Catarata Espanol

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LISTA DE TEMAS PRINCIPALES

Capítulo 1: Anatomía Quirúrgica del Cristalino Humano

Capítulo 2: Indicaciones y Evaluación Preoperatoria

Capítulo 3: Calculando el Poder del LIO en Casos de

Rutina y en los Complicados -

Preparándose para la Cirugía

Capítulo 4: Evitando la Infección y la Inflamación

Capítulo 5: Procediendo con la Cirugía

Capítulo 6: Facoemulsificación -

¿Porqué es tan Importante?

Capítulo 7: Preparándose para la Transición

Capítulo 8: Instrumentación y Sistemas de Emulsificación

Capítulo 9: Dominando la Facoemulsificación -

Ultimas Técnicas de Avanzada

Capítulo 10: Escogiendo la Técnica de Faco Según

la Dureza del Núcleo

Capítulo 11: Complicaciones de la Facoemulsificación

Transoperatorias - Postoperatorias

Capítulo 12: Cirugía de Catarata en Casos Complejos

Capítulo 13: Técnicas Extracapsulares Manuales de Elección

EECC Planeada - vs de Incisión Pequeña

Capítulo 14: Ultimos Avances en Cirugía de Catarata


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RECONOCIMIENTOS

El texto completo de este Volumen ha sido escrito por el autor. Estoy en gran

deuda con los Maestros Consultores Académicos y con los Consultores Expertos a

quienes menciono en la Sección Inicial del ATLAS. Todos son prestigiosas

autoridades altamente reconocidas en sus campos, que me proporcionaron informa-

ción muy valiosa, perspectivas y percepciones.

La producción de este ATLAS es una tarea mayor. Además de nuestro

dedicado equipo de HIGHLIGHTS, tres de mis más valiosos colaboradores han sido

vitales en su éxito : el Dr. Robert C. Drews, como Co-Editor de la Edición en Inglés;

la Dra. Cristela Ferrari de Alemán, experta en facoemulsificación quien me aconsejó

en todas las etapas técnicas de los procedimientos quirúrgicos de la incisión pequeña

paso por paso y al Dr. Samuel Boyd, por su gran apoyo y sus valiosos consejos

derivados de su experiencia en las técnicas de las condiciones vitreoretinales

relacionadas con la cirugía de catarata.

Entre mis colaboradores más cercanos de HIGHLIGHTS, el Lic. Andrés

Caballero, Ph.D., Director del Proyecto y la Sra. Kayra Mejía mi mano derecha

editorial y Gerente de Producción quien por muchos años ha ido más allá , para

realizar la difícil tarea de producir este trabajo.

A todas las personas mencionadas en esta página, en nombre de los miles de

lectores de HIGHLIGHTS, les expreso mi más profundo agradecimiento y gratitud.


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D EDICATORIA

Este Volumen 25 de los Atlas y Libros de Texto de HIGHLIGHTSestán dedicados a mis colegas de 106 países alrededor del mundo que fielmente leen los HIGHLIGHTS en los siete idiomas principales.

Quizás “EL ARTE Y LA CIENCIA DE LA CIRUGIA DECATARATA” contribuya a darle un conocimiento más amplio acerca dequé es lo mejor para sus pacientes. Puede también ayudarlo a dominar las técnicas “más novedosas”, en su contínua búsqueda por las respuestas correctas. Puede proporcionarle los detalles más importantes en susesfuerzos para rehabilitar la visión de millones de personas que todavía sufren de ceguera por cataratas, una enfermedad curable.

“El Arte y la Ciencia de la Cirugía de Catarata” también está dedicado a los numeroros cirujanos oftálmicos quienes, a través de susesfuerzos combinados con los líderes y científicos de la industria, han hecho de la cirugía moderna de catarata la operación mayor más efectiva y segura en todo el campo de la medicina.

Y, sin ninguna duda, a los grandes innovadores de este campo,

cada uno de los cuales desarrolló una nueva era en la cirugía de catarataen su respectivo momento. Simbólicamente, el DR. IGNACIO BARRAQUER, cuyas innovaciones en la extracción intracapsularutilizando la succión mecánica en 1917 resultaron en el primer y máseficiente método para remover la catarata sin pérdida de vítreo. Al DR. JOAQUIN BARRAQUER por sus trabajos pioneros en hacer de la cirugía oftálmica bajo el microscopio un método novedoso, factible y prácticoque condujo a la era de la microcirugía. Al DR. CHARLES KELMAN,quien , al proporcionarnos la facoemulsificación, inició una nueva era enla cirugía de incisión pequeña. Y al DR. HAROLD RIDLEY, el símbolo del implante de lente intraocular.

El reconocimiento a los grandes innovadores es a su ingenio y su coraje. Toda innovación desencadena oposición. Todos ellos encontraron fuerte oposición pero la superaron a través de su valentía y resultados.

BENJAMIN F. BOYD, M:D. , F.A.C.S.


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AUTOR YEDITOR EN JEFE

BENJAMIN F. BOYD, M.D. D.Sc. (Hon) , F.A.C.S.

Doctor Honoris CausaEx-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis

Miembro Honorario Vitalicio, Consejo Internacional de Oftalmología

Premiado con la Medalla de Oro Internacional Duke-Elder (Consejo Internacional

de Oftalmología); Medalla de Oro Barraquer (Barcelona); Recipiente del Premio y laPrimera Medalla de Oro Benjamín F. Boyd de las Américas por Servicios a laHumanidad; Medalla de Oro Leslie Dana y Medalla de Oro de la Sociedad Nacionalpara la Prevención de la Ceguera (Estados Unidos de América) ; Medalla de OroMoacyr Alvaro (Brasil), Medalla de Oro Jorge Malbrán (Argentina), Medalla de OroFavarolo (Italia).

Condecorado con la Gran Cruz de Vasco Núñez de Balboa, máximo galardón de laRepública de Panamá

Fundador y Consultor en Jefe del Centro de Oftalmología Clínica Boyd, Panamá Rep. dePanamá; Editor en Jefe de las diez ediciones de los Highlights of Ophthalmology (Alemán, Chino,Español, Inglés, Italiano, Japonés y Portugués); Autor de los Libros de Texto y Atlas de Highlightsof Ophthalmology (25 Volúmenes); Diplomado del American Board of Ophthalmology; Ex-Presidente (1985-1987) y Director Ejecutivo (1960-1985) de la Asociación Panamericana deOftalmología; Fellow, Academia Americana de Oftalmología; Fellow, Colegio Americano deCirujanos; Invitado de Honor, Asociación Médica Americana, 1965; Invitado de Honor, AcademiaAmericana de Oftalmología, 1978 e Instituto Barraquer en Barcelona (1982 y 1988); Doctor HonorisCausa de Cinco Universidades; Condecorado con la Gran Cruz de Cristobal Colón, el máximogalardón de la República Dominicana por sus "Contribuciones a la Humanidad"; Profesor Fundadorde Oftalmología, Facultad de Medicina, Universidad de Panamá, (1953-1974); Decano y Jefe,Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Panamá (1969-1970); ProfesorVisitante O´Brien de Oftalmología, Universidad de Tulane, Escuela de Medicina, Nueva Orleans,1983; Profesor Honorario de Oftalmología de Cuatro Universidades; Ex-Presidente, Academia deMedicina y Cirugía de Panamá, Miembro de Honor de las Sociedades de Oftalmología de Argentina,Bolivia, Brasil, Canadá, Colombia, Costa Rica, Chile, República Dominicana, Guatemala, México,Paraguay, Perú; Premiado con la Medalla de Plata Andrés Bello de la Universidad de Chile por "Sus

Extraordinarias Contribuciones a la Literatura Médica Mundial".


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MAESTROS CONSULTORES ACADEMICOS

JOAQUIN BARRAQUER, M.D., F.A.C.S., Director y Cirujano Jefe, Centro deOftalmología Barraquer; Barcelona, España. Profesor de Oftalmología, Universi-dad Autónoma de Barcelona, España. Miembro, Academia OphthalmologicaInternationalis.

MICHAEL BLUMENTHAL, M.D., Director, Ein Tal Eye Center, Israel.Profesor de Oftalmología, Sidney A. Fox Chair in Ophthalmology, Universidad deTel Aviv. Ex President, Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva.

EDGARDO CARREÑO, M.D., Profesor Asistente de Oftalmología, Universi-dad de Chile; Director, Centro Ocular Carreño , Santiago, Chile.

VIRGILIO CENTURION, M.D., Jefe, Instituto de Enfermedades Oculares, SaoPaulo, Brasil.

JACK DODICK, M.D., Jefe, Departamento de Oftalmología, Manhattan Eye andEar Hospital, Nueva York. Profesor Clínico de Oftalmología, Columbia UniversityCollege of Physicians and Surgeons, Nueva York.

CRISTELA FERRARI ALEMAN, M.D., Director Asociado, Cornea y Cirugíadel Segmento Anterior, Instituto de Oftalmología Boyd. Profesor Clínico, Escuelade Medicina, Universidad de Panamá, Panamá, Rep. de Panamá.

I. HOWARD FINE, M.D., Profesor Clínico Asociado de Oftalmología, Oregon

Health Sciences University. Socio Fundador, Oregon Eye Surgery Center.HOWARD V. GIMBEL, M.D., MPH, FRCSC, Profesor y Jefe, Departamentode Oftalmología, Universidad Loma Linda, California; Profesor Clínico Asistente,Departamento de Cirugía, Universidad de Calgary, Alberta, Canadá; ProfesorClínico, Departamento de Oftalmología, Universidad de California, San Francisco,California; Fundador y Director, Centro Ocular Gimbel en Calgary, Alberta,Canadá.

RICHARD LINDSTROM, M.D., Director Médico, Phillips Eye Center forTeaching and Research. Profesor Clínico, Universidad de Minnesota, Minneapolis.

MAURICE LUNTZ, M.D., Jefe del Servicio de Glaucoma , Manhattan Eye and

Ear Hospital, Nueva York. Profesor Clínico de Oftalmología, Mt. Sinai School of Medicine, Nueva York.

OKIHIRO NISHI, M.D., Director, Fundación Médica Jinshikai, Hospital OcularNishi, Osaka, Japón.

MIGUEL A. PADILHA, M.D., Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmología,Escuela de Ciencias Médicas de Volta Redonda, Rio de Janeiro. Profesor, GraduateCourse de la Sociedad Brasilera de Oftalmología y Director, Departamento Centralde Oftalmología, Colegio Brasilero de Cirujanos. Ex Presidente, Sociedad Brasilerade Catarata e Implantes Intraoculares.


