1C A P T U LO

comunicacin teraputica Proceso de comunicacin en el que el profesional sanitario utiliza capacidades e caces de comunicacin para obtener informacin sobre el paciente y su estado, incluidos los siguientes cuatro elementos: compromiso, empata, educacin y reclutamiento.

diagnstico diferencial Posibles causas de la presentacin cardinal del paciente.

diagnstico de presuncin Causa presunta del trastorno del paciente a la que se llega evaluando toda la informacin obtenida mientras se realizan pruebas diagnsticas complementarias para establecer el diagnstico de nitivo de la enfermedad.

diagnstico y tratamiento del paciente basados en la evaluacin Utilizacin de la presentacin cardinal del paciente, de los datos de la anamnesis, el diagnstico y la exploracin fsica y de la propia capacidad para el razonamiento crtico como profesional de la salud para diagnosticar y tratar a un paciente.

evaluacin primaria Proceso que comienza por la evaluacin de la va respiratoria, la respiracin, la circulacin y el estado neurolgico para identi car y combatir los trastornos potencialmente mortales y establecer, as, las prioridades de la evaluacin, el tratamiento y el traslado posteriores.

Trminos clave

1 Exponer cmo observar el escenario y describir las implicaciones que el entorno puede tener en la seguridad de los profesionales sanitarios y de los pacientes.

2 Exponer los tipos de medios y observaciones de la situacin, y explicar sus implicaciones para la seguridad de los profesionales sanitarios y de los pacientes.

3 Identi car los componentes de la primera impresin y los elementos de la evaluacin primaria de los pacientes con diversas urgencias mdicas.

4 Aplicar el proceso de evaluacin AMLS para aadir o descartar diagnsticos basndose en la presentacin cardinal del paciente.

5 Identi car los componentes de la evaluacin secundaria, como la historia clnica (con las reglas nemotcnicas OPQRST y SAMPLER), la evaluacin del dolor, la exploracin fsica y los principales hallazgos diagnsticos.

6 Seleccionar los instrumentos adecuados de evaluacin diagnstica, desde los bsicos hasta los avanzados, frente a diversas urgencias mdicas.

7 Correlacionar los sntomas de la presentacin cardinal de los pacientes con el sistema corporal adecuado para evaluar posibles diagnsticos, ya sean de carcter urgente o no.

8 Exponer de qu manera ayuda la conciencia cultural a combatir los prejuicios inconscientes que impiden la evaluacin.

9 Comparar y contrastar los conceptos valorativos de la toma de decisiones clnicas, el reconocimiento de patrones y el razonamiento clnico durante la evaluacin.

Objetivos didcticos Al terminar este captulo, usted deber alcanzar estos objetivos:

EN ESTE CAPTULO aplicar sus conocimientos de anatoma, siologa, siopatologa

y epidemiologa para una evaluacin AMLS extensa y e ciente, basndose en un razonamiento

clnico que le permita elaborar una lista de posibles diagnsticos (diagnstico diferencial)

y formular las estrategias de actuacin frente a las diversas urgencias mdicas.

Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente 1

2012. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente2

Este captulo ofrece una gua a los profesionales de la salud para que apliquen sus conocimientos de anatoma, fi siologa, fi siopatologa y epidemiologa al proceso de evaluacin del soporte vital avanzado (AMLS). Una va efi ciente de evalua-cin AMLS se basa no solo en la experiencia y los conoci-mientos fundamentales del profesional, sino tambin en las tcnicas de comunicacin teraputica, en el razonamiento clnico y en la capacidad para la toma de decisiones.

Ante el escenario previo de difi cultad respiratoria de un paciente baritrico, se hubiera planteado el riesgo que entraa la presencia de varias enfermedades o se habra centrado nicamente en el aparato respiratorio? Habra relacionado la presentacin y las estrategias de actuacin en este caso con su experiencia anterior frente a las difi cul-tades respiratorias de los ltimos pacientes diagnosticados de edema pulmonar? Se habra planteado las similitudes y diferencias en los sntomas, la presentacin y la actitud en este caso y habra aplicado su conocimiento a esta paciente?

Al realizar el inventario de desatascadores y juntas de su almacn, un ex fumador de 69 aos, con antecedentes de colesterol elevado e hipertensin, empez a notar un dolor intenso, agudo y desgarrador en la espalda y en la parte anterior del trax. Un empleado del almacn llam al 112. Cuando usted llega al escenario, el paciente tiene una presin arterial elevada y al auscultarle detecta en l una insufi ciencia artica. Lo traslada al servicio de urgencias (SU) del hospital local, que cuenta con un servicio de cardiologa. En la eco-cardiografa se aprecia un derrame pericrdico izquierdo y un dimetro artico de 34 mm. El ecocardiograma confi rma la diseccin artica.

Qu podra indicar la descripcin del dolor realizada por el paciente?

evaluacin secundaria Evaluacin sistemtica y profunda de la anamnesis, la exploracin fsica, las constantes vitales y la informacin diagnstica del paciente para identi car trastornos adicionales, ya sean urgentes o no, y modi car el diagnstico diferencial y las estrategias teraputicas.

farmacocintica Absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de los frmacos.

presentacin cardinal Principal signo o sntoma de presentacin de un paciente; a menudo representa el motivo principal de consulta del paciente, pero puede tratarse de un signo objetivo como la prdida de conocimiento o la as xia.

presin arterial Tensin ejercida por la sangre contra las paredes arteriales. La presin arterial se calcula por medio de la siguiente ecuacin: presin arterial = ujo resistencia.

presin de pulso diferencial Diferencia entre las presiones arteriales sistlica y diastlica; la presin diferencial normal vara entre 30 y 40 mmHg.

proceso de evaluacin del soporte vital avanzado (AMLS) Marco formal que ayuda a reducir la morbilidad y la mortalidad al utilizar un mtodo basado en la evaluacin para establecer el diagnstico diferencial y actuar con e ciencia frente a una amplia gama de urgencias mdicas.

razonamiento clnico Segundo componente conceptual que subyace al proceso de evaluacin AMLS y que combina un juicio adecuado con la experiencia clnica a n de establecer diagnsticos precisos e iniciar el tratamiento correcto. Este proceso presupone unos conocimientos clnicos slidos por parte del profesional.

reconocimiento de patrones Se re ere al conocimiento, por parte del profesional de la salud, de la siopatologa de los signos y sntomas de presentacin del paciente y de si dicha presentacin coincide con un patrn concreto.

signos Pruebas objetivas que un profesional de la salud observa, siente, ve, oye, toma o huele.

sntomas La S de SAMPLER; la percepcin subjetiva, por parte del paciente, de lo que siente (p. ej., nuseas) o ha experimentado (p. ej., visin de destellos luminosos).

toma de decisiones clnicas Capacidad para integrar los hallazgos de la evaluacin y los datos analticos con la experiencia y las recomendaciones basadas en la evidencia para tomar las decisiones ms idneas en lo concerniente al tratamiento.

ESCENARIO

SON LAS 2 DE LA MAANA cuando se recibe el aviso : Servicio mdico 2, responda, hay un problema respiratorio. Al salir de la base, se vuelve hacia su compaero y le comenta: Este ser nuestro tercer edema pulmonar del mes. Llega a una casa de un solo piso donde la paciente est tumbada en el saln sobre una cama hospitalaria. Segn sus clculos, pesar unos 270 kg. Observa que est sudando, tiene aleteo nasal y le cuesta mucho respirar. Cuando comienza la evaluacin, su compaero solicita por radio ayuda a los bomberos, as como una ambulancia especializada para el traslado de pacientes baritricos. La paciente tiene di cultades para hablar, pero su hija relata antecedentes de asma y problemas de corazn, y dice que su madre acaba de regresar del hospital hace apenas 3 das tras someterse a ciruga de derivacin gstrica. Aplica una mascarilla de oxgeno sin recirculacin del aire a la paciente y le prepara para auscultar los pulmones. Al preguntarle a su compaero por la hora prevista de llegada de la asistencia adicional, advierte un color gris oscuro en los labios de la paciente.

1 En qu medida se vern complicadas la evaluacin y la asistencia de esta paciente por el estado baritrico que presenta?

2 Qu patologas se plantea incluir como posibles diagnsticos a partir de los hallazgos de la evaluacin primaria?

3 Qu otras evaluaciones piensa hacer de acuerdo con el motivo de consulta de esta paciente y los antecedentes relatados?

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3 Proceso de evaluacin del soporte vital avanzado

Basndose en los breves antecedentes y en los datos de la exploracin fsica, pensara que este paciente se encuentra en una situacin potencialmente mortal?

La evaluacin meticulosa de este paciente le orientar a examinar los aparatos respiratorio, digestivo y el sistema nervioso en busca de urgencias mdicas sutiles asociadas, distintas de las cardiovasculares.

Piense en otro caso y decida si usted: 1) descartara ini-cialmente una disfuncin del aparato respiratorio o cardio-vascular que causara estos sntomas, y 2) investigara la medicacin previa que podra estar involucrada, tanto la pres-crita por un mdico como la adquirida sin receta. Pregntese qu tipo de informacin obtenida en el escenario aportara claves sobre los factores que contribuyeron al sntoma del paciente.

Una escultora de veletas de cobre, de 31 aos, present un dolor torcico repentino en el lado izquierdo, con difi cultad para respirar, mientras trabajaba en el diseo de una nueva garza azul. Un cliente pas por all poco despus para recoger su veleta y llam pidiendo ayuda. La anamnesis revela que la paciente no es fumadora; tampoco tiene sobrepeso o hiper-tensin. Refi ere antecedentes de crisis de angustia, la ltima hace ms de 4 aos. La exploracin neurolgica la muestra alerta y orientada en cuanto a persona, espacio y tiempo, y niega cualquier tipo de dolor o molestia. Sin embargo, est sudando profusamente (diaforesis) y presenta taquicardia y una presin arterial alta. Es trasladada a un hospital con servicio de cardiologa, donde se detecta un neumotrax izquierdo.

Qu indican la evaluacin de la piel y las constantes vitales?

Qu otra informacin es compatible con un neumot-rax simple espontneo?

