Dr cesar galvan anafilaxia

Anafilaxia Inducida por Alimentos

César A. Galván

Médico Inmunólogo Clínico y Alergólogo

Unidad de Alergia, Asma e Inmunología

Instituto de Salud del Niño

AnafilaxiaAnafilaxia

Antecedentes: Asma, Rinitis, Dermatitis Atópica, 4 tíos con Asma.

Adolescente varón 13 años, procedente de Trujillo

Crema de torta en cara:

Rash, ronchas.

0 0 AñosAños

Formula 1:Vómitos

Deposiciones 5-10/díaRasgo de sangre en heces

a la 1h de ingesta

Día 6Día 6

Formula 2:Persiste cuadro clínico

Formula 3:Persiste cuadro clínico

Día 18Día 18

Formula 4 (Soya):Mejora ese mismo díaconsistencia de heces

No Vómitos

Día 7Día 7 Día 10Día 10 6 Meses6 Meses

Formula 5:5 min después: Vómitos, Tos,

Silbido de pecho, Rinorrea, Intentó dar misma leche con Mazamorras pero cuadro se repitió por 3 días. Retomó Formula 4 (Soya) con

desaparición de síntomas

9 Meses9 Meses

“Leche Evaporada” a los 2 min. silbido de pecho,

Vómitos, Rash y Ronchas. Retomó Fórmula de Soya.

Tamal/leche: Urticaria, Silbido de

Pecho.

18 Meses18 Meses

Toma Yogurt: Rash y

Desvanecimiento (EMG)

Rash y desvanecimiento

(EMG; AA).

3 3 AñosAños

4 4 AñosAños

Rash, Ronchas, Broncoespasmo, Desvanecimiento

(EMG).

7 7 AñosAños

12 12 AñosAños

Edad de presentación AA 6 días de nacido

Número de Reacciones por AA 9

Números de episodios de Anafilaxia 6

IgE total 2240

Leche pura 1/1000 11 mm



Leche pura 20 mm

Alfa lactoalbúmina 20 mm

Beta lactoglobulina 18 mm

Caseína 7 mm

Control negativo 3 mm

Control positivo 7mm


Por qué tantos años en establecer el diagnóstico de alergia alimentaria?Por qué tantos años en establecer el diagnóstico de alergia alimentaria?Alguna vez se le explicó que experimentó un episodio de anafilaxia y qué significa ello?Alguna vez se le explicó que experimentó un episodio de anafilaxia y qué significa ello?

Tiene algún plan de acción inmediato para tratar una eventual anafilaxia?Tiene algún plan de acción inmediato para tratar una eventual anafilaxia?

Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF Jr, Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report—Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006 Feb;117(2):391-7.

Anafilaxia es definida como una reacción alérgica seria de rápida aparición y que puede causar la muerte.

“Reacción Anafilactoide”

Anafilaxia es definida como una reacción alérgica seria de rápida aparición y que puede causar la muerte.

“Reacción Anafilactoide”


Los alimentos son la causa más frecuente de anafilaxia en niños y adolescentes.•La incidencia de AIA con reaccionen no fatales es de 0.05-1.6 casos año en 10 000 habitantes•AIA con reacciones fatales es 1 en 800 000 casos año en niños mientras que en adultos es 1 en 4 millones.•El 75% de costos directos e indirectos por AIA en Estados Unidos corresponde a población pediátrica.

EpidemiologíaEpidemiología

Lieberman P, Camargo CA, Bolhke EK et al. Epidemiology of anaphylaxis: Findings of the American College of Allergy, Asthma and Immunology Epidemiology of Anaphylaxis work group. Ann Allergy Asthma Inmunol 2006. 97: 595-602.


38,480 Niños en Estados Unidos

8% de Prevalencia de Alergia Alimentaria

38.7% Historia de Anafilaxia

The Prevalence, Severity, and Distribution of The Prevalence, Severity, and Distribution of Childhood Food Allergy in the United StatesChildhood Food Allergy in the United States

Ruchi S. Gupta. Et al

The prevalence, severity, and distribution of childhood food allergy in the United States. Pediatrics. 2011 Jul;128(1):e9-17.

La incidencia es variable y depende de:

oLa edadoHábitos dietéticos regionalesoModos de preparaciónoCantidad


Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126(suppl):S1-58

Hasta 25% de anafilaxias puede ser la forma inicial de presentación Hasta 25% de anafilaxias puede ser la forma inicial de presentación de AAde AA

The US Peanut and Tree Nut Allergy Registry: Characteristics The US Peanut and Tree Nut Allergy Registry: Characteristics of reactions in schools and day careof reactions in schools and day care

Sicherer SH, Furlong TJ, DeSimone J, Sampson HA. The US Peanut and Tree Nut Allergy Registry: characteristics of reactions in schools and day care. J Pediatr. 2001 Apr;138(4):560-5.

Scott H. Sicherer, MD, Terrence J. Furlong, MS, Jennifer DeSimone, and Hugh A. Sampson, MD.

