Ecografía en las lesiones musculares

Ana Santonja Calderón

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Lo que ves en la imagen de la izquierda se corresponde con un corte transversal del tercio posterior de la pierna.

Estás viendo parte del vientre muscular del bíceps femoral, justo por debajo de él se intuye el nervio ciático

La linea superficial más blanca y gruesa que observas en la parte superficial de la imagen , se corresponde con el epimisio muscular.

El perimisio, por su parte es otra de las capas de tejido fibroadiposo dispuesto en bandas hiperecoicas cuya orientación le da el grado de pennación al músculo.En un corte transversal, como el del ejemplo, este perimisio se observará algo punteado. .En cambio en un corte longitudinal lo observaremos en forma de lineas bien definidas y paralelas entre sí.

Sonoanatomía del músculo

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La longitud de esta interfaz es variable, puede llegar a abarcar todo el músculo

Los músculo unipenados y bipenados tienen una orientación oblicua del perimisio al epimisio

Orientación de las fibras o ángulo de penación

En músculos fusiformes, el perimisio está orientado paralelo al eje largo del músculo

En la imagen de la derecha estás viendo el corte longitudinal de la cara interna del gemelo.El vientre muscular más superficial es el gemelo interno , la linea blanca señalada por flechas gruesas (se corresponde con la aponeurosis del músculo plantar delgado que divide al gemelo interno y sólo) y profunda a esta linea , donde se señala la S , verás al soleo.

Fíjate en la disposición de sus fibras, este es el claro ejemplo de un músculo bipenado.

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EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA ¿QUÉ TENER EN CUENTA? Ante la sospecha de una posible lesión muscular, el examen de ultrasonido debe comenzar con una breve historia y un examen físico.Esto permitirá tanto al fisioterapeuta como al paciente identificar mejor el área de la lesión.La palpación nos aportará información extra en el caso de que existieran complicaciones como puede ser una (miositis osificante)

Es importante, ante la sospecha de una posible lesión muscular, que el/la paciente nos cuente cómo ha sido el mecanismo lesional, el patrón de síntomas en el momento y posteriores a la lesión y el momento lesional.

Tener en cuenta esto último, puesto que en las lesiones musculares deben esperarse unas 24/48 horas en realizar la exploración ecográfica para ser lo más objetivos posible a la hora de determinar la dimensión de la lesión.Es probable que los hallazgos sean subóptimos si la exploración se realiza inmediatamente después del momento lesional.

A la hora de realizar la exploración, las imágenes se tomarán en corte longitudinal y transversal, se realizará la evaluación de todo el vientre muscular en dos planos no únicamente de la zona de dolor.

Valorar con detenimiento la éntesis, la unión musculotendinosa, los septos intramusculares y el epimisio. Suelen ser las zonas clave en las que podemos encontrar alteración estructural

NO TENGAS PRISA AL HACER LA VALORACIÓN

Es interesante por último hacer una evaluación dinámica de la zona lesionada, solicitando al paciente una contracción activa y valorar así como se comporta la estructura.

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SONDA LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (5-12/13 MHz)

POwer doppler: es interesante a la hora de identificar la hiperemia asociada a lesiones agudas

¿Qué características debe tener mi Ecógrafo para identificar una lesión muscular?

Está claro que cuanto más azúcar más dulce. Y la resolución del equipo va a influir en la calidad de la imagen.Pero básicamente necesitas una sonda, una pantalla y Doppler.

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CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES MUSCULARESa) Lesiones musculares directas

a 1. La contusión muscular corresponde a una compresión del músculo por un traumatismo directo. Resulta del choque de la masa muscular contra una superficie dura y el hueso; son frecuentes en deportes de contacto y accidentes automovilísticos

a 2. La laceración muscular resulta de lesiones penetrantes y se ven con mayor frecuencia en politraumatizados

b) Lesiones musculares indirectas

b 1. Lesiones por elongación son el resultado de una fuerza intrínseca generada por una contracción repentina del músculo. La lesión más elemental es el edema, que puede traducir un foco de distensión sin rotura fibrilar o bien estar presente en cualquiera de las lesiones por elongación.

