Cap016 CATARATA

8/16/2019 Cap016 CATARATA

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INTRODUCCIÓN

La catarata se define comúnmente como cualquier opaci-

dad del cristalino. Actualmente es una de las causas más

prevalentes de disminución de la visión.

Antes de la era de los microscopios, sólo se reconocían

las cataratas en estadíos muy avanzados por la inexistencia

de medios que permitieran un diagnóstico más temprano;

así, haciendo un breve repaso histórico, durante la Edad Me-

dia, los árabes se referían a las opacidades cristalinianas uti-

lizando el término «nuzul-el-ma» por razones puramente des-

criptivas debido a que su apariencia recordaba al color azul

del agua. Con la traducción de los manuscritos árabes al la-

tín, se adoptó el término «cataracta» para describir las opaci-

dades cristalinianas1.

Actualmente gracias al desarrollo de la biomicrosco-

pía, de la lámpara hendidura, así como al aumento de la

demanda de una visión de mayor calidad, hemos podido

detectar cambios en el cristalino de forma más precoz,

consiguiendo así que los estadíos avanzados sean poco

frecuentes en la práctica clínica en los países desarrolla-

dos.

Para describir esta patología, se han recogido en la litera-

tura multitud de términos que en ocasiones se superponen y

las clasificaciones son muy variadas1.

Muchas hacen referencia a su etiología:

• Senil

• Congénita

• Traumática

• Asociada a enfermedades oculares

• Asociada a enfermedades sistémicas

• Agentes externos: radiaciones ionizantes, fármacos...

En ocasiones se han utilizado términos subjetivos paradescribir las cataratas:

• Inmadura, madura e hipermadura

• Incipiente

• Esclerótica (dura)

• Mínima, moderada, avanzada

El inconveniente de estos términos es que dependen de

la interpretación personal del médico que las valora.

En un intento de unificar clasificaciones y eliminar subje-

tividad a las valoraciones, investigadores clínicos establecie-

ron, como referencia, la localización anatómica de la opaci-

dad utilizando imágenes estándar para evaluar los distintos

grados de catarata.

Este consenso divide las cataratas seniles en tres tipos

principales: 1) Cortical; 2) Nuclear; 3) Subcapsular posterior.

Las clasificaciones que siguen este sistema son:

• LOCS II y III

• The Oxford Cataract Classification System

• Beaver Dam Eye Study

• Age Related Eye Disease study.

IMPORTANCIA DE LA CLASIFICACIÓN

Es importante una adecuada clasificación porque el tipo

de catarata determina una semiología, una pérdida de visión

funcional y un tratamiento diferente en cada caso.

Semiología de la catarata adquirida2

Los síntomas precoces que se derivan de la opacificación

del cristalino suelen ser las siguientes:

• Visión de «manchas» fijas ante los ojos, no se mueven

de manera continua como las miodesopsias, sino que

conservan su lugar relativo en el campo visual con el

ojo en distintas posiciones.

• Otro síntoma temprano es la poliopía binocular, visión

doble o triple de un objeto con un solo ojo, debido a la

refracción irregular del cristalino por lo que se forman

varias imágenes de cada objeto.

• Visión de halos coloreados.

• Cambio de apreciación de los colores porque se absor-

ben los rayos con menor longitud de onda; los rojos se

acentúan.

• Conforme la opacidad se extiende y se hace más den-

sa, se afecta la agudeza visual central, el deterioro de-pende de la densidad y localización de la opacidad.

Los síntomas también pueden estar relacionados con los

diferentes tipos de cataratas:

• Si ésta es periférica, como en la catarata senil corti-

cal, el impulso visual se retrasa mucho y la visión me-

jora si la pupila se contrae con la luz brillante.

• Si la opacidad es central, el deterioro visual es tempra-

no, el paciente ve mejor cuando la pupila se dilata con

luz tenue.

• A menudo, las cataratas corticales posteriores dismi-

nuyen la visión central de manera desproporcionada al

grado de opacidad que se observa.

