Ana Estable Díaz. UCAM...Valoración de la musculatura flexo-extensora del tronco en atletas y...

revista de

Vol. 5

Nº 1 - Junio, 2006

ISSN: 1.579-7864

revista de

Vol.

5 •N

º 1

Jun

io 2

006

Sumario / Summary

UCAMUCAM

Editorial. Editorial.

Valoración de la musculatur flexo-extensora del tronco en atletas y sedentarios.Valuation of trunk flexo-extensor muscles in atheles and sedentary people.Irene Veracruz Dólera, Mª Antonia Nerín Rotger

Estudio comparativo del acortamiento del psoas ilíaco y el recto anterior delcuádriceps entre yudocas competidores y universitarios no deportistas.Comparing research of the quadriceps and iliopsoas shortening betweencompetitors yudokas and non professional university athlethes.Adrián Gutiérrez Pérez.

Toxina botulínica y fisioterapia en la parálisis cerebral.Botulinum toxin and physiotherapy in child cerebral palsy.Mª Merce Camilieri Rumbau.

Epicondilitis: Revisión de historias clínicas.Epicondylitis: Clinical histories’review.Beatriz Peláez Álvarez.

Rehabilitación cardiaca en cardiopatía isquémica.Cardiac rehabilitation in ischemic cardiopathy.Ana Estable Díaz.

Biofeedback en la incontinencia anal del anciano.Biofeedback in elderly anal incontinence.Alicia Muñoz Bono.

Fe de erratas Resúmenes IX Congreso Nacional Fisioterapia UCAM

Normas para la publicación de artículos en Revista de Fisioterapia.

sumario editorialValoración de la musculatura flexo-extensora del tronco en atletas ysedentarios.Valuation of trunk flexo-extensor muscles inathletes and sedentary people.Irene Veracruz Dólera, MªAntonia Nerín Rotger

Estudio comparativo del acortamientodel psoas ilíaco y el recto anterior delcuádriceps entre yudocascompetidores y universitarios nodeportistas.Comparing research of quadriceps andiliopsoas shortening between competitorsyudokas and non professional universityathlethesAdrián Gutiérrez Pérez.

Toxina botulínica y fisioterapia en laparálisis cerebral.Botulinum toxin and physicoltherapy in childcerebral palsy.Mª Mercé Camilieri Rumbau.

Epicondilitis: Revisión de historiasclínicas Epicondylitis: Clinical histories’review.Beatriz Peláez Álvarez.

Rehabilitación cardiaca en cardiopatíaisquémica.Cardiac rehabilitation in ischemic cardiopathyAna Estable Díaz

Biofeedback en la incontinencia analdel anciano Biofeedback in ederly anal incontinence.Alicia Muñoz Bono

“Fe de erratas Resúmenes IX CongresoNacional de Fisioterapia UCAM”

Normas para la publicación de artículosen Revista de Fisioterapia

3�

9�

19�

43�

56�

LA FRUTA DEL ÁRBOL

Jamás vi al dueño del árbol frutal quedarse sentado frente alimponente manzano creyendo que era necesario que el estuviera allípara que diese fruto.

Al contrario, sabía exactamente lo que debía hacer, y le procurabael agua necesaria, le administraba el mejor abono para que diera buenfruto y esperaba a que las ricas manzanas rojas maduraran.

Bueno sería aprender del buen hombre que sabe cultivar y esperarel mejor fruto, aun más, si quien lee estas líneas se identifica con lafigura del docente que se incluye entre aquellos que observa conestupor y cierto recelo las nuevas perspectivas metodológicas que seavecinan.

Más les valdría considerar la oportunidad como una buenaherramienta para producir buen fruto, teniendo en cuenta que la altaexperiencia acumulada en la docencia presencial no corresponde a unsistema de producción caduco, y no observar el proceso deconvergencia como un “volver a empezar”. Ni mucho menos. Elconocimiento y la experiencia acumulada deben jugar un papelfundamental a la hora de establecer de forma mucho más precisa elcamino para conseguir los objetivos marcados en el proceso deformación de nuestros estudiantes.

La distribución de los contenidos formativos en función de lascompetencias asignadas a cada una de las materias, la elaboración delas guías docentes, la incorporación de nuevas estrategias deenseñanza donde se estimule el aprendizaje autónomo, el trabajo engrupo, el manejo de fuentes de información y documentacióncientífica entre otras, son tareas que van a requerir de los docentesextensos y pausados procesos de reflexión y análisis.

Asumir los nuevos retos metodológicos que el proceso deconvergencia suscita para una mejor gestión del proceso deaprendizaje, supone, para muchos profesionales, abandonar sus ritosdocentes de aprendizaje pasivo, buscar la forma de estimular alestudiante y dotarlo de las herramientas necesarias para que supere almaestro.

El nuevo formato de estudios exige también un alto grado decoordinación de las competencias y objetivos de las diferentesmaterias que se imparten en cursos simultáneos, así como una buenadistribución y ubicación de las materias en los diferentes cursosacadémicos; aspectos relativos a la coordinación docente, que no debeser exclusivamente responsabilidad de los directivos de lastitulaciones.

La puesta en marcha del título de grado que según la ficha técnicaque se encuentra en fase de alegaciones, prevé una formación de 240créditos ECTS y respeta prácticamente en su totalidad los acuerdosalcanzados en el Libro Blanco de Fisioterapia publicado por laANECA en abril de 2004. Aprovechemos la oportunidad que nosbrinda el Espacio Europeo de Educación Superior para mejorarcualitativa y cuantitativamente la formación de nuestrosfisioterapeutas, y por ende, de la fisioterapia.

Pongámonos manos a la obra para que nuestros alumnos sean elbuen fruto de una universidad que vuelve a dotarles del máximoprotagonismo y la máxima participación dentro del proceso deenseñanza-aprendizaje.

Javier Meroño GallutProfesor de la Diplomatura de Fisioterapia de la UCAM

© Fundación Universitaria San Antonio.

Diplomatura de Fisioterapia

Periodicidad: Semestral (Junio y Diciembre) y 1 suplemento anual

ISSN: 1.579-7864

D.L.: MU-1353-2002

Edición realizada para la Universidad Católica

San Antonio por Industrias Gráficas LIBECROM, S.A.

La revista de Fisioterapia no se hace necesariamente partícipe de las

opiniones expresadas en la revista.

Es posible que alguno de los trabajos aquí publicados haya sufrido

modificaciones de estilo o extensión con el fin de homogeneizar el número.

27�

34�

57�

Reservados todos los derechos. No puede reproducirse, actualmente

parcial o totalmente, sea cual fuere el medio y el procedimiento incluidas

fotocopias, sin permiso previo condedido por escrito por los titulares del

copyrighyt.

DIRECCIÓN EDITORIAL

COMITÉ DE REDACCIÓN

D. José Luis Martínez Gil. Murcia (España).

D. José Ríos Díaz. Murcia (España).

COORDINADORD. Jacobo Martínez Cañadas. Murcia (España).

D. Juan Carlos Bonito Gadella. Murcia (España).

D. Fulgencio Buendía López. Murcia (España).

D. César Fernández de las Peñas. Madrid (Murcia).

D. Juan Martínez Fuentes. Murcia (España).

D. A. Javier Meroño Gallut. Murcia (España).

D. Juan Antonio Montaño Munuera. Murcia (España).

Dª. María Antonia Murcia González. Murcia (España).

D. Raúl Pérez Llanes. Murcia (España).

Dª. Isabel María Sánchez Rey. Murcia (España).

D. Pablo Tarifa Pérez. Murcia (España).

D. Víctor Zamora Conesa. Murcia (España).

Revista de Fisioterapia.

D. Diego Albaladejo Monreal. Murcia (España).

D. Manuel Albornoz Cabello. Sevilla (España).

D. Rafael Aleixandre Benavent. Valencia (España)

D. Ginés Almazán Campos Ginés. Madrid (España).

Dª. Cristina Aramburu de Vega. Valencia (España).

D. Juan Dionisio Avilés Hernández. Murcia (España).

D. Leopold Busquet. Pau (Francia).

D. Leon Chaitow. Inglaterra (Gran Bretaña).

D. Francisco Checa Olmos. Almería (España).

Dª. María Luisa Carbajo Botella. Murcia (España).

D. Antón De Wijer. Utrecht (Holanda).

Dña. Michèle Esnault. Francia.

D. Francisco Esparza Ros. Murcia (España).

D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (España).

D. Ramón Fernández Cervantes. La Coruña (España).

D. José Luis García Madrid. Murcia (España).

D. Robert Gerwing. Bethesda, Maryland (EEUU).

D. Gary Heir. New Jersey (EEUU).

Dª. Celedonia Igual Camacho. Valencia (España).

D. Juan Vicente Lozano Guadalajara. Murcia (España).

D. Julián Maya Martín. Sevilla (España).

D. José Antonio Martín Urrialde. Madrid (España).

D. Andrés Martínez-Almagro Andreo. Murcia (España).

Dª. Elena Martínez Loza. Madrid (España).

D. José Luis Martínez Romero. Murcia (España).

Dª. Mª Antonia Nerín Rotger. Murcia (España).

D. Juan Antonio Olmo Fernández-Delgado.Murcia (España).

D. Mariano Rocabado Seaton. Santiago de Chile (Chile).

D. Jesús Rebollo Roldán Jesús. Sevilla (España).

D. François Ricard. Madrid (España).

D. Enrique Francisco Santo Medina. Murcia (España).

D. David G. Simonds. Covington (EEUU).

Dª. Gloria Tomás y Garrido. Murcia (España).

D. Guy Valanccogne. Lion (Francia).

Dª. Carolina Vázquez Villa. Murcia (España).

D. Eric Viel. Tonon (Francia).

COMITÉ CIENTÍFICO

Valoración de la musculatura flexo-extensoradel tronco en atletas y sedentarios

Valuation of trunk flexo-extensor muscles in athletes and sedentary people� � �

Irene Veracruz Dólera1, MªAntonia Nerín Rotger2

1 Fisioterapeuta2 Doctora en Medicina. Profesora Diplomatura de Fisioterapia.

Universidad Católica San Antonio de Murcia.

� � �

Correspondencia: Irene Veracruz Dó[email protected]

Recibido: 30/06/2005 - Aceptado: 28/10/2005Rev fisioter (Guadalupe). 2006; 5 (1): 3-8

Resumen

Introducción: Los especialistas en entrenamiento de fuerza conocen muy bien la importancia delentrenamiento de grupos de músculos recíprocos que ejercen una acción opuesta en una articulación y postulanque los desequilibrios excesivos entre estos predisponen a la lesión de la articulación o del grupo muscular másdébil. Estudios isocinéticos demuestran que muchos individuos alcanzan valores de flexión y extensión del tronco48-82% mayores que pacientes con disfunción crónica de la región lumbar.

En los atletas el dolor de espalda es una de las lesiones por sobrecarga con mayor prevalencia. Por elloconsideramos que la evaluación isocinética de la musculatura del tronco puede arrojar datos objetivos quepermitan describir sus características y plantear ejercicios específicos de potenciación para conseguirreestablecer valores normales y evitar la aparición de dolor lumbar y lesiones en dicha musculatura.

Palabras clave: isocinéticos, tronco, valoración, dolor lumbar, deportistas.

Abstract

Introduction: Specialist on strength training relief the importance of coach antagonist muscles which causedan opposite action on a joint and demands for excessive disbalance on these predispose to injuries on the jointsinvolves or on the weakness group muscular. Isokinetics studies show that a lot of people catch values in flexionand extension of trunk 48-82% higher than the patients with chronic disturb of lumbar region.

In athletes, back pain is one of the most common overuse injuries. Isokinetic valuation of trunk muscles couldgives objectives data to describe their characteristics and with it we can suggest a specific training for avoid lowback pain and injuries on this musculature.

Key words: isokinetics, trunk muscles, lumbar pain, sportsmen.

PÁGINAS 3 A 8

� � �

3

4

IRENE VERACRUZ, Mª ANTONIA NERÍN � VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA FLEXO-EXTENSORA DEL TRONCO

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 3 - 8

Introducción

Son muchos los entrenadores que cuentan la elevada

incidencia del dolor lumbar en sus atletas (2, 6-8, 12,

13, 15, 17, 18), constituyendo del 5 al 8 por ciento de

sus lesiones (7). Los artículos consultados al respecto

hablan de una lesión:

- por sobrecarga

- sumamente común

- un problema común en los atletas

- una complicación frecuente…

El dolor de espalda puede tener consecuencias

negativas sobre los deportistas, hasta el punto de poder

llegar a impedir la práctica de algunos deportes o

condicionar el final de las carreras deportivas de

algunos profesionales (2).

Son muchas las lumbalgias cuyo tratamiento incluye

la interrupción del entrenamiento deportivo debido a la

severidad del dolor. Además en caso de continuar

entrenando, el dolor puede impedir la realización

correcta del gesto deportivo y con ello va a condicionar

la aparición de nuevas lesiones. Por esto, en la

actualidad ya no se duda en que el mejor tratamiento del

dolor de espalda es el preventivo y debe ser un objetivo

más, del personal sanitario de los equipos deportivos,

evitar la aparición del dolor lumbar.

Varias medidas han demostrado ser eficaces para

prevenir el dolor de espalda en los deportistas:

- Entrenamiento adecuado (intensidad, higiene

deportiva, descansos, nutrición, desarrollo óptimo de la

musculatura…)

- Higiene postural: empleo correcto de la técnica

tanto del gesto deportivo como de cualquier actividad

que se realice como parte de la preparación hacia el

mismo (levantamiento de pesas, saltos, carreras,

lanzamientos…)

- Evitar factores de riesgo (mantenimiento de

posturas durante tiempo prolongado, malas posturas,

manejo correcto de cargas, tabaco, alcohol, estrés,

depresión, sobrepeso…)

Los especialistas en entrenamiento deportivo conocen

muy bien la importancia del entrenamiento de grupos de

músculos recíprocos que ejercen una acción opuesta en

una articulación y postulan que los desequilibrios

excesivos de las relaciones entre estos predisponen a la

lesión de la articulación o del grupo muscular más débil

(15). Esto unido a que en el deporte, el dolor lumbar no

suele responder a una etiología específica y en muchos

casos no se encuentra una alteración estructural que

justifique los síntomas y los hallazgos clínicos y

radiológicos pueden ser discretos o incluso estar

ausentes, nos hace pensar en que muchas lumbalgias

puedan tener su origen en un desequilibrio muscular.

Es por esto por lo que la mayoría de los programas de

rehabilitación terapéutica y de prevención de

lumbalgias incluyen programas de ejercicios que

engloban un fortalecimiento de la musculatura

abdominal y paravertebral, visto que son los principales

órganos motores de la región lumbar (3, 8). Sin

embargo, la prescripción de los ejercicios se realiza de

forma inapropiada y empírica pues no se hacen pruebas

de valoración de la musculatura o cuando se hacen se

realizan de una forma manual, poco precisa y objetiva.

Este hecho posiblemente tenga mucho que ver en la

elevada incidencia de recaídas en estos deportistas.

Así pues, el programa de ejercicios debe ser ejecutado

teniendo como referencia una relación agonista-

antagonista óptima que disminuya la incidencia de

dolor lumbar y teniendo en cuenta el equilibrio

agonista- antagonista existente en nuestro deportista en

cuestión. Se hace preciso entonces contar con un

método de valoración muscular que permita cuantificar

de forma objetiva el estado de la musculatura flexora y

extensora del tronco y conocer cuál es el balance

muscular apropiado que hace que la prevalencia del

dolor lumbar en estos atletas disminuya.

Valoración isocinética

La valoración isocinética es un método de valoración

funcional que mide directamente la actividad muscular.

Es una técnica relativamente novedosa con amplias

posibilidades en el campo del deporte, de la

rehabilitación y de la fisioterapia. Permite objetivar las

características musculares de fuerza, potencia y

resistencia de una forma eficiente y segura; eficiente

porque es la única forma de cargar al máximo un

músculo en contracción dinámica a lo largo de todo el

rango de movilidad articular (ROM), y segura porque el

sujeto nunca se encontrará más resistencia de la que

pueda manejar ya que la resistencia es siempre igual a

la fuerza aplicada. Así, la resistencia se adapta a:

- Longitud-tensión del músculo

- Sistema esquelético de palancas

- Fatiga

- Dolor

5



Basándose en el uso de un dinamómetro, la prueba

isocinética recoge datos de fuerza máxima (N), potencia

(Watios), trabajo muscular (Julios) del músculo. El

dinamómetro se acopla a un ordenador que interpreta

matemáticamente los datos. Todos los datos son

recogidos en valores absolutos y corregidos en relación

al peso corporal (Kg).

Aunque los beneficios de la contracción isocinética

como medida de valoración y de entrenamiento

deportivo están bien estudiados, las pruebas sobre el

tronco todavía no han sido estudiadas en profundidad.

Sin embargo no se duda de la importancia que tiene el

conocer datos de las características de los músculos que

actúan sobre el tronco; estudios isocinéticos demuestran

que muchos individuos alcanzan valores de flexión y de

extensión del tronco 48-82% mayores que los pacientes

con disfunción crónica de la región lumbar.

La mayoría de veces se siente el dolor de espalda por

primera vez tras levantar un objeto pesado o tras

permanecer sentados en una sola posición durante largo

tiempo (2, 17). Pero antes de que se presente ese

incidente, las estructuras de la espalda ya pueden estar

perdiendo fortaleza o integridad (2). En estos casos la

valoración isocinética se convierte en una importante

herramienta para prevenir tanto el dolor lumbar como la

lesión de dicha musculatura.

La valoración isocinética constituye un método de

valoración muscular eficiente y seguro que permite

arrojar datos objetivos para describir las características

de la musculatura y plantear ejercicios específicos para

conseguir reestablecer valores normales y evitar tanto el

dolor lumbar como la lesión de dicha musculatura (3).

Objetivos

Los objetivos que nos hemos planteado con este

estudio son:

- Determinar si los grupos musculares que actúan

sobre la flexión y la extensión del tronco en atletas

mantienen un equilibrio agonista- antagonista similar al

de jóvenes de su misma edad, pero sin entrenamiento

deportivo.

- Identificar si los sujetos sometidos a estudio

presentan una fuerza de la musculatura del tronco

deficitaria y, por tanto deben seguir programas de

ejercicios adecuados.

Material y métodos

Es el trabajo es un estudio descriptivo analítico

transversal.

Muestra

La muestra realizada para este estudio son sujetos

voluntarios atletas y no deportistas matriculados en la

UCAM (Universidad Católica San Antonio Murcia)

durante el curso 2004/2005. En todos los casos se contó

con el consentimiento informado.

Los criterios de inclusión:

- Para el grupo de atletas: estar entrenando de forma

regular durante al menos 10 horas a la semana los 6

meses anteriores a la fecha de la valoración isocinética.

- Para el grupo de no deportistas: no realizar ninguna

actividad física de forma constante durante los 6 meses

anteriores a la fecha de la valoración.

Los criterios de exclusión para ambos grupos fueron:

- La presencia de lesión en los 6 meses anteriores a la

prueba

- Dolor en la prueba de familiarización con la

máquina.

- Dolor o molestias durante la prueba isocinética.

Valoración isocinética

Se utilizó el dinamómetro Móvil BIODEX System 3

Pro con el sistema informático System 3 Advantage

Software (3.2).

Todos los sujetos calentaron la musculatura flexo-

extensora del tronco antes de ser colocados en la silla

del dinamómetro.

Seguidamente se coloca al sujeto en la silla del

dinamómetro y se procede a la fijación del mismo a

través de cinchas.

Una vez el sujeto esta colocado en la silla y

correctamente cinchado hacemos una prueba de

familiarización con el fin de que el sujeto conozca la

máquina, el movimiento y la velocidad a la que va a

realizar la prueba.

Se analizaron los grupos musculares implicados en la

flexión y en la extensión de tronco utilizando como

protocolo de evaluación CON/CON con el sujeto

sentado y a tres velocidades:

Flex-ext a 60º/seg (5 repeticiones)

Flex- ext a 90º/seg (8 repeticiones)

Flex- ext a 120º/seg (10 repeticiones)

6



Variables estudiadas

Pico máximo de fuerza en relación al peso corporal

(Peak Tork/Body weight, PT/BW).

Potencia media (Average Power, AP).

Trabajo total (Total Work, TW).

La Ratio convencional flex- ext.

Tratamiento estadístico

Con el programa informático SPSS versión 12.0 se ha

llevado a cabo un estudio descriptivo para determinar la

media, la mediana, los cuartiles y los valores extremos.

Tras comprobar la normalidad se llevó a cabo la

comparación de las medias mediante T de Student.

En todos los casos se situó el intervalo de confianza

en el 95%.

Resultados y discusión

Pico máximo de fuerza en relación al peso corporal de

la musculatura extensora

-La fuerza de los extensores en atletas es

significativamente superior a la de los sujetos

sedentarios sin ser estadísticamente significativas las

diferencias que se observan entre ambos grupos a las

tres velocidades estudiadas.

- Aumenta al aumentar la velocidad.

Potencia media de la musculatura extensora

- La realizada por los deportistas es superior a la

realizada por los sujetos no deportistas en las 3

velocidades estudiadas.

- Siendo estadísticamente significativas las

diferencias encontradas a 90 y 120º/seg, no siendo así

para la velocidad de 60º/seg.

- Aumenta cuando aumenta la velocidad.

Trabajo total de la musculatura extensora

- El realizado por los deportistas es siempre superior

al realizado por el grupo de no deportistas, aunque la

diferencia es estadísticamente significativa solo a la

velocidad de 120º/seg.

- Como vemos su valor aumenta con la velocidad en

los dos grupos.

Pico máximo de fuerza en relación al peso

corporal para la musculatura flexora

- Su valor disminuye al aumentar la velocidad.

- La fuerza de los flexores en el grupo de atletas es

superior a la del grupo de no deportistas siendo las

diferencias estadísticamente significativas a las 3

velocidades de estudio.

Potencia media del grupo muscular flexor

-Es superior en el grupo de deportistas, siendo

estadísticamente significativas las diferencias

observadas entre ambos grupos a las tres velocidades

estudiadas.

-Aumenta con la velocidad.

Trabajo total de la musculatura flexora

-El trabajo total realizado por los deportistas es

superior en todas las velocidades al realizado por los

Figura 1: Gráfica comparativa de los valores de la ratio obtenidos a la velocidad de120º/seg.

Figura 2: Gráfica comparativa de los valores de la ratio obtenidos a la velocidad de 90º/seg.

7


sujetos no deportistas

-El trabajo total aumenta significativamente al

aumentar la velocidad. Siendo solo significativas las

diferencias encontradas a la velocidad de 120º/seg.

- Al comparar ambos grupos, no hay diferencias

estadísticamente significativas en la relación flexo-

extensora (ratio) a ninguna de las velocidades

estudiadas, aunque los valores de ratio obtenidos a las

tres velocidades son superiores en deportistas que en no

deportistas

- A medida que aumenta la velocidad, el grupo

extensor alcanza mayores niveles de fuerza y el flexor

menores. Esto justifica que la ratio disminuya conforme

se incrementa la velocidad (15).

- Observamos que la ratio tiende a ser menor a 1

porque en condiciones normales la musculatura

extensora muestra ser más fuerte que la flexora

- En no atletas la relación normal de flexores sobre

extensores se sitúa entre 0,64 y 0,72 en función de la

velocidad (16). Como se observa en la tabla 1 el grupo

de no deportistas presentan valores de la ratio entre 0,48

y 0,58, presentando pues valores inferiores a los

establecidos como normales por Pocholle y cols. en el

año 1998.

- En sujetos deportistas es inferior a 1 aunque siempre

superior al grupo control, por un mayor trabajo de la

musculatura anterior.

Discusión

1) En cuanto a la comparación entre el grupo de

deportistas y el de no deportistas

- En el grupo de atletas se registran valores superiores

de todas las variables a estudio, objetivándose

diferencias estadísticamente significativas en:

� PT/BW de la musculatura flexora a las tres

velocidades.

� AP de la musculatura flexora a las tres

velocidades.

� TW a 120º/seg tanto para flexores como

extensores.

- Los resultados obtenidos en todas las variables son

superiores en el grupo de deportistas que en el de no

deportistas corroborándose que los individuos

entrenados consiguen una respuesta muscular más

adecuada cuando se exige fuerza.

2) En cuanto a la las diferencias observadas entre el

grupo muscular flexor y el grupo muscular extensor

- Para todas las variables estudiadas (PT/BW, TW,

AP), son superiores los valores de la musculatura

extensora respecto de la flexora, tanto a 60º como a 90

y 120º/seg.

- Este predominio del grupo extensor es mucho más

evidente al aumentar la velocidad, sobretodo para el

grupo de deportistas.

3) En cuanto a la ratio

- No hay diferencias estadísticamente significativas

entre la relación flexo-extensora (ratio) de ambos

grupos, aunque los valores de ratio obtenidos a las tres

velocidades son superiores en deportistas que en no

deportistas, debido a la mayor fuerza ejercida por la

musculatura flexora.

- Los deportistas que participaron en el estudio

presentan un equilibrio flexo-extensor dentro de los

valores establecidos como normales.

- Los sujetos no deportistas sometidos a estudio

presentan un valor de la ratio entre 0.48 y 0.58, por


Figura 3: Gráfica comparativa de los valores de la ratio obtenidos a la velocidad de 60º/seg.

Tabla 1: Valores de la ratio para atletas y no atletas.


debajo de los valores establecidos como normales

(0.64-0.72).

- De los sujetos sometidos a estudio los no deportistas

presentan mayor predisposición a padecer dolor lumbar

que los sujetos deportistas.

Conclusiones

- Los resultados obtenidos en todas las variables son

superiores en el grupo de deportistas que en el de no

deportistas.

- Para todas las variables estudiadas (PT/BW, TW,

AP), son superiores los valores de la musculatura

extensora respecto de la flexora, tanto a 60º como a 90

y 120º/seg.

- Esta predominancia es mucho más evidente al

aumentar la velocidad, sobretodo para el grupo de

deportistas.

- De los sujetos sometidos a estudio los no deportistas

presentan mayor predisposición a padecer dolor lumbar

que los sujetos deportistas

Agradecimientos

A mis tutores, Dra. Mª Antonia Nerín Rotger y Prof.

Juan Antonio Montaño Munuera, por su amabilidad y

trato, por el tiempo prestado y porque sin ellos no

hubiera sido posible este trabajo

Bibliografía

1. Bono CM Low back pain in athletes. J Bone Joint Surg Am.2004;

86-A(2):382-96.

2. Dolor de espalda http://www.espalda.org/.

3. Freedman KB. Review provided by VeriMed Health

Network(2005) Disponible en:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003108.

htm# [Consulta, 27 Mayo 2005].

4. Flory PD, Rivenburgh DW, Stinson JT. Isokinetic back testing in

the athlete.Clin Sports Med.1993;12(3):529-46.

5. Ganzit GP, Chisotti L, Albertini G, Martore M, Gribaudo CG.

Isokinetic testing for flexor and extensor muscles in athletes

suffering low back pain. Sports Med Phys Fitness. 1998;

38(4):330-6.

6. Greve JM, Terreri AS, Plapler PG. evaluation of isokinetic trunk

flexion and extensión in normal sportsman and sedentary people.

Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo.1997;52(3):154-8.

7. Harvey J, Tanners MA. Low back pain in young athletes. A

paractical approach. Sports Med. 1991; 12(6):394-406.

8. Huesa F, Carabias A. Isocinéticos: metodología y

utilización.Madrid, Editorial Fundación Mapfre Medicina, 2000.

9. Iwai K, Nazkazato K, Irie K, Fujimoto H. Nakajima H. Trunk

muscle strength and disability level of low back pain in

collegiates wrestles. Med Sci Sports Exerc. 2004;36(8) 1296-300.

10. Jacchia GE, Butler Up, Innocenti M, Capone A. Low back pain

in athletes: pathogenetic mechanism and therapy. Chir Organi

Mov. 1994;79(1):47-53.

11. Langrana NA, Lee CK. Isokinetic evaluation of trunk muscles.

Spine.1984;9(2):171.

12. Langrana NA, Lee CK,Alexander H, Mayott CW. Quantitative

assessment of back strength using isokinetic testing. Spine.

1984;9(3):287-90.

