ConceptoUna ametropía es un defecto de refracciónque se produce por alteraciones del ojocomo sistema óptico, de forma que los ra-yos que entran paralelos en el ojo (sin queparticipe el fenómeno de la acomodación)no se focalizan en la retina.Los componentes ópticos más importan-tes del ojo son: la curvatura corneal, la cur-vatura cristaliniana, el índice de refrac-ción, la profundidad de la cámara anteriory la longitud axial.

ClasificaciónHay tres tipos básicos de defectos de re-fracción o ametropías: miopía, hiperme-tropía y astigmatismo.

Miopía

Se trata de un defecto refractivo en el quelos rayos provenientes de un objeto se fo-calizan por delante de la retina (fig. 1).Esto se debe a un exceso de convergen-cia o de potencia del ojo como conse-cuencia de que la longitud axial del mis-mo es mayor de lo normal, de que lassuperficies ópticas tienen mayor potenciade lo normal o de una combinación de am-bas causas.Se estima que la prevalencia de la miopíaen la población general es del 25% sien-do mayor en mujeres, individuos de razacaucásica y personas con nivel de estudiossuperior.

Clínica

El síntoma principal es el problema en lavisión de lejos, no existiendo general-mente problemas en la visión de cerca,

debido a que al acercarse el objeto al sis-tema óptico los rayos no llegan paralelossino divergentes y la imagen puede foca-lizarse en la retina, dando como resulta-do una imagen nítida de cerca.

Clasificación

Clásicamente se distinguen dos tipos demiopía:

Miopía simple (del desarrollo o escolar).Considerada como una variación estadís-tica de la normalidad. Comienza general-mente entre los 6 y los 18 años y aumentade forma regular durante varios años ter-minando por estabilizarse. Suelen ser mio-pías no superiores a las 6-8 dioptrías. Laprogresión de este tipo de miopía se re-laciona con la edad del inicio de la mis-ma, progresando de forma más rápidacuanto antes haya aparecido. A pesar dehaberse estabilizado pueden experimen-tarse aumentos en la graduación que sue-len estar relacionados con enfermedadesgraves o en los embarazos.

Miopía patológica o degenerativa. En es-tos casos además del defecto refractivoexisten alteraciones a nivel estructural enel polo posterior principalmente (vítreo,retina, coroides) que suelen ponerse de

manifiesto en la edad adulta. Se trata demiopías generalmente superiores a 8 diop-trías y representa el 20%-30% de la po-blación miope.También se consideran miopías patológi-cas las siguientes:1. Miopía congénita idiopática que suelepermanecer estacionaria y generalmentese trata de defectos superiores a –8,00dioptrías.2. Miopía asociada a anomalías ocularescomo el glaucoma congénito o la retino-patia del prematuro.3. Miopía asociada a anomalías sistémicascomo el síndrome de Down.

Corrección

La corrección óptica se hace mediante len-tes negativas que hacen diverger los rayospara que se focalicen en la retina y no pordelante. Se debe prescribir el defecto exac-to, ya que no existe ningún beneficio si seprescribe una menor graduación. Se utili-zan gafas, lentes de contacto o como ter-cera alternativa y una vez que el defectoes estable, la cirugía.

Hipermetropía

Es el estado refractivo en el que los rayosque inciden paralelos al eje visual no sefocalizan en la retina sino por detrás dela misma (estando el cristalino en reposo)(fig. 2), debido a un déficit de potencia delojo o a que el eje anteroposterior es cor-to o a una combinación de ambas cosas.

Clínica

Depende de la magnitud de la hiperme-tropía y de la edad de la persona (ya queel poder de acomodación disminuye con

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AMETROPÍAS Y SU CORRECCIÓN.CIRUGÍA DE LA CATARATAA.I. Vallelado ÁlvarezInstituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA). Universidad de Valladolid. Valladolid.

