Ámbito: Gestión Clínica (GCL) - capacitaincorpora.cl · de AC = Pabellón General y en Atención...

Ámbito: Gestión Clínica (GCL)

Atención Abierta y Cerrada

ÁMBITO: GESTIÓN CLÍNICA (GCL)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras

COMPONENTESComponente GCL-1

El prestador institucional cuenta con un sistema de evaluación de las practicas clínicas

Componente GCL-2 El prestador institucional cuenta con programas para

prevenir y vigilar la ocurrencia de eventos adversos (EA) asociados a la atención de los pacientes

Componente GCL -3 El prestador institucional ejecuta un programa de

prevención y control de Infecciones Intra-hospitalarias (IIH) de acuerdo a orientaciones técnicas vigentes del MINSAL

• Característica GCL- 1.1 Evaluación pre anestésica• Característica GCL - 1.2 Atención de enfermería• Característica GCL - 1.3 Evaluación y manejo del dolor agudo• Característica GCL- 1.4 Reanimación cardiopulmonar• Característica GCL - 1.5 Criterios d e ingreso y egreso a unidades de paciente

crítico• Característica GCL - 1.6 Indicación de cesárea• Característica GCL - 1.7 Indicación de transfusión• Característica GCL- 1.8 Decisiones de tratamiento oncológico• Característica GCL- 1.9 Contención física de pacientes en agitación

psicomotora, para prevenir eventos adversos asociados a su uso• Característica GCL -1.10 Criterios de ingreso, egreso y derivación de pacientes

con intento de suicidio• Característica GCL -1.11 Registro, rotulación, traslado y recepción de biopsias• Característica GCL -1.12 Proceso de identificación del paciente• Característica GCL -1.13 Uso de anticoagulantes orales

Componente GCL-1 El prestador institucional

cuenta con un sistema de evaluación de las practicas

clínicas

• Característica GCL -2.1 Se aplican medidas de prevención de los EA asociados a la atención: Prevención de EA asociados a procesos quirúrgicos

• Característica GCL -2.2 Se aplican medidas de prevención de los EA asociados a la atención: Prevención de EA asociados a procesos asistenciales.

• Característica GCL- 2.3 Se realiza vigilancia de los EA asociados a la atención

Componente GCL-2 El prestador institucional cuenta con programas para prevenir y vigilar la ocurrencia de eventos adversos (EA)

asociados a la atención de los pacientes

•Característica GCL-3.1 El prestador institucional cuenta con una estructura organizacional que es responsable de liderar las acciones de prevención y control de las IIH.

•Característica GCL -3.2 El prestador institucional cuenta con un sistema de vigilancia de IIH que cumple con la normativa nacional.

•Característica GCL- 3.3 Se realizan actividades de supervisión que dan cuenta del cumplimiento de la normativa de control de las IIH.

Componente GCL -3 El prestador institucional ejecuta un

programa de prevención y control de Infecciones Intra-hospitalarias (IIH) de acuerdo a orientaciones técnicas

vigentes del MINSAL

Elementos medibles GCL-1.1 PQ General PQ Obst - gine Pabellón de CMA

Se describe en un documento de carácter institucional el procedimiento de evaluación pre anestésica que considera anestesia general y regional y se ha definido los responsables de su aplicación.Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.Se constata: presencia de evaluación pre-anestésica en pacientes intervenidos.

Umbral de cumplimiento >75%

Característica GCL-1.1 AC

Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Evaluación pre - anestésica.

Característica obligatoria

RECOMENDACIONES SIS

Elementos medibles GCL-1.1 Pabellón de CMA

Se describe en un documento de carácter institucional el procedimiento de evaluación pre anestésica que considera anestesia general y regional y se ha definido los responsables de su aplicación.

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.

Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.

Se constata: presencia de evaluación pre- anestésica en pacientes intervenidos.


Característica GCL-1.1 AA

Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Evaluación pre - anestésica.

INTERPRETACIONES SIS

Circular IP N °17 (30-12-2011) y modificado Circular IP N° 34 (5-1-2015) que aclara que sólo aplica para Atención Cerrada

• Sobre cómo evaluar esta característica cuando todos los pabellones de un prestador institucional son de uso indiferenciado: En estos casos deben separarse las categorías de pacientes que son sometidos a cirugía

Circular IP N °8 (19-08-2010)

• Sobre el profesional que debe hacer la evaluación pre-anestésica: La evaluación pre-anestésica debe ser realizada por los profesionales que hayan sido definidos a esos efectos en el documento de carácter institucional a que se refiere el primer elemento medible.

PQ General PQ Obst - gine Pabellón de CMA


• Sobre la forma de constatar la participación de los profesionales en el procedimiento de evaluación pre-anestésica: El documento de carácter institucional debe describir explícitamente todo el procedimiento de evaluación pre-anestésica, íntegramente, lo cual incluye la firma de quien otorga la anestesia. En aquellos casos en que el profesional que realizó la evaluación pre–anestésica sea diferente al profesional que otorga anestesia, la entidad deberá verificar que este último deja constancia, mediante su firma, que ha tomado conocimiento de dicha evaluación, lo cual, igualmente, debe encontrarse descrito en el documento institucional que contiene el procedimiento de evaluación pre–anestésica, exigido en el Primer Elemento Medible.

