C, A deltaΔ, A beta β) que cursan hacia el cuerno dorsal en el cordón espinal. De aquí, esta información es retrasmitida a través del tracto espinotalámico, que constituye una vía clave para trasmitir la información nociceptiva al cerebro. Esta información es procesada en múltiples aéreas supraespinales, que incluyen el tála-mo, la corteza prefrontal, la corteza cingulada anterior (ACC), las cortezas primaria (S1) y secundaria (S2), así como la ínsula (Apkarian, et al., 2005; Jensen, 2008). Se considera que el tálamo es el principal centro de relevo para la trasmisión de la periferia y del cordón espinal de la información sobre el dolor hacia varios sitios en la corteza relacionados con el procesamiento de la información nociceptiva. Uno de ellos es la corteza prefrontal que se considera que codifica los aspectos cognitivos tanto del dolor agudo como el crónico, incluida la evaluación del significado atribui-do al dolor y participa en la toma de decisiones de cómo afrontarlo mejor (Apkarian, et al., 2005). La ACC está relacionada con el componente afectivo y emocional del dolor (Rainville, et al., 1997) y los aspectos motivacionales y motores (preparación para hacer algo para evitar o responder al dolor (Craig, 2008; Rainville, 2002). Las cortezas S1 y S2 procesan la información sensorial sobre la nocicepción incluida la ubicación anatómica, la gravedad y la identificación plena (quemada o golpe). Por último, la ínsula es la responsable de codificar el sentido personal (de ella o él) de su condición física a través de una variedad de dominios relacionados con la motivación (p. ej. la medida en que una persona siente dolor vs. soportarlo de manera física). En particular la ínsula se activa más cuando se detectan amenazas (p. ej. falta de oxí-geno, ausencia de apoyo social, dolor, baja en glucosa sanguínea) a las necesidades del cuerpo para su sobrevivencia (Byers & Bonica 2001). Los resultados de las inves-tigaciones sugieren que la ínsula juega un papel protagónico en disparar la red del dolor y su consecuente experiencia subjetiva del mismo (Jensen, 2008). Todas las áreas y estructuras cerebrales mencionadas trabajan en conjunto con otras del SNC de una manera “orquestada” para producir la experiencia conocida como dolor. Sin embargo, la activación de los mecanismos periféricos y espinales de la nocicepción no son necesarios ni suficientes para producir la percepción de éste. En concreto, el cerebro interviene en: si y cómo se experimenta el dolor. Esto ayuda a explicar por qué éste puede experimentarse aun sin la producción de nocicepción (p. ej. dolor de miembro fantasma). De manera muy importante -como lo documentan la mayoría de los investigadores en este libro- el dolor y otros procesos psicológicos complejos pueden ser disminuidos o incluso eliminados cuando una intervención modifica su trayectoria y en este libro se ofrece evidencia de que los procedimientos no farma-cológicos (psicológicos) que modulan los componentes emocionales, sociales y cog-nitivos del dolor pueden influir en estas estructuras de manera selectiva.

Dr. Benjamín Domínguez TrejoFacultad de Psicología

Universidad Nacional Autónoma de México.

XXI

lIntroducción

Es un gusto introducir el presente libro como un producto colectivo, resultado de la colaboración de diversos académicos comprometidos con el campo de la Psicolo-gía de la Salud en el país, quienes han sido convocados mediante la Red de Proce-sos Psicosociales, Clínica y de la Salud del Sistema Mexicano de Investigadores en Psicología, de la cual forman parte los coordinadores de este libro. El libro consta de tres secciones en las que se muestra el tipo de trabajo que en la actualidad se desarrolla y puede realizarse en contextos universitarios como estrategias de rehabi-litación y prevención de problemas de salud, así como de promoción de esta misma. En el primer capítulo, el Mtro. Celis hace una panorámica histórica que permite ver el surgimiento del campo de la psicología de la salud como resultado de diversas investigaciones experimentales que muestran la interrelación entre la modulación del comportamiento y la afectación de la dimensión biológica de los organismos, además de cómo los estados biológicos condicionan y disponen a que los individuos respondan con patrones particulares en las relaciones psicológicas que establecen con su medio ambiente. La claridad y simplicidad del texto, muestra la manera en que el conocimiento científico en potencia es aplicable para la resolución de pro-blemas específicos. A 44 años de la postulación de la medicina conductual en EUA y a 32 años de la definición de Psicología de la salud por Joe Matarazzo, el campo en México tiene una actividad investigativa intensa, así como también espacios de publicación consolidados como lo son la Revista Psicología y Salud, órgano de di-

Alternativas psicológicas de intervención en problemas de saludXXII

fusión de la Asociación Latinoamericana de Psicología de la Salud (ALAPSA), así como la Revista Latinoamericana de Medicina Conductual , espacio de difusión de la Sociedad Mexicana de Medicina Conductual. De igual forma, se cuenta con la existencia de otros grupos académicos en constante actividad e intercambio como lo son la Asociación Mexicana de Comportamiento y Salud que edita la revista Journal of Health Behavior and Social Issues, o la Red Nacional de Cuerpos Académicos y Grupos de Investigación en Psicología de la salud.

Asimismo, existen en diversos centros universitarios programas de posgrado para formar investigadores en esta rama, con el objetivo de poder hacer llegar los procedimientos mas efectivos identificados hasta el momento a los usuarios, prin-cipalmente en el campo de la Salud Pública. Ésta es, todavía, una tarea con un gran margen de desarrollo, pues hay que reconocer que aun cuando existen recomenda-ciones explícitas por parte de la Organización Mundial de la Salud, como son los esquemas de diagnóstico e intervención básica y orientadores de actuación para atender, por ejemplo, el grave problema del suicidio, aún no se siguen en el país.

En la primera sección orientada a la intervención rehabilitativa se presentan cuatro experiencias de trabajo con diversas problemáticas de salud. En el segundo capítulo, la Mtra. Patricia Ornelas hace una amplia revisión de las diferentes estrate-gias y técnicas psicológicas para el manejo del dolor, con un sustento científico que sintetiza con claridad diversas formas de trabajo para llevar a cabo en coordinación con los cuerpos médicos especializados. En el tercer capítulo las autoras reportan una estrategia de intervención psicoeducativa con pacientes con diabetes, una de las principales causas de muerte actuales en México; en el cuarto capítulo, el Dr. Pedroza y su equipo, reportan de forma detallada una intervención con los padres de niños agresivos, cuando apenas se empieza a reconocer en el ámbito social el tan dañino efecto del hostigamiento sistemático y la agresión entre niños y adolescen-tes en ambientes escolares. En el quinto capítulo, el Dr. Galán y Raquel Guerrero reportan un análisis psicométrico cuidadoso que evalúa los niveles de ansiedad y la calidad de vida de pacientes con diabetes, dada la importancia de esta enfermedad en nuestra región, y con una perspectiva mucho mas amplia que la sola noción bio-lógica de la salud.

Rivera-Ledesma y colaboradores reportan una estrategia para mejorar la calidad de vida de pacientes con enfermedad renal desde una metodología conductual pero que incorpora también la dimensión cognoscitiva de las creencias, para la modifica-ción de los estilos de vida incorporando hábitos saludables.

En la segunda sección, el capítulo siete da a conocer el trabajo de las Dras. Ehrenzweig y Marván, quienes reportan cómo instalar comportamiento preventivo en torno al problema de salud del cáncer cérvicouterino, que es un tipo de cáncer por completo prevenible y que por ignorancia o vergüenza muchas mujeres no acu-den a aplicarse la prueba del papanicolau, factor crucial en la detección temprana de la enfermedad. La siguiente colaboración, realizada por la Dra. Ortega Andeane, se enfoca en la dimensión ambiental de la prevención, en particular en el diseño de ambientes hospitalarios que no sean generadores de estrés, donde amplía la noción de iatrogenia, aplicable no sólo a la dimensión viral o bacteriana en tanto fuente po-tencial de generación de enfermedades en los hospitales, sino en cómo los ambientes espaciales enfermógenos o agradables inciden en el proceso de la recuperación de la

XXIIIPreliminares

salud en las personas que ahí acuden. En el octavo capítulo del libro, el Dr. Reinoso en colaboración con académicos de Sonora y Jalisco evaluan estrategias de detec-ción temprana de diabetes tipo 2 en ambientes escolares y reportan las estrategias e indicadores importantes para dicho proceso. En el noveno capítulo el Dr. Camacho ayuda a identificar de manera conceptual al estrés agudo y crónico y cómo éstos se relacionan con la ansiedad en los individuos de centros urbanos, como antesala de la depresión, trastorno cada vez mas común que impacta de múltiples formas en las vidas de muchas personas, sus familias y su productividad y sugiere algunas estra-tegias prácticas para prevenirlo. Para finalizar, el Mtro. Martínez reporta el análisis de patrones de masculinidad en nuestro medio social y cómo estos esquemas de diferenciación de género, promueven problemas de salud o calidad de la misma en su contraparte. El trabajo muestra con claridad las estrategias educativas en ciertos medios sociales, que buscan establecer y mantener mitos de género y prácticas de autoafirmación, que de manera paradójica en potencia ponen en riesgo a dichos individuos.

La tercera y última parte del libro se orienta a la promoción de la salud, el tra-bajo elaborado por la Dra. Pilar Rodríguez y la Mtra. Mabel Luna hace referencia a las bondades de la actividad física como un gran inmunógeno contra las enferme-dades y un promotor de la salud y el bienestar. En el siguiente estudio desarrollado por la Dra. Maldonado se ejemplifica cómo identificar los factores de resiliencia en los adultos mayores, en una dimensión cultural reconoce aquellos aspectos que son muy significativos para esta población, lo cual posibilita intencionarlos y fortalecer-los con objeto de promover su salud y hacer resistentes a las personas a los estre-sores naturales e ineludibles, como la muerte de un ser querido, o el sufrimiento que genera el divorcio en las familias. Para finalizar, la Dra. Valencia y su equipo hacen un amplio recorrido de cómo con procedimientos específicos derivados del movimiento de la psicología positiva, se puede aumentar la salud y la calidad de vida de las personas. A manera de colofón, los coordinadores en un último capítulo, señalamos algunos de los retos actuales del campo de la psicología de la salud, dadas las condiciones que tenemos de desarrollo económico y social.

Con la esperanza de que este libro constituya un material de consulta para los profesionales de la salud y un recurso de formación para los programas de psicología de la salud vigentes en nuestro país, esperamos que el lector juzque por sí mismo la pertinencia de esta información para sus necesidades particulares.

Everardo Camacho Gutiérrez y Sergio Galán Cuevas.Coordinadores.

9

lCapítulo 2

Manejo psicológico del dolor

Patricia Eugenia Ornelas Tavares

IntRoduccIón

El dolor físico ha sido definido por la International Association for the Study of Pain (1986) como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular existente o potencial, descrita en términos de ese daño”. A lo largo de la historia del ser humano son y han sido muchas las interpretaciones y explicaciones que han intentado encontrar la causa, entender la naturaleza y hallar el sentido y objetivo del dolor. No obstante, las ciencias actuales que se ocupan del hombre y de los seres animados, como la fisiología y la medicina- sostienen que la principal función del dolor es poner en estado de alerta al individuo sobre una posible ame-naza a la integridad de su cuerpo. Las contribuciones de Ronald Melzack (1965) al estudio de los factores emocionales asociados al dolor que se reporta en el caso de un “miembro fantasma”, es decir inexistente o mutilado, han marcado un parte aguas en la concepción del dolor y de su manejo.

En la denominada “teoría de la compuerta”, Melzack y Wall (1965) sostienen que, desde la perspectiva neurológica, la percepción del dolor no es sólo resultado de un desplazamiento del potencial de acción a través de un circuito estático, sino que en la transmisión y modulación del dolor intervienen tanto el sistema nervioso central como el periférico. Las fibras Aβ, de grueso calibre, muy mielinizadas, cuya función es inhibir la transmisión, es decir, cerrar la compuerta, y las fibras Aδ y C,

Alternativas psicológicas de intervención en problemas de salud10

responsables de conducir los estímulos dolorosos, o abrir la compuerta, coinciden en el cuerno posterior del asta dorsal de la médula espinal. Allí las células neuronales T, dependientes de las neuronas de la sustancia gelatinosa de Rolando, determinan si el estímulo doloroso será transmitido o no a la corteza somato-sensorial. Esta teoría afirma que un estímulo puede no llegar a la corteza, y que la sensación de percepción dolorosa puede generarse en el cerebro de manera espontánea, a partir de un sistema cognitivo-evaluativo que se relaciona con uno motivacional-afectivo y otro sensorial- discriminativo. Esta red de interacciones conocida como neuromatrix describe al dolor, no sólo como una sensación orgánica somato-sensorial, sino que incluye el aspecto emocional relacionado con el sufrimiento, la conducta, la evalua-ción cognitiva y la memoria del dolor (Acevedo, 2012). Con base en lo anterior, se puede afirmar que el tratamiento de éste no es un asunto que pertenece de forma exclusiva al campo médico, sino que involucra además aspectos físicos, emociona-les, sociales y espirituales. La intervención interdisciplinaria para el abordaje del dolor es una necesidad actual que ya ha sido considerada y de facto forma parte del currículum para la formación de los estudiantes de Psicología (IASP, 1997).

Por otro lado, existe una amplia variedad de documentos de investigación que justifican la intervención psicológica en los casos de dolor, sobre todo en enferme-dades cuyo síntoma principal es éste de manera crónica. Estas consideraciones y el interés por compartir, aunque sea de manera discreta, inquietudes y experiencias propias con quienes estén interesados en conocer, profundizar, investigar o poner en práctica los hallazgos en el campo del manejo del dolor, constituye el objetivo del presente capítulo de este libro. En él se ofrece al lector una breve síntesis de diferentes técnicas psicológicas que parten de bases científicas sólidas que han eviden-ciado su utilidad y eficacia.

AntEcEdEntEs

En el ámbito de la preparación de los profesionistas de la salud, en los últimos 20 años se ha enfatizado que su formación en la psicología del dolor resulta esencial e imprescindible si se pretende alentar la generación de conocimientos y lograr ma-yor eficiencia en el manejo y el tratamiento de una realidad ligada a la naturaleza humana de manera profunda y de una experiencia tan universal como es el dolor.

El estudio de éste implica el conocimiento y la consideración de las reacciones fisiológicas que lo integran y del recorrido de esta cadena de impulsos a través del cuerpo, hasta llegar a la corteza cerebral y dar lugar a las respuestas del sujeto ante el estímulo nocivo.

nEuRoFIsIologíA dEl doloR

El recorrido del estímulo que provoca el dolor, o nociceptivo, requiere de dos vías neurales, una ascendente y otra descendente. Por lo que se refiere a la

11Capítulo 2. Manejo psicológico del dolor

primera, cuando ocurre una lesión intervienen una serie de neuromecanismos cuya función es conducir la información dolorosa. El primer mecanismo es la transducción, proceso en el que la lesión se convierte en un evento bioquímico que se traduce en la producción de sustancias que activan a los receptores de potasio, radicales libres de oxígeno, histamina, bradicinina, y otros, para for-mar lo que se conoce como la sopa inflamatoria. A esto sigue el mecanismo de transmisión de la señal dolorosa, que tiene lugar mediante la intervención de dos tipos de fibras nerviosas: las fibras Aδ (delgadas, mielinizadas, rápidas y, por esa razón, involucradas en el dolor agudo), y las fibras C (gruesas, amielínicas, lentas y que intervienen en el dolor crónico). Estas fibras conducen el mensaje hasta la médula espinal. Allí tiene lugar la modulación del dolor, en función de la cual la señal dolorosa puede inhibirse o ser conducida a una interconexión con neuronas especializadas centrales que llevan el mensaje a través del haz espino-talámico anterior y lateral que lo transmite al tálamo y, en un momento final, a la corteza. Es allí, en la corteza, donde interviene el último neuromecanismo: la percepción del dolor, la cual consiste en la identificación y ubicación del lugar exacto de la lesión y da pie a la mitigación del dolor a través de la vía descen-dente (Domínguez, 2008), cuya tarea es producir sustancias, como la serotonina y la norepinefrina, que actúan como analgésicos naturales y ayudan a mitigar un poco el dolor; no obstante, cuando éste es de magnitud exacerbada, se precisa de intervención farmacológica. En la intervención de la vía descendente se activan dos núcleos principales: el de rafe magnus y el del locus ceroleus. El primero pro-duce bradicinina que estimula la producción de opioides endógenos y el segundo norepinefrina, la cual por sí sola actúa como analgésico. (Domínguez, 2008).

