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Manejo de los fármacos para la alergia durante el embara o la lactanciaembarazo y la lactancia.Taller de Formación Médica Continuada: ”Actualización en

Asma Alérgica en Atención Primaria”

Hospital General Universitario Reina Sofía, 25.11.08

Dr Antonio Martínez PastorMurcia (España)

Dr Martínez Pastor Noviembre 2008

www.alergomurcia.com

Consideraciones generales• Un fármaco administrado a la gestante puede producir en el feto:

alteraciones leves-alteraciones leves-alteraciones transitorias o reversibles-malformaciones-situaciones que pongan en peligro la gestación.

• Conocer el riesgo de un medicamento durante el embarazo no es fácil y depende de:

-la capacidad teratogénica intrínseca-fase del embarazo en la que se utiliza-la exisencia de comorbilidad en la gestante-la dosis-la duración del tratamiento



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Consideraciones generales

• El periodo de mayor riesgo de un fármaco durante el embarazo es el 1º trimestre o periodo de organogénesis.

• En la etapa fetal entre la 8ª semana y el parto, pueden producir:

Afectación del crecimiento del feto CIR– Afectación del crecimiento del feto, CIR.– Anomalías morfológicas menos graves– Complicaciones en el parto.



Consideraciones generales

• Las variaciones fisiológicas del embarazo pueden modificar el comportamiento y los resultados de losmodificar el comportamiento y los resultados de los tratamientos farmacológicos.

• La información sobre el uso de fármacos en el embarazo, en la mayoría de las ocasiones, es escasa.

• Valorar individualmente cada caso.• Evaluar la relación riesgo-beneficio.

Utili ar preferentemente fármacos de ma or• Utilizar preferentemente fármacos de mayor experiencia clínica.

• Usar las dosis mínimas eficaces el menor tiempo posible.



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p g gEfectos del embarazo en la

patología alérgica

• Tanto la rinitis como el asma en la mujer jembarazada responde a la “regla de los tercios”:

»1/3 empeora»1/3 se mantiene igual»1/3 se mantiene igual»1/3 mejora



gEfectos del embarazo en la patología

alérgica• La rinitis alérgica no controlada en la embarazada puede manifestar o

agudizar un asma bronquial.

• EFECTOS SOBRE EL FETO: Una crisis de asma en la gestante puede poner en peligro al feto al reducirse de forma importante la oxigenación fetal.– parto pretérmino– Bajo peso al nacer– Hipoxia neonatal– CIR o retraso del crecimiento intrauterino

• EFECTOS SOBRE LA GESTANTE: El asma mal controlado se asocia a complicaciones maternas:– Preeclampsia– Hemorragia vaginal– Trabajo de parto dificultosoDr Martínez Pastor

Noviembre 2008www.alergomurcia.com

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( )Categorías de riesgo de los

fármacos en el embarazo (FDA)• Categoría A: Estudios controlados en mujeres. No riesgo

1º t i t1º trimestre.• Categoría B: Estudios sobre animales gestantes no han

demostrado riesgo fetal. No hay estudios controlados en mujeres gestantes. Ej. Paracetamol.

• Categoría C: Estudios en animales efectos adversos en el feto. Sólo si el beneficio justifica el riesgo.

• Categoría D: Existen pruebas de riesgo en feto humano, pero los beneficios para la gestante pueden ser aceptables a pesar del riesgo.

• Categoría X: Contraindicados, por estudios en humanos con afectación fetal. Ej. Isotretionina.Dr Martínez Pastor


Consideraciones el uso de fármacos en la lactancia

• Evitar el uso de fármacos siempre que sea posible.• Fármacos preferidos son aquellos de los que se dispone datos de• Fármacos preferidos son aquellos de los que se dispone datos de

uso en la lactancia materna.• Preferibles los fármacos:

– Vida media (T1/2): Preferible vida media corta. Importante en la lactancia.

– Unión a proteínas elevadas (UP):Grado adecuado >90%– Biodisponibilidad oral baja– Peso molecular elevadoPeso molecular elevado– Concentración del fármaco en el plasma con respecto a la leche

materna (L/P).Cociente entre la leche y el plasma:• >1,5: concentraciones elevadas en leche.• <1: sólo se transfiere a la leche cantidades mínimas.