Se clasifican según su apariencia imagenológica en:

Distensión muscular (grado I) que ocurre cuando un músculo es elongado hasta su límite máximo. El paciente refiere dolor severo sin determinar un punto preciso de mayor sensibilidad y clínicamente es indistinguible de un calambre muscular.Anatómicamente estas lesiones son microscópicas, comprometiendo menos del 5% del espesor total del músculo. Se forman pequeñas cavidades líquidas serohemáticas que llenan el vacío que dejan las zonas de retracción miofibrilar consecutivas a la microrotura, que pueden estar rodeadas por edema muscular. Son de difícil diagnóstico ecográfico por su pequeño tamaño

Desgarro parcial (grado II) es una lesión más extensa donde el músculo es elongado más allá del límite máximo de su elasticidad y compromete más del 5% del espesor. En el momento de la lesión el paciente refiere un chasquido acompañado de la aparición súbita de dolor focal. Cuando el músculo está ubicado superficialmente puede desarrollarse además equímosis.El diagnóstico ecográfico se basa en la aparición de una zona de discontinuidad con disrupción de los septos fibroadiposos, siendo posible identificar una hendidura entre las fibras, ocupada por un hematoma

Desgarro completo (grado III) Compromete el vientre completo del músculo, con una separación completa de los cabos por retracción de éstos e interposición de hematoma.La presencia de equímosis es más común que en la rotura parcial y puede existir un defecto palpable en el examen físico.

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ALGÚN EJEMPLO

Las distensiones y desgarros musculares constituyen un espectro de lesiones que típicamente se producen cerca de la unión miotendinosa. Y surgen principalmente de la hiperlaceración muscular. La unión musculotendinosa no solo incluye la vecindad donde el tendón emerge del vientre muscular, sino que tiene un componente intramuscular largo donde el tejido muscular se encuentra muy cerca del tendón central intramuscular. Un ejemplo de esto sería el septo del Recto Anterior del cuádriceps, lo tienes en la imagen de la derecha. En este caso (que sería un corte transversal del tercio medio/proximal de la cara anterior del muslo) se observa una lesión de grado I, caracterizada por presentar una zona hipoecoica alrededor del sexto y un aumento de la ecogenicidad alrededor del mismo (asterisco). En RMN a esta lesión la llaman en ‘’ojo de buey’’

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Generalmente la contracción excéntrica suele ser la responsable, es decir cuando el músculo experimenta una contracción + un alargamiento pasivo.

Los signos y síntomas son parecidos a los de una contusión, los hallazgos adicionales incluyen DOLOR A LA PALPACIÓN, DEBILIDAD MUSCULAR y POSIBLE DEFECTO MUSCULAR PALPABLE (en caso de desgarros completos)

¿Lesiones musculares indirectas porqué ocurren?

La ecografía puede ser útil para determinar tiempos de recuperación, siempre aproximados.Las lesiones de bajo grado pueden tardar entre 1/2 semanas , mientras que las lesiones de alto grado pueden tardar de 4/8 semanas.

¿Tiempos de recuperación?

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ALGUNAS OPCIONES DE TRATAMIENTODespués de una lesión muscular, la crioterapia va a reducir la percusión microvascular y la formación de edema subsiguiente a corto plazo.

Se ha demostrado que la inflamación es beneficiosa para atraer células reparadoras como parte de la curación muscular.SIn embargo, una exacerbación de la misma puede ser la responsable del dolor e hinchazón; que pueden dificultar el proceso de recuperación.

Los AINE, reducen significativamente la inflamación aguda, pero también empeoran las propiedades de tracción muscular a largo plazo.Los datos respecto a su uso son contradictorios y no hay conclusiones definitivas en cuanto a su eficacia.

Los corticoesteroides han demostrado reducir la inflamación pero retrasan la eliminación del hematoma y retraso en el proceso de regeneración muscular.

Los factores de crecimiento (factor de crecimiento de fibroblastos (FGF B), factor de crecimiento similar a la insulina (IGF), y Factor de crecimiento nervioso (NGF) mejoran la proliferación y diferenciación de mioblastos in vitro y mejoran la curación del músculo lesionado in vivo.

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La falta de estudios en relación a las lesiones musculares se debe principalmente a la elevada heterogeneidad en las lesiones y la complejidad de la realización de ensayos clínicos.Es por ello que los tratamientos actuales giran en torno a estudios experimentales.

