AMENAZA DE PARTO PREMATURO

Estudiantes: Erik Hualpa Freddy Vargas Mario López Curso: 6 Grupo:11

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICASESCUELA DE MEDICINA

Cátedra de Obstetricia Practica Dr. Echeverría

Epidemiología

El nacimiento pre término representa al 10-15% de todos los nacimientos.

La prematurez es la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurológicas de RN.

El parto prematuro espontáneo y la RPM son los responsables del 80% de los nacimientos pre término.

problema para la salud pública de todo el mundo.

Se calcula que nacen en el mundo anualmente 13.000.000 de niños antes del término.

América del norte el que tiene mayor frecuencia (10,6%)

el continente europeo (6,2%) el de menor frecuencia

Epidemiología

Se presentan tres entidades clínicas bien definidas relacionadas con el PP:

1. Rotura prematura de membranas (RPM) (30%).2. Nacimiento pre término indicado por causas maternas o fetales (40%).3. Parto pre término con membranas íntegras o idiopático (30%).

ClasificaciónSegún su evolución clínica:4. Pre término < 32 semanas.5. Pre termino ≥ 32 semanas (32 a 36 sem).

Embarazos menores a las 32 semanasSe dividen a su vez en:6. Extremos: 20 a 27 semanas y,7. Moderados: 28 a 32 semanas.

PARTO PREMATURO

Presencia de contracciones uterinas de intensidad yfrecuencia suficientes como para producirborra miento y dilatación cervical, progresivas, aPartir de la semana 20 de gestación.

Definición según la OMS como aquel parto que ocurre después de las 20 semanas yantes de las 37 semanas.independientemente de la integridad de las membranasfetales.

Definición Clínica:

Amenaza de Parto Pretérmino

Contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos), sin cambios cervicalesmayores, con dilatación menor a 3 cm antes delas 37 semanas (259 días desdeLa FUM) .

Trabajo Parto Pre término

Contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos), acompañadas deCambios cervicales: borra miento (50%) o dilatación (igual o mayor a 3 cm),Antes de las 37 semanas (259días desde la FUM).

ETIOLOGIA

MATERNAS: Raza Tabaquismo, drogas Miomatosis uterina Edad: adolescente, madre añosa Paridad Antecedentes de abortos y parto pre término PROPIAS DEL EMBARAZO

Anemia gestacionalPreclampsia y eclampsiaPlacenta previa

FETALES

Embarazo múltiplePolihidroamniosOligohidroamniosRPMCoriamnionitis

Fisiopatología Factores de riesgo socio económico

Inflamación Infección 40%Factores de riesgo:

1. ITS2. Vaginosis Bacteriana3. Infecciones genitourinarias 4. Neumonía5. Enf. Periodontal

IL 1NTF

Activación del eje hipotálamo hipofisiario suprarrenal materno fetal estrés 30%

Factores de riesgo:1. Estrés psicológico o físico de la madre2. Violencia domestica, trauma

psicológico3. Estrés psicológico fetal

HCL Estradiol

Proceso final común

Uterotoninas y proteasa

Contracciones cambios cervicales ruptura de membrana

NACIMIENTO PREMATURO

Fisiopatología Factores de riesgo genético

Hemorragia de la decidua Desprendimiento 20%Factores de riesgo:1. Tabaquismo 2. Cocaína 3. Traumatismo materno4. Coagulopatia hereditaria5. RPM

Trombina

Distensión UterinaDistensión 10%Factores de riesgo:1. Embarazo múltiple2. Poli hidramnios 3. Anomalías estructurales uterinas

Distensión MiometralProceso final común

Uterotoninas y proteasa

Contracciones cambios cervicales ruptura de membrana

NACIMIENTO PREMATURO

FASE I: cambio de la flora microbiana en la vagina.

FASE II: Los microorganismos han accedido a la cavidad intrauterina, se sitúan en la decidua donde residen

FASE III: generará una reacción inflamatoria accedente al corion amnios de las membranas fetales

FASE IV: Infección de membranas.

Infección bacteriana ascendente

Escores de riesgo

TACTO VAGINAL No es efectivo como predictor de

Parto Pre terminó en mujeres sin Factor, por lo tanto no se utiliza rutinariamente.

Detectar factores individuales de riesgo Identificar factores modificables e intervenir Considerar métodos de educación Enseñar a reconocer signos de alarma

Examen ultrasónico transvaginal

Acortamiento cervical Signo del embudo

A medida que disminuye la longitud del cervix > es el riesgo de PP.

La evaluación de la longitud cervical entre las 16 y 18,6 semanas de gestación, predice el PP antes de las 35 semanas en mujeres de alto riesgo.

Se considera una long. sin modificaciones en el 3° trimestre entre 3,5 a 4,8mm.

La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en la secreción cérvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento pretérmino.

FIBRONECTINA FETAL

Se encuentra en el líquido amniótico y en la interfase coriodecidual.

Su función es mantener unidas las membranas fetales a la decidua durante el embarazo.

Durante la implantación del saco la fibronectina normalmente aparece en las secreciones cérvico vaginales.

