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PhD Albertina V. Capelo
Coordenadora da Residência Médica em Alergia e Imunologia do HUGG
Chefe do Ambulatório de Alergia e Imunologia do HUGG
HUGG-UNIRIO
Anafilaxia: como conduzir
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Richet e Portierusaram venenode anêmonaspara imunizaros cães.
1901 1925 1945 1970 1998
Coca escreve capítulo
sobre anafilaxia
Robert Cooke defineanafilaxia como umtipo imunológicoespecífico induzidopela sensibilização aproteínas.
Reação dehipersensibilidade sistêmica ouimediatacausada pela IgEcom liberaçãode mediadoresde basófilos emastócitos.
Histórico:
Primeira força tarefa para definição da doença
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2003- WAO abandona o termo anafilactóide e
sugere a divisão dos mecanismos em imunológico
e não imunológico.
ASBAI 2006- Anafilaxia é uma reação sistêmica
aguda, grave, que acomete vários órgãos e
sistemas simultaneamente e é determinada pela
atividade de mediadores farmacológicos liberados
por mastócitos e basófilos ativados.
Definição:
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Publicações : Epidemiologia da Anafilaxia
Tanno et al. Allergy Asthma Clin Immunol,2018;14:12
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Prevalência é desconhecida.
Harduar-Morano et al, 2006 – 58% dos casossubdiagnosticados.
Na Europa incidência estimada entre 1,5 a 7,9 por100.000 pessoas-ano.
2% da população já teve pelo menos 1 episódio deanafilaxia na vida. Simons, 2010.
No Brasil, estudo publicado na ASBAI (2007) mostraque a maioria dos casos de anafilaxia foram porfármacos (48%), seguido dos Insetos (18%) ealimentos (16%).
Epidemiologia:
Allergy,2013;68 911):1353-61
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Dificuldades no diagnóstico
1. Apresentação de menor gravidade
2. Apresentação tardia do quadro
3. Apresentação atípica
4. Reações cruzadas
5. Reações acidentais
6. Novas sensibilizações
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Tempo entre a exposição e o
início da reação
Allergy,2014;69:1397-1404
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Diagnóstico: Anamnese
1. Listar o que ingeriu e/ou medicamentos
consumidos até 6 horas que precederam o evento.
2. Qualquer picada de inseto ou mordida.
3. Se o evento ocorreu durante o exercício.
4. Se houve exposição ao calor, frio, ou durante
atividade sexual.
5. Atopia associada.
6. Nas mulheres se associada ao ciclo menstrual.
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Fenótipos, Endotipos e Biomarcadoresda Anafilaxia
J Allergy Clin Immunol 2017;140:321-33
IgE/não IgE Liberação Misto Complemento
citocinas
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Mecanismo IgE mediado
Picada/mordida insetos
FármacosAlimentos
Látex Alérgenos ocupacionais
Sêmen Inalantes Radiocontrastes
Imunológico IgE mediado
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Imunológico não IgE mediado
RadiocontrasteInfliximabeDextran
Imunológico Não- IgE mediado
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Mecanismo não imunológico
OpióideEtanolFatores físicos
Não imunológico
ExercícioCalorFrio
Radiação UV/Luz solar
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Vias
IgE,IgG
Complemento
MRGPRX2Cofatores
Drogas
Exercícios
Álcool
Menstruação
Infecção
Stress
Tipos de células
Mastócitos
Basófilos
Neutrófilos
Macrófagos
Células T
Mediadores
Histamina, PAF, Ltcist, adenosina,
PGD2
ANAFILAXIA
Fatores associados à anafilaxia
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Rinorréia
Espirros
Angioedema
Estridor
Tosse
Sibilo
Dispnéia
Broncoespasmo
Hipóxia
Vômito
Náusea
Dor abdominal
Diarréia
Vasodilatação
Hipotensão
Taquicardia
Aumento
permeabilidade
vascular
Síncope
Flush
Urticária
Angioedema
Prurido
Fisiopatologia da Anafilaxia
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%
CutâneosUrticária e angioedemaRuborPrurido sem rash
62-9045-55
2-5
RespiratóriosRiniteDispneia, SibilânciaAngioedema de VAS
15-2045-5015-20
Hipotensâo, tonteira, síncope 30-35
AbdominalNáusea, Vômitos, Diarréia, Dor 25-35
MiscelâneaCefaléiaDor subesternalConvulsão
5-84-51-2
Sinais e Sintomas
Sinais e Sintomas da Anafilaxia
Ann allergy Asthma Immunol 2015;115:341-384
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Manifestações clínicas atípicas
Inquietação
Cansaço anormal em crianças
Sonolência no lactente
Parestesias ou prurido nas palmas das mãos, solas dos
pés ou região anogenital
Sabor metálico ou suspeito na boca
Distúrbios visuais
Sentimento de ansiedade
Miocardite
Dor
Allergo J Int 2014; 23: 96−112
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1. Doença de início agudo ( minutos a várias horas ) com
envolvimento da pele, tecido mucoso ou ambos, e pelo
menos um dos seguintes:
a) Comprometimento respiratório.