En un dolor agudo, se activan las fibras tipo Aδ que hacen que éste se trans-mita en forma rápida. De inmediato responde una gran variedad de sustancias al-gogénicas o productoras de dolor (sopa inflamatoria) que activan el receptor del mismo para enviar el mensaje doloroso al cerebro. Aquí se involucran tanto el sistema endocrinológico al producir cortisol, como otros sistemas: el neurológico e inmunológico. De la misma forma, se generan alteraciones sistémicas como elevación de la presión arterial y frecuencia cardiaca, aumento o disminución de la temperatura, sudoración y palidez; en estos casos se precisa la intervención farmacológica inmediata.

En el caso del dolor crónico, la presencia duradera de un impulso doloroso provoca una lesión neuronal que produce alteraciones en la fisiología de la neu-rona y, en virtud de ello, da lugar a la construcción de nuevas vías dolorosas. La fibra Aβ, que por lo regular funciona para el tacto, se integra a la fisiopatología dolorosa, por lo que el paciente con dolor crónico llega a deformarlo y manifes-tarlo ante leves estímulos como el roce de la ropa, del aire o el simple toque de su piel (alodinia).


Es importante señalar que la nocicepción puede ocurrir aun en ausencia de la consciencia del dolor, y éste puede ocurrir en la ausencia de un estímulo nocivo, como en casos de pacientes que, tras un accidente, presentan un estado indoloro a pesar de las lesiones graves, o de personas con síndromes de dolor funcional, que reportan niveles de angustia considerable a pesar de no tener ningún daño tisular observable (Garland, 2012). Por otro lado, la teoría polivagal, propuesta por el Dr. Stephen W. Porges, introduce el concepto de neurocepción, caracterizado por la capacidad para detectar estímulos ambientales o viscerales como seguros, peligrosos o mortales en potencia, vinculados con el contexto social (Peláez & Domínguez, 2013).

Si bien la fisiología del dolor constituye el punto de partida para su estudio, cualquiera contiene un importante componente psicológico. Por ello, la evaluación de los síndromes dolorosos requiere un análisis exhaustivo de: a) los aspectos del comportamiento verbal referidos a la intensidad, la cualidad y la relación entre las características temporales del dolor; b) la evaluación de comportamientos verbales y no verbales que son significativos a nivel social o indicadores de conductas de dolor; c) los indicadores de incapacidad o invalidez, la interferencia con la actividad habitual y con el estilo de vida y, d) los aspectos del comportamiento general que ofrezcan información sobre los recursos adaptativos del paciente (Gómez, 1999).

La consideración y el análisis de estos cuatro aspectos de los síndromes dolo-rosos llevan por necesidad a la ponderación de un factor, el estrés, que subyace sin falta, ya sea de manera abierta o velada, a la experiencia del dolor.

EstRés y doloR

El estrés afecta la nocicepción de manera directa a través de la corteza cerebral e incrementa la actividad del sistema nervioso simpático para producir respuestas tales como tensión muscular, vasoconstricción y modificaciones en el pH gástrico, que contribuyen a la liberación de la sustancia P, que produce dolor en órganos pe-riféricos. El estrés y las emociones negativas como el miedo y la ira pueden limitar el dolor de forma temporal a través de la liberación de norepinefrina, pero cuando esta respuesta se prolonga, generan tensión muscular y la lesión original se puede agravar. El estrés puede, entonces, generar una percepción alterada del dolor. Las emociones, para Peláez y Domínguez (2013), son los mecanismos probables por los que las respuestas al estrés son modificadas de manera adaptativa. En un estudio reportado por estos autores se afirma que la ira se relaciona con el cortisol que, a su vez, es activado por el eje hipófisis-pituitaria-adrenal (HPA), para incrementar el metabolismo y enfrentar al estresor, mientras que el miedo se vincula con las cito-cinas proinflamatorias que favorecen la inhibición conductual.

Además de las reacciones autonómicas, las citocinas y del cortisol son liberadas durante la experiencia de la emoción negativa como una respuesta proinflamatoria, por lo que la nocicepción aumenta; sin embargo, cuando la repetida liberación de estas sustancias se vuelve crónica o recurrente, puede causar o exacerbar el daño tisular. Las emociones negativas están asociadas a un aumento de la activación en


la amígdala, la corteza cingulada anterior y la ínsula1. Estas estructuras cerebrales median el procesamiento de las emociones y son elementos importantes de la neu-romatrix que modula la atención al dolor, intensifica la sensación desagradable y amplifica la percepción de la condición del cuerpo (Garland, 2012).

Existen diversas variables psicológicas que se han asociado al dolor. Un factor cognitivo que influye en la percepción de éste es la expectativa. Cuando el sujeto detecta la existencia inminente de un evento aversivo (expectativa segura), su res-puesta emocional es el miedo y su respuesta conductual es la de pelear o huir o, en un momento dado, distraerse. Estudios experimentales con animales y algunos humanos han demostrado que el miedo reduce la sensibilidad al dolor o hipoalge-sia, mientras que, por el otro lado, cuando el sujeto se expone a un evento incierto (expectativa incierta) su respuesta emocional es de ansiedad, caracterizada por un comportamiento que evalúa la posibilidad de riesgo o de inhibición y aumenta la atención somática y ambiental, lo cual da lugar a una sensibilidad aumentada al do-lor, respuesta conocida como hiperalgesia (Domínguez & Olvera, 2006).

De manera similar, la interpretación que el sujeto dé a los eventos o sensaciones físicas que le causan dolor afecta su percepción. Dicha interpretación está basada en su sistema de creencias, actitudes, experiencias previas y en la sensación personal del control que posee sobre el dolor, de manera tal que el individuo no sólo lo des-cribe en términos de localización e intensidad, sino además le da un significado, una explicación personal. El dolor social, comparte los mismos mecanismos y estruc-turas a nivel del sistema nervioso central que el dolor físico, de tal manera que las experiencias de exclusión, discriminación, separación forzada o devaluación pueden exacerbar los trastornos relacionados con el dolor físico.

Con todo y que la percepción, el sentido y la dimensión del dolor puedan parecer, en un primer momento, conocidos a la perfección por la persona que lo sufre, si lo que se pretende es contar con información que permita al profe-sionista de la salud abordar con efectividad su manejo y su tratamiento, se hace necesario contar con parámetros objetivos que faciliten la valoración de sus di-mensiones y características.

EvAluAcIón dEl doloR

Para la obtención de información que permita realizar el estudio clínico del dolor se emplean estrategias tales como la entrevista, que permite obtener datos para integrar la historia clínica; estimaciones cuantitativas y cualitativas, cuestionarios escritos, auto-registros y observación. Esta información permite clasificar al dolor de

1 La amígdala está relacionada con la dimensión emocional-afectiva del dolor, por lo que incrementa los procesos de atención, memoria y aprendizaje de estímulos con propiedades emocionales. La corteza cin-gulada anterior se relaciona con el procesamiento de las emociones, el proceso de solución de problemas y la evaluación de la información relevante a nivel social. Por último, la ínsula se divide en dos partes, la posterior se vincula con el procesamiento sensorial mientras que la anterior, que se une al sistema límbico, se relaciona con la evaluación cognitiva y la sensación subjetiva del dolor o interocepción.


acuerdo a criterios de duración (agudo o crónico); por sus características temporales (continuo o recurrente); por sus características fisiopatológicas (somático, visceral, neuropático); por la región afectada (cabeza, cuello, tórax, abdomen, etc.); por los sistemas involucrados (nervioso, respiratorio, musculoesquelético, gastrointestinal, entre otros.); por su intensidad (de 0 o ausencia de dolor, a 10 como el dolor más intenso); y por su etiología (genética, traumática, infecciosa, inflamatoria, metabó-lica, neoplásica, mecánica, degenerativa, etc.).

Además, se precisa considerar los factores que afectan el umbral del dolor, tales como cultura, soledad, espiritualidad, patrón de sueño, aislamiento o abandono social, ansiedad y depresión. Además, es importante valorar la exacerbación del dolor en momentos especiales, tales como la noche, los fines de semana, al ingreso al hospital o al ser dado de alta, entre otros.

Para evaluar los aspectos psicosociales relacionados con el dolor, se han emplea-do instrumentos que se orientan a evaluar las creencias, al funcionamiento y a los afrontamientos asociados al dolor crónico, como es el caso del GMAT, prueba com-putarizada que evalúa dichas variables de forma multidimensional (Martín, 2002).

La información que se obtiene del proceso de evaluación del dolor permite con-tar con datos que permitan establecer bases más sólidas y, por lo mismo, estrategias más efectivas en su manejo y tratamiento.

MAnEjo FARMAcológIco y FísIco PARA El AlIvIo dEl doloR

El abordaje básico para el manejo del dolor supone la integración de tres estrategias terapéuticas: la farmacológica, la física y la psicológica.

terapia farmacológica

La decisión médica acerca del tipo de analgésico a administrar a cada paciente se basa en la escalera analgésica, de la Organización Mundial de la Salud (OMS) la cual consta de tres escalones. El primero sugiere que ante dolores leves, el paciente ha de ser tratado a base de analgésicos simples, como los anti-inflamatorios no este-roideos, conocidos como AINES o inhibidores de la ciclooxigenasa 1 o 2, o AINES clásicos. El uso de dichos medicamentos está indicado en los dolores somáticos tales como dolor leve de articulaciones, cefaleas, etc. No obstante, éstos producen algunos efectos secundarios dado que algunos de ellos son además antipiréticos, antiinflamatorios; otros antiuricosúricos y otros antiplaquetarios, por ello su uso prolongado puede tener otros efectos en el organismo. Junto con los AINES, se pue-den emplear otros medicamentos adyuvantes. En caso de que el paciente presente alteraciones del sueño, ansiedad o depresión, se le pueden prescribir antidepresivos, anticonvulsivantes o benzodiacepinas, tranquilizantes menores, que en virtud de su formulación pueden generar dependencia.

En el segundo escalón se hallan los opioides leves, tales como el dextropropoxi-feno, tramadol y la codeína, y en el tercer escalón se ubican los opioides fuertes, tales como la morfina, oxicodona, nalbufina, fentanyl, hidromorfina, etc.


En función del tipo de dolor que el paciente presenta es que se realiza la elec-ción del tipo de analgésico a administrar. Para un dolor neuropático –causado por una lesión o disfunción primaria del sistema nerviosos central o periférico que trans-mite señales dolorosas de estímulos que de manera habitual no lo son o incluso sin la presencia de ningún estímulo resulta más apropiado prescribir anticonvulsivantes o antidepresivos tricícíclicos, que han mostrado efectos analgésicos. Para un dolor visceral, los médicos suelen administrar un medicamento antiespasmódico en com-binación con un AINE, cuando se trata de un dolor somático éste se puede prescri-bir solo y, en cambio, si el dolor se clasifica de moderado a grave, se suele combinar con opioides. (Domínguez, 2008).

terapia Física

Entre los tratamientos físicos que se emplean en el manejo del dolor se encuentran las siguientes modalidades

a) Termoterapia: consiste en la aplicación superficial o profunda de calor para aliviar el dolor, ya que reduce los efectos de la tensión muscular, reduce las contracturas y calma el malestar. Entre los recursos utilizados con mayor frecuencia se encuentran las almohadillas térmicas eléctricas, arena caliente, bolsas o compresas de agua caliente o fango mineralizado.

b) Crioterapia: consiste en la aplicación de frío a través de compresas frías, o hielo en la zona lastimada, lo cual reduce la hinchazón causada por lesiones.

c) Manipulación o masaje: cuando es realizado por manos expertas, éste e inclu-so la reflexología, producen analgesia y relajación en los pacientes, sobre todo en aquéllos que padecen neuropatía diabética y problemas de circulación, o en caso de fibromialgia y contracturas musculares.

d) TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation): es la estimulación ner-viosa transcutánea que es útil para procesos dolorosos crónicos, musculares y nerviosos. Implica el empleo de una batería que modula la frecuencia e inten-sidad del impulso y se conecta a la piel con dos o más electrodos.

e) Acupuntura: con una credibilidad que va en aumento cada día, algunos de los procedimientos se utilizan para el manejo de dolor, sobre todo en casos de fibromialgia, neuralgia del trigémino, neuralgia postherpética, etc. Consiste en la inserción de agujas finas con fines terapéuticos en puntos de la piel que están situados a lo largo de canales o meridianos y que puede mejorar su estimulación con calor, corriente eléctrica o con presión. Aun cuando la acupuntura se ha reconocido como un tratamiento eficaz para el manejo del dolor y produce cambios fisiológicos demostrables en la resonancia magnética funcional, Walsh (2010, p.1003) menciona que los ensayos clínicos han mos-trado resultados inconstantes y que se requiere realizar investigaciones con un mayor rigor metodológico. Si lo que se busca es lograr un tratamiento integral y efectivo del dolor, sea que éste se explique, se maneje y se trate, desde las perspectivas fisiológica, física o farmacológica, para abordarlo es indispensable tomar en cuenta los profundos y determinantes componen-tes psicológicos que preceden y acompañan al dolor, y los beneficios que


se pueden obtener cuando se integran a su tratamiento los aportes de la ciencia de la conducta.

MAnEjo PsIcológIco dEl doloR

Mediante el trabajo conjunto con el resto del equipo de salud, el tratamiento psico-lógico del dolor se encamina a alcanzar los siguientes objetivos:

a) Normalizar el nivel de actividad funcional del paciente y promover en él una mejor calidad de vida.

b) Promover con la familia la adopción de una dinámica de relación más funcio-nal y saludable. De esa manera el paciente tendrá menor necesidad de valerse de la expresión de su dolor como recurso para demandar atención y lograr control social.

c) Reducir hasta lo posible la dependencia del paciente de hospitales, médicos y otros profesionales de la salud.

d) Alentar y fomentar en el paciente la reducción de quejas y lamentos de dolor, tanto verbales como conductuales, que con frecuencia son elementos que exa-cerban la sensación de sufrimiento.

e) Favorecer y encarecer el recurso a la actividad física hasta un nivel normal, de acuerdo con la edad y el sexo del paciente o de las posibles limitaciones médicas.

f) Reducir o eliminar los fármacos relacionados con el dolor. En el caso del pro-vocado por cáncer, se pretende producir la analgesia que incremente las horas de sueño, de reposo y de actividad libre de dolor.