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TRADUCCION Y REVISION CIENTIFICA

DRA. CRISTELA FERRARI DE ALEMAN

Vice-Presidente y Directora del Servicio de Oftalmología Pediátrica, yDirectora Asociada, Córnea y Cirugía del Segmento Anterior, Instituto deOftalmología , Clínica Boyd, ciudad de Panamá; Profesor (Ad-Hon.), Facultadde Medicina, Universidad de Panamá.

Traductora de las Revistas Bimensuales y de los ATLAS deHIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY, Edición en Español. Traductora,Revista "Focal Points" de la Academia Americana de Oftalmología. Traductoray Supervisora de la Revisión Científica de la Revista "Ocular Surgery News"Edición Internacional. Directora, Instituto Panameño de Cirugía Refractiva"Láser Visión 2,000". Vice-Presidente, Sociedad Panameña de Oftalmología.

Especialización en Oftalmología, Complejo Hospitalario Metropolitano,

Seguro Social, Panamá. Sub-especialización en Estrabismo y UltrasonografíaOcular, Instituto de Oftalmología "Fundación Conde de Valenciana", México,DF. Miembro de la Asociación Médica Nacional de Panamá, Sociedad deMujeres Médicas de Panamá, Sociedad Panameña de Oftalmología. MiembroTitular de la Asociación Panamericana de Oftalmología. Miembro, AcademiaAmericana de Oftalmología, Miembro de Número Sociedad Mexicana deEstrabismo.


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EXPERTOS CONSULTORES

EVERARDO BAROJAS, M.D., Decano, Asociación para Evitar la Ceguera enMéxico (APEC), México D.F., México.

PROF. RUBENS BELFORT JR., M.D., Profesor y Jefe, Departamento deOftalmología, University Federal de São Paulo (Escola Paulista de Medicina-Hospital São Paulo), Brasil; Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis.

RAFAEL CORTEZ, M.D., Director, Centro de Cirugía Oftálmica (CECOF),Caracas, Venezuela.

FRANCISCO GUTIERREZ C., M.D., Ph.D, Cirugía de Segmento Anterior yPediatría Oftálmica, Departamento de Oftalmología, Hospital General de Segovia,España.

YALE KANTER, M.D., Profesor Clínico, Departamento de Oftalmología, Univer-sidad de Minnesota. Consultor Quirúrgico, Departamento de Oftalmología,Minneapolis VA Hospital.

FRANCISCO MARTINEZ CASTRO, M.D., Profesor Asociado de Oftalmolo-gía, Universidad Autónoma de México. Consultor en Uveitis, Instituto de Oftalmo-

logía "Conde de Valenciana" y del Centro Médico del Seguro Social, México, D.F.JUAN MURUBE, M.D., Profesor de Oftalmología, Universidad de Alcalá y Jefe,Departamento de Oftalmología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España.

DAVID McINTYRE, M.D., Jefe, Clínica y Centro Quirúrgico McIntyre, Bellevue,Washington.

CARLOS NICOLI, M.D., Profesor Asociado de Oftalmología, Universidad deBuenos Aires, Argentina. Director, Instituto "Oftalmos".

FELIX SABATES, M.D., Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmología, Univer-

sidad de Missouri, Escuela de Medicina de Kansas City, Missouri.

JUAN VERDAGUER, M.D., Director Académico, Fundación Oftalmológica LosAndes, Santiago, Chile; Profesor de Oftalmología, Universidad de Chile; Profesorde Oftalmología, Universidad de Los Andes; Ex Presidente, Asociación PanAmericana de Oftalmología.

LIHTEH WU, M.D., Cirujano, Enfermedades Vitreoretinales, Instituto de CirugiaOcular, San José, Costa Rica. Consultor en Enfermedades Vitreoretinales, Departa-mento de Oftalmología, Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica.


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La cirugía moderna de catarata sinduda alguna está relacionada con la extrac-ción del cristalino a través de una incisiónpequeña de tipo valvulada y con el im-plante de un lente intraocular plegable através de esta pequeña incisión.

Enfrentando los Retos

En este Volumen presentaremos las

mejores alternativas que en la actualidad po-demos ofrecer a nuestros pacientes y cómoenfrentar en forma decidida los nuevosretos. Presentaremos los avances en la eva-luación preoperatoria, en la ampliación delas indicaciones que aumentan a medida quese obtienen mejores resultados y los nuevosy a veces complicados problemas derivadosde la cirugía refractiva y vitreoretinal enrelación al cálculo del poder del LIO. Tam-bién ilustraremos los pasos que se mantie-

nen constantes y aplican tanto al cirujanode incisión pequeña en el proceso de transi-ción como al experimentado, versus lastécnicas avanzadas que requieren la habili-dad de uno debidamente experimentado.

También presentamos los métodosanestésicos de elección, los principios de lamáquina de faco, cómo funciona y cuál es lalógica de su óptimo funcionamiento. Cómorealizar una transición segura y exitosa deextracapsular planificada a faco. Las incisio-nes de elección para la mayoría de los ciruja-nos, los métodos que mejoran la realizaciónde la capsulorexis en los casos complicados,las técnicas modernas de hidrodisección,hidrodelineación y extracción de la cortezaque han superado la prueba del tiempo, y lasventajas y desventajas de los diferentes méto-dos para la extracción del núcleo durante lafacoemulsificación.

Enfoque y Visión General en la Mejor Alternativa

Papel de la Incisión Pequeña en laExtracapsular Manual

A pesar de que hacemos énfasis encómo dominar la facoemulsificación y elImplante de LIO incluyendo un análisisprofundo en el tema de la prevención ytratamiento de las complicacionespostoperatorias, también presentamos las téc-nicas extracapsulares manuales de incisión

pequeña de valor comprobado y todavíavigentes. Para aquellos cirujanos que optanpor no aceptar la la cirugía de incisión peque-ña por consideraciones prácticas o que sim-plemente eligen no dar el importante paso decambiar a ella, presentamos magníficamentepor uno de los grandes maestros de lacirugía mundial, cómo realizar unaextracapsular planificada perfecta con unaincisión de 8 mm, así como sus bondades.

LIO de Elección

Al tratar el tema de la cirugía moder-na de catarata es escencial tratar también elde los LIO preferidos y sus ventajas. Laselección del implante correcto (tamaño de laóptica; material químico, plegable versus no-plegable, monofocal versus multifocal) pue-de desempeñar un papel tal vez más impor-tante en el resultado visual final del paciente

y su satisfacción, que la misma técnicautilizada para la facoemulsificación del nú-cleo.

La Mejor Técnica de Faco

La mejor técnica de facoemulsifica-ción es la basada en la relación entre el tipode catarata y el método específico para su


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extracción según la dureza del núcleo. El“divida y conquiste” de cuatro cuadrantes

sigue siendo el procedimiento de elecciónpara el principiante en período de transicióno para el cirujano que no tiene un alto volu-men de cirugías. La técnica de una solamano continúa siendo fundamental para elaprendizaje de todo cirujano de faco. Tam-bién presentaremos las técnicas de faco sub-3, el faco picado (faco chop), el picado pre-faco (phaco pre-chop), el picado y volteadochoo-choo (choo choo chop and flip) y elmodo de estallido (burst) del faco. Todasestás son técnicas para cirujanos más avanza-dos o experimentados. Cada una tiene susventajas, efectividad y limitaciones.

Los Casos Complicados

La cirugía de catarata de incisión pe-queña ha cambiado significativamente la téc-nica y tratamiento de los casos complejos. Esla contribución más importante que se ha

hecho en muchos años a la cirugía de catara-

ta-glaucoma, al tratamiento de las cataratastraumáticas y a la cirugía de catarata en

pacientes con distrofías corneales.Las cataratas pediátricas aún no han

sido resueltas con las mejores opciones detratamiento ni con las técnicas casi libres deriesgo que tenemos a nuestra disposición paralos pacientes adultos. Esto podría estar par-cialmente relacionado con el hecho de que elcuidado postoperatorio depende más de lospacientes que del cirujano. El elementopreviamente controversial de implantar lentesintraoculares en niños, ha cambiado positiva-mente en la mayoría de los cirujanos que enla actualidad están de acuerdo con el implan-te de LIO en estos pacientes cuando se harealizado una prudente selección de loscasos.

Discutamos cada uno de los puntosmás sobresalientes de la cirugía moderna decatarata. El campo es excitante y una fuentede satisfacción para el cirujano que la hacebien y con mucha dedicación en beneficio de

sus pacientes.


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Aplicaciones Clínicas – Comporta-miento de las Diferentes Cataratas

La comprensión de latridimensionalidad y de la anatomía concéntricadel cristalino concebida por el Dr. HenryClayman, tal como la presentó aHIGHLIGHTS, es fundamental para obteneruna imagen clara de algunos de los pasos

principales para realizar la cirugía defacoemulsificación. Me refiero a la disección delas diferentes estructuras del núcleo utilizandolíquido, es decir, la hidrodisección de la cápsulaanterior y posterior de la corteza, la separacióndel núcleo y epinúcleo y las diferentes reaccio-nes tisulares a las fuerzas producidas durante lafacoemulsificación del núcleo.

El cristalino normal es una estructuraavascular. Como indicó el Dr. Howard Gimbel,las fibras del cristalino están rodeadas de lacápsula la cual corresponde a la membrana basalde las células epiteliales del cristalino (Fig. 1).Dichas células epiteliales están localizadas den-tro de la cápsula y se distribuyen en una solacapa. Las células epiteliales se transforman enlas fibras lenticulares y este fenómeno se produ-ce en el área inmediatamente superior al ecua-dor del cristalino. A medida que se forman lasfibras del cristalino, se compactan sus fibrascentrales formando el núcleo. Las fibras circun-

dantes que están densamente comprimidas for-man la corteza (Fig. 1). Como resultado delorden anatómico de las células y las fibras, lassuturas en Y se forman en el núcleo delcristalino.

Para un cirujano no experimentado entécnicas extracapsulares de pequeña incisión,pueden producirse dificultades en el reconoci-miento de la anatomía oculta del cristalino

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DELCRISTALINO HUMANO

opaco. Puede ser difícil distinguir cuál es lacápsula anterior, cuál es la corteza y dónde estála cápsula posterior.

Cuando se extrae la corteza, debemosrecordar que su sustancia es tridimensional (Fig.1). Como se describe en esta figura, el núcleo esla semilla del aguacate. La semilla del aguacateno se desplaza ya que está sostenida por lasadherencias entre la pulpa y la semilla. La

Figura 1 también muestra que la corteza (C) seadhiere al epinúcleo y al núcleo. Para removerel núcleo, con cualquiera que sea la técnicaelegida, estas adhesiones nucleares corticalesdeben romperse liberando así el núcleo, ya seapor medio de la facoemulsificación o con unaextracapsular planeada.