Pauta 41:Pauta 41:



Reconocimiento pronto de síntomas y diagnóstico de Anafilaxia.

CE: Baja

COE: Significativa



La utilidad limitada de Parámetros Laboratoriales en Anafilaxia

Objetivos:Objetivos:

Condiciones Comórbidas, como el asma, que pueden afectar el tratamiento y el pronóstico

La aparición de síntomas con asociación con la ingestión u exposición de alimentos

Comprender los signos y síntomas característicos de Anafilaxia.

Síntomas y signos más frecuentes de AnafilaxiaSíntomas y signos más frecuentes de Anafilaxia

Lieberman P. Immunol Allergy Clin North Am. 2001;21:813-825.

Hipotensión: 30%

Gastrointestinales: 30%

Disnea/Sibilancias: 46%

Rash: 50%

Urticaria/Angioedema: 87%

Lieberman P. Immunol Allergy Clin North Am. 2001;21:813-825.

Síntomas y signos menos frecuentes de AnafilaxiaSíntomas y signos menos frecuentes de Anafilaxia

Convulsión 1.5%

Prurito sin rash 4.5%

Dolor retroesternal 6%

Cefalea 15%

Rinitis: 16%


Síntomas y signos de Anafilaxia inducida por AlimentosSíntomas y signos de Anafilaxia inducida por Alimentos

Cardiovasculares: 35%

Gastrointestinales: 40%

Respiratorias: 70%

Cutáneas: 80%

Criterios Clínicos de AnafilaxiaCriterios Clínicos de Anafilaxia

Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis: Summary report. Sampson HA, et al. JACI 2005; 115:584-59. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report. Sampson HA, et al. JACI 2006; 117(2): p. 391-7.

La presencia de uno de los siguientes es altamente probable que sea anafilaxia.

oInicio agudo con compromiso de piel o mucosas o ambos y 1 de los siguientes.oCompromiso respiratorio: oReducción de la Presión Arterial o síntomas asociados

2 o más de los siguientes que ocurran rápidamente después de una exposición alimentaria:

oCompromiso cutáneo/mucosas oCompromiso respiratorio oReducción de la Presión Arterial o asociación de síntomas asociadosoSíntomas gastrointestinales

Reducción de la Presión Arterial después de la exposición a un alérgeno conocido:

oDisminución del 30% de la presión sistólica ooMenores de 1 año: Menos de 70mmHg.oEntre 1 a 10 años: Menos de 70mmHg más el doble de la edad.oEntre 11 a 17 años: Menos de 90mmHg.oTaquicardia en ausencia de hipotensión puede indicar shock.

Otros SíntomasOtros Síntomas

Anafilaxia Inducida por AlimentosAnafilaxia Inducida por Alimentos

SíntomasSíntomasCutáneosCutáneos

Rash, Prurito, Urticaria, Angioedema. 10 a 20% de Rash, Prurito, Urticaria, Angioedema. 10 a 20% de casos no tiene manifestaciones cutáneas.casos no tiene manifestaciones cutáneas.

SíntomasSíntomasRespiratoriosRespiratorios

Hasta en un 35% de casos, incluye Mareos, Taquicardia, Hasta en un 35% de casos, incluye Mareos, Taquicardia, Hipotensión e Hipotonía.Hipotensión e Hipotonía.

Hasta en 70% de casos e incluye Congestión Nasal, Rinorrea, Hasta en 70% de casos e incluye Congestión Nasal, Rinorrea, Edema Laríngeo, Estridor, Broncoespasmo, Tos, Disnea.Edema Laríngeo, Estridor, Broncoespasmo, Tos, Disnea.

SíntomasSíntomasGastrointestinalesGastrointestinales

Hasta en un 40% de casos e incluye: Náuseas, Diarrea, Hasta en un 40% de casos e incluye: Náuseas, Diarrea, Vómitos, Dolor Abdominal.Vómitos, Dolor Abdominal.

SíntomasSíntomasCardiovascularesCardiovasculares

Ansiedad, Confusión, Letargia y Convulsiones.Ansiedad, Confusión, Letargia y Convulsiones.

Cronología de Anafilaxia Inducida por Cronología de Anafilaxia Inducida por AlimentosAlimentos


o Aparición rápida de síntomas.o Puede tener un curso no muy agresivo, autoresolviéndose con

producción endógena de vasoconstrictores.o Fatalidades por anafilaxia se han descrito dentro de 30

minutos a 2 horas de la exposición.

Sicherer SH, Furlong TJ, Munoz-Furlong A, Burks AW, Sampson HA. A voluntary registry for peanut and tree nut allergy: characteristics of the first 5149 registrants. J Allergy Clin Immunol 2001;108:128-32.

No todas las reacciones anafilácticas leves siempre lo serán. 5140 menores de 18 años. Alergia a maní y nueces.

A Voluntary Registry for Peanut and Tree Nut A Voluntary Registry for Peanut and Tree Nut Allergy: Characteristics of the first 5149Allergy: Characteristics of the first 5149

Sicherer SH

Formas de PresentaciónFormas de Presentación

Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. Fatal and near-fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents. N Engl J Med 1992 Aug 6;327(6):380-4.