Grau (2006) postula que antes de la intervención psicológica del paciente con dolor, es necesario considerar la intensidad del dolor mismo, el pronóstico de su duración y la lucidez mental del paciente para elegir la técnica que resulte más adecuada; además de la experiencia previa de éste con las estrategias que se pretende emplear, su capacidad física y el deseo de utilizar procedimientos más pasivos o más activos.

A continuación se describen las técnicas psicológicas más utilizadas en el control del dolor:

Intervención psicoeducativa

Esta práctica consiste en proporcionar a los pacientes información previa a los cruen-tos procedimientos de intervención médica (punciones lumbares, aspiraciones de médula ósea, cirugías, entre otros), y desarrollar sesiones técnicas de entrenamiento para emitir las repuestas que les permitan reducir el dolor. En los casos en donde los pacientes debutan con algún diagnóstico clínico o serán sometidos a procedimientos para diagnóstico o tratamiento, es necesario que se les proporcione amplia infor-mación que les permita conocer y valorar con claridad el procedimiento que se va a realizar. A medida que el paciente esté informado desarrollará una mayor sensación de control sobre su condición física y emocional. Este tipo de intervención se reco-


mienda sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad, toda vez que su objetivo es reducir el distrés y la ansiedad ante su enfermedad. Su carácter, por tanto, es informativo y educacional. En él el paciente puede formular y exponer sus dudas e inquietudes acerca del diagnóstico; el psicólogo, por su parte, puede explicar lo que sabe acerca de los mitos o creencias que alberga el paciente y poner a su disposición la información y los recursos con que se cuenta para el manejo de su dolor (Juarez & Almanza, 2011).

Se recomienda que tal información sea general y no exhaustiva, ya que corres-ponde al médico tratante abordar los detalles del padecimiento y su respectivo tra-tamiento. En el caso de la fibromialgia, por ejemplo, los pacientes expresan como una de sus prioridades “la necesidad de ser informados sobre la causa de la enferme-dad y las estrategias más adecuadas para reducir los síntomas y mejorar la función (García, 2010). Por su parte, Arranz, Barbero, Barreto y Bayes (2003, p. 95), insis-ten en que “la información es el vehículo clave para disminuir la incertidumbre y el sufrimiento, siempre y cuando se transmita en función de las necesidades, y con suma delicadeza”.

Estudios recientes demuestran la utilidad de incluir la intervención psicoeduca-tiva en pacientes con fibromialgia, en conjunto con el tratamiento tradicional, con miras a generar beneficios más amplios y mayor nivel de efectividad clínica a largo plazo (Luciano, Sabes, Cardeñosa, Peñarabia, Fernández, García, Campayo, Knapp & Serrano-Blanco, 2013).

En esta misma línea, McGillion, Watt-Watson, Stevens, Lefort, Coyte y Graham (2008) llevaron a cabo un estudio dirigido a adultos con dolor cardiaco derivado de una angina pectoris estable-crónica y síntoma cardinal de la enfermedad arterial coronaria. Un grupo de pacientes, que experimentaban un notable deterioro en su calidad de vida como resultado de su condición fueron incorporados a un programa de autogestión de la angina crónica, el cual se llevó a cabo a través de una interven-ción psicoeducativa, a lo largo de seis semanas. Tras ello se logró notable mejoría en su funcionamiento físico y en su salud en general; además, se redujeron los síntomas de dolor y los pacientes mejoraron su percepción acerca de su eficacia personal para controlarlo. Los efectos del tratamiento se mantuvieron durante los tres meses posteriores al estudio.

En el caso de dolor en niños, la intervención psicoeducativa ha dado también muestras de su efectividad. El dolor de pecho que no se relaciona con una afección cardiaca es muy común en niños y adolescentes, por lo que la intervención psico-educativa, el entrenamiento en respiración, la modificación de estilos de afronta-miento cognitivo mediante técnicas distractoras y la asesoría a los padres sobre el reforzamiento de las conductas de dolor, han sido efectivos para reducirlo así como su somatización; estos beneficios se han mantenido al menos seis meses posteriores a la intervención (Lipsitz, Gur, Albano & Sherman, 2011).

El desarrollo de programas psicoeducativos ha demostrado su efectividad, accesibilidad y bajo costo para pacientes que presentan síndromes dolorosos, sin embargo, es necesario fundamentar sus beneficios a través de estudios controlados que permitan evaluar el impacto a largo plazo sobre los niveles de dolor, su fun-cionalidad, independencia, satisfacción con la vida, autoeficacia e ingenio (LeFort, Gray-Donald, Rowat & Jeans, 1998).


Regulación de la atención al dolor

El dolor agudo puede llegar a ser tan intenso que el paciente no presta atención a otros estímulos y su comportamiento se centra en forma particular en la sensa-ción desagradable que experimenta. La experiencia en sala de urgencias denota que quienes acuden con un cuadro de estas características se ven beneficiados por técnicas distractoras, en las que se pretende que el paciente focalice su atención en un estímulo diferente al dolor o a las emociones negativas que lo acompañan. El dolor atrae la atención de forma automática e involuntaria, de manera que entre más se focalice la atención en él, éste se experimentará de forma más intensa. En estos casos, acciones como distraer la atención del enfermo con música, realización de alguna operación aritmética mental u orientar la charla hacia un tema diferente puede contribuir a que el individuo experimente menos molestia.

En casos de dolor crónico, prestarle mucha atención agrava sus efectos dañinos, incrementa la angustia emocional y aumenta la demanda de servicio médico (Ader & Cohen, 1985). El control y la regulación de la atención en el paciente con dolor crónico tiene otras orientaciones (Domínguez & Olvera, 2005 p.54): ç

No se pretende distraer de forma deliberada al paciente, ya que ésta respuesta pue-de reforzar conductas de evitación; más bien, se espera que el psicólogo entrene al paciente a desarrollar una reinterpretación de la experiencia dolorosa y a resta-blecer significados nuevos o perdidos, y comportamientos que han sido limitados o interrumpidos por el dolor.

En su libro, Domínguez y Olvera (2005) establecen cinco fases del tratamiento para el control de la respuesta atencional: 1) Reconceptualizar la experiencia del dolor, 2) Desarrollo de la conciencia a través de la observación objetiva, 3) Reinvolucra-miento de la atención en la habilidad, 4) Desarrollo de la atención propositiva y 5) Generalización y mantenimiento de la estrategia. La síntesis de esta propuesta se basa en la alianza terapéutica necesaria para poder aplicar las estrategias que se sugieren. Incluye el empleo del auto monitoreo, diarios de dolor y autorregistros que permiten lograr la fase 2, para luego continuar con el empleo de la atención desde una perspectiva propositiva que ayude a centrar la atención del paciente en lo que sí puede hacer con el dolor y no sólo en sus limitaciones. Regular la atención en el paciente, le permite identificar, modificar y reinterpretar los pensamientos, emociones y comportamientos asociados al dolor y su impacto en la vida cotidiana.

Por otro lado, la técnica de Mindfulness o atención plena, tiene sus raíces en el budismo, y en 1990 Kabat-Zinn la describe como un proceso de llevar la atención a las experiencias que se viven en el momento presente, de un modo particular, con aceptación y sin juicios (Delgado, 2009). En esta técnica, el paciente debe ser entrenado para observar el dolor y describirlo en términos de pensamientos, sensa-ciones y sentimientos. Más adelante, éste aprende a actuar de manera consciente, es decir, intenta dejar de luchar contra el dolor y no se esfuerza por controlarlo, sólo lo observa y lo deja pasar. A diferencia de las estrategias de regulación atencional que proponen Domínguez y Olvera (2005), en la técnica de Mindfulness no se pretende hacer una reestructuración cognoscitiva que modifique los pensamientos irraciona-


les, pero sí parte de la premisa de que el pensamiento no es igual a la realidad. En el ejercicio de la atención plena, se busca cambiar los procesos cognitivos, más que a modificar su contenido. No obstante, cabe aclarar que el psicólogo entrenado en Mindfulness debe saber comunicar la paradoja entre la “ausencia de lucha” y mante-ner un comportamiento dirigido a metas. En estudios de revisión se ha demostrado que la intervención basada en la atención plena reduce la intensidad del dolor en pacientes con dolor crónico (Reiner, Tibi & Lipsitz, 2013).

En la práctica clínica con pacientes con dolor agudo, resulta útil focalizar la atención no sólo en aspectos cognitivos, sino también sensoriales. Un paciente hospitalizado que experimentaba un dolor intenso (EVA =10) y quemante en las piernas, además de recibir los analgésicos, se estimuló en forma sensorial al hacer contacto con la piel de su frente mediante presión para modificar y desplazar la atención sensorial de las piernas hacia la cara, con lo cual se combinaron distraccio-nes sensoriales con una cognoscitiva que potencializaron el efecto de los fármacos ya administrados y se logró un efecto analgésico en un tiempo menor al esperado. No obstante, existen pocos estudios que fundamenten estas prácticas (Harper & Hollins, 2012).

hipnosis

Ésta constituye uno de los métodos más utilizados en diferentes trastornos psico-lógicos y ha demostrado su utilidad en el alivio del dolor (Capafons & Mendoza, 2010; Elkins, Johnson & Fisher, 2012). Se le reconoce como un sueño incompleto especial, producido por maniobras de sugestión, acciones físicas y mecánicas y la acción ininterrumpida de un estímulo excitatorio que inducen a una inhibición par-cial de la corteza cerebral, para lograr que el paciente pase de un estado de vigilia y consciencia normal, a un estado mental de alta receptividad (Grau, 2006). En el caso de la hipnosis aplicada al dolor, se han empleado diferentes modelos como el propuesto por Milton Erikson (1979), la técnica de Hipnosis Vigil de Amigó y Capafons (Capafons, 1999) quienes proponen dos estrategias con elevada efectivi-dad: la terapia de autorregulación (TEARE) y la autohipnosis rápida (AHR).

El empleo de las técnicas de sugestión e hipnosis ha incrementado sobre todo en el campo de la oncología (González, 2005). El proceso hipnótico implica cuatro fases: una pre-inductiva, la aplicación de las técnicas de inducción hipnótica, la ad-ministración de sugestiones específicas y la fase poshipnótica. El objetivo principal es reducir la nocicepción y aliviar otros síntomas asociados como la ansiedad y la tensión muscular. Para ello, se pueden utilizar sugestiones que sustituyan el dolor por otra sensación (calor, frío, prurito), la disociación, desplazamiento y distorsión en el tiempo y espacio (p. ej., desplazamiento de un dolor abdominal hacia la es-palda); la reinterpretación de la experiencia dolorosa que atenúa la ansiedad y el miedo, o la insensibilización (guante analgésico, etc.).

Es necesario también señalar la utilidad de la técnica de la hipnosis en niños con dolor crónico u oncológico. Aunque los estudios resultan limitados, demuestran las bondades del empleo de esta técnica en el manejo del dolor pediátrico (Miró & Tomé-Pires, 2012). En el caso de niños con dolor abdominal o del síndrome de


intestino irritable, Rutten, Reitsma, Vlieger y Benninga, (2013) reportaron que el uso de la hipnoterapia muestra diferencias significativas en los puntajes de dolor abdominal, los efectos benéficos se observaron después de un año de seguimiento, se mejoró su calidad de vida y se redujo el ausentismo escolar.

En comparación con otras técnicas cognitivo-conductuales, la hipnosis ofrece resultados similares, sin embargo, se han reportado ciertas ventajas de las técnicas cognitivo-conductuales en relación al manejo de la ansiedad (Jugé, Tubert-Jeannin, 2013). Por otro lado, en los casos de niños y adolescentes con dolor gastrointestinal, la hipnosis ha logrado un nivel excepcional de alivio de los síntomas, reportados en estudios de alta calidad metodológica (Kröner-Herwig, 2009).

Relajación

Es un proceso psicofisiológico de carácter interactivo donde lo fisiológico y lo psicológico son componentes que integran el mismo proceso, como causa y como producto. En el campo de la relajación se engloban una serie de técnicas que han demostrado su utilidad en la práctica clínica en pacientes con dolor crónico. Previo a cualquier ejercicio de relajación o autorregulación, es importante enseñar al pa-ciente a lograr una respiración lenta y profunda que le permita mayor receptividad a las técnicas dirigidas a reducir su percepción del dolor. La respiración diafragmática es un ejercicio que por sí mismo reduce la nocicepción; sin embargo, es necesario cuidar las reacciones de hiperventilación que puedan experimentar algunos pacientes, sobre todo aquellos que presentan niveles elevados de ansiedad.

La imaginación guiada es un procedimiento que requiere la participación men-tal activa del paciente para seguir las instrucciones y experimentar las sensaciones que se le proponen. Esta técnica contribuye a focalizar la atención en elementos que el paciente ha asociado con experiencias agradables y placenteras y que son presen-tadas de forma imaginaria y con detalle para que el paciente logre visualizarlas, al mismo tiempo que se retroalimenta su estado de relajación, visible a través de su rit-mo respiratorio. La imaginación guiada ha mostrado ser eficiente en el dolor muscu-loesquelético; sin embargo, en otro tipo de dolor no aporta ventajas en comparación con la relajación progresiva (Posadzki, Lewandowski, Terry, Ernst & Steams, 2012).

En el caso de niños, cuya capacidad para imaginar es sorprendente, se realizó un estudio con pacientes pediátricos que padecían dolor abdominal funcional, a los cuales se les administró un entrenamiento en imaginación guiada en el que se utilizaron grabaciones en audio y video en una amplia variedad de escenarios. Los resultados de este trabajo sugieren que el empleo de dicha técnica supera a los tratamientos estándares para el dolor abdominal y los beneficios se mantienen por un largo periodo (Van Tilburg, Chirkara, Palsson, Turner, Blois-Martin, Ulshen & Whitehead, 2009).

Por otro lado, el método de relajación muscular progresiva de Jacobson que se enfoca en la consciencia de la tensión que experimenta cada grupo de músculos, los pacientes reportan mejoría ya que experimentan un papel activo en el ejercicio. No obstante, cabe señalar que no es recomendable utilizar esta técnica cuando existe un dolor muscular o posterior a una cirugía. Sharpe, Nicholson, Rogers, Dear, Nicholas


y Refshauge (2010) demostraron que las técnicas de entrenamiento en atención reducen los umbrales de dolor más que las de relajación muscular.

La relajación autógena de Schultz, creada en 1928, consiste en la repetición subvocal de frases sugestivas orientadas a experiencias sensoriales de calor y pe-sadez en las extremidades (González de Rivera, 1982). Esta técnica ha probado su utilidad en síndromes dolorosos como la migraña. En estudios de resonancia magnética funcional, se observa que los sujetos expuestos a estimulación eléc-trica dolorosa con entrenamiento autógeno, revelan una activación de la corteza prefrontal ventrolateral izquierda, mucho menor que la activación que ocurre sin entrenamiento autógeno (Naglatzki, Schalamann, Gasser, Ladd, Sure, Forsting & Gizewski, 2012).

La relajación como única técnica terapéutica no es recomendable para el manejo del dolor crónico, como en el caso de la fibromialgia ya que debe ser combinada con otras estrategias terapéuticas tales como la farmacológica y el ejercicio (Köllner, Häuser, Klimczyk, Kühn-Becker, Settan & Bernardy, 2012) .

