AMENAZA DE PARTO PREMATURO

INTRODUCCION

El nacimiento pretérmino representa al10-15% de todos los nacimientos.

La prematurez es la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurológicas de RN.

El parto prematuro espontáneo y la RPM son los responsables del 80% de los nacimientos pretérmino.

DEFINICIONES

APPContracciones uterinas 1/10 min, de 30 seg de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 min.

Con borramiento del cérvix del 50% o menos

Con una dilatación < 3cm.

Entre las 22 y 36,6 semanas

TRABAJO DE PARTO PRETEMINODinámica uterina igual a AAPBorramiento del cervix > 50%Dilatación > 4cm.

FACTORES DE RIESGOPARA PARTO PREMATURO

Bajo nivel socioeconómicoMadre < 18 ó > 40 añosViolencia fliar-Abuso domésticoAbuso de sustancias-AdiccionesBajo BMI pregestacional-Baja ganancia Antecedentes feto muerto aborto tardío partos pretérminoEmbarazo múltipleAnomalías uetrinasTraumatismos-Cx abdominal en el emb.Infecciones ETS, ITU, Vaginosis, Cervicitis

Las mujeres con un parto pretérmino anterior tienen una posibilidad de recurrencia entre el 17 y 37 % American College of Obstetricians and Gynecologists.

FACTORES PREDICTORES

El > obstáculo para mejorar el tto de la APPes la inexactitud del diagnóstico.Existen scores de riesgo poblacional y programas de educación para prevenir el parto pretérmino pero no demostraron sermuy efectivos (baja Sens. y bajo VPP).

•Detectar factores individuales de riesgo•Identificar factores modificables e intervenir•Considerar métodos de educación •Enseñar a reconocer signos de alarma

TACTO VAGINAL

No es efectivo como predictor de PP enmujeres sin FR, por lo tanto no se utiliza rutinariamente.El uso en pacientes con alto riesgo es controvertido. Hay suficiente evidencia que demuestra que no aumenta el riesgode ruptura de membranas o ascenso degérmenes

ECO TV

•Acortamiento cervical•Signo del embudo

A medida que disminuye la longitud delcervix > es el riesgo de PP.

La evaluación de la longitud cervical entrelas 16 y 18,6 semanas de gestación, queaumenta en evaluaciones seriadas, prediceel PP antes de las 35 semanas en mujeres de alto riesgo (B).Se considera una long. sin modificaciones en el 3° trimestre entre 3,5 a 4,8mm

Un estudio de cohorte de 469 gestaciones de alto riesgo mostró que una long. cervical< 25mm entre 15-24 semanas de gestación predecía el PP con una Sens. del 94%, 91%,83%, 76% para <28, <30, 32, <34 semanas de gest. respectivamente. Cuando el pto de corte se fijó en 15mm la sens fue del 100%,81%. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Sep; 18(3):195-199.

En un trabajo retrospectivo con mujeres con APP bajo tto con tocolíticos se vió que todas las que presentaron PP tenían unalongitud cervical < 30mm (S 100%) N Engl J Med 2001; 346:250-5.

FIBRONECTINA FETAL

La fibronectina fetal es una glucoproteína presente en el líquido amniótico, la placenta y la membrana decidua, que normalmente aparece en las secreciones cérvicovaginales hasta la semana 20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego puede indicar despegamiento de las membranas fetales desde la decidua.En un Metaanálisis con 27 estudios prospectivos donde se dosó fibronectina en las 24/26/28/30semanas de gestación en pac sintomáticas seobtuvo una alta especificidad (84%) y baja sensibilidad (61%) para un punto de corte de 50 ng/ml British Journal of Obstetrics & Gynecology 104(4):436-444. The CochraneLibrary (4):1.

La presencia de fibronectina (>50 ng/ml) en la secreción cérvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento pretérmino, mientras que su excelentevalor predictivo negativo es tranquilizador,especialmente dentro de un período de 15 días por lo que es clínicamente útil para descartar nacimiento pretérmino enpacientes sintomáticas.