La corteza residual, que correspondería ala pulpa del aguacate, envuelve tri-dimensionalmente al núcleo en toda su circunfe-rencia, dentro de su cubierta, que corresponde ala cápsula (Fig. 1). Cuando se aspira la corteza,es preferible no atacarla directamente sino através de algún borde desprendido que puedaatraerse hacia el puerto de aspiración y separarlaentonces de su adhesión capsular.

En la Fig. 1 puede observarse un cortetransversal conceptual del globo anterior, contodas las estructuras del cristalino humanoinvolucradas en las maniobras descritas. Lacápsula es similar a la cáscara del aguacate,

anterior (A) y posterior (P). La pulpa es similara la corteza (Fig. C). La semilla corresponde alepinúcleo y al núcleo (Fig. E-N). En (1) lacorteza (C), el epinúcleo (E) y el núcleo (N)han sido separados de la


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Figura 1: Anatomía Tridimensional del Cristalino – Aplicaciones Clínicas

Se presenta una sección transversal conceptual del globo anterior y la naturaleza tridimensional de laanatomía del cristalino con todas sus estructuras relacionadas con las maniobras quirúrgicas . Piense en elcristalino como si fuera un aguacate. La cápsula tanto anterior (A), como posterior (P) representa la cáscara delaguacate. La pulpa del aguacate es comparable con la corteza cristaliniana (C).La semilla es similar al epinúcleo y

al núcleo (E-N). La semilla no se desprende ya que está sostenida por las adherencias entre la pulpa y la semilla. Lacorteza (C) se adhiere al epinúcleo (E) y al núcleo (N). La corteza residual, (similar a la pulpa), está envueltatridimensionalmente, dentro de la cáscara del aguacate, la cual corresponde a la cápsula (A-P). Cuando se aspira lacorteza, es prudente no atacar la corteza directamente sino a través de un borde suelto que pueda atraerse hacia elpuerto de aspiración y halarla entonces separándola de su soporte capsular. En (1) la corteza (C), el epinúcleo (E)y el núcleo (N) se muestran siendo separados de la cápsula . En (2) se muestra la corteza (C) removida del núcleo ydel epinúcleo (E y N) . Las adherencias cortico-nucleares deben romperse para poder desprender el núcleo (2 y 3).En (E) el epinúcleo se muestra como una estructura separada de la corteza nuclear. Esta figura nos permitecomprender mejor la base anatómica para la formación correcta de los surcos a través del núcleo, hábilmenteutilizados por el cirujano para la técnica de facoemulsificación.


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cápsula. (2) Muestra la corteza (C) separadadel núcleo y del epinúcleo (E y N). Las

adhesiones corticales nucleares deben ser li-beradas antes de la extracción del núcleo (2 y3). En (E) el epinúcleo se muestra como unaestructura separada de la corteza nuclear.Esta figura nos permite comprender mejor labase anatómica para la formación de lossurcos realizados por el cirujano sobre elnúcleo durante la técnica defacoemulsificación.

Características Anatómicas de los

Diferentes Tipos de Cataratas

El corte transversal del cristalino estáconformado de una serie concéntrica de ani-llos elípticos. Cada uno de estos anillosrepresenta el crecimiento del cristalino y ladisposición del material adicional lenticulardesde las células epiteliales localizadas en lacara interna de la cápsula anterior. En las

cataratas de densidad blanda y moderada,las lamelas concéntricas de tejido opaco no

están densamente apretadas, de modo queuna gran parte del espacio interno de lacatarata ha sido ocupado por líquido. Lascataratas de densidad moderada a firmestienen lamelas concéntricas de tejido queestán densamente apretadas, tan apretadasque no existe espacio para líquidointerlamelar.

Como Varía la Respuesta de lasCataratas

El Dr. Paul Koch, hace énfasis en quecada uno de estos diferentes tipos de cata-rata responde de diferente forma, de modoque las fuerzas quirúrgicas deben ser aplica-das también de diferentes formas. Para reali-zar la ruptura del núcleo, el cirujano debeindividualizar cada caso, aprovechando así las ventajas naturales de cada tipo de ellas.

Figura 2: Cataratas Densas Nuclea-res Brunescentes

Las cataratas densasbrunescentes como la mostrada en laFig. 2, tienen menor contenido acuoso,

la cápsula está deshidratada y tienen unaumento significativo en la densidad yopacidad del núcleo (C). Estos núcleosson similares a una roca y son los másdifíciles de manejar con la técnica defacoemulsificación ya sea en la etapatransicional o bien por cirujanos pocoexperimentados en la misma. La difi-cultades durante la cirugía pueden pre-sentarse característicamente en estetipo de catarata al hacer la capsulorrexiso durante la hidrodisección.


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BIBLIOGRAFIA

Las cataratas de densidad blanda y mode-rada son complacientes. Podemos mantener-las en la bolsa capsular y aspirarlas separán-

dolas de sus tejidos vecinos. Las cataratasde densidad moderada a duras se asemejanmás a las piedras. Son rígidas y requierenmayor habilidad por parte del cirujano. Si unfragmento de la catarata toca el endoteliocorneal, puede lesionarlo.

La ilustración de la anatomía quirúr-gica del cristalino y sus aplicaciones clínicasayuda significativamente a comprendercomo cada tipo de catarata se comporta de

forma distinta y como la técnica quirúrgicadebe ser aplicada consecuentemente (Fig. 2).

INCIDENCIA YPATOGÉNESIS

Las cataratas constituyen una causaimportante de ceguera curable en todo elmundo. No solamente afectan seriamentesegmentos amplios de la población de los

países en vías de desarrollo o las regionesmenos afortunadas económicamente sinotambién las áreas peri-urbanas de las ciuda-des grandes y desarrolladas que están equipa-das con oftalmólogos bien entrenados y conla última tecnología. Por razones psicológi-cas o sociales difíciles de explicar, muchas delas personas ciegas o casi ciegas que viven enestos “cinturones” peri-urbanos no buscan laatención médica ni el tratamiento a pesar detener fácil acceso a ellos. La Figura 1-B

muestra una catarata avanzada, dura, decolor oscuro, la cual puede ser difícil deextraer por medio de faco, aún por un ciruja-no hábil. Muchos pacientes permiten que suscataratas avancen hasta este punto viviendoinclusive cerca de instalaciones médicas quepueden proporcionar atención adecuada enun momento mucho más conveniente.

Como indicó el Dr. Howard Gimbel,existe una variedad de causas y tipos decataratas. Por definición todas comparten la

característica de opacificación de algún áreadel cristalino la cual, si está dentro del ejevisual, produce una reducción en la visión.Los cambios del cristalino relacionados conla edad tienen una frecuencia de más del90% a los 75 años de edad y son responsablesde la reducción en la agudeza visual enciertos casos más significativos que en otros.Otras causas de cataratas incluyen las congé-nitas, las metabólicas, las traumáticas y las

relacionadas con medicamentos. Estas últi-mas pueden ser inducidas por el uso prolon-gado de corticoesteroides, fenotiazinas,mióticos del tipo anticolinesterasa y laamiodarona. La inflamación intraocular, ladiabetes mellitus, la galactosemia y lahipocalcemia también pueden inducir laformación de cataratas.

Assia, EI., Legler, UFC., Apple, DJ.: The capsularbag after short and long term fixation of intraocularlenses. Ophthalmology,1995; 102:1151-7.

Boyd, BF.: Cataract/IOL Surgery. World AtlasSeries of Ophthalmic Surgery, published byHIGHLIGHTS, Vol. II, 1996; 5:5-13.

Boyd, BF.: Cataract/IOL Surgery. World Atlas Se-ries of Ophthalmic Surgery, published byHIGHLIGHTS,Vol. II, 1996; 5:34-38.

Boyd, BF.: New developments for small incisioncataract surgery. Highlights of Ophthalm. Jour-

nal, Volume 27, Nº 4, 1999;45-46.

Gimbel, HV., Anderson Penno, EE: Cataracts:Pathogenesis and treatment. Canadian Journal of Clinical Medicine, September 1998.

Koch, PS.: Simplifying Phacoemulsification, 5thed., published by Slack; 1997; 7:85-86.

Lens and Cataract, Basic and Clinical ScienceCourse, Section 11. American Academy of Ophthal-mology, 1998-99.


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INDICACIONES

En la actualidad no existe ningúntratamiento médico efectivo para la preven-ción o tratamiento de la catarata y por ello susolución sigue siendo quirúrgica. A pesar deque comúnmente se piensa que las cataratasdeben alcanzar cierto grado de densidad oestar “maduras” antes de considerar la ciru-gía, en la actualidad el cristalino puede ex-traerse virtualmente en cualquier etapa. Dehecho, la lensectomía refractiva en la cual sehace la extracción del cristalino transparente,puede ser empleada para eliminar o reducirsignificativamente mediante cirugía, la nece-sidad de lentes en casos de miopías ohipermetropías muy altas. En esta últimacondición, puede lograrse la corrección im-plantando varios lentes tipo “piggyback” en

la bolsa capsular después de la extracción delcristalino transparente.

El Papel de la Calidad de Vida

La cirugía de catarata/LIO mejora lacalidad de vida del paciente mejor que cual-quier otro procedimiento médico conocidopara el ser humano. La cirugía de catarata estáindicada cuando la calidad de vida se ve afec-tada por un impedimento visual al presentarse

disminución de la visión ya sea bajo exposi-ción a la luz o a durante la noche y cuando laevaluación preoperatoria indica que el poten-cial para la restauración de la visión es bueno.El grado en que la calidad de vida de un pa-ciente se afecta por una catarata es relativo yvaría dependiendo de la ocupación y de la edad.El factor clave es no esperar hasta que el nú-

INDICACIONES Y EVALUACIÓNPREOPERATORIA

cleo de la catarata se endurezca. Con el tiem-po, las densas fibras del cristalino se convier-ten en una catarata dura brunescente (Fig. 2).Con las técnicas modernas defacoemulsificación podría hacerse cada vezmás difícil realizar la cirugía si el cristalinose torna extremadamente denso o brunescente.

Posponer por mucho tiempo la cirugíapodría requerir realizar la cirugía en catara-

tas nucleares densas, lo cual incrementa el ries-go de desgarros de la cápsula posterior, ya seaal realizar una cirugía extracapsular planeadao bien una facoemulsificación. Esta compli-cación puede llevar a otros problemas muyserios como el desprendimiento de retina, eledema macular, la queratopatía bulosa y lainflamación.