Circular IP N° 24 (16-05-2013)


Circular IP N° 23 (26-10-2012) modificado Circular IP N 34 (5-1-2015)• Sobre es necesario realizar evaluación pre anestésica en los

partos: Cuando en los partos se utilice alguna de las modalidades de anestesia a que hace referencia esta característica el prestador debe realizar la evaluación pre-anestésica. En punto de Verificación PQ Obst-gine.

Circular IP N °13 (30-06-2011)

• Sobre si la Característica GCL 1.1 se aplica en una Unidad de Hemodinamia, donde el anestesista realiza sedación de los pacientes: Cuando un anestesista sólo realiza sedación en una unidad de Hemodinamia, no aplica


• Sobre los atributos mínimos del formulario queda cuenta de la presencia de evaluación pre-anestésica, a fin de dar por cumplido el 4º EM: La Entidad constatará como presencia de evaluación pre-anestésica el registro de los atributos mínimos que hayan sido definidos explícitamente por el prestador en el documento de carácter institucional exigido por el 1er ElementoMedible, y que deben constar en el formulario de dicha evaluación pre-anestésica.

Circular IP N °31 (1-07-2014) entra en vigencia procesos solicitados a partir del 1-7-2015


• Sobre si resulta aplicable la Característica GCL 1.1 en los procedimientos imagenológicos con uso de anestesia regional o general: Es aplicable a los procedimientos imagenológicos que requieren anestesia regional o general y se realizan en pabellón

• Para efectos de la asignación de puntaje en prestadores de AC = Pabellón General y en Atención Abierta =Pabellón de CMA

Circular IP N °27 (2-12-2013) modificada por la Circular IP N 34 (5-1-2015)



Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Selección de pacientes para cirugía mayor ambulatoria.

Elementos medibles GCL-1.2

Dirección o gerencia

del prestador Pabellón de CMA

Se describe en un documento de carácter institucional el sistema de selección de pacientes para ser sometidos a cirugía mayor ambulatoria, que incluye los criterios para optar a ésta y un encargado de su ejecución.

Existe constancia de que los pacientes intervenidos han sido seleccionados según el sistema establecido.

Umbral de cumplimiento 100%

Elementos medibles GCL-1.2 PQ* UPC Ad UPC PedUPC. Neo Med. Ped. Neo

Obst-Gine URG

Vacunatorio

Se describe en documento (s) los procedimientos de:

1. Instalación catéter urinario 1 1 1 1 1 1 1 1 7

2. Manejo de enfermería de pacientes en ventilación mecánica 4 2 2 2 3 3 4 4 4

3. Manejo de traqueotomía y tubo endotraqueal 6 3 3 3 4 4 5 6 6

4. Instalación y manejo de vías venosas periféricas. 4 4 4 5 5 6

5. Manejo de vías venosas centrales 5 5 5 6 6 7

6. Administración de medicamentos EV 6 6 6

7. Inmunizaciones y manejo de cadena de frío 7

Y se ha definido los responsables de su aplicaciónSe ha definido indicador y umbral de cumplimiento.Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.

* RecuperaciónUmbral de cumplimiento >75%

Característica GCL-1.2 ACSe aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Atención de enfermería.

* Recuperación

Característica GCL-1.3 AASe aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Atención de enfermería.

Elementos medibles GCL-1.3 PQ de CMA*

Pro Enfermería

ProcEndoscópicos Urg Vacunatorio Posta

rural. CECOF

Se describe en documento (s) los procedimientos de 1

12 2 1 4 1 4

1. Instalación catéter urinario 23

35 3 2 4 5

2. Instalación de vía venosas periférica.3. Administración de medicamentos EV4. Inmunizaciones y manejo de cadena

de frío5. Curaciones complejas

Y se ha definido los responsables de su aplicación

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento

345

5




• Sobre la aplicabilidad de la exigencia del procedimientode “inmunizaciones y cadena de frío” del primerelemento medible, en las características GCL 1.2 AC y GCL1.3 AA, en aquellas instituciones que administranvacunas( por ejemplo BCG en RN, anti hepatitis B alpersonal, antirrábica y antitetánica a pacientes en elservicio de urgencia, o participación ocasional encampañas de vacunación para influencias) pero que noposeen un vacunatorio propiamente se aclara:

• Si el prestador administra vacunas, aplican a su respecto lasexigencias de esta característica en el punto de verificación“vacunatorio”, aunque no exista una dependencia con esadenominación. En tal caso, se aclara que la verificacióndebe realizarse en los lugares donde se realice elalmacenamiento y administración de las vacunas.

Circular IP N° 34 (05-01-2015) sustituyo Circular IP N°11 (04-04-2011)


• Sobre la aplicabilidad de la exigencia del procedimientode “cadena de frío e inmunizaciones” de lascaracterísticas GCL 1.2 AC y GCL 1.3 AA, en aquellasinstituciones que administran vacunas sólo a susfuncionarios y no al público se aclara:

• Si, tal procedimiento de esta característica aplica en laevaluación de estos prestadores en esa circunstancia.

