Capitulo 1

Manejo del paciente medico

El manejo confiable y fiable del paciente es una de las aptitudes mas importantes que se realizan en el ambiente prehospitalario. Los profesionales del SME deben de reunir la información primaria, historia medica, condición física, debe de identificar prioridades y establecer un plan de emergencia. Desarrollar una rutina sistemática del manejo que se sigue para cada paciente aumentará tu confianza en tus habilidades del manejo y asegura el manejo de las condiciones que alteran la vida, las cuales deberán ser manejadas de acuerdo a las prioridades y a las condiciones que se presenten más dramáticamente.

Caso de Estudio.

Usted esta atendiendo una llamada de un paciente que sufrido por varios días de dificultad respiratoria. Usted llega a la escena y es recibido por la hija del paciente. Mientras usted camina revisa la escena para medidas de seguridad. Usted encuentra un paciente de 86 anos, que aparentemente no esta alerta, se encuentra en posición supino sobre su cama. Su hija le dice que la última semana ha tenido problemas al respirar. El ha tenido resfriado y creo que eso es todo. Pero ha empeorado en los últimos días. No me deja llevarlo al departamento de emergencias. Usted se da cuenta de que hay un tanque de oxigeno en la esquina del cuarto. Mientras se va acercando al paciente usted se da cuenta que esta cianótico. No se mueve o responde cuando usted le llama. Que procedimiento manejaría con este paciente?

Tópicos que se verán en este capitulo son:

-Componentes del manejo medico

-Información del despacho

-Evaluación de la escena

-Criterios psicológicos estables e inestables

-Manejo Inicial

-Historia enfocada y examen físico

-Examen físico detallado

-Manejo Actual

Introducción

Que esta mal en este paciente? Que tratamiento se necesita- que tan rápido- y cual es la secuencia? Estas son las preguntas que el profesional del SME tiene que responder en cada escena, y esas respuestas no siempre son tan obvias. Se necesita un trabajo exhaustivo para que las pistas no se pierdan y para que el manejo no sea inapropiado. Un acercamiento sistemático al paciente es la clave del manejo.

La decisión del profesional del SME debe tratar de ser rápida en el manejo del paciente medico o de trauma. Usted usualmente puede basar esa información despachar esta información como parte de su evaluación inicial. Sin embargo algunas escenas pueden estar confusas, y pueden no dar pistas de las lesiones que el paciente tenga. Usted no será capaz de determinar el problema del paciente hasta que no se enfoque a la historia médica y el examen físico. Siempre debe estar preparado para cambiar la dirección de cualquier manejo. Dar información puede ser erróneo o el paciente puede creer como verdad lo que usted le esta diciendo en lo que usted se formo en su primera impresión.

Mas adelante, usted debe categorizar a el paciente no solo por el mecanismo de lesión o la enfermedad, también –debe basarse de acuerdo con algunos indicadores clínicos muy objetivos del manejo inicial- Usted debe de determinar si el paciente esta estable psicológicamente o inestable. El paciente inestable requerirá una intervención inmediata y el manejo debe ser más rápido y agresivo.

Categorizando al paciente por grados de estabilidad permitirá un manejo inmediato en las condiciones de vida antes de proceder al formarte una impresión diferencial en el terreno como la base para el manejo mas avanzado del paciente.

Basados en este modelo de manejo, las condiciones de vida van a ser dirigidas tempranamente el manejo. Unas manejadas estas condiciones efectivamente, usted se inclinara más hacia el manejo para determinar la condición actual de su paciente. En escencia usted se inclinara en un manejo basado en el acercamiento, la identificación y la abolición inmediata de las amenazas de vida en un diagnostico basado en el acercamiento que usted esta observando que va a proveer cuidados para problemas específicos o etiológicos.

La evaluación del paciente medico es bastante diferente de la evaluación del paciente de trauma. El paciente de trauma típicamente presenta signos observables de lesión. De esta manera cuando tú evalúas a un paciente con sospecha de trauma inspeccionas y palpas para buscar pistas de lesión. Estos signos son usualmente objetivos y están bien documentados. La queja del

paciente puede dirigirnos a una evaluación más minuciosa de las cavidades relevantes del cuerpo, regiones, sistemas u órganos; sin embargo en los pacientes con trauma puedes obtener mayor información del examen físico que de una historia medica completa.

En el paciente medico, en contraste, las evidencias usualmente no son tan obvias. La condición puede correlacionarse más cercanamente con la queja del paciente que con los signos que presentan esa condición. Por esta razón a los pacientes médicos, la entrevista con el paciente y la historia médica usualmente tienen mayor importancia sobre el examen físico, sin embargo, signos físicos objetivos pueden revelar la gravedad de la condición. Entonces usted debe ver la queja y el examen físico encontrándolos como un todo- como componentes interrelacionados- en orden de desarrollar una efectiva impresión en campo y planes de cuidado de emergencia.

Paciente medico que no responde o con alteración en el estado mental y que no provee información necesaria para tu evaluación y tratamiento es un problema que puede llegar a confundir. En este paciente usted debe confiar en los hallazgos de su examen físico, más información de familiares o espectadores, para proveer evidencias de la condición sospechada y severidad.

Tenga en mente que el proveedor de atención prehospitalaria usualmente tiene el mejor acceso a esta información. El personal del hospital esta lejano la escena y al tiempo del incidente. Es importante que obtengas la mayor información que puedas y proveer de esa información al personal del hospital.

Es imperativo que inicialmente usted se enfoque, identifique y maneje inmediatamente los riesgos a la vida-sin olvidar la posible causa de esa condición. Por ejemplo si la apnea ocurre en pacientes con asma o en alguno que haya sufrido un EVC, usted deberá inmediatamente reconocer la apnea y comenzar la ventilación del paciente. Esto no es necesariamente identificar el asma, EVC, u otra causa para su intervención.

En resumen usted inicialmente deberá tomar una valoración basada en el acercamiento del paciente (identificación de los riesgos de la vida,), opuesto a un diagnostico-basado en la aproximación ( identificación y tratamiento de causas subyacente) una vez que los riesgos de la vida están bajo control usted deberá confiar en su historia y hallazgos en su examen físico para formular impresiones diferenciales del problema, basándose en la queja presente y proveer mas avanzados cuidados de emergencia. Si usted no ha controlado la vía aérea o ventilado al paciente desde el inicio de su tratamiento sin embargo, la administración de drogas a la condición subyacente puede ser inútil.

Componentes del tratamiento medico

El manejo medico comprende severos componentes que están integradas en un acercamiento sistemático del paciente

Los componentes son

Evaluación de la escena

Manejo inicial

Historia enfocada y examen físico

Detallado examen físico

Manejo actual

Cualquier contacto con el paciente requiere, Evaluación de la escena, Manejo inicial, Historia enfocada y examen físico, Detallado examen físico, Manejo actual. Por el otro lado como lo discutimos anteriormente, el examen físico detallado es limitado en muchos pacientes médicos y debe ser conducido solo si la condición del paciente lo permite. Es más importante la conducta del manejo actual que usted efectivamente pueda monitorizar y manejar las condiciones de vida. De esta manera usted puede no desarrollar un examen físico detallado en algunos pacientes.

Cada componente tiene un propósito específico para la obtención de información acerca del paciente y directamente del cuidado medico de emergencia. En general los propósitos del manejo del paciente son:

Categorizar al paciente que ha sido lesionado o enfermo, esta información es primeramente obtenida en la evaluación de la escena y la impresión general que te formas durante el manejo inicial. Sin embargo usted puede necesitar en cambiar sus procedimientos en el manejo. Por ejemplo usted arriba a la escena y encuentra un paciente en un carro en una zanja poco profunda. Basándose en su evaluación de la escena usted lo categoriza como paciente de trauma sin embargo mas adelante en el manejo usted no encuentra evidencia de trauma comienza a notar signos y síntomas de hipoglucemia. Usted cambia la dirección de su manejo, obtiene muestra de glucosa de 37mg/dl, y basado en los

hallazgos clínicos administra Dextrosa al 50% al paciente. Usted siempre debe mantenerse flexible y recordar que el manejo es un proceso dinámico.

La identificación y manejo inmediato de los riesgos a la vida a pesar de si el paciente es de trauma o medico, cierteros riesgos de la vida por compromiso de la vía aérea, circulación y respiración puede llevarnos a la muerte. El manejo inicial esta diseñado para la identificación de esos riesgos de vida.

Determinación del estatus del paciente. Como conclusión del manejo inicial usted deberá determinar la prioridad del estatus del paciente- si el paciente es de alta prioridad de transporte o si puede permanecer o si puede permanecer tiempo en escena. El manejo y cuidados de emergencia debe continuar en ambos eventos.

Obtención de la historia del paciente. Es vital para el manejo medico del paciente, la obtención lo mas pronto posible de la historia. La mayoría de la información que puede obtenerse directamente del manejo y cuidados médicos de emergencia es obtenida de la historia. Pacientes que no responden presentan un problema especial debido a que no es posible que ellos brinden la información. Buscar fuentes alternativas para la historia como espectadores, familiares o medicamentos.

La conducta del examen físico y medición de signos vitales. El examen físico y signos vitales puede ayudarnos a establecer la severidad y condición del paciente. Los hallazgos del examen físico y signos vitales puede ser la única pista de la condición del paciente medico que no responde.

Manejo de otras condiciones de riesgo de la vida. Uso de la información de la historia y examen físico para identificar algún riesgo a la vida adicional.

Proveer cuidados médicos avanzados y continuos. Su meta inicial es la abolición inmediata de los riesgos de la vida sin embargo en el progreso su manejo usted observara y formara impresiones diferentes, buscando pistas que le ayuden a diferenciar las causas subyacentes de la condición de este paciente de otras etiologías con presentaciones similares. Basados en su impresión diferencial usted puede proveer cuidados de emergencia avanzados como terapia con drogas. Usted deberá basar su impresión diferencial primaria en la información obtenida durante la historia enfocada y examen físico detallado. Esto también es un proceso dinámico basado en información limitada – esto es sin ninguna de las fuentes de información disponibles en el hospital como rayos x o tomógrafos.

La continúa monitorización de la condición del paciente y el manejo efectivo de su intervención. El manejo actual esta diseñado para ayudarlo en el monitoreo continuo para cambios en la condición del paciente y evaluar la efectividad de los cuidados médicos de emergencia que han sido brindados.

Comunicación y documentación de la información. La información obtenida de la escena y manejo debe ser comunicada al personal del hospital y debidamente documentada.

Información del despacho

La información del despacho puede ser extremadamente útil este puede decirte si el paciente esta lesionado o enfermo y el mecanismo preliminar de lesión o la naturaleza de la enfermedad. El aislamiento de sustancias corporales necesario para fuentes adicionales potenciales para más de un paciente. Posibles peligros en la escena y otra información vital puede ser disponible por la simple llamada al despacho. Usted puede comenzar a formar un acercamiento al manejo y entrega inicial cuando usted responde en la escena.

Aunque la información del despacho es usualmente de gran ayuda puede provocar confusión. En algunas ocasiones el publico provee información imprecisa al radio operador, siendo por ignorancia, emoción o intencionalmente. Usted puede atender una llamada para dolor en el tórax como fue reportado por el radio operador. Aunque usted en su mente cree escenarios de manejo y planes de asistencia de diferentes quejas de dolor en tórax. Usted puede llegar a pensar que los peligros de la escena son mínimos. Usted elige solo utilizar guantes como protección de aislamiento de sustancias corporales. Desde que usted espera limitar sangre y exposición de sustancias corporales. También usted asume que no habrá necesidad de otras fuentes adicionales de protección en un paciente cardiópata.

Sin embargo cuando usted esta en escena y camina dentro de la casa usted encuentra a un joven masculino con múltiples heridas por arma de fuego en la parte anterior del cuerpo. La sangre fluye sobre el piso y llega hasta la cocina. Usted tiene puestos guantes pero no tiene protección de ojos; usted esta preparado para paciente medico y no de trauma; ahora usted se encuentra en una escena potencialmente violenta sin la presencia de fuerzas de la ley. Inmediatamente usted tiene que cambiar la dirección y crear completamente un nuevo plan de acción.

Este tipo de situaciones ocurren con relativa frecuencia en áreas conocidas del crimen. El radio operador sabe si es reportado como tiroteo, la

policía será enviada y el personal del SME deberá esperar afuera de la escena hasta que sea segura, por otro lado si el reporte de la queja es de dolor en tórax esto no involucrara respuesta policíaca.

También en algunas situaciones la severidad de la queja es minimizarla “el solo necesita ir al hospital para que lo revisen” es una queja común. Usted típicamente responde en forma de no emergencia y se acerca a la escena con buena actitud. Desafortunadamente muchos de esos pacientes pueden tener severa dificultad respiratoria y sufrir crisis medicas criticas. De nuevo usted necesita cambiar la dirección inmediatamente de atención a paciente crítico de lo que usted pensaba que era un traslado de rutina.

Evaluación de la escena

La evaluación de la escena es la evaluación inicial del paciente en relación con su ambiente. Esta es la primera parte de manejo del paciente, y puede proveerle a usted de valuable información y no esta disponible a personal de la salud que no se encuentre en la escena. De esta manera, es imperativo poner atención en la escena y sus características no solo en como eso afectaría las desiciones de atención en la escena sino que también compartirla con el personal del hospital.

Existen tres principales propósitos en la evaluación de la escena. Primero, el ambiente en el cual el paciente fue encontrado el cual puede proveer algunas pistas sobre cuales medidas de protección son necesarias. Siguiente usted deberá identificar peligros potenciales y deberá tomar pasos para asegurar su seguridad y de su compañero, y espectadores. El siguiente propósito es categorizar al paciente como paciente de trauma o no trauma – paciente con lesiones o paciente medico presentando alguna enfermedad.

Como fue enfatizado anteriormente el aseguramiento de escena nunca termina pero es dinámico, un proceso actual. Usted necesitara continuamente reevaluar al paciente y la escena y estar preparado y cambiar su dirección de pensar, manejo, asistencia y control de la escena a todo momento.

Aislamiento de sustancias corporales.

El aislamiento de sustancias corporales es una medida segura porque esto reduce la incidencia de transmisión de enfermedades infecciosas. Con mucha frecuencia la naturaleza de la llamada, que es brindada por el radio operador provee pistas de que equipo necesitaras para tu protección.

Su primer instinto puede ser que en las llamadas del trauma en las cuales usualmente son mas dramáticas y tienen alto potencial de exposición de sangre, requieren de mayor protección que llamadas medicas, que son menos dramáticas y donde el riesgo de exposición a sangre es usualmente menor. De hecho el termino “precauciones universales” y es usado por el Departamento de seguridad laboral y administración de la salud (OSHA) originalmente aplicado solamente a patógenos sanguíneos.

Mas recientemente sin embargo termino “aislamiento de sustancias corporales” ha reemplazado el termino “precauciones universales” en reconocimiento a que la sangre no es el único fluido del cuerpo que puede transmitir enfermedades infecciosas. En adición a la sangre secreciones respiratorias, orales, otras sustancias del cuerpo son también potencialmente infecciosas estas incluyen: vomito, orina heces, sudor, lágrimas, fluido de lesiones exudativas, fluido vaginal, seminal, sinovial, pleural, peritoneal, pericardico y fluido amniótico. Por eso debe de protegerse en todos los fluidos del cuerpo, no solo de sangre, y tomar precauciones de aislamiento de sustancias corporales tanto para llamadas de trauma y medicas.

El despacho puede ser de gran ayuda cuando atendemos a pacientes con enfermedad infecciosa conocida como la tuberculosis o estafilococo aureus resistente a meticilina. El obtenedor de la información debe ser capaz de determinar la exposición potencial a enfermedades infecciosas especialmente para llamadas de enfermeras en casa de cuidados a largo plazo donde las enfermedades de este tipo son comunes.

Con frecuencia las pistas pueden ser pocas, pero ellas deben de aumentar el índice de sospecha de que estés tratando con un paciente potencialmente infeccioso. Por ejemplo si el despachador recibe alguna queja del paciente con cefalea, fiebre, rigidez de cuello, usted debe de sospechar de meningitis y debe tomar precauciones antes de entrar a la escena. Una vez que este al lado del paciente y tenga contacto con sus secreciones la exposición ha ocurrido y su riesgo de contraer alguna enfermedad ha sido drásticamente aumentada. Usted no tiene manera de medir la virulencia de la enfermedad por eso usted necesita tomar las máximas precauciones.

El equipo de protección puede prevenir el contacto de fluidos corporales con la piel, ojos, membranas mucosas y ropa. La decisión de cual equipo es el apropiado estará basado en la exposición potencial de fluidos corporales, contaminación y enfermedades de transmisión. En general debe de ser muy agresivo en la aplicación de aislamiento de sustancias corporales. Equipo que puede ser siempre removido de riesgo de exposición no es tan bueno como se piensa.

Guantes.

Porque el ambiente prehospitalario es incontrolado, el riesgo de exposición a fluidos corporales es alto. Usted deberá realizar examen físico a cada paciente, entonces el riesgo potencial de tener contacto con fluidos corporales esta siempre presente. Los guantes pueden reducir el riesgo de exposición inesperada. Por lo tanto deben de ser considerados como equipo de protección estándar para el contacto con pacientes, si el fluido corporal es visible o no lo es. Asegúrese de que los guantes que este utilizando sean diseñados para propósitos médicos y que brinden protección estándar contra enfermedades infecciosas.

Protección de ojos

Usar lentes de seguridad en todas las llamadas que pueden involucrar salpicamiento de sangre y otros fluidos corporales. Si usted ya usa lentes, agregue los lentes de seguridad. Los protectores faciales, que brindan protección a toda la cara, también pueden ser utilizados. Algunas mascaras faciales tienen un tipo quirúrgico incorporado. Esto es ideal cuando esta presente un salpicamiento de sangre, se esta realizando una succión, o el paciente esta tosiendo.

Mascarilla HEPA

Usar una eficiente mascarilla HEPA cuando se esta en contacto con un paciente que potencialmente tiene tuberculosis (TB). Comúnmente, al tiempo que usted puede determinar en escena que el paciente presenta signos y síntomas típicos de TB es demasiado tarde y la exposición ya ocurrió.Se debe prestar especial atención a cualquier pista que indique un posible paciente con Tuberculosis. Los signos y síntomas de Tuberculosis son: tos, debilidad, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso. Los que están en mayor riesgo de presentar tuberculosis incluye a enfermeras y personal medico; HIV positivos, transplantes, pacientes con cáncer y en tratamiento con quimioterapia que están inmunosuprimidos (estos están en riesgo ante cualquier infección); alcohólicos; inmigrantes de áreas donde la tuberculosis es prevalente; y pacientes que viven en un ambiente pobre y escaso en cuidados de la salud.

Mascara quirúrgica

Usar una mascarilla quirúrgica para proteger tu nariz así como mucosas y membranas nasales de la exposición de sangre y otros fluidos corporales, especialmente el goteo respiratorio, que puede ser esparcido por tos, estornudo,

o secreciones que se están succionando. También es prudente ponerle una mascarilla sobre boca y nariz del paciente para reducir el número de goteo respiratorio emitido hacia el ambiente atmosférico.Si usted usa una mascarilla ante un sospechoso paciente de tuberculosis, al igual, usted debe seguir usando un respirador HEPA, debido a que la filtración de una mascarilla quirúrgica no es totalmente eficiente de que se escape la bacteria de la tuberculosis. No use una mascarilla HEPA con válvula exhalatoria en el paciente porque este tipo de mascaras no filtra el aire exhalado.

Bata

En situaciones donde hay abundante sangrado o están presentes otros fluidos del cuerpo, como una emergencia en un parto, y haya posible contacto con su ropa, usted debe de usar una bata. Use su criterio. Muchas veces, las batas son usadas inapropiadamente cuando no se espera exposición a sangre u otro fluido del cuerpo. Son numerosas las situaciones donde se debe de usar una bata pero sin embargo no se usa provocando que sangre y fluidos corporales contaminen la ropa.

Escena Segura

Escena segura es la fase donde se evalúa la escena donde usted maneja cualquier real o peligro percibido hacia usted, su compañero, el paciente, o los espectadores.La protección personal debe ser el numero uno de sus prioridades, aun por encima del cuidado del paciente.

Protección personal

Como regla general, si es insegura la escena, ya sea la cambias a escena segura o no actúas hasta que otros la puedan hacer segura, como el departamento de bomberos, equipo de materiales peligrosos, o policía. Si usted va a participar en hacer la escena segura, este seguro que porta el conocimiento necesario, habilidades y herramientas necesarias. Puede ser tan simple como mover al paciente que esta acostado, pero no en contacto con, cables eléctricos, a un lugar seguro, o puede ser tan complejo como hacer un rescate en una corriente de agua, la cual requiere equipo y entrenamiento especial. Arriesgarse en un rescate de agua sin el equipo necesario y entrenamiento probablemente terminara con resultados trágicos tanto para usted como para el paciente.Los pacientes médicos regularmente no se presentan en situaciones dramáticas, pero las mismas reglas se mantienen. Si tu paciente intento un suicidio por inhalación de gases tóxicos, usted no va a entrar al cuarto para salvarlo sin tomar antes algunas precauciones. Si se presenta una escena con un paciente extremadamente agresivo puede requerir la asistencia de policías. Siempre

sigue tu intuición. Si la escena no se siente segura, no accese sin los recursos y refuerzos.

Una evaluación de escena segura nunca termina. Usted debe de continuamente checas el ambiente en cual esta y estar listo para reaccionar o retirarse. Un objeto que usted no necesariamente lo clasifica como peligroso, como un abrecartas, puede fácilmente convertirse en un arma en manos de un irritado, agitado o persona agresiva. Solo porque usted no este tratando con un crimen violento no significa que armas como pistolas y cuchillos, no estén a la mano en la escena. No es inusual caminar hacia la recamara del paciente y encontrar una pistola cargada en el buró. Tenga especial precaución cuando en escena este potencialmente involucrado el uso de drogas, intoxicación por alcohol, o sobredosis de drogas. Los pacientes o espectadores pueden no ser racionales y convertirse agresivos y violentos.

Estar alerta a las características de la escena

Usted deja un ambiente relativamente seguro cuando sale de la ambulancia o vehiculo de rescate y entra en un ambiente potencialmente inestable. Estudie la escena. Cada escena es dinámica y única. Usted debe de medir su acercamiento para identificar características específicas. Cuando se acerca a escena, hay que seguir estos principios básicos:

No entrar a escena que esta potencialmente peligroso o inestable. Tomar tiempo extra y precauciones en escenas de crimen, posible

crimen, y escenas donde se involucra multitud agresiva o pacientes agresivos. esperar a la policía antes de entrar, o retirarse si la situación se torna amenazadora.

Siempre cargar su radio portátil a la escena para que pueda hablar por ayuda en caso necesario.

Realizar tus propias limitaciones y no exceder tus habilidades al manejar una escena peligrosa.

Retirarte de la escena si esta se convierte inestable y no puedas controlarlo.

Proteger al Paciente

Muchas emergencias médicas ocurren fuera de casa y pueden exponer al paciente a condiciones ambientales que puedan causar desagrado o exacerbar la situación del paciente. También, la curiosidad del público puede aumentar el estrés del paciente. Usted debe de tener una sensibilidad de cuales factores pueden afectar al paciente y alterarlo para evitarlos y lograr mantener a su paciente seguro y confortable.

Retirar pacientes de ambientes con calor extremo, especialmente pacientes con posibles quemaduras, calor exhaustivo, o golpe de calor. Dejar a

un paciente expuesto a una temperatura ambiental alta puede fácilmente permitir que se incremente un deterioro así como descomfortable. Por ejemplo, tu respondes ante un paciente que estuvo corriendo la “carrera de la paz” en el parque local y ha sufrido un episodio de sincope por tanto usted espera que sea un calor exhaustivo. La temperatura ambiente es de 95 grados Fahrenheit y la humedad relativa es de 97%. Usted actúa dando la evaluación inicial y rápida asesoria medica y después rápidamente mueve al paciente a la parte de atrás de la ambulancia con el aire acondicionado en alto. Usted puede fácilmente continuar su evaluación y cuidados de emergencia en la ambulancia mientras provee no solo un ambiente más confortable y además, al usar el aire acondicionado ayuda a mantener frió al paciente, dando un paso vital en el manejo de la emergencia.

Así igual, en un ambiente frió, hay que mover al paciente rápidamente a la parte de atrás de la ambulancia y poner la calefacción. Otra vez, esto también es una medida de confort y parte del cuidado de la emergencia frente a un potente riesgo de paciente con hipotermia. Cuando transporta al paciente del calor de la casa o edificio a la ambulancia, este seguro de cubrir al paciente, dejando la menor parte de piel expuesta como sea posible ya sea cubriendo la cabeza del paciente con una cobija o toalla.

Cuando se trata con pacientes frente ala vista del público, mantener la modestia del paciente en mente. Si tiene que removerse la ropa, hacerlo discretamente y cubrir al paciente con una sabana. Usted puede ponerse en posición junto con otros para bloquear la vista a la multitud de espectadores. También puede pedirle a un policía o bombero para mover a la multitud donde no puedan ver y así calmar la ansiedad del paciente. La comunicación verbal y continuo consuelo, dan un gran beneficio terapéutico en estas situaciones.

Protección a Espectadores

Emergencias tienen la tendencia de atraer multitudes. Esto puede ser una seria distracción cuando usted necesita dirigir su atención al paciente. También, usted es responsable de proveer seguridad a los espectadores, desde que ellos son parte de la escena. Puede ser necesario tener un policía que mantenga a la multitud controlada y fuera de su trabajo. Dispersar ala multitud o mandarlos a otra área es el método mas apropiado en situaciones donde los espectadores pueden convertirse también en pacientes, como en el caso de un derrame químico o un incidente de inhalación toxica.

Naturaleza de la Enfermedad

Una vez que la escena esta segura, la siguiente prioridad es el categorizar a su paciente como herido o enfermo. Tempranamente, el paciente traumatizado muestra signos objetivos de lesión, así como signos visibles que puede ser sutiles o ausentes en el paciente. Después en la revisión, usted se basara fuertemente en la queja inicial del paciente y su historial, pero durante la valoración de la escena, se obtiene información que pueden ser el primer indicador de un problema medico.

Usted tiene que tratar de determinar la verdadera razón por la que fue llamado a la escena. A veces usted tendrá que preguntarle al paciente, “¿porque nos llamo hoy?”, los parientes, espectadores, y ambiente físico le darán pistas acerca del sufrimiento del paciente. Sin embargo si el paciente esta alerta y responde, será una fuente de información más confiable en su búsqueda para determinar la naturaleza de la enfermedad.

Cuando se tiene la escena segura, es importante reconocer pistas que lleven al problema medico. También, no olvide que usted es probablemente la única persona que pueda dar la información acerca de la escena a los otros que después asumirán el cuidado del paciente. Observe muy bien la escena para obtener información relevante.

Por ejemplo, un pulso oxímetro usualmente indica que el paciente ya presenta problemas respiratorios anteriormente. Un cesto cerca de la cama o sillón pueden ser la pista de que el paciente estuvo con nausea y vomito. Encontrar a un paciente en pijamas a las 15 horas puede indicar que el paciente ha estado enfermo todo el día. Una cama de hospital debe hacerle sospechar que el paciente presenta una condición crónica. Otro recurso potencial en la obtención de la información, es recordar la etiología de la condición o pasado historial medico pueden ser medicamentos encontrados en escena o en el paciente, recetas medicas, así como tarjetas de información medica. Instrumentos como jeringas, contenedores de alcohol, pueden incrementar el índice de sospecha.

Por ejemplo, las jeringas pueden crearle a usted una sospecha potencial de abuso de drogas intravenosas o inyecciones de insulina asociada con diabetes mellitus. Los contenedores de alcohol pueden explicar un estado mental alterado. Use una pista como esta es solo una pieza del rompecabezas. No pierda de vista las otras posibles etiologías de la condición médica. Mientras procede con la revisión médica usted se basara fuertemente en la queja inicial del paciente, su historia y examen físico. Considerando toda la información que usted reunió su progreso hacia la formación de una impresión.

Numero de pacientes

La evaluación de la escena es también usada para determinar el número de pacientes que requieren atención médica. Es más común tener más de un

paciente en situaciones traumáticas que en situaciones medicas. Sin embargo, definitivamente existe la posibilidad de tener más de un paciente en una emergencia médica. Por ejemplo usted es enviado a un llamado por debilidad, cefalea, tinitus y nausea. Una vez arribado a escena, usted nota que otros tres en la misma casa padecen los mismos síntomas, unos más severos que otros.

Reconoce los signos de intoxicación por monóxido de carbono, entonces usted sabe que tiene que tratar a todos los pacientes. Usted probablemente necesite llamar para recursos adicionales y proveer atención médica eficiente. Eventos que toman lugar en un ambiente caliente, clima húmedo pueden darle un largo número de pacientes con visibles signos y síntomas de un calor exhaustivo.

Usted puede necesitar levantar un sistema similar a un incidente masivo en orden para manejar a cada paciente efectivamente. Entonces, solo porque es una llamada medica, no elimine la posibilidad de tener a más de un paciente.

Usted puede requerir del triage y hacer prioridad en decisiones para traslado en situaciones como esta.

Fuentes adicionales

Algunas situaciones medicas requiere de Fuentes adicionales en la escena estos pueden incluir el departamento de bomberos, policía, equipo de intervención u otras agencias. Algunas situaciones pueden requerir fuentes adicionales antes de que usted ingrese a la escena. Usted no deberá caminar dentro de un garage si se encuentra pesticida sobre el paciente y el piso sin tener la apropiada ropa de protección; el quipo de materiales peligrosos y el equipo de bomberos necesitaran controlar la escena. Una persona potencialmente violenta que esta tratando de suicidarse va a requerir las fuerzas de la ley para establecer la escena segura antes que el personal del SME entre a la escena.

Sea precavido cuando se aproxime a la escena. Llamadas médicas pueden producir algún tipo de violencia, lesiones y muerte al personal del SME como las escenas de trauma.

ENTRANDO A LA ESCENA.Al arribar, es necesario tomar el cargo de la escena y establecer simpatía, no nomás con el paciente pero también con los primeros respondientes y otros profesionales de la salud quienes también puedan proveer cuidados iniciales. Usted deberá siempre proveer confianza y competencia cuando realice esta transición. Si usted no toma el control de la escena, alguien más lo hará. Este puede ser un bombero, un oficial de policía u otro proveedor de cuidados de la salud, un miembro de la familia, o el paciente mismo.

Cuando usted arribe a una escena reúna información del primer respondiente. Si el paciente esta alerta y hablando, usted tendrá tiempo de corroborar que información ha sido reunida por los primeros respondientes y que cuidado le han brindado antes de que usted mismo empiece a valorar al paciente. Por otra parte, si el paciente tiene un estatus mental alterado usted deberá empezar la valoración del paciente y las intervenciones inmediatamente mientras que simultáneamente reúna la información de los primeros respondientes.

También al llegar a una escena, tome pasos para reducir la ansiedad del paciente de la mayor manera posible. Simplemente reduciendo la ansiedad del paciente que esta sufriendo un infarto agudo al miocardio reducirá la carga cardiaca y la demanda de oxigeno miocárdica y limitar el tamaño y la extensión del infarto. Usted podrá reducir la ansiedad del paciente al obtener orden en el medio ambiente presentándose, obteniendo el consentimiento del paciente, posicionándose usted mismo usando técnicas de comunicación, siendo cortes y utilizando el tacto cuando sea apropiado.

Lo más rápidamente posible después de que usted llegue a una escena, tome control y ponga orden al medio ambiente. Podrá ser necesario apagar la televisión, el radio, o retirar a los niños del cuarto, o pedirle a un miembro de la familia llevar al perro a un cuarto cerrado por seguridad y para disminuir distracciones. Sin embargo evite la posibilidad de confrontaciones violentas por ejemplo, no solamente camine y apague la televisión cuando alguien puede estar viéndola, no importa que tan seria sea la situación. Una persona puede convertirse agresivo y violento rápidamente sobre algo, que a usted, le puede parece apropiado hacer. Sea calmado y no permita confrontaciones cuando se tome el control de una escena.

Siempre preséntese con el paciente. También, si la condición del paciente lo permite pregúntele como le gustaría que le llamen. Durante esta fase introductoria obtenga consentimiento del paciente para el cuidado de emergencias. Esto es legalmente necesario ante de que usted valore al paciente y provea cuidados de emergencias. Puede ser tan sencillo como preguntarle “¿me permite ayudarle?” para obtener el consentimiento expresado del paciente. Si el paciente tiene un estado mental alterado o es incapaz para tomar o tener una decisión racional por ejemplo en algunos EVC usted deberá proceder bajo el consentimiento implícito. Si el paciente rehúsa la atención no acepte esa decisión inmediatamente. El realmente puede necesitar la atención médica y puede estar pasando por la fase de negación. Si usted ofrece una explicación para ayudar al paciente a tomar una decisión informada el entonces realmente proveerá el consentimiento necesario. Su postura y posición corporal son modos de comunicación no verbal. Colóquese, si es posible, de manera que el nivel de sus ojos este de a la altura de los de su paciente. Esto se traduce en equidad. Si usted se coloca a una altura mas arriba de la de su paciente usted mostrara autoridad y control. Esto talvez establezca un tono equivocado para la escena, haciendo que el paciente se vuelva mas ansioso e incomodo restándole cooperación del paciente. Colocándose con los brazos cruzados es una postura negativa para la

comunicación que implica desinterés y hasta hostilidad. Relaje su postura para comunicar una sensación de confianza de apertura y voluntad para ayudar. No grite en la escena; hable a su compañero calmadamente y confiadamente.

Mantenga contacto visual con el paciente cuanto mayor sea posible. Esto establecerá simpatía y proveerá un sentimiento de preocupación hable calmadamente y fluidamente para que el paciente procese la información. Alce su voz solamente si el paciente parece tener dificultad para escuchar. También, escuche muy bien lo que su paciente le esta diciendo esto prevendrá repeticiones innecesarias o preguntas y muestre preocupación de su parte. No permita que su atención se desvié mientras usted obtiene información del paciente.

El tacto es una medida de confort muy poderosa para la mayoría de las personas. Tome la mano, toque el hombro o recargue su mano sobre el antebrazo del paciente sea sincero en sus expresiones.

Recuerde que la escena de emergencia puede ser muy estresante para el paciente, familia, espectadores, amigos, y los proveedores del cuidado. Típicamente las personas muestran su lado negativo cuando la emergencia se presenta algunas veces se pueden mostrar hostiles o rudos. Trate de entender esto como respuesta a la situación de estrés y no como un ataque directo hacia usted. Manténganse firme, pero cortes y profesional.

CRITERIOS FISIOLOGICOS ESTABLES O INESTABLES.Una vez categorizado el paciente medico o de trauma, el siguiente paso en su plan de evaluación usted deberá determinar si su paciente esta fisiológicamente estable o fisiológicamente inestable. Obviamente el paciente fisiológicamente inestable requerirá la intervención más inmediata.

Categorizando su paciente como estable o inestable es básicamente lo que un TUM experimentado hace inconscientemente a través de años de experiencia. El determina ya sea que el paciente medico esta enfermo o no. El paciente fisiológicamente inestable esta enfermo y en necesidad de intervención inmediata. Sin la intervención adecuada, esta paciente podrá deteriorarse rápidamente. El paciente fisiológicamente estable, por la otra parte, que no amenaza la vida inmediatamente, y usted puede dedicar más tiempo para evaluar y manejar. Por lo tanto, categorizando tu paciente como fisiológicamente estable o inestable proveerá con bases para determinar evaluaciones futuras y realizar un plan agresivo de manejo.

Para categorizar su paciente como fisiológicamente estable o inestable, necesitas evaluar un criterio crítico específico. También necesitara para identificar la presencia potencial de condición médica de alto riesgo que puedan garantizar una evaluación agresiva e intervención. Usted deberá identificar estos criterios y condiciones primarios durante la evaluación inicial y la historia enfocada. También usted deberá revalorar continuamente al paciente durante la valoración en camino para determinar si la condición del paciente ha mejorado se ha deteriorado para realizar intervenciones adicionales.El criterio crítico que usted debe valorar identificara las banderas rojas que inmediatamente indicaran inestabilidad fisiológica. Casi todas las podrán

encontrar durante la valoración inicial del paciente mientras que esta valorando la vía aérea, respiración, circulación, y el sistema nervioso central. Cada bandera roja es una indicación potencial de una condición grave del paciente.Cada bandera roja aumenta su sospecha y algunas veces requerirá de intervenciones agresivas e inmediatas y la consideración de un transporte rápido.Las banderas rojas o indicadores de inestabilidad fisiológica son:

Vía aérea- sonidos obstructivos como: ronquidos regurgitaciones estridores.- Obstrucción debido al vomito, secreciones, sangre, o algún otro objeto

extraño.

Respiración- apnea- ritmo de respiraciones menor a 8 por minuto- ritmo de respiraciones mayor a 30 por minuto- ausencia o disminución de ruidos respiratorios- Entrada de aire poca o no detectable - Retracción de los espacios intercostales, nudo supraesternal espacios

supraclaviculares o área subcostal

Circulación- ausencia de pulsos centrales- ausencia de pulsos periféricos - pulsos periféricos o centrales débiles- frecuencia cardiaca menor a 60 latidos por minuto- frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos por minuto- pulso irregular- piel, uñas o palma de la mano pálidas o cianóticas.- Piel fría y diaforética

Sistema nervioso central- Apertura ocular no espontánea- no orientado en año- Incapacidad para mover los dedos de os pies u obedecer comandos- movimiento no espontáneo o no responde a estimulo doloroso.

Lóbulo de la oreja, lecho ungueal,

Estos criterios constituyen una valoración breve del estado de la vía aérea, esfuerzo respiratorio, y su efectividad, estado de percusión, función motora, función sensorial, y nivel de conciencia, a pesar de que estos criterios son elementales, estos son buenos indicadores de la severidad del la condición del paciente.

Algunos indicadores están diseñados para ser extremos. Por ejemplo si tu paciente es incapaz de decirte en que año estamos, no deberías esperar a que este orientado en día y tiempo.

TABLA 1-1 INDICADORES DE INESTABILIDAD FISIOLOGICAFase de Evaluación Banderas Rojas

Impresión General

Compromiso de la vía aérea con vomito, sangre, secreciones, lengua u otros

Apnea o Respiración inadecuada

Falta de Pulso

Estado Mental / Evaluación Neurológica

Sin movimientos de los ojos no espontáneos

Sin movimientos espontáneos, no responde a estímulos dolorosos

No orientado en tiempoIncapacidad para mover los

dedos y pies a la orden

Evaluación de la Vía Aérea

Estado mental alterado con inhabilidad para proteger la vía aérea

Sonidos obstructivos como estridor, ronquidos o gorgoteos

Obstrucción debido a vomito, secreciones, sangre o cuerpos extraños

Evaluación de la Respiración

ApneaRitmo respiratorio < 8 o > 30Sonidos respiratorios ausentes

o disminuidosMovimiento de aire mínimo o

no detectableRetracción de los espacios

intercostales, nudo supraesternal, o espacios supraclaviculares

Evaluación de la Circulación

Pulsos centrales o periféricos débiles o ausentes

Ritmo del pulso < 60 o > 100Pulso irregularCianosis o palidez en las uñas,

piel o palmasPiel diaforética y fría

EVALUACION INICIALUna vez asegurada la escena, usted debería rápidamente realizar una evaluación inicial. Esta evaluación es designada para identificar y manejar

inmediatamente la amenaza de la vía aérea, respiración y circulación, Otras obvias amenazas de la vida también son manejadas durante la evaluación inicial. Una amenaza inmediata a la vida es definida como una que puede llevar a un deterioro rápido del paciente o muerte dentro de un breve periodo. Cualquier compromiso de la vida debe ser manejada inmediatamente antes de avanzar en el proceso de la evaluación. La evaluación inicial solo deberá tomar alrededor de 60 segundos en realizarse, sin embargo , sin embargo, si alguna intervención es requerida, esta puede tomar mas tiempo.

EVALUACION INICIALImpresión GeneralValoración del estado mentalValoración de la vía aéreaValoración de la respiración adecuadaValoración de la circulaciónEstablecer prioridades del paciente

Los pasos de la evaluación inicial están conducidos en la siguiente secuencia:

Impresión general Valoración del estado mental Valoración de la vía aérea Valoración de la respiración adecuada Valoración de la circulación Establecer prioridades del paciente

Impresión GeneralSu evaluación inicial empieza tanto pronto como usted aborda al paciente. TUMs experimentados pueden tener información valuable desde la primera impresión del paciente. Considere la apariencia general del paciente, patrón del habla y postura (figura 1-5).

Algunos pacientes tienen una apariencia general de estar enfermos sin algún síntoma o signo específicos sobre la evaluación inicial. La intuición que identifica a los pacientes enfermos o con alguna enfermedad es adquirida con experiencia.

Patrones del habla pueden indicar el grado del impedimento cognicitivo o severidad del distres respiratorio. El paciente con un estado mental alterado es muy probable que no haga mucha coherencia o que no este hablando. Un paciente con distres respiratorio severo puede hablar en enunciados incompletos con jadeos frecuentes de aire. La postura también puede indicar severidad de la enfermedad. Si usted es llamado a una escena por distres respiratorio y encuentra al paciente acostado, usted puede tomar una o dos conclusiones. La primera el paciente esta exhausto por un trabajo duro para respirar que no puede sostenerse así mismo en la típica posición de tripoide el paciente párese requerir ventilación con presión positiva inmediata. La segunda es que el paciente con distres

respiratorio no es tan severa desde que esta acostado. También un apostura sin propósito como decorticación o descerebración (descritas mas adelante), pueden indicar un incremento significante de la presión intracraneala de un EVC u otra lesión estructural. El dolor abdominal significante usualmente causa que el paciente doble sus piernas y se mantenga fijo. Al arribar en la escena por dolor abdominal encuentra al paciente caminando alrededor de la casa o sentado puede indicar que le dolor y la condición del paciente no es muy severa. También puede notar olores anormales, color de piel, ropa desarreglada y otras claves potenciales en su impresión genera. Por ejemplo, el dolor del alcohólico puede explicar un estado mental alterado. Como también, acetona u olor a fruta en la respiración puede sospecharse de una cetoacidosis diabética. Olores putrefactos puede indicar infección. Cianosis severa usualmente indica un compromiso pulmonar o cardiaco severo significante, mientras tanto la palidez el típica de hipoperfusión con perdida de sangre. Piel roja puede indicar una hipertermia u otra condición relacionada a vaso dilatación significante. Ictericia usted podría sospechar de una enfermedad hepática aguda o crónica.

Identifique la queja principal.

La queja principal es la respuesta del paciente a la siguiente pregunta ¿Por qué llamo usted a la ambulancia? Esto usualmente es una síntoma (dolor de pecho), un signo (diarrea con sangre), una función anormal (arrastra las palabras al hablar), o una observación (función mental alterada). La queja principal típicamente es observada e identificada durante la fase de impresión general de la evaluación inicial. En el paciente medico inconciente la queja principal es difícil de determinar. Usted deberá confiar de otros en la escena. Usted necesitara preguntar como estaba o como estaba actuado el paciente antes de quedar inconciente. Familia, amigos o transeúntes que estén disponibles para proveer claves pertinentes de la enfermedad. Por ejemplo, un transeúnte comento que el paciente dijo “el peor dolor de cabeza en mi vida” después se colapso. Esta es información importante que podría no estar disponible de otra forma, marcado el paso de la llamada y cuidado continuo.

En adicción con información del transeúnte, usted deberá confiar en las características de la escena, impresión general, y los hallazgos físicos evaluados para intentar formular una queja principal en un paciente con estado mental alterado.

Identificar las amenazas inmediatas.

La impresión general es también una fase de la evaluación inicial donde son obvias la amenazas inmediatas de la vida y manejadas. Por ejemplo, si usted arriba a la escena y encuentra al apaciente con vomito en su vía aérea, usted deberá aspirarlo inmediatamente, desde que puede comprometer la vía aérea y llevar a una deterioración rápida del paciente y, potencialmente, la muerte. No espere aspirar hasta la fase de la vía aérea en la evaluación inicial

(descrita más tarde); por el tiempo que el paciente estuvo aspirando y volverse una hipoxia severa.

Las amenazas comunes de la vida en el paciente medico que necesitan atención y manejo inmediato son:

Un compromiso de la vía aérea por vomito, sangre, secreciones, la lengua u otros objetos o sustancias.

Apnea o respiración inadecuada. Ausencia de pulso

Posición del paciente para evaluar

Si usted encuentra el paciente en posición prona usted deberá o girarlo a una posición supina en orden de llevar a acabo una evaluación adecuada un control de la vía aérea y una respiración adecuada. Si hay una posibilidad de lesión en la espina, asegúrese de mantener una estabilización lineal manual.

Otra información a evaluar

Otra información que rutinamente es ganada durante la fase de la impresión general incluida la edad, sexo, raza del paciente. Mas seguido, esta información es de relevación limitada en el manejo del paciente sin embargo, en algunas condiciones, como una anemia drepanocitica, hemofilia, y embarazo ectopico, es importante considerar cosas como la raza y sexo.

Valoración del estado mental.

Impedimento cognoscitivo es un indicador potencial para unos tipos de patologías intracranealas, como sangrado intracraneal, EVC, infecciones, neoplasmas, convulsiones, hipertensión, hipoxia, o encefalopatías metabólicas como hipovolemia, cetoacidosis diabética, y uremia. Causa ambiental como golpe de calor e hipotermia y condiciones como deficiencia de tiamina puede también estar involucrada (ver capitulo 7, estado mental alterado).

Use la nemotecnia del AVDI para una rápido y acertado estado mental del paciente (figura1-6). Esta evaluación debe iniciar cuando usted forma la impresión general del paciente, cuando usted esta viendo al paciente si el paciente abre los ojos espontáneamente, representa un paciente alerta. Si no abre los ojos espontáneamente, usted deberá de hablarle e indicarle que abra ojos o realizar otra función, como mover sus dedos o pies, para determinar si el obedece tus ordenes verbales. Si el no responde, usted deberá emplear un estimulo doloroso, como presionar el lóbulo de la oreja, para obtener una apertura ocular o alguna otra función motora. Si el paciente no responde, se considerara inconciente.

Durante la evolución del AVDI es importante notar como responde el paciente actualmente. Esta no es la fase en la cual detallamos la cantidad de orientación o función neurológica que es realizada;

AVDIA.- Paciente alertaV.- Paciente con respuesta al estimulo verbalD.- Paciente con respuesta al estimulo doloroso I.- Paciente inconsciente

Sin embrago, es esencial notar respuestas particulares por vías particulares para determinar impedimentos cognoscitivos básales y notaremos tendencias en deterioración en el paciente. Observe la calidad de respuesta verbal al estimulo, como una confusión, desorientación, palabras o sonidos inapropiados, o sonidos incompresibles. También observe a una respuesta motora al estimulo. Paciente que intentan remover el estimulo tienden a tener un nivel alto de funciones que aquellos que tienen movimientos sin propósitos como postura decorticación o descerebración (figura 1-7). Postura decorticación (cuerpo rígido, brazos flexionados, puños apretados, piernas extendidas) típicamente indica una corteza cerebral baja o una lesión alta de la medula espinal o compresión. Postura de descerebración (cuerpo rígido, brazos y piernas extendidas, cabeza retraída), lleva un pronóstico pobre, ya que comúnmente indica lesión de medula baja o compresión.

Los dos indicadores de inestabilidad fisiológica asociado con la valoración AVDI son apertura ocular no espontánea y movimiento no espontáneos o no responde a la presión del lóbulo de la oreja u otros estímulos dolorosos. Ambos de estos representan que el paciente tiene un impedimento cognoscitivo serio y una herida potencial que involucra al sistema nervioso central.

Consideraciones en este punto deberán de incluir manejo agresivo de la vía aérea, desde que el paciente típicamente no puede proteger la vía aérea debido a la relajación y perdida del control de los músculos de la vía aérea superior. Coloque al paciente en posición de recuperación (lateral estable o de coma) lo mas rápidamente posible para prevenir la aspiración de secreciones o vomito. Si el paciente no tiene reflejo protector, como nauseoso o de tos, considere la intubación endotraqueal rápida. También, desde una hipoxia cerebral puede ser la etiología de un estado mental alterado, considere la administración de altas concentraciones de oxigeno con mascarilla no recircularte o con ventilación con presión positiva si la ventilación es inadecuada.

Valoración de la vía aérea Una vez valorados los niveles de respuesta del paciente, usted debe

evaluar el progreso de la vía aérea inmediatamente. Una obstrucción parcial o total de la vía aérea es un compromiso inmediato de la vida. Sin una vía aérea permeable, sin importar alguna otro cuidado de emergencia el paciente no sobrevivirá. De esta manera, este es uno de los componentes más vitales de la

evaluación. Si la vía aérea no esta permeable, usted deberá realizar los pasos necesarios para permeabilizarla inmediatamente, usando maniobras manuales, equipos mecánicos o técnicas transtraqueales si son necesarias (ver capitulo 2, manejo de la vía aérea, ventilación y oxigeno terapia).

Paciente alertaSi el paciente esta consciente, alerta, y hablando con usted y un patrón

del habla y tono normal, asuma que la vía aérea esta permeable y proceda con la valoración de la respiración. En algunas situaciones, Aunque el paciente este alerta, puede tener la vía aérea parcialmente obstruida por cuerpos extraños o edema. Note el patrón del habla o la habilidad de hablar todo junto. Un paciente que solo puede decir una cuantas palabras después de jadear para respirar, o uno que no puede hablar del todo, necesita ser evaluado cercanamente para una via aérea obstruida. Inspecciona dentro de la boca, observando para encontrar objetos o edema de la lengua, úvula y otras estructuras de la vía aérea superior.

Paciente con estado mental alterado Usted debe asumir que el paciente con un estado mental alterado

mantener su vía aérea permeable. Esto es típicamente debido a la relajación de los músculos submandibulares que controlan la lengua y la epiglotis. La lengua se retrae posteriormente y obstruyendo completa o parcialmente la vía aérea al nivel de la hipo faringe. De esta manera, en un paciente con estado mental alterado, es vital que le abra la boca, inspeccione la cavidad oral para encontrar sangre, vomito u otras secreciones, aspire si es necesario. Y realice maniobras manuales para abrir la vía aérea. La vía aérea puede necesitar ser mantenida equipo mecánico como una vía aérea orofaringea o técnicas avanzadas de la vía aérea como un tubo endotraqueal. Es una regla general, si el paciente acepta una vía aérea orofaringea, el tiene un compromiso significante de la via aérea por falta de un reflejo protector y deberá ser intubado con un tubo endotraqueal para definitivamente proteger la via aérea.

También note alguna anormalidad en los sonidos de la via aérea superior como estridor, ronquido o gorgoteo. Estridor indica una obstrucción parcial de la via aérea superior con resistencia al movimiento de aire a través de la hipofaringe y laringe. Un tipo de ronquido es producido cuando la lengua se relaja y obstruye parcialmente la via aérea superior al nivel de la hipofaringe. Gorgoteo indica colección de líquidos en la via aérea superior, como sangre, secreciones o vomito. Ten en mente que los sonidos obstructivos o la obstrucción actual de la via aérea por vomito, sangre o secreciones es una indicación de la inestabilidad fisiológica.

Permeabilizando la via aérea

Si la via aérea esta obstruida o parcialmente obstruida, intervenga inmediatamente abrirla con técnicas manuales, equipos mecánicos o transtraquealmente.

Usted debe iniciar con técnicas manuales, realizando la maniobra de frente - mentón (figura 1-8), o realizando la maniobra de tracción mandibular en un paciente con sospecha de lesión espinal. Si esta no es efectiva o se dificulta mantenerla, usted necesitara complementar con otros equipos para permeabilizar la via aérea como una cánula orofaringe o nasofaringea o una intubación endotraqueal. La discusión de los equipos alternos esta en el capitulo 2. Sin embargo, debe ser notado que la intubación endotraqueal es el método de elección en todos los pacientes que necesitan un control de la via aérea.

Si usted no puede abrir y manejar la via aérea por métodos manuales y mecánicos, usted podrá estabilizar una via aérea usando equipo y técnicas transtraqueales o retrogradas. Una aguja o equipo quirúrgico de cricotiroidotomia deberá ser realizado en pacientes que presenten problemas con la via aérea que no pueden ser manejadas efectivamente con la intubación endotraqueal. Un paciente con edema laríngeo severo de una reacción anafiláctica puede ser candidato para una ventilación transtraqueal con jet (esta técnica también será discutida en el capitulo 2).

Las técnicas transtraqueales no se deben utilizar si no tienes habilidad para intubar al paciente se debe reservar para pacientes que no puedes pasar un tubo endotraqueal debido a una distorsión severa de las estructuras anatómicas y a una obstrucción de la via aérea por edema. También recuerde que las técnicas quirúrgicas usted debe tener autorización por la dirección medica local.

Valoración de la RespiraciónLo más pronto posible tú tienes que permeabilizar la via aérea, evaluando la respiración del paciente determinando lo siguiente:

Si la respiración es adecuada o inadecuada Si esta necesitando de oxigeno terapia

Para determinar el estado de la respiración, si es necesario evalué durante un minuto la ventilación, cuando hay compromiso de ambos el ritmo de la ventilación y el volumen tidal. Evaluar únicamente uno de estos componentes te llevara a una evaluación inadecuada y no te permitirá intervenir adecuadamente cuando sea necesario. Por ejemplo, el paciente respirara con un ritmo de 16 respiraciones por minuto la cual puede disminuir a un rango normal. Sin embargo, cada respiración puede ser extremadamente superficial, y el volumen de aire inhalado puede ser inadecuado para proveer la oxigenación normal de las células. Si usted evalúa únicamente el ritmo y no el volumen tidal, usted puede fallar para determinar si el paciente necesita ventilación con presión positiva, que puede resultar en deterioro.

Observe, escuche y sienta para determinar un volumen tidal corriente (figura 1-9). Usted debe observar el pecho; el volumen tidal inadecuado podrá producir una expansión y retracción inadecuada del tórax. Escuchar y sentir el escape de

aire de la nariz y boca con pobre volumen tidal, escaso aire será escuchado y sentido con cada respiración.

Para resumir: una ventilación minuto adecuada puede consistir en una frecuencia respiratoria típica de 8 a 24 respiraciones por minuto y un buen volumen tidal evidenciado por una adecuada expansión y retracción del tórax y un buen escape de aire de la nariz y la boca en cada respiración

También, observe los siguientes signos adicionales de una pobre e inadecuada respiración:

Retracción de nudo supraesternal, del espacio intercostal, el espacio supraclavicular y área subcostal.

Aleteo nasal (raro en adulto pero común en niños) Uso excesivo de los músculos abdominales La traquea se puede observar con un movimiento en péndulo en el

interior del cuello durante la inhalación Cianosis Asimetría torácica

Cuando usted determine que la respiración es adecuada, considere la administración de oxigeno. Podría ser considerado el oxigeno en pacientes con un estado de hipoxia, sospecha de hipoxia, el potencial para volverse hipoxico, shock, o algún problema desconocido encontrado. Jamás dude si el paciente requiere el oxigeno o no, adminístrele oxigeno. Si la oxigeno terapia es garantizada, considere maximizar el FiO2 proveer altas concentraciones con mascarilla no recirculante. Si usted tu intento es saturar la hemoglobina con oxigeno, ¿Por qué no maximizar la cantidad de hemoglobina saturada con oxigeno para que el aporte sea mayor a la célula?

Si la respiración es inadecuada debido a la frecuencia normal o menor de 8 respiraciones por minuto o mayor que 30 respiraciones por minuto con evidencia de distres respiratorio o falla y pobre volumen tidal, usted debe proveer ventilación con presión positiva. Apnea y una frecuencia respiratoria menor de 8 o mayor de 30 respiraciones por minuto indican una inestabilidad fisiológica.

Valoración de la circulaciónValoración de la circulación no solo significa que revises el pulso del

paciente. El pulso es solo un componente en la valoración de la circulación. Usted debe intentar determinar el estatus de perfusión del paciente. De esta manera, usted necesitara valorar los siguientes componentes de la circulación:

Pulso Color de piel, temperatura y condición Llenado capilar

También, usted deberá identificar algún sangrado mayor en esta fase, como vaginal o sangrado GI.

Valoración del pulsoEl propósito de la valoración del pulso durante la evaluación inicial es para

estimar la frecuencia y determinar la calidad. Usted deberá obtener una cantidad de pulsos. Cuando usted toma los signos vitales basales.

Primero, palpe el pulso radial para determinar si este esta presente (figura 1-10). Si este no esta palpable, sienta el pulso carotídeo. Usted necesitara determinar si el pulso esta presente o no, la frecuencia aproximada, la regularidad y la fuerza. Si el pulso carotídeo no esta presente maneje al paciente como un paro cardiaco y enfóquese en la resucitación.

Una vez que el pulso ha sido palpado, valore la frecuencia aproximada. Usted quiere categorizar si el pulso es rápido (mayor de 100 latidos por minuto), normal (entre 60 y 100 latidos por minuto), o lento (menor de 60 latidos por minuto). Frecuencia rápida del pulso puede indicar disrritmia cardiaca, pobre perfusión, hipoxia, sobredosis de droga o envenenamiento, fiebre, disturbios endocrinos, golpe de calor, ansiedad o nerviosismo. Frecuencia lenta del pulso puede indicar una disrritmia cardiaca, hipoxia severa, respuesta normal a algunos medicamentos parecidos a beta bloqueadores, sobredosis de drogas o envenenamiento, estimulo vagal intenso e incremento de la presión intracraneal.

La frecuencia cardiaca no debe ser considerada solamente como una razón para intervenir. Esto debe ser observado como una serie necesaria de signos y síntomas para desarrollar una impresión. No trate la frecuencia cardiaca, trate al paciente.

Disrritmias cardiacas son las etiologías de pulsos irregulares. El pulso puede ser regularmente irregular, es un ritmo sinusal normal bigemino, o irregularmente irregular, en una fibrilación atrial. Sin importar, un pulso irregular o alguna indicación de una disrritmia potencial es definitivamente una indicación que el paciente requiere una aplicación y continua monitorización.

Cuando valores el pulso, determine si este es débil o fuerte. Pulso débil esta típicamente relacionado con hipotensión y perfusión inadecuada, podrá ser relacionada con una multitud de condiciones. Un pulso débil puede estar asociado con taquicardia, bradicardia o un ritmo normal. Pulsos fuertes son usualmente una indicación de un gasto cardiaco y presión sanguínea adecuada.

La palpación del pulso con una variante de localizaciones puede revelar alguna información sobre la presión sanguínea del paciente. Aunque estos valores son estimados, y no están basados en ningún estudio científico, Esto es pensado que la presión sanguínea se correlaciona más o menos con la localización de los pulsos. La presión sanguínea sistólica estimada se correlaciona con la localización del pulso como sigue (también vea la tabla 1-2):

Un pulso radial usualmente indica una presión sanguínea sistólica alrededor de 80-90 mmHg.

Un pulso braquial y femoral usualmente indica una presión sanguínea sistólica alrededor de 70 mmHg.

Un pulso carotideo usualmente indica una presión sanguínea sistólica alrededor de 60 mmHg.

Tabla 1-2 localización de pulsos y presión sistólica estimadaLocalización del pulsoCarotideoFemoralBraquialradial

Presión sistólica estimada60 mmHg70 mmHg70 mmHg80-90 mmHg

Una presión sistólica de 60 mmHg es requerida para prefundir el cerebro en la mayoría de los pacientes. De esta manera, si el pulso carotideo no es palpable. Usted debe de iniciar compresiones torácicas y reanimación agresiva. Indicadores de inestabilidad fisiológica son débiles o ausentes pulsos dístales o centrales, frecuencias menores de 60 o mayores de 100, son pulsos irregulares.

Identifique sangrados mayoresComúnmente, es el paciente de trauma que se presenta con el mayor sangrado. En el paciente medico, el sangrado mayor no es comúnmente la queja principal. Sin embargo, usted puede encontrar un paciente medico que a tenido cirugía recientemente en la cual la insicion se a abierto, epistaxis severa en un paciente anciano con antecedentes de hipertensión, sangrado vaginal, o hematemesis masiva de la ruptura de varices esofágicas. (Vea el capitulo 9, sangrados gastrointestinales) estos y muchas otras condiciones pueden llevar a perdida masiva de sangre, pobre perfusión y choque hipovolemico severo.La mayor diferencia entre el paciente medico y el de trauma, típicamente, es el mecanismo de lesión y la fuente del sangrado. El manejo es usualmente el mismo, en excepción de que el paciente traumatizado puede presentarse con sangrado externo que puede ser controlado con presión directa. El sangrado de el paciente medico suele ser interno y no controlado fácilmente. La mayoría de los pacientes con sangrado interno requiere intervenciones no disponibles en el ámbito prehospitalario, por lo tanto, el transporte rápido es importante.

Evalúe la perfusionLa refusión puede ser valorada revisando el color de la piel del paciente, temperatura y condición. El llenado capilar también puede predecir el estado de la perfusion; sin embargo, no es tan confiable como un indicador en un paciente adulto, como será discutido más delante. Revisar el color de la piel por simple inspección. En pacientes de piel oscura, usted puede inspeccionar las palmas de las manos o de los pies, membranas mucosas dentro de la boca y debajo de la lengua, la conjuntiva o en el blanco de las uñas. El blanco de las uñas es el menos confiable ya que el ambiente, algunas enfermedades crónicas, pintura de uñas y otras condiciones pueden afectar el color, proveyendo indicaciones erróneas o haciéndolo imposible de revisar.Los colores anormales de la piel son cianosis, pálida, roja o ruborizada, moteada e ictericia. Cianosis típicamente indica hipoxia; sin embargo, es un signo tardío.

La pobre perfusion del micro circulación produce un color pálido en la piel. Esto usualmente resulta de la sangre siendo redirigida lejos de la periferia hacia la circulación central cunado hay perdida de volumen vascular circulante, pobre función miocárdica, o vasoconstricción severa. Este alerta de que ambientes fríos producirán piel pálida. Esta es una respuesta normal en un individuo sano, no un signo de choque. Aparte del ambiente frió, piel cianótica, pálida son signos de inestabilidad fisiológica.Piel roja o enrojecida es correlacionada con la vaso dilatación de vasos periféricos. Esto puede ser asociado con condiciones como choque anafiláctico, sobredosis de drogas, envenenamiento, choque neurogenico asociado con lesión medular, inflamación, cetoacidosis diabética y emergencias de calor extremo. Piel moteada es común con el compromiso cardiovascular o pobre perfusion. La disfunción hepática usualmente produce un color de piel, amarillo, anaranjado o bronce, este tono es conocido como ictericia. Es típicamente observado en pacientes con enfermedad crónica o aguda de hígado, alcoholismo crónico o con algunas desajustes endocrinos.Evalué la temperatura de la piel removiendo parcialmente su guante y colocando la parte de atrás de su mano o dedos en el abdomen, cuello o cara del paciente. El abdomen es la localidad ideal, siendo que es la menos influenciada por el ambiente. Determine si la piel es normal, caliente o fría. La temperatura normal de la piel es alrededor de 90 grados Fahrenheit, la cual se siente ligeramente tibia para algunas personas. La piel caliente es típicamente asociada con las elevadas temperaturas centrales del cuerpo visto en fiebres severas y golpes de calor. La pobre perfusion y otras condiciones que causan vasoconstricción produce piel fría, porque la sangre esta siendo desviada a la circulación central, dejando poca sangre tibia en los vasos periféricos. Piel fría es usualmente una indicación de choque, exposición al frió o hipotermia. Incidentalmente, un paciente anciano con movilidad limitada pueden volverse hipotermicos durante los meses fríos. Ellos pueden bajarle al termostato en su casa para ahorrar en costos de calentamiento y inadvertidamente producen un ambiente frió suficiente para volverlos hipotermicos. De esta manera, no se sorprenda si un paciente anciano encontrado sentado en el sillón de su casa es encontrado hipotermico. También, no se necesita temperaturas extremas para producir hipotermia. Se podrá encontrar un paciente intoxicado que se ha quedado dormido en una banca de un parque en una noche en la que la temperatura es de 65 grados Fahrenheit. Una noche de 65 grados se siente levemente tibia para usted y tu compañero, pero el paciente puede haber sucumbido a la hipotermia.

La condición de la piel refiere la cantidad de humedad. La piel extremadamente seca usualmente indica una severa deshidratación, alguna sobredosis de droga o envenenamiento. La piel húmeda se encuentra en pacientes con una pobre perfusion, fiebre, emergencias por calor, compromiso cardiovascular, ejercicio, esfuerzo, sobredosis de droga y envenenamiento. La condición de la piel esta mejor correlacionada con el color y temperatura para indicar una condición

medica. Por ejemplo un clásico signo de shock es palidez, enfriamiento y piel húmeda.

Un llenado capilar es un método rápido de valoración de perfusion periférica. Aunque no es una medida exacta de primera instancia. El problema con el llenado capilar en el paciente adulto es que puede ser influenciado por fumar, medicamentos, condiciones ambientales, condiciones médicas crónicas y otras condiciones que perjudican la circulación periférica. (El llenado capilar es un indicador mucho más exacto de perfusion periférica en infantes y niños). Tú deberás seguir valorando el llenado capilar en todos los pacientes, pero darse cuenta de las limitaciones al interpretar los resultados. Usted deberá considerar siempre otras causas para una prueba de pobre llenado capilar, una en la cual toma mas de 2 a 3 segundos para retorne el color después de presionar las uñas. Por ejemplo si el paciente es encontrado afuera en un medio ambiente frío, tú deberás esperar que el llenado capilar sea dilatado. Otra vez, es importante considerar que el llenado capilar como un único signo no exclusivo, tratar al paciente y no al signo.

Establecer las prioridades del paciente.

Durante el curso de la valoración inicial usted debería identificar y maniobrar cualquier condición que amenaza la vida inmediatamente relacionada con la via aerea, respiración o circulación. La via aerea debera ser abierta y mantenerse abierta, aplicar en altas concentraciones oxigeno o iniciar ventilación con presion positiva apropiadamente y haber empezado resucitacion para un paciente sin pulso, basada en lo que encontraste en tu valoración e intervenciones, tu puedes empezar a determinar el estado de prioridad de tu paciente. Serias alteraciones en la via aerea, respiración o circulación son tipicamente encontradas con prontitud si se considera a tu paciente fisiológicamente inestable. Estos pacientes deben estar recostados ya que requieren tratamiento y valoración agresiva, un rápido traslado. Los resultados de la valoracion inicial junto con las anomalias encontradas en la valoración inicial lo siguiente debera ser considerado como datos de alto riesgo o condiciones que pueden asegurar estatus prioritario. Conforme tu continues enfocado al examen fisico y al historial, al examen fisico detallado, y valoración continua en el trayecto, lo siguiente rapidamente te ayudara a reconocer una prioridad medica y considerar la intervención agresiva:

* Dolor abdominal, hipersensibilidad, distensión, a la defensiva (protegiendose).* El dolor agudo de la espalda o en el flanco que no es musculoesqueletico en paciente de 60 años de edad.* Sangrado gastrointestinal.* Hematuria profusa (Sangre en la orina).* Hemoptysis masiva (Tos con sangre).* Sibilancia * Estertores.

* Dolor agudo en el pecho en pacientes menores de 35 años.* Cefalea severa y aguda.* Déficit motor de inicio agudo tal como la disfagia (Dificultad para tragar), Disfasia (Dificultad para hablar), paralisis facial o de las extremidades o debilidad muscular.* Convulsiones* Sincope* Casi ahogamiento* Electrocución o arco electrico* Ingestión de sosa caustica.* Envenenamiento.* Exceso de drogas* Disminución de pulso en extremidades * Aparicion clinica de ictericia.* Edema Agudo y severo en las extremidades inferiores.* Aparicion de rigidez aguda de cuello con signos meningeales* Labor o parto inminente.* Embarazo complicado* Sangrado vaginal profuso.* Dolor agudo escrotal.

El estado prioritario puede ser determinado en cualquier tiempo atravez de la valoración. Incluso puedes categorizar a tu paciente como prioridad y después de una revaloración determinar que la condición no garantiza el estado prioritario. Manten en mente de que el manejo apropiado es en el trayecto y la condición del paciente es dinamica lo cual puede cambiar en cualquier momento. Como un ejemplo de un cambio drastico puede ser un paciente que se queja de nausea y debilidad y parece no tener una inestabilidad fisiologica, el cual de repente se vuelve sin pulso y apneico. Esto es un caso extremo. Tu debes estar preparado para reconocer y manejar los cambios en cualquier paciente no importando lo severo o sutil.

Examen fisico e historial dirigido.

Una vez que ya terminaste la valoración de la escena y el manejo inicial y el siguiente paso te conduce a un historial enfocado y un examen fisico. Este manejo es conducido a identificar las otras condiciones para el tratamiento de vida. Los componentes principales del historial y el examen fisico son:

Obtener el historial Realizar el examen fisico Obtener los signos vitales base

El orden en el cual estos pasos deben de realizarse sera determinado por el estado mental del paciente. En el paciente que respnde, el historial debera ser el primer paso, seguido por el examen fisico, y la toma de signos vitales base. En el paciente que no responde o uno que tenga su estado mental alterado, el

examen fisico sera realizado primero, seguido de la toma de signos vitales y finalmente el historial. En el paciente medico, la queja principal y la historia medica provera la información vital para identificar la posible condición. Los hallazgos fisicos son mas usados para verificar la condición y ver su severidad.

En el paciente medico que responde, el examen fisico va hacer conducido como un manejo medico dirigido-es un examen que es dirigido hacia la queja principal del paciente, signos y síntomas. Para el que no tiene respuesta o con estado mental alterado, sera realizado un manejo medico rápido- Una revision rapida de cabeza a pies semejante en el manejo del trauma. Con esta se inspeccionara, palpara, obscultara, percutira, por evidencia o hallazgos anormales relacionados con la condición medica. El paciente con estado mental alterado o sin respuesta ya es considerado fisicamente inestable y un paciente prioritario en virtud de su dolor principal: sin respuesta o estado mental alterado. El manejo medico rápido nos debera proporcionar algunas pistas en forma a los hallazgos fisicos anormals encontrados, como el porque el paciente esta inconciente o con un estado mental alterado.

El éxito en el manejo es moverse atravez del siguiente flujograma:

El manejo de cualquier condición amenazante de la vida encontrado durante la valoración inicial y enfocado al historial y examen fisico….. comenzar el cuidado de emergencia…continuar el manejo para tratar de establecer una impresión diferencial de la condición para tratar de… proveer un mayor y continuo cuidado especifico enfocado al cuidado de emergencia.

Por ejemplo considera el siguiente escenario:Tu llegas a una escena de insuficiencia respiratoria, durante el manejo

inicial tu te concentras en determinar el grado de la dificultad respiratoria o la falla respiratoria y el nivel de hipoxia asociado a esta condición. Tu necesitas intervenir inmediatamente para proveer el manejo de la via aerea, con ventilación de presion positiva y oxigenoterapia, sin conocer exactamente la causa del problema respiratorio. Durante el manejo inicial y el historial y el examen fisico, obtienes información de la severidad de la condición.

Después de haber manejado efectivamente la via aerea y la respiración, buscas la causa de la dificultad respiratoria o falla, atravez de manejos futuros. En este caso determinas que la causa es el asma, y te enfocas en continuar el tratamiento atravez de intervención farmacologica con medicamentos y esteroides beta 2. Si se identifica una causa diferente como por ejemplo neumonía, se tendra que manejar al paciente diferente.

La idea es manejar todas las amenazas de vida y después continuar con la causa exacta de la condición, asi, nos enfocaremos en el tratamiento apropiado farmacologico y no farmacologico que se pueda tomar. Incidentalmente en algunas situaciones es necesario la intervención temprana farmacologica, para establecer una via aerea y respiratoria, por ejemplo en un paciente anafilactico. En este caso la administración de epinefrina subcutanea

puede ser requerida tan pronto en el manejo, como mel mantener una via aerea e iniciar la ventilación.

PACIENTE CONSCIENTE.

En paciente conciente se debe obtener primero el historial incluyendo la queja principal, historia de la enfermedad presente, antecedentes medicos y actual estado de salud. La información que obtienes en el historial te ayudara a dirigirte hacia un cuidado medico enfocado.

Por ejemplo, si el paciente se esta quejando de dolor retroesternal en el pecho y disnea, no vas a tener que pasar mucho tiempo evaluando la cabeza. Sin embargo, te vas a tener que enfocar en areas del cuerpo y sistemas que te van a proveer pistas sobre las condiciones potenciales que estan causando el dolor en el pecho, asi como su severidad. Por ejemplo, tu vas a revisar las pupilas por su tamano y reaccion, y la mucosa oral por sianosis. Ambas parecen remotamente relacionadas con el dolor de pecho, pero seran indicativos de la hipoxia y tendra valor en el chequeo del dolor de pecho del paciente, ademas de cualquier otra area que nos sugiera signos de falla cardiaca o hipoxia. Seguido de un manejo medico enfocado se debera obtener los signos vitales base, los cuales tambien proveran pistas significativas sobre la condición y severidad de la escena. Basado en la información del historial, puede ser necesario proveer intervenciones como son terapia intravenosa y obtener muestras sanguineas antes de ser determinado el examen fisico. Lo mas comun es que estas intervenciones sean realizadas durante la examinacion.

En las siguientes secciones se describen con mayor detalle los elementos del historial y examen fisico para un paciente medico conciente.

ACCESO A LAS QUEJAS DEL PACIENTE E HISTORIAL MEDICO.

El historial puede ser obtenido atravez de comunicación verbal y recursos no verbales. La comunicación no verbal debera incluir preguntas al paciente sobre su queja, historial medico y asi sucesivamente. El paciente debera ser el historiador primario, la persona que provee la información. La información no verbal consiste mayormente en pistas sobre el medio ambiente, muchas de las cuales usted habra notado durante la evaluacion de la escena. Estas podrian incluir algunas cosas como recipientes de medicamento,un brazalete de alerta medica, o una silla de ruedas. Por ejemplo, el aliento te hara sospechar de una enfermedad cronica respiratoria. Similar a una paciente que se encuentra en una cama de hospital, que es probablemente una persona con una condición medica de estancia prolongada que le limita su mobilidad.

Tenga en mente que los resultados de una valoración fisica son objetivos, los signos obserbables de una enfermedad o lesion. De cualquier manera, el paciente medico, usted debera confiar fuertemente en los síntomas, siendo que son la razon mas comun del porque un paciente llama al servicio de emergencias. Los síntomas solo pueden ser descritos por el paciente. Debemos darnos cuenta que no podemos ver todo. Por ejemplo, no podemos ver el dolor

de pecho, nauseas o mareos. Tambien no podemos ver que tan malo es el actual dolor. Esta es información subjetiva que solo puedes obtener del paciente atravez del historial tomado y la intervención del paciente.

Tambien es importante determinar si el paciente esta conciente y capaz de responder tus preguntas cuando llegas a la escena, pero después el paciente se puede deteriorar y volverse confundido, deteriorado o inconciente. Tu puedes ser la unica persona que puedes obtener información pertinente sobre la queja principal, las enfermedades presentes y el historial medica. Un buen ejemplo, es un paciente que sufre una hemorragia subaracnoidea. Cuando llegas a la escena, el paciente se queja de un dolor de cabeza agudo. En lo que tu procedes en el manejo, la condición del paciente se deteriora. Para el tiempo en el que llegas al departamento de emergencias, el paciente ya no responde a estimulos. Tu puedes ser el unica proveedor quien puede decir la historia sobre el progreso o eventos relacionados al aneurisma, y esto puede ser un enlace vital para continuar en el cuidado de este paciente.

El mejor historiador es usualmente el paciente. Obten la mayor información que puedas del paciente. Si esta realizando preguntas que sean directas al paciente y no a los familiares. Si el paciente se encuentra en un estrés severo o no le es posible contestar las preguntas debido a su estado mental, entonces es apropiado dirigir las preguntas a los familiares. Los curiosos que no son miembros de la familia tambien pueden ser fuentes de información, pero es importante resaltar que los mirones son la fuente de información menos reales, por lo cual se deben tomar precauciones cuando se reportan dicha informcion. Es una buena idea siempre identificar la fuente de información en tu reporte.

Tu puedes realizar dos tipos de preguntas para obtener el historial: Abiertas (indirectas), cerradas (directas). Una pregunta abierta en general, es una pregunta que no te sugiere una respuesta especifica y puede ayudar a facilitar el flujo de la información. Con las preguntas abiertas puedes obtener una cantidad mayor de información del paciente en un corto periodo de tiempo. Un ejemplo de una pregunta abierta es, Puede describir su dolor agudo en el pecho?. Las preguntas directas o cerradas son muy especificas y sugieren una respuesta corta, tipicamente, Si o No. Un ejemplo de una pregunta directa puede ser, Su dolor de pecho es pesado?.

Es apropiado el alternar entre los dos tipos de preguntas. La historia usualmente comienza con preguntas abiertas y se mueve hacia preguntas cerradas especificas o preguntas directas, una vez que se tiene una idea sobre la queja principal o enfermedades presentes. Tambien si el paciente esta teniendo una dificultad severa en la respiración o dolor que lo imposibilita a contestar largos enunciados, tu debes usar preguntas directas para obtener la información, las preguntas abiertas pueden cansar mas a tu paciente, no empeores la condición de tu paciente con tus tecnicas de entrevista.

Cuando obtienes el historial, emplea tecnicas simples. Presentate y utiliza el nombre del paciente de ser posible. Por ejemplo “Hola, mi nombre es Mimis y soy paramedico. Cual es su nombre senor? Ok, Sr. Edwards, necesito hacerle unas preguntas sobre el dolor que esta experimentando”. Utiliza una voz

compasiva, confiada y firme. No seas condescendiente o obtendras poca información sobre tu paciente. Evita terminología medica, devido que la mayoria de los pacientes no le etenderan. Por ejemplo, no preguntes “El dolor se esta irradiando hacia la region lumbar o sacra”. El paciente te respondera que no y no debido a que el dolor no se este irradiando hacia alla, sino debido a que no tiene una idea de lo que estas hablando y es embarasoso. Sin embargo el tratar a tu paciente como si estubiera en el kinder a menos que sea apropiado para un paciente en particular.

Otras tecnicas de comunicación no verbales son el posicionamiento, el roce, tono y contacto visual. No tomes una posición autoritaria. Esto es sin embargo sobre el paciente. Colocate a su nivel si es posible. El tocarlo le proporcionara consuelo y confort. Utilizalo apropiadamente en el paciente. El tomo de tu voz puede proporcionar empatia y una actitud de carga o puedes proyectar justamente lo contrario. Utiliza el contacto visual al estar hablando con tu paciente. Tambien la paciencia es importante. En situaciones que no son criticas permite al paciente que conteste a su ritmo, especialmente cuando es un paciente mayor. Uno de los problemas mas comunes con el personal del servicio medico de emergencias en el historial hablado es el sentido del escuchar. Actualmente ellos “oyen” pero no “escuchan” realmente lo que el paciente te esta diciendo. Debes ser una buena persona para escuchar, para ser un buen entrevistador.

QUEJA PRINCIPAL

La queja principal es tipicamente la razon por la que tu estas en la escena. Es usualmente una de las principales cosas que obtendras del paciente (porque llamo a la ambulancia?). Sin embargo la queja del paciente descrita al principio no es necesariamente la causa primaria por la que fueron llamados. Si por ejemplo, se recibe una llamada por una queja de dolor abdominal. Cuando arribas a la escena, el paciente a tenido el dolor abdominal por las ultimas tres semanas. Tu tienes que asegurarte en este punto que es lo que a cambiado para llamar al SME (entonces porque nos llamo hasta hoy?). El paciente puede experimentar una serie de vomitos con sangre o esces obscuras, o el dolor a cambiado o empeorado de alguna manera. Esta información adicional es tan significativa que se vuelve la queja principal.

El dolor principal se caracteriza usualmente por dolor, disfuncion, incomodidad u observaciones anormales. Cuando tu describes el dolor principal en tu reporte, utiliza las propias palabras del paciente de ser posible tanto como “mi pecho me duele en medio”.

Tu ademas puedes aclarar la queja principal en la historia de la enfermedad presente y tu reporte en los hallazgos fisicos encontrados. Evita utilizar diagnosticos. No reportes “el paciente se queja de cancer pulmonar” eso no es la razon por la que fuiste llamado a la escena hoy. Podra ser una queja asociada, signo o síntoma, quiza el factor que produjo que la disnea del paciente haya empeorado, recuerda que talvez sea necesario preguntar “porque nos llamo el dia de hoy?” para aclarar la queja real.

Cuando acertas en la queja principal, no cierres tu panorama. Es necesario estar alerta sobre otras posibles quejas, signos y síntomas que inicialmente parecen sutiles pero son mas importantes que la queja principal. Tambien como se ha mencionado anteriormente, no permitas que alguien en la escena te diga la queja principal, amenos que el paciente este inconciente o con un estado mental alterado y no responda apropiadamente, intenta obtener la información del paciente; sin embargo, ten en cuenta que algunas veces los miembros de la familia podran proveer un historial mas completo y objetivo (un historial de uso del alcohol).

HISTORIA DEL MALESTAR PRESENTE

El historial de la enfermedad presente es cuando la queja principal es explorada a detalle. La nemotecnia OPQRST te puede ayudar para recordar las preguntas que tienes que hacer.

Aparicion. Determina el tiempo de aparicion. Pregunta por la fecha, dia y hora. Determina si la aparicion fue repentina o gradual. Esto te ayudara a establecer ciertos tipos de condición.Ya se ha mencionado, que tambien se tiene que conocer que se encontraba haciendo el paciente antes de la aparicion. Si hay algun evento especifico asociado con la aparicion de los síntomas?. Por ejemplo preguntas “ Que estabas haciendo cuando comenzo el dolor en el pecho?”. El paciente puede responder “ Me encontraba sentado en el sillon viendo las noticias” o “ Afuera jugando basketball con mi hijo” cualquiera de los dos tendra un significado significante.Establecer si es un solo signo relacionado con el ataque o si hay varios eventos previos. Determinar si los eventos previos son diarios, periodicos o cronicos, incluso pregunta si los eventos previos han sido diagnosticados.Si los síntomas siguen presentes pregunta hacerca del progreso. Si los síntomas han mejorado, empeorado o ha estado sin cambio?

Provocación (tambien llamado Alivio/ emperorar). Establecer que es lo que provoca alivia y que provoca que lo síntomas emperoren. Un paciente con una queja de disnea nos puede ndicar que sentado hace mas facil la respiración, y que mientras se encuentra supino la dismea emperora. Determina si el paciente que se queja de dolor abdominal ha tratado de controlarlo con antiacidos. Si es asi trata de establecer si el dolor fue aliviado, mejoro o no tubo cambio. Esta información sera utilizada al tratar de establecer ciertas condiciones.

Calidad La calidad es la percepción del dolor del paciente. Algunas descripciones comunes como aplastante, razgante, acalambrante, cortante, pesado, agudo, marcado, comezon y aplastante. Trata de que el paciente te mencione la calidad del dolor y llena el reporte incluyendo las palabras del paciente.

Irradiación/ localizacion cuando evaluas la localizacion determina si el dolor es irradiado o estacionario. Pregunta al paciente que te senale con un dedo el lugar donde tiene el dolor. El paciente se quejara o te referira donde

tiene el dolor- El dolor que cubre en otra area del cuerpo no esta directamente asociado con el sistema que esta afectado por la condición. Por ejemplo cuando el diafragma esta irritado el paciente se quejara de dolor en el hombro, del mismo lado de la irritacion diafragmatica. Una lesion o enfermedad esplenica podra causar dolor en el hombro izquierdo, y una enfermedad del higado podra producir dolor en el hombro derecho. Otro ejemplo de dolor referido es el dolor de rodilla asociado con una lesion de cadera. El termino dolor es usado solo si existe la sensación aunque no se obtenga de un movimiento o palpacion. El termino hipersensibilidad es tipicamente usado cuando se requiere la palpacion para estimular o provocar una respuesta de dolor. Tu puedes preguntar “Le duele cuando se mueve o solo cuando esta acostado sin movimiento?”

Severidad/Intensidad La intensidad se refiere a la severidad, o que tanto te duele realmente. Utiliza una escala del 1 al 10 donde el 10 sea lo peor, que el paciente te de un rango de intensidad en base a esta escala. Si el paciente a tenido este mismo dolor antes, como lo compara con las veces anteriores. Determina cual intervención (Por ejem. Hospitalizacion, cirugía) fue necesario durante el episodio anterior.

Tiempo/Duracion La duracion se refiere al periodo de tiempo en que el síntoma se encuentra pendiente. Tu querras preguntar. “Hace cuanto tiempo tiene con el dolor?” “Cuando comenzo el dolor?” y “Hace cuanto fue la ultima vez que tubo este dolor?” Tambien es importante determinar si el dolor es constante, (si no se va) o intermitente(si viene y se va).

Otra area que es importante para preguntar, en conjunto con las preguntas de OPQRST es lo siguiente:Complicaciones asociadas: las complicaciones asiociadas son derivadas usualmente atravez de las preguntas directas. Vas a tratar de determinar cuales otras complicaciones tiene el paciente ya que tal vez esten relacionadas directamente con una condición en particular. Para un paciente que se queja de dolor en el pecho, tu querras saber si tiene complicaciones asociadas como las disnea, nausea, dolor de cabeza ligero, debilidad y palpitaciones. Si el paciente niega los síntomas tu querras documentarlo como una negativa pertinente que serareportada como “ el paciente niega la asociación con disnea y nausea”

HISTORIAL MEDICO PASADO

Tambien sera necesario obtener información hacerca del historial medico pasado de tu paciente. Busca y documenta información que sea pertinente a la condición que presenta. Podras utilizar la nemotecnia SAMPLE para ayudarte a recordar las preguntas que pertenecen al historial medico pasado.

Signos y síntomas pregunta hacerca de los signos y síntomas que el paciente esta experimentando ahora o noto antes de llamar al 911 (el OPRST te podra ayudar a elegir una descripción)

Alergias investiga sobre las alergias que el paciente pudiera tener, especialmente alergias a medicamentos.

Medicamentos determina la precesncia de medicamentes prescritos y no prescritos que el paciente esta tomando. Trata de investigar la frecuencia con la que el paciente toma sus medicamentos. Por ejemplo, podras tratar a un paciente que sufre de convulsiones activas y quien toma dilantin. Es importante investigar si el paciente esta tomando la dilantina como se la recetaron. Si no es asi puede ser el origen de la causa de las convulsiones. El medicamento en si, o la interaccion con otros medicamentos, puede ser la causa de la condición. Tambien deberas de documentar los medicamentes y las dosis o llevarlas contigo al departamento de urgencias. De cualquier manera es de vital importancia que el personal del departamento medico sea alertado sobre los medicamentos que el paciente esta tomando regularmente.

Historial medico esta categoría puede incluir los siguiente:Problemas medicos anteriores o cirigias pregunta al paciente de cualquier sobre cualquier enfermadad pasada o presente como pueden ser problemas cardiacos, hipertensión, condiciones respiratorias, diabetes mellitas, o accidentes vasculo cerebrales. Tambien es importante identificar cualquier cirugía mayor que se le hayan realizado al paciente. Esto te dara un panorama pertinente sobre la severidad de los problemas medicos anteriores. Medicos no es necesario identificar al medico regular, sin embargo puede ser de ayuda para acertar si el paciente es visto por un medico regularmente para cualquier queja. Esto puede ser de ayuda para establecer cambios en la condición o severidad. Historia familiar. La historia familiar rara vez es relevante en trato prehospitalario, exceptuando los casos de enfermedades infectocontagiosas, cuando se vuelve extremadamente importante. Cuando estas tratando con condiciones como la tuberculosis o meningitis, la historia familiar tambien es importante para ver el estado normal del paciente. El historial medico familiar va a sugerir el grado de riesgo cardiaco. Tambien las condiciones que son hereditarias pueden ser evaluadas atravez de la historia familiar.Historia Social. La historia social del paciente te puede ayudar a explicar la etiologia de la condición. Cosas que debes considerar, como son el hambiente familiar, estado economico, ocupación, actividades de alto riesgo e historia de viajes. Un paciente que ya a sufrido un golpe de calor debido a la falta de aire acondicionado es parte de su forma de vida. Un paciente que esta desnutrido, hipoglicemico y con deficiencia de tiamina por una ingesta inadecuada. Exposición a quimicos, calor, frio y humo, pueden darnos ciertas pistas sobre la etiologia de la enfermedad. Viajes recientes pueden exponer al paciente a enfermedades infecciosas, insectos, animales u otras condiciones ambientales para las cuales no tendra anticuerpos.

Ultima comida. El conocer que es lo que ha comido o tomado el paciente, puede ayudar a explicar el problema que se esta presentando, por ejemplo, en un paciente diabetico que no ha comido después de tomar insulina. El staff del hospital tambien necesitara esta información en caso de que se requiera cirugía.

Eventos relacionados a la lesion. Pregunta que es lo que estaba haciendo el paciente o que experimento antes de sentirse enfermo, por ejemplo si el paciente sufrio un severo dolor de cabeza repentino o se estaba ejercitando.

ESTADO DE SALUD ACTUAL.

El estado actual de salud entra entres los habitos personales y esta relacionado hacia el historial medico pasado. Los componentes a considerar dentro del estado de salud actual del paciente son: Tabaquismo. El uso de alcohol, drogas, sustancias relacionadas incluyendo uso de drogas de recreación o ilicitas. Estudio de escrutinio. Inmunizaciones. Ejercicios y lesiones La apariencia del paciente.

LA REALIZACION DE UN MANEJO MEDICO ENFOCADO.

En un paciente conciente, el siguiente paso después de la historia va a ser el manejo medico enfocado, que tambien es conocido como examen fisico enfocado.

El examen enfocado es basado en la información obtenida del historial. Si la queja principal del paciente es dolor abdominal, entonces tendras que centrar tu atención en identificar un abdomen agudo o cualquier otra condición medica relacionada con el dolor. Esto no significa que solo te vas a enfocar solo en el abdomen. Tambien debes acceder a los otros organismos relacionados. Como ejemplo, hay situaciónes cardiacas y respiratorias que se pueden presentar como dolor abdominal. Esos incluso sera necesario evaluar los sistemas cardiacos y respiratorios.

Las tecnicas que podrias utilizar durante un examen enfocado son las mismas que utilizarias durante una valorizacion medica rapida-la valorizacion completa de cabeza a pies a un paciente inconciente o con un estatus de descontrol mental seran descritas después en este capitulo. Como sea pero solo componentes certeros del examen seran utilizados-esos seran relevantes en la queja del paciente.

REALIZAR UN EXAMEN NEUROLOGICO ES INDICADO.

Cuando se te presenta un paciente con sospecha de un ataque neurologico, según la respuesta del paciente, es el estatus mental alterado, o si no responde, sera necesario llevar a cabo un examen neurologico extenso. Aisla el examen para obtener la información que te ayude a determinar si en el sistema nervioso central a tenido una falla o una lesion.Para el experimentado

practicante de EMS, la valoración que debera hacer, no debe ser mas larga de 60 segundos.

Determinar el estado mental del paciente utilizando la escala del AVPU y la puntuación obtenida de la escala de Glasgow.(la escala de Glasgow esta discutida e ilustrada en el capitulo 7, Estado Mental Alterado.) Tambien es importante valorar la orientación del paciente, memoria a corto plaza, atención, capacidad de hablar y la habilidad de realizar calculos. Sin embargo, ya que usualmente no es practico hacerlo todo en el entorno prehospitalario, la valoración debera seguir parámetros para que obtengas la llave de la información acerca del estado mental del paciente:

El paciente esta hubicado en tiempo y espacio? El paciente comprende porque fue llamado el EMS? El paciente entiende que tu sabes acerca de su condición medica? Puede el paciente explicar los riesgos al rechazar el tratamiento? Tiene el paciente la capacidad necesaria de decisión para hablar al

EMS si ha rechazado la atención y cambia de parecer después.

Teniendo la respuesta del paciente o demostrando una falta de entendimiento hacia estas preguntas, nos provera información sobre el estado mental e identificara posibles deficiencias. Para realizar las funciones del razocinio, percepción y juicio se requiere una funcion cerebral elevada. Obtener estas respuestas tambien te asegura que el paciente te da consentimiento para el cuidado. Mientras el paciente esta contestando, evalua su dialogo por falta de clarides, gramatica y vocabulario. El habla nos indica el funcionamiento del cerebro y los nervios craneales.

Los pacientes ambulatorios, se tiene acceso a la funcion motora, haciendo que el paciente se ponga de pie y de unos pasos. Evalua el caminar para determinar si es tranquilo, si esta parado, cojea o tiene desequilibrio (andar atóxico)lo cual indicara una falla en el cerebelo. Para examinar las funciones de las extremidades superiores, hay que provar el agarre, fuerza y que el paciente levante sus brazos arriba de la cabeza. La fuerza motora inferior es provada en la valoración del caminado.

Obviamente si tienes agravantes o causantes acerca de una lecion de la medula espinal, tu de veras hacer tu valoración de la funcion motora cuando el paciente esta sentado o acostado. Para valorar la funcion motora en un paciente no ambulatorio se tiene que flexionar la extremidad hacia la cadera y luego pedirle que empuje hacia abajo con tu mano en su pie. (flexion plantar).

La funcion motora es documentar solamente como adecuada y no adecuada, con la habilidad de moverse o ausente. Asegurate de comparar las dos extremidades, tanto superiores como inferiores.

La revision de la funcion pupilar en busca de tamano y reaccion, este sin embargo puede ser la ultima parte informativa de un examen neurologico. Las pupilas diferentes en un paciente con un estado mental alterado, son un signo serio de una patología intracraneal, cuando hay pupilas diferentes en un paciente despierto sin dano neurologico puede ser un hallazgo

normal o el resultado de un dano directo al nervio. En las pupilas que tienen respuesta lenta, nos indica una falla en el cerebro en el paciente que tiene un estado mental alterado. En el paciente despierto y alerta, el retardo en la respuesta pupilar no es un hallazgo significativo. Esta es una manera adecuada para realizar un examen neurologico, sin embargo si se tiene una mayor cantidad de tiempo tu puedes hacer mas para revisar los nervios craneales. Esto puede ser de gran ayuda cuando se esta evaluando un paciente de lesion cerebral, como es un accidente vasculocerebral. Para evaluar los nervios II, III, IV y VI se realiza atravez de la reaccion pupilar a la luz y por los movimientos del ojo extraoculares, como es mirar hacia arriba, hacia abajo, izquierda y luego derecha. El habla normal prueba a los nervios IX,X y XII. Para evaluar al VII nervio, haz que el paciente haga una sonrisa y que levante ambas cejas.Al apretar los dientes se accesa a la porcion de la funcion motora del V nervio, mientras que la sensibilidad facial prueban la funcion sensorial del V nervio. El nervio XII es revisado haciendo que el paciente se cubra una oreja con una de sus manos y trate de detectar un susurro. El XI par craneal es revisado haciendo que el paciente encoja sus hombros.