Retroalimentación biológica

Es una técnica auxiliar en las técnicas de relajación a través de información auditiva, visual, o ambas, mediante el uso de sensores colocados en el cuerpo del paciente para monitorear sus respuestas psicofisiológicas. En individuos con dolor resultan de mucha utilidad, ya que permiten contar con la información sobre sus cambios de la temperatura periférica, en su respuesta galvánica de la piel, en su ritmo respiratorio y, o cardiaco, o ambos; así como en la medición de la tensión muscular a través del sensor de electromiografía de superficie, además de ofrecer señales de los ritmos cerebrales que pueden modificarse al entrenar al sujeto en el control de su atención. En la práctica clínica, la retroalimentación utilizada con mayor frecuencia es la que se obtiene de la electromiografía de superficie (da Fonseca, Orfale, Meireles, Leite & Natour, 2009) y la de temperatura periférica.

Escritura emocional autorreflexiva

Esta técnica, propuesta por J. Pennebaker en 1997, consiste en la expresión escrita o hablada de los pensamientos y emociones asociadas a un evento traumático o “el más doloroso de sus recuerdos”. Consiste en tres ejercicios: en el A, la escritura es libre, donde se redacta en primera persona sobre algún acontecimiento doloroso. En el ejercicio B, al paciente se le ofrece una lista de palabras para utilizarlas en su escrito, lo que favorecerá el puntualizar algunas emociones y, por último, en el ejercicio C se le pide al sujeto que redacte en tercera persona con la finalidad de promover un distanciamiento emocional del paciente con el evento traumático. En esta práctica se emplea la medición de la temperatura periférica y el registro de emociones experimentadas. Los resultados de su aplicación reportan incremento en aquélla y la transición de un estado emocional negativo en el ejercicio A, a un estado emocional más positivo, ejercicio C (Domínguez & Vázquez, s.f.)


técnicas cognitivas

Desde esta teoría, el abordaje de pacientes con dolor crónico, supone la deten-ción de pensamientos negativos y distorsionados para reemplazarlos con ideas más racionales y positivas. Esto supone la identificación y discusión de sus ideas para revisar su racionalidad. De la misma manera, se puede trabajar con los estilos de afrontamiento que posee el paciente, para ampliar o modificar esos esfuerzos cognitivos y conductuales que realiza para enfrentar el dolor. El constructo catas-trofismo ante el dolor ha recibido una considerable atención ya que la percepción negativa y exagerada respecto a la experiencia de dolor real o anticipada, exacerba la percepción de intensidad del mismo, obliga a un mayor consumo de analgésicos, así como a una disminución de las actividades cotidianas y laborales (Olmedilla, Ortega & Abenza, 2013).

técnica del espejo para el dolor del miembro fantasma

El dolor del miembro fantasma es una sensación intensa referida a un miembro que ha sido amputado. Se estima que más del 80% de los pacientes con una pérdida total o parcial lo experimentan y reportan como una sensación de disparo, palpitaciones o ca-lambres. La técnica del espejo es una técnica de neuro-rehabilitación diseñada para modular los mecanismos corticales del dolor, que consiste en realizar movimientos en los que se utiliza el miembro no afectado, por ejemplo una pierna, mientras la persona observa su reflejo en un espejo sobrepuesto en la pierna afectada, lo cual crea tanto una ilusión visual como una retroalimentación positiva en la corteza motora. Numerosos estudios justifican la aplicabilidad de esta técnica, incluso si se lleva a cabo de manera previa a la amputación (Hasanzadeh, Reza, Soleimani & Emami, 2013).

técnicas de modificación de conducta

El dolor no sólo es una experiencia sensorial, cognitiva y emocional sino también conductual. Las reacciones conductuales del sujeto pueden aliviar, exacerbar o pro-longar la experiencia dolorosa. Entre las conductas de dolor se encuentran las mue-cas, frotamientos, evitación de movimientos y suspiros. Esta comunicación no verbal tiene efectos en el paciente mismo y en su ambiente ya que dichas expresiones pueden alentar respuestas que las refuercen e incrementan así su presencia; también ocurren comportamientos de evitación que limitan de forma paulatina la actividad y, en muchas ocasiones, la autonomía y funcionalidad del paciente.

El miedo a experimentar dolor es uno de los factores que favorecen estas con-ductas; no obstante, el incremento paulatino de la actividad ha mostrado ser más útil que la inmovilidad en la mayoría de los casos. En la práctica clínica con pa-cientes con lumbalgia, la experiencia con el contra condicionamiento de estímulos nociceptivos presentados de forma simultánea con estímulos agradables (música o sensación de calor sobre el área dolorosa), así como la reducción en la probabilidad de conductas de evitación (actividad física vs. reposo) y la restricción de reforza-


miento social ante las conductas de dolor (reducción de expresiones de queja), son procedimientos que han mostrado ser bastante útiles.

Thieme y Gracely (2009) afirman que la modificación de conducta operante junto con la terapia cognitivo-conductual son técnicas que han demostrado sus efec-tos más benéficos en casos con fibromialgia, con base en una revisión de diferentes tratamientos psicológicos para este padecimiento; un ejemplo es el caso de un gru-po de mujeres con este padecimiento que acuden a un grupo psicoeducativo para trabajar con técnicas combinadas que favorecen un mejor desempeño en su vida cotidiana. A estas pacientes se les solicitó llevar un “diario de dolor” en el que no sólo deben registrar la intensidad del dolor percibido, sino también las actividades que han realizado para reducirlo, tales como la toma de medicamentos, relajación, ejercicio, escuchar música y realizar un diario de pensamientos alternativos para combatir creencias tóxicas o catastroficas. De forma semanal, ellas comparten sus registros y se les refuerza a nivel social para emplear diversas técnicas, incrementar el ejercicio, reducir el tiempo de reposo o de limitación en sus actividades cotidianas.

conclusIonEs

El dolor es una experiencia multidimensional que va más allá de la nocicepción. Identificar el sitio o tejido dañado no es suficiente para explicar el complejo proceso de respuestas que inician con la información somatosensorial y que es transformada a una respuesta fisiológica, cognitiva, afectiva, conductual y espiritual.

Desde la perspectiva del tejido dañado, con inflamación y daño funcional en el que interviene el sistema nervioso, el dolor requiere un análisis desde la dimensión física. Sin embargo, de manera independiente a su origen, el dolor da lugar a hiper-vigilancia, evaluaciones de amenaza o daño, respuestas emocionales negativas, así como a conductas de dolor o evitativas; en este sentido, éste también requiere de un análisis desde la dimensión psicológica.

Existen diversos estudios que sintetizan el abordaje psicológico para el dolor (Moix & Casado, 2011). La revisión realizada por Jensen, Berna, Loggia, Wasan, Edwards y Gollub (2012), presenta la evaluación de las respuestas de pacientes tratados ya sea con estrategias basadas en la distracción, terapias como la de tipo cognitivo-conductual o del espejo para el tratamiento del dolor, hipnosis clínica, imaginería, ejercicio y terapia física, biorretroalimentación, así como mediante el uso de técnicas de neuroimagen funcional.

Los resultados de este estudio sugieren que existe un incremento de la activa-ción relacionada con la presencia de dolor en regiones cerebrales como la corteza prefrontal ventral y dorsolateral. Por el contrario, la disminución de activaciones relacionadas con el dolor se observaron en regiones aferentes y estructuras límbicas. Sin embargo, los estudios no son conclusivos por lo que se sugiere llevar a cabo mayor investigación que logre abordar los desafíos técnicos y metodológicos de los estudios actuales. En este sentido, se ha demostrado que las técnicas distractoras en el dolor agudo modifican de manera sustancial las respuestas observadas en la corteza cingular anterior; sin embargo, la respuesta es diferente en el dolor crónico. En pacientes con fibromialgia y síndrome de colon irritable, la terapia cognitivo-


conductual orientada a reestructurar los pensamientos desadaptativos y reducir la catastrofización, ha mostrado una disminución en las funciones límbicas –relaciona-das con el contenido emocional del dolor- y un incremento en las prefrontales que suponen mayor control de pensamientos y modulación del dolor. El uso de técnicas distractoras, la relajación y modificación de conductas de dolor como procedimien-tos combinados, modifican la respuesta neurológica y ofrecen un mejor manejo de estos casos.

El dolor es una experiencia biopsicosocial que requiere un análisis de las varia-bles que lo modulan. Las diferencias individuales, culturales, el género, las expe-riencias previas e incluso su sentido y significado afectan la percepción del mismo. En diversos estudios, la falta de rigor metodológico exige al profesional de la psicología a orientar sus esfuerzos para contribuir al conocimiento y manejo de este fenómeno. Además, el enfoque translacional de la investigación biomédica sugiere la imperiosa necesidad de trasladar los hallazgos y avances de la investigación básica al mejoramiento de la salud de la población; no obstante, las nuevas aportaciones tardan mucho tiempo en llegar a la práctica clínica, por lo que es necesario integrar el estudio del dolor en la formación de pregrado para las diferentes disciplinas del área de la salud.

Entre los principales retos que aún quedan pendientes son la valoración de pa-cientes neonatales, con demencia, casos críticos, no comunicativos o sometidos a ventilación mecánica. Aunque se han realizado esfuerzos para evaluar la presencia e intensidad del dolor (Latorre, Solis, Falero, Larrasquitu, Romay & Millán, 2010), aún falta desarrollar las estrategias de intervención psicológica para esta población en particular.

La mayor parte de la población desea una vida sin dolor, por ello es la princi-pal causa que lleva a la población a buscar atención médica. Existe, por tanto, un amplio campo de oportunidades para que el psicólogo, en conjunto con el equipo de salud, trabajen en el estudio y el manejo del dolor, desde su prevención hasta su tratamiento. La morbilidad en México sugiere un creciente índice de enfermedades crónico-degenerativas en las que el dolor está presente como uno de los principales limitantes en la calidad de vida de la población. Esto representa un desafío que con-templa la necesidad de entrenamiento en estrategias psicológicas para su manejo y la realización de estudios con mayor rigor metodológico.

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das por la presencia de hipoglucemia debido a: defectos de la secreción de insulina, alteraciones en la acción de insulina, o ambos (Pérez & Ubaldo, 2008).

La diabetes es una de las principales causas de muerte a nivel mundial, conlleva fallecimientos prematuros y costosos tratamientos; es una enfermedad que afecta no sólo al paciente sino también a sus familiares, quienes comparten el cuidado del enfermo crónico. Además, debido a su tendencia hereditaria es común que varios familiares la padezcan; esta situación se agrava en población de escasos recursos y en sectores vulnerables (Secretaríade Salud, 2008). De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2012): “Las cifras actuales señalan una prevalencia de 347 millones de personas que padecen diabetes mellitus 2 a nivel mundial”.

En México, “la diabetes ocupa el primer lugar de mortalidad dentro de las prin-cipales causas de muerte y presenta un incremento ascendente con alrededor de 60 000 muertes y 400 000 casos nuevos al año” (Secretaría de Salud, 2008, p. 11). Es la principal causa de demanda de atención médica en consulta externa y uno de los motivos principales de hospitalización (Castro, 2008). Los datos recientes de la En-cuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT) señalan que 6.4 millones de personas en el país han sido diagnosticadas con esta enfermedad, sin contemplar aquellas que están enfermas y aún desconocen su condición por falta del diagnóstico oportuno, situación que podría duplicar esta cifra (Gutiérrez et al., 2012).

Es importante señalar que si bien la diabetes mellitus se caracteriza por la hiper-glicemia, no puede hablarse de una entidad homogénea; por ello es necesario conocer los diferentes tipos de dicha afectación. La Asociación Americana de Diabetes (ADA, 2012) menciona los siguientes tipos: a) diabetes mellitus tipo 1 (representa el 5% y el 10% de las personas con diabetes), b) diabetes mellitus tipo 2 (representa 90% de casos en el mundo, OMS, 2012), c) diabetes gestacional, d) diabetes tipo Mody, e) otros tipos de diabetes mellitus menores (< 5% de todos los casos diagnosticados).

Si bien existen diversos tipos de diabetes, el presente documento se concentra en la diabetes mellitus tipo 2 por ser el tipo de mayor prevalencia, y porque los partici-pantes del grupo clínico al que se hará referencia más adelante presentan dicho tipo de esta enfermedad. De esta manera, lo expuesto en cuanto al curso, tratamiento y aspec-tos psicológicos relacionados tienen cabida sólo para esta clasificación de diabetes.

La etiología de la enfermedad aceptada en forma más reciente según los criterios de la Asociación Americana de Diabetes (ADA, 2013), señalan que la anormalidad en la producción y resistencia a la insulina que caracteriza a la diabetes mellitus tipo 2 se debe a causas multifactoriales que abarcan factores genéticos, ambientales y sociales. Los primeros han sido considerados como la principal causa del aumen-to en la incidencia de la enfermedad debido a que el factor etnicidad coloca a los países latinoamericanos, entre ellos a México, como principales portadores de la enfermedad, del cual el sexo femenino resulta ser el más afectado debido a su capa-cidad reproductiva y sus efectos en el metabolismo de los nutrientes. El factor etario también está considerado como un factor de riesgo en la adultez; sin embargo, en la actualidad está sujeto a discrepancias debido al aumento en la incidencia de dia-betes tipo 2 en niños durante los últimos años, situación alarmante a nivel mundial (Fernández, Hernández & Viguri, 2011; OMS, 2012).

Los factores ambientales como la exposición a la industrialización, el estrés y los nuevos estilos de vida, producto de los cambios en las dinámicas de vida actua-

29Capítulo 3. Detección de necesidades psicológicas en . . .

les como son el sedentarismo a causa de la urbanización y comodidades de la vida actual, los nuevos patrones de alimentación como la integración de las comidas pro-cesadas en la dieta diaria, conllevan a un aumento de la prevalencia en la obesidad y de forma concomitante al incremento en la incidencia de diabetes tipo 2.

Aunado a lo anterior, existen los condicionantes sociales de los cuales poco se habla, pero como lo señalan Medina y López (2010, p. 46): “El entorno social (eco-nómico, político, cultural) es determinante en la producción de la enfermedad y en la contundencia de las acciones de salud”; por lo tanto, es necesario retomarlo para poder entender los procesos de producción de la diabetes mellitus en la sociedad y analizar los diferentes sectores involucrados en lo que hoy se llama la pandemia del siglo. Bajo este enfoque, según Medina y López (2010) destacan los siguientes:

a) Las nuevas dinámicas familiares, en especial los modos de vida relacionados con la organización de la familia a la vida moderna, formas de alimentación, administración y utilización de los recursos, urbanización.

b) Nuevas dinámicas laborales como: mayor sedentarismo, aumento del estrés, patrones alimentarios al interior de los espacios laborales, acceso a alimentos de baja calidad durante las horas laborales.

c) Transiciones alimentarias: cambios culturales en los patrones de consumo y acceso de alimentos, estereotipos de alimentación actual y promoción a través de medios de comunicación.

d) Entorno desfavorable que propicia el sedentarismo y falta de actividades re-creativas a causa de falta de políticas públicas y acciones comunitarias; además de una falta de regulación en las formas de comercialización de los alimentos.

tRAtAMIEnto

El tratamiento de la diabetes mellitus tiene como meta “aliviar los síntomas, mante-ner el control metabólico, prevenir las complicaciones agudas y crónicas, mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o por sus complicacio-nes” (NOM-015-SSA2-2010).

Hoy día, el tratamiento va más allá del modelo bio-médico tradicional, donde el médico tomaba las decisiones e indicaba los medicamentos, mientras que el pacien-te se enfocaba en cumplir con las dosis encomendadas; en contraposición a dicho abordaje, los hallazgos científicos indican que el tratamiento debe ir más enfocado al empoderamiento del paciente (Anderson, et al., 2000 citado en Jiménez & Dá-vila, 2007), quien deberá tomar las decisiones y realizar las actividades de autocui-dado necesarias para controlar sus niveles de glucosa y mantener su calidad de vida.