Papel de la Agudeza Visual

Existen algunos criterios estrictos encuanto a las indicaciones para la cirugía decatarata. Sin embargo, en los Estados Unidos,diferentes organizaciones de regulación pro-fesional han señalado la reducción de la agu-deza para distancia evaluada con la cartillade Snellen con una cifra de 20/40 o peor comoresultado de una catarata, como suficiente in-dicación para la cirugía. Generalmente, estees el estándar mínimo para conducir un auto-móvil. En algunos países desarrollados, el no

poseer una licencia de conductor puede afec-tar dramáticamente la vida de una persona yaque los descalifica para desenvolverse por sí mismos en su vida cotidiana. Sin embargo, endiversos casos la cirugía podría estar indicadaaunque no exista una reducción de 20/40 opeor si el paciente tiene dificultades para rea-lizar sus actividades rutinarias. En vista de losdiferentes requerimientos ocupacionales y re


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creativos de los pacientes, algunos pueden ne-cesitar la cirugía antes de que su visión se re-duzca a 20/40 en las pruebas estandarizadas

de visión. Además, la visión para cerca enalgunos casos puede estar más comprometidaque la de distancia especialmente en el casode las cataratas subcapsulares posteriores cen-trales. Esta tendencia hacia la extracción tem-prana de la cataratas ofrece la ventaja de ope-rar en un grupo etáreo más joven, muchos delos cuales aún son miembros productivos de lasociedad. Su necesidad de una recuperacióntemprana a su estilo de vida normal es extre-

madamente importante. La población más vie- ja, que frecuentemente vive sola, también sebeneficia de la recuperación visual temprana.Estas altas expectativas y necesidades requie-ren que el cirujano realize una cirugía de altacalidad para ofrecer una excelente y tempranarecuperación postoperatoria de la agudeza vi-sual.

Como hizo énfasis Gimbel, los sínto-mas de las cataratas en adultos incluyen vi-sión amarillenta, destellos, halos, disminución

nocturna de la visión y visión borrosa en ge-neral. La esclerosis nuclear que es una formatípica de cataratas relacionadas con la edad ,también puede inducir un cambio miópico ylos pacientes pueden referir historia de múlti-ples cambios de anteojos en un breve períodode tiempo. En las cataratas infantiles puedenpresentarse como leucocoria, estrabismo y/oambliopía si no es operada en tiempo oportu-namente.

Sensibilidad al Contraste yDeslumbramiento

En la evaluación de un paciente concatarata y en el proceso de decidir cuándo sedebe realizar la cirugía, es fundamental recor-dar que las medidas estandarizadas en la car-tilla de Snellen no proporcionan informaciónsobre los síntomas de deslumbramiento. Real-

mente, una muy buena agudeza visual con lacartilla de Snellen en el consultorio puede con-fundir al oftalmólogo al tomar su decisión y

dar sus recomendaciones a menos que él oella tomen en consideración otros parámetros.En los últimos años sabemos con mayor certe-za que la reducción en la sensibilidad al con-traste que interfiere con la claridad de la vi-sión en diferentes fondos de colores u objeti-vos de luminosidad, es un elemento escencialpara la visión y un factor altamente limitanteen presencia de cataratas. Esto es percibidopor el paciente, por ejemplo cuando el o ella

no puede leer la pantalla de la computadora enun aeropuerto si el fondo es azul claro y lasletras son amarillo claro a pesar de que la agu-deza visual en el salón de refracción sea de20/30 ó 20/25. Igual en el caso de los deste-llos incapacitantes.

Existen dos problemas muy importan-tes al determinar cuándo debe extraerse la ca-tarata. Durante muchos años este criterio seha basado en la prueba de agudeza visual deSnellen. Pero un paciente puede tener un

puntaje muy bueno en la prueba de agudezavisual de Snellen mientras que en la vida dia-ria se siente limitado. Las cataratassubcapsulares posteriores son reconocidas porsu interferencia con la lectura, aunque la vi-sión a distancia sea buena pudiendo inducir unagran cantidad de destellos. La prueba deagudeza visual de Snellen puede ser de 20/20o de 20/25, pero al ver de frente las luces deun auto mientras se conduce durante la no-che, por ejemplo, la luminosidad puede redu-cir la visión funcional hasta un 20/100 o 20/ 200. A los pacientes con esclerosis nuclear, laforma más común de catarata, les molesta lareducción en la sensibilidad al contraste y nolos destellos.

A pesar de que el deslumbramiento yla sensibilidad al contraste son dos cosas muydiferentes, con frecuencia los términos sonusados indistintamente en forma errónea. Sin


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embargo, las características de la evaluaciónde ambos pueden coincidir y la reducción deuna función generalmente produce la dismi-

nución en la otra, aumentando la confusión.Como enaftizó el Dr. Samuel Masket, el des-lumbramiento es un síntoma visual inducidopor la luz. En cambio, las pruebas de sensibi-lidad al contraste son un método para eva-luar la visión, similar a la utilizada con la car-tilla de Snellen en una forma más amplia ybajo diferentes objetivos de luminosidad.

Características de laSensibilidad al Contraste

Al igual que en la audiometría, en lacual se mide la sensibilidad del aparato audi-tivo al estímulo producido por las diferentesaudio frecuencias, el análisis de la sensibili-dad al contraste determina la capacidad del sis-tema visual para percibir objetos de diferen-tes contrastes y tamaños.

Figura 3 A (arriba): Importancia de las Pruebas deSensibilidad al Contraste

La Prueba de Sensibilidad al Contraste esutilizada clínicamente para evaluar cataratas, glauco-ma, enfermedad ocular diabética, funcionamiento delos lentes de contacto y cirugía refractiva. Cuandoexiste opacidad del cristalino se produce una disper-sión de la luz en la retina. Esto reduce el contraste delas imágenes y se traduce en disminución de la visión.Uno de los problemas más difíciles en la evaluación dela alteración de la función visual por la catarata , esque muchos pacientes con catarata conservan unabuena agudeza visual según los exámenes refractivos(cartilla de Snellen) y sin embargo se quejan de suagudeza visual. Un concepto clínico de la visión deestos pacientes en “ el mundo real” puede ser estable-cido como un puntaje de la agudeza visual funcionalutilizando las pruebas de sensibilidad al contraste ylas de deslumbramiento.

Figura 3 B (abajo): Tabla de Registro de Sensi-bilidad al Contraste

La tabla de registro de la sensibilidad alcontraste tiene cuatro (4) niveles de graduación.A la distancia de 8 pies (2.5 metros), recomenda-da para esta prueba estos niveles evalúan lasfrecuencias espaciales de 3, 6, 12 y 18 ciclos/ grados. Esta gráfica proporciona una curva com-pleta de la sensibilidad al contraste (franja gris)que puede ser detactada por el paciente. Elpuntaje de agudeza funcional se muestra en unparéntesis anexado al puntaje de sensibilidad alcontraste.

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Un paciente con reducción de la sen-sibilidad al contraste podría percibir los obje-tivos presentados bajo alto contraste en una lí-

nea de la prueba de Snellen pero en cambiopodría no identificar objetos más grandes bajocondiciones de poco contraste. Existen alte-raciones del sistema visual que producen pér-dida visual pero que no son detectados pormedio de la agudeza visual de Snellen mien-tras que sí pueden ser determinados evaluan-do la función de la sensibilidad al contraste.Esto es diferente del destello incapacitante,el cual está determinado por el efecto de la

luz externa en el funcionamiento visual. Laevaluación de la sensibilidad al contraste esuna medida del poder de resolución del ojobajo diferentes contrastes entre imagen y fon-do (Fig. 3 A-B).

Se han diseñado diferentes métodospara evaluar la sensibilidad al contraste y eldeslumbramiento (Fig. 3 A-B). Todos son ac-cesibles y económicos. Desafortunadamente,no se ha logrado la estandarización de estastécnicas. Es escencial que el médico esté cons-

ciente de que estos dos factores pueden incidiren la visión real del paciente o en su calidadde su visión, además de la prueba de agudezade Snellen.

Relación de los Deslumbramientoscon el Tipo de Catarata

Neumann y sus colegas han estable-cido que las cataratas nucleares tienen más

probabilidades de estar asociadas con el des-lumbramiento nocturno mientras que lascorticales lo están al deslumbramiento bajola luz del día y las subcapsulares posterioresbajo la luz solar directa o procedentes de fuen-tes centrales de luz brillante. Las cataratascorticales tienen más probabilidades de pro-ducir síntomas de deslumbramiento que lascataratas nucleares. Masket indica que fre-

cuentemente los pacientes con cataratassubcapsulares posteriores centrales densasmantienen una excelente agudeza de Snellen

a distancia en los exámenes refractivos perono obtienen buenos resultados con ninguno delos métodos de evaluación de deslumbramien-to. Estos pacientes pueden tener una funciónvisual marcadamente inferior para conducirdurante el día a pesar de que ven bien en lacartilla de Snellen. En síntesis, la cartilla deSnellen evalúa la cantidad de visión. Las prue-bas de sensibilidad de contraste evalúan lacalidad de visión. El equipo con el que se rea-

liza el examen es accesible y económico. Bá-sicamente es una cartilla de aproximadamente0.3 metros de tamaño y tiene un costo alrede-dor de US$200.00.

Consideraciones Preoperatorias

Además de determinar la agudeza vi-sual con la cartilla de Snellen, la sensibilidadde contraste y las pruebas de deslumbramien-to tal como se ha detallado, en todos los pa-

cientes con cataratas debe obtenerse una his-toria completa que incluya los medicamentossistémicos y oculares que estén siendo utiliza-dos además de las enfermedades sistémicas uoculares para las cuales estén recibiendo tra-tamiento. También se incluye una historia fa-miliar. El examen oftalmológico debe incluirla medida de la presión intraocular (PIO), laqueratometría, examen de las pupilas, pruebarutinaria de motilidad y la evaluación bajo di-

latación pupilar en la lámpara de hendidura ycon fondoscopía incluyendo oftalmoscopía in-directa para evaluar tanto la retina centralcomo la periférica. En algunos casos puedenestar indicadas otras pruebas auxiliares comolos campos visuales, la topografía , lamicroscopía especular con recuento de célu-las endoteliales y la angiofluoresceinografía.Existen muchas causas de reducción de la vi-


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sión, especialmente en pacientes ancianos yestas causas pueden presentarse simultánea-mente. La degeneración macular relacionada

con la edad posiblemente es la más importan-te y la más difícil de detectar como resultadode la opacidad existente del cristalino.

Evaluación de la Función Macular

Los principales exámenespreoperatorios para determinar la agudezavisual central son: 1) El Medidor del Poten-cial de Agudeza Visual (PAM) y 2) El Su-

per Agujero Estenopeico. Ambos permitenla evaluación de la función macular en pacien-tes en los cuales el examen de la mácula esdifícil debido a opacidad de los medios. Re-sultan más útiles cuando son integradas a laevaluación completa del paciente.