Clasificación de las cataratas

Sandra Sáez de Arregui, Betty Lorente, Javier Mendicute16



• Cuando la esclerosis nuclear es importante, los cam-

bios en el índice de refracción producen miopía progre-

siva, por este motivo un paciente que tenía presbicia

puede leer de nuevo sin ayuda de sus gafas, cuando

desarrolla esclerosis nuclear senil; refiere su mejoría

visual como una «segunda vista».

• En las cataratas subcapsulares posteriores se dan fre-

cuentes destellos por luces brillantes.

Conforme avanza la opacificación, la agudeza visual des-

ciende hasta que sólo se percibe la luz. En muchos casos de

catarata senil avanzada, el sujeto aún puede contar dedos a

poca distancia o al menos distinguir movimientos de la mano;

sin embargo, en todos los casos se debe percibir bien la luz

e indicar en forma precisa de dónde proviene.

Visión funcional3

Las diferencias funcionales entre la catarata nuclear, cor-

tical y subcapsular posterior se aprecian al realizar una serie

de cuestionarios (por ejemplo, VF-14) previos a la cirugía de

cataratas. A pesar de que la agudeza visual es comparable en

los tres tipos de catarata, los pacientes con catarata subcap-

sular posterior, tiene mayor alteración de la visión lejana y cer-

cana que los pacientes con catarata cortical o nuclear, por

tanto la catarata que ha demostrado un mayor descenso de

la visión funcional es la subcapsular posterior haciendo nece-

saria una intervención más temprana que en los otros tipos

de catarata.

Tratamiento de la catarata4

El tratamiento más adecuado hoy en día es la facoemul-

sificación. Se ha demostrado una relación exponencial entre

el tiempo y la energía requerida en la facoemulsificación con

respecto a la coloración y la opacidad nuclear de la catarata.

Por tanto una adecuada clasificación preoperatoria de la

catarata, nos permite organizar, valorar y definir el plan quirúr-

gico adoptando así el tratamiento más adecuado en cada caso.

Ahora dedicaremos el capítulo a explicar las diferentes

clasificaciones que podemos encontrarnos.

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN

En este apartado trataremos los sistemas clásicos de

clasificación de cataratas con el fin de profundizar en los mé-

todos empleados y entender su nomenclatura.

LOCS:The Lens Opacities Classification System

Este sistema de clasificación fue modificado en varias

ocasiones con el fin de incorporar mejoras que se adecuasen

a las necesidades crecientes de mayor precisión en la clasi-

ficación de la catarata, siendo la LOCS III la versión más uti-

lizada hoy en día.

1. LOCS I5

En el año 1988 se creó este sistema de clasificación de

cataratas seniles en el que se utilizaban como referencia fo-

tografías estándar obtenidas bajo iluminación directa conlámpara hendidura y por retroiluminación (Figs. 1 y 2).

Esta clasificación utiliza una serie de fotografías en blan-

co y negro obtenidas por retroiluminación para las cataratas

corticales (C) y subcapsulares posteriores (P) y fotografías en

color tomadas con lámpara hendidura para clasificar las cata-

ratas nucleares en función del color y la opacidad nuclear (N).

Siguiendo este sistema, se da un valor numérico de 0 a

2, siendo 0 la ausencia de opacidad, 1 opacificación precoz y

2 catarata definitiva. Unos ejemplos:

• N0P0C0: cristalino no opacificado

• N0P0C2: catarata cortical

• N0P1C0: catarata temprana subcapsular posterior

16. CLASIFICACIÓN DE LAS CATARATAS

215

Fig. 1. LOCS I. Imagen tomada del artículo original (LOCS I) donde se

muestran los grados corticales.



dares que hacen referencia a la opacidad nuclear (1 a

6 con intervalos desde 0,1 a 6,9)

• La coloración nuclear (NC) se hace de forma similar a

la anterior comparando el color de la catarata proble-

ma con los estándares de la primera fila (1 al 6 con in-

tervalos de 0,1 a 6,9)

• La catarata cortical (C) se visualiza en imágenes por

retroiluminación tomadas bien en el plano del iris (an-

teriores), bien en el de la cápsula posterior del crista-

lino (posteriores). Para decidir dónde clasificar una

opacidad, debe compararse con el tamaño de la zona

opacificada situado a las 6 horas en las imágenes de

referencia de C (de 1 a 5), y se valorarán en intervalos

desde 0,1 a 5,9.