En la actualidad el tratamiento de la diabetes mellitus consiste en el automoni-toreo y monitoreo continuo de la glucemia que debe llevarse a cabo 3 o más veces al día en los pacientes con inyecciones múltiples de insulina o tratamiento con bomba de insulina (ADA, 2013). La formación y existencia de grupos de ayuda mutua en diabetes como parte de la organización de los servicios de salud, sirven para la capa-citación necesaria en el control de la glucosa, facilitan la educación y autocuidado de la salud (NOM-015 SSA, 2010). En el manejo de la diabetes tipo 2 si no existe


contraindicación y es bien tolerado, la metformina es el tratamiento de elección inicial, como monoterapia, si no se logra alcanzar las cifras recomendadas se conti-núa con el mismo manejo y se agrega un segundo medicamento (ADA, 2013). Las personas con prediabetes o diabetes deben recibir tratamiento médico nutricional con el fin de alcanzar los objetivos terapéuticos. Para bajar de peso son efectivas las dietas bajas en carbohidratos, bajas en grasas se debe monitorear el perfil lipídico, la función renal y la ingesta de proteínas y ajustar la terapia hipoglucemiante según sea necesario (López & Ocampo, 2007). En los individuos en riesgo elevado de diabetes tipo 2 se recomiendan los programas estructurados que hacen hincapié en los cam-bios del estilo de vida y que incluyen la pérdida moderada del peso corporal (7%) y la actividad física (150 min/semana) (NOM-015-SSA2, 2010); además de las dietas hipocalóricas e hipograsosas, y consumo de fibra. No se recomiendan la ingesta de antioxidantes debido a la falta de pruebas de las ventajas de las vitaminas C, E y la A en estos casos (Cruz, Licea, Hernández, Yanes & Salvato, 2012).

La eficacia del autocontrol y la calidad de vida son los resultados clave y deben ser medidos y controlados como parte de la atención médica. A todos los pacientes se les debe proporcionar educación general, cuidados y revisión de los pies, así como recomendaciones acerca del uso de calzado para diabéticos (Chincoya, Gil, Alvara-do, Cerdán & Jímenez, 2011). La atención debe estar en sintonía con los componen-tes del modelo de atención crónica para asegurar la interacción productiva entre un equipo proactivo, práctico, preparado e informado; con la participación de la fami-lia (Mendoza, et al., 2009) y de la comunidad como parte de una herramienta para satisfacer las necesidades del paciente, obtener como resultado un mejor manejo y pronóstico en el mismo, y así prevenir las complicaciones.

En México, el tratamiento integral requerido para casos con diabetes está esta-blecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010 (Diario Oficial de la Federación, 2010), en la que se definen:

Los procedimientos y acciones para la prevención, tratamiento y control de la predia-betes y diabetes mellitus tipo 2 y tipo 1, tendientes a disminuir la incidencia de esta enfermedad, y para establecer programas de atención médica idóneos, a fin de lograr un control efectivo del padecimiento y reducir sus complicaciones y su mortalidad.

En donde “el médico en colaboración con el equipo de salud, tiene bajo su res-ponsabilidad la elaboración y aplicación del plan de manejo integral del paciente”. La parte introductoria de dicha NOM-015-SSA2-2010, destaca la relevancia de la diabetes en la salud pública y hace referencia a algunas deficiencias en la atención que se brinda al paciente con esta enfermedad, tales como: insuficiente abasto de medicamentos, inaccesibilidad a exámenes de laboratorio, nula promoción de la ac-tividad física y limitaciones de los servicios de apoyo psicológico y nutricional, entre otras. Al mismo tiempo se reconoce que la inclusión de otros profesionales de la sa-lud, entre los cuales se incluye al psicólogo, es de gran importancia en la prevención.

La NOM-015-SSA2-2010 reconoce las limitaciones en la atención psicológi-ca, mismas que se reflejan en las guías que orientan las acciones sanitarias para la atención del paciente adulto. En la Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de prediabetes y diabetes mellitus tipo 2,


en adultos en el primer nivel de atención” (GPC: SS-093-08, Secretaría de Salud, 2013), se menciona a diversos profesionales de la salud como los encargados del tratamiento, quienes están encabezados por el médico, seguido por internista, en-docrinólogo, odontólogos, enfermera general y especializada, nutricionista dietista, trabajador social, pero no mencionan de manera específica al psicólogo dentro del personal de salud, ni tampoco ninguna intervención al respecto. Por su parte, aun-que la guía denominada “Diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2” (Gil, Sil, Domínguez, Torres & Medina, 2013), no menciona de manera particular al psicólogo, sí contempla dentro del tratamiento no farmacológico, el involucramien-to del la red de apoyo social y recomienda utilizar técnicas cognitivo-conductuales pues indica que favorecen la disminución de peso y el control glucémico; ante la ausencia del personal de psicología es de suponerse que estas técnicas las tendrán que practicar otros profesionales de la salud, o en el peor de los casos no se lleva- rán a cabo.

Las únicas referencias a los aspectos psicológicos en adultos, se encuentran en la Guía de práctica clínica, versión 2008 (Secretaría de Salud, 2008), donde se indica que en las intervenciones de promoción de tipo educativo se han reportado resulta-dos inconsistentes sobre los efectos en la calidad de vida y elementos psicológicos; en tanto que en la prevención secundaria (detección) señala que deberían indagarse los problemas familiares y personales que podría afectar el éxito del tratamiento; sin embargo, estos elementos no aparecen en la versión actualizada de la guía citada. Como se aprecia, se dejan de lado aspectos psicosociales de relevancia como ansie-dad, depresión y afrontamiento de la enfermedad, lo que se refleja en la atención in-completa que recibe el paciente en el sector salud. Caso contrario ocurre en la Guía de práctica clínica “Diagnóstico, tratamiento y referencia oportuna de la diabetes mellitus tipo 1 en el niño y el adolescente en el segundo y tercer nivel de atención” (GPC: SSA-302-10, Secretaría de Salud, 2010), en donde existe un apartado exclu-sivo para el apoyo psicológico, donde se reconoce que los menores con diabetes son más propensos a presentar problemas emocionales y de comportamiento, y pueden desarrollar ansiedad o depresión, por lo que requieren atención del personal de sa-lud mental; aunque habría que verificar en la práctica si en realidad se ofrece este tipo de apoyo. Si bien los autores reconocen las diferencias entre la diabetes tipo 1 y tipo 2 y el cuidado sensible que merecen los menores, creen que también los adultos requieren este tipo de atención desde el primer nivel de atención.

En este sentido sería necesario cuestionar ¿por qué en las personas adultas el apoyo psicoterapéutico no se considera como tratamiento de primera opción parale-lo al tratamiento farmacológico y no farmacológico? parece éste queda relegado has-ta que el paciente no responda al tratamiento o presente sintomatología psicológica o psiquiátrica; de ser así se puede dejar pasar un periodo clave, porque la crisis que ocurre en el paciente cuando recibe la noticia, es un momento crucial para atender su estado anímico y orientar el proceso de afrontamiento.

Aquí se considera que es razonable incluir la evaluación psicológica y de la situación social del paciente como una parte integral del tratamiento médico de la diabetes. La detección y seguimiento de los problemas psicosociales pueden in-cluir las actitudes acerca de la enfermedad, las expectativas acerca del tratamiento médico, el efecto, y el humor, la calidad de vida en general y la relacionada con la


diabetes, los recursos (financieros, sociales y emocionales) y los antecedentes psiquiátricos. Sin embargo, los resultados aún no son los esperados, por lo que se tiene que seguir trabajando en mejorar las intervenciones que contrarresten este problema de salud pública.

El psicólogo es un profesional de la salud que debería estar inserto en el sector salud para formar parte del equipo multidisciplinario, no sólo para ofrecer el servi-cio clínico externo a los pacientes con graves alteraciones en el comportamiento. Sin embargo, resulta desafortunado que dentro del sector salud todavía no se integre a este especialista como parte del equipo de tratamiento primario, a pesar de que fue una propuesta reiterada por las autoridades en el Programa de Acción Específico: Diabetes Mellitus 2007-2012 por parte de la Secretaría de Salud (2008); además algunos médicos no hacen la referencia pertinente al servicio de psicología, en caso de contar con dicho servicio en sus clínicas y hospitales. A lo que se agrega la fal-ta de conocimiento, el estigma y la falta de recursos de parte del paciente, que al sumarse, dificultan el acceso al servicio psicológico (Jiménez & Dávila, 2007). En consecuencia, se requiere del trabajo arduo por parte del psicólogo y el sector salud para incorporar la perspectiva psicológica desde las evaluaciones iníciales hasta las acciones de promoción, prevención y tratamiento integral dirigidas a la comunidad en general y el paciente con diabetes en particular.

La literatura señala que el psicólogo puede prestar atención en aspectos tales como: aceptación del diagnóstico, estilo de vida saludables, identificación y manejo de conductas de riesgo, apego al tratamiento, y tratamiento de trastornos mentales (Jiménez & Dávila, 2007). De manera particular, autores como Steed, Cooke y Newman (2003) señalan tres tipos de intervenciones que se realizan con las personas que padecen diabetes: en primer lugar, las que se dirigen a incrementar el conoci-miento que tienen sobre la enfermedad; en segundo término, aquellas que se con-centran en el autocuidado o automanejo de la diabetes y por último, intervenciones clínicas psicológicas, individuales o grupales, sobre problemáticas psicológicas como la ansiedad y la depresión.

AsPEctos PsIcológIcos AsocIAdos A lA dIAbEtEs MEllItus

La presencia de una enfermedad crónica degenerativa como la diabetes coloca al paciente ante una situación de vulnerabilidad, debido a la pérdida de uno de los as-pectos más valiosos de su vida: la salud. Dicha enfermedad provocará un impacto en la integridad de la persona al afectar su identidad, autoestima, emociones, estado de ánimo, relaciones interpersonales, etc.; elementos que requieren ser atendidos para avanzar en la comprensión y aceptación de la enfermedad y con ello estar en condi-ciones de comprometerse con su tratamiento. La magnitud del impacto dependerá de diversos factores tales como la manera en que lo comunique el médico, la intensidad de los síntomas y las habilidades de afrontamiento que ha desarrollado la persona a lo largo de su vida.

En este sentido, la opinión que tienen los pacientes con respecto a la manera en que les dan el diagnóstico difiere de unos a otros; existe la tendencia a percibir que


el médico no es cuidadoso y la información que ofrece es escasa; por fortuna algunos pacientes indican que aquél sí les ha brindado una explicación comprensiva para que logren aceptar su enfermedad y aprendan a cuidarse; lo cual resulta importante porque si el impacto del diagnóstico no se supera de manera adecuada el paciente podría permanecer en un estado de choque emocional rebasado por sus emociones, lo cual agrava las repercusiones físicas o bien hace que se instale en la negación al pretender que nada le sucede, que sus síntomas son leves y pasajeros por lo que no requiere cuidarse y puede continuar con su vida con estilos poco saludables empeo-rando su pronóstico (Malacara, 2008). Por lo tanto, desde el inicio es conveniente brindar una orientación adecuada y sensible que promueva en el paciente una adap-tación gradual para comenzar su proceso de aprendizaje y autocuidado. En esta nueva etapa el paciente tendrá que adaptarse a cambios como la pérdida de control físico, malestar, cambio de apariencia, altibajos emocionales, re-estructuración de sus actividades y sus relaciones interpersonales; este proceso de aprendizaje y cui-dado personal se vuelve permanente y puede variar de intensidad de acuerdo a la presencia de periodos asintomáticos y crisis glucémicas.

Dentro de este proceso complejo salud-enfermedad destacan las afectaciones psicológicas como un elemento a considerar. En el caso de la diabetes mellitus el estrés aparece como un elemento frecuente en los pacientes, ya que la presencia misma de la enfermedad crónica se convierte en un factor estresante para los pacien-tes y su familias; éstos sufren el estrés psicológico y “el estrés metabólico dado por la hiperglucemia, y la acumulación de glucosilación avanzada, y especies reactivas de oxígeno, entre otros fenómenos adversos…despertando mecanismos de defensa endócrinos, inmunológicos e inflamatorios” (Malacara, 2008, p. 104). Además, de referir una clara relación entre el estrés y la descompensación de sus niveles de glu-cosa, indican que el hecho de vivir situaciones estresantes durante el día (enojos, sustos, preocupaciones, disgustos) hace que pierdan el control y la sintomatología de la diabetes se exacerba, lo cual les provoca aún más estrés.

Otro factor estresante es el tratamiento que les exige el monitoreo constante de la glucosa, el consumo permanente de una dieta saludable, la práctica frecuente de actividad física y la toma de medicamentos; dichos aspectos de por sí ya difíciles de cumplir desde la perspectiva de los pacientes, se vuelven contrarios a los usos y costumbres de la sociedad actual, tendiente a una alimentación cada vez menos nutritiva y una vida sedentaria. De tal manera que los pacientes con diabetes se estresan aún más porque tienen que ir a contracorriente para elegir y construir un estilo de vida saludable en un contexto obesogénico, que hace referencia a las in-fluencias del entorno, las oportunidades y, o circunstancias de vida, o ambas, que promueven la obesidad dentro de la sociedad (Swinburn, Egger & Raza, 1999); un entorno donde las personas están rodeadas de grandes cantidades de comida poco saludable, con promoción comercial al por mayor que facilita no sólo la obesidad, sino las enfermedades crónicas no trasmisibles desde edades tempranas (Muñoz, Córdova & Boldo, 2012) .

Por otra parte, uno de los aspectos más relevantes es la calidad de vida debido al grado de afectación que sufre ante las enfermedades crónicas (Riveros, Castro & Lara, 2009). Es un constructo complejo que incluye la evaluación de diversos aspec-tos que hablan del funcionamiento, bienestar y satisfacción con la vida del individuo


(Ardila, 2003). Desde el ámbito de la salud, la calidad de vida se refiere a la eva-luación de la salud, el grado de funcionamiento y el bienestar alcanzado; la persona realiza dicha evaluación al tomar en cuenta diversos dominios de su vida (estado físico y psicológico, nivel de independencia, relaciones sociales) que impactan sobre su salud (Rivera, Montero & Sandoval, 2012; Urzúa & Caqueo, 2012).

La diabetes mellitus afecta de manera importante la calidad de vida del pa-ciente. La sintomatología (mareo, temblor, cansancio, etc.) y las actividades de au-tocuidado (tiempo en la preparación de alimento, horarios de consumo, tipos de alimentos, periodos de actividad física, entre otros), se hacen presentes durante todo el día e interfieren en las actividades cotidianas de las personas afectadas y sus familias. En este sentido, las investigaciones señalan que los individuos con diabe-tes mellitus presentan peor calidad de vida, aunque ello también depende de otros factores como el apoyo social, la percepción de autoeficacia y la ausencia de otras enfermedades físicas y mentales (Jiménez & Dávila, 2007). Al respecto, Mesa y Cárdenas (2008) evaluaron la calidad de vida de pacientes con diabetes y contem-plaron la satisfacción con el tratamiento, impacto de la enfermedad y preocupación social; encontraron que la calidad de vida de los pacientes se encontraba en los ni-veles regulares y bajos, lo cual se relaciona sobre todo con las complicaciones de la enfermedad y tener que llevar el tratamiento farmacológico. Al evaluar cuáles eran los aspectos de la calidad de vida más afectados en este tipo de pacientes, algunas investigaciones señalan que se encuentra mayor deterioro en las actividades físicas y menor impacto de la enfermedad en la salud mental; asimismo, refieren que los pacientes señalan dificultades para realizar sus actividades físicas y laborales, debido al agotamiento, la sintomatología de la diabetes y las complicaciones que conlleva (Moreno et al., 2008, Niño et al., 2008).