Circular IP N° 34 (05-01-2015) sustituyo Circular IP N° 17 (30-12-2011)

Elementos medibles GCL-1.3 PQ* Cir. Adulto Traumatología Obst- gine

Se describe en un documento elprocedimiento de evaluación ymanejo del dolor agudo y se hadefinido los responsables de suaplicación.Se ha definido indicador y umbralde cumplimiento.Existe constancia de que se harealizado la evaluación periódica.Se constata: evaluación y manejodel dolor agudo en pacientes post-operados de acuerdo alprocedimiento local.

* Recuperación


Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Evaluación y manejo del dolor agudo



• Sobre si se debe evaluar el manejo del dolor agudo enlos pacientes traumatológicos hospitalizados en camasindiferenciadas,se aclara:

• Según se dispone en el acápite A. de la introducción dela pauta de cotejo:” los lugares de verificacióncontenidos en este manual representan una formulacióngenérica de la estructura organizativa interna quepueden tener un prestador institucional de atencióncerrada. Por ello si la organización del prestadorinstitucional que solicita la acreditación es distinta a laprevista en el presente manual, se evaluará la prestadorde acuerdo al tipo de pacientes que se atienden en lasdistintas estructuras”



• Sobre si se debe evaluar el manejo del dolor agudo en lospacientes traumatológicos hospitalizados en camasindiferenciadas,se aclara:

• “Traumatología” constituye un punto de verificación queserá objeto de evaluación independiente, aunque lahospitalización de los pacientes traumatológicos se realiceen forma indiferenciada (por ejemplo, en un servicio“médico-quirúrgico”).

• Siguiendo este criterio, por tanto, si la hospitalización serealiza en camas indiferenciadas, los distintos tipos depacientes quirúrgicos, traumatológicos o gineco-obstétricos, se evaluarán en las columnas que corresponda,aunque físicamente se encuentren mezclados.



• En aplicación de tales normas se aclara:• a) Que el documento donde se describe el procedimiento

de evaluación y manejo del dolor debe estar disponible enlos lugares donde se hospitalice a pacientestraumatológicos. Este documento puede ser el mismo querige la atención de todos los pacientes quirúrgicos, o seruno especifico para los pacientes traumatológicos.

• b) Que durante la constatación en terreno ( cuartoelemento medible de la característica) se verificará que enlos lugares donde se hospitalicen pacientestraumatológicos se realice efectivamente evaluación ymanejo del dolor postoperatorio de acuerdo alprocedimiento definido localmente.


Elementos medibles GCL-1.4 PQ PRO Hemodinamia

UPC. Ad.

UPC Ped

UPC Neo Med. Ped. URG APD

Se describe en documento(s) el protocolo de reanimación

cardiopulmonar avanzada y se ha definido los responsables de su aplicación.



Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Reanimación cardiopulmonar.


Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Reanimación cardiopulmonar.

Elementos medibles GCL-1.4 Pabellón de CMA

PRO endoscópicos Urg APD Sala

IRA Sala ERA

Se describe en documento(s)institucional el protocolo dereanimación cardiopulmonar

básico y/o avanzada y se ha definido los responsables de su aplicación.


Elementos medibles GCL-1.5Dirección y/o gerencia del

prestadorPQ UPC. Ad. UPC Ped UPC

Neo Med. Ped. URG

Se describe en un documento de carácter institucional los criterios clínicos de ingreso y egreso a cada Unidad de Paciente Crítico y se ha definido los responsables de su aplicación.


Característica GCL 1.5 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Criterios de ingreso y egreso a unidades de paciente crítico.



Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Criterios de ingreso y egreso a unidades de paciente crítico..

Elementos medibles GCL-1.6 Obst- gineSe describen en un documento de carácter institucional los criterios de indicación de cesárea y se ha definido los responsables de su aplicación.





Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Indicación de cesárea.

Elementos medibles GCL-1.7Dirección o

gerenciadel prestador*

PQUPC adult

oAPD URG. APQ

Se describe en un documento de carácter institucional los criterios de indicación médica de transfusión, considerando tipo de hemocomponente y número de unidades.Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.



Característica GCL-1.7AC

Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Indicación de transfusión.

* Puede corresponder a encargado de medicina transfusional


Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Indicación de transfusión.

Elementos medibles GCL-1.7Dirección o

gerenciadel prestador*

Se describe en un documento de carácter institucional los criterios de indicación médica de transfusión, considerando tipo de hemocomponente y número de unidades.Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica de la indicación, en la totalidad de las transfusiones realizadas

Umbral de cumplimiento 100 %

Elementos medibles GCL-1.8 Dirección o gerencia del prestador

Se constata identificación formal del Comité OncológicoMédico del que dispone, o al que puede acceder, elprestador.

Se constata registro de pacientes sometidos a dichocomité.



Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Decisiones de tratamiento oncológico.

Elementos medibles GCL-1.7 Dirección o gerencia del prestador

Se constata identificación formal del Comité OncológicoMédico del que dispone, o al que puede acceder, elprestador.