13. Lyvely MW. Prevalence of pre-existing recurrent low back pain

in college athletes. W V Med J. 2002; 98(5)202-04.

14. Muller G, Hille E, Szpalski M. Function of the trunk

musculature in elite rowers.Sportverletz Sportschaden.

1994;8(3):134-42.

15. Nadler SF, Wu KD, Galski T, Freinberg JH. Low back pain in

college athletes. A prospective study correlating lower extremity

overuse or acquired ligamentous laxity with low back pain.

Spine.1998; 23(7): 828-33.

16. Perrin DH. Isocinética: ejercicios y evaluación. Barcelona:

Edicions Bellaterra; 1994.

17. Pocholle M, Codine P. Isocinétisme et médecine sportive.Paris:

Editorial Masson; 1998.

18. Smith CF. Physical management of muscular low back pain in

the athlete. Can Med Assoc J. 1977;117(6):632-5).

19. Stanish W. Low back pain in athletes: an overuse syndrome.

Clin Sports Med. 1987;6(2):321-44.

20. Trainor TJ, Trainor MA. Etiology of low back pain in athletes.

Curr Sports Med Rep. 2004; 3(1):41-6.

8


PÁGINAS 9 A 18

� � �

Estudio comparativo del acortamiento delpsoas ilíaco y el recto anterior del cuádricepsentre yudocas competidores y universitarios

no deportistas Comparing research of quadriceps and iliopsoas shortening between

competitors yudokas and non professional university athlethes� � �

Adrián Gutiérrez PérezLicenciado en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte

Fisioterapeuta.

� � �

Correspondencia: Departamento de Fisioterapia.

Universidad Católica San Antonio de Murcia.

Avda- Los Jerónimos s/n. 30107 Murcia (España).

Correo electrónico: [email protected]

Recibido 21/06/2005 - Aceptado 15/07/2005

Rev fisioter (Guadalupe). 2006; 5(1):9-18

Resumen

La aparición de las lesiones durante la práctica de algún deporte es un hecho habitual y que sería interesanteinvestigar desde la fisioterapia y el entrenamiento deportivo. Desde la antigüedad, la flexibilidad ha sido la capaci-dad física básica menos estudiada y practicada por los profesionales de la actividad física y los deportistas.Desde hace unos años, la flexibilidad ha adquirido una importante relevancia en el mundo del entrenamientodeportivo, como una de los factores que reduce el riesgo de lesiones y aumenta el índice de salud. Las lesionesdeportivas suelen tener algún tipo de factor interno o propio del deportista y que influyen en su desarrollo. Poreso pretendemos estudiar el estado de la musculatura flexora de cadera ( psoas ilíaco y cuádriceps) con el finde detectar algún tipo de factor que predisponga a nuestra muestra ( yudocas y universitarios no deportistas) asufrir alguna alteración por el acortamiento de esta musculatura. Los sujetos son sometidos al test de Thomasmodificado y sus valores se comparan con estudios anteriores. Se aprecian unos valores de normalidad en elestado del recto anterior del cuádriceps de nuestra muestra y en lo referente al psoas ilíaco, los universitarios nodeportistas están dentro de la media y no así los yudokas que muestran un acortamiento sever.

Palabras clave: yudo, acortamiento, psoas ilíaco, recto anterior del cuádriceps, competidores.

Abstract

The turning up of injuries during the practice of any sport is a usual fact which would be of interest for a researchfrom the point of view of physiotherapy and the sports training. Since the olden days, flexibility has been one ofthe less studied and practised physical abilities by any sport professionals and athletes. For several years, flexi-bility has gain an important role in the sports training business, as a key factor for reducing the risk of injuries andfor raising the health factor. Sport injuries have some sort of internal or personal factor which are characteristicof every individual or sportsperson and which has influenced its development. Therefore, we intend to make aresearch about the condition of the hip muscle flexibility (iliopsoas and quadriceps) in order to notice any factorwhich could predispose our research subjects (judokas and non professional university athletes) to have anyabnormality due to the muscle shortening. Our sample was subjected to the modified Thomas test and its valuescompared with previous researches. Data collected show normal values for the quadriceps and, for the iliopsoas,the non professional university athletes were among the average and the judokas shown an important shorten-ing.

Key-words: judo, shortening, iliopsoas, quadriceps, contestant.

9

10

ADRIÁN GUTIÉRREZ PÉREZ � ESTUDIO COMPARATIVO DEL ACORTAMIENTO DEL PSOAS ILÍACO Y EL RECTO ANTERIOR DEL CUÁDRICEPS ENTRE YUDOCAS COMPETIDORES Y UNIVERSITARIOS NO DEPORTISTAS


Introducción

La prevención de las lesiones deportivas es la

forma más aconsejable y rentable de reducir el

riesgo de una lesión en el deporte. Pero, no todas

las lesiones son “accidentes evitables”, por tanto,

la prevención de lesiones debe fomentarse como

un proceso complementario y con un aumento de

la participación (1).

Para la prevención se deberá primero definir la

extensión del problema e identificar los mecanis-

mos y factores involucrados (2,3). Entonces se

debe utilizar una serie de medidas que lleven a

reducir los riesgos y que controlen sus efectos.

Las investigaciones muestran que las estrategias

para prevenir lesiones deportivas, pueden ser muy

útiles y que muchas de las actuaciones son efi-

caces para modificar y cuantificar lesiones tipo,

propias de cada deporte (4).

El aprendizaje de las técnicas que componen el

sistema de habilidades del yudo requieren la

asimilación de elementos complejos, en los que

de forma coordinada deben manifestarse la may-

oría de los grupos musculares y palancas óseas

del cuerpo humano. La detección y prevención

temprana de las dificultades en la asimilación de

los movimientos contribuye a la eficiencia del

ulterior proceso de perfeccionamiento técnico;

además de elevar la motivación y seguridad de los

practicantes (5).

Los factores de riesgo se clasifican en internos

(personales) y externos (ambientales). Los fac-

tores personales son más difíciles de clasificar

(1). Según otros autores, se dividen en factores

dependientes del deportista, del medio y de la

actividad.

Entre los factores que dependen del deportista

está incluida la flexibilidad, la cual se define

como la movilidad de una articulación sin poner

énfasis en la velocidad de ejecución. Es, por lo

tanto, la que hace referencia a los rangos de

movimientos lentos y, en ocasiones, ejecutados

con la ayuda de fuerzas externas (6).

En general la flexibilidad podemos considerar-

la como un índice de salud y elemento básico de

todo proceso de entrenamiento (6).

La flexibilidad no es una característica habitual

entre los yudokas. Estos se ponen rígidos, tensos,

con mínima movilidad, cuando sorprenden y ata-

can con uso de gran fuerza (con ataques lineales

y frontales). Todo lo contrario a lo que el yudo

debe realmente ser. El yudoka usa la resistencia

como fundamento de su defensa, adopta una pos-

tura rígida (7), cuando debería tomar posiciones

apoyadas en su flexibilidad.

a) Origen del yudo

El yudo fue creado por Jigoro Kano hacia 1882,

en Japón. Fue deporte Olímpico por primera vez

en Tokio en 1964 y definitivamente en Munich

1972. Es un deporte internacional, que posee su

propia federación con campeonatos mundiales

bianuales.

Es éste un deporte de lucha de práctica individ-

ual, con actividad directa, recíproca y agonista.

Se practica en un terreno delimitado y estabiliza-

do, en el que, lo único que cambia es el compor-

tamiento de los competidores.

El yudo no es agresivo, ya que la intención no

es la de dañar al contrario, sino inmovilizarlo.

Toda acción encaminada a dañar al oponente es

penalizada en la práctica competitiva del yudo

siendo incluso prohibidas aquellas llaves que

sean generadoras de un índice muy alto de

lesiones.

En la práctica competitiva del yudo, dos

deportistas se enfrentan en un espacio

estandarizado mediante una lucha cuerpo a cuer-

po con agarre, intentando vencer al contrario con

una serie de gestos técnicos clasificados en

inmovilizaciones, estrangulaciones, luxaciones y

proyecciones. Para ello, el yudoka debe tener un

desarrollo armónico de sus capacidades en

relación con su técnica, tanto a nivel cualitativo

(capacidades condicionantes como agilidad, coor-

dinación, equilibrio,...) como a nivel cuantitativo

(capacidades físicas como resistencia, flexibili-

dad, fuerza y velocidad).

Se trata de un deporte de competición, con una

exigencia de concentración máxima durante los

cinco minutos que suelen durar los combates.

Actualmente las competiciones se realizan por

pesos. El atractivo del yudo moderno recae en la

emoción de la competición dado que el cambio de

la suerte de los combates es posible en cada

momento.

Es un deporte en el que se ve involucrado todo

el cuerpo y cuya intensidad y demanda cardiovas-

11

ESTUDIO COMPARATIVO DEL ACORTAMIENTO DEL PSOAS ILÍACO Y EL RECTO ANTERIOR DEL CUÁDRICEPS ENTRE YUDOCAS COMPETIDORES Y UNIVERSITARIOS NO DEPORTISTAS � ADRIÁN GUTIÉRREZ PÉREZ


cular pueden ser modulados por el deportista.

Este combina perfectamente la fuerza, la táctica

de combate y la técnica, produciéndose el desar-

rollo integral de la persona. En él hay que combi-

nar una buena preparación física, tanto de tipo

anaeróbico como aeróbico, porque a las acciones

explosivas y de gran velocidad, hay que añadir

una gran resistencia para soportar la duración de

un combate.

b) Recuerdo anatómico.

Los tendones unidos de los músculos psoas e

ilíaco se fijan en el trocánter menor tras reflejarse

en la eminencia iliopectínea. De todos los flex-

ores de cadera, es el de mayor potencia y el de

recorrido más largo (las fibras más altas del psoas

se insertan en D12). Se considera que posee una

cierta acción aductora aunque está en discusión

por algunos autores 8.

El recto anterior del cuádriceps junto con el

músculo crural, el vasto interno y el vasto exter-

no forman el cuádriceps, que es el músculo exten-

sor de la rodilla. Gracias a su trayecto por delante

del eje de flexión–extensión de la cadera y la

rodilla, el recto anterior es a la vez flexor de

cadera y extensor de rodilla (8). Su origen va

desde la espina ilíaca anterosuperior y su inser-

ción es a través del tendón cuadricipital en el polo

superior de la rótula (9).

Objetivos

Profundizar en el yudo incidiendo en las técni-

cas, métodos de entrenamiento y en la detección

de factores que predisponga a los deportistas a

sufrir lesiones de las estructuras anatómicas estu-

diadas o algunas asociadas a éstas durante su car-

rera deportiva, que lo invaliden para su práctica.

Debido a las especificidades del yudo, y a los

problemas de flexibilidad y a las molestias del

raquis que suelen afectar a sus practicantes, se

propone como método de evaluación, analizar la

flexibilidad del psoas ilíaco y el recto anterior del

cuádriceps en una muestra de yudocas y universi-

tarios no deportistas.

Material y método

El trabajo que se va a llevar a cabo consistirá es

un estudio observacional analítico y transversal.

Muestra

La muestra para llevar a cabo este estudio ha

sido seleccionada de forma aleatoria estratificada

y está compuesta por 50 individuos divididos en

dos subgrupos.

El primero de ellos está compuesto por 25

yudokas de la Región de Murcia y de la Provincia

de Alicante. Todos ellos competidores a nivel

nacional y en algunos casos también a nivel inter-

nacional, con edades comprendidas entre los 18 y

los 30 años y con un cinturón mínimo de azul.

El segundo grupo que compone la muestra está

formado por estudiantes universitarios no

deportistas, principalmente pertenecientes a la

Universidad Católica San Antonio de Murcia que

no practican más de 5 horas semanales de

cualquier tipo de actividad física.

Método

El método utilizado para valorar la flexibilidad

de la musculatura implicada en el estudio, es el

test de Thomas modificado, descrito por Harvey

(1).

El test comienza sentando al paciente en el

borde de la camilla, a continuación el sujeto se

tumbará en ella en posición de decúbito supino y

con ambos muslos colgando. Se le pedirá que

lleve las dos rodillas al pecho. “Esta posición ase-

gura que la columna esté apoyada sobre la camil-

la y que la pelvis esté en rotación posterior” (1,

10). Seguidamente, el sujeto mantendrá una

cadera en máxima flexión y dejará caer de forma

pasiva la otra. En este momento, el explorador

medirá la extensión de la cadera tomando como

eje del movimiento el trocánter mayor. Una de las

ramas del goniómetro se colocará horizontal y

paralela a la camilla y con la otra se seguirá el eje

longitudinal del muslo. Con esto, medimos la

flexibilidad del psoas ilíaco.

Para medir la flexibilidad pasiva del recto ante-

12



rior del cuádriceps pediremos que mantenga la

posición anterior y nos trasladamos a la articu-

lación de la rodilla. El eje del goniómetro se colo-

cará en la línea interarticular formada por los

cóndilos femorales y las mesetas tibiales. Una

rama sigue el eje del muslo y la otra el eje de la

pierna.

Las mediciones de los yudocas se realizaron dos

veces y de forma consecutiva durante los entre-

namientos o tras la conclusión de los mismos.

Material

El material que ha sido empleado para llevar a

cabo este estudio se divide en dos apartados: a)

material de medición y registro de datos, b) mate-

rial de análisis y desarrollo del estudio.

El material que se utilizó para realizar las

mediciones goniométricas está compuesto por

una camilla plegable C-3411-F (Ecopostural), un

goniómetro flexible (Kawe) al cual se le ha

alargado una de sus palas para poder seguir el eje

longitudinal del muslo y la pierna. También se

han necesitado unos consentimientos informados

y unos cuestionarios sobre datos personales, datos

goniométricos y de una inspección visual del

raquis.

El material usado para el análisis y desarrollo

del estudio está formado por material bibliográfi-

co que a su vez lo agrupamos en: material bibli-

ográfico en formato electrónico e información

procedente de publicaciones y monografías sobre

anatomía y entrenamiento en el yudo.

La mayor parte de la información que hemos

tratado y analizado para llevar a cabo este estudio

procede de bases de datos como Medline y

Sciencefinder utilizando como palabras clave:

“yudo”, “acortamiento”, “psoas iliaco”, “recto

anterior del cuádriceps” y “competidores”.

Obtuvimos muy pocos artículos científicos

específicos, todos ellos en inglés. También visi-

tamos páginas específicas sobre entrenamiento

deportivo y páginas pertenecientes a diferentes

federaciones de yudo. Los monográficos que han

sido consultados versaban principalmente sobre

anatomía, actividad física y entrenamiento

deportivo.

Figura 1: Normalidad de psoas y recto anterior en la muestra de yudocas.

Figura 2: Normalidad del psoas y el recto anterior en la muestra de no deportistas.

13



Resultados

Para comparar los datos de las dos muestras,

vamos a realizar primero una comprobación de la

normalidad de los mismos, en cuyo caso

optaríamos por la aplicación de métodos

paramétricos. Y en segundo lugar, comprobare-

mos si existen diferencias entre las medidas de la

pierna izquierda y la pierna derecha, en cuyo caso

podríamos optar por unificar o no dichas

mediciones en una sola. En todos los casos traba-

jaremos con un nivel de significación del 5%.

Paso 1 (Comprobación de la normalidad)

En este caso hemos optado por realizar un his-

tograma de las mediciones del psoas (tanto

izquierdo como derecho) y posteriormente del

recto anterior. En ambos casos se observa que los

datos parecen ajustarse a una distribución normal,

por lo que para el resto de pruebas optaremos por

pruebas paramétricas, básicamente consistentes

en el test de hipótesis de igualdad de medias de

dos muestras independientes y con varianzas

poblacionales.

En primer lugar presentamos los histogramas

correspondientes a la muestra de Yudocas [figura

1]. En segundo lugar presentamos los histogramas

correspondientes a la muestra de No Deportistas

[figura 2].

Paso 2 (Comprobación de diferencias entre

pierna izquierda y derecha para el psoas)

Una vez aceptada la normalidad, procedemos a

comprobar la igualdad de medias en las

mediciones del psoas, de la pierna izquierda y de

la derecha dentro de cada una de las muestras.

En caso de aceptar esta igualdad, podríamos

unir ambas mediciones y trabajar con una sola

muestra de 50 mediciones para pasar a comparar

los Yudokas con los No Deportistas.

2.1 Muestra de Yudocas:

Las hipótesis a contrastar serían las siguientes:

H0: La media del psoas de la pierna izquierda es

igual a la media del psoas de la pierna derecha (la

diferencia no es estadísticamente significativa)

H1: La media del psoas de la pierna izquierda es

diferente a la media del psoas de la pierna

derecha (la

diferencia sí es estadísticamente significativa)

Nuestro valor sería igual a la diferencia de las

medias muestrales [tabla 1].Tabla 1. Muestra de Yudocas: observaciones y medidas estadísticas más relevantes

14



Como nuestro valor (la diferencia de medias de

las muestras) cae en región de aceptación,

podemos aceptar que las medias del psoas de la

pierna izquierda y de la pierna derecha son

iguales en la muestra de Yudocas (la diferencia

no es estadísticamente significativa).

2.2 Muestra de No Deportistas:


H0 La media del psoas de la pierna izquierda es

igual a la media del psoas de la pierna derecha (la

diferencia no es estadísticamente significativa)

H1 La media del psoas de la pierna izquierda es

diferente a la media del psoas de la piernaderecha

(la diferencia sí es estadísticamente significativa)


medias muestrales [tabla 2].



podemos aceptar que las medias del psoas de la

pierna izquierda y de la pierna derecha son

iguales en la muestra de No Deportistas (la difer-

encia no es estadísticamente significativa).

Paso 3 (Comprobación de diferencias entre

pierna izquierda y derecha para el Recto

Anterior)

Una vez aceptada la normalidad, procedemos a

comprobar la igualdad de medias en las

mediciones del Recto Anterior, de la pierna

izquierda y de la derecha dentro de cada una de

las muestras.

En caso de aceptar esta igualdad, podríamos

unir ambas mediciones y trabajar con una sola

muestra de 50 mediciones para pasar a comparar

los Yudocas con los No Deportistas.

3.1 Muestra de Yudocas:


H0 La media del Recto Anterior de la pierna

izquierda es igual a la media del Recto Anterior

de la pierna derecha (la diferencia no es estadísti-

camente significativa)


izquierda es diferente a la media del Recto

Anterior de la pierna derecha (la diferencia sí es

estadísticamente significativa)





podemos aceptar que las medias del Recto

Anterior de la pierna izquierda y de la pierna

derecha son iguales dentro de la muestra de

Yudocas.

3.2 Muestra de No Deportistas:



izquierda es igual a la media del Recto Anterior

de la pierna derecha (la diferencia no es estadísti-

camente significativa)


izquierda es diferente a la media del Recto

Anterior de la pierna derecha (la diferencia sí es

estadísticamente significativa)





podemos aceptar que las medias del Recto

Anterior de la pierna izquierda y de la pierna

derecha son iguales dentro de la muestra de No

Deportistas (la diferencia no es estadísticamente

significativa).

Unificación de las medidas de pierna izquierda

y pierna derecha.

Como hemos podido comprobar, tanto a nivel

del psoas como a nivel del Recto Anterior, no

existen diferencias significativas entre las

mediciones de la pierna izquierda y la pierna

Tabla 2. Muestra de No Deportistas: observaciones y medidas estadísticas más relevantes

15



derecha. Por ello pasamos a unificar ambas

mediciones en una sola, generando dos muestras

con 50 mediciones en cada uno de los casos. Por

una lado las 50 mediciones correspondientes al

grupo de yudocas y por otro las 50 mediciones

correspondientes al grupo de No Deportistas.

Paso 4 (Comprobación de diferencias en la

medición del psoas entre Yudocas y No

Deportistas).

Finalmente, pasamos a contrastar si existen

diferencias significativas en ambas mediciones

entre nuestras dos muestras [figura 3].

H0 La media del psoas de los Yudocas es igual a

la media del psoas de los No Deportistas (la difer-

encia no es estadísticamente significativa)

H1 La media del psoas de los Yudocas es difer-

ente a la media del psoas de los No Deportistas

(la diferencia sí es estadísticamente significativa:




las muestras) cae en región crítica, tendremos que

rechazar la hipótesis nula (H 0) y aceptar la alter-

nativa (H 1). Por ello podemos concluir que sí

existen diferencias estadísticamente significati-

vas entre la medición del psoas de los Yudocas y

la de los deportistas, siendo menor en el primer

grupo que en el segundo.

Figura 3: Unificación de la muestra.

Tabla 3 (continuación): Observaciones y medidas estadísticas más relevantes unificando las medidasde la pierna izquierda y de la derecha, tanto en Yudokas como en No Deportistas.

16



Paso 5 (Comprobación de diferencias en la

medición del Recto Anterior entre Yudocas y

No Deportistas).

Una vez aceptada la normalidad y unificadas las

mediciones de pierna izquierda y derecha, pro-

cedemos a comprobar la igualdad de medias en

las mediciones del Recto Anterior de los Yudocas

con la de los No Deportistas.

H0 La media del Recto Anterior de los Yudocas

es igual a la media del Recto Anterior de los No

Deportistas (la diferencia no es estadísticamente

significativa)

H1 La media del Recto Anterior de los Yudocas

es diferente a la media del Recto Anterior de los

No Deportistas (la diferencia sí es estadística-

mente significativa)




las muestras) cae en región de aceptación

podemos aceptar la hipótesis nula, con lo que

concluimos que no existen diferencias estadísti-

camente significativas entre las mediciones del

Recto Anterior de los Yudokas y de los No

Deportistas.

Discusión

Como se ha expuesto anteriormente, los datos

obtenidos de la medición de la muestra, salvo en

el caso del psoas ilíaco de los yudocas, no son

estadísticamente significativos.

En cuanto a los datos sobre la flexibilidad del

recto anterior del cuádriceps del grupo de univer-

sitarios no deportistas y de los yudokas, sus val-

ores están por encima de la normalidad (52º), es

decir, que poseen ligeramente más flexibilidad

que la media y si comparamos los datos obtenidos

con los expuestos por Harvey (1). En la figura 4

apreciamos que los dos grupos de nuestra muestra

poseen un rango mayor de flexibilidad del recto

anterior del cuádriceps que tenistas y corredores

y un poco menor que remeros [figura 4].

Por otro lado, y en referencia a las mediciones

del psoas ilíaco, se aprecia que el grupo de uni-

versitarios no deportistas está muy cerca del valor

de normalidad (–12º). Los yudocas competidores

poseen unos valores muy significativos ya que

muestran un grado importante de acortamiento de

esta musculatura y se aleja en 8º de los valores

medios de normalidad [figura 5].

Contrastando los datos obtenidos con los

expuestos en estudios anteriores como los de

Harvey (1) y Schache (10). En la [tabla 4] y en la

[figura 6] apreciamos que los intervalos de

confianza de los deportistas de los estudios ante-

riores y los universitarios no deportistas están

solapados, es decir, que están dentro del rango de

normalidad y poseen valores similares. Por otra

parte, se observa claramente que los yudocas

están lejos de obtener un grado óptimo de flexi-

bilidad como se demuestra en esta prueba con una

media de -4, 16º.

Debido a que nuestro estudio se basa en otro

realizado con anterioridad por Harvey (1), y al

igual que él, las variables como el sexo y el

miembro dominante no fueron tomados en cuenta.

Los datos que se han obtenido sobre la

medición del psoas ilíaco son muy interesantes y

podrían constituir un punto de partida para la

realización de estudios posteriores con el fin de

detectar factores que predispongan a estos múscu-

los al acortamiento.

En el grupo de yudocas competidores, el acor-

tamiento del psoas ilíaco puede estar provocado

por las diferentes técnicas y posiciones que se

adoptan durante su práctica.

El yudo moderno se caracteriza por la fuerza y

potencia de los practicantes y no por su flexibili-

Figura 4: Comparación de resultados de la muestra con estudios anteriores.

17



dad. El acortamiento del psoas ilíaco se puede

deber a la posición que se adopta durante los

entrenamientos y la competición. Se denomina

posición de defensa–ataque, ella se caracteriza

por una ligera flexión del tronco, pierna del lado

no dominante adelantada y esa cadera en ligera

flexión. La posición de las rodillas suele ser en

ligera flexión. Los hombros y brazos están pega-

dos al cuerpo para tratar de impedir que el con-

trario consiga un buen agarre y los antebrazos y

manos se separan para poder agarrar el yudogui

del rival. También se debe destacar que la may-

oría de técnicas utilizadas durante la fase de pie

de los combates, suele caracterizarse por la flex-

ión del tronco, la flexión de las caderas a 90º, car-

gar en la espalda con el rival y todo ello realiza-

do a máxima velocidad y venciendo la resistencia

del oponente. Se recuerda que cuando alguno de

los competidores se cae o es proyectado, el com-

bate continúa en el suelo. La posición que se

adopta, cuando se está en el suelo es apoyado con

rodillas y antebrazos y lo más compacto posible

para que el rival no pueda introducir ninguna

extremidad y nos pueda llevarnos a una posible

inmovilización o luxación.

Este acortamiento del psoas ilíaco en yudocas,

podría llevar asociadas algunas alteraciones del

raquis como hiperlordosis lumbar así como algu-

na alteración más en la pelvis y miembros inferi-

ores como anteversión pélvica, flexo de cadera.

El psoas ilíaco, el recto anterior del cuádriceps y

los extensores de la columna vertebral tienden a

estar hipertónicos y acortados, junto al debilita-

miento de sus antagonistas (glúteo mayor y mus-

culatura del abdomen). Provocan una anteversión

de la pelvis, produciendo así una hiperlordosis en

la columna lumbar. Son músculos que, una vez en

situación de acortamiento, quedan expuestos, a

través de movimientos inadecuados, a sufrir exce-

sos de carga, lo que puede dar lugar a que

sobrepasen sus limites articulares (11). Esta posi-

ción, mecánicamente desfavorable, es favorecida

a su vez por el debilitamiento de la musculatura

abdominal (12).

A veces los ejercicios magnifican su potencial

lesivo porque se acompañan de sobrecargas exter-

nas (12). Los movimientos repetitivos de flexo

extensión de tronco, y asociados a levantamientos

de pesos, pueden ser serios desencadenadores de

lumbalgias, agravándose, aún más, si se añade

rotación (13).

Dentro del grupo compuesto por los estudiantes

universitarios no deportistas no se aprecia

grandes diferencia ni datos significativos.

Probablemente porque no tienen razones para

tener el psoas acortado. Aunque no practiquen

ninguna actividad deportiva, son jóvenes y

poseen un cierto grado de flexibilidad, aceptable

para su edad.

Por último, destacaríamos la dificultad que se

ha encontrado a la hora de obtener bibliografía

específica sobre este tema así como estudios

experimentales de yudo o deportes de contacto.

Se destaca que existen numerosos estudios epi-

demiológicos sobre las lesiones más frecuentes en

el yudo, pero no sobre el somatotipo del yudoca y

Figura 5: Comparativa de intervalos de confianza de flexibilidad del psoas iliaco del grupo de universi-tarios no deportistas y de yudocas.

Tabla 4: Comparativa de resultados del psoas iliaco con estudios anteriores.

Figura 6: Comparativas de intervalos de confianza de nuestra muestra con estudios anteriores

18



de las alteraciones sufridas por éstos durante su

carrera deportiva.

Conclusiones

Se han encontrado diferencias estadísticamente

significativas en la flexibilidad del psoas ilíaco

entre las dos muestras (Yudokas /No Deportistas).

No se aprecian diferencias estadísticamente sig-

nificativas en la flexibilidad del recto anterior del

cuádriceps.

Sería interesante enriquecer este estudio con la

inclusión de otras disciplinas deportivas que

adopten posiciones similares al yudo como lucha

canaria, lucha olímpica, hockey.

Bibliografía

1. Harvey D. Assesment of the flexibility of elite athletes

using the modified Thomas test. Br J Sports

Med.1998;32:68–70.

2. Meeuwise W H. Predictability of sports injuries. What is

the epidemiological evidence? Sports Med.1991;12:8-15.

3. Lysens RJ, de Weerdt W, Nieuwboer A. Factors associated

with injury proneness. Sports Med.1991; 12:281-9.