Qu cabra esperar en la evaluacin secundaria? Sabra usted si esta paciente sufre una urgencia mdica

potencialmente mortal? O considerara que se trata de una situacin urgente/crtica pero sin amenaza para la vida?

En todos los escenarios anteriores, se requiere una evalua-cin organizada y sistemtica de la presentacin cardinal del paciente y de los datos diagnsticos, de la anamnesis y de la exploracin fsica para determinar el estado crtico del paciente y establecer los diagnsticos de presuncin y las estrategias de tratamiento. La capacidad del profesional sani-tario para efectuar el razonamiento clnico, obtener los ante-cedentes y llevar a cabo una exploracin fsica minuciosa, detectar las claves del entorno y aplicar unas capacidades efectivas de comunicacin, subrayadas en la evaluacin AMLS, se aunarn para hacer que el profesional razone de manera innovadora y contemple todas las posibles causas de los sntomas de presentacin. Esta minuciosidad refuerza una intervencin efi ciente relacionada con los diagnsticos de presuncin.

Como profesional de la salud, tanto si trabaja en un centro sanitario como fuera de l, debe conocer los pro-blemas que ofrece la atencin de los pacientes con presen-taciones mdicas variadas, desde cuadros claros hasta otros ms confusos. Ciertos pacientes muestran presentaciones

sencillas como en el caso de la diseccin artica, pero otros manifi estan signos y sntomas desconcertantes, ambi-guos y de empeoramiento que deben considerarse como crticos y urgentes hasta que no se demuestre lo contrario. Pero incluso los pacientes que sufren una diseccin artica pueden exhibir signos y sntomas peculiares, como sucede con las presentaciones atpicas indoloras, que enmascaran el diagnstico.

Proceso de evaluacin del soporte vital avanzado

Los pacientes con signos y sntomas inespecfi cos o ambiguos ofrecen, posiblemente, los mayores retos al profesional. En este captulo, presentaremos una herramienta para clasifi car estas presentaciones desconcertantes. El proceso de evalua-cin del soporte vital avanzado (AMLS) es un marco formal para reducir la morbilidad y la mortalidad, al reconocer y combatir de manera temprana y con efi cacia muchas urgen-cias mdicas. Para establecer un diagnstico preciso, ya sea fuera del hospital o dentro del mismo, y emprender un plan oportuno y efi caz de tratamiento se requiere una evaluacin fi able.

El xito del proceso AMLS depende de la obtencin efi caz de una anamnesis amplia y de la obtencin e interpretacin correcta de la informacin proveniente de la exploracin f-sica y de las pruebas diagnsticas. El conjunto formado por los antecedentes del paciente, la exploracin fsica, los facto-res de riesgo, el motivo de consulta y la presentacin cardinal apunta ya hacia posibles diagnsticos. As, si el motivo de consulta del paciente es un dolor en la parte baja de la es-palda, usted deber seguir este indicio formulando preguntas como las siguientes:

Ha sufrido algn traumatismo reciente? Ha notado debilidad u hormigueo en una o en ambas

piernas? Ha tenido fi ebre? Nota que el dolor se desplaza o irradia hacia algn

sitio? Con qu mejora o, por el contrario, empeora el

dolor?

La presencia o la ausencia de los signos y sntomas per-tinentes asociados a la presentacin cardinal tambin revis-ten importancia. La informacin recabada de las respuestas del paciente facilitar la jerarquizacin de los distintos diag-nsticos si se aplica el reconocimiento de patrones. Dicho de otra manera, las patologas que usted atiende de manera repetida ofrecen presentaciones caractersticas que podr comparar con la del paciente actual. El conocimiento que el profesional sanitario tiene de la fi siopatologa de la enferme-dad, sumado al que obtiene con la experiencia asistencial, refuerza la efectividad de las capacidades de reconocimiento de patrones.

Cuando habla con el paciente para obtener los anteceden-tes y efectuar la exploracin fsica, busca problemas crticos, potencialmente mortales o no, que deber combatir dentro

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente4

del mbito de su ejercicio profesional y respetando las normas y protocolos mdicos. Deber formarse, asimismo, una impresin general del estado del paciente. Por supuesto, todos los hallazgos requieren un informe riguroso y una notifi cacin clara al centro receptor.

El proceso de evaluacin AMLS respalda el diagnstico y tratamiento del paciente basados en la evaluacin . Este es un proceso que no depende de la memoria. Al contrario, pese a la importancia de todos los componentes de la evaluacin ( fi g. 1-1 ), el proceso de evaluacin presupone que su implementacin depender de la presentacin especfi ca del paciente. As, si usted tiene una fuerte sospecha de que el paciente ha sufrido un traumatismo, la realizacin de una rpida exploracin fsica puede constituir una prioridad mayor que la recogida de los antecedentes personales. No se omite la anamnesis; simplemente se le otorga una prioridad ms baja como herra-mienta evaluativa. Lo contrario tambin es cierto. Ante la presentacin de un paciente con una enfermedad conocida, es preferible obtener la anamnesis de la enfermedad actual y conocer los antecedentes personales para luego realizar la exploracin fsica durante el traslado hasta el centro receptor. La exploracin fsica, la enfermedad actual y los antecedentes personales no son compartimentos estancos, sino que, de ordinario, se evalan en tndem.

En otras palabras, durante la evaluacin secundaria, el profesional sanitario debe seguir un mtodo dinmico, nada rgido, para la evaluacin. La evaluacin ha de hacerse de forma sistemtica, pero nunca de manera tan rgida como para que se vuelva una rutina. El proceso debe resultar din-mico y adaptable para confi rmar o descartar diagnsticos a medida que se vayan obteniendo nuevos datos y se observe la respuesta teraputica del paciente.

Aunque el proceso de evaluacin AMLS defi enda la fl exi-bilidad a la hora de decidir el momento ms idneo para obtener detalles concretos de la anamnesis o de la explora-cin del paciente, uno de los principios fundamentales es identifi car la presentacin cardinal y empezar por la evalua-cin primaria para detectar cualquier urgencia mdica poten-cialmente mortal y corregirla sin demora.

La capacidad para modifi car el mtodo sistemtico de evaluacin depende del razonamiento clnico, del reconoci-miento de patrones y de la capacidad para la toma de deci-siones. El uso de las seis R ayudar al profesional sometido a presin a integrar toda la informacin y realizar mejores juicios (cuadro Repaso rpido). Paradjicamente, al siste-matizar el proceso de evaluacin, el proceso AMLS le brinda una herramienta efi caz para aplicar su propio razonamiento clnico y su capacidad de juicio, adems de los principios

OBSERVACIONES INICIALES

Escenario

PRIMERA IMPRESIN: ENFERMO O SANO?

Amenaza para laseguridad del equipoSituacin

PacientePresentacin cardinalEvaluacin primaria

Identifique y trate de inmediato cualquier amenaza para la vidaElabore el diagnstico diferencial

EVALUACIN DETALLADA

ACOTAR EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL (BASNDOSE EN LOSDATOS ACUMULADOS Y EN EL RAZONAMIENTO CLNICO)

AnamnesisOPQRST SAMPLER

Evaluacinsecundaria

Constantes vitales,exploracin fsicade los sistemascorporales

DiagnsticoGlucosa, ECG,O2, electrlitos,etc.

Potencialmente mortal Crtico No urgente

EVALUACIN CONTINUADANueva evaluacin, acotar el

diagnstico, modificar el tratamiento Destino del paciente

Si se identifican nuevasamenazas vitales,

trtelas de inmediato

Figura 1-1 Algoritmo para la evaluacin de AMLS.

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5 Comunicacin teraputica

basados en la evidencia y una buena dosis del tan denostado sentido comn.

Es importante saber que los fundamentos del proceso de evaluacin AMLS se basan en capacidades efectivas de comu-nicacin teraputica, capacidades de razonamiento clnico agudo y una experta toma de decisiones clnicas. Examine-mos cada uno de estos elementos.

Comunicacin teraputica

Para obtener una anamnesis amplia y realizar una explora-cin fsica minuciosa se necesitan tcnicas adecuadas de comunicacin teraputica . El equipo sanitario suele charlar con el paciente y sus familiares y amigos para averiguar informacin esencial sobre su estado y los acontecimientos precedentes. Los testigos de un accidente o una parada car-diorrespiratoria ofrecen informacin valiosa sobre la presen-tacin del cuadro clnico y aportan, a menudo, indicios que ayudan a reconocer las lesiones concretas o que orientan hacia un diagnstico particular.

La comunicacin verbal efi caz es un proceso dinmico que facilita la obtencin de antecedentes exactos, la informacin al paciente sobre los riesgos y benefi cios de las intervenciones y la obtencin del consentimiento para la exploracin fsica, el tratamiento mdico o el traslado. En el cuadro 1-1 se enumeran los cuatro elementos de la comunicacin teraputica, a saber:

1. Compromiso 2. Empata

3. Educacin 4. Reclutamiento

Escucha activa Cuando establezca contacto con un paciente o con sus seres queridos, presntese primero, siempre que las circunstancias lo permitan. Establecer una relacin con el paciente ayuda a que este deposite su confi anza en el profesional sanitario y facilita una comunicacin abierta.

Una tcnica que propicia esa relacin con el paciente con-siste en escuchar de forma activa, resumiendo o parafraseando la informacin que aporte el enfermo, mostrndole, de ese modo, que entiende lo que dice y dndole la oportunidad de aclarar cualquier error. La escalera de asertividad (LADDER), descrita en el cuadro Repaso rpido es un instrumento que le ayudar a escuchar atentamente a los pacientes.

Barreras para la comunicacin La evaluacin, el diagnstico y el tratamiento pueden verse difi cultados por obstculos sociales, lingsticos, conductua-les o psquicos. Reconocer durante la entrevista las barreras para la comunicacin con el paciente permite aprovechar al mximo el tiempo invertido con el mismo. Recuerde que la primera barrera puede ser su propio conocimiento especializado. Evite la terminologa mdica del tipo taquicardia, cuando usted quiera decir pulso acelerado, o septicemia, cuando quiera sealar una infeccin de la sangre. En el cuadro 1-2 se ofrecen otros consejos para una comunicacin teraputica efi caz.