Se constata registro de pacientes sometidos a dichocomité.



Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Decisiones de tratamiento oncológico..


• Sobre si los prestadores institucionales deben contar oen su defecto tener acceso a un comité oncológicomédico, se aclara:

• Deben contar o tener acceso, a un comité oncológicomédico cuando en el prestador institucional seadopten decisiones sobre el tratamiento oncológicosde pacientes.



•Sobre si a un prestador que atiende pacientes oncológicosambulatorios, para el exclusivo objeto de administrarles suquimioterapia, le es aplicable la característica que dice relacióncon poseer acceso a un Comité Oncológico Médico se aclara:• A tal clase de prestadores institucionales, aún cuando no dispongan de un servicio de oncología, les es aplicable esta característica, con el sentido y alcance siguientes: 1) El prestador debe tener acceso a un comité oncológico médico (o a sus integrantes individualmente) que pueda prestarle asesoría frente a dudas o situaciones relacionadas con el tratamiento que se va a administrar o que está siendo administrado a tales pacientes y que se vinculen con la seguridad de los mismos; y 2) Debe existir constancia (registro) de los casos sometidos a dicha instancia.

Circular IP N° 17 (30-12-2011)

Elementos medibles GCL-1.9 UPC Ad Psiquiatría Med. Urg.

Se describe en un documento el procedimiento de contención física de pacientes en agitación psicomotora que contiene la descripción explicita de las medidas de prevención para evitar los eventos adversos asociados a dicha contención. Se ha definido los responsables de su aplicación.Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.Se constata adecuado procedimiento de contención física y/o la presencia de los elementos necesarios para realizar el procedimiento.


Característica GCL-1.9 ACSe aplica un programa de evaluación y mejoría de la contención física de pacientes en agitación psicomotora, para prevenir eventos adversos asociados a su uso.


• Sobre si es suficiente, para cumplir con las exigenciasde esta característica, dictar un procedimiento queregule la sujeción física de pacientes para prevenircaídas, se aclara :

• El sentido de esta característica es que se establezcanprogramas y procedimientos que permitan disminuir losriesgos asociados a la contención en los casos depacientes en agitación psicomotora, por lo cual nobasta con establecer un mecanismo de prevención decaídas para el cumplimiento de sus exigencias.

Circular IP N° 23 (26-10-2012)

Elementos medibles GCL-1.10Psiquiatría UPC

Ad Medicina Urg.Se describe en documento de carácter institucional los criterios de ingreso, egreso y derivación de pacientes con intento de suicidio y se ha definido los responsables de su aplicación.



Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Criterios de ingreso, egreso y derivación de pacientes con intento de suicidio.

Elementos medibles GCL-1.11 APA PQ PRO Endoscópicos

Se describe en un documento de carácter institucional los procedimientos de registro, rotulación traslado y recepción de biopsias. Se ha definido los responsables de su aplicación.Se constata la trazabilidad de las biopsias.




Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: registro, rotulación, traslado y recepción de biopsias.

Elementos medibles GCL-1.8 AA APA PQ CMA Pabellón de Cirugía Menor

PRO Endoscópico

s

Se describe en un documento de carácter institucional los procedimientos de registro, rotulación traslado y recepción de biopsias. Se ha definido los responsables de su aplicación.Se constata la trazabilidad de las biopsias.




Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: registro, rotulación, traslado y recepción de biopsias.


• Sobre la aplicabilidad de la característica GCL 1.8 AA, alas muestras citológicas, cuando el prestador deatención abierta no posee ninguno de los puntosverificadores señalados en la característica para elprimer elemento medible , se aclara:

• En tales casos al prestador de atención abierta sólo lees aplicable el primer elemento medible, de dichacaracterística en el punto de verificación anatomíapatológica, donde deberán ser considerados losdiversos tipos de muestra citológicas analizadas porlaboratorios de anatomía patológica(AP).

• En caso de no contar con dicho punto de verificación(AP) deberá efectuar la constatación donde el prestadorevaluado determine ( dirección, unidad de calidad uotro)

Circular IP N° 25 (14-8-2013)


• Sobre la aplicabilidad de la Característica GCL 1.11, delestándar de acreditación de atención cerrada, enaquellos Prestadores Institucionales que no poseenotros Pabellones más que el de Cirugía Menor y en elcual se obtienen muestras de biopsias, se aclara:

• La Entidad constatará la exigencia de la característicaGCL 1.11 en el Pabellón de Cirugía Menor. En estoscasos, la Entidad asignará el puntaje de su evaluaciónen la columna correspondiente al Punto de Verificación“PQ”.

• Observación: La instrucción antes señalada entrará en vigencia el 2 de julio de 2015.

Circular IP N° 31 (1°-7-2014)


• Sobre las exigencias que el primer elemento medible de lascaracterísticas GCL 1.11 AC y 1.8 AA formula a los contenidosdel documento de carácter institucional, en lo relativo al“registro rotulación, traslado y recepción de biopsias”, seaclara:

• La entidad acreditadora constatará que le documento decarácter institucional del prestador evaluado, contengan losprocedimientos que permitan conocer el histórico, la ubicacióny la trayectoria de las muestras de biopsias, incluyendo losrelativos a las fases pre – analítica, analítica y post – analítica. Oque el prestador cuente con un documento de carácterinstitucional que describa lo solicitado, haciendo referencia enél a los procedimientos de APA 1.2 y APA 1.3.