• Para valorar la catarata subcapsular posterior (P) se

utilizan imágenes de cápsula posterior con luz indirec-

ta, comparando con los estándar del 1 al 5 asignando

valores desde 0,1 a 5,9.

La clasificación LOCS III es una forma más objetiva de co-

nocer la opacidad cristaliniana, que incluso nos puede dar

gran información sobre las posibles complicaciones de la ci-

rugía de catarata, donde se ha visto que el grado de opacidad

nuclear se relaciona con la incidencia de rotura capsular du-

rante la facoemulsificación, por ejemplo.

The Age–Related Eye Disease Study (AREDS) System8

El sistema AREDS clasifica las cataratas utilizando imá-

genes obtenidas por lámpara hendidura (Topcon ® SL-6E, Ja-

pón) y cámaras de retroiluminación Neitz ® (Neitz instruments

company, Japón) de once centros clínicos diferentes.

Las fotografías se evalúan en un centro de lectura común

y se clasifican por grados en función de la severidad de la ca-

tarata.

1. Opacidad nuclear

Las imágenes obtenidas con lámpara hendidura, permi-

ten analizar el grado de opacidad nuclear, comparando las fo-

tografías con siete modelos de cristalino con una opacidad

nuclear creciente. Para valorarlas se utiliza un sistema numé-

rico que va desde 0,9 (menos severo que el estándar 1) a 7,1

(más severo que el estándar 7) (Fig. 4).

2. Opacidad cortical y subcapsular posterior

Las fotografías obtenidas por retroiluminación, se usan

para clasificar la opacidad cortical y subcapsular posterior si-

guiendo el Wisconsin system for Classifying cataracts From

Phothographs.

Las imágenes de retroiluminación en la catarata cortical

y subcapsular posterior, muestran zonas de sombreado en el

reflejo rojo-anaranjado del fondo.

La extensión y la localización de la opacidad se valoran

mediante una gradilla formada por tres círculos concéntricos

que divide las fotografías obtenidas con la cámara Neitz ® en

17 áreas (incluye el círculo central) (Fig. 5).

Para clasificar la opacidad cortical, la gradilla se coloca

delante de la imagen de cápsula anterior obtenida por retroi-

luminación (Fig. 6). El grado se catarata se dará en función

del porcentaje ocupado (con respecto a las 17 áreas en que

se divide la gradilla)

Para valorar la opacidad subcapsular posterior, se coloca

la gradilla sobre las imágenes de retroiluminación posteriores

y se valora, tan sólo, el porcentaje que se ocupa de entre las

9 regiones centrales de la gradilla (Fig. 7).


217

Fig. 4. Sistema AREDS. Se muestran las foto-grafías de referencia utilizadas para la clasifica-

ción de la catarata nuclear con este sistema.

Fig. 5. Gradilla para clasificar opacidades corticales y subcapsularesposteriores. Hay 17 áreas (8 en el anillo concéntrico periférico, 8 en el

anillo más central y la última es el círculo central).



De esta forma tenemos un sistema de clasificación que po-

dría ser utilizado en estudios donde se necesite una colección de

datos estandarizados, pero tiene una serie de limitaciones como

son la relación coste-beneficio y actualmente, las limitaciones en

la evaluación de opacidades cristalinianas más severas.

The Oxford Clinical Cataract Classification and GradingSystem9

Esta clasificación se basa en la morfología de la catarata

comparándola con unos diagramas estándar.

En ella se definen las zonas del cristalino en función de

las propiedades de dispersión de la luz.