Uno de los problemas principales queconfrontamos como oftalmólogos clínicosson los pacientes con cataratas que corrigen a20/100 ó 20/200 y en quienes planeamos rea-lizar cirugía pero no podemos ver el fondo, par-

ticularmente la mácula. Esta situación se agra-va si el paciente tiene algunas opacidadescorneales antiguas . La interrogante que siem-pre surge es: ¿Cuál es el pronóstico de recu-peración visual si realizamos ya sea solamen-te la extracción de la catarata o si la combi-namos además con un transplante de córnea?¿Qué le podemos pronosticar al paciente y sufamilia para el futuro, sobre la visiónpostoperatoria aunque no tengamos ningunacomplicación operatoria ni postoperatoria sig-nificativa? Los exámenes ultrasonográficos yclínicos únicamente nos proporcionarán unarespuesta parcial y limitada.

Como no podemos observar el estadode la mácula ni de la papila, estamos limita-dos al realizar nuestro pronóstico. A veces te-nemos la agradable sorpresa de obtener másvisión postoperatoria de la que pronosticamos;

en otros casos, confrontamos la desagradablerealidad de encontrar degeneración macular uotras lesiones en la mácula o nervio óptico que

producen mala visión central a pesar de unaoperación bellamente ejecutada.

Cualquier oftalmólogo bien entrenadopuede diagnosticar antes de la cirugía lesio-nes importantes del nervio óptico o de la reti-na. El problema principal son las lesiones pe-queñas que también pueden limitar la capaci-dad del paciente ya sea para leer o para dis-tinguir claramente las imágenes a distanciadespués de la cirugía.

Uno de los exámenes más importantespara la evaluación de la función macular conopacidad del cristalino lo suficientemente den-sa para que nuestra evaluación de la máculasea poco confiable es la Medición de la Agu-deza Visual de Guyton-Minkowski (PAM).

El Super Agujero Estenopeico desa-rrollado por el Dr. David McIntyre, es otrométodo muy práctico y útil para evaluar lafunción macular. El Método de Perímetro deLáser Interferencia también ha sido utilizado

previamente pero es menos práctico. La ma-yoría de los oftalmólogos clínicos prefieren laprueba de PAM o el Super AgujeroEstenopeico.

El PAM

El Medidor de Agudeza Potencial(PAM) es un instrumento que se adapta a lalámpara de hendidura. Funciona como un agujero virtual que proyecta una cartilla de agu-deza visual de Snellen a través de un pequeñí-simo agujero aéreo aproximadamente de unadécima de milímetro (0.1 mm) de diámetro.La luz que proyecta la imagen de la gráfica deagudeza visual se adelgaza a un haz de apenas0.1 mm y es dirigido a través de las áreas trans-parentes de las cataratas (u opacidadescorneales), permitiéndole al paciente la lectu-ra de la cartilla de agudeza visual como si la

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catarata o enfermedad visual no estuvieran pre-sentes (Figs. 4 y 5A y B). El PAM se tomadesde su base y se coloca directamente sobrela lámpara de hendidura de la misma formaque el tonómetro desmontable de Goldmann.

El examen toma de dos a cinco minutos porojo, dependiendo de la densidad de la catara-ta.

Como indicó Guyton, para que el PAMfuncione adecuadamente, debe existir un pe-queño agujero en la catarata que le permitapasar al haz de luz. Un agujero así puede en-contrarse en cataratas con una opacificaciónmediana de hasta 20/200 y mejor. Cuando se

encuentra, es posible eliminar la dispersión dela luz producida por las opacidades. Esta dis-persión borra la imagen retiniana y disminuyela visión detrás de las cataratas. Al proyectarla imagen de la cartilla de agudeza visual a

través de un área muy pequeña, evitamos esteefecto de deslumbramiento y el paciente po-drá leer la cartilla (Figs. 6 A-B y 7 A-B).

¿Cómo opera el médico o asistente elinstrumento? El dispositivo es montado sobreun lámpara de hendidura para que el opera-dor pueda observar exactamente por dondeestá pasando el rayo de luz. El rayo de luz esdirigido hacia diferentes partes de la pupila(Fig. 4, 6-A, 6-B, 7-A, 7-B). Puede ser enfo

Figura 4 : Concepto del Medidor de Potencial Visual de Gayton-Minkowski en un Cristalino Opa-co

El haz luminoso (flecha) de la cartilla de Snellen se proyecta a través de la catarata (C)formando la imagen de la cartilla en la retina (R). El rayo de luz solo puede llegar a la retina cuando escapaz de pasar a través de las opacidades del cristalino. Con la cartilla proyectada correctamente en laretina, el paciente podrá identificar las letras con el fin de valorar su potencial de agudeza visual, comosi la catarata no existiera. El PAM funciona como un poderoso agujero estenopeico que proyecta lacartilla regular de Snellen a través de un pequeño rayo de 0.1 mm de diámetro.


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Figura 5 A (izquierda arriba): Concepto delMedidor de Potencial Visual (PAM) en Casosde Opacidades Corneales y Catarata

En la Fig. 5-A se muestra el finohaz de luz (flecha) de la cartilla de Snellenproyectada, cuando intenta y le resulta impo-sible, atravesar la córnea.

Figura 5 B (derecha abajo): Concepto del Me-didor de Potencial Visual (PAM) en Casos deOpacidades Corneales y Catarata

En la Fig. 5-B, moviendo el haz de luza un punto entre las opacidades corneales, lacartilla de Snellen proyectada puede atravesar la

córnea y lleagr hasta la retina (flecha), de talforma que el paciente puede ver y es posibledeterminar entonces su agudeza visual. Estaprueba como se ilustra en las Figs. 4-A y 4-B, esparticularmente importante cuando se planearealizar una extracción de catarata combinadacon una queratoplastia penetrante.


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cado entre las opacidades del cristalino. Esfácil ver cuándo el rayo está pasando porqueprácticamente desaparece (Fig. 6-B). Cuandochoca con una opacidad, se ilumina la opaci-dad (Fig. 6-7). Cuando se mueve el rayo conel control de la lámpara de hendidura a áreastranslúcidas , no opacas, puede verse el rayoatravesándolas (Figs. 6-B y 7-B). Es útil ob-servar esto porque si se determina que el rayoestá pasando y el paciente aún no puede leerbien, puede tener la seguridad de que no seproducirá una buena recuperación visualdespués de la cirugía. Si no está seguro de

que el rayo está penetrando y el paciente nolee bien, los resultados de la cirugía seránimpredescibles . Por lo tanto, la evaluaciónbajo la lámpara de hendidura es importante.

A veces es difícil encontrar un peque-

ño agujero en una catarata con una densidadsuperior a 20/200, a pesar de que se han des-cubierto agujeros en cataratas con visión decuenta dedos. Si se obtiene una buena visióndetrás de cualquier catarata, usted tendrá lainformación que necesita. Con respecto al pro-nóstico visual de las cataratas muy densas, sino se obtiene una buena lectura, aún no sabrálo que ocurrirá después de la cirugía.

El instrumento se opera máseficientemente en un cuarto oscuro porque esmás fácil ver el rayo de luz. Los mejores re-sultados se obtienen con una pupila dilatada

ya que se tienen más oportunidades de descu-brir un agujero adecuado en la catarata. No-venta por ciento de los pacientes cuya mejorvisión corregible es de 20/200 y mejorpreoperatoriamente, logran la visión calcula-

Figura 6-A: Cómo Trabaja elPAM –Vista a través de la Lámpa-ra de Hendidura

En la Fig. 6-A el oftalmó-

logo dirige el pequeño haz de luz através de diferentes áreas de la pupiladilatada en un paciente conopacidades del cristalino. Se puedeapreciar cómo el haz de luz (flecha)choca con una opacidad del cristali-no. Esta luz es fuertemente dispersa-da por la opacidad, iluminándola ydejando muy poca o ninguna luzresidual para penetrar a través de ellahacia la retina.


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da o quedan dentro de dos líneas de la mismadespués de la cirugía. Cuando la agudeza vi-sual preoperatoria es peor de 20/200, única-

mente aproximadamente el 60% logra una vi-sión dentro de tres líneas de la visión calcula-da con el PAM.

La visión obtenida después de la ciru-gía, generalmente es igual a, o mejor que, lavisión calculada con el PAM. Se pueden pro-ducir falsos positivos en el 10-15% de los ca-sos. Cuando el examen se realiza en casos deedema macular quístico, ocasionalmente el

instrumento indica mejor visión potencial dela que el paciente puede lograr con la mejorcorrección postoperatoria

Sin embargo, ninguna prueba de la fun-ción visual es suficiente para decidir la ciru-gía. Por el contrario, las necesidades visualesdel paciente y la evaluación cuidadosa del po-tencial de recuperación de la función visualdespués de la cirugía constituyen la base paraque el oftalmólogo decida si la cirugía está in-dicada y si será útil.

Figura 6-B: Cómo Trabaja el PAM –

Vista a través de la Lámpara de Hen-didura

En la Fig. 6-B el haz de luz(flecha) penetra el cristalino en unpunto donde no existe opacidad, ydicho haz de luz desaparece en lacavidad vítrea (V). A medida que elhaz de luz pasa hacia el vítreo, ya noes visible por el médico. El examina-dor puede por lo tanto estar seguro deque el haz de luz de la imagen de lacartilla de Snellen está llegando a laretina, el paciente responderá adecua-

damente y será posible determinar elpotencial de agudeza visual indepen-dientemente de las opacidades delcristalino.

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Figura 7 A: Cómo Funciona el PAM–Vista Transversal

En las Figuras 7 A y 7 B seaprecia en un corte transversal las vis-tas mostradas en las Figs. 6 A-B. En(A), el rayo de luz (flecha) choca con-tra una opacidad del cristalino (C) sinpenetrarlo. El paciente es incapaz deleer la cartilla de Snellen.

Figura 7 B: Cómo Funciona el PAM–Vista Transversal

En la Fig. 7-B el haz de luzes dirigido hacia otra zona de la pupiladonde es enfocada entre las opacidadesdel cristalino, de manera que la proyec-ción de la cartilla de Snellen pase ha-cia el polo posterior. En ésta formapuede determinarse el potencial de agu-

deza visual.


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CÓMO PROCEDER EN PA-CIENTES CON ENFERMEDADRETINAL

Importancia del ExamenPreoperatorio del Fondo

Debe realizarse un examen completode la retina periférica antes de la extracción dela catarata. Todos nos sentimos orgullosos de

ser oftalmólogos clínicos de primera clase yno asumimos que la cirugía de catarata es unprocedimiento mecánico,técnico. A medidaque los pacientes viven más tiempo, son máspropensos a sufrir enfermedades preoperatoriasmás difíciles de diagnosticar a menos que nosmantengamos alertas. Debido a que el pacien-te aún con un grado moderado de catarata tie-ne muy reducida la claridad de su visión, re-sulta fácil que patologías recientes no hayan

sido observadas o reportadas por él. Este esparticularmente el caso de las enfermedadesretinales.