Revisa si no hay posturas de decorticacion o descerebracion. Evalua el reflejo plantar(Babinski) por medio de una pluma, tu pulgar u otro objeto no puntiagudo en la parte lateral del pie, del talon hacia la punta de los dedos. La dorciflexion(un movimiento hacia arriba y hacia delante del cuerpo) del pulgar del pie y el abrir los dedos en forma de abanico es una respuesta anormal. El reflejo plantar nos indicara disfuncion del cerebro o de medula espinal. La respuesta normal es cuando los dedos se mueven hacia abajo(flexion plantar) y debes probar las cuatro extremidades con toques ligeros y respuestas al dolor. Los toques ligeros son menos especificos y pobremente localizados de las lesiones en la medula cervical, toma un Q-tip y rompelo, toma el lado del algodón para realizar pruebas de toque ligero y utiliza el lado contrario para checar respuestas al dolor. Revisa cuidadosamente las respuestas en las cuatro extremidades.

Esta es un examen neurologico mas comprensivo que nos provera de información con sutiles hallazgos formando parte de una impresión diferencial. Recuerda: El examen neurologico debera ser realizado en 60 segundos.

SIGNOS VITALES BASICOS.

Los signos vitales se han tomado después del examen fisico. Estos datos preliminares nos dara una base para lecturas posteriores, las cuales pueden ser comparadas, y nos indicaran mejoramiento o deterioro en la condición del paciente. Los signos vitales seran discutidos luego en el capitulo.

PROVEER UNA ATENCION A LA EMERGENCIA.

Teniendo como base la información obtenida de la queja principal, el historial, el examen fisico y la toma de signos vitales, tu intenvendras para

proveer cuidados de emergencia al paciente. Esto puede incluir el tratamiento farmacologico o no farmacologico. La intervención en un punto apropiado dependera de tu habilidad para establecer prioridades y el reconocer situaciones que requieran dicho tratamiento. Recuerda, tu iniciaras tu manejo basado en la aproximación para identificar e identificar las amenazas inmediatas de vida, entonces te moveras a desarrollar las impresiones diferenciales con lo que podras proveer cuidado avansado al paciente.

PACIENTE INCONCIENTE O CON ESTADO MENTAL ALTERADO.

El paciente con un estado mental alterado o se encuentra inconciente, debera ser considerado fisicamente inestable por la naturalesa de su problema, por lo que se realizara una examinacion sistemica de cabeza a pies, lo cual es realizada para identificar signos potencialmente relacionados con la etiologia del estado mental alterado o la inconciencia. Tu debes haber iniciado la valorizacion y manejo de cualquier problema de la via aerea, respiración y circulación durante el manejo inicial.Mientras tu realizas una evaluacion rapida, deberas de ser capaz de realizar otros manejos en la via aerea, respiración y circulación como adicion a otros signos de dificultad y enfermedad.

Para el paciente inconciente con el estado mental alterado, el examen fisico presede la toma de signos vitales y la obtención del historial.

VALORIZACION MEDICA RAPIDA.

La valorizacion medica rapida sera conducida sistemáticamente iniciando en la cabeza y cubriendo las mayores porciones del cuerpo. La valoracion medica rapida esta designada para identificar una mayor cantidad de signos de enfermedades o condiciones medicas. Las tecnicas de inspeccion, palpacion, obscultacion y percusión son empleadas para obtener información de la examinacion y para identificar cualquier anormalidad o disfunción.

LA REVISION DE LA CABEZA

Debido a que el paciente tiene un estado mental alterado o inconciente, aun si es una llamada medica es importante la inspeccion y palpacion en busca de evidencias de trauma. Es posible que no esperes encontrar ninguno si no se han identificado mecanismo de lesion. Inspecciona y palpe las contusiones, laceraciones, depresiones, abrasiones, hematomas(edema), equimoxis y punsiones, manteniendo en mente que los signos y síntomas de un hematoma subdural pueden ocurrir en dos semanas o mas después de la lesion inicial, y los hallazgos pueden ser no evidentes.

Inspeccione la cara para simetría. Observe particularmente en las esquinas de la boca y parpados para asimetría, las cuales aparecen como lagrimas. Esto puede indicar un EVC o una condición como paralisis de Bells. Tambien observe para edema excesivo(enrojecimiento) y urticaria (enronchamiento) posible indicacion de reaccion anafilactica. Inspecciona las

pupilas para igualdad en tamano y reaccion. Pupilas desiguales indican patología intracraneal, como un EVC. Las cataratas pueden hacer que las pupilas parescan nubladas, mientras que el glaucoma, usualmente distorsiona la forma y el tamano de la pupila. Las pupilas pueden estar dilatadas en respuesta a drogas, envenenamiento, medicamentos simpatomimeticos, Pag. 41

Medicaciones simpaticomimeticas, alteraciones neurologicas o lesion. Constriccion pupilar puede deberse al abuso de drogas o lesiones especificas en puente. Tambien observe si los ojos se parecen hundidos y secos, potencialmente indican deshidratación. Rapidamente desplace el parpado inferior hacia abajo e inspeccione la conjujntiva puede estar palida por hipoperfusion, roja por irrtacion o por excesiva hipertensión o cianotica por hipoxia, esclera amarilla indica posible enfermedad hepatica.

Abra la boca y revise las mucosas en busqueda de cianosis y palidez. Tambien evidencia de sangrado, secreciones o vomito que debe ser aspirado. Accese al cuello inspeccione la distencion venosa yugular. En el paciente medico la distencion venosa yugular usualmente indica fallo del lado derecho del corazon. La distencion venosa yugular debe ser inspeccionada con el paciente cabeza y dorso elevado a 45 grado. Si la vena yugular es engrosada mas de 2/3 de distencion desde la base del cuello, sera considerado como significante. ( es importante notar que cierto engrosamiento venoso yugular es importante cuando el paciente se encuentra en posición supino) tambien noten la tendenia de engrosamiento de la vena yugular durante la inspiración. Esto es llamado signo de kussmaul. Si esta presente puede indicar aumento de la presion intratoracica relacionado a condiciones tales como ataques de asma agudos.

Inspeccione el cuello para evidencia del uso de los muisculos accesorios y retraccion del angulo supraesternal. Si los musculos se abultan y se convierten en prominentes y el angulo supraesternal se retrae durante la inspiración esto sugiere a dificultad respiratorio. (usted necesita rapidamente reanimar el estado respiratorio) tambien busque cadenas con información medica acerca de las condiciones del paciente e historial medico. Inspeccione y palpe el cuello en busqueda de enfisema subcutaneo, el cual aparecera como piel inflada y se siente como cuando se rompe una burbuja. Esto comunmente resulta de un neumomediastino, donde se encuentra aire distribuido en los tejidos subcutaneos a causa de la ruptura de una burbuja de aire.

Mientras inspeccionsa la base del cuello revise tubos de traqueostomia o estoma. Secreciones pueden llegar a obstruir el tubo o estoma parcial o completamente.

Palpe la traquea para los movimientos en cada respiración. Si la traquea tiene movimientos pendulares con cada respiración, puede indicar bronquio obstruido. Tipicamente se desplazara hacia el lado de la obstrucción.

Valoración del torax.

Exponga el pecho inspeccione simetría, retraccion de musculos intercostales y el adecuado aumento y descenso. Retraccion de musculos intercostales usualmente indica significante dificultad respiratoria. Si usted nota retracciones rapidamente revalue el volumen minuto para determinar la necesidad de ventilación con presion positiva . eso tambien puede ser indicación de expedición de manejo farmacologico de ciertas condiciones asociadas con el incremento de la resistencia de la via aerea como ocurre en el asma agudo. Un torax en tonel ( incremento en diámetro posterior por atropamiento de aire cronico ).Con el enfisema. Busque cicatrices de cirugía a corazón abierto. Un marcapasos implantado puede ser típicamente encontrado como una abultacion en la pared anterior del tórax.Rápidamente coloque sus manos con los dedos separados sobre los dos lados de la pared anterior del tórax.Mientras el paciente inhale, sienta la simetría en cada inspiración y espiración.Ausculte los pulmones en el segundo espacio intercostal sobre la línea media clavicular, en el cuarto espacio intercostal sobre la línea media axilar, y en el borde inferior del tórax.Usted deberá comparar los ruidos respiratorios en el hemotórax derecho e izquierdo, determinando si los ruidos respiratorios están presentes o ausentes en los dos lados. Revise los ruidos respiratorios por si hay presencia de ronquidos sibilancias y estertores.Los estertores son sonidos parecidos al producir fricción del cabello sobre la oreja. Los estertores indican la presencia de fluido en los alvéolos. La neumonía y el edema pulmonar, son condiciones muy comunes que producen estertores. Los estertores roncantes son de alguna manera parecidos a los ronquidos, esto indica el atrapamiento de moco en los bronquios y bronquiolos. El enfisema, la neumonía, y la bronquitis crónica son algunas condiciones que frecuentemente producen moco. Las sibilancias, normalmente indican una bronco constricción. Las sibilancias son más prominentes en la espiración asociada con un sonido muy agudo durante la espiración. Las sibilancias generalmente son encontradas en el paciente con asma agudo. Administre un broncodilatador la mas pronto posible a un paciente que presente dificultad respiratoria con sibilancias.Tú puedes percutir el tórax rápidamente. El sonido mate y la hipo resonancia, usualmente indica que los pulmones se encuentran llenos de fluido, como en la neumonía y el edema pulmonar. Una efusión pleural puede producen un sonido mate durante la percusión. La hiporesonancia indica un atropamiento de aire asociado a un neumotórax un cuadro de asma severo o un enfisema. Los hallazgos durante la percusión pueden ser difíciles de apreciar en el ambiente prehospitalario.Note cualquier patrón respiratorio anormal. Las respiraciones que se caracterizan como respiraciones profundas o taquipneas, como las respiraciones de kussmaul, asociadas a la cetoacidosis diabética indican típicamente una

condición metabólica. Las respiraciones que son rápidas y superficiales (hiperventilación central neurogenica) usualmente indican una lesión cerebral incrementando la presión intracraneana problemas metabólicos. Las respiraciones de cheyene stokes son descritas como un patrón de apnea en aumento y decremento que continuamente se repiten. Las respiraciones ataxicas y de Biot, no tienen un patrón de coordinación. Las respiraciones de cheyne stokes neurogenica central y de Biot, usualmente indican una lesión cerebral, una herniacion o un aumento en la presión intracraneala.

Valore el abdomen.Inspeccione el abdomen si hay evidencia de cirugías previas, distensión, falta de coloración o masas pulsatiles. El abdomen se puede distender debido al aire o fluidos. La Ascitis que es una acumulación anormal de líquido en la cavidad intraperitoneal, usualmente esta relacionada con cirrosis, falla cardiaca congestiva. Nefrosis, peritonitis o alguna otra enfermedad. La distensión también se puede deber a la acumulación de sangre por una hemorragia interna. Se necesita una cantidad muy significativa de sangre para lograr distender el abdomen, en un paciente que se encuentra en una posición supina. En un paciente en posición supina, la sangre tiende a acumularse en los flancos. Dando como resultado la falta de coloración conocida como el signo de Grey Turner debido a la acumulación de de un sangrado intrabdominal. La decoloración y distensión, podrá no ser presente en las primeras horas, por lo tanto deberán ser considerados signos de hemorragia interna.Palpe cada cuadrante del abdomen buscando hipersensibilidad, sensibilidad al rebote, rigidez y posiciones antalgicas. (Fig. 1.18) Usted deberá empezar con el cuadrante opuesto al del dolor, dejando el cuadrante doloroso al final, el signo de rebote positivo, puede ser probado al producir presión a la palpación y retirar la presión rápidamente, el dolor que se vuelve más intenso durante la presión es sugestivo al signo de rebote positivo. La posición anatlgica es una respuesta voluntaria donde el paciente contrae los músculos abdominales en respuesta a la palpación. La rigidez es una tensión involuntaria muscular que el paciente no puede controlar. La hipersensibilidad abdominal, el dolor, el signo de rebote positivo, la posición antalgica, y la rigidez, son todos signos de peritonitis. También palpe para encontrar masas y distensión una masa pulsante que se encuentra en línea media del abdomen es característica de una aneurisma aortico. La ascitis se sentirá distendida y esponjosa.

Valore la PelvisInspeccione y palpe la pelvis en busca de alguna evidencia de sangrado o trauma (fig. 1.19) también rápidamente inspeccione si hay evidencia de incontinencia intestinal e incontinencia urinaria o una hemorragia rectal obvia. En la paciente embarazada que esta en trabajo de parto, inspeccione el área vaginal y el perineo en busca de crepitación

Evalúe las extremidades por cualquier evidencia de trauma, equimosis (contusión), eritema inusual (enrojecimiento), cianosis, o moteado (figura 1-20). Eritema en una extremidad que esta tibia y seca al tacto puede indicar un embolismo venoso. Una extremidad pálida, cianótica, moteada y fresca o fría usualmente indica un trombo arterial.

Evalúes los pulsos dístales, función motora y sensorial en cada extremidad. Los pulsos radiales deben de ser evaluados en las extremidades superiores, y los pulsos dorsales pedíos o tibiales posteriores deben de ser evaluados en las extremidades inferiores. Revise la función sensorial por estimulación dolorosa en el paciente con un estado mental alterado y por tacto ligero en el paciente que responde. Observe por movimientos motores con la aplicación de estimulaciones dolorosas. Si el paciente esta conciente y es capaz de seguir sus ordenes, pídale identificar cual dedo de la mano o del pie se esta tocando en cada mano y pie para evaluar función sensorial. Para evaluar la función motora, pida al paciente que agarre sus dedos y apriete lo mas fuerte posible. Para las extremidades inferiores, haga que el paciente empuje hacia arriba y hacia abajo su mano con el pie. Con ambas, las extremidades superiores e inferiores, compare la fuerza del lado derecho con el izquierdo. (También vea ``realice un examen neurológico si esta indicado`` anteriormente en este capitulo.)Evalué edema periférico o dependiente en las extremidades inferiores (figura 1-21). Esto puede ser un signo de falla derecha del corazón, sobre carga de volumen, o hipertensión venosa. Comprima el área sobre la tibia o maléalo medio por alrededor de 5 segundos para buscar edema dependiente. Si se queda una impresión en la piel después de que usted remueve su dedo o pulgar, formando una impresión o depresión del tejido, se conoce como signo de godeth.También busque por una medalla médica. Estos son comúnmente utilizados como brazaletes, tobilleras o cadenillas.Evalué la parte posterior del cuerpo inspeccione y rápidamente palpe la parte posterior del cuerpo. Busque decoloración en las áreas de los flancos, las cuales pueden indicar una hemorragia intra abdominal. Palpe la parte pequeña de la espalda por evidencias de edema o acumulamiento de líquido. Esto es conocido como edema presacral. El edema presacral es usualmente asociado con las condiciones de acumulamiento de fluidos linfáticos, así como falla cardiaca congestiva.

Use otro equipo adjunto como sea necesarioOtro equipo puede ser utilizado en conjunción con la inspección, palpación, auscultación y percusión para revelar información adicional en base a la causa de la condición o para proporcionar monitoreo de las funciones vitales. Lo siguiente debe de ser considerado para el paciente medico:

Monitoreo Cardiaco continuo. Aplicación del monitor cardiaco debe de ser realizado no antes de la historia enfocada y del examen medico. El EKG puede proveer evidencia de la etiología de la condición. Es vital identificar disrritmias que ponen en riesgo la vida y manejarlas, farmacologicamente y no

farmacologicamente. Disrritmias cardiacas pueden llevar a quejas de dolor toráxico, debilidad, sincope, disnea, estado mental alterado, y otros signos y síntomas de pobre perfusion. Cambios en el ritmo puede indicar mejoramiento o deteriore en la condición del paciente. También, una disrritmia puede identificar disturbios electrolíticos. Monitoreo cardiaco continuo es imperativo en cualquier paciente con una inestabilidad fisiológica o se sospeche de un problema cardiovascular, respiratorio o de sistema nervioso. El monitoreo cardiaco continuo también provee una lectura minuto a minuto de la frecuencia cardiaca.

Pulsoximetria. Un pulsoximetro es una excelente pieza de equipo para monitorear la oxigenacion. Estudios han demostrado que la detección rápida de una hipoxia oculta es posible a través de la pulsoximetria. Una lectura normal de pulsoximetria debe de estar arriba de 95%. Una lectura de SpO2 menor a 95% típicamente garantiza la oxigeno terapia. Una lectura del SpO2 de 90% se correlaciona con el nivel de gas oxigeno arterial (PaO2) de aproximadamente 60 mmHg. Usted debe de considerar ventilación con presión positiva y oxigeno supleméntal para este paciente. Este conciente de las limitaciones de la pulsoximetria. (vea capitulo 5, disnea.) la pobre perfusion e hipotermia son dos condiciones que producirán lecturas erróneas. También la pintura de las uñas, sangre seca, y enfermedades vasculares periféricas interferirán con lecturas correctas. Este seguro de ver al paciente como un todo en la respuesta a la lectura de SpO2. es solo una pieza del rompecabezas en determinar la condición del paciente y dirigir el cuidado de emergencia. Recuerde que es importante tratar al paciente y no a la lectura de oximetria.

Nivel de glucosa en sangre. Si se sospecha de hipoglucemia, o la causa de la inconciencia es desconocida, es importante establecer un nivel base de glucosa en sangre. Esto es alcanzado utilizando ya sea una tira de reagente químico que cambia de color en respuesta al nivel de glucosa o a un glucómetro electrónico. Si el nivel de glucosa es menor de 40 mg/dl y el paciente tiene signos y síntomas positivos, sospeche hipoglucemia. El glucómetro también es útil en medir excesivamente altos niveles de glucosa en sangre, que son encontrados en cetoasidosis diabética y en el coma no cetotico hiperosmolar hiperglucemico, los cuales también son asociados a estados mentales alterados.

Evaluación de signos vitales basalesLos signos vitales básicos que nesecitan ser evaluados después de la rápida evaluación médica o del examen enfocado son:

Respiraciones Pulso Piel Presión sanguínea Pupilas

Si el paciente es considerado estable, evalué los signos vitales basales cada 15 minutos. En un paciente inestable, los signos vitales deben de ser evaluados cada5 minutos.

Respiraciones evalué la calidad y frecuencia de las respiraciones. La calidad es asociada mas con el volumen nidal adecuado y con el esfuerzo respiratorio. Busque por evidencias de respiraciones forzadas como retracciones, aleteo nasal, uso de músculos accesorios. Inspeccione el pecho por movimiento de elevación y caída adecuado.La frecuencia respiratoria es típicamente entre 8 y 24 por minuto en un paciente adulto. La taquipnea usualmente indica hipoxia, acidosis u otra causa de compromiso ventilatorio así como edema pulmonar, neumonía, y embolia pulmonar u otra condición o drogas que excitan el centro respiratorio. Bradipnea puede ser un signo siniestro de falla respiratorio o el resultado de sobredosis por drogas, envenenamiento o lesión cerebral por EVC u otra condición que deprima el centro respiratorio. Ponga atención particularmente a patrones respiratorios anormales discutidos anteriormente: Cheyne-Stokes, Biot, hiperventilación central neurogenica y Kussmaul. Estas pueden indicar varios niveles de lesiones cerebrales u otras condiciones médicas. (Patrones respiratorios anormales serán discutidos en mas detalle en el capitulo 5 y 7.)Pulso determine la frecuencia y calidad del pulso. La frecuencia cardiaca puede ser influenciada por una gran variedad de factores, incluyendo enfermedad cardiaca, medicamentos, sobredosis de drogas, envenenamiento, nerviosismo o ansiedad, hipoxia, lesión cerebral y disturbios metabólicos. La taquicardia y la bradicardia, ambos deben de ser evaluados en relación con otros signos y síntomas clínicos. Un punto crítico es determinar si la frecuencia cardiaca es la etiología del estado de la pobre perfusion. Si es así, usted se debe enfocar una porción de su manejo de emergencia en estabilizar la frecuencia e incrementar la perfusion y gasto cardiaco.La frecuencia cardiaca también refleja el estado de salud del individuo. Un individuo extremadamente saludable puede tener una frecuencia cardiaca de 40 latidos por minuto, una frecuenta de 90 latidos por minuto en este paciente en particular es significante. Sin embargo, usted puede encontrar a alguien de 48 años de edad que no esta físicamente apto y que sus latidos cardiacos en reposo son de 86. Una frecuencia de 90 latidos por minuto en este paciente no representa un encuentro significativo. También, este alerta de los efectos de ciertos medicamentos en la frecuencia cardiaca. Si un paciente esta tomando un beta bloqueadores, usted no esperaría taquicardia o frecuencias cardiacas altas normales. Por lo tanto, si encuentra un paciente que este tomando beta bloqueadores que se encuentra hipovolemico por un sangrado gastrointestinal, una frecuencia cardiaca de 98 seria un indicador significante de choque. Igualmente, usted esperaría que un paciente con beta bloqueadores que tenga frecuencias cardiacas bajas en reposo.La presencia del pulso en ciertas localizaciones es también importante en la evaluación de la perfusion. Sitios centrales, como el carotideo y femoral, requiere menos presión arterial para generar un pulso. Sitios periféricos, así como el radial y braquial, requiere de presiones arteriales más altas para producir pulsos. Por lo tanto, la perdida de pulsos periféricos es un indicador potencial de un gasto cardiaco reducido, disminución de la presión arterial y estado de pobre perfusion. Como fue mencionado antes, las fuentes han

indicado que la localización del pulso correlaciona con la presión arterial sistólica. Estos son estimados y no aprobados por evidencia científica.La calidad del pulso puede también proveer información sobre el estado de perfusion. Un pulso débil, ya sea si es periférico o central, puede indicar pobre gasto cardiaco y perfusion. Recuerde, es importante ver esto como un signo en su evaluación sobre todo el paciente. Un paciente puede estar sufriendo de un embolo arterial o de otra enfermedad vascular en la extremidad especifica en la cual los pulsos dístales están débiles. Evalué más de una localización de pulso. Un pulso fuerte y limitante usualmente indica gasto cardiaco adecuado y buena perfusion.Cuando este evaluado el pulso, busque alguna diferencia en amplitud durante las fase inspiratoria de la respiración, especialmente en paciente con quejas respiratorias. Si el pulso se vuelve débil o ausente durante la inspiración, puede ser una indicación de una aumentada presión intratoracica, taponamiento cardiaco, pericarditis adhesiva, falla cardiaca congestiva avanzada u otras condiciones. Esta reducción u obliteración en el pulso es referida como `pulso paradójico`. El pulso paradójico es un encuentro muy sutil y difícil de detectar en el campo.

Piel evalué el color de la piel, temperatura y condición. Colores anormales de la piel incluyen cianosis, enrojecimiento o ruborizacion, ictericia, moteo o palidez. Es posible ver una combinación de colores de la piel en un paciente. El paciente con un choque hipovolemico puede presentar palidez, cianosis, mientras que, el paciente con un choque anafiláctico puede presentar ruborizacion y cianosis.Temperaturas anormales de la piel pueden ser caliente, fresca o fría. Asegúrese de tomar en consideración el efecto de la temperatura ambiental en la temperatura de la piel. Si esta extremadamente frió afuera y usted encuentra al paciente en la intemperie, usted esperaría la frente del paciente que se sintiera fría. El abdomen es la mejor área del cuerpo para evaluar la temperatura de la piel, porque esta generalmente cubierto y menos afectado por los factores ambientales.La condición de la piel se refiere al nivel de humedad o sequedad. La piel es normalmente seca al tacto. Sin embargo, un paciente sufriendo de deshidratación severa puede presentar piel extremadamente seca que tiende cuando es pellizcada. El último lugar para evaluar la elasticidad de la pie es en el pecho sobre el esternon. Si se sospecha de deshidratación, inspeccione las membranas mucosas de la cavidad oral buscando sequedad y los ojos por falta de lágrimas.El llenado capilar también provee alguna evidencia de la efectividad de la perfusion periférica. Sin embargo, como fue mencionado anteriormente, el llenado capilar puede ser influenciado fuertemente por el medio ambiente, fumar, y estados de enfermedad o condiciones medicas. De esa manera, un llenado capilar de más de 2 a 3 segundos, lo cual puede ser considerado a ser anormal, puede no ser un indicador completamente confiable de pobre perfusion. Considere el llenado capilar como un elemento en conjunción con otros signos.

Presión arterial evalué la presión arterial por el método de auscultación para que así se pueda obtener una lectura sistólica y diastólica. El rango normal para una presión sistólica es de 100 a 140 mmHg. Una presión diastólica esta usualmente entre 60 y 9ª mmHg. Cuando la presión diastólica excede 130 mmHg, es usualmente considerado una emergencia hipertensiva. La diferencia entre la sistólica y la diastólica es referida como la presión de pulso. Una presión normal de pulso es de 30 a 40 mmHg. Una presión de pulso menor a 30 mmHg es considerada estrecha y una que es mayor de 40 mmHg es considerada amplia. Una presión de pulso estrecha es típicamente observada en condiciones con vasoconstricción, una aumentada resistencia vascular periférica, y el potencial descenso en el gasto cardiaco, así como en el choque hemorrágico. Una presión de pulso amplia puede ser vista en síndromes de herniacion del cerebro cuando se presenta el reflejo de Cushing (una respuesta a la isquemia cerebral) que tiene elevada la presión sistólica pero no la diastólica.Cuando usted tenga razón para sospechar la perdida de fluido o sangre, puede probar por hipotensión ortostatica (también conocida como hipotensión postural). Pídale a su paciente que se recueste sobre su espalda y evalué su presión arterial. Luego muévalo de la posición recostada a una posición de pie por algunos minutos y reevalué la presión sanguínea. Si la frecuencia cardiaca se incrementa por más de 20 latidos o si la presión sistólica disminuye por más de 10 mmHg, el resultado es considerado positivo por hipotensión ortostatica. La hipotensión ortostatica usualmente indica una perdida significativa de fluido o sangre intravascular.Cunado evalúa la presión sanguínea, usted debe de buscar pulsos paradójicos. Como fue mencionado anteriormente, esta es la reducción o desaparición del pulso o la caída de la presión sistólica por más de 10 mmHg cuando el paciente inhala. Después de la inhalación, la presión no baja más.

Pupilas evalué las pupilas por igualdad, tamaño y reactividad. Cuando evalué las pupilas, en la ausencia de sospecha de lesión a la columna cevical, realice una prueba oculocefalica (Ojos de muñeca) en el paciente comatoso. Rote la cabeza rápidamente de un lado a otro, observando los ojos. En un paciente con un puente medular intacto, los ojos se moverán conjuntamente en una dirección opuesta hacia donde voltee la cabeza y mantendrá enfocados en un punto distante. Si los ojos se mueven en la dirección a la que voltea la cabeza, esto indica una disfunción del puente medular.También, evalué la mirada conjugada, en la cual ambos ojos están posicionados igual, para un lado. Esto puede indicar una lesión en el mismo lado de la mirada o un infarto en el hemisferio frontal en el lado contrario de la dirección de la mirada. Una mirada desconjugada, es donde los ojos están desviados, enfocados en diferentes direcciones, usualmente indicando lesión en el puente medular.Las pupilas tienen reflejos consensúales, significándose que si la luz es dirigida al ojo derecho, la pupila izquierda también reaccionara y se contraerá. Si una pupila esta dilatada y fija si reflejo concensual, es muy probable el resultado de

una herniacion del cerebro, una lesión supratentoriana o un aneurisma. Si las dos pupilas están posicionadas centralmente y fijas, sospeche de una lesion cerebral media o una herniacion cerebral.Revise los músculos extraoculares al pedirle a su paciente que siga su dedo en diferentes direcciones. Busque movimientos con saltos o que un ojo se mueva rezagado tras el otro.

Obtenga una historiaEn un paciente inconciente, la historia debe ser obtenida después de la valoración física y de que los signos vitales han sido obtenidos. Refiérase a la sección `evalué las quejas del paciente e historia medica` visto anteriormente en este capitulo, el cual describe la historia que debe de se obtenida para el estado mental alterado o pacientes concientes. Para el paciente inconciente, junte la mayor cantidad de esta información como sea posible de familiares u otros transeúntes.

¿? IntervencionesLa llave para proveer cuidados de emergencia es el manejar las amenazas a la vida lo más pronto posible durante la evaluación inicial y la istría enfocada y el examen físico sin formar una impresión diagnostica contundente en el campo del problema. Si el paciente esta en dificultad respiratoria, es mas importante determinar inicialmente la severidad e iniciar manejando la condición con oxigeno terapia o ventilaciones con presión positiva que determina la condición subyacente exacta. Si el paciente esta en falla respiratoria, el necesita ser ventilado inmediatamente, sin importar si la condición es debida a asma, enfisema o edema pulmonar.No obstante, durante la evaluación usted debe empezar a formular una impresión en el campo, porque el paciente con asma y el paciente con edema pulmonar son tratados de forma diferente y pueden beneficiarse significativamente de terapia farmacológica especifica. Una vez que las amenazas a la vida están bajo control, el manejo es verdaderamente relacionado al paciente y a su condición. Algunas condiciones requieren mucha más inmediata intervención farmacológica inmediata para reducir o abolir las amenazas a la vida por la vía aérea y la respiración así como anafilaxis o estados asmáticos.Por la conclusión de la historia enfocada y el examen físico, usted debería haber manejado todas las condiciones que ponen en riesgo la vida inmediatamente. Durante la evaluación inicial, usted debería haber establecido una vía aérea segura y provisto ventilaciones con presión positiva u oxigeno suplemental. Además de, usted debe de haber reconocido signos y síntomas de una condición fisiológicamente inestable y haber iniciado a desarrollar un plan de cuidado de emergencia. Típicamente las intervenciones que pueden ser realizadas durante la evaluación inicial y la historia enfocada y examen físico incluirían manejo de la vía aérea, intubación endotraqueal, oxigeno terapia, ventilaciones con presión positiva, terapia intravenosa y la administración de

medicamentos para revertir las condiciones que amenazaban inmediatamente la vida.

Examen físico detalladoUn examen físico detallado es una examinacion mucho mas comprensiva que cuando es conducido después de una historia enfocada y un examen físico y solo después de que todas las condiciones o lesiones que amenazaban la vida inmediatamente han sido manejadas. Muchos de los mismos pasos que fueron realizados en el examen enfocado o en la valoración medica rápida son repetidos en el examen físico detallado. Este examen es mas detallado que el examen enfocado o que la valoración medica rápida, y le permite realmente enfocarse en los encuentros que pueden contribuir a desarrollar un diagnostico diferencial.Sin embargo, desde que la mayoría de las evaluaciones de pacientes médicos, son basadas en la queja inicial y la historia y no en la presencia de signos de enfermedad, un examen físico detallado en el paciente medico es de utilidad limitada. En el paciente de trauma, donde la mayoría de la información es necesaria para la formación de una impresión en el campo y para manejar al paciente es obtenida de la examinacion física, un examen físico detallado se realiza con mucha más importancia. De esta manera, es usualmente realizado en el paciente de trauma y no en el paciente medico. En cualquier caso, un examen detallado debe ser conducido únicamente cuando sea disponible el tiempo y la condición del paciente lo permita.

Evaluación continúaLa evaluación continua es realizada después de la historia enfocada y examen físico. Este examen puede ser realizado en la parte posterior de la ambulancia mientras se va en camino al departamento de emergencias o mientras usted todavía esta en la escena. O usted puede iniciar una evaluación continua en la escena y seguirla en la parte posterior de la ambulancia.Los propósitos de la evaluación continua es el determinar cualquier cambio en la condición del paciente y para evaluar la efectividad de sus intervenciones. Usted debe reevaluar todos los pacientes, sin importar el nivel de respuesta o de que tan critico este. Esto identificara si el manejo que usted a dado es efectivo o no y proveerá la evidencia de deterioro o mejoría en la condición general del paciente.La clave para manejar un paciente medico es el evaluar, intervenir, reevaluar, intervenir, reevaluar, intervenir y así en delante. Sus intervenciones deben de ser seguidas de evaluaciones, las cuales son las evaluaciones continuas o en curso. En el paciente estable, deberá de ser realizada cada 15 minutos, mientras tanto en el paciente inestable debe ser realizado cada 5 minutos.Los pasos para la evaluación continua o actual son:

Repita la evaluación inicial reevalué y registre los signos vitales Repita la evaluación enfocada para quejas adicionales Revise las intervenciones

Repita la evaluación inicialEl primer paso en la evaluación continua es la de repetir la evaluación inicial. Esto es para identificar los cambios y los nuevos compromisos vitales de la vía aérea, respiración y circulación. Un ejemplo seria un paciente el cual ahora ha desarrollado secreciones en la cavidad oral. Usted inmediatamente succionaría las secreciones para prevenir la aspiración. O, durante su reevaluación, usted podría notar que la ventilación por minuto del paciente es pobre e inmediatamente elegir para proveer ventilaciones con presión positiva. La reevaluación es conducida de forma una forma no diferenta a la primera vez que se realizo la evaluación inicial.Los pasos son de la forma siguiente:

reevalué el estado mental reevalué la vía aérea reevalué la circulación incluyendo pulso, sangrado y estados de perfusion

(color de piel, temperatura y llenado capilar) Reestablezca las prioridades del paciente

Evaluación continuaRepita la valoración inicialRepita y registre los signos vitalesRepita la evaluación enfocada buscando quejas adicionalesrevise sus intervenciones

Reevalué y registre los signos vitalesDurante la evaluación continua, reevalué la frecuencia respiratoria y su calidad, los ruidos respiratorios, la frecuencia cardiaca y calidad, piel, pupilas y tensión arterial. También, registrar el ritmo en el monitor del EKG, la lectura del pulsoximetro, el nivel de glucosa en sangre, la lectura del capnografo u otra herramienta de evaluación que encuentre. Registre cada uno de los signos vitales y de las lecturas al momento en que fueron tomadas.

Repita la evaluación enfocada buscando otras quejasSi el paciente empieza a quejarse de otro síntoma o de algún cambio en el síntoma inicial, repita la historia utilizando las preguntas del OPQRST relacionadas a la queja en particular. Conduzca un examen enfocado en esa área en particular o sistema corporal relacionado. Por ejemplo, si el paciente ahora empieza a quejarse de dificultad respiratoria, regrésese y evalué la boca, cuello, pecho, abdomen y extremidades, buscando evidencia adicional de la severidad y de la causa de la dificultad respiratoria.

Revise intervencionesDetermine si su cuidado de emergencia es efectivo y si ha cambiado la condición del paciente. A este momento, asegurarse de que todo el equipo este

en orden y en buen estado de funcionamiento y que las intervenciones aun sean las adecuadas. Por ejemplo, usted reevaluaría la colocación del tubo endotraqueal al reevaluar los ruidos respiratorios, ruidos sobre el epigastrio, monitor de CO2 de final de la espiración. Pulso oximetro, centímetro marcado en el nivel del tubo a la altura de los labios del paciente, asegurar el fijador del tubo endotraqueal y de el balón piloto para asegurarse de que aun sigue inflando. Es importante evaluar el equipo que es usado para el manejo de la vía aérea, ventilación, terapia intravenosa, administración de drogas así como una infusión intravenosa, bombas de infusión, oximetros, capnografos, monitoreo continuo de EKG, y en otros aparatos que son utilizados para ya sea monitorear continuamente la condición del paciente o para manejar la condición del paciente.

Identifique las tendencias en la condición del pacienteCambios en la condición del paciente serán las bases para intervenciones más delante y reevaluación. También, estos cambios pueden proveer información de si su paciente esta mejorando o deteriorando. Cualquier tendencia en la condición del paciente es imperativa para ser notada y registrada para estableces un cuidado continuo.

En resumenLa información adquirida para la evaluación del paciente es crucial en proveer la cuidado de emergencia adecuado y efectivo. En el paciente medico, la información obtenida de la queja inicial y de la historia son generalmente más útiles en guiar el cuidado del paciente que la información del examen físico.Su meta en la evaluación es la de identificar y manejar todas las condiciones que amenazan inmediatamente a la vida durante la evaluación inicial y la historia enfocada y el examen físico, sin importar de la causa exacta del problema, buscando indicadores de inestabilidad fisiológica. Usted debe también estar adquiriendo información adicional para realizar criterios sobre la etiología de la condición así como las bases para un cuidado de emergencia avanzado. Así que se pasa de un formato basado en la evaluación de identificación y manejo de amenazas a la vida inmediatas a un acercamiento basado mas en el diagnostico para hacer una impresión de campo diferencial que pueda permitir proveer intervenciones especificas para la condición en particular. La reevaluación que es realizada en la evaluación continua es también vital e involucra el monitoreo constante para cambios en la condición del paciente, identificando y desarrollando amenazas a la vida, y monitoreando las intervenciones y equipo utilizado en el manejo del paciente. También durante la reevaluación, las tendencias en la condición del paciente, vistas ya sea como un mejoramiento o deterioro, son determinados y registrados.

Seguimiento de caso de estudioUsted arriba a una escena y encuentra un masculino de 86 años de edad que se encuentra recostado en posición supina en el sofá. Su hija refiere que el paciente se ha estado quejando de falta de respiración por los últimos días.

Evaluación de la escenaMientras va entrando a la casa, usted revisa la escena y no nota ningún riesgo potencia. Un tanque de oxigeno se encuentra localizado en la esquina del cuarto con un largo tubo. No hay otras características pertinentes de la escena.

Evaluación inicialSe acerca al paciente y lo llama por su nombre. El no esta alerta y no responde con alguna reacción ocular o movimiento motor. En su impresión general, usted nota cianosis severa en su parte superior del pecho, cuello y cara. El es un caballero delgado y frágil anciano que tiene un obvio crecimiento antero-posterior del diámetro del tórax- el característico tórax de barril del enfisema. El tiene una cánula nasal aplicada con 2 lpm de oxigeno siendo administrados. Usted le instruye a su compañero que prepare la bolsa-válvula-mascarilla para ventilación con presión positiva con oxigeno suplemental.Una vez mas usted grita, ``¿señor puede abrir sus ojos?``el paciente no responde, así que realizas un pellizco en el lóbulo del oído. No hay respuesta. Usted inserta una vía orofaringea y nota que no hay presencia de reflejo nauseoso. Usted le instruye a su compañero que inicie ventilación con la bolsa-válvula-mascarilla. Inicialmente usted le instruye que hiperventile por aproximadamente un minuto, luego disminuya la frecuencia a una velocidad de 14 respiraciones por minuto. Usted se asegura de Depuse usted evalúa le pulso radial del paciente, el cual es débil y rápido. Usted nota que su piel se encuentra con un tono rosado con cianosis en la parte superior del cuerpo, caliente y húmedo. Basado en lo encontrado en la evaluación inicial de cianosis y de respiración inadecuada, usted lo categoriza como fisiológicamente inestable y le da prioridad al su paciente.

Historia enfocada y examen físicoPorque el paciente esta inconciente, usted realiza una evaluación medica rápida. Usted evalúa las pupilas, las cuales están iguales y reaccionan lentas a la luz. La conjuntiva esta pálida y cianótica. Usted inspecciona la mucosa oral y encuentra cianosis difusa. Las venas yugulares del paciente se encuentran aplanadas, y no hay evidencia de enfisema subcutáneo. Usted inspecciona el pecho y confirma su impresión anterior de un incremento significativo del diámetro antero-posterior. Usted lo nota como un pecho de barril. Usted rápidamente le pregunta a la hija si el paciente tiene historia de enfisema, ella responde, ``oh, si el a sufrido de enfisema por mas de 15 años. Se a puesto peor este año``Usted coloca sus manos en el pecho del paciente, separando sus dedos con sus pulgares en el esternon, y siente la elevación y caída del pecho. Hay un mínimo movimiento espontáneo. Usted nota retracciones de los músculos intercostales, nudo supraesternal y espacios supraclaviculares. Usted ausculta el pecho y encuentra crepitaciones amplias y sonidos roncos en ambas ápices, bases y lóbulos laterales. La percusión revela una hiperresonancia que es asociada con el enfisema.

El abdomen es blando y no distendido. Usted inspecciona y palpa las extremidades, sin notar edema periférico. Los pulsos están presentes en las cuatro extremidades. Usted mueve al paciente como una sola unidad y rápidamente inspecciona y palpa la parte posterior del cuerpo, notando nada pertinente.Usted coloca al paciente en un monitor cardiaco y encuentra una taquicardia sinusal a una frecuencia de 126 latidos por minuto. Se nota un extrasístole ventricular ocasiona. La frecuencia de la respiración espontánea es de 42 y extremadamente superficial. Su pulso radial es débil y mayormente regular. La presión arterial es 102/84 mmHg. Su piel es tibia a caliente, ligeramente húmeda, y mostrando ligera cianosis en la parte superior del cuerpo. Sin embargo, la cianosis ha empezado a mejorar con las ventilaciones de presión positiva. Usted coloca un pulsoximetro, el cual revela una SpO2 de 80%.Mientras prepara el equipo para realizar una intubación endotraqueal, usted empieza a reunir la historia SAMPLE. La hija es la principal para responder estas preguntas. Usted pregunta de los síntomas de los cuales el paciente se ha estado quejando. Ella establece que el fue revisado por un medico la semana pasada por un extremadamente mal resfrió. El no a estado tomando las medicinas que el medico le receto. Y que había desarrollado una tos muy mala y productiva y había empezado a quejarse de que le faltaba el aire más de lo normal. El se sentía mucho más débil de lo usual también. Ella refiere que, ``cuando el se recuesta o se recarga mas debajo de lo normal se siente mal``. Usted pregunta si hay algo que lo haga respirar mejor y ella refiere, ``solo el reposo y nada de actividad.``Usted le pregunta a la hija que intente evaluar la descripción de la severidad en una escala del 1 al 10 con el 10 siendo el más severo. Ella calcula un 9. El es alérgico a la penicilina y al tinte de contraste. El esta tomando Theodur, usa un inhalador, y esta conectado al oxigeno a 2 lpm constantemente. El no ha tenido ningún historial medico significante en los últimos años excepto por el diagnostico de enfisema aproximadamente 15 años atrás. Su ultima toma oral fue ayer en la tarde como a las 10 PM cuando el se tomo una taza de te caliente. Ella afirma, ``pensé que solo estaba durmiendo en el sillón hasta que trate de despertarlo. Yo pensé que fuera muy inusual que se recostara sin sus almohadas. El solo estaba viendo televisión la ultima vez que lo vi.``Usted realiza una intubación endotraqueal, evalúa la colocación del tubo, y asegura el tubo. La distencibilidad pulmonar s muy pobre. Usted inicia una línea intravenosa con salina normal con un catéter de calibre 18 y saca una muestra de sangre. Usted rápidamente prueba el nivel de glucosa, por su estado mental alterado y la encuentra normal en 92 mg/dl. Usted continua monitoreando su ritmo cardiaco, el cual se mantiene en taquicardia sinusal. Usted prepara al paciente para el transporte y lo lleva a la ambulancia.

Evaluación continúaEn camino usted reevalúa la vía aérea al reevaluar la posición del tubo endotraqueal. No se escuchan ruidos respiratorios en el epigastrio y los ruidos respiratorios se escuchan bien bilateralmente. Crepitaciones difusas y ronquera

también son escuchadas por todo el campo pulmonar. El pulso radial sigue presente y la piel se ha puesto mas rosada del tono cianótico. Se mantiene tibia y ligeramente húmeda.Las presión sanguínea es ahora 108/82 mmHg. La lectura del pulsoximetro es de 90%. Usted evalúa la línea intravenosa para asegurarse de que siga permeable y corriendo bien. Usted cambia el oxigeno de su tanque portátil a la salida de oxigeno de la unidad. Usted sospecha que el paciente esta sufriendo de neumonía, la cual esta empeorando su enfisema. Por lo cual, usted no considera la terapia farmacológica en este momento. Usted contacta su dirección médica y provee un reporte. No se dan órdenes avanzadas. Usted continúa realizando su evaluación continua cada 5 minutos hasta su arribo al departamento de emergencias del hospital.El paciente es admitido con neumonía bilateral difusa. Es colocado en un ventilado en la unidad de cuidados intensivos médicos.

Capitulo 2

ESTUDIO DEL CASO

Tu radio operador te envía a atender un llamado de emergencia de un “paciente inconciente desconocido”, y tu estas cerca del lugar, te entrevistas con el hombre y te explica que su esposa esta inconciente que abrió y tomo unas pastillas para dormir y un vaso de escocés, tu rápidamente revisas el área por cualquier peligro obvio y mueves al paciente para evaluarlo. Ella es una femenina de mediana edad su respiración es de ocho veces por minuto, y es superficial, ronquidos en la respiración, y hay vomito fresco al lado de ella.

Cual seria tu procedimiento inmediato para resucitar al paciente?

Los asuntos que serán cubiertos en este capítulo son:

Anatomía y fisiología

Suplemento de oxígeno

Manejo de la vía aérea

Equipo y técnicas de la ventilación

Intubación Endotraqueal

Métodos alternativos de Intubación

Dispositivos alternativos de la vía aérea

Técnicas quirúrgicas del control de la vía aérea

Intubación rápida de la secuencia, pautas para la vía aérea y la ayuda de la ventilación

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

Anatomía superior de la vía aérea

La vía aérea superior comienza en las aberturas de la nariz y de la boca y los extremos en la tráquea en el fondo de la laringe (cuadro 2-1).

El aire entra al cuerpo a través de la nariz y de la boca. Aquí, se calienta el aire, es humedecido, y filtrado antes de pasar en una cavidad más grande llamada faringe. La porción posterior de la nariz es la nasofaringe y la cavidad grande en la parte posterior de la boca es la oró faringe. La faringe representa el principio común para los sistemas respiratorios y digestivos. Distalmente la faringe se divide en dos canales: El esófago conduce a la zona digestiva; la tráquea que conduce a los pulmones, si los mecanismos protectores de la vía aérea fallan el contenido gástrico se podría introducir al árbol bronquial.

La lengua es la estructura muscular más grande que ocupa la cavidad oral. Como resultado de su tamaño, la lengua es la fuente más común de la obstrucción de la vía aérea, particularmente en pacientes con un nivel alterado de la conciencia.

La estructura principal para la inserción de los músculos de la lengua es la mandíbula. Una estructura cartilaginosa grande, la epiglotis, protege la tráquea contra sangre, secreciones, el vómito, y el material previsto para el sistema digestivo (cuadro 2-2).

La mayoría de las técnicas de intubación endotraqueal requieren de la manipulación de la epiglotis. Delante de la epiglotis está una hendidura llamado repliegue glosoepiglotico. Los ligamentos unen la base de la lengua a la epiglotis de modo que tirando de las porciones profundas de la lengua adelante, como parte del proceso de la intubación, también eleve la epiglotis. Los repliegues ariepigloticos junto con la epiglotis, definen la abertura de la epiglotis. La porción superior de la epiglotis es inervada por el noveno par craneal que es el nervio glosofaríngeo, mientras que las porciones inferiores de la epiglotis y las cuerdas vocales están inervadas por el décimo para craneal o nervio vago.

El estímulo de las porciones más bajas de la epiglotis puede producir un laringoespasmo. Lesión a los ramas del nervio del nervio vago (nervio laringeo superior y nervio laringeo recurrente) puede dar lugar a daño permanente. Debajo de la epiglotis está la laringe, la porción superior de la tráquea, que contiene las cuerdas vocales. Esta estructura está situada delante de las cuartas y quinto vértebras cervicales. Es mentira que las cuerdas vocales falsas estén sobre las cuerdas vocales verdaderas. La laringe esta definida externamente por el cartílago de la tiroides, o la manzana de Adán. Apenas debajo de esta área está el cartílago cricoides, o el anillo cricoideo. Ésta es la única ayuda totalmente circular en el árbol traqueo-bronquial. La presión directa en la superficie anterior ocluye el esófago, que esta posteriormente, y previene la aspiración.

Hay una membrana en forma de diamante pequeño entre el cartílago de la tiroides y el anillo cricoideo llamados la membrana cricotiroidea. Esto es una señal importante para establecer una vía aérea quirúrgica. Como la laringe proyecta en la faringe, se definen las hendiduras posteriores profundas llamadas la fosa piriforme. Esto es un sitio en donde una extremidad del tubo endotraqueal puede comúnmente alojarse, particularmente durante procedimientos ocultos de la inserción. Una obstrucción de la vía aérea es caracterizada a menudo por su localización. La obstrucción supraglotica ocurre sobre la laringe, mientras que la obstrucción subglotica ocurre en el nivel de la laringe o abajo. Debajo del anillo cricoioideo, la tráquea es caracterizada por una serie de anillos cartilaginosos que apoyen esta porción de la vía aérea. Cada uno de estos anillos traqueales esta en forma de C. El músculo de la traquea determina la ayuda circular de cada anillo. La tráquea continua igual hasta la parte distal que es donde se divide en la carina que esta a si vez divide los bronquios derechos e izquierdos.

Fisiología de la vía aérea superior

Una función importante de la laringe es la protección de la vía aérea superior, que está en continuidad con el sistema alimenticio. Durante las funciones de tragar o toser, la contracción de los músculos laringeos conduce al encierro apretado de la abertura glótica y del movimiento hacia abajo de la epiglotis. Estos movimientos sirven para la protección del árbol traquobronquial. Un laringo-espasmo es una forma exagerada de este

mecanismo protector. En decir, si un paciente está necesitando la protección de la vía aérea, es difícil determinar clínicamente si sigue habiendo estos mecanismos. La prueba de un reflejo de la mordida no es un indicador confiable de la protección de la vía aérea. Por lo tanto, debe ser asumido que cualquier paciente que no pueda mantener una apertura de su boca, no puede también proteger adecuadamente su vía aérea.

La manipulación de la vía aérea superior produce respuestas psicológicas características. Por ejemplo, la instrumentación de la vía aérea superior da lugar típicamente a la producción catecolaminas sistémicas (epinefrina y norepinefrina). Clínicamente, esto da lugar a una elevación en la presión arterial y el ritmo cardíaco durante el proceso del intubación. Generalmente, esto se tolera bien a menos que el paciente tenga una presión intracraneal elevada (por ejemplo una hemorragia intracerebral) o desorden cardiaco subyacente (ejemplo choque cardiogénico). Las drogas derivadas del Opio tales como sulfato de la morfina y agentes beta-bloqueadores se han utilizado con éxito para proteger contra estos efectos. Un reflejo separado produce independientemente un aumento de la presión intracraneal durante tentativas de intubación. Un aumento en el flujo de la sangre en el cerebro contribuye probablemente a este fenómeno. Ésta puede pasar si no se ha tratado particularmente el daño, pues el flujo de la sangre del cerebro es determinado por la diferencia entre la presión arterial mala y la presión intracraneal. Si la presión arterial arterial mala sigue estando sin cambios, después la tentativa del intubación puede producir una reducción significativa en el flujo de la sangre del cerebro durante el procedimiento.

La lidocaína, administrada intravenosamente o por el aerosol local, puede influir esta respuesta de la vía aérea.

Anatomía de Vía Aérea Inferior

La vía aérea inferior comienza en el punto donde los bronquios se dividen en izquierdos y derechos, este punto se le conoce como carina. El bronquio del lado derecho tiene un ángulo mas cerrado que el bronquio izquierdo. Por esta razón, la materia o los materiales que entran a traquea es mas probable que se vayan al pulmón derecho. Por la misma razón un tubo endotraqueal, si está demasiado adentro de la traquea llegando a la carina generalmente tiende a reclinarse hacia el lado derecho. Los bronquios se subdividen en estructuras más pequeños llamados bronquiolos y estos a su vez se ramifican hasta convertirse en alvéolos. El intercambio del oxigeno y del bióxido de carbono se efectúa en los alvéolos y los tubulos capilares de las arterias pulmonares.

Fisiología respiratoria

Las funciones principales de la respiración son proporcionar el oxígeno y eliminar el bióxido de carbono producido por los procesos metabólicos del cuerpo. Además, debido a

la relación del bióxido de carbono al equilibrio acido/base, los pulmones proporcionan la respuesta psicológica más rápida a los cambios de pH en el cuerpo. El oxígeno se deriva de nuestro ambiente externo y se observa dentro de los pulmones durante la fase inspiratoria de la respiración (figura 2-3A). Durante esta fase, la pared del pecho se amplía mientras que los músculos intercostales y los del cuello se contraen así como el diafragma se eleva. Esto crea una presión negativa (un vacío) en los pulmones, mientras el oxigeno y otros gases del ambiente entran a través de la traquea al tracto respiratorio. La inspiración es un proceso activo que requiere el gasto de la energía.

Los alvéolos son los principales determinantes de la porción de oxigeno inspirado (generalmente el 21% del aire en el lugar) y de la ventilación según lo reflejado en la concentración medida de bióxido de carbono en las arterias. Durante la expiración (figura 2-3B), el diafragma y las costillas vuelven a su estado de relajación normal. La presión positiva se crea dentro de la cavidad del pecho, que fuerza los gases (particularmente bióxido de carbono) fuera del pecho. En la mayoría de los casos, la expiración es un proceso pasivo y no requiere ningún consumo de energía. Sin embargo, en pacientes asmáticos y pacientes con EPOC, hay obstrucción del flujo de aire, y la exhalación se convierte en un proceso activo, utilizando energía.

En pacientes con insuficiencia respiratoria, la ventilación es realizada por el personal de emergencia que usa técnicas manuales o mecánicas (tales como ventilación de la bolsa-válvula-máscara o ventilación portátil de la unidad). En este caso, la inhalación es basada en la presión positiva que fuerza el oxígeno y otros gases en los pulmones con la exhalación pasiva del bióxido de carbono por el paciente.

Dos factores afectan la capacidad de ventilar a un paciente adecuadamente: resistencia y conformidad.

La resistencia refiere a la facilidad con la cual los gases fluyen en un espacio abierto (vía aérea o alvéolo). El factor principal que determina resistencia de vía aérea es el diámetro seccionado transversalmente de la tráquea y de las estructuras superiores de la vía aérea. El cambio en la resistencia es proporcional a la cuarta parte de la energía de cualquier cambio en el diámetro seccionado transversalmente. Así, cualquier disminución del diámetro por un factor de 2 resultados en un aumento de 16 dobleces en resistencia de la vía aérea.

La conformidad es la descripción matemática de la elasticidad de los pulmones y se define como el cambio en capacidad pulmonar producido por un cambio en la presión. Una disminución de la conformidad se puede apreciar como aumento en el esfuerzo necesitado “para empaquetar” a un paciente.

Se necesita alcanzar la mayor presión en pacientes con conformidad disminuida del pulmón tal como sucede en pacientes con EPOC.

Una vez que el oxígeno alcance los alvéolos, debe entonces pasar en los tubos capilares pequeños que se encuentran en las porciones distal de los pulmones. Este proceso se conoce como difusión. Esto es generalmente un proceso muy eficiente, debido en parte a la enorme área superficial de los alvéolos y de la distancia tan pequeña entre las membranas alveolares y capilares. Para que la difusión pueda ocurrir lo más eficientemente posible, todos los alvéolos oxigenados deban entrar en contacto con la sangre desoxigenada del sistema arterial pulmonar.

Normalmente hay una cierta unión fisiológicamente mal efectuada de la ventilación (v) de los alvéolos y del flujo de la sangre (q) a través de los tubos capilares alveolares, o perfusión.

Cuando el paciente esta de pie, hay una oxigenación mejor de los zonas más bajas del pulmón y la sangre mas distas atraviesa estas zonas. Consecuentemente, el pulmón se puede dividir en las áreas donde la ventilación excede flujo de la sangre (V/Q > 1), donde ventilación y flujo de la sangre es igual (V/Q = 1), y donde el flujo de la sangre excede la ventilación (V/Q < 1).

Esta unión fisiológicamente mal hecha explica el hecho de que la diferencia medida entre la concentración de oxígeno alveolar y arterial es aproximadamente 5 a 15%.

Fomentar la unión mal hecha de la ventilación y la perfusión de los segmentos del pulmón causará que sangre desoxigenada pueda mezclarse con la sangre oxígeno-enriquecida que sale de los pulmones, creando una condición conocida como desvío pulmonar (cuadro 2-4).

Esto puede ocurrir cuando se derrumba un segmento del pulmón (atelectasis), cuando una pulmonía está presente, o cuando el paciente experimenta una embolia pulmonar.

En estas condiciones, la diferencia arterial alveolar serán mayor que15%. El daño a los alvéolos, por ejemplo tabaquismo, la inhalación del asbesto, o la acumulación fluida del edema pulmonar, también evitará que la difusión eficaz y aumentará la diferencia entre el oxígeno alveolar y arterial. En una última instancia, el oxígeno que entra en la corriente de la sangre se debe transportar a los tejidos finos. Aunque un poco de oxígeno (menos el de 1%) se puede disolver en el plasma (la porción no-celular de la sangre), la mayoría del oxígeno es transportado a los tejidos finos por la hemoglobina, una proteína encontrada en el exterior de las células de glóbulos rojos. El nivel normal de la hemoglobina está entre 12 y 14 gramos de por dl en sangre. Los pacientes con anemia (menos de 7 gm/dl)

tienden a aportar menos porcentaje de oxigeno a los tejidos. Bajo condiciones normales, la concentración arterial medida del oxígeno disuelto es 80-100%.

Los niveles del oxígeno debajo de 80% se conocen como hypoxemia. Esta condición se pone en contraste con la hipoxia, que es la entrada inadecuada del oxígeno a los tejidos finos y células. Debe ser recordado que la entrada del oxígeno depende de adecuado contenido de oxigeno arterial y de un volumen cardiaco adecuado.

SUPLEMENTO DEL OXÍGENO

Muchos pacientes con enfermedadades médica tendrán mayores necesidades de oxígeno que los pacientes sanos. Consecuentemente, se debe de disponer de concentraciones de oxígeno más altas que el 21% que es lo normal que respiramos en el aire. Existe una variedad de métodos disponibles para aumentar la cantidad de oxigeno inspirado, entre estas se encuentra la cánula nasal, nasal, la máscara del no recirculación, la mascarilla simple, la mascarilla de circulación parcial, y la mascarilla Venturi. Un par de puntos es digno de enfatizar aquí. Primero de todos, ningún paciente con una enfermedad médica que requiera mayores concentraciones del oxígeno no debe tener oxígeno retenido por ninguna razón.

Esto es particularmente cierto en pacientes con la enfermedad pulmonar obstructora crónica EPOC (COPD). En estos pacientes, ha habido un miedo indebido que el abastecimiento de concentraciones mas latas de oxigeno presionara la respiración; sin embargo, los efectos perjudiciales de la privación del oxigeno compensan cualquier potencial para la depresión respiratoria, especialmente durante la duración de la atención prehospitalaria.

También recordar que la saturación del oxígeno de la sangre según lo medido por el oximetro (véase más adelante) no es una reflexión verdadera de la concentración de oxígeno del tejido fino. Por lo tanto, no debes asumir que porque el paciente tiene una lectura aceptable de la saturación del oxígeno, las concentraciones adecuadas del oxígeno están alcanzando los tejidos finos.

MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Todos los pacientes que no pueden proteger su vía aérea adecuadamente deben ser considerados los candidatos al manejo de la vía aérea. La razón más común del manejo de la vía aérea es la inhabilidad de mantener la vía aérea permeable, como resultado un nivel presionado de la conciencia o el sentido. Esto ocurre generalmente en pacientes con la intoxicación con drogas, o del alcohol, las lesiones en la cabeza, el movimiento, la presión o enfermedades metabólicas. Los pacientes que tienen una alteración en el

estado de conciencia deben ser examinados de cerca para su capacidad al mantener una vía aérea abierta.

Si esto falla, el control definitivo de la vía aérea debe ser establecido.

INDICACIONES PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Paciente requiere el manejo de la vía aérea cuando:

Existe un estado de conciencia alterado o presionado, (como la intoxicación por drogas, o el alcohol, lesiones en la cabeza, accidente vascular cerebral, el asimiento, o enfermedades metabólicas)

Muestras de hipoxia o de insuficiencia respiratoria.

Una condición médica que puede dar lugar en última instancia al compromiso de la vía aérea (como la anafilaxia o inflamación de la vía aérea superior)

Los pacientes que mantienen un reflejo vagal pueden requerir una intubación endotraqueal y otras indicaciones para el manejo de la vía aérea.

Otro grupo importante de los pacientes que requieren el manejo de la vía aérea es ésos con las muestras del hipoxia o de insuficiencia respiratoria. El ejemplo más extremo de esto sería el paciente con paro cardiorrespiratorio. Sin embargo, cualquier dolencia respiratoria (véase el capítulo 5) puede progresar al punto cuando se necesite asistencia ventilatoria y se indica el manejo rápido de la vía aérea.

Finalmente, cualquier paciente que se presente con una condición médica que pueda dar lugar en última instancia al compromiso de la vía aérea debe tratarse lo antes de que se convierta realmente en un compromiso de la vía aérea. Por ejemplo, una reacción anafiláctica puede dar lugar al angioedema que implica la vía aérea superior y puede requerir la intervención temprana del manejo de la vía aérea. Las infecciones tales como angina y abscesos retrofaringeos de Ludwig (véase el capítulo 5) pueden también

conducir eventualmente al compromiso de la vía aérea. Aquí otra vez, debes supervisar cuidadosamente la vía aérea del paciente para cualquier disminución de evidencias.

EQUIPO Y TÉCNICAS DE LA VENTILACIÓN

Los pacientes no son capaces de apoyar sus propias necesidades ventilatorias. Esto es común en pacientes con condiciones que causan la depresión del sistema nervioso central (e.g., sobredosis de drogas, intoxicación por alcohol, enfermedades metabólicas, movimiento) o en pacientes con insuficiencia respiratoria. La insuficiencia ventilatoria se debe tratar puntualmente. Una variedad de métodos alternativos de la ventilación esta disponible. La selección depende del equipo disponible y de los avances percibidos de cada técnica. Estos métodos incluyen la ventilación de boca-mascarilla, la ventilación de dos personas de la bolsa-válvula-mascarilla, y la ventilación por oxigeno fluido restrictivo. La técnica de la bolsa-válvula-máscara con una sola persona es el método menos eficaz de ventilación. Cada técnica, el salvador provee de la ventilación de presión positiva.

Esto significa que, en vez del aire entre dentro de los pulmones como resultado la presión negativa creada por un tórax que se amplía, el salvador fuerza el aire en los pulmones. Hay que tomar en cuente el tener cuidado para evitar dañar al paciente ventilando demasiado agresivamente. Particularmente, la ventilación agresiva puede causar excesivamente la distensión gástrica y el riesgo mayor de broncoaspiración. La insuflación de aire en el estómago eleva la presión en el estómago sobre la que se puede cerrar por la tensión normal de los músculos del esófago por debajo de la faringe (10%). Para evitar esta complicación, cerciorarte de que la presión cricoidea esté aplicada con cualquier forma de ventilación de presión positiva.

Para realizar la presión cricoidea (cuadro 2-5), primero se localiza el cartílago cricoides. Esto se identifica como el primer anillo cartilaginoso debajo del cartílago de la tiroides. Utilizar tu pulgar y dedo índice para aplicar la presión firme en la porción anterior del anillo cricoideo para cerrar el esófago. No se debe realizar esta maniobra si el paciente presenta vomito activo, pues se puede ocasionar la ruptura del esófago. La presión Cricoidea evita que el aire sea forzado en el estómago resistiendo un gradiente de la presión de hasta 100%. Esto reduce el riesgo de la distensión y de la aspiración gástrica. Además, durante tentativas en el intubación endotraqueal, este procedimiento fuerza la abertura glótica posterior en el campo visual de los intubadores. Finalmente, si la intubación se realiza correctamente, el tubo endotraqueal se puede sentir pasar debajo de los dedos pulgar e índice de la persona que aplica presión cricoidea, que proporciona un método adicional de confirmación de la colocación apropiada del tubo.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

La colocación acertada de un tubo endotraqueal es el método definitivo para asegurar una vía aérea. Esencialmente, la longitud de la tráquea se amplía al ancho del tubo endotraqueal, que está bajo tu control. Puedes llevar el oxigeno directamente a los pulmones y puedes manipular el volumen circulante del paciente. Mientras tanto el tubo endotraqueal protege la traquea y los bronquios contra la contaminación por secreciones, vomito o sangre.

La intubación endotraqueal se indica en cualquier situación en la cual el paciente no puede mantener su vía aérea permeable. Según lo visto anteriormente, esto incluirá a cualquier paciente que tenga un estado de conciencia alterado, hipoxia severa, o una pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea por alguna condición médica. Además, la intubación endotraqueal deberá ser utilizada cuando haya una necesidad de controlar la oxigenación del paciente debido a la obstrucción significativa de la vía aérea o al riesgo de broncoaspiración por sangre, vómitos o secreciones o a la ayuda de la ventilación del paciente por una insuficiencia respiratoria. Finalmente, debe ser mencionado que la intubación endotraqueal se puede emplear por razones terapéuticas por ejemplo en pacientes que se utiliza medicamento de urgencia. El método orotraqueal de intubación endotraqueal se repasa en el cuadro 2-6 A-F. (También ver Intubación Nasotraqueal más adelante en este capítulo.)

Debe ser recordado que la intubación endotraqueal puede ser aplicado sin la ayuda de medicamentos sedativos siempre y cuando los pacientes estén inconcientes o en paro cardiaco. En la mayoría de los casos, el procedimiento es realizado usando agentes sedativos como adjuntos para producir un estado profundo de la sedación (véase Secuencia Rápida de la Intubación más adelante en este capítulo) o usando una combinación de dar un sedante en dosis bajas y anestesia local de la traquea para presionar reflejos protectores.

El equipo de supervisión paciente que debe estar disponible durante el procedimiento, incluye:

Monitor cardiaco

Oxímetro del pulso

El monitor cardiaco y el pulso oximetro se deben poner en el paciente antes de comenzar el procedimiento del intubación a menos que la intubación se este realizando por una condición verdaderamente inesperada tal como la apnea. También se recomienda un método para determinar la colocación apropiada del tubo endotraqueal. Esto podría incluir (cuadro 2-7 A-C):

Dispositivo de detección de circulación de CO2

Dispositivo de detección de esófago

Estos protocolos médicos de los dispositivos suplementarios determinaban la colocación correcta del tubo endotraqueal en la traquea, los dispositivos de detección de circulación de CO2 se colocan en el circuito de la ventilación. Este indica la presencia de CO2 exhalado, demostrando un cambio de color , un cambio en la forma de la onda o una lectura parcial de la presión. La continua detección de los niveles de bióxido de carbono se apropia de la colocación del tubo endotraqueal. Este dispositivo es menos útil en casos de paro cardiaco donde están limitadas la producción y la eliminación del bióxido de carbono por los pulmones.

Los dispositivos de detección del esófago funcionan con el principio que el esófago es un tubo plegable, mientras que la tráquea, con su soporte circular cartilaginoso, no es plegable. El dispositivo de la detección se inserta sobre el extremo del tubo endotraqueal, y se comprime un bulbo o un émbolo con el aire de una jeringa. Cuando se pone el bulbo o se retira el émbolo, se crea un vacío. Si el tubo endotraqueal se coloca correctamente en la tráquea, la tráquea seguirá siendo abierta, el aire acometerá a través de él de los pulmones, y el bulbo se dilatará o el embolo no podrá ser retirado. Sin embargo, si el tubo endotraqueal se ha colocado mal en el esófago, el vacío se ha creado hará que el esófago se mueva, y el bulbo se rellenará parcialmente o tú sentirá resistencia cuando intentes retirar el émbolo.

Estos dispositivos se pueden también utilizar para identificar la colocación de las vías aéreas de PtL y de Combitubo en la tráquea o el esófago.

Para resumir, confirmar la colocación del tubo de la manera siguiente:

1. Escuchar primero sonidos en el epigastrio. Presumir que cualquier sonido de aire en epigastrio con la ventilación significa que el tubo endotraqueal se encuentra en esófago. Si sucede esto, quitar el tubo inmediatamente y repetir el procedimiento. Estar preparado para la regurgitación del contenido de estómago.

2. Esperar a escuchar los sonidos de la respiración sobre cada lado del pecho. Debes oír sonidos de la respiración en los ápices de cada pulmón y los espacios intercostales laterales. Al mismo tiempo, observar la elevación simétricas del tórax con cada ventilación. Una disminución de sonidos de la respiración en un lado del pecho puede indicarte que el tubo ha avanzado demasiado, con la extremidad reclinándose en uno de los bronquios. Típicamente, se considera un intubación derecha. Si ocurre esto, desinflar el globo y tirar

del tubo hacia fuera 1 a 2 centímetros, basados en la auscultación del pecho para confirmar la presencia de los sonidos bilaterales de la respiración.

3. Visualizar el tubo para el aspecto de la niebla, que sugiere la colocación traqueal.

4. Finalmente, confirmar la colocación usando un dispositivo extremo de circulación de detección de circulación de CO2 o un detector de esófago (según lo explicado anteriormente). Asegurar el tubo usando un método apropiado. Anotar donde esta la marca del tubo, el tubo se reclina a un costado de la boca. Como información general, el tubo se debe colocar en 21 centímetros en un adulto de sexo femenino y 23 centímetros en un varón adulto. Reconfirmar esta colocación de la marca y del tubo después de cualquier movimiento o transferencia paciente. Un punto final debe ser acentuado. Antes de cualquier procedimiento donde esté posible la exposición a las secreciones de la sangre o del cuerpo, los que realicen el procedimiento deben de tomar las precauciones necesarias del aislamiento de las sustancias que se puedan arrojar del cuerpo, incluyendo guantes protectores, máscara, y lentes protectores de los ojos.

Hay varias posibles complicaciones asociadas a la intubación. Como la intubación de esófago ya mencionada anteriormente, esta es quizás la más significativa por que puede conducir a un resultado desastroso. Pueden ocurrir lesiones o muerte por anoxia del cerebro por la intubación del esófago. La colocación en uno solo de los bronquios es otra complicación significativa. Un paciente que sufre esta complicación se presentará con los sonidos ausentes o disminuidos de la respiración en el lado sin ventilación. De vez en cuando, estos pacientes pueden ser difíciles de ventilar, el personal del cuidado de la emergencia se deberá tener para sospechar el desarrollo de un neumotórax a tensión. Los pacientes con intubación del bronquio han experimentado equivocadamente la descompresión con una aguja en el pecho bajo estas circunstancias.

Otras complicaciones incluyen tapar el moco, y provocar una lesión suave del tejido fino, la colocación de la extremidad del tubo endotraqueal en la abertura glótica.

El procedimiento de la intubación puede también conducir a hipoxia desconocido, particularmente si las tentativas en la intubación se prolongan y el pulso oximetro no se utiliza rutinariamente durante el procedimiento. Las alteraciones en las signos vitales del paciente, incluyendo la hipertensión, bradicardia, o taquicardia, pueden también ocurrir. Además, una variedad de arritmias cardiacas se ha divulgado durante las tentativas de la intubación.

El daños suave del tejido fino a la boca, a los labios, a los dientes, a la faringe, a la lengua, a la epiglotis, y a las cuerdas vocales se pueden dar. El estímulo de la epiglotis y de las cuerdas vocales ha conducido en algunos casos al laringoespasmo, dando como resultado la dificultad para ventilar y la oxigenación del paciente. Finalmente, el estímulo

de la orofaringe posterior y la perdida de los reflejos epigloticos pueden conducir a vomitar y al broncoaspiración del contenido gástrico durante el procedimiento.

MÉTODOS ALTERNATIVOS DE INTUBACIÓN

Intubación Nasotraqueal

La intubación nasotraqueal es una alternativa comúnmente empleado a la intubación orotraqueal. Este acercamiento oculto es de uso general en el ambiente prehospitalario debido al número de ventajas que se tienen sobre la intubación orotraqueal. El primero de todos, la técnica se puede realizar con éxito con el paciente en una variedad de posiciones. Diferente a la intubación orotraqueal, que puede ser lograda fácilmente cuando el paciente está en una posición vertical o semi-vertical. También, la ruta nasotraqueal se tolera mejor en el paciente que es letárgico pero no inconciente. Finalmente, es un procedimiento alternativo en pacientes donde no está posible un procedimiento orotraqueal debido a dificultades en la orofaringe. Los pacientes con asimientos y trismus, los pacientes con inflamación significativa en la orofaringe o los pacientes con trismos como resultado de procesos infecciosos pueden ser intubados con procedimientos nasotraqueales. Hay también desventajas con el procedimiento nasotraqueal. La intubación nasotraqueal requiere cierta habilidad y persistencia comparado con la intubación orotraqueal.

El porcentaje de éxito para el procedimiento es significativamente mas baja que la intubación endotraqueal, y con esta técnica es más común la lesión de los tejidos finos. Además, el paciente debe tener cierto esfuerzo ventilatorio espontáneo para que el procedimiento sea realizado con éxito. La técnica no se puede realizar en un paciente totalmente apneico. Finalmente, hay algunas consecuencias retrasadas del intubación nasotraqueal que deben ser consideradas. En general, los tubos endotraqueales insertados nasotraquealmente tienen un diámetro menor entonces se usa la ruta orotraqueal. Tubos endotraqueales más pequeños aumentan la resistencia de la vía aérea, que puede aumentar el trabajo de la ventilación espontánea, y ésta puede crear una cierta dificultad para ventilar mecánicamente al paciente. Además, algunos procedimientos intrahospitalarios tales como el broncoscopio se pueden realizar en un tubo de 8 milímetros o más grandes. Tales tubos son demasiado grandes para poder ser utilizados endotraquealmente. Finalmente la intubación nasotraqueal tiene un índice mas alto de complicaciones, incluyendo sinusitis y lesión de los tejidos finos.

El siguiente equipo es necesario para la intubación nasotraqueal:

Bolsa-válvula-mascarilla con fuente de oxigeno

Tubo endotraqueal

Lubricante soluble en agua

Jeringa

Equipo de succión

método de aseguramiento del tubo ( cinta adhesiva, tuvo intravenoso, o dispositivos comerciales)

Estetoscopio

La intubación nasotraqueal se aplica de la siguiente manera:(cuadro 2-8 A-F):

1. El paciente debe estar oxigenado al 100% usando una mascarilla cuando el paciente ventila por si solo o una bolsa-válvula-mascarilla en casos de pacientes con esfuerzos ventilatorios disminuidos. Administrar el oxígeno en altas concentraciones por 3 a 5 minutos. Lubricar una vía aérea nasofaríngea y colocarla en la apertura de la narina en la cual se hará la inserción. Se debe utilizar un lubricante soluble en agua preferentemente con lidocaína. Un agente vasoconstrictor tal como 1/4 por ciento de fenilefrina, esto se debe de administrar antes del intento.

2. Pasar una parte del tubo endotraqueal lubricado de 6.5 a 7.5 milímetros a través de la narina. Puedes sentir una cierta resistencia. Puedes superar esto suavemente rotando el tubo, pero no utilizar la fuerza. “Mover o doblar” el tubo antes del procedimiento para permitir un desdoblamiento de la extremidad del tubo durante la inserción. Este tubo tiene un cable que se utiliza para levantar la extremidad del tubo más anteriormente cuando el anillo unido al cable se tira durante el procedimiento.

3. Empujar suavemente y lentamente el tubo a través de la faringe al punto en el cual los sonidos de la respiración se oyen lo más ruidosamente posible. A este punto, el tubo se está reclinando apenas sobre la abertura glótica. Avanzar el tubo más allá de este punto da lugar a una disminución marcada de los sonidos audibles. Puedes ayudar a la auscultación quitando la campana del estetoscopio y colocando la tubería abierta en el extremo del tubo endotraqueal. Alternativamente, se puede utilizar un dispositivo llamado BAAM que se puede poner en el extremo donde se encuentra el adaptador del tubo silbar-como el dispositivo llamado un BAAM está disponible que se pueden poner sobre el adaptador de tubo para escuchar mejor los sonidos de la respiración.

4. Observar al paciente para cada inspiración. Durante una inspiración profunda, avanzar rápidamente el tubo. Esto debe dar lugar al tubo para que por las cuerdas vocales cuando son abiertas de par en par. Típicamente, el paciente toserá después de la intubación acertada. Una prominencia conocida de cualquier lado de la laringe significa que el tubo ha llegado a recaer en la fosa piriforme. Si sucede esto, tirar del tubo y rotarlo lateralmente durante, los siguientes intentos.

5. Confirmar la colocación del tubo. Hacer esto después de inflar la punta del globo con 5 a 10 ml de aire.

6. Asegurar el tubo, usando un método apropiado. Anotar la marca del centímetro del tubo endotraqueal debe ser escrito a algunos centímetros de la narina. Reconfirmar este punto de la marca y del tubo después de cualquier movimiento o transferencia paciente. Las complicaciones de la intubación nasotraqueal son similares a las de la intubación orotraqueal. Como ya se había mencionado las complicaciones infecciosas y las lesiones de los tejidos son más comunes con la técnica nasotraqueal. Debe ser mencionado también que una vez que el tubo nasotraqueal lo hayas avanzado en la faringe, una lámina del laringoscopio se puede utilizar para localizar la extremidad del tubo. Usando las pinzas de Magill el tubo puede avanzar mas allá de las cuerdas vocales usando una técnica similar a la técnica orotraqueal si es necesario.

La Intubación Digital

La intubación Digital es una técnica de intubación que permite al personal prehospitalario pasar un tubo endotraqueal cuando el paciente esta en una posición que no sea conducente al oral o a la intubación nasal y el paciente es insensible. Además, esto es un procedimiento alternativo para considerar cuando otros métodos de intubación se han procurado ya sin poder accesar en el paciente inconsciente.

Indicaciones para Intubar con estilete luminoso

La intubación digital con estilete luminoso es una alternativa apropiada cuando el paciente:

No responde

Esta en una posición anormal para intubación orotraqueal o nasotraqueal

Cuando las secreciones son excesivas y estas inhiben la visibilidad

Cuando no fue exitosa la intubación orotraqueal o nasotraqueal

La técnica digital es particularmente útil cuando las secreciones provienen la visualización adecuada de las cuerdas vocales o cuando la falta de equipo imposibilita la visualización apropiada. Este técnica requiere el equipo mínimo, pues el personal de emergencia dirige el tubo en la laringe usando sus dedos solamente. El riesgo principal de este procedimiento es lesión de los dientes del paciente, causando la exposición directa a las secreciones orales.

El equipo siguiente es necesario para el intubación digital:

Fuente de Oxigeno

Bolsa-válvula-mascarilla

Tubo Endotraqueal

Estilete

Lubricante soluble en agua

Jeringa

Equipo de Succión

Método para asegurar el tubo endotraqueal (cinta, tubo intravenoso, o dispositivos comerciales)

Estetoscopio

La intubación Digital se realiza en la manera siguiente (cuadro 2-9 A y B):

1. El paciente debe ser bien oxigenado al 100 por ciento de oxígeno, usando una mascarilla completa en el caso de un paciente con respiración espontánea o una bolsa-válvula-mascarilla en caso de pacientes con esfuerzo ventilatorio disminuido. Administrar el oxígeno a altas concentraciones de 3 a 5 minutos.

2. Insertar el índice y el dedo medio de tu mano dominante en la boca y utilizarlos para tirar de la base de la lengua hacia adelante. Puedes insertar un bloqueador de la mordedura para evitar que el paciente te dañe. Situar la epiglotis y tirar de ella adelante, usando tu dedo medio.

3. Utilizar tu otra mano para avanzar el tubo lubricado a través de la boca. (El estilete lubricado habrá sido colocado en el extremo del tubo y moldeado en una de J) entonces resbalar el tubo más allá de las cuerdas vocales dentro de la tráquea, usando tu índice y dedo medio para dirigir el tubo.

4. Remueva El estilete e infle el globo de 5 a 10 mililitros de aire.

5. Confirme el lugar del tubo usando los métodos descritos fácilmente para la intubación orotraqueal.

6. Asegure el tubo usando un método apropiado. Haga nota marcando los centímetros en el tubo endotraqueal, y los restantes en la esquina de la boca. Reconfirmar esta colocación de la marca y del tubo después de cualquier movimiento del paciente.

Intubación por estilete iluminador

La intubación por estilete iluminador se aprovecha del hecho El encendido del estilete se aprovecha del hecho de que una luz de alta intensidad en el final de un estilete se puede considerar a través de los tejidos finos suaves del cuello cuando el estilete se coloca correctamente en la tráquea. En esta técnica, el tubo y el estilete encendido endotraqueal se avanzan en la boca, dirigida hacia la laringe, entonces resbalada dentro de la tráquea. Las indicaciones para esta técnica son similares a ésas para otros métodos ocultos; debe ser considerado cuando el intubación orotraqueal no es práctico debido a la posición del paciente, las secreciones copiosas, o la falta de equipo. El procedimiento es limitado algo por el hecho de que es difícil apreciar la luz emitida del estilete en presencia de la iluminación ambiente brillante, tal como luz del sol directa. Sin embargo, el encendido del estilete se tolera que la intubación digital y pone mejor el abastecedor del cuidado en menos riesgo.

El equipo siguiente es necesario para el encendido del estilete de intubación:

Fuente de Oxigeno Bolsa-válvula - mascarilla Tubo endotraqueal Estilete especial de iluminación de alta intensidad lubricante soluble en agua

Jeringa Equipo de Succión Método para asegurar el tubo endotraqueal (cinta, tubo intravenoso, o dispositivo disponible en el comercio) La intubación del estilete iluminador se realiza en la manera siguiente (cuadro 2-10 A y B):

1. El paciente debe ser oxigenado bien con 100 por ciento de oxígeno, usando una mascarilla completa en el caso de un paciente respiración espontánea o de la bolso-válvula-mascarilla en el caso de un paciente con esfuerzo ventilatorio disminuido. Administrar el oxígeno de la alto-concentración por aproximadamente 3 a 5 minutos.

2. Utilizar la técnica de tijera para ajustar el tubo a 25-27 centímetro de longitud. Roscar el tubo sobre la porción distal del estilete encendido y caber el adaptador al extremo del tubo. Doblar el estilete a una configuración curvada apenas más allá del extremo del tubo endotraqueal.

3. Avanzar tu índice y dedos medios en la boca del paciente, presionando la base de la lengüeta. Utilizar tu pulgar para estabilizar la barbilla. Avanzar el tubo y el estilete profundamente en la faringe. Avanzarlos a lo largo del línea media de modo que la extremidad pase la epiglotis.

4. La extremidad del estilete es en la posición correcta si puedes ver una luz distinta, brillante en la porción central del cuello después de que se haya avanzado el estilete. Después de confirmar que la luz es distintamente visible, avanzar el tubo 1 a 2 centímetros y retirar el estilete. a.) Si la luz que ves a través del cuello es débil o difunde, el tubo está en el esófago. Quitar el tubo y el estilete y doblar la porción distal del estilete en una curva más pronunciada antes de reintentar la intubación. b. Si ves un brillante ligero lateral distinto, al cartílago de la tiroides, la extremidad del estilete se ha avanzado en la fosa del piriforme. Retirar el tubo y el estilete y volverlos a dirigir hacia el línea media.

5. Después de inflar el punto del globo con 5 a 10 ml. de aire, confirmar la colocación del tubo usando los métodos descritos anteriores para el intubación orotraqueal.

6. Asegurar el tubo. Anotar donde esta la marca del centímetro del tubo endotraqueal se reclina contra la esquina de la boca. Reconfirmar esta colocación de la marca y del tubo después de cualquier movimiento o traslado del paciente.

DISPOSITIVOS ALTERNATIVOS PARA VÍA AÉREA

Aunque la colocación endotraqueal del tubo por la visualización directa es la manera definitiva de manejar la vía aérea del paciente, un alto grado de habilidad manual y la práctica frecuente se requieren de seguir siendo peritos. Se han desarrollado los dispositivos alternativos que pueden proporcionar la ventilación adecuada para el paciente y se pueden insertar por ésos con menos entrenamiento. Los dispositivos discutidos en este segmento se insertan usando una técnica oculta, que requiere menos habilidad.

Históricamente, el obturador esófago de la vía aérea. (EOA) era la primera de estos dispositivos que se utilizarán como método alternativo de ventilación. El obturador protegió la vía aérea aislando el esófago. El dispositivo fue modificado más adelante para permitir que el paso de un tubo naso gástrico en el estómago releve el distensión gástrico. Esta modificación fue llamada un tubo de vía aérea gástrico del esófago (EGTA). Mientras que ambos estos dispositivos proporcionan la ventilación eficaz cuando están utilizados correctamente, una complicación significativa han sido la inserción desconocida del obturador en la tráquea, conduciendo al hipoxia y a la muerte en muchos casos. Consecuentemente, estos dispositivos raramente se utilizan clínico más, y la mayoría de los servicios los han substituido por el PtL o el Combitubo, descrito más abajo.

La vía aérea del lumen de faríngeo traqueal (PtL) y el Combitubo del esófago-traqueal eran refinamientos en el concepto del EOA/EGTA que ofreció el factor de seguridad y la ventaja adicionales de poder ventilar la tráquea si el dispositivo vino reclinarse en esa posición. Sin embargo, cada dispositivo también permite la obstrucción de la faringe y la ventilación indirecta de la tráquea usando un puerto alternativo.

DISPOSITIVO DE VIA AEREA DE LUMEN FARINGOTRAQUEAL (PTL®) Se diseña como tubo más largo pasando a través de un tubo más corto, más ancho, cada uno con su propio globo distal (figura, 2-11). Un estilete se coloca en el lumen del tubo más largo, que se diseña para reclinarse en la tráquea o el esófago. El tubo más corto tiene un globo más grande que, cuando está inflado, ocluya la faringe.

Durante la inserción, si el tubo más largo se inserta en la tráquea, después el estilete se quita y la tráquea se ventila directamente a través del puerto del ventilación. Si, por otra parte, es el esófago intubado, el balón distal se infla para ocluir el esófago y se realiza la ventilación usando el puerto unido al tubo más corto. En este caso, la ventilación de la tráquea ocurre indirectamente, pues se ocluyen la faringe y el esófago y la ventilación no tienen ningún lugar a donde entrar si no a la tráquea. Una característica única de este dispositivo de la vía aérea es el hecho de que los puntos del globo se pueden inflar por separado o simultáneamente. Porque el globo faringeo ocluye la faringe, ofrece la ventaja de evitar que la sangre o las secreciones en la boca o la nariz entre en la tráquea.

La más grande limitación con el uso del PtL es que el abastecedor del cuidado tiene que determinarse si el tubo más largo se ha colocado en el esófago o la tráquea. Los Estudios que de muestran que tienen problemas sin un asesor y el de tener supervisión y entrenamiento suficiente.

El dispositivo se coloca en pacientes inconsciente sin reflejo nauseoso y como la intubación oró traqueal y la intubación naso traqueal no es complicada , se coloca cuando

hay un proveedor de servicios médicos de emergencia y debe ser aprobado el director medico .

Figura 2-11 dispositivo de vía aérea de lumen faringotraqueal (PTL).

El dispositivo no es usado en menores de 16 anos de edad o de menos de 1.55cm de estatura, no debe de usarse en pacientes de enfermedad esofágica conocida ni que hayan ingerido substancias cáusticas.

Los equipos necesarios es el siguiente:

Fuente de oxigeno Bolsa -válvula-mascarilla (PtL) Lubricante soluble en agua Jeringa Equipo de succión Estetoscopio

Colocación del (PtL) se debe de realizar de las sig. Manera:

1. El paciente debe ser oxigenado al 100%. Usando una mascarilla facial completa, en caso de una respiración espontánea o usar una bolsa-válvula-mascarilla en caso de un decremento ventilatorio del paciente administrar altas concentraciones de oxigeno por aproximadamente de 3 a 5 minutos.

2. La cabeza de paciente puede ser hiperextendida ligeramente jale la mandíbula y la lengua hacia delante usando su mano no dominante. Inserte el PTL en una curva

natural como la faringe. continué pasando el tubo hasta el tope de dientes que llegue al nivel de los dientes del paciente.

3. Coloque la banda de cuello alrededor del cuello del paciente infle el balón simultáneamente hasta que el puerto del manguito se sostenga el aire.

4. Después de inflar ventile el tubo corto si no se escucha ventilaciones en el epigastrio y no hay fallas asimétricas el balón grande esta ocluyendo el esófago el aire esta forzado entrar a al traque y continué la ventilación.

5. Si escuchas el aire entrar al estomago y no hay movimiento del tórax con la ventilación el tubo largo esta insertado en la traquea. remueva el estilete y utilicé una bolsa-válvula para ventilar el tubo largo por el puerto de 15mm pegado al tubo largo. Reconfirmando la localización del tubo escuchando los pulmones y el epigastrio. Un detector de CO2 en el tubo o un aparato de detección esofágico puede ser utilizado para determinar la localización del tubo.

Si el paciente llega a recuperar la conciencia o desarrollar el reflejo nauseoso, remover el PtL lo más pronto posible. Voltear el paciente en su lado izquierdo en una posición leve de trendelemburg. Desinflar los globos y rápidamente remover la vía aérea. Un tubo nasogastrico puede ser pasado al puerto que no esta ventilando para permitir la remoción de contenido gástrico antes de la remoción de la vía aérea. Equipo de succión debe de estar disponible, ya que el vomito es común después de la remoción.

Vía aérea con Combitubo de Esofaringea-traqueal

El Combitubo es similar en diseño básico al PtL con algunas diferencias de menor importancia.

En vez de tener un tubo dentro del otro, hay una separación de 2 lúmenes del Combitubo (cuadro 2-13). Además, cada tubo tiene su propio manguito que se deba inflar por separado. Sin embargo, como el PtL, el Combitubo esta diseñado para poder asentar el tubo más largo en la traquea o el esófago. Si esto es posible en la tráquea, entonces es posible ventilar directamente a través de esta entrada; de otra manera el tubo largo ocluye el esófago y la ventilación de la traquea ocurre indirectamente como resultado de la obstrucción faríngea y del esófago.

El Combitubo tiene las mismas limitaciones que el PtL, en que el uso apropiado depende de la capacidad del rescatador de identificar la correcta colocación del tubo más largo. Las contraindicaciones para el uso son similares a las del PtL.

El siguiente equipo es el necesario:

Bolsa-válvula-mascarilla con fuente de oxigeno

Combitubo

Lubricante soluble en agua

Jeringa

Equipo de Succión

Estetoscopio

La inserción del Combitubo se realiza de la manera siguiente (cuadro 2-14 A y B):

1. El paciente debe ser oxigenado al 100 por ciento de oxígeno, usando una mascarilla completa en el caso de un paciente con respiración espontáneas o de la bolsa-válvula macarilla en el caso de un paciente con esfuerzo ventilatorio disminuido. Administrar el oxígeno en altas concentraciones 3 a 5 minutos.

2. La cabeza del paciente se debe colocare en un aposición neutral. Tirar de la quijada y de la lengua hacia delante usando tu mano no dominante. Insertar el Combitubo a través de la boca a lo largo de la curva natural de la faringe. Continuar pasando el tubo hasta que los anillos negros en el dispositivo están en el nivel de los dientes del paciente.

3. Inflar el manguito del globo del tubo más grande con 100 ml de aire. El manguito más pequeño se debe también inflar usando 10 a 15 ml.

4. Ventilar el manguito más corto ( marcado #1) primero. Si no se escucha que el aire entre al epigastrio y el pechos se levanta y que el descenso sea simétrico, entonces el globo más grande está ocluyendo el esófago. El aire está siendo forzado en la tráquea como resultado de la obstrucción del esófago y faringe. Continuar ventilando usando este puerto.

5. Si el aire se escucha que entra al estomago y el pecho no se eleva con cada respiración, el tubo se ha insertado en la tráquea. Utilizar un dispositivo bolsa válvula para ventilar los otros 15 mililitros del puerto y confirmar la colocación del tubo escuchando los pulmones y epigastrio. Se utiliza un detector de corriente de CO2 o un dispositivo de esófago se puede utilizar para determinar la colocación del tubo. Si el paciente recupera el

sentido o desarrolla un reflejo de la mordida, quitar el Combitubo cuanto antes. Dar vuelta al paciente sobre el lado izquierdo en una posición leve de Trendelenberg. Desinflar los globos y retirar rápidamente la vía aérea. El equipo de succión debe estar tan disponible ya que el paciente tiende a vomitar después de retirar el combitubo.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DEL CONTROL DE LA VÍA AÉREA

La colocación de un tubo endotraqueal usando un procedimiento orotraqueal o nasotraqueal es el método ideal de asegurar una vía aérea en un paciente que la requiera. Desafortunadamente, todos los proveedores de cuidados de emergencia encontrarán ocasionalmente a pacientes, que por razones técnicas o debido a contraindicaciones médicas, no puede ser intubado por ninguno de estos procedimientos. Se incluyen tales pacientes con distorsión anatómica Tales pacientes incluyen ésos con señales de distorsión anatómica (por ejemplo, los pacientes con cirugía de cabeza o cuello en la zona anterior) y aquellos con la obstrucción directa de las estructuras superiores de la vía aérea (ejemplo: infección o anafilaxis).

En esos pacientes donde se indica una emergencia de vía aérea y esta indicada la intubación endotraqueal y no puede ser realizado, debe ser considerad ola realización de procedimientos quirúrgicos para asegurar la vía aérea. Una consideración importante al procurar una vía aérea quirúrgica se debe considerar si existe un procedimiento menos invasor (tal como una bolsa-válvula-mascarilla, un PtL, o un Combitubo) se puede utilizar para ventilar con eficacia al paciente. Los acercamientos quirúrgicos son generalmente los más acertados cuando se procuran en un ambiente controlado.

Nota: La inclusión de las técnicas quirúrgicas en este texto no autoriza paral os proveedores locales. Para utilizar técnicas quirúrgicas, el proveedor de cuidados de emergencia debe tener autorización previa del director medico local. Con todas las técnicas quirúrgicas, la localización de la membrana cricotiroidea es crítica a la inserción acertada. Esta membrana está situada anterior entre el cartílago más bajo de la tiroides (manzana de Adán) y el anillo cricoides (cuadro 2-15).

Vía aérea con Combitubo Esofaringea-traqueal

El Combitubo es similar en diseño básico al PtL con algunas diferencias de menor importancia.

En vez de tener un tubo dentro del otro, hay una separación de 2 lúmenes del Combitubo (cuadro 2-13). Además, cada tubo tiene su propio manguito que se deba inflar por separado. Sin embargo, como el PtL, el Combitubo esta diseñado para poder asentar el tubo más largo en la traquea o el esófago. Si esto es posible en la tráquea, entonces es posible ventilar directamente a través de esta entrada; de otra manera el tubo largo ocluye el esófago y la ventilación de la traquea ocurre indirectamente como resultado de la obstrucción faríngea y del esófago.

El Combitubo tiene las mismas limitaciones que el PtL, en que el uso apropiado depende de la capacidad del rescatador de identificar la correcta colocación del tubo más largo. Las contraindicaciones para el uso son similares a las del PtL.