4. Kujala U M, Taimela S , Antti-Poika I, Orava S,

Tuominen R, Myllynen P. Acute injuries in soccer, ice

hockey, volleyball, basketball, yudo, and karate: analysis of

national registry data BMJ. 1995;311:1465-1468.

5. Suárez Sosa J C, Cortegaza Fernández L ; O Soto Gari:

errores típicos que ocurren durante su aprendizaje. Causas.

Disponible en: http://www.efdeportes.com/efd58/yudo.htm

[Consultado 22/12/2004].

6. García Manso J, Valdivielso M., Caballero J. Bases teóric-

as del entrenamiento deportivo, principios y aplicaciones.

Madrid: Gymnos; 1996.

7. Alomá Sarría G, García Pérez Y. Efectividad del método de

Facilitación Neuromuscular Propioceptivo en el desarrollo

de la flexibilidad en el Yudo escolar. Disponible en:

http://www.efdeportes.com/efd59/yudo.htm [ Consultado

23/12/2004].

8. Kapandji I A. Cuadernos de fisiología articular II. Tronco y

raquis. Barcelona: Toray – Masson; 1980.

9. Kapandji I A. Cuadernos de fisiología articular III.

Miembro inferior. Barcelona: Toray – Masson; 1980.

10. Schache A, Blanch P, Murphy A. The relationship of ante-

rior pelvic tilt during running with clinical and kinematic

measures of hip extension. Br J Sports Med. 2000; 34:279-

283

11. Spring H, Illy U, Kunz H, Schneider D, Tritschler TH.

Streching. Ejercicios gimnásticos de extensibilidad y fort-

alecimiento. Barcelona: Hispano-Europe; 1992.

12. López Miñarro PA. Ejercicios desaconsejados en la

Actividad Física. Detección y alternativas. Barcelona:

INDE; 2000.

13. Colado, JC. Fitness en las salas de musculación. Inde,

Barcelona: 1996.

19

Toxina botulínica y fisioterapia en la parálisis cerebral infantil

Botulinum toxin and physical therapy in child cerebral palsy� � �

María Mercé Camilieri RumbauFisioterapeuta

� � �

Correspondencia:Departamento de Fisioterapia. Universidad Católica San Antonio de Murcia.

Avda- Los Jerónimos s/n. 30107 Murcia (España).Correo electrónico: [email protected]

Recibido 24/06/2005 - Aceptado 07/09/2005Rev fisioter (Guadalupe). 2006; V. 5 (1): 19-26

Resumen

Introducción: La parálisis cerebral es la causa más común de espasticidad en niños y la toxina botulínica Aes un opción para su el tratamiento, ya que produce una parálisis local al ser inyectada en un músculo. Objetivo:Comprobar la eficacia de la aplicación de toxina botulínica y fisioterapia en la parálisis cerebral infantil. Materialy método: Se ha realizado una búsqueda en diversas bases de datos electrónicas como son Freejournals,Doyma, Medline, Google y revistas de neurología. Resultados: Se produce un aumento en la excursión de losmovimientos durante la marcha, se normalizan los patrones de movimientos anormales, hay un aumento de lalongitud de los pasos y de la velocidad de la marcha, etc. Discusión: G. Juárez Silva es el único autor que comen-ta que el paciente podrá obtener resultados reales en años y no con una o dos aplicaciones y que es necesarioun proceso de continuidad con el tratamiento de rehabilitación. Conclusión: La toxina botulínica tipo A parece seruna buena alternativa para el tratamiento de la espasticidad siempre que esté acompañada de un programa defisioterapia intensivo para que los efectos obtenidos se prolonguen en el tiempo.

Palabras clave: Toxina botulínica, fisioterapia, parálisis cerebral infantil, espasticidad.

Abstract

Introduction: The cerebral palsy is the commonest cause of spasticity in children and the botulinum toxin is anoption for it´s treatment because produces a local paralysis is injected in a muscle. Objective: Verify effectivenessof the application of botulinum toxin and physiotherapy in the child cerebral palsy. Material and method: It hasbeen made search bibliographic in diferents electronic data bases as Freejournals, Doyma, Medline, Google andneurology journals. Results: An increase in the excursion of the movements takes place during the march, stan-dardize the patterns of abnormal movements, an increase of the length of the steps and the speed of the march,etc. Discussion: G. Juárez Silva is the only author who comments that the patient will be able to obtain real resultsin years and not with one or two applications and that a process of continuity with the rehabilitation treatment isnecessary. Conclusion: The botulinum toxin type A seems to be a good alternative for the treatment of the spas-ticity whenever is accompanied of an intensive physiotherapy program so that the obtained effects extend in thetime.

Key-words: Botulinum toxin, physical therapy, child cerebral palsy, spasticity.

PÁGINAS 19 A 26

� � �

20

MARÍA MERCÉ CAMILIERI � TOXINA BOTULÍNICA Y FISIOTERAPIA EN LA PARÁLISIS CELEBRAL INFANTIL


Introducción

- Definición de parálisis cerebral infantil:

La parálisis cerebral es la causa más común de espasti-

cidad en niños.

Es un grupo de síndromes motores no progresivos,

cuyas manifestaciones clínicas cambian con la edad, aso-

ciados a lesiones o anomalías del sistema nervioso central

en las etapas iniciales de su desarrollo.

Los síndromes motores varían según la edad concep-

cional, etiología y localización de las lesiones o anomalías.

Los más frecuentes en los recién nacidos en orden de

mayor a menor frecuencia son: cuadriplejía espástica,

diplejía espástica, hemiplejía espástica y cuadriplejía

hipotónica.

En los recién nacidos prematuros la forma más frecuente

de presentación es la diplejía espástica. La atetosis y la dis-

tonía son más frecuentes en los recién nacidos que presen-

tan cuadriplejía espástica y hemiplejía espástica.

Las alteraciones motoras que se producen en el niño con

parálisis cerebral, son como consecuencia del efecto sobre

las neuronas motoras somáticas y autónomas (neuronas

motoras inferiores) que tienen las lesiones de las neuronas

motoras superiores.

En la actualidad, los esfuerzos para prevenir la aparición

de parálisis cerebral en los recién nacidos se han encami-

nado a disminuir o evitar factores de riesgo. Uno de los

más estudiados es la encefalopatía neonatal, cuya causa

principal que presenta mayor incidencia es la hipoxia cere-

bral, probablemente debido al exceso de aminoácidos

excitatorios en los primeros días de vida (1).

- Definición de espasticidad.

La espasticidad se define como un incremento del tono

muscular dependiente de la velocidad de movimiento, aso-ciado a un reflejo miotático exagerado. En ella, la contrac-

ción mantenida de los grupos musculares antigravitatoriosy la debilidad acompañante de sus antagonistas, originan

un desequilibrio biomecánico cuyo resultado final es la

retracción longitudinal del músculo que genera contrac-

turas musculares, deformidades esqueléticas e inestabili-

dad articular (2).Constituye uno de los componentes del síndrome de la

motoneurona superior y se manifiesta a través de fenó-

menos negativos y positivos. Los fenómenos negativos dela espasticidad incluyen: debilidad muscular, fatiga, pérdi-

da del control muscular selectivo, lentitud en el movimiento.

Los fenómenos positivos de la espaticidad incluyen:

aumento del tono muscular dependiente de la velocidad,

hiperreflexia tendinosa, reflejos primitivos persistentes y

exagerados, clonus, respuesta plantar extensora (signo de

Babinski), sincinesias y cocontracción de músculos ago-

nistas y antagonistas (3).

- Historia y efectos fisiológicos de la toxina botulínica.

Históricamente, en el tratamiento de la espasticidad, han

pasado muchos años sin que se produjera ningún avance

destacable, a excepción de la administración intratecal de

baclofeno con bomba de perfusión continua que puede

implantarse y programarse en el paciente. Sin embargo, la

terapéutica ha dado un giro notable con la inyección de la

toxina botulínica A (4).

En 1920, Justinus Kerner, informó de las historias de 76

pacientes con envenenamiento por salchichas y presentó

una descripción clínica completa de lo que en la actualidad

se reconoce como botulismo. En esta época Kerner discu-

tió la posibilidad de emplear la toxina de las salchichas

como remedio para algunas enfermedades y llegó a la con-

clusión de que la toxina, aplicada en cantidades mínimas,

podría disminuir o bloquear la hiperactividad e hiperex-

citabilidad del sistema nervioso (5).

A mediados de la década de los 40 se purificó la toxina

botulínica tipo A, pero no fue hasta 20 años más tarde

cuando el Dr. Alan Scott empezó a probar la toxina botu-

línica tipo A en chimpancés como una posible terapia para

el estrabismo. En 1989, la Foods and Drug Administration

(FDA) estadounidense aprobó su empleo en el tratamiento

del estrabismo, del bleferospasmo y del espasmo hemifa-

cial. En los años siguientes, los estudios clínicos han

demostrado su utilidad en numerosas distonías focales,

discinesias, disfonía, espasticidad adquirida en el adulto,

acalasia, temblores, parálisis cerebral espástica, tics, acción

estética sobre arrugas faciales, disinergia esfinteriana, hiper-

hidrosis de las palmas de las manos y cefalea tensional

crónica (2).

Es hoy una herramienta terapéutica de gran importancia

en el tratamiento de una gran variedad de trastornos neu-

rológicos, oftalmológicos, y de otros manifestados porcontracciones musculares anormales, excesivas o

inapropiadas. El valor terapéutico de la toxina botulínica

viene dado por su capacidad de producir una parálisis localal ser inyectada en un músculo, ya que produce una dener-

vación clínica al inhibir la liberación de acetilcolina en la

unión neuromuscular. La toxina es captada en receptores

especiales en el terminal presináptico, es interiorizada y

produce bloqueo intracelular de la liberación de los neuro-transmisores (6).

21



La toxina botulínica A es fabricada por Allegan

Pharmaceuticals (EE.UU) bajo el nombre de Botox® y

por Speywood Pharmaceuticals (Reino Unido) bajo el

nombre de Dysport®.

Antes de diluir la toxina botulínica con solución salina

se debe decidir qué músculos se van a bloquear basado en

la dosis máxima de 5 U/kg/30 días, 1-2 U/kg por músculo

durante 30 días y que no se debe inyectar un volumen de

líquido mayor del 20% de la masa muscular. La inyección

se debe administrar en el punto motor (es el punto de la

masa muscular donde penetra el nervio en el músculo y

donde podemos obtener la máxima contracción muscular

con la mínima intensidad de corriente eléctrica sin alterar

la duración del estímulo), que se encuentra en la mayoría

de los casos en el punto medio longitudinal de la masa

muscular (1).

Objetivos

El fin de este trabajo es realizar una revisión bibliográfi-

ca de diferentes autores sobre la eficacia de la aplicación

de toxina botulínica y la realización de fisioterapia en

niños con parálisis cerebral infantil.

Material y Método

Se han seleccionado diferentes estudios científicos que

datan desde 1997 hasta el 2004. Para ello se ha llevado a

cabo una búsqueda de estudios en diferentes bases de datos

electrónicas como son Medigraphic, Doyma, Medline,

Google y revistas de neurología.

En Medigraphic se han obtenido:

7913 artículos a texto completo utilizando la palabra

clave “toxina botulínica y fisioterapia”, de los cuales sólo

han sido válidos 3, ya que el resto de artículos han sido

descartados por aplicar la toxina botulínica en patologías

diferentes a la parálisis cerebral. Los artículos selecciona-

dos han sido:

- “Toxina botulínica como tratamiento de la espasticidad

y distonía en la parálisis cerebral infantil”.

- “Utilidad de la toxina botulínica como adyuvante en el

tratamiento de la parálisis espástica en miembros torá-

cicos de pacientes con secuelas de parálisis cerebral

infantil”.

- “Toxina botulínica: Uso en medicina de rehabilitación,

mitos y realidades”.

En Doyma se han obtenido:

Utilizando la palabra clave “toxina botulínica y parálisis

cerebral infantil”, sólo se han podido obtener como resul-

tados dos artículos a texto completo, de los cuales sólo ha

sido válido uno de ellos debido a la escasa información que

contenía el artículo descartado. El artículo elegido es

“Toxina botulínica y fisioterapia en la parálisis cerebral

infantil”.

En Medline se han obtenido:

En primer lugar, se ha realizado una búsqueda utilizan-

do la palabra clave “cerebral palsy” donde se han obtenido

11563 artículos. A continuación se ha realizado una nueva

búsqueda (ya que los resultados obtuvieron han sido muy

inespecíficos) utilizando la palabra clave “botulinum toxin

and physiotherapy” donde se han obtenido 119 artículos de

los cuales se han seleccionado 2, ya que han sido los úni-

cos que nos informan sobre la efectividad de la aplicación

de la toxina botulínica seguida de la realización de fisioter-

apia en la parálisis cerebral infantil. Los resultados selec-

cionados han sido los siguientes:

- “The effect of botulinum toxin type-A injection os spas-

ticity, range of motion and gait patterns in children with

spastic diplegic cerebral palsy: an Egyptian study”

- “Use of botulinum toxin injection in 17 children with

spastic cerebral palsy”.

En la revista de neurología electrónica (Revneurol) se han

obtenido:

8 artículos de revista a texto completo que datan desde

1997 hasta el 2003 utilizando la palabra clave “espastici-

dad y toxina botulínica”:

- “Toxina botulínica en parálisis cerebral infantil: resulta-

dos en 27 sujetos a lo largo de un año”.

- “Indicaciones actuales del tratamiento con toxina botu-

línica”.

- “Tratamiento de la parálisis cerebral”.

- “Tratamiento de la espasticidad con toxina botulínica en

la parálisis cerebral infantil”.

- “Tratamiento de la espasticidad en parálisis cerebral con

toxina botulínica”.

- “Tratamiento clínico (no quirúrgico) de la espasticidad

en la parálisis cerebral”.

- “Toxina botulínica tipo A. Indicaciones y resultados”.

- “Tratamiento preventivo y paliativo con toxina botulíni-

ca de la cadera en el niño con parálisis cerebral infantil”.

En la revista de Rehabilitación que data del año 1999 se ha

obtenido el siguiente artículo a texto completo:

- “Tratamiento de la espasticidad con toxina botulínica en

la parálisis cerebral infantil”.

pero es muy importante que el paciente tenga un coeficiente

intelectual mínimo de 70 (imposible en niños con retraso

mental) y determinar la dosis y número de aplicaciones por

unidad muscular para obtener el efecto deseado (11).

Pascual defiende que el pronóstico del niño espástico

con afectación de las caderas, con la evolución natural y el

tratamiento convencional (fisioterapia y ortesis) no es

bueno, ya que suele producirse una tendencia a la sub-

luxación o luxación progresivas y se limitan las posibili-

dades de alcanzar la marcha autónoma. Pero si a la apli-

cación de toxina botulínica infiltrada en los músculos

aductores, isquiotibiales mediales e iliopsoas se le añade la

realización de fisioterapia mejoran los resultados, ya que

como consecuencia de la mejor movilización activa con-

seguida todos los niños ambulantes mejoraron la marcha

(tanto la estabilidad como la velocidad) y la estética (al dis-

minuir la flexión de la cadera tras inyectar en el psoas ilía-

co) (12).

García expone que la toxina botulínica ayuda a la realización

de fisioterapia, y para que el tratamiento sea efectivo debe

tratarse de una espasticidad dinámica (sin que existan con-

tracturas fijas ni retracciones) y localizada. Comenta que la

duración del efecto varía entre los 3 y 6 meses (2).

Ojeda nos describe un caso clínico de una paciente de 6

años de edad con tetraparesia espástica, a la cual tras la

aplicación de toxina botulínica A se le realiza fisioterapia.

A los 2 meses se obtienen los siguientes resultados según

la escala de Ashworth (tabla 1): de un grado 4 disminuyó

a un grado 3 en los músculos isquiotibiales y flexor corto

del pulgar, y de un grado 4 a un grado 2 en los músculos

flexor superficial de los dedos, bíceps braquial y braquira-

dial. Defiende que la intensidad del efecto depende de la

espasticidad, tratamiento previo, sensibilidad del paciente

a la toxina botulínica A, técnica de aplicación y

la rehabilitación posterior (13).

Juárez defiende que el tratamiento con toxina botulínica

requiere vigilancia y control a largo plazo, ya que el

paciente podrá obtener resultados reales en años y no con

una o dos aplicaciones y que es necesario un proceso de

continuidad con el tratamiento de rehabilitación. Comenta

que el tratamiento con toxina botulínica debe ser cuantifi-

cado y medido durante un mínimo de dos a tres años para

obtener y comprobar resultados satisfactorios. En cuanto a

los resultados de la realización de fisioterapia se obtendrán

a largo plazo ya que en muchas ocasiones no son vistos

cotidianamente por el cambio de personal, costos, pérdida

de continuidad en las sesiones de fisioterapia… Por lo que

justifica, que la aplicación de la toxina botulínica no debe

ser proyectada como una panacea (14).

Wong, realiza un estudio en el que inyecta toxina botu-

línica A junto a la realización de fisioterapia en 17 niños.

Comenta que el efecto es evidente a las 72 horas, el efecto

máximo se produce entre la 1ª-2ª semana y que el efecto

dura entre 3 y 10 meses. Expone que en todos los niños

disminuyeron la espasticidad y mejoraron el estado fun-

cional en algunos de ellos, ya que tres niños no ambulato-

rios podían realizar la marcha con ayuda y cinco que

podían realizar la marcha con ayuda la consiguieron

realizar de forma más independiente (15).

El-Etribi y cols, realizan un estudio con 20 niños dipléji-

cos espásticos a los que se les inyecta toxina botulínica y a

continuación realizan un programa de fisioterapia.

Exponen que entre las 4 y 12 semanas posteriores a la apli-

cación de la toxina aparece una disminución perceptible de

la espasticidad, mejora la función del paso durante la mar-

cha y se produce una denervación parcial del grupo mus-

cular inyectado. Defienden que las inyecciones de este tipo

de toxina es una técnica bien tolerada que puede mejorar

la respuesta total a la fisioterapia (16).

Lanzas y cols defienden que el tratamiento con toxina no

puede sustituir la fisioterapia, pero que la aplicación pre-

coz de ésta combinada con la inyección local de la toxina

botulínica A, es una estrategia ideal para el tratamiento de

la espasticidad. Comentan que la duración de los efectos

de la toxina aumentan con la actividad y la realización de

fisioterapia (17).

Martínez y Balseiro, exponen que la espasticidad leve

puede tratarse eficazmente combinada con toxina botulíni-ca, fisioterapia y férulas o material ortoprotésico. Pero

insisten que en pacientes con afectación cognitiva, pueden

tener más dificultades para seguir un programa terapéutico

0 Ningún aumento del tono.

1 Aumento discreto del tono con resistencia mínima

al movimiento pasivo.

1+ Aumento discreto del tono con resistencia en todo

el movimiento pasivo.

2 Aumento marcado del tono pero con movimiento

pasivo fácil.

3 Aumento marcado del tono con dificultad para el

movimiento pasivo.

4 Rigidez espástica severa en flexión o en extensión.

Tabla 1: Valoración del tono muscilar. Escala modificada de Ashworth.

22



23



Resultados

Papazian y Alfonso, realizan un estudio con niños ambu-

latorios y no ambulatorios a los que se les administra toxina

botulínica junto con la realización de fisioterapia intensa

de una hora de duración y de 3 a 5 veces por semana (con

el fin de fortalecer los músculos antagonistas y mejorar las

posturas y los movimientos). Demuestran que en los que

presentan diplejía espástica se logran los mejores resulta-

dos, ya que aumenta la excursión de los movimientos

durante la marcha, se normalizan los patrones de

movimientos anormales, hay un aumento de la longitud de

los pasos y de la velocidad de la marcha. Mientras que en

niños con cuadriplejía espástica con o sin atetosis y no

ambulatorios disminuye la espasticidad y mejora sus pos-

turas, por lo que pueden usar ortesis (1).

Sánchez y Carbona, realizan un estudio en el cual se

seleccionan a 54 niños con parálisis cerebral. Aparece una

mejoría media de la espasticidad del 96%, lo cual permite

adquirir patrones de estática o locomoción que se

mantienen al pasar el efecto de la toxina. Con sólo la apli-

cación de la toxina la disminución de la espasticidad era de

dos meses, pero junto con la realización de la fisioterapia

la eficacia se mantiene entre 4 y 6 meses. Se observa como

resultado: una mejora de la locomoción, manejo más fácil

del paciente en su cuidado cotidiano y mayor facilidad en

la realización diaria de fisioterapia. Explican que la real-

ización de fisioterapia junto con la utilización de férulas

nocturnas de estiramiento progresivo, estimula el crecimiento

fisiológico del músculo mediante la aposición de sar-

cómeras (7).

Herrera y cols, realizan un estudio en el que inyectan

toxina botulínica A en 53 pacientes (de una edad media de

6 años) con una dosis media total de 150 U, y en presencia

de contracturas dinámicas en miembros inferiores, nivel

intelectual conservado y buen esquema de la marcha (no

todos realizan la deambulación independiente) y a contin-

uación se realiza fisioterapia y se colocan férulas postu-

rales y de yeso. A los dos meses se encuentran en el 57%

de los pacientes buenos resultados. Tenían más probabili-

dades de obtener malos resultados los que tenían más de

cinco años y un peso menor de 18 kg. En pacientes bien

seleccionados y a dosis correctas, la toxina botulínica A es

útil para facilitar la realización de fisioterapia, tolerar

mejor las férulas posturales y disminuir el clonus y los

espasmos (8).

Barbero y cols, realizan un estudio con 15 pacientes de

un promedio de edad de 6 años y 8 meses a los cuales se

le aplica una dosis de 5 a 10 U/kg de toxina botulínica A,

sin sobrepasar las 300 U por sesión ya que aprecian mayor

efectividad, seguido de la realización de fisioterapia.

Demuestran que existe mejoría de algún grado en el 80%

de los pacientes e insisten en que, la administración de la

toxina botulínica por sí sola no es efectiva si no se acom-

paña de un trabajo continuo de rehabilitación del paciente

y de tratamientos ortopédicos específicos (4).

Aguilar y cols inyectan toxina botulínica en niños con

una edad media de 7 años, y demuestran que después de la

aplicación de la toxina botulínica A (de un a dosis media

total de 147 U) y la realización de fisioterapia, aparece una

mejoría significativa de la espasticidad aunque aún persiste

moderada hipertonía. Consideran que los efectos benefi-

ciosos se prolongarán y se lograrán más fácilmente, si la

aplicación de la toxina botulínica se asocia con un progra-

ma intensivo de fisioterapia, electroestimulación (en el

caso de pie varo-aducto con contractura severa), medidas

ortésicas y con la asociación con cirugía ortopédica.

Comentan que los niños con parálisis cerebral no utilizan

prácticamente los músculos antagonistas de los músculos

espásticos, por lo que la relajación que produce la toxina

botulínica no es suficiente para activarlos sino que se con-

sigue mediante la realización de fisioterapia, la cual poten-

cia su movilidad y la fuerza de la musculatura antagonista-

agonista (9).

Calderón y Calderón realizan un estudio con 15 niños y

demuestran que en más de la mitad de los niños, la mejoría

persiste durante 18 meses después de una única inyección,

ya que se completa con un programa intensivo de fisioterapia

de estiramiento sostenido de los músculos inyectados (5).

Ruiz y Salas, comentan que si se aplica toxina botulínica

y la disminución de la espasticidad no es suficiente (la

reducción del tono tiene un plazo de 3-5 meses), se debe

disminuir mediante la realización de fisioterapia. No

obstante, si la reducción del tono excesiva el niño puede

estar hipotónico, por lo que los ejercicios más adecuados

son los patrones activos libres con estímulos automáticos

de compresión y actividades de equilibrio libres (10).

Ramírez y cols, realizan un estudio en el cual se aplica

toxina botulínica A en 22 niños de un promedio de edad de

9 años (con un coeficiente intelectual mayor de 70) a dosis

de 1 a 2 U/kg de peso corporal (sin exceder de las 100U),

seguido de la realización de fisioterapia para mejorar el

control de sus manos. Comentan que en ocasiones el reen-

trenamiento cerebral se puede conseguir con medidas de

fisioterapia para utilizar una mano prácticamente normal,

24



de la espasticidad (18).

Esquenazi, nos presenta un caso clínico de una niña de 6

años la cual presenta una marcha anormal causada por el

pie equino, con limitación de la dorsiflexión del tobillo y

tendencias a caídas frecuentes en la fase de apoyo como

consecuencia del pie equino. Comenta que la inyección de

toxina botulínica se complementó mediante un programa

de fisioterapia y electroestimulación eléctrica, en el cual se

realizaba un programa de estiramiento del tendón de

Aquiles, inversores del tobillo y de los isquiotibiales,

fortalecimiento de los dorsiflexores y eversores del tobillo

(19).

Expone que tres semanas después del tratamiento se

observan los siguientes resultados:

• Mejora significativa de la posición del pie en la fase de

apoyo y de balanceo.

• Aumento marcado en la velocidad de la marcha de 1.30

m/s a 1.50 m/s sin problemas de inestabilidad del

tobillo.

• Mejora de la cadera, la cual le permite caminar mejor.

• Mejoría en la postura de la cabeza, los brazos y tronco.

• A los 3 meses hubo mejoría con reducción de la flexión

de la rodilla.

Póo y cols realizan un estudio en el cual 127 niños pre-

sentan tetraplejía, 84 diplejía, 61 hemiplejía, 4 paraparesia

y 2 triplejía, los cuales presentan espasticidad dinámica,

localizada y la edad media de la primera infiltración fue de

6´92 años. A continuación de la aplicación de toxina botu-

línica A (con una dosis total de 8-12 U/kg, sin sobrepasar

300 U) se realiza un programa de fisioterapia. Los resulta-

dos han sido los siguientes:

• 19%: mejoría leve en el tono, con mayor facilidad para

realizar las movilizaciones, menor resistencia a los esti-

ramientos, mejor adaptación a las férulas, pero sin cam-

bios en la función motora.

• 49%: mejoría moderada del tono y la función.

• 17´5%: mejoría marcada del tono y la función.

• 5%: mejoría marcada y prolongada durante un tiempo

superior a la media.• 9%: ninguna modificación.

Concluyen que la mayor eficacia se ha obtenido en niños

con afectación leve-moderada, edad de la primera infil-

tración inferior a los 6 años, ausencia de retraso mental y

de trastorno grave de la conducta (20).

Discusión

Después de realizar esta revisión bibliográfica, se ha

observado que solamente Póo y cols (20), García (2) y

Herrera (8) comentan que la contractura ha de ser dinámi-

ca y localizada que para la aplicación de la toxina botulíni-

ca y la fisioterapia sean eficaces.

Juárez (14), es el único autor que afirma que la toxina

botulínica no puede considerarse como la panacea del

tratamiento de la espasticidad y que los resultados de la

realización de fisioterapia se obtendrán a largo plazo. En el

resto de los artículos, los resultados hacen suponer que los

resultados se obtendrán a corto plazo.

Es de suma importancia la aclaración de tres autores

respecto a la combinación de la realización de fisioterapia

y la aplicación de toxina botulínica A:

- Barbero y cols (4), defienden que la aplicación de

toxina botulínica por sí sola no es efectiva si no está acom-

pañada de un programa continuo de fisioterapia y de

tratamientos ortopédicos específicos.

- Aguilar y cols (9), comentan que los efectos benefi-

ciosos se prolongarán y se lograrán más fácilmente, si la

aplicación de la toxina botulínica se asocia con un progra-

ma intensivo de fisioterapia

- Lanzas y cols (17), aclaran que la toxina botulínica no

puede sustituir en ningún momento la realización de

fisioterapia.

El resto de autores aunque incluyen la realización de

fisioterapia, no comentan que la toxina por sí sola no es tan

efectiva, lo que produce que haya una controversia en la

opinión de los diferentes autores.

Un inconveniente observado en los textos revisados, es

que no se hace referencia a si se pueden producir efectos

adversos o no a largo plazo debido a la aplicación repetiti-

va de la toxina botulínica A.

Cabe destacar que sólo tres autores como Balseiro y

Martínez (18), Herrera y cols (8) y Ramírez y cols (11),

hacen referencia a que los niños con un retraso mental

pueden tener más dificultades para seguir un programa

terapéutico para el tratamiento de la espasticidad ya que no

se obtiene el efecto deseado. Esto pone de manifiesto que

para obtener un mayor efecto de la aplicación de la toxina

y de la realización de fisioterapia, el paciente debe presen-

tar un coeficiente intelectual mayor de 70 para conseguir

un reentrenamiento cerebral, lo cual hace pensar que el

coeficiente intelectual es un factor primordial para obtener

el máximo beneficio.