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Consideraciones el uso de fármacos en la lactancia

E it l t ió á i t• Evitar la concentración máxima, amamante antes de la toma de la dosis para reducir la exposición .

• Más precaución con “lactantes pretérmino” o con “peso bajo al nacimiento”.

f f• Muchos fármacos son seguros y los beneficios de la lactancia materna superan a los riesgos.



Categorías de riesgo en la lactancia

• L1: Seguridad máxima.L2 B t t• L2: Bastante seguro.

• L3: Moderadamente seguro (aunque sin estudios controlados en lactantes).

• L4: Posiblemente peligroso (existen pruebas del riesgo para niños l t t l b fi i l dlactantes, pero los beneficios en la madre pueden ser aceptables para su uso).

• L5: Contraindicado



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RINITIS ALÉRGICA Y

EMBARAZO



Antihistamínicos oralesAntihistamínicos oralesFARMACO FDA T 1/2 U/P L/P () LECHE RIESGO L

Cetirizina B 8,3h 93% 3% de la dosis

L2

Desloratadina 27h 83-87%

Hidroxizina C L1

Desclofeniramina B

Ebastina 10-14h 95%

Levocetirizina 6-10h 90%

Loratadina B 12h 97-99% 1,17 7,5 microgr/l

L2

Rupatadina 5,9h 98,5-99%

•Cetirizina y Loratadina parecen los de mejor relación beneficio/riesgo en la gestante. Aunque, una revisión del 2005Sugiere que no hay evidencia destacar el uso de ambos fármacos•Hidroxicina podría ser la mejor elección en la mujer que está lactando.Dr Martínez Pastor Noviembre 2008


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Antihistamínicos nasales

FARMACO FDA T 1/2 U/P L/P () LECHE RIESGO L()Azelastina C 20h 80-90% No

recomendableLevocabastina C 33-40h L2

• Se prefieren otras alternativas como los antihistaminicos orales.• En la mujer lactante se puede recomendar Levocabastina

Martos et al. Alergol Inmunol Clin 2004; 19: 174-181

En la mujer lactante se puede recomendar Levocabastina



Corticoides nasales

FARMACO FDA T 1/2 U/P L/P () LECHE RIESGO L

Beclometasona C 15h 87% L2

Budesonida C B* 2,8h 85-90% L3

Fluticasona C 7,8h 91% L3

Mometasona C L3

Triamcinolona C 3,1h L3

• Budesonisa alcanza la circulación sistémica < del 20% de la dosis nasal. • Fluticasona biodisponibilidad absoluta < del 2% cuando se usa esta vía.• Dosis muy bajas no producen efectos sistémicos.



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Descongestivos nasales

No recomendables en la gestante, categoria C, ni tampoco en la mujer lactante, categoría L3.





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Antihistamínicos oftálmicosFARMACO FDA T 1/2 U/P L/P () LECHE RIESGO LAzelastina C 20h 88-97% No Azelastina C 20h 88 97% No

recomendableLevocabastina C 33-40h L2

Ketotifeno C Aceptado

Emedastina B 10h Precaución

Clorfenamina B 12-43h 70% L3

• No recomendables en la gestante, salvo Clorfenamina (B),pero es L3 en la mujer lactante.• Los más utilizados como azelastina y levocabastina son de categoría C. Levocabastina es L2 en la mujer lactante.Dr Martínez Pastor Noviembre 2008


Aines


Diclofenaco B 1,1h 99,7% L2

Se puede emplear



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Corticoides oftálmicosFARMACO FDA T 1/2 U/P L/P () LECHE RIESGO L

Dexametasona C

Fluorometolona CFluorometolona C

Prednisolona B

Hicrocortisona C

Cromonas

El + seguro en la actualidad


Cromoglicato B 80-90m

L1

Nedocromilo B 2h EvitarSe pueden emplear



• Antihistamínicos• Corticoides orales• Corticoides tópicos



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Corticoides tópicosFARMACO FDA T 1/2 U/P L/P () LECHE RIESGO L

Clobetasol C EvitarClobetasol C Evitar


Budesonida C 2,8h L3

Betametasona C 5,6h 64% L3

Mometasona C L3

Prednicarbato C 3,1h EvitarClobetasona C EvitarMetilprednisolona C 16h 62% L2

Hidrocortisona C 90% L2

Mometasona después de su aplicación tópica se absorbe menos del 0,7% en

las siguientes 8hDr Martínez Pastor Noviembre 2008




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Efecto del embarazo sobre el asma

• El asma puede mejorar, empeorar o permanecer sin bi d t l t iócambios durante la gestación.