CIRUGIA DE CATARATA ENPACIENTES DIABETICOS

Como resultado de la creciente impor-tancia de la retinopatía diabética tanto en suincidencia como en su severidad, hacemosénfasis especial en esta enfermedad, al tratar

el tema de la cirugía de catarata en casos com-plicados. La catarata y las complicacionesretinovasculares frecuentemente co-existenen los pacientes diabéticos. Esta combina-ción puede presentar problemas al determinarla causa de la reducción de la visión. La ci-rugía de catarata puede producir ademásuna rápida progresión de la retinopatía dia-bética que puede necesitar tratamiento confotocoagulación. (Figs. 8 y 9).

GUÍAS PREOPERATORIAS PARA LA CIRUGÍA DE CATARATAEN CASOS COMPLICADOS

Los pacientes diabéticos tienen alta pre-disposición al desarrollo de las cataratas. Estoes especialmente cierto en los pacientes diabé-ticos juveniles, (diabetes Tipo I). En una seriede pacientes diabéticos con retinopatía ymaculopatía 15 años después del tratamiento,únicamente el 22% de los ojos tenía sus crista-linos transparentes (Figs. 10 y 11). Las catara-tas con frecuencia se forman después de lavitrectomía en los casos de retinopatía diabéti-ca.

Con muy poca frecuencia la retinopatíaproduce una catarata. Un ejemplo de esto po-dría ser sin embargo la hemorragia vítrea pro-longada la cual produce opacificación parcialdel cristalino. (Riesgo muy alto de retinopatíadiabética – Fig. 12)

Evaluación del Paciente DiabéticoAntes de la Cirugía de Catarata

El edema macular clínicamente signifi-cativo (EMCS) y los cambios maculares menosevidentes de la retinopatía no-proliferativa, tam-bién pueden causar disminución de la visiónademás de la catarata (Fig. 13).

Es importante escuchar la historia delpaciente cuando se evalúa el deterioro visual.Esto puede ser útil al decidir que tanta pérdidavisual se debe a la catarata en oposición al dañovisual causado por otras condicionesretinovasculares.

Es escencial un buen examen del fondobajo dilatación pupilar. En los pacientes diabé-ticos, al igual que en todos los demás, la cata-rata solo debe extraerse cuando la función vi-sual del paciente no satisface sus necesidadesvisuales y la pérdida visual es consistente conla catarata. Es muy raro que se requiera la ex-tracción de la catarata para poder

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Figura 8: Fotocoagulación Dispersa de las Áreas Isquémicas Retinales Invadidas por Vasos en laRetinopatía Diabética

La extracción de catarata no produce retinopatía cuando ésta no existe antes de la cirugía, perodefinitivamente puede empeorar la retinopatía pre-existente, sobre todo cuando se trata de retinopatíaproliferativa. Esta figura muestra un área isquémica de la retina tratada con panfotocoagulación. Favor obser-var las grandes redes de vasos. (Fotografía cortesía del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Milán, Italia, reprodu-cida de “Practical Guide to Laser Photocoagulation”, Edición Italiana por Brancato, Coscas y Lumbroso,publicado por SIFI).

Figura 9: Regresión Significativa de la Neovascularización Retinal Después de la FotocoagulaciónDispersa

Usted puede observar que las grandes redes de vasos mostradas en la Fig. 8 han involucionadodespués del tratamiento de la neovascularización proliferativa existente antes de la cirugía de catarata, conpanfotocoagulación. También puede observar las quemaduras del láser. Si el fondo está adecuadamentevisible a pesar de la catarata, es preferible realizar la fotocoagulación antes de la cirugía de catarata.(Fotografía cortesía del Prof. Dr. Rosario Brancato de Milán, Italia, reproducida de “Practical Guide to

Laser Photocoagulation”, Edición Italiana por Brancato, Coscas y Lumbroso, publicado por SIFI).


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Figura 10 (derecha arriba):Fotocoagulación Focal para la

Maculopatía Diabética Previa a la Ciru-gía de Catarata

Las aplicaciones del láser sondirigidas a las alteracionesmicrovasculares responsables del escapecrónico de líquido el cual aumenta eledema macular. (Fotografía cortesía delProf. Dr. Rosario Brancato, de Milán,Italia, reproducida de “Monografie dellaSocieta Oftalmologica Italiana”, EdiciónItaliana por Brancato y Bandello, publica-da por ESAM).

Figura 11 (izquierda abajo): Tratamiento de Fotocoagulación en Rejilla para la MaculopatíaDiabética

Apariencia oftalmoscópica después de tratamiento de la mácula con el patrón en rejilla yque en la angiofluoresceinografía muestra un escape más bien difuso que focal. Únicamente el22% de estos ojos mantiene el cristalino transparente 15 años después del tratamiento con láser,particularmente en los diabéticos más jóvenes. (Fotografía cortesía del Prof. Dr. RosarioBrancato, de Milán, Italia, reproducida de “Monografie della Societa Oftalmologica Italiana”,Edición Italiana por Brancato y Bandello, publicada por ESAM).


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realizar el tratamiento de la retinopatía diabé-tica. Muy ocasionalmente, debe extraerse lacatarata cuando se realiza una vitrectomía.

Es importante considerar los diferen-tes factores diabéticos en la planificación dela cirugía de catarata ya que la retinopatíapuede influír en el resultado. Podemos ob-servar mayor tendencia al sangramiento y for-mación de fibrina especialmente en los pacien-tes jóvenes con retinopatía activa y perfusiónretinal comprometida.

Importancia de Mantener la In-

tegridad de la Cápsula del CristalinoLa cirugía de catarata no solamente

produce una progresión rápida de laretinopatía diabética, sino que también puedecomplicar su manejo y tratamiento. El rápidodeterioro frecuentemente se produce cuando

la cápsula del cristalino y la integridadzonular se pierden al momento de la ciru-gía de catarata cuando sucede una ruptura

de la cápsula posterior. La retención de ma-terial cristaliniano puede producir mayor in-flamación la cual puede acelerar aún más esteproceso. Además de mantener la integridad dela cápsula posterior, también es importanteconservar una pupila fácilmente dilatable y latransparencia de la cápsula posterior de tal for-ma que pueda obtenerse una adecuada visióndel fondo si se requiere realizar un tratamien-to con láser.

Aumento Significativo de lasComplicaciones Después de la Ci-rugía de Catarata

El avance de la retinopatía después dela cirugía de catarata puede presentarse en di-

Figura 12: Retinopatía Diabética ProliferativaSevera Avanzada, Muy Alto Riesgo –La Hemorra-gia Prolongada de la Cavidad Vítrea Puede Pro-ducir Opacificación Parcial del Cristalino

Representación artística de la retinopatíadiabética proliferativa severa avanzada de muy altoriesgo. (A) Muestra una vista del fondo de un casosevero de retinopatía diabética proliferativa. Exis-ten hemorragias preretinales (H) en diferentesáreas. Note la proliferación fibrovascular activaextensa causando un desprendimiento traccional(D) nasal debido a la tracción del tejidofibrovascular (A) sobre la retina. Existe también

proliferación fibrovascular activa a lo largo de laarcada de vasos retinales (V) con desprendimientodel área macular. Note el árbol fibrovascular activo(S) que produce alteración del nervio óptico. (B)Muestra el mismo ojo con una vista del cirujano através de la pupila y una vista transversal de lapatología tisular. Note la hemorragia (H), tracción(flechas) de la hialoides posterior (C), desprendi-miento traccional de la retina (D), y árbolfibrovascular activo (S) sobre el nervio óptico.


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ferentes formas. Puede ser que un pacientecon retinopatía no-proliferativa desarrolle rá-pidamente edema macular (CSME) (Figs. 10,11 y 13). El edema macular puede progresarde la forma difusa a la quística. El Dr. Ra-fael Cortez, ha observado que los pacientesya sea con retinopatía proliferativa (Fig. 12),o no-proliferativa (Fig. 13) o aún sinretinopatía, corren un mayor riesgo de desa-rrollar hemorragia vítrea, rubeosis del iris yglaucoma neovascular en el período post-operatorio. Este riesgo es particularmente altoen pacientes con retinopatía proliferativa (Fig.12).

Tratamiento Adecuado con Láser

La mayoría de las complicaciones dela retinopatía diabética pueden ser evitadas conel adecuado tratamiento de láser antes de la

cirugía de catarata. Los ojos con retinopatíano-proliferativa que tienen edema macularclínicamente significativo (Figs. 13 y 14) de-ben ser tratados con láser focal o en rejilla(Figs. 10, 11 y 14) para sellar la fuga que esdetectada a través de la angiofluoresceino-grafía. Los ojos con retinopatía diabética no-proliferativa severa (pre-proliferativa) (Fig. 15)y con retinopatía proliferativa (Fig. 16) debenser tratados con panfotocoagulación (Fig. 17)antes de la cirugía de catarata. Este tratamien-to reducirá la proliferación y el deterioro adi-cional.

Aún con una catarata, el tratamientocon láser normalmente puede realizarse tenien-do una buena dilatación de la pupila. Las am-plitudes de onda del kriptón rojo con frecuen-cia penetran exitosamente las esclerosis nu-cleares lenticulares muy densas (Fig. 14). Pue-de requerirse anestesia retrobulbar.

Figura 13: Edema Macular Diabético

(A) Muestra vista del fondo en el edemamacular diabético. Note el engrosamiento del áreadel edema macular (F). Desde un corte transversaloblicuo (B), un área de la retina y coroides esmagnificada en (C) para mostrar su relación con lavista oftalmoscópica clínica superior del fondo. En(C), existe ectasia de líquido (D) dentro de las capasinternas de la retina. Este líquido está atrapadoentre la capa de células ganglionares (G) y la capaplexiforme (P) externa (P). Note que existe unapérdida casi completa de las neuronas intermedia-rias (N) en esta área.


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Figura 14 (derecha arriba): Prevención de lasComplicaciones de la Retinopatía Diabética Me-diante Tratamiento con Láser Antes de la Ciru-gía de Catarata

La mayoría de las complicaciones de laretinopatía diabética pueden ser evitadas medianteel tratamiento oportuno con láser antes de lacirugía de catarata. Los ojos con retinopatía diabé-tica no-proliferativa y que presentan engrosamientoretiniano debido a edema cerca de la mácula debenrecibir tratamiento focal de los aneurismasmaculares para eliminar dichas zonas de escape dela fluoresceína. Como se presenta en esta ilustra-ción, aún con la catarata, las longitudes de onda delkryptón rojo frecuentemente pueden pasar a travésde los cristalinos escleróticos nucleares bastantedensos. El tratamiento con láser debe hacerse bajouna buena dilatación pupilar.