También se ha observado que sólo un pequeño porcenta-

je de los artículos comentan que ha aumentado el tiempo

de duración de la eficacia, gracias a la combinación de la

toxina con la realización de un programa de fisioterapia, lo

cual supone un dato importante a la hora de hacernos reca-

pacitar si realmente la combinación de ambas es realmente

25



eficaz. Por ejemplo, según Sánchez y Carbona (7), sólo

con la aplicación de la toxina la disminución de la espasti-

cidad era de dos meses, pero junto con la realización de la

fisioterapia la eficacia se mantiene entre 4 y 6 meses.

Calderón y Calderón (5) comentan que la mejoría persiste

durante 18 meses.

De los resultados obtenidos, solamente Papazian y

Alfonso (1), Pascual (12), El-Etribi y cols (16), Equenazi

(19) y Wong (15), reflejan la mejoría obtenida después de

la aplicación de la toxina y la realización de fisioterapia de

forma detallada, ya que explican con más claridad la

evolución del niño en comparación con otros resultados.

Se ha observado que la efectividad reflejada en por-

centajes es muy variable, lo que hace suponer que las difer-

encias de estos resultados son producidos por la diferencia

en la cantidad de dosis administrada en cada paciente, de

la intensidad de fisioterapia que hayan recibido y de la

elección apropiada del paciente.

En un pequeño porcentaje de los resultados, combinan la

aplicación de toxina botulínica y fisioterapia con la colo-

cación de ortesis, ya que producen un estiramiento progre-

sivo y facilitan el crecimiento del músculo.

En el 100% de los resultados obtenidos se comenta que

la fisioterapia mejora la efectividad de la toxina botulínica

A, pero solamente el 10% de los resultados hacen referen-

cia de algunas de las técnicas de fisioterapia empleadas

para aumentar la eficacia y lograr mejores resultados. Los

autores que especifican las técnicas utilizadas son: Ruiz y

Salas (10) y Esquenazi (19), ya que usan técnicas de esti-

ramientos, fortalecimiento muscular, patrones activos

libres con estímulos automáticos de compresión y activi-

dades de equilibrio libres.

Pascual (12), es el único autor que comenta que la

fisioterapia realizada en pacientes espásticos con

afectación de las caderas, puede producir luxación o sub-

luxación de las mismas. Pero si se combina con la apli-

cación de la toxina mejoran los resultados.

Una dificultad que se ha observado es la edad del

paciente. En algunos de los artículos la edad media de los

pacientes es de 6 años, ya que según algunos autores no

debe superar esta edad porque si no es de esta forma hay

más probabilidades de obtener malos resultados, lo cual

supone un factor condicionante, ya que limita la posibili-

dad de la aplicación de la toxina y la fisioterapia para

obtener la máxima efectividad para disminuir la espastici-

dad. Por el contrario, diversos autores como Aguilar y cols

(9) realizan un estudio con pacientes de una edad media de

7 años y Ramírez y cols (11) realizan un estudio con

pacientes con una edad media de 9 años. Por lo que existe

una controversia en la opinión de los autores respecto a la

edad a la que se debe aplicar la toxina

Conclusiones

La toxina botulínica tipo A parece ser una buena alterna-

tiva para el tratamiento de la espasticidad, siempre que esté

acompañada de un programa de fisioterapia intensivo para

que los efectos obtenidos se prolonguen en el tiempo. La

combinación de la cual podrá facilitar que se obtengan

diferentes resultados, como por ejemplo disminuir la

espasticidad, aumentar la eficacia, aumentar el rango de

movilidad, retrasar la aparición de retracciones y por lo

tanto la aparición de deformidades.

La toxina mejora la funcionalidad del miembro afecta-

do, mejora la calidad de los cuidados y la higiene, evita

contracturas patológicas y el dolor durante la realización

de fisioterapia y los cuidados diarios.

La inyección de toxina botulínica A en los músculos

espásticos constituye un procedimiento bien tolerado,

seguro y eficaz. Aunque los resultados de su aplicación

dependen de la selección apropiada del paciente y del mús-

culo o músculos que van a ser infiltrados.

Para concluir hemos de comentar que es necesario

realizar estudios más amplios con las dosis adecuadas,

para poder evaluar resultados a largo plazo y sus costes ya

que las dosis que aparecen referidas en algunas de las

publicaciones son bajas.

Agradecimientos

Agradezco la colaboración de D. Francisco Gómez

Arnaldos, coordinador de Astrapace (Murcia), por haber

prestado la información necesaria para la realización de

este trabajo.

Bibliografia

1- Papazian O, Alfonso I. Tratamiento de la parálisis cerebral. Rev Neurol

1997; 25(141):728-739.

2- García A. Aplicación de la toxina botulínica tipo A en la parálisis cere-

bral infantil. Bol. S Vasco-Nav Pediatr 2004;37:38-43.

3- Calderón R, Calderón R F. Tratamiento clínico (no quirúrgico) de la

espasticidad en la parálisis cerebral. Rev Neurol. 2002;34(1):1-6.

4- Barbero P, Moreno J A, Smeyers P, Téllez M, Mulas F. Experiencia del

tratamiento con toxina botulínica en la espasticidad del niño. Rev

Neurol Clin. 2000;1:125-130.

26



5- Calderón R, Calderón R F. Tratamiento de la espasticidad en parálisis

cerebral con toxina botulínica. Rev Neurol. 2002;34(1):52-59.

6- Aguilar M, Calopa M, Sánchez B. Indicaciones actuales del tratamien-

to con toxina botulínica. Rev Neurol. 1997;25(138):270-274.

7- Sánchez R, Carbona J. Toxina botulínica en parálisis cerebral infantil:

resultados en 27 sujetos a lo largo de un año. Rev Neurol.

1997;25(140):531-535.

8- Herrera A, Pérez F, Flores M, Gómez A, Godoy AM. Tratamiento de

la espasticidad con toxina botulínica en la parálisis cerebral infantil.

Rehabilitación (Madr). 1999;33(5):304-309.

8- Aguilar F, Hernández J, Rayo D, Soriano F, García L, Ruíz J, et al.

Toxina botulínica como tratamiento de la espasticidad y distonía en la

parálisis cerebral infantil. Gac Méd Méx. 2001;137(5):403-411.

10- Ruíz B A, Salas E. Toxina botulínica y fisioterapia en la parálisis cere-

bral infantil. Fisioterapia. 2002;24(3):128-131.

11- Ramírez E A, Álvarez C, Maldonado G, Núñez M A. Utilidad de la

toxina botulínica como adyuvante en el tratamiento de la parálisis

espástica en miembros torácicos de pacientes con secuelas de parálisis

cerebral infantil. Fisioterapia. 2002;12(2):57-60.

12- Pascual S I. Tratamiento preventivo y paliativo con toxina botulínica

de la cadera en el niño con parálisis cerebral infantil. Rev Neurol.

2003;37(1):80-82.

13- Ojeda Manzano A. Toxina botulínica como tratamiento de la espasti-

cidad en la parálisis cerebral infantil. Rev Biomed. 2004;15(2):107-

109.

14- Juárez Silva G. Toxina botulínica: uso en medicina de rehabilitación,

mitos y realidades. Revista mexicana de medicina física y

rehabilitación. 2004;16(2):37-40.

15- Wong V. Use of botulinum toxin injection in 17 children with spastic

cerebral palsy. Pediatr Neurol. 1998;18(2):124-31.

16- El-Etribi M A, Salem M E, El-Shankankiry H M, El-Kahky A M, El-

Mahboub S M. The effect of botulinum toxin type-A injection on spas-

ticity, range of motion and gait patterns in children with spastic

diplegic cerebral palsy: an Egyptian study. Int J Rehabil Res.

2004;27(4):275-81.

17- Lanzas, Rozalén, Verduras, Cuadra, Castillo. Uso de toxina botulíni-

ca en rehabilitación. Disponible en:

http://www.scenrhb.org/toxina_botulinica.htm [Consultado: marzo

del 2005].

18- Balseiro J, Martínez B. Toxina botulínica en el tratamiento de la

espasticidad. Disponible en: http://neurologia.rediris.es/congreso-

1/conferencias/t-movimiento-7/sld006.htm [Consultado: marzo del

2005].

19- Esquenazi A. Toxina botulínica en el tratamiento de la parálisis

cerebral infantil. Disponible en:

http://www.toxinenews.com/server/spain/05esp_pri04.html

[Consultado: marzo del 2005].

20- Póo P, López J, Galván M, Aquino L, Terricabras L, Campisol J.

Toxina botulínica tipo A. Indicaciones y resultados. Rev Neurol.

2003;37(1):74-80.

27

BEATRIZ PELÁEZ ÁLVAREZ � EPICONDILITIS: REVISÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS

Epicondilitis: revisión de historias clínicas

Epicondylitis: clinical histories’ review� � �

Beatriz Peláez ÁlvarezFisioterapeuta

� � �

Correspondencia: Escuela de Fisioterapia. Departamento de Ciencias de la Salud.

Universidad Católica San Antonio. Campus Los Jerónimos s/n. 30107 Guadalupe-Murcia.

Correo electrónico: [email protected]


Resumen

Introducción: La epicondilitis lateral o codo de tenis es un proceso degenerativo que se asienta en el origendel segundo radial, debido a un uso excesivo de la musculatura epicondílea. Se presenta sobre todo entre los30 y 50 años de edad, no existiendo prevalencia entre sexos.

Este trastorno se origina por microtraumatismos en la inserción proximal de los extensores de la muñeca, queprovocan un fenómeno vascular de reparación. A menudo existe un historial de actividades desacostumbradaspara el paciente. El dolor suele estar localizado en el epicóndilo, pero en los casos intensos puede irradiarseampliamente. Es típico el dolor a la presión en el epicóndilo, la extensión resistida de muñeca y el estiramientode los músculos epicondíleos. Es una patología que presenta una gran demanda asistencial, con una prevalen-cia del 4-7 ‰, de ahí la importancia del presente estudio, que tiene como principal objetivo analizar el por quéde los resultados que carecen de buenas marcas evolutivas en el tratamiento de la epicondilitis, mediante el estu-dio de 105 historias clínicas de pacientes tratados de dicha patología, y contrastándolo con las diferentes mono-grafías y artículos científicos consultados. Se ha obtenido como principal conclusión que una breve evaluaciónde fisioterapia y un diagnóstico preciso, unidos a una buena historia clínica, nos conducen a un tratamiento lógi-co y eficaz; pudiendo ofrecer una alternativa a otros tratamientos protocolizados y otorgando un mayor protago-nismo a la actuación manual del fisioterapeuta.

Palabras clave: Epicondilitis, codo de tenis, fisioterapia.

Abstract

Introduction: The lateral epicondylitis or tennis elbow is a degenerative process that is based in the origin ofextensor carpi radialis brevus, due to han excesiva use of the forera muscles. It´s appear mainly between the 30and 50 years of age, not existing prevalence between sexs. This upheaval is originated by microtraumatisms inthe proximal insertion of the wrist´s extensors, that cause slight a vascular phenomenon of repair. Often exists ahistory of activities unaccustomed for the patient. The pain usually is located in lateral epicondyle, but in theintense cases it can be radiated widely. Is typical the pain over the lateral epicondyle, resisted extension of thewrist and the streching of forearm muscles. It is a pathology that presents a great welfare demand, with an inci-dence of the 4-7‰ of there the importance of the present paper. The main aim of this paper is analyse the rea-son of the results that have wrong evolutionary marks in the epicondylitis’s treatment, by means of the study of105 clinical histories, and contrasting it with different monographs and consulted scientific articles. It has beenobtained like main conclusion that a brief evaluation of physical therapy and a precise diagnosis, together with abrief clinical hitory lead us to a logical and effective treatment. Being able to pffer an alternative to other classicalconservative treatments and being granted a greater protagonism to the manual performance of the physical ther-apist.

Key words: Epicondylitis, tennis elbow, physical therapy.

PÁGINAS 27 A 33

� � �

28



Introducción

Hasta hace poco tiempo se pensaba que la epi-

condilitis era una afección inflamatoria de los múscu-

los extensores de muñeca, ubicado en el epicóndilo

lateral del codo. Sin embargo, se ha demostrado que

es un proceso degenerativo que se asienta en el origen

del 2º radial (29), debido a un uso excesivo de la mus-

culatura epicondílea, y se produce tanto en patología

deportiva como en patología laboral, siendo el dolor

su principal sintomatología.

Histológicamente se observa una hiperplasia vascu-

lar, desorganización del colágeno y presencia de

abundantes fibroblastos, lo que recibe el nombre de

hiperplasia angiofibroblástica. Estos hallazgos tra-

ducen la existencia de una tendinosis en lugar de una

tendinitis, ya que no se encuentran células inflamato-

rias; es decir, no encontramos un infiltrado de linfoc-

itos, que es lo normal de los procesos inflamatorios

(21).

El aspecto brilloso normal tan característico de ten-

dones y aponeurosis se torna opaco y sin brillo (27).

La epicondilitis puede producirse en cualquier

situación que requiera una actividad extensora de la

muñeca de forma repetitiva. Estas fuerzas se trans-

miten provocando microtraumatismos continuos a

nivel de la inserción muscular que, a la larga, provo-

carán la lesión (22).

El diagnóstico de esta patología se realiza sobre

todo a partir de la exploración, son característicos de

la epicondilitis el dolor a la palpación en el epicóndi-

lo, la extensión resistida de muñeca (signo de Cozen)

y el estiramiento de la musculatura epicondílea (11).

Respecto a las pruebas diagnósticas la radiografía no

se suele utilizar, ya que según Nirschl, sólo en un 20%

de los casos se observa calcificación en el epicóndilo.

La ecografía muestra el aspecto del tendón así como

la presencia de roturas en el mismo, sin embargo

existe unanimidad de criterio al considerar la

Resonancia Nuclear Magnética como la técnica que

proporciona información muy útil para detectar desar-

reglos del tendón y lesiones osteocondrales y que

puede ayudar al diagnóstico y al establecimiento de

un programa de tratamiento (22).

Es una patología que provoca gran demanda asis-

tencial, con una incidencia del 4-7‰ (9, 13 ,23, 24 ).

La duración general de la sintomatología ostenta

entre 6 meses y 2 años (9, 13 ,23, 24 ).

Se presenta sobre todo entre los 30-50 años de edad,

y debe realizarse el diagnóstico diferencial con otras

epicondilalgias de origen nervioso, articular o cervi-

cal.

Su tratamiento se debe abordar desde su doble

aspecto: preventivo y resolutivo; preventivo actuando

sobre los factores de riesgo, y resolutivo desde la

fisioterapia.

Objetivos

-Estudiar las distintas terapias físicas que se utilizan

en el tratamiento de la epicondilitis y ver en que

medida se utiliza cada una de ellas.

- Analizar el por qué de la existencia de resultados

que carecen de buenas marcas evolutivas, e intentar

poner solución, en la medida de lo posible a las recidi-

vas.

-Valorar el uso de la infiltración como tratamiento

de elección en esta patología

Material y métodos

La metodología utilizada en este trabajo de revisión

se ha basado principalmente en el estudio de 105 his-

torias clínicas de pacientes tratados de epicondilitis

obtenidas del Hospital General Río Carrión y de la

Clínica de Fisioterapia del Dr.Lomas, ambos en

Palencia. La búsqueda de dichas historias se realizó

entre diciembre de 2004 y enero de 2005; siendo la

historia más antigua de 1997 y la más actual de 2004.

Hay que destacar que no hubo criterio de exclusión,

siendo el único criterio de selección que fueran

pacientes tratados de epicondilitis.

A parte de la búsqueda de historias clínicas, el tra-

bajo de revisión también ha constado de una búsque-

da bibliográfica:

- Búsqueda de artículos de revistas científicas en la

hemeroteca de la UCAM de noviembre de 2004 a

febrero de 2005, consultando 15 artículos científicos.

- Búsqueda de libros en la biblioteca de la UCAM

de noviembre de 2004 a febrero de 2005, consultando

un total de 11 monografías.

- Búsqueda de libros y artículos de revistas en la

biblioteca de la Facultad de Medicina de Valladolid de

diciembre de 2004 a enero de 2005, consultando 2

monografías y 3 artículos científicos.

29


- Se han consultado en total 13 monografías y 18

artículos científicos.

- Recopilación de información en Internet, desde

noviembre de 2004 hasta febrero de 2005, a través de

las siguientes bases de datos:

-Medline

-Pubmed

-Cindoc

-Teseo

Figura 2. Edad de los pacientes. Figura 5. Pacientes tratados con infiltración.

Figura 3. Tipo de tratamiento que se les aplica.

Figura 1: Sexo de los pacientes: Figura 4. Pacientes con intervención quirúrgica.

30


trados sólo 25 tuvieron recidivas.

Discusión

- Respecto al sexo y a la edad de los sujetos los

resultados coinciden con Parier; ya que éste menciona

que la edad de aparición se sitúa habitualmente entre

los 30 y los 50 años, y que su frecuencia es similar en

los dos sexos (19).

- El tratamiento quirúrgico es excepcional, como

menciona Parier, ya que se da entre un 3% y un 5% de

los casos (20).

El tratamiento quirúrgico debe tenerse como alter-

nativa para los casos rebeldes. Según Nirschl y

Pettrone, la cirugía está indicada en pacientes en los

que el tratamiento conservador no haya dado resulta-

dos, o en aquellos en los que se mantiene el dolor y

tienen incapacidad para el desarrollo de sus activi-

dades cotidianas. Normalmente se utiliza una técnica

quirúrgica anatómica, que respeta las inserciones

tendinosas que no están afectadas, reseca la hiperpla-

sia angiofibroblástica(cuando ésta es visible) en la

inserción del 2º radial, e incluye curetaje y perfora-

ciones epicondíleas. En el postoperatorio se utiliza

una inmovilización con férula de yeso de 10 a 15 días.

Los resultados que se obtienen suelen ser buenos o

excelentes (18).

- Respecto a la infiltración existe mucha controver-

sia; autores como Del Corral (1996) apuestan por ella

en cuadros inflamatorios o dolorosos localizados (8),

mientras que otros como Boisaubert y cols. piensan

que sus beneficios son sólo a corto plazo (de 2 a 6

semanas), existiendo muchos efectos adversos (4).

Algunos de los efectos adversos de la infiltración

según Assendelft y cols. son que el 50% de los

pacientes que reciben infiltración con corticoides

experimentan dolor postinyección y el 27% registra

atrofia de la piel. (3). Según Greene aparece atrofia de

la grasa subcutánea y despigmentación de la piel (12)

y según Parier aparecen calcificaciones en el

epicóndilo en forma de estrella (19).

- Según Turek, el tratamiento conservador es efecti-

vo en algunos casos, pero son frecuentes las recidivas

(25), como se observa en los resultados. Según Adams

el tratamiento conservador es de resultados imprevis-

ibles y ningún método puede aplicarse sistemática-

mente a todos los casos (1).

- Con respecto a los diferentes tratamientos

fisioterápicos hay que mencionar que las técnicas de

electroterapia son las que más se utilizan, sin embar-

go, autores como Bouter recomienda que no se utilice

electroterapia, laserterapia ni ultrasonoterapia, ya que

no se ha demostrado su efectividad (5), por el con-

trario cabe mencionar que la iontoforesis con dexam-

etasona es bien tolerada en la mayoría de los

pacientes y es efectivo en reducir los síntomas de la

epicondilitis a corto plazo (17).

Especial mención merecen los estudios de Van Der

Windt y cols, ya que manifiestan que no existe evi-

dencia científica que soporte la importancia clínica de

los ultrasonidos en las lesiones musculoesqueléticas,

sin embargo fue la técnica más utilizada (26).

- Según Serrano la crioterapia se aconseja en la fase

de reposo relativo (2 semanas), sin embargo se utiliza

muy poco (22).

- Vázquez y Jáuregi confirman que la manipulación

de Mills rompe la cicatriz dolorosa y acelera la evolu-

ción positiva de la epicondilitis (27), sin embargo sólo

2 pacientes fueron tratados con ella.

- Respecto al masaje de Cyriax, mencionar que se

produce una hiperemia reactiva, actuando como

anestésico local (22), por el contrario no se utiliza ni

en la mitad de los pacientes.

- Según los estudios de Nirschl, Cols. el tratamien-

to conservador bien planteado con el objetivo de

revascularizar y reparar el colágeno de los tejidos

afectados, mediante ejercicios entre los que se

incluyen amasamientos y estiramientos de la muscu-

latura del antebrazo, son los que obtuvieron un resul-

tado más significativo (22), por el contrario, sólo una

minoría fueron tratados con dichas técnicas.

- Estudios de Serrano, han comprobado que un pro-

grama excéntrico de potenciación mejora la resisten-

cia del tendón a las tracciones, mejorando la preven-

ción de lesiones musculoesqueléticas (22), sin embar-

go sólo 4 pacientes fueron tratados con potenciación;

y hay que destacar que ninguno de ellos con un pro-

grama excéntrico.

- Diferentes estudios concluyeron que las ondas de

choque son una modalidad efectiva en el tratamiento

de pacientes con epicondilitis lateral (7,28); incluso

llegando a afirmar que los resultados medios de

curación valorados por la escala analógica visual para

el dolor, escalas de

valoración funcional(escala de Constant, escala


31



-PEDro

En todas ellas no se utilizaron combinaciones con

operadores lógicos, no se hizo una exclusión por

años, y se limitó la búsqueda a artículos en inglés y

castellano.

Las palabras clave con las que se realizó la búsque-

da fueron “ epicondilitis”, “codo de tenis”, “epi-

condylitis” y “tennis elbow”.

Resultados

Tras analizar los datos obtenidos de las historias

clínicas, se ha llegado a una serie de datos que a con-

tinuación se exponen:

Como se observa en la gráfica la proporción sexo

masculino- sexo femenino es más o menos equitativo,

existiendo una pequeña prevalencia de hombres.

Respecto a la edad se observa que casi la mitad de

los pacientes se encuentran entre los 40 y 50 años de

edad, siendo casi excepcional su aparición entre los

20 y 30 años.

Como se observa en la gráfica, más de la mitad de

los pacientes fueron tratados únicamente con elec-

troterapia, mientras que la terapia manual es práctica-

mente nula.

Como observamos, el tratamiento quirúrgico es

claramente excepcional.

El 57% de los pacientes fueron infiltrados en algu-

na ocasión, frente al 43% que no fueron infiltrados.

Como se puede ver en la gráfica la mayoría de los

pacientes tuvieron alguna recidiva.

De los pacientes tratados con iontoforesis, cabe

destacar el medicamento que se utilizó con cada uno

de ellos:

- Lidocaína: 4 pacientes

- Dexametasona: 11 pacientes

- Diclofenaco dietilamónico (Voltarén®): 14

pacientes

- Hidrocloruro de benzilamina (Tantum®): 2

pacientes

A parte de los datos anteriormente expuestos, se han

obtenido otros que merecen ser citados por su rele-

vancia para este trabajo:

- De los 56 pacientes tratados con electroterapia, 40

tuvieron alguna recidiva; esto lo sitúa en un 71,4% de

recidivas en pacientes tratados exclusivamente con

electroterapia frente al 68,5% de recidivas en el total

de pacientes.

- De los 60 pacientes que fueron infiltrados, 46

tuvieron alguna recidiva; esto lo sitúa en un 76,7% de

recidivas, dato que es superior a la media de recidivas

(68,5%); mientras que la media de recidivas en los no

infiltrados es de un 55,5%, ya que de los 45 no infil-

Figura 6. Pacientes que tuvieron alguna recidiva.

Figura 7. Número de pacientes que fueron tratados con cada técnica de fisioterapia.

32



ASES), radiología simple y RNM, se estimaban

alrededor de un 75-88% (2); sin embargo ningún

paciente fue tratado con dicha técnica.

Según Vergés y Cols. hay que aplicar un mínimo de

5 sesiones para garantizar unos resultados más esta-

bles en el tiempo (21).

Su aplicación se realiza a través de un cabezal, pro-

visto de una almohadilla rellena de agua para facilitar

el acoplamiento y permite variar la profundidad de

alcance de la onda de choque. Dicho cabezal se sitúa

verticalmente a la zona a tratar, interponiendo una

fase de gel para ultrasonidos entre dicho cabezal y la

piel del paciente que favorecerá la transmisión. El

tiempo de aplicación oscila entre 15 y 20 minutos.

Para la epicondilitis el paciente estará en sedestación,

con el codo semiflexionado y el antebrazo pronado, y

la dosis será de 0,12 mJ/mm2, siendo la frecuencia de

pulsos de 1000-2500 pulsos de ondas/s.

Las ondas de choque presentan un efecto analgési-

co relacionado con el hecho de ocasionar la destruc-

ción de las terminaciones nerviosas de la zona de apli-

cación, actuar a nivel “gate control”, favorecer la lib-

eración de endorfinas y sobreestimular los puntos

gatillos de los nervios (2).

- Un reciente estudio nos habla de que la infil-

tración con toxina botulínica puede ser una alternati-

va al tratamiento quirúrgico en la epicondilitis lateral

(14); dato que podría ser de ayuda ante epicondilitis

persistentes antes de pasar por quirófano.

La infiltración mediante toxina botulínica en el 2º

radial provoca una paresia de 2-4 meses de duración;

al provocar una paresia de larga evolución se induce a

un reposo absoluto en la inserción del tendón en el

epicóndilo, que evita la tracción continua de éste en

su inserción y, por tanto, los microtraumatismos

repetitivos, favoreciendo el mecanismo normal de

reparación tisular (13).

- Autores como Méndez Naya afirman que el uso de

una órtesis de antebrazo con placa rígida colocada

sobre los músculos epicondíleos a 6 cm. del epicóndi-

lo, descarga la tracción del músculo sobre el epicóndi-

lo y permite realizar algunos ejercicios con menos

dolor (16); mientras que Struijs y cols. encontraron

en su estudio que el tratamiento con órtesis puede ser

útil en una terapia inicial, pero que la combinación de

la terapia física con la órtesis no es una ventaja adi-

cional comparado con la terapia física (24).

Shauss y cols. afirman que los únicos vendajes

efectivos son los realizados manualmente con tape, el

resto de los vendajes pueden incluso llegar a producir

obstrucción circulatoria (22).

-Estudios de Fink y cols. indican que la acupuntura

con una correcta localización y estimulación de los

puntos de acuerdo con las recomendaciones de la

Acupuntura China Tradicional, parece aliviar el dolor

y mejora la funcionalidad en la epicondilitis; afirman-

do que el tratamiento de esta patología con acupuntu-

ra puede ser una alternativa al tratamiento conser-

vador de la epicondilitis crónica cuando otras modal-

idades de tratamiento hayan fallado (10).

Conclusión

El número de sujetos utilizados en el estudio y la

bibliografía consultada, aun siendo significativo, nos

hace ser cautos a la hora de establecer conclusiones

definitivas.

- La terapia manual se utiliza de manera insignifi-

cante, mientras que es la técnica de elección de la

mayoría de la bibliografía consultada; quizás este sea

uno de los porqués de las recidivas.

- Respecto al uso de la infiltración, mencionar que

el 76,7% de los infiltrados tuvo alguna recidiva, por

lo que apoyándonos en la bibliografía podemos afir-

mar que sus beneficios son sólo durante un corto peri-

odo de tiempo.

- En las historias clínicas no se especificaba el

brazo dominante del paciente, dato que podría ser útil

a la hora de buscar la causa, ya que una epicondilitis

en el brazo no dominante nos podría derivar a un

diagnóstico diferencial.

- Sólo en algunas historias clínicas se especificaba

la profesión del paciente; sin embargo se sabe que el

factor laboral es muy importante en esta patología.

- Algunas historias clínicas mencionaban cervical-

gias anteriores, aún así, en ninguna de ellas se realiz-

aba diagnóstico diferencial con el segmento cervical

C5-C6, ya que estudios electromiográficos han reve-

lado lesión cervical en pacientes cuyos padecimientos

continúan siendo resistentes al tratamiento local.