• La experiencia de un embarazo anterior parece ser predictiva de forma que en casi el 60% de las pacientes la evolución del asma es similar en gestaciones posteriores.

• La incidencia máxima de ataques se da durante las semanas 24 a 36 .

• Son raras las crisis en las últimas 4 semanas del embarazo, en el trabajo de parto y durante el parto.



Efecto del embarazo sobre el asmaEfecto del embarazo sobre el asma

• A mayor número de crisis antes de la gestación y peor control previo más riesgo de empeorary peor control previo, más riesgo de empeorar.

• Las gestantes con asma más grave y peor compensado son las que presentan más riesgo. Recordad que el asma en la gestante no controlado favorece:

-Alteraciones perinatales.-Preeclampsia.-Parto prematuro. -Bajo peso al nacer



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El objetivo más importante El objetivo más importante es evitar la hipoxia fetales evitar la hipoxia fetal



Manejo general del asma en Manejo general del asma en el embarazoel embarazo

Recomendaciones de la British Thoracic Society.

(revisado 2005 Nov)



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Recomendaciones generales de la Recomendaciones generales de la embarazada con asma embarazada con asma (niveles de evidencia)(niveles de evidencia)

• – Ofrecer consejo sobre la importancia de continuar la medicación durante el embarazo para un buen control del asma

• – Monitorizar estrechamente a la embarazada asmática para actuar prápidamente ante un cambio en el curso de la enfermedad.



Fármacos en el asma durante el Fármacos en el asma durante el embarazoembarazo

• - Usar beta2 agonistas normalmente durante el embarazo.

• Usar esteroides inhalados normalmente durante el embarazo• - Usar esteroides inhalados normalmente durante el embarazo.

• - Usar intravenosas y teofilinas normalmente durante el embarazo.

– Controlar los niveles de teofilina en sangre

• - Usar corticoides orales normalmente cuando estén indicados en asma severo. Nunca deben ser evitados por causa del embarazo.

• – No comenzar con antagonistas de leucotrienos durante el embarazo. D b d ti á d ll jDeben de continuar usándose en aquellas mujeres que experimentaron mejoría antes del embarazo y no mejoraron con otras medicaciones.

• – Usar cromonas de forma normal durante el embarazo.



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Manejo agudoManejo agudo del asma en el embarazodel asma en el embarazo

• – Dar los fármacos adecuados igual que para la no embarazadaigual que para la no embarazada.

• – Aportar O2 para conseguir una saturación por encima del 95%.

• – Un ataque agudo de asma en una embarazada es una emergencia y debe ser tratadaemergencia y debe ser tratada hospitalariamente



Manejo general del asma en la Manejo general del asma en la lactancialactancia

A i l• – Animar a las mujeres con asma a la lactancia materna.

• – Usar los fármacos d t l l t idurante la lactancia siguiendo las recomendaciones.



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Corticoides inhaladosCorticoides inhalados



Budesonida C B* 2,8h L3

Fluticasona C 7,8h 91% L3

Debido a las pequeñas dosis administradas la absorción en el plasma materno es sumamente reducida

• Use of inhaled corticosteroids during pregnancy safe: a systematic meta-analysis review. Hum ExpToxicol. 2006 Aug;25(8):447-52

en el plasma materno es sumamente reducida. Fluticasona absorción es del 30% aunque el paso hepático lo elimina de la circulación sistémica.

Se pueden utilizar (+ evidencias para budesonida)



Conclusiones al uso de corticoides inhalados en el asma

• El riesgo de las exacerbaciones del asmaasociadas con el embarazo pueden reducirse y podemos mejorar la función pulmonar con el uso de los corticoides inhalados.

• Hasta la fecha no hay estudios que indiquen que el uso de corticoides inhalados aumente qel riesgo de malformaciones congénitas u otros efectos adversos perinatales.

• El mayor número de estudios existente es con budesonida.