Su presencia es frecuente hasta la semana 20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego su presencia puede indicar desprendimiento de las membranas fetales

desde la decidua.

ESTRIOL EN SALIVA

• El nivel de estriol en suero materno es un marcador de la actividad adrenal fetal. Tiene un aumento importante 3 o 4 semanas antes del nacimiento tanto en partos de término como en pre términos.

• • Los niveles de estriol en saliva se correlacionan con los

niveles de estriol séricos .

• McGregor JA y col. encontraron que valores de E3 >2.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las 37 semanas de gestación.

CITOQUINAS CERVICOVAGINALES

• El trabajo de parto pre término ha sido Asociado con concentraciones elevadas en líquido amniótico de interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina-8 , interleukina 10 y FNT.

• Los niveles de interleukina-6 cervical son más altos en las mujeres que tienen su parto dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el test, con valores que disminuyen a medida que aumenta el intervalo al nacimiento.

TEST RAPIDO (phIGFBP)

Se basa en la detección de factor de

crecimiento tipo insulina fosforilada unida a proteína 1 (phIGFBP), por inmunocromatografía en secrec. cervicales.

PhIGFBP-1 es segregada por las células deciduales y se filtra en la secreción cervical cuando las membranas fetales se desprenden de la decidua.

DIAGNOSTICO

Contracciones frecuentes (>4 /h) Calambres Presión pelviana Dolor lumbar sordo, Molestias en hipogastrio (tipo

dolor menstrual) Excesivo flujo vaginal o discreta

SIGNOS Y SINTOMAS:(son inespecíficos)

+ definición de parto pre terminó

El diagnóstico se basa en 3 pilares fundamentales:a) Identificar a las pacientes con riesgo de padecer amenaza de partopre término.b) Detección precoz de la sintomatología.c) Diagnóstico clínico

Diagnóstico clínico, lo podemos dividir en:

• Diagnóstico presuntivo: se establece cuando la paciente presentacontracciones uterinas superiores a los patrones normales después de un período dereposo de 1 hora en decúbito lateral izquierdo, y después del cual las condiciones delcuello son iguales a las del comienzo.

• Diagnóstico de certeza: cuando junto con las contracciones se constate alingreso o después de la hora de reposo, modificaciones cervicales.

DIAGNOSTICO

CONDUCTA Conductas generales: Internación : reposo absoluto

Control de signos vitales maternos

Control de vitalidad fetal (Pinard, Doppler, ecografía, NST)

Control de dinámica uterina: al iniciarse la útero inhibición parenteral se realizan controles cada 15 ó 30 minutos, hasta útero inhibir, luego se controla cada 2 horas, hasta las 12 ó 24 horas, según el tiempo que se tardó en útero inhibir, para retirar el plan y pasar a vía oral.

Evaluación del tamaño, edad gestacional clínica y ecográficamente.

Examen clínico general tendiente a pesquisar patologías causantes.

Laboratorios: Hemograma completo; Grupo y factor (si no lo tuviera); Orina completa; Uro cultivo; Exudado vaginal

CONDUCTA ANTE EL TRABAJO DE PARTO PRETERMINO:1) Limitar al máximo los tactos

2) Mantener las membranas ovulares integras hasta dilatación completa

3) Ajustar al máximo la administración de opiáceos, antiespasmódicos o analgésicos.

4) Control estricto de dinámica uterina por mayor frecuencia de distocias dinámicas

5) Se debe tener en cuenta que existen mayores posibilidades de alteraciones en laprogresión del trabajo de parto por: insuficiente preparación de partes blandas; mayorfrecuencia de procidencias de cordón o de miembros; mayor incidencia de anomalías dePresentación.

6) Realización de episiotomía amplia

7) Aspiración bucal de secreciones sobre todo si hay meconio

8) Pinzar el condón a los 45 a 60 segundos.

OBJETIVOS TERAPEÚTICOS TOCOLISIS (para prolongar al menos 72horas el embarazo).

MADURACIONPULMONAR FETAL(embarazos < de 34semanas).

DETERMINAR ETIOLOGIA

Cuidados generales indicados:1.Reposo absoluto en decúbito dorsal.2.Dieta liquida amplia3.CSV C/30min.4.Monitoreo Fetal y Actividad Uterina cada 30 min

Medicación

1.Lactato Ringer 1000 cc IV c/24 h2.Betametasona: 12 mg vía IM cada 24 Hs, 2 dosis3.Nifedipina: 10mg VO cada 20 min por 3 dosis y luego VO 20mg C/6hs4.Ampicilina: 2 g IV c/6hs

TOCOLTICOS USADOS ACTUALMENTE

FÁRMACO SULFATO DEMAGNESIO MECANISMODE ACCIÓN antagonista de calcio intracelularDOSIS 4-6g dosis de carga IV a continuación, 1-3g / hEFECTOS ADVERSOS Paro respiratorio; paro cardíaco.COMENTARIOS Controlar los reflejos tendinosos profundos y los niveles de magnesio

sérico.