Examine los comportamientos no verbales que indican si el paciente se encuentra cmodo. Recuerde que algunos pacientes presentan enfermedades asociadas que complican la evaluacin y retrasan la aplicacin de estrategias adecuadas de diagnstico y tratamiento. La paciencia resulta impres-cindible cuando se requiere una evaluacin compleja.

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R E P A S O R P I D O

Las seis R

1. R epase el estado del paciente. Evale el estado del paciente, registre las constantes vitales, trate las amenazas vitales, revise el motivo de consulta y tome nota de su impresin general.

2. R epase el escenario. Observe las condiciones ambientales, los peligros para la seguridad y los posibles mecanismos de lesin.

3. R eaccione. Corrija las amenazas vitales (ABC) en el orden en que las haya descubierto y trate al paciente en funcin de la presentacin cardinal.

4. R eevale. Revise las constantes vitales y reconsidere el tratamiento mdico inicial del paciente.

5. R evise el plan de tratamiento. Sobre la base de la nueva evaluacin, de los datos adicionales de la anamnesis y de la exploracin fsica, de los resultados de las pruebas diagnsticas y de la respuesta del paciente a las primeras intervenciones, repase el plan de tratamiento ajustndolo al nuevo cuadro clnico del paciente.

6. R evise el rendimiento. La crtica de la propia actuacin ofrece la posibilidad de re exionar sobre las propias decisiones clnicas y las reas en las que se precisan capacidades ms avanzadas o conocimientos ms profundos.

R E P A S O R P I D O

Escalera de asertividad (LADDER)

La escalera LADDER es un proceso de seis etapas para afrontar los problemas de manera asertiva:

Examine ( L ook at) sus derechos y lo que usted desea, y perciba cul es su sensacin acerca de la situacin.

Concierte ( A rrange) una cita con la otra persona para tratar la situacin.

D e na el problema concreto.

D escriba sus sentimientos de forma que la otra persona conozca sus sensaciones sobre la situacin.

E xprese de forma clara y concisa lo que desea.

R efuerce a la otra persona explicando los bene cios mutuos que supondra la adopcin de la medida que usted recomienda.

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente6

Diferencias culturales Comprender las peculiaridades de las distintas culturas y lenguas de su entorno mejorar su capacidad de comunica-cin con la comunidad de pacientes a los que atiende. Ave-rige si algn organismo o institucin local dispone de intrpretes que puedan vencer las barreras idiomticas. A veces hay familiares o testigos bilinges que proporcionan ayuda. Es posible que en su centro haya personas que conoz-can el lenguaje de signos o intrpretes multilinges.

Todos los profesionales sanitarios atendern a pacientes con un sistema de valores distinto del suyo. Si, por ejemplo, se califi ca de forma estereotipada a un paciente como adicto, indigente o alcohlico, se efecta una aproximacin sesgada que difi culta la relacin. La comunicacin inefi caz o los errores de comunicacin explican la imposibilidad para obtener una anamnesis minuciosa, lo que origina fallos diag-nsticos y teraputicos ( fi g. 1-2 ).

Trastornos de la audicin Las personas con problemas de audicin se comunican de una manera variada con las que no padecen dicho trastorno: utili-zan el lenguaje de signos, gesticulan, escriben o leen los labios, todo lo cual puede resultar difi cultoso cuando se encuentran enfermos o sufren un traumatismo. Algunas personas con sordera tienen una capacidad parcial para el habla o la audi-cin. Trate de averiguar cul es el estado del paciente e intente crear la estrategia ms idnea para la comunicacin.

Los familiares o amigos del paciente pueden ayudar, y muchos hospitales cuentan con intrpretes para las personas con dicha afeccin. Adems, sera interesante conocer cmo se formulan algunas preguntas elementales e interpretar las respuestas con el lenguaje de signos. Es posible que, en funcin de su estado, pueda intercambiar preguntas y res-puestas por escrito con el paciente, pero con ello se prolon-gar la entrevista.

La comunicacin constituye una ciencia y un arte. Por suerte para aquellos de nosotros que no hemos sido bendecidos con ningn carisma natural, la capacidad de comunicacin se puede aprender y, nalmente, dominar. La inversin de tiempo y esfuerzo se ve compensada por la menor morbilidad y mortali-dad de los pacientes y por la mayor satisfaccin personal, junto con un refuerzo del ego a medida que la con anza y la compe-tencia profesional van avanzando de la mano.

Segn el Bayer Institute for Health Care Communication, los profesionales de urgencias llevan a cabo cuatro tareas funda-mentales de comunicacin: compromiso, empata, educacin y reclutamiento. Compromiso. El compromiso es la conexin entre usted y

el paciente. Deber establecer una relacin confortable con el paciente para que este mantenga la calma y se pueda realizar una anamnesis exacta y minuciosa. Sus palabras y sus acciones transmitirn su preocupacin genuina por el paciente o le llevarn a la conclusin contraria. Si usted no se presenta, si somete al enfermo a un interrogatorio agresivo y con pregun-tas rpidas o si le interrumpe cuando habla, minar el vnculo que necesita establecer y har que el paciente se desentienda. Durante los servicios de urgencias, y tambin en otras situa-ciones, no tendr una segunda oportunidad de obtener la primera impresin.

Empata. La empata es la identi cacin sincera con los senti-mientos de angustia, dolor, temor, ansiedad o prdida de un paciente. Se basa en un sentido de compasin por el trance que atraviesa el paciente y se expresa por el reconocimiento de lo que usted ve, escucha y entiende, y por la aceptacin del paciente como persona, con independencia de las circuns-tancias que rodeen la asistencia. Establezca contacto ocular con el paciente y formule preguntas tranquilas y de carcter abierto si el paciente es capaz de responder. La empata cobra especial importancia en situaciones delicadas como las tenta-tivas de suicidio, las sobredosis accidentales por drogas o medicamentos y los casos de agresin domiciliaria.

Educacin. La educacin del paciente fortalece su vnculo al permitirle conocer lo que est pasando y lo que se espera de l. Empiece por averiguar lo que sabe el paciente y contine preguntndole hasta que obtenga la informacin que nece-sita. Luego, informe al paciente de lo que est ocurriendo en cada etapa del resto de la urgencia. Piense, por ejemplo, en un paciente con dolor torcico. Para

l, lo ms importante es la causa de dicho dolor. Es posible que usted todava no tenga la respuesta de nitiva en el escenario, pero le puede describir su plan de tratamiento:

Sr. Anginopolous, no estamos seguros de si ha sufrido un ataque al corazn pero, mientras no tengamos ninguna certeza, le trataremos como si hubiera sido as. Le daremos una aspirina, que empezar a disolver el posible cogulo. Realizaremos algunas pruebas como, por ejemplo, moni-torizar su corazn, para lo cual colocaremos algunos sen-sores en el pecho y tambin una va en una vena del antebrazo, por si tuviramos que administrarle ms medicacin. Describa las pruebas y los procedimientos con trminos sen-

cillos y claros. De esta manera, controlar la ansiedad del paciente porque sabr qu puede esperar y lo que est sucediendo a su alrededor. Reclutamiento. El reclutamiento signi ca estimular al paciente

para que intervenga en la asistencia y en las decisiones tera-puticas. Cuando solicite el consentimiento del paciente para el tratamiento, cercirese de explicar con detalle cualquier posible efecto secundario o reaccin adversa asociada a la intervencin. Por ejemplo, antes de dar un comprimido de nitroglicerina, explique al paciente que el dolor de cabeza es un efecto secundario habitual de esta medicacin. Explquele por qu administra esa medicacin o recomienda ese trata-miento, a pesar de los efectos secundarios desagradables o de los posibles peligros; en otras palabras, dgale que considera que los bene cios de esta intervencin superarn los posibles riesgos.

CUADRO 11 Tareas esenciales de comunicacin: los cuatro elementos

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7 Razonamiento clnico

Problemas de seguridad Las disputas domsticas, los disturbios o la actividad de las bandas, los pacientes con inestabilidad emocional, el riesgo asociado a los materiales peligrosos, las inclemencias del tiempo, los pacientes atrapados o en lugares de difcil acceso y la presencia de otros recursos asistenciales en el escenario plan-tean problemas de seguridad a profesionales y pacientes. La informacin recogida sobre el aviso debe considerarse impor-tante y pertinente para la seguridad del escenario. Esta infor-macin no solo ofrece datos sobre dicho escenario, sino que ayuda a ordenar las impresiones iniciales del paciente permi-tiendo idear una estrategia de actuacin de camino al lugar.

Los profesionales sanitarios deben permanecer atentos para evaluar y reconocer los posibles materiales peligrosos y las amenazas de las armas de destruccin masiva.

Cercirese de respetar las normas establecidas por su orga-nismo o institucin en cuanto a la seguridad del escenario. Una vez afi anzada la seguridad, permanezca atento ante cual-quier posible amenaza.

Razonamiento clnico

Exploremos ahora el razonamiento clnico , el segundo ele-mento conceptual que subyace al proceso de evaluacin AMLS. La mayora de los profesionales sanitarios estara de acuerdo en que la calidad asistencial no depende nicamente de una atencin excelente. Tambin es necesario aplicar un razonamiento clnico en esencia, un juicio satisfactorio fundado en un conocimiento slido y apoyado en la expe-riencia clnica para establecer los diagnsticos precisos e iniciar el tratamiento adecuado. El razonamiento clnico exige:

Recoger y organizar la informacin pertinente de la anamnesis y el diagnstico.

Filtrar la informacin irrelevante o ajena al suceso. Analizar y recordar las experiencias similares en la eva-

luacin y tratamiento de otros pacientes.

Durante este proceso, se necesita un amplio conocimiento de la anatoma, la fi siologa y la fi siopatologa del cuerpo humano. Adems, para el diagnstico precoz, sobre todo

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Figura 1-2 Recuerde que el espacio que ocupa una persona sin hogar es su casa. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

La paciente se siente frustrada porque usted no capta todos los detalles de su discurso, lleno de divagaciones. Usted se exaspera porque ella parece no contestar a preguntas sencillas sin aadir un montn de informacin que no viene al caso. Vaya lata, parece como si los dos estuvieran casados.