Medicine 2000; 8(24): 1224-1227 Fig. 1. En la miopía los rayos procedentes del infinito se focalizan por delante de la retina.

la edad). Así pues, si el grado de hiper-metropía es pequeño y se trata de un su-jeto joven con la suficiente capacidad deacomodación como para compensar elerror refractivo, no existirán quejas o pue-de ocurrir que debido al esfuerzo conti-nuado aparezca lo que se conoce como as-tenopía acomodativa caracterizada por:cefalea frontal, visión borrosa al leer e hi-peremia conjuntival.Si el error refractivo es mayor que lo queel sujeto es capaz de compensar con laacomodación, también tendrá dificultadesen la visión de lejos. Hay que tener encuenta que la hipermetropía puede de-sencadenar un estrabismo y que las per-sonas con una hipermetropía superior a+5,00 dioptrías pueden presentar un ner-vio óptivo hiperémico y de bordes difu-minados simulando un edema de papila,es lo que se conoce como “pseudopapi-litis”.

Clasificación

La clasificación de la hipermetropía es lasiguiente:1. Hipermetropía total. Es la hipermetro-pía que se detecta tras haber instilado unagente ciclopléjico.2. Hipermetropía latente. Es la que secompensa por el tono del músculo ciliar(acomodación).3. Hipermetropía manifiesta. Es la que encondiciones normales queda sin corregir.

Corrección

Se corrige con lentes positivas que hacenconverger los rayos en la retina y no pordetrás de ella. Es necesaria su correccióncuando exista una disminución de la agu-deza visual, un estrabismo acomodativo o

provoque un cuadro de astenopia. Se pue-den utilizar gafas, lentes de contacto o re-currir a la cirugía.

Astigmatismo

Estado refractivo del ojo en el cual su po-der de refracción no es igual en todos losmeridianos. Generalmente se produce poruna diferencia en la curvatura de los me-ridianos de la córnea.Aproximadamente el 95% de los ojos pre-senta algún grado de astigmatismo que seconsidera fisiológico; sólo cuando adquie-re un determinado valor se convierte enun problema.Es una ametropía relativamente estable yque no suele presentar variaciones im-portantes a lo largo de la vida.

Clasificación

El astigmatismo se clasifica en:1. Astigmatismo regular. Los meridianosde mayor y menor curvatura son perpen-diculares entre sí. El astigmatismo puedeser miópico, hipermetrópico o mixto.2. Astigmatismo irregular. La superficie dela córnea es irregular.Las causas corneales más frecuentes deastigmatismo irregular son el queratoco-mo (adelgazamiento de la córnea), trastraumatismos (quirúrgicos o no), las in-flamaciones y las úlceras.

Corrección

El astigmatismo regular se corrige con len-tes cilíndricas (gafas o lentes de contacto)o mediante cirugía. El astigmatismo irre-gular en ocasiones puede corregirse conlentes de contacto semirrígidas o per-

meables al gas, pero a veces no se puedeconseguir la mejoría de la agudeza visualpor estos medios y se debe recurrir a larealización de un trasplante de córnea(queratoplastia).

Trastornos transitorios de la refracciónHay muchos procesos que pueden origi-nar una alteración transitoria en la re-fracción como ocurre en patologías metabólicas, enfermedades del colágeno,desnutrición, cataratas, traumatismos, coroidopatía serosa central o como con-secuencia de la aplicación de algunos fármacos. A continuación se comentan al-gunas de estas causas por su mayor rele-vancia:1. Miopías secundarias a la administraciónde ACTH (hormona adrenocorticotropa),sulfamidas, antihistamínicos o tras la ins-tilación de mióticos como la pilocarpina.2. Los defectos de refracción en los pa-cientes diabéticos varían en función de loscambios que se producen en la glucemia.3. En las iridociclitis puede aparecer unamiopía secundaria.

Corrección de lasametropíasComo se ha comentado anteriormente, lacorrección de los defectos de refracciónse puede hacer de tres formas diferentescon: gafas, lentes de contacto (rígidas oduras, flexibles o blandas y semirrígidaso permeables al gas) y con cirugía.Las gafas son el método que tradicional-mente se ha utilizado para la correcciónde las ametropías. En la actualidad, comoalternativas a las gafas, se dispone de laslentes de contacto y la cirugía refractiva,para lo cual el paciente debe ser evalua-do previamente por el oftalmólogo paracomprobar que no existe ninguna causaque contraindique alguna de las dos tera-pias, así como para indicar el tipo de cirugía que necesite en el caso de que elpaciente opte por esta solución. La inter-vención quirúrgica puede realizarse tantoa nivel del polo anterior (cirugía corneal)como intraocular (cirugía intraocular) ouna combinación de ambas.La cirugía refractiva ha alcanzado gran po-pularidad con el empleo del láser en téc-nicas como la queratectomía fotorrefrac-