FÁRMACO RITRODINAMECANISMODE ACCIÓN activador B2 DOSIS Comenzar en 50ug / min IV, aumentando a un máximo de 350 ug/ min. EFECTOS ADVERSOS Arritmias cardiacas, edema pulmonar, isquemia del miocardioCOMENTARIOS Controlar el ritmo cardíaco y el estado líquido y electrolitos.

FÁRMACO TERBUTALINAMECANISMODE ACCIÓN activador B2 DOSIS 5-10 ug / min IV, aumentando a un máximo de 80 ug / minEFECTOS ADVERSOS Arritmias cardiacas, edema pulmonar, isquemia del miocardioCOMENTARIOS Controlar el ritmo cardíaco y el estado líquido y electrolitos.

NIFEDIPINO MECANISMODE ACCIÓN Bloqueador decanales de Ca DOSIS 20 mg por v.o seguido de 10-20 mg x v.o c/6-8 hEFECTOS ADVERSOS Hipotensión materna COMENTARIOS Controlar la presión arterial

FÁRMACO lINDOMETACINAMECANISMODE ACCIÓN Antagonista de prostaglandinasDOSIS 50 -100 mg dosis de carga, seguido de25-50 mg cada 6 h.EFECTOS ADVERSOS Trastornos gastrointestinales materna; oligohidraminios; constricción

ductal

TOCOLTICOS USADOS ACTUALMENTE

ANTIBIOTICOS EN LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO

.PENICILINASPenicilina G 5 mU inicialmente y luego 2,5 mU Cd 4hhasta el partoAmpicilina 2g por IV y luego 1g IV Cd 4h hasta el parto LINCOSAMIDASClindamicina 900 mg IV Cd 8h hasta el parto MACRÓLIDOSEritromicina 500 mg IV Cd 6h hasta el parto

CORTICOIDES PARA MADURACIÓN PULMONARBetametasona 12 mg Cd 24 h durante dos días(2 dosis)Dexametasona 6mg Cd 12 h durante dos días(4 dosis)

Evidencias En conclusión las drogas tocolíticas prolongan el parto. los inhibidores de prostaglandinas pueden ser un agente tocolítico de

primera línea antes de las 32 semanas . sin embargo los fármacos bloqueadores de los canales de calcio son los

agentes de primera línea en prolongar el parto antes de las 37 semanas

mujeres con ruptura prematura de membranas, en mujeres pre término los antibióticos y cortico esteroides son considerados ambos tratamientos estándar para el cuidado de estas mujeres.

Nifedipina es más eficaz en prolongar el embarazo, la madre tiene menos efectos secundarios y mejores resultados neonatales.

Uso continuo de un ciclo único de corticosteroides prenatales para acelerar la maduración de los pulmones del feto reduce el riesgo de muerte neonatal, respiratoria síndrome de distrés, hemorragia cerebro ventricular, necrotizante enterocolitis, la morbilidad infecciosa, necesidad de asistencia respiratoria y neonatal, ingreso en UCI.

Protocolo

SI EL EMBARAZO ES <37 SEMANAS REALICE MANEJO TOCOLÍTICO:

Nifedipina 10 mg VO cada 20 minutos por 3 dosis, luego 20 mg cada 4-8horas hasta completar maduración pulmonar fetal o 72 horas.

O Indometacina 100 mg vía rectal cada 8 horas hasta completar maduración pulmonar fetal o 72 horas. (SOLO EN EMBARAZOS <32SEMANAS)

NO REALICE MAS DE DOS CICLOS DE TOCOLISIS

CORIOAMIONITIS:MADURACIÓN PULMONAR FETAL

SI EMBARAZO > 24 y < 34 SEMANAS:

Betametasona 12 mg IM y a las 24 horas (total 2 dosis).Dexametasona 6 mg IM y cada 12 horas (total 4 dosis).

ANTIBIOTICOTERAPIA

Ampicilina 2 g IV cada 6 horasGentamicina 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV cada 8horas o,Gentamicina 5 mg/Kg IV cada día.Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas

Protocolo

Contraindicaciones para iniciar tocolisis

Contraindicaciones : ■ Rotura prematura de membranas ■ Corioamnionitis ■ Retraso severo del crecimiento fetal ■ Obito fetal ■ Hemorragia vaginal ■ Anomalía congénita no compatible con la vida ■ Fase activa de trabajo de parto

ALTA HOSPITALARIA

Al cabo de una semana a partir de la internación (previa de ambulación en sala durante 24-48 hs) la paciente: no reinicia contractilidad uterina,

No se constatan modificaciones cervicales < 3 cm. Control prenatal semanal durante los 15 días

post. al alta y luego cada 2 sem. hasta las 36 sem., luego, igual a población general.

BIBLIOGRAFÍA

OMS,Parto prematuro, Disponible en www.who.int/bulletin/volumes/88/1/08-062554-ab/es/index.html

Componente Normativo Materno Neonatal CONASA| Trabajo de Parto Pre término, pág. 177-185

SAMUEL PARRY, M.D., Premature rupture of the fetal membranes,The New England Journal of Medicine. Disponible en:http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199803053381006

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Gracias……