Si es as como discurre la relacin con algunos de sus pacien-tes, bastara con algunos ajustes sencillos en la tcnica de comu-nicacin para marcar una gran diferencia. Se necesita cierta prctica para incorporar estos cambios a sus conversaciones diarias pero, como tambin se dice del matrimonio, tendr que esforzarse. Intente aplicar algunos de los siguientes consejos: Cuando hable al paciente, mantenga el contacto ocular, sobre

todo si el paciente padece sordera y lee los labios. Si el paciente tiene algn problema auditivo, no eleve la voz

salvo que se lo pida l mismo. Mantenga una postura corporal abierta y correcta durante la

entrevista. Intente no parecer acelerado o con prisa. Haga saber al paciente que le entiende, moviendo la cabeza o

repitiendo de vez en cuando sus palabras. Evite cualquier maniobra de distraccin como efectuar anota-

ciones gr cas mientras el paciente habla, percutir con los dedos, hacer clic con el bolgrafo o mover de un lado a otro las llaves o monedas que lleve en el bolsillo.

Emplee el lenguaje no verbal para hacer saber al paciente que usted est all para ayudarle.

Informe al paciente de lo que usted y sus compaeros piensan hacer y por qu. Dgale que ser trasladado e infrmele de lo que ocurrir a su llegada.

Formule preguntas sobre el cmo y no sobre el por qu, pues pueden resultar acusatorias para el paciente y su familia.

Muestre empata reconociendo el dolor, el sufrimiento, el miedo y dems sentimientos del paciente. Djele desahogarse si cree que lo puede hacer de una manera que no suponga ninguna amenaza ni produzca ansiedad en usted o en otros pacientes, por ejemplo otras vctimas prximas del acci-dente.

Responda a las preguntas y refuerce el comportamiento positivo.

Respete el derecho del paciente a la con dencialidad, hablando lo ms bajo que lo permitan las circunstancias pblicas o semi-privadas del escenario o del servicio de urgencias.

Proteja la intimidad del paciente, mantenindolo tapado durante la exploracin fsica el mayor tiempo posible. De esta manera, incrementar la con anza del paciente en la atencin que le presta y la voluntad de compartir con usted la informa-cin pertinente sobre su salud.

Si sospecha que el paciente puede volverse agresivo, relaci-nese con l de una forma calmada y tranquilizadora. Nunca intente manejar solo a un paciente agresivo.

CUADRO 12 Consejos para una comunicacin teraputica e caz

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente8

cuando los signos y sntomas del paciente no apuntan hacia ninguna causa clara, hay que conocer la epidemiologa de las enfermedades humanas.

Importancia del razonamiento clnico El razonamiento clnico tiende un puente entre la informa-cin de la anamnesis y los resultados de las pruebas diagns-ticas que permite establecer conclusiones sobre las posibles etiologas. Este marco de razonamiento inductivo ayuda a reconocer patrones y a formular un diagnstico diferencial , es decir, una serie de posibles causas del estado del paciente. A medida que se van evaluando los datos de la exploracin, la anamnesis y las pruebas analticas, se pueden ir descar-tando diagnsticos. De esta manera, se va acotando el diag-nstico diferencial hasta que se alcanza un diagnstico de presuncin sobre la causa ms probable del trastorno del paciente. Este diagnstico de presuncin se convertir en el diagnstico defi nitivo cuando se confi rme a travs de nuevas pruebas diagnsticas, que suelen efectuarse en el centro receptor.

Alcance del razonamiento clnico La creacin mental de una lista de diagnsticos (diagnstico diferencial) no es un proceso esttico, puesto que las cons-tantes vitales, la auscultacin pulmonar, los datos de la explo-racin neurolgica, las medidas de la saturacin de oxgeno, la respuesta a las intervenciones, los resultados de las pruebas de laboratorio y radiolgicas y el resto de la informacin ayudan a examinar los posibles diagnsticos. Los hallazgos iniciales pueden ser genricos, como cuando se reconoce un proceso infeccioso, o especfi cos, como cuando se detecta una pericarditis. Su capacidad para asimilar los datos de manera efi ciente y determinar los diagnsticos ms plausibles depende de una adecuada capacidad para el razonamiento clnico.

Por supuesto, el razonamiento clnico no es una ciencia exacta. Resulta imposible determinar el diagnstico correcto en todos los casos sobre la base de la impresin inicial y de la evaluacin primaria. Las barreras no solo abarcan el grado de conocimientos mdicos y de experiencia, sino tambin el mbito de ejercicio, los fallos en el aprendizaje del reconoci-miento de patrones, la fi abilidad de la narracin del propio paciente, la exactitud de las pruebas diagnsticas o la presen-cia de varias enfermedades (comorbilidad).

Sin embargo, el razonamiento clnico es imprescindible durante todo el proceso de evaluacin y tratamiento. Para la evaluacin inicial, deber identifi car los diferentes diagnsti-cos de acuerdo con el nivel de consciencia, la permeabilidad de la va respiratoria, los patrones respiratorios, la idoneidad de la circulacin y la perfusin, el relato que el paciente efecte de los sntomas, los datos de la anamnesis y otras informaciones. Durante la evaluacin secundaria, refi nar los diagnsticos conforme aparezcan nuevos datos clnicos, de la anamnesis o de la exploracin fsica. Adems, la respuesta del paciente al tratamiento inicial ayuda a reconsiderar los diag-nsticos, al poner de manifi esto posibles problemas mdicos inmediatos.

Para prestar la mejor atencin posible al paciente, todos los profesionales deben tener una idea adecuada de los

conocimientos fundamentales que se requieren en su mbito de ejercicio ( fi g. 1-3 ). El conocimiento que se obtiene de los libros y el conocimiento basado en la evidencia deben poten-ciarse a travs de la experiencia y del sentido comn, esta-bleciendo capacidades fi ables de razonamiento clnico y cimentando una base slida para alcanzar un diagnstico de presuncin exacto.

Toma de decisiones clnicas

La toma de decisiones clnicas se solapa, en muchos aspectos, con el razonamiento clnico. Ambos precisan de conocimien-tos sufi cientes de anatoma, fi siologa y fi siopatologa, de la capacidad para aplicar capacidades especfi cas de evaluacin y de la posibilidad de aplicar instrumentos diagnsticos com-plejos a una amplia gama de urgencias mdicas. La toma de decisiones clnicas es la capacidad para integrar los datos diagnsticos y los hallazgos de la evaluacin con la experien-cia y las recomendaciones basadas en la evidencia para mejorar los resultados del paciente. Al igual que el razona-miento clnico, la toma de decisiones mdicas es un proceso dinmico que tiene lugar en cada etapa de la asistencia, empe-zando por la generacin de un diagnstico diferencial.

Una capacidad bsica para una toma efi caz de decisiones clnicas es el reconocimiento de patrones. Usted tendr que comparar la presentacin clnica del paciente con otras pre-sentaciones similares que haya observado anteriormente. El anlisis de los diagnsticos similares, de las estrategias que se mostraron efi caces y de las que no lo fueron constituye el fundamento para la toma de las decisiones clnicas. La fi abi-lidad de sus decisiones clnicas se acrecentar con la expe-riencia. La integracin sutil de una capacidad fi able de razonamiento clnico con las tcnicas consolidadas de comu-nicacin teraputica propicia la toma prudente de decisiones clnicas y permite calibrar la gravedad de la enfermedad o del traumatismo del paciente y emprender, as, intervenciones apropiadas y oportunas.

Formacindel concepto

Interpretacinde los datos

Aplicacindel

principio

Evaluacin

Proceso derazonamiento

crtico

Reflexinantes

de actuar

Figura 1-3 Proceso para el razonamiento crtico. (Tomado de Sanders MJ: Mosbys paramedic textbook revised reprint, ed 3,

St Louis, 2007, Mosby.)

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9 Observaciones iniciales

Observaciones iniciales

Consideraciones sobre seguridad Los profesionales prehospitalarios llegan al escenario antes de ver al paciente, lo que le da la oportunidad de integrar la informacin que le faciliten con su propia observacin jui-ciosa del escenario. El escenario y la posibilidad de que existan peligros o amenazas para la seguridad exigen una evaluacin continua hasta que se traslade al paciente ( fi g. 1-4 ). Por ejemplo, si no se suben las barras laterales de seguridad de la camilla de un paciente con un estado de consciencia alte-rado, se genera una situacin poco segura.

Todo el personal debe evaluar el escenario y la situacin del paciente como una posible amenaza para la seguridad. La vigilancia cuidadosa del comportamiento y de la comunica-cin no verbal con los familiares puede aportar indicios de un posible entorno inestable o potencialmente hostil.

Seleccin del equipo protector individual Como profesional prehospitalario de la salud, usted emplear la informacin aportada en el aviso y la obtenida a travs del reconocimiento del escenario para elegir el equipo protector individual (EPI) ms idneo, que incluye guantes, gafas protectoras, bata, mascarilla facial simple o con fi ltros (HEPA y N-95) ( fi g. 1-5 ). Los profesionales hospitalarios utilizarn

la informacin que le comuniquen por radio los profesiona-les del servicio de urgencias que acudan al escenario y el personal de enfermera dedicado al triaje de pacientes a fi n de establecer el tipo de EPI ms adecuado para cada caso. Los profesionales sanitarios deben conocer las ventajas y

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Figura 1-4 A. El vidrio y el metal desgastado suelen ofrecer peligros para la seguridad en el escenario de un accidente con un vehculo de motor. B. El escape de gasolina puede producir un incendio y una explosin en el escenario de la colisin. C. Los escenarios violentos, como en este tiroteo desde un coche, resultan especialmente peligrosos. Antes de entrar, asegrese de que la polica ha asegurado el lugar. (Tomado de Stoy WA, Platt TE, Lejeune DE: Mosbys EMT-Basic textbook revised reprint, ed 2, St Louis, 2007, Mosby. A, fotografa de Vincent Knaus.

C, fotografa de Ronald Olshwanger.)

Figura 1-5 Debe protegerse la cara con un fi ltro HEPA o un respirador de partculas N-95 frente al riesgo de salpicaduras de sangre o de lquidos corporales. (Tomado de Stoy WA: Mosbys EMT-Basic textbook revised reprint, ed 2, St Louis,

2007, Mosby.)