• En los puntos de verificación se deberá contar con todos losdocumentos que den cumplimiento a la totalidad de losrequisitos de las fases pre analítica, analítica y post analítica.

Circular IP N° 25 (14-8-2013)


• Sobre el trayecto que será evaluado al constatar latrazabilidad de las muestras de biopsias, para dar porcumplido el 2º elemento medible, de las características GCL1.11 AC y GCL 1.8 AA, se aclara:

• La constatación de la trazabilidad abarca desde que seobtienen dichas muestras, hasta que el informe del resultadodel análisis de las mismas, se encuentre en la ficha clínica delpaciente, o en un registro de recepción de recepción delinforme por parte del paciente o representante o que en laficha clínica del paciente conste que fue informado delexamen (evolución médica u otro tipo de registro);según lodetermine el propio prestador.

• Por tanto, el registro, rotulación, traslado y recepción debiopsias, no sólo incluye a las muestras sino también a susrespectivos informes .

Circular IP N° 25 (14-8-2013)


• Sobre si para dar por cumplidas las características GCL 1.11 ACy GCL 1.8 AA , la entidad debe admitir que el traslado de lasmuestras de biopsias, desde el prestador que las obtuvo hastael laboratorio de anatomía patológica, lo efectúen personas alpersonal designado para tales efectos, tales como el mismopaciente, alguno de sus familiares, el médicos u otraspersonas, se aclara:

• El sistema de acreditación, exige de los prestadores que deseenacreditarse hacerse responsables institucionalmente de lasbiopsias que ellos extraigan, aún cuando el análisis de lasmismas sea realizado por terceros.

• Sólo es admisible que las muestras sean trasladas por parte delpersonal que haya sido designado explícitamente para talesefectos por el prestador o por el Laboratorio de AnatomíaPatológica externo.

Circular IP N° 25 (14-8-2013)


• Sobre si, para los efectos de las actuales exigencias del sistemade acreditación contenidas en las características GCL 1.11 AC yGCL 1.8 AA, relativas a la trazabilidad de las muestras debiopsias, resulta admisible que la entidad acreditadora, valide latrazabilidad en aquellos casos en que ella se interrumpa poruna causa administrativa de no pago, siendo las muestras noanalizadas y/o sean eliminadas, se aclara:

• La entidad constatará la trazabilidad de las muestras de biopsiassegún lo normado en el sistema de acreditación.

• Será admisible que la EA valide la trazabilidad de la muestra aúncuando el informe no se encuentre en la ficha clínica, o no existarecepción de él por parte del paciente, sólo en los casos en que lainterrupción de dicha trazabilidad ocurra por causas relacionadasestrictamente a los procesos pre, post y analítico, por ejemplorechazo por criterios técnicos.

• La entidad no podrá validar la interrupción de la trazabilidad porcausa de no haberse pagado la prestación asociada a su análisis.

Circular IP N° 31 (1°-7-2014)


• Sobre si con posterioridad a la entrega del informe delresultado de biopsias o incorporación de éste en la FichaClínica, es objeto de constatación el destino que se da alos respaldos de las mismas (TACOS) para efectos deevaluar la trazabilidad de las muestras de biopsias, seaclara:

• La evaluación de la trazabilidad de las muestras debiopsias concluye con la entrega del informe o laincorporación de éste a la ficha clínica. Por tanto eldestino que se de a los respaldos (TACOS) no es objeto deevaluación de la trazabilidad de biopsias.

Circular IP N° 27 (02-12-2013)


•Sobre si deben considerarse parte de la evaluación de lascaracterísticas GCL 1.11 AC y GCL 1.8 AA, las muestrascitológicas obtenidas para su análisis en el laboratorio deAnatomía Patológica, se aclara:•Para efectos del sistema de acreditación, sólo serán objeto de constatación las muestras citológicas que se extraen con la finalidad de ser analizadas por el laboratorio de Anatomía Patológica: Por ejemplo Papanicolaou•El documento del 1º elemento medible siempre debe considerar los diversos tipos de muestras citológicas analizadas por laboratorios de Anatomía Patológica.•En la evaluación del 2º EM la EA sólo efectuará su actividad de constatación en los puntos de constatación, que señala la pauta de cotejo, incluidas las muestras citológicas analizadas en Anatomía Patológica.

Circular IP N° 25 (14-08-2013)

RECOMENDACIONES SIS

Elementos medibles GCL-1.12 Dirección ogerencia del prestador PQ UPC

AdUPC Ped

UPC Neo Med. Ped. Neo.

Se describe en documento de carácter institucional los siguientes elementos relacionados con la identificación de pacientes:

1234

14

34

2 1 3 2 1

- Obligatoriedad de Identificación al menos en:

1. Recién nacidos, 2. pacientes pediátricos, 3. pacientes con compromiso de conciencia y 4. pacientes que ingresan a pabellón

Se ha definido el tipo de identificación y los datos a incluir en la identificación.