El siguiente equipo es el necesario:

Bolsa-válvula-mascarilla con fuente de oxigeno

Combitubo

Lubricante soluble en agua

Jeringa

Equipo de Succión

Estetoscopio

La inserción del Combitubo se realiza de la manera siguiente (cuadro 2-14 A y B):

1. El paciente debe ser oxigenado al 100 por ciento de oxígeno, usando una mascarilla completa en el caso de un paciente con respiración espontáneas o de la bolsa-válvula mascarilla en el caso de un paciente con esfuerzo ventilatorio disminuido. Administrar el oxígeno en altas concentraciones 3 a 5 minutos.

2. La cabeza del paciente se debe colocare en un aposición neutral. Tirar de la quijada y de la lengua hacia delante usando tu mano no dominante. Insertar el Combitubo a través de la boca a lo largo de la curva natural de la faringe. Continuar pasando el tubo hasta que los anillos negros en el dispositivo están en el nivel de los dientes del paciente.

3. Inflar el manguito del globo del tubo más grande con 100 ml de aire. El manguito más pequeño se debe también inflar usando 10 a 15 ml.

4. Ventilar el manguito más corto (marcado #1) primero. Si no se escucha que el aire entre al epigastrio y el pechos se levanta y que el descenso sea simétrico, entonces el globo más grande está ocluyendo el esófago. El aire está siendo forzado en la tráquea como resultado de la obstrucción del esófago y faringe. Continuar ventilando usando este puerto.

5. Si el aire se escucha que entra al estomago y el pecho no se eleva con cada respiración, el tubo se ha insertado en la tráquea. Utilizar un dispositivo bolsa válvula para ventilar los otros 15 mililitros del puerto y confirmar la colocación del tubo escuchando los pulmones y epigastrio. Se utiliza un detector de corriente de CO2 o un dispositivo de esófago se puede utilizar para determinar la colocación del tubo. Si el paciente recupera el sentido o desarrolla un reflejo de la mordida, quitar el Combitubo cuanto antes. Dar vuelta al paciente sobre el lado izquierdo en una posición leve de Trendelenberg. Desinflar los globos y retirar rápidamente la vía aérea. El equipo de succión debe estar tan disponible ya que el paciente tiende a vomitar después de retirar el Combitubo.

Técnicas quirúrgicas del control de la vía aérea

La colocación de un tubo endotraqueal usando un procedimiento orotraqueal o nasotraqueal es el método ideal de asegurar una vía aérea en un paciente que la requiera. Desafortunadamente, todos los proveedores de cuidados de emergencia encontrarán ocasionalmente a pacientes, que por razones técnicas o debido a contraindicaciones médicas, no puede ser intubado por ninguno de estos procedimientos incluyen tales pacientes con distorsión anatómica Tales pacientes incluyen ésos con señales de distorsión anatómica (por ejemplo, los pacientes con cirugía de cabeza o cuello en la zona anterior) y aquellos con la obstrucción directa de las estructuras superiores de la vía aérea (ejemplo: infección o anafilaxis).

Indicaciones para vía aérea quirúrgica

Una técnica quirúrgica es apropiada en pacientes en quien la emergencia de la vía aérea indica una intubación endotraqueal y no puede ser aplicada por ejemplo en pacientes que:

Anatómicamente es imposible pasar el tubo endotraqueal como por ejemplo los pacientes que presentan cirugía en cabeza o cuello.

Los pacientes que tienen obstrucción directa de las estructuras de la vía aérea superior (causadas por infección o anafilaxis).

En esos pacientes donde se indica una emergencia de vía aérea y esta indicada la intubación endotraqueal y no puede ser realizado, debe ser considerad ola realización de procedimientos quirúrgicos para asegurar la vía aérea. Una consideración importante al procurar una vía aérea quirúrgica se debe considerar si existe un procedimiento menos invasor (tal como una bolsa-válvula-mascarilla, un PtL, o un Combitubo) se puede utilizar para ventilar con eficacia al paciente. Los acercamientos quirúrgicos son generalmente los más acertados cuando se procuran en un ambiente controlado.

Nota: La inclusión de las técnicas quirúrgicas en este texto no autoriza para los proveedores locales. Para utilizar técnicas quirúrgicas, el proveedor de cuidados de emergencia debe tener autorización previa del director medico local. Con todas las técnicas quirúrgicas, la localización de la membrana cricotiroidea es crítica a la inserción acertada. Esta membrana está situada anterior entre el cartílago más bajo de la tiroides (manzana de Adán) y el anillo cricoides (cuadro 2-15).Usted Puede situar lo más mejor posible la membrana cricotiroidea identificando el cartílago amplio, plano de la tiroides. Primera palpación de la porción superior de esta estructura se aprecia la muesca de la tiroides. La muesca es el sitio más común para el desplazamiento de una vía aérea quirúrgica. Entonces resbalar tus dedos a lo largo del cartílago de la tiroides hacia los pies del paciente hasta que sientes el primer anillo como la estructura, que es el anillo cricoides. La estructura de forma diamantada se encuentra sobre la porción anterior del anillo es la membrana cricotiroidea. Apreciarás esto como suave depresión en el cartílago.

Ventilación transtraqueal Percutanea con jet

La ventilación transtraqueal Percutanea con jet es una técnica en la cual un catéter se inserta en la membrana cricotiroidea y el oxígeno de alta presión conducido en el árbol traqueo bronqueal. se Debe de recordar que esto es solamente una solución temporal al manejo de la vía aérea hasta que una vía aérea más definitiva puede ser establecida. Aunque el paciente puede recibir una fuente adecuada de oxígeno con esta técnica, el éxito de la ventilación transtraqueal percutanea es limitado por la acumulación del bióxido de carbono dentro del cuerpo del paciente. Por lo tanto, este método de ventilación se puede utilizar con seguridad por solamente 30 a 45 minutos.

Técnicas quirúrgicas para vía aérea

Las técnicas quirúrgicas de control vía aérea incluyen:

Ventilación transtraqueal percutanea con jet

Intubación retrograda

Cricotiroidotomía quirúrgica

El oxígeno es proveído al paciente usando en alto flujo de oxígeno (preferiblemente capaz de entregar el oxígeno a mayor que 50 PSI). Se modifica la tubería del oxigeno de modo que pueda unir al catéter intravenosos estándar 14 o 12. Además, un conector en “Y” puede ser agregado, o un agujero pequeño puede ser cortado adentro la tubería, volver a dirigir el oxígeno del paciente y tener en cuenta la exhalación (cuadro 2-16). Debe ser observado que hay varios productos comerciales que son eficaces produciendo el mismo efecto.

Se debe recordar que un paciente menor de 12 años de edad no tiene un soporte circular completa de la tráquea. Por lo tanto, un cricotiroidotomia quirúrgica no es utilizado en esta categoría de edad; la aguja cricotiroidotomia es vía aérea de emergencia de opción en niños por debajo de 12 años de edad.

El equipo siguiente se utiliza para la ventilación transtraqueal percutaneo del jet:

Solución antiséptica

14 o 12 catéter con aguja

Jeringa de 10 ml

Suministro de Alto-flujo de oxígeno

Tubería del oxígeno con el conectador y abertura o válvula. (Véase el cuadro 2-16 B)

La ventilación transtraqueal Percutanea del jet se realiza en la manera siguiente (cuadro 2-17 A y B):

1. Situar la membrana cricotiroidea. Limpiar la piel en el cuello que cubre la membrana cricotiroidea tanto como práctica.

2. Estabilizar la piel usando el pulgar y el índice de tu mano no-dominante. Avanzar la aguja, con la jeringa unida, en la mitad inferior de la membrana cricotiroidea a un ángulo 45° hacia los pies.

3. Avanzar el catéter mientras que aplica la presión negativa en la jeringa. Al jalar el aire dentro de la jeringa significa la entrada de la aguja en la tráquea.

4. Deslice el catéter de la aguja y avanzarlo hasta los restos del cubo contra el cuello. Fijar el catéter a la piel.

5. Unir la tubería del oxígeno al cubo. El otro extremo de la tubería se debe unir a la fuente de oxigeno de flujo alto.

6. Ventilar a paciente aplicando un dedo sobre el agujero del conector “Y” dirigiendo el oxígeno dentro de la tráquea por un 1 segundo. La pared del pecho se debe ver levantarse simétricamente. y no se debe apreciar ninguna inflamación en el cuello. Levantar el dedo por 2 segundos para permitir la exhalación. La complicación de esta técnica incluye la colocación incorrecta de la punción, particularmente en la muesca dentro del tiroides. Pinchando la pared posterior de la tráquea y de la extensión en el esófago se han presentado. Aunque hay pocos vasos sanguíneos importantes en el área, la formación severa de hemorragias y formación de hematomas se han presentado, presentando ocasionalmente shock, infección, y compromiso de la vía aérea. La glándula tiroides, que es justa debajo de la membrana cricotiroidea, se puede dañar durante el procedimiento. Finalmente, el aire se puede encontrar en los tejidos finos suaves del cuello o en el mediastino si se coloca en un lugar incorrecto.

Intubación retrógrada

es un procedimiento en el cual se pasa una guía, usando una aguja para cricotiroidotomia, para dirigir un tubo endotraqueal en la posición apropiada. Esta técnica diferencia de una aguja estándar cricotiroidotomia en que la aguja está dirigida hacia la cabeza, permitiendo que la guía pase por debajo la glotis dentro la boca. El tubo endotraqueal entonces se coloca sobre el guía y se dirige en la tráquea y posteriormente se coloca. esta técnica es particularmente usada en los pacientes cuando los resultados de la condición médica dan lugar a una pérdida o a una distorsión de las señales normales de la vía aérea, tales como pacientes con angioedema, de las quemaduras severas, o de la resección quirúrgica de la laringe.

El siguiente equipo es usado para el intubación retrógrado:

Fuente del oxígeno bolsa-válvula-mascarilla

Solución antiséptica

catéter 12 o 14

jeringa de 10 ml

guía

tubo endotraqueal de tamaño adecuado

La intubación retrógrado se realiza en la siguiente manera (cuadro 2-18 A-E):

1. Situar la membrana cricotiroidea. Limpiar la piel del cuello que cubre la membrana cricotiroidea como en muchas de las prácticas.

2. Estabilizar la piel usando el pulgar y el índice de tu mano no-dominante. Avanzar la aguja, con la jeringa, en la mitad inferior de la membrana cricotiroidea a un ángulo 45° hacia la cabeza.

3. Avanzar el catéter mientras que aplica la presión negativa en la jeringa. Al jalar el aire dentro de la jeringa significa la entrada de la aguja en la tráquea.

4. Resbalar el catéter de la aguja y avanzarlo por el resto del cubo contra el cuello.

5. Pasar el alambre a través de la aguja y continuar avanzando el alambre, observando la aparición del orofaringe del paciente. Un alambre en “J” se debe utilizar para prevenir pinchar de tejidos finos suaves. Debe medir por lo menos 24 pulgadas para la facilidad de la dirección. Agarrar el extremo distal del alambre (con unas pinzas hemostáticas, si es necesario) y sacarlo a través de la boca. Asegurarse también llevar a cabo el extremo próximo para no tirar el alambre totalmente a través del catéter.

6. Entonces el lugar distal de la guía con el lumen del tubo endotraqueal o a través del ojo de Murphy (abertura pequeña en la extremidad del tubo endotraqueal). Mientras que

mantiene la tracción en ambos extremos de la guía, resbalar el tubo dentro del orofaringea a lo largo de la guía hasta que conozca la resistencia. A este punto, la extremidad del tubo endotraqueal se está reclinando debajo de la glotis en el nivel de la membrana cricotiroidea.

7. Retirar el catéter y la guía con una mano mientras que aplica la presión hacia abajo leve al extremo del tubo endotraqueal. jalar guía más allá del extremo del tubo endotraqueal, habrá una disminución de la resistencia en el extremo del tubo, que permitirá el avance dentro de la tráquea.

8. Confirmar la colocación apropiada del tubo de una forma similar que es usada para otros métodos de intubación.

Mientras que no hay contraindicaciones absolutas a esta técnica, requiere de una gran destreza manual. El procedimiento puede ser desperdicio de tiempo en manos inexpertas. Debe ser utilizado solamente por esos proveedores de cuidados que se entrenen en la técnica y con la aprobación de la dirección medica local.

Las complicaciones de esta técnica son similares a ésas enumeradas para la necesidad de la cricotiroidotomia. Además, los daños a las cuerdas vocales y el orofaringea son posibles por el avance de la guía y del tubo endotraqueal.

Cricotiroidotomia quirúrgico

La técnica de cricotiroidotomia quirúrgico implica una incisión directa de la membrana cricotiroidéa con el paso subsecuente de una vía aérea apropiado. Aunque un tubo de la traqueotomía puede ser utilizado y varios kits comerciales cricotiroidotomia están disponibles, la colocación de un tubo endotraqueal estándar a través de la incisión es un método aceptable de asegurar una vía aérea en el ajuste prehospitalario. Normalmente, el tubo debe ser cerca de 1 lleno del mismo tamaño debajo de la selección típica usada para un acercamiento orotraqueal. Esto significa que en un adulto varón, es apropiado un tamaño 7.0 para la colocación a través de la incisión del cricotiroidea mientras que 6.0 o 6.5 se deben utilizar en una adulto femenino.

Recordar que una incisión quirúrgica en el cuello es una solución muy invasiva a la ingerencia de la vía aérea que debe ser considerada solamente después que otros procedimientos han fallado. El proveedor de cuidado debe considerar medidas menos invasoras tales como ventilación de la bolso-válvula-mascarilla hasta que un ambiente más controlado puede ser alcanzado. Sin embargo, si estas medidas no tienen éxito en el abastecimiento de la ventilación apropiado, después un cricotiroidotomia quirúrgico debe ser procurado, a condición de que esto está dentro del alcance del proveedor de la práctica según lo definido por la dirección médica local.

El equipo siguiente es utilizado para un cricotiroidotomia quirúrgico:

Fuente del oxígeno bolsa-válvula-mascarilla Solución antiséptica Lámina de Escalpelo (#10 o #11) Hemostasia (opcional) Tubo endotraqueal apropiadamente clasificado

La cricotiroidotomia quirúrgico se realiza en la manera siguiente (cuadro 2-19): 1. Situar la membrana cricotiroidéa. Limpiar la piel en el cuello que cubre la membrana cricotiroidéa tanto como práctica. 2. Estabilizar la piel usando el pulgar y el índice de tu mano no-dominante. Hacer una incisión longitudinal de 2 centímetros a través de la piel sobre la membrana cricotiroidea. 3. Utilizar la lámina del escalpelo para punzar directamente a través de la membrana cricotiroidea.

4. Utilizar tu pequeño dedo para mantener la abertura. Insertar la manija del escalpelo en la incisión y rotar la manija 90 grados para abrir la incisión. Alternativamente, puedes insertar las extremidades de la pinza hemostática en la incisión y abrirlas para proporcionar el acceso a la tráquea.

5. Insertar el tubo endotraqueal en la tráquea con la extremidad dirigida hacia Los pies. El tubo se debe insertar 1 a 2 centímetros más allá del extremo del punto del globo.

6. Inflar el punto y fijar el tubo. Ventilar al paciente usando una bolso estándar.

7. Verificar la colocación del tubo, usando los métodos descritos anteriormente.

Las complicaciones de cricotiroidotomia quirúrgico son similares a ésas enumeradas para la aguja cricotiroidotomia. Porque se hace una incisión más grande, la hemorragia puede ser un problema significativo con un acercamiento quirúrgico. La infección subsecuentemente es también más común, como más de la barrera natural contra el infección, la piel, como es de l abarrera natural se ha violado.

Secuencia Rápida de Intubación

Los proveedores de cuidado de emergencia muy a menudo deben asegurar una vía aérea dentro de las condiciones más difíciles. En la solución ideal, el proceso del intubación sería emprendido bajo condiciones controladas similares a ésas proporcionadas para los pacientes que experimentan cirugía electiva. Desafortunadamente, los pacientes de la emergencia no han estado generalmente bien preparados antes del intubación; específicamente, debe ser asumido que los pacientes de la emergencia tienen un estómago lleno antes del procedimiento.

Sin embargo, dado estas limitaciones, el proceso del intubación se puede controlar algo con la ayuda de las drogas que producen una sedación y un estado de anestesia (indusiva) y las drogas adicionales que producen la parálisis muscular (agentes paralíticos). Este procedimiento es el más comúnmente utilizado cuando el paciente tiene una condición clínica que requiera la intubación de emergencia (e.g., falta respiratoria inminente) pero es demasiado despierto o combativo para tolerar el procedimiento.

Esta secuencia organizada de la inducción y de la parálisis se refiere como intubación rápido de la secuencia.

Debe ser observado inmediatamente que, en términos de control prehospitalario de la vía aérea, este proceso está lejos de ser rápido. De hecho, el funcionamiento apropiado del procedimiento requiere la sincronización exacta y una atención deliberada a los detalles. A menudo, este procedimiento toma considerablemente más tiempo que procedimiento estándares de la intubación. Antes de emprender una intubación de secuencia rápida, debes anticipar cualquier dificultad. Si es posible, preguntar al paciente acerca de procedimientos y de complicaciones anteriores de intubación con los agentes anestésicos o sedativos. Los resultados físicos que también sugieren un intubación difícil incluyen un cuello corto, grueso, incisivos centrales prominentes, una mandíbula pequeña, el movimiento limitado de la quijada o del cuello, o la alteración quirúrgica o traumática previo de la anatomía.

Debes poder colocar tres dedos entre la prominencia de la mandíbula y el hueso hyoides (cuadro 2-20). Pedir que el paciente abra su boca. Idealmente, la faringe, las amígdalas, y la campanilla posteriores enteras serán visible (cuadro 2-21). La inhabilidad completa de considerar estas estructuras predice que el intubación será difícil, y un método alternativo (tal como acercamiento nasotraqueal o retrógrado oculto) debe ser considerado.

Además, un ensayo de la ventilación de la bolso-válvula-mascarilla es imperativo antes de procurar una intubación de secuencia rápida. Recordar que si la tentativa falla, la ventilación asistida debe ser realizada hasta que se vean los efectos del línea de succión y un esfuerzo de ventilación espontáneo regrese.

Procedimiento general

Un contorno total del intubación de la secuencia rápida se presenta en los tablas de abajo. Las medicaciones específicas usadas durante el procedimiento variarán según protocolo local. Debe ser acentuado otra vez que la preparación antes del procedimiento y el personal adecuado son las llaves a un intubación segura.

1. El procedimiento comienza con la preparación temprana de todos los materiales. Un tubo endotraqueal de tamaño adecuado con un punto intacto del globo debe ser disponible. Un equipo de trabajo del laringoscopio y une quipo de succión debe también estar listo. Finalmente, cualquier medicación usada en el procedimiento es elaborada y accesible para la administración inmediata.

2. La Hiperoxigenacion del paciente por aproximadamente 3 a 5 minutos. Esto permitirá que el paciente mantenga una saturación adecuada del oxígeno durante el procedimiento sin asistencia ventilatoria. En lugar de respiraciones espontáneas con alto-flujo de oxígeno con máscara de no retorno. No procurar asistir al paciente que respira si la ventilación es adecuada, como este incrementa el riesgo del distensión gástrico y de la aspiración subsecuente. sin embargo, el paciente no tiene un esfuerzo ventilatorio adecuado, usando la asistencia de un dispositivo de la bolso-válvula-mascarilla con 100% de oxígeno. La presión Cricoides debe ser aplicada si se requiere la ventilación de la bolsa-válvula-mascarilla. Una vez que esté aplicada, la presión cricoide no deba ser quitada hasta que se asegura la vía aérea.

3. Monitorizar de cerca al paciente a través del procedimiento. así mismo un mínimo monitoreo cardiaco. Observar de cerca el nivel de concienciad el paciente y de movimientos espontáneos durante el procedimiento. Finalmente, tomar continuamente el pulso, lecturas de oximetria si esta disponible.

4. Hay varias medicaciones que puedes administrar antes de iniciar el procedimiento para proteger contra los efectos secundarios que se asocian a la técnica de secuencia rápida de intubación. Éstos incluyen el siguiente: a. La atropina se puede administrar para prevenir el bradicardia que se convierte con el uso de ciertas medicaciones paralíticas y se asocia al procedimiento del intubación. Una dosis del magnesio 0.5 a 1.0 se administra intravenoso 3 minutos antes del procedimiento.

b. La lidocaína se administra para prevenir el incremento de la presión intracraneal que se asocia al uso de la succinilcolina y del mismo procedimiento de intubación. Una dosis de 1.0 a 1.5 mg/kg se da intravenoso varios minutos antes del procedimiento.

c. Una dosis defasciculante de un agente paralítico de no-despolarización puede ser administrada si se utiliza succinilcolina. La dosis es típicamente 10 % de la dosis intravenosa normal del agente elegido. Como ejemplo, una dosis de defasciculante del vecuronio es 1mlg; una dosis que paraliza normal intravenoso de 10miligramos.

5. Entonces administrar un agente sedativo/hipnótico (véase abajo) para producir un estado de la sedación y facilitar el procedimiento. Idealmente, esta medicación también da lugar a un estado de la amnesia para el procedimiento.

6. Mientras que el paciente le da un sedante, la presión cricoides debe ser aplicada para prevenir la aspiración y asistir al procedimiento de la intubación. Apoyar las ventilaciones con una bolso-válvula mascarilla solamente si la saturación del oxígeno cae debajo del 90%.

7. Después administrar un agente paralizante (véase más adelante) hasta que se alcanza un estado de la relajación muscular completa.

8. Con la presión cricoides continuó, realizan el intubación orotraqueal tan rápidamente y cuidadosamente como sea posible. Confirmar la colocación del tubo, usando los métodos estándares descritos previamente, e inflar el punto endotraqueal del tubo. Solamente entonces si se lanza la presión cricoides. Finalmente, asegurar el tubo en lugar.

9. Confirmar la colocación del tubo según lo descrito anterior.

10. La sedación y la parálisis adicionales del paciente se deben basar en protocolo local.

Agentes sedantes

Varios agentes farmacológicos se pueden elegir para producir un estado de la sedación antes de paralizar una intubación del paciente . Los agentes varían en su capacidad de producir un nivel apropiado de la sedación. Otras características de estas medicaciones incluyen el analgesia (relevación del dolor) y la amnesia (inhabilidad de recordar el procedimiento). Algunos de los agentes más comunes usados para producir la sedación se enumeran en las páginas siguientes.

Midazolam es una medicación del benzodiazepina corta acción que actúa produciendo la sedación y la amnesia. Además, la droga reduce la ansiedad asociada al procedimiento (anxiolisis). La droga no tiene ninguna característica analgésica. La dosis generalmente del midazolam es 0.05-0.1 mg/kg intravenoso, con una dosis típica del adulto del 5 mg. los pacientes ancianos son particularmente sensibles a la droga. La droga tiene un inicio de la acción de 60 a 90 segundos y de una duración de la acción de aproximadamente 30 minutos. Además de la depresión respiratoria significativa, el midazolam puede causar la hipotensión significativa. El diazepan (valium) se puede utilizar en dosis de 0.2 mg/kg, pero él tiene un inicio más largo y una duración más larga de la acción. Otras desventajas del diazepan incluyen dolor en la inyección intravenosa y la prolongación de los efectos de los agentes de bloqueo neuromuscular.

Thiopental es un medicamento barbitúrico de acción ultra corta. Esta droga produce sedición pero no tiene propiedades analgésicos o amnésicas. La dosis típica de thiopental es 3 a 5 mg/kg. El inicio de la acción es en el plazo de 30 segundos de la administración con una duración de la acción de 5 a 10 minutos mientras que la droga se redistribuye del cerebro a otros tejidos finos. Como con los benzodiazepina, thiopental puede producir depresión respiratoria e hipotensión. La droga se debe utilizar con extrema precaución en pacientes con decremento del volumen circulatorio e hipertensión, porque la droga tiene un efecto profundo en la presión arterial en estos pacientes. Además, la droga puede causar el laringospasmo. Finalmente, una respuesta vagal profunda junto con secreciones mucosas crecientes se ha observado con este agente. Consecuentemente, la droga se debe utilizar cautelosamente en pacientes con la obstrucción de vía aérea, enfermedad cardiaca severa, y asma.

Methohexital Methohexital es un barbitúrico acción rápida. Tiene acciones similares a thiopental y ambas drogas tienen la ventaja potencial de reduciendo la presión

intracraneal. La droga no tiene ninguna característica analgésica. La dosis de methohexital es 0.75 a 1.5 mg/kg IV. dolor se puede observar en el sitio de la inyección. El inicio de la acción es 30 a 45 segundos (aproximadamente una circulación del brazo a cerebro) con una duración de la acción de 2 a 4 minutos, aunque hay algunos efectos de la droga que duran por horas después de la administración. Las complicaciones son similares a las de thiopental.

Propofol es un fenol de rápido acción que se puede utilizar para producir anestesia rápida. Como el methohexital, al inicio la reacción del medicamento es rápido (15 a 30 segundos). La recuperación de la inyección intravenosa. Las desventajas del medicamento incluyen dolor sobre la inyección, una depresión profunda cardiaca (particularmente en pacientes hipertensos en quienes el medicamento se inyecta rápidamente. El medicamentos se da en una dosis de 2.5 mg/kg en pacientes adultos, aunque la dosis se debe reducir a la mitad par apacientes ancianos.

Fentanyl es un opiáceo narcótico que es 100 veces más potente que la morfina. La droga puede producir un estado de sedación y también tiene efectos analgésicos potentes. Una dosis de sedación típica es 3 a 5 mg/kg. Esto produce un efecto en el plazo de aproximadamente 90 segundos y tiene una duración de la acción de 30 a 40 minutos. Como con otros agentes de sedación, la hipotensión puede ser pronunciada. Con fentanyl, esto es tipicamente causado por bradicardia parasimpático-inducido. En dosis altas, la rigidez muscular puede ser producida. El Fentanyl no es tan útil como otros agentes en este ajuste debido al tiempo más largo al inicio de la acción y al efecto variable de la droga en la dosis citada.

Ketamine es un medicamento químicamente relacionada con PCP que produce un estado llamado anestesia dissociativa. Esta droga tiene el sedativo, la analgesia, y características amnésicas. La droga puede causar un aumento en ritmo cardíaco y en demanda de oxigeno al miocardio, así que debe ser utilizada cautelosamente en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria severa. Ketamine puede también producir los bizarras alucinaciones, que pueden ser prevenidos administrando un benzodiazepina junto con este agente. Por otra parte, los efectos hemodinámicos y respiratorios de la droga son pocos. Particularmente, puede ser administrada con seguridad a los pacientes que son menormente hipotensos. Ketamine también causa la broncodilatacion, haciéndola útil en pacientes intubados con enfermedad reactiva de la vía aérea. La dosis intravenosa es 1 a 2 mg/kg, que produce un efecto en el plazo de 60 segundos.la duración de la acción es 10 a 15 minutos. Ketamine no produce reflejos protectores de la vía aérea y, consecuentemente, el laringospasmo puede ocurrir con tentativas de la intubación usando esta droga.

Etomidate es un sedativo del no-barbitúrico/sedante hipnótico. La droga es útil debido a su inicio y duración rápidos de la acción así como sus efectos secundarios limitados. La droga se administra intravenoso en una dosis de 0.15 a 0.3 mg/kg. Puede haber dolor conocido en el sitio de la inyección. La droga tiene una duración máxima de la acción en 2 a 4 minutos. El mover de un tirón de los músculos puede ser observado después de que

se haya dado la droga. El paciente puede también experimentar náusea y vomitar después del uso de la droga. Las dosis repetidas de la droga se pueden dar con seguridad sin la evidencia de efectos acumulativos.

Bloqueo de Neuromuscular

El agente principal usado para alcanzar en la secuencia de intubación acertado con una técnica rápida de la secuencia es una medicación que paraliza. Para entender las varias medicaciones y sus consecuencias, debes entender los fundamentos de la transmisión en la placa de extremo del motor (cuadro 2-22). La placa de extremo del motor es el punto en el cual el nervio y el músculo interactivo para convertir el impulso de nervio en una contracción muscular.

Para que una contracción muscular ocurra, un impulso se debe conducir abajo del nervio a la placa de extremo del motor. Cuando el impulso alcanza la placa de extremo, el acetilcolina almacenado (mensajero químico) se lanza y difunde a través a los receptores en el lado del músculo de la placa de extremo del motor. El atascamiento del acetilcolina a los receptores apropiados crea un cambio eléctrico a lo largo de la célula del músculo que, alternadamente, conduce a los cambios químicos dentro de la célula del músculo es resultado en la contracción muscular. Es importante observar que el acetilcolina actúa como mensajero químico para los sistemas nerviosos comprensivos y parasimpáticos.

Todos los agentes paralíticos son químicamente similares al acetilcolina. Estas drogas producen sus efectos en una de dos maneras: como agentes de despolarización o como agentes de no-despolarización. Acto de despolarización de los agentes atando a los sitios del receptor y causando una contracción espontánea de todos los músculos. Los sitios del receptor después siguen ocupados por el agente de despolarización y no pueden así al producir cualquier contracción más otra. Succinylcholine, que está estructural dos moléculas del acetilcolina limita junto, está el único clínico disponible despolarizando el agente.

AGENTES NO DESPOLARISANTES.

Vecuronio. El vecuronio es un agente intermedio no despolarisante. En una dosis de 0.1mg/kl. El vecuronio actúa en aproximadamente 1mnt.teniendo su máxima efectividad de 3 a 5 min. La duración del efecto es de 30 a 45 min. En pacientes con hipotermia la duración de la acción es más prolongada. En general el vecuronio esta libre de efectos secundarios.

Pancuronio. El pancuronio es un gran agente despolarosante. En una dosis de 0.1mg/kl. Produce parálisis en 2 o 3 min. Con una duración de 60 a 75 min. El uso de Pancuronio puede causar aumento en el ritmo cardiaco e hipertensión. La liberación de histamina significa un problema con otros agentes no despolarisantes se manifiesta con hipotensión

y piel roburisada. Esto no es común con el uso de pancuronio. Sin embargo como es de larga duración y se usa por largo tiempo es mas común que se use como un método primario de parálisis en la secuencia de intubación .

Esto no quiere decir que sean los únicos medicamentos usados en la secuencia de intubación. Nuevos medicamentos son introducidos constantemente. Tú puedes tomar como referencia textos de medicina de urgencia y textos de anestesia para una información mas completa de los medicamentos.

PASOS PARA SOPORTE VENTILATORIO.

Valoración del paciente.

Para valorar y manejar la vía aérea y ventilación de un paciente, se debe de tomar un acceso organizado, trabajando de lo mas básico hasta los métodos mas complejos de soporte ventilatorios (figura 2-23). La revaloración constante del paciente es muy importante, debido a que la vía aérea necesita de asistencia ventilatoria por los cambios clínicos constantes que presenta. Finalmente, se deben de considerar las limitaciones del lugar y tu capacidad para definir la condición medica del paciente y el procedimiento.

La primera pregunta que se considerará es: ¿El paciente tiene una vía aérea permeable? Si hay alguna evidencia de la obstrucción de vía aérea superior, el acercamiento inicial debe implicar la inclinación de la cabeza y el levantamiento de la barbilla para mantener la vía aérea. Si el paciente esta inconsciente, entonces se utiliza una vía aérea orofaringea para continuar con el soporte de la vía aérea; en el paciente letárgico, una vía aérea nasofaringea se tolera mejor. Los pacientes que requieren la ayuda continua de la vía aérea son candidatos a la intubación endotraqueal.

La consideración siguiente es: ¿El paciente tiene un adecuado esfuerzo ventilatorio? ¿Hay evidencia de la falta respiratoria? Los pacientes que no pueden satisfacer sus necesidades ventilatorias requerirán la ventilación asistida. Según lo indicado anteriormente, la selección de la ayuda apropiada será basada en el equipo disponible, las habilidades del rescatista y las necesidades del paciente. Debe ser considerada la ventilación boca mascarilla , la ventilación de la válvula a demanda o la ventilación de la bolso-válvula-mascarilla según las necesidades del paciente. En pacientes que requieran asistencia ventilatoria por un periodo mas prolongado se considerara la intubación endotraqueal.

La ultima consideración debe ser la necesidad del suplemento de oxigeno. Si el paciente presenta hipoxia o tiene una condición clínica tal como shock o dolor de toráxico se requerida oxigeno suplementario? Todo paciente que requiera suplemento de oxigeno deberá recibir si es posible una inspiración del 100% de oxigeno. Pacientes con respiraciones espontáneas se utilizara una mascarilla no resirculante. Pacientes que necesiten asistencia ventilatoria se utilizara una bolsa-válvula-mascarilla con reservorio con oxigeno al 100%.

Se continúa la valoración del paciente por medio de indicadores clínicos como monitor cardiaco y pulso oximetro. Cualquier paciente que requiera soporte continuo de vía aérea, que presente hipoxia o que presente falla ventilatoria constante definitivamente será estabilizada su vía aérea. La intubación orotraqueal es generalmente aceptada para control de vía aérea. Sin embargo dependiendo de las condiciones del paciente, los riesgos del rescatador, la practica del rescatador y la autorización de la dirección médica se usara secuencia rápida de intubación orotraqueal o métodos alternativos. En el paciente inconciente se considera la intubación digital o con estilete luminoso.

Si se presentan dificultades pueden utilizarse métodos alternativos como el (PtL) o el combitubo. Finalmente, si hay limitaciones anatómicas o si no se puede establecer la vía

aérea por ningún método se sugiere acceso quirúrgico ( cricotiroidotomia quirúrgica o cricotiroidotomia con aguja ) serán considerados solo con autorización médica.

Supervisión del paciente:

En relación de la vía aérea y de la ventilación de un paciente, debemos recordar que estamos manipulando algunas de las funciones más básicas del cuerpo. Esto producirá a menudo una respuesta en el paciente, generalmente implicando el sistema nervioso comprensivo y parasimpático. Consecuentemente, es importante que el paciente esté supervisado de cerca mientras que se utiliza cualquier técnica para mantener vía aérea o ventilación de la vía aérea. Los parámetros deben ser continuamente vigilados en cualquier paciente que tenga intervenciones que involucren vía aérea o ventilación: la condición del paciente, la supervisión cardiaca, la oxigenación de la sangre, la tensión arterial y si es el paciente esta intubado, capnograpfia (cuadro 2-24).

Observación del paciente:

La observación clínica del paciente es extremadamente importante. A menudo, el personal paramédico es culpable de usar tecnología tal como supervisión cardiaca, pulso oximetro y capnografo como substituto para las habilidades clínicas sanas. Para cualquier paciente que requiera una intervención de la vía aérea, siempre se considerara el edo. De conciencia y el color de la piel como signo de hipoxia. Los pacientes deben de estar más alertas y tranquilos después de que una intervención con oxigeno y este se entregue al cerebro. Si, por otra parte, el paciente se muestra menos alerta y mas agitado después de la oxigenación podemos considerar problemas en la entrega de este. La inspección cuidadosa de la piel y de las membranas mucosas debe revelar un color rosado brillante como resultado la sangre oxigenada. La presencia del cianosis particularmente en las membranas mucosas alrededor de la boca, sugiere la oxigenación inadecuada. El paciente que muestra signos apropiados de oxigenación nos indica que el procedimiento es correcto.

Monitoreo cardiaco:

Un punto adicional en la valoración continua del paciente es el monitoreo cardiaco. Los pacientes que requieren oxigeno suplementario presentan riesgo de desarrollar hipoxia. Entre los signos tempranos de hipoxia esta el desorden del ritmo cardiaco, incluyendo taquicardia y bradicardia como signos tempranos de.

La taquicardia ventricular, la fibrilación ventricular, la AESP y la asistolia son los ritmos que se convierten con hipoxia profunda. Otro argumento importante para el continuo monitoreo cardiaco es el hecho de que cualquier manipulación de la vía aérea del paciente produce respuestas (parasimpáticos y comprensivas) autonómicas fuertes del cuerpo. Los ritmos de taquicardia y bradicardia pueden desarrollarse con instrumentación de la vía aérea superior.

Además, la presión arterial del paciente puede demostrar cambios significativos durante el procedimiento. Un desarrollo significativo es la bradicardia se considera la atropina 1mg. i.v como prioridad para manipulación de la vía aérea.

Pulso oximetro:

El pulso oximetro es útil para proporcionar una medida continua de la oxigenación de la sangre. Específicamente, el pulso oximetro mide la cantidad de hemoglobina (recuerda que la hemoglobina es la proteína de la sangre responsable de el transporte de oxigeno).

Con el pulso oximetría, la saturación del oxígeno es determinada evaluando la diferencia de la sangre arterial oxigenada y desoxigenada medida en dos diversas longitudes de onda (luz roja e infrarroja). La diferencia en la absorción muestra en la luz en estas dos longitudes de onda y se puede convertir a una lectura de la saturación. Además de emitir la longitud de onda y detectar la absorción, el oximetro también detecta el pulso arterial. Una prueba correcta del funcionamiento da una medida instantánea del ritmo cardíaco del paciente se puede comparar al monitor cardiaco. La detección apropiada de la señal también da una indicación de la perfusión adecuada del tejido fino.

Existe una variedad de productos de oximetria disponible en el mercado. Las puntas de medida se pueden unir mecánicamente a los dedos o a los dedos del pie o aplicar por el pegamento a estas áreas. Además, se han utilizado la nariz y los lóbulos de la oreja.

Hay que tener presente que el pulso oximetro tiene varias limitaciones. Por ejemplo, una gota en la saturación del oxígeno se retrasará detrás del retiro del oxígeno por 30 a 60 segundos. Por lo tanto, debes supervisar cuidadosamente la fuente del oxígeno mientras que estás administrando el oxígeno suplemental a un paciente. También, con el oximetro son difíciles de obtener las lecturas en los pacientes que son hipotensos, tienen perfusión periférica pobre, o que están fríos. Finalmente, otros gases, el más importante monóxido de carbono, tienen las mismas características absorbentes que el oxigeno cuando están asociados a la hemoglobina. Por lo tanto, los pacientes con el envenenamiento de monóxido de carbono significativo exhibirán falsas lecturas de la saturación del oxígeno.

También tener presente que las lecturas de la saturación del oxígeno dan poca información sobre el estado ventilatorio del paciente. La evidencia clínica del hipoventilación, tal como frecuencia respiratoria baja y mareos así como letargia deben ser evaluados. Otros adjuntos tales como capnografo pueden ser provechosos.

Capnografia/capnometria:

capnografia es la determinación de los niveles del CO2 durante las fases de la ventilación. Mientras que algunos productos exhiben un trazo continuo de los niveles del CO2 (capnografo), la mayoría comúnmente utiliza escalas numéricas en la lectura del CO2 en cada inspiración. (dispositivo de detección de CO2).

El nivel del bióxido de carbono es determinado por un adaptador, colocado en el circuito de la ventilación, que emite la luz infrarroja. Los niveles del bióxido de carbono son determinados por la absorción de una longitud de onda específica de la luz. Alternativamente, algunos detectores disponibles del bióxido de carbono se aprovechan de un cambio del color que sea causado por el bióxido de carbono expirado. En general, el nivel del CO2 medido por capnografo es aproximadamente 2 a 5 torr más bajo que el nivel en sangre arterial.

Las medidas del dispositivo de detección de CO2 son útiles como medida de la eficacia de la ventilación. Esto es particularmente verdad en los pacientes que han experimentado la intubación endotraqueal. Además, la presencia del dispositivo detector de CO2 refleja la colocación apropiada del tubo endotraqueal. Algunos sistemas requieren una medida del CO2 endtidal después de la colocación endotraqueal del tubo como método para confirmar la colocación apropiada del tubo.

RESUMEN:

Asegurar la ventilación y oxigenación adecuada como primera prioridad que debes tratar en cualquier paciente con enfermedad médica.

Los pacientes con estado mental deprimido, problemas estructurales de la vía aérea, o la ventilación inadecuada requerirán la ayuda para mantener una vía aérea abierta y una ventilación apropiada. Los métodos disponibles para asegurar una vía aérea y una ventilación adecuadas incluyen maniobras manuales de la vía aérea, mecánicos de la vía aérea, y la intubación endotraqueal.

Mientras que la intubación orotraqueal sigue siendo el método ideal de mantener la vía aérea y la ayuda ventilatoria, existe una variedad de alternativa incluyendo el intubación nasotraqueal, intubación digital, intubación con estilete con luz de alta intensidad y varios

procedimientos quirúrgicos de la vía aérea. Para esas situaciones en las cuales la intubación no sea posible, las opciones tales como el PtL y Combitubo pueden ser útiles a la vía aérea.

Los pacientes que requieren tal ayuda deben ser supervisados cuidadosamente usando la observación clínica repetida, la supervisión cardiaca, y el pulso continuo por medio del oximetro. la Capnometria es útil para los pacientes que requieren la intubación endotraqueal.

CASO DE ESTUDIO:

Un hombre reporta que encontró a su esposa inconciente al lado de un frasco de pastillas para dormir y un vaso de vino, debido a al valoración de la escena empleas medidas de seguridad inmediatas. Te colocas guantes y lentes es claro que el pte. Requiere intervención ventilatoria inmediata. no existe ninguna evidencia de trauma directo tu procedimiento inmediato es recolocar la cabeza del pte. Aplicar la técnica de levantamiento de mentón e inclinación de la cabeza. Mientras que tu compañero esta a un lado con el equipo de succión y vía aérea.Tú rápidamente limpias la orofaringe de partículas de comida usando tus dedos o catéter especial de limpieza. El pte. No responde ante estas maniobras, el color de piel te indica un problema respiratorio. Después que tu compañero regresa con la B.V.M. y conecta el O2 inicia la ventilación entre dos personas con B.V.M. el tercer rescatados coloca el monitor cardiaco y el oximetro. El ritmo cardiaco del pte. Aumenta de 50 a 80 x min. Con la ventilación y el oximetro aumenta de 80 a 96% . de SpO2. sin embargo el edo. Respiratorio y mental del pte. No presenta mejora. Tu determinas que el pte. Requerirá soporte ventilatorio por un periodo prolongado por lo que inmediata mente decides una intubación orotraqueal.Tu piensas que la intubación orotraqueal es la mejor pero el vomito y las secreciones pueden dificultar la intubación. El paciente. Muestra algunos movimientos de reflejo de la boca por lo que una intubación digital no es apropiada, finalmente, tu decides aplicar una cánula nasotraqueal. Afortunadamente la aplicas con éxito y, después de succionar con el tubo endotraqueal flexible procedes al resto de la estabilización del pte.Trasladas al pte. Al hospital. Después recibes una carta del esposo agradeciendo por tu ayuda y comunicándote que ella se recupera del incidente y de otros problemas personales.

CAPITULO 3:

ACCESO IV Y ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

Una de las principales diferencias entre el cuidado del Px medico y el Px de trauma es la capacidad de hacer significante impacto en la condición del Px por uso de medicamentos. el el Px medico, la medicación es usada para el control de arritmias cardiacas, remediar el estado de choque, aliviar el dolor y mas. La corrección inmediata de una condición traumática es en gran parte quirúrgica.

El uso de la IV y otros métodos de administración medicamentosa en uin importante diferencia entre los proveedores básicos y avanzados.Los instructores avanzados no solo deben enseñar la técnica necesaria para mejorar el acceso IV y administrar medicamentos, también debe de proveer la decisión – acción clínica para identificar cuando un acceso vascular y la medicación son necesarios .

Caso de estudio...

Temas que serán cubiertos en este capitulo:-Administración de medicamentos.-Métodos de administración de medicamentos-Acceso venoso-Liberación de medicamentos por inyección IM-Otros métodos de administración de medicamentos

INTRODUCCIÓN

Los dos objetivos principales de este capitulan es repasar el procedimiento de administración de medicamentos y discutir el proceso decisión – acción necesario cuando se decida o no usar estas técnicas avanzadas. La información de este capitulo combinado con otros procedimientos y temas clínicos en otros capítulos, proveeremos información para formar decisiones clínicas como tales.

ADMINISTRACIÓN MEDICAMENTOSA.

La administración medicamentosa es una gran responsabilidad, aunque los medicamentos corrigen la amenaza de vida como las arritmias cardiacas, retrasa una condición diabética, alivia el dolor, etc. También puede causar serias

complicaciones o muerte si es administrado a un Px alérgico al medicamento. Algunas reglas comunes son enseñadas al cualquier profesional medico, quien tiene la responsabilidad de administrar medicamento. Estas son conocidas a menudo como las cinco reglas:*Medicación correcta, ¿Estoy administrando el medicamento correcto?*Dosis adecuada, ¿Estoy administrando la cantidad correcta? ¿Es la concentración correcta? ¿La estoy aplicando a la velocidad correcta?*Vía correcta, ¿Lo estoy administrando por la vía correcta? (Algunos medicamentos pueden tener efectos diferentes si son administrados por una vía incorrecta)*Paciente correcto, ¿Le estoy administrando el medicamento al Px correcto?*Hora correcta, ¿Se beneficiara el paciente con este medicamento en este momento?

Los primeros tres temas tratan la actual administración de un medicamento, propósito de este capitulo, la administración de medicamentos debe se tomada seriamente.

Una regla final, la documentación correcta, hay ocasiones en que la documentación es más importante que el medicamento administrado. Recuerda para un documento de prueba IV, localización, medida del catéter, liquido administrado, cantidad de liquido administrado y tipo de administración utilizada. Para cualquier medicamento administrado anotar la fecha, hora, medicamento, cantidad, vía, sitio de aplicación y efectos del medicamento. Siempre cualquier problema, error o complicación durante el cuidado, quedara anotado en el documento.

METODOS DE ADMINISTRACIÓN MEDICAMANTOSAHay varios métodos de administración medicamentosa.Vía parenteral (no utilizan el sistema digestivo) Es más común en una situación de emergencia. Las vías oral, sublingual y rectal son usadas para situaciones especificas. El principal principio para recordar cuando se administra medicamento es:Administrar medicamentos cerca de la circulación central, son absorbidos rápida y confiablemente, conforme crece la distancia entre el sitio de aplicación y el órgano a tratar, se incrementa el tiempo de absorción.Los pros y contras de la administración medicamentosa se resumen aquí:

INTRAVENOSA Un soporte principal en el cuidado de emergencia avanzado, proporciona acceso IV rápido, absorción previsible con mínimas complicaciones.INTRAMUSCULAR Usado más frecuentemente en rutinas de cuidado medico, la IM provee un apreciable pero más lenta absorción. La vía IM puede utilizarse cuan do no es posible obtener una vía IV.SUBCUTÁNEA La vía subcutánea es principalmente usada para aplicar medicamentos que requieren un efecto prolongado como la epinefrina cuando se pretende usar para casos de anafilaxia.

ENDOTRAQUEAL Esta Vía provee un rápida absorción de medicamentos centrales tales como la epinefrina, lidocaina, atropina, naloxona, etc. INTRAOSEA Principalmente usada en pacientes pediátricos cuando no es posible una vía IV. Recientemente se estudia la aplicación de esta vía en pacientes adultos.TRANSDERMICA Esta vía es efectiva para la aplicación de medicamentos que se absorben por la piel y provee la posibilidad de prolongados tratamientosORAL Con la excepción de la aplicación de carbón activado y de ipecacuana, esta vía no debe de usarse en pacientes inestables.SUBLINGUAL Para la aplicación de medicamentos que se absorben sublingualmente como nitroglicerina y nifedipino sublingual.RECTAL Solo algunos medicamentos que se absorben por la mucosa rectal, una indicación para esta ruta podría ser el valium, cuando no es posible el acceso IV.

ACCESO VENOSO.

Acceso venoso Toma de decisión Hay muchos factores que influencian la decisión para iniciar el acceso del intravenoso y para administrar medicaciones. La consideración más obvia y más importante es: ¿Qué decisión beneficiará a mi paciente más? Las consideraciones para el uso (o la decisión a no utilizar) de la terapia del intravenoso o de la medicación incluyen:

Órdenes permanentes Es necesario para administrar medicaciones o para entregar un desafío

flúido Su opinión de la estabilidad del paciente Ventaja contra análisis del riesgo Consulta con la dirección médica

Un término para la combinación de estas consideraciones es “juicio clínico.“Es un propósito principal de este texto proporcionar la información práctica en la variedad de emergencias médicas del adulto que ayudarán a permitirle tomar decisiones apropiadas con respecto a procedimientos pacientes del cuidado tales como terapia del intravenoso.

Periférico y Líneas centrales

Los dos tipos principales de acceso venoso son periféricos y centrales. Periférico· venoso el acceso se practica extensamente en el ajuste del hacia fuera-de-hospital. Medicaciones y los líquidos se administran en las venas de los brazos y de las piernas tan bien como la vena yugular externa. El acceso el periférico IV es relativamente seguro, fácil, y eficaz en el ajuste prehospital.

Venoso central  IVs no es común en el campo. Hay un riesgo más alto de complicaciones serias con el canalizacion central, y la técnica es difícil de dominar, especialmente cuando no está realizada con frecuencia. Este texto se enfocará en canalizacion venoso periférico debido al predominio de esto en el campo. Si se permite o se requiere hacer IVs central, el conocimiento y la práctica son esenciales. Refiera por favor a las muchas fuentes excelentes de la información de la enfermo-profundidad disponibles en este asunto. Los tres tipos generales de aguja o de catéter intravenosa disponibles: · El dispositivo de la catéter-aver-aguja (Cuadro 3-1). Éste es en gran medida el dispositivo más común usado para el cannulation venoso periférico. El catéter se coloca sobre la aguja, y la aguja y el catéter se insertan simultáneamente en la vena. Se quita la aguja y el catéter permanece en lugar. · El dispositivo del catéter-por-aguja (Cuadro 3-2). Un catéter se alimenta a través de una aguja más grande del alesaje en la vena. Este método se utiliza con frecuencia para el cannulation venoso central. Cuadro 3-1  Inserción del dispositivo de la catheterover-aguja. las venas de los brazos y las piernas y la vena yugular externa. las venas que son parte de la circulación central, incluyen, ing el yugular interno vena y la vem subclavian.

Cuadro 3-2 Inserción del dispositivo de la catheterthrough-aguja.

La aguja tipo mariposa. Este tipo se utiliza sobre todo en pacientes pediátricos. La aguja del metal permanece dentro de la vena del paciente. Esto conduce a un índice más alto de la infiltración y del daño a la vena.

Ejecución de la venopuncion

Una vez que una decisión se tome para iniciar terapia intravenosa, varias otras consideraciones existen. Éstos incluyen:

¿Dónde encenderé el intravenoso? Para los pacientes que requieren un bolo de la medicación o del líquido, las venas más cercanas a la circulación central son las más grandes (un alesaje más grande IVs puede ser utilizado) y proporcionan una ruta eficiente para que las medicaciones alcancen la circulación central (cuadro 3-3 A a C).

¿Qué tamaño y tipo del catéter utilizaré? Elija un catéter del intravenoso que ese wilI sea funcional en un panorama a lo peor. IVs se comienza como “precaución,” pero no es a menudo bastante grande al tipo del handlefthe de administración que resulte ser necesitada (E.g., un desafío flúido o una inyección de gran capacidad por ejemplo Dso).

¿Dónde debo realizar el venipuncture? Examine las ventajas y los riesgos de encender el intravenoso en la escena contra en el camino al hospital.

Mientras que esto es a menudo una consideración en trauma, hay también aplicaciones medicas. Si estas en un espacio muy incomodo o tienes que estar sobre el paciente mueve al paciente a una camilla o a una posición diferente, sera muy beneficioso. Realiza la IV en la ambulancia puedes acelerar su traslado e incrementar el equipamiento que tienes disponible. De cualquier manera, realizar una IV con la ambulancia en movimiento puede tener dificultad.

Figura 3-3 las venas el periférico más cercanas a la circulación central son generalmente los sitios más eficaces del intravenoso: (a) Venas de la mano y del brazo. (b) Vena saphenous larga de la pierna. (e) Vena yugular externa.                                   

Si la primera IV fracaso, ¿cuántas veces debo intentar? En este caso sopesa los beneficios contra los riesgos y espera para volver a intentar obtener el acceso. El criterio para esperar incluye tiempo, estabilidad del Px , vías alternas para la administración del medicamento, consentimiento y comodidad del Px. Cuantos más intentos se hacen son pocas las posibilidades para el personal de urgencias de obtener el acceso periférico.

Los Px que son candidatos a recibir terapia trombolitica no deberán recibir múltiples punciones a menos que sea necesario para estabilizar una condición critica. Porque los fármacos tromboliticos disminuyen la coagulación e incrementa el peligro de un serio sangrado por cualquier herida.

Procedimiento para realizar una punción venosa periférica.

1.- Tomar las precauciones de aislamiento de sustancias corporales2.- elegir un solución IV apropiada para la condición del Px 3.- Purgar el equipo de venoclisis 4.- determinar el punto de punción5.-colocar un torniquete6.- elegir una vena que aparentemente sea ancha, las venas superficiales pueden parecer grandes y tentadoras pero pueden balncease.7.- limpiar sobre y alrededor de la vena con un limpiador antiséptico 8.- incertar la aguja y catéter, bisel arriba. Cuando entre en la vena sentirás un “pop”. Podrás ver también un poco de sangre en el centro de catéter.9.- cuando hallas sentido el “pop” avanza la aguja y el catéter cautelosamente parea asegurar que estés en la vena puedes sujetar una jeringa al catéter y sacar sangre para verificar la colocación el la vena.10.- mientras agarras al centro de la aguja avanza el catéter sobre la aguja e introdúcela en la vena.11.- remueve completamente al aguja. Remueve el torniquete asegúrate de que la mano esta sujetando el centro del catéter para que no salga de la vena.

12.- ata el tubo del catéter y comienza acorrer el liquido, observa los signos de infiltración.13,. Asegúrate de eliminar el punzo contaminado en un contenedor apropiado.14.- cubre el sitio donde el cater entro en la piel con una cinta estéril15. Monitorea el sitio, el tubo y cualquier goteo de medicamento por complicaciones,16. documenta: localización de la IV, tamaña del catéter, flujo y errores.

Procedimiento para la canalización de la yugular externa.

Como ha sido mencionado a lo largo de este capitulo, la IV periférica localizada más cerca de la circulación central es más efectiva. Aunque esté localizada en el cuello (Figura 3-SA), la vena yugular externa es considerada un sitio periférico. Este lugar es usado en un paro cardiaco o cuando otras líneas periféricas no pueden ser obtenidas en situaciones críticas.

Procedimiento para la canalización de la vena yugular externa (Figura 3-SB):

1. tome las precauciones de aislamiento de sustancias corporales.2. coloque al paciente en posición de Trendelenburg. Voltee la cabeza del paciente de lado contrario.3. limpie el sitio de inyección un limpiador antiséptico.4. coloque una mano enguantada sobre la porción proximal de la vena justo encima de la clavícula donde se ocluye el flujo sanguíneo.5. Usando un catéter del 14 o 16, alinéalo con la vena. El catéter deberá apuntar hacia el hombro. Punciona la vena a la mitad del ángulo que hay entre la mandíbula y tu mano, que actúa como un torniquete. 6. continúa el procedimiento como con cualquier línea periférica.

Note: algunos recomiendan conectar una jeringa a la aguja para comprobar la localización de la IV.

Heparina o tapón salino.

Cuando el fluido intravenoso continuo no es necesario, pero ocasionalmente se necesita pasar medicamentos, la heparina o tapón salino es utilizado. (Figura 3-6). Este dispositivo disminuye el riesgo de una sobrecarga de fluidos o un trastorno electrolítico. Si se ha puesta en una vena adecuada, y el protocolo lo permite, la sangre puede ser extraída del tapón.

Figure 3-5 la vena yugular externa es considerada una vía periférica. (A) Localización de la vena yugular externa. (B) Canalización de la vena yugular externa.

Figura 3-6 Una heparina o un tapón salino regula el flujo IV y reduce el riesgo de sobrecarga accidental de líquido o un trastorno electrolítico.

Complicaciones de la Terapia Intravenosa.

Las complicaciones asociadas con la terapia intravenosa son raras e incluye la extravasación (infiltración) de fluidos, hematoma, infección local y flebitis. Las complicaciones más serias tal como sepsis o embolización son posibles.

La extravasación es una complicación ocasional. El uso de catéteres de mariposa o catéteres cerca de una articulación aumenta de riesgo de extravasación. Dependiendo del tamaño del paciente y la localización de la línea IV, arriba de un litro de líquido puede haber filtración desapercibida a los

tejidos circundantes. Las soluciones hipertónicas y esas desviaciones del pH corporal extremas pueden causar dolor, daños tisulares o muerte tisular.

Las complicaciones pueden ocurrir si la bolsa y venoclisis IV no son monitoreados. Una “fuga IV” (cuando está fluyendo a chorro) puede sobrecargar rápidamente al paciente con fluido. Doblar el tubo prevendra que le fluido y medicamento llegan hasta el paciente. Cuando se solucionen los problemas, asegúrate de que toda la IV vaya de la bolsa al catéter.

Soluciones Intravenosas

Las soluciones intravenosas son clasificadas de diferente manera. Algunas son cristaloides, es decir tienen pequeñas moléculas y una presión osmótica baja. Estas son usadas frecuentemente en el campo. La salina normal y el lactato de Ringer son soluciones cristaloides comúnmente usadas para pacientes en shock.Las soluciones coloides tiene grandes moléculas y una alta presión osmótica. Estas soluciones se quedarán en el espacio vascular y son teóricamente mejores en situaciones donde la resucitación con fluidos es requerida. Desafortunadamente la mayor parte de la soluciones coloides (sangre total o sangre llena de células rojas, plasma, y sustituto de plasma) son caros, tiene requerimientos estrictos para la temperatura, y tiene fecha de caducidad, lo cual hace su uso poco práctico.

Las soluciones también son clasificadas por su tonicidad (hipo-, hiper- o isotónicas):

• Soluciones hipotónicas tienen más baja concentración de solutos que las células del cuerpo. Una solución hipotónica, por ejemplo, es ½ de la salina normal. Soluciones hipertónicas tienen la mayor concentración de solutos. Una solución hipertónica es la dextrosa al 50% .• Soluciones isotónicas tienen una concentración de solutos igual a la de las células del organismo. El Lactato de Ringer y la salina normal son ejemplos de estas soluciones.

El método final de clasificación de soluciones es por su contenido (dextrosa, salina, lactato de Ringer y así sucesivamente). Esta clasificación también ayuda para determinar la solución apropiada. Por ejemplo, un paciente con derrame cerebral y herida en la cabeza no se la dará una solución con dextrosa, mientras que a un paciente diabético le puede beneficiar.

ritmos de flujo

Las soluciones intravenosas son entregadas a través de un equipo de administración. Estos equipos pueden ser micro o macro goteros. Con un micro

gotero, 60 gotas es igual a un mililitro. Con un macro gotero, 10 gotas (o 15 dependiendo del tipo) equivalen a un mililitro. Es esencial saber que tipo de equipo estas usando para calcular el ritmo del flujo de una IV y aplicar con precisión cualquier medicamento por goteo

Para calcular el ritmo del flujo en gotas por minuto, usa la siguiente ecuación:

gt/min = volumen por infundir x gt/ml del equipo de administración÷ tiempo de infusión en minutos

por ejemplo, si tu vas a poner 100 ml por hora usando macro gotero:

gtt/min = (100 x 10) ÷ 60

Resultado: aproximadamente 17 gt/min

Administración de medicamentos vía IV

La vía preferida para la administración medicamentosa es a través de una línea IV. Con excepción de las líneas centrales, las líneas periféricas son la forma más confiable y rápida de administrar medicamentos para un paciente crítico o potencialmente inestable.. Porque este método de administración provee un acceso rápido a la circulación del paciente, también el riesgo es mayor. Errores en la medicación, dosis o concentración, o alergias desconocidas pueden ser fatales. Se deben tomar precauciones en toda la preparación y administración actual del medicamento.

Bolo IV o administración “empujada” en este método, la dosis dad de medicamentos es administrada toda al mismo tiempo, como un bolo. Los pasos para una IV “empujada”, enlistada abajo, suponen que una línea IV está lista estable. (Figura 3-7 A a D). Recuerda: toma siempre las precauciones adecuadas para el control de infecciones y una técnica estéril.

Figura 3-7 A Saque la cantidad correcta de medicamento (o verifique la cantidad en una jeringa precargada)

Figura 3-7 B Limpie el sitio de inyección

1. Identifica el fármaco a administrar. Verifica la necesidad del fármaco, la vía, concentración, dosis, caducidad y claridad del líquido. Comprueba alergias y contraindicaciones. Verifica que la línea IV sea evidente y sin obstrucciones.

2. Saque la cantidad correcta de medicamento (o verifique la cantidad en una jeringa precargada)

3. Elige y limpie el puerto en el tubo IV. El más cercano al punto de entrada en el paciente es el preferido usualmente. Limpia el puerto con un limpiador antiséptico.

4. Cuidadosamente inserta la aguja de la jeringa que contiene el medicamento dentro del centro del punto. Pinza el tubo proximal (sobre el puerto) para evitar reflujo.

5. Inyecta el medicamento. Asegúrate de que se inyecte a ritmo apropiado. Algunos medicamentos (ej. Denosina) requiere muy rápida administración, mientras que otros(morfina, verapamilo) son administrados lentamente. Los medicamentos se moverán más rápido a la circulación si un flujo salino (aprox. 20 ml) es usado después de la administración.

6. Desecha el punzo en un contenedor apropiado

Figura 3-7 C Inserte la aguja dentro del porta medicamentos. Pinze el tubo por encima del puerto.

Figura 3-7 D Inyecte el medicamento a un ritmo adecuado.

7. Monitorea al paciente, el ritmo de goteo de la IV, y la reacción del paciente al medicamento.

8. Anota el tiempo de administración y reacciones (o su ausencia) observadas. Goteo IV o Administración “Piggyback”. Los medicamentos que son beneficios para el paciente como un bolo IV puede dar un beneficio adicional cuando se da en goteo, eso es, en pequeñas cantidades todo el tiempo. Un ejemplo fundamental es la lidocaína que se da en bolo, seguido por un goteo. Muchos otros medicamentos pueden darse vía goteo, incluyendo, epinefrina y nitratos, y esta es la única vía de administración para medicamentos tales como dobutamina y dopamina.

Desde la jeringa o vías que contienen medicamentos para mezclar por goteo IV contienen más alta concentración de medicamentos que los bolos IV, nunca administre un medicamento designado exclusivamente para goteo de forma directa en la vena.

Recuerda como leer los siguientes pasos (Figura 3-8 A a D) que un goteo “piggyback” IV requiere establecer dos vías IV completas (bolsas, tubos, alcohol limpiador, etc.) la primera siendo la IV original se establece con fluido corriente dentro de un flujo TKO (mantener abierto), la otra sería establecer la medicación por infusión eso sería “piggybacked”encima de la primera vía establecida un puerto en el tubo de la IV original.

1. Asegúrate de que la primera vía sea evidente, confiable, y fluya propiamente. Sin esta linea el goteo del “piggyback2 no sería posible.

2. Inyecta el medicamento por goteo dentro de la segunda bolsa de IV. Confirma usar la cantidad y concentración apropiada de medicamento y conseguir el correcto mg/ml en el goteo de la bolsa. Como con cualquier administración medicamentosa, usa una técnica estéril. Limpia el puerto en la bolsa IV, después inserta la jeringa con el medicamento. Verifica la caducidad en ambos goteos y medicamento. Calcula si la mezcla de medicamento es adecuada para el afluido.

3 Reúne los tubos de aplicación con la mezcla de goteo de la bolsa reciente. Dejar correr el líquido a través del tubo para eliminar burbujas. 4. coloca una aguja estéril al final del tubo atado a la bolsa piggyback. Limpia el puerto en el tubo original e inserta la aguja colocada en el tubo de goteo. Asegura que el tubo o la aguja se muevan.

5. Abre el flujo en el tubo de goteo y observa si fluye al al cámara de goteo. Cierre el flujo IV original. El único medicamento que entra al paciente es el que viene del goteo piggyback con el medicamento adicional.

6. pon la velocidad del flujo para liberar la cantidad de medicamento en el tiempo que desees que se termine. 7. Cuidadosamente etiqueta la bolsa IV con la medicación, concentración o cantidad de medicamento en la bolsa, la fecha y hora de aplicación, y tus iniciales. En pacientes donde hay múltiples líneas y goteos corrientes, puede ser bueno utilizar una pieza pequeña de cinta adhesiva para etiquetar los tubos cerca del paciente no siempre será sencillo trazarlas detrás de la bolsa. No todo el medicamento puede ser administrado dentro de las soluciones IV que contiene medicamento por goteo, porque algunos tienen interacciones adversas.

Calculando velocidad de flujo para medicamentos por goteo IV. La calculación del goteo IV es complejo puede confundir al mejor bajo presión. Afortunadamente, muchos soluciones de goteo IV se aprecia en números redondos y cifras divisibles para hacer más fácil la calculación. Para hacer más fácil esta común práctica, se han añadido una multitud de guías y gráficos que proveen de información pre-calculada para la administración de medicamentos por goteo. En realidad es para prevenir errores en la calculación. Ellos no eliminan la necesidad de una selección cuidadosa, mezclas y administración medicamentosa, áreas potenciales para otros errores humanos en esta compleja tarea.

Desde la calculación por práctica se promoverá el entendimiento y ayuda para la prevención de errores, esto se resumirá aquí. Las dos determinaciones esenciales son:

1. ¿Cuántos mg/ml están en mi solución IV?

Usando un ejemplo clásico, 2 gr de lidocaína (2000 mg) es inyectado en una bolsa D5W de 500 ml. Esto proporciona una concentración de 4 mg de lidocaína por ml de D5W (4mg/ml).

2. ¿Cuánto fluido deberé dejar correr a esta concentración para dar la dosis deseada?

Usando un micro gotero de 60 gt/ml, 60 gt/min (1ml/min) deberán liberar cuatro ml de lidocaína hacia el paciente por minuto.

Por lo tanto:

15 gt/min = 1 mg/min de lidocaína30 gt/min = 2 mg/min de lidocaína

45 gt/min = 3 mg/min de lidocaína

la dopamina es un ejemplo más difícil, donde la dosis de medicación debe ser calculada basada en ɥg/kg/min. Usando 400 mg de dopamina (400,000 ɥg) en una bolsa de D5W de 500 ml, obtendremos una concentración de 800 ɥg. Si debemos observar para administrar 5 ɥg/kg/min a un paciente que pesa 75 kgs, nuestra calculación debería ser la siguiente:

Determinar la cantidad de dopamina que se deberá administrar por minuto multiplicamos 5*75=375. Este es el número de ɥg por el peso del paciente en kilogramos para determinar cuantos ɥg deberemos de administrarle a este paciente. (Asegúrate de utilizar el peso del paciente en kilogramos 1kg = 2.2 libras).

Las matemáteticas se alejarían de ese número. Una simple proporción comparando ɥg y gotas revelará una respuesta rápidamente:

375:800 como X:60

Esta declaración dice que 375 ɥg es a 800 ɥg como X gotas son a 60 gts (1ml). Esto es posible por una ecuación:

375 = X 800X = 22500800 60

Entonces 22500 = 28.125 800

Entonces se deberá administrar 28 gt/min a este paciente.

Si usted hubiera utilizado las matemáticas, habría realizado esto: 375 ɥg/min es casi la mitad de 800 ɥg. Eso significa que si hubiera liberado 30 gt/min (la mita de 60 gotas equivaldría a 400 ɥg) habría estado muy cerca de la mitad. Desafortunadamente “muy cerca” no siempre es aceptable en medicina. Esto, sin embargo, le da la oportunidad de corregir y ver si su respuesta va por buen camino.

No todas las fórmulas matemáticas para calcular dosis fueron hechas cuando las sirenas estaban sonando y siendo calculadas en una ambulancia en movimiento. Use el cálculo matemático al aprenderlo y su sentido común para revisar que las dosis que administrará sean razonables… pero el proveedor de cuidado con experiencia y el personal del departamento de emergencias frecuentemente utiliza un instructivo!

Medicamentación liberada por inyección.

Mientras que la intramuscular, subcutánea, y otras formas de inyección son frecuentemente dadas en el cuidado no emergente, en el campo son usualmente limitadas para ocasiones donde una IV no puede ser obtenida o para medicamentos específicos que no pueden ser administrados intravenosamente.

Las inyecciones dentro del músculo o tejido subcutáneo tienen beneficios tales como una predecible absorción y una larga duración de acción. Estos atributos generalmente son aplicados a un paciente sano. Cuando los pacientes sufren shock o cuando existe otra condición médica puede convertirse lenta, impredecible o no existe.

Inyección intramuscular

Las inyecciones IM son liberadas dentro del músculo, usando 1 ½ pulgada, o una aguja similar. La aguja debe ser lo suficientemente larga para asegurar que el medicamento es liberado dentro en el tejido muscular profundo. La longitud y tamaño de la aguja puede variar. Si un material viscoso tal como un aceite debe ser inyectado, la aguja a usar debe ser larga y ancha. El tamaño del paciente y el tejido subcutáneo varía de paciente a paciente. Esto afecta la elección de longitud de la aguja y la técnica.

La inyección intramuscular, dependiendo del sitio elegido, puede ser usada para liberar de 1 a 5 ml de medicamento.

La inyección en el deltoide esta aislado por el proceso acromial en el lado lateral del brazo. Escoge una localización de 1 a 2 pulgadas (2 o 3 dedos) debajo del proceso acromial. Visualiza un triángulo invertido con la base mayor debajo del proceso acromial y su unión apunte hacia abajo del húmero. Solamente cerca de 1 ml de medicamento puede ser inyectado en este sitio. Se debe tener cuidado con el nervio radial cuando se inyecta en el músculo deltoide.

La inyección en las nalgas es más frecuente en el músculo glúteo interno. Hay dos métodos de aislar este sitio de inyección. El primero es dibujar una línea imaginaria desde la espina iliaca superior posterior hasta el trocánter mayor del fémur. Entonces la inyección debería dar en el área del lado lateral (arriba y afuera) de esta línea. El segundo método es dividir la nalga es cuatro cuadrantes. La inyección es puesta en el cuadrante superior exterior a 2 o 3 pulgadas debajo de la cresta iliaca. La inyección intramuscular también puede realizarse en el recto femoral y el músculo del vasto lateral del muslo.

Estas inyecciones son aplicadas a 90 grados de la piel. En contraste con las subcutáneas que son aplicadas a 45 y las intradérmicas a 15 grados.Para realizar una inyección intramuscular:

1. tomar precauciones de aislamiento de sustancias corporales.2. reunir el equipo y el medicamento. Atraer el medicamento hacia la jeringa

(o preparar el dispositivo precargado).3. preparar el sitio de inyección con un limpiador antiséptico.4. insertar la aguja a 90 un ángulo de grados dentro del tejido muscular

debajo de la piel.5. saca un poco el émbolo de la jeringa para asegurar que no este en un

vaso sanguíneo. Si fluye sangre a la jeringa, remueva la aguja, no inyecte el medicamento. Pruebe en otro lado.

6. inyecta la dosis adecuada dentro del músculo.7. remueva la aguja y cubra el sitio de punción, si es necesario. Deshágase

de la aguja adecuadamente.8. monitoree al paciente y anote la hora de administración y efectos.

Inyección subcutánea

La inyección subcutánea es liberada dentro de dentro del tejido graso debajo de la capa externa de la piel, usando un 5/8 de pulgada, aguja de 25 de longitud y una de tuberculina u otra jeringa con un volumen relativamente pequeño. La inyección subcutánea incluye pequeñas cantidades de medicamento, usualmente de 0.5 a 1ml de fluido. La medicación más comúnmente administrada subcutáneamente en el campo es 1:1000 de epinefrina.

La vía SC provee una absorción del medicamento más lenta que la vía IV. Esta tiene beneficios en casos donde el medicamento debería ser absorbido todo el tiempo. La vía SC también posee menos riesgos (ej. El riesgo notable de vasos sanguíneos y nervios causando trauma tisular) que otras vías de inyección. Mientras analizamos la lenta velocidad de esta vía en relación con la necesidad de un paciente crítico, deberemos notar también en muchos casos, la inyección SC provee una acción más rápida que la vía oral.

Hay muchos lugares alrededor del cuerpo donde realizar una inyección SC. La más común es en el tejido graso de la parte superior del brazo. Este lugar provee un fácil acceso y requiere remover un mínimo de ropa.

Para realizar una inyección SC:

1. tomar precauciones de aislamiento de sustancias corporales.2. reunir el equipo y el medicamento. Atraer el medicamento hacia la jeringa

(o preparar el dispositivo precargado).3. prepara el sitio de aplicación con una torunda alcoholada.4. aprieta el tejido graso de la parte superior del brazo (u otro lugar

apropiado).5. inserta la aguja dentro de la piel a un ángulo de 45 grados.6. libera el tejido, quedando seguro de que la aguja quedo en el tejido

subcutáneo.

7. saca un poco el émbolo de la jeringa para asegurar que no este en un vaso sanguíneo. Si fluye sangre a la jeringa, remueva la aguja, no inyecte el medicamento. Pruebe en otro lado.

8. inyecte la dosis apropiada al paciente.9. remueva la aguja y cubra el sitio de punción, si es necesario. Deshágase

de la aguja adecuadamente.10.monitoree al paciente y anote la hora de administración y efectos.

Otros métodos de administración medicamentosa

Administración endotraqueal

Los medicamentos pueden ser administrados a través del tubo endotraqueal. Esto se realiza usualmente previo a una línea IV establecida o cuando una IV no se pudo empezar en un paciente que requiere intubación. La vía de administración y los medicamentos que son sugeridos habitualmente para un paro cardiaco y respiratorio son las situaciones clínicas más comunes en donde este procedimiento es usado.

Los medicamentos que pueden ser administrados a través del tubo endotraqueal son epinefrina, lidocaína, atropina y naloxona. La administración de diazepam endotraquealmente es controversial; no es recomendad su administración por esta vía.

Generalmente, los medicamentos administrados por esta vía son dados en 2 – 2.5 veces a su fuerza usual. La dosis recomendada de atropina es 1.0 a 2.0 mg. La medicación deberá ser diluida en salina para producir un volumen de 10 ml de líquido (si es necesario) para asegurar una liberación adecuada a loas pulmones. La solución es inyectada dentro del tubo entre ventilaciones. La reanudación de las ventilaciones ayuda a liberar el medicamento.

Administración sublingual.

Los medicamentos tales como nitroglicerina y nifedipino pueden ser administrados sublingualmente. La mucosa vascular oral provee un acceso para que el medicamento sea absorbido dentro de la circulación.

Ambos medicamentos enlistados como ejemplos poseen riesgos similares que no se mencionaran aquí.

El paciente debe estar de acuerdo con la administración de medicamentos por esta vía. La carencia de entendimiento, lenguaje o problemas de oído, o ansiedad pueden causar al paciente preferir tragarse el medicamento. La nitroglicerina puede perder su potencia en breve tiempo, especialmente si ha sido expuesta a la luz. Recomendaciones actualizadas son tabletas que son reemplazadas cada seis meses. El paciente no siempre lo hace. Si tiene

molestia cardiaca no es aliviada con la nitroglicerina del paciente, y la fecha de caducidad no puede ser verificada, una prueba con un medicamento de la ambulancia puede valer la pena. Para pacientes que toman nitroglicerina y experimenten, un dolor de cabeza o un sabor amargo puede indicar una medicación potente. La nitroglicerina sublingual en spray tiene una vida más larga que las tabletas. Con una instrucción adecuada los problemas se reducen.Asegúrese de monitorear cuidadosamente al paciente después de la administración de nitroglicerina o nifedipino, como ambos pueden causar una repentina baja en la presión sanguínea. Ambos están contraindicados en pacientes hipotensos.

Administración oral.

No es frecuente en este campo. Debido a la prolongada e impredecible absorción experimentados por pacientes en shock y la potente incapacidad para tragar o para proteger la vía aérea de una aspiración de medicamento. Excepciones obvias son los medicamentos usados en envenenamientos orales: ________________ y carbón activado.

Los medicamentos orales son los principales en el botiquín del hogar. La importancia de la en la precisión de la medicación oral (o cualquiera) en el historial médico es que no puede ser enfatizada.

Administración rectal

Muchos fármacos que son administrados rectalmente son dados por esta vía por que otras rutas están ocupadas. Dos ejemplos son el diazepam, dado rectalemente cuando una IV no puede ser obtenida en un paciente activo; y prometazina cuando un paciente no tolera la medicación oral porque la vomita.

Capitulo 4 Hipo Perfusión (Shock)

La hipo perfusión es la entrega inadecuada de oxigeno y otros nutrientes a los tejidos del cuerpo. Puede tener una variedad de causas y al final resulta en diferentes procesos de enfermedad. Cuando no es identificado y revertido a tiempo, la hipo perfusión resultara en la muerte.

Temas que serán revisados durante este capitulo Definir la hipotensión y el shock. La anatomía y fisiología de la perfusión tisular El diagnostico diferencial Prioridades de valoración Prioridades de manejo.

Caso de Estudio

Atiendes una llamada a una escena de un masculino de 65 anos quien repentinamente se colapso en su casa. A la llegada encuentras al paciente en posición supina en el suelo de la estancia, se encuentra despierto, ruborizado. Al acercarte notas que su respiración es forzada, y que luce incomodo. También alcanzas a apreciar un vendaje grande en su pie. Te presentas al paciente y le preguntas cual es el problema. El te contesta que se encontraba viendo T.V. cuando sintió nauseas y se trato de levantar, se sintió mareado y se “desmayo”. Su hijo estaba a su lado, lo acomodo en el suelo y llamo al 911. el paciente luce alerta y orientado pero se encuentra ansioso.

Preguntas al paciente si tiene dolor, el niega el dolor pero te dice “algo anda mal, siento como si algo me estuviera saliendo en la piel” tu observas eso, incluso cuando el te habla con completo sentido, lo encentras jadeante al terminar de hablar. Tu lo ayudas elevando su cabeza y hombros para colocar una almohada. El te dice que con eso se siente mejor.

El paciente te dice que ayer fue dado de alta del hospital, ya que le quitaron un juanete y que había estado bien hasta ahora. El paciente se encuentra tomando vasotec (enalapril) para la hipertensión y motril (iboprofufeno) para el dolor. Toma las dos regularmente, con la ultima dosis de vasotec hace como 30 minutos. Tomo motriz la noche anterior, niega cualquier otro problema o estado y no tiene alguna alergia conocida.

Tu observas al paciente, y notas que esta completamente ruborizado, le preguntas si ha andado afuera de la casa en su estado, te contesta que no ha salido desde hace varios días y que de hecho rara vez esta afuera.

CUAL ES TU PROCEDER CON LA VALORACION Y CUIDADO PARA ESTE PACIENTE?

Perfusión la llevada de oxigeno y otros nutrientes a los tejidos del organismoHipo perfusión la inadecuada perfusión tisularShock hipo perfusión sistémica. La entrega inadecuada de oxigeno y otros nutrientes a los tejidos del organismo.

DEFINIENDO LA HIPOPERFUSION Y EL SHOCK

Perfusión es la entrega de oxigeno y otros nutrientes a los tejidos del cuerpo, es el resultado de la constante y adecuada circulación de la sangre. Lo cual también provee el removimiento de los productos de desecho. La hipo perfusión es definida como una inadecuada perfusión tisular.

La perfusión tisular inadecuada puede ser limitada a un órgano o tejido, como es el caso de un bloqueo de una arteria coronaria que resultaría en una transportación inadecuada de sangre oxigenada a los tejidos del corazón, o puede ser limitada a una extremidad, como resultado de un síndrome de

compartimiento o un embolismo limitante de la circulación sanguínea en un brazo o una pierna. La hipoperfusión puede ser también sistémica; de los varios tipos de hipoperfusión el shock es uno de los que recibe mayor atención, es discutiblemente la mas frecuente y la menos entendida. A través de todo el capitulo vamos a usar los términos hipoperfusión y shock invariablemente.

El estado de shock es un estado donde la perfusión es inadecuada para lo que las células del organismo requieren. La cual puede tener una variedad de causas las cuales pueden ser resultado de un problema pulmonar, del corazón, vasos, la sangre, o el sistema nervioso (los sistemas, órganos y sustancias que juegan un papel importante en la perfusión ). Si este proceso es ininterrumpido, el shock involucrara a cada sistema del organismo hasta que llegue a la muerte, por esto es extremadamente importante la sospecha de posibles estados de hipoperfusión y dar el tratamiento correcto y efectivamente.

Cuando existe la hipoperfusión el organismo tratara de compensarla, las acciones de los sistemas de compensación resultara en signos y síntomas que son observables.

Estos signos y síntomas pueden proporcionar pistas sobre la presencia de shock, el grado de severidad y el tratamiento indicado.

Para poder sospechar si existe un estado de hipoperfusión se requiere conocimiento de lo siguiente: Mecanismos que provocan un Shock. Implicaciones y valoraciones encontradas. Indicadores de diagnostico pertinentes para el campo.

En el trauma, los mecanismos que causan el shock incluyen el mecanismo de lesión; en las enfermedades médicas requieren incluir los estados de la enfermedad. En el trauma, el mecanismo de lesión es repentino, claro y usualmente obvio P. ej. Un accidente automovilístico, una herida por arma de fuego incluso una caída) la mayoría de los datos del mecanismo de lesión son encontrados y observados en la escena. Sin embargo con las situaciones medicas el mecanismo de la enfermedad nos lleva tiempo en desarrollar y este es mas sutil de realizar que el mecanismo de lesión, la mayoría de los datos en cuanto a los mecanismo de la enfermedad son encontrados en la historia clínica y requieren un determinado interrogatorio.

Entender la implicación de la valoración y el diagnostico pertinente para el campo requiere conocimiento sobre la anatomía, fisiología y fisiopatología.

El tratamiento de la hipoperfusión requiere una rápida identificación para poder implementar una terapia adecuada para poder preservar la función orgánica y la vida del paciente.

En este capitulo se pretende:

Proveer un conocimiento de la anatomía, fisiología y fisiopatología, así se podrá reconocer los indicadores de una hipo perfusión.

Enfatizar en los datos hacia la hipoperfusión que se podrán encontrar a través del interrogatorio y la valoración física.

Mejorar la habilidad para reconocer el grado de severidad de una hipotensión.

Explicar las medidas que se pueden tomar para disminuir el proceso de la hipoperfusión.

Anatomía y Fisiología de la Perfusión Tisular

El trabajo de la perfusión (el intercambio de oxigeno, nutrientes por productos de desecho entre la sangre y las células) ocurre a nivel capilar. Para proveer una adecuada perfusión, el organismo requiere un sistema respiratorio intacto (para el intercambio de oxigeno y dióxido de carbono) una suficiente cantidad de sangre rica en oxigeno y nutrientes, un corazón funcional (para bombear la sangre) y un sistema de vasos para transportar la sangre. Si cualquiera de estos falla, puede ocurrir una mala perfusión (shock).

CORAZON

La adecuada perfusión tisular depende del gasto cardiaco (co) el cual se define como la cantidad de sangre que sale del ventrículo izquierdo cada minuto.

La formula para calcular el gasto cardiaco (en litros por minuto) es:El volumen por latido (cantidad de sangre que sale del ventrículo izquierdo con cada contracción) frecuencia cardiaca (veces que late el corazón).

Volumen por latido x Frecuencia Cardiaca = gasto cardiaco

Para que el gasto cardiaco sea el adecuado para mantener la perfusión se requiere que sea llevada la cantidad suficiente de sangre al corazón para poder obtener un funcionamiento adecuado.

Para poder mantener el gasto cardiaco, el corazón requiere suficiente oxigeno y glucosa para poder producir energía suficiente para realizar su trabajo, el músculo cardiaco es extremadamente durable. Durante las contracciones se ve afectado por lo que es conocido por el mecanismo de Frank – Starling el cual entre mayor sea el periodo de precarga, o el volumen de sangre que llega al corazón proveniente de las venas mas grande será la fuerza de contracción. Esto usualmente es verdad, sin embargo en algunos pacientes el músculo cardiaco esta dañado p. ej. El infarto al miocardio o miocardiopatías y con esto se pierde la habilidad de responder a los estímulos de precarga, si el músculo cardiaco no se encuentra sano o carece de suficiente oxigeno o glucosa para sus demandas puede llegar a resultar en una falla cardiaca.

VASOS

Debido a que el árbol vascular es muy extenso (60,000 millas de vasos incluyendo a los capilares) y el volumen de sangre es muy pequeño (5 – 6 litros), la relación del flujo sanguíneo es un constante y critico proceso. El organismo regula el flujo sanguíneo controlando el tamaño de los vasos o la cantidad de flujo en esto vasos.

Los sistemas simpático y parasimpático están involucrados en el control de los tamaños de los vasos (arterias y venas) a través de la contracción y la dilatación. Las arteriolas regulan el flujo sanguíneo hacia los capilares. En las uniones de las arteriolas mas pequeñas con los capilares se encuentran los esfínteres precapilares, estos esfínteres se contraen y se relajan. Para regular el flujo sanguíneo hacia los capilares. Estos esfínteres están influenciados por las necesidades celulares de oxigeno y nutrientes y para llevarse cualquier desecho, los esfínteres se contraen cuando las necesites de oxigeno y nutrientes se reducen.

Figura 4-1 Red capilar, mostrando los esfínteres precapilares (bandas de músculo

suave) en la unión de las arteriolas y los capilares. Con los esfínteres relajados la sangre fluye hacia los capilares. Con los esfínteres están contraídos el flujo sanguíneo capilar es reducido o detenido.

La dilatación de los vasos en un área determinada puede ser balanceada por la contracción de otra área con la finalidad de mantener el árbol vascular.

Cuando hay contracción en las arterias y venas (vasoconstricción) hay un aumento en la resistencia periférica (PUR) o en la poscarga. Que es definida como la resistencia que tiene el corazón al momento de latir. En adición al gobierno de postcarga, la resistencia vascular periférica juega un papel importante en la precarga (la cantidad de sangre que llega al corazón) el cual se torna en efectos sobre el volumen y funcionamiento cardiaco. La vasoconstricción principalmente de las venas puede mantener suficiente presión en el sistema para prefundir a los órganos vitales (corazón, cerebro, pulmones y riñones) casi normalmente. Incluso cuando se ha perdido el 25% de sangre. En el shock, el desvió de sangre a los órganos vitales (aquellos que trabajan para mantener la perfusión) se convierten en una prioridad para el organismo. Debido a que hay mas venas que arterias en el cuerpo, las venas y venulas funcionan como reservorio cuando es necesario, o cuando falla el mecanismo de vasoconstricción.

LA SANGRE

La sangre juega un papel clave en la perfusión, transportando oxigeno y glucosa hacia las células del organismo, y transportando los desechos en el organismo. El oxigeno es transportado a través de la hemoglobina, el pigmento de las células de la sangre que contiene hierro. Los desechos de dióxido de carbono son transportados a los pulmones en forma de acido carbónico que va disuelto en el plasma de la sangre.

Cuando se inhala oxigeno, este se difunde a través de las paredes del alveolo (las células del aire de los pulmones) los cuales se encuentran pegados a los capilares, para ser recogido por la hemoglobina de la sangre. Al mismo tiempo los desechos de dióxido de carbono del plasma sanguíneo hacia los pulmones para ser exhalado (mientras la inhalación es critica para que el organismo sobreviva, es importante recordad que la exhalación es igual de importante, si algo interviene en la exhalación de dióxido de carbono, cuyo exceso fomentara la formación de ácidos metabólicos dañinos causando una condición conocida como acidosis.

Para poder mantener trabajando tranquilamente a estos complicados sistemas del organismo relacionados con la perfusión y cumplir con las demandas extremas causadas por la hipoperfusión, varias hormonas juegan este papel. Estas hormonas transportadas por la sangre, aumentan las propiedades del trabajo de los sistemas del organismo.

FISIOLOPATOLOGIA DEL SHOCK

Un estado de hipoperfusión o de shock puede ser el resultado de una falla en cualquier parte de la red de órganos sistemas y sustancias que normalmente mantienen la perfusión. Por ejemplo un problema neurológico que causa la dilatación de los vasos sanguíneos o una constricción que haría el contenedor demasiado grande para la cantidad de volumen de sangre.

Una perdida masiva de sangre significaría que no existiría suficiente sangre para llenar el árbol vascular, incluso con la contracción venosa, una falla en la función cardiaca, tendría una interferencia con el bombeo de la sangre hacia los órganos y tejidos.

Desde las causas primarias el shock es diferente, y la mala función tisular en los diferentes grados de funcionamiento metabólico perjudicial, los signos y síntomas del shock son muy variables y en algunas ocasiones difíciles. El color de la piel puede ser ruborizado, pálida o moteado, los latidos del corazón pueden ser bradicardicos, normales o taquicardicos, los pulmones pueden estar limpios o llenos de fluidos, la temperatura corporal puede ser una hipertermia, normal o hipotermia, la sudoración puede estar ausente, generalizada o limitada a la cabeza y cuello.

Con esta gran variedad de signos y síntomas contradictorios se podría concluir que no hay manera de determinar cual paciente se encuentra o no en shock, sin embargo hay un grupo de signos y síntomas que se asocian al shock hemorrágico.

Debido a que las hemorragias son las causas mas frecuentes de shock, el proceso del shock hemorrágico y los estados de un shock hemorrágico nos sirven como base para comparar con otros tipos de shock. Para el personal en campo el proceso y las etapas pueden ser identificadas por los signos y síntomas. Sin embargo nuestros pacientes solo entra en un pequeño grupo de categorías. Por lo que no se deberá de confiar en una lista de signos y síntomas, sino también en la apreciación del proceso del shock que también puede ser identificable, determinando los grados se severidad, iniciando el tratamiento adecuado y el transporte rápidamente.

Las etapas del shock que se describen a continuación son descritas en base a un progreso típico de un shock hemorrágico. En otros segmentos se describirán otros tipos de shock (aunque si bien el shock hemorrágico es el mas común en trauma, también puede ocurrir por causas medicas como un sangrado gastrointestinal o un embarazo ectopico, incluso cuando los otros tipos de shock pueden ocurrir por causas medicas, hay que recordar que el shock hemorrágico nos ilustra los principios básicos del shock, lo cual nos sirve para compararlos con otros tipos de shock)

LAS ETAPAS CLASICAS DEL SHOCK

El shock es un evento celular (tabla 4-1) y el progreso de una serie de etapas desde ligeras a letales, de compensadas a progresivas hasta irreversibles.

SHOCK COMPENSADO

La reducción del gasto cardiaco es un factor integral en todos los tipos y etapas del shock, puede ser una causa un efecto o ambos. El ciclo del shock hemorrágico comienza por la perdida de sangre, que causa una disminución de la precarga, que resulta en una disminución del gasto cardiaco.

Cualquiera que sea el evento desencadenante, cuando empieza el shock, los receptores del arco aortico y del seno carotideo detectan una caída en el gasto cardiaco.

TABLA 4-1 ETAPAS DE LA MUERTE CELULAR EN EL SHOCK

I. Célula normal.II. Aparece la hipoxia y la isquemia celular inicia el metabolismo anaerobio, se

incrementa la producción de acido láctico, llevando a una acidosis metabólica, falla en la bomba de sodio-potasio.

III. Ocurre un movimiento ionico; el sodio entra a la célula acarreando agua con el.IV. Se hincha la célula V. Hinchazón en la mitocondria, hay falla en la producción de energía.VI. El transtorno intracelular libera lisosomas, y rompe la membrana plasmática.

VII. Comienza la destrucción celular.

Inmediatamente comienza el esfuerzo del organismo para compensar el shock. El sistema simpático estimula la medula de las glándulas adrenergicas para la secreción de epinefrina y norepinefrina.

La epinefrina y norepinefrina son catecolaminas, un tipo de hormona que las glándulas adrenergicas secretan directamente en el torrente sanguíneo. La epinefrina y norepinefrina interactúan con los alfa y beta receptores, los cuales se encuentran localizados en órganos como el corazón, pulmones, vasos sanguíneos y glándulas blandas.

Los alfa receptores son estimulados por la norepinefrina principalmente y causan vasoconstricción, con lo cual incrementa la resistencia vascular periférica. Como ya se había mencionado al incrementar la resistencia vascular periférica nos daría un incremento de la precarga, que incrementaría súbitamente el volumen y el gasto cardiaco.

La vasoconstricción sucede primero en los órganos menos vitales, dentro de los cuales esta incluido el tracto digestivo y la piel (periférica). La vasoconstricción causa palidez en la piel. Dependiendo del grado de la vasoconstricción que sea necesaria para mantener el gasto cardiaco. Va a ser proporcional a la palidez que se podrá observar. Usualmente la palidez es fácilmente observable en la conjuntiva ocular, debajo de la piel ocular, alrededor de la boca y nariz, en las manos, brazos, pies y piernas. La vasoconstricción también causa que la piel se vuelva fría, adicionalmente cuando hay perdida de sangre se produce una disminución de calor, disminuye la cantidad de oxigeno y glucosa lo cual contribuye a una disminución metabólica, la disminución metabólica disminuye la temperatura corporal.

Además de causar vasoconstricción, la estimulación de los alfa receptores sobre las glándulas blandas causa diaforesis. Al inicio la diaforesis puede ser sutil junto a signos tempranos de sudoración principalmente en el labio superior y bajo los ojos.

Los beta receptores son estimulados principalmente por la epinefrina, causando broncodilatación y la estimulación de la función cardiaca donde los dos tratan de compensar la reducción en la perfusión. La broncodilatación resulta en una mayor oxigenación de los alvéolos pulmonares, con esto también una reducción en el dióxido de carbono. Los efectos beta se encuentran resumidos en la nemotecnia CARDIO

Los efectos beta provocan un aumento en la función cardiaca en:C ContractilidadA AutomaticidadR FrecuenciaD Dilatación (arterias coronarias)I IrritabilidadO Demanda de Oxigeno

Juntos, los efectos alfa sobre la vasoconstricción y los efectos cardiacos de los beta, aumentan la precarga, volumen y frecuencia, el resultado es un incremento en el gasto cardiaco, de esta manera es como el organismo mantienen la perfusión durante el shock compensado.

Teniendo en cuenta que la frecuencia cardiaca es relativa a la frecuencia cardiaca en reposo de cada persona, este aumento puede nos ser indicativo rápidamente en aquellos que tienen una frecuencia baja en reposo o que toman ciertos medicamentos como los beta bloqueadores.

Combinando los efectos de la estimulación alfa y beta, ayuda a mantener la energía del cuerpo, convirtiendo el glucogeno en glucosa.

En las situaciones de emergencia la presión sanguínea es un buen indicador sobre el gasto cardiaco, y un indicador confiable sobre la perfusión es el estado mental. La presión sanguínea se define como la fuerza de contracción y resistencia contra la cual la contracción tiene que trabajar. Si los esfuerzos compensatorios son exitosos y estimulan lo necesario la contractilidad cardiaca y la vasoconstricción, el cuerpo mantendrá una presión sanguínea en sus valores normales. En adición a esto el cuerpo tendrá una perfusión suficiente por lo que el estado mental será alerta o ligeramente ansioso.