Figura 15 (centro): (Retinopatía Diabética No-Proliferativa Severa (Pre-Proliferativa)

Esta foto muestra una retinopatía diabética no-proliferativa severa característica, previamente conocidacomo pre-proliferativa. Por favor observe los exudados

blandos prominentes, las hemorragias punteadas, latortuosidad venosa y los microaneurismas. (Fotografía cor-tesía del Dr. Lawrence A. Yannuzzi, seleccionada de suextensa colección de imágenes retinales con la colabora-ción del Dr. Kong-Chang Tang.)

Figura 16 (derecha abajo): Retinopatía DiabéticaProliferativa

Esta foto muestra la próxima etapa en la inten-

sidad de la enfermedad. Por favor observe la hemorragiasubretinal grande alrededor de los exudados cotonososen la arcada temporal inferior. También existen múltipleshemorragias intraretinales con neovascularización enotros lugares (NVOL), la cual es definida comoretinopatía proliferativa en “cualquier localizaciónretinal” y de un diámetro mayor a un disco del borde deldisco óptico. La mácula no se muestra (Fotografíacortesía del Dr. Samuel Boyd Clínica Boyd, Panamá).


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Principal Alternativa en el Tratamien-

to de la Retinopatía DiabéticaCo-existente con Catarata

Lo primero y lo que ofrece los mejoresresultados es evitar la cirugía de catarata hastarealizar el tratamiento con láser. Si existe he-morragia vítrea extensa o desprendimiento deretina traccional, puede ser necesario combi-

nar la extracción de la catarata con una

vitrectomía (Fig. 18).Los lentes intraoculares no represen-tan problemas cuando el paciente va a ser so-metido a vitrectomía. Los resultados visualesde los ojos pseudofáquicos con complicacio-nes por la retinopatía diabética en los cualesse ha realizado vitrectomía, son escencialmenteidénticos a los de los ojos fáquicos.

Figura 17 (derecha arriba): Panfotocoagulación Retinalcon Láser Antes de la Cirugía de Catarata

En el tratamiento de la retinopatía diabética, lapanfotocoagulación retinal cubre toda la periferia y periferiamedia de la retina desde la ora serrata hasta las arcadasvasculares, preservando únicamente el polo posterior. (Foto-grafía cortesía del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Milán,Italia, reproducida de “Practical Guide to LaserPhotocoagulation”, Edición Italiana por Brancato, Coscas yLumbroso, publicado por SIFI).

Figura 18: Necesidad de Combinar la Extracciónde Catarata con Vitrectomía (Hemorragia Vítreay Desprendimiento de Retina Traccional)

La primera indicación para lavitrectomía en casos de retinopatía diabéticaproliferativa es la presencia de hemorragia vítrea (H).Esto depende de varios factores como el estado de laretinopatía,la pérdida visual, las posibilidades defotocoagulación previa, la frecuencia de la hemorra-gia, la visión en el otro ojo, el avance de laneovascularización en el iris, la respuesta a la ciru-gía vítrea en el otro ojo y los factores sistémicos. Engeneral, la cirugía para la retinopatía tiene más indi-

caciones en el caso de hemorragia con proliferaciónfibrovascular activa o desprendimiento traccional deretina. Esta es la segunda indicación para lavitrectomía, es decir el desprendimiento traccionalde retina, pero solo cuando la mácula (M) está des-prendida como se muestra. Nótese la contracción(flechas) de la hialoides posterior (P) provocando undesprendimiento retinal no-regmatógeno (D) debidoa la tracción del tejido fibrovascular (A) sobre la reti-na.

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CIRUGÍA DE CATARATA YDEGENERACIÓN MACULAR RE-

LACIONADA CON LA EDADEl Dr. Félix Sabatés ha

esquematizado la precauciones que deben to-marse cuando se considera la extracciónextracapsular o la facoemulsificación en ojoscon degeneración macular relacionada con laedad. Estas precauciones son las siguientes:1) Es importante estudiar el área macular de-talladamente antes de la cirugía de catarata afin de detectar la presencia de degeneración

macular relacionada con la edad. 2) Si la ciru-gía de catarata se realiza en presencia de de-generación macular relacionada con la edad,debe tenerse mucho cuidado para reducir laposibilidad de inflamación aún con el uso in-mediato de medicamentos anti-inflamatorios.3) El edema macular quístico debe ser trata-do con agresividad y con énfasis en el se-guimiento cuidadoso. 4) La cirugía de catara-ta no debe realizarse en pacientes con dege-neración macular “húmeda” activa (Fig. 19)hasta que se haya llevado a un estadío seco(Fig. 20). Si existe sangrado de una membra-na neovascular, la cirugía de catarata debeposponerse hasta seis (6) meses después dela reabsorción total de la hemorragia y de nohaberse presentado recurrencia del sangrado.5) En pacientes con cicatrices maculares(Fig. 20) y cataratas muy opacas, la extrac-ción quirúrgica del cristalino con implantede un lente intraocular puede ser beneficioso

para la recuperación de algún grado de visiónpericentral o periférica. Mientras más peque-ña sea la cicatriz macular, mejor será el pro-nóstico. No debe realizarse cirugía de catara-ta a menos que la catarata esté suficientemen-te opaca para que al ser extraída, el pacienteperciba el beneficio de la cirugía.

DESGARROS Y DEGENERACIONESRETINALES PREVIOS A LA CIRUGÍADE CATARATA

El tratamiento preoperatorio de estaslesiones retinales ha sido tradicionalmente con-siderado como un posible medio de prevenirlos desprendimientos de retina después de laextracción de catarata, especialmente en mio-pes. Me refiero exclusivamente a aquellasdegeneraciones retinales que pueden ser defi-nidas e identificadas clínicamente y que hansido relacionadas estadísticamente con el des-

prendimiento de retina posterior a los despren-dimientos vítreos posteriores. Por lo tanto,estos no incluyen la retinosquisis senil la cualtiene una mayor prevalencia en la poblacióngeneral que entre los pacientes con desprendi-miento de retina. Lo que debe aclararse es elefecto de la cirugía de catarata en el riesgoque representan los desprendimientos y lasdegeneraciones retinales y qué recomendacio-nes deben hacerse con respecto a su tratamientoantes de la cirugía de catarata. Esto requiere

una prueba terapéutica que compruebe que eltratamiento profiláctico reduce significativa-mente este riesgo más de lo que representaríael curso natural de las lesiones no tratadas. Enestos momentos el panorama no es claro. Notenemos reportes sólidos que apoyen el trata-miento profiláctico de los desgarros de retinapre-existentes previos a la cirugía de catarata.

¿Qué le ocurre a los ojos con degene-ración lattice cuando se realiza una extracciónde catarata? Una vez más, confrontamos lacarencia de informes válidos en la literaturaque apoyen el tratamiento preventivo antes dela cirugía de catarata. Aproximadamente el90% de los ojos con degeneración lattice nosufren desprendimiento después de la extrac-ción de catarata con incisión pequeña aúncuando se realice una capsulotomía con YAG


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Figura 19 (derecha arriba): Anatomía y Patologíade la Degeneración Macular Exudativa (“Húme-da”) con Neovascularización Extrafoveal

La cirugía de catarata no debe realizarseen estos casos. Espere hasta haberla llevado a unaetapa seca como se observa en la Fig. 20. La vista delfondo (A) muestra un ejemplo de degeneraciónmacular “húmeda” con una membrana neovascularextrafoveal (N) y hemorragia subretinal limitada (H)

justo en el margen de los tejidos paramacularesretinales que rodean la fovea (F). Del corte transver-sal oblicuo (B), un área es magnificada en (C) paramostrar la relación directa entre la vistaoftalmoscópica clínica del fondo arriba y su corres-pondiente patología celular. La patología revela quela retina está ligeramente elevada sobre una membra-na neovascular (N). Note los vasos que emanan de la

coriocapilaris (J), dentro de la membrana neovascular(N) y dentro de los espacios sub-EPR y subretinales,pasando a través de pequeñas rupturas (T) dentro dela capa celular del epitelio pigmentario de la retina(E). Existe algo de atrofia de los fotoreceptores enesta área (P). La sangre subretinal (H) es vista enambos lados de la membrana neovascular. Vasoscoroideos grandes (K).

Figura 20 (izquierda abajo): Anatomía y Patología dela Degeneración Macular No-Exudativa, Geográfica(“Seca”)

En estos pacientes, la remoción quirúrgica del“cristalino opaco” con un implante de LIO puede serbeneficiosa en la recuperación de algún grado de visiónperiférica. La vista del fondo (A) muestra un ejemplo dedegeneración macular no exudativa, geográfica atrófica“seca” donde predomina la atrofía del epiteliopigmentario. Note los signos clínicos de drusen (D) loscuales pueden aparecer como cuerpos subretinales dis-cretos, masas confluentes o lesiones tipo reflejos lumi-nosos duros, normalmente de color amarillento. Elpigmento intraretinal más oscuro (I) puede estar o nopresente. La atrofía del epitelio pigmentario de la retina(E) se identifica por la prominencia de los vasoscoroideos subyacentes. Un área es magnificada en (C)

para mostrar la relación directa entre la vistaoftalmoscópica clínica del fondo arriba y su correspon-diente patología celular. La patología incluye drusensubretinales (D) y atrofía del EPR (E). Compare la capacelular desorganizada del EPR (E) en la derecha con laconfiguración más normal en (N) a la izquierda. Másimportante pero clínicamente invisible, es la pérdidadefinitiva de los fotoreceptores (P) en el área de ladegeneración (compárese con la capa fotoreceptora nor-mal de la izquierda). Otra anatomía: membranalimitante interna (L), coriocapilaris (J) y vasos coroideosgrandes (K).


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láser. Aquellos casos en que sí se desarrolla eldesprendimento de retina frecuentemente nose originan en las rupturas de retina adyacen-

tes o dentro de las lesiones lattice, sino enáreas no relacionadas que previamente teníanun aspecto clínicamente normal. Esto ha sidoseñalado por diferentes investigadores.

Sabatés considera que cada caso debeser individualizado. Si un paciente tiene unahistoria de desprendimiento de retina en un ojoy degeneración lattice con agujeros retinalesen el otro, él aplica criocirugía o cirugía conláser y sella los agujeros en el otro ojo. Nor-

malmente la criocirugía es necesaria ya que lacatarata puede dificultar el uso del láser. Eltipo de desgarro y otros factores que incluyen

su ubicación y la existencia de miopía alta, po-drían modificar la decisión del cirujano de cuándorealizar el tratamiento. La Fig. 21 muestra un

desgarro retinal típico que él trataría, concrioterapia.