Se ha definido los responsables de su aplicación.

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.Se constata identificación de pacientes.


Característica GCL-1.12 ACSe aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Proceso de identificación del paciente


Característica GCL-1.9 AASe aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Proceso de identificación del paciente

Elementos medibles GCL-1.9 Dirección ogerencia del prestador Pabellón CMA

Se describe en documento de carácter institucional los siguientes elementos relacionados con la identificación de pacientes• Obligatoriedad de identificación al menos en

los pacientes que ingresan a pabellón• Tipos de identificación • Datos a incluir en la identificaciónSe han definido los responsables de su aplicaciónSe ha definido indicador y umbral de cumplimiento.

Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.Se constata identificación de pacientes.



• Sobre si, para evaluar el cumplimiento del 4º elemento mediblede estas características, se deben evaluar sólo los tipos depacientes señalados en el 1º elemento medible, o si ademásdeben evaluarse las demás categorías de pacientes que hayadefinido el prestador institucional, se aclara:

• Si un prestador considera necesario identificar algunas categoríasde pacientes adicionales a las establecidas en el Estándar, se debeevaluar si ha cumplido o no con ello. En este sentido, deberecordarse que el estándar fija el mínimo razonable que debieraabarcar un sistema de identificación de pacientes; si el prestadorha considerado necesario registrar a más pacientes, todos ellosserán evaluados por la Entidad Acreditadora en el momento de laverificación en terreno.

• Asimismo, debe tenerse presente que la forma de efectuar la constatación del Cuarto Elemento Medible tiene un carácter cualitativo y que debe efectuarse según lo recomendado en la “Situación 2” del documento sobre “Orientaciones Técnicas para la Constatación en Terreno”.

Circular IP N° 23 (26-10-2012)

RECOMENDACIONES SIS

Situación 2: existe un indicador definido, que ha sido evaluado periódicamente por el prestador, y lo que se pide es constatar si las condiciones existentes en la institución en el instante de la visita son consistentes con lo reportado por el prestador.

Ejemplos de esta situación son:

Característica Elemento medible

GCL 1.9 Se constata adecuado procedimiento de contención física y/o la presencia de los elementos necesarios para realizar el procedimiento.

GCL 1.12 Se constata identificación de pacientes. En este tipo de constatación no es posible verificar retrospectivamente que el indicador da cuenta de la realidad de los hechos durante el período en que se aplicó (más allá de lo que pueda existir como constancia en las pautas de supervisión aplicadas). Por lo tanto:

- La constatación en estos casos tiene un carácter cualitativo (no pretende detectar determinados porcentajes de cumplimiento)

- Se espera que a través de ella el evaluador se forme una convicción sobre el grado de utilización de la práctica en el establecimiento durante el período al que se refiere el indicador, y pueda detectar alguna inconsistencia manifiesta, que haga dudar de la validez de la evidencia documental presentada por el prestador.

Elementos medibles GCL-1.13 Dirección o gerencia del prestador*

Se describe en un documento el procedimiento demanejo de pacientes con tratamiento conanticoagulantes orales y se ha definido losresponsables de su aplicación.


Existe constancia de que se ha realizado la evaluaciónperiódica.

Umbral de cumplimiento >66% * Puede verificarse en Policlínico de tratamiento anticoagulantes u otra estructura organizacional destinada para este fin.


Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Uso de anticoagulantes orales.


* Puede verificarse en Policlínicode Tratamiento Anticoagulante oralu otra estructura organizacionaldestinada a este fin.


Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Uso de anticoagulantes orales.

Elementos medibles GCL-1.13 Dirección o gerencia del prestador*

Se describe en un documento de carácter institucionalel procedimiento de manejo de pacientes contratamiento con anticoagulantes orales y se ha definidolos responsables de su aplicación.


Existe constancia de que se ha realizado la evaluaciónperiódica.



• Sobre la aplicabilidad de esta característica en unprestador que no tiene un policlínico deanticoagulantes orales, se aclara:• Las Entidades Acreditadoras deberán aplicar esta

característica en la evaluación de todos los prestadores institucionales en los que se prescribe tratamiento anticoagulante de uso crónico, tengan o no un policlínico específico.

Circular IP N° 34 (05-01-2015) sustituyó Circular IP N°8 (19-08-2010)

Elementos medibles GCL 2.1Dirección o gerencia del

prestadorPQ Cir. Adulto Cir. Infant

Se describe en documento de carácter institucional las medidas de prevención de:

- Cirugía en paciente equivocado,

- Cirugía del lado equivocado, - Error del tipo de cirugía, - Cuerpo extraño abandonado en sitio quirúrgico.Se ha definido los responsables de su aplicación.

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento, relacionados con las medidas de prevención.Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.


Característica GCL-2.1 ACSe aplican medidas de prevención de los eventos adversos asociados a la atención: Prevención de eventos adversos asociados a procesos quirúrgicos.