SHOCK PROGRESIVO

Si el shock continua sin mejoría, se estimulan nuevos mecanismos de compensación, cuando los riñones detectan una baja en la filtración, liberan renina la cual desencadena una seria de efectos compensatorios. La renina es una enzima que estimula la producción de angiotensina I, esta a su vez viaja atravez de los pulmones para convertirse en angiotensina II un poderoso vasocontrictor, que aumenta la constricción de las arteriolas, esfínteres capilares y las venas, además el sistema simpático y la aldosterona. La aldosterona actúa directamente en los riñones para mantener el sodio, el cual actúa para conservar el agua. La combinación del incremento en la vasoconstricción y la conservación del agua ayuda a mantener la precarga, de esta manera nos ayuda a mantener el volumen y el gasto cardiaco.

A este punto, el suministro de las células y tejidos por los capilares están en base al incremento de la vasoconstricción y sufrir una nueva hipoperfusión, debido a la ausencia de oxigeno necesario, el metabolismo aerobio cambia a un metabolismo anaerobio con un aumento en los productos de desecho, especialmente dióxido de carbono y ácidos metabólicos. Cuando aumenta la cantidad de ácidos metabólicos el sistema respiratorio trata de compensarlo aumentando la frecuencia y profundidad de la ventilación. El cuerpo puede mantener un volumen adecuado con frecuencias arriba de las 30 respiraciones por minuto, sin embargo en frecuencias arriba de los 30, la frecuencia sobrepasa la profundidad de las respiraciones que son características de esta etapa del shock.

El incremento en la vasoconstricción y la correspondiente constricción de los esfínteres precapilares, envían a la sangre a los órganos vitales, pero detiene la sangre sobrenadante lo que causa un encharcamiento de los capilares.

La palidez progresa a cianosis como resultado de la hipoxia y la hipoxia tisular. La cianosis es común identificarla alrededor de la nariz, boca, lóbulos de la oreja y en las extremidades.

Es durante esta etapa – shock progresivo- que se notan los signos clásicos del shock. Cambia el estado mental (somnolencia, letargo y combatiente) tibio o frió, piel pegajosa, que puede ser pálida o ligeramente cianótica, sudoración, taquicardia, respiraciones rápidas y poco profundas y una caída en la presión sanguínea, si el paciente es visto durante esta etapa, que es usualmente muy obvia y nos indica que algo esta mal.

SHOCK IRREVERSIBLE

Si se deja que el shock avance, el daño celular debido al aumento del dióxido de carbono y ácidos metabólicos. La sangre que se encuentra circulando se vuelve toxica para llegar a las células. La membrana celular empieza a quebrarse liberando enzimas lisosomales (sustancias altamente acidas que se encuentran dentro de la célula) los esfínteres capilares se vuelven inefectivos y disfuncionales liberando sangre encharcada altamente toxica, hacia una ya acida circulación. La acides sanguínea provoca que las células sanguíneas formen una cadena de formaciones de acumulamientos en forma de rulos (rouleaux), imposibilitando el movimiento de las células de la sangre. Cambian de esta formación de rulos a microémbolos, los cuales se alojan en los capilares formando una isquemia orgánica. Juntos las enzimas circulantes, ácidos y microembolos contribuyen a la falla de los órganos que se están prefundiendo, especialmente los pulmones, cerebro, corazón y los riñones.

En esta etapa la mayoría de los paciente se encuentran inconcientes, (sin embargo pueden existir excepciones), desaparece el pulso, el corazón muestra arritmias. P. ej. Contracciones prematuras ventriculares (PVC), el ritmo se vuelve

eventualmente bradicardico, en el ECG, la onda P desaparece, el complejo QRS se vuelve más ancho y los ritmos ideoventriculares progresan a una asistolia. No se puede detectar la presión sanguínea, y la respiración se vuelve agonizante, la piel se encuentra gris o morada, las manos y los pies parecen cerosos o cianóticos, se detiene la producción de sudor, pero si no ha habido evaporación la piel permanecerá pegajosa, se presenta el síndrome de agonía en el adulto (ARDS es un desorden resultado de la permeabilidad anormal de los capilares alveolares o epitelio alveolar) es común. El paciente puede sufrir síndrome de hipoxia cerebral, falla renal, y falla cardiaca, aun si el paciente es resucitado durante esta fase, la tasa de mortalidad es muy alta. Esta fase es denominada shock irreversible por que su pronóstico es pobre, sin embargo el soporte necesario a los sistemas del organismo permite a estos sistemas sanar y algunas veces resulta en una recuperación efectiva.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Como se ha mencionado con anterioridad cualquier factor que interfiera con la función cardiaca, la integridad vascular o el volumen intravascular, puede provocar un shock, el sistema u órgano afectado inicialmente, determinara los signos y síntomas que se presentaran.

Los tipo de shock también son conocidos como el órgano primario de disfunción o por la causa primaria de disfunción. Los tipos de shock son mencionados mas adelante y descritos brevemente en la tabla 4-2

Tabla 4 – 2 Tipos de ShockShock Hipovolemico

Causado por la insuficiencia de sangre o agua, la causa mas común de hipoperfusión es la perdida de sangre o hemorragia. El shock hipovolemico causado por la perdida de sangre es llamado shock hemorrágico.

Shock obstructivo

Causado por una obstrucción usualmente mecánica que no permite el suficiente retorno de sangre al corazón p. Ej. Taponamiento cardiaco, embolismo pulmonar, neumotórax a tensión.

Shock Distributivo

Causado por una distribución anormal en la sangre y el retorno insuficiente de sangre al corazón, como resultado de una vasodilatación no controlada, permeabilidad vascular extrema o ambas, existen varios tipos de shock distributivo. Si es una condición de resultado de una condición del sistema nervioso es shock neurológico, si es por una reacción alérgica es shock anafilactico, por una septicemia (la presencia de una bacteria patogénica en la sangre) es un shock séptico.

Shock Cardiogenico

Causado por la falta de fuerza de contracción, la causa mas común del shock cardiogenico es un infarto agudo al miocardio, resultando en una lesión o muerte del músculo cardiaco, y

como consecuencia la falta de bombeo efectivo del ventrículo izquierdo.

TIPOS DE SHOCK

Shock hipovolemico (incluyendo el shock hemorrágico) Shock Obstructivo Shock Distributivo (incluyendo el neurológico, anafiláctico y séptico) Shock Cardiogenico

Cualquier tipo de shock si no es tratado progresara a través de la etapa compensada, progresiva e irreversible. Cada una de estas etapas se manifiesta de manera diferente en cada uno de los tipos de shock. Las manifestaciones clásicas del shock hemorrágico se describieron anteriormente y son resumidas en la tabla 4-3

Cuando la causa del shock es otra diferente a la perdida de sangre, habrá diferencias del síndrome clásico y diferencias considerables en el tratamiento. Establecer la etiología del shock determina el tratamiento farmacológico y dado el caso la diferencia entre el shock anafilactico y el cardiogenico que puede determinar la supervivencia.

En la mayoría de los casos, una buena historia nos revelara las posibles causas, mientras el examen físico nos confirmara lo que la historia ya nos ha dicho. Sin embargo cuando la historia es vaga o confusa, el diagnostico diferencial se vera limitado a identificar el sistema afectado mas que una causa especifica del problema.

Determinando cual sistema de organismo requiere una revaloración nos indicara una dirección hacia la causa. El estado respiratorio del paciente deberá ser una de las principales guías hacia el diagnostico diferencial, así que el manejo adecuado de la respiración es una habilidad necesaria, debido a que escuchar los ruidos pulmonares en la parte de atrás de un vehiculo es casi imposible, el proveedor deberá de tener una idea previa de las causas antes de dejar la escena, usando los manejos previos, incluyendo el esfuerzo respiratorio como una base para comparar los resultados.

En los siguientes segmentos del texto y en la tabla 4-4 se resumen los tipos de shock poniendo énfasis en sus mecanismos, signos y síntomas con los que podrían diferenciar de los síndromes clásicos del shock.

SHOCK HIPOVOLEMICO

El shock hipovolemico es el resultado de una pérdida de volumen de fluidos: sangre, plasma o agua. Como se ha explicado antes, la perdida de sangre se refiere a un shock hemorrágico en este tipo clásico de shock que se ha descrito en la sección previa. Las causas medicas para un sangrado incluyen la ruptura de quistes, embarazos ectopicos, aneurismas aorticos rotos, sangrado gastrointestinal, hemorragia vaginal, etc.

La perdida de agua resulta en deshidratación que usualmente es debido a vomito y/o diarrea o a la sudoración excesiva. El tercer espacio (la perdida de fluidos del sistema vascular o células en los espacios intersticiales) es otro mecanismo de perdida de agua que puede causar un edema severo, infecciones como la peritonitis, la perdida de proteínas, o alguna otra causa. La deshidratación es un problema que se encuentra comúnmente, especialmente en gente joven y de edad mayor.

Los vitales de la piel, encontrados en un paciente que sufre un shock por deshidratación pueden variar de aquellos que se ven en el shock hemorrágico, la sudoración puede no ser aparente y la piel puede tener un poco de turgor (puede quedarse fría después de pellizcarla y soltarla). Un hallazgo común visto en el shock hipovolemico……….

Tabla 4-3 Síndrome Clásico del ShockTipo Signos Y Síntoma

Estado Mental

Piel Presión Sanguín

ea

Pulso Respiración

Otros

Shock HemorragicoE. CompensadaMecanismos: Depresión del volumen, el organismo detecta una falla en el gasto cardiaco, el sistema nervioso simpático estimula la secreción de epinefrina y norepinefrina que

Alerta o ligeramente ansioso

Se vuelve fría, pálida, empieza la sudoración en el labio superior, bajo los ojos, que se extiende gradualmente a otras áreas

Normal Normal o rápido

Normal o rápida

estimulan a los alfa y beta receptores. La estimulación alfa causa vasoconstricción y la beta broncodilatación y estimulación cardiacaE. ProgresivaMecanismos:Los riñones secretan sustancias que estimulan la vasoconstricción y la conservación del agua. Con el incremento de la hipoperfusion se aumenta los desechos de la célula y los ácidos metabólicos

Letargo y combatiente

Templada a fría, pegajosa moretoneada, aumenta la palidez a cianosis alrededor de la nariz, boca, lóbulos de la oreja, parte distal de extremidades, retardo en el retorno capilar.

Empieza a caer

Se vuelve rápido

Se vuelve rápido y superficial

Baja los niveles de orina

E. IrreversibleMecanismos:Los sistemas compensatorios son insuficientes para mantener la perfusión, hay hipoxia

Deteriorada a inconciente

Gris, moretoneada, cianótica, cerosa, cesa la producción de sudor pero permanec

Baja, se vuelve indetectable

Disminuye, luego desaparece

Respiraciones de agonía

Corazón irritable, postrado y con arritmias, disminuye la frecuen

aumenta la producción de ácidos metabólicos y otros desechos, hay circulación de enzimas, ácidos y microembolismos, muerte y daño celular, falla orgánica

e pegajosa si la evaporación es poca

cia y deteriora hacia la asistolia

Tabla 4-4 Tipos de Shock en contraste del síndrome clásico del shockTipo

Estado Mental

Piel Presión Sanguín

ea

Pulso

Respiración

Otro

Shock HipovolemicoMecanismo:Disminución de VolumenPara perdida sanguínea (shock Hemorrágico) Ver Tabla 4-3 – síndrome clásico de ShockPor DeshidrataciónMecanismo:Disminución del Volumen

Sudoración ausente, turgor

Sed (excepto con personas mayores con problema

s de mecanismos de sed.

Shock ObstructivoMecanismos:Obstrucción que interfiere con la precarga y poscarga

Por un embolismo pulmonarMecanismosCirculación pulmonar bloqueada

Ansiedad, sentimiento de muerte

Palidez a cianosis especialmente alrededor de la nariz y boca

Posible dolor en el pecho, los sonidos pulmonares pueden ser claros, puede estar en sincope, posibles arritmias cardiacas (PVC, fibrilación auricular), posible paro cardiaco.

TABLA 4-4 TIPOS DE SHOCK-SINDROMES CLASICOS DE SHOCKTipo Signos y Síntomas

Tipos específicos de shockSignos y síntomas que diferencian del síndrome clásico de shock

Estado mental

Piel Presión sanguínea

Pulso Respiración

Otros

Shock Anafiláctico

(Reacción alérgica

PruritoRonchasPosible ruborO

Disminución abrupta del gasto cardiaco

Rápida, superficial,Posible falta de aliento,

Edema de membranas mucosas,

severa)Mecanismos:Vasodilatacion,Permeabilidad de los vasos sanguíneos,Transición de los fluidos de la vasculatura a las células,Contractura de la musculatura lisa,Micro-taponamientos

cianosis parcial

posible disnea con estertores, sibilancias y crepitantesPosible paro respiratorio

posible edema pulmonar

ShockSéptico:

Mecanismos:Infeccion Generalizada

Varia de rubor rosado(si existe fiebre)a pálido y cianóticoPosible petequia,Posible manchas púrpuras,Posible caída de la piel (generalmente el las palmas y plantas de los pies

Temprana:Incremento del gasto cardiaco por toxinas puede prevenir presión sanguínea alta

Tardío:Hipotensión;Precipitación de la presión sanguínea

Disnea con sonidos pulmonares alterados

Posible hipertermia (excepto pacientesTardío: Edema Pulmonar franco

TABLA 4-4 TIPOS DE SHOCK-SINDROMES CLASICOS DE SHOCKTipo Signos y Síntomas

Tipos específicos de shockSignos y síntomas que diferencian del síndrome clásico de shock

Estado Piel Presión Pulso Respiraci Otros

mental sanguínea ónShockCardiogenico:

Mecanismos:Falla del Corazón (bomba);Caída del Gasto Cardiaco.

Cianosis El ritmo Cardiaco puede ser Bradicardia Taquicardia o dentro de los limites normales

Disminución de sonidos pulmonares,Progresando a silbancias y crepitaciones.El paciente se queja del incremento de la dificultad respiratoria tos de color blanca o rosa teñido, esputo espumoso

Edema Pulmonar

La excepción de esto es en pacientes de avanzada edad, quienes pueden tener un mecanismo de sed impedido.

Cuando sospechas de Hipovolemia- después o en conjunción con el control de la vía aérea, deliberar altas concentraciones de oxigeno, y asegurar un volumen tidal adecuado- inicia una IV con soluciones cristaloides para reemplazar fluidos. Soluciones apropiadas incluyendo la Salina Normal (SN, o 0.9% cloruro de sodio) o Lactato de Ringer (LR) Administrar un solución a flujo continuo y constante, usualmente en bolo, 250 a 500 cc en un tiempo, y después valorar la función respiratoria, estado mental, y signos vitales. Estudios sugieren que grandes cantidades de cristaloides diluyen los factores de coagulación. Un máximo de 3 litros de cristaloides ayudan a prevenir estos efectos. Previniendo el aumento de presión sistólica es propuesto en caso de hemorragia interna para prevenir la distribución de coágulos que se pueden formar internamente. El fluido suficiente es aplicado para soportar la presión sistólica de 70–100 mmHg.

Nota una reciente investigación soporta estos conceptos hechos principalmente en pacientes de trauma. Esto es poco claro cuando si se debe

aplicar en pacientes con hemorragia no traumática. El control medico local debe dictar ordenes especificas.

SHOCK OBSTRUCTIVO:Shock Obstructivo es una categoría que incluye cualquier obstrucción

mecánica como un Neumotórax a Tensión, Taponade Cardiaco, o Embolia Pulmonar que interfiere con la precarga y/o postcarga.

NEUMOTORAX A TENSION Y TAMPONADE CARDIACO:Neumotórax a Tensión y Tamponade Cardiaco (figuras 4-2 y 4-3)

interfiere con ambos precarga y postcarga. Ellos son frecuentemente asociados con trauma pero puede ser resultado de condiciones médicas. Neumotórax a Tensión (aire o gas atrapado en la cavidad pleural) es visto en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) cuando un trombo (una burbuja en la superficie de el pulmón) en la ruptura y así atrapando progresivamente el aire pleural. El dolor de pecho pleurítico con la reducción repentina, aguda de la respiración es una queja común con el trombo de la ruptura. Tamponade Cardiaco (La acumulación de fluido en el pericardio causando la restricción en el espacio cardiaco) puede resultar de largas efusiones pericárdicas, puede ocurrir con leucemia y ciertamente con otras condiciones criticas. De cualquier manera, el Tamponade no es muy común fuera del trauma.

El Neumotórax a Tensión y el Tamponade Cardiaco, ambos están asociados con el fenómeno de pulsos paradójicos, distensión de las venas del cuello y las manos (figura 4-4) y una reducción de la presión del pulso. Un pulso paradójico (Supresión del pulso en el cierre de la inspiración) ocurre cuando la presión de los ventrículos incrementa, en el temponade cardiaco, o cuando incrementa la presión en la aorta debido al incremento de presión unilateral en la cavidad torácica, esto es con neumotórax a tensión. Un paciente con neumotórax a tensión o tamponade cardiaco puede desarrollar una piel color azul-grisácea como resultado de la hipoxia, usualmente visto primera alrededor de nariz y boca. Ambas condiciones son resultado del retorno de la presión venosa con distensión de las venas del cuello y manos esto en presencia de caída, repentina de la presión del pulso (La diferencia entre presión sistólica y diastolita).

Ambos el tamponade cardiaco y el neumotórax a tensión se presentan con sonidos claros del pulmón. De cualquier manera los sonidos son desiguales en un neumotórax a tensión. El lado afectado disminuye evidentemente en ambos sonidos de inhalación y exhalación. Un signo útil. Tamponade cardiaco tiene sonidos distantes del corazón, un signo entendido que puede dificultar a valorar con presicion.

Si la historia y el gravamen físico sugieren en neumotórax a tensión la oxigenación necesaria, y la presión positiva puede no ser simultanea. De otra

manera, el uso de presión positiva a menudo empeora el problema. El tratamiento es una descompresión con aguja. Un calibre largo, con un catéter 12 o 14 de calibre, es insertado en el lado afectado entre la segunda y tercera costilla, en la línea media clavicular, arriba y sobre la costilla baja. Continuando así se evitara la arteria, la vena y el nervio intercostal que se localizan justo debajo de la costilla. Esto liberara la presión, e inmediatamente mejorara el color de la piel, ritmo cardiaco, fuerza del pulso y las características de la respiración serán notorias.

Si la historia y el gravamen físico sugiere en tamponade cardiaco de tratamiento la Pericardiocentesis, usualmente realizada en el hospital. Un bolo de fluido es usado frecuentemente para incrementar la presión del corazón. De otra manera la acción mas apropiada es notificar al hospital receptor los signos y síntomas que sospechas de un tamponade. La alerta del problema dará tiempo para prepararse para el paciente.

EMBOLIA PULMONAR La embolia pulmonar interfiere con la precarga del ventrículo izquierdo.

Dolor en el pecho puede no ocurrir, sin embargo si ocurre, esto es a menudo pleurítico. El paciente a menudo tiene la sensación de muerte inminente debido a los efectos hipoxicos en el sistema cerebral. Taquicardia y taquipnea son encontrados frecuentemente. El ritmo cardiaco incrementa para compensar en decremento de la precarga y para mantener el rendimiento cardiaco. El ritmo de la respiración incrementa para compensar la causa de la hipoxia. Los sonidos pulmonares usualmente son claros pero depende del patrón de coagulación. Dependiendo de la extensión y la distribución de la coagulación, puede ocurrir una variante de los signos y síntomas, ej; sincope o paro cardiaco. Cambios en la piel de rango pálido a cianótico o un matiz gris, particularmente alrededor de nariz y boca, es un resultado de hipoxia. Además la embolia acciona una respuesta inflamatoria, que libera el producto químico que también puede producir disritmias cardiacas. Entra las disritmias mas comunes están la fibrilación atrial intermitente y

Si la historia y el gravamen físico sugieren en embolia pulmonar, altas concentraciones de oxigeno asegurando el volumen tidal adecuado, monitorización del ritmo cardiaco, y un acceso IV, son las medidas apropiadas. Si es presente el shock, al paro cardiaco pede ser inminente. Desafortunadamente, no hay terapia farmacológica disponible para el tratamiento de este problema. El tratamiento es de apoyo.

SHOCK DISTRIBUTIVOEl shock distributivo es una clase de shock que resulta de la anormalidad

en la vasodilatacion o vasopermeabilidad o ambos. La causa determina los actuales signos y síntomas. Cuando ocurre vasodilatacion por si sola, la causa usualmente es shock neurogenico. Cuando ocurre vasodilatacion tardía con incremento de permeabilidad, la causa usualmente es Anafilaxia o Sepsis.

SHOCK NEUROGENICO

El shock neurogenico ocurre cuando hay una reducción severa en la resistencia vascular periférica debido a la vasodilatacion extensa. Usualmente causado por la respuesta del sistema nervioso simpático. En trauma, esto resulta generalmente de heridas en la medula espinal. Causas médicas incluyen toxinas por infección o un veneno. El shock neurogénico puede resultar de una simulación masiva del sistema parasimpático, donde puede ocurrir de sobredosis de drogas o envenenamiento.

Normalmente, los vasos sanguíneos mantienen cierta cantidad de tono, nunca se contraen totalmente ni se dilatan totalmente. Además, los vasos sanguíneos en determinados tejidos tienen más o menos tonos que los vasos en otros tejidos. Cuando la demanda metabólica en algunos tejidos incrementa, las arteriolas que proveen esas camas capilares se dilatan y los esfínteres precapilares se relajan, proviniendo de mas nutrientes y oxigeno. Las venulas también se amplían para acomodar los residuos. Cuando la demanda de los tejidos disminuye, las arteriolas se contraen, los esfínteres capilares se aprietan y las venulas se resumen a su tamaño normal.

Ordinariamente los vasos del cuerpo no se dilatan todos al mismo tiempo. Cuando algunos vasos se dilatan, otros se contraen. Esto previene la perdida de presión, así el sistema satisface las necesidades metabólicas de varios tejidos del cuerpo.

Cuando ocurre el shock neurogenico, de cierta manera, un gran numero de vasos, algunas veces todos los vasos del cuerpo se dilatan al mismo tiempo, en el caso de interrupción de la medula espinal, las señales del tronco simpático se interrumpen, causando vasodilatacion en áreas especificas. En caso de sobredosis de drogas o envenenamiento, el sistema del cerebro es afectado. No solo se dilatan todos los vasos sanguíneos, los centros respiratorios y cardiacos pueden también afectarse. Este tipo de shock resulta con signos y síntomas que diferencian del cuadro clásico de shock. En las áreas de vasodilatacion, la piel pueden no volverse inmediatamente pálida, fría y húmeda pero puede permanecer tibia, inicialmente rosa y seca. El volumen total de la sangre circulante se mantiene igual, pero la capacidad de los vasos se encuentra disminuida. El resultado en una hipoperfusion de los tejidos. La sudoración puede no ocurrir debido a una falta de la estimulación simpática de las glándulas sudoríparas. Una vasodilatacion puede llevar eventualmente a hipotermia debido a una inhabilidad de los vasos sanguíneos cerca de la superficie de la piel para causar constricción y conservar el calor corporal. Eventualmente la sangre se estanca en las partes dependientes del cuerpo (por el efecto de la gravedad), dejando las superficies pálidas, algunas de las veces cianóticas, o con una coloración grisácea. Exactamente cuando ocurren estos cambios es altamente individual y, cuando una toxina es la causa, puede depender de que droga o veneno fue expuesto y la dosis.

En adición, el ritmo cardiaco en shock neurogenico es altamente variable. Si es una droga o veneno por ejemplo, heroína o drogas preescritas de niveles tóxicos como la Metildopa o Propranolol o expuesto a insecticidas agrícolas como carbonatos que interfieren con el sistema simpático, el ritmo cardiaco

puede ser lento. Si la sustancia bloquea solamente el sistema vascular, el ritmo puede volverse taquicardico en un esfuerzo de compensar.

Independientemente del ritmo cardiaco, la mayoría de los casos del shock neurogenico resulta en compromisos respiratorios. En la mayoría la droga induce al shock neurogenico, el control nervioso del sistema respiratorio es severamente comprometido resultando una disminución del ritmo respiratorio, disminución de la profundidad, patrón respiratorio anormal, o una perdida de estimulo al respirar. El edema pulmonar puede ocurrir con drogas o veneno induciendo al shock, dependiendo de la acción fisiológica de la sustancia que tomo.

Cuando la historia y los resultados físicos sugieren en shock neurogenico, La atención eficaz del sistema respiratorio puede tener también un efecto positivo en el ritmo lento, incrementando el ritmo lento o decrementando el ritmo rápido. Si la condicion es la droga inducida y se sabe la droga especifica, un antídoto puede estar disponible. En el caso de Narcóticos, puede haber pupilas contraídas bilaterales notorias. Naloxona (Narcan) 2mg lento IV es el antídoto. En el caso de Diazepam (Valium), Flumazenil es el antídoto. El Glucagon es usado en caso de sobredosis con Propranolol (Inderal). Acceder al centro de control de venenos es beneficioso, y contacto directo con el hospital receptor puede ayudar al tratamiento. En la presencia de sonidos pulmonares limpios, son apropiados los bolos de fluidos. Es esencial el monitoreo del ritmo cardiaco, con atención a las disritmias acordadas en las guías de AHA ACLS.

Si continúa el edema pulmonar y la hipotensión después del bolo inicial de fluidos, la Dopamina es la droga a escoger. Dosis bajas (1 a 2 µg/Kg./min.) estimulando los receptores dopaminergicos y preservando el mesenterio y riñones.Dosis de 5 a 10 µg/Kg./min. puede estimular los efectos beta de incrementar contractibilidad y dilatación de arterias coronarias. Si persiste la hipotension, dosis altas de Dopamina, 10 a 20 µg/Kg./min. comenzara a estimular los efectos alfa. Estos efectos pueden incrementar el ritmo cardiaco y causar una vasoconstricción. Cuando las dosis se acercan a 15 a 20 µg/kg/min, taquicardia y vasoconstricción se vuelven mas pronunciadas. Un aumento en el ritmo cardiaco y una vasoconstricción perceptible aumenta la demanda de oxigeno.

SHOCK ANAFILACTICO El Shock anafiláctico es una reacción alérgica severa y exagerada. El

mecanismo se ata de cerca al sistema inmune del cuerpo. La reacción puede ocurrir dentro de unos segundos o hasta varia horas después de la exposición a un alergénico.

La exposición de la reacción depende del grado de sensibilidad que ha desarrollado el paciente y la ruta de exposición, ingesta, absorción o inhalación. Los signos y síntomas iniciales dependen de la velocidad de reacción en el órgano de blanco. Los órganos de blanco de la anafilaxia usualmente incluyen al sistema vascular, pulmones, tracto GI y piel. Que órganos son los órganos de blanco es una función del alergenito y la concentración de mastocitos.

Cuando ocurre el contacto con el alergenito, los mastocitos, localizados justo afuera de los pequeños vasos sanguíneos y los basófilos en la sangre liberan Histamina, Sustancia de reacción Lenta a la Anafilaxia (SRLA), Heparina, Factores Activadores de Plaquetas, y otros químicos. Estas sustancias causan vasodilatación extensa e incrementan la permeabilidad de los vasos sanguíneos. Una marcada perdida de fluidos de la vasculatura ocurre dentro de los tejidos y en las células contractas del músculo liso. Debido a la variación de órganos de blanco, una amplia variedad de respuesta anormales pueden ocurrir en el tejido fino, dependiendo del tipo de tejido sobre la cual ocurra la reacción y la velocidad de reacción.

En la piel, la vasodilatación incrementa la permeabilidad y causa enrojecimiento y la urticaria. Una comezón severa resultante del estiramiento de la piel y asociado con el estiramiento de las fibras nerviosas causado por el cambio masivo de fluido. Al incrementar la permeabilidad causa edema, especialmente notable en las membranas mucosas incluyendo las membranas de la laringe (causando estridor), la traquea y el árbol bronqueal (causando sibilancia). La permeabilidad puede ser bastante extensa y causar cambios de fluidos en los alvéolos (causando crepitaciones, o estertores) y en ocasiones edema pulmonar franco. La permeabilidad y la micro coagulación (de la activación plaquetaria) puede ser demasiada y causar petequia (pequeñas hemorragias por debajo de la piel).

Algunas variaciones de reacción pueden tener equivalencia con algunas variaciones con los efectos en la piel. La piel puede estar enrojecida o tener urticaria. Petequia puede en ocasiones ser evidente. Sin embargo la piel no es el órgano de blanco, del resultado de hipoxia puede resultar palidez y cianosis.

La contracción del músculo liso, en combinación con la vasodilatación y el incremento de la permeabilidad en el tracto GI, puede resultar en estomago rígido, vomito y diarrea. En el tracto respiratorio, la misma contracción del músculo liso y la permeabilidad pueden causar bronco espasmo (sibilancias) y laringoespasmo (estridor) o paro respiratorio.

La combinación de la vasodilatación y el incremento en la permeabilidad vascular causa una falla abrupta de la salida cardiaco. El ritmo cardiaco incrementa para compensar, oscilando entre los 150 a 160 latidos por minuto. Por que los efectos en el sistema generalmente ocurren simultáneamente, el paciente con shock anafiláctico frecuentemente es hipotenso con variaciones de disnea.

Cuando la historia y los resultados físicos sugieren que el problema es anafilaxia, el sistema respiratorio y el sistema cardiovascular requiere soporte vigoroso. La terapia farmacológica depende de que grado de cual de ambos sistemas es afectado. La droga a escoger es la Epinefrina, actúa sobre estos efectos, en los receptores alfa y beta (especialmente estos efectos son

broncodilatadores) y esto habilita para limitar la liberación de histamina. La Epinefrina se puede administrar subcutáneamente y intravenosamente. La dosis SC es de 0.3 a 0.5 mg de 1:1000. La dosis IV, 0.1 a 0.5 mg de 1:10,000, es usualmente reservada para colapso cardiovascular.

En los pacientes el signo primario de reacción alérgica es sibilancias y la presión sanguínea es alrededor de 70, con un broncodilatador como metaproterenol o albuterol pueden ser suficientes. Sin embargo, si son severos los efectos cardiovasculares que están presentes, la Epinefrina es recomendada. En muchos casos, la epinefrina no debe de ser restringida.

En la mitad de los casos de reacción alérgica, la administración de epinefrina puede ser cuestionada debido a la edad y la historia medica previa del paciente. Debido a varios casos anecdóticos, ha sido sugerido que un paciente mayor de 40 años quien ha tenido una historia cardiaca (ej. IAM dentro del ultimo año, angina, Falla Cardiaca Congestiva), los efectos alfa y beta de la epinefrina pueden ejercer una fuerza adicional en el corazón en un infarto agudo al miocardio. Este es un ejemplo en que la historia previa puede ser un punto determinante crítico para el tratamiento. Los componentes exactos que indican un historial positiva cardiaca a la dirección local médica.

Si en la mitad de los casos el paciente presenta reacción alérgica y la epinefrina esta contraindicada por la dirección medica, la siguiente droga de elección es la Difenidramina (Benadryl) o Dopamina. La Difenidramina también puede ser usada con Epinedfrina, es un potente antihistamínico que inhibe la liberación de histamina y bloquea los receptores H1 y H2. (Los receptores H1 cuando son estimulados por la histamina durante la reacción alérgica, causan broncoconstriccion y constricción del intestino; los receptores H2, cuando son estimulados por la histamina causan vasodilatacion periférica y secreción de ácidos gástricos). La acción de la Difenidramina no es tan rápida como la epinefrina, pero los efectos son más prolongados. La Difenidramina se puede aplicar IV o IM. La dosis es de 10 a 25mg lento en IV o de 25 a 50mg en IM. La Difenidramina también la aplican si la epinefrina no revierte inmediatamente la anafilaxia o si es necesaria en un traslado prolongado.

En casos de Hipotensión persistente, después de epinefrina y difenidramina, la dopamina es la elección. La dosis inicial usualmente es de 5 a 10 µg/kg/min e incrementando si no hay respuesta.

Terapias farmacológicas prolongadas, bolos de fluido son recomendados para reemplazar fluido debido a la pérdida del tercer espacio (espacio intersticial). La perdida de los fluidos usualmente se acumula a varios litros. Salina normal o el Lactato de Ringer pueden ser una solución para reemplazar los fluidos, siendo la salina normal la elección mas frecuente. Bolos repetidos de 500 a 1000 ml son administrados usualmente.

SHOCK SEPTICOEl shock séptico es el resultado de una infección generalizada. El shock

séptico puede no ser notable al mismo tiempo y puede ser confundido con una gran variedad de otras condiciones. Este tipo de shock inicia con una septicemia (infección en la sangre), esto es una causa y puede ser relativamente un

mecanismo de defensa de todo el cuerpo. Sin embargo, la septicemia puede existir por algo de tiempo antes de desarrollar el shock. Las endotoxinas liberadas por el organismo causal eventualmente se acumulan hasta inhibir el mecanismo compensatorio del cuerpo.

Con una gran variedad de posibles signos y síntomas que puedan ocurrir dependen del organismo de la infección, la extensión de respuesta del sistema inmunológico, resultante de la inflamación y envolviendo a los varios tejidos u órganos. El shock séptico progresa en episodios. El primer episodio es un episodio de hipermetabolismo donde la salida cardiaca es incrementada por los organismos tóxicos causando vasodilatacion y prevenir la alta presión sanguínea. El paciente puede apreciarse enfermo pero no críticamente. En el último episodio los organismos tóxicos usualmente llegan al punto donde estos causan un incremento en la permeabilidad del sistema vascular que una falla precipitada en la presión sanguínea ocurra prolongadamente con edema pulmonar.

Estas son unas variantes de progresión a través de los episodios y, como consecuencia de los efectos sutiles de varios organismos que pueden ser causa de infección, una falta de informalidad en la presentación. Este es el tipo de shock mas frecuentemente encontrado en el campo.

La hipertermia esta presente en algunos pacientes. El anciano y el joven pueden no tener fiebre o puede estar hipotermico. La piel puede estar enrojecida o rosa (debido a la fiebre) o de muy pálida a cianótica, especialmente en episodios tardíos de shock séptico.

Usualmente el sistema orgánico de blanco es el primero en sufrir vasodilatacion con incremento de la permeabilidad. Los sistemas orgánicos más susceptibles incluyen los pulmones y el tracto intestinal. Eventualmente ocurre una vasodilatacion marcada por todo el cuerpo. Por que los pulmones están entre los primeros organos afectados, incrementa la disnea con alteración de los sonidos pulmonares e hipotensión son común como signos tempranos de shock séptico. Estos signos pueden ser confundidos con falla cardiaca congestiva especialmente en el anciano.

Inicialmente hay una salida cardiaca elevada debido al alto ritmo de metabolismo (de la infección) y vasodilatacion en otra parte del cuerpo. Sin embargo, el metabolismo del oxigeno y glucosa es extensa. Además contribuyendo a la isquemia de tejidos de los sistemas múltiples orgánicos (falla de sistemas múltiples de órganos) incluyendo el cerebro. Como resultado es común un estado mental alterado.

Desarrollo de micro embolias en áreas extensas del cuerpo, en combinación con el incremento de la permeabilidad de los vasos, contribuye a petequia. Otros cambios en la piel pueden ser notados. Organismos específicos como meningococos, pueden resultar en manchas largas púrpuras o azuladas en una distribución general sobre la piel. Otros organismos pueden resultar en desprendimiento de la piel en un patrón general sobre el cuerpo localizado en las palmas de las manos o en las plantas de los pies.

El shock séptico es determinado usualmente basándose en la historia de la infección y enfermedad.

Cuando la historia y los resultados físicos sugieren que el problema es el shock séptico, maneje el sistema respiratorio con altas concentraciones de oxigeno con mascarilla no recirculante o intubación en pacientes inconscientes. Progresiva resucitación con cristaloides en el primer intento, después dopamina. La dosis es la misma que en shock neurogenico, empezando con dosis bajas. Es importante considerar el monitoreo cardiaco. Las Contracciones Prematuras Ventriculares (CPV) son manejadas con oxigeno, como ultimo recurso el uso de Lidocaina, por ultimo debe ser administrado el antibiótico apropiado.

SHOCK CARDIOGENICOEl shock cardiogenico ocurre como resultado de una función anormal del

corazón. Este puede ser causado por factores como la falla del músculo cardiaco, insuficiencia valvular o disturbios en el ritmo. De todas las causas del shock cardiogenico las más comunes son IAM y falla del músculo cardiaco. Sin embargo, el shock cardiogenico puede ocurrir en un 40% de las mal funciones del músculo cardiaco.

Shock de IAM, de insuficiencia valvular o de un ritmo cardiaco mantiene una salida cardiaca (un ritmo menor a 50 o mayor a 150 en el adulto) puede resultar en signos y síntomas similares.

En shock cardiogenico una de las grandes diferencias del shock hemorrágico es la presencia de edema pulmonar. Las contracciones del ventrículo izquierdo se vuelven menos eficientes, la sangre regresa dentro de la vasculatura pulmonar. Estos disturbios de regreso de la presión, el balance de la presión hidrostática, la presión de los fluidos capilares exceden la presión del aire en los alvéolos. El agua del plasma es forzada a entrar al espacio intersticial, causando broncoconstriccion. Un edema pulmonar temprano puede estar presente, sonidos pulmonares disminuidos ya que el fluido entra al espacio intersticial. Como el fluido incrementa los niveles, sibilancias (no siempre son escuchadas) y crepitaciones o estertores, pueden estar presentes. El paciente puede incrementar las dificultades para respirar como este proceso continua. Eventualmente tos con esputo rosado o blanco. La cianosis es un signo típico, por que ocurren dos factores después; primero, la difusión de gases cruzan la membrana alveolar, es inhibida directamente, que reduce la cantidad de oxigeno disponible traída por la sangre. Al mismo tiempo el paciente sufre de hipotensión, con disminución de la circulación y percusión.

Cuando sospechas de shock cardiogenico la prioridad es el oxigeno a altas concentraciones y asegurar el volumen tidal adecuado. Establecer una IV periférica con Salina Normal a PVP (Para Vía Permeable). La administracion de fluidos se debe mantener al mínimo, como el acceso farmacológico mantenerlo al máximo.

El shock cardiogenico puede tener un ritmo relativo, entonces es importante el monitoreo del ritmo cardiaco. Corrección del ritmo cardiaco es la mayor prioridad. Atropina (1mg y repetir hasta un máximo de .04mg/Kg.) para bradicardia sinusal y es recomendado usar un marcapasos externo para otras bradicardias. Ritmos de taquicardia (usualmente arriba de 170 latidos por minuto) que pueden resultar en shock cardiogenico se deben manejar bajo

sedacion y cardioversion en el paciente despierto. Si el paciente se encuentra en los límites normales, otras terapias farmacológicas son aceptadas.

La dopamina es la droga de eleccion en shock cardiogenico no relativo a ritmo. Dosis deseadas entre 5 y 10 µg/Kg./min. Una dosis típica es de 5 µg/Kg./min. Lo ideal es iniciar dosis bajas y gradualmente incrementar las dosis, cuidando que la presión sistólica sea la adecuada para soportar la perfusión (es indicada una presión sistólica de 70-100 mmHg y un estado mental bueno). Anudando un ritmo cardiaco rápido, que incrementa la demanda de oxigeno, es también una consideración importante. Dosis de 10-20 µg/kg/min. pueden desencadenar taquicardia ya que estas actúan como efectos vasopresores.

La Dobutamina es considerara con dopamina cuando se consideren tratamientos farmacológicos en shock cardiogenico. Dobutamina es un agente sintético estimulador del simpático con algunas diferencias. La Dobutamina es principalmente estimulador de los receptores beta con efectos alfa muy mínimos a dosis normales (2-20µg/kg/min). Comparando a la dopamina, dosis de dosis de dobutamina ejercen una acción inotropica fuerte (efecto en fuerza contráctil) con comparación mínima a acción cronotropica (efecto en ritmo). Sin embargo, a dosis altas, la dobutamina puede inducir a la producción de norepinefrina endogenosa que puede tener un efecto profundo al miocardio. La dosis particularmente es importante, con dosis pequeñas de 0.5 µg/kg/min marcando una diferencia significante. Ritmos de flujo preciso son extremadamente importantes. Entonces, la dobutamina es una alternativa limitada y de uso controlado en conjunto con el control del volumen preciso.

Como opción adicional es un bolo de fluido, usualmente de 250 a 300mg de cristaloide. Algunos pacientes que sufren de shock cardiogenico tienen historial de hipertensión o son manejados con diuréticos. Por lo tanto, ellos empiezan con un grado de deshidratación en un shock cardiogenico tipico. Algunas veces un bolo de fluido puede ayudar a soportar la perfusión, pero debe ser administrado cuidadosamente con atención a los efectos en el sistema respiratorio.

En ocasiones cuando el bolo de fluido puede ser una prueba de diagnostico en el campo. Cuando los sonidos pulmonares parecen estar limpios pero el paciente esta claramente hipotenso. Un bolo de fluido con manejo de los sonidos pulmonares puede ayudar a dirigir el tratamiento. (ej. Uso de fluidos contra farmacología).

FACTORES QUE AFECTAN EN SHOCK El ritmo de los signos desarrollados por el shock es determinado por el

número de factores.

Tipo de Shock.- El shock anafiláctico puede ocurrir a uno s minutos del comienzo, en cambio el shock séptico puede seguir irreconocible por uno o dos días.

Edad.- El paciente joven inducido a shock tiene un mecanismo compensatorio más efectivo. El paciente anciano, especialmente mayor

de 50 años de edad, este puede tener una función de mecanismos compensatorio prolongado, y los mecanismos pueden no ser efectivos debido a los cambios por la edad.

Enfermedades Pre-existentes.- Mecanismos compensatorios puedes estar funcionando inadecuadamente o no funcionar del todo.

Velocidad de Comienzo.- En general, el comienzo lento que causa shock (ej., un sangrado GI) el cuerpo tiene mas tiempo para compensar, teniendo episodios prolongados de reconocimiento.

Efecto de las Drogas.- Las enfermedades con control farmacológico pueden interferir en los mecanismos compensatorios del cuerpo (ej., beta bloqueadores, inhibidores de la ECA). El uso del alcohol y otras drogas de recreación también pueden complicar severamente o interfieren con la respuesta normal del cuerpo al shock. Algunas veces el uso de drogas de recreación puede resultar en shock neurogenico. Cuando el historial no parece tener hallazgos, sospecha que debe haber un problema adicional el cual debe de ser evaluado y tratado.

PRIORIDADES DE EVALUACION

EVALUACION INICIALLos signos y síntomas del shock debe ser lo primero observado durante la

evaluación inicial del paciente, estado mental, vía aérea, respiración, el estado circulatorio y la evaluación de los signos vitales basales. Una sospecha de shock rápida, asegurar y abrir la vía aérea y administrar altas concentraciones de oxigeno, si es necesaria asistir la ventilación. Posicionar al paciente para una mejor perfusión (elevando la cabeza y hombros si hay sospecha de edema pulmonar) procurando mantener al paciente tibio.

EXAMEN MEDICO A través del historial y del examen medico que son las bases para

determinar el tratamiento apropiado, como fluidos IV y terapia farmacológica. El uso de un agente en particular en un tipo de shock (ej., la epinefrina en una anafilaxia) que puede estar contraindicada en otro tipo (ej., la epinefrina en un shock cardiogenico). Las desiciones deben estar basadas en una impresión de campo, donde el cuerpo parece tener una falla o causando una falla

Mientras continúas el asesoramiento del paciente a través de los hallazgos físicos e historiales, mantenerse alerta para indicaciones de la causa secundaria y el tipo de shock que el paciente pueda estar experimentando. Esta información ayudara a guiarte en determinar el tratamiento apropiado. Los sistemas críticos corporales deben ser apoyados, siendo el aparato respiratorio el de mayor prioridad.

CLAVES PARA LA HISTORIAEn el paciente medico, el historial es la clave para determinar el

problema. El historial debe incluir detalles con respecto a la principal queja. En el caso de emergencias medicas, la principal queja puede envolver síntomas como

dolor en el pecho, dificultad para respirar o dolor abdominal. Detalles como el comienzo, actividad o tiempo de comienzo, asociado con signos y síntomas, aligeramiento, severidad, radiación y axial sucesivamente pueden estar las pistas valiosas. Nemotecnias como:

O.- Comienzo (Onset)P.- Palliation / Provocation (Palides / Provocation)Q.- Quality (Calidad)R.- Radiation (Radiacion)S.- Severity (Severidad)T.- Time (Tiempo)

Son usadas para recordar las cuestiones a preguntar. Descubrir la edad del paciente y el historial medico previo también tendrán valor.

En el paciente de shock, a menudo el tratamiento ocurre al mismo tiempo que la evaluación medica y la evaluación del historial medico, con ambos, el historial y lo medico nos guían a un tratamiento farmacológico u otro. Los párrafos siguientes discuten claves para mantener en perspectiva y así encontrar el camino (diagnostico).

EL shock hemorrágico en un paciente medico usualmente se queja de dolor abdominal. Los órganos que pueden sangrar lo suficiente como para causar shock son el tracto gastrointestinal, el hígado, el bazo y el ovario o las trompas de Falopio. Problemas vasculares como una aneurisma también pueden causar shock. El historial puede revelar un comienzo súbito de dolor, seguido por sincope o mareo. Un historial de mareos cuando se va de una posición supina a una posición de estar sentado, o de estar sentado a una posición de pie es una sospecha para un problema de volumen (hipotensión ortostatica).

Dolor radiado, especialmente para cualquiera de los hombros o del cuello, es indicación de una extensa irradiación peritoneal o (la radiación es radiada del peritoneo al nervio frenico al hombro, donde es percibida). Dolor radiado puede también ser causado por una ruptura aneurismica de la aorta abdominal. Donde el dolor percibido depende de la localización de la aneurisma, la cantidad del estiramiento de la pared vascular, y en casos raros de disección, la dirección de separación de las capas de las paredes de la aorta. La aneurisma aortica a menudo ocurre alrededor del área renal, de donde el dolor puede radiarse para el flanco o espalda. Si el defecto es posterior, el dolor puede radiarse para la espalda, o si el defecto es anterior, la radiación puede ser de posterior a anterior.

Si el defecto se extiende hacia las arterias iliacas, el dolor puede radiarse a cualquiera o ambas piernas.

La historia de enfermedades (ej., tos, cefalea, síntomas urinarios), súbitos y seguidos de mareos al presentarse o respiración corta, pueden indicar sepsis. Si son seguidos de dolor abdominal, un órgano, usualmente el apéndice o el bazo, pueden tener ruptura espontánea. Los diabéticos especialmente son propensos al shock séptico o sangrados abdominales silenciosos (sin dolor).

En el diabético o paciente anciano, un historial de sus enfermedades seguidas por incremento de disnea o diaforesis al esfuerzo puede también indicar shock cardiogenico por infarto al miocardio silencioso o sin dolor.En el paciente diabético con síntomas de gripa es frecuentemente difícil distinguir un infarto al miocardio con falla congestiva de un shock séptico.

Si existe historial de uso de drogas o un cambio súbito de estado mental después de una fiesta, puede indicar una relación con uso de drogas. En un paciente hipotenso, se puede sospechar de un shock neurogenico. Un estudio minucioso del sistema respiratorio y cardiaco es necesario.

El historial del contacto de algo alérgico o de repente se siente mareado, con dificultad para respirar, comezón con o sin salpullido, inflamación con baja presión arterial en una persona puede indicar shock anafiláctico. También con síntomas de vomito y diarrea. Mantenga en mente que la diferencia entre envenenamiento por comida y una reacción alérgica severa, son los signos y síntomas de shock, especialmente con compromiso respiratorio. Ya que la deshidratación es posible por el envenenamiento por comida determine el tiempo que ha permanecido en este estado, si ocurriera un estado de shock por envenenamiento seria a causa de la deshidratación y usualmente se lleva tiempo en un adulto. Con historial de fumar, uso de anticonceptivos, largo tiempo en cama, cirugía reciente, gestación del primer trimestre o fractura de hueso largo, son todos factores de riesgo para embolia pulmonar.

Si el historial incluye dolor pleural de pecho y el sentirse decaído, sugiere que pudiera ser embolia pulmonar. Estos síntomas van acompañados regularmente por taquicardia y taquipnea, cuando el cuerpo intenta compensar por la imposibilidad de la función pulmonar.

Un historial con COPD (CHRONIC OBSTRACTED PULMONARY DISEASE) enfermedad crónica de obstrucción pulmonar o enfisema pulmonar (bronquitis) En el paciente que de repente siente dolor fuerte localizado en el pecho con dificultad para respirar, sugiere ruptura de vaso sanguíneo, que puede llevar a un neumotórax a tensión.

La actividad que el paciente pudo haber realizado cuando sintió el dolor puede ser, tos, risa o esfuerzo físico. Una ruptura de vaso sanguíneo puede provocar un neumotórax a tensión y puede ocurrir cuando el paciente con COPD es ventilado positivamente, ya sea con mascarilla válvula-reservorio o con ventilador mecánico. Un primer síntoma es la dificultad para ventilar adecuadamente, ya sea manual o mecánicamente.

El paciente con taponamiento cardiaco no es común, estos casos envuelven un proceso de enfermedad crónica así como Lupus erythematosis o un proceso inflamatorio en el pericardio.

El desarrollo del taponamiento debido a una causa medica, es relativamente lento. Usualmente lo reconoces después del estudio físico. Historial y síntomas consistentes de infarto agudo al miocardio en el paciente hipotenso con edema pulmonar, sugiere Infarto Agudo al Miocardio complicado con shock cardiogenico.

CLAVES PARA UN ESTUDIO FISICO

Un conocimiento de las relaciones entre sistemas corporales así como los estados de la falla, desorden, son invaluables en relación con los signos y síntomas del historial y patología, así ayudándote a formar un criterio acertado de la severidad de la situación.

SIGNOS VITALES DE LA PIEL

Color, temperatura y textura de la piel son lo primero que el paramédico puede percibir. El color de la piel o pigmentación es influenciado por el llenado capilar. La vaso dilatación es lo que causa el enrojecimiento de la piel.Tres causas de vaso dilatación:

1. Acaloramiento2. Inhibición del sistema nervioso simpático o la estimulación del sistema

nervioso parasimpático.3. Interferencia con la función normal del sistema nervioso como en shock

séptico.

Vaso dilatación con permeabilidad incrementada como en Anafilaxis puede causar urticaria, ronchas, que aparecen con el levantamiento del área afectada de piel. La mancha puede ser redonda o irregular y tiene un llenado capilar positivo. La extrema permeabilidad puede ocasionar ruptura de vasos sanguíneos y derrame de glóbulos rojos, causando erupción de color marrón con llenado capilar negativo, especialmente en los dobleces de la piel o en la parte interna de las articulaciones. Esto puede pasar en algunos casos de shock séptico.

La vaso constricción provoca la palidez, esto es un mecanismo de conservación de calor, causada primordialmente por la estimulación de los receptores alpha. Normalmente la vasoconstricción ocurre solo para incrementar el fluido sanguíneo para mantener el gasto cardiaco. Cuando la necesidad es mínima, el grado de constricción puede no resultar en signos obvios. Las áreas del cuerpo que no son vitales, tales como las extremidades, son las primeras en ser afectadas. Esto se notaria en pies, manos y piel del área facial. La palidez ocurre mas frecuentemente en el área conjuntiva de los párpados y alrededor de los ojos, membranas mucosas de la boca, área alrededor de la nariz y la oreja. La palidez es mas notoria ya que tiene una área de concentración de vasos

sanguíneos. En la conjuntiva y membranas de la boca, la ausencia de pigmento hace mas notable la palidez. En los pacientes con piel mas obscura la vasoconstricción hace que tenga apariencia ceniza o gris. En pacientes asiáticos, indios o quemaditos por el sol la piel toma un tono amarillento. La piel puede estar cianótica, la caracteriza el color azul en nariz, boca y uñas causados por baja oxigenación en la sangre. Con pacientes de piel obscura la cianosis aparece mas obscura con tono gris. En asiáticos o indios la cianosis da en tono verde. Las membranas o mucosas o conjuntiva son los lugares ideales para checar la cianosis. La cianosis puede ser rápida o lenta. Pacientes con shock cardiogenico, neumotórax a tensión, o taponamiento cardiaco desarrollan una rápida cianosis.

En algunos casos como en la embolia pulmonar, una línea de demarcación o cambio de color pueden aparecer. Cuando es notorio que el paciente esta en shock avanzado la demarcación se nota usualmente en la línea imaginaria al nivel de los pezones.

Un aneurisma abdominal puede resultar en pigmentación irregular de la piel en el abdomen como resultado del estancamiento de la sangre en los vasos capilares.

La temperatura y humedad de la piel están relacionadas con la secreción de epinefrina o su bajo nivel. Cuando aparece vasoconstricción y la desviación de la sangre hacia el tronco (tórax) la piel pierde calor. La piel con vaso constricción decrementa el metabolismo y no mantiene el calor. Así pues, la hipotermia es una posibilidad muy real para el paciente en shock. El paciente puede expresar tener frió. La piel del paciente se sentirá fresca o fría al tacto, aunque si la temperatura ambiente es caliente (arriba de 98.6 grados) la piel del paciente se sentirá tibia.

La diaforesis (sudoración) puede o no ocurrir. En shock hipovulemico, cardiogenico y obstructivo como taponamiento cardiaco o neumotórax a tensión, el sudar es común.

Con la deshidratación la embolia pulmonar o el shock neurogenico, la sudoración no es usual. En shock anafiláctico o séptico la sudoración puede existir o no. La presencia o ausencia de diaforesis no excluye un estado de hipo perfusión. Una sudoración excesiva y repentina indica mas la liberación de epinefrina y requiere de mas estudios.

Un importante punto que recordar es que en los estados de vaso dilatación extensiva (S. Neurogenico y S. Anafiláctico), como se explico anteriormente el cuerpo pierde calor conducido por la temperatura del medio ambiente y puede haber peligro de hipotermia. Como regla general el paciente en shock con hipotermia debe ser protegido de la perdida de calor. La presencia de venas distendidas en manos y cuello en el paciente hipotensivo sugiere una obstrucción o retroceso en el sistema circulatorio. Adicionalmente una presión baja e irregular que desaparece cuando inhalas y regresa cuando exhalas son signos claves de una presión intertoraxica incrementada. El paciente debe ser tratado o atendido por un neumotórax a tensión o taponamiento cardiaco.

Estado Mental: El cerebro es extremamente sensible a Hipoxia. Ya sea por Hipoxemia (Insuficiente oxigenación de la sangre) o de bajo producción cardiaca. Como el cerebro es vital para la vida, el cuerpo mantiene irrigado al cerebro a todo costo. Epinephrine y norepinephrine son secretadas por las glándulas adrenales tienen muy poco efecto en el cerebro o en su perfusión. La perfusión del cerebro esta primeramente gobernada por la producción cardiaca. Aunque, el cerebro responde a niveles de norepinephrine y dopamina producidas localmente. Estas Cathocholamines actúan en la formación retícula de la base del cerebro, estimulando un estado de falta de sueño o de estar alerta. Esta estimulación contribuye a la ansiedad que seguido es observada en las primeras etapas de shock. Como el estado de shock continua, los incrementados niveles de catocholamines junto con la concentración de ácidos metabólicos, hipoxia cerebral y “isquemia” resultan en confusión, desorientación, agitación y en casos extremos combatividad.

En los últimos estados de shock, cuando los niveles de norepinephrine y dopamina se han agotado, disminución de la perfusión cerebral y isquemia continua de las células cerebrales causan somnolencia y disminución de estado mental. Debido a la extrema sensibilidad del cerebro a los disminuidos niveles de oxigeno y el incremento del nivel del dióxido de carbono y ácidos metabólicos, un cambio de estado mental es una de las primeras indicaciones de un incremento o disminución del gasto cardiaco. Con forme avanza el estado de shock el estado mental va cambiando. Aunque hay variaciones. Mientras más lento sea el avance del estado de shock, mas tiempo se mantendrá en estado de alerta. En algunos pacientes de edad avanzada el estado de alerta será disminuido, haciendo así más difícil el diagnostico.

Los niveles cerebrales de norephinefrina pueden ser inicialmente inhibidos por una falla en el gasto cardiaco, resultando en un pronunciado estado de confusión, adormecimiento o hasta estupor en el estado conciente del paciente.

SIGNOS VITALES

Los signos vitales consisten en pulso, presión arterial y numero de respiraciones. Un oximetro es algo que generalmente se incluye como medida de signo vital.

Los rangos en el pulso tienden a permanecer dentro de los limites normales, aun cuando tiene un déficit de hasta un 15 por ciento, como resultado de una vasoconstricción periférica y la habilidad del corazón de incrementar su fuerza de contracción. Aunque el pulso, a la vez con los signos vitales, son de los primeros indicadores notables de los mecanismos compensatorios asociados con la hipo perfusión. La valoración del pulso refleja mas acertadamente el estado de perfusión que el rango. La detección del pulso puede ser afectada por la calidad de la resistencia vascular periférica. El incremento de la resistencia

vascular periférica tiende a debilitar el pulso. El pulso puede ser difícil de encontrarse o se puede percibir débil e intermitente.

En algunos tipos de estado de shock el rango cardiaco puede ser lento, como en algunas causas de shock neurogenico. En shock obstructivo (taponamiento cardiaco o neumotórax a tensión), el rango del corazón puede ser rápido y regular mientras que el pulso es irregular. Este fenómeno se llama pulso paradoxico. El shock cardiogenico puede causar un rango de corazón muy lento, muy rápido, normal o irregular. Esto es debido a un miocardio enfermo que es propenso a las (disritmeas).

La respiración es estimulada por los receptores químicos en la base del cerebro que son sensibles al dióxido de carbono y los niveles de ácido en la sangre. En el proceso del shock se estimula el metabolismo anaeróbico y la producción de ácido, La respiración se incrementa en profundidad y rapidez para incrementar el suministro de oxigeno a la hemoglobina para desechar los ácidos metabólicos del cuerpo a través del incremento de dióxido de carbono. Como el proceso de shock continúale incremento del rango sobrepasa la profundidad y las respiraciones se convierten eventualmente en rápidas y superficiales.

La presión sanguínea es el ultimo signo vital que refleja la disminución del gasto cardiaco. Los mecanismos compensatorios normales de la vasoconstricción periférica, incrementa la contracción cardiaca, Los cambios de la conservación del fluido mantiene la presión sistólica hasta que se pierde del 25 al 30 por ciento del volumen. Mientras más lento se desenvuelva el estado de shock se mantendrá la presión sistólica por mas tiempo. Aunque si la contracción del corazón es afectada (como en un shock cardiogenico), el progreso del shock tiende a evolucionar más rápido. Como se menciono anteriormente la disminución de la presión del pulso es señal del incremento de la opresión intra torácica, y se debe sospechar de taponamiento cardiaco o neumotórax a tensión. En la etapa inicial de shock, el pulso y la respiración son más susceptibles a cambios notables que en la presión sanguínea. También mantenga en mente el monitoreo frecuente de los signos vitales principalmente en la etapa inicial del shock, son más importantes que una sola lectura. Los pacientes tienen un amplio campo de rango dentro de lo normal especialmente en los rangos del corazón. El promedio de la frecuencia cardiaca en adultos normales es de 70 latidos x minuto en reposo y puede acelerar a mas de 100 durante un esfuerzo físico o una excitación emocional. En atletas de buena condición en reposo la frecuencia cardiaca es normalmente de 50 a 60 latidos por min. Un incremento de 20 latidos x min. No esta fuera de lo normal en un atleta y no debe considerarse elevado en otras personas. Debido a esto la frecuencia cardiaca se considera relativa. Así pues, el rango inicial sirve como una base para comparar el monitoreo posterior.

Si los mecanismos compensatorios del cuerpo están funcionando muy bien, los signos vitales iniciales pueden aparentar ser normales. Lecturas repetidas de la respiración, T/A y FC serán más valiosas cuando se valora al paciente. Los signos vitales en serie considerado junto con el mecanismo de la enfermedad si existiera, el historial, y otros datos encontrados ayudaran a indicar la tendencia del paciente. El patrón de la respuesta del cuerpo debe ser

observado. El reconocimiento del patrón puede proveer pistas de las condiciones del paciente que requiere tratamiento urgente. SONIDOS PULMONARES.

Los sonidos pulmonares pueden dar una pista muy valiosa a las posibles causas de shock.Los estados de la enfermedad que promueven una interrupción del balance de la presión hidrostática en la irrigación pulmonar, llevando a un edema pulmonar, que usualmente requiere intervenciones especificas que son contraindicadas para otras enfermedades. En shock, las alternativas de tratamientos son criticas para el resultado. Así pues, el poder determinar si el edema pulmonar esta presente se considera mandatorio y provee información que será usada para determinar el tratamiento.

Adicionalmente los sonidos pulmonares son indicadores de la respuesta cardiaca al incremento de la presión. La intolerancia cardiaca por el incremento de la presión puede complicar los problemas del paciente en shock, especialmente en el adulto mayor.

Los estados de shock que promueven el edema pulmonar incluyen el S. Cardiogenico, S. Séptico, S. Anafiláctico y neurogenico inducido por drogas. En la etapa inicial, la fuga de fluidos capilares, aumentan la distancia entre los capilares y los alvéolos donde son dispersados el dióxido de carbono y el oxigeno al pasar entre ellos. Cuando se incrementan los fluidos alrededor de los alvéolos, los bronquios son afectados, causando espasmos, los cuales son detectados como un chiflido al respirar. Cuando los fluidos se incrementan y la presión hidrostática excede la presión aérea en los alvéolos, el fluido se acumula en los alvéolos, los cuales se detecta como crujimiento o gorgoreo al respirar. En general, los pulmones tienen una capacidad de un litro de fluido antes de que se escuche el gorgoreo. Como los fluidos se siguen por la gravedad, el gorgoreo se escuchara primeramente en las porciones mas dependientes del pulmón y se escuchan mejor por la espalda.

Hay señales de que los fluidos se están acumulando, aun antes de que se escuche el gorgoreo. Desde que el agua tiende a seguir la gravedad, en pacientes encamados, los fluidos corporales se asientan en la parte posterior de las cámaras pulmones y se esparcen. Esto da la sensación de falta de aire. El paciente se quejara de falta de aire y querrá sentarse. Al sentarse, los fluidos corporales se confinan en las cámaras bajas de los pulmones dejando muy poco espacio para expandirse, esto incrementa la disponibilidad de espacios abiertos, ayudando a la respiración. Él tenerlo sentado se debe igualar con el mantenimiento de la irrigación cerebral. Muchas veces es mejor tener al paciente acostado con la cabeza y hombros elevados. Entre peor sea el edema pulmonar, mas levantado debe estar el paciente. Al usar los músculos accesorios o la queja de dificultad al respirar o falta de aire al estar acostado es una pista importante a la presencia del edema pulmonar.

En neumotórax a presión, los sonidos pulmonares son una señal discriminatoria. Es importante escuchar la inhalación y la exhalación. Si los sonidos pulmonares son valorizados al principio del proceso, la inhalación se

puede escuchar bilateralmente, pero la exhalación no estará completa en el lado afectado. Como en el proceso el aire atrapado aumenta la presión, tanto la inhalación como la exhalación disminuirá hasta, que eventualmente, el lado afectado no tendrá movimiento de aire. Si el neumotórax atención a progresado a este punto, no habrá sonidos pulmonares en el lado afectado. Este progreso puede ocurrir muy rápidamente. UN episodio repentino de falta de aire es típico en una persona con embolia pulmonar. Aunque la falta de aire es resultado de hipoxia y todos los pacientes de shock, pueden demostrar falta de aire en algún momento. Lo importante en la falta de aire es que se le reconozca y se suministre oxigeno.

HIPOTENSION ORTHOSTATICA.

La hipotensión orthostatica también se conoce como hipotensión postural (postura), hay una baja de presión cuando la posición del cuerpo cambia, por ejemplo cuando el paciente se sienta o se levanta rápidamente. Tales cambios en la posición del cuerpo molestan los mecanismos compensatorios, los cuales pueden resultar en signos y síntomas mas obvios. Estos síntomas incluyen cambios en el estado mental, vitales de la piel (palidez y estupor), signos vitales (especialmente taquicardia), también como quejas del paciente de mareo y nausea.

Hipotensión orthostatica se considera por algunos como un signo temprano de shock. Así mismo, puede ser una herramienta común para el diagnostico. Generalmente, si los signos vitales se han tomado después que el paciente se ha levantado de una posición a sentado o parado y el ritmo cardiaco se incrementa a 20 latidos por min. y la presión sistólica baja a 10 mmHg, se considera que existe la hipotensión postural.

Ocasionalmente un paciente se puede deteriorar rápidamente al ser trasladado. En caso de hemorragia interna, esto puede suceder por el desprendimiento de un coagulo causando un incremento en la hemorragia. Debido a esto, los pacientes que se sospecha que están en shock se deben manejar cuidadosamente.

PRIORIDADES DE TRATAMIENTO

El tratamiento correcto de un paciente en estado de shock, hecho rápida y eficientemente con un traslado rápido al centro de atención apropiado mas cercano, le ofrecerá la mejor posibilidad de un buen resultado. Las guías principales para el tratamiento son:

1. Despejar vía aérea.2. Administrar altas concentraciones de oxigeno. Esto incluye una

mascarilla con reservorio unidireccional a 12-15 lpm (litros por min.) o, en el caso de insuficiencia respiratoria asistir con la mascarilla válvula-reservorio a 15 lpm en un rango de 16-24 minutos, asegurando una buena medida de volumen.

3. Administrar tratamiento IV con solución salina, administrada inicialmente en bolo de 250-500 ml

4. Conectar un monitor cardiaco. Poner especial atención si el ritmo cardiaco varia. Si el ritmo es el problema, siga la guía del ACLS.

Ya que el ritmo continué bien, continua con un historial y examen físico lo guiara al tratamiento a seguir. La primer tarea, es hacer la diferencia entre los estados de shock cardiogenico o no cardiogenico. Valorizar los sonidos pulmonares, el esfuerzo respiratorio y cambios en el ECG (electrocardiograma) son de vital importancia.

Un historial de dolor abdominal con sonidos pulmonares claros con un rango de taquicardia supraventricular sugiere un problema no cardiogenico, que puede responder a la provisión de volumen. Aunque el monitoreo continuo de los sonidos pulmonares y esfuerzo respiratorio es necesario para detectar intolerancia cardiaca al incremento de presión. Si los sonidos pulmonares se mantienen claros, repita la administración de solución, eso es el tratamiento preferido. Lo mas importante aquí es la valoración de los sonidos pulmonares y el esfuerzo respiratorio.

En el raro caso de que los sonidos pulmonares se mantengan claros y el esfuerzo respiratorio sea bueno pero el paciente continua deteriorándose, busque un pulso irregular que parece disminuir o desaparecer al inhalar(pulso paradoxico) y la distensión de la vena yugular. El taponamiento cardiaco puede ser el problema y la pericardiosentesis es el tratamiento ideal. La oscultacion de sonidos cardiacos débiles es útil pero en un ambiente ruidoso no es practico.

En algunos casos la embolia pulmonar, puede presentarse de esta forma. El historial puede ayudar a distinguir entre uno y otro, pero el tratamiento definitivo se lleva acabo en el hospital.

Si los sonidos pulmonares son claros pero disminuyen en un lado, el problema puede ser neumotórax a tensión. Venas regulares distendidas y pulso paradoxico pueden también estar presentes; aunque, el taponamiento cardiaco y el neumotórax a tensión se distinguen por los sonidos pulmonares. El tratamiento del neumotórax a tensión requiere de una punción en el lado afectado.

PRESENCIA DE EDEMA PULMONAR

Si después de la administración de soluciones o de la valorización respiratoria se escuchan gorgoteos o chiflidos o tiene dificultad para respirar, será necesario determinar si es un problema cardiaco. Es critico distinguir entre el shock de origen cardiaco y el shock debido a una reacción alérgica. El historial y la atención a la coloración de la piel serán útiles.

Un historial de picadura de abeja, exposición a un agente alérgico, presencia de enrojecimiento de piel, urticaria o ronchas en un paciente sin respuesta, será definitivo. Los efectos respiratorios pueden incluir sonidos

agudos, chiflidos o edema pulmonar extremo. Para un severo colapso cardiovascular, administre epinefrina a 0.1-0.5 mg de 1:10,000 IV. Para reacciones menos severas administre epinefrina a 0.3-0.5 mg de 1:1000 subcutáneo. Lo que se califica como “severo” se deja a la dirección medica local. Para reacciones que incluyen un angioedema masivo, o como una ayuda adicional a los efectos de la epinefrina, considere “diphenhydramine”, 25-50 mg IV lento. Una vez que el rango es corregido (atropina o marcapasos para bradicardia, adenosina o cardioreversion para taquicardia supraventricular), el edema pulmonar persistente sugiere falla en el músculo cardiaco. El paciente puede o no tener un historial consistente con infarto al miocardio, ya que el fallo del músculo cardiaco puede ser a causa de una sobredosis. (Si se sabe de sobredosis comuníquese al departamento de control de envenenamiento. En cualquier caso si existe intolerancia cardiaca a la presión, administre dopamina a 5-10 ug/kg/min, se recomienda para este efecto cardiaco. Dopamina en dosis de 10-20 ug/kg/min estimula primeramente los receptores alpha para un efecto vaso depresor.

Una situación similar cuando el historial sugiere una infección (disuria, tratamiento para una infección urinaria o infección de las vías respiratorias superiores, o la presencia de una sonda foley), el problema puede ser shock séptico. Otra vez dopamina es el medicamento preferido. El campo de dosis se extiende de 5-20 ug/kg/min para incluir los efector cardiacos y vaso depresores.

RESUMEN

El shock sigue siendo el resultado final del proceso de una variedad de enfermedades. Muchas clases de shock son prevenibles. El proveedor de los servicios de salud debe aprender a sospechar la posibilidad de un shock, conducir una valorización minuciosa, reconocer cuando este presente el shock, y escoger el tratamiento mas apropiado al momento apropiado para un mejor resultado. Esto solo se puede obtener si el proveedor de servicio no solamente entiende la anatomía, fisiología y pato fisiología del shock, pero también reconoce cuales sistemas están involucrados, apoya a los mecanismos compensatorios que existen y se dirige inmediatamente a las causas tratables.

Hipoperfusion (choque) algoritmo de atención

Evaluacion inicial

¿Sospecha de choque?

Asegure una via aerea abierta; administre oxigeno; asista con ventilaciones si es necesario. Posicione el paciente para asistir la perfusion (eleve la cabeza y hombros si se sospecha de edema pulmonar). Mantenga al paciente tibio.

Historia enfocada y examen fisico

Evaluacion de la escena

Medidas de soporte general: Ajuste el oxigeno, acceso IV, monitoreo EKG, pusloximetria

Choque hipovolemico

Choque obstructivo

Choque distributivo

Choque Cardiogenico

IV con salina o lactato de ringer (reemplazo de liquidos)

Neumotorax a tension: oxigenar con mascara no recirculante; descompresion con aguja

Choque neurogenico: monitoreo y manejo respiratorio, sistema cardaico. Si es inducido por medicamentos, ontacte hospital receptor para tratamiento guiado.bolo de fluido si los pulmones se escuchan limpios. Edema pulmonar con hipotension: dopamina.

General: altos flujos de oxigeno; IV con salina normal a PVP para acceso farmacologico

Taponamiento cardiaco: notifique al hospital receptor (pericardiocentesis realizada en el hospital). Bolo de fluido.

Embolo pulmonar: tratamiento de sporte (lato flujote oxigeno, monitorización de ritmo cardiaco)

Anafilaxia: sibilancias unicamente: broncodilatador. Con ronchas, via aerea severa/efectos cardiovasculares: epinefrina. Si la epinefrina esta contraindicada o inefectiva, difenhidramina o dopamina. Bolos de reemplazo de liquidos

Monitoree ritmo/frecuencia (bradicardia sinusal: atropina. Otras bradicardias: marcapasos externos, adenosina, lidocaina. Taquicardias, paciente despierto: sedacion, cardioversion. Choque cardiogenico no relacionado a frecuencia: dopamina hasta que la presion sistoloca soporte perfusion). Choque septico: lato flujo

de oxigeno y entubacion si es necesario. Bolos cristaloides intentados primero luego dopamina. Monitorear ritmo cardiaco.manejar CPV con oxigeno.

Pacientes con diureticos, posible deshidratación: bolo cristaloide; efectos respiratorios monitorizados.

Capitulo 5: Disnea, Dificultad para Respirar o Falla Respiratoria.

Un número importante de pacientes solicitan los servicios del sistema de emergencias con quejas respiratorias. Los pacientes podrán describir la disnea con una variedad de formas incluyendo”falta de aire”, “no alcanzo respiración” o “soy incapaz de tomar una respiración adecuada”. La variación en la descripción de esta queja mace de la disnea difícil de caracterizar. Aunque la disnea es una queja primariamente atribuida al sistema respiratorio, una variedad de otras causas de disnea son posibles.

Tópicos que se cubrirán en este capitulo: Anatomía y fisiología Determinando la severidad de la dificultad o falla respiratoria. Diagnostico diferencial y prioridades de manejo.

Estudio de casoEstas una tranquila tarde en la estación cuando se solicita que tu unidad responda a un paciente con “dificultad para respirar”. Mientras te aproximas a la escena, eres recibido por un anciano caballero quien te dice que su esposa tiene problemas para respirar. Caminas con el hacia la casa, notas que el área se encuentra libre de peligros.El te dice que su esposa tiene antecedentes de problemas tanto pulmonares como cardiacos. Ella recientemente fue egresada del hospital después de 2 semanas de un tratamiento por “problemas respiratorios”.Ella tiene antecedentes de tabaquismo crónico y usa oxígeno por las noches en su casa.Mientras te aproximas al paciente, ves a una anciana inquieta. Ella respira aproximadamente 40 veces por minuto y hace esfuerzo en cada respiración. Tiene un silbido audible. Se muestra confundida cuando empiezas a obtener un breve historial.¿Cómo procedes en el cuidado inmediato de esta paciente?

Anatomía y FisiologíaLa vía aérea superior consiste de estructuras que van de la nariz y la boca a la carina; la vía aérea inferior consiste de todas las estructuras respiratorias distales a la carina. En la carina, la tráquea se divide en dos bronquios principales, con divisiones posteriores en tubos más pequeños que llegan a tres lóbulos en el pulmón derecho y a dos en el pulmón izquierdo. Los bronquios dentro de cada lóbulo continúan ramificándose hasta que alcanzan las unidades funcionales más pequeñas, los bronquiolos terminales. Finalmente, estas estructuras se dividen dentro de sacos llenos de gas llamados alvéolos. Una vez que alcanzan los alvéolos, los gases inspirados se separan del sistema circulatorio sólo por una membrana, permitiendo el intercambio de oxígeno y bióxido de carbono entre el cuerpo y la atmósfera.Los pulmones son estructuras parecidas a esponjas en los cuales el intercambio de gases tiene lugar. La superficie externa de los pulmones está cubierta por una membrana delgada llamada pleura visceral. La pleura parietal se encuentra por debajo de las costillas y los músculos lo que limita la cavidad torácica. La cavidad pleural (entre la pleura parietal y visceral) normalmente se encuentra lleno de una pequeña cantidad líquido lubricante, pero también es un espacio potencial donde la sangre y otros líquidos (derrame pleural), aire, o infección se puede acumular.

Los músculos principales de la respiración son el diafragma, los músculos intercostales, y los músculos del cuello, primariamente el escaleno y el esternocleidomastoideo. El diafragma, un músculo parecido a un domo separa el tórax del abdomen, realiza la mayor parte del trabajo de la respiración. Los músculos intercostales tienen inervación motora y sensitiva de los nervios espinales intercostales. Los receptores de estiramiento en estos músculos juegan un papel integral en la percepción de la disnea o falta de respiración. Recuerda que el músculo esternocleidomastoideo del cuello no se usa primariamente durante la respiración en reposo, pero se hace muy importante durante la respiración laboriosa.La disnea se define como una sensación incómoda o anormal de la respiración. En general, la disnea se percibe por el cerebro cuando el esfuerzo respiratorio no cubre adecuadamente las demandas metabólicas del cuerpo. Aunque los mecanismos exactos que crean la sensación de disnea no se comprenden por completo, algunos factores se sabe que contribuyen a sentir la falta de respiración, incluyendo receptores en los pulmones y músculos respiratorios, el nivel de pH sanguíneo, y la concentración sérica de oxígeno. Es importante recordar, sin embargo, que no existe una relación directa entre el nivel de hipoxia y la sensación de disnea; muchos pacientes hipóxicos no se quejarán de falta de respiración (ej. Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica [EPOC]), mientras que otros pacientes con niveles normales de pO2 pueden quejarse de disnea (ej. pacientes con embolia pulmonar).

Determinando la Severidad de la Dificultad o Falla Respiratoria.La evaluación inicial del paciente con disnea se basa en determinar la severidad de las quejas respiratorias y en la condición del paciente. La rapidez con la que las acciones terapéuticas se pueden realizar y lo completo de tu evaluación se basará en la condición del paciente. En general, mientras más crítico esté el paciente, más rápido deberás iniciar las intervenciones y deberás ocupar el menor tiempo en obtener el historial y realizar un examen físico.Evaluación de la escena.Como en otras situaciones de Emergencia, el primer paso es la evaluación de la escena. Mientras te aproximas, además de reforzar la seguridad tuya y de tus compañeros proveedores de cuidados de emergencia, tú puedes obtener algunos indicios acerca de la condición del paciente. Nota la posición del paciente. Tu puedes acercarte a un paciente que está sentado o recostado y parece cómodo de una manera diferente al paciente quien está boca abajo sobre sus brazos. Observa los esfuerzos respiratorios del paciente mientras te acercas. Una respiración normal es entre 8 y 24 veces por minuto con un volumen corriente de 400 a 800mL. Un paciente quien respira más rápida y profundamente, está experimentando dificultad respiratoria. Además, note el estado mental del paciente. Los pacientes con dificultad para respirar importante tienden a estar agitado, confundido o letárgico. Finalmente, valore l esfuerzo respiratorio. El uso de los músculos esternocleidomastoideo e intercostal para ayudar a la respiración en particularmente un signo preocupante.Tú puedes encontrar otros indicios mientras inspeccionas la escena. Busca dispositivos de oxígeno de casa o equipos de nebulizacion. Adicionalmente, inspecciona en busca de cigarros o cenizas como evidencia del consumo de cigarrillos. Esto puede proporcionar algunos indicios acerca de la condición subyacente del paciente. Debes inspeccionar

brevemente algún medicamento que el paciente esté tomando. Poniendo particular atención en el uso de nitratos, diuréticos, digital, inhaladores, esteroides, antibióticos o hemorreológicos.

Evaluación Inicial.La evaluación de la escena es seguida por una breve evaluación inicial del paciente. Esto debe incluir una evaluación de la vía aérea, respiración, estado circulatorio y estado mental. En pacientes quienes están disneicos, la evaluación inicial debe ayudarte a determinar cuando existe una obstrucción de la vía aérea y cuando existe falla respiratoria.La vía aérea del paciente es un punto particular en la evaluación inicial. La obstrucción de la vía aérea por cualquier causa puede llevar a quejas de falta de respiración. Recuerda que la respiración normal es un proceso tranquilo. Una vez que te aproximas al paciente con quejas respiratorias, escucha en busca de ruidos de la vía respiratoria alta tales como gruñidos, ronquidos o estridor que sugiere obstrucción de la vía aérea alta.Si existe una obstrucción, realiza una determinación inmediata de si es completa o incompleta. Adicionalmente, debes determinar rápidamente si la obstrucción es por la aspiración de un cuerpo extraño o por otra causa. En el caso de obstrucción completa, notarás que el paciente tiene tos inefectiva, estridor, pobre movimiento de aire y estado mental alterado o inconsciencia.Para pacientes con aspiración de material extraño, inicia las medidas estándar de apoyo básico de vida. Si el paciente aún está despierto, realiza compresiones abdominales repetidas para intentar remover el cuerpo extraño. Si el paciente se torna inconsciente, intenta visualizar y remover los cuerpos extraños aspirados. Entonces realiza respiraciones de rescate, seguidas de compresiones abdominales aplicadas al paciente en posición supina.Finalmente, si estos intentos son infructuosos u otras causas de obstrucción se notan (ej. Infección, laringoespasmo, angioedema), entonces debes proporcionar una vía aérea definitiva. La intubación endotraqueal se puede realizar, pero a menudo se requiere de una vía aérea quirúrgica.Una vez que has asegurado la vía aérea, dirige tu atención a la posibilidad de falla respiratoria. Los pacientes con falla respiratoria se podrán encontrar agitados, confundidos o muy letárgicos. Este es el resultado ya sea de hipoxia (lo que lleva a agitación) o a la acumulación de CO2 en la circulación sanguínea, causada por la eliminación inadecuada por el sistema respiratorios (que lleva a confusión o letargia). El paciente a menudo se ve moviendo la cabeza y se puede ver somnoliento con los párpados cerrados. Cuando la falla respiratoria es inminente, el paciente puede desarrollar una frecuencia respiratoria disminuida (bradicardia), una frecuencia respiratoria baja (bradipnea), y pobre movimiento de aire, lo que se puede notar en la auscultación de los pulmones. La hipotensión es un signo ominoso en estos pacientes.Una vez que has reconocido la falla respiratoria, debes proporcionar apoyo ventilatorio al paciente. Las medidas inmediatas pueden incluir ventilación boca a mascarilla o con Bolsa Válvula Mascarilla. Comúnmente, la intubación endotraqueal se puede realizar a menos que exista una causa fácilmente reversible de las quejas respiratorias del paciente. La urgencia de la situación puede alertar al proveedor de la salud a realizar una evaluación más detallada del paciente.

Interrogatorio dirigido y examen físico.Habiendo descartado lo concerniente a la obstrucción de la vía aérea y falla respiratoria, debes continuar al siguiente paso tomando una historia y un examen físico, dirigido a ayudar en la identificación de las causas inmediatamente tratables de disnea.Interrogatorio Dirigido.En la evaluación del paciente con disnea, realice un interrogatorio SAMPLE, usando la menmotecnia OPQRST(Inicio, Provocación/mejoría, calidad, irradiación, severidad y tiempo) para ayudarte a obtener información más detallada acerca de la queja principal del paciente.

1. Inicio (Onset)- ¿Su dificultad para respirar se desarrollo gradualmente o súbitamente? Un inicio súbito es típico de condiciones tales como obstrucción, por cuerpo extraño, anafilaxia, angioedema, asma, neumotórax o embolismo pulmonar. Sin embargo, las condiciones tales como EPOC, neumonía, falla cardiaca congestiva o algunas alteraciones neuromusculares pueden asociarse con inicio gradual de disnea. 2. Provocación/mejoría (Palliation/Provocation)- ¿Qué hace que sus síntomas mejoren? ¿Qué hace que empeoren? Los pacientes con EPOC reportan mejoría de los síntomas después de toser. Los síntomas que mejoran en posición de pie o sentados frente a una ventana abierta sugieren una falla cardiaca como causa de la disnea.3. Calidad (Quality)- ¿Puede usted describir su dificultad para respirar? ¿Ha tenido algún dolor durante la misma? ¿A que se parece el dolor? Los pacientes con asma pueden describirla como una opresión en el pecho. Los pacientes con derrame pleural, neumotórax o embolismo pulmonar pueden reportar dolor pleurítico, agudo, lacerante. Los pacientes con un problema cardiaco pueden describirlo como un dolor opresivo, quemante, estrujante.4. Irradiación (Radiation)- ¿Si tiene dolor, se va hacia algún lado? Los pacientes con un problema cardiaco subyacente pueden describir que el dolor irradia a la espalda, la mandíbula, el cuello o los brazos. 5. Severidad (Severity)- ¿Cómo ha interferido su problema respiratorio con sus actividades normales? Los pacientes con condiciones crónicas como EPOC, o falla cardiaca congestiva pueden ser capaces de describir como sus síntomas los incapacitan en términos de sus actividades típicas diarias, como subir escaleras o caminar distancias. Aunado a esto, la forma de hablar del paciente podrá dar algunos indicios de la seriedad de la queja. Si el paciente es incapaz de hablar en oraciones completas, es un signo de problemas.- ¿Nota usted dificultad para respirar mientras está sentado o descansando? La dificultad para respirar que se nota en reposo comúnmente indica una condición médica avanzada.6. Tiempo (Time)- ¿En cuánto tiempo se desarrolló su dificultad para respirar? En general, los pacientes con exacerbación de EPOC, neumonía o falla cardiaca congestiva describen una progresión gradual de los síntomas. Por otro lado los pacientes disneicos con asma,

embolismo pulmonar, neumotórax espontáneo o aspiración de cuerpos extraños reportarán un inicio súbito de las quejas.- ¿Ha sido tratado por problemas similares en el pasado? La historia médica del paciente puede ser un punto clave al establecer la causa de la disnea. Esto típicamente es verdad para pacientes con condiciones médicas crónicas tales como asma, EPOC, falla cardiaca congestiva o neumonía, las cuales pueden ser de naturaleza recurrente. Por otra parte, recuerda que otras causas de disnea pueden complicar una enfermedad respiratoria crónica. Por ejemplo, fiebre, dolor de garganta o dolor para tragar sugiere una causa infecciosa de obstrucción de la vía aérea en el paciente con dificultad para respirar. El dolor torácico, ortopnea (dificultad para respirar cuando se está acostado), y disnea paroxística nocturna (DPN), (despertar durante la noche con dificultad para respirar súbita) son más comunes en pacientes con falla cardiaca congestiva. Además, la fiebre, tos, dolor torácico pleurítico y la producción de esputo se observan en la neumonía.- ¿Qué medicamentos está tomando usted? Los medicamentos que toma actualmente pueden ayudarle al proveedor de cuidados de urgencia a comprender las condiciones subyacentes del paciente. Las preparaciones de diuréticos, digital y los nitratos son comúnmente usados en pacientes con falla cardiaca congestiva. Los agentes inhalados y los esteroides se observan típicamente en asmáticos y pacientes con EPOC. Otro dato importante es la determinación de cuándo el inicio de la administración de un medicamento con una obstrucción de la vía aérea, sugiere una causa alérgica.

Examen Físico dirigido.Dirige el examen físico para tratar de identificar causas inmediatamente tratables de dificultad para respirar. Un indicio inmediato de la severidad de las quejas respiratorias del paciente es observar el número de palabras que el paciente puede decir cuando te responde a las preguntas durante el interrogatorio. Debes estar pendiente de los pacientes que se toman un tiempo para “tomar su respiración” después de unas pocas palabras. La apariencia general del paciente también se debe evaluar. ¿Existen signos de cianosis? ¿Qué posición adopta el paciente? Los pacientes con disnea severa se colocan sentados hacia delante apoyados en los brazos.También considera el hábito corporal del paciente. Una apariencia delgada con tórax en tonel indica enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Un individuo delgado, alto es más probable que presente neumotórax espontáneo.Inicia el examen físico dirigido con una evaluación de los signos vitales. Muchos pacientes disneicos tienden a mostrar taquipnea y taquicardia. La bradicardia, bradipnea o apnea son signos ominosos que sugieren falla respiratoria. Es importante registrar la temperatura del paciente, ya que puede indicar una causa infecciosa de la disnea como neumonía, epiglotitis o laringotraqueitis. Adicionalmente, los pacientes con embolismo pulmonar pueden tener una fiebre mínima.A continuación considera si tiene un patrón respiratorio anormal. La respiraciones agónicas son lentas, irregulares, poco profundas y de boqueo que se observan en pacientes con falla respiratoria que presentan paro respiratorio. Las respiraciones de Cheyne-Stokes son típicas de pacientes ancianos con enfermedad metabólica o EVC. Estas se caracterizan por ciclos regulares de apnea gradualmente cambiante hacia periodos de hiperventilación. No se indica manejo respiratorio. La respiración apneústica se caracteriza por respiraciones prolongadas y profundas separadas por periodos de

apnea. Tal respiración se asocia a enfermedad del SNC severa y a menudo requiere de apoyo ventilatorio. Finalmente la respiración de Kussmaul es profunda, rápida y regular asociada a acidosis metabólica. Los pacientes con este patrón respiratorio pueden reportar disnea ocasionalmente.Las áreas corporales que debes evaluar durante el examen dirigido incluyen la orofaringe y el tórax con examen cardiaco. Inspecciona la orofaringe en busca de obvios cuerpos extraños o evidencia de infección, con cuidado extremo; los intentos a ciegas pueden empeorar la obstrucción. También debes tener extremo cuidado en examinar al paciente con infección sospechada en la región supraglótica. La manipulación innecesaria puede llevar a laringoespasmo y empeorar la obstrucción. Cuidadosamente examine el área en busca de enrojecimiento, edema, inflamación, distorsión de la anatomía normal y pus. El paciente puede ser incapaz de tragar o de abrir la boca. Explora el cuello en busca de desviación traqueal, distensión venosa yugular y uso de músculos accesorios.Inspecciona el tórax en busca de esfuerzo respiratorio y movimiento simétrico. La asimetría puede verse en el neumotórax, neumonía o embolismo pulmonar. La palpación del tórax puede revelar crepitación o enfisema subcutáneo. Finalmente ausculta cuidadosamente el tórax. Las fases inspiratoria y espiratoria deben estar libres de ruidos, estridores, sibilancias, estertores (también llamados crepitantes), o roncantes todos ruidos anormales que se pueden escuchar durante la respiración. Es importante notar que estos sonidos se pueden escuchar en uno o en los dos pulmones. Adicionalmente, la espiración debe durar aproximadamente dos veces más que la inspiración. Cualquier prolongación de la fase espiratoria sugiere un proceso obstructivo, tal como el asma o EPOC. Finalmente explora el corazón. Pon especial atención en ruidos cardiacos anormales tal como ritmo de galope o soplos. Un ruido de crujido en cada latido se llama signo de Hamman e indica aire en el mediastino. Los ruidos cardiacos distantes u opacados pueden indicar derrame pericárdico, pero este hallazgo es difícil de apreciar en el ambiente prehospitalario. También valora la regularidad del corazón. Algunas anormalidades pueden sugerir una función cardiaca deteriorada y presentar falla cardiaca congestiva.Una historia más completa y examen físico pueden estar indicados si los hallazgos mencionados previamente no revelan la causa obvia de la disnea. Como regla general, las medidas de apoyo constituyen el tratamiento de otras causas de disnea en la fase prehospitalaria del cuidado.

Diagnóstico Diferencial y Manejo de Prioridades.Las principales causas de disnea se pueden dividir en obstrucción de la vía aérea superior, enfermedad respiratoria, enfermedad cardiaca, enfermedad neuromuscular, y otras causas incluyen anemia, hipertiroidismo, y acidosis metabólica. La hiperventilación psicogénica se diagnostica después de excluir todas las otras causas de dificultad respiratoria y no se debe considerar un diagnóstico primario en el ambiente prehospitalario.

Obstrucción de la Vía Aérea.La obstrucción temprana de la vía aérea usualmente se presenta con una queja inicial de disnea. El estridor o la sibilancia pueden acompañar a esta queja. Una historia de sensación de cuerpo extraño en la garganta o el tórax sentido después de una comida pesada sugiere un caso de cuerpo extraño de alimento, el que es la causa más común de

obstrucción de la vía aérea. El inicio de los síntomas puede ser agudo si un cuerpo extraño o una reacción alérgica es la causa de la obstrucción.Por otro lado, el inicio puede ser mas insidioso si la infección es la causa. Las infecciones debajo de la lengua (Angina de Ludwing), la epiglotis (epiglotitis), debajo de la glotis (Croup), o detrás de la faringe (absceso retrofaringeo) pueden también producir obstrucción de la vía aérea. La fiebre, el dolor al deglutir y dificultad para abrir la boca, todos sugieren una causa infecciosa. Los pacientes en tratamiento con hemorreológicos como warfarina (Coumadin) también pueden desarrollar obstrucción de la vía aérea por el desarrollo de hematomas en el cuello.Finalmente, el edema de los tejidos como resultado de anafilaxia o angioedema puede resultar en una obstrucción de la vía aérea. El inicio súbito de lo síntomas después de la ingesta de alimentos, medicamentos la picadura de in insecto eleva la probabilidad de anafilaxia como la causa. Los hallazgos asociados incluyen rash, prurito, sibilancias en los campos pulmonares, hipotensión, náusea, calambres abdominales, o incapacidad para orinar. El angioedema puede resultar de factores hereditarios que se agravan por el estrés, trauma o cirugía. El resultado es el inicio súbito de edema en la cara (incluyendo la vía aérea), las manos y órganos abdominales. Ciertos medicamentos particularmente los inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA) pueden causar angioedema.El laringoespasmo es el cierre súbito de la apertura glótica, el cual puede desencadenarse por infección, irritantes o manipulación. Este también se puede presentar como una obstrucción de la vía aérea.El tratamiento de estas condiciones depende de los síntomas del paciente en el momento de la presentación. Para pacientes quienes se quejan de disnea moderada, establecer medidas de apoyo como oxígeno y acceso intravenoso en lo que encuentras la causa. Observa de cerca al paciente por si se deteriora súbitamente en el estado de la vía aérea. La epinefrina se puede administrar subcutáneamente (0.3 a 0.5mg) o intravenosamente (01. a 0.5mg) difenhidramina (Benadryl) 25 a 50mg, y esteroides (hidrocortisona 50 a 100mg intravenosa) todos se pueden usar en manejo prehospitalario de la anafilaxia y el angioedema. Si el paciente es incapaz de controlar la vía aérea o si hay evidencia de obstrucción completa de la vía aérea, se indica el manejo definitivo de la vía aérea.