La fibronectina fetal y la Eco TV fueron moderamente exitosas para predecir parto pretérmino pero resultaron sumamente útiles para identificar a aquellas pacientes que no presentaron riesgo inmediato de parto pretérminoevitando así intervenciones innecesarias

ESTRIOL EN SALIVA

El nivel de estriol en suero materno es un marcadorde la actividad adrenal fetal. Tiene un aumento importante 3 o 4 semanas antes del nacimiento tanto en partos de término como en pretérminos. Los niveles de estriol en saliva se correlacionan con los niveles de estriol séricos .

McGregor JA y col. encontraron que valores deE3 >2.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las37 semanas de gestación (p <0.0003; OR 3,4; IC 95%1,7-6,8). Si la repetición del test a la semana eratambién >2,1 ng/mL, el RR de nacimiento pretérminose incrementa a 6,86 (3,2-14,5; p <0,0001). Prim Care Update Ob Gyns; 5(4):179.

CITOQUINAS CERVICOVAGINALES

El trabajo de parto pretérmino ha sido Asociado con concentraciones elevadas en líquido amniótico de interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina-8 , interleukina10 y FNT.Los niveles de interleukina-6 cervical son más altos en las mujeres que tienen su parto dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el test, con valores que disminuyen a medida que aumenta el intervalo al nacimiento.

TEST RAPIDO (phIGFBP)

Se basa en la detección de factor de crecimiento tipo insulina fosforilada unida a proteína 1 (phIGFBP), por inmunocromato-grafía en secrec. cervicales. PhIGFBP-1 es segregada por las células deciduales y se filtra en la secreción cervical cuando las membranas fetales se despegan de la decidua.

En un estudio prospectivo de 36 pacientes con contracciones regulares, 18 tuvieron un test (+) y 18 (-). De las 18 mujeres con test (-) solo 2tuvieron nacimiento pretérmino y 17/18 con test (+)finalizaron en parto pretérmino (p <0,05). Lasensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo yvalor predictivo negativo del test fue de 89,5%, 94,1%,94,4% y 88,9% respectivamente. La presencia de phIGFBP-1 es predictiva de parto pretérmino (<37 sem de gestación). Los resultados son prometedores, dadoque es un test rápido y de fácil aplicación. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:706-712.

MONITOREO DE LAS CONTRACCIONES EN EL HOGAR

No se ha encontrado evidencia de que el uso de este método pueda afectar la incidencia de parto pretérmino y el American College of Obstetrician and Gynecologist ha concluido que no debe ser recomendado en forma rutinaria.

DIAGNOSTICO

SIGNOS Y SINTOMAS (suelen ser inespecíficos) contracciones frecuentes (más de 4 por hora), calambres, presión pelviana, dolor lumbar sordo,molestias en hipogastrio (dolor menstrual),excesivo flujo vaginal, hemorragia vaginal discreta, El diagnóstico deberá realizarse en pacientesentre 20 y 36,6 semanas de gestación si las cc uterinas ocurren con una fr de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, y están acompañadas de:RPM, dilatación cervical >2 cm, borramientocervical del 50%, o cambios cervicales detectadosen exámenes seriados.

Se reevalúa en 120 m in

D udosa

Internación

APP

Signos de APPEvaluación clínica

Pac. Am bulatoria en riesgo para APP

MANEJO INICIAL DE LA AAP

•Signos vitales•Historia clínica y evolución del embarazo.•Estimar la edad gestacional.•Exploración genital completa Estado del cérvix. Presencia, o no, de sangre en vagina. Presencia, o no, de líquido amniótico. Presentación fetal.•Exploración de la dinámica uterina y FCF.•Reposo en decúbito lat. en amb. adecuado•Vía con Sc. Salina 100ml/h•Control cardiológico (tocolisis)

TTO TOCOLITICO

Los principales obj. de la inhibición del trabajo de parto pretérmino son:

• Retrasar el nacimiento 24-48 hs paraadministrar glucocorticoides (“maduraciónpulmonar”).

• Transferir a la embarazada a un centrode atención terciaria neonatológicade alta complejidad.

CONTRAINDICACIONES

Las principales CI Médicas sonDBT HipertiroidismoTaquiarritmias

EFECTOS COLATERALES DE LOS TOCOLITICOS

La terapia tocolítica de mantenimiento despuésde un TTO exitoso del episodio agudo de APP no reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o del parto prematuro y no mejora el resultado perinatal. Journal of Maternal Fetal Medicine; 8(4):177-183. The Cochrane Library. Am J Obstet Gynecol 1999; 181(2):484-90.