b) Redução da pressão arterial ou sintomas
associados de disfunção terminal de órgão.
Diagnóstico Clínico
96.7% sensibilidade
82.4% especificidade
VPP de 68% e VPN de 98%
Campbell RL, et al, 2012. J Allergy Clin Immunol, 2012;129:748-752.
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2- Dois ou mais dos seguintes que ocorrem
rapidamente após exposição a provável alérgeno para
um determinado paciente ( minutos ou várias horas).
a) Envolvimento de pele-mucosa.
b) Comprometimento respiratório.
c) Redução da pressão sanguínea ou
sintomas associados.
d) Sintomas gastrintestinais persistentes.
Diagnóstico Clínico
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3 – Redução da pressão sanguínea após exposição a
alérgeno conhecido para determinado paciente
(minutos ou várias horas)
a) Lactentes e crianças: pressão sistólica
baixa ou maior do que 30% de queda na pressão
sistólica.
b) Adultos: pressão sistólica abaixo de 90 mmHg
ou queda maior do que 30% do normal.
Diagnóstico Clínico
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Curso dos sintomas é unifásico em 80%.
Quando bifásico, o intervalo assintomático varia entre 1 a 8 horas (média de 10 horas)
Curso bifásico
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Frequência dos sintomas na infância
J Allergy Clin Immunol 2016;137:1128-37
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5-10% das reações locais grandes apresentam risco
de anafilaxia
Triptase sérica basal
25% de sensibilização
Teste cutâneo é mais sensível
3% dos adultos e 1% das crianças apresentam
reações sistêmicas.
Anafilaxia a Picada de Insetos
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Mastocitose x anafilaxia recorrente
6-9% de prevalência de MC em crianças
22-49% de prevalênica de MC em adultos
Menor frequência em pacientes com envolvimento cutâneo
A maioria dos pacientes com MS são diagnosticados com
alergia a himenópteros.
Além da alergia a Himenópteros, pode ser causada por
medicamentos e alimentos.
Anafilaxia idiopática também é comum na mastocitose. 67%
das crianças não apresentam fator desencadeante.
Immunol Allergy Clin N Am 2017:153–164
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5-8% de reações anafiláticas.
Menos que 0,1% de reações quase fatais.
Fatores de risco: asma, beta bloqueador, doença
cardiovascular.
Maioria das reações não IgE mediadas.
32/122 (26%) apresentaram reação imediata após
teste positivo.
Anafilaxia a Radiocontrastes
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Anafilaxia Perioperatória
Ann Allergy Asthma Immunol, 2015:341-384.
Agente IgE mediada Mediada por complemento
Ativação direta do mastócito
Relaxantes Musculares
+ - +
Hipnóticos e barbitúricos
+ + +
Hipnóticos não barbitúricos
± + +
Opióides ± - +
Expansoresplasmáticos
- + +
Radiocontrastes + + +
Látex + - _
Clorexidina +
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Reação tardia a Alfa-gal
Reação ocorre frequentemente entre 3-5 horas da ingesta de
carne vermelha.
Comum nos idosos.
Sensibilização prévia com picada de carrapato.
Reação cruzada com cetuximabe.
Por quê a IgE é específica ao oligossacarídeo?
A prevalência está aumentando?
J Allergy Clin Immunol Pract. 2014
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Anafilaxia induzida pelo exercício
Reações após a ingesta de alguns alimentos
específicos ou qualquer alimento.