- Podríamos afirmar que la realización de una breve

evaluación de fisioterapia y un diagnóstico preciso,

unidos a una buena historia clínica, nos va a encami-

nar en la utilización de unas técnicas adecuadas a

cada paciente y, por lo tanto, conseguiremos mejores

33



resultados y evitaremos en la medida de lo posible las

recidivas.

- La educación sobre higiene postural es otro de los

factores importantes en el que debemos concienciar al

paciente, en cuanto a medidas preventivas adoptadas

a la hora de realizar actividades rutinarias que provo-

quen esta patología, y que podría ir unida a un progra-

ma de prevención tras la recuperación del paciente y

así evitar recidivas.

- Es necesario estudiar y corregir los factores de

riesgo que lo provocaron para evitar su reaparición.

Agradecimientos

- Al personal de rehabilitación del Hospital General

Río Carrión y de la clínica de fisioterapia del Dr.

Lomas, por su amabilidad y por las facilidades que

me dieron a la hora de buscar las historias clínicas, y

porque sin su ayuda y

colaboración la realización de este trabajo no hubiera

sido posible.

Bibliografia

1. Adams JC. Manual de ortopedia. Barcelona:Toray;1986.

2. Alguacil IMª, Gómez M, Miangolarra JC. Ondas de choque: apli-

cación terapéutica en la patología de partes blandas.

Arch Med Dep.2002;91(19):393-400.

3. Assendelft WJJ, Hay EM, Adshead R, Bouter LM. Corticosteroid

injections for lateral epicondylitis:a systematic overview. British

Journal of General Practice.1996;46:209-16.

4. Boisaubert B, Brousse C, Zaoui A, Montigny J.P. Nonsurgical

treatment of tennis elbow. Review. 2004;47(6):346-55.

5. Bouter L.M. Insufficient scientific evidence for efficacy of wide-

ly used electrotherapy,laser therapy and ultrasound treatment in

physiotheraphy. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;22(144):1462-3.

6. Cailliet R. Síndromes dolorosos: incapacidad y dolor de tejidos

blandos. México:El Manual Moderno;1997.

7. Chung B, Wiley JP. Effectiveness of extracorpored shock wave

therapy in the treatment of previously untreated lateral epi-

condylitis; a randomized controlled trial. Clinical

trial.2004;32(7):1660-7.

8. Del Corral A, Vaquero J. Las infiltraciones. Revista técnica de

Baloncesto. 1996;33:41-42.

9. Esparza F, Nerín M A, Ruiz A. Las lesiones en los deportes de

raqueta. En: Torres G, Carrasco L, editores Investigación en

deportes de raqueta:tenis y bádminton. Murcia:

UCAM;2004.p.381-409.

10. Fink M, Wolkenstein E, Karst M, Gehrke A. Acupunture in

chronic epicondylitis: a randomized controlled trial.

Rheumatology.2002; 41:205-209.

11. Graham Apley A, Solomon L. Manual de ortopedia y fracturas.

Barcelona:Masson;1997.

12. Greene WB. Bases para el tratamiento de las afecciones muscu-

loesqueléticas.Madrid:Editorial Médica Panamericana;2002.

13. Guirao L, Pleguezuelos E, Pérez M.E, Sanz P. Tratamiento de

la epicondilitis lateral con toxina botulínica. Rehabilitación.

2004;38(4):196-8.

14. Keizer SB, Rutten HP, Pilot P, Morré HE, Verburg AD.

Botulinum toxin injection versus surgical treatment for tennis

elbow. Clin Orthop Relat Res.2002;401:125-131.

15. Meadows J. Diagnóstico diferencial en fisioterapia.

Madrid:McGraw-Hill.Interamericana; 2000.

16. Méndez Naya B. Epicondilitis. [ citado 12 dic.2001].

Disponible en:www.fisterra.com/guias2/epicondilitis.htm [con-

sultado 28/11/2004]

17. Nirschl R, Rodin D, Ochiai D, Maartmann-Moe C.

Iontophoretic administration of dexamethasone sodium phos-

phate for acute epicondylitis. Am J Sports Med.2003; 2(31):189-

195.

18. Nirschl RP, Pettrone F. Tennis elbow:the surgical treatment of

lateral epicondylitis.J Bone Joint Surg.1979;61:832-839.

19. Parier J. Codo.En: Boyer TH, editor: Patología del aparato

locomotor en el deporte. Barcelona:Masson;1991.p.21-26.

20. Parier J. Lesiones del tenista. Barcelona:Ciba-Geisy;1993.

21. Salvador Vergés A, Payán L, Cedrón L. Aplicación de las ondas

de choque en el tratamiento del dolor músculo esquelético. Rev

Traumatol. dep. 2002;0:19-22.

22. Serrano M.F. Actualizaciones en el codo de tenis. Rev.

Iberoamer. Fisioter. y Kinesiol. 2003;6(2):101-8.

23. Struijs P, Damen P, Bakker E, Blankevoort L, Assendelft W,

Niek van Dijk C. Manipulation of the wrist for management of

lateral epicondylitis:A randomized pilot study.Phys.

Ther.2003;7(83):608-616.

24. Strijs P, Kerkhoffs G, Assendelft W, Dijk C. Conservative treat-

ment of lateral epicondylitis:Brace versus physical therapy or a

combination of both-A randomized clinical trial. Am. J. sports

med.2004; 2(32):462-469.

25. Turek S. Ortopedia:principios y aplicaciones. Barcelona:

Salvat;1982.

26. Van der Windt, Van der Heijden, Van der Berg, Ter Riet G,

Winter AF, Bouter LM. Ultrasound therapy for musculoskeletal

disorders:a systematic review.Pain.1999; 81:257-271.

27. Vázquez J, Jauregi A. El masaje transverso profundo: masaje de

Cyriax.Madrid: Mandala Ediciones;1994.

28. Wang C, Chen H. Shock wave therapy for patients with lateral

epicondylitis of the elbow. Am. J. Sports Med.2002; 3(30):422-

425.

29. Wisley SN, Dehahay JN, Connell MC. Ortopedia:Fundamentos.

Madrid: Editorial Médica Panamericana;1994.


Rehabilitación cardiaca en cardiopatíaisquémica

Cardiac rehabilitation in ischemic cardiopathy� � �

Ana Estable DíazFisioterapeuta

� � �

Correspondencia: Ana Estable Díaz. Avda. Virgen de los Dolores nº 6, 3º4. 14004 Córdoba.

[email protected]

Recibido: 21/06/05 - Aceptado: 5/07/05Rev fisioter (Guadalupe). 2006; 5 (1): 34-42

Resumen

Introducción: La cardiopatía isquémica ha supuesto en las últimas décadas la principal causa de muerte enlos países occidentales, por este motivo es necesaria la implantación de los programas de RehabilitaciónCardiaca (RC), los cuales combinan terapia física, psicológica y educativa.

Objetivos: Describir las características de los programas de RC, exponer los beneficios de la práctica deactividad física en cardiópatas y analizar la situación actual de la RC en España.

Material y métodos: Publicaciones de profesionales sobre RC (buscados en Medline-Pubmed, La BibliotecaCochrane Plus y Google); revisión manual de varios artículos de la Revista Española de Cardiología; docu-mentación facilitada por el Servicio de Hemodinámica del Hospital Reina Sofía de Córdoba; varios libros enespañol sobre RC; y la documentación fotográfica ha sido realizada en la Casa del Mar de Cartagena.

Resultados: En los años sesenta la OMS estableció un protocolo de RC que se dividía en tres fases: fase I ointrahospitalaria, fase II o de convalecencia y fase III o de mantenimiento.

Numerosos estudios han demostrado los beneficios que aportan estos programas, tanto aumentando la super-vivencia de los pacientes, como mejorando su calidad de vida. No obstante, la situación de la RC en España seencuentra estadísticamente menos avanzada que en el resto de Europa, con solamente un 2% de pacientesincluidos de los posibles candidatos.

Conclusiones: Los profesionales de la salud, especialmente en España, deben interesarse más por esta ter-apia que tan beneficiosa resulta para el paciente cardiópata, y no deben vendarse los ojos ante la enfermedadque más muertes provoca en el mundo occidental.

Palabras clave: Cardiopatía isquémica, rehabilitación cardiaca, protocolos, entrenamiento.

Abstract

Introduction:In the last few decades ischemic cardiopathy has been the main cause of death in the Westerncountries. It is therefore necessary to introduce specific programmes of Cardiac Rehabilitation (CR) which com-bine physical, psychological and educational therapy.

Objectives: To describe the main characteristics of the CR programmes, to show the benefits of the physicalactivities in cardiopathy and analyse the current situation in the CR in Spain.

Materials and Methods: Professional publications on CR (searched in Medline-Pubmed, Cochrane PlusLibrary, and Google); manual revision of several articles of the Spanish Review of Cardiology, documents provid-ed by the Hemodynamics Service of Reina Sofía Hospital in Córdoba; bibliography on CR; photographic docu-ments carried out in “La Casa del Mar” in the Spanish city of Cartagena, Murcia.

Results: In the 60’s the OMS established a CR protocol which was divided into three stages: Stage 1 or hos-pital inmate, Stage 2 or convalescence, Stage 3 or keep-fit.

Numerous research works have demonstrated the benefits contributed by these programmes. They do so bothenhancing the pacients’ survival as well as improving their standards of life. However, the CR position in Spain isstatistically less advanced than in the rest of Europe, with a mere 2% of patients among the possible candidates.

Conclusions: Health professionals, especially in Spain, should develop more interest for this type of therapy,as it proves most beneficial for cardiopathic pacients. They should not be closing their eyes before a type of ill-ness that is causing so many deaths in the Western world.

Key words: Ischemic Cardiopathy, cardiac Rehabilitation, Protocols, keep-fit Training.

PÁGINAS 34 A 42

� � �

34

35

ANA ESTABLE DÍAZ � REHABILITACIÓN CARDIACA EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA


Introducción

La cardiopatía isquémica ha supuesto en las últimas

décadas la principal causa de muerte en los países occi-

dentales (3, 8, 12, 15).

Esta patología se caracteriza por un desequilibrio

entre el aporte y demanda de oxígeno, produciéndose

depósitos de placas de colesterol o ateromas en las arte-

rias coronarias, proceso que es conocido como

aterosclerosis. Cuando las placas van creciendo se

obstruye el vaso y disminuye su calibre, lo que conlle-

va que cada vez permite el paso de menos sangre. Los

distintos cuadros clínicos de la cardiopatía isquémica

son el infarto agudo de miocardio (IAM) y la angina de

pecho o angor, siendo la principal diferencia entre ellos

que en el IAM se produce necrosis del tejido y en el

angor no (2, 3, 9).

Además del elevado porcentaje de mortalidad que

produce esta patología, no hay que olvidar que las car-

diopatías suponen en muchas ocasiones una profunda y

permanente causa discapacitante que hace que el

paciente, debido al temor a la muerte, huya de la prácti-

ca de cualquier tipo de actividad física o trabajo (11).

Por este motivo, los profesionales de la salud deben

transmitir al enfermo los beneficios que otorgan los pro-

gramas de rehabilitación cardiaca (RC), los cuales com-

binan intervenciones físicas, psicológicas y educativas,

mejorando, así, la recuperación de los pacientes con

cardiopatía isquémica y permitiéndoles alcanzar y man-

tener un mejor estado de salud, reduciendo además el

riesgo de muerte (17).

A lo largo del siglo pasado, la RC ha evolucionado

notablemente. A principios de siglo y hasta la década

de los cuarenta se aconsejaba a los pacientes que habían

sufrido un IAM que debían guardar reposo en cama

durante unas 6 semanas, seguido de un periodo aún más

prolongado de reposo en sillón, y posteriormente se

restringían de por vida las actividades de los pacientes,

lo que llevaba a que prácticamente todo aquel que

sobrevivía a un IAM se convertía en un incapacitado.

Más tarde, en 1952, Levine y Lown recomendaron el

tratamiento de los pacientes en un sillón, combatiendo

mejor las secuelas de la inmovilización. A partir de ese

momento comenzó a imponerse la movilización de

estos pacientes.

A los pocos años, Hellerstein y Ford hablaron ya de

rehabilitación de los pacientes cardiacos en términos

que aún se conservan en la actualidad, al referirse a la

movilización de los enfermos acortando al máximo el

periodo de reposo, y con ello, la convalecencia, y

ocupándose además de los problemas emocionales de

los mismos y de su reajuste laboral.

Hirsch y Hellerstein fueron los primeros que pusieron

en marcha un programa de ejercicio físico, pero puede

decirse que fue la publicación de un informe técnico de

la OMS en 1964 lo que impulsó de forma generalizada

su desarrollo (30).

En este informe, la OMS definió la RC como el “con-

junto de actividades necesarias para asegurar a los

cardiópatas una condición física, mental y social ópti-

ma, que les permita ocupar por sus propios medios un

lugar tan normal como les sea posible en la sociedad.”

(13, 31).

La misma OMS publicó cuatro años más tarde las

directrices de un programa de rehabilitación física para

pacientes que habían sufrido un IAM.

Los programas de RC están formados por un equipo

multidisciplinar formado por: cardiólogo, médico reha-

bilitador, fisioterapeuta, psicólogo, enfermero, dietista y

trabajador social (1, 22).

Objetivos

-Los objetivos perseguidos con la realización de esta

revisión bibliográfica son:

- Describir las características de los programas de RC.

- Exponer los beneficios de la actividad física sobre el

pronóstico y la calidad de vida del paciente.

- Analizar la situación actual de la RC en España.

Material y método

- Publicaciones de profesionales sobre RC buscados en

las bases de datos Medline-Pubmed, La Biblioteca

Cochrane.

Descriptotes: rehabilitación cardiaca y cardiopatía

isquémica.

Limitadores: artículos en español.

- Revisión manual de varios artículos de la Revista

Española de Cardiología.

- Documentación facilitada por el Servicio de

Hemodinámica del Hospital Reina Sofía de Córdoba.

- Varios libros en español sobre RC extraídos de la

biblioteca de la UCAM.

- Documentación fotográfica realizada en la Casa del

Mar de Cartagena.

36




Existen dos protocolos de tratamiento en RC; uno de

ellos es el establecido por la BACR (British Association of

Cardiac Rehabilitation) en 1995, en el que se sugiere que

el tratamiento del enfermo cardiaco debe cubrir cuatro

fases:

- Fase I o de ingreso del enfermo

- Fase II o inmediatamente después del alta

- Fase III o intermedia después del alta

- Fase IV o de control a largo plazo (4)

Por otro lado encontramos el que estableció la OMS en

los años sesenta, que divide el protocolo en tres fases, que

son las siguientes:

· FASE I O INTRAHOSPITALARIA:

Se considera fase I aquella en la que el paciente se

encuentra ingresado en el hospital como consecuencia de

un episodio agudo.

Esta fase comprende el periodo que transcurre desde el

ingreso del enfermo hasta que le conceden el alta hospita-

laria (27).

La rehabilitación física debe iniciarse a las 48 horas del

episodio cuando no hay complicaciones, o una vez que

estas se resuelvan (1).

La finalidad principal de los ejercicios fisioterápicos en

esta fase es la movilización precoz, evitando los inconve-

nientes del reposo prolongado en cama. Evitar la atrofia

muscular, activar el retorno venoso, prevenir la formación

de tromboembolismo, evitar la descalcificación ósea, etc.

(1, 27). También es importante evitar la acumulación de

secreciones en los pulmones, lo cual puede predisponer

una infección de tórax y las posibles complicaciones (21).

El tratamiento fisioterápico en esta fase consiste en:

- Fisioterapia respiratoria: enseñar respiración diafrag-

mática [figura 1].

- Movilizaciones pasivas suaves de todas las articula-

ciones [figura 2].

- Masaje en MMII para aumentar la circulación san-

guínea [figura 3].

- En días posteriores y según el estado del paciente, las

movilizaciones pasarán a ser activas y de mayor recorrido

articular [figura 4] (20, 21).

Figura 1: Fisioterapia respiratoria en fase I de la rehabilitación cardiaca.

Figura 2: Movilizaciones pasivas en la fase I de la rehabilitación cardiaca.

Figura 3: Masaje en MMII en la fase I de la rehabilitación cardiaca.

Figura 4: Movilizaciones activas en fase I de la rehabilitación cardiaca.

A partir del segundo día se inicia la sedestación, y al

cuarto los paseos por la habitación (1, 6, 27).Antes de finalizar la fase I se debe realizar una estratifi-

cación de riesgo que ayude a clasificar al paciente con vis-tas a determinar el protocolo que se va a seguir posterior-mente en la fase II (27). Algunos autores realizan el test deBroustet, que se basa en una clasificación pronóstica cuyoresultado permite clasificar al paciente en cuatro grupos:

- Grupo I: sin complicaciones; inicia programa de RC.- Grupo II: complicaciones moderadas; inicia programa

con vigilancia.- Grupo III: complicaciones severas; contraindicada la

RC.- Grupo IV: pronóstico fatal en fase aguda; no RC (1, 27)Otros autores prefieren clasificar al paciente en bajo,

moderado o alto riesgo [tabla 1]. Según esta clasificación, los pacientes de bajo riesgo

podrán realizar una rehabilitación domiciliaria bajo super-visión periódica del médico de cabecera y del equipo derehabilitación. El inconveniente de este sistema de rehabilitación domiciliaria es el alto porcentaje de aban-donos del programa. Los enfermos de riesgo medio y altodeben ser rehabilitados en los hospitales o centros de reha-bilitación (6).

Ambas clasificaciones se realizan a partir de datos clíni-

cos.

· FASE II O DE CONVALECENCIA:

Esta fase se inicia inmediatamente después del alta hos-

pitalaria y tiene una duración de 2-3 meses (5, 10), aunque

existen estudios que demuestran los mismos beneficios

con sólo 4 semanas (14).

El objetivo fundamental de esta fase es el entrenamien-

to para mejorar la condición física del paciente (31).

La fase II comienza con la prueba de esfuerzo precoz

(PE), la cual es conveniente realizarla lo antes posible

desde el punto de vista de la RC, ya que cuanto antes se ini-

cie la fase II antes se recuperará el paciente (27). La PE se

realiza entre los días 10-14 tras haber sufrido el infarto.

Esta prueba sirve para evaluar el efecto del tratamiento uti-

lizado; para determinar el pronóstico, en base a que aparez-

can o no complicaciones; y determinar la capacidad fun-

cional del paciente que servirá para programar la intensi-

dad del ejercicio físico a realizar. La PE precoz tiene

mayor valor predictivo que las que se pueden realizar 8 ó

10 semanas después del infarto y sirve para valorar si el

paciente pasa sin más a realizar el programa de entre-

namiento físico. Esta prueba se realiza a intensidad sub-

máxima aunque la tendencia actual es realizarla a nivel

máximo. Posteriormente el paciente pasa a realizar el pro-

grama de entrenamiento físico (1).

Es preferible que las sesiones de entrenamiento se reali-

Tabla: Estatificación del riesgo en rehabilitación cardiaca (6). Nota: En condiciones basales y de reposo el consumo O2 es de 3,5 ml/kg x min., lo que se conoce como 1MET (equivalente metabólicoen reposo).

37



38



cen en grupos de unos diez pacientes, ya que de esta

manera pueden hablar entre ellos sobre la enfermedad dis-

minuyendo, así, su miedo y favoreciendo su

resocialización (11).

Hemos de tener en cuenta tres factores para determinar

el programa de entrenamiento:

- Intensidad: conviene alcanzar una intensidad que

corresponda a una FC entre un 75-85% de la FC máxima

obtenida en la PE. Una intensidad mayor puede aumentar

el número de problemas cardiacos (29).

- Frecuencia: 3 sesiones por semana (1, 27).

- Duración: 30-45 minutos por sesión (1, 27).

Se recomienda más el ejercicio dinámico que el

isométrico:

- En el ejercicio dinámico, la contracción muscular

provoca movimiento y utiliza amplios grupos musculares.

El resultado será: aumento del máximo consumo de O2 y

reducción tanto de la FC como de la tensión arterial.

- En cambio, el ejercicio isométrico, que consiste en una

contracción muscular mantenida por un tiempo sin

movimiento de las articulaciones, incrementa la tensión

intramuscular, lo que dificulta la circulación sanguínea en

este recorrido. Además provoca aumento de la FC y ten-

sión arterial, sin casi aumento en el gasto cardiaco, lo que

conlleva a un marcado incremento en el consumo de O2

miocárdico (5).

Pero a pesar de los efectos del ejercicio isométrico,

muchos autores opinan que este no debe estar del todo

contraindicado ya que tenemos que tener en cuenta que las

actividades cotidianas y muchos trabajos requieren este

tipo de contracción, siempre y cuando se realice con

resistencias moderadas y de corta duración en pacientes de

bajo riesgo (11).

Las partes de una sesión de entrenamiento en esta fase

son:

- CALENTAMIENTO: Tiene una duración de 5-10

minutos. El calentamiento sirve para elevar la temperatura

corporal reduciendo el riesgo de lesiones músculo-

esqueléticas. Se comienza con un ejercicio suave y

continuo como caminar o hacer bicicleta, seguido de ejer-

cicios calisténicos (figura 5), que consisten en moviliza-

ciones de las principales articulaciones, y después se real-

izan estiramientos activos o asistidos para aumentar la

movilidad y flexibilidad articular [figura 6] (13).

- ENDURECIMIENTO: Dura aproximadamente 10-15

minutos. Con estos ejercicios se pretende mejorar la

capacidad muscular del paciente para poder realizar las

actividades de la vida diaria con suficiente autonomía y

que estas no supongan un riesgo cardiaco o una lesión

osteomuscular. Primero se utiliza como resistencia el pro-

pio peso del cuerpo (se realiza de forma similar a los ejer-

cicios calisténicos) y se continua en sesiones más avan-

zadas con pequeños pesos (tobilleras, muñequeras

lastradas o pesas de hasta 2´5 Kg.) [figura 9].

Durante esta fase el paciente debe sentir una intensidad

de ligera a moderada (escala de Börg) [tabla 2] (5, 13).

- EJERCICIO AERÓBICO: Tiene una duración de 20-

40 minutos. Se suele utilizar el cicloergómetro [Figura 10]

o marcha sobre cinta sin fin inclinable. Algunos autores

también recomiendan la natación aunque sólo en aquellos

Figura 5: Ejercicios calisténicos en la fase II de la rehabilitación cardiaca.

Figura 6: Estiramiento asistido de isquiotibiales en fase II de la rehabilitación cardiaca.

pacientes que ya la realizaban con anterioridad.

Durante la realización del ejercicio el paciente debe con-

trolar la intensidad de esfuerzo tomándose regularmente

las pulsaciones [figura 9] o controlando los límites máxi-

mo y mínimo en el pulsímetro (5).

- ENFRIAMIENTO: Dura aproximadamente 10 minu-

tos. Es una fase de vuelta a la calma en la que se realizan

ejercicios respiratorios, estiramientos y movilizaciones

suaves que disminuyan progresivamente el nivel de esfuer-

zo.

Terminado el enfriamiento se realiza el control de la FC

final (5, 13).

Desde el alta hospitalaria se complementa el entre-

namiento con un programa de marchas que el paciente

hace por su cuenta con recorrido progresivo cada semana

y teniendo siempre en cuenta la FC de entrenamiento

prescrita, a la que no se debe de sobrepasar; inicialmente

se debe caminar por terreno llano o con poca inclinación

(13).

Al finalizar la fase II el paciente debe haber superado el

miedo al ejercicio y mejorado en cuanto a condición física

(13).

· FASE III O DE MANTENIMIEMTO:

Esta fase comienza al finalizar la fase II y debe

mantenerse el resto de la vida (10).

En esta fase el objetivo no es aumentar la condición físi-

ca, sino mantener la que se ha conseguido en la fase ante-

rior (13).

Figura 7: Fase de endurecimiento en fase II de la rehabilitación cardiaca.

Figura 8: Paciente en cicloergómetro, en fase II de la rehabilitación cardiaca.

Figura 8: Paciente en cicloergómetro, en fase II de la rehabilitación cardiaca.

39



40



Es muy importante no abandonar esta fase puesto que

diversos estudios, como el realizado por Shephard,

demuestran que 2 ó 3 meses de entrenamiento no son sufi-

cientes para obtener aumentos importantes de la condición

física, y que para ello se necesitan periodos de tiempo

superiores a un año (28).

El entrenamiento en esta fase se realiza:

- A domicilio, siguiendo normas o patrones establecidos

en la fase II.

- En gimnasios asesorados por cardiólogos con entre-

namientos dirigidos por fisioterapeutas.

- En clubes coronarios, cuyos aspectos administrativos

son llevados a cabo por los propios enfermos y en los que

colaboran fisioterapeutas y cardiólogos (10).

Se recomienda que la rehabilitación a domicilio se

indique a pacientes de buen pronóstico, incluyendo en

gimnasios y clubes coronarios a los enfermos con riesgos

moderados o altos (28).

Desde los comienzos de la RC se han realizado

numerosos trabajos científicos que demuestran una mayor

supervivencia entre los pacientes rehabilitados; algunos

alcanzan significación estadística y otros no (30).

Uno de los primeros estudios fue el realizado por

Kellerman y cols. en Israel con 154 pacientes repartidos en

tres grupos: uno de ellos control; el segundo realizó un pro-

grama de entrenamiento físico de 4 meses; y el tercero

siguió un largo programa de RC de 1-3 años. La super-

vivencia a los 10 años fue bastante mejor entre los que

habían seguido el programa prolongado (91%) que entre

los que se incluyeron en el programa corto (71%) o en el

programa de tratamiento sin ejercicio (67%) (30).

Un estudio similar se publicó en 1990 en la revista

cubana de cardiología y cirugía cardiovascular, en el que

no se encontraron diferencias significativas en cuanto a

morbilidad y mortalidad entre los tres grupos, aunque sí se

obtuvo mejoría en cuanto a calidad de vida (23).

Una revisión bibliográfica recogida de la Biblioteca

Cochrane Plus, que analizó 8440 casos, demuestra la efec-

tividad del ejercicio aislado reduciendo la mortalidad por

cardiopatía isquémica en un 31% (14).

Hellerstein, en su estudio, encontró que la mortalidad

entre los pacientes que seguían el programa de RC era

menor que entre los que no se incluían en él .Por el con-

trario, Kentala no encontró en su estudio diferencias en

mortalidad entre ambos grupos (30).

En el estudio NEHDP (National Exercise and Heart

Disease Project), en EEUU, se constató una reducción de

la mortalidad del 38%, aunque no alcanzó el nivel de sig-

nificación estadística (30).

Pero definitivamente, los metaanálisis más completos

son los realizados por Oldridge y cols. y O´Connor y cols.

en 1989, que incluyen todos los estudios randomizados de

RC hasta la fecha. Ambos estudios son prácticamente

idénticos, en los que Oldridge y cols. obtuvieron como

resultados una reducción de la mortalidad del 24-25%,

mientras que O´Connor y cols. obtuvieron una reducción

que rondaba el 20% (13, 15).

Es importante también mencionar los resultados

obtenidos en cuanto a mejoría en la calidad de vida.

Estudios como los de Hartley o Hickey demuestran que la

práctica de ejercicio físico en cardiópatas disminuye el

índice de masa corporal y el hábito de fumar (25).

Igualmente, el ejercicio físico realizado en los progra-

mas de RC ha dado lugar a beneficios a nivel psicológico

y en cuanto a actividad sexual; así lo indican estudios

como el realizado por la Unidad de Rehabilitación del

Hospital Ramón y Cajal, cuyos resultados demuestran

mejoría en lo que se refiere a ansiedad y depresión tras

realizar la fase II del programa (13).

Un estudio similar fue publicado en 1989 en la revista

cubana de cardiología y cirugía cardiovascular, que

analizó 90 casos y obtuvo un alto porcentaje de modifi-

cación de la conducta tipo A en estos pacientes (24).

Hellerstein presentó un estudio de 100 casos obteniendo

mejoría de la depresión sólo con el ejercicio físico. Él

mismo también realizó un estudio de los beneficios sobre

la actividad sexual, en el que el 30% de sus pacientes con-

fesaron que esta mejoró tras la RC (13).

Del mismo modo, Roviano, en su estudio de 29 casos

demostró una mejora de la autoestima, del estrés y de la

actividad sexual (7).