Enfermedades Respiratorias.Una variedad de enfermedades respiratorias y condiciones pueden llevar a un paciente a quejarse de dificultad para respirar. El asma es una causa común de disnea que comúnmente puede revertirse con tratamiento apropiado. El problema subyacente en asmáticos es una respuesta aumentada del músculo liso bronquial (broncoconstricción) a una variedad de estimulantes y a una respuesta inflamatoria en el árbol traqueobronquial. Este estímulo inicial puede incluir una variedad de alergenos, cambios climáticos, ejercicio, infecciones respiratorias, alimentos y medicamentos.Los síntomas clásicos del asma incluyen disnea, tos, y sibilancias. Los pacientes ocasionalmente se quejan de respiración acortada con fatiga y opresión torácica, los cuales pueden conducir a confusión con las causas cardiacas de disnea. Los pacientes pueden inicialmente presentarse con sibilancias a la auscultación. Eventualmente la prolongación de la fase espiratoria se presenta. En casos severos, el paciente se nota con

uso de músculos accesorios de la respiración (retracción esternal e intercostal) con reducción paradójica de la cantidad de sibilancias que se escuchan.La terapia prehospitalaria para la disnea debida al asma incluye medidas de apoyo como oxígeno, acceso intravenoso y monitorización de la oximetria de pulso. Los agentes beta adrenérgicos como el albuterol (Salbutamol) (2.5mg) o metaproterenol (0.2 a 0.3mL) son efectivos en el tratamiento prehospitalario del asma. La epinefrina subcutánea (0.3mg) o la terbutalina 80.25mg) se usa en casos seleccionados. Otros agentes útiles incluyen esteroides administrados parenteralmente (metilprednisolona 12.5mg) o agentes anticolinérgicos vía inhalada (bromuro de ipratropio [Atrovent] 0.5mg).La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica es otra causa principal de disnea. El consumo de cigarrillos está implicado como causa de EPOC en la mayor parte de los pacientes. Otros pacientes desarrollan EPOC debido a causas ocupacionales, contaminantes, infecciones recurrentes y predisposición genética.El EPOC se clasifica además en bronquitis crónica y enfisema. Los pacientes con bronquitis crónica tienden a presentarse con síntomas de tos productiva crónica. Debido a que estos pacientes tienden a ser algo obesos y tienen bajos niveles de oxígeno en la sangre, tienen una apariencia característica que causa que se les conozca como “sopladores azules”. Además de las sibilancias, los estertores crepitantes y bronquiales se escuchan típicamente en el examen de los pulmones.Los pacientes con enfisema son típicamente más delgados, con grandes tórax en tonel. Los síntomas son causados por la destrucción progresiva de las estructuras de la vía aérea inferior. Estos pacientes tienden a hiperventilar para mantener concentraciones normales de oxígeno en la sangre, lo que los describe como “sopladores rosados”. Los ruidos respiratorios son muy disminuidos en estos pacientes.La mayor parte de los pacientes con EPOC tienen componentes de ambos, bronquitis crónica y enfisema. Las presentaciones agudas se caracterizan por tos, sibilancias, producción de esputo e hipoxia. A menudo se presenta un cambio en la tos que ya presenta. El empeoramiento de la enfermedad de base es causado típicamente por infecciones, pobre apego al tratamiento prescrito, cambios climáticos, exposiciones ambientales y ciertos medicamentos, como los narcóticos, sedantes entre otros. El tratamiento prehospitalario del EPOC y sus síntomas incluyen oxígeno a altos flujos (además de un monitoreo cuidadoso de la oximetria de pulso y del estado mental, los agentes beta adrenérgicos (albuterol (2.5mg, metaproterenol 0.2 a 0.3 ml, epinefrina 0.3mg), y agentes anticolinérgicos (Bromuro de Ipratropio (Atrovent) 0.5mg). Los esteroides parenterales (Metilprednisolona (Solumedrol) 125mg es comúnmente administrado en el ambiente hospitalario.La neumonía es una infección de la vía respiratoria inferior que frecuentemente lleva a quejas de disnea. Como se enfatizó anteriormente, la disnea puede ser desproporcionada al nivel de hipoxia como se puede medir en este tipo de pacientes por oximetria de pulso.La neumonía clásicamente se divide en causas bacterianas y no bacterianas (ej. Micoplasma, clamidia, virus y tuberculosis). Los pacientes con las funciones mentales disminuidas y enfermedad del SNC desarrollan aspiración de bacterias anaeróbicas y desarrollan neumonías causadas por estos microorganismos. Los pacientes con neumonía podrán describir escalofríos y temblores, fiebres y dolor torácico pleurítico además de dificultad para respirar. Otros síntomas como dolor del cuerpo y cefalea son mas frecuentes en las causas no bacterianas.

Los hallazgos físicos incluyen elevación de la temperatura corporal, taquicardia, y taquipnea. La exploración pulmonar revelará estertores crepitantes, roncantes y sonidos respiratorios disminuidos en las áreas pulmonares afectadas.El manejo prehospitalario de la neumonía incluye medidas de apoyo que incluyen oxígeno, acceso intravenoso, monitorización de la oximetría de pulso. Los antibióticos intravenosos u orales se administran típicamente después de que un organismo se identifica como probabilidad después de una evaluación en la sala de urgencias y de rayos X. Los derrames pleurales se desarrollan cuando existe una colección anormal de líquido en el espacio pleural. La disnea se causa por la compresión del tejido pulmonar por una gran cantidad de líquido. Los otros síntomas principales de un derrame pleural es el dolor torácico pleurítico. Otros síntomas son el resultado de la causa subyacente del derrame pleural. Las causas incluyen la falla cardiaca congestiva, infecciones, embolismo pulmonar, enfermedades inflamatorias, pancreatitis e insuficiencia renal y hepática. Los hallazgos físicos se caracterizan por una disminución de los ruidos respiratorios en el lado afectado así como matidez a la percusión del tórax en el lado del derrame. El manejo prehospitalario es de apoyo.Un neumotórax es una colección anormal de aire en el espacio pleural. Aunque esto puede ocurrir como resultado de una lesión traumática al tórax, también puede suceder espontáneamente en individuos jóvenes, particularmente hombres con un hábito corporal de talla alta y delgado. En suma algunas enfermedades como el asma, neumonía y EPOC predisponen al paciente al desarrollo de neumotórax. Finalmente cualquier paciente que recibe ventilación con presión positiva está en riesgo de presentar neumotórax.Los pacientes con neumotórax se quejarán de dolor pleurítico y disnea. El inicio del dolor usualmente es súbito, a menudo después de toser o hacer esfuerzos. Además, tendrán los sonidos respiratorios disminuidos particularmente en los ápices pulmonares. Cuando se percute el tórax se encuentra una hiperresonancia como si fuera un tambor pero esto se asocia más comúnmente en el neumotórax a tensión. Puede ser difícil apreciar estos hallazgos en el ambiente prehospitalario. El tratamiento prehospitalario del neumotórax es primariamente de apoyo, con oxígeno. Observe cuidadosamente por si se desarrolla neumotórax a tensión, el que se desarrolla cuando entra aire en el espacio pleural por una válvula de una vía al espacio pleural. Con un neumotórax a tensión el aire en el espacio pleural aumenta y se extiende y colapsa el pulmón afectado y comprime las estructuras mediastinales, incluyendo la vena cava inferior y superior, causando una reducción importante en el retorno venoso al corazón. Esto produce una hipotensión marcada. Más tarde en el curso de esta condición la tráquea se desvía y el pulmón sano se comprime. Se produce una marcada dificultad para respirar y el paciente tiene dificultad para ventilar. El tratamiento que salva la vida incluye la descompresión del neumotórax a tensión mediante la inserción de un catéter de gran calibre en el segundo espacio intercostal sobre la línea media clavicular. Esta es una medida temporal hasta que el paciente pueda tener un tubo torácico insertado en la sala de urgencias que lo reciba.El embolismo pulmonar es causado por un bloqueo arterial de la circulación pulmonar. La fuente del coágulo típicamente son las venas pélvicas o femorales. Esta enfermedad es más común en pacientes con inmovilidad reciente de las extremidades pélvicas (cirugía reciente, reparación viajes de gran distancia), aquellos que toman medicamentos que contienen estrógenos (píldoras anticonceptivas) o pacientes con desordenes hereditarios de la coagulación. Estos pacientes típicamente se presentarán con síntomas que incluyen

disnea, dolor torácico pleurítico, y tos. Comúnmente se observa taquicardia y taquipnea. Ocasionalmente síncope, hemoptisis (tos con sangre), y aun hipersensibilidad de la pared torácica. Los hallazgos físicos en el tórax son raros y no son específicos del embolismo pulmonar. Un reforzamiento del segundo ruido cardiaco se reporta ocasionalmente así como hallazgos de trombosis venosa profunda (edema de las piernas, hipersensibilidad, y un endurecimiento palpable a lo largo de un trayecto venoso). El tratamiento prehospitalario para el embolismo pulmonar es de apoyo. En el hospital los tratamientos para esta condición son anticoagulación, agentes trombolíticos, y la extracción quirúrgica del coágulo. Algunas otras condiciones respiratorias pueden ser queja de dificultad para respirar. La pleuritis y pleurodinia son condiciones inflamatorias de la pared torácica. Los pacientes pueden estar disneicos como resultado del dolor causado por una inspiración profunda. Un frote de fricción (un sonido como un crujido que se produce por la fricción de las superficies inflamadas) se nota ocasionalmente en la respiración. La inhalación tóxica de ciertos químicos puede llevar a la disnea por la irritación de los bronquios, daño térmico, broncoespasmo, y acumulación de líquidos en los alvéolos. Finalmente las causas no cardiacas de edema pulmonar (ej. Síndrome de dificultad respiratoria agudo, ARDS) también pueden causar disnea debido a la acumulación de líquido en el espacio alveolar como resultado de los cambios en el balance de líquido pulmonar. Una variedad de causas incluyendo la sepsis, trauma, aspiración, gases inhalados, medicamentos, grandes altitudes, hipotermia, complicaciones obstétricas y enfermedades del sistema nervioso central pueden llevar a edema agudo pulmonar no cardiogénico. En estos estados de enfermedad, el tratamiento prehospitalario es de apoyo con oxígeno, monitorización cardiaca y de la oximetría de pulso, así como acceso intravenoso.

Enfermedades Cardiacas.Algunas enfermedades cardiacas pueden presentarse con disnea como queja principal. Aunque los pacientes con cardiopatía isquémica (angina de pecho o infarto agudo de miocardio) clásicamente se presentan con queja de dolor torácico, algunos pacientes pueden tener dificultad para respirar como síntoma inicial. Esto es particularmente cierto en pacientes con diabetes, hipertensión o pacientes ancianos. Los síntomas asociados incluyen náusea, sudoración, fatiga, mareo, y debilidad muy a menudo.Realiza una historia cuidadosa que involucre episodios actuales o pasados de dolor o malestar torácico. Puedes ser capaz de identificar antecedentes de otros factores de riesgo incluyendo obesidad, niveles elevados de colesterol sanguíneo, historia familiar de enfermedad arterial coronaria, hipertensión, tabaquismo, sexo masculino o femenino en edad posmenopáusica y personalidad muy intensa.Típicamente, habrá pocos hallazgos físicos anormales en pacientes con cardiopatía isquémica. Se pueden auscultar estertores crepitantes o subcrepitantes en las bases pulmonares si existe algún elemento de falla cardiaca izquierda. Los hallazgos tales como un primer ruido apagado, un segundo ruido desdoblado ritmo de galope son difíciles de apreciar en el ambiente prehospitalario. Aunado a las medidas comunes de apoyo (oxígeno, acceso intravenoso), inicia el monitoreo cardiaco cuidadoso si sospechas cardiopatía isquémica.

Los ritmos cardiacos anormales se deben tratar agresivamente. Pon cuidadosa atención en el estado hemodinámico del paciente. El choque cardiogénico se trata con la administración cuidadosa de líquidos y agentes inotrópicos tal como la dopamina (5 a 20ug/Kg/min) o dobutamina (10 a 100ug/min). Las medidas prehospitalarias para el dolor torácico incluyen la administración de nitritos ya sea sublingual (0.4mg) mediante infusión intravenosa (10 a 100ug/min). El sulfato de Morfina (2 a 5mg IV) se administra para aliviar el dolor, reducir la precarga y prevenir la ansiedad. La aspirina (80 a 325mg) típicamente se usa en el ambiente prehospitalario. Investiga los pacientes con sospecha de infarto de miocardio para la administración de terapia trombolítica y establecer contacto temprano con la institución que recibe al paciente.La falla cardiaca congestiva también puede producir queja de disnea. La falla cardiaca congestiva ocurre cuando el gasto ventricular es insuficiente para mantener las demandas metabólicas del cuerpo. Una variedad de condiciones pueden llevar a falla cardiaca congestiva incluyendo la cardiopatía isquémica, enfermedad valvular, cardiomiopatía, arritmias cardiacas, hipertiroidismo y anemia. Cualquier estrés ambiental en un paciente en estas condiciones puede llevar a edema agudo pulmonar (falla cardiaca izquierda aguda).La disnea es el resultado de una variedad de factores en falla cardiaca congestiva, incluyendo trabajo ventilatorio aumentado e hipoxia subyacente. Los síntomas incluyen disnea de reposo o dificultad respiratoria que empeora cuando el paciente se recuesta o por las noches (disnea paroxística nocturna DPN). El hallazgo clásico en estos pacientes con falla cardiaca aguda son los estertores crepitantes o subcrepitantes en los campos pulmonares, aunque ocasionalmente las sibilancias pueden ser mas pronunciadas (asma cardiaca). Los pacientes también pueden tener edema de tobillos y un hígado crecido. Hay distensión venosa yugular (DVY) la que puede ser mas pronunciada al presionar en la zona del hígado (reflujo hepato yugular RHY). Se puede escuchar un ritmo de galope en el examen físico. El tratamiento prehospitalario de la falla cardiaca congestiva incluye la administración de oxígeno de apoyo y el establecimiento de un acceso intravenoso así como monitorización de la oximetria de pulso y del ritmo cardiaco. Se administra Furosemida (Lasix) (40 a 80mg intravenosa) por sus propiedades diuréticas y de reducción de la precarga. La nitroglicerina se usa vía sublingual (0.4mg), local (0.4mg) o por la vía intravenosa (10 a 100ug/min) para reducir tanto la precarga como la poscarga. El Sulfato de Morfina (2 a 5mg intravenoso) se usa cuidadosamente para reducir la precarga y disminuir la ansiedad. Se aconseja tener precaución en el uso de este medicamento si el paciente está hipotenso o si hay riesgo de depresión respiratoria. Si estos tratamientos son inefectivos los agentes inotrópicos como la dopamina (5 a 20ug/kg/min), la dobutamina (10 a 20ug/kg/min), y la epinefrina (0.1 a 5.0 ug/kg/min) se utilizan para aumentar la efectividad de la contracción cardiaca.Un dilema diagnóstico se desarrolla en los pacientes en quienes tienen sibilancias en el curso de una falla cardiaca aguda. Esto es particularmente difícil en los pacientes ancianos tanto con falla cardiaca como con EPOC. El diagnóstico definitivo se establece únicamente después de que los estudios diagnósticos como la radiografía de tórax se ha realizado en el ambiente hospitalario. Es aceptable en el paciente con falla cardiaca y sibilancias administrar albuterol 2.5mg o metaproterenol 0.2 a 0.3 ml para manejar el broncoespasmo hasta que los estudios diagnósticos definitivos se hayan realizado.

Finalmente cualquier arritmia contribuye a deteriorar el gasto cardiaco y debe ser tratada acorde a los lineamientos ACLS.Una entidad relacionada que causa dificultad para respirar es el tamponade cardiaco. Esta es una condición que amenaza la vida y es una complicación de pericarditis cuando el saco pericárdico se llena de líquido, restringiendo el llenado cardiaco. Las causas principales de pericarditis incluyen infección (tanto bacteriana como viral), falla renal, cáncer, medicamentos, y enfermedades del tejido conectivo como lupus. Los síntomas principales son disnea, ortopnea, y disnea paroxística nocturna. Las venas yugulares están distendidas, el hígado puede estar crecido y el paciente puede estar hipotenso. Una caída en la presión sistólica de más de 10mmHg puede encontrarse durante la inspiración (pulso paradójico). Un frote pericárdico se puede escuchar en los ruidos cardiacos y ser de baja tonalidad, pero estos hallazgos pueden ser difíciles de apreciar en el ámbito prehospitalario. El manejo prehospitalario es primariamente de apoyo.

Alteraciones Neuromusculares.Algunos desordenes neuromusculares pueden crear la sensación de disnea. El mecanismo de la dificultad para respirar en estos estados es la incapacidad o debilidad de la musculatura respiratoria para producir el esfuerzo respiratorio para mantener las demandas metabólicas del pacienta. Esto es particularmente cierto si el paciente se encuentre afectado por una infección respiratoria alta, neumonía, otras infecciones, estrés, o demandas aumentadas debidas a fatiga física.Algunas enfermedades neuromusculares que se presentan con disnea incluyen distrofias musculares congénitas, desordenes degenerativos como la esclerosis lateral amiotrófica ( ELA o enfermedad de Lou Gehrig ), miastenia grave, o condiciones inmunológicas como el síndrome Guillain-Barré.Los pacientes con ELA se presentan con un estado crónico progresivo de desgaste muscular. Los músculos en las extremidades proximales músculos de la deglución y del habla y los músculos respiratorios son los que se afectan primero. Sin embargo, el estado mental y los nervios sensitivos se conservan.Los pacientes con síndrome de Guillain-Barré por otro lado, se presentan con debilidad que se extiende desde las porciones distales del cuerpo ( manos y pies ) hacia las regiones mas proximales incluyendo los músculos del tórax. Puede haber perdida sensitiva y ausencia y disminución de los reflejos. Típicamente el síndrome de Guillain- Barre es precedido por una infección viral.Las enfermedades tales con la Miastenia gravis afectan el área del sistema nervioso que interactúa con los músculos ( placa neuromuscular). Los pacientes tienen debilidad de la musculatura proximal y los músculos faciales que empeora con el uso repetido y mejora con el reposo. Los cambios visuales son comunes. Los pacientes pueden desarrollar crisis miastenica en la cual existe una marcada debilidad muscular en la cual existe una pronunciada debilidad muscular que incluye los músculos respiratorios.El tratamiento prehospitalario de estas condiciones neuromusculares es de apoyo, con mucho cuidado de apoyar a la ventilación y proporcionar oxigeno. Los pacientes con depresión del sistema nervioso central como resultado de medicamentos, EVC, lesión de la cabeza pueden estar hipóxicos o hipercapnicos pero debido a su alteración mental raramente refieren disnea a pesar de su condición.

Otras Causas de Disnea. Finalmente, algunas otras condiciones que pueden causar disnea. La anemia puede resultar de una variedad de condiciones médicas (perdida de sangre, deficiencia de hierro y vitaminas, enfermedades malignas y enfermedades crónicas). Los pacientes pueden tener taquicardia y si han perdido mucha sangre se presenta hipotenso. El hallazgo físico clásico en el paciente con anemia es la palidez cutánea y mucosa. La disnea de causa por un esfuerzo respiratorio aumentado como respuesta a una disminución de la disponibilidad de la hemoglobina para transportar oxigeno a los tejidos. Además la anemia severa puede conducir a falla cardiaca congestiva la cual puede llevar a disnea. Los pacientes con hipertiroidismo también pueden tener disnea como resultado de una actividad aumentada por incremento de las demandas metabólicas producida por una excesiva de una cantidad de hormona tiroidea en la sangre. Estos pacientes típicamente tiene la piel grasosa y caída del cabello. También se ha reportado nerviosismo, temblores y diarrea. Una glándula tiroides edematizada se puede encontrar junto con los reflejos aumentado. Los pacientes con acidosis metabólica también pueden tener dificultad para respirar. Esta condición se puede producir por una variedad de causas que incluyen infecciones, falla renal, medicamentos que incluyen aspirina, alcohol, monóxido de carbono e intoxicación por cianuro y diabetes. Los pacientes típicamente se presentaran con respiraciones profundas y rápidas (respiración de Kussmaul) y sus ruidos respiratorios claros. La disnea se produce mediante un mecanismo de incomodidad del esfuerzo respiratorio por la acumulación de los ácidos en el cuerpo.La hiperventilación psicogénica es un patrón ventilatorio anormal debido a causas psicológicas. El diagnostico se establece después de haber descartado causas medicas como origen de dificultad respiratoria. Ya que esto no se puede realizar con confiabilidad en el medio prehospitalario, los pacientes con sospecha de tener esta condición deben recibir medidas generales de apoyo durante el traslado.

RESUMENTodos los pacientes con quejas de dificultad para respirar deben ser abordados en la misma forma sistemática para evitar pasar por alto causa subyacentes de sus síntomas. El punto inicial siempre es la evaluación de la escena la cual debe realizarse para darse una idea de la severidad de la enfermedad y obtener tantos indicios útiles como sea posible para establecer las bases de las molestias del paciente. Se debe realizar una valoración inicial dirigida valorando la vía aérea lo mejor posible e identificar cualquier signo que lleve a falla respiratoria. La presencia de la falla respiratoria se sugiere por hallazgos como cambios en el estado mental (letargia, confusión, agitación), pérdida del tono muscular y esfuerzo respiratorio disminuido. En ese momento la atención se dirige en establecer una vía aérea definitiva y proporcionar apoyo ventilatorio.Si una obstrucción respiratoria y falla respiratoria se descartan las medidas de apoyo se deben instituir mientras se realiza un interrogatorio dirigido y examen físico para determinar la causa probable de la disnea del paciente. Estas medidas de apoyo incluyen oxigeno, acceso intravenoso, monitorización cardiaca y de la oximetria de pulso.Las causas subyacentes de dificultad para respirar incluyen obstrucción respiratoria, enfermedades cardiacas, enfermedades neuromusculares, y una variedad de causas que incluyes anemia, acidosis metabólica, hipertiroidismo e hiperventilación psicogénica. Las enfermedades específicas que se deben identificar en el medio prehospitalario

incluyen enfermedades reactivas de la vía aérea (asma y epoc) en los cuales los agentes beta agonista inalados puedes ser administrados por el personal de los cuidados de urgencia. La obstrucción de la vía respiratoria puede ser el resultado de anafilaxia y se maneja con epinefrina y agentes betagonistas inhalados ademas de una resucitación agresiva con líquidos. El edema pulmonar agudo se asocia con falla cardiaca congestiva y se maneja con agentes diuréticos, nitratos y sulfato de morfina para reducir tanto la precarga como la poscarga y hacer que la función cardiaca se ha mas efectiva. Finalmente la disnea por cardiopatía sistémica se maneja con nitratos y sulfato de morfina. Todas las otras condiciones requieren cuidados de apoyo y atención agresiva a la vía área y al estado ventilatorio

CAPITULO SEIS

Más de un millón de gentes han tenido que ser atendidos por problemas coronarios cada año, este número solo representa una fracción de los pacientes quienes buscan atención médica para la evaluación de dolor en pecho.

Puntos que serán revisados en este capitulo: Anatomía y fisiología. Datos iniciales al dolor de pecho. Diagnostico diferencial y manejo de prioridades

CASO DE ESTUDIO

Tú eres mandado para evaluar una llamada acerca de una queja de dolor de pecho. Al llegar al lugar encuentras a un paciente de 45 años que estaba sentado en un banco afuera de una oficina. El es un hombre afro americano de complexión robusta, a quien le han aflojado la corbata las personas presentes y quien presente leve sudoración. El paciente es capaz de responder tus preguntas, también el comenta tener dificultad respiratoria.

Tú le preguntas que te describa que es lo que siente. El te dice que siente una opresión en medio del pecho, que también se pasa a su espalda. La sensación (el no lo describe como dolor) comenzó alrededor de una hora, el no siente alguna otra incomodidad y lo que siente ha ido progresando mas severamente.

¿Como tu procederías en la evaluación del paciente?¿Qué otra pregunta tu le harías?¿Qué tratamiento comenzarías a proporcionarle?

INTRODUCCION

Hay varias condiciones médicas que se pueden presentar con la queja del dolor de pecho. Mientras algunas condiciones tales como costo condritis (inflamación de los cartílagos y las costillas que soportan a el esternon) son absolutamente benignas, otras condiciones, incluyendo el infarto agudo del miocardio y la distensión de la aorta, son verdaderamente peligroso para la vida. La determinación del dolor de pecho de la causa en el campo puede ser absolutamente difícil. Recuerda que por encima del cinco por ciento de todos los pacientes quienes vuelven a tener un infarto agudo del miocardio son inicialmente llevados a un hospital, incluso después de electrocardiogramas, de las radiografías de pecho, y de la evaluación del laboratorio que hayan realizado.

Por lo tanto, debes abordar a todos los pacientes que se quejen de dolor de pecho como si tuvieran una condición médica seria.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

Cualquier enfermedad en proceso que afecte las estructuras falsas dentro de la cavidad torácica puede producir dolor de pecho. Estas estructuras incluyen el corazón, el pericardio, los pulmones, la cavidad pleural, el esófago, la aorta, el diafragma, las costillas, la espina dorsal torácica, la pared del pecho y los músculos asociados, la facia, y la piel. También, cualquier estructura que es falsa cerca del tórax o que neurológicamente se relacione con las estructuras dentro del tórax puede producir dolor de pecho. Por ejemplo, los mismos nervios que proporcionan la sensación al estómago también proporcionan la sensación a las porciones más bajas del corazón. Esto explica cómo una úlcera gástrica puede producir dolor del subesternal. Similarmente, un disco cervical herniado se puede presentarse con el dolor de pecho sintiéndolo en la parte superior del tórax.

La estimulación al dolor de las fibras del dolor periférico en el pecho resulta en la percepción del dolor por el cerebro. Las fibras nerviosas pueden ser estimuladas por isquemia, infección, inflamación, u obstrucción mecánica de los órganos toráxicos.

Por ejemplo el dolor de la enfermedad miocárdica es causada típicamente por isquemia local creada por un taponamiento crítico de las arterias coronarias.

El dolor en el pecho puede ser caracterizado ya sea como dolor somático o dolor visceral.

Dolor somático, es originado por fibras nerviosas bien localizadas en la piel o en la pleura parietal. Estos impulsos entran a la raíz del nervio en un segmento único de la medula espinal y son precisamente localizadas en el cerebro. Como resultado, el dolor esta típicamente bien localizado y usualmente descrito como de naturaleza punzante. Un ejemplo de dolor somático en el pecho es el dolor punzante, dolor localizado después de un fractura costal.

Dolor visceral, puede ser originado por cualquier órgano en el pecho. Las fibras de dolor están localizadas dentro de este órgano o a lo largo de la pleura visceral. Los impulsos de estos órganos son llevados hacia el cerebro por lo cual son llamados fibras nerviosas lentas que pueden causar una percepción general del dolor pero solamente una percepción vaga en su localización. Una respuesta inflamatoria o infecciosa dentro de estos órganos resulta en la estimulación de varios nervios sensoriales que entran a múltiples segmentos de la medula espinal, produciendo el dolor que es localizado pobremente y de carácter indistintivo. Algunas veces, varios órganos comparten vías similares, esto explica porque es tan difícil determinar la localización exacta o el órgano por el cual el dolor ha sido desencadenado. Típicamente el dolor visceral es descrito como presión pesadez, sensación quemante o dolor.

La sensación de dolor visceral puede ser mal interpretada por el cerebro originado por un nervio somático específico, resultando en lo que se llama “dolor

referido”. Un ejemplo de este fenómeno es la percepción de dolor en el hombro que resulta de la irritación del diafragma. Similarmente el dolor en la vesícula biliar algunas veces se aprecia entre la escapula. Las ramificaciones viscerales que inerban los órganos toráxicos entran a la medula espinal en la región baja cervical y toráxico alta es por eso que el dolor se origina en una estructura toráxico y algunas veces percibida en el cuello, mandíbula y torso superior.

ARRIBO INICIAL AL DOLOR TORAXICO

Tabla 6.1 causas del dolor toráxico.

Potencialmente comprometen la vida

Que no comprometen la vida

Infarto agudo al miocardio PericarditisAngina inestable CostocondritisDistensión aortita Pleuritis Embolia pulmonar NeumoníaRuptura esofágica Neumotórax simpleTamponada cardiaco Espamo esofágicoNeumotórax a tensión Reflujo esofágico

Colecistitis agudaProlapso de válvula mitral

Infarto. Esto es debido al hecho de que el infarto agudo al miocardio es la causa más común que pone en peligro la vida causando dolor toráxico porque recientemente la terapia trombo-lítica enfocada ha hecho el reconocimiento rápido de esta condición a ser una prioridad, sin embargo hay otras causas dolor toráxico que comprometen la vida, que ameritan atención igual.

Otro punto importante a mencionar sobre la evaluación de dolor toráxico es que aunque hay características descriptivas de dolor asociado con diferentes enfermedades que causan dolor toráxico, hay una sobre posición significativa en lo patrones del dolor asociado con estas condiciones. Por ejemplo aunque pacientes con una clásica costocondritis describen un dolor punzante que se manifiesta a la palpación en el pecho, un número significativo de pacientes con infarto agudo al miocardio y embolia pulmón también manifiestan dolor a la palpación en el pecho.

Con estas consideraciones en mente el paciente con dolor toráxico deberá ser interrogado con las siguientes preguntas.

1. Hay alguna indicación inmediata de compromiso en la vía aérea, respiración o circulación.

2. El paciente tiene una condición médica que potencialmente pone en riesgo la vida (ver tabla 6.1).

3. ¿Hay alguna causa cardiaca para el dolor del paciente?

Usted deberá considerar a todos los pacientes con dolor toráxico o dolor en el pecho a tener serias condiciones medicas subyacentes.|En el paciente con dolor toráxico así como en todas las otras condiciones médicas deberá ser asegurada una vía aérea. Luego deberá valorar la ventilación del paciente y localizar cualquier compromiso ventilatorio (ver capitulo 5 Disnea). Finalmente usted deberá valorar la circulación del paciente. Determinar la calidad y ritmo del pulso radial. Valorar la piel, signos vitales. Finalmente, determinar el estado mental del paciente. Inmediatamente tratar cualquier anomalía del ritmo cardiaco o supuesta hipoperfusion (ver capitulo 4 hipoperfusion).

HISTORIA ENFOCADA Y EXAMEN FISICO.

Una vez que usted ha asegurado los ABC conduzca una historia enfocada y un examen físico para determinar preliminarmente la causa subyacente para la queja de los pacientes.

Preguntas SAMPLESignos y síntomasAlergiasMedicamentosHistoria medica pasadaUltima comidaEventos relacionados

Preguntas OPQRSTAtaque Provocado porCalidadIrradiaciónSerenidadTiempo

HISTORIA

En la gran mayoría de los casos a través del historial SAMPLE, es de gran ayuda para descubrir fácilmente un diagnostico. El historial debe enfocarse en el cuidado de los pacientes con dolor de pecho. (Recordar, que siempre la calidad

y la intensidad del dolor en los pacientes puede no ser de confianza de acuerdo a la localización del órgano involucrado). Tú debes también de determinar la presencia de cualquier factor de riesgoQue hagan subyacentes las condiciones médicas.

Para determinar las características de los pacientes con dolor, es importante realizar preguntas importantes. La nemotecnia OPQRST puede ser utilizada para asegurando que todos los puntos tomados cuidadosamente. Todas las siguientes preguntas son importantes:

1.- Ataque -Comenzó repentinamente o fue gradualmente? El inicio del infarto agudo al miocardio y la distensión de la aorta son típicamente repentinos. Por otra parte el inicio del dolor con pericarditis o neumonía es más gradual. Pregunta al paciente acerca de algunos factores que fueron notados inmediatamente antes del inicio del dolor. El dolor punzante notado después de levantamientos pesados o de toser, sugiere un neumotórax.Preguntar al paciente acerca de historial reciente de dolor de pecho. También preguntar al paciente acerca de algunas drogas (particularmente cocaína) utilizada antes de que el dolor se presentara.

2. Provocado por.-Que hay de relevante en el dolor? Que hace que el dolor empeore? Pacientes con dolor de pecho proveniente de angina inestable típicamente continúan aliviándose con nitroglicerina, donde mientras en el infarto agudo al miocardio se tiene un incompleto o no alivio con la nitroglicerina. El dolor de neumonía, neumotórax, embolia pulmonar tienen un componente pleurítico, (también llamado respirofasia); esto es que tiende a hacerse peor con inspiraciones profundas.

Dos puntos adicionales deben ser realizados. Aliviar el dolor de pecho con nitroglicerina no es necesario cuando se confirma que el dolor de pecho es por causa cardiaca. Pacientes con espasmo esofágico pueden presentar dolor subesternal similar al dolor de pecho, y puede ser aliviado con administración de nitroglicerina.

En cambio el alivio del dolor con antiácidos no es exclusivamente asociado con condiciones gastrointestinales. Muchos pacientes con infarto agudo al miocardio y angina inestable presentan mejoramiento del dolor después de recibir antiácidos.

3. Calidad.-Donde se localiza el dolor? A que se parece el dolor que siente?, es dolor cortante, desgarrante, ellos pueden tener un infarto al miocardio que tiende a ser

desapercibido. Algunos negaran que tienen dolor. El dolor de la distensión de la aorta es descrito clásicamente como dolor desgarrante.

4- Irradiación.-A donde se va el dolor? El dolor del infarto agudo al miocardio clásicamente irradia por debajo de los brazos o dentro del cuello o mandíbula. La distensión de la aorta típicamente irradia directamente a través de la espalda. El dolor agudo de colitis (infección de vesícula) puede sentirse entre las escapulas.

5. Severidad.- En una escala del 1 al 10 que tan severo es el dolor?

6. Tiempo.-Hace cuanto que tiene el dolor?, con e l dolor de pecho las preguntas acerca del inicio, enlistadas tempranamente para ser mas útiles que las preguntas acerca de que tanto tiempo ha sido presente el dolor. El paciente muy a menudo no recordará exactamente cuando el dolor comenzó.

7. Síntomas asociados.-Que otros problemas o síntomas ha usted presentado? Específicamente el paciente debe ser cuestionado a cerca de los síntomas respiración cortante, nauseas, vomito, sudoración, hemostasia (coagulación de la sangre), sincope y erupciones.

8. Condiciones medicas preexistentes.-Tiene alguna condición medica que usted conoce? Ha usted tenido alguna vez dolor como este antes? finalmente, pregunta al paciente alguna condición medica preexistente que favorecieran la causa subyacente del dolor de pecho sobre otras. Si tu sospecha de un posible infarto aguado al miocardio o de una angina inestable, pregunta al paciente acerca de factores de riesgo que hagan una probable enfermedad de las arterias coronarias. Esto incluye una historia previa de angina o infarto al miocardio, hipertensión, diabetes mellitus, ser fumador o elevado colesterol. Una historia de la enfermedad de las arterias coronarias en algún miembro de la familia (pariente o hermano) es otro factor de riesgo.

Pacientes con un historial prolongado de inmovilización después de una operación o un viaje, historia de trombosis venosa profunda (un coagulo de sangre en las venas profundas del muslo o pelvis) o embolia pulmonar, embarazo resiente, ser fumador, cáncer subyacente o el uso de preparaciones de estrógeno incrementan el riesgo de embolia pulmonar. Pacientes con cáncer, falla renal, u otras condiciones inflamatorias son de riesgo para desarrollas pericarditis. Los pacientes con cáncer son también riesgo para desarrollar un gran derrame pericardial. (Colección de fluido alrededor del corazón), propenso para un taponade cardiaco. Tu debes de determinar si el paciente tiene

hipertensión subyacente o el síndrome de Marfan´s; estas dos condiciones son factores de riesgo para una distensión aortica.

Examen físico.El examen físico ofrece pocas especificaciones encontradas en la identificación de la causa de los pacientes con molestia en el pecho. Quizás lo mas importante encontrado en el examen inicial es la apariencia general del paciente. Los cuidados personales de emergencia deben ser inmediatamente preocupantes acerca de algún paciente que presente ancieda, disnea, diaforesis, e incomodada. Un paciente que se presiona con el puño por debajo de los externos es propenso a una enfermedad cardiaca.

Los signos vitales del paciente deben ser monitoreados para determinar algún indicio de posible causa de la queja. La temperatura puede elevarse si hay una infección causada por dolor así como neumonía o pericarditis. Aunque los pacientes con embolia pulmonar o infarto agudo al miocardio pueden también presentar una ligera elevación de la temperatura. La hipertensión y la taquicardia, usualmente se ven en pacientes quienes an tenido una causa significante del dolor de pecho, es resultado de la respuesta de las catecolaminas de una enfermedad subyacente. La taquipnea es vista comúnmente. La hipotension debe causar inmediatamente preocupación esto puede ser embolia pulmonar, extensión de la aorta, tamponade cardiaco, infarto agudo al miocardio, o ruptura esofágica. Una presión del pulso débil y pulsos paradójicos son encontrados en los casos de tamponade pericardico.Tu debes de desempeñar un examen cuidadoso del pulmón crepitación o estrectores subcrepitantes indican líquidos en el alveolo y pueden ser presentados con neumonía. La crepitación puede también ser escuchada en algunos casos de embolia pulmonar o de infarto agudo del miocardio. Pacientes con neumotórax simple o neumotórax atensión se presentan con disminución de los ruidos respiratorios en el lado implicado. Esto puede ser difícilmente apreciado durante al examinación en el campo, particularmente en casos sutiles. La fricción pleural se escucha durante cada respiración, puede apreciarse en casos de embolia pulmonar. Además para vascular el corazón, también hay que palpar la pared del pecho en busca de hipersensibilidad. La localización del dolor puede ser vista por causas músculo esquelético o dolor de pecho, como la costocondritis, pero puede también ser apreciada en los casos de infarto agudo al miocardio o embolia pulmonar.El examen cuidadoso cardiaco puede ser útil para determinar la causa subyacente del dolor de pecho, pero otra vez, puede ser difícil para determinar en el campo. Algo encontrado clásicamente en el taponade cardiaco son los sonidos disminuidos del corazón. Extrasístoles ritmos galopes, pueden ser notados en infarto agudo al miocardio. Un nuevo mormullo puede ser notado en los casos de distensión aortica si la válvula aortica esta involucrada. A diferencia en los pulsos de las extremidades superiores es también asociado con esta condición.

El soplo mesosistolico es clásico verlo en el prolapso de la válvula mitral. El ruido de frote puede variar con el latido es vista con pericarditis aguda y ocasionalmente con ruptura esofágica. Un examen cuidadoso del abdomen se deben incluir en la valoración de cada paciente con dolor de pecho para descartar una causa intra abdominal o dolor de pecho (ver capitulo 8).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y MANEJO DE PRIORIDADES

Se considera todo paciente que tiene dolor en el pecho como enfermedad seria, y se debe tratar e4n un tiempo adecuado. Se ha hecho un gran énfasis en evitar el retraso del cuidado del paciente con infarto agudo al miocardio esto es porque en estos casos el usos temprano de terapia trombolitca (anticoagulantes) puede significativamente mejor la sobre vida del paciente. Otras condiciones, particularmente disección aortica y ruptura esofágicas también requieren diagnostico e intervención temprana. Para cualquier paciente con dolor de pecho que nos es de trauma se debe establecer una intravenosa, administración de oxigeno suplementario, proveer monitorio cardiaco continuo, y pulsoximetria si esta disponible, es importante establecer la i.v por que el paciente puede necesitar terapia con medicamentos y bolos de fluido. La hipotensión puede estar presente varias amenazas que son causa de dolor de pecho, incluyendo embolismo pulmonar, disección aortica( en aproximado 1 de cada 5), ruptura esofágica, taponade cardiaco e infarto agudo al miocardio(particularmente infarto del ventrículo derecho). En el aérea prehospitalaria el manejo de pacientes con estas condiciones incluyen manejo de fluidos en bolo.Se debe de administrar oxigeno suplementario a cualquier paciente que sufra dolor en el pecho. Muchas de las condiciones que causa dolor en pecho se pueden presentar con algún grado de hipoxia.Esta incluye embolismo pulmonar, neumonía, neumotórax, (fluido en la cavidad que rodea el pulmón), e infarto agudo al miocardio. Monitorear al paciente con oximetria constante si esta disponible, de otra manera observar al paciente para alguna evidencia clínica de hipoxia tal como confusión, agitación, cianosis. Administrar oxigeno suplementario con puntas nasales o mascara de no reinflación para mantener la respuesta clínica adecuada. En otras condiciones la evidencia de shock (vea capitulo 4) pueden estar presentes. En este caso administración de oxigeno mascara no resirculante.

Finalmente como en otras condiciones serias debes de monitorear constantemente los ritmos del paciente. Muchas causas subyacentes del dolor de pecho pueden resultar de disturbios en los ritmos del corazón (ejemplo infarto agudo al miocardio, distensión aortica, embolia pulmonar), particularmente si se asocias con hipoxia.

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIOUna vez descritas las medidas acerca de haberse iniciado, tu debes dirigir tu atención para si el dolor de pecho del paciente es de origen cardiaco. Esto es

importante por dos razones. 1. la terapias puede ser iniciada en el campo para el dolor de pecho cardiaco y, 2.- Identificación rápida del infarto agudo al miocardio puede tener un impacto signifícate en la sobrevivencia del paciente.

Siempre sospeche de un infarto agudo al miocardio cuando trate de pacientes de edad avanzada (hombres mayores de 30 años, mujeres mayores de 40) quienes se quejan de dolor de pecho. Cualquier historia anterior de enfermedad de la arteria coronaria debe inmediatamente de elevar la sospecha, como debe de presentarse otros factores de riego de enfermedades del corazón así como la presencia de otros factores de riesgo como enfermedad del corazón que incluyen diabetes, hipertensión, ser fumador, obesidad, colesterol elevado, o historia familiar de enfermedad arterial coronaria.

Pacientes con infarto agudo al miocardio pueden clásicamente describir incomodidad mesoesternal o epigástrica, ardor, aplastamiento, presión o opresión. Recuerda siempre, solo la mitad de los pacientes describen su dolor de pecho en estos términos. Uno de cuatro pacientes que anteriormente a sufrió un infarto agudo al miocardio indicara dolor cortante o penetrante. El dolor puede irradiar desde los brazos o del lado izquierdo del cuello o mandíbula.

Los síntomas asociados con el infarto agudo al miocardio incluyen sudoración, respiración cortante, nauseas o vértigo. En pacientes de edad avanzada o diabéticos estos síntomas asociados pueden ser quejas predominantes (ataque silencioso al corazón, infarto al miocardio sin el dolor clásico de pecho).

Una historia cuidadosa es esencial para establecer el diagnostico de infarto agudo al miocardio. Los hallazgos físicos son muy inespecíficos. Adicionalmente en la mayoría de los casos, el electrocardiograma inicial puede no demostrar cambios en el segmento ST asociados con este desorden. Además de las medidas generales de soporte del tratamiento previo al hospital de paciente con infarto agudo al miocardio incluye la administración de 0.4 mg de nitroglicerina sublingual o por espray cada 5min un total de tres dosis, o menos si se alivia el dolor.

Solo algunos sistemas fuera del hospital pueden inicial infusiones intravenosas de nitroglicerina de 10 para 100 mg por minuto si no hay mejoría con los métodos de administración de glicerina descritos anteriormente. La aspirina puede ser también administrada; 81 para 325 mg del medicamento masticado por el paciente. Sulfato de morfina puede también ser administrado en dos miligramos de intravenoso incrementado cada 5 a 10 min. La morfina tiene varios avances cuando se usan en pacientes con sospecha de infarto al miocardio, incluye disminución del dolor y la ansiedad, decremento de la precarga, la cual mejora el desempeño miocárdico.

Donde es posible la transmisión de 12- lead ECG en pacientes con sospecha de infarto ala miocardio deben de considerarse esto puede permitir fácilmente identificar a los paciente sun verdadero infarto ala miocardio quienes puedes ser beneficiados de la pronta administración de agentes tromboliticos o angioplasticos coronarios. Estas dos modalidades causan química (agentes tromboliticos) o mecánicos (como las agioplasticos) rompimiento del coagulo es comúnmente presentado en la escena del infarto agudo al miocardio. En raras

circunstancias los agentes tromboliticos a han sido alguna vez utilizados en al escena fuera del hospital.

ANGINA INESTABLEPaciente con angina típicamente se presentan con dolor similar al dolor de infarto agudo al miocardio. El dolor generalmente dura entre 5 a 15 min. y es inmediatamente aliviado por descanso o nitroglicerina sublingual. Hay muchas variantes de esta descripción clásica, y distinguir la angina de pecho del infarto agudo al miocardio en el campo es muy difícil.El paciente con patrón de angina es inestable cuando los síntomas ocurren con gran frecuencia se hacen notados con el mínimo esfuerzo ocurren con el descanso o son nuevos en el ataque. Esto es una historia particularmente preocupante que sugiere del 10 al 20 % del riesgo para progresar a un infarto agudo al miocardio. El manejo inicial de estos pacientes es generalmente el cuidado descrito para pacientes con sospecha de infarto al miocardio. Estos pacientes son generalmente hospitalizados y se les coloca nitroglicerina y heparina intravenosa con evaluación del flujo sanguíneo coronario.

DISTENSION AORTICA

La distensión aortica es rara pero amenaza la vida causa por el dolor de pecho. Es encontrada en una de mil admisión de los hospitales los pacientes con esta condición tiene alto grado de mortalidad en las primeras 24 horas de hospitalización y una total mortalidad del 90%. Esta enfermedad as mas comúnmente vista en hombres hipertensivos entre los 40 y 70 años de edad. Esta condición puede ser vista en pacientes jóvenes quienes raramente tienen enfermedades del tejido conectivo como el síndrome de Marfan´s y el de Erlers-Danlos. La causea de distensión aortica es la ruptura del forro interior de la aorta (roptura intima). La presión del flujo de la sangre a través de la aorta causa la separación del forro interior de la capa muscular de la aorta, creando una ruta falsa en la cual la sangre esta tentativo a fluir.

El dolor de la distensión aortica es clásicamente descrito como ruptura con irradiación a la espalda un costado y brazo. Otras descripciones del dolor incluyen “cortante o rasgante”. El dolor es mas intenso en el ataque. Algunos pacientes pueden sentir dolor progresivo debajo de la espalda como en el canal falso se extiende por debajo de la aorta. Los síntomas asociados con la diserción aortica de la roptura íntima están directamente relacionados con comprometer la rama mayor de la arteria de la aorta. Si el arco aortico esta involucrado compromete las arterias caroticadas y subclavia pudiendo producir síntomas parecidos al EVC o extremidad superior sin pulso. Si la distensión progresa el paciente puede desarrollar oclusión de la arteria coronaria, hemopericardismo (sangre en el saco pericardico), taponamiento cardiaco o insuficiencia de la válvula de la aorta. Los hallazgos físicos son asociados con compromiso de la rama mayor de la aorta e incluye las anormalidades neurológicas (arteria carótida o perder los pulsos de las extremidades cardiacas superiores (subclavia). El compromiso de la válvula

aórtica produce un murmullo diastólico del corazón y signos fracaso del lado izquierdo del corazón. La distensión mas próxima puede resultar en el taponamiento cardiaco, asociado con hipotension, distensión de las venas del cuello y ruidos cardiacos velados (triada de Beck figura 6.3) raramente la distensión puede producir daño en el cuello y la columna espinal.

La distensión de la aorta representa una emergencia medica verdadera. El manejo antes del hospital de la distensión aortica involucra cuidados de soporte generales. Esto puede ser difícil para distinguir esta condición de un infarto agudo al miocardio. Afortunadamente los tratamientos para el infarto agudo al miocardio tal como la nitroglicerina y el sulfato de morfina controlaran la presión de la sangre y la ansiedad y si estar ayudando al paciente en con distensión aortica. El manejo del los pacientes dependen de la localización de la deserción. Si el arco aortico es involucrado debe ser reparado quirúrgicamente utilizando un injerto. Para distensiones que involucran solamente la aorta descendente el manejo medico de la hipertensión en cuidados intensivos es utilizado.

EMBOLIA PULMONAR Es una condición potencialmente que amenaza la vida que puede producir dolor de pecho, la forma que mas amenaza la vida de esta condición ocurre cuando mas de la mitad de la vasculatura pulmonar es afectada por un coagulo. Tu debes sospechas del diagnostico después de un historial cuidadoso; todavía, el diagnostico es solo confirmado solamente por el uso de pruebas especialmente radiológicas. El coagulo desalojado se puedo originar de una vena de la extremidad pélvica inferior es el caso del embolia pulmonar de la mayoría de los casos.Los factores de riesgo incrementan la probabilidad de embolia pulmonar incluyendo un historial la inmovilidad, embarazo, trauma u operaciones recientes, cáncer subyacente, preparaciones de estrógenos orales como las píldoras anticonceptivas y el ser fumador. Tu debes de recordar, todavía, que uno de cinco pacientes que presentan embolia pulmonar no tiene factores de riesgo.

Los pacientes con embolia pulmonar describen seguidamente dolor de pecho pleurítico cortante, asociados frecuentemente con, disneas, taquipnea y taquicardia. El dolor de la embolia pulmonar se pienza que es resultado de la distensión de las arterias pulmonares. La hipoxia se presenta frecuentemente. Un pulso normal en el oximetro, también no excluye el diagnostico de embolia pulmonar. Raramente los pacientes se presentan con hipotension (ver capitulo 4). Los hallazgos físicos no son prominentes e incluyen crepitación o estrectores subcrepitantes, frotamiento pleural y temperatura, ruborizacion, extremidad inferior sensible. Lo mas insinuante de lo hallazgos físicos es la temperatura y las cuerdas venosas sensibles de las extremidades inferiores (trombosis venosa profunda).El manejo antes del hospital consiste en los cuidados de soporte, incluyendo las medidas descritas anteriormente. Manejo hospitalario consiste en administración de heparina para prevenir el desarrollo de un futuro coagulo empleando barreras

mecánicas contra el coagulo, la administración de agentes tramboliticos o remover quirúrgicamente en casos mas severos.

RUPTURA ESOFAGICA La roptura esofágica es una condición potencialmente mortal. Esta condición es causada por la perforación esofágica. Esta condición es típicamente causada súbitamente por una fuerte presión intraabdominal o intratoracica. El contenido gastrointestinal en el mediastino, produce dolor toráxico y una abrumadora infección. Los fluidos tienden a acumularse como resultados de los ácidos presentes en el mediastino. El dolor es asociado con esta condición es dolor cortante y firme en el pecho anterior espalda o región epigástrica. Lo irradiación al cuello es común. Una historia con vomito en proyectil, tos, o algún instrumento medico reciente (sonda nasogastrica, endoscopia) incrementa los riesgos de ruptura esofágica. Dolor al tragar o ocasionalmente en la hematemesis (sangre con vomito) esta asociada a esta condición. Los hallazgos físicos incluyen fiebre, taquicardia, taquipnea, e hipotensión. La fricción pleural puede ser escuchada en el pecho.Los cuidados fuera del hospital consisten en resucitación con fluidos agresivos y monitoreo electrocardiográfico. El manejo hospitalario consiste en resucitación con fluidos agresivos, antibióticos iv, drenaje quirúrgico y monitorear en cuidados intensivos. Esta enfermedad conlleva a una alta mortalidad.

TAPONAMIENTO CARDIACO.

Es una condición médica que pone en riesgo la vida, causada por acumulación de fluidos en el saco pericardico. La acumulación de fluidos al final compromete la habilidad del corazón para llenar con sangre, y así previene una adecuada producción cardiaca. Cuando el fluido es acumulado como resultado de una infección o una condición inflamatoria como la pericarditis, el dolor del pecho puede ser un síntoma asociado. Otros padecimientos como la Infusión pericárdica maligna no están típicamente asociada con el dolor de pecho. Generalmente las causas del taponamiento cardiaco son similares a aquellas condiciones que causan pericarditis y el dolor es similar al de la pericarditis aguda.Además el dolor de pecho, el taponade cardiaco es reconocido por la triada de la distensión de las venas del cuello, hipotensión, y ruidos cardiacos velados (triada de beck). Signos y síntomas asociados incluyen disnea, taquicardia y taquipnea. El pulso débil y paradójico está también asociados con este padecimiento.El manejo fuera del hospital consiste en las medidas de soporte general previamente listadas. El manejo emergente incluye fluidos en bolos son requeridos muy seguido para mantener la presión del llenado cardiaco. El manejo de emergencia incluye desempeñar una pericardicentesis, la cual incluye un catéter largo en el saco pericardico y la remoción del fluido circundante. Esto sirve para 2 propósitos: 1.- el remover de manera uniforme una cantidad de

fluidos da como resultado una mejora dramática en el funcionamiento cardiaco 2.-el fluido puede ser analizado para determinar la causa adyacente de la condición definitivamente el manejo. El manejo definitivo es hacer una”ventana” en el pericardio para drenar el fluido o termine el retiro quirúrgico del saco pericardial.

NEUMOTORAX A TENSION.El neumotórax atención ocurre cuando un neumotórax simple (colección

de aire en el espacio pleural) desarrolla unos mecanismos unidireccional de la válvula. En este ajuste, el aire es permitido entrar en el pecho durante la inspiración pero no capaz de irse durante la expiración. La condición se desarrolla en un paciente que tenga un debilitamiento congénito o adquirido del tejido pulmonar. El neumotórax a tensión también se ve en pacientes con enfermedad obstructiva crónica del pulmón del pulmón el cáncer de pulmón o las infecciones del pulmón. El dolor del neumotórax simple se desarrolla repentinamente y es generalmente agudo y pleurítico en naturaleza. Los pacientes respiran superficialmente por que la respiración profunda es dolorosa. El desarrollo de un neumotórax a tensión es anunciado por los resultados del la distensión de la vena del cuello, señal de socorro respiratoria severa, desviación traqueal y disminución marcada de los sonidos de la respiración y en los casos extremos hipotensión.En el neumotórax a tensión no se ve comúnmente que una paciente presente espontaneidad de la respiración. No es muy común cuando el paciente esta dando respiración con presión positiva por cualesquiera de los dispositivos de bolsa válvula mascarilla o el tubo endotraqueal, particularmente cuando el paciente tiene cualquiera de las predisposiciones enumeradas. Una vez identificadas estas condiciones previamente, usted debe inmediatamente descomprimir el pulmón implicado usando un catéter grande (14 o 16) a la altura de la tercera costilla en la línea media clavicular.

PERICARDITIS.Pericarditis es una condición inflamatoria que produce un dolor constante retroesternal irradiación hacia la espalda, cuello, escápala, o maxilar, el dolor se exacerba con la respiración profunda se puede mutar racionalmente a un paso del ciclo cardiaco. Es exacerbado con la posición de decúbito y mejora en posición supina. El dolor es tópicamente mas largo que el de dolor miocárdico el dolor se asocia con el de irrigación de la pleura pericárdica extensión de la

pleura parietal, lo que resulta de la naturaleza pleurítico del dolor un frote intermitente que varia en el ciclo cardiaco se puede auscultar puede ser difícil de apreciar en el ambiente extrahospitalario, el EKG muestra elevación del segmento S T similar a el de un IAM.El manejo extrahospitalario son medidas de soporte en el manejo intrahospitalario es aun AINES como el iboprufeno.

COSTOCONDRITIS.Costocondritis es una inflamación de las costillas y del cartílago costocondrial que se puede desarrollar después de una infección respiratoria. El dolor de esta condición es de forma y carácter típico que empeora con el movimiento de la caja toráxico. Actividades como respiración profunda o levantar los brazos puede hacer que aumente el dolor. La exploración física revelara dolor la paliación del torras. Debes recordar que una pequeña parte de pacientes con embolismo pulmonar IAM pueden desarrollar hipersensibilidad del torras, por lo tanto el diagnostico se establece después de descartar otras condiciones que causan dolor toráxico, el manejo incluye el uso de compresas calientes o frías o sobre el tórax y AINES.

PLEURIDINIA.Pleurodinia es una condición inflamatoria de la pleura. Los pacientes con esta condición se quejan de dolor punzante, pleurítico. Hay algunos síntomas asociados, la exploración física raramente revela algunos hallazgos positivos, auque un frote pleurítico se puede auscultar. Como en La costiocondritis el tratamiento incluye compresas calientes o frías y AINES.

ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES.Enfermedades gastrointestinales como la ulcera peptica, colecistitis aguda, esofaguitos, espasmo esofágico y reflujo gastroesofagico también producen dolor toráxico. Esto es debido a que las fibras nerviosas sensitivas que compartes órganos abdominales y toráxicos.El dolor asociado a enfermedades gastrointestinales es común mente descrito como ardor retrorsternal que es similar a el que usualmente se describe en un IAM. El dolor se puede irradiar a la garganta y es asociado a salivar acido descrito como agruras.En el examen físico tu puedes encontrar dolor epigástrico o en los cuadrantes superiores el abdomen. Hay varios hallazgos inespecíficos que se pueden encontrar con otros problemas mas significativos.El espasmo esofágico es un dilema particular por que el dolor es indistinguible en naturaleza de dolor cardiaco y mejora con nitroglicerilo, debe recordarse que algunos pacientes con IAM mejoran con antiácidas. Esto sugiere que el uso de nitroglicerilo y antiácidos son validos para distinguir entre varios causas de dolor toráxico.

Debido a la subreposicion significante entre los síntomas del IAM y algunas causas de enfermedad gastrointestinal, se deben iniciar medidas de soporte. Considerar la posibilidad de una condición de vida o de muerte puede ser la causa de la queja de un paciente y tratarlo adecuadamente.

PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL.Puede ocasionalmente causar episodios de dolor toráxico. En esta condición la válvula mitral se expande dentro de la aurícula izquierda durante la sístole, se piensa que el dolor es causado por el estiramiento de las uniones musculares y tendinosas de las válvulas, estos pacientes también suelen quejarse de mareos, disnea palpitación y sincope. Los hallazgos fiscos que sugieren el diagnostico incluyen un soplo sistólico o un mesosistolico. Arritmias cardiacas también se encontrar en esta condición. La mayoría de estos pacientes son asintomático. Tratamiento extrahospitalario incluye medidas de soporte antes mencionadas hasta que otras causas de dolor toráxico mas significante pueden ser eliminadas.

RESUMEN.El dolor toráxico se presenta común mente como queja de variedad de enfermedades medicas. Como consecuencia de una afectación de una estructura localizada dentro del tórax, cualquier proceso u enfermedad que afecta estructuras cercanas o con relación neurológica al tórax puede resultar en un queja de dolor toráxico. Sin embargo hay características de patrones asociados al dolor con ciertas enfermedades, habiendo suficiente variación que para sugerir que la calidad del dolor toráxico no es suficiente especifica para determinar la causa medica de este con certeza los hallazgos físicos raramente son útiles para distinguir las suficientes causas de dolor toráxico. En el abordaje de un paciente con dolor toráxico primero asegurar la vía aérea, la respiración y el estatus circulatorio. Una vez que sea ha establecido se dan medidas de soporte incluyendo acceso venoso, suplementacion de oxigeno y monitoreo electrocardiográfico. Se debe entonces focalizar en la posibilidad IAM. Este es importante para identificar el tratamiento extrahospitalario puede veneficiar al paciente y por que una rápida identificación puede mejorar la ultima condición del paciente. Los tratamientos extrahospitalarios específicos pueden incluir oxigeno, nitratos, aspirina, morfina.Trasmitir los cambios en el EKG pueden veneficiar al personal del hospital para iniciar con la terapia trombolitica.

Capitulo Siete

Estado Mental Alterado

El estado mental alterado es cualquier comportamiento o respuesta que diverjan del normal, indicando la función mental deteriorada. Las presentaciones varían enormemente – desde un paciente que este solo un poco confuso a uno quién esta totalmente insensible. El resultado mental alterado del estado de cualquier número de causas y es una muestra de la "bandera roja" de la inestabilidad fisiológica. El desafío al cuidado proporcionado es apoyar no sólo las funciones básicas, especialmente evidencia de la vía aérea, sino también poder identificar y manejar rápidamente la causa probable.

Los asuntos que serán cubiertos en este capítulo son. Terminología del estado alterado mental. La patofisiología del estado mental alterado. Evaluación y manejo del estado mental alterado. Diferenciar el diagnostico de: Causas intracraneales del estado mental

alterado. Diferenciar el diagnostico de: Causas extracraneales del estado mental

alterado.

CASO DE ESTUDIO

Temprano en tu cambio, te llaman a una residencia para un paciente masculino que esta con estado mental alterado. A la llegada, los miembros ansiosos, de la familia te saludan y te informan que el paciente está arriba en el dormitorio. Mientras que evalúa la escena para los peligros, usted sube al dormitorio y encuentra a un paciente en posición supina en una cama, haciendo ruidosamente gorgoreos. Usted observa los ceniceros de cigarrillos llenos y los envases de la medicina etiquetados Lovastatin y Vasotec. El paciente es un varón de 68 años, esta inconsciente y muestra postura de decorticacion a los estímulos dolorosos. Su evaluación rápida de la vía aérea revela, vómito que reúne en la cavidad bucal. Como sus del socio succiones agresivamente el oropharynx, usted observa respiraciones Cheyen-stoke con una ventilación y oxigenación inadecuadas. Una lectura del oxímetro del pulso revela una saturación arterial del 78%. Usted manda a su compañero a colocar una vía aérea orofaríngea y comenzar la terapia del oxígeno con intubation endotraqueal. Usted continúa con el evaluacion inicial y observa un pulso radial lento acompañado por la piel fresca, levemente diaforetica con un llenado capilar de 2 segundos.

INTRODUCCION

El estado mental alterado se encuentra con frecuencia en la atención prehospitalaria. Por la definición, el estado mental alterado es una deficiencia en el nivel del sentido, capacidad cognoscitiva, u orientación general. Por consiguiente, el número de los comportamientos específicos que abarcan estado mental alterado es virtualmente ilimitado.

El estado mental alterado no es una enfermedad por sí mismo. Ratcher, el estado mental alterado es una muestra de una anormalidad subyacente necesitando la corrección. Las enfermedades y lesiones que pueden causar un estado mental alterado son tan numerosas y variadas como la presentación del estado mental alterado. Muchas de estas anormalidades subyacentes son peligrosas para la vida y necesitan de la intervención inmediata. Por lo tanto, es importante del conocimiento prehospitalario de los efectos de varias enfermedades del estado mental.

TERMINOLOGÍA DEL ESTADO MENTAL ALTERADO

El estado mental alterado se puede escoger por cualquiera de una multiplicidad de comportamientos y la respuesta que diverjan del normal. Porque son las manifestaciones de la función mental deteriorada así que es variado, describir los comportamientos de un paciente es importante en el traslado de la naturaleza y de la severidad exactas de la condición mental alterada. Además, es crítico observar cualquier cambio - si mejora o deterioración – porque el diiagnostico inicial difiere influenciada a menudo por la progresión específica de la presentación mental exterior del paciente. La terminología exacta se requiere otra vez para representar la progresión exactamente y para asistir a la confirmación o a la exclusión de ciertas diagnosis.

Una descripción exacta del estado mental alterado es tan importante clínicamente y se debe transmitir sin ningún sitio para la interpretación. Los siguientes son términos empleados comúnmente en la descripción médica del estado mental alterado.

Estado de Amnesia. La amnesia es la pérdida de memoria, la inhabilidad de recordar más allá de acontecimientos. Un paciente con amnesia se presenta generalmente con un nivel normal-a-disminuido del sentido. Específicamente, la amnesia se describe como retrógrada (antes de un acontecimiento), antégrada (después de un acontecimiento), o general (no referente a un acontecimiento en todos).

Coma. Un coma es un estado absoluto de insensibilidad. El paciente no exhibe ninguna respuesta, igual a los estímulos dolorosos. Es decir el paciente no puede ser despertado.

Confusión. Disturban a un individuo que exhibe un nivel relativo del sentido pero en la opinión o la remembranza de la persona, lugar, tiempo o a los acontecimientos, responde confundido.

Disminuido llano del sentido. Este término se aplica a cualquier estado en el cual el paciente presente como cualquier cosa con excepción de alarma con la orientación completa y la cognición normal.

Delirio. El Delirio es un estado de la confusión que es acompañada por alucinaciones auditivas o visuales yo discurso incoherente o inaplicable. El paciente puede exhibir un nivel normal-a-disminuido del sentido.

Letargo. Este término pertenece a un nivel normal-a-disminuido del sentido asociado a la inhabilidad de reaccionar o de responder a los estímulos con la opinión normal o la velocidad. El letargo también describe una condición de la somnolencia o de la indiferencia.

Estupor. El estupor es un estado responsivo de el cual el paciente puede ser despertado transitorio por medio de estímulos externos. Cuando el estímulo cesa, los lapsos del paciente nuevamente dentro de la insensibilidad.

La terminología apropiada asegura que su descripción será entendida universal. Además, es una herramienta eficaz para la comunicación rápida y exacta de la información médicamente relevante. La importancia de usar terminología exacta para describir un estado mental alterado no puede ser demasiado acentuada.

LA PATOFISIOLOGÍA DEL ESTADO MENTAL ALTERADO

Sentido, o la capacidad de percibirse y el ambiente en quienes existimos, es una función directa del cerebro y del sistema que activa reticular (RAS).

El cerebro El cerebro abarca aproximadamente 40 por ciento de masa total del cerebro. Se divide en hemisferios derechos e izquierdos y es cubierto por una cuestión gris enrollada llamada la corteza cerebral. El cerebro es responsable de memoria, pensamiento, discurso, movimiento voluntario, y opinión sensorial. Diversas porciones del cerebro son responsables de diversas funciones (cuadro 7-1). Dañe a o disfunción de los resultados del cerebro en alteraciones de estas funciones.

El sistema de Activación Reticular Desemejante del cerebro, el sistema activación reticular (RAS por sus siglas en ingles) no es un distinto, ya que es una estructura fácilmente identificable. Ratcher, el RAS nunca se abarca de las fibras sensoriales ascendentes que originan las pescadillas el brainstem y que proceden encendido al tálamo. Del tálamo, estas fibras se dirigen a las regiones específicas de la corteza cerebral para la interpretación final. La dirección continua de la información sensorial a la

corteza cerebral por el RAS que mantiene al cerebro en un estado de conocimiento constante, o sentido.

FIGURA 7-1

Explican a la mayoría de estados mentales y comatosos alterados en referencia a la disfunción del RAS y/o el cerebro. Generalmente, un individuo consciente con la cognición normal y la orientación completa tiene un RAS intacto y dos hemisferios cerebrales intactos. El estado mental alterado y el coma llegan a ser evidentes cuando un paciente pierde la función en el RAS y/o los hemisferios cerebrales.

Puesto que los RAS reciben y retransmiten la información sensorial ascendente, cualquier interrupción dentro del RAS bloquea la trasmisión de estos estímulos vitales. Consecuentemente, la información no alcanza la corteza cerebral y el estado de alerta se disminuye o se pierde. Aunque el cerebro esta intacto, los resultados finales son coma.

Semejantemente, la disfunción de los ambos hemisferios cerebrales conducirá a una alteración seria en estado mental y, absolutamente posiblemente, coma, como un RAS intacto retransmite la información sensorial a un cerebro del no intacto. Si hay disfunción en los hemisferios cerebrales apenas uno, sin embargo, dependiendo de la severidad, el paciente conservará el sentido pero exhibirá alteraciones del comportamiento y/o la pérdida de capacidades neurológicas específicas. Un ejemplo sería un paciente con dificultades de movimiento que ha sufrido daño a un hemisferio cerebral y esta confuso y ha deteriorado capacidad motora en el lado opuesto.

Alteraciones estructurales metabólicasNumerosas condiciones pueden resultar en la difusión del RAS y/o cerebro. Estas condiciones pueden ser clasificadas como cualquiera de los dos, estructural o metabólico:

Alteración Estructural: Las alteraciones estructurales que resultan en disfunciones del RAS o el cerebro son lesiones (Áreas de daño físico) que ocurren directamente al sistema nervioso central. Tumores cerebrales, apoplejía y encefalitis son ejemplos de condiciones que causan alteraciones estructurales.

Alteración Metabólica: Condiciones metabólicas originadas fuera del sistema nervioso central. Al igual, alteraciones metabólicas el cerebro indirectamente. Generalmente, las alteraciones metabólicas producen un entrono químico que es incompatible con la función cerebral normal. Dependiendo del grado de severidad, los cambios en el estado mental resultados de las condiciones metabólicas, pueden presentar ningún sitio hacia delante el espectro de

confusión a coma, hipoxia, hipoglucemia, y desequilibrio de electrolitos son ejemplos de la alteración metabólica.

Una buena comprensión de la relación entre daño estructural o metabólica al cerebro y estado de alteración mental puede permitir al paramédico (cuidador de la salud), identificar rápidamente causas del estado de alteración mental y tratarlo apropiadamente. Seguido una identificación precisa con la intervención apropiada estabilizara o corregirá las anormalidades subyacentes y salvara una vida.

EVALUACION GENERAL Y DIRECCION DEL ESTADO DE ALTERACION MENTAL

Por que hay muchas posibles etiologías del estado de alteración mental, es extremadamente importante usar un método sistemático de evaluación al paciente como fue descrito en el capitulo 1, Evaluación de un Paciente Medico. La siguiente sección provee de un esquema general, presentando puntos que son comunes a la evaluación y dirección (tratamiento), de un paciente con estado de alteración mental a pesar de todas las causas. El resto del capitulo tratara diagnosis diferencial de varias causas de estado de alteración mental y especificas sobre su valuación y manejo.

Nota: a lo largo de este capitulo, los pasos de evaluación son presentados en la secuencia que es apropiada para el paciente, con un estado de alteración mental no es capaz de proveer una historia SAMPLE. Como se discutió en el Capitulo 1, cuando el paciente no es capaz de proveer una historia, el examen físico debe ser conducido antes que la historia sea recogida de los familiares y otros. Si el paciente esta alerta y orientado para proveer una historia, la historia debe ser obtenida antes del examen físico conducido – y antes de un estado mental deteriorarte que impida la reunión de información del paciente. Con compañeros de trabajo juntos, de seguro, la historia y el examen físico son frecuentemente conducidos simultáneamente.

Acercamiento a la EscenaEstar conciente que ninguna condición que altera el estado mental puede producir alteraciones en la percepción del paciente resultando agresión involuntaria y comportamiento violento hacia los intentos de asistirlo. Si el paciente se torna hostil o agresivo deje la escena y llame a la asistencia apropiada.

Una vez que la escena este asegurada, activamente busque pistas en el entorno inmediatamente que pueda descubrir las causas del estado alteración mental.

La conciencia de las cosas similares como glucómetros, medidores de oxigeno, prótesis de miembros u otras condiciones de vida adversa pueden ser de ayuda cuando intentas formular o confirmar una diagnosis inicial.

Evaluación Inicial

AVDI

A – AlertaV – Responde a estimulo VerbalD – Responde a estimulo Doloroso I – Inconciente

Una minuciosa y metódica evaluación inicial esta dirigida a identificar y manejar inmediatamente las amenazas de la vida y prioridades del paciente. El estado mental alterado es probable que este acompañado de condiciones de amenaza semejantes al shock, fallas respiratorias o cardiacas. Un paciente con el estado mental alterado es siempre de la prioridad mas alta para un rápido traslado.

La impresión general Al acercar al paciente, engrana su atención hacia establecer una impresión inicial de cualquier dificultad inmediata del paciente del estado y. Por ejemplo, el flaccidity obvio o descorteza posturing puede ser la primera pista a lesión del cerebro como puede ocurrir en un movimiento, un corrimiento subdural, o un proceso infeccioso tal como meningitis o encefalitis. La presencia de un olor de la acetona o las respiraciones de Kussmaul indicaría complicaciones hyperglycemic diabéticas. La posición paciente puede también proporcionar pistas valiosas al estado inmediato y al problema subyacente posible. Los pacientes cardiacos tienden muy todavía para permanecer, mientras que los pacientes con el hyperthyroidism, hypoxia, o en un estado postictal que sigue un asimiento pueden exhibir el movimiento errático, no coordinado. Los pacientes en señal de socorro respiratoria tienden para asumir una posición del trípode en un esfuerzo de maximizar el volumen de marea y minucioso.

La expresión facial del paciente es de importancia particular. Una mirada de la angustia o de la ansiedad es altamente indicativa de señal de socorro severa. La cara puede también proporcionar pistas tales como cyanosis alrededor de los labios o de inclinarse facial, sugestivos de una cierta clase de dificultad del sistema nervioso central. Una reacción dystonic a la medicación (torciendo, crispando, o similares) también se observa fácilmente cuando usted primero acerca al paciente y ve su cara. Como usted se acerca. Usted puede también poder hacer una evaluación inicial de la vía aérea y del estado de respiración del paciente, especialmente si los sonidos sonorous o stridorous son audibles. La cantidad de información que usted puede recopilar antes de hacer el contacto físico con puede ser considerable e inestimable en asistir a su formulación el comportamiento alterado del problema subyacente del paciente. Sin embargo, esta información puede ser sutil. Usted tiene que hacer un esfuerzo activo de buscarlo.

Principal QuejaLa principal queja es la pista principal a la causa subyacente del estado mental alterado. Por ejemplo, el estado mental alterado en quejarse paciente del dolor

de pecho puede tener una causa cardiaca. A lo largo de líneas similares, una queja de la fiebre con tiesura del cuello puede indicar meningitis, mientras que la queja del anorexia (pérdida de apetito) puede apuntar en la dirección de disturbios del electrólito o de la glucosa. El discurso de Difficultyin puede ser la pista inicial a un problema cerebral tal como movimiento, tumor, o abcess. Desafortunadamente, no todos los pacientes con estado mental alterado pueden transportar exactamente una principal queja, o cualquier queja en todos. Incluso si se produce una principal queja, pueden tener que declarar los no fiables pacientes y miran a otras fuentes, tales como familia, a amigos, o a otros testigos. Si las fuentes apropiadas de la información no están disponibles, usted debe theng ir con una queja vaga tal como comportamiento inadecuado, disminuido llano del sentido, o simplemente confusión. En tales casos, usted tendrá que confiar en pistas que usted recolecta durante el resto del gravamen paciente, incluyendo la información histórica médica, del examen físico, y los interventions de evaluación, juntaron su conocimiento general, para formular una opinión en cuanto a el subyacente, anormalidad.

Estado mental de la línea de fondo en alcanzar al lado del paciente, usted debe establecer rápidamente un nivel inicial del sentido. El método de AVDI, según lo descrito en el capítulo 1, representa un método rápido, extensamente aceptado de lograr esta tarea:

A Alerta V Responde un estimulo verbal D Responde un estimulo Doloroso I Inconciente

EL ABCLa vía aérea de ABCs dependiendo de la condición de la precipitación y del nivel del sentido, un paciente con estado mental alterado tiene el potencial para el compromiso de la vía aérea. Para un paciente que esté hablando, sin dificultad, esto no es una evaluación complicada. Una vía aérea de la patente puede ser asumida. Sin embargo, cualquier situación que implica daño estructural al cerebro puede impedir seriamente la capacidad del paciente de tragar o secreciones claras. Los ejemplos del daño cerebral incluyen el movimiento, la infección intracraneal, y tumores cerebrales, entre mucho otro. Además, acumulando las secreciones plantean el peligro de la obstrucción de vía aérea total y/o pulmonar. Además, el paciente en estado estupor o comatoso puede perder la ayuda muscular de la mandíbula. Sin ayuda muscular, la lengüeta cae a la faringe posterior, creando una obstrucción de la vía aérea. Visualice la vía aérea para apreciar cualquier problema adicional, tal como derivación de la lengüeta, que puede acompañar daño o el herniation cerebral. También, la hidración relativa se puede evaluar en la mucosa y la lengüeta orales. Además, usted puede observar olores particulares, tales como acetona, común a ciertas complicaciones diabéticas, o al olor mohoso asociado con frecuencia a

enfermedad del hígado. Corrija inmediatamente hortcoming en evidencia de la vía aérea. Inicie cualquier intervención apropiada, tal como succión o colocación de una vía aérea orofaríngea o nasofaríngea.

La vía aérea dependiendo de la condición de la precipitación y del nivel del sentido, un paciente con estado mental alterado tiene el potencial para el compromiso de la vía aérea. Para un paciente que esté hablando, sin dificultad, esto no es una evaluación complicada. Una vía aérea de la patente puede ser asumida. Sin embargo, cualquier situación que implica daño estructural al cerebro puede impedir seriamente la capacidad del paciente de tragar o secreciones claras. Los ejemplos del daño cerebral incluyen el movimiento, la infección intracraneal, y tumores cerebrales, entre mucho otro. Además, acumulando las secreciones plantean el peligro de la obstrucción de vía aérea total y/o pulmonar. Además, el paciente en estado de estupor o comatoso puede perder la ayuda muscular de la mandíbula. Sin ayuda muscular, la lengüeta cae a la faringe posterior, creando una obstrucción de la vía aérea. Visualice la vía aérea para apreciar cualquier problema adicional, tal como derivación de la lengüeta, que puede acompañar daño o el herniation cerebral. También, la hidración relativa se puede evaluar en la mucosa y la lengüeta orales. Además, usted puede observar olores particulares, tales como acetona, común a ciertas complicaciones diabéticas, o al olor mohoso asociado con frecuencia a enfermedad del hígado. Corrija inmediatamente hortcoming en evidencia de la vía aérea. Inicie cualquier intervención apropiada, tal como succión o colocación de una vía aérea orofaríngea o nasofaríngea. La vía aérea nasofaríngea es tolerada relativamente bien por un paciente con un reflejo intacto de la mordaza y colocar. Inserte uno de estos adjuntos, incluso si usted planea iniciar el intubation endotracheal, así que el paciente puede ser preoxygenated con la ventilación de presión positiva antes de que el tubo endotracheal introdujera.

Respiración. la tarifa respiratoria, la profundidad, la suficiencia, y el patrón pueden también ayudar a revelar la anormalidad subyacente. Los patrones respiratorios patológicos son pistas importantes (tabla 7-1). Por ejemplos, las respiraciones de Kussmaul (profundamente, respiraciones rápidas) son muestra de un ambiente interno acidotic que el cuerpo esté procurando compensar para por la eliminación del bióxido de carbono. La acidosis puede tener cualquiera de una variedad de etiologías, tales como ketoacidosis diabético, de acidosis metabólica, o de acidosis relacionada con la ingestión tóxica. Las respiraciones (ataxic) de Biot (altamente irregulares en tarifa y profundidad) o la hiperventilación neurogenic central (muy profundo y rápido, similar a las respiraciones de Kussmaul) pueden sugerir lesión del cerebro o el herniation cerebral secundario a las causas tales como movimiento, falta hepática, desequilibrios del electrólito, o infecciones intracraneales. El hypoventilation o el bradypnea bajo puede indicar la depresión del sistema nervioso central o la falta respiratoria, con e En la evaluación del estado respiratorio y ventilatorio, cualesquiera y todas las deficiencias se deben apoyar o corregir rápidamente para mantener los niveles arteriales de la saturación del oxígeno de 95 a 100 por

ciento. Los métodos de entrega pueden incluir los dispositivos tales como la cánula nasal (si una máscara del nonrebrather no puede ser tolerada), mascarilla del nonrebreather, o ventilación de presión e intubation endotracheal cuando están indicados. Es posible, un oxímetro del pulso se debe unir antes de terapia del oxígeno para establecer una cuantificación de la línea de fondo del estado ventilatorio del paciente en el uso de la necesidad del oxímetro del pulso no retrasa el uso y la entrega del oxígeno muy necesario. La evaluacion de la circulación del parámetro circulatorio y perfusiones puede también verter la luz en la causa específica del estado mental alterado. Palpating el pulso radial o carótida para la tarifa general puede revelar. La etapa inicial del hypovolemia o de los estados metabólicos acelerados asociados a la infección, al hyperthyroidism, a la hipertermia, o al estado postical del asimiento puede presentar con taquicardia. La taquicardia excesiva, según lo considerado con dysrhythmias supraventicular, puede comprometer la perfusión cerebral secundaria a las disminuciones del volumen cardiaco que se presenta a partir de tiempo que llena ventricular disminuido. Las causas del bradycardia incluyen el herniation cerebral, las medicaciones específicas y otras drogas, y los dysrhythmias cardiacos tales como bloques del corazón y otros disturbios eléctricos. El bradycardia, alternadamente, puede indicar la perfusión cerebral Circulación: la evaluación de los parámetros de circulación y perfusion también pueden ser una luz sobre la especifica causa del estado mental alterado.

Palpar el pulso radial o carotídeo por lo general los rangos pueden ser reveladores. El escenario inicial de una hipovolemia o un estado de metabolismo acelerado asociado con una infección, hipertiroidismo, hipertermia, o estado de crisis que puede presentarse con taquicardia. Excesiva taquicardia, como se ve con las arritmias supraventriculares, pueden comprometer la perfusion cerebral secundaria _________________disminuir el tiempo de llenado ventricular. Las causas de bradicardia incluyen la herniacion cerebral, medicamentos específicos y otros medicamentos, y arritmias cardiacas semejantes a bloqueos de corazón y otros disturbios electricos. Bradicardia, en turno, puede indicar disminución de la perfusion cerebral, ______________esta severamente comprometida por el bajo rango.

El vigoroso pulso, intensivo puede proveer pistas para volumen relativo o cargar fluido e hidratar. Disminuido a ausente pulso distal puede ser una pista inicial de una deshidratación profunda, una complicación de muchas condiciones patológicas tal como fiebre persistente, hiperglicemia, diarrea prolongada o vomito, y disminución de fluidos.

El pulso regular es fácil de notar a través de una palpación básica tal vez la primera pista de una arritmia hasta disminuir en paro cardiaco, y consecuentemente en derrame cerebral. Hay muchas causas de arritmias cardiacas incluyendo desequilibrio de electrolitos, pH alterado, hipoxia, ingestión toxica. Es prudente aplicar el monitor cardiaco para una exacta evaluación del estado eléctrico del miocardio seguido de un apropiado manejo.

Mientras evalúa los pulsos usted puede encontrar adecuadamente con la evaluación simultánea la posición relativa de menor perfusion, color de piel, temperatura, humedad, llenado capilar.

La piel templada o caliente puede indicar fiebre o infecciones semejantes divididas como meningitis o neumonía. Piel pálida, fría, diaforética puede indicar paro cardiaco en asociación con cardiopatías anormales, como se discutió anteriormente. La temperatura puede sugerirse por piel fría o caliente, tal extremo podría indicar cambios externos en la temperatura, o cambios internos en funciones homeostáticas, como algunas veces se puede ver con la tiroides o disfunción hepática.

El color de piel debería ser también observada. Por ejemplo la presencia de ictericia puede sugerir fallas en el hígado o el riñón, mientras que la piel manchada o moteada, puede indicar otra pista de disminución de la circulación menor ocasionalmente notada en diabetes mellitus. La piel cianótica proporcionara el déficit respiratorio responsable del estado mental alterado.

Prioridades del PacienteComo conclusión de la evaluación inicial, usted debe determinar si el paciente es de alta prioridad para transportarlo rápido o si puede pasar mas tiempo con el paciente en la escena. Los pacientes con estado mental alterado casi siempre deberían ser considerados de alta prioridad de traslado.

El enfoque al historial medico y examen físicoLa mayoría de la información acerca de la posible causa del estado mental alterado viene del diagnostico de la evaluación primaria. El examen físico es útil cuando tú has visto mas sospechas que confirmen la causa u obtener información adicional cuando la anormalidad subyacente continua siendo difícil de entender. Como lo notaste anteriormente, el diagnostico o historial medico debe preceder al examen físico si el paciente esta suficientemente alerta para aportar información fiable. Si no el examen físico toma prioridad, con el historial medico recopilado de los familiares u otros mas tarde (o simultáneamente si compañeros trabajan juntos).

Ejemplos de examen físicos oportunos encontrando pacientes con estado mental alterado que incluirá palpación de una goiter, (Alargamiento de la glándula tiroides) en casos de sospecha de tiroides-incluya estado mental alterado o al encontrar incontinencia como lo aplicado a la apoplejía (derramen cerebral) o paciente ataque (convulsiones, al corazón). Otros ejemplos distensión de la vena yugular o edema menor o disminuido en pacientes con falla del lado derecho del corazón, o un barril de pecho indicando COPD. Cicatrización lenta de heridas o amputaciones que puedan guiar a considerar complicaciones diabéticas.

Evaluación del Estado Mental durante toda la evaluación y manejo del paciente, usted debe de hacer conciencia del esfuerzo para continuar monitorizando la función mental del paciente. Adicionalmente el nivel conciencia (vista en la discusión anterior de AVDI), usted deberá también esforzarse por

describir la habilidad y orientación cognoscitiva del paciente. Un paciente tiene conocimiento de, cuando el es capaz de interpretar y responder cuestionamientos lógicos y lisos procesos—como opuestos inapropiados con tal que, esparcir responsabilidad. El paciente tiene orientación normal cuando el puede identificar el tiempo, lugar, eventos y el mismo. Note algún cambio en esos parámetros.

Alguna otra herramienta para describir el estado mental del paciente es la escala de Coma de Glasgow (Figura 7-2). La Escala de Coma de Glasgow califica apertura ocular, respuesta verbal, y habilidad motora, como indicadores de la función del estado mental. Una mayor ventaja en usar la Escala de Coma de Glasgow es que es universal conocida/entendida entre atención prehospitalaria y personal del hospital. Adicionalmente la Escala de Coma de Glasgow puede efectivamente ilustrar el progreso o disminución del paciente y es útil en predecir el resultado del paciente.Apertura Ocular

Espontánea 4

Al hablar 3

Al palpar 2

Ninguna 1

Respuesta Verbal

Orientado 5

Confundido 4

Palabras inapropiadas 3

Palabras incomprensibles 2

Ninguna 1

RespuestaMotora

Obedece ordenes 6

Localiza dolor/malestar 5

Retira (del dolor/malestar) 4

Flexiona (del dolor/malestar) 3

Extensión( del dolor/malestar) 2

ninguna 1

Examen Neurológico Cualquier paciente con estado mental alterado y un insatisfactorio nivel de conciencia debería estar en un determinado examen neurológico para evaluar la actividad del cerebro y los nervios craneales. El examen neurológico puede fácilmente ser incorporado en el examen físico, para tener asistencia en la identificación de la anormalidad subyacente de un saber anormal.

Muchas de los examinaciones neurológicas estarán listas para publicarse como referencia del nivel de conciencia, habilidad cognoscitiva, y orientación general, como se describió anteriormente. De modo que, durante el examen físico, mas prueba deber ocurrir como en la lista de la Tabla 7-2.

Signos VitalesUna parte del examen físico, a punto de referencia poner/colocar de signos vitales tiene que ser obtenido. Variaciones en pulso y respiración pueden ser

importantes indicadores de la posible causa del estado mental alterado, como punto de salida en la discusión en la evaluación inicial, anteriormente. Presión sanguínea también puede ser relevante. Por ejemplos, incremento de la presión sanguínea tal vez ayude a descifrar una apoplejía o un toxico o hipertiroidismo, relacionado con el estado mental alterado. Disminución de la presión sanguínea, tal evaluación puede confirmar hipovolemia, hipotiroidismo, sepsis, dificultades cardiacas.

Antecedentes MédicosEs indispensable, el historial medico ya que será de ayuda invaluable para determinar la causa subyacente del estado mental alterado, Efectivamente predominante fuera de otras posibles causas. De modo que, como estado anterior, información de el paciente con un estado mental alterado puede ser inagotado o poco fiable. Tener en mente que la información proviene de un paciente confundido, o de segunda mano, a través de otros familiares no directos del paciente, no puede ser muy preciso y deberá ser evaluado caso por caso fundamento.

Si el paciente es incapaz de proveer historial medico, usted deberá observar hacia otros fuente, tal como familiares, amigos, espectadores, u pistas validos en la escena como glucómetros, medicamentos, oxigeno de casa, cama de hospital, inhaladores, y droga pertrechos, o parámetros de la temperatura del medio ambiente y estilo de vida. Adicionalmente, información acerca del historial clínico del paciente obtenido tal vez en el examen físico, por ejemplo amputaciones como fundamento la diabetes, una cicatriz en el tejido de un abuso constante de drogas.

La nemotecnia del SAMPLE recopila un excelente marco para la recopilación de estado medico.

Signos y síntomas Una descripción de los signos y síntomas alrededor de un estado mental alterado tal vez sea útil en determinar la base de la causa. Por ejemplo el estado mental alterado acompañado por el sentimiento de debilidad por un lado de el cuerpo será indicativo del conducto del sistema nervioso central tal como un derrame cerebral o tumor cerebral, mientras el estado mental alterado será serio (grave),respiraciones rápidas pueden indicar una condición acido.

Alergias Es extremadamente importante saber acerca de alergias a medicamentos que usted puede evitar adminístrale al paciente alérgico. Adicionalmente, si el paciente esta tomando demasiados medicamentos que son de la misma familia al cual es alérgico, este tal vez cause el estado mental alterado. Una vez obtenido, esta información tiene que llevarse con el personal del hospital.

Medicamentos Los medicamentos que el paciente esta tomando, advierte intuitivamente del pasado historial medico del paciente y dentro de la posible causa del estado mental alterado. Mantenga en mente esos medicamentos en

cual nivel de valor terapéutico, caerse dentro de angosto rango puede ser toxico en niveles fuera de rango. Las interacciones entre drogas puede ser observado, y efectos naturales de lado de algunos medicamentos, tal como desequilibrio de electrolitos, puede estar en juego. Drogas ilícitas pueden también estar en esta categoría.

Historia medica del pasado: la historia médica del pasado puede proveer una idea médica importante del paciente, usted puede hacer algo para identificar la exacerbación de un problema preexistente como la causa de la presente emergencia del estado mental alterado. Esto puede notarse con COPD, diabetes mellitus, y condiciones cardiacas. También existe condiciones medicas que pueden predisponer al paciente a otras dificultades medicas, como por ejemplo, hipertensión que predispone al paciente a una apoplejía o derrame cerebral o fallas renales.

Última Comida: la ultima comida y bebida del paciente puede ser una importante evaluación segura del tipo de estado de alteración mental. Por ejemplo, con frecuencia las victimas de estado mental alterado son insulinodependiente (diabéticos) quienes no comen nada antes de administrarse insulina. También, la informaron acerca de la dieta de los hábitos alimenticios y como nutrición puede ser importante. Desde muchos electrolitos y vitaminas son obtenidas a través de una dieta y de una comida fluida/variada, como información puede proveer pistas de desequilibrio electrolito como causa del estado mental alterado. Adicionalmente usted tal vez es capaz medir la posibilidad de corregir determinando la última comida. Esta información es de especial importancia el personal de tratamiento si la emergencia sugiere estar garantizada.

Eventos previo a la enfermedad. La conducta o comportamiento del paciente alrededor del principio de comportamiento anormal puede ser valioso en identificar la causa del estado mental alterado. La enfermedad de la cabeza inmediatamente precedentes la principio de insensible puede ayudar a confirmar una hemorragia cerebral, mientras persiste fiebre asociado con la cabeza cuello rígido puede sugerir meningitis. La información tal como el principio agudo contra gradual y la actividad del paciente en el tiempo de principio puede mas ayudar a determinar la causa.

SAMPLE

Signos y síntomas

Alergias

Medicamentos

Historial medico

Ultima comida

Eventos previos a la enfermedad

Equipamiento e IntervenciónEl oximetro de pulso, el monitor cardiaco, y glucómetro son equipo importante para la evaluación que también pueda identificar la causa del estado mental alterado. Intervenciones como acceso intravenoso, dibujo/esbozo especimenes sanguíneos, terapia fluida, y endotraqueal intubación deberá ser considerada, base en presentaciones de pacientes.

La evaluación del nivel de glucosa es de especial importancia para los pacientes con estado mental alterado. En el campo, la evaluación de la glucosa en la sangre esta de buena gana el experto con el glucómetro, o reagent de tiras. Lecturas por debajo de 40 mg/dl pueden indicar hipoglucemia mientras que lecturas por encima deque 300 mg/dl puede ser considerado como hiperglucemia con complicaciones asociadas.

Mantenga en mente que, si adicionalmente confirma diabetes mellitus, los niveles de glucosa en la sangre pueden fluctuarse secundarios a las condiciones como un diagnostico de diabetes mellitus o cualquier situación que incremente l actividad metabólica, como lo es la fiebre, actividad ataque epiléptico/corazón, decremento hepático e hipertiroidismo. Estas condiciones pueden rápidamente consumir reservas de glucosa y producir un estado de relativa hipoglucemia. Por tanto, es importante evaluar los niveles de glucosa en la sangre cualquiera que sea el estado mental alterado, incluso uno quien no confirme diabetes.

Evaluación actualDespués de la evaluación inicial y de enfocarse en el historial medico y examen físico, la evaluación actual esta debe llevarse acabo para determinar cualquier cambio en la condición del paciente: progreso – deterioro, y para evaluar la efectividad del tratamiento haya provisto. Es el continuo monitoreo del paciente esto hasta el lugar de transferencia para cuidados del personal del hospital. Para llevarse a cabo la evaluación actual, usted repetirá la evaluación inicial (incluyendo la evaluación del estado mental), reconsiderar los signos vitales, repetir el examen físico y revise intervenciones.

A pesar de la correcta evaluación ejecutada, la etiología del estado mental alterado puede no ser comprensible aparentemente en el campo de escena. Por esta razón usted deberá doblar todos los esfuerzos a hacia:

1. Soporte a las funciones vitales, y 2. Dar cualquier información obtenida al personal del hospital.

Como se discutió anteriormente, el orden para identificar y la efectividad del manejo de la ruta de la causa del estado mental alterado, usted necesitara dos cosas

Capitulo 8

Dolor Abdominal agudoEl dolor abdominal es común que se presente síntomas de varias enfermedades. A pesar de una gran variedad de causas, el dolor repentino y severo casi siempre es un síntoma de la patología intra-abdominal. Mientras un diagnóstico definitivo generalmente no se puede determinar en la escena de la emergencia, es crítico para el proveedor de la salud ser capaz de determinar si la condición amenaza la vida.

Los temas que se cubrirán en este capítulo son:

Cuándo la Queja Principal Es el Dolor Abdominal La anatomía, la Fisiología, y fisiopatología Diagnóstico diferencial Evaluación Tratamiento

CASO DE ESTUDIO

Se recibe un llamado de la escena, de una mujer de 35 años con sincope. Usted la encuentra tirada junto al sofá. Ella indica que se encontraba leyendo un libro cuando de pronto se sintió mal y fue al baño ella se mareo y callo, tuvo que acostarse otra vez y se desmayó brevemente. Ella esta hablando con tigo y respondiendo las preguntas, esta orientada, su piel es fría y seca.

Durante el interrogatorio tu descubres que el paciente es un participante de mataron en bicicleta, ella participo en una carrera muy importante hace dos días, ella refiere dolor siempre esta presente este o no este aquí. Ella refiere dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. Tu preguntas ¿A que se parece el dolor?“ Ella responde que son como calambres que aumentan de peor en peor. Dice que hoy el dolor es constante y ahora siente que se irradia a todo el abdomen bajo” Ella indica siempre fue regular en sus menstruaciones y que solo en esta ocasión fue inusual, es sexualmente activa, tiene ligadas las trompas. Niega tener flujo vaginal.

Ella se voltea sobre su espalda para el examen físico, su paciente se queja de un dolor repentino y agudo en el cuello y el hombro izquierdos pero niega cualquier trauma. "El dolor se mejora cuando dobla las rodillas". Sus signos vitales son: pulso 90, respiraciones 18, y tensión arterial110/86.

¿Cual seria el manejo y cuidado del paciente?

Cuándo la queja principal es el dolor abdominal

Cuándo la queja principal es el dolor abdominal, su ubicación y características pueden indicar el origen posible. Las descripciones del libro de texto del dolor abdominal, sin embargo, tiene limitaciones severas. Cada individuo reacciona de manera diferentemente según una variedad de factores inclusive lo Siguiente:

Los edad – Infantes y niños pueden ser incapaces de localizar su molestia y ellos no manifiestan el dolor como los adultos.

Tolerancia- Los pacientes obesos o de edad avanzada tienden a tolerar mejor el dolor.