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente10

limitaciones de cada equipo. Si se han utilizado armas de destruccin masiva o se ha dispersado otro material peli-groso, se precisar un EPI de un nivel superior.

Precauciones estandarizadas Los Centros de prevencin y control de enfermedades (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) recomiendan aplicar precauciones estandarizadas para evitar la transmisin de enfermedades infecciosas como la hepatitis B o C, la infec-cin por el virus de la inmunodefi ciencia humana (VIH), la meningitis, la neumona, la parotiditis, la tuberculosis, la varicela, la tos ferina y las infecciones estafi loccicas (incluso por Staphylococcus aureus resistente a meticilina [SAMR]). Estas precauciones se aplican a todos los pacientes en todos los entornos sanitarios, independientemente de que el paciente padezca o pueda padecer una infeccin. Las precau-ciones estandarizadas comprenden:

Uso de tcnicas adecuadas de higiene manual, que incluyen el lavado de manos antes y despus de cada encuentro con el paciente y tras la retirada de los guantes y la desinfeccin del equipo

Uso de guantes, bata, mascarilla y proteccin ocular o facial, segn la exposicin prevista

Prcticas seguras de inyeccin y eliminacin de objetos

Limpieza y eliminacin adecuadas del equipo y de los objetos del entorno del paciente que puedan haberse contaminado con lquidos corporales infectados

Las precauciones estandarizadas no solo protegen a los profesionales sanitarios, sino tambin a los pacientes, al ase-gurar que el personal sanitario no transfi ere los agentes infec-ciosos de un paciente a otro a travs de sus manos o del equipo utilizado durante la asistencia ( fi g. 1-6 ). La exposi-cin podra darse a travs de la sangre o de la inhalacin o ingestin de secreciones respiratorias, gotitas respiratorias o saliva. Las reglamentaciones de la Occupational Safety & Health Administration (OSHA) especifi can los requisitos de formacin, las vacunaciones obligatorias, los planes de control de la exposicin y el EPI. El cuadro 1-3 muestra los niveles de EPI establecidos por la Environmental Protection Agency

(EPA), y el cuadro 1-4 los tipos de EPI utilizados para el ais-lamiento corporal.

Mantenimiento de la alerta frente a las amenazas de agresin Los profesionales prehospitalarios invaden el medio del paciente, ya sea su domicilio, su ofi cina o su vehculo. La ira o la ansiedad pueden formar parte de dicho entorno, sobre todo si acaba de ocurrir un acontecimiento estresante como un traumatismo o una agresin. La presencia del personal de los servicios de urgencia, de policas o de bomberos puede hacer que la persona violenta se sienta amenazada. La alerta roja sobre el comportamiento puede preceder a brotes de ira o agresin. Algunas claves conductuales especfi cas de la acele-racin gradual de las emociones son andar con paso nervioso, gesticular o emitir palabras de hostilidad que pueden culminar en una autntica amenaza.

Antes de aproximarse al paciente, reconozca el entorno y el estado afectivo del enfermo. Averige el nmero de pacien-tes y si necesita recursos adicionales, por ejemplo ms ambu-lancias, polica o ayuda para manejar material infl amable o peligroso. Un indicador temprano de que la situacin no es segura y se necesita el apoyo policial es la presencia de armas, alcohol o la parafernalia propia de la droga. Los ruidos ame-nazadores de fondo, por ejemplo de personas que discuten,

Figura 1-6 Asistencia de un paciente por parte de profesionales parasanitarios con guantes. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

El EPI es clasi cado por la Environmental Protection Agency (EPA) de acuerdo con el nivel de proteccin que ofrezca. Los niveles C, B y A exigen una formacin especializada antes de su utilizacin. Usted debe elegir un nivel superior a D si hay o puede haber sus-tancias que daen la piel, por ejemplo sustancias corrosivas. La emisin de gases o vapores requiere un mayor nivel de proteccin.

Si usted empieza a realizar una tarea distinta en el mismo escenario que le aproxime al material peligroso, deber cambiar, en consonancia, el EPI. Pero tampoco necesita un motivo con-creto: si se siente incmodo con un nivel menor de proteccin, escoja uno mayor. A Ofrece la mxima proteccin cutnea, ocular, respiratoria y

mucosa.

B Ofrece la mxima proteccin respiratoria, pero una protec-cin cutnea y ocular menor. Debe escoger, como mnimo, este nivel de proteccin hasta que realice un anlisis able y completo del lugar.

C Se usa cuando se conoce el tipo y la concentracin de una sustancia concreta, cuando se satisfacen los criterios para el uso de respiradores depuradores del aire y cuando no es probable la exposicin cutnea u ocular.

D Se utiliza cuando no se requiere una proteccin especial para sustancias contaminantes o peligrosas; es, en esencia, un uniforme que cubre todo el cuerpo y va acompaado de zapatos o botas protectoras. No ofrece proteccin frente a los riesgos respiratorios o cutneos.

CUADRO 13 Niveles del equipo protector individual

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11 Aproximacin al paciente

son motivo sufi ciente para que se ponga en contacto con la polica y solicite su presencia. Cualquier otra distraccin menos amenazadora, como una televisin, deber apagarse o eliminarse.

Conviene proteger la integridad del escenario del delito y la seguridad de la vctima. Colabore con sus compaeros para mantener seguro el escenario. Designe a una persona para que establezca contacto con el paciente mientras los dems permanecen alerta a los posibles problemas, una pauta que siguen los defensores de la ley. Conserve siempre el equipo de comunicacin. Cuando el motivo de la llamada sea una sobredosis, un delito con agresin o la exposicin a material potencialmente peligroso, mantngase a una distancia pru-dencial y espere a la polica para poder actuar de forma segura. Haga caso de su instinto; si no considera que el lugar sea seguro, abandnelo y solicite ayuda.

Mantenimiento de la alerta frente a otros peligros Examine otros peligros para la seguridad vital del escenario, como cables elctricos desgastados, fuego, colapso estructu-ral inminente o presencia de materiales peligrosos ( fi g. 1-7 ). Hay que apartar a los animales antes de entrar en el escenario. Si recibe una mordedura de un animal, pngase en contacto con las autoridades locales para el control de animales para que confi nen al animal y analicen si sufre alguna enfermedad. Si cree que hay sustancias txicas o no puede descartar esa posibilidad, llame a los equipos de emergencia. Si puede establecer una distancia de seguridad, averige el nombre de la sustancia txica indicado en la Ficha de seguridad del material (MSDS, Material Safety Data Sheet ) o en los nmeros de la placa del envase. Las redes como WISER (Wireless Information System for Emergency Responders) , de la National Library of Medicine, ofrecen propuestas para la evacuacin e informacin sobre sndromes txicos y tratamientos, depen-diendo del tipo de riesgo existente.

Hay que tener en cuenta los problemas de seguridad antes del encuentro con el paciente. El personal prehospitalario debe estar atento a los signos de violencia callejera de las bandas, vigilar el acceso seguro al paciente, los animales agresivos o las disputas domsticas. Vigile el entorno por si hubiera grafi tis de bandas, grandes aglomeraciones, situacio-nes de secuestro o armas. Mantener la integridad del escena-rio del delito es imprescindible antes de acceder a l y durante el tratamiento del paciente ( fi g. 1-8 ).

Aproximacin al paciente

Todos los profesionales deben aplicar las tcnicas de obser-vacin para interpretar el escenario y el estado del paciente a su llegada, durante el tratamiento y durante el traslado.

Observacin visual Los profesionales sanitarios se benefi cian de la observacin cui-dadosa del paciente. La llegada al escenario prehospitalario, ya sea una residencia o un centro sanitario asociado, ofrece tantas oportunidades para la recogida de indicios como cuando se entra en la habitacin de un paciente hospitalizado ( fi g. 1-9 ).

Los indicios extrnsecos son, por ejemplo, la postura del paciente, las expresiones de dolor o un ruido respiratorio anmalo. Las posturas de decorticacin o descerebracin, la postura en trpode o la postura fetal de un adulto constituyen signos de un posible trastorno con amenaza para la vida. Los gemidos, los gritos de dolor, la respiracin agnica y los ruidos respiratorios audibles constituyen motivo de preocu-pacin. Los indicadores visuales de sufrimiento extremo, como cuando el paciente se abraza el pecho o el abdomen, o cuando un paciente se sujeta el puo pegado al pecho, el llamado signo de Levine , indican que la situacin es urgente.

Examine la estancia o el escenario en busca de dispositivos de asistencia que pudieran denotar una enfermedad crnica. Los andadores, los bastones, las sillas de ruedas, los concen-tradores de oxgeno, los nebulizadores porttiles y las camas hospitalarias de las residencias privadas ( fi g. 1-10 ) represen-tan algunos ejemplos. Las prtesis y las ayudas para los des-plazamientos denotan un posible problema de movilidad que podra asociarse a enfermedades respiratorias, cardiovascula-res, osteomusculares o neurolgicas crnicas.

La postura corporal puede suponer un indicador temprano de la presencia o ausencia de enfermedad. La postura de decorticacin indica una disfuncin de la corteza cerebral. Esta postura rgida se caracteriza por que el paciente fl exiona los codos, mantiene los brazos pegados al trax y los puos cerrados. Los dedos de los pies apuntan hacia abajo y los miembros inferiores se encuentran extendidos ( fi g. 1-11 , A ).

La postura de decorticacin puede evolucionar hacia otra de descerebracin, un signo grave que indica una lesin cere-bral importante. Esta postura corporal tambin se caracteriza

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Proteccin ocular Se utiliza en cualquier situacin donde pueda establecerse contacto con salpicaduras de sangre o vmitos. Adems, las mucosas, sobre todo los ojos, constituyen fuentes frecuentes de exposicin. Se usa para aspirar si el paciente vomita o salpica sangre.

Guantes Use los guantes en cada actuacin. Son obligatorios si existe un posible contacto con lquidos corporales.

Bata Protege el cuerpo y la ropa de las salpicaduras y la contamina-cin.

Mascarilla Se necesita para aspirar a un paciente que est vomitando, salpique sangre o pueda sufrir una enfermedad infecciosa transmitida por las vas respiratorias, como la gripe o la tuber-culosis.