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AMETROPÍAS Y SU CORRECCIÓN. CIRUGÍA DE LA CATARATA

Fig. 2. En la hipermetropía los rayos procedentes del infinito se focalizan por detrás de la retina.

tiva (PRK) y la queratomileusis asistida conláser in situ (LASIK) en los últimos diezaños. Estas dos técnicas actúan sobre lasuperficie corneal “cortando” mediante el láser parte de la misma para aplanarla(fig. 3). Con la PRK se actúa directamen-te sobre la superficie de la córnea, mien-tras que con la técnica LASIK se levantaun “flap” corneal realizando el corte trans-versal de la córnea con un microquera-tomo y el láser se aplica en el estroma corneal, colocando al finalizar la inter-vención el “flap” en su sitio.Las indicaciones generales para la reali-zación de una PRK y contraindicacionesse muestran en la tabla 1.La complicación más frecuente de la PRKes el “haze” (opacidad corneal estromalanterior). Otras complicaciones son la hi-percorrección o hipocorrección, pérdidade la sensibilidad al contraste, problemasde visión nocturna, halos y deslumbra-mientos entre otras.

Las indicaciones para la realización del LASIK se reflejan en la tabla 2.Entre las contraindicaciones se encuentranlas ametropías leves y las señaladas pa-ra la PRK. Como ventaja frente a la PRKpresenta una recuperación visual más rápida y menores molestias postopera-torias.Algunos autores indican como alternativaquirúrgica para la corrección de ametro-pías de elevada graduación (miopías ma-yores a –12,00 dioptrías e hiperme-tropías mayores a +6,00 dioptrías) la extracción del cristalino transparente o elimplante de lentes intraoculares en suje-tos fáquicos, desconociéndose en este mo-mento los potenciales riesgos a largo plazo. Hay que tener en cuenta que la cirugía refractiva no es un proceso apli-cable a cualquier ametropía, sino que esuna opción más para la corrección de los defectos de refracción junto a las gafas y las lentes de contacto.

Cataratas

La catarata es la opacificación o la pérdi-da de transparencia del cristalino (fig. 4)constituyendo la causa más frecuente deceguera (reversible) en el mundo.La cirugía de la catarata constituye una delas operaciones más efectivas de la Medi-cina.

Clasificación

Existen varios tipos de cataratas siendolas cataratas seniles las más frecuentes. Acontinuación se enumeran algunas causasde cataratas en la tabla 3.

Diagnóstico

Los pacientes acuden a la consulta aque-jando una disminución de la agudeza visual indolora y lentamente progresiva,pudiendo referir sensación de deslumbra-miento y fotofobia. En los niños se detectapor signos indirectos como la pupila blan-ca (leucocoria) o la presencia de estrabis-mo.En la exploración se comprueba que laagudeza visual está realmente disminuiday mediante el examen con la lámpara dehendidura se observa la opacidad, su lo-calización y su estado evolutivo.

Tratamiento

El tratamiento de las cataratas es siem-pre quirúrgico, no existe en la actualidadningún tratamiento médico que deten-

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ENFERMEDADES OCULARES

TABLA 1Indicaciones de queratectomía fotorrefractiva

Miopía menor de –6,00 dioptrías

Hipermetropía menor de +4,00 dioptrías

Astigmatismo menor de 4,50 dioptrías

Refracción estable

Intolerancia al uso de lentes de contacto y rechazo al uso de gafas

Contraindicaciones

Miopía superior a las –7,00 dioptrías

Astigmatismo mayor de 5,00 dioptrías

Patología corneal (queratocono, distrofias, queratitis)

Miopía progresiva

Enfermedad sistémica, autoinmune y/o de la piel (patología tiroidea, diabetes, artritis, colagenopatías, acné rosácea entre otros procesos

Espesor corneal insuficiente

Glaucoma

Embarazo

Excimer

TABLA 2Indicaciones para cirugía refractiva tipo LASIK

Miopías superiores a –6,00 dioptrías. No suele recomendarse esta técnica en miopías superiores a –10,00, – 12,00 dioptrías

Astigmatismos hasta 6,00 dioptrías

Hipermetropías hasta +6,00 dioptrías

Fig. 4. Catarata senil.