Condiciones preexistentes-Neuropatía, tal como ocurre con la diabetes, puede enmascarar la patología intra-abdominal, como puede ser el alcohol y ciertas medicinas, especialmente los esteroides.

Percepción- El dolor severo en una persona no puede estar a otro. Estado mental- Histeria tiende a exagerar el dolor, y el dolor emocional

tiende a empeorar el dolor físico.

Para la mayoría de los pacientes con dolor agudo o crónico abdominal, puede ser imposible determinar fuera de un ambiente hospitalario. Determinar si una condición verdadera o potencial de amenaza de vida puede ser establecida por una historia cuidadosa, por un examen físico enfocado, y por el número limitado de pruebas diagnósticas (tal como el nivel de azúcar en la sangre) tomado en el campo.

Anatomía, fisiología, y Fisiopatología

Una revisión de la anatomía y la fisiología abdominales seguidas por la patología del dolor abdominal pondrá la base para entender las características del dolor abdominal.

Anatomía y Fisiología del Abdomen La anatomía y la Fisiología del Abdomen u órganos Abdominales se suspenden dentro de la cavidad abdominal (Figura 8-1). Esta cavidad tiene dos funciones esenciales: 1) la protección de órganos de golpes accidentales que ocurre durante la actividad diaria, tal como caminar, saltar, y correr, y 2) permitir que los órganos tengan un espacio que permita no interrumpir las funciones de los órganos o tejidos.

Órganos del Aparato Digestivo

El diafragma forma la cúpula superior de la cavidad abdominal y el piso de la cavidad de pecho. Para ayudar a describir la ubicación de conclusiones, el área abdominal es dividida en cuadrantes: el cuadrante superior derecho (RUQ), el cuadrante superior izquierdo (LUQ), el cuadrante inferior derecho (RLQ), y el cuadrante inferior izquierdo (LLQ) (Figura 8-2). Estos términos y sus abreviaciones son utilizados comúnmente

Sin embargo, las regiones se describen con mayor precisión.

Ellos incluyen la región del hipocondrio derecho, región epigástrica, región del hipocondrio izquierdo, región lumbar derecha, región umbilical, región lumbar izquierda, región iliaca derecha, región hipogástrica y región iliaca izquierda (Fig. 8-3). Estos cuadrantes y regiones son útiles porque hay una relación conocida entre la anatomía superficial y localizando órganos debajo de ellas.

La cavidad de abdominopélvica contiene los espacios cubiertos por una membrana serosa delicada llamada peritoneo. La porción parietal del peritoneo forma la superficie interior de la pared exterior de la cavidad del cuerpo. La porción visceral del peritoneo cubre las superficies de los órganos internos, o de las vísceras, donde se encuentran en la cavidad del cuerpo.

Muchos órganos experimentan los cambios en el tamaño y la forma. Por ejemplo el estómago se expande para acomodar los alimentos que comemos, y el diafragma constantemente se expande y contrae cuando respiramos. La membrana serosa previene la fricción entre vísceras adyacentes y entre los órganos viscerales y el cuerpo. Los espacios entre membranas opuestas son muy pequeños, pero ellos son llenados de una capa delgada del líquido. Si, para alguna razón, la capa delgada del líquido está ausente en un área particular producirá tensión cuando el peritoneo se mueve, los resultados del dolor son relacionados al movimiento de órganos en esa área particular.

El peritoneo ayuda subdividir aún más el abdomen verticalmente, en el espacio peritoneal, cual es anterior y el espacio de retroperitoneal, que es posterior. La mayor parte de los órganos de la cavidad de abdominopélvico se encuentran en la cavidad de peritoneal. Los órganos tales como el estómago, el intestino delgado, el apéndice, y las porciones del intestino grueso son suspendidos dentro de la cavidad de peritoneal por hojas dobles de peritoneo, llamados mesenterios. Los mesenterios contienen vasos sanguíneos que suministran los intestinos y proporcionan apoyo y estabilidad al permitir el movimiento limitado.

Algunos órganos, tal como los riñones, los uréteres, y la aorta, se localizan en el espacio retroperitoneal. Algunos órganos, tal como el páncreas se encuentra en ambos espacios.

Los órganos de la cavidad de abdominopélvico pueden ser clasificados como huecos o como sólidos. Los órganos huecos incluyen el estómago" el intestino delgado, el apéndice, el intestino grueso, el recto, la vesícula biliar, así como conductos como el conducto común de bilis, los uréteres, las trompas de Falopio, el útero, y la vesícula. Los órganos sólidos incluyen el hígado, el páncreas, bazo, los riñones, y los ovarios. Existen órganos que tienen la habilidad de tener movimientos peristálticos, que es un movimiento rítmico de la contracción que mueve sustancias dentro del órgano (tal como el estómago o la vesícula biliar) o por la longitud de un tubo (tal como el intestino, conducto común de bilis, o el uréter). Esta contracción y el flujo del líquido dentro de vísceras huecas emiten sonidos debidos que son detectados cuando son auscultadas estas regiones.

Fisiopatología del Dolor Abdominal

Hay tres mecanismos para el dolor abdominal: mecánico, inflamatorio, e isquémico. Los órganos abdominales, a excepción de la aorta, no son sensible a estímulos mecánicos. Sin embargo, órganos y membranas abdominales son sensibles, que activan las terminaciones nerviosas en ambas estructuras huecas y sólidas. Las cápsulas que rodean órganos tales como el hígado, bazo, y la vesícula biliar contiene también fibras de dolor que son estimuladas estirando si estos órganos se hinchan.

ORGANOS HUECOS

aorta intestino gruesoapéndice rectovejiga intestino delgadoducto común de bilis estomagotrompas de falopio uréteresvesícula biliar útero

ORGANOS SÓLIDOS

riñones páncreashígado bazoovarios

El comienzo del dolor es asociado con distensión rápida, mientras que una distensión gradual causa el dolor menor. Un ejemplo es cuándo se produce una distensión en el estómago, dilatando rápidamente ese órgano, causando el dolor y la molestia. Al eructar el dolor es aliviado porque la distensión es liberada. En contraste, la cirrosis del hígado es un proceso gradual que puede causar que el hígado se inflame a tanto como dos veces su tamaño normal. Sin embargo, porque el proceso es gradual, el dolor no es un síntoma temprano.

Esta regla es una excepción en el embarazo. El peritoneo es estirado considerablemente por el crecimiento lento del útero, al rededor del tercer trimestre, el peritoneo no es largo y es sensitivo pero estrecho, por lo tanto la respuesta a esto podría producir un dolor opaco. Esto ayuda a explicar tales condiciones como la colitiasis (cálculos biliares) en una mujer embarazada puede seriamente potencial .Estos pueden ir por largos periodos sin dolor para ser percibidos. Una vez que es reconocido, el problema generalmente es avanzado.

Los mediadores bioquímicos de la respuesta antinflamatoria, tal como histamina, bradicinina y la serotonina, estimula las terminaciones nerviosas que produce el dolor abdominal. El edema y la congestión vascular que acompañan la sustancia química, inflamación bacteriana o viral también causa estiramientos dolorosos de las paredes de los órganos.

En los órganos sólidos, el estiramiento de las paredes de los órganos causa un dolor constante. En órganos huecos, el edema, inflamación y la congestión vascular puede causar también una obstrucción o contribuir a la irritación adicional de las membranas que forran las paredes. La obstrucción o la irritación del foro de órganos huecos estimulan con frecuencia las contracciones y la perístasis. El dolor resultante a menudo es descrito como cólico. En la gastroenteritis puede provocar también diarrea. Si la obstrucción no es aliviada, el dolor intermitente puede llegar a ser la constante.

La obstrucción del riego sanguíneo causado por una distensión u obstrucción de intestinos o trombosis mesentérica produce el dolor. Este proceso tiene como resultado el incremento de las concentraciones de metabólicos de tejido y desechos, que estimula los receptores de dolor. Este dolor es constante, pero es severo y se empeora como los aumentos de la isquemia.

Las descripciones de dolor abdominal puede ser identificado como visceral, parietal (somática), o el dolor referido.

El dolor visceral surge de un órgano abdominal. Este se sentirá generalmente cerca de la línea media del epigastrio o la región umbilical. El dolor visceral es localizado mal y es lánguido antes que agudo. El dolor visceral es difuso y vago porque las terminaciones nerviosas dentro de los órganos abdominales son escasas y multi-segmentadas. Cuando el dolor se presenta tempranamente que implica órganos huecos puede ser descrito como un cólico y tiende a ser lánguido e intermitente. Por contraste, el dolor visceral que implica órganos sólidos tiende a ser lánguido y constante

El dolor parietal surge del peritoneo parietal. Este dolor es más localizado y el dolor es mas intenso que el visceral. Las fibras nerviosas del peritoneo son asociados a la médula espinal, y a la sensación del dolor normalmente corresponder a la región T6 y 11 (Figura 8-4). El dolor parietal es localizado a un lado o al otro porque, en algún punto particular, el peritoneo parietal es localizado de sólo un lado del sistema nervioso.

El dolor parietal a menudo es descrito como agudo y constante. Los pacientes a menudo se sienten mejor colocándose en posición fetal con las rodillas levantadas. Esto se relaja el peritoneo parietal y ayuda a reducir el dolor. Cualquier actividad que mueve el peritoneo, tal como toser, respirar profundo, o colocar las piernas extendidas, a menudo producirá el dolor. Las características del dolor parietal son referidas a veces a como signos de irritación peritoneal. El dolor parietal ocurre con frecuencia después del dolor visceral. Al principio, puede ser descrito como intermitente y lánguido, referido en la región umbilical.

(Nota: Esto no es la distribución de dermatoma.) El con el paso del tiempo, el dolor descrito aparece más de cerca al dolor parietal. El dolor llega a ser gradualmente más agudo y constante, localizado en el cuadrante inferior derecho, el paciente se siente más cómodo si las rodillas levantadas. (La localización del dolor entonces refleja la distribución de dermatoma).

El dolor visceral es referido a una distancia de un órgano enfermo o afectado. El sitio del dolor referido generalmente es bien. El dolor puede empezar como una molestia con calambres en el cuadrante superior correcto y como inflamación se empeora, progresivamente el dolor se agudiza, localizado y referido a la escápula correcta o entre los omóplatos. Vea la Figura 8-5 para áreas comunes el dolor de-referido para órganos dados.

La patología abdominal puede referir dolor a áreas lejos del abdomen, los problemas extra-abdominales pueden referirse el dolor al abdomen. Los ejemplos se dan abajo y en la tabla 8-1.

Los Problemas extra-abdominales podían referir Dolor en el Abdomen

El infarto agudo al miocardio (IAM) puede estar acompañado del dolor abdominal difuso, comúnmente como indigestión. La palpacion por indigestión puede empeorarse por una ulcera pero generalmente no tiene efectos para el IAM.

TABLA 8-1 Dolor abdominal causas extra-abdominales: signos y síntomas

Signos y síntomas asociados al dolor abdominal

Puede indicar estas causas extra-abdominales

Dolor en el pecho con "indigestión"Infarto Agudo al miocardio (Utilice monitor )

Disnea con "indigestión" Infarto Agudo al miocardio (Utilice monitor )

Produce tos y fiebre con dolor abdominal difuso pero no una hipersensibilidad localizada

Neumonía

Vomito con dolor abdominal difuso Diabetes

Dolor severo sugiere una obstrucción intestinal

Adicción a las drogas

Severos Ataques de dolor abdominal Enfermedad de célula de hoz

Dolor crónico abdominal Enfermedades del sistema nervioso central (comúnmente caudado por ejemplo radiculitis, herpes zoster/simples)

La pulmonía puede estar acompañada con dolor abdominal difuso, Una tos y la fiebre productivas pueden ser también presentes. La diabetes puede llevar al dolor abdominal difuso junto con vomitar. Cetoacidosis diabética que tiene como resultado los niveles altos de potasio es considerada la causa. Las contracciones lisas esparcidas del músculo que afectan el intestino delgado.

Los drogadictos que sufren los síndromes de abstinencia puede tener los dolores con cólicos severos que sugiere obstrucción intestinal.

La enfermedad de la célula de hoz se puede asociar con ataques del dolor abdominal severo, que puede ser debido a un infarto esplénico.

El sistema nervioso central puede producir dolor referido en abdomen. La causa más común es radiculitis (inflamación nerviosa de raíces), del herpes zoster o herpes simplex, es el mejor ejemplo conocido. Este dolor es generalmente crónico antes que agudo. En los casos de herpes, el dolor puede tener la apariencia del sarpullido.

Si los signos y los síntomas asociados indican una causa extra-abdominal del posible dolor abdominal, haga preguntas para ver indicios ambientales y así determinar si el paciente tiene alguna enfermedad o la condición conocidas o sospechadas. Aunque pueda ser imposible saber exactamente el origen del dolor abdominal, una evaluación completa, inclusive la historia y el examen físico, siempre será la mejor base para decisiones de tratamiento. Diagnóstico diferencial

Un diagnóstico diferencial determinado en el campo toma un significado diferente distante que el diagnóstico diferencial determinado en una institución hospitalaria. El diagnóstico diferencial para el dolor abdominal es limitado con frecuencia para determinar si la condición es una amenaza inmediata de la vida, una amenaza potencial de la vida, o no una amenaza de vida. Sólo ocasionalmente una exhibición del proceso de la enfermedad. En la mayoría de los casos, una historia cuidadosa y un examen físico completo puede estrechar el problema, sospecha de sangrado, la obstrucción, la asepsia, o una sustancia irritante aislada a un área particular. Es estas determinaciones, junto con el estado mental, cardiovascular, respiratorio que determinará la probabilidad para determinar inmediatamente si potencialmente existe o no amenaza de la vida. Para comenzar a reconocer y diferenciar entre estos niveles de la severidad, un conocimiento de los estados de órganos y enfermedad asociados con una ubicación particular del dolor es requerido (Pospone 8-2 y 8-3). Para ayudar a simplificar este proceso, la referencia será hecha a las nueve regiones abdominales resumidas en la Figura 8-3.

Región hipocondríaca derecha

Los órganos fundamentales en esta región incluyen el hígado y la vesícula biliar. El dolor puede ser referido en esta área de los pulmones (como en la pleuritis o pulmonía).

Hígado

El hígado es el órgano abdominal más grande. El lóbulo izquierdo se extiende a la línea media clavicular de la región Hipocóndrica izquierda. Normalmente, el hígado en un adulto no es palpado en el campo. El hígado es rodeado por una cápsula que permite al órgano expandirse y ensancharse. El dolor es descrito como estable y romo. Cuándo la cápsula es inflamada por cualquier, irritación química, infección, rara ves es suficientemente inflamada para romperse. Sin embargo, en raras ocasiones la capsula puede romperse, su proximidad cercana al diafragma tiene como resultado la irritación extendiéndose por el nervio diafragmático derecho, refiriendo dolor en el hombro derecho y cuello.

La hepatitis es una inflamación del hígado que puede tener una variedad de causas, incluidas; virus, las bacterias, drogas, y agentes tóxicos. La inflamación del hígado puede ser rápida, teniendo como resultado un dolor templado en la región hipocondríaca derecha con afección a la palpación. La ictericia de la piel no puede ser fácilmente aparente como ictericia de esclerótica. La apariencia de la ictericia es precedida generalmente por síntomas de resfriado, que puede incluir la flujo nasal, náusea, vomito, diarrea, frío, fiebre, y fatiga).

Los cambios de fibróticos del hígado, conocido como cirrosis, causando gradualmente la inflamación del hígado. Esta gradual inflamación no causa el dolor en el hígado; en vez de eso, tiene como resultado en disnea. La formación de acitis (un resultado de la cirrosis que es una acumulación del líquido en hígado que reúne en el espacio de peritoneal) puede ser enorme. El abdomen muy dilatado puede ceder los movimientos diafragmáticos, teniendo como resultado dificultad respiratoria dolorosa.

Porque las funciones normales del hígado implican la producción de los factores de coagulación y limpiar la sangre de bilirrubina (un subproducto de la destrucción de glóbulos rojos viejos), cualquier enfermedad del hígado puede tender a sangrar que puede ser notada por edema ictericia de la piel y esclera.

La vesícula biliar Situada debajo del lóbulo derecho del hígado, la vesícula biliar también es rodeada por la cápsula del hígado. La vesícula biliar almacena y concentra la bilis necesaria para la digestión de la grasa. La bilis es recogida por una estructura tubular llamada el conducto cistico. El conducto enquistado

ensambla el conducto hepático, que recoge la bilis del higado para formar el conducto biliar común. El conducto biliar común entonces extiende de la vesícula biliar a través del abdomen al lado izquierdo, pasando a través del páncreas, y conectando con el conducto pancreático en la esfinge de Oddi

Figura

Fig 8-6

(Cuadro 8-6). Si una piedra ha formado (debido a exceso de la concentración de la bilis), las contracciones y la perístasis procurarán moverla junto con el resto de la bilis. Si el lito se aloja dondequiera a lo largo de estos conductos, una obstrucción ocurrirá y se presentara dolor. El dolor inicial se describe a menudo como intermitente, de tipo colico, y embotado. El dolor puede ocurrir en cualquier momento a partir 30 minutos a 60 minutos después de la ingestión del alimento, particularmente alimento con un contenido de alto grado en grasas. Una obstrucción puede ocurrir dondequiera a lo largo del conducto enquistado, el conducto hepático, el conducto biliar común, o en la esfinge de Oddi. El dolor que resulta puede irradiar a lo largo de la longitud entera del conducto biliar, de la derecha hacia la izquierda, o se localice en la vesícula biliar sí mismo o en cualquier un punto a lo largo de la longitud entera del conducto. Si está localizada en la vesícula biliar o dentro del conducto hepático, la radiación de dolor está al omóplato derecho o a la parte posterior a entre los omóplatos. El paciente no puede conseguir cómodo. Porque el dolor está sin relación al movimiento, el paciente puede establecer el paso. Si el un relevado, contracciones del conducto biliar puede poner la tracción en el peritoneo, haciendo el dolor llegar a ser más parietal en la descripción, la constante y el sostenido.

En algunos pacientes con la obstrucción del cálculo biliar, la reserva de la bilis puede causar la irritación y la inflamación químicas de la vesícula biliar (colecistitis), con dolor asociado en el abdomen superior o refirió al hombro trasero o derecho, con náusea y vomitar. La fiebre y la ictericia pueden ocurrir si la condición es aguda. Si la obstrucción ocurre en la esfinge de Oddi, el páncreas puede también obstruirse e inflamarse.

El dolor refirió a la región hipocondríaca derechaEl dolor del hipocondrio derecho puede también resultar del dolor referido asociado a pleuritis o a pulmonía en la cavidad pleural derecha. Dolor en esta área, en presencia de ronquido o sibilancias localizados, tomar de la historia de las autorizaciones más lejos y el gravamen pulmonar. Un gravamen cuidadoso, incluyendo la auscultación.

Los sonidos del pulmón, ayudarán a distinguir entre el dolor referido y el dolor de órganos subyacentes. Para una discusión de enfermedades respiratorias y de la dificultad que respiran, ver el capítulo 5, Disnea.

Región Epigástrica Los órganos en esta región incluyen el estómago y el páncreas, con dolor referido del corazón y del apéndice.

El estómago El estómago es un organo muscular en forma J. ampliado. Está situado sobre todo en la región epigastrio de la cavidad abdominopelvico. La superficie externa del estómago es cubierta por el peritoneo, que se continua con el mesenterio, el mayor epiplón (un sitio para el depósito graso que protege los órganos abdominales), y el epiplón menor.

El estómago tiene celulas mucosas que secretan el moco para ayudar a proteger el contenido del estómago contra los ácidos, las enzimas, y los materiales abrasivos que contiene. Las glándulas gástricas secretan el ácido hidroclórico, las enzimas, y factor intrínseco (una sustancia que hace posible la absorción de la vitamina B si, por alguna razón, la protección mucosa está escasa o ausente, inflamación de la mucosa gástrica, llamada gastritis, ocurre. Cuando los ácidos y las enzimas del estómago erosionan realmente a través de la mucosa del estómago o de las porciones próximas del intestino delgado, se forma una ulcera pequeña. Una vez que se hayan practicado una abertura las defensas gástricas normales, una bacteria residente normal llamada Helicobacter pylori es responsable de la formación de la úlcera en el sitio del cráter (enfermedad péptica de la úlcera). Las úlceras de la gastritis y del estómago son dolorosas, con el dolor localizado, constante, ardiente situado en la región epigástrica. Cuando son severas, las úlceras pueden perforar la pared del estómago, causando la sangría o el derramamiento del contenido de estómago en el espacio peritoneal, dando por resultado muestras de la irritación peritoneal. El dolor peritoneal puede ser especialmente pronunciado en el lado de la perforación. Así, el dolor en la región hipocondríaca epigástrica o derecha o izquierda puede ser evidente.

La irritación química o mecánica del estómago y de las porciones próximas del intestino delgado da lugar comúnmente a vomitos. La presencia de vomitos no es específica para alguna enfermedad en especial. Sin embargo, los vomitos continuos y persistentes son indicativos de obstrucción, peritonitis en proceso o severa, de irritacion continua de la mucosa gastrica como en la gastritis o por toxinas en las intoxicaciones alimentarias. Es importante preguntar por el carácter de los vomitos. El contenido de estómago y el color verde o biliar del contenido duodenal se considera “normal.” El vomito de color rojo brillante o en “pozos de café” o de color amarillo que precede al asqueroso y fecaloide vomito de la obstrucción intestina es anormal con una alta probabilidad de

amenaza para la vida. Para más información, ver el capítulo 9, Hemorragia gastrointestinal.

El páncreas El páncreas es un órgano sólido de aproximadamente 20 centímetros de largo. Se localiza paralelo y debajo del estómago con su cabeza remetida en la curva del duodeno y de su cola que tocan el bazo. Porque el páncreas no tiene su propia cápsula, un páncreas hinchado, irritado da lugar generalmente a la irritación peritoneal. El dolor que resulta puede convertirse repentinamente y es constante y severo. Se asocia a irradiar el dolor descrito a menudo como “agujereando a través a la parte posterior.” El paciente se siente más cómodo cuando se mantiene quieto con las rodillas flexionadas hacia el tronco.El páncreas secreta las enzimas digestivas y controla concentraciones del azúcar de sangre. Las enzimas digestivas son normalmente inactivas hasta secretado en el intestino. Sin embargo, cuando ocurre una obstrucción, y las cantidades grandes de piscina digestiva de las enzimas dentro del páncreas, las secreciones pancreáticas se activan' y comienzan rápidamente, literalmente, a digerir el páncreas sí mismo.En la mayoría de los casos, solamente una porción del páncreas se afecta. En 10 a 15 por ciento de casos, sin embargo; el proceso no se desploma y resultado severo de la necrosis y de la hemorragia. Estos pacientes “parecen tóxicos” y son extremadamente Illinois. Porque el páncreas miente en los espacios peritoneales y retroperitoneal, pancreático-exudado-conteniendo las toxinas y las enzimas pancreáticas activadas impregnar el retroperitoneo, a menudo incluyendo la cavidad peritoneal. Estas toxinas y enzimas inducen una quemadura química y aumentan la permeabilidad de vasos sanguíneos.

Vasos sanguíneos. Esto conduce al fenómeno del tercer espaciamiento, produciendo hypovolemia y choque. Las enzimas activadas que circulan pueden dañar el tejido fino directamente, causando hemorragia, falta respiratoria (de lesión a las membranas alveolares de los pulmones), falta cardiaca y/o espacio intracelular en las membranas de los pulmones), y/o falta cardiaca (e.g., de circular factor sedante del miocardio). Cuando el daños del tejido fino es extensa, la función de la endocrina también se afecta, causando hiperglicemia. El dolor de origen cardiaco referido es otra causa de dolor epigastrico. Una rama vagal y la posición del corazon, que “ descansa sobre el domo del diafragma se relaciona con el origen de este patron de dolor. El nervio vago inerva el tejido conductivo auricular, el nodo sinusal, el nodo auriculoventricular y desciende por detrás del corazon, atraviesa el diafragma

para inervar el estomago y el intestino delgado. La proximidad del tejido miocardico aquejado de un infarto a las fibras del nervio vagal estimula el reflejo vasovagal, causando la indigestión, náusea, y vomito.

En sus primeros tiempos, el dolor del apéndice es visceral y localizado mal. El dolor se refiere las regiones epigástrica o umbilicales. Es típicamente embotado y vago y, en alguno, intermitente. El dolor puede ser más agudo y distinto en caso de que haya obstrucción considerable. A medida que el proceso de la inflamación y/o de la obstrucción continúa, el dolor del apéndice eventual se localizará y constante. Esto puede tomar varias horas o tanto como un día. (Véase la discusión posterior del apéndice y del apéndice más adelante en este capítulo.)

Región hipocondríaca izquierda La región hipocondríaca izquierda contiene el páncreas (discutido previamente) y el bazo, con dolor referido del espacio pleural izquierdo.Bazo El bazo es un órgano sólido situado entre el estómago y el riñón izquierdo con el diafragma sobre el. El bazo del adulto es algo delgado, cerca de 1 a 1 ½ pulgada de grosor y de tamaño cercano a la circunferencia de una mano adulta. Esta cubierto por una capsula y suspendido por un hilio vascular. La cápsula permite que el bazo se hinche y se amplíe. Cuando la cápsula se irrita ya sea por edema, irritacion quimica o infeccion. La proximidad cercana del bazo al diafragma da lugar a la irritación que extiende con frecuencia al nervio frenico izquierdo. Esto causas. Dolor referido, generalmente al cuello y al hombro izquierdo. Normalmente, el bazo no puede ser palpado debido a su localización posterior, rodeada por el estómago y las costillas. El trabajo del bazo es quitar las células de sangre anormales y otros componentes de la sangre de la circulación. Es también importante en la prevención de la infección y ayudar en inmunorespuestas. El bazo tiene una enorme fuente de la sangre y es los capilares impregnados que son altamente porosos y alineados con números extensos de macrófagos. Esto permite al bazo trabajar muy eficientemente y a fondo en “la limpieza” de la sangre de las celulas de eritrocitos viejos, de las bacterias, o de los fragmentos dañados de virus. En ocasiones raras, las ciertas condiciones o infecciones (e.g., mononucleosis) pueden hacer el bazo hincharse, dando por resultado dolor embotado, generalmente en la palpación. La hinchazón puede estar al extremo que el contacto relativamente leve del cuerpo o el toser vigoroso causarán a cápsula esplénica a la ruptura. La ruptura de la cápsula se percibe comúnmente como dolor agudo, intenso que entonces deje para arriba, sólo repetirse más intenso más adelante. Debido a su fuente extensa de la sangre, el sangrar de un bazo roto puede ser profuso. El dolor abdominal aumentará constantemente de intensidad y será acompañado por el síncope, la hipotensión postural, el dolor referido al cuello/al hombro izquierdos, y muestras de la irritación peritoneal. Si la cápsula esplénica se

está escapando, las muestras y los síntomas del choque pueden no ser fácilmente evidentes, especialmente si se está acostando el paciente. La deteccion ortostaica de la presion arterial se puede realizar como pureba en el terreno para deteccion de perdida de volumen. El bazo no es necesario para la supervivencia; sin embargo toma la época del hígado de tomar la carga adicional. Durante ese tiempo el cuerpo es vulnerable a la infección, y el sepsis es una consecuencia. Sepsis se ve lo más comúnmente posible dentro del primer año del retiro del bazo y presenta comúnmente con la historia de una infección respiratoria superior que “apenas no consiguió mejor.”

Dolor referido a la región del hipocondrio izquierdo.El dolor del hipocondrio izquierdo puede también resultar del dolor referido asociado a pleuritis o a neumonía en la cavidad pleural izquierda, como el dolor referido al área del hipocondrio derecha de pleuritis o la neumonía en la cavidad pleural derecha. Dolor en esta área, en presencia de sibilancias o estertores localizados, debe llevar a realizar el historial y la valoración pulmonar. Una evaluacion completa, incluyendo la auscultación de los sonidos del pulmón, ayudará a distinguir entre el dolor referido y el dolor de órganos subyacentes. Para una discusión de enfermedades respiratorias y de la dificultad que respiran, ver el capítulo 5.

Regiones Hipogástricas y de umbilicales La región umbilical contiene el intestino pequeño, el intestino grande, y la aorta con dolor referido del apéndice, según lo descrito anterior. La región hipogástrica contiene la vejiga y la aorta con dolor referido de la obstrucción grande de los dos puntos. Junto, estas regiones se refieren a menudo como el abdomen central, con varios estados de la enfermedad manifestando dolor en esta área.

Intestino delgado El intestino delgado, también llamado el intestino pequeño, es un tubo muscular, cubierto en su interior por proyecciones digitiformes llamadas vellosidades, cubierta a a su vez por microvellosidades, que absorben los nutrientes. El intestino delgado tiene un diámetro que varia de 4cm en el estomago a cerca de 2.5cm en la union con el intestino grueso. El intestino delgado tiene tres partes: el duodeno, el yeyuno y el ileon.

La inflamación del intestino (enteritis) se puede localizar en el ileo (ileitis) o en los dos puntos (colitis). La gastroenteritis es un término general que refiere a la inflamación del aparato gastrointestinal entero y es caracterizada vomitando seguido por la diarrea. La enfermedad inflamatoria del intestino es un término combinado que refiere generalmente a colitis. La enfermedad de Crohn, un desorden similar, puede ocurrir técnico dondequiera en la zona digestiva pero nombra generalmente una inflamación en el intestino pequeño

o grande. Porque el intestino es un órgano hueco, capaz de la perístalsis, irritación de la guarnición accionará a menudo la peristalsis hiperactiva.

El dolor que resulta se describe como intermitente, de tipo colico, y embotado. También da lugar con frecuencia a diarrea. La infección bacteriana, viral, o del protozoario, tal como Giardia, del intestino o de los dos puntos pequeños puede causar los combates agudos de la diarrea que duran varios días o más de largo.Un efecto secundario de la diarrea frecuente es desequilibrio de la deshidratación y del electrolito. En condiciones tales como cólera, las bacterias limitan a la toxina intestinal del lanzamiento de la guarnición que estimula una secreción fluida masiva a través del epitelio intestinal. Sin el tratamiento, la víctima puede morir de la deshidratación aguda en una cuestión de horas. En condiciones tales como pasta alimenticia, las bacterias tales como salmonelas, Shigella, o la enteró toxina staphylococcal afectan rápidamente la guarnición intestinal, causando un inicio precipitado de la náusea y de vomitar seguidos por diarrea acuosa. Se piensa que es la ventaja de la diarrea acuosa “elimina” la toxina o el irritante. Una vez más el riesgo es deshidratación con desequilibrio del electrolito. El inicio es generalmente repentino, en el plazo de 2 a 8 horas de injerir el alimento contaminado. Los síntomas comienzan generalmente con náusea, vomitar, y el dolor abdominal descrito como colico e intermitente, seguido por la diarrea. En algunos casos, la irritación a la cubierta epitelial es extrema, causando perdida de las vellosidades y de la diarrea sanguinolenta con un olor particularmente desagradable. La pérdida de la sangre, la pérdida de agua del cuerpo, y el desequilibrio del electrolito son los problemas principales. Los elementos importantes de la historia paciente incluyen la determinación de una relación posible entre el inicio de síntomas y producto del alimento o agua, la progresión de síntomas, y la frecuencia de taburetes dentro de un período dado.

El intestino delgado puede de vez en cuando obstruirse, dando por resultado la distensión del intestino en sí mismo. El dolor puede comenzar como intermitente y de tipo colico, mientras la peristalsis aumenta para intentar liberar la obstrucción. Eventualmente, si la obstrucción no se libera, la distensión del intestino causará irritación peritoneal, dando por resultado el dolor constante, mal localizado que aumenta de intensidad. Las muestras de la irritación peritoneal incluyen a paciente que miente en la posición fetal, una posición de lado-mentira con las rodillas elaboradas, que reduce el movimiento del peritoneo. Las respiraciones y las quejas bajas que tosiendo empeorar el dolor son también características de la irritación peritoneal. Si la isquemia o el infarto del intestino ocurren, como consecuencia de la obstrucción o de la interrupción mesentérica, dolor es severo y constante y aumenta de intensidad sobre un período del tiempo corto. Puede haber una cierta dulzura abdominal extensa a la palpación, pero el dolor está

generalmente fuera de la proporción a la sensibilidad y mal localizado. Estos pacientes están en extremadamente, llano de COM del dolor terrible, y a menudo grité en agonía. El vomitar es común, y la diarrea puede ocurrir a principios de. Los taburetes llegan a ser eventual franco sangriento. Intestino grande El intestino grande en forma de herradura, también llamado los dos puntos o el intestino grande, comienza en el extremo del ileum y de los extremos en el anus. El intestino grande miente debajo del estómago y del hígado y enmarca casi totalmente el intestino pequeño. La irritación en el intestino grande tiene muchas de las mismas características que la irritación en el intestino pequeño, tal como peristalsis aumentada con el dolor descrito como intermitente o colico. Este dolor se puede o no se puede acompañar por la diarrea. La diarrea sangrienta es más común con síndrome inflamatorio del intestino y la enfermedad de Crohn. El vomitar no está como campo común. La obstrucción da lugar a la distensión que, si no se libera en un cierto plazo, es a menudo observable. Las causas pueden extenderse del relativamente benigno, tal como estreñimiento, al serio, tal como obstrucción completa del intestino. El dolor resultante comienza como dolor intermitente, colico que, si la obstrucción no se releva, llegue a ser parietal con el dolor descrito como constantemente con las muestras de la irritación peritoneal que llegan a ser más obvias Se forman los divertículos cuando las varias áreas de la pared muscular de los dos puntos se debilitan y desarrollan los pequeños bolsillos en la mucosa que consiguen exterior forzado, una condición conocida como diverticulosis. Cuando los divertículos se inflaman (diverticulitis), el dolor es muy similar al dolor del apéndice. Temprano en el proceso el dolor es visceral y localizado mal, con dolor referido a la región hipogástrica (con respecto a la región epigastrio o umbilical con apéndice). Más adelante en el proceso, el dolor se localiza más a la región del diverticulo inflamado. Lo más comúnmente posible el cuadrante más bajo izquierdo. Otra característica es el cambio pronunciado en el hábito del intestino, lo más a menudo posible diarrea, con la presencia de la fiebre. La sangría puede ser presente pero no siempre obvia. La sangría puede también ser masiva. El peligro de la diverticulitis, similar al peligro del apéndice, es perforación de los divertículos. El derramarse de bacterias en el espacio peritoneal causará muestras de la irritación peritoneal con el dolor constante, agudo y eventual un tiempo, abdomen rígido. Es un paciente con enfermedad aguda. La diverticulitis es mas comun en personas adultos mayores; sin embargo puede ocurrir en menores de 50 años de edad.

Aorta La aorta abdominal se considera un órgano hueco que resalte sobre todo en el espacio retroperitoneal. No tiene movimiento peristáltico sino tiene la capacidad de contraer. Sus tres capas contienen las fibras del nervio que son sensibles a estirar y al rasgado. El problema más común que causa dolor abdominal aneurisma de la aorta

Es un Aneurisma es notorio para a menudo no causar ningún dolor durante el proceso de la formación y de la ampliación hasta que el aneurisma se rompió realmente. El síncope puede ser la primera actual muestra. La mayoría de pacientes con un aneurisma agudo, sin embargo, se quejará de dolor alguna vez durante su curso del cuidado. El dolor de Aneurisma puede ser descrito como pulsante o estabilizarse, profundo, el taladro, o rasgado (dependiendo del tipo y de la localización del aneurisma) y es visceral en calidad. Ocurre en el área sacro lumbar y puede irradiar alrededor al frente como dolor abdominal bajo o puede generalmente irradiar a lo largo de la aorta, distal. Por ejemplo si el aneurisma está situado en las arterias renales, el dolor se puede describir como radiación al lado afectado. Si se localiza el aneurisma Sobre la bifurcación ilíaca, el dolor se puede describir como radiación abajo de una pierna o de ambas. Si se afectan las piernas, las alteraciones en su piel colorean y disminuyeron o los pulsos ausentes del pedal pueden ser detectados. Ordinariamente, la aorta no puede ser palpada; sin embargo, el aneurisma se puede sentir a veces como masa que pulsa, cuando excede 5 a 6 centímetros de diámetro y dependiendo del tipo de aneurisma que ha formado. La palpación gentil puede revelar una pulsación anormalmente amplia sentida en ambos lados de la línea media ; sin embargo, en individuos con sobrepeso esto puede ser muy difícil de detectar. Aneurisma puede ser blando a la palpación. Aneurisma también se escapa con frecuencia, antes de romper, y puede romper sin la advertencia, causando dolor severo, constante.Un aneurisma es una amenaza seria a la vida, requiriendo cuidado inmediato y transporte.

El dolor referido a las regiones Hipogástrica y umbilical Refirieron dolor al umbilical y las regiones hipogástrica son generalmente debido a la obstrucción grande de los dos puntos. El abdomen puede ser dilatado y blando a la palpación próxima a la obstrucción.

Regiones lumbares derechas e izquierdas Los órganos en estas regiones incluyen los riñones y sus uréteres asociados. Riñones y uréteresRiñones y uréteres El riñón es un órgano sólido rodeado por una cápsula. Su trabajo es filtrarse la sangre y quita los residuos y exceso del agua del cuerpo, formando la orina. La orina se recoge en la pelvis del riñón donde entonces se derrama en - uréter a viajar a la vejiga. El riñón es un órgano sólido rodeado por una cápsula, así que la hinchazón y la inflamación del riñón sí mismo darán lugar a estirar de la cápsula y del dolor. Porque el riñón está situado en el espacio retroperitoneal, el dolor se localiza al lado y al trasero afectados. El dolor se describe como embotado y constante. Si la hinchazón y la inflamación son debido a un proceso contagioso

Implicando la orina y la vejiga, la disuria puede también estar presente. El uréter es un órgano hueco capaz del movimiento peristáltico. Si el del dificultad al orinarSe obstruye el uréter, hyperperistalsis ocurre para intentar superar la obstrucción. La causa más común de una obstrucción es una piedra del riñón. Las piedras del riñón son cristales ásperos y de forma irregular. Se causa el dolor cuando el hyperperistalsis fuerza el cristal abajo del uréter. Los bordes agudos del cristal lacerarán realmente los lados del uréter, causando irradiando dolor y sangre en la orina. El dolor se localiza a un lado y se percibe como intermitente d etipo colico y puede irradiar la longitud del uréter. El paciente puede indicar que el dolor irradia a la ingle. El dolor no es afectado por el movimiento. El paciente no puede conseguir cómodo y puede no poder todavía sentarse. Si la obstrucción no se releva, el dolor se intensificará. Esta condición es raramente peligrosa para la vida. Sin embargo, los dolores extremos.

La región ilíaca derecha La región ilíaca derecha contiene el colon ascendente y el apéndice y, en la mujer, un ovario y la trompa de Falopio derechos.

Apéndice. El apéndice vermiforme esta fijo al ciego del intestino grueso a lo largo de su superficie posteromedial. El apéndice medio tiene casi 9 centímetros (3.5 pulg.) de largo en el adulto. Sus paredes son dominadas por el tejido fino linfoide. No se une firmemente a los mesenterios circundantes, y culebrea y tuerce a menudo por las contracciones musculares de sus paredes.

La inflamación del apéndice (apendicitis) da lugar generalmente a la obstrucción relativa o absoluta por un edema, una torcedura, o una membrana mucosa inflamada. La infección bacteriana causa la acumulación de los productos irritantes, que erosionan la guarnición epitelial del apéndice. Las bacterias que habitan normalmente el lumen del thc del intestino grande entonces cruzan el epitelio y entran en los tejidos finos subyacentes. La inflamación ocurre, y la abertura entre el apéndice y el `del resto de la zona intestinal puede llegar a ser estrecha. La secreción del moco acelera, y el órgano se dilata cada vez más. La inflamación del apéndice (apéndice) da lugar generalmente a la obstrucción relativa o absoluta por un concreto, una torcedura, o una membrana mucosa hinchada. La infección bacteriana causa la acumulación de los productos irritantes, que erosionan la guarnición epitelial del apéndice. Las bacterias que habitan normalmente el lumen del intestino grande entonces cruzan el epitelio y entran en los tejidos finos subyacentes. La inflamación ocurre, y la abertura entre el apéndice y el `del resto de la zona intestinal puede llegar a ser estrecha. La secreción del moco acelera, y el órgano se dilata cada vez más.

El estirar del apéndice, como otras piezas del intestino, causa dolor. Temprano en el proceso, el dolor se puede percibir alrededor de la región epigástrica o umbilical como intermitente y embotado. Como el inflamación. Continúa, el dolor se localiza y, dependiendo de si la tensión está aplicada al peritoneo, las muestras de la irritación peritoneal pueden ocurrir, particularmente en el cuadrante más bajo derecho que la localización del dolor, en la mayoría de los casos, está Tan típico que se ha dado un nombre, punto de McBurney. La náusea, el vomitar, la pérdida del anorexia de anorexia, y la fiebre están también con frecuencia presentes. Apetito. El apéndice eventual hinchado e inflamado puede romper o perforar. Si ocurre esto, las bacterias y las toxinas serán lanzadas en el espacio peritoneal, donde la infección extensa puede causar una amenaza a la vida. Un apéndice perforado puede causar un lanzamiento repentino del dolor abdominal. Sin embargo, esto pronto es seguida por el dolor parietal descrito como agudo, severo, y constante, acentuado por cualquier movimiento del peritoneo, tal como profundamente respiración, toser, o mentira completamente con las piernas ampliadas. La peritonitis se considera una consecuencia seria con la posibilidad de sepsis que conduce al choque séptico

Ovarios y Trompas de Falopio Los ovarios y los tubos de Falopio, uno de cada uno a la derecha y la izquierda, son parte del sistema reproductivo femenino. Para la facilidad de los ovarios derechos e izquierdos de la discusión, y de los tubos de Falopio se describen en esta sección. Cada ovario es un órgano sólido rodeado por una cápsula, situada en el espacio peritoneal. Cada uno es conectado con el útero por un tubo de Falopio. Como con el resto de las cápsulas, el estirar de las cápsulas ováricas causa dolor. La inflamación, la infección, y la hinchazón de los ovarios se percibe como dolor, situado en un lado o el otro, descrito a menudo como embotadas y constantes.

Los ovarios son también vulnerables a la formación de los quistes, que pueden romper. El patrón típico del dolor es un inicio gradual del dolor embotado, constante que se intensifica gradualmente. A la hora de ruptura, el dolor puede disminuir repentinamente, `a volver solamente como más severo, localizado mal, y con las muestras de la irritación peritoneal

La radiación de dolor puede también ocurrir. Las cápsulas rotas lanzan los productos químicos de la inflamación que irritan el peritoneo y, alternadamente, el diafragma y los nervios frenico. Esto conduce a irradiar dolor a cualquier lado del cuello o a cualquier hombro. No es dependiente en la posición del cuerpo y puede ocurrir sin la advertencia. Los tubos de Falopio son hueco y son capaces de ondas peristálticas a. mover un ovulo fertilizado al fondo del útero. Si es el tubo de Falopio

El ovulo sin embargo continua creciendo (resultado de un embarazo ectopico o un embarazo en la trompa). Esta estreches de la trompa es percibida por dolor de tipo cólico e intermitente.

Ocasionalmente la trompa de Falopio se rompe separándose del ovario.El ovario frecuentemente muere y la ruptura de la trompa presenta sangrado. El sangrado se presenta en el espacio peritoneal y más común en el útero pasando líquido o sangre a la vagina. La cobertura uterina también sangra por que no tiene el soporte hormonal normal. Esto significa que ya es tarde, el paciente puede iniciar con periodos que se describen como “el peor de mis periodos”. Si ella sabe que esta embarazada ella asume que esta abortando.

Esto es común y significa la pérdida del embarazo para la paciente. El dolor comienza comúnmente como intermitente y crampy. Cuando el dolor inicia rápido y repentino significa una ruptura de la trompa el dolor se presenta severo, intenso y constante. También se presentan signos de irritación peritoneal. El dolor se irradia a otros lados como el cuello y hombros. La presencia del dolor no precisamente existe el sangrado.

Debido a la proximidad del ovario y trompa derechos hacia la apéndice se presenta una apendicitis, la cual comúnmente nos confunde.

Es difícil diferenciar entre los dos padecimientos sin embargo es importante la valoración de los signos de irritación peritoneal y shock. Presumimos lo peor, y lo peor es un shock hipovolemico o una sepsis peritoneal.

Región Iliaca Izquierda

Los órganos en esta región incluyen el colon descendente (intestino grueso) y en las mujeres trompa y ovario izquierdo. La mayoría de las veces el dolor se relaciona en el intestino grueso la región umbilical o la región hipogástrica. Existen ciertas condiciones que muestran dolor localizado en región iliaca izquierda o derecha, ejemplo la diverticulitis la cual localiza el dolor en la región iliaca izquierda.

Valoración

Evaluación de la escena y evaluación inicial del paciente,

Al llegar a la escena el paciente esta en posición fetal causada por el dolor. Cuando usted se acerca a la escena, la posición de paciente puede dar los indicios al tipo del dolor. Un paciente que refiere dolor en la posición fetal puede estar sufriendo del dolor parietal, mientras un paciente que refiere dolor en posición supino puede estar sintiéndose el dolor visceral. Un paciente que no se

siente como que tiene dolor de arriba abajo en el abdomen, es típico de un paciente que sufre una obstrucción de hueco-órgano tal como un cálculo renal o el cálculo biliario.

El estado mental esta determinado generalmente hablándole al paciente. Si, en el enfoque, el paciente tiene apertura espontánea de ojo y hace contacto visual, asume un estado de vigilancia, que usted confirmará por comunicación verbal. Siga comunicación verbal con una evaluación de la calidad de la posición mental. Determine la orientación, la confusión, o la desorientación. Tenga presente que un estado mental alterado será uno de los indicadores tempranos de hemorragia y shock.

Si el paciente habla, se observa que la vía aérea esta permeable. Si el paciente no habla y no responde, inspecciona la vía aérea manualmente para observar y retirar cualquier cuerpo, secreciones, magulladuras, o la obstrucción de la lengua. La presencia de vómito a menudo es asociada con un problema con el estómago, con el hígado, con la vesícula biliar, o con el apéndice. La presencia de sangre rojo fuerte o café rojizo indica un problema con el estómago.

La tasa y la profundidad respiratorias son otra observación importante. La taquipnea puede ser un resultado de mecanismos compensatorios para la perdida de sangre o de líquidos del volumen circulatorio. La pérdida del volumen de circulación es advertida más a menudo por respiraciones superficiales. Las respiraciones superficiales pueden ser el resultado del dolor, de irritación del peritoneo, o de la compresión del diafragma.

Un abdomen mucho ampliado puede ser un signo de una obstrucción o ascitis o los dos. La Distensión del abdomen comprime también el diafragma, afectando el volumen circulatorio. Si usted observa esta condición, de inmediato de ve adecuar y ayudar en la respiración.

Verifique rápidamente el pulso durante la evaluación inicial. Un pulso rápido, es uno de los signos del golpe, puede indicar hemorragia interna. Observar el color de piel de paciente es también importante. La piel pálida indica la vasoconstricción y ocurre con una respuesta de epinefrina. Una respuesta de la epinefrina puede ser provocada por el dolor extremo o por mecanismos compensatorias para el hipoperfusion (el golpe). En cualquier caso, su presencia justifica a la evaluación adicional del sistema cardiovascular.

Cianosis o una coloración grisácea de la piel, especialmente del área de los labios son también una indicación de la falta de la aspersión y son un signo

grave del compromiso respiratorio y/o cardiovascular. La administración de oxígeno de alto-flujo, o por máscara de no recirculación en 12 a 15 lpm, o ayudado con una BVM (dependiendo del estado mental de paciente), debe ser una consideración inmediata. En el paciente inconsciente, considere intubación endotraqueal.

La piel moteada es causada por falta de sangre en las zonas capilares. Esto la mayoría del tiempo ocurre comúnmente con la pérdida de sangre. En el caso de quejas abdominales, piel moteada en el abdomen puede estar debido a aneurismas o hemorragias aórticas internas. En un adulto, esto es generalmente un signo de una amenaza verdadera de la vida.

La temperatura de la piel a menudo se observa y corresponde al color de la piel. La piel pálida que esta moteada generalmente significa frió, mientras piel normal está generalmente tibia o caliente.

La Historia Clínica y el Examen Físico

A causa de la variedad de los problemas que pueden ocurrir con los diferentes órganos en el abdomen, la historia y el examen no tratan de distinguir entre un ataque de la apendicitis contra el estreñimiento severo, ni un aneurisma aórtico contra pancreatitis. Bastante es de determinar las probabilidades de una amenaza inmediata a la vida, una posible amenaza a la vida, o a ninguna amenaza a la vida, y entonces tratar apropiadamente.

Su conocimiento de las características de ciertos sistemas de órgano, la ubicación del dolor, las descripciones de paciente del dolor y la orden de síntomas, y del examen físico que usted realiza ayudará la guía su proceso pensador como usted determina las probabilidades y será información importante para el personal del hospital.

La Historia enfocada

La historia enfocada ayuda a clarificar el potencial para la amenaza a la vida y ayuda a identificar el sistema de órgano que esta implicado probablemente. El dolor es subjetivo. Para calificar y cuantificar esa queja, usted puede utilizar checar los ritmos cardiacos como el complejo OPQRST (el Comienzo, la Paliación/Provocación, la Calidad, la Radiación, la Severidad, y el Tiempo) y valorar el dolor de 1 a 10, 10 son el peor. Estas categorías son muy útiles además de preguntas más específicas, como esta resumido abajo.

1. El comienzo

— ¿Fue repentino el comienzo? Un dolor repentino suficiente severo para causar desmayar sugiere un vaso o un aneurisma reventado. Los síntomas semejantes en una mujer en edad de tener hijos pueden estar debido a un ruptura en el embarazo ectópico.

— ¿Qué hacía usted cuando empezó? Si el paciente fue entrado en la actividad física o tosía cuándo dolor abdominal repentino empezado, algo puede haber roto, por ejemplo una hernia, o un músculo pueden haber sido tirados. Si el paciente tiene también una historia de mononucleosis, piensa en una ruptura de la capsula esplénica, especialmente si hay sincope o hipotensión ortostatica.

— ¿Ha presentado este dolor antes? ¿Que fue lo que sintió que cambio para llamar al SME? Aflija eso que un paciente puede ser susceptible a la complicación, tal como una úlcera perforada, diverticulitis perforado, o perforación de intestinos por alguna ulcera.

2. La paliación/provocación

— ¿Que hace el dolor se quite? ¿Qué lo hace peor? Las respuestas a estas preguntas le puede decir si el dolor es peritoneal, por ejemplo si el dolor es mejor al yacer en el lado con las rodillas levantadas ó o se empeora con toser. Si el paciente anda en una tentativa para aliviar el dolor, una obstrucción tal como una piedra de cálculo renal es más probable. Si los antiácidos le dan alivio, una úlcera péptica puede ser sospechada. Si el sonido de síntomas quiere la indigestión pero no hay alivio de antiácidos, sospecha que el problema por naturaleza puede ser cardiaco.

3. La calidad

— Describe el dolor. Un severo, el dolor semejante al apuñalamiento especialmente si asociado con el golpe, indica una amenaza potencial de la vida. El dolor del ardor a menudo es asociado con úlceras. El dolor que rompe es característico de un aneurisma que se diseca. El dolor con cólico que llega a ser constante puede indicar una obstrucción que se empeora de un visera hueca. El dolor continuo a menudo es asociado con un órgano sólido. El dolor intermitente, o dolor con cólico a menudo son asociados con un órgano hueco.

4. La irradiación

— Se va el dolor a otro lugar? La irradiación a menudo ocurre por la distribución de los nervios del mismo segmento espinal. El dolor de la vesícula biliar es a menudo sentido bajo la escápula correcta. La irritación diafragmática por sangre o por pus generalmente se siente en la región de ambos hombros. El dolor renal

irradia a la región de la ingle. En un paciente viejo, un dolor que es severo que se presenta en el pecho y se irradia rápidamente al abdomen es característico de un aneurisma aórtico.

5. La severidad

— ¿En una escala del 1 al 10, 10 siendo lo peor, cuán malo es el dolor? Esto procura cuantificar la severidad del dolor en términos objetivos. El dolor repentino que es severo y constante tiende a ser más grave, especialmente cuando esta asociado con síncope o hipotensión.

6. El tiempo

— ¿Desde cuando comenzó este padecimiento? El tiempo es esencial en determinar los signos y síntomas

— — ¿Cuánto tiempo duró el ataque? Un ataque del dolor que deja para levantar de repente puede ser la calma antes de la tempestad. Un paciente con un apéndice perforado o úlcera perforada puede experimentar el alivio temporáneo antes del severo, el dolor intenso de peritonitis.

7. ¿Los Síntomas antes del comienzo?

— ¿Que otros problemas o quejas ha tenido también usted? Hacer esta pregunta puede ayudar mucho en detectar el problema. Los síntomas que ocurrieron antes del dolor o conjuntamente con el dolor son importantes. Al vomitar precede el dolor, especialmente si son seguidos en breve por diarrea, la gastroenteritis es probable.

El shock, la palidez, sudar, o desmayarse son guías severas para procesos patológicos. Cuándo estos están presentes, se asume una amenaza de la vida. El dolor asociado del hombro y/o el cuello sugiere perforación de una visera con sangrado o infección. La presencia de la ictericia indica una obstrucción de hígado y debe ser considerado contagioso hasta probarlo de otra forma. Si se presenta un sarpullido, asume que una enfermedad contagiosa es presente hasta probado de otro modo. El comienzo del dolor severo seguido de vomito que ha durado 5 a 6 horas o más largo es muy probable un problema que requerirá la cirugía y debe ser considerado una amenaza potencial de la vida. Si la fiebre esta presente, pregunta Cuando empezó la

fiebre—o ¿después de que el dolor empezó? La fiebre indica inflamación o infección posibles. La fiebre en la presencia de hipotensión indica asepsia o shock séptico.

El Examen Físico enfocado

El examen físico debe alcanzar tres cosas:

• Primero, confirma si existe una probabilidad alta o baja de que una posible amenaza de la vida esta presente (Tabla 8-4). • Segundo, determina una probabilidad alta o baja para la participación de un órgano específico o la presencia de una condición específica, tal como sangrando, la infección, o la obstrucción (Tabla 8-5). • El Tercero, determina qué tratamiento es apropiado.

Tabla 8.4 Dolor abdominal: Pasos para determinar la condición del paciente

Pasos para determinar la condición del paciente Las siguientes características del dolor abdominal y la asociación con los signos y los síntomas indican una seria condición y una amenaza potencial para la vida, autorizando el cuidado y transporte:

Inicio repentino

Dolor severo (puede ser descrito como punzante)

Masa que pulsa presente

Desmayarse; pérdida de consciencia

Cualquier es muestras del shock o de la pérdida interna de sangre (estado de conciencia disminuido; piel húmeda; piel moteada; respiraciones disminuidas; pulso rápido; presión sanguínea descendente)

Tabla 8-5 dolor abdominal: indicios a la causa fundamental

Conclusiones Asociado con...

TAMAÑO DE ESCENA Y EVALUACION INICIAL

Posición del paciente-posición fetal -dolor parietal

-supina -dolor viseral

-arriba, paso, no cómoda -obstrucción de órganos huecos ( piedra

en riñón, calculo biliar

Color del paciente-pálido -dolor extremo y/o sangrado

interno(choque)

-cianótico -compromiso respiratorio o cardivasular

-moteado -aunado a sangrado

-icterico -anormalidad del hígado

Abdomen ampliado obstrucción o colección de fluidos (ascites o sangre)

HISTORIA ENFOCADA

Presenta dolor comienza rápido (distensión de un

órgano abdominal)

Presenta poco o nada de dolor inicia gradualmente (distensión de un

órgano abdominal)

Permanece el dolor órganos sólidos (hígado, páncreas, bazo,

ri;ones,ovarios)

Dolor intermitente órganos huecos(estomago, intestino delgado, intestino grueso, apéndice, recto, vesícula biliar, útero, vesícula, ducto común de bilis, uretes, trompas de Falopio, aorta)

Mal localizado, dolor difuso órganos viscerales (sólidos o huecos)(general/m cerca de la línea mediaen el epigastrio, umbilical o región hipogástrica)

localiza dolor intenso (un solo sitio) peritoneo parietal, general/m asociado

con dermatomas

siente dolor a una distancia del refiere dolor(originado en órganos viscerales pero se siente

órgano afectado o de la ubicación en otra área- ver Fig. 8.5, áreas comunes que refieren dolor)

de la hipersensibilidad abdominal

dolor abdominal con signos y refiere dolor(originado fuera del abdomen pero se siente comosíntomas comúnmente asociados dolor abdominal) ver tabla 8.1, dolor abdominal de causas extracon causas extra-abdominales abdominales.(Ej. Dolor tórax, disnea)

de repente comienza el dolor organo víscera perforado, revienta un aneurisma(tan severo que causa desmayo)comienza durante o causado por hernia, jalón de músculo, revienta el bazo (especialmenteuna actividad física o tosiendo con historia de mononucleosis)

Tabla 8-5 dolor abdominal: indicios a la causa fundamental (continua...)

Conclusiones Asociado con...

el dolor ha pasado antes complicación de condición crónica (ej. Ulcera perforada, diverticulitis)

EXAMEN FISICO ENFOCADOInspeccion:-distension -obstrucción: colección de gas, fluido-coloracion azul -sangrado en espacio retroperitonial

auscultación de torax:-sonidos respiratorios anormales -primero problema externo al abdomen (resollando, cruje, ronca)-resollando con distensión abdominal -distension abdominal ejerce presion

sobre el diafragma y pulmones

Palpación: -blando -menos severo (blando es normal)-rigido -muy severo (inflamación, sangrado

interno)-localiza lo blando -involucra un organo fundamental-masa pulsando aneurisma aortico

SIGNOS VITALES

Respiración:

-rapida -perdida de sangre o fluidos o bajo volumen corriente

-superficial -dolor, irritación peritoneal o compresión de diafragma

Pulso y presion arterial – examen hipotension (shock); perdida de sangrede inclinación- levantarse de posición supina causa mareo y/o nauseas, rapido cambio de color de piel, disminuye el pulso radial, incrementa el pulso 20 bpm, baja presion arterial sistólica a 10 mmHg________________________________________________________________

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Un examen físico completo, junto con una historia buena, debe indicar también la probabilidad de que el dolor abdominal el paciente siente es irradiado de otro sitio. (ver Figura 8-5 y tablas 8-1 y 8-3.)

El examen físico enfocado incluye la inspección, auscultacion, y palpation.

1. Inspección. Cuándo usted inspecciona el abdomen, nota la presencia o la ausencia de distension y el color de piel. La distension es algo que los miembros de la familia o el propio paciente pueden determinar con exactitud. La distension puede ser debido a un obstruccion o una coleccion de gases resultando en apreciable disminucion o ausencia de movimiento peristáltico o de ascites. Se observa color anormal, tal como la ictericia o decoloraciones. La ictericia indica una disfunción de hígado que puede o no puede ser contagiosa. Asuma que el proceso de la enfermedad es contagioso, y mantiene el aislada la sustancia del cuerpo. La coloracion azulada o purpura al nivel del ombligo o del mismo color en los flancos puede ser un signo de sangrado del espacio retroperitoneal. Le toma tiempo a la sangre pasar por los tejidos en el flanco y por el tejido conjuntivo al ombligo. Sangrado en el espacio de retroperitoneal es más típico de aneurismas o pancreatitis hemorragico. Como previamente se discutio, coloración moteada en las camas capilares, generalmente son de sangre o pérdida de líquido, y es un signo de la pena severa.

2. Auscultacion. La auscultacion del abdomen, es comúnmente hecha en el hospital, no es recomendado para tiempos cortos de translado en campo por varias razones. Para valorar exactamente los sonidos de intestinos, el ambiente debe ser silencioso, se recomienda de 3 a 5 minutos en cada cuadrante. Mientras un ambiente silencioso se puede manejar, el margen de tiempo es demasiado largo para la mayoría de las situaciones de la prehospitalarias. Otras razones y quizás más importantes de ese

tratamiento no se basa en la presencia ni la ausencia de sonidos de intestinales.La auscultacion del pecho, sin embargo, es recomenda. La presencia de jadeo, roncantes o estertores, y roncar en un paciente quejandose de dolor abdominal pueden indicar que el problema primario quizás esté fuera del abdomen, como en la pulmonía o pleuritis, siendo el abdomen el sitio del dolor irradiante. La presencia de resollar o crujidos puede ser también el resultado de asepsia o pancreatitis, donde el problema primario está en el abdomen pero con efectos secundarios en otros órganos. El resollar puede ocurrir también cuándo el abdomen distendido ha ejercido tanta presión en los pulmones que las terminales de los bronquios sufren broncoespasmo. En todo caso, si los pulmones se afectan en la presencia de la principal queja del dolor abdominal, asuman que el problema es más grave.

3. Palpacion. La palpacion del abdomen es una parte de la evaluación física que puede dar información importante. Considere la queja de dolor abdominal y el principio de cuidado "primero, no hace daño.". El dolor creciente puede o no puede ser considerado el "daño", pero nosotros no debemos estar aumentando la molestia de nuestros pacientes si nosotros lo podemos ayudar. Por lo tanto, pide que el paciente señale con un dedo donde mas le duele . Esto ayudará a determinar si el dolor se localiza o es difuso y no-localizado. Cuándo usted esta palpando, comienzo en el punto más presiona con la de punta de los dedos. Valore de manera general lo que "siente" del abdomen por su blandura, la firmeza del músculo o la rigidez de peritonitis. lejano de la ubicación del dolor. Gentilmente Entonces valore cada cuadrante por masa, el grado de sensibilidad, pulsaciones, o como se sienten de los órganos por sí mismos. Si usted no está familiarizado con qué órgano específico como se siente, usted puede notar su presencia como una "masa". Recuerde que al localizar la sensibilidad a menudo se relaciona directamente al organo fundamental del órgano o al sistema del órgano y es el indicio valioso que se debe documentar (figura 8-7). La evaluación directa de rebote de sensibilidad, un aumento del dolor sobre la liberación repentina de la mano de palpador, generalmente no sed hace en campo. La evaluación indirecta, tal como un aumento del dolor al toser o estirar las piernas en posicion supina, dará la misma información y se debe documentar. Las quejas espontáneas de dolor de hombro o lateral del cuello, o al movimiento del hombro o lateral de cuello del paciente, debe poner sobre aviso de la presencia de peritoneo o irritación diaframatica, generalmente de un reventó la cápsula o ruptura de ligadura. Con frecuencia esto implica sangrar en el espacio de peritoneal. Esto puede estar acompañado de quejas de síncope cuando el paciente se levanta.

Dolor difusoPeritonitisApendicitis inicial obstrucción del intestinalIsquimia intestinalAneurisma aorticaGastroenteritisPancreatitisCetoacidosis diabética

Figura 8-7 Ubicación del dolor abdominal y posibles causas.

Signos vitales

Las medidas de la línea de fondo de la respiración, pulso, y la tensión se deben tomar, con medidas adicionales tomadas en intervalos y comparados a las lecturas de la línea de fondo. Los signos vitales ayudan a determinar la pérdida posible de sangre y hipoperfusion, la severidad del dolor, y de los cambios físicos dentro de la cavidad abdominal.

1. Respiraciones. Como se discutidas anteriormente, respiraciones rápidas pueden presentearse como un mecanismo de compensacion para la perdida de sangre o liquidos del cuerpo. Las respiraciones superficiales pueden resultar del dolor, de irritación de peritoneal, de la compresión o inflamación del diafragma o distension dentro del abdomen.

Dolor en cuadrante superior derechoPiedras en vesículaPancreatitisUlcera perforadaHepatitisAbsceso en higadoCalculo renalInfección en renalHerpes zosterInfarto al miocardioNeumonía / pleuritis

Dolor en cuadrante superior izquierdoRuptura o distensión de bazoUlcera duodenalPancreatitisGastritisUlcera gástricaCalculo renal izquierdoInfección renalHerpes zosterInfarto al miocardioPleuritis o neumonía

Dolor en cuadrante inferior izquierdoEmbarazo ectopico Quistes en OvariosHernia iatalDiverticulitisIleitis regionalCalculo renalObstrucción intestinalEnfermedad inflamatoria pélvica

Dolor en cuadrante inferior derechoApendicitisEmbarazo ectopicoQuistes en OvariosHernia iatalIleitis regionalCalculo renalObstrucción intestinalEnfermedad inflamatoria pélvica

2. Pulso y tensión. La taquicardia en la presencia del dolor puede estar debido al dolor o debido a un mecanismo compensatorio. La taquicardia en la presencia de hipotensión es un serios signo del shock.

La valoración del pulso y la tensión cuando un paciente está en reposo debe servir como base y debe ser revalorado después de que el paciente se mueve.

Una prueba de diagnostico que se debe realizar en cada paciente que exhibe los signos de irritación peritoneal o que indica la presencia del mareo o desmayo es una evaluación signos vitales ortostaticos. Este sistema operativo se conoce también como la prueba de inclinación o prueba para ela hipotension ortostatica (o postural). Tome el pulso y la tensión cuando el paciente esta sentado o de pie y compara las lecturas con ésos que se tomaron cuando el paciente posición supina. A veces el cambio rápido en el color de piel, las quejas de mareo y/o náuseas, y disminucion del pulso radial deberá sugerir bastante sangrado interno. En general, si el pulso aumenta 20 golpes/min y la presión sistólica cae 10 mmHg la línea de fondo los signos vitales, entonces la prueba es positiva para la hipotensión de ortostatica o es definido como una prueba de inclinación positiva, indicando significativa perdida de sangre o líquidos.

Consideraciones especiales

Porque el abdomen tiende a ser un sitio para el referir dolor, el ECG se debe monitorizar pacientes más de edad avanzada y pacientes diabéticos. Un agudo MI puede estar en progreso y, debido a neuropatías periféricas comunes a ambos grupos, la indigestión puede ser la queja principal. Busque para asociar la debilidad y/o dificultad al respirar, especialmente en esfuerzo, e inicie monitoreo de ECG. Los pacientes diabéticos deben tener también una evaluación de azúcar den la sangre. Si el abdomen es el sitio donde refiere dolor en un diabético, cheque los otros signos de ketoacidosis diabética, las respiraciones rápidas con un acetona o el olor afrutado, historia de polyuria, taquicardia, e hinchazón ligera de piel.

La oximetria de pulso puede ser útil para valorar la función de respiratoria; sin embargo, no sirve como un substituto para la evaluación respiratoria buena y es inexacto en estados de shock.

Tratamiento

El tratamiento para el paciente con el dolor abdominal agudo es sintomatico (figura 8-8) el paciente debe asumir la posición mas cómoda. Si los factores presentes revelan la probabilidad de una amenaza verdadera o potencial a la vida (tal como los signos del shock; la prueba de inclinación positiva; repentino dolor; compromiso respiratorio; pecho y cara moteado), proporcionar el alto-flujo oxígeno.

Para pacientes que se han quejado del dolor abdominal y que es ahora insensibles, ayuda las ventilaciones con una máscara de bolsa-válvula y un

depósito en 15 lpm, e intubación endotraqueal del paciente si es apropiado. Si el paciente está despierto, aplica una máscara de no reinhalacion en 12 a 15 lpm.Dependiendo del problema, el acceso IV puede ser adecuado, pero no demorar el transporte para obtener una línea. El acceso de IV se puede obtener en dirigido. Si hay sangrado interno es una probabilidad alta, asegure la administración de líquidos IV no cause interrupción en la formación de coágulo. Esto tiene una probabilidad alta de ocurrir cuando la presión sistólica es arribe de 100. En el caso de aneurisma aórtico abdominal, las presiones sistólicas altas pueden aumentar la probabilidad de ruptura completa. Se sugiere mantener la presión sistólica entre 70 y 100 mmHg, utilizando estado mental como una guía.La pantalón neumatico anti-shock (PASG) ha sido sugerido para el tratamiento de sangrado abdominal, especialmente para un aneurisma aórtico abdominal. La prenda de vestir ayuda a estabilizar el aneurisma ejerciendo la presión de circumferential. El uso de este dispositivo es sumamente polémico, sin embargo, se requiere dirección médica local.Cuándo se sospecha deshidratación, tal como diarrea o vomitos prolongados, el acceso de IV y la administración de un bolo alimenticio líquido de 250-500 ml pueden ser suficiente. Un bolo alimenticio líquido puede bajar también una temperatura de elevada. Soluciones cristaloides, tal como Salinas (0,9% de NaCl) y Ringer de lactó, son recomendadas. Cuándo la hipotension es severa y no se corregir por la administración de soluciones cristaloides, y la asepsia se sospecha, el tratamiento puede incluir la terapia de farmacologica. La dosis se basa en µg/kg/min con 5 a 10 µg/kg como una dosis usual inicial, valorando a la presión sistólica. La asepsia puede afectar también permeabilidad alveolar y capilaridad de pared, causando edema pulmonar. Así, las ventilaciones de presión positiva junto con líquidos son a menudo necesarias. La deshidratación con el espaciamiento del tercero del líquido es un hallazgo significativo con asepsia.

Evaluacion de la escena

Evaluación inicial

Medidas generales de soporte: mantener via aerea, administrar oxigeno, mantener la temperatura del paciente

El paciente responde?

NoSi

Asistencia ventilatoria con BVM con reservorio a 15 lpm. Checar protocolo de tratamiento de via aerea, capitulo 2.

Figura 8-8 Protocolo de dolor abdominal.

RESUMEN….

Los pacientes con queja de dolor abdominal pueden sufrir de una gran variedad de

enfermedades y condiciones. Hay básicamente tres mecanismos que pueden tener

Colocar al paciente en posición comoda

Signos de shock?

Protocolo de hipoperfusión, capitulo 4

Examen fisico e historia enfocada

Amenaza actual o potencial de vida?

Sospecha de sangrado abdominal Presenta sepsis?

Considerar uso de PNA según protocolos locales

Cristaloides, si la hiponsion severa no controla con soluciones posibilidad de administracion de 5 a 10 u gr/kg/min aplicados a una tensión de 100/70 mmHg

Obtener acceso IV en ruta administrar fluidos para mantener la tensión en 100/70 mmHg

Transporte

NoSi

NoSi

como resultado el dolor abdominal; ellos son los procesos mecánicos, inflamatorios e

isquémicos. Un cuarto se refiere al dolor abdominal por causas externas.

Hay dos tipos generales del dolor abdominal, visceral y parietal. El dolor visceral surge del peritoneo visceral o por si de los órganos y tiende a ser más difuso y vago. El dolor visceral implica órganos huecos y tiende a ser cólico, lánguido e intermitente. el dolor de visceral implica órganos sólidos tiende a ser lánguidos y constantes.

El dolor parietal surge del peritoneo parietal y es más localizado, intenso, y constante. los signos de irritación de peritoneal incluyen mantenerse en la posición fetal y el dolor aumentado con las actividades que mueven el peritoneo, tal como tosiendo, respirar profundo, o mantenerse en supino con piernas extendidas.el dolor referido al abdomen es común con condiciones el infarto agudo al miocardio, con la pulmonía, y con la diabetes. el conocimiento de las características de varios órganos abdominales, especialmente en términos del dolor referido, puede ser un instrumento valioso de evaluación.

La evaluación se basa en determinar la probabilidad de una amenaza inmediata a la vida o el potencial de una amenaza a la vida, o de ninguna amenaza a la vida. Durante la escena y la evaluación inicial, la observación de la posición paciente es un indicio importante del tipo de dolor que se sufre. La descripción del dolor al tomar la historia clinica, el examen físico y los medir de los signos vitales, proporcionan información adicional. El tratamiento es sintomático, la posición del paciente es parte importante del tratamiento. Oxigeno y líquidos IV pueden ser necesarios, especialmente si presenta shock. En el caso del shock séptico con hipotensión severa, la dopamina puede ser un tratamiento adjunto necesario.

CASO DE ESTUDIO...

Su paciente es un femenino ciclista de maraton de 35 años de edad que sufrio un síncope en casa. Usted la encuentra de lado en un sofá, alarmada y orientado. Ella habla oraciones completas. Ella dice que ella se mareo y se desmayó cuando trató de levantarse para ir al cuarto de baño. Ella informa tener dolor abdominal intermitente, colico los pasados dos días, empeorándose hasta hoy. El dolor es ahora constante y la extensión mas abajo del abdomen. Su menstruacion se retraso, y no sucede generalmente. Ella es sexualmente activa pero ha tenido una ligación tubárica. Ella niega tener desecho vaginal. Cuando ella gira hacia atrás, ella informa un dolor repentino y agudo en el cuello y el hombro izquierdo y dice que el dolor es mas intenso si las rodillas se doblan. Sus signos vitales son pulso 90, respiracion 18, la tensión 110/86.

Su paciente confirma que el abdomen se dilata. Usted no ve signo de la decoloración de piel ni sarpullido. Usted la pide que señale a donde duele mas y ella indica el cuadrante izquierdo bajo. Usted entonces empieza la palpacion en el cuadrante más lejano. Usted nota la difusa sensibilidad a la palpacion, que aumenta mas cuando usted se acerca el cuadrante izquierdo bajo. Los pulmones estan limpios, pero ella se queja de dolor cuando respira profundo.Debido a que su paciente tiene los signos de irritación de peritoneal (las rodillas se doblan para disminuir el dolor abdominal, respiraciones profundas aumentan el dolor abdominal), dolor radiante en cuello y hombro, usted la coloca en oxígeno por máscara de no reinhalacion y empieza un IV de solucion salina. Usted sospecha una ruptura de la ligadura con pérdida asociada del líquido o sangre, pero sus signos vitales aparecen estar dentro de límites normales. Sin embargo, aunque su pulso se considere normal para la mayoría de los pacientes, usted recuerda que ella es ciclista de maratón y estiman que su pulso muy probablemente parecido al descanso de 90.Para confirmar su sospecha del shock compensado, usted valora para la hipotensión de ortostatica. Con usted y con su compa;ero a ambos lados de ella, usted coloca la mano en el pulso radial de paciente y la ayuda a pararse. Inmediatamente ella se queja de la náusea y el mareo. Su color palidece, ella estalla en un sudor, y usted pierde su pulso radial. Sus sospechas confirmaron, usted la coloca rápidamente acostada y eleva las piernas. Mientras su compa;ero toma un segundo conjunto de signos vitales, usted administra un bolo alimenticio líquido de 300 ml. Los signos vitales son ahora pulsos 96, las respiraciones 20 y superficial, la tensión 80/62. Después del bolo alimenticio líquido, sus signos vitales son pulso 82, las respiraciones 16, la tensión 100/82. ella continúa alarmada y orientada, aunque continúe quejandose del dolor intermitente cerca del cuello y el hombro.En la admisión al departamento de la emergencia, se dibuja trabajo del laboratorio y un se hace ultrasonido. Un embarazo ectópico de ruptura en el tubo de Falopio se sospecha. El médico del departamento de la emergencia le dice que una ligación tubárica es uno de los factores de riesgo para un embarazo tubárico. El paciente es llevado cirugía donde se remueve un litro de sangre, junto con la trompa de Falopio y el ovario izquierdos. Ella se recupera bien, como usted nota cuando usted abre el periódico unos pocos meses posteriores y encuentra el retrato del paciente con el título "atleta local gana el maratón azul de la bicicleta de montaña".

Capitulo 9: Hemorragia Gastrointestinal.

Lo severo de las hemorragias gastro intestinales puede tener rangos insignificantes de la relatividad (hemorragia hemorroidal) a una inmediata causa que pone en riesgo la vida (un sangrado de arteria) las hemorragias tal ves estén ocultas y en un dolor abdominal no este presente. El origen de una hemorragia tal vez se localice en algún lugar de la boca del estomago. Los pacientes que presentan tal varia al numero de causas de hemorragias, porque de esta en pacientes que lo presenta, la hemorragia gastro intestinal talvez sea extraño la propuesta para esta de suspensión cuando la hemorragia no es inmediatamente obvia y debe revisarse si hay alguna sospecha.

Tipos de Anatómica, Fisiología y FisiopatologíaCaracterísticas de sangre en el GastrointestinoATratamiento

Caso de EstudioTu eres llamado a una escena de una mujer de 68 años quien ha experimentado un episodio de mareos, cuando llegas encuentras a tu paciente sentado en el pasillo de su departamento del edificio, el administrador y un amigo están con ella, ellos explican que la paciente llego a la casa después de su tratamiento de diálisis cuando el evento ocurrió. Ella te dice que llego mareada cuando caminando en el departamento cayo al piso, ella esta conciente, orientada y alerta hablando frases completas, con un pulso intacto y eso en aparente Distres.Su piel esta fría y sudando, su diálisis esta en su costado izquierdo. Sus signos vitales son: Pulso 82, respiraciones 16, presión 110/80 y sus latidos son claros. Ella una palpación general de3 todas las extremidades, pelvis, abdomen y pared abdominal son negativas al dolor o crepitación. Ella te dice que esta tomando nitroglicerina por angina y toma su diálisis 3 veces a la semana por falla renal. Como procederías con este paciente?

Anatomía, fisiología y fisiopatología.El tracto gastrointestinal es esencialmente un tubo que se extiende desde la boca hasta al ano. Para visualizar la anatomía del sistema digestivo abra que discutir en esta sección el esófago, estomago, intestino delgado, intestino grueso y ano. Usted deberá realizar la figura 8 del capitulo 8, dolor abdominal. Revise la tabla 9-1.

El esófago es un tubo muscular designado para el paso del alimento hasta el estomago. Los vasos sanguíneos del esófago dram dentro de la vena portal del liver como en cirrosis, la sangre regresa al sistema portal causando un fenómeno de hipertensión portal. Hipertensión portal leads para deglutar distorsionando los vasos en el esófago, causando varices del esófago. Sospecha de presencia de varices esofágicas cuando hay una historia de cirrosis, la causa mas común es” holism y hepatitis” o cuando hay presencia de asistís (Acumulación de fluido en la cavidad peritoneal son los resultados en la distensión abdominal)Tabla 9-1O cuando la surface esta notable en el abdomen. El acto de deglutir o vomitar es irritante para estos bazos frágiles del esófago predisponiendo a desangrarse, con drenajes dentro del estomago, en la unión del esófago y estomago es esofagogastria o cardiax esfínter. Esta compuesto de un esfínter superior y un esfínter bajo esfínter esofageal que generalmente trabajan como un solo esfínter excepto durante el proceso de vomito. Cuando ocurre el vomito el alternamiento de la relajación y constricción del esfínter esofagial junto con la dilatación del esófago y la fuerza extrema de las contracciones del estomago de reversa, provocará que el flujo se regrese por el esófago. Si el esfínter esofagial esta debilitado o si las varices esofagiales se extienden hasta el esfínter, puede ocurrir un sangrado masivo.Vomito reforzado o intento de vomito puede causar ruptura del esófago distal o del estomago proximal, esto es llamado Sx de Mallory – Cuells. Usualmente el sangrado es limitado por si mismo, pero de nuevo si una arteria es involucrada puede ocurrir un sangrado masivo.

El estomago es un órgano hueco muscular que secreta pepsina y acido hidroclorhidrico. Esto esta ligada a una membrana mucosa protectora. Sustancias como el alcohol, aspirina o drogas anti inflamatorias no asteroidea puede causar erosión de la membrana mucosa o volverse menos efectiva, causar inflamación de la mucosa (gastritis) o irritación de las paredes del estomago con una posible formación de ulcera. Si la irritación es suficiente, pequeños capilares localizados en la mucosa de las paredes del estomago, puede erosionar y causar sangrado. Si la erosión curre a una vena o arteria, el sangrado puede ser extenso.Otro punto donde el estomago afecta al duodeno es otro esfínter llamado esfínter pilórico. Este regula cuando y cuanto contenido del estomago entra al intestino delgado. El área incluyendo al piloro y duodeno es donde los contenidos altamente del estomago rejuntan con el ambiente altamente alcalino del intestino, esta área esta en un sitio frecuente de erosiones, formación de ulceras, resultante de sangrados.

Los intestinos son tubos musculares huecos designados a absorber nutrientes de los alimentos que hemos comido.

Pólipos, cáncer y ulceraciones de irritantes o enfermedades (tifoidea, enfermedad intestinal inflamatoria, diarrea infecciosa) son causas de sangrado en esta área, el sangrado puede ser obvió u oculto. Las causas del sangrado oculto incluyen, pólipos, cáncer, terapia de radiación previa. El intestino grueso o colon es el sitio de absorción de agua y conjunto con la producción de algunas vitaminas. Ulceraciones de la mucosa, colitis ulcerativa, tumores cancerosos y diberticulitis pueden resultar en sangrado de esta área. Dolor abdominal con diarrea con sangre puede ocurrir en cualquiera de estas condiciones, el sangrado del colon generalmente no tiene tiempo de digerir, volviéndose negra o café obscura a través de las interacciones con las secreciones intestina y puede ser roja oscura o marrón en color y puede parecer roja brillaza dependiendo de la rapidez del sangrado o que rápido la sangre es impulsada al recto. El colon descendente termina en el recto y ano.Una causa común de sangrado en esta área son las hemorroides. Las hemorroides usualmente duran episodios de constipación, cuando el músculo se esfuerza, forza la sangre a dilatar venas alrededor, causando varices. Sangrado usualmente durante o después de los movimientos intestinales. Este tipo de sangrado rara vez conlleva a anemia o choque hemorrágico, ya sea que la condición este presente, sospecha de otra fuente de sangrado.Otra causa de sangrado en el tracto GI es la malformación artenovenosa. El sangrado de estas lesiones puede variar en la severidad de menor anemia sub aguda a mayor perdida de sangre que compromete la vida.La localización incluye GI alto (estomago y duodeno), GI bajo (Intestino delgado y Colon).Un sangrado bajos sospecha causado en el tracto GI es la falla renal. Los riñones son responsables de la producción entro proteínas, una hormona que estimula la medula ósea roja para producir glóbulos rojos y plaquetas. Los pacientes con falla renal seguido son anémicos y pueden tener descenso o decremento en la cantidad de plaquetas .Problemas con anemia, perdida de sangre oculta en la falla renal, el paciente puede estar confundido y multifactorial. Monitoreo cercano de hemoglobina o hemortocrito, alerta al equipo a la necesidad de prescribir hierro y suplementos heritroproteico.La heparina es administrada durante el tratamiento de hemodiálisis renal para prevenir coagulación de la sangre, teniendo un flujo a través del filtro, la heparina es detenida alrededor de 20 minutos previos a terminar el tratamiento para minimizar la tendencia del sangrado. Si el sangrado actualmente es un problema puede ser exacerbado por la heparina. Problemas comunes asociados con diálisis, incluye hipovolemia, hipoglisemia, anemia, desbalances de potasio y huesos frágiles. Esos problemas asociados pueden complicar a futuro el cuadro de algún paciente dializado con una sospecha de sangrado GI.Algunas condiciones que comúnmente predisponen a sangrado gastrointestinal se mencionan en la tabla 9.2

Tabla 9-2Condiciones que predisponen a sangrado GI

Condiciones Descripción/ Ejemplos

Medicaciones Aspirina (para artritis, prevención de IAM y EVC), Warfarina (comadina) AINES (Droga anti inf. No esteroideas) Ibuprofeno, (Motrin) indometacina (indocina) Naproxeno (naproxina) o Prednisona

Enfermedades Enfermedad de Crohn’s, Colitis Ulcerosa, Cirrosis Hepática, diberticulitis, tumores, irritantes como el arsénico, tifoidea, chinela.

Diálisis Por falla renal, proceso por el cual la sangre pasa a través de la membrana para limpiarse y mantener fluido electrolítico y balance acido-base.Proceso cuando se involucra la administración de heparina.

Radiación del Tracto

Tratamiento del C.A. un efecto prolongado del tratamiento puede incluir perdida de sangre oculta.

Tabla 9-3Presentación sangrado GI

Presentación DescripciónHematemesis Vomito con sangre rojo brillante o marrón de color, así

como sangre color oscuro con apariencia a acentos de café.

Hematoquesia Sangre brillante o de color marrón oscuro en el excremento causado por la digestión de la sangre en el tracto gastro intestinal

Melena Evacuación oscura maloliente causada por la digestión de la sangre en el tracto GI

Sangrado Oculto Trazas de sangre (usualmente menos de 100ml de sangre) detectable solo mediante exámenes

Características de la sangre en el tracto GILa sangre originada en el tracto GI esta presente en la emesis o las eses fecales puede estar oculta o puede tener unas características de color a apariencia (9-3).Hematemesis, es el vomito con sangre. La sangre combinada con la tmesis puede ser rojo brilloso o este puede tener apariencia de café y una apariencia granular, indicación de sangrado en tuvo digestivo alto, casi siempre envuelve el ligamento de Treitz. Este ligamento esta localizado a corta distancia del esfínter pilórico que separa al estomago del duodeno. Sangre roja brillaza, indica sangrado profuso, usualmente de una fuente arterial o varicosa, emesis con pozos de café resultantes del sangrado que esta detenido o disminuido lo suficiente para que el acido gástrico convierta la hemoglobina roja a hemoglobina café, esto es referido común mente como digestión sanguínea.

La sangre en el tracto gástrico intestinal es irritante e incrementa la peristalsis causando diarrea. Si el sangrado es de tubo digestivo bajo, el resultados es diarrea con sangre llamada hematoquecia. La hematoquecia puede resultar de un sangrado alto vigoroso con transito rápido de sangre a través de los intestinos. Si las eses con negras y fluidas, se llama melena. Si las eses son de color oscuro, verdaderamente digesta la sangre. La presencia de melena indica sangrado GI alto con digestión de los componentes de la sangre. Una fuente de sangrado del colon derecho o del intestino delgado con un transito lento puede también presentarse con melena, alrededor de 100 – 200 ml de sangre en el tracto GI son requeridos para producir melena. La melena puede continuar por días después de la hemorragia severa y no necesariamente indica que el sangrado continúe. La presencia de melena puede ser detectada antes de visualizada por su característico olor.Las eses negras son negativas por sangrado oculto, pueden resultar por la ingesta de hierro, bismuto o una variedad de alimentos y podrían no ser confundidos con melena. Usualmente la diferencia es la presencia de eses sueltas cuando esa condición es debido a la sangre. El sangrado oculto crónico menor a 100 ml de sangre no es fácil de identificar a simple vista y típicamente no causa melena. Provoca un decremento en el acarreo de oxigeno por la perdida crónica de células rojas de la sangre provocando taquicardia y disnea al ejercitarse.En respuesta al decremento en al acarreo de oxigeno por la sangre, ocurre una acidosis metabólica y provoca que en las células del cuerpo se desencadene un metabolismo anaeróbico. Dando como resultado un incremento en el volumen del latido causando un sobre esfuerzo cardiaco. La anemia reduce la viscosidad de la sangre provocando mas latidos para mover el volumen de sangre. La falla ventricular puede provocar que ocurra un edema pulmonar como resultado.Las manifestaciones del sangrado GI dependen a veces de la cantidad de sangre o cuando esta bajo una o coexiste con una enfermedad, por ejemplo el paciente que sufre una enfermedad isquemia del corazón o infarto puede presentar también un sagrado GI. Otras enfermedades coexistentes importantes, incluida la falla cardiaca, hipotensión, enfermedad pulmonar, falla renal o diabetes mellitus, pueden agravar un severo sangrado GI. El historial es extremadamente importante, incluyendo en el cuestionamiento al Px cualquier cambio en hábitos. Un alto índice de suspicion puede ser confirmado por medio de un examen psicológico.El sangrado masivo puede provocar estado de choque regularmente se manifiesta por los cambios ortostaticos tales como cambios en el pulso y la presión de la sangre. Los cambios ortostaticos deben ser interpretados con cautela en pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia vascular periférica o bajo la influencia de drogas que actúan sobre la resistencia vascular periférica, como la nitroglicerina, inhibidores de ACE bloqueadores de los canales de calcio.Siguiendo con la historia, signos y síntomas incluida la ascitis y varices abdominales, en pacientes con hematemesis signos y síntomas de cirrosis e hipertensión portal serán evidentes.

El sangrado oculto crónico es normalmente detectado mediante el estudio químico de las eses fecales, aunque a veces la detección química no basta.Si el sangrado oculto continua, el paciente perderá células rojas de la sangre arrojando resultado taquicardia taquipnea y disnea en ejercicio. En pacientes con sangrado oculto crónico el sangrado puede ser alto.Si eres llamado para atender a un paciente con disnea. El historial del paciente no indica datos de sangrado GI. No manifiesta eses negras o malo olientes, pronuncia signos y síntomas de una falla congestiva.Sin embargo cuando hay sangrado oculto crónico puede haber palidez y se debe incluir en el tratamiento la observación de las membranas mucosas y puede haber presencia de placas cotonosas en las mucosas. Si también presenta disnea se debe sospechar de sangrado GI crónico.

Es importante poder diferenciar a este paciente de un paciente con choque cardiogenico o IAM (ver capitulo 5).La gran diferencia entre el sangrado GI es que no hay asociación con el IAM y el color de las membranas mucosas es diferente. En el choque cardiogenico las membranas mucosas pueden estar cianóticas distintas a las que presenta un paciente anémico.

TRATAMIENTO

Cuando se sospecha de sangrado GI o cuando es evidente, el tratamiento se concentrara en el soporte del ABC.Vía aérea y respiración.-Se debe administrar oxigeno, dependiendo de la intensidad de la disnea, palidez o es sangrado obvio, se aplicara la cánula nasal o mascarilla no recircualnte con reservorio y con oxigeno a 15 lpm. La intención es proveer el máximo de oxigeno en presencia de el decremento de la hemoglobina. Si la respiración es inadecuada proceda con ventilación de presión positiva.

Tratamiento del Sangrado Gastro Intestinal

Arribo a la escena

Evaluación Inicial

Tratamiento inicial, oxigeno, monitor cardiaco, cobijar al px

Historial del Px.

Sospecha de Sangrado GI

Signos de Choque

CIRCULACIÓN.-Aplique el monito cardiaco, aplique IV con solución cristaloide de cloruro de sodio o ringer lactato, la infusión es normalmente dictada por la variación de presión sanguínea, existe hipotensión administrar entre 250 a 500ml y revalore los signos vitales, respiración y estado mental. Repita los volos según sea necesario.

Si ocurre un sangrado GI súbito, habrá signos de estado de choque coloque dos líneas IV con catéter 14 o 16, con solución salina normal y la infusión debe ser rápida en volos de 250 a 500ml y posteriormente valorar signos vitales, estado mental, respiración hasta estabilizar la presión sanguínea en 100/70. El estado mental varía por la perfucion que pueda tener el sistema nervioso.

Si se sospecha de un sangrado GI crónico y hay signos de deshidratación aplique solución cristaloide IV y permita la infusión según sea necesario.En pacientes, mayores repita la valoración de la tolerancia cardio pulmonar para incrementar la infusión si es necesario. Continuar infusiones de 200ml ajustando gradualmente según la tolerancia obtenida.

Si No

Sospecha de Sangrado Masivo

Ver capitulo 4 hipo perfusión

Cambios ortostaticos Pulso, T.A.?

Deshidratación?

Signos de edema en la piel, pulmonar, presencia palidez

extrema en las mucosas

Sospecha de Sangrado moderado

Sospecha de Sangrado Crónico

Colocar soluciones en volo IV repetir la valoración de signos

vitales, estado mental y respiratorio

Hay dolor y la TA es normal consulte a un medico

En casos de sangrado crónico leve o firme, puede resultar anemia mas presente en jóvenes se manifiesta por mareos o sincope pero en pacientes mayores se manifiesta con falla congestiva del corazón. Si se precipita el factor de sospecha de un sangrado GI con una falla congestiva cardiaca, el paciente debe ser manejado en una unidad de cuidados intensivos, monitorizando el estado de los fluidos del corazón con monitores imbasibos. El tratamiento es delicado incluyendo oxigeno con mascarilla no recirculante con reservorio a 15lpm, monitorizar la saturación de oxigeno, colocar IV y monitor cardiaco. Dependiendo de la valoración secundaria se buscara reducir los flujos de los volos IV de 200 a 250ml, siempre que se monitorice la tolerancia cardio pulmonar. Busque dirección medica en estas situaciones.Cuando hay perdida de hemoglobina se debe utilizar oxigeno para mantener la temperatura del cuerpo.

SUMARIO

El paciente con sangrado GI requiere valoración incluyendo el historial y examen psicologico.Se debe determinar el tratamiento inmediato, potencial o no inmediato para tomar las dediciones del tratamiento.El sangrado oculto es más difícil del identificar. Un alto índice de sangrado GI en pacientes mayores se debe a la radiación, terapias en el tracto GI y edema pulmonar, use test de diagnostico, observación de signos de hipertensión portal.

CASO DE ESTUDIO

Usted encuentra a un paciente femenino de 68 años sentada en el piso en compañía del encargado del departamento y un amigo de esta. Ella esta despierta, orientada y alerta, articula bien las palabras. Usted checa sus signos vitales en su brazo derecho, pulso 82, respiración 16, presión sanguínea 100/60. Al palpar las extremidades, abdomen y tórax, es negativo con dolor o crepitación.Ella indica que toma nitroglicerina para la angina de pecho y tiene tratamiento de diálisis tres veces por semana por falla renal, ella regresaba del tratamiento de diálisis cuando sobrevino el mareo.Usted sabe que son comunes los mareos y los desmayos en pacientes dializados incluidas la hipoglucemia, disritmias cardiacas e hipovolemia, por lo que se procede a realizar un test de glucosa en la sangre. El resultado del test

es de 90, usted valora el ritmo del corazón con un monitor cardiaco, después ve un ritmo sinusal normal, usted checa el pulso de la paciente en su mano estando ella de pie, ella exclama inmediatamente que se va a desmayar y su pulso radial se incrementa sustancialmente.Usted sospecha de una probable hipovolemia y la recuesta sobre la camilla elevando sus pies. Repite la valoración de signos vitales y encuentras que el pulso es de 110, respiraciones 20 y la presión sistólica es de 82. Usted inicia una IV con solución salina normal en su brazo derecho, por su historial de diálisis usted inicia con un volo de 100ml. Una vez que usted pregunta a la paciente, ella revela que a tenido eses fecales con trazas de color “rojo gel” por los últimos dos días. Le preguntas si no a acudido al hospital y ella comenta que no le dijo a la enfermera de la diálisis.Por la historia y la descripción del sangrado usted sospecha que el origen del sangrado probablemente sea del colon debido al proceso de administración exacerbada durante el tratamiento de hemodiálisis resultando en episodios de mareos.Al verificar las membranas mucosas más a fondo se encuentran depósitos cotonales y ruidos respiratorios limpios, ella continua negando dolor o inconformidad. Después de haber administrado 100ml de solución IV se checan los signos vitales y se encuentra una TA se 100/78, pulso 96 y respiración 18. Ya no presentara cambios en el trayecto al hospital.