Por su parte, Árcega, Lara y Ponce (2005), evaluaron la relación entre facto-res clínicos (tipo de diabetes, duración de la enfermedad, complicaciones, con-trol metabólico) y aspectos psicosociales (conocimiento de la enfermedad, apego al tratamiento, estilo de afrontamiento, actitud negativa hacia la enfermedad, soporte social y nivel socioeconómico) asociados a la calidad de vida de pacien-tes diabéticos (mujeres y hombres). Encontraron que las mujeres presentaban menor calidad de vida y que el elemento más relevante era el impacto emocional e indicaron que a mayor impacto de la enfermedad (sentimientos negativos ha-cia la enfermedad y el tratamiento, culpabilidad, miedo, preocupación, enojo, depresión), menor calidad de vida; destaca, así, la percepción cualitativa y la experiencia que tienen los pacientes sobre el padecimiento que les afecta. No obstante, sería conveniente ofrecer mayor soporte psicométrico en algunos de sus instrumentos.

Como se aprecia, la enfermedad influye en la calidad de vida de manera general y es posible identificar algunos aspectos más afectados como son: la percepción de su salud física y el impacto emocional, los cuales dificultan la realización de sus actividades físicas y laborales, así como el apego al tratamiento, que les impide llevar una vida cotidiana plena; lo cual genera malestar, insatisfacción, frustración e incluso alteraciones psicopatológicas, elementos que deberán ser atendidos por el equipo multidisciplinario, donde se incluyen a los profesionales de la salud mental como el psiquiatra y el psicólogo.


La presencia de diabetes mellitus puede devenir en alteraciones psicológicas que afecten la salud mental del paciente, entre las que destacan la ansiedad, la depresión y los trastornos alimentarios. Algunos autores han reportado que los pacientes con diabetes presentan mayor patología psiquiátrica que quienes no los tienen (Carcavilla, 2009).

Dentro de las afectaciones psicopatológicas que padecen estos pacientes destaca la depresión por su frecuencia y la discapacidad social y laboral que acarrea, la cual es otra enfermedad que se caracteriza por la disminución del estado de ánimo, ex-presados como sentimientos de tristeza y vacío, pérdida de interés y placer en sus actividades, cambios en el peso, alteraciones del sueño, fatiga, afectación cognitiva; el DSM-IV-TR (APA, 2000) señala que estos síntomas deberán presentarse durante 5 semanas para ser considerado un episodio depresivo mayor; en cambio, cuando la sintomatología esta atenuada, es decir que las características depresivas son leves y se presentan de manera crónica (dos años o más), se está ante un trastorno denomi-nado distimia (Heinze, 2011).

Los pacientes con diabetes tienen 2 veces mayor probabilidad de presentar de-presión. Se calcula que el porcentaje de individuos que presenta depresión oscila en-tre 18 y 40% y es mayor en mujeres que en hombres (Anderson et al., 2000, citado en Jiménez & Dávila 2007). La depresión puede devenir ante la pérdida de la salud, de tal forma la enfermedad crónica actúa como un elemento estresante que rebasa al individuo, genera emociones encontradas y un estado de ánimo disminuido que le resulta difícil de superar. Asimismo, se encuentra una vinculación biológica entre la diabetes y los síntomas depresivos, Castillo, Barrera, Pérez y Álvarez (2010) señalan que las alteraciones neurobiológicas (presentadas en los neurotransmisores, aumento de cortisol, etc.), ayudan a explicar la relación entre la diabetes y la depresión.

Otro de los elementos de la salud mental que se afecta ante la presencia de la diabetes mellitus es la ansiedad, éste es un sistema de alarma biológica que prepara al individuo para la acción pero se vuelve mal adaptativa cuando la señal es persis-tente y no sirve para alertar sobre algo útil; se manifiesta en angustia, estrés, fobias u obsesiones que en conjunto superan la prevalencia de la depresión en la población general (Chávez-León, 2011). En relación con la diabetes, la activación de la an-siedad a nivel fisiológico aumenta los niveles de glucosa en sangre. En los pacientes diabéticos se muestra que la sintomatología ansiógena se relaciona con menor con-trol glucémico y mayores complicaciones médicas (Paschalides et al., 2004).

De manera particular, los estudios con pacientes diabéticos en México señalan una clara asociación entre los síntomas depresivos y esta enfermedad; además indi-can que estos individuos tienden a presentar graves niveles de estrés psicológico. Al respecto, Higareda, Romero & del Castillo (2012) señalan que los principales estre-sores están relacionados en orden jerárquico de mayor a menor con la familia, el dinero y, la propia diabetes. En contraparte, se señala que el apoyo social y cohesión del vecindario se asocian en forma positiva con la autorregulación del paciente.

La presencia de la ansiedad y la depresión en estos casos muestran que estas personas suelen ver afectada su salud física y mental, lo cual coloca al paciente en desventaja ya que dichos periodos disminuyen su motivación y capacidad para po-ner en marcha las actividades de autocuidado que, en consecuencia, provocan un descuido en el manejo de su control glucémico. Asimismo, la comorbilidad entre


la diabetes y los trastornos mentales influye de manera importante en la calidad de vida de los afectados, a pesar de ello lo común es que los casos que presentan alte-raciones psicológicas no cuenten con un diagnóstico ni psiquiátrico ni psicológico, lo que coincide con la población general en donde se calcula que 50% de las personas que sufren depresión no hayan sido diagnosticadas y por lo tanto, no reciban tra-tamiento (Heinze, 2011). En México, resulta desafortunado que si bien el médico de primera instancia tiene la responsabilidad de atender la salud integral del pacien-te, parece que olvida la atención de la salud mental y sólo se centra en las enferme-dades físicas, por lo que el derecho a una atención sanitaria integral es inexistente. En este sentido, sería recomendable que el personal de salud de primera instancia explorara durante la historia clínica las afectaciones emocionales y conductuales así como los síntomas de trastornos mentales, lo que le permitiría hacer la referencia adecuada a los servicios de salud mental en los casos que se amerite.

Una vez que el paciente ha sido diagnosticado con algún trastorno psíquico se procede al tratamiento que puede combinar elementos farmacológicos (ansiolíticos y antidepresivos) y no farmacológicos (psicoterapia), combinación que ha resultado positiva (Williams et al., 2004), siempre y cuando se cuide la posible interacción entre los medicamentos para la diabetes y los psicofármacos.

Dentro de los elementos psicológicos positivos se encuentra el apoyo social, por ello es importante valorar el estado de las redes sociales y familiares, el impacto de la enfermedad y los ajustes necesarios ante la presencia de la diabetes. De manera particular, el paciente y su familia habrán de adaptarse de manera gradual al pade-cimiento ya que con frecuencia se experimenta: preocupación, tristeza, culpa, ver-güenza, depresión y ansiedad en ambas partes. Ante la recepción del diagnóstico, las familias tienden a aglutinarse hacia el enfermo; aunque en otros casos existen posturas ambivalentes, ya que mientras algunos familiares se acercan y proveen cuidado, otros se alejan sin participar en el acompañamiento y cuidado del enfermo e incluso, cuando la enfermedad avanza hacia la fase terminal, se delega la responsabilidad del cuidado a un solo familiar denominado: cuidador primario.

En este sentido, se considera que “la familia es un recurso de apoyo para la persona diabética en diferentes etapas de su desarrollo, por lo que su adecuada par-ticipación puede facilitar el trabajo clínico y favorecer la salud y calidad de vida del paciente” (Vázquez, 2003, p. 203) sobretodo en culturas donde la familia cohabita con el paciente y establece los vínculos socio-afectivos más importantes en su vida, como es el caso de los países latinoamericanos. Se debe tener cuidado en que el apoyo familiar y social sean oportunos de acuerdo a los actores implicados, porque se puede caer en la sobreprotección y el dominio sobre el paciente que será contra-producente en el manejo integral de la enfermedad.

IntERvEncIonEs PsIcosocIAlEs

Existen algunas revisiones de intervenciones psicosociales y conductuales en pa-cientes con diabetes mellitus en las cuales se ha evaluado la efectividad de algunos estudios al añadir un componente psicológico a los programas educativos de diabe-tes y encontrado resultados favorables; al respecto, Steed, Cooke y Newman (2003)


observaron que las intervenciones psicológicas tienen mayor efecto sobre la depre-sión, en tanto que las de automanejo inciden de manera positiva sobre la calidad de vida. Por su parte, Norris, Engelgau y Narayan (2001) revisaron los resultados de programas de entrenamiento en automanejo y encontraron resultados positivos en conocimiento, destrezas y control glucémico; sin embargo, el conocimiento no se relacionó con éste último ni con las prácticas de automonitoreo. También encon-traron que las intervenciones regulares son más efectivas que aquéllas de una sola ocasión o de corto plazo. Las que son interactivas, es decir, donde el paciente tiene la posibilidad de participar y colaborar de manera activa, producen mejores resultados que las intervenciones de corte educativo.

En México, Riveros, Cortazar, Alcazar y Sánchez (2005) realizaron un progra-ma de intervención individual desde un enfoque cognitivo–conductual con pacien-tes diabéticos e hipertensos; al comparar los datos de la preevaluación con los de la postevaluación después de 16 sesiones de trabajo, encontraron mejoría en calidad de vida, ansiedad, depresión, afrontamiento, adherencia terapéutica y bienestar; así como en el nivel de glucosa y tensión arterial. Los estudios sobre intervención suelen trabajar con grupos pequeños de 8 a 15 pacientes, en un promedio de 12 sesiones psicoeducativas y cognitivo-conductuales. En cuanto a los contenidos abor-dados se encuentran: diabetes, autocuidado, manejo de estrés y emociones, solución de problemas, apoyo social, relaciones interpersonales y asertividad, entre otros. Los programas son evaluados de forma bio-psico-social, entre las principales variables biológicas se reportan: hemoglobina glucosilada, colesterol, triglicéridos, presión arterial, índice de masa corporal y circunferencia de cintura; entre las variables psicosociales destacan: calidad de vida, estrés, depresión, ansiedad, malestar emo-cional, apoyo social y resiliencia. Los resultados tienen una clara tendencia positiva, algunos estudios alcanzan cambios en los marcadores biológicos, así como en el es-tado de ánimo (Sierra, 2012; Morales, Guzmán & del Castillo, 2012); aunque otros reconocen que los cambios no son suficientes para alcanzar los parámetros normales e inclusive algunos no logran incidir sobre los niveles metabólicos. Asimismo, se reporta mejoría en variables psicosociales como disminución del estrés y malestar emocional.

Lo expuesto reafirma que las intervenciones con personas que padecen diabe-tes se ven beneficiadas con la inclusión de componentes psicosociales; por ello es importante evaluar tanto variables biológicas, psicológicas y sociales, e incluir así, elementos como el control glucémico, calidad de vida, bienestar emocional, rela-ciones interpersonales, etc. A partir de una evaluación pertinente se podrán diseñar programas de intervención psicoeducativos más apegados a las características y ne-cesidades de los pacientes, con lo que se espera obtener mejores resultados, por ello a continuación se presenta una experiencia de evaluación psicológica para comple-mentar un programa educativo sobre diabetes.


Módulo dE AtEncIón dE sAlud unIvERsItARIA: unA ExPERIEncIA sobRE lA dIAbEtEs

contexto del estudio

El programa psico-educativo al que se alude en el presente trabajo se realizó en el municipio de Zumpango, Estado de México, en específico en el barrio de San Juan, ubicado en la zona centro del municipio; se utilizaron las instalaciones del Centro Universitario de la Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM Zumpango) con la participación de profesores, pasantes y estudiantes de servicio social de las licenciaturas en Enfermería y Psicología.

El municipio de Zumpango se encuentra ubicado en la región nororiente del Valle Cuautitlán-Texcoco del Estado de México que se caracteriza por una zona dinámica y compleja, expuesta a las tendencias de la globalización, donde las co-munidades resienten la expansión de las zonas conurbadas de la Ciudad de México. Las características sociodemográficas que prevalecen en la región son: el número de habitantes de 1990 a 2010 pasó de 170 529 a 331 857, lo que representó una tasa de crecimiento intercensal de 3.34 en dicho periodo. El grupo de edad más nume-roso de población lo conformó el de 15 a 64 años, es decir las personas en edad productiva, mismas que también demandan empleo, vivienda y educación en esta región; se registran porcentajes de población en pobreza alimentaria, de capacidades y de patrimonio menores a los estatales. Es relevante mencionar que si se considera el ingreso como indicador de las condiciones de vida de la población, en la Región XVI Zumpango los municipios de Jaltenco y Nextlalpan registran los mejores nive-les. Ello debido a que la calidad de los empleos en ambos ayuntamientos es mejor que en el resto de la Región XVI, lo cual eleva los ingresos en estas zonas. En la actualidad la participación de la mujer en el sector laboral es cada vez mayor, aun-que todavía es menor que lo observado a nivel estatal. En cuanto a los servicios de salud de este municipio, se cuenta con una jurisdicción, 8 centros salud, 1 hospital de segundo nivel, 1 hospital de alta especialidad del ISEM, 1 clínica ISEMYN, IMSS e ISSSTE y 2 hospitales privados (Gobierno del Estado de México, 2012).

Hace algunos decenios, Zumpango era considerado un municipio tradicional de-dicado a actividades agropecuarias, escasa industria e incipiente desarrollo urbano, en cuyo contexto se formaron y vivieron los pobladores de mayor edad (50 años o más), habitantes de los barrios tradicionales, quienes se ostentan como originarios del lugar con usos y costumbres patriarcales, redes de apoyo arraigados (parentesco, amistad, vecindad, compadrazgo), apego a las fiestas religiosas y para quienes la familia adquiere particular importancia (Sánchez, 2013). Este tipo de pobladores mayores son quienes integran el grupo de personas con diabetes que participaron en el presente estudio. Hoy día, Zumpango es considerado un municipio en transi-ción que ha pasado de ser en gran parte rural y agropecuario a una zona de rápido y desequilibrado crecimiento urbano, dedicado en primer lugar a actividades ter-ciarias (comercio y servicio), seguidas de las manufactureras y por último las agro-pecuarias. Estos cambios han impreso su huella en la comunidad y la vida cotidiana de sus habitantes, a los pobladores originarios se han sumado nuevos habitantes


provenientes sobre todo de la Ciudad de México y su área metropolitana, quienes habitan colonias y fraccionamientos habitacionales periféricos al centro del munici-pio. Los jóvenes son una parte importante de la población presentan una distancia generacional con los adultos mayores; esta situación, si bien es natural, se agudiza dentro de una comunidad sometida ahora a las exigencias de la modernización. Los nuevos colonos incorporados a la comunidad, ya sea por su juventud o por su re-ciente llegada, presentan menor arraigo a las tradiciones y a las redes de apoyo social (Sánchez, 2013); aunado a que los pobladores de estas comunidades demandan de manera acelerada servicios educativos y de salud que a veces resultan insuficientes para ofrecer un servicio de calidad.