TABLA 3Tipos de cataratas

Cataratas seniles o relacionadas con la edad

Cataratas congénitas

Cataratas traumáticas

Cataratas asociadas a enfermedades intraocularescomo la uveítis

Cataratas asociadas a enfermedades sistémicascomo

Enfermedades metabólicas (diabetes, galactosemia)

Enfermedades renales (enfermedad de Alport)

Enfermedades dermatológicas (dermatitis atópica)

Colagenopatías

Cataratas provocadas por otros agentes como las radiaciones ionizantes o medicamentos, especialmente los corticoides

Fig. 3. El láser excimer en la cirugía refractiva actúa aplanando la superficie anterior de la córnea.

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AMETROPÍAS Y SU CORRECCIÓN. CIRUGÍA DE LA CATARATA

ga la progresión de la opacidad cristali-niana.La cirugía de la catarata constituye el 70%-80% de toda la cirugía ocular y básica-mente consiste en la extracción del ma-terial opacificado, limpieza del sacocapsular cristaliniano e introducción deuna lente intraocular para compensar eldefecto óptico que produce la falta de cris-talino. En la actualidad se suele realizarde forma ambulatoria, sin necesidad deingreso hospitalario y bajo anestesia local.La decisión de cuándo se debe operar lacatarata la determina el paciente, en fun-ción de sus necesidades visuales y su es-tado general.Las dos técnicas más utilizadas en la ac-tualidad son la cirugía extracapsular y la facoemulsificación, siendo esta últimauna variante de la técnica extracapsular.Consiste en la extracción del cristali-no disgregado gracias a la vibración por ultrasonidos de una fina punta por la que se aspiran estos restos. Todo ello serealiza por una herida de pocos milíme-tros (mucho más pequeña, que en la técnica extracapsular). Al ser la heridamás pequeña, el tiempo de recuperaciónes más corto y el postoperatorio más rápido.

La elección de la técnica a emplear de-pende de las características de la catara-ta a operar, siendo el pronóstico de recu-peración visual satisfactorio con ambastécnicas, pero como cualquier otra cirugíano está exenta de complicaciones, entreellas se encuentran las que se enumeranen la tabla 4.

Opacificación de la cápsulaposterior

Durante la intervención de la catarata secoloca la lente intraocular dentro del sacocristaliniano. Con el tiempo, la cápsula delcristalino (sobre la que descansa la lenteintraocular) que es una estructura transpa-rente puede opacificarse originando unadisminución de la agudeza visual. Esta opa-cificación ocurre (de forma que afecte a lavisión) en el 20% de los pacientes inter-venidos quirúrgicamente siendo más fre-cuente cuanto más joven es el paciente.Para restaurar la visión se utiliza un tipode láser (láser YAG) que produce un agu-jero en la cápsula posterior.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Castiella Acha JC, Pastor Jimeno JC. Ametropías. Su correc-ción. En: Castiella Acha IC, Pastor Jimeno J, eds. La refrac-ción en el niño. Madrid: McGraw Hill Interamericana ed.1998; 97-104.Pallikaris IG. A corneal flap technique for laser in situ kera-tomileusis. Arch Ophthamol 1991; 145: 1.699-1.702.Thompson FB, Campos M, Mc Donnell PJ. Photorefractivekeratectomy: High myopia. En: Thompson FB, Mc DonnelPH eds: Color Atlas/Text of Excimer Laser Surgery. TheCornea. New York: Igaku-Shoin Medical Publishers, 1993;77-92.Young RW. Age-related cataract. New York: Oxford Univer-sity Press, 1991.

TABLA 4Complicaciones de la cirugía de cataratas

Complicaciones intraoperatorias

Derivadas de la anestesia

General: las propias de esta técnica

Local

Perforación ocular

Hemorragia retrobulbar

Derivadas de la cirugía

Hemorragia coroidea

Rotura de la cápsula posterior

Complicaciones postoperatorias

Hipertensión ocular

Edema corneal

Edema macular cistoide

Endoftalmitis