Al arribar al área de urgencias su paciente le indica al departamento de urgencias que esta lista para regresar a casa. Sin embargo el conteo de las evacuaciones con evidencia de sangrado GI y anemia se le aplica una unidad de sangre y acepta se le hagan pruebas para descartar cáncer, pólipos, ulceras o diberticulitis.Días depuse usted pasa al departamento de urgencias para preguntar sobre su paciente ella dice que se siente capaz y que el sangrado a disminuido.Enfatizando que a veces existe sangrado GI en pacientes con diálisis. Ella comenta que probablemente se verán de nuevo.

Capitulo 10

Convulsiones y Trastornos Convulsivos

Las convulsiones y trastornos convulsivos, son algunas de las enfermedades mas antiguas que se conocen. Las convulsiones son definidas como desordenes en la función cerebral, recurrente y paroxística, caracterizado por ataques súbitos y rápidos con alteración de la conciencia, actividad motora, fenómenos sensoriales, conducta inapropiada, causado por una excesiva descarga anormal de las neuronas cerebrales. La gente solía pensar que quienes eran afectados por esos “ataques” estaban poseídos por demonios. El miedo alcanzo un clímax cuando fue creído que los ataques se podrían transferir tan fácilmente como el resfriado común. Hoy en día, la mayoría de las investigaciones de la comunidad médica revelan que es muy poco lo que sabemos de esta enfermedad.

Los tópicos que cubriremos en este capitulo son: Anatomía y fisiología Actualizaciones en la clasificación y terminología Fisiopatología Diagnósticos diferenciales Prioridades del manejo y asistencia

Caso de Estudio

Usted y su compañero están en un puesto en la preparatoria en un juego de fútbol de final de temporada. Su compañero ha regresado de traerle un café, cuando un policía se acerca a su ambulancia. El oficial les reporta que hay un espectador en el piso del otro lado del estadio, aparentemente convulsionando, usted inmediatamente deja su café, toma su botiquín y el oxigeno, y se dirige hacia allá.Cuando usted y su compañero están cerca, observan que hay un grupo de gente parada alrededor de algo o alguien en el piso. Cuando usted logra acercarse, puede ver a un hombre de aproximadamente 30-35años aparentemente teniendo convulsiones en el piso.

¿Que es lo siguiente que haría usted para este paciente?

Anatomía y Fisiología del cerebro__________________________________

Para poder entender por completo las convulsiones, usted debe entender la anatomía y fisiología del Sistema Nervioso Central, el cual consiste en la medula espinal y el cerebro. (Figuras 10-1 y 10-2).

Anatomía y fisiología

El cerebro se encuentra dentro de la cavidad craneana y se continúa con la medula espinal a través de la gran abertura en la base del cráneo llamada el foramen magno.El cerebro pesa aproximadamente 1,5kg, recibe el 30% del gasto cardiaco, y consume el 20% del oxigeno del cuerpo, y requiere la mayor energía por gramo de tejido de todos los tejidos del organismo. Como evidencia de esos requerimientos, el cerebro es muy demandante y no puede contra las deficiencias de oxigeno, glucosa, disminución de sangre o energía. (Las células cerebrales no almacenan energía interna como las otras células) Alteraciones en cualquiera de estas áreas, puede causar alteración en la función cerebral.

El cerebro esta envuelto por 3 membranas o meninges dentro del cráneo, las cuales proveen protección al cerebro. Los nombres de las meninges de la más externa a interna son, duramadre, membrana aracnoidea y finalmente la piamadre. La dura madre, es tejido fibroso grueso que esta en contacto con el interior del cráneo. La capa aracnoides la cual separa a la duramadre de la piamadre, contiene el líquido cefalorraquídeo, el cual amortigua y apoya el cerebro y la medula espinal. Por ultimo la piamadre cubre el cerebro y medula espinal, es una delgada y delicada membrana que cubre y mantiene la circulación arterial del cerebro. Las meninges junto con la bóveda craneana, proveen de protección a las delicadas estructuras del cerebro.

Las convulsiones son causadas primariamente por la excitación de neuronas en áreas específicas del cerebro. El conocimiento de la anatomía del cerebro con respecto a los signos y síntomas de las convulsiones, pueden ayudarte a localizar el sitio probable de origen de la convulsión. Sin embargo, queremos concentrarnos en la mayor división del cerebro humano.

La colocación de las estructuras dentro del cráneo no es tan complejo como parece. El cerebro se forma de estructuras más sofisticadas que se encuentran en la porción más superior y antigua, estructuras más primitivas. El cerebro puede ser dividido en 3 regiones, cada una contiene estructuras específicas, con funciones especificas, las tres divisiones de (inferior a superior) el vástago, el cerebelo y el FOREBRAIN.El vástago es la región funcional más primitiva y pequeña del cerebro medio, y la medula oblonga. Estas estructuras juntas proveen inconscientemente el control básico de la respiración, circulación y digestión, estas funciones son comúnmente referidas como “funciones vegetativas”, esto significa que son funciones de mantenimiento de la vida, pueden ser llevadas a cabo aunque la corteza este severamente dañada.

El cerebelo se encuentra en la superficie posterior del vástago y se encuentra separado del cerebro por una porción de la duramadre conocida como el tentorio. El cerebelo es responsable de la relación espacial (como el cuerpo mantiene su correcta posición espacial) coordinación, y el refinamiento de los movimientos motores. Las convulsiones pueden causar alteraciones en

cualquiera de esas funciones. Por ejemplo, movimientos motores repetitivos durante la convulsión indica que el cerebelo esta involucrado y que posiblemente este sea el sitio de origen.

EL FOREBRAIN posee dos componentes mayores, el diencefalo y el cerebro, ambos pueden dividirse en 2 grandes áreas.

El diencefalo comprende el hipotálamo y el tálamo. El hipotálamo es el regulador interno de la homeostasis (el equilibrio interno del cuerpo, incluido el balance hidroelectrolitico, regulación de la temperatura, azúcar, grasa) Regula descargas del Sistema Nervioso periférico asociados con la conducta y expresiones emocionales. El hipotálamo también juega un papel importante en la regulación de hormonas en el organismo. Superior y ligeramente posterior a el hipotálamo se encuentra el tálamo, su función principal es la ser la estación primaria de relevo de impulsos localizados en la corteza cerebral a la medula espinal, vástago, cerebelo y de otras partes del cerebro.

La mayor división del cerebro son los hemisferios derecho e izquierdo, los cuales comprenden aproximadamente el 80% del peso total del cerebro. El cerebro es altamente desarrollado en el adulto y es responsable de múltiples funciones, incluyendo la mayoría de nuestras funciones conscientes y sensoriales. En general cada hemisferio es responsable del control de las acciones del lado contra lateral del cuerpo. El hemisferio izquierdo es dominante en aproximadamente el 98% de los individuos.

ConcienciaEl cerebro es el asiento de la conciencia -pero que es la conciencia? La completa conciencia es un estado de alerta de uno mismo con el entorno, y completa respuesta con el entorno. Cualquier disminución en el Estado de conciencia y alerta es denominado como “nivel de conciencia alterado” o “estado mental alterado”.La conciencia tiene 2 distintos componentes alerta y despierto. El estado de alerta es mediado por el Sistema reticular Activador (SRA) que se extiende desde medio puente al diencefalo y provee de alerta a los hemisferios cerebrales. Cuando es estimulado por el SRA los hemisferios cerebrales proveen un nivel de conciencia. Cuando la función cerebral es perdida por el SRA y el vástago puede mantener un primitivo estado despierto (el estado vegetativo mencionado anteriormente), donde hay un grado de despierto, pero no de conocimiento.

Las Convulsiones, dependen del tipo, no afectan la conciencia uniformemente. Algunas convulsiones afectan la corteza cerebral, algunas otras afectan ambas a la corteza y el SRA. Esto es debido por que en algunas convulsiones, el paciente parece estar despierto, pero sin ninguna relación con el medio o respuestas normales. Esto también explica por que son confundidas con enfermedades mentales o el efecto producido por drogas ilícitas.

Entendiendo este aspecto de la fisiología del cerebro, puede ayudarle a identificar la verdadera naturaleza del problema y determinar el apropiado enfoque y tratamiento. Para mas sobre el SRA y conciencia, revisar capitulo 7, estado mental alterado.

Actualizaciones en la Clasificación y Terminología____________________

En 1981, la Liga Internacional en Contra de la epilepsia, desarrollo una nueva clasificación en el sistema de desordenes convulsivos. El fundamento fue la necesidad de un sistema y terminología universal para la identificación de las convulsiones. Este sistema permite la localización mas precisa de áreas específicas del cerebro, responsables de la actividad convulsiva, el uso de medicamentos anticonvulsivos más específicos para los diferentes tipos de convulsiones, y finalmente, la identificación mas apropiada por proveedores de la salud. Este sistema también permite mejorar la comunicación entre el personal de atención prehospitalaria y hospitalario.Bajo este sistema (tabla 10-1) las dos principales clases de convulsiones, convulsiones generalizadas y convulsiones parciales. Cada una de estas clasificaciones esta subdividida en clase adicionales.

Convulsiones GeneralizadasLa clasificación de convulsiones generalizadas abarca antiguas clases descriptivas que incluían el gran mal, el pequeño mal, motor menor, gran mal limitado y convulsiones de ataque de caída. Las Convulsiones generalizadas son usualmente bilateralmente simétricas, involucrando ambos hemisferios cerebrales. Estas convulsiones involucran una actividad neuronal incontrolada de ambas cortezas cerebrales, produciendo perdida de la conciencia. Las convulsiones generalizadas están subdivididas dentro un número de categorías, dependiendo del tipo de movimientos de músculos involucrados en la convulsión. No intentamos enseñar el reconocimiento de todas las convulsiones

TABLA 10-1 Clasificación de las Convulsiones

Convulsiones Generalizadas Crisis de Ausencia Convulsiones Tónico-Clónicas

Convulsiones Parciales Convulsiones Parciales Simples Convulsiones Parciales Complejas

generalizadas, pero identificaremos dos divisiones mayores, las cuales son, crisis de ausencia y convulsiones tónico clónicas.

Crisis de Ausencia Las crisis de ausencia se presentan principalmente en niños y adultos y rara vez después de los 20 años. Caracterizadas por un inicio repentino y una breve perdida de conocimiento. Durante la convulsión, el paciente puede convertir su mirada fija en blanco y detendrá cualquier actividad que estuviera realizando antes de la crisis. El paciente usualmente se recobra rápidamente y no recuerda nada de la convulsión. Generalmente no dura más de algunos segundos, los pacientes con crisis de ausencia pueden experimentar uno o dos al mes hasta un par de cientos de crisis al día. Las crisis de ausencia eran comúnmente mal diagnosticadas como soñadores despiertos. La actividad convulsiva puede gradualmente desaparecer en pacientes que envejecen o puede desarrollarse como convulsión tónico Clónica.Convulsiones tónico ClónicasLa segunda mayor clasificación de convulsiones generalizadas son las convulsiones tónico clónicas. Como el termino “crisis de ausencia” describe la ausencia que el paciente puede exhibir durante la convulsión las “tónico clónicas” describe la actividad motora que se observa en este tipo de convulsiones

Las convulsiones son por mucho las emergencias médicas más dramáticas vistas en el campo de trabajo. Esto es por la rápida pérdida de conciencia causado por el involucramiento de ambos hemisferios cerebrales. Siguiendo esto el paciente puede producir un grito fuerte, este grito puede asustar a los observadores, por que pueden pensar que el paciente esta sufriendo una experiencia dolorosa, pero realidad es causado por una espiración forzada causado por el espasmo abdominal y toráxico. El paciente puede desvanecer y caer debido a la perdida de coordinación motora y conciencia. En este punto, los músculos del paciente pueden convertirse en espasmos tónicos por al menos 10-30segundos.

Todos los músculos del cuerpo pueden ser afectados durante este periodo, los músculos respiratorios, músculos faciales y del cuello y los músculos de las extremidades inferiores y superiores producen algunos de los signos mas visibles de esta fase. Los músculos respiratorios pueden paralizarse y el paciente puede presentar cianosis periférica. Los músculos faciales y del cuello pueden flexionarse hacia un lado y permanecer fijos en esa posición. Las extremidades pueden permanecer fijas en una posición extendida, el grado de extensión y duración del periodo tónico depende de la intensidad de la convulsión. El estado tónico puede llevarnos a la fase clónica de la convulsión generalizada.La actividad clónica puede producir movimientos violentos de la cabeza, tórax y extremidades. Esta fase involucra contracción y relajación de grupos musculares contrarios, resultando movimientos violentos característicos del tórax, extremidades y músculos de la cara. Las contracciones graduales disminuyen en número pero no en fuerza. Los movimientos clónicos pueden lesionar a el

paciente por la rápida y fuerte alteración de contracción y relajación, lesiones a la lengua, huesos largos y músculos son comúnmente vistos después de las convulsiones tónico clónicas. Estas convulsiones usualmente duran de 3-5minutos pero pueden durar hasta 30 minutos.

El estado postictal es el periodo de tiempo que sigue a una convulsión en el cual el paciente recobra la conciencia, durante esta fase el paciente puede experimentar un periodo extremo de debilidad generalizada. La duración del estado postictal depende de la duración e intensidad de la convulsión, el paciente puede recobrar la conciencia lentamente, sin embargo puede permanecer adormilado por horas o días. Esto es en parte parcialmente por el incremento del uso de ATP (adenosin trifosfato) el ATP es un componente presente en todas las células, especialmente las células musculares, produce energía cuando es activado por una enzima. Durante la convulsión mucho ATP es usado y la energía en el cuerpo almacenada es drásticamente reducida, los pacientes pueden presentar signos y síntomas parecidos a hipoglicemia o posiblemente EVC.

El paciente frecuentemente presenta amnesia retrograda (no recuerda la convulsión o la actividad convulsiva) este periodo después de la convulsión es considerado erróneamente como alteración del estado de consciencia, emergencia diabética o EVC, por los Servicios Médicos de Urgencias, cuando se encuentran en una escena donde la activad convulsiva ya a acabado y no hubo testigos de la convulsión.

La mas severa manifestación de la actividad convulsiva es el status epilecticus, el estado epiléptico es un a prolongada convulsión (30 minutos o mas) o multiples convulsiones ( dos o mas). Cuando el paciente no recobra la conciencia entre convulsiones, pacientes que usualmente se recuperan en una convulsión de duración limitada, no importando que tan dramática se presente, pero en el status epilecticus, puede haber severas consecuencias, desde daño cerebral hasta la muerte.

Convulsiones ParcialesLa otra clase de convulsiones además de las convulsiones generalizadas, son las convulsiones parciales. Esta clasificación involucra antiguas clasificaciones descriptivas, las cuales incluían las convulsiones motoras focales, convulsiones Jacksoniananas, convulsiones del lóbulo temporal y convulsiones psicomotoras. Las convulsiones parciales involucran neuronas de un solo hemisferio cerebral que frecuentemente son de inicio local y originado por focos superficiales. Las convulsiones parciales pueden progresar e involucrar neuronas de ambos hemisferios cerebrales, produciendo la perdida de conciencia, cuando esto ocurre, la convulsión es clasificada como convulsión generalizada secundaria.

Las convulsiones parciales suelen estar divididas en simples y complejas.

Convulsiones parciales simples

Las convulsiones parciales simples pueden ocurrir con signos motores, sensoriales y autonómicos. Por ejemplo una convulsión simple que involucra signos motores se puede presentar en contracciones recurrentes de un músculo específico, un dedo, mano, brazo, pierna o cara. Los síntomas sensoriales que se pueden manifestar incluyen déficit visual y auditivo, alucinaciones, y vértigo. Las convulsiones simples no involucran perdida de la conciencia y no presentan fase postictal. Las convulsiones simples pueden iniciar en una fase del cuerpo y luego transferirse y progresar a otra área del cuerpo, a este tipo de convulsión era llamada convulsión Jacksoniana.

La clave que nos da la diferencia entre convulsión parcial simple y convulsiones parciales complejas, es que las complejas terminan en un alterado nivel de conciencia y en las simples no afectan o alteran el nivel de conciencia del paciente.

Convulsiones parciales ComplejasLas convulsiones parciales complejas son cambios episódicos en el comportamiento, en el cual se pierde el contacto consciente con el medio, este tipo de convulsiones pueden ser fácilmente equivocadas por los trabajadores de emergencias. Como se ha mencionado, el nivel alterado de conciencia en la convulsión parcial compleja es una diferencia importante a las convulsiones parciales simples, la cual no afecta el estado mental del paciente.

La convulsión parcial compleja usualmente inicia con un tipo de aura (sensación subjetiva) desde sensaciones olfatorias, sensaciones de deja vu, alteraciones visuales o hasta alucinaciones. Después del aura, el paciente puede tener pequeños temblores musculares, relamerse los labios, movimientos nerviosos, o movimientos repetitivos. Un paciente que sufre una de estas convulsiones puede a veces inconscientemente realizar una habilidad altamente técnica tal como caminar, correr, manejar, o tocar algún instrumento musical. El paciente también puede experimentar trastornos emocionales como miedo, tristeza o llanto.

Algunas convulsiones no pueden ser clasificadas debido a una incompleta o inadecuada información y/o acciones extrañas durante la convulsión. Convulsiones no identificables son comunes en la neonatología, donde la población de pacientes es relativamente pequeña, clasificaciones ordinarias no aplican a el cerebro neonatal subdesarrollado, y el rango de supervivencia a largo plazo para el estudio de la patología es breve.

Fisiopatología___________________________________________________

Como lo definimos al inicio de este capitulo como alteraciones en la función cerebral, recurrente y paroxística, caracterizado por ataques súbitos y rápidos con alteración de la conciencia, actividad motora, fenómenos sensoriales, conducta inapropiada, causado por una excesiva descarga anormal de las neuronas cerebrales. Las neuronas en un área del cerebro comienzan a ser incontrolables sin ningún motivo, si la excitación neuronal no es inhibida como en las convulsiones generalizadas, la conducción eléctrica del cerebro, iniciara

impulsos hacia el lado opuesto, ahora esa convulsión involucra a ambos hemisferios.

Durante la convulsión, el cuerpo requiere 250 veces la cantidad normal de ATP que provee de energía durante la convulsión. A lo largo con el incremento de producción de ATP el flujo sanguíneo hacia el cerebro, es incrementado en un 250% y el consumo de oxigeno cerebral aumenta aproximadamente en un 60%. Aun con estos dramáticos incrementos sin embargo no son suficientes para suplir los requerimientos de ATP, oxigeno y glucosa. Cuando la respiración falla al enviar suficiente oxigeno la células cambian de un metabolismo aeróbico uno anaeróbico, esto es tan cierto en el cerebro como en el resto del cuerpo. El cambio a metabolismo anaeróbico incrementa la producción de ácido láctico en un 20%, el ácido láctico llega al cerebro produciendo acidosis celular, hipoxia, y por ultimo necrosis cerebral. Si la convulsión es detenida rápidamente y no progresa a estado anaeróbico el daño cerebral puede ser limitado.

Diagnostico diferencial___________________________________________

Las convulsiones son ideopaticas, (espontáneas o sin causa aparente) o secundaria a otra lesión, desorden o enfermedad que predispone a el paciente actividad convulsiva. Las causas conocidas de convulsiones pueden ser agrupadas en 3 categorías: Lesión o disfunción en el Sistema Nervioso Central, trastornos metabólicos o enfermedades infecciosas. (Tabla 10-2)Tabla 10-2 Causas de convulsiones, hallazgos tipicos

Causas Ejemplos Hallazgos típicos

Lesiones o alteraciones del Sistema nervioso central

Trauma, tumor cerebral, lesión cerebral, EVC.

Antecedentes (de lesiones en cabeza recientes, EVC, tumor cerebral diagnosticado) Signos de lesión en cabeza, Signos de disfunción médica: cambios en el estado mental, pupilas tamaño/reactividad/orientación, patrones respiratorios, inclinación facial, hemiparesias.

Alteraciones Metabólicas Hipoxia, hiponatremia, hipocalemia, hipomagnasemia, hipocalcemia, hipoglicemia, hipercapnia, hipernatremia, hipercalcemia, hiperglicemia; falla renal o hepática; efectos por drogas, falla al tomar medicación anticonvulsiva

Niveles bajos de oxigeno en sangre ( pulso oximetro); niveles bajos de glucosa en sangre (prueba de glucosa sanguínea), historia de enfermedades hepáticas o renales, historia de diabetes, historia de alteraciones convulsivas, contenedores de medicamentos, cefalea, alteraciones visuales, patrones respiratorios alterados

Enfermedades Infecciosas

Meningitis Encefalitis Temperatura elevada, cefalea, endurecimiento del cuello, fotofobia, deshidratación, confusión o inconsciencia,

antecedentes de infección

Lesión o disfunción del Sistema nervioso CentralLa lesión o alteración del sistema nervioso central es la principal causa de convulsiones o trastornos convulsivos no idiopaticos, liderando esta categoría se encuentra el trauma, especialmente lesiones penetrantes en cráneo. El cerebro es un órgano sofisticado e integral y opera en un delicado medio que puede ser alterado fácilmente.

Lesiones TraumáticasEl trauma en el sistema nervioso central, particularmente el cerebro puede causar un conjunto de eventos de un decremento en el nivel de conciencia a convulsiones o muerte. Pacientes que sufren trauma cerebral generalmente tienen signos y síntomas que nos dan pistas sobre la causa.

La bóveda craneana es muy densa, de esta manera resiste a una cantidad significante de traumas. Los signos de trauma incluyen, hematomas, laceraciones, y mecanismos de lesión. El trauma puede manifestarse con cambios en la conciencia, tamaño y reactividad pupilar y patrones respiratorios, como resultado del trauma el edema puede causar compresión en el cerebro, forzando a los tejidos del cerebro a bajar a través del foramen magno. Estos cambios pupilares son causados por la compresión de los tractos nerviosos disminuyendo el nivel de conciencia e incrementando las respiraciones. Inicialmente las respiraciones aumentan en un intento de remover el CO2 en orden de disminuir la inflamación. Luego se convierten en irregulares y disminuyen profundamente hasta que se detiene por completo.

Alteraciones MédicasCuando hablamos de trauma cerebral existen 4 principales grupos de trauma que debemos considerar: Daño estructural, hemorragias, hipoxia y formación de tejido de cicatrización. Todas ellas pueden ocurrir por causas médicas (lesiones estructurales, tumores, EVC, especialmente los EVC hemorrágicos) los tumores y lesiones generalmente son de lento crecimiento y presentan pocos o ningún signo y síntoma. Son usualmente diagnosticados con TAC, o RMI. Los EVC por otro lado resultan en notables síntomas (ver capitulo 7 ). El nivel de conciencia no es usualmente afectado, sin embargo si existe un EVC puede existir caída de un lado de la cara, constricción o dilatación pupilar o mirada fija (pupilas se desplazan hacia un lado, usualmente hacia el lado de la lesión) hemiparesia o hemiplejia (adormecimiento o parálisis de un lado).

La incidencia de convulsiones a causa de tumores cerebrales, es mayor en la población de 35 a 55 años. Los tumores de lento crecimiento en el cerebro, resultan en actividad convulsiva mas que cualquier otro tipo de tumor. El EVC causa escasez de oxigeno a el cerebro resultando en hipoxia cerebral, la misma hipoxia que causa necrosis tisular también puede estimular focos neuronales,

que causan las convulsiones. Los EVC hemorrágicos causan excitación neuronal como resultado de los efectos de la irritación por la sangre libre. Lesiones en el Sistema Nervioso Central involucra destrucción de tejido nervioso que puede causar actividad convulsiva. La lesión puede ser causada por cambios patológicos o trauma. Las convulsiones pueden ocurrir directamente después del daño y/o dentro de las primeras 24hrs de la lesión, (traumáticas o de origen médicos) no indican un buen pronóstico, pero las convulsiones pueden ocurrir 2 o mas semanas del evento inicial indicando una alta probabilidad de severo daño cerebral. La extensión y tipo de convulsión tendrá correlación directa con la extensión del daño al cerebro.

El tratamiento preshospitalario a las lesiones del Sistema Nervioso Central incluyen:

Administración de altos flujos de oxigeno 100%, con mascarilla no recirculante. Asegurar ventilaciones adecuadas (con tubo endotraqueal si es necesario) Hiperventilar a mas de 24 por minuto si sospecha de trauma en cabeza. Limitación de líquidos intravenosos, excepto cuando esta indicado por signos de hipovolemia. Provea rápida transportación a el lugar apropiado mas cercano.

Tenga en cuenta que los últimos tratamientos para tratamiento con EVC incluye terapia trombolitica y el uso de medicamentos neuroprotectores, estos tratamientos si son iniciados rápidamente pueden ser capaces de revertir el daño en la mayoría de los casos, entre mas rápida sea la identificación prehospitalaria y el transporte estos tratamientos toman mayor importancia.

Alteraciones MetabólicasLas alteraciones metabólicas pueden cambiar alteraciones en la homeostasis normal del organismo y como resultado actividad convulsiva, Insuficiencia en los sistemas cardiovasculares o respiratorios puede causar un inadecuado flujo de sangre (hipoperfusion) e inadecuada oxigenación (hipoxia) al cerebro, junto con la inadecuada remoción de bioproductos, especialmente del dióxido de carbono (hipercapnia). La hipercapnia es causada casi exclusivamente por hiperventilación o por hipoperfusion, el incremento del CO2 aumenta el edema, o inflamación que comúnmente acompañan a las lesiones de cráneo. Hipoperfusion o hipercapnia a pesar de la causa puede generar un numero de serias consecuencias, desde convulsiones, EVC e incluso la muerte.

Además hay causas obvias, deficientes o excesivos niveles de electrolitos pueden causar la convulsión. Los electrolitos juegan un papel clave en el

mantenimiento del la homeostasis ellos controlan o participan en al menos cualquier alguna función del organismo, incluyendo conducción cardiaca, transmisión y recepción de impulsos nerviosos y sensoriales, estimulación de la actividad cerebral y la lista continua indefinidamente. Deficiencia de electrolitos, sodio (hiponatremia) calcio (hipocalcemia) magnesio( hipomagnasemia) y raramente del potasio (hipocalemia) y del nutriente glucosa (hipoglicemia) todos toman un papel importante en el desarrollo de la actividad convulsiva.

Probablemente la causa mas común encontrada en sangre a nivel preshospitalario es la hipoglicemia. Como se discutió anteriormente el cerebro es altamente dependiente de glucosa como conbustible. Un nivel bajo de glucosa causa que las neuronas del cerebro se vuelvan muy irritables, lo que estimula las convulsiones. Excesivos niveles de sodio (hipernatremia), glucosa (hiperglicemia), y calcio (hipercalcemia) pueden producir ocasionalmente el mismo efecto que los niveles bajos hacen. Como puedes imaginar, mantener un perfecto balance quimico es dificil pero las consecuencias involucradas con fluctuaciones son muy serias. Adicionalmente, la falla hepatica o la falla renal, puede producir daño o efecto secundario que puede estimular ataques. Cuando los riñones empiezan a fallar, la urea y nitrogeno pueden causar sintomas desde nausea y vomito hasta ataques o la muerte. Con la falla del higado el principal sistema limpiador de la circulacion sanguinea es interrumpida. Sangre venosa del higado permiten un incremento de los derivados toxicos incluido el amoniaco. Los niveles altos de amoniaco, de los cuales el sistema nervioso central es especialmente sensible, puede deprimir el sistema nervioso central causando convulsiones, coma, incremento de la presion intracraneal y la muerte.

El cerebro responde pobremente a las deficiencias de oxigeno o glucosa, excesos de productos de desechos y desequilibrio electrolitico, los cuales pueden resultar en edema o hemorragia. Deficiencia de oxigeno y glucosa alteran el metabolismo del cerebro, que causa una hiperexcitacion de las neuronas. Una potente vasoconstriccion de la vasculatura cerebral puede ocurrir como resultado de deficiencia de oxigeno. Estas deficiencias pueden manifestarse como niveles alterados de consciencia, severos dolores de cabeza, defectos visuales como diplopia (doble vision), y alteraciones en el patron respiratorio. Los niveles de consciencia de los pacientes pueden alcanzar un estado agitado. Dolores de cabeza o transtornos visuales significan una alteracion del metabolismo o un daño estructural. Patrones respiratorios pueden variar. Muchas drogas tanto legales como ilegales son conocidas por producir convulciones. Con algunas indicaciones terapeuticas las convulsiones se pueden manifestar como efecto toxico. El tratamiento medico que comunmente tiene este efecto secundario incluye aminofilina, lidocaina, fenotiazina, fisostigmina, antidepresivos triciclicos y ciertos medicamentos antihipertensivos.

Sustancias como cocaina y drogas alucinogenas como el PCP han sido conocidas como causantes de convulsiones. Una de las mas comunes causas de convulsiones es el abandono brusco de alcohol, drogas ilicitas, medicamentos u otras sustancias. Un brusco aumento o decremento en la dosis de medicamentos anticonvulsivos es una de las mas comunes causas de convulsiones especialmente el estado epileptico. Si la dosis es disminuida o el paciente olvida tomar su medicamento, entonces habra una disminucion en los niveles terapeuticos del medicamento en sangre. Cuando eso sucede la oportunidad de que una convulsion suceda cambia drasticamente. Barbituricos, alcohol y benzodiazepinas todas causan una dependencia fisica que pueden conducir a una convulsion si la medicina o droga es abruptamente detenida.

Pacientes que toman diureticos para manejar la hipertension y congestion cardiaca pueden desarrollar desequilibrio electrolitico. Hiponatremia puede causar disminucion del nivel de consciencia y debilidad muscular. Los efectos de la hipocalcemia son principalmente neurologicos con depresion, espasmos musculares y laringoespasmos. Hipomagnesemia causa letargia, nausea, vomito y temblor. Hipocalemia inicialmente causa debilidad muscular que puede estar ligada con falla respiratoria. Un incremento de productos de desecho como la urea puede causar convulsiones. Falla renal puede causar incremento en suero de potasio lo que puede desencadenar debilidad muscular, arritmias cardiacas, hiperactividad del sistema nervioso, coma y muerte. El mal empleo de diferentes tipos de drogas ilegales pueden dejar consecuencias. Un numero de drogas ilegales como crack o cocaina, PCP, anfetaminas, entre otras pueden desencadenar hasta generalizar un estado hiperactivo que puede encender las neuronas rapidamente. El estado de hiperactividad se puede presentar como agitacion, hipertension, constriccion de pupilas, arritmias cardiacas, incremento de diaforesis y alteracion del estado de consciencia. El tratamiento general para pacientes que sospechen de convulsiones. Nota: este tratamiento es para pacientes que no estan convulsionando activamente.

Obtener historia SAMPLE completa. Es muy importante encontrar y traer cualquier medicamento que el paciente deba llevar al departamento de urgencias. Use pulso oximetro, monitoreo cardiaco, monitoreo de glucosa como parte de la exploracion fisica. Provea el tratamiento correcto:

- Administre 100 porciento de oxigeno con mascarilla con reservorio no recirculante y brinde soporte ventilatorio ( para incrementar PaO2 y disminuir PaCO2)

- Inicie linea intravenosa para administracion de medicamentos.- Si el paciente es hipoglicemico, administrar 25 g de D50 y posiblemente tiamina, depende del protocolo local.- Considere el uso de naloxona (Narcantyl) 0.4 mg si el paciente ha tenido disminucion del nivel de consciencia por posible sobredosis de opiaceos.

Enfermedades infecciosas

Infeccion es otra causa comun de convulsiones. Muchas diferentes enfermedades infecciosas pueden causar convulsiones, pero hay dos asociadas comunmente con convulsiones las cuales son la meningitis y la encefalitis. Meningitis es la inflamacion de las meninges que cubren la medula espinal y el cerebro, causada comunmente por bacterias pero tambien por infecciones virales. La meningitis bacteriana es la forma mas severa. El proceso inflamatorio asociado con la meningitis puede tener efectos severos ( fiebre, irritacion, desde inflamacion hasta incremento de la presion intracraneal) lo cual predispone a tener convulsiones. Mientras la meningitis es la inflamacion de las meninges, la encefalitis es una inflamacion de tejido cerebral. Encefalitis puede ser causada por variedad de patogenos o puede ser secundario a otra enfermedad. El estudio del tratamiento para enfermedades infecciosas ha progresado rapidamente. Condiciones infecciosas como menigitis y encefalitis pueden ser muy serias. Meningitis es frecuentemente encontrado en niños pero tambien puede ocurrir en adultos, y en un 50 a 60 porciento puede ser fatal. Pacientes con meningitis y encefalitis presentan sintomas similares incluida temperatura elevada, dolor de cabeza y disminucion de nivel de consciencia (hasta coma) signos de irrtitacion meningea, incluida cuello rigido, fotofobia y deshidratacion.

Tratamiento general para pacientes en los cuales se sospecha infeccion. Nota: este tratamiento es para pacientes que no estan convulsionando activamente.

Tome las debidas precauciones en el aislamiento de sustancias para protegerse usted y su paciente Administre 100 porciento de oxigeno con mascarilla con reservorio no recirculante. Inicie apropiado monitoreo, incluido pulso oximetro y monitoreo cardiaco.

Inicie acceso intravenoso para posible administracion de medicamentos.

Valoracion y manejo de prioridades.

Evaluacion de la escena

Inicie con la valoracion de la escena incluso antes de bajar de la ambulancia y continue acercandose a la escena. Mire a su alrededor para identificar algun posible trauma el cual pueda ser causa de convulsiones. Observe en la escena las botellas de pildoras, evidencia de alcohol u otro abuso de drogas u otra posible causa que pueda indicar algun abuso farmacologico que pueda causar convulsiones. Asegurese de tomar las medidas apropiadas de aislamiento de sustancias corporales. Mientras se vaya acercando al paciente que este convulsionando, inmediatemente remueva cualquier objeto o mueble con el cual se pueda golpear mientras se este convulsionando. De hecho debe de hacer esto incluso si el paciente esta en fase postictal, pues es posible que el paciente vuelva a convulsionar.

Valoracion inicial.

La meta de su valoracion inicial son las mismas a pesar de que el paciente este en ese momento convulsionando o este en estado postictal cuando usted llegue a su lado. Las condiciones de vida del paciente deben ser tratadas apropiadamente. La prioridad en el paciente es asegurar que la via aerea este despejada. Los pacientes no necesariamente deben estar convulsionando para tener problemas en su via aerea. Los pacientes que estan en estado postictal es comun que no tengan completo control de su via aerea. Estos pacientes pueden tener sangre o vomito en la cavidad oral y necesitaran succion. Para ayudar al manejo de la via aerea coloque al paciente en posicion decubito lateral izquierdo. Esta posicion permitira que las secreciones y/o vomito sean drenados rapidamente y asi sean removidos mas facilmente de la orofaringe. Si el paciente esta convulsionando, primero asegurese que nadie le haya colocado algun objeto en la cavidad oral del paciente. Los objetos mas comunes que se colocan en la boca del paciente son cucharas, carteras entre otros objetos duros, supuestamente para que el paciente no se muerda la lengua o se lastime. En realidad estos objetos pueden quebrar los dientes los cuales pueden obstruir la via aerea.

La canula que se debe utilizar en pacientes convulsionando o en estado postictal es la canula nasofaringea. Esta canula es facil de colocar y es bien tolerada por los pacientes. Rara vez, los pacientes en estado postictal que no pueden controlar su via aerea pueden requerir intubacion. Ordinariamente, sin embargo el mantener la via aerea en los pacientes convulsionando consiste en canula nasofaringea y succion de secresiones hasta que el paciente se encuentre alerta como para mantener su via aerea permeable.

Lo siguiente es valorar el estado respiratorio. Los pacientes en estado postictal usualmente se encuentran fatigados y pueden tener respiraciones poco profundas. Durante la convulsion el paciente puede tener periodos de apnea como consecuencia de las extremas contracciones musculares. La apnea es usualmente limitada por el tiempo de la convulsion . todo paciente con convulsiones se le debe colocar mascarilla con reservorio no recirculante al 100 porciento de oxigeno a 12-15 lts por minuto. Monitoree las respiraciones del paciente y este listo en caso de que necesite ventilacion con presion positiva si es necesario. Finalmente, revise pulso y frecuencia cardiaca. Las convulsiones son comunes antes de un ataque cardiaco debido a la hipoxia por la hipoperfusion. Asi que asegurese de revisar el pulso y frecuencia cardiaca.

Paciente en estado postictal.

Si su paciente no se encuentra convulsionando, y su valoracion inicial esta completa y todo se encuentra bajo control, ahora se puede enfocar en la historia clinica y el examen fisico. Su paciente se puede observar confundido o cansado despues de una convulsion. Intente recobrar la mayor informacion posible acerca de el incidente tanto del paciente como de los espectadores, si es necesario utilize la memotecnia SAMPLE.

Signos y sintomas pueden estar asociados por la confusion del estado postictal, desde el sangrado de la lengua que fue mordida durante la convulsion, hasta espectadores o testigos que reporten la convulsion. Mantenga en mente que los espectadores pueden exagerar la severidad de la convulsion Alergias a alguna sustancia incluidos medicamento, comida, animales u otros. Una reaccion alergica puede causar una convulsion. Medicamentos que el paciente este tomando. Recuerde que una de las mas comunes causas de convulsiones es la sobredosis y el retiro abrupto de medicamentos anti-convulsivos. Tambien recuerde que las convulsiones pueden ser causadas por efectos toxicos de algunos medicamentos terapeuticos y drogas ilegales. Historia medica pasada puede advertirnos si el paciente tiene historial de convulsione, daño cerebral, hipoglicemia, diabetes u alguna otra enfermedad o problema.

Ultima comida para valorar la posibilidad de que el paciente vomite. Eventos previos al incidente son muy importantes. El paciente describe que paso antes, durante y despues de la convulsion. Si el paciente no recuerda estos eventos, la familia o espectadores pueden brindar esa informacion.

Realize exploracion fisica de cabeza a pies para descartar cualquier lesion que haya tenido el paciente durante la convulsion. Maneje cualquier lesion encontrada y continue con el monitoreo de la via aerea del paciente, respiracion, circulacion y signos vitales. El pulso oximetro le puede dar informacion relacionada con el estado respiratorio del paciente en estado postictal. Usted ya le habra puesto al paciente oxigeno el cual incrementara la lectura y el oximetro le permitira valorar los resultados de esa intervencion. El pulso oximetro usualmente no valorara mientras el paciente este convulsionando, porque la convulsion impide una lectura exacta. Provea seguridad y tome las medidas necesarias y prepare al paciente en estado postictal para transportarlo al hospital.

Paciente convulsionando

La meta en el mandejo de estos pacientes es detener la convulsion lo mas rapido posible. Benzodiazepinas han sido la piedra angular en el manejo de emergencias de convulsiones por muchos año. El mecanismo farmacologico de la accion de las benzodiazepinas involucra la estimulacion del acido gamma-aminobutirico o neurotransmisor GABA. El acido gamma-aminobutirico disminuye la estimulacion presinaptica de las neuronas. Disminuyendo la estimulacion de las neuronas, las convulsiones pueden disminuirse o parar totalmente. Diazepam comunmente conocido como Valium es el medicamento mas popular de esta clase. El Diazepam puede ser administrado IV en bolo, IV en infusion. La dosis para la administracion IV en bolo es de 2-5 mg lentamente de 3 a 5 minutos. El Diazepam puede ser administrado cada 5 minutos hasta un total de 20 mg. La duracion efectiva de la accion del Diazepam es de 30 a 40 minuto, asi que observe cuidadosamente, en caso de que ocurra convulsiones periodicas. Tenga cuidado al observar depresion respiratoria despues de la administracion de benzodiazepinas. Una desventaja en el uso de Diazepam es una baja absorcion si se administra intramuscularmente. Otra droga que esta ganando popularidad en el control de las convulsiones es el Lorazepam. El Lorazepam es tambien una benzodiazepina que tiene estructura quimica similar al Diazepam y tienen el mismo mecanismo de accion. El Lorazepam es comunmente conocido como Ativan, al igual que el Diazepam son descritos como ansioliticos. La ventaja del Lorazepam en el tratamiento de las convulsiones es la duracion de accion la cual es mas larga

que la del Diazepam. La accion efectiva del Lorazepam ha sido reportada por arriba de 90 minutos. Por esa razon muchos medicos piensan que este medicamento es la mejor opcion no solo para detener el estado epileptico si no tambien para prevenirlo. La dosis para el control de las convulsiones es 2 mg por minuto lentamente IV trate de no exceder un total de 0.1 mg/kg. De nuevo empieze con una dosis baja de 2 mg e incrementela hasta que la convulsion pare o hasta que haya dado la dosis maxima. Diazepam y Lorazepam son los medicamentos de primera linea que se utilizan en los tratamientos de emergencia en pacientes que estan convulsionando. Otros medicamentos que algunas veces tambien son usadas son las benzodiazepinas Midazolam y Clonazepam, aunque estas no se ha probado que sean tan efectivas como el diazepam y el lorazepam. Precaucion no todas las convulsiones necesitan benzodiazepinas. Tome en cuenta que estos medicamentos pueden producir hipotension y depresion respiratoria.

Despues de una convulsion se ha detenido, dependiendo de la causa no es raro que el paciente vuelva a convulsionar de nuevo cuando lo esten transportando. Monitorise al paciente y este preparado en caso de que tenga que administrar otra dosis de medicamento.

Hipoglicemia es una de las potenciales pero tratable, problema que se debe de investigar. Si el paciente con convulsiones tiene historia de diabetes, entonces la administracion de 25 gramos de D50 (dextrosa) es razonable. Si el paciente esta convulsionando, va a ser muy dificil empezar una via IV para administra la D50. La mejor opcion es primero esperar a que la convulsion pare ( o si es necesario detenga la convulsion con un anti-convulsivante administrado intramuscularmente), luego revise el azucar en sangre. Si el azucar en sangre es por debajo de 40 mg/kg y el paciente tiene historia de diabetes, entonces administre 25 gramos de D50.

Sea precavido al administrar la dextrosa a pacientes desnutridos o alcoholicos con convulsiones e hipoglicemia. Pues tienen deficiencia de tiamina o vitamina B1, simplemente porque no comen bien. ( el cuerpo no produce tiamina pero en cambio es dependiente en la admision y metabolizacion de tiamina proveniente de la comida). La tiamina es importante para el proceso metabolico y en la liberacion de la energia. Si el cuerpo es deficiente de tiamina, entonces una cantidad significativa de glucosa no sera utilizada.

Como se discutio en el capitulo 7, la encefalopatia de Wernike es una disfuncion del cerebro por deficiencia de tiamina. Administrar dextrosa a pacientes con deficiencia de tiamina puede desencadenar encefalopatia de Wernicke o si ya se encuentra presente lo puede hacer peor. La encefalopatia de Wernicke puede progresar a psicosis de Korsakoff, la cual es irreversible. Asi que la tiamina es comunmente administrada con D50.

Sin embargo, existe una controversia acerca la administracion de tiamina prehospitalariamente. Investigaciones demuestran que no existen beneficios en la administracion prehospitalariamente de tiamina a pacientes que esten recibiendo dextrosa. Sin embargo muchos protocolos locales siguen administrando tiamina como parte de su manejo en las convulsiones pero debe seguir su protocolo local.

Un enfoque farmacologico que puede usar son los siguientes:1.- si el paciente tiene prolongadas convulsiones administre los apropiados anti-convulsivantes (diazepam o lorazepam) para detener las convulsiones.2.- despues de que las convulsiones se detengan revise los niveles de glucosa en sangre e investigue sobre los antecedentes medicos, especialmente la posibilidad de que tenga diabetes. Si el paciente tiene niveles de glucosa bajos, administre 25 gramos de D50 lentamente IV.3.- siga el protocolo local en la administracion de tiamina IV.

Una vez que la convulsion haya parado, mantenga su atencion en mantener un estado libre de convulsiones. Si usted sospecha que la convulsion esta asociado con hipoxia, coloque el pulso oximetro para confirmar. El tratamiento de eleccion es mantener una via aerea permeable y un intercambio respiratorio adecuado y altos flujos de oxigeno suplementario. Si el paciente tiene bajos niveles de glucosa , entonces el tratamiento es 25 gramos de D50. El tratamiento para convulsiones febriles es enfriar al paciente o administrar antipireticos y tratar la fuente de infeccion. Para una sobredosi, trate con antidoto apropiado.

Como puede ver el manejo inicial en pacientes con convulsiones es mantener su via aerea permeable luego detener la convulsion.

Uno de los medicamentos mas comunmente utilizados en el tratamiento y prevencion de convulsiones en pacientes que han sufrido un estado epileptico o convulsivo es la Fenitoina (Dilantin). Presentada en 1938, es el medicamento anti-epileptico mas antiguo que aun se usa. Sin embargo la Fenitoina es administrada mas en el hospital que en el area prehospitalaria .

El estado epileptico como ya se discutio antes es una convulsion continua de duracion de 30 minutos o mas, o dos o mas convulsiones sin recuperarse totalmente entre los dos ataques. Las repetidas convulsiones ponen en peligro al paciente pues hay un alto riesgo de hipoxia, colapso cardiaco u otras lesiones. El pronostico del paciente esta directamente relacionado con el tiempo de la convulsion.

En el estado epileptico el paciente requiere un manejo agresivo de la via aerea para disminuir la hipoxia y uso de anti-convulsivos incluidos diazepam y lorazepam. Si las convulsiones no se detienen puede que necesiten de fenitoina o fenobarbital o anestesia general cuando llegue al hospital. Si este tratamiento no es efectivo el paciente tendra que ser puesto en coma barbiturico para romper la actividad convulsiva.

El ultimo tratamiento que sera mencionado es dirigida a pacientes con convulsiones parciales complejas. Como ya se discutio anteriormente, estos pacientes no van a estar convulsionando en el piso pero si tendran confusion de conducta que los hara parecer que tienen problemas psiquiatricos o que estan bajo el efecto de alguna droga. Los pacientes con convulsiones parciales complejas quiza no responderan o responderan inapropiadamente a las preguntas, se sentaran o se pondran de pie, o se moveran sin rumbo, se golpearan los labios , mascaran, se jalaran el pelo o tendran conductas sin proposito. La clave para distinguir si es un problema psiquiatrico o problema con

drogas es tambien saber si la paciente tiene antecedentes de convulsiones ( la informacion la puede obtener por medio de los familiares o espectadores).

Su accion inicial hacia el paciente es determinar como el paciente responde con usted.

Si sus observaciones e informacion le indica que el paciente esta sufriendo una convulsion parcial compleja, usted debe de seguir los siguientes pasos:

1.- Acerquese lentamente al paciente por la parte de atras o por un lado.2.- Hable calmadamente al paciente, advirtiendole sus acciones3.- Evite contacto fisico con el paciente, pues una violacion de su espacio puede poner al paciente en su contra incluso rehusarse a sus peticiones o puede ponerse violento.4.- Gentilmente dirija al paciente lejos de peligros potenciales5.- Mantengase con el paciente hasta que el estado mental se vuelva normal (alerta y orientado).

El paciente quiza no se dara cuenta del incidente y quiza se niege a ser transportado. Siga su protocolo local . si el paciente se rehusa a ser transportado, usted debe de persuadirlo que necesita revision hospitalaria.

Valoracion en camino.

Realize la valoracion mientras se dirige hacia el hospital. Monitorize la via aerea del paciente, revise la respiracion y los signos vitales. Este preparado para el manejo de convulsiones adicionales.

Resumen

Las posibles causas de convulsiones incluyen traumas, hipoxia, daño a nivel del sistema nervioso central, desordenes metabolicos, desequilibrio electrolitico, infecciones, sobredosis y muchas otras.

Tratamiento de convulsiones

Evaluacion de la escenaI

Mueva muebles, objetos con los cuales el paciente pueda golpearseI

Evaluacion inicialI

Proteja la via aerea (inserte canula nasofaringea) administre oxigeno y de asistencia ventilatoria si es necesario; revise pulso

IEnfoquese en la historia clinica y el examen fisico.

I______________________________________________

I I

Paciente en estado postictal Paciente convulsionando

I I Obtenga el historial SAMPLE, Convulsion tonico-clonica haga un rapido examen fisico, generalizadacontinue con el ABC y tome Ilos signos vitales administre diazepam o loraze

-pam para detener la con- vulsion. Despues de que la convul sion se haya detenido re- vise la historia de diabetes y niveles de glucosa, si los niveles son bajos administre D50 IV.siga su protocolo Local para la administracion de tiamina. Trate la probable fuente de las convulsiones para prevenirlas ( hipoxia hipoglicemia,D50, fiebre, enfrie al paciente, trate

la infeccion).

Convulsiones complejas I

Acerquese al paciente por detras o por un lado, hable calmadamente

advierta al paciente de sus accio- nes, evite tocar al paciente. Gentilmente retire al paciente del peligro. Mantengase con el paciente hasta que su estado mental vuelva a la normalidad

Valoracion y tratamiento de los pacientes con convulsiones estan

resumidos en la tabla anterior. El acercamiento inicial a este tipo de pacientes es el mismo que con otros pacientes. La seguridad de la escena es la prioridad. Si el paciente esta convulsionando su siguiente prioridad es proteger al paciente de perjudicarse asi mismo.

Usualmente pacientes con convulsiones requieren simples maniobras para abrir la via aerea, la aplicacion de canula nasofaringea y succion para remover secreciones hasta que el paciente este alerta como para mantener su via aerea. Administre altos flujos de oxigeno.

Si la convulsion persiste, inicie con soporte avanzado de vida, incluya diazepam o lorazepam. Despues de que la convulsion se detenga tome los

niveles de glucosa en sangre, y dependiendo de la lectura administre D50 cuando sea necesario (siga el protocolo local en la administracion de tiamina con D50)

Despues de la convulsion haya parado, debe empezar a investigar y tratar la posible causa.

Caso clinico.

Usted y su compañero se encuentran en un juego local de football americano en una preparatoria en una tarde de otoño, cuando le llaman del otro lado del campo por un hombre de 30 -35 años el cual esta aparentemente teniendo una convulsion en el piso.

Su prioridad es mover a la muchedumbre y protejer a su paciente el cual esta teniendo movimientos tonico-clonicos. Usted coloca una canula nasofaringea y una mascarilla con reservorio no recirculante al 100 por ciento de oxigeno. La esposa de su paciente le empieza a contar que su esposo tiene desorden convulsivo pero que no habia tenido convulsiones desde hace dos meses. Usted determina que el paciente ha estado convulsionando aproximadamente por 10 minutos sin parar

Usted es capaz de obtener acceso IV en el antebrazo y administra diazepam 5 mg lentamente IV. El paciente para de convulsionar. Usted reevalua sus signos vitales y encuentra un pulso de 96 ( con ritmo sinusal normal en el monitor), respiracion de 14 poco profundas y una presion sanguinea de 132/60. Usted succiona la orofaringe y mantiene un flujo alto de oxigeno. Usted evalua su glucosa en sangre y se encuentra en 142 mg/dl.

Al hablar con la esposa usted se da cuenta que su paciente ha dejado de tomar el Dilantin por orden de su neurologo. El se ha sentido bien cuando llego al juego, pero cuando empezo a caminar hacia los hot dogs a mitad del juego, el se empezo a sentir “gracioso”, una vez sentado en el piso empezo a convulsionar. Su paciente se encuentra vacilante pero alerta a la voz. Usted hace una valoracion y se da cuenta que no hay signos de trauma u otras lesiones. Usted empaqueta al paciente y lo prepara para transportarlo.

El transporte es sin ninguna novedad, con el paciente con el estado de consciencia recuperada. El estado de su paciente ha sido bueno desde que dejo el dilantin y no sabe que paso esa tarde. Usted le da apoyo emocional y monitoriza sus signos vitales durante el viaje.

En su llegada al hospital, usted se encuentra con la ansiosa esposa. Usted le da el reporte a la enfermera y va a buscar una tasa de cafe.

Despues se encuentra con su paciente en otro juego de football. Y le cuenta que su doctor reajusto su medicamento y le dice que no ha tenido convulsiones en varias semanas.

CAPÍTULO ONCE

SÍNCOPE

El síncope (la palabra griega para desmayarse) es el término médico para una pérdida transitoria de conocimiento. El síncope auto corrige. El período de la inconsciencia es breve, y el paciente va a recobrar el conocimiento sin la intervención médica. La causa de un episodio syncopal es por lo general benigna y a menudo no puede ser diagnosticada; sin embargo, el abastecedor de servicio medico de emergencias debe evaluar las causas serias de síncope, como arritmias cardíacas, y debe ser capaz de distinguir el verdadero síncope de otras condiciones como aquella síncope mímica.

Los temas que serán cubiertos en este capítulo son:

Área de la escena y el historial de la Evaluación

Diagnóstico Diferencial Evaluación del Paciente y Tratamiento.

ESTUDIO DEL CASO

Art Tupper, 66 años, mira el juego el domingo por la tarde. Se levanta y va al baño durante el medio tiempo y de repente (pronto) pasa afuera. Mildred Tupper oye un sonido fuerte y cuando va a investigar encuentra a su marido en el piso. Llama inmediatamente al 911. Usted, la unidad ALS llega para encontrar al Sr. Tupper recargado en su sillón. Una pequeña laceración es visible sobre su ojo izquierdo. Aunque él aparezca más afectado (preocupado) el juego que con su condición, su observación de la laceración y la descripción de la Sra. Tuppers del incidente hacen que usted investigue más lejos.Sr. Tupper no tiene ningún recuerdo de la perdida del conocimiento. Su esposa le dice que, mientras él realmente se cayó al piso, él vino dentro de un minuto o dos. Ella se ofrece a dar a conocer sobre su enfermedad de corazón e hipertensión. ¿Cómo usted debería seguir con la evaluación y el cuidado de este paciente?

INTRODUCCION:

El síncope es definido como una pérdida transitoria de conocimiento con la pérdida de tono postural. Una pérdida de flujo de sangre cerebral es la causa última de inconsciencia, con cualquier número de factores que interpretan como la patofisiologia para la pérdida transitoria de flujo de sangre cerebral .El síncope verdadera autocorrige. El síncope se resuelve cuando el paciente asume una posición recostada, restaurando así la perfusión cerebral, o cuando cualquier arritmia cardiaca subyacente se termina. El inicio del síncope es a menudo tan agudo que las heridas pueden ser de las caídas que resultan.Como con todos los casos de urgencia médicos, hay tres fases de apoyo de vida avanzado médico a el síncope:

1. la primera fase incluye una escena y la evaluación inicial para tratar con cualquier amenaza de vida.2. Después es una fase indagatoria (la historia enfocada (concentrada) y el examen físico con el diagnóstico diferencial) que ayuda a determinar la causa del síncope. 3. Esto conduce a la fase final, en la cual cualquier causa que fue descubierta es tratada, y las repeticiones son, de ser posible, prevenidas.

Este capítulo es estructurado para tratar con las tres fases catalogadas arriba.

Sin embargo, debe ser notado temprano en el capítulo que muchos pacientes que experimenta el síncope no recibirán un diagnóstico definitivo de la causa. De hecho, no menos del 50 por ciento de los pacientes no tienen la causa de síncope definitivamente identificada antes de que ellos dejen el servicio de urgencias.Esto dice muchas cosas. Primero, la mayor parte de casos de síncope son relativamente benignos. Con la excepción del golpe y los neoplasmas del sistema nervioso central, ciertas anormalidades cardíacas, y otras causas más siniestras del síncope, la mayor parte de presencias (acontecimientos) de síncope requieren la intervención mínima.En segundo lugar, hasta las pruebas más avanzadas diagnósticas no pueden identificar los signos que no están presentes. La naturaleza transitoria de síncopa hace el diagnóstico evasivo.En cuanto a esto, el abastecedor del Sistema de Emergencias Medicas tiene una ventaja sobre el personal de servicio de urgencias. Ya que por lo general le llamarán a la escena muy cerca del tiempo que el síncope ocurrió, usted será capaz de observar al paciente en la escena, entrevistará a personas presentes y miembros de familia, y pruebas de acto y registrará signos vitales unos minutos después del episodio. Un examen enfocado (concentrado) y exacto y la historia pueden proporcionar la información más concluyente sobre la causa de el síncope.

Área de la escena e inicio del historial

La evaluación para el síncope son esenciales lo mismo como para otros casos de urgencia médicos. En el caso de síncope, dependiendo (según) su tiempo de respuesta, usted puede encontrar insensible. Porque la naturaleza del paciente es de auto corrección de un episodio verdadero syncopal, sin embargo, el paciente probablemente ya ha recobrado el conocimiento cuando usted llega. Si el paciente permanece insensible durante el tiempo prolongado o requiere la resucitación, la condición de pacientes, por definición no es la síncopa simple, y una patología más crítica debería ser considerada la causa para el paciente inconsciente.El área de la escena proporciona la información importante de seguridad. Esto también puede proporcionar pistas de las acciones de los pacientes antes del episodio, declaraciones de los miembros de la familia presentes quien atestigua el episodio, y los mecanismos potenciales de herida que puede haber causado el trauma si el paciente estuviera de pie o de otra manera físicamente activo cuando el episodio comenzó.La evaluación inicial, como siempre, enfoca en la vía aérea, la respiración, y la circulación. Tenga cuidado, sobre el acercamiento inicial, estabilizar la columna si el potencial para la lesión de la columna vertebral existe. Si usted que no conoce si el paciente ha sostenido una herida de espina (por ejemplo, si realmente el paciente se ha caído al piso), usted debe tomar precauciones espinales.

El paciente que experimenta un episodio verdadero syncopal va quedar inconsciente un tiempo relativamente corto. La recuperación puede ser más rápida si el paciente es colocado en una posición recostada. En la ausencia de lesión de la columna vertebral, elevando las piernas también puede ser beneficioso. Las medidas de resucitación son raras veces necesarias. Como antes declarado, la necesidad de la resucitación excluye la síncopa simple e indica más seriamente la patología subyacente.

El diagnóstico diferencial

Las causas más comunes de la síncopa son vasovagal (" el desmayo común "), ortostatica o hipotension postural, y causas cardíacas. Son una multitud de otras causas de síncopa que son comunes, pero dignas de hacer notar. Ciertamente otras condiciones pueden imitar la síncopa. En esta sección, nosotros discutiremos de estas causas subyacentes y condiciones (tabla 11-1).

Vasovagal/sincope vaso depresor El tipo de sincope más común vasovagal, o vaso depresor es el desmayo, síncopa (la figura11-1). Iniciado por una estresante o dolorosa experiencia. El episodio en que se desmaya a menudo es exacerbado por posiciones calientes, atestadas, fatiga, y de vez en cuando la carencia de entrada de alimentos. Debería ser notado la síncopa vasovagal, a veces ocurre el incidente sin ninguna causa aparente. Aproximadamente de tres cuartos del volumen circulatorio es encontrado en la circulación venosa en cualquier tiempo dado. Incidentes como aquellos catalogados arriba tienen el potencial para causar vaso dilatación repentina, que resulta en la reunión de sangre en la periferia, la circulación dependiente venosa y una disminución en el flujo de sangre al cerebro.

TABLA 11-1 TIPOS DE CYNCOPE: CONCLUSIONES TÍPICASLas Causas de síncopa Conclusiones TípicasCausas vasovagal/vasodepresor Prefacio clásico: náusea, diaforesis,

pérdida de color de la piel.Historia posible de fatiga, carencia de entrada de alimentos, o posición (ubicación) caliente, atestada.

Hipotensión ortostatica Historia de hipotension ortostatica.Medicaciones corrientes: beta bloqueador, diurético, vasodilatador.T de inclinación positivas.

Causas cardíacas Los episodios transitorios de salida reducida cardiaca, p.ej., ataques Stokes Adams, síndrome de seno enfermo.Taquicardias: ventricular o PSVT (a

menudo asociado con problema cardíaco preexistente o ritmos180/minuto.Bradicardia/taquicardia, síndrome después de terminación de PSVT.No o prefacio mínimo. Inicio de la actividad asociado con las condiciones mecánicas que limitan la salida cardiaca, p.ej., estenosis aortica, la hipertensión pulmonar.

Estímulo de seno de carótida Por lo general ocurre durante la actividad.Simulación del seno carotideo hipersensible p.ej., por cuello apretado, afeitado, vuelta rápida de cabeza.Historia de episodios similares.

Otras causas Raras veces (poco probable) ocurre durante la micción o la defecación.Puede ser asociado con la crisis intensa emocional o psiquiátrica (primero debe considerar y excluya otras causas).

Los mecanismos compensatorios normales (acciones reflejas del sistema nervioso simpático) aumentan el ritmo del corazón. En algunos individuos, sin embargo, esta respuesta simpática causa hipercontractilidad cardiaca y simulación excesiva de los mecanoreseptores venticulares. Estos mecano receptores son fibras vagales, cuando están estimulados, bloquean la respuesta de sistema nervioso simpático. El sistema nervioso parasimpático es activado, que induce bradicardia y reduce volumen cardiaco. La combinación bradicardia y de vaso dilatación periférica causa aún más reducción severa en flujo cerebral de la sangre. Este tipo de síncope tiene un prefacio clásico de náusea, de diaforesis, y de la pérdida de color de la piel. El paciente puede también divulgar una sensación de "pescadillas hacia fuera." A este punto, el paciente puede evitar el episodio sincopal moviéndose de inmediato a una posición de recostado. Sin la intervención, una pérdida de consciencia seguirá generalmente dentro de minutos.

La hipotensión ortostatica Ortostatica, o hipotensión postural es evidenciada por una disminución de la presión arterial o un aumento en ritmo cardíaco cuando un paciente se traslada a una postura vertical o sentado, o a una posición de descanso. La condición

puede también resultar todavía de estar parado por un tiempo prolongado. Los mecánicos de la reunión venosa son similar a ésos episodios vasovagales, pero el agente causal (cambio en la posición de pie prolongado) es diferente.

La hipotensión ortostatica puede resultar el origen de la causa, incluyendo pérdida de la sangre u otros estados de hipovolemia tales como aquellos causados por vomito o diarrea prolongado; medicaciones tales como vasodilatadores, diuréticos, y beta bloqueadores; o neuropatía autonómica, que afecta comúnmente diabéticos y ancianos. En hombres ancianos, una condición conocida como hipotensión ortostatica idiopatica crónica puede existir.

La reunión de la historia es una de las herramientas de diagnóstico principales para la hipotensión ortostatica. Los factores importantes incluyen una historia del problema actual y de las medicaciones actuales, tales como beta-bloqueadores, diuréticos, o vasodilatadores. La prueba en el campo para la hipotensión ortostatica no es tan exacta como la prueba en hospital de mesa de inclinación. Generalmente, una disminución de la presión arterial de 10 mm/Hg. o aumento en el ritmo cardíaco de 20 vpm al moverse desde supino a parado, especialmente cuando presenta con taquicardia, puede ser significativa. (Véase examen físico, más adelante en este capítulo, para más información sobre el examen para la hipotensión ortostatica

Sincope cardiaco

El origen cardiaco puede ser de arritmia o de causas mecánicas. Arritmias son una causa más común que condiciones mecánicas. Los arritmias muy probablemente para causar sincope son taquicardias, bradicardias, y la gran degeneración del bloque atrio ventricular

Puede resultar de condiciones transitorias tales como ataques de Stokes-Adams y síndrome del seno enfermo. Las taquicardias son capaces de producir sincope, las taquicardias ventriculares causan más comúnmente sincope que taquicardias del origen supraventricular (taquicardia supra ventricular paroxística). Las taquicardias supraventriculares que causan sincope son de vez en cuando asociados a la enfermedad cardiaca de preexistencia o a los ritmos cardíacos extremadamente altos (mayor que 180/min.). Un síndrome de bradicardia/taquicardia puede causar el sincope debido a la prolongada de la asistolia que sigue a la terminación del sincope de taquicardia supra ventricular paroxística.

El sincope cardiaco, particularmente de origen disritmico, no tiene un mínimo prefacio. A diferencia del sincope vasovagal, que empieza con náusea, palidez, y diaforesis, los pacientes que han experimentado sincope cardiaco no reportan síntomas antes

Las causas mecánicas del sincope cardiaco incluyen condiciones tales como estenosis de la aorta e hipertensión pulmonar que limitan el volumen cardiaco.

Con condiciones como esta, el sincope de vez en cuando es provocado por esfuerzo

El sincope del seno carotideo

El seno carotideo, situado en la arteria carótida común en la base del cuello, tiene un efecto potente en el ritmo del pulso y la presión arterial. El seno carótida es un baro receptor; es decir, detecta cambios en la presión. El mecanismo de los baro receptores están en los receptores que se estiran contenidos en el seno carótideo. Cuando la sangre atraviesa las arterias carótidas dentro de una presión arterial normal se extienden, el seno carótida reconoce esto por la cantidad de tensiones, o estiramiento en las paredes arteriales.

Extremos en cambio (alto o bajo) de la presión arterial cambia la tensión en las arterias. En respuesta, el seno carótideo estimula el sistema nervioso del seno carótida, como resultado de la presión creciente, causara:

1. - el retardo cardiaco, o

2. - una caída en la presión arterial con vasolidatacion, sin retardo cardiaco.

Ninguna de estas respuestas reducirá flujo de la sangre al cerebro.

El masaje al seno carotideo es realizado terapéuticamente para terminar la carrera de la taquicardia supraventricular (La maniobra no es sin riesgos, incluyendo bradicardia sintomática y bloqueo auriculoventricular)

Pacientes con experiencia con sincope del seno carotideo pueden tener mas sensitivo el seno carotideo En estos pacientes, los collares apretados de la camisa, afeitado, o aún el dar vuelta rápido de la cabeza pueden causar síncope. Los pacientes que tienen esta condición tienen mas posibilidad de haber tenido episodios similares de sincope en el pasado, y ellos reportaran esta condición a usted, si este es el primer evento o si los eventos pasados no fueron diagnosticados, una historia cuidadosa pueden ayudar a determinar la causa. El sincope del seno carótideo ocurre durante una actividad mas que en descaso

Otras causas de sincope

Micción. Pacientes especialmente hombres, pueden experimentar el sincope durante la micción. Varones más viejos con la hipertrofia de próstata pueden experimentar esta condición, aunque podría ocurrir en cualquier población.

Defecación. El acto de estirar para mover los intestinos puede causar una respuesta vagal y consiguiente una bradicardia. La mayoría de los abastecedores de servicio medico de emergencias han visto casos del síncope, o aún muerte de los pacientes encontrados en el baño. Sin embargo la literatura médica enumera esto como el más raro de síncope que otros

Enfermedad psiquiátrica. La crisis psiquiátrica puede ser la causa del síncope. Un obstáculo principal a la diagnosis de este tipo de síncope es la carencia de las condiciones psiquiátricas de la historia, o la falta de divulgar esta historia al personal sanitario. Una vez más una historia de escrutar reciente de la condición, de la tensión, o de la emoción psiquiátrica. Fuera de exposición puede ayudar a identificar de esta etiología el episodio de sincope.

Tenga cuidado de no pasar por alto una causa física del sincope en el paciente con una historia de la enfermedad mental o de la señal de socorro emocional. Incluso si un paciente ya experimentó un episodio sincopal en el pasado, por causas, tales como sincope cardiaco, se deben todavía considerar y eliminar antes de un de etiología psiquiatrica. Identificarla definitivamente.

Condiciones del sincope mímico. El diagnostico es difícil. Hay muchos casos de la insensibilidad, debilidad, vértigos, y otras condiciones que pueden aparecer ser síncope pero no son (tabla 11-2).

Tenga presente que el síncope es una pérdida real de sentido. Las muestras y los síntomas tales como vértigos, vértigo, debilidad, y otras condiciones se pueden distinguir de síncope por una historia exacta. Estas condiciones pueden ser indicativas de enfermedad en serio y se deben explorar pero no son sincope. Solo recuerdan que la pérdida de sentido en síncope es breve. Un estado prolongado de inconsciencia no es sincope. El paciente debe ser evaluado para una etiología más seria. (Capítulo 7 de la revisión, estado mental alterado, del capítulo 10).

El movimiento y otros incidentes vasculares cerebrales. Movimiento y otros incidentes vasculares cerebrales, tales como ataques isquémicos transitorios (TIA), en veces causan desmayo, una breve pérdida de sentido en casos raros. Una mejor diferenciación importante entre estos incidentes y un episodio de sincope es que el déficit neurológico está considerado a menudo con emergencias vasculares cerebrales. En casos cuando hay inclinación de la cara, salivación o el discurso es inapropiado, entumecimiento unilateral, o hay déficit motor presente, considera las causas vasculares cerebrales de la pérdida de sentido.

Hipoglucemia. Mientras que la hipoglucemia puede causar de vez en cuando disturbios del sentido, éstos son generalmente graduales. en inicio implican la agitación, la confusión, o el estupor. Este prefacio común, seguido por inusual comportamiento y combinado con una historia de la diabetes o falta de comer o medicamentos administrados correctamente, distinguirá esta condición de síncope.

Asimiento. El asimiento puede dar lugar a un período de la inconsciencia se puede confundir por síncope, especialmente si la actividad de asimiento no fue atestiguada. La diagnosis diferenciada de esta condición del síncope verdadero

también implica una historia cuidadosa. Una historia del desorden del asimiento en el paciente es un indicador de fuerza.

Condiciones de la tabla 11-2 que síncope mímico: resultados diferenciados.

Condiciones resultados diferenciados

movimiento Las muestras neurológicas y los síntomas presentes, incluyendo saliva en el discurso, hemiparesis, entumecimiento unilateral, déficit motor.

hipoglucemia Inicio gradual

Historia del diabetes

Comportamiento inusual

Not transient/self-correcting

Asimiento

el paciente puede experimentar una aureola antes del asimiento

Actividad de asimiento.

Periodo postictal

Historia de hacimiento.

Mayor incidencia de lesión a partir de caídas que en síncope.

El paciente puede también divulgar una aureola antes del incidente. Los resultados físicos tales como marcas de la mordedura en la lengua y la pérdida de control de la vejiga también se consideran en asimiento. El síncope verdadero tiene generalmente una vuelta rápida a la consciencia, los signos de una etapa postictal de la somnolencia y el letargo también indica asimiento más bien que síncope. Debe ser observado que un breve período asimiento-como de la actividad puede ocurrir durante síncope, pero esto relativamente raro.

Desemejante de la mayoría de los tipos de sincope (ocurren generalmente durante actividad del día), los asimientos pueden ocurrir en cualquier momento de día o de noche y ocurrirán sin respeto a los asimientos de la actividad.Tendrán generalmente un período más largo de la inconsciencia y, debido a la actividad motriz asociada, un mayor riesgo de lesión que síncope.

Historial y tratamiento de pacientes

La importancia de una historia cuidadosa y de una examinación física se ha precisado en las secciones previas. Recuerde que los abastecedores del campo están en posiciones para examinar la escena y el hablar a las personas presentes y a los miembros de la familia que pueden no ser disponible en el departamento de emergencias del hospital. Los abastecedores del campo pueden también examinar al paciente mucho más cercano al acontecimiento syncopal que el personal del hospital.

Usando el formato del SAMPLE, las siguientes son las preguntas que usted puede ser que plantee al paciente que ha sufrido un episodio syncopal. Recuerde que, en la mayoría de los casos, el paciente que a sufrido síncope verdadero habrá recuperado el sentido dentro de los minutos del episodio, cual hace posible estas preguntas (cuadro 11-2).

1. - signos y los síntomas

¿- usted recuerda sensaciones antes de usted perdió el sentido? ¿Usted experimentó dolor o sensaciones inusuales? ¿Usted tuvo una advertencia que iba a perder el conocimiento? ¿Usted experimentó palpitaciones o sensaciones inusuales en su pecho? ¿Cuándo usted quedo inconsciente, usted se cayó o sufrió lesión?

2.- alergias

¿- usted tiene alergias a medicamentos a alimentos, o a sustancias ambientales? ¿Si es así usted ha tenido contacto con cualquiera de ellos?

3. Medicamentos ¿- usted toma medicamentos? ¿Usted tomó sus medicamentos hoy según lo prescrito? Sea seguro preguntar sobre los medicamentos y los que no tomo el paciente. Las medicaciones obvias que pueden causar síncope son los beta-bloqueadores, diuréticos, y los nitratos. Determínese si ha habido un cambio en dosis o medicaciones recientemente. Sonde para cualquier medicación del antiasimiento, antiarrítmicos, o del antidepresivo, que puedan también sugerir una causa para el síncope.4. Más allá De Historial Médico ¿- algo similar ha sucedido siempre antes? Los pacientes que tienen problemas que se repiten tales como síncope del seno carotideo pueden estar enterados de su condición. Este alerta para una historia de las condiciones que puede ser sincope mímico, tal como asimientos, diabetes, TIA/stroke, y otros

5. Ultima comida ¿- cuándo usted comió o bebió cualquier cosa? Sea seguro investigar sobre bebidas y bocados así como comidas. La carencia del producto oral puede ser un factor que contribuye al síncope, especialmente cuando está combinada con la tensión, calor excesivo, o el producto de exhaustacion. La comida puede también dar pistas al origen del síncope en un paciente diabético.

6. Acontecimientos antes de la enfermedad ¿- Que estaba usted haciendo (o qué sucedió) momentos antes que usted perdió la consciencia? El descubrir lo que hacía un paciente inmediatamente antes de síncope es importante. En general, los pacientes que son activos (situación uniforme por un tiempo prolongado) son más probables experimentar el vasodepresor o el síncope cardiaco mecánico (causado, por ejemplo, por estenosis aórtico o la hipertensión pulmonar). El resto de los pacientes son más probables experimentar síncope cardiaco de arritmias. Una historia de la micción, defecación, dolor intenso, deshidratación o la pérdida de líquidos, o estímulo del seno carótideo puede también ser sacada. Determínese si algunos síntomas previos fueron observados. Si la actividad de asimiento estaba presente, determine el grado y la duración de la actividad de asimiento real.

Examinación física Que la examinación física debe comenzar siempre con un examen del área cuidadoso. Esto incluye seguridad de la escena y una observación de la escena para la información que puede dar la impresión en la condición del paciente (p ej., un envase de la medicación o un mecanismo de lesión). Si la localización o las condiciones donde encontraron al paciente sugieren que el paciente pudo haber sufrido lesión espinal durante el episodio syncopal, los pasos inmediatos a tomar para proteger la espina dorsal. (Usted puede observar otras lesiones de

menor importancia, pero usted no las examinará ni tratará hasta el punto apropiado en la examinación física.) Según lo observado anterior, el historial inicial se centra en un historial del estado mental del paciente, en seguida, asegurar la vía aérea adecuada, la respiración, y la circulación. Si el paciente demuestra cualesquiera muestras del color pobre de la piel, del malestar del pecho, de la señal de socorro respiratoria, o de otra referente a síntomas concernientes, administre el oxígeno por la máscara de no recirculante inmediatamente.

Fig. 11.3 El monitoreo cardiaco puede detectar la frontera bradi o las taquicardias que todavía están presentes después de un episodio del síncope cardiaco o del inicio de otros episodios arrítmicos.

En la mayoría de los casos del síncope, el paciente habrá recuperado el sentido antes de su llegada. El hecho de que el paciente ha recuperado el sentido puntualmente y sin ninguna disminución duradera del estado mental le hará considerar síncope como causa de la inconsciencia. Mientras que se ha dicho que la examinación del paciente médico es 80 por ciento de historia y solamente 20 por ciento de examinación física, los métodos siguientes de evaluación física serán importantes:

* Supervisión cardiaca. Mientras que la supervisión cardiaca (cuadro 11-3) puede no detectar la arritmia que causó el episodio syncopal (porque no hay ningún antecedente más largo), la frontera bradi o las taquicardias pueden estar presentes. En el monitor cardiaco puede también detectar el inicio de otros episodios arrítmicos. La calidad del diagnostico de 12 derivaciones puede demostrar muestras de la isquemia o del infarto del miocardio.

* Prueba de la Inclinación. Se define la hipotensión ortostatica mientras que un cambio de 10 mmHg en la presión arterial, o un cambio de 20 vpm en ritmo cardíaco, cuando el paciente se mueve desde un supino a una posición de pie. Se recomienda que un paciente debe ser recostado por un período de hasta 10 minutos antes de estar parado. Después de estar parado, el paciente puede no comenzar a demostrar cambios ortostaticos en la presión arterial por 2 minutos o más de tiempo. Para obtener resultados exactos, se recomienda que la presión arterial y el ritmo cardíaco estén medidos después de 30 segundos en la posición de pie y otra vez en la marca 2-minutos. El tiempo requerido para realizar estas pruebas con eficacia puede ser prohibitivo en el campo.La significación y la exactitud de diagnóstico del uso en el campo de la "prueba de la inclinación" se han cuestionado. Se cree que hay el potencial para los falsos positivos cuando la prueba de la inclinación se realiza en el campo. La inclinación que debe hacerse en el hospital se realiza usando una tabla inclinada y con el uso de medicamentos en una tentativa de reproducir los cambios en la presión arterial y/o el pulso experimentado durante el síncope. En este ajuste, supervisan al paciente por 30 minutos. En el campo, los síntomas demostrados por el paciente pueden ser tan importantes como el cambio en la presión arterial

o el ritmo cardíaco. Si el paciente experimenta mareo, el color de la piel cambia, u otras muestras preliminares del síncope en de pie, esto se deben considerar una prueba positiva para la hipotensión ortostatica.

Fig. 11-4 el paciente que sufre sincope en una posición de recuperación y proporciona el oxígeno, especialmente si el paciente presenta signos de que persiste la inestabilidad.

Las pruebas que pudieron diferenciar el síncope se pueden indicar, basado en la presentación paciente. La prueba neurológica (por ejemplo, comprobando para saber si hay inclinación facial, salivación al discurso, fuerza de apretón, y la sensación) puede ser indicada. La prueba de la glucosa de la sangre puede también demostrar ser beneficiosa, en la determinación de la causa del síncope o en identificar un factor que contribuye, tal como niveles bajos de la glucosa de la sangre.

Tratamiento El dilema con síncope es determinar cómo tratar una condición que ahora aparezca estar ausente. Mantenga a paciente en una posición de recuperación después de un episodio syncopal para prevenir recaídas de sincope y caídas que se repiten mientras que el paciente está en su cuidado (cuadro 11-4). Administre el oxígeno, especialmente si el paciente demuestra cualesquiera muestras que persiste la inestabilidad. El cuidado adicional dependerá de la presentación paciente. Puesto que los pacientes del síncope se recuperan completamente algo rápido, mucho de su tiempo estará basado en la evaluación, especialmente la historia. En la evaluación en curso es necesario supervisar la estabilidad de los pacientes a través de su cuidado. El cuidado del paciente para el síncope incluye tener una línea intravenosa periférica. Esto permitirá una rapidez de fluidos, medicamentos antiarrítmicos, un D50, o medicamentos antiasimientos que debieron ser administrados. Los cambios de fluidos en algunos pacientes con síncope pueden estar indicados-con la precaución debida si una causa cardiaca del síncope se identifica o se sospecha. La naturaleza transitoria del síncope incita a muchos pacientes creer que el transporte al departamento de urgencias no es necesario. Haga cada esfuerzo de persuadir a los pacientes que han experimentado síncope para aceptar el cuidado y el transporte. Recuerde a pacientes que pueden sufrir otro episodio syncopal. Muchas causas del síncope (p ej., arritmias) pueden repetirse y, si no se tratan, pueden dar lugar a la muerte. Consulte la dirección médica y siga sus protocolos locales con respecto a la denegación del cuidado. Tome el cuidado especial con los pacientes que rechazan absolutamente el cuidado. Estos pacientes podrían perder el sentido y no poder reactivar el servicio medico de urgencias. Si se cercioran de todas las tentativas de cambiar las ideas de la mente del paciente, tome en cuenta que el paciente no esta tomando desiciones precisas y cuiden estén hechos

inmediatamente. Estos pasos pueden beneficiar al paciente y reducir responsabilidad. La documentación exacta de todas las denegaciones es crítica. Muchas veces, su historia y la examinación física identificarán causas de la inconsciencia tales como arritmias, hipoglucemia, y otros que estén más allá del alcance de este capítulo a detallar. Refiera a los capítulos relevantes en este texto o a los algoritmos cardiacos avanzados de la ayuda de la vida para el cuidado apropiado. Como siempre siga sus protocolos locales cuando trate un paciente El síncope se define como pérdida transitoria de sentido con pérdida de tono postural. Uno mismo-se esta' limitando, porque cuando el paciente asume una posición de recuperación, o cualquier arritmia cesa, se restaura la perfusión cerebral.

Resumen

Hay muchos tipos de síncope, incluyendo vasovagal/vaso depresor, ortostatico, cardiaco, seno carótideo, y el síncope relacionado con una variedad de otras causas. La diagnosis es difícil y basada en gran parte en historia, puesto que la causa del síncope puede no estar presente a la hora de la examinación. El abastecedor puede poder recopilar la información importante no disponible en la base del hospital. Con síncope, las técnicas no invasoras e invasoras en hospital pueden ser poco concluyentes. El cuidado para el paciente es en gran parte de apoyo (cuadro 11-5). El monitor atiende cuidadosamente al paciente, en el síncope puede ocurrir de nuevo. Su juicio clínico le ayudará a identificar algunas causas potenciales y a eliminar tentativamente otra.

CONTINUACIÓN DE ESTUDIO DEL CASO Art Tupper de sesenta y seis años se levanta de su sillón para ir al cuarto de baño en la media jornada el domingo por la tarde y de repente (pronto) pierde la conciencia. Antes de que él se recupere, un minuto o dos más tarde, Mildred Tupper ha llamado 911. Cuando su unidad ALS llega. Sr. Tupper está reclinado en su silla mirando la segunda mitad del juego. Él no se acuerda de haberse desmayado y parece ser indiferente sobre ello. Pero usted nota una pequeña laceración sobre su ojo izquierdo, y la Sra. Tupper dice que ella está preocupada debido a su enfermedad de corazón e hipertensión.Sr. Tupper quiere rechazar el cuidado y no permitirá usted o su compañero sostener la estabilización manual. Después de hablarle considerablemente, él permite la toma de signos vitales. Sus signos vitales son la tensión arterial 130/86, el pulso 84, respiraciones 16. Su piel es caliente y seca. Usted pregunta al Sr. Tupper puede levantarse, y usted repite los signos vitales. Después de pie (aguantar, apoyar) medio minuto, sus signos vitales son la tensión arterial 118/78, el pulso 96, respiraciones inalteradas en 16/minuto. UD. le pide permanecer de pie entonces usted puede repetir las medidas después de 2 minutos, pero el

Sr. Tupper se queja de mareado (aturdido) y se sienta, se echa atrás. Sus síntomas se disminuyen.Un examen de sus medicamentos revela que su cardiólogo cambió su medicamento antihipertensivo hace dos días. Sr. Tupper finalmente consiente el transporte al hospital porque " no quiero caerme así otra vez. " Usted lo transporta al hospital, inmovilizado, sin ningún incidente. El departamento de la emergencia libera al Sr. Tupper después de que examen cardíaco es innotable. El médico del departamento de emergencias se pone en contacto con su cardiólogo, quien reajusta el medicamento del Sr. Tupper y programa una visita de control.

Evaluación Total

¿El paciente pierde la conciencia y el tono de postural esto es un episodio syncopal?

No La pérdida de conocimiento es prolongada. El paciente requiere la resucitación o no recobra el conocimiento.

Sí La pérdida de conocimiento es transitoria. El paciente recobra el conocimiento espontáneamente. (La síncopa auto-corrige.)

Examine escena para seguridad y las causas de síncopa. Determine si el paciente fuera lesionado al caer de lo alto después de perder el conocimiento.

Evaluación inicial

Tome precauciones espinales si la lesión de la columna vertebral es sospechada. Evalúes el estado mental, ABCs. Administre el oxígeno.

SENDERO DE TRATAMIENTO DE SÍNCOPA

Explore otro (no sincope) las causas de pérdida de conocimiento.

Enfocado el Historial y Examen Físico

*haga la historia de la familia y entreviste personas presentes. Inicie la supervisión cardiaca, la prueba de inclinación, la glucosa de sangre la evaluación de prueba, neurológica.

Considere las causas de la inconsciencia no sincopalesStroke/TIA HipoglucemiaInfarto agudo al miocardioAsimiento *siga el tratamiento de los algoritmos para estas condiciones

si el episodio es syncopal: Siga la administración de oxígeno, sobre todo si los signos de inestabilidad están presentes. Mantenga al paciente en la posición recostada.

Área de la escena

La figura (El número) 11-5 Syncopal sendero de tratamiento de episodio.

Capitulo 13: Poniendo Todo Junto.

Los casos para estudio de este capítulo final te invitan a utilizar tus habilidades de pensamiento crítico para “poner todo junto”. Cada caso presenta un paciente con una queja principal o presentando una condición que te parecerá familiar con los temas que has estudiado en los capítulos previos. Así que como con todos los pacientes, los pacientes de los casos son individuos con signos y síntomas específicos, antecedentes y hallazgos físicos. Tal como en los casos, encontraras en tu práctica del SME, retos para poner todo tu conocimiento de más de una fuente para ayudarte a analizar y “resolver” cada caso.

Este capítulo incluye los siguientes casos para estudio: Caso para estudio 1: Dificultad para respirar. Caso para estudio 2: Dificultad para respirar. Caso para estudio 3: Shock o Choque. Caso para estudio 4: Shock o Choque. Caso para estudio 5: Dolor abdominal. Caso para estudio 6: Estado Mental Alterado. Caso para estudio 7: Estado Mental Alterado. Caso para estudio 8: Dolor torácico.

Introducción.Los casos para estudio a continuación incluyen 2 tipos de material: una narración del caso y, en algunas áreas, un comentario del caso. Cada segmento finaliza con una pregunta o dos para obligarte a detenerte y pensar acerca de lo que acabas de leer – para que ponderes, analices, especules o discutas con tus compañeros de clase o tu instructor- antes de leer el comentario de la siguiente sección.Los Casos para Estudio.Caso 1: Dificultad para Respirar.A las 18 horas eres enviado a un paciente masculino de 56 años de edad con dificultad para respirar. A tu llegada, lo encuentras apoyado sobre la mesa de la cocina, luchando por respirar. Esta despierto y muy pálido. Sujeta un inhalador en su mano izquierda. Te presentas e inicias tu evaluación y notas su piel fría y húmeda. Tiene una frecuencia de pulso de 100, 24 respiraciones con retracciones intercostales y una presión sanguínea de 156/90. Habla en oraciones de dos a tres palabras. Te dice que inició con problemas respiratorios esta tarde y que se ha deteriorado constantemente. No ha sentido mejoría con en inhalador. Niega dolor del pecho pero admite sentir “un peso” en el. Tiene tratamiento con Ventolin (albuterol) y Vasotec (Furosemida). Su oximetria de pulso muestra 86%.

¿Cuál es el problema de este paciente? ¿Has notado algún indicio, más aún, de la causa subyacente? ¿Cuál es tu proceder inmediato?Este paciente tiene algunos signos de disnea aguda. Una incapacidad para hablar en oraciones completas que indica un volumen minuto inadecuado, siempre, es anormal.

Su frecuencia respiratoria es de 24 con retracciones intercostales, lo que indica respiración laboriosa, y la oximetria de pulso es 86%, muy por debajo de lo normal. Su taquicardia puede ser debida a hipoxia. Este hombre tiene dificultad para respirar aguda.¿Cómo debes proceder en la evaluación? ¿Qué tratamiento?

Mientras le colocas una mascarilla con reservorio no recirculante a 15 litros por minuto, tu compañero le coloca el monitor cardiaco.El paciente refiere un historial de asbestosis, hipertensión y diabetes insulinodependiente. El año previo fue sometido a revascularizacion de tres vasos. Tiene sibilancias bilaterales, mas marcadas en las bases. También ves que tiene edema de tobillos. El ritmo cardiaco muestra ritmo sinusal.Mientras tu compañero inicia una vía intravenosa con solución salina, le dices al paciente que enjuague su boca con agua y le aplicas una tableta de nitroglicerina sublingual.¿Por qué el enjuague de la boca del paciente? ¿Por qué le aplicas nitroglicerina? ¿Qué datos adicionales a la causa del problema del paciente has obtenido?El detalle aquí es el compromiso cardiaco del paciente sintiendo “un peso” en el pecho. Es prudente interpretar esto como una descripción de angina, aunque los pacientes con EPOC o asma referirán también “el tórax apretado” por broncoespasmo. Lo que el paciente dice y el historial cardiaco es mas típica de angina, lo que es un resultado de pobre oxigenación del músculo cardiaco (oximetria de pulso de 86%). Sin embargo, no sabes si la pobre oxigenación del músculo cardiaco es el resultado de su dificultad para respirar o la causa de la misma (la pobre oxigenación del músculo cardiaco conduce a una función cardiaca deteriorada, lo que precipita edema pulmonar).Los factores agregados incluyen su historial cardiaco (revascularizacion el año previo) y ser diabético insulinodependiente. Los diabéticos son más propensos a la neuropatía diabética, la cual frecuentemente interfiere con una percepción normal al dolor. Por lo que la ausencia de una clara descripción del dolor torácico no es confiable.La evaluación de los factores de importancia incluye la presencia de edema leve. La retención hídrica en un paciente con historial cardiaco sugiere la presencia de trabajo cardiaco incrementado y edema pulmonar. Los pacientes con EPOC tienen tendencia a desarrollar falla cardiaca derecha o cor pulmonale. Esto produce disminución del gasto cardiaco e incremento retrógrado de la presión venosa. Se presenta distensión de las venas del cuello y eventualmente edema. Los mecanismos corporales intrínsecos de compensación intentan aumentar el gasto cardiaco y aumentan también el trabajo cardiaco. Eventualmente el incremento de la presión venosa en sentido retrógrado se transmite al sistema arterial y al corazón izquierdo. El compromiso del corazón izquierdo produce edema pulmonar, el cual puede causar broncoespasmo. El edema pulmonar puede causar o ser el resultado del broncoespasmo. Por lo tanto la sibilancia bilateral, particularmente en las bases puede estar causada tanto por la asbestosis como por edema pulmonar o ambos. El hecho de que el inhalador no haya dado resultados puede deberse a la adhesión del medicamento a las membranas mucosas de la boca (por uso frecuente e inadecuado) o por el hecho de que su broncoespasmo fue causado por algo mas que la asbestosis. Enjuagar la boca con agua prevendrá de efectos secundarios de los medicamentos inhalados y mejorara la efectividad de los medicamentos nebulizados de manera adicional.La nitroglicerina sublingual actúa como un vasodilatador, especialmente dentro del lecho capilar pulmonar y en las arterias coronarias. El efecto combinado puede mejorar la oxigenación del suministro de sangre a los pulmones, y por lo tanto mejorar la

oxigenación del músculo cardiaco con miras a conducir una mejoría de la función miocárdica; esto también disminuirá la precarga con lo cual se reduce la demanda y el trabajo cardiaco.¿Después de la administración de nitroglicerina, cuales son los pasos siguientes?Tras la administración de nitroglicerina, debes tomar otra medición de los signos vitales. El pulso del paciente se mantiene en 100X´, pero refiere que respira más fácil a pesar de que continúa con sibilancias. Su presión sanguínea es de 148788 y cuando se le pregunta, dice que la presión de su pecho ha mejorado. La oximetria de pulso nuestra una saturación de 92%. Basado en estos resultados, administras una segunda nitroglicerina así como 40mg de Lasix y Albuterol nebulizado como parte del tratamiento. La revaloración muestra un pulso de 90, 18 respiraciones y una presión sanguínea de 140/76.¿Fue efectiva la nitroglicerina en este paciente? ¿Cómo sabes? ¿Por qué la administración de mas nitroglicerina, Lasix y albuterol?Ya que hubo mejoría mostrada tanto en el malestar torácico como en su respiración, la causa se sugiere claramente y se continúa con el manejo del edema pulmonar.La nitroglicerina es la base del tratamiento para el edema pulmonar. Debido a sus efectos tanto en la vasculatura pulmonar como en las arterias coronarias es el medicamento de elección. Lasix (Furosemida) es una buena segunda opción. Lasix es bien conocido por su efecto diurético, pero también tiene un efecto vasodilatador local en la circulación pulmonar que tiene lugar en minutos. Ambos agentes disminuyen la precarga lo que disminuye la demanda de oxígeno miocárdico. El efecto neto en este paciente es una mejoría del gasto cardíaco. Junto con el efecto diurético, la furosemida es un auxiliar farmacológico potente y de gran valor en el manejo del edema pulmonar, especialmente cuando se usa junto a nitroglicerina.El albuterol también se consideró para el tratamiento del broncoespasmo debido al antecedente de asbestosis del paciente. El broncoespasmo puede ser el resultado o la consecuencia del edema pulmonar. En este caso, cuando una enfermedad crónica preexistente causando broncoespasmo está presente y las sibilancias persisten a pesar del tratamiento, el uso de un broncodilatador es aconsejable.La administración de más nitroglicerina, Lasix y albuterol puede ayudar a elevar la saturación de oxígeno del paciente por arriba del nivel mínimo deseado de 95%. La oximetria de pulso puede ser una herramienta útil para guiar las opciones de tratamiento.¿Cuál crees que será al final el diagnóstico de la condición del paciente? Una vez que llegas al hospital, el color del paciente está mucho mejor. Está hablando en oraciones completas, niega cualquier malestar torácico, y su piel esta tibia y seca. Sus signos vitales al ingreso son pulso de 88, 18 respiraciones, presión sanguínea de 142/86, oximetria de pulso de 96%. Se admite eventualmente por falla cardiaca congestiva y para ajuste de tratamiento.