CUADRO 14 Tipos de equipo protector individual para el aislamiento corporal frente a sustancias

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente12

por la rigidez: el paciente mantiene los miembros superiores e inferiores extendidos, los dedos de los pies apuntan hacia abajo y la cabeza y el cuello estn arqueados ( fi g. 1-11 , B ).

El oxgeno se puede conservar en el domicilio en forma de gas comprimido o lquido o se puede generar con un concentrador de oxgeno. El oxgeno se puede suministrar mediante gafas nasales, mascarilla, traqueotoma, respirador,

presin positiva continua en la va respiratoria (CPAP) o presin bifsica positiva en la va respiratoria (BiPAP; fi g. 1-12 , B y C ).

La atencin de pacientes que dependen de mquinas, como los respiradores, se puede complicar por enfermedades crnicas y una mala perfusin. Algunos pacientes requieren respiradores porttiles para el transporte (RPT). Hay que

Figura 1-7 Placas y rtulos de advertencia de material peligroso. (Tomado de Sanders MJ: Mosbys paramedic textbook revised reprint, ed 3, St Louis, 2007, MosbyJems.)

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13 Aproximacin al paciente

identifi car estos respiradores al llegar. Se trata de mquinas que ciclan por volumen y estn controladas por la frecuencia respiratoria. Los pacientes conectados a estos respiradores reciben ventilacin con presin positiva. El personal prehos-pitalario debe familiarizarse con los pacientes de sus comu-nidades que estn conectados a este tipo de respiradores y puedan precisar este dispositivo asistencial durante un tras-lado ( fi g. 1-13 ).

Observacin olfativa Los olores del ambiente tambin ayudan como signos de alerta de un entorno inseguro, incluso antes de establecer contacto con el paciente. Los indicios de emanaciones de gas, sobre todo cuando varios pacientes refi eren sntomas pareci-dos, exigen una evacuacin inmediata. El olor a alimentos

podridos, moho, o la infestacin por insectos o roedores puede denotar un ambiente poco saludable para el paciente y los familiares. Este tipo de entorno revela a veces pobreza, descuido o abusos domsticos. Esta observacin se notifi car a las autoridades pertinentes segn los protocolos y requisitos legales locales.

Adems del entorno, tome nota de los olores extraos de los pacientes. Algunos olores se asocian a ciertas enfermeda-des agudas o crnicas, como el olor afrutado a acetona del aliento en la cetoacidosis diabtica. La observacin de los lquidos excretados por un paciente, ya sea sangre, vmito, orina o heces, puede denotar una disfuncin del sistema nervioso central (SNC). Otros olores, por ejemplo el olor rancio del aliento, apuntan a una disfuncin crnica del hgado. Un olor corporal importante asociado a falta de

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A B

Figura 1-8 Est atento a otros peligros cuando se acerque al escenario. A. Grafi ti en una pared de Los ngeles. B. Pngase a un lado cuando llame a una puerta. No se coloque nunca delante de una puerta ni de una ventana. ( A , tomado de Sanders MJ: Mosbys paramedic textbook, revised 3 ed, St Louis, 2007, MosbyJems. B , tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2010,

MosbyJems.)

Figura 1-10 Oxgeno a domicilio. (Tomado de Frownfelter DL, Dean E: Cardiovascular and pulmonary physical therapy: evidence

and practice, ed 4, St Louis, 2006, Mosby.)

Figura 1-9 La realizacin de otras tareas durante la entrevista es una medida razonable y efi caz. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente14

limpieza indica que el paciente ya no puede realizar las acti-vidades de la vida diaria sin ayuda.

Observacin cinestsica El sentido del tacto tambin ofrece indicios del estado del paciente. Los pacientes pueden tener la piel fra, caliente,

tibia o sudorosa. Un calor excesivo denotara un aumento de la temperatura corporal central ( tabla 1-1 ). La hipertermia se puede deber a un da caluroso con gran humedad. Las causas intrnsecas de una piel caliente son el ictus, la fi ebre y el golpe de calor.

De forma anloga, un entorno muy fro puede generar hipotermia. Recuerde, no obstante, que la hipotermia de una persona mayor puede ocurrir incluso en un ambiente caliente. La inmovilidad de un paciente, una indumentaria inapro-piada, la toxicidad de las drogas y la comorbilidad determinan una mala perfusin y disminuyen los mecanismos compen-sadores. Una piel fra y hmeda puede deberse a shock o a mecanismos compensadores como la vasoconstriccin.

La piel hmeda es caracterstica de los pacientes con un golpe de calor, despus del ejercicio o con toxicidad por

TABLA 11 Variaciones en la medicin de la temperatura

Lugar Temperatura (F) Temperatura (C)

Temperatura central real

97,5100,2 36,437,9

Sonda esofgica 97,5100,2 36,437,9Recto 97,8100,2 36,637,9Boca 95,999,9 35,537,7Tmpano (odo) 96,399,5 35,737,5

Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.

A

B Figura 1-11 A. Postura de decorticacin. B. Postura de

descerebracin. (Tomado de Ignatavicius DD, Workman ML: Medical-surgical nursing: patient-centered collaborative care, ed 6,

St Louis, 2010, Saunders.)

A

B

C Figura 1-12 A. Medidor del fl ujo mximo. B. Aparato

BiPAP. C. Generador de fl ujo CPAP. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

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15 Evaluacin primaria

frmacos. Los pacientes con alteraciones cardiovasculares que reducen la perfusin tambin presentan la piel hmeda. Los enfermos deshidratados tienen la piel seca. El envejeci-miento se acompaa a menudo de un deterioro de los meca-nismos de la sed y del gusto, por lo que es muy importante examinar si una persona mayor tiene la piel seca y est des-hidratada.

El tacto tambin proporciona una informacin esencial que ayuda a percibir el pulso y determinar la frecuencia del mismo: demasiado rpido, demasiado lento, dbil, fi liforme o saltn. El tacto ayuda a reconocer un pulso irregular, que puede denotar una alteracin cardiovascular.

Las observaciones visuales, olfativas y cinestsicas del escenario aportan datos valiosos a sus conocimientos de ana-toma, fi siologa, fi siopatologa y epidemiologa que ayudan a establecer la presentacin cardinal inicial del paciente.

Presentacin cardinal

Adems de obtener informacin de las primeras observacio-nes sensoriales, hay que confi rmar el motivo por el que el paciente solicit la asistencia mdica. Pregunte al paciente cul es el motivo principal (p. ej., zona de dolor, molestia o alteracin), es decir, la presentacin cardinal; de esta manera, podr priorizar la estrategia para obtener informacin sobre

los antecedentes y de la exploracin fsica. La presentacin cardinal puede consistir en sntomas como el dolor torcico o la difi cultad respiratoria, o en un episodio observado por otros, como un sncope. La presentacin cardinal tambin puede ser una alteracin de la va respiratoria, de la ventila-cin o de la circulacin y perfusin, que denota un problema potencialmente mortal y exige una intervencin inmediata ( fi g. 1-14 ). Tenga en cuenta la informacin del aviso, sus observaciones iniciales y la presentacin cardinal del paciente para dirigir en ese momento la evaluacin primaria y conti-nuar formulando su impresin inicial. El paso siguiente con-siste en averiguar qu trastorno explica la presentacin cardinal.

Evaluacin primaria

La evaluacin primaria es un instrumento clave para identi-fi car presentaciones potencialmente mortales y tomar deci-siones inmediatas de actuacin. Para llevarlo a cabo y seguir formulando la impresin inicial del estado del paciente, plan-tese algunas preguntas relevantes:

Da la impresin de que el paciente puede fallecer de forma inminente?

Cul sera el peor desenlace para este paciente? Es la situacin del paciente urgente (paciente enfermo

o politraumatizado que precisa de una atencin mdica inmediata) o no urgente (no necesita una atencin mdica inmediata)?

Para establecer la gravedad del estado del paciente, debe explorar su nivel de consciencia y reconocer cualquier pro-blema en la va respiratoria, la respiracin o la circulacin. Si advierte una amenaza vital, deber intervenir inmediatamente para resolverla antes de continuar con la evaluacin. Podr completar el resto de la anamnesis y de la exploracin fsica durante el traslado al centro receptor.

El equipo mdico prehospitalario debe decidir sobre el transporte ms adecuado Necesita el paciente un traslado por tierra o por aire? Qu implicaciones tiene uno u otro medio

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Figura 1-13 Ejemplos de respiradores automticos porttiles. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

Figura 1-14 Paciente con una enfermedad potencialmente mortal. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente16

de transporte? Cul es el centro mdico ms cercano y/o adecuado? Hay que obviar el centro ms prximo y elegir otro mejor equipado?

Si no existe una amenaza inmediata para la vida del paciente durante la evaluacin, se examina si el enfermo sufre una patologa crtica o urgente. Un paciente urgente es aquel que ofrece una mala impresin general o tiene un nivel de consciencia disminuido, no responde, presenta signos o sntomas de shock, se queja de un dolor intenso, ha sufrido un traumatismo mltiple (politraumatizado) o tiene difi cul-tades para respirar, un parto complicado, dolor torcico con una presin sistlica menor de 100 o sangra de forma incon-trolada.

En ese momento de la evaluacin quiz no tenga todava un diagnstico de presuncin, pero ya se estn planteando diagnsticos diferenciales teniendo en cuenta las posibles causas de los signos y sntomas que presenta el paciente.

Nivel de consciencia La evaluacin del estado mental o nivel de consciencia (NC) implica un examen de la funcin cerebral. Cuando se apro-xime al paciente, vigile atentamente su nivel de consciencia. As, si el enfermo est consciente, valore su capacidad de atencin. Es la propia de su edad? Ante un paciente con una capacidad de atencin alterada o confusa hay que des-cartar inicialmente una hipoglucemia, una deshidratacin, una alteracin cardiovascular, un ictus o un traumatismo craneal.

Adems de la observacin, para evaluar al paciente puede utilizar una herramienta de califi cacin neurolgica, la escala de coma de Glasgow o la regla AVDI (alerta, verbal, dolor, inconsciente). Estas dos herramientas de evaluacin neuro-lgica permiten puntuar la respuesta del paciente a los est-mulos.