En dicho contexto, desde el Centro Universitario, UAEM Zumpango, la licen-ciatura en Enfermería diseñó e implementó un programa de intervención educativa denominado Módulo de atención de salud universitario, que consiste en atender a individuos con diabetes mellitus tipo 2, un día a la semana, durante 2 h, en donde se lleva a cabo el control de glucosa capilar, presión arterial, triglicéridos y colesterol; para ello, se cuenta con el apoyo de egresados de Enfermeria y de un profesor de educación física, quien se encarga de motivar y vigilar la activación física de estos pacientes . La intervención educativa se centra en orientarlos hacia el autocuidado mediante siete comportamientos saludables: alimentación balanceada, actividad fí-sica, monitoreo de glucosa, toma de sus medicamentos, resolver problemas, reducir riesgos, actitud positiva, los cuales son recomendados por la Asociación Americana de Educadores en Diabetes (AAED, 2009); sin embargo, los aspectos psicológi-cos no se habían trabajado de manera específica. Al reconocer que los aspectos psicosociales son relevantes y que las intervenciones psicológicas ofrecen buenos resultados, fue interés de los autores de este texto complementar la parte educativa que ya se realizaba con pacientes diabéticos, en un inicio mediante la detección de necesidades para más adelante incorporar técnicas de tipo psicosocial.

Estudio de detección

Con base en lo anterior, el propósito del presente estudio fue detectar las necesida-des psicológicas de pacientes con diabetes mellitus 2 que asisten a un grupo educa-tivo en la mencionada comunidad de Zumpango, Estado de México.

Es importante destacar que con anterioridad el programa no contaba con la participación de personal de psicología, sino sólo del área de enfermería y que la población no estaba acostumbrada a la intervención psicológica e incluso en el contexto de actuación el hecho de asistir al psicólogo aún es un estigma, por ello la incorporación del equipo de psicología y la detección de necesidades tenía que ser cuidadosa y paulatina. Por lo anterior, se decidió iniciar con una aproximación cualitativa que permitiera a la psicóloga familiarizarse con el personal de salud y los pacientes del grupo, a fin de respetar la dinámica establecida a lo largo de tres años de trabajo, así como las actitudes y creencias que tenían sobre la labor del psicólogo; lo cual resultó positivo y redundó en la aceptación de los actores involucrados. En consecuencia, las actividades de recolección de datos y detección de necesidades se realizaron sin contratiempos.


El estudio se enmarcó desde una paradigma interpretativo donde el objeto de estudio, léase las necesidades de los pacientes, son percibidas como únicas y sub-jetivas; asimismo se retomó el método fenomenológico por considerar es útil para comprender la realidad de las personas como ellas mismas lo viven; en el caso par-ticular de esta intervención era necesario recuperar los significados, vivencias y ex-pectativas que más tarde permitieran diseñar una estrategia adecuada para estos pacientes en particular. Para complementar la parte cualitativa se evaluó su calidad de vida con la intención de identificar las áreas afectadas y los casos individuales que requerían atención psicológica, para este fin se utilizó el inventario de calidad de vida y salud (InCaViSa), instrumento que evalúa áreas relacionadas con estos conceptos, entre éstas: preocupaciones, desempeño físico, aislamiento, percepción corporal, funciones cognitivas, actitud ante el tratamiento, tiempo libre, vida coti-diana, familia, redes sociales, dependencia médica, relación con el médico, bienestar y salud. Está formado por 53 reactivos con seis opciones de respuesta (nunca, casi nunca, pocas veces, con frecuencia, casi siempre, siempre), con datos psicométricos adecuados, coeficiente alfa de Cronbach entre a=.6831 y a=.9337 (Riveros, Sánchez & del Águila, 2011).

Los participantes oscilaron entre 10 y 12 personas con diabetes mellitus, entre ellos había cerca de 2 hombres y 8 mujeres, cuyas edades fluctuaban entre 45 y 70 años, con nivel socioeconómico bajo y escolaridad indistinta pertenecientes a la co-munidad de Zumpango, quienes participan en un grupo educativo sobre el manejo del paciente con diabetes conducido por personal de enfermería: educadoras en dia-betes y especialistas en salud pública. El grupo sesiona una vez por semana, se inicia con el control metabólico (medición de glucosa) y a continuación se ofrece una plática sobre algún tema específico de cuidado relacionado con esta enfermedad, en donde los pacientes participan de manera activa y manifiestan sus dudas, comen-tarios e inclusive consejos sobre cómo cuidan su salud; se concluye con 30 min de actividad física guiada por un profesor de educación física. El grupo ha trabajado durante 3 años con participantes voluntarios, por lo que la asistencia y permanencia es variable.

Asimismo, en el proyecto colaboran un médico general y una enfermera edu-cadora de diabetes, con la intención de considerar las necesidades psicológicas que aprecia el personal de salud en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

El proceso de recolección de datos se inició con la explicación del objetivo de la investigación y la firma del consentimiento informado. Se procedió con dos se-siones de observación participante en donde la investigadora titular fue presentada ante el grupo y procedió a observar el transcurrir de la sesiones y llevar el registro correspondiente. Después se realizaron dos sesiones de grupo focal, la primera co-menzó con una técnica de integración: palabras y colores, en la cual los pacientes tenían que elegir hojas de diferentes colores, de acuerdo a una palabra señalada por la facilitadora (p. ej., diabetes, comida, etc.) y expresaban el significado que le daban a dicha palabra y al color. Más adelante se abordaron algunas preguntas del grupo focal como las siguientes: ¿Qué significa para ustedes la diabetes?, ¿cuá-les son las consecuencias?, ¿cómo enfrentan su enfermedad?, ¿con qué aspecto del tratamiento tienen mayores dificultades?, ¿qué aspectos psicológicos de su vida se han visto afectados?, ¿si están de acuerdo en que se incluyan elementos psicológicos


en el tratamiento?, y ¿qué necesidades psicológicas desearían que fueran atendidas? Por último se agradeció su participación. En la segunda sesión mediante la técnica de lluvia de ideas se trabajó con palabras clave, donde los participantes indicaban qué significan para ellos algunos términos, algunos de éstos fueron: diabetes, salud, enfermedad, calidad de vida, salud mental, estilos de vida saludable.

En forma posterior se realizó una entrevista semiestructurada con un médico general y se aplicó un cuestionario a una enfermera especialista educadora en dia-betes, las preguntas para ambos especialistas versaron sobre los siguientes aspectos: definición y tipos de diabetes, tratamiento, dificultades en el mismo, aspectos psicológicos afectados, participación del psicólogo. El análisis de contenido se rea-lizó a través de taxonomías de primer y segundo orden que permitieron identificar las categorías de análisis.

Resultados

a) Conceptualización de la diabetes Los pacientes consideran que la diabetes es una enfermedad crónico-degenerativa

que necesita mucho cuidado, control médico y alimentación saludable. El con-cepto de diabetes lo asocian con el de enfermedad, señalan alteraciones como la hipertensión, tiroides (hacen referencia a hipotiroidismo e hipertiroidismo), desgaste de huesos y como por ejemplo sensación de inseguridad por falta de consistencia ósea, ya que manifiestan que ellos han padecido algunas de estas afectaciones. Existe variabilidad en la perspectiva sobre cómo les afecta este pa-decimiento, para algunos puede ser “un cambio de vida total” mientras que para otros “es como cualquier otra enfermedad” que requiere muchos cuidados.

El personal de salud (médico y enfermera) es el responsable de ofrecer la defini-ción científica al confirmarles que se trata de una enfermedad crónico-degenerati-va caracterizada por hiperglucemia crónica, la cual afecta el metabolismo, cuyas causas son diversas ya sea hereditarias o ambientales; requiere que el paciente aprenda medidas de autocuidado y la participación de equipos multidisciplina-rios. Asimismo señalan los tipos de diabetes y destacan a la diabetes mellitus tipo 2 como la más frecuente.

b) Consecuencias En cuanto a las consecuencias, los pacientes mencionan que la diabetes implica

muchas complicaciones, como: alteraciones de la vista, problemas de circulación, hipertensión, infecciones, algunos de ellos comentan sus experiencias cuando au-mentan sus niveles de glucosa y presión arterial e indican cómo la sintomatología se acentúa; también refieren afectaciones del pie diabético y los arduos cuidados que necesitan. Cabe señalar que durante las sesiones grupales no hablaron sobre la sexualidad, pero al aplicarles el InCaViSa en forma individual, expresaron sus di-ficultades sexuales, lo que demuestra que este tema aún es un aspecto reservado, privado, complicado de compartir y, por lo tanto, difícil de trabajar al mantenerse oculto. Uno de los casos masculinos señaló la disfunción eréctil como uno de los aspectos más difíciles de sobrellevar: “Es que no poder, es muy duro, y eso me paso desde el inicio de la enfermedad…hace muchos años”. En tanto que, una


paciente refería: “Pues ganas sí hay, pero ya no tengo con quien y ni modo, así me quedo”; así, ella indicaba que aunque experimentaba deseo sexual como era viuda ya no tenía con quién practicar su sexualidad, sin señalar que ello estuviera asociado con la diabetes que presentaba sino con la viudez.

Por su parte, el médico y la enfermera, explican los tipos de diabetes, y clasifican las consecuencias en micro y macrovasculares; además enlistan las más frecuentes: retinopatía, cardiopatías, problemas renales, pie diabético; de manera insistente resaltan que los pacientes llegan a las complicaciones debido a un tratamiento in-adecuado, porque si hubiera un cuidado correcto muchos de estos problemas no se presentarían, como lo indica el médico: “el paciente no muere de la diabetes, muere de las complicaciones de la diabetes”.

c) Afrontamiento Al hablar de la manera en que los pacientes enfrentan la enfermedad, éstos hacen

un recuento sobre la manera en cual se han adaptado a ésta. De manera especial, recuerdan el impacto que les generó saber que eran diabéticos, refieren cómo sus emociones se desbordaron, su pensamiento se tornó confuso y pesimista e incluso algunos llegaron hasta la depresión. Otros casos, señalan que no lo podían creer porque al principio no se sentían mal y no podían aceptarlo. Esta negativa es fre-cuente y parece relacionarse con los síntomas mediante los cuales se dieron cuen-ta; así, mientras más intensa es la crisis glucémica, menos duda les queda de que padecen la enfermedad; pero cuando la sintomatología es atenuada lo niegan con mayor facilidad porque no lo aprecian en su cuerpo de manera directa, al respecto una paciente señaló: “No lo podía creer porque no me sentía mal, al principio me veía normal…pero ya después pues sí se notó el cambio”.

Algunos pacientes superaron de manera gradual este impacto y la negación a lo largo de los primeros meses, pero para otros fue más complicado, por lo que en el mejor de los casos necesitaron ayuda profesional y en el peor dejaron de atenderse por varios años, como lo muestra el siguiente ejemplo: “Es que yo no lo aceptaba ¿verdad?, me lo dijeron hace muchos años y no hice caso, seguí como si nada, pero ya del año pasado que me puse mal pues me tuve que atender”. Lo cual indica, que en algunas ocasiones, las primeras estrategias de afrontamiento están centra-das en la emoción además de ser de tipo reactivo y evasivo.

Este tipo de casos que niegan la enfermedad y postergan el tratamiento, también son identificados con claridad por el personal de salud: “Otro tipo de paciente es aquel que sabía que podía enfermar pero nunca se cuidó, conocimiento de las complicaciones pero no actúa para protegerse” (enfermera).

Existe coincidencia entre los pacientes al mencionar que la manera en que se les da el diagnóstico influye en el impacto y adaptación hacia la enfermedad; si bien hay diversidad, prevalece la opinión de que el médico da el diagnóstico de manera rápida, sin mayores explicaciones y con falta de tacto (“Es que la noticia nos la dan de forma muy dura”); aunque también hay que reconocer que algunos casos señalan que su médico les ha explicado bien desde el inicio acerca de este padeci-miento.

Es común que los pacientes poco a poco pasen del estado de choque y avancen ha-cia el ajuste y la adaptación. Empiezan a seguir su tratamiento médico e intentan apegarse a las indicaciones médicas, aunque no siempre les resulta fácil cambiar


sus hábitos. Asimismo, suelen buscar apoyo y otras formas de tratamiento, en particular la medicina naturista y remedios caseros. De esta manera, se orientan hacia la solución del problema y se vuelven más activos, aunque el pensamiento mágico y religioso sigue presente.

Algunos factores que les ayudaron para enfrentar la enfermedad fueron: antece-dentes familiares de diabetes, apoyo social y religiosidad, como lo muestra una participante: “Sí gracias a Dios y a mi familia salgo adelante, sobre todo a Dios, porque si él no quisiera…pues no”.

Para algunos participantes, el contar con un familiar con diabetes es de suma ayuda, porque ya conocen la enfermedad asimismo conocen sus síntomas y los cuidados que requieren, una participante indica: “Mi madre vivió muchos años con diabetes y yo la cuidaba, así que eso me ayudó mucho”.

Al final señalan que han aprendido a sobrellevar la enfermedad, asisten al mé-dico, se toman el medicamento, comen bien y hacen ejercicio. En este sentido la mayoría de los pacientes coinciden en el reconocimiento de las indicaciones médicas, confían en la voluntad de su deidad y dan importancia al apoyo familiar. Sin embargo, en otros aspectos, como apego a la dieta y la actividad física, existe mucha variabilidad y el cumplimiento del tratamiento no resulta homogéneo. Como se aprecia, al inicio de la enfermedad el estilo de afrontamiento de algu-nos participantes es evasivo, incluso agresivo. Conforme pasa el tiempo algunas personas avanzan hacia un estilo más activo y propositivo, utilizan estrategias de pensamiento lógico y búsqueda de soluciones e incluso reconocen que cuando llegan al grupo ya están en mejor estado; sin embargo, en otros casos predominan las estrategias emotivas y disfuncionales.

Con respecto al afrontamiento destaca la heterogeneidad de las respuestas, hay quienes señalan que sólo es cosa de aprender a cuidarse; en cambio para otros es bastante difícil, porque aún se encuentran en la fase de negación de la enferme-dad, o bien están molestos y rebeldes ante el tratamiento, lo que les impide un manejo adecuado. Es claro que la manera de controlar su estrés y afrontar situa-ciones problemáticas forma parte de sus aprendizajes de vida, ellos aprendieron a responder así antes de tener diabetes y ahora requieren de un re-aprendizaje. Así, la forma de responder tiene que ver con la historia de vida, los estilos aprendidos, el tiempo de padecer la enfermedad; en consecuencia, se requiere tiempo y orien-tación para aprender.

d) Tratamiento y sus dificultades Los pacientes indican que su tratamiento médico, la toma del medicamento, así

como las recomendaciones sobre alimentación y actividad física son indispensa-bles. Refieren que la alimentación saludable es lo más difícil de cumplir; señalan algunos alimentos que les agradan y les desagradan, especial se observa la dificultad que tienen las personas que no tenían el hábito de comer verduras y aquellas que acostumbran el consumo de alcohol, al respecto un paciente señaló: “Es que no se puede comer pura verdura, no me lleno; tampoco puedo dejar el refresco” y otros integrantes del grupo le indican: “sí se puede, si quieres estar bien sí vas a poder”.

Se aprecia cómo la resistencia y la adherencia al tratamiento es variable entre los pacientes y quienes ya han logrado un mejor manejo tratan de orientar a los que están en momentos de negación y resistencia. Asimismo refieren que ellos se ayu-


dan con todo lo que pueden, como son remedios caseros, tés, jugos; señalan que una de las aportaciones del grupo es escuchar diferentes opiniones y recomenda-ciones de lo que hacen otras personas

También señalan que no todos hacen el ejercicio recomendado, quienes se encuen-tran en este caso comentan que no les alcanza el tiempo porque hacen muchas cosas o tienen bastantes obligaciones; así, las mujeres refieren labores domésticas y tener que cuidar a otras personas y los hombres hablan de sus actividades laborales.