Caso 2: Dificultad para respirar.A las 13:30 horas eres enviado a un paciente femenino de 32 años que se queja de dificultad para respirar. Al arribo la encuentras sentada en el escritorio de un segundo piso de un edificio de oficinas. Se encuentra pálida pero está despierta, alerta y parece no estar con molestias. Los compañeros de trabajo están de pie alrededor de ella y una taza de agua esta sobre el escritorio.Ella te dice que estaba trabajando en su computadora cuando presentó súbitamente dolor torácico que vino y se fue. Entonces dice “solo no podía alcanzar mi respiración”. Se levantó para ir al baño cuando se sintió muy débil y cayó al suelo. Niega fatiga. Ahora dice sentirse mucho mejor y cree que puede esperar a su esposo para llevarla a

casa. Los compañeros de trabajo te dicen que se ve mucho mejor de cómo estaba. El encargado de la oficina te dice que tenía el color de la masilla y sudó mucho.¿Tu paciente claramente se siente y se ve muy bien ahora- pero los está? ¿Qué pasos debes incluir a continuación en tu evaluación?Aunque cuando llegas, la paciente no parece estar mal, su historial es muy preocupante. Ella tuvo un inicio súbito de dolor torácico seguido de disnea, debilidad, palidez y diaforesis. Esta combinación de signos y síntomas es sospechosa de un evento que dispara la liberación de epinefrina/norepinefrina (palidez con diaforesis). Un evento como este tiene alta probabilidad de tener una causa respiratoria o cardiovascular, alguna de las cuales tienen el potencial de un problema serio y requiere de mayor investigación. La evaluación de los signos vitales será importante.Una herramienta adicional par ayudar a evaluar el sistema respiratorio en el paciente normotenso es la oximetria de pulso. Para ayudar a evaluar el sistema cardiovascular, un monitor cardiaco junto con los signos vitales también es una herramienta de evaluación muy útil. (Recuerda que la angina en mujeres no siempre tiene la misma presentación clínica que en los hombres, y las arritmias cardiacas pueden precipitar liberaciones similares de epinefrina/norepinefrina).Más aún, el episodio de debilidad de la paciente indica que un evento del SNC como EVC o hipoglucemia puede haber estado presente. Así que, a pesar de la presencia de dolor torácico y mejoría espontánea tiene poca probabilidad, su azúcar sanguínea debe ser medida.¿Qué hallazgos adicionales debes anticipar? ¿Cómo continúas con tu evaluación?Los hallazgos de la evaluación inicial reportan que está alerta y orientada, se ve algo pálida pero con la piel tibia y seca. Sus vitales son pulso de 100, 24 respiraciones y presión sanguínea de 142/88. Los sonidos pulmonares son claros a la auscultación bilateralmente sin molestias a la inspiración o espiración.La oximetria de pulso es de 98%. Este es un valor normal, pero no descarta un problema pulmonar. (Sin embargo, los valores anormales confirman la presencia de un problema). El monitor cardiaco muestra un ritmo sinusal correspondiente con su pulso radial. Checas su glucosa sanguínea la que es de 110mg/dl, lo que es normal.Ella no se queja de dolor, disnea o edema y no toma medicamentos pero si tiene control anticonceptivo con pastillas. Ni tiene alergias ni problemas médicos. Recientemente intentó dejar de fumar usando parches, pero no tuvo éxito.La frecuencia cardiaca de la paciente, respiraciones y presión arterial están en el límite superior, pero no alarmantemente altos. La oximetria de pulso y la glucosa sanguínea están normales. No se detectan arritmias. ¿Puedes tú concluir, en este punto, que su condición probablemente no sea seria?Los hallazgos de la evaluación de esta paciente, todos contribuyen a un sutil cuadro de un problema potencialmente mayor. Ella está taquicardica con una pequeña elevación de la frecuencia respiratoria. Tiene antecedentes de estar tomando pastillas para control de la fertilidad y tabaquismo, los cuales están implicados en la formación de coágulos sanguíneos y disfunción cardiaca. Es importante investigar la naturaleza y carácter de su dolor torácico al intentar discriminar entre la probabilidad de dolor pleurítico contra el dolor cardiaco.¿Cómo debes continuar tu evaluación para formar una impresión de le etiología de su dolor torácico?Cuando le pides que te describa el dolor torácico súbito, ella dice que fue del lado derecho del pecho, cerca de la línea media clavicular en la mitad del pecho y niega irradiación. Ella es muy clara al decir que el dolor desapareció tan rápido como llegó y ahora no tiene dolor, y se siente mucho mejor. Esto nunca le había pasado antes.

Cuando le preguntas si algo empeoró el dolor, ella te dice que pasó tan rápido y desapareció que no sabe.Estás tratando de diferenciar entre una posible causa cardiaca o pulmonar como origen del dolor. ¿Qué parece ser lo más probable en este punto y porqué?La descripción de ella del dolor torácico es mas sugestiva de un problema pulmonar que de un evento cardiaco. El dolor cardiaco comúnmente no es súbito ni en su inicio ni en su desaparición, mientras que una condición pulmonar sí se puede presentar en esta forma. Pos sus signos y síntomas asociados (debilidad, palidez, sudoración, taquicardia, respiraciones rápidas) y su historial (tabaquismo, control natal con pastillas), la probabilidad es de un serio problemas subyacente. Ella requiere ser transportada a un médico. Ya que los sistemas corporales están involucrados (cardiaco y respiratorio) y la naturaleza de amenaza para la vida de la condición sospechada, esperar otro día podría ser riesgoso. Necesitas persuadir a la paciente de llevarla al hospital.¿Estará de acuerdo en ser trasladada? ¿Cómo crees que terminará este caso?Después de algo de conversación, persuades a la paciente de llevarla al hospital. Le aplicas una cánula nasal a 4lt por minuto y le dejas un catéter sellado con solución salina. Revaloras los signos vitales, checas el monitor y la preparas para el traslado. No hay cambios en su condición en ruta, al llegar al hospital, proporcionas tu reporte le ayudas a acomodarse y terminas tu documentación.Repentinamente, notas un brote de actividad incrementada a la puerta de la paciente. Descubres que ha desarrollado dolor pleurítico y está considerablemente más pálida que como la viste anteriormente. Sus gases arteriales son PaO2 de 58 Torr, pH de 7.47, PaCO2 29 Torr, HCO3- 21mEq/l con la cánula nasal a 4lt por minuto. La sospecha es embolia pulmonar aguda. Un examen pulmonar es realizado y se interpreta como “alta probabilidad” para Embolismo Pulmonar (EP). Esta ingresada a la UCI por embolismo pulmonar agudo.¿Cuál es el más importante de todos los valores de gases arteriales?La mayor parte de los paramédicos aprenden acerca de los gases sanguíneos en su entrenamiento clínico. Los paramédicos que trabajan en otras áreas, como departamentos de urgencias o en programas de helicópteros a menudo tienen mayor experiencia. Sin embargo, muchos paramédicos ponen poca atención a los gases sanguíneos de los pacientes una vez que han salido de la escuela. Si se analizan los gases en sangre antes de salir del hospital, esa información revela una retroalimentación valiosa en las decisiones previas al arribo.En este caso, el pH (7.47) muestra que el paciente está alcalótico y esto se apoya en su PaCO2 (29), el que está bajo. Esto se corresponde con un paciente que está hiperventilando. Normalmente debes esperar que un paciente hiperventilando con un intercambio alveolar con oxígeno a 4lt por minuto debiera tener una PaO2 de 100 Torr. Tu paciente no tiene esto. En lugar de eso tiene una PaO2 de 58%, muy por debajo de lo que se esperaría.La oximetria de pulso no detectará cambios tempranos con embolia pulmonar debido a que el problema inicial no es con el intercambio alveolar a través de la membrana (ventilación), más bien el problema es de vasos sanguíneos obstruidos (perfusion del tejido pulmonar). Una oximetria de pulso de 98% refleja la saturación de hemoglobina disponible. La decisión de oxigenar y transportar esta paciente es lo deseable.

Caso 3: Shock o Choque.A las 22:30 horas eres enviado a un paciente femenino de 42 años con “gripe”. Al llegar, su esposo te encuentra en la puerta y te dice que su esposa está muy enferma. Mientras te conduce por el pasillo a su recámara te explica que ella ha tenido una gripe

mala durante los días previos. Esta noche ella tomó algunas aspirinas además de la medicina de la gripe y se fue a la cama después de la cena. Cuándo su esposo se fue a la cama notó que se veía “chistosa, con una especie de hinchazón en la cara”. Cuando trató de despertarla, “ella no pudo abrir los ojos de lo hinchados que estaban” y cuando intentó hablar, su respiración era roncante. El dice que no tiene antecedentes médicos previos y que no es alérgica a algún medicamento pero que tiene fiebre del heno cada otoño.De la información del despachador y de lo que el esposo te ha dicho-antes de ver al paciente- ¿Qué sospechas que tenga la paciente?Esta historia es particularmente sospechosa de una reacción alérgica. Aunque no tiene antecedentes de alergias a medicamentos, esta mujer tiene antecedente de alergia (fiebre del heno). La descripción del esposo de su apariencia y de su respiración roncante es particularmente preocupante. Tú tienes mucha información para sospechar que debe controlarse su vía aérea inmediatamente y que se requiere apoyo cardiovascular.¿Qué hallazgo debes anticipar mientras haces contacto con la paciente?Mientras entras en la recámara, observas a la paciente bajo las sábanas. Su rostro esta extremadamente edematizado con los ojos cerrados por lo mismo. Su color es moteado con los labios de color gris. Cuando haces contacto, ella mueve su Cabeza hacia ti intenta hablar, pero el sonido es chillón, con una inspiración, como cuervo. Ella te dice entrecortadamente que no puede respirar. Sus resuellos son apenas audibles con un ritmo respiratorio cerca de 30 con el uso de los músculos del cuello. No encuentras pulso radial pero tiene pulso carotideo débil. Sus manos están demasiado inflamadas y la piel esta turgente.

¿Que es lo que necesita inmediatamente esta paciente? ¿Cómo debes proceder?

En este punto, usted no necesita saber cualquier otra información para saber que este paciente tiene dificultad respiratoria aguda y está en peligro de un paro respiratorio. Tú notas el ruido chillón cuando ella inhala para intentar hablar. Su chillido es un resultado de la inflamación de la epiglotis y la glotis. Al inhalar la epiglotis inflamada baja sobre la traquea causando el sonido distintivo. También se escucha una sibilancia apagada lo cual es una indicación de la intensidad de la broncoconstricción que está ocurriendo. Su discurso pausado confirma la presencia del volumen minuto inadecuado, otro indicador de la intensidad de obstrucción de la vía aérea que tiene actualmente.

Las características de su piel son típicamente de los cambios masivos de fluidos que ocurren con reacciones alérgicas. La ausencia de un pulso radial indica la disminución del gasto cardiaco. Su taquicardia se espera como resultado de la hipoxia y la falta de perfusion. Debido a que esto involucra más de un sistema del cuerpo como indica la presencia del chillido y la disminución del gasto cardiaco, el shock anafiláctico es muy probable. Ella necesita inmediatamente tratamiento para evitar un paro respiratorio.¿Que intervenciones deberán realizar tu y tu compañero?

Mientras realizas tu evaluación, tu compañero está preparando y administrando nebulizaciones con Albuterol por mascarilla. Tú estas buscando una vena para iniciar acceso, y tu compañero esta intentando obtener la presión sanguínea. Tu compañero te dice que escucha una presión sistólica apagada de 50 y pregunta si ya tienes acceso venoso. Afortunadamente ya pinchaste la vena e inicias la administración de líquidos en bolo.

Tu compañero tiene la epinefrina lista y administra 0.1 mg de 1:10,000 intravenosa en bolo y se continua con el fluido. En este tiempo tu ya colocaste el monitor cardiaco donde se observa una taquicardia supraventricular de 160.

¿Por qué tu y tu compañero optaron por administrar Epinefrina y administrarla de esta manera? ¿Y porque el tratamiento con Albuterol?

La administración de epinefrina por bolo IV es rara vez hecha fuera de una situación clave. Este caso es extremo y es la excepción. La paciente tiene pobre perfusion como lo evidencia su piel y la hipotensión y está en peligro inmediato de un paro respiratorio por edema de la vía aérea. La nebulizacion con albuterol es una opción porque esta fácilmente disponible y se administra rápidamente. El albuterol es un broncodilatador, y cuando es combinado con oxigeno frío del tanque puede ayudar a reducir el edema de la mucosa respiratoria. Esto puede ayudarte a ganar tiempo pero no soluciona el problema.

El albuterol solo trabaja en el sistema respiratorio. Porque múltiples sistemas del organismo están involucrados (respiratorio, cardiaco, vascular, cutáneo), los pacientes necesitan epinefrina. La epinefrina tiene algunas acciones importantes en reacciones alérgicas. Esta estabiliza las paredes celulares de los basofilos y los mastocitos, de ese modo limita la liberación de histamina. La estimulación del receptor alfa causa la requerida vasoconstricción, mientras la estimulación del receptor beta incrementa la contractilidad cardiaca, automatismo y otras funciones. La estimulación de receptores bata 2 promueve la broncodilatación. Todas estas propiedades de la epinefrina hacen de este medicamento el de elección en reacciones alérgicas agudas.

Algunas veces hay preocupación con respecto a la administración de epinefrina, especialmente IV, a personas con taquicardia. En el caso de reacciones alérgicas, la taquicardia no es causada por una enfermedad del corazón, sino por causa de una reacción a la alergia, hipoxia e hipoperfusion.

La edad es una consideración importante, debido al predominio de problemas cardiacos en pacientes de edad avanzada. En este caso tu paciente es relativamente joven y no tiene un historial previo de problemas cardiacos. En cualquier paciente que recibe un estimulante cardiaco, el estado cardiaco deba ser monitoreado. En caso de reacciones alérgicas severas, la frecuencia de complicaciones es comúnmente baja después de la administración de epinefrina aun cuando se le da IV en una situación aguda.¿Qué es lo que esperas notar cuando mejore tu paciente?

Tu y tu compañero movilizan la camilla cerca de la cama y cuidadosamente pasan al paciente a la camilla. El tratamiento con albuterol ha terminado y tu compañero cambia por una mascarilla no recirculante. Tu reevalúas rápidamente. El color del paciente parece estar mejorando, pero la luz del cuarto no es muy buena, tu no estas seguro, es como si estuvieras adivinando. Su respiración parece ser más lenta con una frecuencia de 24, debajo de 30, y el monitor muestra SVT de 160 disminuyendo a 148. Ella tiene ahora una presión de 66/50 y tu la estas preparando para trasladarla.

En la parte trasera de la ambulancia la checas una vez mas, Los signos vitales de la paciente parecen estar estables con un pulso de 148 y una presión sistólica de 66. Su respiración esta mejor pero el sonido pulmonar no esta todavía claro. Esto ha pasado en los últimos diez minutos desde la última administración de epinefrina. Tu administras otro bolo de líquido, continuas con otro tratamiento de nebulizacion con albuterol, y te preparas para dar epinefrina 0.3 mg de 1:1000 subcutánea, en la parte superior de su brazo izquierdo. Cuando vas en ruta al hospital tú notas que el color de la

paciente parece mejorar y parece respirar con más facilidad. Su pulso radial regresa, y tú palpas una presión sistólica de 72.

Tu paciente parece estar mejor. ¿Entonces tú administraste mas liquido, albuterol y epinefrina?

Tu paciente esta mejorando lentamente. Debido al intercambio masivo de fluidos que ocurren en una reacción anafiláctica, repetidos bolos de líquidos son regularmente necesarios para mantener el volumen circulante. Repetidos tratamientos de nebulizaciones son apropiados y ayudan a aumentar la broncodilatación por efectos de la epinefrina. Tan pronto como el incremento de la presión sistólica llega al punto donde la circulación periférica es más probable una segunda dosis de epinefrina fue dada subcutáneamente. Ésta dosis será de larga duración por la vía de administración y se agregara al proceso hecho en la primera dosis.¿Qué medidas son necesarias agregar para la estabilización del paciente en ruta al hospital?

La revaloración después de la segunda dosis de epinefrina muestra un pulso de 134, 28 respiraciones y una presión sistólica de 74. El color de la paciente se ve mejor, ella puede hablar sin chillido. Ella ha recibido un total de un litro de solución salina normal y ha completado su segundo tratamiento con albuterol. Debido a que continúa con hipotensión sanguínea, tú consideras tus opciones de difenhidramina o dopamina. Después de administrar otros líquidos tú optas primero por la difenhidramina. Tú administras 50 mg lento en bolo IV. Después de unos minutos su presión sanguínea parece estabilizarse a una sistólica de 78. Debido a que su presión sanguínea es aun muy baja tú optas por la dopamina. Pones 800 mg de dopamina en 500 ml de dextrosa al 5%. Tu paciente continúa mejorando lentamente y una vez que llegas al departamento de urgencias sus signos vitales son, pulso de 112, 20 respiraciones, presión sanguínea sistólica de 84, con un goteo de dopamina de 10 ug/kg/min.

¿Por qué en este punto la difenhidramina y la dopamina son los medicamentos de elección?

El shock anafiláctico es una amenaza seria para la vida. Aunque tu paciente esta mejorando, ella no esta fuera de peligro. La difenhidramina y la dopamina son las opciones adicionales después de epinefrina, para el manejo de una reacción anafiláctica severa.

La difenhidramina es un antihistamínico que no actúa rápidamente como la epinefrina, tiene efectos más prolongados. La difenhidramina también inhibe la liberación de histamina por bloqueo de los receptores H1. De esta manera esto ayuda a estabilizar las paredes de los vasos. También es eficaz en la prevención de reacciones alérgicas tardías en el cuerpo.

Cuando la hipotensión persiste después de la epinefrina, difenhidramina y la administración de líquidos. La dopamina es usualmente un medicamento útil debido a sus efectos inotrópicos y de acción vasoconstrictora (incremento de la fuerza de contractilidad cardiaca y constricción de los vasos sanguíneos). El efecto depende de la dosis, así que se debe probar si es necesario.¿Cómo esperas que se encuentre tu paciente a su llegada al hospital?

Al llegar al hospital, tu paciente es capaz de hablar oraciones de 4 o 5 palabras y se ve mucho mejor. Los signos vitales de ingreso son, pulso de 110, 20 respiraciones,

presión sanguínea de 90/74. Después de otro bolo de líquidos, Rx del tórax, y laboratorios de sangre, a ella se le da metilprednisolona y se ingresa por sibilancias persistentes y observación esa noche.

Caso de estudio 4: ShockA las 09:22 horas eres enviado a una persona femenina de 78 años que refiere dolor abdominal. Al llegar encuentras a la persona tirada sobre un lado en su estancia. Ella se ve muy pálida, esta despierta y alerta pero parece desorientada del tiempo y lugar. La hija te dice que su mama no se siente bien desde hace dos semanas. Ella ha tenido un "frío" que ella "sólo tiembla sin saber porque”. Hoy su madre se quejó de dolor abdominal y vértigo cuando ella se levantó. Cuando su hija vino a inspeccionarla, ella pensó que el color de la madre era una pena, por ello llamó el EMS.

¿Basado en lo que usted ha oído y ha visto hasta ahora, usted piensa que esta condición del paciente es probablemente seria o no? ¿Por qué?

La importancia del historial en este caso no puede ser subestimada. Este paciente tuvo un historial de un resfriado sin ninguna mejoría. Su palidez y desorientación creo la impresión de una mujer que es muy enferma, con más de una simple infección respiratoria.

Si ella tuvo fiebre, una supuesta infección, y una productiva tos, se sospecha de una neumonía. Como sea, la historia de dolor abdominal es inusual, y vértigo cuando sospecharon de una hipotensión ortostatica. Momento en que el abdomen no pudo ser ubicado para envío por dolor de neumonía, hipotensión ortostatica no es un usual resultado de una neumonía. Esto es más de lo que puedes encontrar en este paciente a la vista. Es necesaria más información.

¿Que mas quieres encontrar en este paciente? ¿Como debería ser tu proceder en la valoración y cuidado?

Mientras tu compañero se prepara para administrar oxigeno por una mascarilla no recirculante, tu inicias con tu valoración. Tuy notas que tu paciente tiene frecuente tos y parece que exhala cuando ella habla. Su piel se muestra extremadamente pálida y es caliente y seca con una pobre turgencia. Su pulmón tiene sonidos de jadeo basilar y crepitación bilateral, y la oximetria de pulso es de 87% en cuarto ventilado. Tu compañero inicia con una solución salina normal IV y coloca el monitor cardiaco mientras tu tomas signos vitales. Los signos vitales son pulso 110 e irregular, respiraciones en 24, y presión sanguínea de 102/56. No tiene edema de las piernas. Su hija dice que su madre esta en tratamiento medico (robitussin) para su tos y también ha estado tomando Tylenol (acetaminofen) cuando tiene temperatura. También toma Lanoxin (digoxina), Lasix (furosemide), y Aldacton (espironolactona). Comparando la fecha cuando su receta fue surtida con el número de pastillas presentadas, usted concluye que ella esta tomando regularmente su medicamento. El monitor cardiaco muestra una fibrilación auricular correspondiente con su pulso.

¿Que medicamentos debe sugerir al paciente según su historia clínica? ¿Presenta ella signos vitales y otros hallazgos consistentes con esta historia? ¿Qué factores pueden ser responsables del sonido del pulmón? ¿Respiración? ¿Confusión? ¿Taquicardia? ¿Hipotensión?

Su medicación y ritmo cardiaco son consistentes con insuficiencia cardiaca congestiva e hipertensión. Aunque ningún edema pedal es conocido. Las crepitantes y sibilancias están presentes en el pulmón. Esto sugiere un problema cardiaco primario. El edema pulmonar puede ser algo más serio de lo que ocurre normalmente con la falla congestiva. Desde que el número de dosis indicada en la botella es razonable, una sobredosis no lo es. Sus hallazgos de valoración indican que el fluido en sus pulmones es suficiente para interferir con el volumen minuto (ella se queda sin respiración cuando habla). Esta sospecha es apoyada por un rango respiratorio de 24 y una oximetria de pulso valorada en 87%.

Su confusión puede ser incluso resultado de una hipoxia, también deshidratación e infección. La presencia de confusión en este paciente supera la seriedad de su situación. Sus signos vitales sugieren que alguna compensación cardiovascular esta ocurriendo. Un pulso de 110 puede ser resultado en parte de hipoxia (y metabolismo anaeróbico). Como sea, una taquicardia en presencia de una sistólica de 102 en un paciente que previamente era hipertenso de echo sugiere que ahí esta otro problema.

Tú te preguntas: ¿podría este paciente iniciar un shock? ¿Qué examen puede aplicar para confirmar la sospecha?

Después de que el oxigeno es aplicado y la IV es iniciada usted y su compañero explican a su paciente que lo van a levantar para ver como se siente. Soportándola a ella en otra posición, con una mano en su pulso radial, tú gentilmente la llevas a una posición sentada. Ella inmediatamente se pone pálida y te dice que se va a desmayar. Después de que usted la recuesta, una rápida revisión de signos vitales muestra un pulso carotideo irregular de 142 y una presión sistólica de 80/54.

¿Cuales son los resultados indicados de esta prueba de inclinación?

Su taquicardia, relativamente baja la presión sistólica (en la presencia de una historia de hipertensión) y la historia de mareos cuando ella presenta una supuesta presencia de shock. Lo positivo del examen de inclinación confirmó tus sospechas. La pregunta ahora es: ¿Qué tipo de shock?

La presencia de una tos productiva y fiebre es alta sospecha de infección. Una infección severa, suficiente para producir una hipotensión ortostatica es particularmente problemática y condiciona un shock séptico. Como sea, por su historial cardiaco esta paciente tiene un alto riesgo de shock cardiogénico. Los elementos de la hipovolemia son la presencia de pobre coloración de la piel. El problema de su dolor abdominal, reportada por el despachador es también de preocupación, aunque ella no se ha quejado de el desde su llegada.

Dado la confirmación de shock temprano y posibles etiologías, qué intervenciones usted realizaría para este paciente. Usted ha decidido que este paciente necesita ser transportado inmediatamente al hospital más cercano. Usted dirige a su compañero para preparar un goteo del dopamina de 400 mg en 250ml de Glucosa 5% mientras usted prepara un tratamiento con nebulizador de albuterol. Mientras su paciente está recibiendo el albuterol, usted administra un bolo de 200ml de salina normal. Su compañero ha determinado la frecuencia de goteo de 5ug/Kg./minuto de dopamina y programó eso en la bomba de infusión de goteo IV portátil. Usted empieza la reevaluación. Los signos vitales son pulso 126 e irregular, respiraciones 26, y tensión arterial 92/60. Los sonidos pulmonares

no han cambiado desde el albuterol, pero el oximetro de pulso es ahora de 91%. Usted le dice a su compañero empezar la dopamina y preparar el transporte

El bolo de líquido administrado es pequeño. ¿Por qué? y por qué sus opciones de dopamina y albuterol

Un bolo de fluido pequeño es apropiado en este caso debido a pacientes con signos de deshidratación e historia de estar tomando un diurético" la furosemida. la presencia de edema pulmonar no contraindica un bolo de fluido absolutamente; sin embargo, resalta la necesidad por extrema cautela si el fluido es necesario y es administradoEste paciente está en shock. Cardiogénico o séptico o ambos son las mayores posibilidades. Los dos elementos pueden ocurrir juntos, sobre todo en el anciano, con sepsis que activa la insuficiencia cardiaca. Determinando la cantidad de líquido para administrar puede ser delicado. Se restringe el líquido en el shock cardiogénico pero se da más liberalmente (sin supervisar de cerca) en el paciente en shock séptico. Use los sonidos pulmonares y grado de dolor respiratorio como su guía. Consulte la dirección médica cuando tenga duda.

Después de asegurar oxigenación adecuada y volumen de fluido, la dopamina es el medicamento de opción. Empezando las dosis pueden ir de 2 a 10 ug/kg/min para más de efecto de la beta 1, aumentando la contracción cardiaca. En este caso 5 ug/kg/min es una dosis de arranque puesta por su médico. Monitorice estrechamente la tensión arterial y ritmo del corazón, esto se requiere siempre que esta medicación se use.

El albuterol fue administrado para ayudar con el broncoespasmo (como fue revelado por el jadeando) es el resultado de su edema pulmonar. Mientras el albuterol no cure el problema, la acción del broncodilatador se opondrá al broncoespasmo, ofreciendo un alivio temporal.

Basado en sus resultados prehospitalarios, este shock del paciente podría ser causado por una etiología cardiaca, una etiología pulmonar, o ambos. ¿Cuál es su instinto sobre lo que será el diagnostico final?

En ruta al hospital, el estado mental de su paciente parece mejorar, y su tensión arterial se estabiliza entre106 a 110 sistólica. A la llegada al el hospital, una radiografía del pecho y el análisis de sangre parecen indicar una pulmonía con infección. El paciente se admite directamente a la UCI. Después de algunos otros análisis de sangre y las pruebas radiológicas (incluso una Tomografía Computada), por su dolor abdominal se determina para ser enviado por dolor pulmonía. Disminuye en un día o dos y se va al tercer día.

Caso estudio 5: dolor abdominal Son las 16:12 horas cuando usted es mandado a un varón de 56 años de edad que está quejándose atrás de abdominal, bajo, y dolor de la pierna. Al llegar, usted encuentra que su paciente se encuentra postrado en cama. Es un hombre muy grande, con sobrepeso que aparece más viejo de lo que manifiesta la edad. Él está pálido, y en la expresión en su cara, se aparenta el dolor. Él te saluda con, "¡ya hace tiempo que usted esta aquí! ¡Una persona podría morirse, esperando por la ayuda!

¿Cual es hasta ahora su impresión general del paciente?

Un paciente que está hablando en frases completas tiene un volumen minuto adecuado en reposo. Él es irritable, pero el hecho que él esta coherente y teniendo el sentido indica que su cerebro tiene buena perfusion.

¿Después de completar la valoración inicial y no encontrar ninguna amenaza de vida inmediata, cual es su próximo paso?

Mientras su compañero habla para pedir apoyo, empieza a recabar los eventos previos. El paciente le dice que se levantó esta mañana sintiéndose mal pero sin quejarse de dolor. El dolor de espalda empezó como al mediodía y cuatro horas después, está tan mal que no puede permanecer de pie. El paciente describe el dolor como desgarrador, y en una escala del 1 al 10 lo cataloga con 10 (siendo 10 el más intenso). Está localizado en su espalda baja e irradia a su abdomen y a la parte inferior de las piernas.

Confiando en su conocimiento sobre órganos abdominales y dolor abdominal, ¿qué puede deducirse de la descripción que da el paciente de su dolor? ¿Por qué su compañero ha pedido apoyo?

Su descripción del dolor es típico de un órgano hueco elongándose (dolor intenso). Si las contracciones se presentan, él se va a quejar de dolor intermitente, esto de forma constante. A causa de la ubicación (la espalda baja) y de la irradiación (al abdomen y las piernas), el sistema orgánico más afectado es la aorta. Como la aorta se dilata, la presión se ejerce en las estructuras que la rodean, en este caso la raíz de los nervios que suministran a la pared abdominal, y así sucede la irradiación de dolor al abdomen. Mientras la aorta continua dilatándose hacía abajo, las arterias iliacas que abastecen a las piernas, también son afectadas, interfiriendo con el flujo sanguíneo de las extremidades inferiores causando isquemia. La isquemia es percibida como dolor de piernas. Su compañero ha pedido apoyo porque este paciente es demasiado pesado para ustedes como para moverlo, especialmente por el manejo cuidadoso que la condición del paciente requiere.

¿Qué hechos puede usted deducir durante el resto de los antecedentes?

El paciente interrumpe su historia gritándole para que usted haga algo, le duele demasiado “¡me estoy muriendo!” A causa del color de la piel del paciente y de la descripción de dolor, su compañero ya ha aplicado oxígeno con una mascarilla y con reservorio de 15 lpm. Mientras usted continua con una historia proveniente de la esposa del paciente, su compañero empieza una valoración física.La esposa del paciente le dice, “No le haga caso. Él está siempre así.” Usted se encuentra con que el paciente tiene un historial de hipertensión y está tomando Tenormin (atenolol) De acuerdo a su esposa, él paciente no es disciplinado, y se toma el medicamento sólo cuando el piensa que lo necesita. Ella también comenta que su doctor recientemente le dijo que tenía un problema de azúcar, pero su esposo no le creyó.

¿Qué hace pensar esta historia adicional con respecto a la etiología de la condición paciente?

Un historial de hipertensión, especialmente con la duda de diabetes, es muy sugestivo de aterosclerosis. La enfermedad de las venas de la sangre es una fuerte posibilidad y un factor de riesgo para aneurisma.

¿Qué espera usted que el examen psíquico pueda revelar?

Mientras estuvo reuniendo esta información, su compañero ha descubierto que su paciente tiene el abdomen estirado y blando con moteo que se extiende a su pecho. Su piel está fría y seca. Ninguna masa se sentía. Pero él es sumamente delicado a la palpación. Sus signos vitales son pulsos radiales de 110 y regular, respiraciones de 22 y superficiales y la presión de la sangre es 90/56. Los sonidos de los pulmones son uniformes y bilateralmente claros. Sus piernas también están muy pálidas. El paciente no tiene pulsos en los pies y el llenado capilar es tardado. Su compañero esta preparando un IV. Usted adjunta un monitor cardiaco y encuentra un ritmo sinusal regular sin ectopia.

¿Cómo interpretaría usted éstos síntomas físicos?

Palpar masas en un paciente de abdomen grande es difícil. Lo más importante es concentrarse en la presencia de abigarrado, con un abdomen opuesto a palpación y un historial de dolor estable. El abigarrado es más sugestivo acerca del tipo y nivel de shock que un aneurisma abdominal puede producir, probablemente debido a la interrupción de circulación de los tejidos causados por el aneurisma. Mientras que el aneurisma no presenta ruptura, está sangrando y en riesgo de ruptura. Aún y cuando está en un bloqueo beta (atenolol), el cuerpo tiende a anular el efecto del bloqueo beta si hay suficiente estímulo simpático.

Los signos vitales del paciente son indicadores de shock compensatorio moviéndose a shock progresivo. Usted sabe que el shock es aún compensatorio porque el paciente permanece alerta y orientado. De cualquier manera, el ritmo cardiaco elevado del paciente, rápida respiración superficial, y presión sanguínea en descenso – hipotensión en un paciente con historial de hipertensión – indica que el shock progresivo se está desarrollando.

¿Cómo continuaría usted la atención de este paciente?

Usted ajusta el IV para mantener-abrir el estado y, mientras llega el apoyo, se prepara a mover su vehículo y transportar al paciente al hospital. Junto con el equipo de apoyo lo mueve lo más delicadamente posible. En ruta, es cuidadoso de mantenerlo lo más cómodo y cálido posible. Una revisión de nivel de azúcar en la sangre marca “ALTO”. Usted monitorea su presión sanguínea y pulso cada 5 minutos. No se aprecia cambio en los signos vitales. Al llegar al ED, los signos vitales continúan estables y el paciente continúa quejándose fuertemente de su dolor y nadie hace nada. El trabajo sanguíneo se hace rápidamente y se obtiene un rápido CT. Se confirma un aneurisma abdominal y se le lleva directo a cirugía.

Al siguiente día está usted recolectando equipo en el mismo ED. El médico a cargo es el mismo que atendió al paciente ayer. Usted pregunta cómo ha evolucionado el paciente. Sobrevivió a la cirugía, le dice el doctor, pero el aneurisma fue de 10 cm. Casi demasiado grande para el injerto, y estuvo sangrando tanto que se le evacuaron 2

litros de su espacio retroperitonal. El doctor le felicita por haber reconocido el problema y llevarlo rápida y oportunamente al hospital. El paciente se encuentra ahora en el ICU. Los doctores esperan que sobreviva, pero ha sido todo un reto para el equipo.

Caso de estudio 6: Estado Mental AlteradoA las 17:30 hrs. Le despachan a atender un inconciente, una mujer de 54 años de edad. Al llegar, el esposo de la mujer le dice que hoy, más temprano, ella se estuvo quejando de un dolor de cabeza. Ya en la tarde ella regresó de una reunión temprano debido a que no se sentía bien y vomitó. Ella le comentó que su dolor de cabeza empeoraba, así que se fue a la recámara para descansar. Cuando el marido la llamó a cenar, no la pudo despertar. Usted encuentra a su paciente en la cama. Ella está roncando suavemente, su color es normal, y aparenta estar durmiendo. Cuando usted hace contacto, ella no despierta.

Ésta paciente se presenta con un número de síntomas y signos problemáticos. ¿Cuál es la intervención más importante a desarrollar en este momento?

Una persona roncando tiene obstruidas las vías respiratorias. Girar la cabeza hacia un lado ó hacer un movimiento cabeza-barbilla con frecuencia despejará dichas vías. La obstrucción es con frecuencia causada tanto por la lengua como por los tejidos blandos tras la garganta.

¿Cómo debería la asistencia proceder desde éste punto?

Mientras que usted se ocupa de las vías respiratorias de la paciente y la asistencia inicial, su compañero obtiene más detalles del historial. El esposo reporta que la paciente ha tomado Glucophage (hidrocloruro de metformina) para su diabetes pero ya no está tomando ningún otro medicamento. Cuando se le cuestiona más adelante, él menciona que su esposa tenía regularmente problemas con su presión sanguínea, pero no actualmente, así que ya no toma sus pastillas. Al preguntarle por qué ella piensa ya no tener el problema, él dice que ella no ha tenido alta presión por varios meses, así que concluye que está “curada”.

El esposo muestra dos botellas vacías, una de Capotena (captopril) y Cardizem (diltiazem). El último rellenado fue tres meses atrás con píldoras suficientes para dos meses. Cuando se cuestionó acerca de la salud de ella durante las últimas semanas, él respondió que su esposa pensaba que estaba algo decaída porque había estado teniendo dolor de cabeza “intermitente” por dos ó tres días, pero hoy fue peor. Declaró que ella llegó a casa quejándose de tener “el peor dolor de cabeza de su vida”. Luego comenzó a vomitar, así que pensó tener un mal caso de resfriado y se fue a la cama.

¿Qué pistas ha usted reunido de la etiología y severidad del problema de este paciente?

En este caso, como con la mayoría de las emergencias médicas, el historial da las pistas de la más probable causa del problema. Ella es una paciente hipertensa que no está tomando su medicamento. Es también una diabética no dependiente de insulina, una condición que predispone a hipertensión y problemas cardiovasculares.

Con un estado mental alterado, usted sabe que el sistema nervioso central esta afectado. La pauta de queja, con dolor de cabeza y vómito precediendo falta de respuesta, sugiere presión intracraneal en crecimiento. La descripción que su esposo

refirió de esto: “el peor dolor de cabeza de su vida” ayuda a confirmar la sospecha de un proceso intracraneal.

Su pauta de queja indica un alto potencial para una amenaza a la vida.

¿Como procedería usted con la asistencia y cuidado?

Mientras que su compañero esta obteniendo esta información, usted ha estado manejando las vías respiratorias y comenzando un examen físico y medición de los signos vitales.

La paciente no respondió a estimulo verbal y continuó roncando así que usted llevó a cabo un movimiento cabeza-barbilla. El ronquido se detuvo y ahora su respiración parece ser más fácil a un ritmo de 24. Ella acepta un canal respiratorio oral sin reflejo mordaza. Los sonidos pulmonares son claros y con buen volumen. La oximetría de pulso muestra 98%, así que usted aplica una mascara respiratoria con un depósito a 12 lpm. Su pulso radial es fuerte a 62, y su presión sanguínea es 180/130. Un rápido chequeo de sus pupilas las muestra iguales pero lentas.

¿Qué le dicen estos síntomas?

La atención de los síntomas confirma la sospecha que usted ya tenia al conocer el historial. La pauta de ritmo cardiaco mas bajo con alta presión sanguínea, estado mental alterado, y pupilas lentas señalan un problema CNS que tiene alta probabilidad de incrementar la presión intracraneal. Junto con el historial de hipertensión y la falta de medicamento, usted concluye que este paciente puede estar sufriendo una hemorragia. ¿Qué intervenciones son requeridas ahora?

Su paciente no mostró reflejo mordaza al insertar los canales respiratorios orales, así que no puede proteger el canal. Con un antecedente de vómito, recurrir a un canal respiratorio es prioritario. En este momento su tubo respiratorio está intacto, así que usted necesita decidir asegurar el canal ahora o esperar hasta obtener los síntomas base restantes para la asistencia.

Basado en su experiencia, usted decide entubar al paciente inmediatamente –pero en ese momento ella comienza a vomitar. Usted la posiciona sobre su costado, mientras ella muestra actividad convulsiva. Su compañero lleva a cabo la succión. Manteniéndola en posición, usted intenta abrirle la boca mientras su compañero trata de succionar. Sus mandíbulas se cierran justo cuando usted termina. Usted rápidamente cambia la máscara a un BVM y comienza a ventilar a un ritmo de 14 a 16. Su compañero rápidamente examina los oídos y nariz de la paciente buscando fluido cerebroespinal y más tarde examina su nariz buscando integridad. Al no encontrar fluido cerebroespinal, rápidamente revisa con el esposo, considerando una cirugía nasal previa. Con ambas negativas, se asegura que el adaptador esté firmemente colocado en el tubo endotraqueal. Luego lubrica el tubo ET de 7.0 mm. Con gel de lidocaína procede.

¿Ahora que la paciente ha cerrado sus mandíbulas, cómo puede completarse la entubación? ¿Por qué su compañero ha pausado la exploración de oídos y nariz? ¿Y por qué es importante el gel de lidocaína?

Esta paciente necesita tener sus canales respiratorios asegurados tan pronto como sea posible. En esta situación, con sus mandíbulas cerradas, hay dos opciones: una intubación naso-traqueal o una intubación de rápida secuencia.

La mayoría de los sedantes, anestésicos y paralizantes que deben ser usados en la intubación de secuencia rápida pueden producir hipertensión o incremento en la presión intracraneal. Algunas de estas drogas producen además depresión cardiaca. Esta paciente tiene un historial de hipertensión y alta probabilidad de presión intracraneal incrementada, con un descenso en el ritmo cardiaco ya notorio. Estos factores le guían a usted y a su compañero a intentar la intubación naso-traqueal.

Para asegurar que la nasofaringe posterior está intacta, se revisa la presencia de fluido cerebroespinal. Para asegurar que no hay obstrucciones mayores, es importante eliminar la posibilidad de cirugías previas. El gel anestésico (lidocaína) sirve para anestesiar la mucosa nasal así como para lubricar el tubo.

¿Cuáles son los siguientes pasos?

Antes de la inserción, usted hiperoxigena a la paciente. Su compañero cuidadosamente inserta el tubo ET y, observando que haya vapor en el tubo y coordinando su movimiento con el propio esfuerzo inspiratorio de la paciente, hace avanzar el tubo. Cuando ella comienza a toser, él avanza rápidamente. Su tos de pronto se detiene y usted revisa la colocación del tubo. Los sonidos pulmonares son iguales, y ella tiene un buen subir y bajar de pecho. El epigástrico permanece silencioso. El tubo está en su lugar. Usted asegura el tubo y comienza a ventilar con un BVM a 14-16/min.

¿Cuál es la razón de sus técnicas de ventilación?

Aún y cuando la oximetría del pulso de la paciente es 98%, la presión intracraneal crea hipoxia en el cerebro por medio de isquemia en el tejido local. (Es un círculo vicioso: La agresión inicial que provoca edema local, comprimiendo vasos sanguíneos, y llevando a una isquemia local, creando hipoxia en el tejido, que produce CO2, causando dilatación de vasos locales y así…) Asegurar un buen volumen y exhalación de dióxido de carbono es prioritario. Ventilar con un BVM ayuda a asegurar la remoción de CO2.

¿Cuáles son sus siguientes pasos? ¿Cuáles son las opciones, usted piensa en un tranquilo traslado al hospital?

Después de comenzado el IV a un ritmo de mantener-abrir, usted aplica un monitor cardiaco. El ritmo cardiaco es valorado como ritmo sinuoso, QRS normal y sin ectopia.

Usted sube al paciente y lo lleva al hospital. En ruta al hospital, ella tiene de repente convulsiones agudas. Usted rápidamente toma una jeringa de diazepam de 10 mg. Cuando está listo para administrar el medicamento, la actividad convulsiva ha cedido. Así que regresa el diazepam y revisa las pupilas. La izquierda está bien y dilatada, mientras que la derecha está lenta. Una nueva revisión de signos vitales muestra esfuerzo respiratorio irregular, pulso radial de 50, y presión sanguínea 200/100. Usted ajusta sus ventilaciones para hiperventilar a 24-30/min. Y mantiene preparado el diazepam.

¿Por qué estuvo usted planeando administrar el diazepam –y por qué no lo administró? ¿Cuál es el significado del chequeo de pupilas? ¿De la revaloración de signos vitales? ¿Por qué comenzó usted a hiperventilar al paciente?

Su bradicardia, amplia presión de pulso, y esfuerzo respiratorio lento son típicos de reflejo de Cushing por presión intracraneal incrementada. La actividad convulsiva es típica de irritación del cerebro debido a la presión o a la sangre libre en contacto con el tejido cerebral. Cuando una convulsión ocurre, l presión intracraneal incrementa, contribuyendo mas tarde al daño presente. Consecuentemente detener la actividad convulsiva es crítico.

En el campo, diazepam (Valium) es la droga usada para detener convulsiones. De cualquier manera, diazepam no las previene, así que es comúnmente administrado durante una convulsión pero no cuando esta se ha detenido.

Su pupila en buen estado indica presión incrementada del lado izquierdo, la cual ha causado la pupila dilatada y sin reacción. Ya que una “pupila soplada” es altamente sugestiva de presión intracraneal incrementada, la hiperventilación entre 24 y 30 por minuto puede ser autorizada como un último recurso para ganar tiempo a ayudar a perfundir el cerebro. El esfuerzo de hiperventilación esta dirigido a reducir los niveles de dióxido de carbono, esto reduciendo la baso-dilatación que puede ocurrir y, en respuesta, limitar el "Edema". De cualquier forma la hiperventilación de largo plazo no es recomendada; y ritmos arriba de 30, irónicamente, tienden a contribuir a la retención de CO2.Estar postrada sería también común en este punto, pero su paciente no demuestra la rigidez típica de la extremidad durante el traslado.

¿Cuál será la solución para esta paciente?

La paciente no tiene actividad adicional del ataque, y en la llegada al hospital, el equipo de ED toma las ventilaciones. Se han hecho gases de la sangre y durante las evaluaciones iniciales de línea de fondo ella está postrada. Es llevada inmediatamente a Tomografía Computada donde un sangrado intracraneal es descubierto. Su pronóstico es pobre.

Cuando se está yendo, ve al esposo de su paciente, buscando desorientado y confuso en el pasillo. Usted se detiene para ver qué está haciendo y le pregunta si tiene alguna duda respecto al cuidado de su esposa. Él le dice que está agradecido por todo lo que usted ha hecho y le pregunta si le han dicho que su esposa puede no lograrlo. Y usted le dice que sí, lo escuchó, y le expresa cuánto lamenta haberlo escuchado. Después de unos cuantos minutos más de conversación, usted se va, sintiendo pendiente y un poco de enojo, preguntándose qué habría pasado si la paciente hubiera tomado el medicamento como debía.

Caso de estudio 7: Estado Mental Alterado. Son las 13:00 horas, y es enviado con un hombre de 70 años quién se ha caído. En su llegada, encuentra a su paciente postrado en el piso de la entrada a una iglesia. Estaba atendiendo una reunión y cuando iba camino al almuerzo se detuvo, volteó hacia un hombre cerca de él y dijo que se sentía débil. El otro hombre lo llevó al piso y pidió ayuda.

¿De lo pocos factores recabados, tiene usted algunas pistas acerca de la etiología de éste episodio?

La descripción del paciente de sentirse “débil” contra sentirse “mareado”, puede ser una pista acerca del origen del caso. Sentirse mareado como si el cuarto girara es más indicativo de que el órgano del equilibrio está afectado. Sentirse “débil”, es mas indicativo de otro tipo de problemas. Esta descripción requiere ser verificada.

¿Qué buscaría usted mientras comienza a valorar al paciente?

Su paciente de 70 años se encuentra despierto y enfocado en usted, mientras usted se concentra. Él se ve pálido pero esta moviendo las extremidades. Usted se inca enseguida de él, tomando su mano y el pulso en su muñeca al tiempo que comienza a hablarle. Él está alerta y orientado y menciona sentirse bien ahora. Está hablando frases completas, y su brazo se siente frío y seco con pulso radial irregular de alrededor de 90. La elasticidad de su piel es buena.

¿Cuáles son sus primeras impresiones de la condición de este paciente?

La habilidad del paciente de enfocarse en usted, su orientación, y el movimiento de todas las extremidades parecen minimizar la posibilidad de un mal cerebro-vascular. Es necesaria una evaluación completa de las funciones de extremidades, ya que puede revelar más información. Su hablar con frases completas indica adecuado volúmen de minuto al descanso. Por el momento, su estado mental implica la perfusión adecuada al cerebro. Su pulso irregular necesita ser revisado. Sin embargo, mientras está en reposo, se ve muy estable.

¿Cual es la siguiente valoración para este paciente?

Mientras su compañero trae el monitor cardiaco, usted procede a obtener todos los signos vitales. El monitor muestra fibrilación auricular en un índice de 86 a 90. Los signos vitales son: pulso 88 e irregular, respiración 18 y presión arterial 146/82. El paciente le indica que toma Lanoxin (digoxina) para su corazón. Su píldora de agua es Lasix (furosemide), Diazide (hidrochlorotiazida) es para su presión arterial, e Isorbid (isosorbide) es para su corazón. Él dice: “soy alérgico a algunos medicamentos para la presión arterial, no puedo recordar cual.” Y le asegura que toma sus medicamentos regularmente.¿Ha formado usted alguna otra idea sobre la etiología del episodio de desmayo?

Hasta ahora la valoración del paciente es muy normal. Por sus medicamentos, usted sabe que él tiene problemas crónicos de corazón, incluyendo angina. Su fibrilación auricular es también confirmada por sus medicamentos. Sin embargo, la fibrilación auricular puede predisponer a una embolia cerebro-vascular, por medio de una revisión de sus extremidades se comprueba arritmia cardiaca que puede causar desmayo, pero la mayoría de los desmayos, tienen una gran variedad de posibilidades.

Para ayudar a clasificarlo, más de una valoración debe ser realizada. ¿Qué más intentaría descubrir?

El paciente argumenta que se sentía bien en la mañana y no se explica por qué de repente se sintió débil. Cuando él describe el incidente, narra que se estaba sintiendo bien cuando salió de su reunión, y al ir caminando se sintió encandilado. Él

niega haber sentido sensación de mareo. Niega también haber sentido dolor o malestar antes del incidente, dice no haber perdido la conciencia, sus amigos lo confirman y niega episodios previos a éste.

Cuestionamientos consecuentes revelan que él ha estado tomando sus medicamentos cerca de un año, agregando Isorbid aproximadamente hace seis u ocho meses. Desayunó esta mañana, pero no mucho, porque su estomago ha estado con “molestias” debido a una hernia hiatal. La última vez que vio a su doctor fue hace como dos meses, y todo estaba bien. De hecho, últimamente se ha sentido muy bien. También niega melena (sangre en las heces) y niega hematuria (sangre en la orina). Usted hace que mueva todas sus extremidades y comprueba el sentido de posición, movimiento, y sensación, comparando un lado con el otro. Todo parece normal.

Usted pregunta a quienes lo acompañan si el color que tiene es normal en él. Ellos responden que su color normal es pálido, pero hoy se encuentra un poco más de lo normal.

Hasta ahora, el paciente se ve muy normal. ¿Ha identificado usted alguna otra pista para la etiología del problema?

Pérdida de perfusión cerebral puede ser un factor de la edad, medicamentos o patología. Aun cuando podemos no estar preparados para decir cuál opción es la causa más probable, probar puede determinar si existe un problema. Hasta ahora ha revisado usted su estado mental, y función cognitiva. Su movimiento motor grueso se ve bien, y su sistema cardiovascular parece adecuado sin signos de arritmia ni dolor de pecho. Un problema con los medicamentos es improbable, ya que no ha tenido cambios recientes. Su palidez más notoria de lo normal es lo único que parece fuera de lo normal para él.

Por cierto, aunque su paciente desmayó, el hecho de que no perdió conciencia significa que, por definición, no sufrió de síncope verdadera. ¿Así que cuál es entonces el problema fundamental?

Dos cosas más aún necesitan revisarse mientras usted determina la probable etiología. ¿Qué revisaría usted a continuación?

Su compañero tiene el monitor de glucosa y examina el nivel de azúcar en la sangre del paciente. La lectura es 50. Usted pregunta a su paciente la hora en que tomó su desayuno en la mañana, él contesta “cerca de las 6:00 a.m.” lo cual corresponde a poco más de siete horas. Cuando usted pregunta si ha comido alguna otra cosa después del desayuno, él responde que no, no tomó ningún refrigerio en la reunión, sólo agua porque iba a comer con sus amigos y no quería perder el apetito. Usted explica que su nivel de azúcar es bajo y pregunta a sus amigos si quedó algo en el refrigerio para que él pueda comer. Mientras ellos se dirigen a tomar una rebanada de pastel, el paciente le mira tímidamente y dice: “Usted sabe, mi doctor me dijo que mi nivel de azúcar es bajo y que necesito comer regularmente, ¡pero no me dijo que esto podría pasar si no lo hacía!”. Se ríe un poco y dice que su doctor algunas veces tiene razón. Usted se ríe y está de acuerdo con él.

Usted explica también que necesita revisar una cosa más, y procede con un examen de inclinación. Después de explicar lo que va a hacer, sienta al paciente y toma su pulso y presión. Su pulso es 96 e irregular y su presión es 138/78. Usted le pregunta cómo se siente y él responde sentirse un poco débil pero fuera de eso se siente bien. Para ese momento el pastel llega, junto con una taza de ponche, y usted lo sostiene

para que coma y beba, observándolo cuidadosamente para estar seguro que no desmaye de nuevo mientras come. En 5 minutos su palidez se desvanece y comienza a reír con sus amigos y se apena de que le hayan hecho a usted venir. Usted trata de persuadirle para que acuda al hospital a un chequeo, pero el se rehúsa –sonriendo, pero mostrando firmeza.

¿Qué concluye usted de los resultados del examen de azúcar y el de inclinación?

Un nivel bajo de glucosa en la sangre regularmente se presenta con síntomas más graduales que los síntomas que parecen verse en este paciente; en las personas mayores, sin embargo, los cambios se ven algunas veces sólo cuando surge la necesidad del cuerpo. Por lo tanto, los niveles de glucosa en la sangre deben revisarse si existe la sospecha de hipoglucemia. Aún en los ancianos no diabéticos.

Una prueba de inclinación debe llevarse a cabo para excluir hipotensión ortostática como causa del desmayo. La hipotensión ortostática puede ser resultado de varias causas, incluyendo pérdida de sangre u otros estados hipovolémicos; medicamentos como los baso-dilatadores, diuréticos y bloqueadores beta; o neuropatía automática, que es común en los diabéticos y personas de la tercera edad. En hombres mayores, la hipotensión ortostática puede ser una condición crónica sin causa aparente.

El paciente pasó la prueba de la inclinación- los resultados de hipotensión fueron negativos. Esto deja el nivel de azúcar en la sangre como remota causa en el caso, y su rápida recuperación después de comer deja esto como una causa poco probable.

¿Cómo concluir el apoyo cuando el paciente ha rechazado ser llevado al hospital?

Teniendo el rechazo definitivo del paciente para ser llevado al hospital, usted debe revisar su nivel de azúcar en la sangre una vez más y asegurarse de que el paciente puede levantarse y caminar sin ningún problema. Se debe alentar al paciente a consultar a su médico acerca de su dieta, terminar sus indicaciones y hacerle que firme la carta de rechazo a ser llevado al hospital.

Muchos meses después usted se topa de nuevo con este paciente. El le recuerda y le da las gracias por la ayuda de aquél día. Le comenta que ahora está comiendo regularmente y mas seguido y se siente genial. Según dice es una gran cocinera, y él lo está aprovechando-desde luego que por la recomendación de su Doctor.

Caso de Estudio 8: Dolor de PechoSon las 10:00. Usted es enviado a atender a un hombre de 38 años con dolor de pecho. Al llegar, su esposa le saluda en la puerta y le explica que su esposo ha estado arriba varias horas con dolor de pecho. Se despertó a las 5 de la mañana con un dolor que ha ido siendo peor. Ella también le dice que el paciente está en una recaída de leucemia y por segunda vez está bajo tratamiento de quimioterapia.

La descripción del dolor de pecho tiene indicios de problemas cardiacos. Sin embargo, este es un hombre bastante joven sufriendo una enfermedad crónica. ¿Qué posibilidades llegan de inmediato a su mente?

La presencia de una enfermedad crónica su problema puedo no estar aislado solamente a un sólo sistema corporal y/o que puede ser el resultado del desgaste crónico de la enfermedad. Otra implicación los mecanismos compensatorios normales

están siendo debilitados, llevando más rápidamente a una descompensación que si no tuviese una enfermedad crónica.

Usted aún no ha tenido contacto con el paciente –pero ¿Qué pasos está usted ya planeando?

Cuando la esposa del paciente lo dirige hacia la recámara, encuentra al paciente sentado en el lado derecho de la cama. Está despierto, pero su color es pálido y presenta sudoración excesiva. Al acercarse, usted saca una máscara de oxígeno mientras su compañero alista el monitor de signos cardíacos.

¿Cuál es su impresión general al acercarse al paciente?

Su color pálido implica una pobre aspiración y su excesiva sudoración implica reacción a ello. Estos signos, con el dolor de pecho son consecuentes e implican la presencia de un grave problema. Usted tiene toda la información y necesita justificar el alto flujo de oxigeno y evaluar el ritmo cardíaco. Pero más de una evaluación es necesaria para determinar la naturaleza exacta del problema si es necesaria la intervención de fármacos.

La evaluación y el cuidado simultáneos son claramente requeridos. ¿Cómo avanzará usted?

Usted aplica la máscara de oxígeno a 12 lpm mientras su compañero instala el monitor, y usted inicia a preguntarle al paciente acerca del dolor. Él lo describe como un dolor dentro de la caja torácica pero sin expansión. Explica que sintió pesantez en el pecho la noche anterior cuando se fue a dormir, pero no le puso mucha atención porque no se había sentido bien en todo el día. Se levantó a las 5 de la mañana por un dolor que fue empeorando. Postergó la llamada a los servicios de emergencia porque realmente no quería volver a ir al hospital. Describe el dolor como una “terrible presión” y lo pone en el número 10, en una escala del 1 al 10.

¿Qué indicios ha obtenido usted hasta ahora de la causa posible del dolor de pecho?

La descripción del paciente acerca del dolor es altamente sugestiva hacia una aflicción cardiaca. Su frío, su pulso alterado y piel húmeda apoyan la sospecha de una respuesta de epinefrina/norepinefrina. Sus signos vitales confirman que está en shock. Desde la evaluación hasta ahora, un shock cardíaco ha estado implícito.

Sin embargo, por la historia de su enfermedad crónica, la causa de su shock cardíaco debe ser explorada aún más. Su pulso irregular palpado en presencia de un ritmo regular del corazón en el monitor es indicador de un pulso paradójico. Esto no es típico de un shock cardíaco de un músculo ventricular debido a una AMI. Mientras es evaluada su dificultad para respirar, hay que determinar como prioridad la causa más probable del pulso irregular.

¿Cómo continuará usted valorando esta posición respiratoria y cardiaca de paciente?

Mientras escucha el sonido del pulmón también revisa el sonido del corazón del paciente. El sonido de los pulmones es igual y claro, pero el del corazón es difícil de escuchar. También nota que las venas de su cuello están dilatadas. Una revisión cuidadosa del pulso radia, revela que el pulso desaparece en la inhalación. Al exhalar el pulso regresa. El ECG continúa mostrando un trazo regular de QRS.

¿Qué indica este hallazgo?

La yugular y venas periféricas dilatadas son un claro indicador de la presión. Cuando las venas periféricas están dilatadas en ambos sentidos, el problema es en algún lugar del pecho. La desaparición del pulso al inhalar es indicativa de una acrecentada presión torácica interfiriendo con el trabajo del corazón. Tal incremento en la presión torácica ocurre cuando tampoco hay suficiente captación de aire, para causar esa cantidad de presión (neumotórax a tensión) hay algo interfiriendo con el llenado de las cavidades ventriculares por lo que la respiración normal causa suficiente presión y así ocurre un pulso paradójico.

Escuchando los sonidos de los pulmones podrá ayudarse para determinar si hay captación de aire. Sus sonidos son iguales y claros, implicando que la captación de aire no es el problema. El sonido del corazón, sin embargo, es difícil de escuchar, lo cual implica que algo está interfiriendo con la transmisión del sonido del corazón o con la cantidad de sangre que llega al corazón. Esto es altamente indicativo de una obstrucción cardiaca.

¿Una obstrucción cardiaca para en un paciente médico? Esto podría ser muy inusual. ¿Es adecuada su sospecha? ¿Habrá hecho usted lo correcto para este paciente?

Su compañero ajusta el IV para ponerle al paciente un bolo fluido de 500ml. Una rápida revisión de la presión sanguínea del paciente muestra 90/78, sin cambio en su ritmo cardíaco.

Usted lo carga y lo prepara para una rápida transportación. Durante el camino, su color permanece igual pero no sus sentidos. Los signos vitales mantienen un pulso de 118 e irregular con un ritmo cardiaco monitoreado de 130, 22 respiraciones, y la presión sanguínea 82/70. Afortunadamente el tiempo de transportación es relativamente corto. Su radio avisa que los hallazgos de su revisión han alertado en el hospital acerca de sus sospechas. Llegando al ED, el color del paciente sigue pálido y está muy intranquilo.

Después de una rápida revisión del sonido del corazón y los pulmones y unas rápidas y completas radiografías de su pecho, el médico hace una pericardiocentesis y comienza a haber fluido de la sangre. El paciente empieza a verse mejor. Después de observar por algunos minutos, usted deja el cuarto para completar su reporte. El Doctor lo encuentra en el mostrador y lo elogia en su reporte de radio. “Buen trabajo chicos. Me dijeron exactamente lo que necesitaba para identificar el problema.”

“Yii, doc” responde su compañero, “este es el primer paciente que veo con una obstrucción cardiaca y sin trauma. No sabía que eso podía pasar.”

“Eso no pasa seguido, pero algunas veces los pacientes de cáncer o algunas personas con pericarditis, desarrollan un derrame pericárdico que es lo suficientemente mala para crear una obstrucción cardiaca. Pero usualmente eso ocurre más lentamente y los síntomas son más graduales. ¿No empezó el paciente a tener síntomas desde anoche?”

“Sí, empezó desde anoche,” responde usted, “y estoy seguro que pensó que estaba teniendo un ataque al corazón. Al inicio, yo también lo pensé.”

“Bueno, hicieron buen trabajo chicos. Creo que él va a estar bien, al menos por ahora. Los veo por aquí,” dio el Doctor.

“Gracias doc, nos vemos,” le dijeron ustedes mientras volteaban para irse

El índice de la farmacología El índice siguiente es un índice de drogas que se refiere en los capítulos de este texto y ese normalmente se administra en las emergencias médicas adultas. Este índice puede usarse como una guía de referencia. Las drogas se listan alfabéticamente por el nombre genérico con las marcas de fábrica en los paréntesis. Se consultaron varias fuentes compilando este índice. Tenga presente que las fuentes varían con respecto a las indicaciones y dosificaciones. Siempre consulte a su protocolo médico o el director médico para las indicaciones apropiadas y dosificaciones.

Acetylcysteina (airbron, mucomyst)Clase*mucolitico

Accion*reduce la hapatotoxicidad en envenamiento por acetaminofen.*reduce la viscosidad de las secreciones pulmonares purolentas y no purulentas*permite la expectoracion y remocion por succion

Indicaciones*antidote en envenamiento por acetaminofen *tratamiento adjuntode bronquitis aguda y cronica emfisema, tuberculosis, pneumonia, bronquiectasia.

Contraindicaciones*sensibilidad al medicamento

Efectos secundarios /precauciones*incrementa la incidencia de broncoespasmo en pacientes con asma*use con precaucion en pacientes ancianos*irritacion traqueal y broquial*tighness in chest*bronchoconstriction*nausea y vomito*rash*fiebre* somnolencia *rinorrea

Dosis*sobredisis por acetaminofen 140mg/kg inicialmente seguido por 70 mg/kg cada 4 horas por un total de 17 dosis*1-10ml de una solucion al 20% o 2-10ml de una solucion 3 a 4 veces por dia por nebulizador para el manejo de secreciones pulmonares

Carbon activadoClase

*poderoso absorvente de farmacos y antídoto de fines generales

Accionabsorbe sustancias tóxicas injeridas que todavía están dentro del aparato gastrointestinal Indicaciones*envenenamiento por ingestionContraindicacionesAdministracion por via oral en un paciente inconciente

Efectos secundarios /precauciones*nausea y vomito*obstruccion abdominal *constipation*inflamacionabdominal *el suero de epecacuna y el mucomyst puede ser inactivado por el carbon activado

Dosis*1-2 g/kg *puede ser administradopor sonda nasogastrica

Adenosina (Adenocard)

Clase*antiarritmico

Action* nucleosido natural que hace lenta la conduccion atraves del nodo av

Indicaciones*taquicardia supraventricular, excepto para fibrilation auricualr y flutter

Contraindicaciones * hypersensibilidad a la adenosina*bradicardia*bloqueo av de Segundo y tercer grado *sindrome del nodo sinusal enfermo

Efectos secundarios /precauciones*arritmias transitorias inlcluye bloqueo av de Segundo y tercer gradoAsistolia, bradicardia sinusal, contraccion auricular pramatura, o contraccion ventricular prematuro*facial flushing*dolor de cabeza*respiraciones cortas

*vertigo*nausea *molestias toracicas*broncoconstriccion

Dosis*6mg rápido iv repetir en 1 a 2 minutos después 12 mg hasta un total de dosis acumulativa 30 mg.

Albuterol(proventil, ventolin)

Clase*beta 2 especifico simpatomimeticoAcción*primariamente un beta 2 agonista que causa dilatación del músculo liso bronquial*relaja el músculo liso vascular y bronquial

Indicaciones*revierte el broncoespasmo asociado con asma, enfisema, bronquitis crónica, y otras condiciones que causan broncoespasmo

Contraindicaciones Hipersensibilidad al medicamento Taquicardia sintomatica hipertension taquicardia Arriba de 150 lpm infarto agudo al miocardio

Efectos secundarios/ precauciones*taquicardia*hipertension*dolor toracico*anciedad*dolor de cabeza*vertigo*sweating*nausea y vomitio*arritmias

Dosis*2.5 mg (0.5ml) in 2.5 to 3 ml de solucion salina normal durante 5 a 15 minutos*repetir si el broncoespasmo persiste y es severo

Aminophylline(amoline, somophyllin)Clase*metilxantina

Accion*relaja el musculo liso*broncodilatacion* leve diuretico*estimulante cardiaco*estimulante del sistema nervioso central

Indicaciones*revierte el broncoespasmo asiciado con asma , emfisema *insuficiencia cardiaca congestiva*edema pulmonar*raramente usado en la fase aguda

Contraindicaciones*hipersensibilidad*arritmias*hipotesion*enfermedad de ulcera peptica*arritmias

Efectos secundarios/precauciones*puede causar arritmias auriculares y ventriculares*use con precaucion para pacientes con insuficiencia hepatica o insuficiencia cardiaca congestive o pacientes que usan teofilina*draw blood for a theophylline level*palpitaciones*dolor toracico*nerviosismo*ansiedad*vertigo*vomito

Dosis*5 to 6 mg/kg iv infusion durante un periodo de 20 a 30 minutos*if the patient is on a theophylline or aminophylline durg, reduce the loading dose to 2.5 to 3 mg/kg

AspirinaClase*inhibidor de las plaquetas* agente anti-inflamatorio

Accion*inhibe la agregacion plaquetaria y la formacion de cuagulos

Indicaciones*infarto agudo al miocardio*ataque agudo de isquemia

Contraindicaciones*hipersensibiliad

Efectos secundarios/precaciones*use con precaucion en pacientes con hemorragia gastrointestinal *nausea y vomito*may cause wheezing

Dosis*160 or 25 mg tablet chewed or swallowed

Atropina sulfato

ClaseParasimpaticolitico

Accion*anticholinergic agent that blocks acetylcholine receptors blocking the parasympathetic nervous system influence on the heart, smooth muscle and glands.*incrementa la frecuencia cardiaca por reduccion del tono parasimpatico del nodo seno sinusal *incrementa la conduccion auriculo ventricular*disminuye las secreciones gastricas

Indicaciones*bradicardia simtomatica*asistolia*eevenenamiento por organofosforados

Efectos secundarios/precauciones

*taquicardia

*palpitaciones*convulciones*hpertension*insuficiencia respiratory *vertigo*ansiedad*boca seca*dilatacion pupilar* vision borrosa* retencion urinaria

Dosis*bradicardia simtomatica 0.5 a 1.0 mg iv repetir en 3 a 5 minutos o 0.5 a 1.0 mg para un total de dosis maxima acumulativa 0.04 mg/kg *asistolia 1 mg repetir cada 3 a 5 minutos para un total de dosis acumulativa 0.04 mg /kg *envenenamiento por organofosforados 2 mg repetir unicamente si la frecuencia cardiaca y la presion son estables*la dosis por el tubo traqueal 2 a 2.5 veces la dosis intravenosa

Calcium chlorideClaseCalico salAccion*incrementa los niveles del calcio (calicio es necesario para la function normal de los nervios, musculos, sistema esqueletico, y para la celula y la permeabilidad de los capilares)*tiene un papel en la liberacion de neurotransmisores y hormonas*incrementa el estado de contractilidad cardiaca*puede incrementar la automaticidad ventricular

Indicaciones* hipocalcemia aguda* hipokalemia aguda*sobredosis por bloqueadores de los canales del calcio

Contraindicaciones*hipercalcemia*pacientes en tratamiento con digitalicos*enfermedad renal o cardiaca

Efectos secundarios/precauciones*la extravasacion del medicamento causa da;o y necrosis*se presipita cuando se administra junto con el bicarbonato de sodio*la injection rapida causa vasodilatacion hipotension, bradicardia, arritmias cardiacas, desmayo, ataque carddiaco.

Dosis*2-4 mg/kg de una al 10 % repetir la dosis con un intervalo de 10 minutos

Calcium gluconate

ClaseCalcio sal

Accion*incrementa los niveles de calcio (calicio es necesario para la funccion normal de los nervios, musculos, sistema esqueletico, y para la celula y la permeabilidad de los capilares)*tiene un papel en la liberacion de neurotransmisores y hormonas*incrementa el estado de contractilidad cardiaca*puede incrementar la automaticidad ventricularIndicaciones* hipocalcemia aguda* hipokalemia aguda*sobredosis por bloqueadores de los canales del calcio

Contraindicaciones*hipercalcemia*pacientes en tratamiento con digitalicos*enfermedad renal o cardiaca

Efectos secundarios/precauciones*la extravasacion del medicamento causa da;o y necrosis*se presipita cuando se administra junto con el bicarbonato de sodio*la injection rapida causa vasodilatacion hipotension, bradicardia, arritmias cardiacas, desmayo, ataque carddiaco.

Dosis15-30 ml (7-14 mqe) intravenosa repetir en 1 a 2 minutos

Dextrose 50 % (d50)Clase*carbohidrato

Accion*incrementa el nivel de glucosa sanguinea

Indicaciones*hipoglucemia

Contraindicaciones no use para el estado mental alterado debido a ataque, lesión de cabeza,

u otra patología del intracranial a menos quela hipoglucemia este documentada

Efectos secundarios/precaciones

* la irritación venosa local * la infiltración puede causar la necrosis del tejido * coleccione la muestra de una sangre antes de la administración * considere la administración del tiamina en los pacientes deficientes o sospechosos Dosis 25g (50 ml ) en inyección intravenosa

Diazepam (valium)Clase*benzodiazepina

Accion*depressor de cns*anticonvulsivante*ansiolitico*sedante*relajante del musculo esqueletico

Indicaciones*sedaciuon para paralizar a pecientes que requieren de intubacion endotraqueal*estatus epilectico o paciente con convulciones activas* relajante del músculo de esqueletico * sedación para cardioversion * reducción de ansiedad extrema Las contraindicaciones hipersensibilidad

Efectos secundarios/precauciones* la irritación venosa local y quemadura en el sitio inyección * la depresión del cns * hipotensión cuando inyecta demasiado rápido

* use con la cuatela en los pacientes con- glaucoma del ángulo estrecho y aquéllos con la presión intraocular aumentadaDosisconvulciones 2 - 5 mg encima de tres -minutos repetir cada 5 minutoshasta un total de 20 mg * ansiedad aguda 2-5mg iv o im * premedicacion para cardiversion 5-15mg iv * sedación para paralizar 0.2 mg / kg iv Diphenhidramine (benadryl)

Clase*antihistaminico (bloqueador h1 histamina)Accion*bloque los sitios del recptor H1 de histamina * efectos anticolinergicos**reduce vasodilatacion, hipotension, taquicardia asociada con la liberacion de histamina Indicaciones * la reacción alérgica severa * anafilaxia * reaccion distonica es el resultado de las fenotiacinas y drogas antipsicoticas Las contraindicaciones * la hipersensibilidad * asma * glaucoma del ángulo estrecho * la hipertensión * hipertiroidismo * enfermedades cardiacas

Efectos secundarios/precauciones* hipotensión * somnolencia * boca seca * retención urinaria * secreciones bronquiales espesas * salivacion * síntomas gi La dosificación 25-50 mg iv o im profundoDobutamine(dobutrex)Clase

* simpaticomimetico sintetico Accion*inotropico positivo (incrementa la contractilidad cardiaca)*incrementa el volumen y la fuerza de contraccion cardiaca *conotropico minimo (incrementa la frecuencia cardiaca)aumenta la automaticidad de nodo de sa * aumenta la conducción de nodo de av Indicaciones*shock cardiogenico*insuficiencia cardiaca congestiva Contraindicacion*fibrilacion auricular

Efectos secundarios/precauciones

* Puede causar infarto del miocardio* puede causar la irritabilidad ventricular * puede ser desactivada por las soluciones alcalinas * dolor de cabeza * la hipertensión * palpitaciones La dosificación 2 a 20 ug/kg/minuto pot infusión intravenosa Dopamine (el intropin) La clase * simpaticomimetico La acción * precursor de la norepinefrina * dosis - dependiente pueden incluir aumentado renal y el flujo de sangre del mesenterio, los efectos adrenergicos incluyen aumento de la frecuencia cardiaca y la contractilidad miocardica y el incremento de la resistencia vascular por vasocostriccion

Las indicaciones shock cardiogenico * hipotensión hemodinamicamente significante Las contraindicaciones * La hipotensión debido a hipovolemia la prioridad es la resucitacion con liquidos * feocromocitoma

Efectos secundarios/precauciones

* arritmias * hipertensión * palpitaciones * náusea y vomito * dolor del pecho La dosificación *0.5 a 2 ug/kg/minuto para vasodilatacion renal y del mesenterio *2 a 10 ug/kg/minuto predominante para efectos beta adrenergicos para el incremento de la frecuencia cardiaca y la contractilidad miocardica *10 a 20 ug/kg/minuto predominante efectos alfa adrenergicos para la vasocostriccion y el incremento de la resistencia vascular sistemica La epinefrina (la adrenalina) La clase * el simpaticomimetico La acción * alfa y beta agonista * los efectos del alfa son vasoconstriccion y un aumento en la resistencia vascular periférica ( pvr) * beta 1 es un inotropico positivo que aumenta el contractilidad del miocariol y un conotropico positivo que aumentan la frecuencia del corazón * el beta 2 dilata el músculo liso bronquial y la musculatura del esqueleto * aumentol de a automaticidad del miocardio Las indicaciones * paro cardíaco * anafilaxis * estado asmatico Las contraindicaciones * ninguna en el paro cardíaco * la hipertensión * paciente embarazada * enfermedad cardiovascular o hipertiroidismo

Efectos secundarios/precauciones

* proteja la droga de la luz * taquicardia * palpitaciones * hipertensión * arritmias debido a la irritabilidad del miocardio *aumento de la demanda de oxígeno del miocardio * dolor de cabeza

* temblor * use con la cuatela en los varones >40 años de edad o hembras >50 años de edad La dosificación * el arresto cardíaco 1 mg de 1.10,000 iv 3 a 5 minutos * la dosis alta para el arresto cardíaco es 5 mg o 0.1 mg / kg iv * anafilaxia 0.3 a 0.5 mg 1.1000 sq o 0.3 a 0.5 mg iv si la hipotensión y la perfusion es pobre * asma 0.3 a 0.5 mg 1.1000 sq Etomidate ( amidate) La clase * el narcótico no-barbitúrico, sedante/hipnotico Las indicaciones * prioridad para la sedación para paralizar a un paciente que requiere intubacion endotraqueeal Los efectos del lado / las precauciones * dolor en el l sitio de inyección

* tirones de músculos * náusea y vomito * taquicardia * apnea La dosificación *0.15 a 0.3 mg / kg intravenosamente Fentanyl La clase * narcótico opioide La acción * depresor del sistema nervioso central * analgésico potente Las indicaciones * prioridad para la sedación para paralizar a un paciente que requiere intubacion endotraqueeal * dolor severo Las contraindicaciones * shock * hemorragia severa * hipersensibilidad * dolor abdominal

Efectos secundarios/precauciones * hipotensión * depresión respiratoria * náusea *l vértigo * el estado mental alterado * bradicardia * rigidez muscular La dosificación 3 a 5 ug/kg iv Flumazenil ( romazicon) La clase * antagonista de las benzodiazepinas La acción * revierte los efectos de benzodiazepinas Las indicaciones * revierte la depresión respiratoria asociada con la administración de benzodiazepinas Las contraindicaciones * hipersensibilidad al medicamento Efectos secundarios/precauciones * dolor de cabeza * nerviosismo * vertigo * fatiga * administración cuidadosa en los pacientes con dependencia a las benzodiazepinas conocida La dosificación *0.2 mg iv durante 30 segundos con dosis adicionales de 0.3 a 0.5 mg a una dosis máxima de 3.0 mg Furosemida ( laxis) La clase * diurético de asa La acción * inhibe reabsorción de sodio en la asa de henle promoviendo la diuresis * incrementa la vasodilatacion venosa y disminuye la precarga Las indicaciones * insufuciencia cardíaca congestiva

* edema pulmonar Las contraindicaciones * anuria * hipovolemia * deshidratación * embarazo Efectos secundarios/precauciones * proteja la droga de la luz * deshidratación * embarazo * hipokalemia * hiperglycemia La dosificación 40-80mg iv Glucagon La clase * hormona antihipoglycemiante La acción * causa glycogenolisis (la conversión de glucogeno a glucosa) * aumento del nivel de glucosa en sangre * inotropico positivo (aumenta la contractilidad miocardica) y conotropico positivo (aumenta la frecuencia corazón) * aumenta la conducción atraves del nodo av * causa la relajación del músculo liso Las indicaciones * hipoglucemia *sobredosis por beta bloqueadores Las contraindicaciones * hipersensibilidad * hiperglicemia Efectos secundarios/precauciones * náusea * vomito * use con la cuatela en los pacientes con la enfermedad cardiovascular o renal La dosificación * la hipoglucemia 1 mg im o iv *en sobredosis por beta bloqueadores 3 a 10mg en bolo seguido por 2 a 5 mg / infusión Hidrocortisona

La clase * corticosteroide La acción * antiinflamatorio * immunosupresion Las indicaciones * estado asmatico * anafilaxia y angioedema Las contraindicaciones * ninguno en la escena de la emergencia Efectos secundarios/precauciones * ninguno solo - uso de dosis La dosificación 50 a 100 mg iv El bromuro de Ipratropio ( atrovent) La clase * anticolinergico La acción * broncodilatador * seca las secreciones respiratorias Las indicaciones * asma * enfermedad pulmonar obstructiva crónica Las contraindicaciones * hipersensibilidad al medicamento Efectos secundarios/precauciones * boca seca * simtomas gi * vomito * tos * nerviosismo * vértigo * dolor de cabeza * palpitaciones * visión borrosa * temblor La dosificación 0.5 mg por el nebulizador Ketamina ( ketalar) La clase * sedante

* analgésico * anestesico La acción * anestesia disociativa * funcional y electrofisiologico disociación entre el sistema cortical y sistema limbico Las indicaciones * prioridad para la sedación para paralizar a un paciente que requiere intubacion endotraqueeal Las contraindicaciones * hipersensibilidad al medicamento Efectos secundarios/precauciones * aumentó de la frecuencia cardiaca y la demanda de oxígeno del miocardio * use con la cuatela en los pacientes con la enfermedad severa de la arteria coronaria * alucinaciones * hipotensión y la depresión respiratoria * broncodilatacion dosificación 1 a 2 mg / kg iv LIDOCAINE (XYLOCAINE) La clase * Antiarritmico La acción *disminuye La automaticidad por disminucion de la frecuencia en la fase de despolarizacion * Reduce re-entrada convirtiendo el bloqueo unidireccional a bloqueo bidireccional en el tejido isquémico * aumentos el umbral de la fibrilación ventricular Las indicaciones * Previene un incremento en la presión intracranial asociada con la administración de succinylcolina en el procedimiento del intubacion * supresión de arritmia ventricular Las contraindicaciones * Hipersensibilidad * bloqueo av de Segundo - o tercero-grado

* PVCs con una frecuencia cardiaca de menos de 60 bpm Efectos secundarios/precauciones * hipotensión * entumecimiento * adormecimiento * confusión * depresión respiratoria *convulciones * estiramiento brusco de los musculos * agitación * desorientación * reduce la velocidad de la conducción a dosis grandes La dosificación * 1 a 1.5 mg/Kg iv repitiendo a 0.5 a 0.75 mg/Kg un total acumulativo de dosis de 3 mg/Kg * despues de la supresion de la ectopia o arritmia, comience una infusión de 2 a 4mg/minuto LORAZEPAM (ATIVAN) La clase * Benzodiazepina

La acción * Anticonvulsivante * estímulacion de GABA neurotransmisores y disminuye el estímulo de neurona de presinaptica Las indicaciones * convulciones activas en pacientes * Prevencion de actividad convulsiva * ansiedad aguda * Premedicacion para la cardioversion Las contraindicaciones * La hipersensibilidad al medicamento * glaucoma de ángulo--estrecho La dosificación * 2 mg/minuto lV lento no exceder una dosis total de 0.1 mg/Kg SULFATO DEL MAGNESIO

La clase * Anticonvulsivante * Electrolito * laxante salino * Antiarritmico La acción * magnesio deprime el sistema nervioso central y bloquea la transmisión del neuromuscular Las indicaciones *convulciones asociadas con eclampsia * Hipomagnesemia * Laxante y purgante * Torsades de pointes y la fibrilación ventricular Las contraindicaciones * bloque cardiaco * insuficiencia renal Efectos secundarios/precauciones * depresión del CNS * Vaciando * hipotensión * depresión del Miocardio * Diaforesis * parálisis del músculo * parálisis respiratoria * hipotermia La dosificación * Anticonvulsivante: 1 a 4g iv 10-20% solución o 1 a 5 g IM 25-50% solución * laxante: 10-30 g por la boca MANNITOL (OSMOTROL) La clase " diurético osmótico

La acción * Aumenta los osmolaridad de la filtracion glomerular que aumenta el reabsorcion de agua,incrementando sodio y cloruro Indicaciones * edema cerebral agudo * reducción de la presión intracranial Las contraindicaciones * Anuria * edema pulmonar * deshidratación * insuficiencia cardíaca congestiva Efectos secundarios/precauciones * Hipernatremia * acidosis * deshidratación * edema * Hipotensión o hipertension * Aumentó de la frecuencia cardiaca * Angina-como el dolor del pecho * vértigo * visión borrosa * convulsiones * náusea y vomito * boca seca * sed * diarrea La dosificación * 0.5 a 1.5 g/kg IV infusión durante 20 a 60 minutos METAPROTERENOL (ALUPENT, METAPREL) La clase * Simpaticomimetico La acción * Beta 2 agonista que causan broncodilatacion Las indicaciones * asma * enfermedad pulmonar obstructiva crónica * Jadeando asociado con CHF

Efectos secundarios/precauciones * taquicardia dosis-dependiente * palpitaciones * nerviosismo * dolor de cabeza * náusea y vomito * vasodilatacion periférica * vértigo * temblor * vigilar Constantemente el ritmo del ECG, tensión arterial, y frecuencia cardiaca La dosificación * 0.2 a 0.3 ml diluido en 2 a 3 ml de solucion salina normal en nebulisador por 7 dosis durante 5 a 15 minutos METHOHEXITAL (BREVITAL) La clase * barbitúrico de accion rápida La acción * sedación Las indicaciones * * prioridad para la sedación para paralizar a un paciente que requiere intubacion endotraqueeal Las contraindicaciones * hipersensibilidad al medicamento *convulciones Efectos secundarios/precauciones * La caída moderada en la tensión arterial sistólica * aumento significante de la frecuencia cardiaca * Disminucion del paso respiratorio * depresión respiratoria * Apnea * dolor en el sitio de inyección

La dosificación * 0.75 a 1.5 mg/Kg IV METHYLPREDNISOLONE (SOLU-MEDROL) La clase * Corticosteroide La acción * Antiinflamatorio * Inmunosuppresion Las indicaciones * Anafilaxia * broncoespasmo severo Las contraindicaciones * Ninguno en la escena de la emergencia Efectos secundarios/precauciones * euforia * hipertensión * Hiperglicemia * náusea y vomito * Use con la cautela en los pacientes con la enfermedad renal, CHF, diabetes mellitus, e hipertensión La dosificación * 123 a 250 mg IV bolo o IM MIDAZOLAM (VERSED) La clase * Benzodiazepina La acción * sedación * amnesia * Hipnótico * Anticonvulsivante Las indicaciones * prioridad para la sedación para paralizar a un paciente que requiere intubacion endotraqueeal * sedación antes de la cardioversion

Las contraindicaciones * hipersensibilidad * hipotensión Efectos secundarios/precauciones * adormecimiento * hipotensión * amnesia * depresión Respiratoria La dosificación * 0.05 a 0.1 mg/Kg Iv, la dosis adulta típica es .5 mg EL SULFATO DE MORFINA La clase * analgésico narcótico La acción * se une a los receptores opioides en el sistema nervioso central , depresor del CNS * Vaso dilatación periférica * analgesia * Reduce tension miocardica * Ansiolitico Indicaciones * manejo del dolor del dolor * edema agudo pulmonar cardiogenico Las contraindicaciones * hipersensibilidad * depresión respiratoria * deplecion del volumen Efectos secundarios/precauciones * Disminucion del estado mental * depresión respiratoria * hipotensión * Puede disminuir el umbral convulsivo * náusea y vomito La dosificación * 2 a 5 mg IV seguido por 2 mg incrementos hasta que el dolor este resuelto o hasta que la depresión respiratoria ocurra

NALOXONE (NARCAN) La clase * antagonista narcótico La acción * Compite por los sitios del receptor de narcóticos * Inhibe la acción del narcótico * Revierte la depresion respiratoria secundaria al uso de narcóticos Las indicaciones * sobredosis de narcótico conocido o sospechoso Las contraindicaciones * hipersensibilidad Efectos secundarios/precauciones * Use con la cuatela en pacientes que son dependiente a los narcóticos que puede causar sindrome de astinencia La dosificación * 0.4 mg a 2.0 mg IV, IM, o SQ NITROGLICERINA (NITROSTRAT) La clase * Vasodilatador * analgésico Antianginoso La acción * dilatación del músculo liso vascular * reducción en el trabajo del miocardio * dilatación de la arteria coronaria * Reducción de resistencia vascular sistémica Las indicaciones * Angina de pecho * Dolor del pecho asociado con el infarto del miocardio * Disminución de la tensión arterial Las contraindicaciones * hipersensibilidad * hipotensión * Aumentó de la presión intracranial

Efectos secundarios/precauciones * Hipotension * taquicardia de reflejo * dolor de cabeza * síncope * sensación ardiente en la boca * vértigo dosificación * 1/150 g (0.4 mg) sublingual cada 3 a 5 minutos por 3 dosis * 1 a 2 dosis de spray (0.4 mg/spray) repetir cada 3 a 5 minutos por 3 dosis. norepinefrina (LEVOPHED) La clase * Simpatomimetico La acción * agonista alfa * vasoconstriccion intensa Indicaciones * Hipontension debida a vasodilatacion * shock Vasogenico Las contraindicaciones * Aumenta la demanda miocardica y requerimientos de oxigeno * arritmias cardiacas * Palpitaciones * dolor de cabeza * hipertensión * puede cauasr necrosis del tejido en la infiltración La dosificación * 0.5 a 30 ug/minuto IV por infusión BROMURO DE PANCURONIO (PAVULON) La clase *agente paralizante bloquedor neuromuscular No-despolarizante La acción * Paraliza el músculo de esqueleto Las indicaciones * agente paralizante

Las contraindicaciones * Hipersensibilidad al medicamento Efectos secundarios/precauciones * hipertensión * Aumentó de la frecuencia cardiaca La dosificación * 0.1 mg/Kg IV produce la parálisis en 2 a 3 minutos FENOBARBITAL SODIO DE (SODIO DE LUMINAL) La clase * barbitúrico * Anticonvulsivante La acción * Deprime el sistema nervioso central * Interfiere con la transmisión neuronal a la corteza cerebral * Interfiere con el sistema activador reticular Las indicaciones * convulsiones * estatus epilecticus Las contraindicaciones * depresión respiratoria * hipersensibilidad a la droga Efectos secundarios/precauciones * adormecimiento * depresión respiratoria * hipotensión * necrosis del tejido puede ocurrir cuando se infiltra La dosificación * 100 a 250 mg IV lento en bolo PHENYTOIN (DILANTIN)

La clase * Anticonvulsivante * Antiarritmico La acción *inhibe La actividad convulsiva en la corteza cerebral * inotropico negativo * Mejora la conducción del nodo AV Las indicaciones * convulsiones * toxicidad por digitalicos Las contraindicaciones * bloques AV * Hipersensibilidad *arritmias, sobre todo bradicardia, Efectos secundarios/precauciones * hipotensión * depresion del CNS * náusea y vomito * Incoordinacion * Diplopia * No mezcle con solución que contiene glucosa La dosificación * convulciones: 10 a 18 mg/Kg lento IV en bolo para no exceder 50 mg/minuto * toxicidad por digitalicos: 100 mg durante 5 minutos hasta que la arritmia se suprima o hasta un máximo de 1000 mg se ha administrado PROMETHAZINE (PHENERGAN) La clase * antihistaminico La acción * antagonista del receptor H1de La histamina * bloque La acción de la histamina * sedante * efectos de Antimotion * Antiemetico * actividad Anticolinergica

Las indicaciones * Reduce la incidencia de náusea y vomito asociado con la administración de narcóticos * enfermedad del movimiento * Potencializa los efectos de analgésicos * sedación Las contradicciones * hipersensibilidad al medicamento * pacientes inconcientes * depresión del CNS por alcohol, narcóticos, barbitúricos, u otro depresores del CNS Efectos secundarios/precauciones * decremento en la habilidad física * vértigo * Dysrhythmia * náusea y vomito decremento del estado mental La dosificación * 12.5 a 25 mg IV o IM profundos PROPOFOL La clase * fenol La acción * anestesia rápida Las indicaciones * * prioridad para la sedación para paralizar a un paciente que requiere intubacion endotraqueal Efectos secundarios/precauciones * dolor en la inyección rápida * depresión cardíaca profunda, sobre todo en el anciano,

* 2.5 mg/Kg IV BICARBONATO DE SODIO La clase

* Agente alkalinizante La acción * El bicarbonato de sodio se combina con los iones de hidrógeno a del agua y dioxido de carbono * pulidores de la acidosis metabólica * obliga un cambio intracelular de potasio de exceso en la hiperkalemia Las indicaciones * La acidosis metabólica en el paro cardiaco * sobredosis de antidepresivos triciclicos * Hiperkalemia Las contraindicaciones * alkalosis metabólica * Hipocalcemia * Hpokalemia Efectos secundarios/precauciones *puede ocurrir alkalosis metabolica * Precipita cuando se conbina con el cloruro del calcio * Puede aumentar la acidosis intracelular * Puede causar el desequilibrio de electrólitos * Puede dejar fuera de funcionamiento el catecolaminas *el soluto grande puede llevar a la carga excesiva liquida La dosificación * 1 mEq/Kg cada 10 minutos SUCCINYLCHOLINE (ANECTINE) La clase *bloqueador neuromuscular Despolarizante La acción * se une con los sitios del receptor y causa una contraccion espontánea de todo el músculo Las indicaciones * agente paralizante para la secuencia rapida de intubacion Las contraindicaciones * hipersensibilidad * lesión penetrante del ojo * incapacidad para controlar la vía aérea o ventilar al paciente

* insuficiencia renal aguda * Quemaduras o lesión por compresión mayor a 8 horas Efectos secundarios/precauciones * elevación en el nivel de potasio de suero * elevacion de la presion intracranial, intragastrica, y presión intraocular * Bradicardia * Taquicardia * Hipertensión * Dysrhythmia La dosificación * 1.5 rápido del mg/Kg IV repetir una vez si necesario EL JARABE DE IPECAC La clase * Agente emético La acción * estimula el centro emético de cerebro * Irritante de la mucosa gástrica Las indicaciones * Inducción del vomito Las contraindicaciones * Hipersensibilidad * La ingestión de caustico conocida * Disminucion del nivel de conciencia * Paciente sin el reflejo de la mordaza * Ingestión de productos del petróleo Efectos secundarios/precauciones * depresión del CNS * vomito prolongado * Dysrhythmia * hipotensión * diarrea La dosificación * 30 a 60 ml por boca seguida por 16 onzas de agua * Repita una vez si no eficaz dentro de 20 a 30 minutos

TERBUTALINE (BRETHINE) La clase * Simpatomimetico La acción * beta 2 broncodilatdor específico * Dilata el músculo liso vascular periferico Las indicaciones * Broncoespasmo asociado con el asma, bronquitis crónica, y enfisema * Previene las contracciones uterinas Las contraindicaciones * Hipersensibiliad * Tachydysrhythmias * Taquicardia debido a la administración de digitalicos Efectos secundarios/precauciones * náusea * Taquicardia * palpitaciones * inquietud * ansiedad * temblores * dolor de cabeza * dolor del pecho * Tosiendo * Facial * Fluishing La dosificación * 0.25 mg SQ que puede repetirse en 15 a 30 minutos a una dosis máxima de 0.5 del mg/4horas * 400 ug (2 inhalaciones) cada 4 a 6 horas * 0.15 a 1.0 mg/dose en 2 ml de solucion salina normal por el nebulizador TIAMINA (ENGALANE) La clase * Vitamina b1 La acción

* Co-enzima en el metabolismo de glucosa Las indicaciones *deficiencia de tiamina desconocida o sospechada * alcoholismo * coma de origen desconocido * encefalopatia de Wernicke´s * síndrome de Korsakoff´s Las contraindicaciones * Ninguno en la escena de la emergencia Efectos secundarios/precauciones * Puede causar reacción alérgica * hipotensión en bolo rápido * náusea y vomito La dosificación * 100 mg IV o IM * idealemnte, 50 mg IV y 50 mg IM THIOPENTAL La clase * barbitúrico La acción * Produce la sedación La indicación ** prioridad para la sedación para paralizar a un paciente que requiere intubacion endotraqueeal Las contraindicaciones * hipersensibilidad Efectos secundarios/precauciones * depresion respiratoria * hipotensión * Use con la cuatela extrema en los pacientes con hipertencion y aquéllos con el volumen circulante disminuido * Puede causar el laringoespasmo *respuesta profunda vagal con incremento de las secreciones mucosas

* Use con la cuatela en la enfermedad cardíaca severa, obstrucción de la vía aérea, y asma La dosificación * 3 a 5 mg/Kg IV VECORONIUM (NORCURON) La clase *agente de accion Intermedia no-despolarizante La acción *se fija a los receptores de la acetylcolina en células del músculo que causan una incapacidad para generar la contraccion del músculo Las indicaciones * usó para la parálisis prolongada Las contraindicaciones * Hipersensibiliad Efectos secundarios/precauciones * hipotensión * parálisis prolongada * Bradicardia La dosificación * 0.1 mg/kg IV Los valores del laboratorio normales El laboratorio normal. Los valores representan un rango alrededor de los valores tomados en una población saludable.

Cada prueba se corre independientemente de cualquier otra prueba, y es improbable que cualquier individuo tendrá los resultados totalmente normales por un espectro entero de prueba del laboratorio. Varios factores, además de la presencia o ausencia de enfermedad, pueden contribuir a un resultados de prueba de individual"s, incluso el sexo, la edad, diet/malnutricion, las drogas, tiempo de día, las variaciones de la medida, e incluso la posición en que el paciente era cuando el espécimen era arrastrado. Dos conceptos importantes en el uso de prueba del laboratorio resultan diagnosticar la enfermedad es sensibilidad y especificidad. La sensibilidad se refiere a la proporción de pacientes con una enfermedad dada en quien la prueba es positiva (llamó el porcentaje positivo en la enfermedad). la Especificidad se refiere a la proporción de pacientes que están libre de la enfermedad dada en quien la prueba es negativa (llamó el negativo del porcentaje en la salud). Para cualquier enfermedad sospechosa, una variedad de prueba con la sensibilidad útil y / o la especificidad a esa enfermedad puede correrse. Recíprocamente, una sola prueba puede ser útil diferenciando más de una enfermedad. Por ejemplo, un aumento en el aminotransferase del aspartate de sangre (el ast/sgot) Es probable estar presente con el infarto del miocardio, enfermedad hepática, pancreatitis, y cogida, entre otros. Un aumento en el kinase del creatinine es probable estar con el infarto del myocardio, meningitis, estatus epilecticus , y hipertermia, entre otros. las siguientes son listas de valores normales para pruebas de laboratorio prueba comunes. Tenga presente pueda muy ligeramente y que las unidades variarán en alguna prueba.