El nivel de consciencia se relaciona con la funcin del sistema reticular activador (SRA) y los hemisferios cerebra-les. El SRA es una estructura del tronco del encfalo que participa decisivamente en la vigilia y la alerta. Los hemis-ferios cerebrales son responsables del estado de consciencia y de la comprensin. La reaccin al entorno ocurre a travs de los hemisferios cerebrales. El SRA enva rdenes a los hemisferios cerebrales para que activen la respuesta al est-mulo, ya sea una emocin o una reaccin fsica. El coma puede deberse a una disfuncin del SRA o de los dos hemis-ferios cerebrales.

La consciencia es una funcin neurolgica superior y revela la respuesta a las personas, el espacio y el tiempo. En general, se habla de alerta y orientado 3 o AO 3 . Un paciente que no muestre AO 3 podra estar somnoliento, confuso o desorientado. Por supuesto, un paciente puede estar despierto y tambin desorientado, lo que revela una funcin adecuada del SRA, pero una disfuncin de los hemis-ferios cerebrales.

La regla AVDI se basa en estmulos (rdenes verbales y dolor) para establecer el nivel de consciencia del paciente. Como se ha sealado antes, las letras de esta regla signifi can alerta (despierto), verbal (responde a las preguntas verbales), dolor (no responde a las rdenes verbales pero s a la aplica-cin de un estmulo doloroso) e inconsciente (no est alerta

ni despierto ni responde a las rdenes verbales ni a los est-mulos dolorosos). En la tabla 1-2 se expone esta regla con ms detalle.

La escala de coma de Glasgow (GCS) es un instrumento efi caz para examinar la funcin neurolgica ( tabla 1-3 ) y reviste especial importancia para que el personal hospitalario establezca el nivel de consciencia basal del enfermo. Los cambios documentados en la evaluacin GCS que indiquen un descenso de la funcin neurolgica, orientan las pruebas diagnsticas intrahospitalarias y el destino del paciente dentro del hospital.

La GCS evala la respuesta del paciente a la apertura ocular, as como la mejor respuesta verbal y motora. Hay que documentar la puntuacin de cada una de estas respuestas (p. ej., O = 3, V = 4, M = 4, da una puntuacin GCS total de 11). Una puntuacin de 8 o menos suele obligar a un control intensivo de la va respiratoria. A pesar de que la mxima puntuacin posible sea 15, esto no signifi ca que el paciente tenga plena capacidad mental. La asistencia defi nitiva no debe basarse nicamente en los datos de GCS, sino en una combinacin con otras pruebas diagnsticas y datos de la anamnesis.

El examen del nivel de consciencia permite saber si los estados neurolgico y circulatorio del paciente son estables y reconocer y tratar tempranamente los trastornos potencial-mente mortales. Los pacientes con difi cultades cognitivas requieren una exploracin neurolgica completa. La evalua-cin neurolgica se comenta con detalle en el captulo 2.

Va respiratoria Despus de evaluar el NC hay que examinar rpidamente la va respiratoria, la respiracin y la circulacin/perfusin del paciente. Hay que establecer y mantener la permeabilidad de la va respiratoria. Una va respiratoria permeable es aquella que permite un buen fl ujo del aire y se encuentra libre de lquidos, secreciones, dientes o cualquier otro objeto extrao (p. ej., alimentos, juguetes, monedas, etc.) que puedan obs-truir el fl ujo respiratorio. La incapacidad del paciente para mantener permeable la va respiratoria constituye una urgen-cia gravsima y exige la toma de intervenciones inmediatas y el traslado acelerado a un centro mdico adecuado.

TABLA 12 Estado mental y AVDI

AVDI Datos de la evaluacin

A lerta Responde espontneamente; de na mejor el estado mental

Alerta y orientado 4 Persona, espacio, tiempo y acontecimientos

Alerta y orientado 3 Persona, espacio y tiempo

Alerta y orientado 2 Persona y espacioAlerta y orientado 1 Persona

V erbal Responde a estmulos verbales D olor Responde a estmulos dolorosos I nconsciente No responde a los estmulos

Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.

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17 Evaluacin primaria

La intervencin depender de la causa de la obstruccin o del problema en la va respiratoria. Observe la posicin del paciente. Est tumbado sobre el suelo o la cama en una posicin poco natural? Parece que quiere erguirse o adoptar la posicin de trpode? Si est erguido, se encuentra sentado e inclinado hacia delante, con la barbilla ligeramente elevada? Si est en la posicin de trpode est sentado e inclinado hacia delante pero apoyndose en los brazos, con el cuello ligeramente extendido, la mandbula proyectada hacia delante y la boca abierta? Estas dos posturas sirven para incrementar el fl ujo de aire al mximo. Est balanceando la cabeza? Este movimiento denota un aumento del trabajo respiratorio y fatiga respiratoria, sufrimiento y fracaso inminente.

Una va respiratoria comprometida puede exigir la aspira-cin o la extraccin de un cuerpo extrao. Abra la va res-piratoria y compruebe el paso del aire por la boca y la parte alta de la va. Realice la maniobra modifi cada de levanta-miento mandibular si el paciente es politraumatizado y existe peligro de traumatismo craneal, cervical o medular. Si sos-pecha un traumatismo, proteja manualmente la columna cervical frente a los movimientos, colocando al enfermo en una posicin alineada y neutra. Examine cualquier signo de empeoramiento en la va respiratoria alta, por ejemplo un traumatismo facial, y verifi que la presencia de vmito o sangre. Limpie la va respiratoria, aspirando si fuera necesa-rio, y contemple cualquier medida auxiliar para mantener permeable la va.

Inicialmente, se pueden aplicar medidas de soporte vital bsico (BMLS) y, si procede, continuar con las avanzadas (AMLS). La evaluacin minuciosa dictar la urgencia del control de la va respiratoria y los dispositivos ms efi caces. Los complementos del BMLS y AMLS se resumen en el cuadro 1-5 .

Respiracin La frecuencia, el ritmo y el esfuerzo respiratorios se examinan durante la evaluacin primaria. Los ruidos respiratorios tambin se auscultarn si se percibe una respiracin difi cul-tosa. La frecuencia respiratoria inefi ciente o los patrones de respiracin irregular exigen, a veces, la aplicacin suplemen-taria de oxgeno. Durante la evaluacin primaria, el profesio-nal medir si la respiracin es excesivamente rpida o, por el contrario, lenta. Hay que inspeccionar la asimetra en la ele-vacin del trax y el uso de la musculatura accesoria. El aleteo nasal, la agitacin y la incapacidad para pronunciar varias palabras seguidas constituyen indicios de sufrimiento y alteracin del intercambio gaseoso ( tabla 1-4 ).

Los trastornos y las lesiones respiratorias que suponen una amenaza para la vida son el neumotrax bilateral, el neumo-trax a tensin, el trax inestable, el taponamiento cardaco, la embolia pulmonar y cualquier otro trastorno que reduzca el volumen corriente diminuto y aumente el trabajo y el esfuerzo de la respiracin.

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Las siguientes tcnicas sirven para reforzar la va respiratoria: Aspiracin Maniobra de inclinacin de la cabeza y levantamiento

de la mandbula Maniobra de levantamiento mandibular Insercin de una va orofarngea

Insercin de una va nasofarngea Insercin de una va area supragltica, como Combitube,

una mascarilla larngea o King LT Intubacin (oral, nasal) Cricotirotoma percutnea con aguja o quirrgica

CUADRO 15 Complementos de la va respiratoria para el soporte vital bsico y avanzado

TABLA 13 Escala de coma de Glasgow

Escala de coma de Glasgow Adulto/nio Puntuacin Lactante

Apertura o cular Espontnea 4 EspontneaCon rdenes verbales 3 Con rdenes verbalesCon estmulos dolorosos 2 Con estmulos dolorososSin respuesta 1 Sin respuesta

Mxima respuesta v erbal Orientado 5 Susurra, parloteaConfuso 4 Llanto inconsolableRespuestas inadecuadas 3 Llora solo con estmulos dolorososSonidos ininteligibles 2 Gime con estmulos dolorososSin respuesta 1 Sin respuesta

Mxima respuesta m otora Obedece rdenes 6 EspontneaLocaliza el dolor 5 Retira con el contactoRetira con el dolor 4 Retira con el dolorFlexin anmala (decorticacin) 3 Flexin anmala (decorticacin)Extensin anmala (descerebracin) 2 Extensin anmala (descerebracin)Sin respuesta 1 Sin respuesta

Total = O + V + M 3 a 15

Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente18

El sufrimiento respiratorio se debe a la hipoxia, un estado en el que los tejidos corporales no disponen de sufi ciente oxgeno. La hipoxia est causada por cualquiera de los tras-tornos anteriores o por el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la obstruccin de la va respira-toria o cualquier estado que restrinja el intercambio gaseoso normal en los alvolos, como la neumona, el edema pulmo-nar o secreciones mucosas anmalas.

Ante un paciente con sufrimiento respiratorio, otro posible sndrome es la hiperventilacin, que conducir a una alcalo-sis respiratoria. La hiperventilacin puede estar compensando una acidosis metablica, ansiedad, miedo o una lesin del SNC. Otros posibles diagnsticos pueden incluir un ictus o una cetoacidosis diabtica.

La elevacin en sangre del dixido de carbono como con-secuencia de un estado de hipoventilacin se denomina hiper-capnia. La hipercapnia se produce cuando el cuerpo no es capaz de liberar el dixido de carbono y este se acumula en el torrente sanguneo, produciendo insufi ciencia respiratoria.

La hipercapnia debe sospecharse ante todo paciente con dis-minucin de consciencia, sobre todo si se encuentra somno-liento o muy fatigado. Durante la evaluacin primaria se auscultarn los ruidos pulmonares de la parte central de la axila si el enfermo presenta disminucin del nivel de cons-ciencia, difi cultad para respirar o mala perfusin. En estos casos podramos encontrar sibilancias en la auscultacin. En el cuadro 1-6 se resumen los ruidos respiratorios anmalos.

El uso de la musculatura accesoria y la retraccin costal se puede observar a nivel de la escotadura supraesternal y entre las costillas. Ante un paciente con aumento del trabajo respiratorio y uso de la musculatura accesoria (tiraje), tenemos que tener en cuenta la posibilidad de inminente parada respiratoria. La combinacin de ruidos respiratorios anmalos y el uso o la retraccin de la musculatura accesoria es un signo ms de empeoramiento que los ruidos respirato-rios anmalos aislados.