Frequência maior em mulheres jovens.
Participação do AAS? Calor?
Principais alimentos: trigo, crustáceos, frutas,
leite, aipo e peixe.
IgE Ômega 5 gliadina positivo e teste de
provocação oral com trigo negativa.
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AEIA
Trigo +Exercício e/ou AINES
Positivo Negativo
Gliadina séricaDefinida AEIA
Positivo Negativo
Dieta normal
Não -AEIA Outra alergia?
Sem sintomas Recorrência
Reteste ou retirada trigo/exercício
Reteste positivo Livre sintomas Recorrência
AEIF definida ou provável
Anafilaxia ao Exercício Desencadeada por Alimentos
Allergology International. 2013;62:229-238
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DoençasCV
DoençaEndocrinol ou neoplásica
Doenças Neuropsiquiátricas
Doenças Respiratórias
Doenças cutâneas
Substâncias farmacológicas tóxicas
Síncope vasovagal
Síndrome carcinóide
Síndrome dehiperventilação
Crise de asma aguda
Urticária Etanol
Choque cardiogênico
Feocromocitoma Ansiedade Laringo-traqueíteaguda obstrutiva
Angioedemahereditário e adquirido
Histaminose(Escombroidose)
Arritmia cardíaca
Crise tiretóxica Distúrbiosdissociativos
Obstruçãolaringea e traquéia ( corpo estranho
Síndrome do homem vermelho
Síndrome do restaurante: glutamatomonossódico
Crise hipertensiva
Hipoglicemia Psicoses Disfunção de cordas vocais
Mastocitose
Embolia pulmonar
Carcinoma medular da tireóide
Desordens facticias Doençasativadoras de mastócitos
IAM Epilepsia
Dispnéia psicogênica
Diagnóstico Diferencial
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Anafilaxia: Investigação
Testes cutâneos com alérgenos.
IgE sérica específica para o alérgeno.
Testes de provocação.
Outros: Exercícios, Frio, calor, Luz solar x UV.
Pesquisar fator desconhecido, triptase, afastar
urticária pigmentosa, biópsia de medula para
análise da mutação cKIT e mastócitos em forma de
fuso.
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Diagnóstico de Anafilaxia
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Anafilaxia: diagnóstico laboratorial
Histamina sérica: colher entre 15 minutos e 1 hora,
centrifugar e congelar imediatamente.
Dosagem de N-metil histamina na urina de 24 horas.
Triptase sérica: colher entre 15 min a 3 horas do
início do quadro. Considerar a comparação dos
níveis entre o basal e no episódio agudo.
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Diagnóstico Molecular e Anafilaxia
Clinical and Experimental Immunology.2014;177:483-490.
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Biologia molecular: componentes alergênicos Immunocap ISAC
Matricardi PM, et al. Pediatr Allergy Immunol, 2016.
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Reatividade Cruzada:
Proteínas de armazenamento
nsLTPs – proteínas de transferência Lipídica não
específicas
Proteínas PR-10, homóloga de Bet v1
Polcalcinas ( proteínas de ligação de cálcio)
Profilinas
CCD (Determinantes Carboidratos com reatividade
cruzada)
Tropomiosina
Lipocalina
Parvalbumina
Albumina sérica
Brazilian Journal of Allergy and Immunology , 2013
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Alérgico a: Alimentos com possível
reação cruzada
Risco de reativ
clínica
Amendoim Ervilha, lentilha, feijão e soja 5%
Nozes Castanha do Pará, avelã,
castanha de caju
37%
Salmão Peixe-espada e linguado 50%
Camarão Caranguejo, siri e lagosta 75%
Trigo Centeio e cevada 20%
Leite de vaca Leite de cabra 92%
Látex Banana, abacate, kiwi,
mandioca, batata, tomate, etc
50%
Possibilidade de reação cruzada entre alimentos
Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar, 2007
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Grau Pele Abdômen Vias aéreas Sistema cardiovascular
Tratamento
I PruridoHiperemiaUrticariaAngioedema
_ _ _ Anti H1/H2
II PruridoHiperemiaUrticariaAngioedema
NáuseasCólicas
RinorréiaDisfonia
Taquicardia (>20/min)Hipertensão(>20mmHg sistólica)Arritmia
Anti H1ConsiderarAdrenalina IM