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Corticoides oralesCorticoides oralesFARMACO FDA T 1/2 U/P L/P () LECHE RIESGO L

Metil- B 2,8h 62% 26,7 ng/ml L2prednisolona

, , g

Prednisona B 3h 70% 1,7 ng/ml L2

Hidrocortisona C 90% 0,2-32 ng/ml

Dexametasona C 3,3h 70% L3

Deflazacort C 40%

Martos et al. Alergol Inmunol Clin 2004; 19: 174-181

Dosis de prednisona de 120 mg no producen niveles en la leche de importancia clínica.



Efectos secundarios de los Efectos secundarios de los corticoides oralescorticoides orales

• El uso de corticoides orales durante el primer t i t h i d itrimestre se ha asociado a un mayor riesgo alteraciones en la hendidura palatina .(el riesgo en la población general es del 0,1% y en las mujeres con corticosteorides orales del 0,3%).

• El uso durante el embarazo se ha asociado a un aumento de la incidencia de preeclampsia, parto p p pprematuro y bajo peso al nacer. Sin embargo, es difícil de separar los efectos de los que ya por sí provoca el asma severo o no controlado.

Asthma medication use in pregnancy and fetal growth. J Allergy Clin Immunol. 2005 )Dr Martínez Pastor Noviembre 2008


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Conclusiones al uso de corticoides en el asma

• El riesgo de las exacerbaciones del asmaasociadas con el embarazo pueden reducirse y podemos mejorar la función pulmonar con el uso de los corticoides inhalados.

• Hasta la fecha no hay estudios que indiquen que el uso de corticoides inhalados aumente qel riesgo de malformaciones congénitas u otros efectos adversos perinatales.

• El mayor número de estudios existente es con budesonida.



Agonistas BetaAgonistas Beta--2 inhalados acción 2 inhalados acción prolongadaprolongada


Salmeterol C 5,5h 98% 1,0 L2

Formoterol C 10h 64% Casi inexistente

L3

Tras la administración inhalada los niveles plasmáticos son bajos. L B 2 d ió t l d lLos B-2 de acción corta = seguros a los de larga

Dentro de los B-2 destaca la TERBUTALINA como fármaco de Categoría B, el resto son de categoría C.Indicados en embarazadas con asma intermitente que utilizan un B-2 a. corta > 2 veces/semana y aquellas con asma persistente que lo utilizan > 4 veces/semanaDr Martínez Pastor


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Agonistas BetaAgonistas Beta--2 orales2 orales


Salbutamol C 3-6h Evitar

Bambuterol 20h Precaución

Fenoterol 6-7,5h Evitar

Terbutalina B 14h 2,9 2,5-3,8 ng/ml L2

SE PREFIERE LA VIA INHALADA A LA ORAL.

Por vía oral se encuentran niveles significativos plasmáticos y es posible su transferencia a la leche materna.



AntileucotrienosAntileucotrienos

FARMACO FDA T 1/2 U/P L/P ( ) LECHE RIESGO L

Montelukast B 2,7-5,5h

99% L3

Zafirlukast B 10-13h 99% 0,2 50 microg/l L3

Safety of leukotriene receptor antagonists in pregnancy. J Allergy Clin Immunol. 2007 Mar;119(3):618-25

Son de cateogría B y por tanto pueden ser empleados en la embarazada



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A i t B tA i t B t 2 i h l d d ió t2 i h l d d ió t

Fármacos de rescateFármacos de rescate

Agonistas BetaAgonistas Beta--2 inhalados de acción corta2 inhalados de acción corta

• Se pueden emplear siempre que sea necesario.• Preferible la terbutalina (categoría B)

Anticolinérgicos y TeofilinasAnticolinérgicos y Teofilinas• Bromuro de ipratropio es de categoría B, pero

su indicación es fundamentalmente en la EPOC.• Evitar el uso de teofilinas (C).Dr Martínez Pastor Noviembre 2008


Tratamiento del asma en la gestanteTratamiento del asma en la gestante

• Evitar el alergeno.S i i l t b• Suprimir el tabaco

• Administrar la medicación necesaria para controlar y descender cuando sea posible.

• Valorar la severidad en todo momento del asma del paciente.

• La efectividad de los farmacos se asume por igual en las gestantes que en las no gestantes, aunque no existen estudios que directamente lo hayan estudiado

• En primaria contacto más estrecho con el paciente y valoración de los cambios, más visitas de seguimiento e insistir en la necesidad de que es mejor tomar medicación que sufrir los efectos de una hipoxemia para el feto.



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