Clínicamente, los primeros auxilios para lesiones musculares siguen el principio RICE (reposo, hielo, compresión y elevación). El objetivo de RICE es detener el sangrado inducido por la lesión en el tejido muscular y, por lo tanto, minimizar la extensión de la lesión

El tratamiento del músculo esquelético lesionado debe realizarse mediante la inmovilización inmediata del músculo lesionado (clínicamente, inmovilidad relativa / evitación de las contracciones musculares). Sin embargo, la duración de la inmovilización debe limitarse a un período suficiente para producir una cicatriz con la fuerza suficiente para soportar las fuerzas inducidas por la removilización sin que se vuelva a romper y el retorno a la actividad (movilización) debe iniciarse gradualmente dentro de los límites del dolor. Se necesita un regreso temprano a la actividad para optimizar la regeneración del músculo en curación y la recuperación de la flexibilidad y la fuerza del músculo esquelético lesionado a los niveles previos a la lesión. El programa de rehabilitación debe basarse en ejercicios de agilidad progresiva y estabilización del tronco, ya que estos ejercicios parecen producir mejores resultados para el músculo esquelético lesionado que los programas basados exclusivamente en el estiramiento y fortalecimiento del músculo lesionado.

11¿REPARACIÓN O REGENERACIÓN?

PROCESO DE REPARACIÓN

PROCESO DE REGENERACIÓN

1) Fase de destrucción: caracterizada por la rotura y consiguiente necrosis de las miofibras, formación de un hematoma entre los muñones de las miofibras rotas y una reacción celular inflamatoria. (2-3)

2) Fase de reparación: consiste en la fagocitosis del tejido necrotizado, la regeneración de las miofibras y la producción concomitante de una cicatriz de tejido conectivo, así como la revascularización por crecimiento de capilares hacia el interior de la zona lesionada. (5-7)

3) Fase de remodelación: período durante el cual se produce la maduración de las miofibras regeneradas, la retracción y reorganización del tejido cicatricial y la recuperación de la capacidad funcional del músculo. (7-21)

Dibujo adaptado del paper de Tero AH Järvinen

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El día 0 de la lesión muscular: No se observaron concentraciones de vimentina, pero si estaban presenten células inflamatorias.

El día 2: se observa respuesta respuesta inflamatoria intensa con fagocitosis de fibras musculares necróticas. Las tinciones tricromátricas demuestran la presencia de material de colágeno comenzando a formarse en el área.Se observa una pequeña cantidad de vimentina en la periférica, lo que indica una diferenciación de las células precursoras de mioblastos de las células madre satélites (imagen 1 margen superior izq)

En el día 7 de la cicatrización: la tinción tricromática del COL muestra un aumento de la cicatrización en las áreas centrales(donde hubo destrucción de la arquitectura muscular) observándose además un aumento notable de vimentina (tanto en el centro como en la periferias

A los 24 días post lesión: no parecen haber diferencias respecto a un vientre muscular sano.Puede existir tejido cicatricial.

Cambios histológicos en una Contusión

Vimentina es una de las proteínas fibrosas que forman los filamentos intermedios del citoesqueleto intracelular en particular de células embrionarias, ciertas células endoteliales, así como en las células sanguíneas.

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El hematoma en una rotura muscular

Se han descrito 4 grandes tipos de evoluciones desfavorables:

1. CICATRIZ FIBROSA

2. CALCIFICACIÓN Y OSIFICACIÓN

3. HEMATOMA ENCAPSULADO

4. HERNIA MUSCULAR

Complicaciones, lesiones crónicas y cicatriciales.

El hematoma se observa como un área anecoica, habrá modificación de las estructuras musculoaponeuróticas periféricas.Provocando un efecto de masa considerable sobre el compartimento muscular lesionado.

Si al hacer compresión con la sonda somos capaces de deformar el contenido hemático, nos informará de las características líquidas del mismo y la posibilidad de ser extraído por el médico de forma precoz.

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VIDEOCLASES online de ecografía en Bfit Adademy

Artículo: ’’Ultrasound of skeletal muscle Injury’’ Eamon Su Chun Koh et al

‘’Muscle injuries:optimising recovery ‘’ Pero A:H:Jarvinen

Libro: ‘’Ecografía musculoesquelética’’ de N Sans y F Lapègue

Si quieres indagar más te recomiendo:

¡Espero que te haya servido!

https://bfit-getxo.com/formacion/anatomia-descriptiva-y-ecografia-de-rodilla/