Formule preguntas pertinentes para determinar la grave-dad del problema respiratorio:

TABLA 14 Patrones respiratorios irregulares

Patrn Descripcin Causa Comentarios *

Taquipnea Aumento de la frecuencia respiratoria

Fiebre Sufrimiento respiratorio Toxinas Hipoperfusin Lesin cerebral Acidosis metablica Ansiedad

Uno de los mecanismos defensivos del cuerpo, pero puede tener un efecto nocivo al estimular la acidosis respiratoria. Dada la frecuencia respiratoria acelerada, el organismo no puede completar el intercambio de oxgeno y dixido de carbono en los alvolos y, en consecuencia, el paciente puede requerir oxgeno y respiracin asistida.

Bradipnea Frecuencia respiratoria menor de la normal

Frmacos opiceos/sedantes, incluido el alcohol

Trastornos metablicos Hipoperfusin Fatiga Lesin cerebral

Aparte de la bradipnea, el paciente puede presentar episodios de apnea y precisar oxgeno y respiracin asistida.

Respiracin de Cheyne-Stokes

Patrn respiratorio con perodos alternantes de aumento y disminucin de la frecuencia y profundidad y breves perodos de apnea

Hipertensin intracraneal Insu ciencia cardaca congestiva Insu ciencia renal Toxina Acidosis

Patrn repetitivo. Puede indicar lesin medular.

Respiracin de Biot Parecida a la de Cheyne-Stokes pero con un patrn irregular en lugar de repetido

Meningitis Hipertensin intracraneal Urgencia neurolgica

Hay que considerarla como si fuera una brilacin auricular del sistema respiratorio (irregularmente irregular).

Respiracin de Kussmaul Respiraciones rpidas y profundas sin perodos de apnea

Acidosis metablica Insu ciencia renal Cetoacidosis diabtica

Respiracin profunda y fatigosa que denota una acidosis grave

Apnestico Inspiracin larga y jadeante seguida de una espiracin brevsima en la que no se termina de expulsar el aire. El resultado es la hiperinsu acin pulmonar.

Lesin cerebral Produce hipoxemia grave

Hiperventilacin neurgena central

Frecuencia respiratoria muy profunda y rpida (40-60 respiraciones/min)

Traumatismo craneal que eleva la presin intracraneal o produce un dao directo del tronco del encfalo

Ictus

La acidosis del SNC genera una respiracin rpida y profunda que determina alcalosis sistmica.

* NOTA: Registre el estado de la va respiratoria, la frecuencia respiratoria, el ritmo respiratorio y los ruidos respiratorios del paciente.

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19 Evaluacin secundaria

La difi cultad respiratoria se present bruscamente o de forma gradual?

Se trata de un problema crnico o recurrente? Ha tenido algn otro sntoma, por ejemplo tos produc-

tiva, dolor torcico o fi ebre? Ha intentado tratar el trastorno por s mismo? En caso

afi rmativo, cmo?

El ritmo respiratorio del paciente debe de ser cmodo, regular y sin dolor. Una respiracin dolorosa o irregular podra denotar una urgencia mdica o traumtica y requiere una mayor atencin para establecer la causa. Los patrones respiratorios irregulares se resumen en la tabla 1-4 . Los patro-nes respiratorios anmalos deben identifi carse y corregirse durante la evaluacin primaria.

Circulacin/perfusin Hay que valorar la frecuencia, la regularidad y la calidad del pulso del paciente. Es imprescindible palpar las arterias radial, cartida o femoral. El latido de punta se puede aus-cultar en la punta del corazn, cerca del quinto espacio inter-costal, en una referencia, conocida como rea del latido de la punta (ALP), donde no es posible medir la fuerza del pulso. La frecuencia normal del pulso de un adulto vara entre 60 y 100 latidos por minutos (lpm).

Los indicadores de la calidad del pulso aluden a su fuerza y se clasifi can en ausente, dbil, fi liforme, saltn o fuerte . El pulso dbil puede indicar una mala perfusin. Un pulso saltn indica un aumento de la presin diferencial, por ejemplo el de la insufi ciencia artica, o una elevacin de la presin sistlica. Los factores que pueden disminuir la con-tractilidad del miocardio incluyen la hipoxia, la hiperpotase-mia y la hipercapnia, entre otros. La identifi cacin temprana de un pulso irregular, dbil o fi liforme en la evaluacin pri-maria orienta a una mala perfusin, por lo que se debe reali-zar un ECG urgente.

Hay que examinar tambin la regularidad del pulso. El pulso normal es regular, mientras que el anmalo es irregular o arrtmico. El latido irregular del corazn obedece a causas cardacas o respiratorias o a la ingestin de sustancias txicas, ya sean drogas o medicamentos.

La presin de pulso diferencial se calcula restando el valor diastlico al sistlico. La presin diferencial normal es de 30 a 40 mmHg. Si esta disminuye (menos del 25% de la presin sistlica), la causa puede residir en un volumen sis-tlico reducido o en un incremento de las resistencias peri-fricas. Una presin diferencial que se va estrechando indica un estado de shock, como en el caso de un taponamiento cardaco. El registro de los cambios a la presin diferencial ayuda a reconocer el incremento de la presin intracraneal. Los signos clnicos de hipertensin arterial junto con una presin diferencial amplia, bradicardia y un patrn respirato-rio irregular indican la existencia de una probable hiperten-sin intracraneal y se conoce como trada de Cushing.

La informacin recogida en el aviso, su impresin inicial, la presentacin cardinal del paciente, la permeabilidad de la va respiratoria y el estado de la respiracin y la circulacin/perfusin deben orientar hacia los posibles diagnsticos y hacia las primeras medidas teraputicas adecuadas. El diag-nstico y el tratamiento se revisarn y modifi carn de forma constante a medida que se obtengan nuevos datos de la anam-nesis, la exploracin fsica o las pruebas diagnsticas. La respuesta del paciente al tratamiento se considera tambin una prioridad para ir modifi cndolo en funcin de las nece-sidades. As pues, la evaluacin y el tratamiento constituyen un proceso sistemtico, dinmico y continuado dentro del abordaje asistencial.

Evaluacin secundaria

Una vez examinados el nivel de consciencia, la va respirato-ria, la respiracin, la circulacin y la perfusin del paciente, comienza la evaluacin secundaria . En los pacientes mdicos, se tomarn las constantes vitales y se efectuar la anamnesis antes de proceder a la exploracin fsica. Segn la gravedad del trastorno, la disponibilidad de personal sanitario y el tiempo estimado de traslado hasta el centro sanitario ade-cuado, la exploracin fsica se podr realizar en el escenario o de camino hacia el centro receptor.

Asimismo, en funcin de los factores sealados, el estado del paciente podr permitir una exploracin fsica orientada,

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Gorgoteo. Siempre que escuche un gorgoteo, aspire! Estridor. El estridor es un ruido inspiratorio fuerte, de alta

tonalidad, que indica que la va respiratoria superior se encuen-tra parcialmente obstruida por una infeccin o un cuerpo extrao.

Sibilancia. La sibilancia es un sonido musical, de tonalidad alta, que denota la tumefaccin y constriccin de los bronquios. El sonido sibilante suele escucharse en la inspiracin, cuando el aire atraviesa las estructuras bronquiales estrechadas. Las pequeas vas respiratorias afectadas por enfermedades como el asma y la ana laxia pueden emitir sibilancias.

Estertores o crepitantes. Los estertores o crepitantes son ruidos respiratorios hmedos que se auscultan en la inspiracin. Es

difcil que el paciente aclare este ruido con la tos. Los esterto-res y los crepitantes suenan como el roce del celo entre los dedos. El sonido hmedo procede de los alvolos, parcial-mente llenos de lquido.

Roncus. Los roncus son ruidos de vibracin fuerte generados por el ujo del aire a travs del moco o alrededor de una obs-truccin. Se auscultan durante la inspiracin y la espiracin y suelen deberse a la presencia de lquido en las grandes vas respiratorias. Los roncus constituyen un signo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica o de un proceso infeccioso como la bronquitis.

CUADRO 16 Ruidos respiratorios patolgicos

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente20

una exploracin rpida de la cabeza a los pies o una exploracin extensa. El tiempo invertido en la exploracin y su minuciosi-dad se relacionarn directamente con el mbito de su ejercicio como profesional de la salud, con el estado del paciente y con los instrumentos diagnsticos disponibles en ese momento (p. ej., martillo de refl ejos, otoscopia, oftalmoscopio).

Constantes vitales Las constantes vitales constituyen el primer elemento de la evaluacin secundaria y, tradicionalmente, abarcan el pulso, la respiracin, la temperatura corporal y la presin arterial. Deber medir estos parmetros de forma frecuente y conti-nuada. Aun cuando la presentacin cardinal no haga sospe-char una amenaza inmediata, el estado del paciente se puede deteriorar. Establecer las constantes vitales basales y estar alerta de signos de empeoramiento durante la monitorizacin ayuda a reconocer en seguida cualquier cambio desfavorable. Aunque el estado del paciente permanezca estable y sin urgencia, las constantes vitales resultan indispensables para la toma correcta de decisiones clnicas. Las constantes vitales ayudan a establecer el diagnstico especfi co y a formular un plan de tratamiento que pueda resultar efi caz.

Pulso Los pacientes con una posible urgencia mdica requieren un examen de los pulsos centrales y perifricos. Hay que examinar la frecuencia, la regularidad y la calidad (v. Tcnicas de explo-racin). Los hallazgos anmalos podran exigir la aplicacin precoz de la monitorizacin electrocardiogrfi ca (ECG).

Respiracin El trabajo respiratorio se califi car en funcin de su simetra, profundidad, frecuencia y calidad ( fi g. 1-15 ). Vase anterior-mente el apartado Respiracin para una exposicin deta-llada de este tema.

Temperatura La temperatura se puede tomar en la boca, el recto, el tmpano o la axila, dependiendo de las lesiones, la edad y el nivel de consciencia del paciente. Algunos pacientes con un nivel de consciencia dis