INDUCCION DE LA MADURACIONPULMONAR

Disminuye la mortalidad, el síndrome de distress respiratorio y la hemorragia intraventicular en niños prematuros.Estos beneficios se extienden a edades gestacionales comprendidas entre las 24 y 34 semanas. (A)

La droga de elección es la Betametasona12mg IM 2 dosis c/24hsLas contrindicaciones absolutas son las infecciones (corioamnioítis, TBC, etc)Las CI relativas son la HTA severa y DBTsevera.Si se prolongara el embarazo >una semana desde la aplicación de la primera dosis, se evaluará la repetición del corticoide si la paciente presenta nuevamente riesgo de nacimiento pretérmino (B)

MANEJO EN LA INTERNACION

•T.A. cada hora.•Frecuencia cardíaca materna cada 20 minutos. •Valoración cardiología. Electrocardiograma.•Frecuencia cardíaca fetal cada 20 minutos.• Laboratorio de rutina: hemograma, sedimentourinario, urocultivo.•En pac con glucemia normal, reiterar el dosaje en 12 hs. en pacientes diabéticas, cada 2 hs. •Ecografía obstétrica .•Monitoreo fetal con amenorreas mayor o igual a 32semanas.•Control estricto del ingreso hídrico y fluidos endovenosos administrados. Prevenir sobrecargas.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Rutina, cultivo de orina y cérvicovaginales para la detección de Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia,Streptococo beta hemolítico y gérmenes comunes. Las bacteriurias sintomáticas, las cervicitis gonocócicas y vaginosis bacterianas están asoc con amenaza de parto pretérmino.

Ecografía obstétrica y transvaginalpara la medición de la longitud cervical, dilatación del orificio interno y presencia del signo del embudo en gestaciones menores de 28 sem. (A).

Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayoreso iguales a 32 semanas sin otra patología que indique aumentar su frecuencia.

ANTIBIOTICOTERAPIA

Las evidencias encontradas hasta el momento nomostraron beneficios con el uso de antibiótico-terapia para prevenir el parto pretérmino, ni la reducción de la mortalidad o la morbilidad en pac. con membranas intactas.

ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 6:358 (9288):1184-5.

Se recomienda su administración en la px para Streptococo ß hemolítico en aquellas pac cuyo resultado de cultivo es desconocido y presenta los siguientes factores de riesgo:1 . Trabajo de parto pretérmino.2 . Fiebre intraparto.3 . Rotura prematura de membranas >18 hs.4 . Bacteriuria (+) para streptococo 5 . Pac que ha dado a luz un RN con enfermedad invasiva para GBS.Las pac tratadas por AAP deben ser evaluadas durante su internación (cultivo parianal y de introito) y si resultan portadoras deberán recibir tto Px durante el trabajo de parto.

ESQUEMA DE TTO

Se recomienda: penicilina G 5.000.000 (IV) como dosis inicial y luego 2.500.000 (IV) cada 4 hs.Régimen alternativo: ampicilina 2g IV como dosis inicial y luego 1 g cada 4 hs hasta el nacimiento.

Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia, debentratarse con clindamicina 900 mg IV cada 8 hs hasta el nacimiento o eritromicina 500 mg IV cada 6 hs hasta el nacimiento.

Si la susceptibilidad al germen no es conocida oes resistente a eritromicina o clindamicina, debeutilizarse vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta elnacimiento.

CERCLAJE CERVICAL

El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios en aquellas mujeres con diagnóstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino, pero se encontraron complicaciones asociadas con la cirugía y con el riesgo de estimulación de las contraccionesuterinas.

ALTA HOSPITALARIA

Al cabo de una semana a partir de la internación (previa deambulación en sala durante 24-48 hs) la paciente: no reinicia contractilidad uterina,

no se constatan modificaciones cervicales respecto de evaluaciones anteriores y presenta una dilatación < 3 cm.

Control prenatal semanal durante los 15 días post. al alta y luego cada 2 sem. hasta las 36 sem., luego, igual a población general.

GRACIAS