La división más grosera la hace entre el núcleo y la cor-

teza; esta última la divide en varias áreas concéntricas al nú-

cleo, cada una de ellas con una zona anterior (A) y otra pos-

terior (P) en relación a la localización con respecto al núcleo:

• C1: la parte más anterior de la corteza tras la cápsula.

A su vez la divide en α y β‚ en función del grado de dis-

persión de la luz.

• C2: área que sigue a C1.

• C3: pertenece junto a C4 a la corteza perinuclear.• C4: La zona más cercana al núcleo.

Las características que evalúa esta clasificación son las

siguientes:

• Corticales:

– Opacidad subcapsular anterior: definida como área

de opacificación adyacente a la cápsula anterior.

– Opacidad subcapsular posterior: localizada en la

zona C1 P.

– Opacidades cuneiformes: cuñas opacificadas perifé-

ricas visibles por retroiluminación.

– Fisuras: localizadas de forma más frecuente en la

zona C2.

– Vacuolas: vistas como espacios quísticos, típica-

mente en la zona C2.

– Punteados posteriores: diferenciados de las vacuo-

las por el tamaño y las propiedades refractivas, si-

tuados típicamente en las zonas C3 y C4.

– Punteados focales: opacidades puntiformes que va-

rían de color desde azules, grises o blancas, son

más frecuentes en C2.

– Espesor de la zona C1∆ A: se evalúa en el centro del

eje óptico.

• Nucleares:

– Turbidez o coloración nuclear (se examinará el color

de la zona posterior del núcleo): amarillo pálido, ama-

rillo oscuro, naranja, marrón rojizo, marrón oscuro.

– Reflexión de la luz si no hay turbidez (debe valorar-se en la zona anterior del núcleo): valora el reflejo

blanco de la luz al impactar con el núcleo.

Los grados vendrán dados en función de las característi-

cas descritas:

• Características corticales:

– Espesor C1 (grado 1: < ó = 25 micrómetros de ta-

maño; grado 2: > 25; < ó = 75 micrómetros de ta-

maño; grado3: > 75; < ó = 125 micrómetros de ta-

maño; grado 4: > 125; < ó = 175 micrómetros de

tamaño; grado 5: > 175 micrómetros de tamaño).

– Opacidad subcapsular anterior (grado 0: ausencia;

grado 1: hasta un 20% de diámetro; grado 2: > 20%

III. EVALUACIÓN CLÍNICA

218

Fig. 6. Valoración de la opacidad cortical. Utilizando la gradilla, se super-pone la foto obtenida por retroiluminación, teniendo en cuenta las 17 áreas.

Fig. 7. Valoración de la opacidad subcapsular posterior. Utilizando la

gradilla, se superpone la foto obtenida por retroiluminación, teniendo encuenta las 9 áreas centrales.

Tabla I. Características de la medida y método de valoración

Característica medida Método de valoración

• Espesor C1α a • Haz de lampara hendidura a 45º

• Opacidad subcapsular anterior • Haz focal ancho

• Opacidad cuneifore • Haz focal estrecho

• Grietas • Haz focal estrecho

• Vacuolas • Retroiluminación

• Retropunteados • Iluminación especular y retroi-luminación

• Opacidad subcapsular posterior • Focal y retroiluminación

• Punteados focales • Haz a 45º• 2 mm de altura• 0,7 mm de anchura

• Turbidez del núcleo • Haz a 45 º• En núcleo posterior y máxima

potencia

• Reflexión de la luz en el núcleo • Haz a 45 º• En núcleo anterior• 0,3 mm de anchura• Máxima potencia



a 40%; grado 3: > 40% a 60%; grado 4: >60% a

80%; grado 5: > 80% a 100%).

– Opacidad cuneiforme (grado 0: ausentes; grado 1:

hasta un 20% del área; grado 2: > 20% a 40%; gra-

do 3: > 40% a 60%; grado 4: > 60% a 80%; grado

5: >80% a 100%).