Por su parte, los trabajadores de la salud coinciden en señalar que el manejo de la diabetes puede o no ser farmacológico; además, agregan el tratamiento con medi-cina tradicional y la participación de la familia como coadyuvante en el abordaje. Indican que existe una normatividad general para todos los trabajadores de salud expresada en las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) y las Guías de Práctica Clínica (GPC), aunque puede existir diferencia en los procedimientos de acuerdo a las instituciones. Coinciden al señalar que el tratamiento se ve afectado desde la manera en que se da a conocer el diagnóstico al paciente, porque no se hace de manera adecuada:

“Con frecuencia los comentarios o la forma en que le dice uno al paciente el diagnós-tico: usted es diabético, no se le va a quitar, no se va a curar [hacen que] el paciente salga con esa idea ¿no? –Me voy a morir. Esa parte yo la comienzo a ver como una satanización de la enfermedad… a final de cuentas es una enfermedad que va a vivir contigo; sí, pero no es un padecimiento que te va a discapacitar” (médico).

Asimismo, al igual que los pacientes, reconocen que la alimentación es el aspecto más difícil de cumplir; al respecto el médico señala que en ello interfieren los hábitos de los individuos pero también la actitud de aquél:

“El médico le dice –No coma esto, No coma esto otro.… –No coma. Entonces llegan los pacientes y te dicen –Doctor, “no me estoy muriendo de la enfermedad, me estoy muriendo de la alimentación” Te dice el médico –no tortilla, no galletas, no pan- el paciente va y dice –No pues ya me están prohibiendo todo, no pues sí me voy a morir que sea lleno” (médico).

Otro aspecto que destaca por su importancia, es el uso de la insulina y la actitud que tiene el paciente ante la misma, lo cual impide que éste mejore , al respecto el médico indica: “En algunos casos el mejor tratamiento que se les puede dar es la insulina, pero los pacientes tienen miedo a llegar a eso”.

e) Intervención psicológica En cuanto al tratamiento psicológico, tanto los pacientes como el personal de

salud señalan que el aspecto psicológico es muy poco incluido en su tratamiento. Éstos indican que ellos van al médico pero no al psicólogo (sólo una paciente asis-tió con uno al inicio de su enfermedad por indicaciones del doctor). En general, carecen de conocimiento y experiencias sobre las funciones de este tipo de pro-fesionales y tienen dificultades para reconocer sus aspectos cognitivos, afectivo-emocionales y sociales, y como compartirlos ante el grupo, tal como ejemplifica el comentario de una participante: “Sí, sabemos que necesitamos al psicólogo pero no lo buscamos, no sabemos en qué nos podrían ayudar o cómo expresarlo”.

El médico y la enfermera señalan que si bien se reconoce que el tratamiento es


integral y que debería estar incluido el de tipo psicológico, la realidad es que casi no se lleva a cabo, lo que está asociado al interés del médico tratante, su carga de trabajo y el desconocimiento del paciente sobre la atención psicológica. Reafirman que la inclusión del psicólogo sería deseable para complementar el tratamiento y obtener mejores resultados:

El médico sí sabe que el paciente está en una depresión, sí lo reconoce, pero yo creo que el hecho de hacer un envió o hacer una referencia es: ¡uff!, tengo que dar notas, dar tratamiento, hacer una referencia en toda una hoja completita, para que me la valore el psicólogo. Entonces esa parte es la que se deja, a veces por carga de trabajo se hace a un lado y por falta de interés porque también en esta parte el médico no se ve interesado por la área psicológica” (médico).

Por su parte, una enfermera comenta: Nosotras [las enfermeras] nos hemos percatado de la necesidad pero algunas per-

sonas con el problema lo perciben de manera normal; otros consideran necesitarla, pero no piden apoyo o no pueden costear el gasto…no siempre las instituciones de salud y los recursos humanos están presentes frente a las necesidades de la población.

f) Calidad de vida y salud A pesar de la complejidad de este concepto, en la comunidad existe consenso sobre la

importancia de incluir elementos objetivos y subjetivos; y se reconoce que el paciente mismo es el mejor informante sobre su propia satisfacción con la vida, por ello la pri-mera aproximación cualitativa rescató esta percepción subjetiva.

Al analizar el contenido recolectado en los grupos focales, se encontró que los pacientes asocian los conceptos de calidad de vida, salud, salud mental y estilos de vida saludables como aspectos positivos y deseables en su vida. Para ellos la calidad de vida es “estar sano, tener una buena alimentación, no tener problemas, tener armonía familiar y pertenecer al grupo de apoyo”. La salud la asocian en primer lugar con el “medicamento” seguido de “ejercicio, dieta y dormir bien”, lo cual coincide por completo con los estilos de vida saludable, cuyos conceptos aso-ciados fueron: “comer cinco veces al día, realizar ejercicio 30 min. diarios, comer frutas y verduras, tomar el medicamento, chequeo y no comer azúcar”. En cuanto a la salud mental, consideran que se asocia con la aceptación de su realidad, la tranquilidad, el optimismo, ser positivos y tener apoyo psicológico.

En cuanto a la aproximación cuantitativa, se eligió un instrumento que retoma-ra los elementos que con frecuencia se incluyen en la evaluación de la calidad de vida, como son: percepción de salud, interacción social, medio ambiente, servicios públicos, ingresos económicos, entre otros; y que al mismo tiempo to-mara en cuenta otros factores específicos como la atención médica y el papel de la familia, que adquieren mayor importancia cuando la persona padece alguna enfermedad. Por ello el InCaViSa fue el instrumento elegido para el presente estudio y los resultados corroboran lo oportuno de considerar estos aspectos en pacientes con diabetes.

Los resultados indican que la mayoría de los individuos percibe un nivel medio en su calidad de vida. Los aspectos positivos de ésta son: la familia, buena rela-


ción con el médico, conservar su desempeño en actividades físicas y contar con redes sociales (cuadro 3-1). En comparación con estudios previos con enfermos crónicos, se encuentra coincidencia en el área de familia, donde se obtiene la mayor puntuación; pero destaca la diferencia en cuanto a la relación con el mé-dico que en el estudio aquí descrito se posiciona como el segundo aspecto de importancia y en relaciones sociales donde los participantes obtuvieron puntua-ciones menores; en cambio, en otros estudios la percepción es inversa (Riveros, Castro & Lara, 2009).

Cuadro 3-1. Áreas positivas en la calidad de vida de pacientes diabéticos

Área Media DE Nivel Contenido

Familia 16.5 3.7 Normal Positiva a mayor puntuación mayor calidad de vida/agrado, comprensión, apoyo, cuidado

Relación con médico 14.3 4.1 Normal Positiva a mayor puntuación mayor calidad de

vida/agrado, buena relación con el médico

Desempeño físico 13.7 4.5 Normal Positiva mayor puntuación mayor calidad de vida/actividades físicas

Redes sociales 9.5 4.9 Alta Positiva a mayor puntuación mayor calidad de vida/ayuda, apoyo, tener con quien hablar

Estos resultados fueron presentados ante los pacientes para recolectar la re-troalimentación, los cuales indicaron que, en efecto, la familia era el aspecto más importante. Con respecto al desempeño físico señalaron que les costaba trabajo realizar algunas actividades como cargar cosas pesadas o a veces se cansaban al subir escaleras, pero que en general todavía podían realizar la mayor parte de sus activi-dades (hay que recordar que los encuestados eran pacientes en tratamiento, funcio-nales, que estaban en condiciones de asistir solos al módulo de salud). En cuanto a las redes sociales contaban con el apoyo familiar, y mantenían lazos importantes con la familia extensa, además de formar parte de una comunidad que aún conserva sus tradiciones aunque se ve sometida a las presiones de una sociedad en transición.

Los aspectos negativos en los que obtuvieron las mayores puntaciones indicando mayor deterioro en su calidad de vida fueron: funciones cognitivas, dependencia médica, preocupación y percepción corporal (cuadro 3-2).

De esta manera, los pacientes señalan que con frecuencia olvidan cosas y nom-bres o que tienen dificultades para concentrarse, aunque señalan que también se debe a la edad. Como un aspecto limitante se observa la dependencia médica, así como las preocupaciones constantes sobre su estado de salud, enfocadas a los sínto-mas y las dificultades para cumplir las recomendaciones de alimentación y actividad física, además refieren preocupaciones constantes por problemas familiares y eco-nómicos. Asimismo, señalan la afectación en su imagen corporal, ya que en algunos casos la enfermedad ha impactado su constitución física; aunque algunos advierten que también influye la edad que presentan.


Cuadro 3-2. Áreas negativas de la calidad de vida en pacientes diabéticos

Área Media DE Nivel Contenido

Funciones cognitivas 8.8 5.2 Normal Negativa a mayor puntuación menor calidad de vida/olvidos, problemas cognitivos

Dependencia médica 8.6 5.6 NormalNegativa a mayor puntuación menor calidad de vida/dependencia, pasividad, espera todo del médico

Preocupación 6.7 5.8 Normal Negativa, a mayor puntuación menor calidad de vida/preocupación por la enfermedad

Percepción corporal 5.0 6.6 NormalNegativa mayor puntuación menor calidad de vida/poco atractivo, peso, pena por el cuerpo

Aislamiento 4.9 3.8 Normal Negativa, a mayor puntuación menor calidad de vida/sentimientos de vacío y soledad

Vida cotidiana 4.3 6.7 Normal Negativa a mayor puntuación menor calidad de vida afectaciones y actividades cotidianas

Tiempo libre 4.0 6.0 NormalNegativa a mayor puntuación menor calidad de vida/ha dejado tiempo y actividades sociales

Actitud ante trata-miento 2.8 2.9 Normal Negativa a mayor puntuación menor calidad

de vida/fastidio, incomodidad, pena

Merece una mención especial la relación médico-paciente, ya que ésta aparece como un aspecto relevante, tanto en los elementos positivos como negativos. En cuanto a la relación con el médico, los pacientes señalan que acuden con éste con agrado, hablan en forma abierta de sus consultas y del trato que él les ofrece; esta opinión podría deberse al contexto sociocultural donde se desenvuelven, porque hay que recordar que en su comunidad prevalece el nivel educativo básico, empleos informales, nivel económico bajo, algunos sujetos son derechohabientes de servicios de salud pública, otros no tienen prestaciones sociales y el programa universitario al que aquí se hace referencia es gratuito y voluntario; todo ello podría influir en que los pacientes percibieran al médico con admiración y valoraran la atención médica como una opción privilegiada a la que sólo una parte de la población tiene acceso, lo que por supuesto tendría que evaluarse de manera objetiva. Aunado a lo anterior, aparece la dependencia médica como un aspecto negativo, que hace referencia a que algunos pacientes esperan demasiado del médico, sobre todo existe sobrevaloración del medicamento como si ello fuera suficiente para controlar la enfermedad. Hay que valorar con cuidado dicho aspecto porque si bien los pacientes ven con agrado la ayuda del experto, también es posible que depositen en él la responsabilidad de su salud, con lo que ellos mismos se colocan en un papel pasivo en espera de que el médico solucione el problema.

Por último, es importante señalar que la aplicación individualizada del InCaViSa permitió identificar a tres participantes con menor calidad de vida y preocupaciones grandes, actitud negativa ente el tratamiento, bajo desempeño físico, deterioro cogniti-vo, entre otras, quienes tuvieron que ser referidos al servicio de psicología clínica.


nEcEsIdAdEs PsIcológIcAs

El discurso de los pacientes a lo largo de las sesiones permitió apreciar diferentes aspectos psicosociales afectados e identificar la necesidad de abordar el proceso de afrontamiento ante la enfermedad así como manejo de emociones, en especial el estrés y preocupaciones de índole familiar; asimismo se requiere que la alimentación sea abordada no sólo mediante el programa educativo sino con técnicas interactivas tanto psicológicas como nutricionales de sensibilización, resignificación, demostra-ción y preparación de alimentos; el rubro de activación física deberá continuar de manera permanente. Si bien estos aspectos están asociados a la presencia de la dia-betes y, por ello, es necesario trabajarlos, hay que ser cuidadosos de no adjudicarles un efecto causal porque es común que algunos de ellos se hayan presentado a lo largo de la vida del paciente aún sin presentar esta enfermedad.

Al cuestionar a los pacientes sobre los aspectos psicológicos que consideran afectados, éstos señalan que el estrés les afecta, que es claro que el día que se estre-san, se enojan o tienen problemas, su azúcar sale de control; dicen que tiene muchas ocupaciones, que tienen que atender o trabajar para otros y entonces no les queda tiempo para cuidarse. Asimismo, el aspecto afectivo-emocional es citado tanto por pacientes como por el personal de salud, con claridad señalan que es importante contar con estabilidad emocional, sentirse bien, tener emociones positivas (alegría, tranquilidad), porque las emociones negativas (ira, tristeza) afectan no sólo su bien-estar sino su control metabólico; no siempre les resulta fácil manejar estos afectos negativos, al saber que tienen una enfermedad de la cual ya no se van a curar. Este rubro se relaciona de manera importante con el apoyo familiar y social, el cual es ne-cesario cuidar y fomentar por ser un elemento relevante dentro de su calidad de vida.

Como se aprecia, tanto la participación de los pacientes como del equipo de salud se enfoca sobre todo en el área afectivo-emocional; éstos señalan que es la necesidad más urgente que atender, pero también indican que no se contempla la participación del psicólogo en la formación de hábitos saludables, en particular acerca de ejercicio y alimentación, ni tampoco en el trabajo de capacitación para el personal de salud, el tratamiento familiar y el apoyo y educación a los cuidadores de enfermos crónicos y terminales. Lo anterior muestra que el psicólogo tiene una labor ardua para que su trabajo sea conocido y reconocido en la comunidad.

PRoPuEstAs A dEsARRollAR

La detección de necesidades realizada permite reconocer que las personas con dia-betes mellitus tipo 2 atraviesan por estados emocionales y procesos complejos de adaptación que ameritan un abordaje psicológico especializado, asimismo a conti-nuación se presentan propuestas de intervención individual y grupal que favorecen el control metabólico y la mejoría en la calidad de vida del paciente con diabetes:

• Capacitación psicológica y psiquiátrica para el personal de salud• Valoración psicológica inicial y cada año, elaborada por psicólogos


• Identificar a los pacientes que requieren terapia individual • Implementar psicoterapia grupal para aquellos que lo requieran• Intervención del psicólogo en los grupos de autoayuda y psicoeducativos• Conformar grupos de apoyo para familiares y cuidadores

El personal de salud reconoce y enfatiza la necesidad de contar con el apoyo psico-lógico, sin embargo las instituciones de salud carecen de psicólogos suficientes en el primer nivel de atención e inclusive, cuando llegan a contar con el servicio, los médicos pocas veces hacen la referencia para que asista el paciente. Por lo tanto, es necesario considerar, sensibilizar y capacitar al personal docente, pero ello no será suficiente sino que se requiere un sistema de salud sólido y eficiente, con recursos y tiempos acordes a las necesidades sociales y a los contextos específicos, para que los médicos tengan el tiempo adecuado para atender al paciente y colaborar con los otros profesionales de la salud en beneficio de cada caso en particular. Asimismo se-ría importante revisar e implementar políticas públicas donde se incluyeran a otros actores sociales inmersos en los procesos de transición socio-cultural que construyen las condiciones sociales que favorecen la diabetes, como los medios de comunica-ción y la industria alimentaria, y ejercer presión sobre factores como la familia y las redes sociales que contribuyen a elevar la calidad de vida.

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