Se aplican medidas de prevención de los eventos adversos asociados a la atención: Prevención de eventos adversos asociados a procesos quirúrgicos.

Elementos medibles GCL 2.1 Dirección o gerencia del prestador

Pabellón CMA

Se describe en documento de carácter institucional las medidas de prevención de:

- Cirugía en paciente equivocado, - Cirugía del lado equivocado, - Error del tipo de cirugía, - Cuerpo extraño abandonado en sitio quirúrgico.

Se ha definido los responsables de su aplicación.

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento, relacionados con las medidas de prevención.


Circular IP Nº31



• Sobre la aplicabilidad del 2° y 3er elemento medible dela característica GCL 2.1 del estándar de atenciónabierta, en el punto de verificación “Dirección oGerencia del prestador” se aclara:• Por error de transcripción en la pauta de cotejo no se

encuentran achurados el 2° y 3er elemento medible del punto de verificación “Dirección o Gerencia del prestador”, por tanto no resulta aplicable dicho punto de verificación para esos elementos medibles.

Circular IP N° 31 (1°-07-2014)

Elementos medibles GCL 2.2

Dirección ogerencia del prestador

PRO endoscópicos

UPC Ad

UPC Ped Med Ped Cir.

AdultoObst -Gine URG

Se describe en documento(s) de carácter institucional las medidas de prevención de:1. Error de medicación 1 1 1 1 1 12. Caídas 2 1 2 2 2 2 2 1 13. Ulceras por presión 3 2 3 3 3 3 3 2 2Se han definido los responsables de su aplicación.

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento, relacionados con el cumplimiento de las medidas de prevención.

Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica Umbral de cumplimiento >75%

Característica GCL-2.2 ACSe aplican medidas de prevención de los eventos adversos (EA) asociados a la atención: Prevención de eventos adversos asociados a procesos asistenciales..



prestadorPQ *PRO UPC

Ad.UPC Ped

UPC Neo

MEd

Cir. Ad.

Cir. Inf.

PEd Neo

Obst-

gine

APF

APQ

API

APA

APT

APR

DENTAl

URG

Se describe en un documento de carácter institucional el sistema de vigilancia de eventos adversos asociados a la atención, que contempla al menos:

- Eventos adversos y eventos centinela a vigilar de acuerdo a realidad asistencial.- Sistema de vigilancia- Procedimiento de reporte

Se han definido los responsables de su aplicación

Existen registros implementados y en uso para reportes de EA de acuerdo al sistema de vigilancia local

Se constata análisis de eventos centinelas.

(2) Ejemplos de EA a vigilar: úlceras por presión, EA asociados a la anestesia, EA asociadosa la cirugía, EA asociados a errores de medicación, caídas con lesión, muertesinesperadas, extravío de biopsias, EA asociados a la atención obstétrica, etc.


Característica GCL-2.3 ACSe realiza vigilancia de los eventos adversos2 (EA) asociados a la atención

Elementos medibles GCL 2.3

Dirección o gerencia

del prestador

Pabellón CMA

PRO Endosco

p

APF

APQ

API

APA

APT

APR

DENTAl

APD

URG

Se describe en un documento de carácter institucional el sistema de vigilancia de eventos adversos asociados a la atención, que contempla al menos:

- Eventos adversos y eventos centinela a vigilar de acuerdo a realidad asistencial.

- Sistema de vigilancia- Procedimiento de reporte

Se han definido los responsables de su aplicación

Existen registros implementados y en uso para reportes de EA de acuerdo al sistema de vigilancia localSe constata análisis de eventos centinelas.


Característica GCL-2.3 ACSe realiza vigilancia de los eventos adversos2 (EA) asociados a la atención


• Sobre si resulta correcto concluir que “no aplica” el tercerelemento medible de esta característica cuando en el proceso deevaluación en terreno el prestador demuestra que no huboeventos centinela en el período de análisis, se aclara:

• Si los evaluadores constatan que no hubo eventos centinelas en elperíodo de análisis, verificando a su vez, la existencia de unsistema de vigilancia que de respaldo a esa conclusión, el tercerelemento medible de esta característica “ no aplica” en dichaevaluación.

Circular IP N° 13 (30-06-2011)


• Sobre si, a propósito de la constatación del tercer elementomedible de esta característica y en ausencia de eventoscentinelas en el prestador, corresponde exigir al prestadorevaluado el análisis de otro evento adverso:

• De acuerdo al glosario de términos del manual de acreditación evento centinela es “ un suceso inesperado que prodúcela muerte o serias secuelas físicas o psicológicas, o el riesgo potencial de que esto ocurra”… ….Cabe enfatizar, que los eventos centinelas, son definidos por el prestador institucional ex –ante, por el prestador en un documento de carácter institucional, y no resulta admisible que se traten como tales a otros eventos adversos arbitrariamente.

Circular IP N° 17 (30-12-2011)


• Sobre si es admisible que el análisis de los Eventos Centinelas seefectúe de manera centralizada en el prestador, considerandoque en él participen las Jefaturas correspondientes de cadaunidad.