– Fisuras: siguen una configuración radial (grado 0:

ausentes; grado 1: hasta un 20% del área; grado 2:

> 20% a 40%; grado 3: > 40% a 60%; grado 4: >

60% a 80%; grado 5: > 80% a 100%.

– Vacuolas: se clasifica en función del número de va-

cuolas presente (grado 0: ausentes; grado 1: 1 a 4;

grado 2: 5 a 20; grado 3: 21 a 90; grado 4: 91 a

403; grado 5: > 404).

– Retropunteados: clasificación similar a las vacuolas

(grado 0: ausencia; grado 1: 1 a 3; grado 2: de 4 a

11; grado 3: de 12 a 36; grado 4: de 37 a 121; gra-

do 5: > 122).

• Opacidad subcapsular posterior: son típicamente circula-

res y al igual que las opacidades anteriores se clasifica en

función del diámetro (grado 0: ausencia; grado 1: hasta un

20% de diámetro; grado 2: > 20% a 40%; grado 3: > 40%

a 60%; grado 4: > 60% a 80%; grado 5: > 80% a 100%).

• Punteados focales: suelen incrementarse hacia la pe-

riferia (grado 0: ausentes; grado 1: de 1 a 3; grado 2:

de 4 a 9; grado 3: de 10 a 27; grado 4: de 28 a 81;

grado 5: más de 82).

• Características nucleares; se valoran la coloración y la

reflexión nuclear.

– Coloración nuclear (grado 0: no color amarillo detec-

table; grado 1: amarillo claro; grado 2: amarillo os-

curo; grado 3: anaranjado; grado 4: marrón rojizo;

grado 5: marrón negruzco).

– Reflexión del núcleo: en función de la cantidad de luz

blanca que se refleja hacia el observador por el nú-

cleo del cristalino. Se clasifican en función del porcen-

taje de luz reflejada (grado 1: 19,8%; grado 2: 30%;

grado 3: 43,1%; grado 4: 59,1%; grado 5: 78,7%).

Este sistema de clasificación se confeccionó en 1986, se

convirtió en una herramienta clínica valiosa por la facilidad de

su uso y porque además podía combinarse con otros méto-

dos fotográficos. Uno de los mayores inconvenientes es el

tiempo que requiere para realizarlo de forma correcta.

Beaver Dam Eye study10

Esta clasificación se desarrolló en 1990 con el fin de va-

lorar la presencia y severidad de la catarata senil estudiando

pacientes con edades comprendidas entre 43 y 84 años.

En ella se valora la esclerosis nuclear en cinco niveles y

las opacidades corticales en función del área afectada.

Para llevar a cabo este estudio, tras la dilatación pupilar

se realizaron fotos a los pacientes por retroiluminación y con

iluminación directa mediante lámpara hendidura. Se separa-

ron las fotografías en función del ojo estudiado (izquierdo o

derecho) y se analizaron de forma independiente.

• La clasificación de la esclerosis nuclear se hizo com-

parando los cristalinos a estudio con 4 estándares, ob-

teniendo varios grados (grado1: claro o más claro que

el estándar 1; grado 2: más claro que el estándar 2

pero menos que el 1; grado 3: más claro que el están-

dar 3 pero menos que el 2; grado 4: más claro que el

estándar 4 pero menos que el 3; grado 5: más severo

que el estándar 4).

• Para valorar la opacidad cortical y subcapsular poste-

rior, se utilizó una gradilla dividida en 9 áreas: 1 cen-

tral y 8 periféricas. Los grados se estiman en función

de las áreas opacificadas (Fig. 8).

Clasificación de Barraquer11

Esta clasificación sigue unas pautas muy similares a las

de la LOCS III.


219

Fig. 8. Gradilla utilizada en el Beaver Dam Eye study. Gradilla utiliza-

da para la clasificación de la opacidad cortical y subcapsular posterior.

Fig. 9. Clasificación de Barraquer. Imágenes de referencia para la cla-

sificación de cataratas de Barraquer.




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