III PruridoHiperemiaUrticariaAngioedema
VômitosEvacuação
Edema laringeBroncoespasmoQueda da saturação
Hipotensão Adrenalina IM
Gravidade x Tratamento
J Allergy Clin Immunol 2017; 140:321–333
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Tratamento
Drogas e vias de administração
Frequência de administração
Dose
(adultos)
Dose
(Crianças)
Adrenalina
1:1000, IM
Imediatamente e, então, a cada 5-15 min
se necessário0,3-0,5 mL
0,01 mL/kg
(máximo de 0,3 mL)
Difenidramina
IV, IM ou VO
> 2 anos
Após estabilização do paciente, fazer a cada 4-6 h, se necessário
25-50 mg
Máx 400mg/dia
1,25 mg/kg até de 4/4horas
Máx 300mg/dia
Ranitidina
IV ou VO
Após estabilização do paciente, fazer a cada
8 h, se necessário
50 mg IV
150 mg VO
1,25 mg/kg IV até de 8/8 h
2 mg/kg VO
Metilprednisolona, IV
ou
Prednisona, VO
Após estabilização do paciente, fazer a cada
6 h, se necessário
125 mg IV
50 mg VO
1 mg/kg IV
1 mg/kg VO
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Tratamento:
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No tratamento com Imunoterapia?
Nas reações locais extensas a picada de
insetos?
Na Síndrome da Alergia Oral?
Criança com urticaria de contato a alimentos?
Nas reações com sintomas sistêmicos leves?
Na hipertensão ou doença cardiovascular?
Na criança menor de 15 quilos?
Quando indicar Adrenalina Autoinjetável?
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International Forum of Allergy, 2017.
Dificuldades no Uso de Adrenalina
Não acessível
Treinamento
inadequado
Erro na
administração
Preocupação
com efeitos
sistêmicos
Insegurança na
aplicação:
quando e
como?
Lesão acidental
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Prevenção de futuros episódios
Evitar possíveis agentes de reação cruzada
Suspender drogas que possam aumentar o risco de
episódios mais graves como: betabloqueador, bloqueadores
angiotensina, IECA, Inibidores da MAO, Antidepressivos
tricíclicos.
Imunoterapia
Dessensibilização x Anti IgE
Pré-tratamento
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Cartão ASBAI
Comissão de Anafilaxia da ASBAI
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Protocolo de prevenção de reação
Prednisona– 50 mg ou 1mg/KG 13h, 7h, 1h antes ou 0,5-0,7
mg /kg ( até 40mg).
Difenidramina – 50mg IM ou 1,25mg/kg via oral ( máximo de
50mg) 1hora antes do procedimento.
EM CASO DE EMERGÊNCIA:
200mg de hidrocortisona EV imediatamente e a cada 4 horas
até a administração do contraste.
50mg de difenidramina IM 1 hora antes do contraste.
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Prevenção: Imunoterapia/Dessensibilização
Alergia alimentar: Amendoim, leite, ovo, nozes, LTP
Drogas: Quimioterápicos , anticorpos monoclonais,
betalactâmicos, Aspirina, Progesterona, líquido
seminal , AINES,etc
Venenos de himenópteros
Contraindicações relativas: Asma grave, Doença Cardiovascular,
Betabloqueador, IECA.
J Allergy Clin Immunol 2017.
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2018, 18:190–197
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BIbliografia
1. Guia prático para o manejo da anafilaxia – 2012. Practical guide
to the management of anaphylaxis - 2012 Luiz A. G. Bernd,
Adriano B. de Sá, Alexandra S. Watanabe et al.
2. Castells M. Diagnosis and management of anaphylaxis in
precision medicine. J Allergy Clin Immunol 2017;140:321-33.
3. Simons FE. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2
Suppl 2):S16-81.
4. Lieberman P, Nicklas RA, Randolph C, et al. Anaphylaxis
a practice parameter update 2015. Ann allergy Asthma Immunol
2015;115:341-384
5. Mirakian R et al. Management of allergy to penicillins and other
beta-lactams. Clin et Experimental Allergy, 2015; 45: 300-327.
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Obrigada !!!
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graduação-e-Residência-Médica-em-Alergia-
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