• Si bien es posible que el análisis de eventos centinela se realice demanera centralizada, la exigencia contenida en el Tercer ElementoMedible de esta característica sólo se podrá constatar comocumplida si el prestador evaluado demuestra que, en dichoanálisis, participan los jefes y profesionales del o los serviciosdonde el evento ocurrió, de modo que los resultados de estosanálisis se encuentran en conocimiento del personal de dichasunidades.

Circular IP N° 17 (30-12-2011)


Existe un Comité de Infecciones Intrahospitalariasdesignado por la Dirección del establecimiento, condescripción explicita de sus integrantes y su ámbito deacción.Existe un médico encargado del programa y unaenfermera o matrona de Infecciones Intrahospitalariasque cuentan con la capacitación necesaria (al menoscurso de 80 horas en la materia), descripción de susfunciones y tiempo asignado.Se constata funcionamiento del Comité de InfeccionesIntrahospitalarias, verificándose al menos 3 reunionesanuales.


Característica GCL-3.1 ACEl prestador institucional cuenta con una estructura organizacional que es responsable de liderar las acciones de prevención y control de las IIH.


Se ha designado un profesional responsable de laprevención y control de IIH

Existe un documento de carácter institucional dondese explicita el sistema de vigilancia de infección deherida operatoria que incluye el procedimiento ycriterios de notificación de acuerdo a orientacionestécnicas del MINSALExiste constancia que se ha realizado vigilancia deinfección de herida operatoria en forma periódica


Característica GCL-3.1 AAEl prestador institucional cuenta con una estructura organizacional que es responsable de liderar las acciones de prevención, vigilancia y control de las IIH

Se verificará el 2°y 3° elemento medible, sólo si el prestador institucional realiza cirugías que debanser vigiladas de acuerdo a orientaciones técnicas del MINSAL.


• Sobre si para dar cumplimiento al Segundo Elemento medible dela Característica GCL 3.1 del Estándar de Acreditación paraPrestadores Institucionales de Atención Cerrada, el profesionalno médico, que allí se refiere, solo puede ser Enfermera/o, seaclara:

• La norma técnica N° 124 sobre “Programa de Prevención y Controlde Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (IAAS)”, aprobadapor el Decreto Exento N°350 de 2011 del MINSAL, y deconformidad con lo dispuesto en el literal a.2 de su numeral 1.5,para el ejercicio de la función de Encargado (a) del Programa IIAS,en el caso del personal no medico, sólo resulta admisible designar,a un(a) profesional de Enfermería

Circular IP N° 34 (05-01-2015) Sustituyó Circular IP N° 27 (02-12-2013)


prestadorExiste documento de carácter institucional que describe elsistema de vigilancia activo en infecciones intrahospitalarias,donde se explicitan IIH vigiladas, procedimiento de vigilancia ycriterios de notificaciónSe han definido indicadores (tasas de IIH) y umbrales decumplimiento para cada una de las IIH vigiladas.Existe constancia de que se ha realizado la vigilancia en formaperiódica.



El prestador institucional cuenta con un sistema de vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) que cumple con la normativa nacional.


Elementos medibles GCL 3.3 PQ Med. Cir.Ad.

Cir. Infant Ped. Neo. Obst –

gine APD APQ URG Dental

Se describen en documentos de carácter institucional las medidas de prevención de IIH que consideran: 1 1 1 1 1 1 1 1

1. Precauciones estándar 2 2 1 1 2 2 2 2 2 62. Aislamientos* 3 5 2 2 5 5 1 5 5 53. Prevención de infección de herida operatoria 5 6 3 3 6 6 2 6 6 64. Prevención de endometritis 6 5 5 35. Prevención de infecciones asociadas a procedimientos invasivos ** 6 6 4

6. Uso de antisépticos y desinfectantes. 5Y se ha definido los responsables de su aplicaciónSe han definido indicadores y umbrales de cumplimiento.Existe constancia de que se ha realizado la evaluación en forma periódica.


Característica GCL-3.3 ACSe realizan actividades de supervisión que dan cuenta del cumplimiento de la normativa de Control y Prevención de las IIH.



• Sobre si para el cumplimiento del 2º elemento medible, debeestablecerse más de un indicador y umbrales de cumplimiento,por cada punto de verificación, se aclara:

• Para determinar el cumplimiento de dicho elemento medible basta con la definición de un indicador y umbral de cumplimiento por cada punto de verificación, el cual podría ser transversal a todos ellos, siempre que sea pertinente al punto de verificación respectivo.

Circular IP N° 23 (26-10-2012)

LECTURA RECOMENDADA

• NORMA TÉCNICA N° 124, SOBRE PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUD (IAAS)

• ORIENTACIONES TECNICAS PARA LA CONSTATACIÓN EN TERRENO. ORDINARIO CIRCULAR IP N°2 (19-08-2010)

http://www.incorpora.cl/

Ámbito: Gestión Clínica (GCL) - capacitaincorpora.cl · de AC = Pabellón General y en Atención...

Documents

Transcript of Ámbito: Gestión Clínica (GCL) - capacitaincorpora.cl · de AC = Pabellón General y en Atención...