Otro aspecto importante de este tema es el alto porcenta-

je de reincorporación laboral; así lo demuestra un estudio

nacional que calculó que el número de pacientes

coronarios que regresaban al trabajo era el doble en aque-

llos que habían realizado el programa respecto a los que no

lo habían realizado (14).

La Sociedad Española de Cardiología (SEC) ha estima-

do en su estudio una reincorporación laboral aproximada-

mente del 30% de los pacientes rehabilitados en España,

quedando por debajo de otros países occidentales cuyo

porcentaje de pacientes que vuelven al trabajo es del 50%

(19, 30).

Por último, considero de gran interés mencionar la

situación actual de la RC en España. Actualmente en

Europa la cifra media de pacientes que se rehabilitan tras

41



haber sufrido un IAM es del 50%.

Según datos no publicados del grupo de trabajo de RC

de la sección de cardiología preventiva y rehabilitación,

existen en España 14 centros, públicos y privados, con pro-

gramas de RC, pero el número de pacientes con infartos

incluidos es muy bajo, no superando el 2% de los posibles

candidatos (6, 16).

Además de esta situación, hay que destacar que tanto en

España como en los países occidentales, independiente-

mente del modelo sanitario, los programas se localizan en

los hospitales más avanzados de las ciudades y regiones

más ricas (18).

La escasa implantación de los programas de RC en el

Sistema Nacional de Salud se puede comprobar en un

reciente estudio realizado por Márquez-Calderón y cols.

(14).

De todos los autores revisados, únicamente Brean y

Carroll describen el programa establecido por la BACR, el

resto se inclinan por el que estableció la OMS en los años

sesenta. No obstante, tampoco podemos decir que ambos

protocolos sean contradictorios, puesto que la fase II y III

del protocolo de la BACR corresponden a la fase II del de

la OMS.

Cabe destacar que no existen grandes discordancias

entre autores a la hora de describir un programa de RC,

puesto que la mayoría parten del protocolo expuesto por la

OMS.

Respecto a los beneficios que aporta el ejercicio físico

sobre el pronóstico de la enfermedad, numerosos autores

se basan en los estudios de Oldridge y cols. y O´Connor y

cols. para describir los resultados en cuanto a reducción de

la mortalidad. Aquellos estudios que no obtuvieron signifi-

cación estadística es posible que fuera porque no

incluyeron el suficiente número de casos.

En cuanto a la mejoría en la calidad de vida, todos coin-

ciden en que esta se ve beneficiada tras la realización de un

programa de RC, y opinan que estos programas han con-

seguido disminuir el número de pacientes fumadores, el

número de pacientes obesos, han mejorado el estado

anímico y sexual de los pacientes, y además han logrado

un porcentaje elevado de reincorporación laboral.

Respecto a la situación actual de la RC en España, todos

los autores revisados, opinan que dicha situación es lamen-

table y que esta debe al menos equipararse a la de otros

países europeos en los que el porcentaje de pacientes inclu-

idos es mucho mayor.

Conclusión

No cabe duda de los beneficios que aportan los progra-

mas de RC, tanto aumentando la supervivencia de los

pacientes, como mejorando su calidad de vida; pero a

pesar de los numerosos estudios que demuestran estos

hechos, España, estadísticamente se encuentra muy por

debajo del resto de países europeos, con sólo un 2% de

pacientes incluidos en estos programas, frente a un 30% en

Francia e Italia o un 95% en Austria, siendo este el país

donde está más desarrollada la RC (17). Por este motivo

me parece importante que la situación en España debe

cambiar hacia un mayor número de centros especializados

y de profesionales de la salud dedicados a ello, comenzan-

do por los fisioterapeutas.

Por otra parte no hay que olvidar que los programas de

RC no se basan exclusivamente en el ejercicio físico, sino

que es un tratamiento integral que abarca tanto un área físi-

ca, como psicológica y educativa, llevando, además, un

control exhaustivo de los factores de riesgo.

Agradecimientos

Agradezco a los pacientes de la Asociación de

Parkinson de la Comarca de Cartagena el prestarse vol-

untarios para la realización de la documentación fotográ-

fica de este trabajo, así como a la Casa del Mar por

haberme permitido disponer de sus instalaciones.

Igualmente debo agradecer al Servicio de

Hemodinámica del Hospital Reina Sofía de Córdoba el

haberme facilitado documentación.

Bibliografía

1. Antón Antón MV, del Puerto Fernández I. La enfermera en el

equipo multidisciplinar de rehabilitación cardiaca. Disponible en:

http://www.uclm.es/ab/enfermeria/revista/numero%204/rehabilitcar-

diaca4.htm [Consultado 22/12/04].

2. Asín Cardiel E, Ruiz Martínez I. La vida antes y después del infar-

to. Fundación española del corazón. Bayer;2002.

3. Badimón L, Borondo JC, Elosua R, Guindo J, Marrugat J, Martínez

MD et al. Atlas de cardiopatía isquémica. Barcelona: J&C

Ediciones médicas; 2004.

4. Brean S, Carroll R. Unidad de cuidados coronarios. En:

Rehabilitación cardiovascular y respiratoria.. Madrid: Harcourt;

2001.p.195-214.

5. Collantes Rivera R. La rehabilitación cardiaca en el centro de salud.

Intervención del fisioterapeuta. En: Rehabilitación cardiaca y aten-

ción primaria. 2ª ed. Madrid: Panamericana; 2002. p.95-112.

6. de Pablo Zarzosa C, Calvo M, Rivas J, Rocha E, Poveda J.

42



Estratificación pronóstica tras el infarto agudo de miocardio.

Rehabilitación cardiaca: Estratificación de riesgo. Disponible en:

http://www.secpyr.org/grupos_trabajo_grupo_prevencion_secun-

daria/paginag52.htm [Consultado 22/12/04].

7. Doxandabaratz Ilundai J, Ferro Múgica, Iriarte Arotzarena I.

Resultados de la rehabilitación cardiaca a nivel físico, psicológico,

sexual y laboral. Rev Esp Cardiol. 1995; 48 [Supl 1]: 79-84

8. Espinosa Caliani S, Bravo Navas JC, Gómez-Doblas JJ, Collantes

Rivera R, González Jiménez B, Martínez Las M, et al.

Rehabilitación cardiaca postinfarto de miocardio en enfermos de

bajo riesgo. Resultados de un programa de coordinación entre car-

diología y atención primaria. Rev Esp Cardiol. 2004; 57 (1): 53-9.

9. Fardy PS, Yanowitz FG. Rehabilitación cardiaca. La forma física

del adulto y las pruebas de esfuerzo. Barcelona: Paidotribo; 2003.

10. García Porrero E. Rehabilitación y prevención cardiaca. Aspectos

prácticos. [CD-ROM] León: Almirall Prodesfarma Omega; 1999.

11. González Más R. Rehabilitación del enfermo cardiovascular. En:

Rehabilitación médica. Barcelona: Masson;1997.p.321-335.

12. Grupo de trabajo de patología cardiovascular SVMFIC.

Prevención secundaria del infarto de miocardio en atención pri-

maria. Disponible en:

http://www.svmfic.org/grupos/publicaciones/prev2IAM.html


13. Grupo de trabajo de prevención secundaria y rehabilitación car-

diaca de la Sociedad Española de Cardiología. Taller de prevención

secundaria y rehabilitación cardiaca en atención primaria.

Córdoba; 2001.

14. Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N,

Ebrahim S. Rehabilitación basada en ejercicio para la cardiopatía

coronaria (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca

Cochrane Plus, 2005 Número 1. Oxford: Update Software.

15. Maroto Montero JM, de Pablo Zarzosa C. Ejercicio físico y

corazón. Fundación española del corazón. Barcelona: Grupo Zeta;

1995.

16. Maroto Montero JM, Velasco Rami JA. Rehabilitación cardiaca y

prevención secundaria de la cardiopatía isquémica. Rev Esp

Cardiol. 1995; 48 [Supl 1]: 85-89.

17. Márquez-Calderón S, Villegas Portero R, Briones Pérez de la

Blanca E, Sarmiento González-Nieto V, Reina Sánchez M, Sáinz

Hidalgo I, et al. Implantación y características de los programas de

rehabilitación cardiaca en el sistema nacional de salud español.

Rev Esp Cardiol. 2003; 56 (8): 775-82.

18. Plaza Pérez I. Estado actual de los programas de prevención

secundaria y rehabilitación cardiaca en España. Rev Esp Cardiol.

2003; 56 (8): 757-60.

19. Plaza Pérez I,Velasco Rami JA, Maroto Montero JM. Prevención

secundaria y rehabilitación cardiaca en España. Rev Esp Cardiol.

1996; 49: 549-553.

20. Programa IV curso de prevención secundaria y rehabilitación car-

diaca. Importancia de la fisioterapia en rehabilitación cardiaca.

Disponible en:

http://www.secpyr.org/cursos/programaiv_14.htm

21. Rehabilitación en el ictus. Disponible en:

http://www.sci_geriatria.com/Articulo_rehabilitacion_ictus.html


22. Rincón M, Soto H. Rehabilitación cardiaca y prevención secun-

daria. En: Manual de medicina de rehabilitación. Calidad de vida

más allá de la enfermedad. Bogotá (Colombia): Manual moderno;

2002.p.417-445.

23. Rivas EE, Ponce Dla, Sin CC, Gutiérrez CF. Rehabilitación car-

diaca integral con entrenamiento físico. Rev Cuba Cardiol Cir

Cardiovasc. 1990; 4: 177-189.

24. Rivas EE, Ramírez EA, Ponce Dla, Sin CC, Hernández CA.

Aspecto psicosocial de la rehabilitación en pacientes con infarto

miocárdico. Rev Cuba Cardiol Cir Cardiovasc. 1989; 3: 357-374.

25. Serra Grima R, Prat Torrens T. Efectos del entrenamiento físico.

Rev Esp Cardiol. 1995; 48 [Supl 1]: 8-12.

26. Sistema tutor en electromiografía. Disponible en:

http://www.mapaweb.com/hemeroteca/publicaciones/ecg/cap5.htm


27. Sosa Rodríguez V, Ubiera Fiestas JM, Martínez Fernández E,

Cantalapiedra Alsedo JL, García-Fernández MA, Delcán

Domínguez JL. Protocolos de rehabilitación hospitalaria en fases I

y II. Rev Esp Cardiol. 1995;48 [Supl 1]: 33-38.

28. Tormo Alfonso V. Rehabilitación cardiaca a largo plazo. Rev Esp

Cardiol. 1995; 48 [Supl 1]: 39-44.

29. Velasco JA, Cosín J, Maroto JM, Muñiz J, Casanovas JA, Plaza I

et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de

Cardiología en prevención cardiovascular y rehabilitación cardia-

ca. Rev Esp Cardiol. 2000; 53: 1095-1120.

30. Velasco Rami JA, Maroto Montero JM. Rehabilitación cardiaca.

Evolución histórica y situación actual. Rev Esp Cardiol. 1995; 48

[Supl 1]: 1-7.

31. Vila Vallés L. Programas de rehabilitación cardiaca: entrenamien-

to del paciente con cardiopatía isquémica. En: Actualizaciones en

fisioterapia. XIII Congreso Nacional de Fisioterapia. Barcelona:

Panamericana; 2000.p.67-78.

43


Biofeedback en la incontinencia anal del anciano

Biofeedback in elderly anal incontinence� � �

Alicia Muñoz Bono1, Juan Antonio Olmo Fernández-Delgado2

1 Fisioterapeuta.2 Médico especialista en Rehabilitación y Medicina Física.

Prof. Diplomatura de Fisioterapia. Universidad Católica San Antonio de Murcia.

� � �

Correspondencia: [email protected]


ResumenIntroducción: La incontinencia fecal (IF) se define como la evacuación involuntaria de materias rectales sóli-

das, líquidas y gaseosas (13). Muchos autores consideran en la actualidad la IF, como uno de los grandes sín-dromes geriátricos, ya que causa un déficit importante en la calidad de vida del anciano. La presencia de IF seacompaña de múltiples repercusiones físicas (úlceras por presión, infecciones urinarias) económicas y psicológ-icas (25).

Objetivos: Averiguar la eficacia del biofeedback en el tratamiento de la incontinencia fecal de origen anal enel anciano.

Material y métodos: la búsqueda de artículos de revista se realizó en las siguientes bases de datos: Basesde datos del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), Medline a través de PubMed, Índice MédicoEspañol (IME), Cochrane Library plus en español. Los límites de búsqueda fueron todos los artículos publicadosentre 1974 y 2004, en castellano o inglés. Cuyos pacientes comprendieran una edad de 65-90 años. Al no encon-trar estudios específicos del anciano hubo que ampliar la búsqueda a un rango de edad entre 4-90 años. Parala obtención del artículo primario se recurrió al Catálogo de publicaciones periódicas en bibliotecas de cienciasde la salud españolas (C17). Se efectuó una búsqueda de libros y monografía a través de la base de datos ISBN.Además se llevó a cabo una búsqueda manual en la base de datos de la biblioteca de la UCAM y de la facultadde medicina de Granada, se consultó a un experto sobre el tema. La información fue seleccionada según unoscriterios de selección, se extrajo la información seleccionada en fichas y por último se sometió a análisis y recopi-lación.

Conclusiones: El Biofeedback(BFB) en la incontinencia anal es eficaz. Se necesita estandarizar los protoco-los de valoración de incontinencia anal. No hay estudios específicos sobre la incontinencia anal del anciano.

Palabras clave: Biofeedback, incontinencia anal e incontinencia fecal.

AbstractIntroduction: The fecal incontinence (IF) is defined as the involuntary evacuation of solid, liquid and gassy rec-

tal matters (13). Constitutes of the big syndromes geriatrics causing a deficit in the quality of life in the old man.The presence of IF is accompanied of multiple physical repercussions (ulcers for pressure, infections urinary)economic and psychological (25).

Objectives: To discover the effectiveness of the biofeedback in the treatment of the fecal incontinence of analorigin in the old man.

Material and methods: the search of magazine articles was carried out in the following databases: Databasesof the Superior Council of Scientific Investigations (CSIC), Medline through PubMed, Cochrane Library plus inSpanish. The search limits were all the articles published between 1974 and 2004, in Spanish or English. Whosepatients understood a 65-90 year-old age. When not finding the old man specific studies it was necessary toenlarge the search to an age range among 4-90 years. For the obtaining of the primary article it was appealed tothe Catalog of periodic publications in libraries of sciences of the Spanish health (C17). It was made a search ofbooks and monograph through the database ISBN. It was also carried out a manual search in the database ofthe library of the UCAM and of the ability of medicine of Granada, it was consulted to an expert on the topic. Theinformation was selected according to some selection approaches, the information was extracted selected inrecords and lastly he/she underwent analysis and summary.

Conclusions: The Biofeedback(BFB) in the anal incontinence it is effective. It is needed to standardize the pro-tocols of valuation of anal incontinence. There are not specific studies on the old man specific anal incontinence.

Key words: Biofeedback, fecal incontinence, anal incontinence.

� � �

PÁGINAS 43 A 55

Introducción

La incontinencia fecal (IF) se define como la evacuación

involuntaria de materias rectales sólidas, líquidas y

gaseosas (13).

Dada estas características, muchos autores consideran

en la actualidad la IF, como uno de los grandes síndromes

geriátricos, ya que causa un déficit importante en la cali-

dad de vida del anciano (27, 34).

La prevalencia real de la IF no se conoce, así lo afirman

autores como Devesa, Cerdán y Rivera, Martínez y

Valancogne. Esto se debe por una parte a la falta de defini-

ciones objetivas de estos trastornos y, por otra, a la

variedad de poblaciones estudiadas. Además, está

demostrado que muchos pacientes no admiten su inconti-

nencia aunque se les pregunte de manera directa (4,25);

sólo 1/3 pacientes comenta el problema con su médico; ya

que sufren una gran humillación y vergüenza al padecer

este problema, o simplemente piensan que es algo propio

de la edad que no tiene solución (4, 11, 14, 17).

No obstante, estudios prospectivos permiten extraer

datos significativos; como los extraídos del Hospital de St.

Mark’s de Londres, que estima que esta afectación es ocho

veces más frecuente en la mujer que en el hombre y la edad

promedio es de 45 años (13). Otro estudio epidemiológico

realizado esta vez en Francia, en 1989 con una muestra de

1000 personas de más 45 años, determinó que el 11% de la

población francesa sufría incontinencia de gas o de heces.

En instituciones geriátricas estas cifras pueden aumentar

hasta un 60% (39). En un estudio descriptivo de tipo trans-

versal realizado durante tres meses en el Hospital

Universitario San Carlos a través del Servicio de Geriatría

se sacaron los siguientes resultados: de 1053 pacientes

atendidos 97 padecían incontinencia fecal, lo que da una

prevalencia global de 9,2%, la edad media de la muestra

era de 84,3 años, siendo predominante una vez más el sexo

femenino, presentando una frecuencia de 68% de los casos

(26). La razón principal es la disposición anatómica y fun-

cional del aparato reproductor femenino y también por el

traumatismo asociado al parto vaginal, así como el

estreñimiento severo de larga evolución más frecuente en

este sexo (8). Este problema se agrava con la presencia

además de incontinencia urinaria, es doce veces más

común que la presencia de IF aislada.

La presencia de IF se acompaña de múltiples repercu-

siones, no sólo desde el punto de vista físico (úlceras por

presión, infecciones urinarias) sino también de tipo

económico, derivadas del gasto que genera el alto con-

sumo de absorbentes y los cuidados sociosanitarios adi-

cionales (14, 26). En U.S.A se gastan cada año más dólares

en los cuidados de la incontinencia anal y urinaria que en

cáncer. En España, la sanidad pública cubre todos los gas-

tos de compresas y pañales, lo que supone una cantidad

importantísima si tenemos en cuenta que en 1 de cada 3

pacientes con incontinencia hay pérdidas diarias de heces

(11).

También hay una serie de repercusiones psicológicas y

sociales. La persona que padece incontinencia lo sufre con

tristeza, frustración y humillación, pierde su autoestima y,

por consiguiente sufre una pérdida progresiva de sus rela-

ciones personales y sociales. Evitará salir a la calle, se aso-

cia a depresión y, en muchos casos es motivo de institu-

cionalización (26).

Existen muchas clasificaciones de incontinencia fecal;

pero quizás la más conocida en el campo de la coloproc-

tología sea la de Joerge y Wexner en 1993, que clasifica la

incontinencia anal en cuatro grandes grupos teniendo en

cuenta el factor etiopatogénico causante (18).

Aunque son muchos, los que consideran que la inconti-

nencia anal es multifactorial (24, 32). En el paciente ger-

iátrico, las causas más comunes están en relación con: la

inmovilidad, diarrea aguda o crónica, laxantes, fármacos,

enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino

irritable, secundaria a estreñimiento e impactación fecal,

bajo nivel de conciencia, demencia, enfermedad cere-

brovascular, enfermedad de Parkinson, debilidad del suelo

pélvico, lesión del esfínter anal y alteración de la sensibil-

idad anorrectal (6).

Conviene destacar la asociación que con frecuencia

tiene el estreñimiento crónico con la IF, la mayoría de las

veces a consecuencia de la impactación fecal. Como es

bien conocido, en los pacientes estreñidos se producen

heces duras, que pueden terminar ocasionando la forma-

ción de impactación fecal, con una irritación secundaria

del recto y con producción de mucosidad y flujo. La con-

sistencia líquida de estos productos facilita su paso alrede-

dor de las heces compactas, produciendo una IF “paradóji-

ca o por rebosamiento”. Por ello es evidente que un correc-

to manejo del estreñimiento evitará ciertas complicaciones

como la impactación fecal y secundarias como la inconti-

nencia (16, 29).

Asimismo es interesante recordar la relación tan amplia

de fármacos, con independencia de los laxantes, que puede

asociarse con la IF, como diversos antibióticos, antiácidos,

antihipertensivos, tiroxina, propanolol y sales de potasio.

La causa principal de IF, según Valangogne, es la dis-

44

ANA MUÑOZ BONO, JUAN ANTONIO OLMO � BIOFEEDBACK EN LA INCONTINENCIA ANAL DEL ANCIANO


45



función muscular del suelo pélvico, pero como

anteriormente se ha comentado, existen otras razones

de incontinencia. Este autor, clasifica la IF en dos

grandes grupos:

-Incontinencia fecal de origen anal

-Incontinencia fecal de origen rectal

INCONTINENCIA FECAL DE ORIGEN ANAL:-Hipotonía anal:

Se define como un déficit manométrico en el canal

anal en reposo (inferior a 40 mm Hg) y clínicamente se

traduce en una insuficiencia del esfínter interno de

musculatura lisa (39, 13).

-Hipotonía de la musculatura estriada:

Alteraciones de la musculatura estriada, tales como

déficit de tono, calidad, potencia, duración y resisten-

cia de la contracción.

-Alteración del Reflejo Recto-Esfinteriano Estriado

(RREE).

El reflejo RREE corresponde a la contracción refleja

de la musculatura estriada, como respuesta a un estí-

mulo de los tenso-receptores rectales, al llenado de la

ampolla rectal.

Es un reflejo adquirido en la educación de la conti-

nencia, que asegura la misma.

INCONTINENCIA FECAL DE ORIGEN RECTAL

Como consecuencia de las alteraciones viscoelásti-

cas del reservorio rectal se produce una disminución de

la complianza y de la sensibilidad rectal, característica

de este tipo de incontinencia. También irá acompañado

de una modificación del gradiente de presión recto-

anal.

A la hora de plantear un tratamiento será impre-

scindible para el fisioterapeuta conocer no sólo la

anatomía y funcionalidad ano-rectal, sino también la

patología a la que nos enfrentamos y el tipo de fibra

muscular afectada (lisa o estriada).

Por lo tanto a la hora de marcar unos objetivos

terapéuticos se tendrán en cuenta los siguientes

parámetros:

-Etiopatogenia de la afectación muscular.

-Extensión y gravedad de la afectación.

-Tipo histológico de los músculos implicados.

Son varias las técnicas empleadas en el tratamiento

de la IF, (técnicas manuales y cinesiterapia, electroes-

timulación, neuromodulación) pero adquiere una

mayor relevancia entre ellas el biofeedback.

Objetivos

Los objetivos que nos planteamos con esta revisión

bibliográfica son:

- Revisar la eficacia del biofeedback en el tratamiento

de la incontinencia fecal de origen anal en el anciano.

- Proponer un protocolo de tratamiento para la inconti-

nencia anal en el anciano.

Material y método

Búsqueda del objetivo

Se llevó a cabo la búsqueda de artículos de revista en las

siguientes bases de datos:

-Bases de datos del Consejo Superior de

Investigaciones Científicas (CSIC)

-Índice Médico Español (IME)

-Medline a través de PubMed.

-Cochrane Library plus en español.

Las palabras clave de búsqueda fueron: Incontinencia

fecal (fecal incontinence), incontinencia anal (anal incon-

tinence), biofeedback.

El periodo de búsqueda bibliográfica abarcó desde

noviembre de 2004 a marzo de 2005.

Los límites de búsqueda fueron todos los artículos

publicados entre 1974 y 2004, escritos tanto en castellano

como en inglés. Los pacientes debían comprender una

edad de 65-90 años. Al no encontrar estudios específicos

del anciano hubo que ampliar la búsqueda a un rango de

edad entre 4-90 años.

Para la obtención del artículo primario se recurrió al

Catálogo de publicaciones periódicas en bibliotecas de

ciencias de la salud españolas (C17). Una vez obtenido el

artículo primario se hizo una revisión bibliográfica de los

artículos encontrados en las bases de datos, permitiendo

así localizar artículos publicados en revistas que no habían

sido recogidas en las bases de datos.

También se efectuó una búsqueda de libros y mono-

grafía a través de la base de datos ISBN, utilizando para

ello las mismas palabras clave que en la búsqueda de

artículos de revista.

Además se llevó a cabo una búsqueda manual en la base

de datos de la biblioteca de la UCAM y de la Facultad de

Medicina de Granada; en la sección de fisioterapia,

anatomía y medicina. Así como préstamos interbibliote-

carios mediados por la UCAM.

Se obtuvo información adicional en la llamada literatura

gris: tesis doctorales y congresos de investigación a través

de base de datos Teseo.

SelecciónRecopilada toda la información, el siguiente paso a

realizar fue la selección de la misma. Para ello se marcaron

unos criterios iniciales de selección:

1) Tipos de estudios:

Se incluyeron estudios prospectivos sobre la eficacia del

biofeedback en la incontinencia anal, artículos y libros

específicos sobre el biofeedback y la incontinencia anal

por separado.

2) Tipos de participantes:

Debían ser personas sufridoras de incontinencia fecal.

Se excluyeron los ensayos en los que únicamente se estu-

diaban a pacientes pediátricos y/o adolescentes.

3) Tipos de intervención:

Al grupo de participantes del ensayo se debía asignar un

tratamiento de biofeedback. Previamente se debía haber

diagnosticado la afectación de incontinencia fecal por un

experto.

4) Tipos de medida de resultado:

1. Síntomas del paciente:

- Nivel de incontinencia

- Frecuencia de la incontinencia

- Puntuación de la incontinencia.

2. Satisfacción del paciente con incontinencia:

- Autoinforme

- Escalas analógicas

3. Medidas de fisiología anorrectal:

- Presión anal en reposo (manometría o electro-

miografía)

- Aumento de la presión por contracción voluntaria

- Duración del aumento de presión por contracción

voluntaria

- Actividad de electromiografía del esfínter anal

externo

- Evaluación de sensación de llenado rectal (por

dilatación con balón rectal y/o medios eléctricos).

Tras determinar los criterios de selección, se examinaron

todas las citas y los resúmenes obtenidos por las búsquedas

electrónicas. Los informes de ensayos potencialmente per-

tinentes se recuperaron de forma completa. Fue rechazada

aquella bibliografía que parecía estar relacionada con el

tema pero tenía diferente enfoque y que no cumpliese con

los criterios de selección.

La calidad metodológica de los ensayos fue evaluada

teniendo en cuenta la calidad del diseño, utilización de las

bases de bibliografía, descripción de la metodología de tra-

bajo, objetividad de los resultados y estilo de publicación.

Extracción de los datosPara la extracción de datos se realizaron fichas

bibliográficas, donde se recogían las referencias bibliográ-

ficas de los documentos consultados, fichas de contenido,

destinadas a recoger y clasificar las notas pertinentes de la

información encontrada.

Recopilación y análisis de datosSe realizó un análisis de la variación o similitud de resul-

tados obtenidos en distintos estudios originales, diferen-

cias en los protocolos de tratamiento, tipo de medición,

duración del seguimiento, tasas de abandono y la

correlación entre los datos objetivos y subjetivos por parte

de los pacientes.


El término biofeedback (BFB), está compuesto por el

prefijo griego bio (vida) y la palabra inglesa feedback que

significa literalmente retroalimentación, también es tra-

ducido como bio-retroacción, bio-retroalimentación, bio-

información, bio-retroinformación o retroacción biológica.

(1).

El BFB, de acuerdo con Birk, es el empleo de instru-

mentos eléctricos para detectar y amplificar procesos fisi-

ológicos internos, como objeto de poner a disposición del

sujeto esta información ordinariamente fuera de su

alcance, con lo que hacemos posible que el sujeto pueda

hacer modificaciones o control de dicha acción (5).

Simplificando se puede decir que el BFB es información

sobre el estado de un proceso biológico (5, 19). Actúa

como un espejo que refleja algún proceso fisiológico del

individuo y éste gracias a esa información, puede contro-

lar voluntariamente algunas de sus actividades fisiológicas

o a enseñarle a controlar el sistema ya alterado de su fun-

cionamiento por causa de una enfermedad o un proceso

patológico (5).

Este aprendizaje corporal fue el que impulsó a Engel, en

1974 a publicar el primer trabajo sobre el tratamiento de la

incontinencia anal con técnica de BFB (22, 35, 36, 40).

Desde entonces, son varios los estudios que se han realiza-

do, publicándose la primera revisión en el año 1993 por

Enk con tasas de éxito cercanas al 80% en el tratamiento

de la incontinencia anal (22, 35).

En la rehabilitación por medio del BFB, se puede

plantear una serie de objetivos generales, y otros específi-

cos que dependerán y se amoldarán a las alteraciones

fisiopatológicas que presente el paciente en relación con su

46



47



incontinencia.