Entre el siete al ocho por ciento de lapoblación tiene degeneración lattice y por lotanto es obvio que no todos los pacientes condegeneración lattice deben ser tratados. Inde-pendientemente de si un paciente es tratadoantes de la cirugía de catarata, estos pacientesdeben ser seguidos de cerca con exámenespostoperatorios cuidadosos de la retina

periférica después de la extracción de la cata-rata.

Figura 21: Produciendo la AdhesiónCorioretinal del Desgarro MedianteCrioterapia Antes de Realizar la Cirugía deCatarata

Esta figura presenta el tratamiento concrioterapia para un desgarro retinal que necesitaser sellado antes de la cirugía de catarata. Elcongelamiento y descongelamiento se observa conel oftalmoscopio indirecto. (Un haz de luz con-ceptual ha sido agregado a esta ilustración para re-saltar la naturaleza tridimensional de la vista).


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CIRUGÍA DE CATARATA ENPACIENTES CON UVEÍTIS

El Dr. Rubens Belfort Jr., en SaoPaulo, Brasil y el Dr. Martínez Castro deMéxico, han conducido estudios extensos enestos pacientes. Las cataratas frecuentementese desarrollan en pacientes con uveítis ya seacomo resultado de la inflamación, del tratamien-to, o de ambos. Existe mucha controversiasobre qué debe hacerse, cómo hacerse ycuándo operar en casos de catarata y uveítisal igual que si deben implantarse o no lentes

intraoculares en estos pacientes.El Profesor Rubens Belfort Jr. con-sidera que la uveítis es una de las categorías enlas cuales los cirujanos recomiendan «no se lahaga» cuando se considera cirugía de catarata.Esta cirugía ha permanecido contraindicada porlos malos resultados iniciales con los lentesintraoculares (LIO) en pacientes con uveítis.Hasta hace aproximadamente 10 años, la mayoríade los cirujanos evitaban la cirugía con o sin im-plante de LIO en estos pacientes.

Existían muchas dudas acerca de añadirademás un implante de LIO con la inflamaciónque con frecuencia lo acompañaba, en un ojocon alto riesgo y de por sí ya inflamado. Esteconcepto ha cambiado en la actualidad. Eldesarrollo de las técnicas actuales de cirugía decatarata de incisión pequeña, los nuevos tipos deLIO y los avances en el tratamiento de pacientescon uveítis ha cambiado el pronóstico. El cambioes favorable porque las cataratas son la causaprincipal de pérdida de visión en pacientes conuveítis crónica (Fig. 22). Además, las cataratasson potencialmentepeligrosas para los pacientescon uveítis porque interfieren con la visualizacióndel fondo, impidiéndole al oftalmólogo laidentificación de las lesiones maculares y laaplicación de su adecuado tratamiento.

Figura 22: Catarata Uveítica

Las cataratas producidas por un proceso uveíticoinflamatorio generalmente se producen con depósitos de pig-mento (P) en la cápsula anterior del cristalino (C) relaciona-das con sinequias anteriores que pueden inmovilizar el es-fínter pupilar. El uso intensivo de esteroides tópicos para eltratamiento de la uveítis puede acelerar la formación de esascataratas. Las cataratas son una causa importante de pérdi-da de visión en pacientes con uveítis crónica. Las técnicasactuales de cirugía de pequeña incisión, los nuevos tipo deLIO y los avances en el tratamiento de la uveítis permitensu extracción en condiciones donde previamente estabacontraindicada.


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Cuando estos pacientes finalmente se some-ten a la cirugía que ha sido pospuesta durantelargo tiempo, generalmente con un buen re-

sultado anatómico, la visión central no se re-cupera debido al daño macular irreversible quese había desarrollado producto del edema ma-cular quístico. Por lo tanto es fundamentaltanto para el cirujano como para el pacientecon uveítis, reconocer que existe una razónadicional para hacer la cirugía de catarata ade-más de mejorar la visión tanto como sea posi-ble. La extracción de la catarata permite queel oftalmólogo evalúe y aplique el tratamien-

to a la mácula para prevenir daños posterio-res.

Método de Elección

Teóricamente la extracción de todo elcristalino (intracapsular) podría producir me-nos inflamación. En la práctica, la cirugíaextracapsular cuidadosa con una limpieza ade-cuada de todo el material del cristalino duran-te la cirugía produce generalmente un mejorresultado. Actualmente la mayoría de loscirujanos prefieren la facoemulsificaciónsobre la extracción extracapsular clásica de lacatarata aún en pacientes con uveítis. Belfortconsidera que la facoemulsificación produ-ce mejores resultados, se produce menosinflamación y es la cirugía que recomien-da con o sin implante de LIO. La técnicaintracapsular ya no es utilizada excepto en cier-tos casos raros de uveítis inducida por el cris-talino, en los cuales la inflamación es produ-

cida por la salida de material proteínico delmismo.

Diagnosticando el Tipo de Uveítis enla Fase Pre-Operatoria

Belfort hace énfasis en que en la fasepreoperatoria es muy importante que el cirujano determine el tipo exacto de uveítis que

tiene el paciente para predecir mejor el resul-tado quirúrgico y reducir la reaccióninflamatoria. Por ejemplo, los pacientes con

sarcoidosis ocular tienen un cursopostoperatorio mucho menos favorable quelos otros. Por lo tanto un paciente consarcoidosis y uveítis, aún sin uveítis significa-tiva, debe ser tratado con más cuidado que lospacientes con otros tipos de uveítis. Los otrostipos de uveítis que pueden ser manejados conefectividad son la ciclitis heterocrómica deFuchs, la uveítis intermedia y la uveítis poste-rior, así como la mayoría de las uveítis

escenciales anteriores. La enfermedad deBehcet y otras inflamaciones vasculares, lascuales anteriormente eran consideradas comode muy mal pronóstico, han demostrado resul-tados mucho mejores con las técnicas actua-les.

Tratamiento Preoperatorio

En general, mientras menos inflama-do esté el ojo al momento de la cirugía, mejorserá el pronóstico. Lo ideal sería que todoslos pacientes fueran operados después de es-tar sin ninguna evidencia de inflamación du-rante por lo menos 3 meses. Esto no es posibleen muchos casos. La uveítis es crónica, inde-pendientemente de qué dosis de esteroides seutilize y muchos pacientes deben ser operadosaún en presencia de cierta actividad. La metaes hacer que el ojo esté lo menos inflamadoposible. Los esteroides preoperatorios, comolas gotas oculares o inclusive los sistémicos,

al igual que los medicamentosinmunosupresores deben ser empleados en loscasos más severos. En los pacientes que noresponden a los esteroides solos, Belfort utili-za ciclosporina sistémica oral y terapia conprednisolona. En el 20% de los pacientes eluso de un LIO no es aconsejable. Esto in-cluye a los pacientes con uveítis granulomatosacomo la sarcoidosis, el Síndrome de Vogt-


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Koyanagi-Harada y la oftalmía simpática.Belfort también recomienda evitar LIO en pa-cientes con artritis reumatoidea juvenil con

tendencia hacia la enfermedad crónica ya quepueden desarrollar complicaciones a largoplazo.

El Lente Intraocular

Actualmente, los LIO pueden ser utili-zados en por lo menos el 80% de los pacientescon uveítis y uveítis ycon catarata. La selec-ción del tipo correcto de LIO es muy impor-

tante. A pesar de que los lentes de PMMA sonbien tolerados por el ojo con uveítis, puedenproducir más opacificación de la cápsula pos-terior que los otros lentes. Belfort recomien-da no utilizar silicón en casos de uveítis por-que los lentes de silicón por sí solos puedenagravar la inflamación intraocular previa es-pecialmente en pacientes con pigmentaciónfuerte. Por lo tanto Belfort prefiere utilizarlentes acrílicos en estos pacientes. Todavía nodisponemos de las pruebas clínicas o estudios

que establezcan de forma concluyente la su-perioridad de un lente sobre el otro. Pareceque en estos pacientes los resultados no sonmejores con los LIO revestidos de heparina quecon los de PMMA. Considerando que los len-tes revestidos con heparina también son máscostosos, Belfort no aconseja utilizarlos encasos de uveítis.

CIRUGÍA DE CATARATA EN PACIEN-TES ADULTOS CON ESTRABISMO

Evaluación Preoperatoria

El tratamiento de catarata y estrabismo

co-existente ha sido manejado tradicionalmen-te con intervenciones separadas. Usualmentela extracción de catarata se ha efectuado pri-

mero y después la corrección quirúrgica delestrabismo. De hecho, existen dudas acerca deextraer la catarata en un paciente que ha pre-sentado una desviación ocular por un largoperíodo de tiempo por dos razones. Primero,la extracción de la catarata puede producirdiplopía postoperatoria y segundo, es difícilpredecir la existencia de ambliopía en el ojodesviado, dejándonos con la duda de un diag-nóstico incierto.

La cirugía combinada de catarata y deestrabismo son sin embargo factibles. El pa-ciente ideal para una técnica combinada debecumplir con ciertos pre-requisitos: primero,él o ella deben presentar un estrabismo con-génito corregible por un procedimiento quirúr-gico de un solo músculo en cada ojo. Segun-do, el paciente debe tener una desviaciónalternante y un potencial de fusión igual encada ojo, determinándolo ya sea por el cono-cimiento del paciente de su visión antes del

período de formación de la catarata, o por losresultados del medidor de potencial de agude-za visual (PAM) que debe ser muy parecidoen ambos ojos (vea las figuras 3 a 7). Unamedición igual en el potencial de agudeza vi-sual en ambos ojos pudiera excluir ambliopía,mejorando así las oportunidades para un ópti-mo resultado visual.

Durante la cirugía combinada de cata-rata y de estrabismo, si el paciente continúaparpadeando o apretando los párpados des-pués de la anestesia tópica e intracameralcombinada, usted puede controlarlo con unainyección sub-Tenon de lidocaína como semuestra en las Figs. 33 y 34. Su efecto esinstantáneo y puede continuar la cirugía sinpercances.

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Brindando Confianza al Paciente

Desde el momento en que el pacienteconsidera someterse a la cirugía, existetemor. Temor a lo desconocido y temor de

que alguien toque su ojo. El Dr. JackDodick, de Nueva York, hace énfasis en lamarcada influencia que ejerce el personal yel ambiente de la clínica en lograr que elpaciente se sienta cómodo y confiado.Dodick es un ferviente creyente delentrenamiento

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