Como objetivos principales se buscará:

-Evaluar los valores iniciales, los rendimientos y

las posibilidades

-Desarrollar en el paciente la noción de control, al

principio de parámetros particulares y precisos, y después

de parámetros más amplios, extendidos al conjunto del

cuerpo y de las situaciones.

-Valorar y evaluar los progresos en el curso del

tratamiento.

Como objetivos específicos se encuentran:

-Fortalecimiento del esfínter anal.

-La mejoría de coordinación entre el recto y el

esfínter anal

- Mejoría del umbral de sensación rectoanal.

-Reeducación de reflejos.

Estos objetivos se traducen, en una eliminación o dis-

minución de la frecuencia y severidad de la incontinencia

anal y en la capacidad de diferir la defecación durante más

tiempo (19, 26, 39).

Dadas estas características, no sorprende observar la

coincidencia de autores a la hora de afirmar que el BFB es

el procedimiento conservador de elección para el

tratamiento de la incontinencia anal; ya que supone una

rehabilitación activa muscular (11, 22, 27, 36, 38, 39).

Para poder alcanzar los objetivos anteriormente men-

cionados es necesario contar con unos componentes. Rao ,

Enk y Loening Baucke describen tres componentes princi-

pales de BFB:

-Condicionamiento del esfínter anal externo, el paciente

deberá contraer y mantener esa contracción ayudado de la

señal visual o auditiva del biofeedback.

-Condicionamiento de la percepción rectal sensorial, el

paciente tiene que percibir volúmenes cada vez menores

de distensión con un balón intrarrectal y con feeback

visual y verbal.

-Condicionamiento de coordinación rectoanal, se pre-

tende conseguir una contracción máxima voluntaria en

menos de un segundo después del inflado rectal y superar

en algo el reflejo anal de relajación por contracción con-

sciente de los músculos esfinterianos y mantenerlo al

menos 30 segundos (33).

En la figura 1 se indica el modo en el que estos compo-

nentes entran en acción con el paciente.

Para que un paciente entre en el programa de BFB, se

precisa de una capacidad cognitiva suficiente para com-

prender las alteraciones que padece y la importancia de los

ejercicios que se van a realizar durante todo el periodo de

rehabilitación. Esto explica por qué el primer paso a

realizar en la reeducación de la incontinencia anal sea una

toma de conciencia de la región perianal a través de dibu-

jos, esquemas, medios activos y pasivos (33, 27, 39).

Además se precisa de una mínima fuerza en la muscu-

latura estriada y al menos una mínima capacidad sensitiva

rectal para que la técnica tenga éxito (33, 36).

En cuanto a los tipos de aparatos de biofeedback utiliza-

dos para esta patología y los materiales y medios de los

que se dispone han ido evolucionando con el tiempo, bus-

cando siempre la máxima efectividad y comodidad para el

paciente. Hoy en día los más utilizados son el BFB

manométrico y electromiográfico. No existe aún suficiente

información sobre cual es el método ideal, y por tanto la

técnica se adaptará a la disponibilidad y experiencia de la

que disponga cada unidad de exploración (36). En la figu-

ra 3 se muestra a continuación una gama de materiales y

tipos de BFB.

Eficacia del biofeedback

Como ya se mencionó antes, el primer autor que estudió

la eficacia del BFB en el tratamiento de la incontinencia

anal fue Engel en el año 1974 (35, 22, 36, 40).

Hubo que esperar hasta 1993 para ver publicada, por

Enk, la primera revisión bibliográfica sobre el tratamiento

de la incontinencia anal con BFB. Se revisaron trece estu-

dios, procedentes de nueve centros clínicos distintos,

publicados entre 1974 y 1990; con un rango de buenos

resultados entre 52-92% (21, 22). Estos estudios varían en

cuanto al tamaño de la muestra, edad y sexo. Incluían un

total de 232 pacientes una relación mujer:hombre de 2:1 y

una media de edad de 53 años( rango de edad 5-97). En la

Figura 1. Componentes y modo de acción del biofeedback (1).

mayoría de los ensayos se hizo antes y después del

tratamiento un estudio objetivo manométrico para la valo-

ración y evaluación de la función anorrectal. El rango de

seguimiento varía de un estudio a otro, según Enk. La

modalidad del tratamiento cambió a lo largo del tiempo.

Los objetivos que se perseguían con el tratamiento fueron:

coordinación, entrenamiento de la sensibilidad rectal y

aumento de la fuerza muscular para conseguir una mayor

amplitud de contracción voluntaria del esfínter anal exter-

no. El número de sesiones varió entre una y doce. Para

valorar la eficacia del BFB se tuvo en cuenta la reducción

de la frecuencia de pérdidas involuntarias de materias rec-

tales, sólidas, líquidas o gaseosas a través de escalas de

incontinencia y de estudios complementarios de

manometría rectoanal. (10, 11, 21, 22, 27).

Laudanno y cols, 1994, fue otro autor interesado en

averiguar la eficacia del BFB y los factores determinantes

de mejora de los pacientes. Se utilizaron dos muestras. La

primera muestra (fase I), compuesta por 37 pacientes (14

hombres y 23 mujeres) con un rango de edad entre 13- 82

años. La segunda muestra ( fase II), con 14 pacientes ( 2

hombres y 12 mujeres) cuya edades oscilaban entre 19-79

años. La primera muestra obtuvo un 60% de pacientes

continentes tras el tratamiento, un 34% de mejoría y un

5,7% no observó cambios. En el grupo de pacientes estu-

diados en la fase II, lo resultados fueron: el 57% de los

pacientes se volvieron continentes, el 29% mejoraron y un

2% no observó cambios (20).

Tras la primera revisión realizada por Enk, los autores

comenzaron a darle cada vez más importancia a los datos

subjetivos del paciente. Esto justifica que en 1996, Rao y

cols publicaran un estudio en el que además de utilizar

unos datos objetivos para la valoración y evaluación del

tratamiento, incluyera una escala de satisfacción por parte

de los pacientes con un rango de 0-100 puntos. Se des-

cubre una significativa elevación de la misma en relación

con la valoración previa al BFB (9).

Siguiendo con la misma línea de investigación, Patankar

y cols emplea en su ensayo una escala subjetiva de mejoría

o no de incontinencia, encontrando unos resultados

inmediatos satisfactorios del 76%. En ambas series se

realizó la evaluación al término de las sesiones del BFB

(9).

La siguiente revisión sobre el tratamiento de la inconti-

nencia anal con BFB fue realizada por Heymen y cols en

el año 2001. Incluye todos los estudios entre 1974 y 1999.

Con un rango de edad amplio que comprendía desde los

pacientes pediátricos a adultos. Se revisaron los estudios

que fueran prospectivos, con cinco o más sujetos y que

tuvieran una descripción del protocolo del tratamiento. Se

obtuvo un total de 35 estudios. El objetivo de la revisión

fue valorar la eficacia del tratamiento según el protocolo

usado. En dieciocho estudios se buscaba una mejora de la

coordinación del suelo pélvico en respuesta a la distensión

intrarrectal. En cuatro estudios se buscaba un, aumento de

la sensación rectal. En trece estudios se llevaba a cabo un

protocolo de refuerzo de la musculatura del suelo de la

pelvis.

La media de éxito del protocolo de coordinación fue

67% y de refuerzo un 70%. Además los estudios que usan

el protocolo de refuerzo con electromiografía obtuvieron

74% de buenos resultados y con manometría un 64% (21).

Miner y cols realizan un estudio prospectivo usando un

diseño de protocolo experimental para examinar los fac-

tores responsables de la mejoría de incontinencia anal con

el BFB. Con este ensayo se obtuvo un 76% de buenos

resultados (37).

En otro ensayo llevado a cabo por Martínez, y Cols en el

2000, se estudió a 25 pacientes con incontinencia fecal de

los cuales 18 eran mujeres y 7 varones con una edad media

de 54 años (rango 26-80 años).

El tiempo medio de evolución de la clínica de inconti-nencia fue de 2,8 años (rango 3 meses- 12 años). El gradoy puntuación de la incontinencia fueron determinados conarreglo a la escala Pescaroti y la escala de Keighley yFielfing ( las cuales serán más adelante explicadas detalladamente), estableciéndose así tres grados:

-Grave o tipo III (escapes cotidianos de heces sólidas) 14casos, 56%.

-Moderado o tipo II ( escapes semanales, sin control deheces sólidas) 9 casos, 36%.

-Menor o grado I (escapes una o menos de una vez al

48



Figura 3. Sistema de biofeedback.

49



mes, usualmente asociados a diarrea) en 2 casos, 8%.Tras el tratamiento se volvió a puntuar. También se lle-

varon a cabo pruebas manométricas. El BFB empleadopara este estudio fue manométrico. Se obtuvo un 76% deresultado excelente, 16% de buena respuesta y nula o malaen un 8% (22).

Influenciado por los trabajos de Rao (1996) y Patankar,de Miguel y Cols al en el año 2001, realiza un estudio dela eficacia del BFB basándose principalmente en la valo-ración por parte de los pacientes. Contó para ello conveinte pacientes con incontinencia fecal (cuatro varones ydieciséis mujeres). Un 50% redujeron la frecuencia deescapes, un 45% siguieron igual y un 5% aumentó la fre-cuencia. Los resultados inmediatos y a corto plazo delBFB en relación con la frecuencia de escapes y a la escalaanalógica de 0-10 puntos se reflejan en la tabla 2 y 3.

La media de valoración subjetiva por escala analógicade resultados fue de 6,35 ±2,5 puntos. El periodo medio deseguimiento fue de 23,1±9,8 mes (rango 12-41 meses).Tras ese tiempo se observó que el 90% de los pacientespresentaban una frecuencia igual o menor que cuando ter-minaron el tratamiento de BFB, mientras que un 10% laaumentó (9).

Beddy y Cols al quiso, en el 2003, demostrar la eficaciadel BFB con un ensayo de 28 pacientes con incontinenciafecal. Éstos fueron evaluados con una encuesta de calidadde vida y escalas de Vaizcy y de Wexner. Se llevaron acabo pruebas manométricas para averiguar de forma obje-tiva la eficacia del BFB. El 86% de los pacientes comple-taron el tratamiento, de los cuales el 80% demostrómejoría (3).

Otro estudio publicado en el año 2003, fue el desarrolla-do por Chiarioni y cols. De los veinticuatro pacientes conincontinencia fecal estudiados un 71% respondió altratamiento: trece se volvieron continentes y cuatrobajaron su frecuencia de incontinencia al menos un 75%.La mejoría se mantuvo un año (7, 22).

En este mismo año, otros autores decidieron hacer unestudio comparativo de la eficacia del BFB y de la elec-troestimulación como tratamiento conservador. Es el casode Kienle y Cols. Para tal estudio, este autor contó con unamuestra de setenta pacientes con incontinencia fecal:cuarenta pacientes siguieron un tratamiento de BFB y lostreinta restantes una terapia con electroestimulación. Eléxito del tratamiento se evaluó mediante pruebasmanométricas en las que se extraían los parámetros de volumen del vector, infusión de agua, tiempo de cierre delángulo anorrectal y la frecuencia de incontinencia. Tras elestudio se observó que los resultados manométricos fueronsuperiores en el BFB y el tiempo de tratamiento en el BFB

fue de nueve meses mientras que en la electroestimulaciónfue de veintiún meses (19).

Continuando con los estudios del 2003, encontramos alespañol Muñoz y cols. Decidieron demostrar el papel de laclínica, la manometría anorrectal y la electromiografía desuperficie (26).

Una española, Martínez lleva a cabo una tesis sobre elestudio de la eficacia del biofeedback en el tratamiento dela incontinencia anal. Se analizaron los efectos de 692sesiones de BFB aplicadas a 65 pacientes con incontinen-cia anal, con un rango de edad de 26-83 años. El periodode inclusión de pacientes va desde octubre de 1997 hastajulio de 2002. Se incluyeron a aquellos pacientes que pre-sentaran incontinencia anal, que en la manometría anorrec-tal mostrara un aumento de la presión anal durante la con-tracción voluntaria, y percibieran un balón intrarrectal deal menos 150cc de aire y que tuvieran capacidad cogniti-va. Para la valoración de incontinencia anal se utilizaron laescala de incontinencia de Pescaroti y la escala de Wexner.La etiología de la incontinencia se recoge en la figura 3.

Al finalizar el tratamiento hubo 59 (90,8 %) pacientes

respondedores y 6 (9,2 %) no respondedores. La clasifi-

cación de la respuesta del tratamiento se recoge en la figu-

ra 4.

En cuanto a los valores de los parámetros manométricos

de la máxima contracción de reposo, máxima contracción

voluntaria y valores del umbral de sensación rectal se reco-

gen todos en las figuras 5, 6 y 7 (21).

Una tercera revisión tuvo lugar en el año 2004 por

Palsson y cols. La búsqueda bibliográfica contó con la

base de datos Medline y Psychinfo. La amplitud de

búsqueda oscilaba entre 1975 y 2003. El criterio principal

de selección fue que la muestra de ensayo contara con

Figura 3. Etiología de la incontinencia anal. Según Martínez (21).

cinco o más participantes y con una descripción del proto-

colo del tratamiento y resultado para la revisión. Se esco-

gieron 74 estudios con estas características: 33 ensayos

sobre incontinencia fecal, 38 de estreñimiento funcional y

3 sobre dolor anorrectal. De los 33 estudios revisados rela-

cionados con la incontinencia fecal, se observó un éxito en

el tratamiento de la incontinencia anal con BFB de un

67,2% (30).

A lo largo de estos casi treinta años de estudio sobre el

tratamiento con biofeedback en la incontinencia anal, son

muchos los autores que han salido en defensa de este

método.

Ya en 1979 Schiller, o Latimer, Cambell y Kaperski ase-

guran que a través del biofeedback se produce un efecto

sobre la incontinencia fecal, incluso en presencia de un

esfínter normal. Sugieren que podían coexistir efectos no

específicos del tratamiento que surgen de la atención

prestada al paciente al problema que estaba oculto (13).

Whitehead, Burgio y Engel, 1985 observan que los ejer-

cicios esfinterianos solos no conducían a la continencia,

mientras que el biofeedback conducía a un 75% de dismin-

ución de la incontinencia, en el 77% de los pacientes (13).

Whitehead y Schuter en 1985 argumentan que debido a

que el control del esfínter anal externo es voluntario, el

biofeedback y el entrenamiento de los hábitos son los

tratamientos de elección; no obstante es necesario seguir

investigando para demostrar la existencia o no de efectos

no específicos de la reeducación con biofeedback (13).

No sólo en los noventa se valora la eficacia del biofeed-

back, sino que se plantea su eficacia en combinación con

otros métodos. De este modo, Cherpin en 1988 afirma que

un tratamiento combinado de biofeedback y electroestim-

ulación, parece resultar superior a un tratamiento de elec-

troestimulación pura. Más tarde, Kienle, tras los resultados

obtenidos en su ensayo con setenta pacientes sobre la efi-

cacia del biofeedback en la incontinencia anal respecto la

50



Figura 4. Clasificación de la respuesta al tratamiento. Según Martínez (21).

Figura 5. Valores de la máxima presión de reposo. Según Martínez (21).

Figura 6. Valores de la máxima contratación voluntaria. Según Martínez (21).

Figura 7. Gráfica umbral de sensación anorrectal. Según Martínez (21).

51



electroestimulación, asegura que ésta última requiere de un

mayor periodo de tiempo de tratamiento con unos resulta-

dos menores respecto al tratamiento con biofeedback (13,

22).

En 1999, Gil Vernet, y Cols consideran el BFB como el

complemento imprescindible de reeducación de la inconti-

nencia, en varias técnicas quirúrgicas como el Kottmeier,

la anorrectoplastia sagital posterior y el trasplante pedicu-

lado del músculo recto interno (técnica de Pickrell). Estos

autores consideran además que si está indicado, obtiene

resultados válidos y satisfactorios clínicamente; puede

obviar en muchos casos una intervención quirúrgica; y es

una medida absolutamente inocua (13).

Los resultados del tratamiento de la incontinencia anal

con BFB son difíciles de analizar debido a la gran variedad

de metodologías de tratamiento y de mediciones de los

resultados (13, 22).

Otra de las causas que imposibilita la comparación de

resultados entre distintos ensayos es la falta de

estandarización de un protocolo de valoración de inconti-

nencia fecal. Esto provoca que un mismo paciente presente

distintos tipos de incontinencia según el tipo de valoración

que se le realice.

Existen numerosas escalas de incontinencia. La escala

de incontinencia anal de Pescaroti, se obtiene sumando el

grado de incontinencia anal y la frecuencia de incontinen-

cia anal. Pescaroti considera el grado A como la inconti-

nencia de gases y/o como moco, el grado B la incontinen-

cia a heces líquidas y el grado C la incontinencia a heces

sólidas. Pescaroti graduó la frecuencia de la incontinencia

anal dando un valor de 1 si la incontinencia era de al menos

una vez a l mes, un valor 2 si era de al menos una vez a la

semana y de 3 si la incontinencia se producía diariamente.

Esta escala es utilizada en varios estudios como los de

Martínez, Pascual y Lomas (21, 22)

Otro escala es la de Wexner, en ella se tiene en cuenta la

calidad de los episodios de incontinencia anal, el grado de

afectación social que provoca al paciente, el uso o no de

compresa y la frecuencia de los episodios de incontinencia.

En la revisión realizada esta escala fue utilizada por

Martínez (21).

Estas dos escalas mencionadas son las más utilizadas en

la literatura.

Otro tipo de escala es la escala de Keighley y Fielfing,

se valora también la gravedad de la incontinencia atendi-

endo a su frecuencia (35).

Otras escalas, como las empleadas por de Miguel,

pueden llegar a ser algo complicadas de entender. Se trata

de un escala de cuatro grados: menos de una fuga al mes,

más de una fuga al mes y menos de una a la semana, más

de una fuga a la semana y menos de una fuga al día, y

fugas diarias (9).

Hay escalas muy simples como la de Parks, donde úni-

camente se tiene en cuenta la calidad de la incontinencia.

Grado I continencia normal, grado II dificultad en el con-

trol de gases y líquidos, grado III incontinencia total para

líquidos y grado IV que se asocia a incontinencia para

heces sólidas. Se trata de una escala demasiado subjetiva,

dependerá del criterio de evaluación del médico o

fisioterapeuta. Por lo que no nos resulta una escala apropi-

ada como criterio de valoración en un estudio prospectivo.

Hay otros estudios que emplean para su valoración

diarios de incontinencia; el paciente deberá escribir en su

diario durante 30 días todos los escapes rectales que acon-

tecen.

Esta gran variedad de escalas pueden dar lugar a con-

fusión a la hora de plantear un tratamiento, puesto que,

dependiendo del tipo de escala de valoración de inconti-

nencia anal se aplicará un tratamiento u otro. Este es el

motivo por el que la mayoría de los autores coincidan en

la petición de una estandarización o consenso en el proto-

colo de valoración de la incontinencia anal y la eficacia del

BFB, consiguiendo así dar un paso más adelante en los

estudios futuros.

Analizadas las discusiones y opiniones de varios

autores, sobre las escalas de incontinencia fecal, elegimos

la escala de Pescaroti como la más adecuada en la valo-

ración de incontinencia en los estudios prospectivos. Dicha

opinión es respaldada por Whitehead, Wald Norton, que

recomiendan que en adicción a otras escalas más comple-

jas, como es la escala American Medical System, la escala

de Pescaroti debería ser incluída en todos los estudios para

asegurar que puedan ser comparados entre sí.

Como ya se ha comentado antes, a pesar de los resulta-

dos tan favorables obtenidos en numerosos estudios de

BFB en la incontinencia anal, la valoración de la eficacia

de este método resulta muy difícil de determinar.

Hay autores que consideran que el criterio de valoración

de eficacia es la manometría por excelencia. Pero dentro

de esta prueba objetiva existen bastantes controversias.

Rao y Patel publican en el año 1997 el primer estudio

prospectivo que evalúa la utilidad de los tests manométri-

cos y concluyen que éstos no sólo confirman la sospecha

clínica de disfunción anorrectal sino que también propor-

cionan datos objetivos que pueden influenciar en el mane-

jo de los pacientes incontinentes.

Miner y cols concluyen en su estudio, que el factor más

determinante para valorar la eficacia del BFB es la sen-

sación anorrectal, aunque aseguran que no es el único fac-

tor.

Chiaroni y cols consideran de gran importancia el entre-

namiento sensorial para el éxito del biofeedback en la

incontinencia anal y que se puede identificar pacientes que

se beneficiarán del BFB con un simple test de umbral sen-

sorial (7).

Martínez en el 2003 afirma estar de acuerdo en que la

manometría es un test muy útil para el diagnóstico

fisiológico de la incontinencia anal, para el tratamiento

mediante técnicas de biofeedback y para la evaluación de

los resultados de los distintos tratamientos de la inconti-

nencia anal; así como criterio de selección de los pacientes

para el tratamiento.

Enk, es otro de los autores que asegura que la

manometría es útil para averiguar la eficacia del tratamien-

to, pero sólo atendiendo a la sensación anorrectal por

aumento presivo, descartando los parámetros de presión

manométrica en reposo y voluntaria. Quizás tenga razón,

ya que en el estudio realizado por Martínez, se observó que

tanto en los pacientes que respondieron al tratamiento

como los que no, en ambos, habían mejorado los parámet-

ros de presión manométrica en reposo y tras contracción

voluntaria; mientras que sólo hubo una mejora de la sen-

sación anorrectal en aquellos pacientes que respondieron

al tratamiento.

Gracias a Rao, se introdujo por primera vez en su estu-

dio una escalara de valoración subjetiva del paciente de 0

-100 puntos.

Por lo que ya no sólo se averigua el éxito del tratamien-

to con datos manométricos objetivos sino también a través

de parámetros subjetivos como son la disminución en la

puntuación en las escalas clínicas y la satisfacción del

paciente. Para ello se utilizan escalas analógicas de valo-

ración por parte del paciente antes y después del tratamien-

to, encuestas y escalas de mejoría o no.

La eficacia del BFB depende de varios factores. Así

opinan varios autores, lo que nos hace pensar en unos cri-

terios de selección de pacientes incontinentes.

Uno de estos factores podría ser la edad, autores como

Awad y Martínez, aseguran que, no se ha encontrado

relación entre los resultados del BFB y la edad (2, 21). Por

lo que pensamos que el biofeedback en la incontinencia

anal del anciano podría ser eficaz siempre y cuando se

cumplan unos requisitos mínimos para ser apto para la

reeducación con BFB. No obstante, no hay ningún estudio

realizado hasta el momento sobre el BFB en la incontinen-

cia anal del anciano que pueda verificar esta hipótesis.

Otro factor que se piensa que también podría influir en

él éxito del BFB es la etiología de la incontinencia anal. En

algunos estudios sólo se incluyen pacientes con una única

causa específica de incontinencia fecal, permitiendo así

poder valorar los resultados de BFB según la causa. Van

Test sólo trata pacientes con incontinencia fecal neurogéni-

ca severa y no consigue ninguna mejoría con el BFB.

Mientras que Ho y cols, incluyen sólo a pacientes con fre-

cuencia defecatoria excesiva e incontinencia después de

resección anterior o colectomía total y consigue 84% de

éxito (15). En contraposición, tenemos a Awad que asegu-

ra tras su ensayo realizado con una muestra de 47 pacientes

incontinentes, la independencia de la etiología en el resul-

tado del tratamiento (2).

El resto de los estudios incluyen también, etiologías

variadas. Sólo unos pocos valoran la influencia de la

etiología sobre los resultados del BFB y ninguno encuen-

tra relación entre ambos (21).

El número de sesiones es otro factor que nos planteamos

como favorecedor o no del éxito del tratamiento con BFB.

En la revisión realizada se ha encontrado un rango de

sesiones de tratamiento muy amplio, que abarca de 1- 15

sesiones. Se desconoce el motivo de tal rango de sesiones.

Aunque si tomamos en cuenta la afirmación de Rao sobre

las diferencias de aprendizaje y comprensión entre los

pacientes, deducimos que el número de estas sesiones no

se puede estandarizar y su elección deberá de ser atendien-

do a las características del paciente y su incontinencia.

Al tratarse el Biofeedback de, un método para facilitar al

paciente información sobre su estado, y poder controlar

activamente aquella actividad fisiológica que ha perdido o

desconoce, resulta de vital importancia para el éxito del

tratamiento la motivación y el nivel cognitivo del paciente.

Así lo piensan autores como Keck, Norton y Kamm.

Esta comprensión y motivación dependerá en gran

medida del terapeuta. Es por este motivo, por lo que el ter-

apeuta deberá ser un gran conocedor de la técnica y la

anatomía. Además, muchos autores sugieren que antes de

comenzar con el tratamiento de BFB se lleven a cabo unas

nociones básicas sobre la técnica y la anatomía, donde se

pondrá en prueba la formación del fisioterapeuta.

La crítica más repetida al BFB en la bibliografía es la

falta de estudios sobre los resultados a largo plazo (21).

Enk y cols evalúan en su estudio el estado de la continen-

cia en sus pacientes 5 años después del tratamiento,

enviando un cuestionario a casa preguntando por los sín-

52



53



tomas actuales de incontinencia a anal en las últimas dos

semanas. Los autores concluyen que los efectos de la ter-

apia inicial se mantienen varios años después del

tratamiento. El más reciente estudio realizado sobre la efi-

cacia del BFB en la incontinencia anal a largo plazo fue en

el 2002 por Pager y cols, la media de seguimiento fue de

42 meses, tras el seguimiento se confirmó el mantenimien-

to de la mejora de la incontinencia con el biofeedback.

En cambio, otros autores consideran que los resultados

con BFB en la incontinencia anal se deterioran con el tiem-

po. Glia y cols observan que los resultados iniciales de su

tratamiento son mejores que a los 21 meses. Ryn y cols

observan también un deterioro de los resultados tras un

seguimiento de 44 meses. En cuyo caso se aconseja

realizar unas sesiones de recuerdo de tratamiento de

biofeedback (39).

Aunque el tratamiento de esta patología deberá ser indi-

vidual y personalizado atendiendo a las características

fisiopatológicas e histológicas del paciente, sería intere-

sante establecer un protocolo de tratamiento estandarizado.

En general los protocolos de reeducación responden a una

descripción escueta y variada, impidiendo de este modo un

consenso de tratamiento rehabilitador rectoanal. Algunos

autores establecen un tratamiento utilizando exclusiva-

mente el biofeedback. Nosotros pensamos que a pesar de

la eficacia demostrada de esta técnica resultaría mucho

más completo y beneficioso para el paciente un tratamien-

to en el que se empleen varias técnicas y medios según la

evolución del individuo.

A pesar de los estudios realizados hasta el momento

sobre la incontinencia fecal, y de haber demostrado unos

resultados bastante esperanzadores, son pocas los terapeu-

tas que utilizan esta técnica; predominando el uso de fár-

macos y de absorbentes como tratamiento. En algunos

casos se llega a intervenir quirúrgicamente; con todos los

problemas colaterales que se avecinan tras el post-operato-

rio por la inmovilización. Y más aún, si se trata de un

anciano.

Desgraciadamente, existe la idea de que, la incontinen-

cia anal es algo propio de la edad que no tiene solución.

Conclusión

1. El biofeedback en el tratamiento de la incontinencia

anal es eficaz.

2. El biofeedback en el tratamiento de la incontinencia

anal en el anciano podría ser eficaz.

3. No hay estudios específicos sobre el biofeedback en

la incontinencia anal del anciano.

4. Se necesita una estandarización en el protocolo de val-

oración.

5. El biofeedback no tiene efectos secundarios

6. Para que el biofeedback sea eficaz, es necesario un

nivel cognitivo adecuado, además de una mínima sen-

sación anorrectal y presión manométrica voluntaria.

7. Tras la literatura revisada proponemos como posible

protocolo de tratamiento el siguiente expuesto en el anexo

I

Bibliografía

1. Aramburu de Vega C, Ruescas Nicolau A. Biofeedback. En: Aramburu

de Vega C, Muñoz Díaz E, Igual Camacho C, editores. Electroterapia,

termoterapia e hidroterapia. Madrid: editorial síntesis; 1998.p.53-72.

2. Awad R. Biofeedback in the treatment of fecal incontinence. Rev

Invest Clin. 2004; 46:21-26.

3. Beddy P, Neary P, Eguare EI, McCollum R, Crosbie J, Conlon KC,

Keane FB. Electromyographic biofeedback can improve subjective

and objective measures of fecal incontinence in the short term [Citado

fearer 2004]. Disponible en: http://puck.ingentaseclect.com [consulta-

do 21/03/2005] (Abstract).

4. Bizquera Jiménez M, Alegre Martínez JE, Gil Lita R. Estreñimiento,

incontinencia fecal y diarrea. En: Peste R, Bernat G, editores.

Programa Palet. Cuidados y calidad de vida. Valencia; 1998.p.439-

442.

5. Cámara Anguita R, Galvez Failde JM, Miranda Mayordomo M, Valls

Cabrero M. Biofeedback y rehabilitación: uso e indicaciones.

Rehabilitación .1989; 3:189-194.

6. Chassagne P, Landrin I, Neveu Ch. Incontinencia fecal en los ancianos

residentes en instituciones geriátricas. Incidencia, factores de riesgo y

pronóstico. Am J Med. 1999; 106: 185-190.

7. Chiaroni G, Basotti G, Stegagnini S, Vantini I, Witehead WE. Sensory

retraining is key to biofeedback therapy for formed stool fecal incon-

tinence.[citado 2005]. Disponible en: www.elsevierscience.com [con-

sultado el 21/03/ 2005].

8. Curi LA, Genoud MT. Most frecuent causes of fecal incontinente in

our environment. Acta Gastroenterol Latinoam. 2000; 30:210-211.

9. de Miguel M, Ortiz H, Yárnoz C, Marzo J, Armendáriz P et al.

Valoración por parte de los pacientes con incontinencia fecal de los

resultados del biofeedback. Cirug esp.2001; 70: 80-83.

10. de Miguel M, Armendáriz P, Ortiz H. Función defecatoria y calidad

de vida con la cirugía preservadora de esfínteres en el cáncer de recto.

Cirug español.2003; 73:52-57.

11. Devesa JM. Nuevas técnicas en el tratamiento de la incontinencia

anal. Tiempos Médicos.2002; 495: 46-48.

12. Dios Diz JM.Incontinencia anal como problema de salud en el

anciano.En: Verdejo Bravo C, editor.Incontinencia en el

anciano.Barcelona: Glosa, D.L;2001.

13. Esparza Ballester S.Colo- Proctología. Tratamiento de las afecciones

ano-rectales. Incontinencia. XI Jornadas de Fisioterapia. Escuela uni-

versitaria de la ONCE; 2001 marzo 2-3; Madrid: Universidad autóno-

ma de Madrid.

14. Hay- Smith J, Herbison P, Morkued S. Fisioterapia para la prevención

de la incontinencia urinaria y fecal en adultos. En: la Cochrane Library

plus en español. Oxford:update software.

15. Ho YH, Chiang JM, Tan M, Lowjy. Biofeedback therapy for exces-

sive stood frecuency and incontinence following anterior resection or

total colectomy. Dis Colon Rectum.1996;39:1289-92.

16. Hosker G, Norton C, Brazelli M. Retroalimentación biológica y/o

ejercicios esfinterianos para el tratamiento de la incontinencia fecal en

adultos. En: la Cochrane library plus en español. Oxford:Update soft-

ware.

17. Hosker G, Norton C, Brazelli Estimulación eléctrica para la inconti-

nencia fecal en adultos. En: la Cochrane library plus en español.

Oxford: Update software.

18. Joerge JM, Wexner SP.Etiology and management of fecal inconti-

nente.Dis Colon Rectum.1993;36:77-97.

19. Kienle P, Weitz J, Koch M, Benner A, Herfarth C, Schmidt J.

Biofeedback versus electrostimulation in treatment of anal sphincter

insufficiency. Dig Dis Sci.2003;48:1607-13.

20. Laudanno CM, Iantorno G, Tome M. Biofeedback a simple and effi-

cient method in the treatment of fecal incontinence. Rev Gastroenterol

Mex.1994; 171-176.

21. Martínez Puente MC. Estudio de la eficacia de un programa de

biofeedback en el tratamiento de la incontinencia anal. (tesis doctoral).

Madrid: Universidad Autónoma de Madrid;2003.

22. Martínez Puente MC, Pascual Montero JA, Lomas Espadas M.

Biofeedback en el tratamiento de la incontinencia fecal. Nuestra expe-

riencia. Cirug Español.2000; 68: 453-456.

23. Moentro Homs J, Muñoz Duyos A, del Río del Busto c. Trastornos de

la función esfinteriana y estudio neurofisiológico. Rev Neurol.2003;

36: 1065.

24. Moreno-Osset E, Minués M, Rodríguez A, Benages A. Motilidad rec-

toanal; fisiología, métodos de estudio y alteraciones. Gastroenterolog

y Hepatolog.1994; 17:386-399.

25. Muñoz-Duyos A, Montero J, Navarro A del río C, García-Domingo

MI Marco C. Incontinencia fecal: neurofisiología y neuromodu-

lación.Cirugía española.2003; 76:65-70.

26. Muñoz Yague T, Álvarez Sánchez V, Ibáñez Pinto A, Solis-Herruzo

JA. Clinical, anorrectal manometry and surface electromyography in

the study of patients with fecal incontinente. Rev Esp Enferm

Dig.2003;95:635-9.

27. Navarro Ceballos C, Verdejo Bravo C, Cerdán Miguel FJ, Rivera

Casado JM. Incontinencia fecal en el anciano. Características clínicas

y funcionales. Rev Esp Geriatra Gerontol.1999; 34:327-330.

28. Norton C, Hosker G, Brazzelli M. Retroalimentación biológica para

el tratamiento de la incontinencia fecal en adultos.Rev Gastroenterol

Mex.1994; 59:171-176.

29. Olmo JA, García Olmo D. Estudio del tiempo de tránsito del colon

con marcadores radiopacos en pacientes hemipléjicos con estreñimien-

to.Rehabilitación. 2000; 34: 179-183.

30. Palsson OS, Heymen S, Withehead.Biofeedback for Anorectal func-

tion disorders.Dis Colon Recto.2004 Aug;47:1341-9.

31. Pescaroti M, Anastasio G, Bottini C, Mentasti A. New granding and

scoring for anal incontinente. Evaluation of 335 patients. Dis Colon

Rectum.1992 35:482-7.

32. Ramírez Rodríguez JM, Montersen NJ McM, Smilgin Humpreys

MM. La endoecografía anal en el estudio de la incontinencia fecal.

Rev Esp Enf Digest.1995;87: 211-215.

33. Rao SS, Enk P, Loening-Baucke. Biofeedback therapy for defecation

disorders.Dig Dis.1997;15 (suppl 1):78-92.

34. Remes-Troche JM, Saenz P, Riano D, Mercado M, Valdes P,

Gutiérrez-Robledo LM et al. Fecal incontinente in the elderly. Acta

gastroenterol Latinoam.2000; 30:156-158.

35. Roig Vila JV, Hinojosa del Val J, Lledó Matase S. Incontinencia anal.

En: martín-Ragué J,Lledó S, Ortiz H,editores.Actialización en

patología anorrectal. Barcelona:JR Proas Editores, 1992;233-261.

36. Suárez Crespo JF. Manometría y biofeedback anorectal. Rev And

Pat Digest.1999;22:9-20.

37. Sun WM, Read NW, Miner PB. Relation between rectal sensation and

anal function in normal subjects and patients with fecal

incontinence.Gut.1990;31:1056-61.

38. Timiras PS. Envejecimiento del tracto gastrointestinal y del hígado.

En: Timiras PS,editores. Bases fisiológicas del envejecimiento y geri-

atría. 2ª edición. Barcelona: Masson, SA; 1997.p.305-307.

39. Valancogne G. Reeducación en coloproctología. Barcelona: Masson,

S.A; 1995.

40. Vargas Muñoz R, Nuñez Núñez JL, Rubio Cordero. Biofeedback en

la incontinencia fecal de la espina bífida. Enfermería científica. 1993;

(141):29-32.54



55



ANEXO I PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

FASE I: Toma de conciencia de la región perianal: 1ª-4ª sesión-Primera sesión: Explicación sencilla y breve al paciente mediante dibujos y esquemas sobre su patología y lametodología del tratamiento. De esta forma se pretende una primera toma de contacto entre el paciente y terapeuta.-Medios activos de toma de conciencia: a través de la auto-palpación, espejo, contracciones activas a través deórdenes sencilla como “Apriete el ano como si quisiera retener gas o heces”, vigilar las sinergias y compensacionescon otros grupos musculares, combinar con respiraciones abdomino-diafragmáticas.-Medios pasivos de toma de conciencia: palpación del fisioterapeuta, estiramiento rápido del suelo pélvico queprovoca la contracción refleja del periné.

FASE II: Medios instrumentales, biofeedback y electroestimulación.Medios de biofeedback: electrodos de superficie, endocavitarios, sondas de presión biofeedback positivo (contrac-ción)/negativo (relajación).CONCIENCIACIÓN CON BIOFEEDBACK: 5ª-6ª sesiónPaciente en decúbito supino con miembros inferiores flexionados:

-Ejercicio 1: Supresión de la inversión del trabajo perineal-Ejercicio 2: Supresión de la apnea y mantenimiento durante 2 ciclos respiratorios-Ejercicio 3: Supresión de las compensaciones con otros grupos musculares: glúteos, aductores y abdominales

REFORZAMIENTO MUSCULAR CON BIOFEEDBACK: 7ª- 21ª sesión (12 sesiones con una duración de 30-45minutos):-Contracciones fásicas y tónicas-Contracciones dinámicas isotónicas (excéntricas):

Ejercicio 1; Refuerzo dinámico:-Periodo de calentamiento: 2 series de 5 contracciones de 4- 5 seg, con un tiempo de reposo entre contracciones

de 10-15 segundos con 1/2 RM , el intervalo entre las dos series es de 1 min.-Periodo de refuerzo: 3-4 series de5 contracciones de 4-5 seg con un tiempo de reposo entre contracciones de

10-15 segundos con una intensidad máxima y un intervalo entre series de 1-2 min.Ejercicio 2; “ejercicio en torre”: primer tiempo contracción concéntrica de intensidad progresiva hasta la inte-

gridad máxima prevista (1/3RM, 1/2 RM, 1RM) en el segundo tiempo contracción manteniendo la intensidad y enel tercer tiempo contracción excéntrica.

-Contracciones concéntricas -Contracciones estáticas isométricas, 8-10 seg combinadas con ejercicios respiratorios abdomino-diafragmáti-

cos; se contrae en espiraciónEl número de sesiones, repeticiones así como la intensidad del ejercicio dependerá de las características físicas delpaciente y su patología. RELAJACIÓN CON BIOFEEDBACK:En caso de hipertonía del conducto anal, relajación general del paciente y posteriormente relajación del conductoanal a través de biofeedback manométrico.En esta 2ª fase podremos complementar el tratamiento con electroterapia:ELECTROESTIMULACIÓN:

-TENS motor: 20-40 Hz de frecuencia, tiempo de impulso 5 ms, tiempo de pausa 10 ms-Interferenciales: 2000-2500 Hz de frecuencia, AMF 10-50Hz

FASE III: Reeducación funcional y orientación a las AVDTRABAJO A DOMICILIO: 21ª-31ª sesión, (10 sesiones)Ejercicios sencillos y fáciles de realizar en distintas posiciones, decúbito supino, con flexión de caderas, sentado,cuclillas, bipedestación, durante la marcha, subiendo escaleras, durante las actividades corrientes: en el coche, vien-do el televisor… Se harán de forma progresiva atendiendo a las capacidades del paciente (13, 40).

56

FE DE ERRATAS

En el número Revista de Fisioterapia Vol. 5(Suplemento) donde aparecían publicados los Resúmenes del IX Congreso Nacional de Fisioterapia de la UCAM,

celebrado en Murcia, los días 26, 27 y 28 de abril de 2006 aparecían los siguientes errores:

1.- En la página 36 aparece el trabajo que lleva por título “Tratamiento fisioterápico en la distrofia muscular de Duchenne: caso clínico” cuya autora es Dña. Sagrario

Pérez de la Cruz, con el nombre de “Collado Beneyto S” y queda corregido como sigue:

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN LADISTROFIAMUSCULAR DE DUCHENNE. CASO CLÍNICO

Sagrario Pérez de la Cruz

Centro Rural Agrupado "Pimafad" Almoguera (Guadalajara). Consejería de Educación Junta de Comunidades de Castilla la Mancha

Introducción: Dentro de las miopatías que pueden afectar a los pacientes en edad pediátrica, la de Duchenne es la más grave, llegando incluso a afectar la

supervivencia cuando llegan a edades adolescentes.

Objetivos: Analizar el patrón que presenta esta enfermedad en sus diferentes estadios y ver la acción que la fisioterapia ejerce en cada una de las etapas. a su vez se

presentará el caso de Miguel Ángel, niño de diez años afectado por esta enfermedad.

Material y métodos: Revisión bibliográfica en diversas bibliotecas; búsqueda en artículos de revistas científicas; recopilación de artículos obtenidos en diversas bases

de datos.

Resultados: La clínica que presentan los afectados por esta enfermedad es:

- Debilidad muscular

- Dificultad en la marcha progresiva

- Fatiga

- Deformidades

- Malformaciones musculares

No existe curación conocida para esta enfermedad y el objetivo de tratamiento es controlar los síntomas para optimizar la calidad de vida.

La fisioterapia puede ser de gran ayuda para mantener la fuerza y función muscular.

Todo lo anteriormente citado se mostrará en el caso clínico de Miguel Ángel, niño afectado por esta enfermedad, encontrándose en la actualidad en un estadio

avanzado.

Discusión: En la revisión bibliográfica se ha visto que existe gran variedad de artículos referidos al estudio de esta enfermedad y la importancia de la fisioterapia.

Conclusión:

- Enfermedad grave que conlleva gran discapacidad y pronto deterioro

- Gran problema físico, psicológico, social, familiar y asistencial.

- Importancia (y casi exclusividad) de la fisioterapia en el freno del avance de la enfermedad

Palabras clave: Distrofia muscular, Duchenne, fisioterapia.

2.-El trabajo que lleva por título “Valoración fisioterápica en uro-ginecología” cuya autora es Dña. Sofía Sánchez Pérez, fue defendido mediante comunicación oral

en el IX Nacional de Fisioterapia de la UCAM y no aparece publicado. La corrección queda como sigue:

VALORACIÓN FISIOTERÁPICAEN URO-GINECOLOGÍA

Sofía Sánchez Pérez

Clínica Asistencial en Fisioterapia Uro-ginecológica. Aljucer (Murcia)

Objetivos: El objetivo del presente estudio es analizar las diferentes técnicas y tests de valoración aplicados en fisioterapia uro-ginecológica (FU-G) y establecer un

registro de valoración

Metodología: Revisión bibliográfica de artículos indexados en la BD MedLine desde enero 1995 a enero 2006, artículos publicados en diferentes revistas

electrónicas y diferentes libros publicados, todos ellos referentes a FU-G. Estudio observacional descriptivo. Se analizan las diferentes técnicas y tests de valoración

aplicadas en FU-G en pacientes femeninas. Las variables consideradas han sido las recomendaciones de anamnesis relacionadas con antecedentes, síntomas, signos

o consecuencias del problema, y los tests de exploración física relacionados con la inspección, valoración articular, muscular o neurológica.

Resultados: En el conjunto de las técnicas a desarrollar en la valoración FU-G se ha recogido un total de 67 items. En la anamnesis se recogen 28 ítems en diferentes

apartados. En la exploración física registramos 39 ítems, de los cuales 9 ítems recogen datos relacionados con la exploración física general, 7 ítems se registran en la

inspección y 23 ítems recogen datos de la exploración perineal. En la exploración perineal consideramos el examen neurológico perineal con 2 ítems, el balance

muscular perineal instrumental con 3 ítems y el manual con 18 ítems. De los 18 ítems del balance muscular perineal manual,11 ítems se corresponden con los tests

de valoración del tacto vaginal y 7 ítems del tacto anal.

Conclusiones: Existe un gran número de técnicas y tests de valoración en FU-G y cuyos datos son importantes contemplar y registrar para establecer un correcto

tratamiento reeducador adaptado a cada patología y paciente. La mayoría de los tests requieren de un explorador con importantes conocimientos en anatomía

pelviperineal y pericia en este campo. Es importante establecer una adecuada secuencia en la ejecución de los tests para garantizar el confort de la paciente a valorar.

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 56

57

NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA

NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DEARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA

La Revista de Fisioterapia admite la publicación de:trabajos originales, revisiones bibliográficas y cartas aldirector relativas a la política editorial de la revista otrabajos previamente publicados en ella, siempre quecontengan críticas o comentarios objetivos yfundamentados.

Los manuscritos deberán estar mecanografiados adoble espacio con letra tipo Times New Roman encuerpo de 12 puntos en formato DIN A4 con márgenesde 2,5 cm a cada lado, sin encabezados ni pies depágina. Las páginas deberán numerarsecorrelativamente en el extremo inferior derecho. Serecomienda una extensión no superior a los 25 folios.

Se entregará una copia en papel y en soporteelectrónico (CD-rom). El procesador de texto deberá serWord Office o similar (OpenOffice). Se identificaráperfectamente cada archivo y se entregará únicamentela versión definitiva.

Se adjuntará una declaración jurada y firmada porcada uno de los autores en la que se afirme que eltrabajo es original y no ha sido publicado en otro medio(ver final del documento).

Los trabajos se enviarán a la siguiente dirección a laatención de: José Ríos Díaz. Diplomatura deFisioterapia. Departamento de Ciencias de la Salud.Universidad Católica San Antonio de Murcia. CampusLos Jerónimos s/n. 30107 Guadalupe-Murcia (España).Correo electrónico: [email protected].

Se informará al autor responsable de la recepción delos trabajos así como de su número de referencia.

Cada trabajo será revisado por al menos dos revisoresde forma anónima. Los autores serán informados delresultado de cada una de las evaluaciones bien para laaceptación del trabajo, bien para la realización de lasmodificaciones oportunas.

La portada deberá constar del título del trabajoseguido del nombre completo de los autores y lafiliación profesional de cada uno de ellos. Se indicará elnombre, dirección postal, teléfono y fax, y direcciónelectrónica del autor responsable para lacorrespondencia sobre el manuscrito. Esta será la únicapágina del trabajo donde aparecerán los nombres de losautores. Si la investigación se realizó bajo alguna beca,o financiación del material, medicamentos, etc. seindicará de forma abreviada al final de la portada.

En la primera página se hará constar sólo el títulodel trabajo, en el idioma en el que esté redactado eltrabajo y en inglés. Se aconsejan títulos con unaextensión entre 10 y 25 palabras.

En la segunda página aparecerá el resumen en elidioma en que esté redactado el trabajo. No sobrepasarálas 300 palabras y en los trabajos originales deberáestructurarse en: objetivos, material y método,resultados más relevantes y conclusiones principales. Alresumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave. Laspalabras clave deben figurar en el Index Medicusaunque si aún no aparecen los términos para conceptosrecientes, pueden usarse los habituales. El diccionarioterminológico del Index Medicus puede consultarse enespañol en: http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o eninglés en:http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.

En la tercera página aparecerá el resumen en inglésseguido de las palabras clave también en inglés.

La cuarta página comenzará con el apartado de“Introducción”. En la introducción se debe darcontexto a los antecedentes del estudio como lanaturaleza y la importancia. En el último párrafo de laintroducción se deben reflejar de forma clara y sencillalos objetivos del trabajo.

El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con“Material y métodos”. Debe contener la informaciónpara responder a las preguntas ¿con quién o con qué seha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizadoese estudio? La metodología debe estar losuficientemente clara y detallada como para que unexperto pueda reproducir el trabajo y comprobar lasconclusiones a las que se han llegado. Es posibleestablecer sub-apartados que, en muchos casos,ayudarán a organizar los conceptos y la informaciónque se debe reflejar.

En el apartado de “Resultados” se debe responder ala pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizarlos resultados para una lectura clara, sencilla yordenada. Se podrá combinar el texto con el uso detablas y figuras. Si se desea aportar material extra (porejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos,es aconsejable incluirlos en un anexo para nointerrumpir la secuencia del texto.

En el apartado de “Discusión” se interpretarán losresultados encontrados y se analizarán en relación conotros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezarla discusión resumiendo brevemente los principaleshallazgos para continuar con la explicación de losposibles mecanismos o de los hallazgos, con unacomparación contraste de los resultados con los de otrosestudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclararcuáles son las limitaciones del estudio así como lasimplicaciones para futuras investigaciones y para lapráctica clínica

58


En el apartado de “Conclusiones” se debe responderde forma clara e inequívoca a los objetivos planteadosen el trabajo.

Si se desea colocar un apartado de agradecimientoscolocará a continuación de las conclusiones. En esteapartado se incluirán todos los colaboradores que nocumplen los criterios de autoría expuestos más arriba.Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en laredacción, o un director de departamento que sóloproporciona ayuda general. Las ayudas económicas ymateriales deberían aparecer en los agradecimientos.Personas o instituciones que han contribuidomaterialmente al artículo pero cuya colaboración nojustifica la autoría, deberían aparecer como“investigadores clínicos” o “investigadoresparticipantes”, y asimismo debería describirse sucontribución “asesor científico”, “revisión crítica”,“recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc.

Puesto que la persona que lee un artículo interpretaque todas las personas que aparecen en losagradecimientos dan su aprobación a los datos yconclusiones, éstas deberán dar su autorización, porescrito, a aparecer en esta sección.

Las tablas se incluirán en hojas independientes deltexto (cada tabla en una hoja diferente) junto con sutítulo y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debereflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entecorchetes, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarsecorrelativamente como Tabla 1, Tabla 2 según el ordende la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabladeberá llevar un título. No usar líneas horizontales niverticales. Cada columna debe ir encabezada por untítulo breve o abreviado. Los autores deben colocar lasexplicaciones en notas a pie de tabla, no en el título.Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas nohabituales. Para las notas a pie de tabla, usar lossiguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡.Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene sucorrespondiente cita.

Se consideran figuras a las fotografías, dibujos,esquemas, gráficos, todos ellos bajo la mismadenominación: figura 1, figura 2 en relación a laprimera vez que aparecen en el texto. En el texto debeindicarse la referencia de la figura ente paréntesis, porejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en unahoja independiente con su correspondiente título y piede foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas yfotografiadas en calidad profesional o bien presentadascomo fotografías digitales. El formato en el que debenpresentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con lacalidad suficiente para poderlas reproducir en papel (seaconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras,

números y símbolos de las figuras deberían ser claros ytotalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente paraque al reducirlas para su publicación sigan siendolegibles. Las figuras deben ser tan claras como seaposible (autoexplicativas). En las leyendas de lasfiguras no deberían faltar títulos ni explicaciones, peroestas explicaciones no deben figurar en el interior de lasilustraciones.

Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetosno deben poder identificarse o bien sus fotografíasdeben ir acompañadas de la correspondienteautorización escrita para utilizarlas. Siempre que seaposible debería obtenerse el permiso para lapublicación.

Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras.Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso

de abreviaturas en el título. La primera vez que se usauna abreviatura debería ir precedida por el término sinabreviar, a menos que sea una unidad de medidaestándar.

En cuanto al apartado de “Referenciasbibliográficas” deben seguirse el estilo de los“Requisitos de Uniformidad para Manuscritosenviados a Revistas Biomédicas: redacción ypreparación de la edición de una publicaciónbiomédica” en su revisión de febrero de 2006,disponible en castellano en:http://www.metodo.uab.es/enlaces.htm y en la versiónoriginal en: http://www.icmje.org/

Las referencias deberían estar numeradasconsecutivamente, siguiendo el orden en que semencionan por vez primera en el texto. Identificar lasreferencias bibliográficas en el texto mediante númerosarábigos entre paréntesis. Si hay varias citascorrelativas se coloca la primera y la última separadaspor un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13).Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización delpárrafo se colocará siempre después del paréntesis.

La referencias bibliográficas deben ser relevantes yactualizadas en la medida de los posible. Un trabajooriginal experimental no deberá sobrepasar el númerode 40. Si el trabajo es una revisión bibliográfica podrállegar hasta 60.

Los títulos de las revistas deben abreviarse conformeal estilo del Index Medicus. Consultar la Lista derevistas indexadas en el Index Medicus, publicadoanualmente como número aparte y también en elnúmero de enero del Index Medicus. Asimismo, la listatambién se puede obtener en el sitio web de la NLM(http://www.nlm.nih.gov). Para consultar lasabreviatura de revistas españolas, puede consultar el

59

catálogo del Instituto Carlos III(http://www.isciii.es/publico/ )

Ejemplos para referencias bibliográficas (paracasos especiales consultar: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es).

1. Artículo de revista estándarSe mencionan los seis primeros autores. Si hay más,

después del sexto se escribe et al.Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ

transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med.2002 25;347(4):284-7.

Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW,Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitialexcitatory amino acid concentrations after corticalcontusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6.

Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerabilityand safety of frovatriptan with short- and long-term usefor treatment of migraine and in comparison withsumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.

Tor M, Turker H. International approaches to theprescription of long-term oxygen therapy [letter]. EurRespir J. 2002;20(1):242.

(En español [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA,

Bigelow GE. Characteristics of older methadonemaintenance (MM) patients [abstract]. Drug AlcoholDepend. 2002;66 Suppl 1:S105.

(En español [resumen]) 2. Libros y otras Monografías Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller

MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby;2002.

Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP,editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York:McGraw-Hill; 2002.

(En español: editores) 3. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome

alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B,Kinzler KW, editors. The genetic basis of humancancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.

(En español: En:) 4. Actas de conferencias, congresosHarnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell

tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell TumourConference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York:Springer; 2002.

(En español: Actas del/de la) 5. Artículo de periódico Tynan T. Medical improvements lower homicide rate:

study sees drop in assault rate. The Washington Post.

2002 Aug 12;Sect. A:2 (col. 4). (En español: 12 Ago 2002; Secc. ) 6. Diccionarios y similares Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed.

Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. 7. Artículo de revista en Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing

homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs[serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug12];102(6):[about 3 p.]. Available from:http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

(En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002];[aprox. 3 p.]. Disponible en:)

8. Monografía en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative

care for cancer [monograph on the Internet].Washington: National Academy Press; 2001 [cited2002 Jul 9]. Available from:http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.

(En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul2002]. Disponible en:)

9. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New

York: Association of Cancer Online Resources, Inc.;c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9].Available from: http://www.cancer-pain.org/.

(En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul2002]. Disponible en:)

10. Página Web de un sitio Web American Medical Association [homepage on the

Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002[updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMAOffice of Group Practice Liaison; [about 2 screens].Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html

(En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12Ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)

60


MODELO DE DECLARACIÓN JURADA

Los abajo firmantes declaramos:

1. Haber participado en el diseño, realización o análisis de los resultados del trabajo

“…………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..”.

2. Haber participado en la redacción del mismo o en la revisión de su contenido intelectual.

3. Aprobar la forma final del trabajo que se adjunta a esta declaración.

4. Aprobar su envío para publicación en Revista de Fisioterapia (ISSN: 1579-7864).

5. Que las fuentes de financiación están expresamente declaradas en el trabajo (sobre todo aquellas que pudieran

plantear un conflicto de intereses).

6. Que las personas que se citan en los agradecimientos han dado su aprobación para ello.

7. Que el artículo no ha sido publicado en ninguna otra revista ni enviado para publicación simultáneamente.

8. Que se cede a Revista de Fisioterapia el derecho de reproducción del trabajo arriba mencionado sin menoscabo de

la propiedad intelectual de los autores (según lo dispuesto en el REAL DECRETO LEGISLATIVO 1/1996, de 12 de

abril, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual).

........................., a ........de .............de ..........

Fdo.: ......................... Fdo.: .........................

Fdo.: ......................... Fdo.: .........................

Fdo.: ......................... Fdo.: .........................

Ana Estable Díaz. UCAM...Valoración de la musculatura flexo-extensora del tronco en atletas y...

Documents

Transcript of Ana Estable Díaz. UCAM...Valoración de la musculatura flexo-extensora del tronco en atletas y...