Cronología de Anafilaxia Inducida por Cronología de Anafilaxia Inducida por AlimentosAlimentos

o Reacción Unifásica: No Recurrencia.

o Reacción Bifásica: Entre 1% a 20%. Recurre dentro de las 8h aunque puede ser hasta las 72 h.

o Reacción Prolongada: Episodio que dura horas y semanas.

Mehr S, Liew WK, Tey D, Tang ML. Clinical predictors for biphasic reactions in children presenting with anaphylaxisClin Exp Allergy. 2009 Sep;39(9):1390-6.

Clinical Predictors for Biphasic Reactions in Children presenting Clinical Predictors for Biphasic Reactions in Children presenting with anaphylaxiswith anaphylaxis

S. Mehr, W. K. Liew S. Mehr, W. K. Liew D. Tey and M. L. K. Tang

Estudio retrospectivo de 107 pacientes. 85% unifásica, 11% bifásica.La administración de más de una dosis de epinefrina y la infusión de fluidos tuvo un VPN

de 99% y VPP de 23% para Anafilaxia bifásica. 6/12 después de las 8h.

Factores de riesgo - Fatalidades AnafilaxiaFactores de riesgo - Fatalidades Anafilaxia

Bock, SA, et ak, JACI 2004; 107 (1) 191-3. Sampson HA,et al., NEJM. 1992;237: 380-384.3. Pumphrey R. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004;4:285-290. Amin HS, et al. JACI 2006; 117:169-75.5.

Maní y Nueces: Hasta 92% de fatalidades

Adolescentes y adultos jóvenes.

Asma: Coexistencia hasta en 90%. Asma de pobre control.

Enfermedad Cardiovascular

Retraso en administración de tratamiento. OR 7.3

Administración inapropiada de Epinefrina.

Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Further fatalities caused by anaphylactic reactions to food, 2001-2006. J Allergy Clin Immunol 2007 Apr;119(4):1016-8.

31 registrados. 25 (80%) maní y nueces. 22 (70%) entre 12 a 35 años. Sólo 3 (0.9%) recibieron Epinefrina. Todos tuvieron asma.

Further Fatalities Caused by Anaphylactic reactions Further Fatalities Caused by Anaphylactic reactions to Food, 2001-2006to Food, 2001-2006

Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA

Comorbilidades y Factores de Riesgo para Anafilaxia Comorbilidades y Factores de Riesgo para Anafilaxia Inducida por AlimentosInducida por Alimentos

Watson A. Alpha adrenergic blockers and adrenaline. A mysterious collapse. Aust Fam Physician 1998 Aug;27(8):714-5.

Antagonistas beta adrenérgicos, ECA, ARAII, bloqueadores alfa adrenérgicos.

Otros desórdenes: Mastocitosis, Enfermedad Pulmonar Crónica, Obstrucción Anatómica de la Vía Aérea (Hemangiomas, Laringotraqueomalacia).

Enfermedades Cardiovasculares: adultos y ancianos.

Asma

Pruebas de Laboratorio en AnafilaxiaPruebas de Laboratorio en Anafilaxia

Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010; 126 (suppl): S1-58

La histamina sérica están elevadas sólo 30-60 minutos después del inicio de la reacción

Triptasa tiene un pico a las 1.5 horas después del inicio de síntomas y pueden ser medidas hasta 5 horas después. Sin embargo no es específica y no es típicamente elevada en

anafilaxia por alimentos.

Pruebas de Laboratorio en Pruebas de Laboratorio en AnafilaxiaAnafilaxia

Ben-Shoshan M, Kagan R, Primeau MN, Alizadehfar R, Verreault N, Yu JW, et al. Availability of the epinephrine autoinjector at school in children with peanut allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2008 Jun;100(6):570-5.

Tratamiento de AnafilaxiaTratamiento de Anafilaxia

Pauta 42.Pauta 42.

Si no hay buena evolución, la repetición de epinefrina es mejor que cualquier otro medicamento

Cualquier otra droga tiene un inicio de acción posterior

Fatalidades pueden ocurrir dentro de los 30 a 60 minutos

CPE: Significante

CE: Moderada

Epinefrina IM como primera línea de tratamiento

Es un alfa-1, alfa-2, beta-1, beta-2 agonista.Disminuye la liberación de mediadores preformados del mastocito

Es el único medicamento capaz disminuir las manifestaciones multiorgánicas de la anafilaxia.

First-aid treatment of anaphylaxis to food: First-aid treatment of anaphylaxis to food: Focus on epinephrineFocus on epinephrine

F. Estelle R. Simons, MD, First-aid treatment of anaphylaxis to food: Focus on epinephrine. J Allergy Clin Immunol. 2004 May;113(5):837-44.

F. Estelle R. Simons, MDF. Estelle R. Simons, MD

F. Estelle R. Simons, MD, First-aid treatment of anaphylaxis to food: Focus on epinephrine. J Allergy Clin Immunol. 2004 May;113(5):837-44.

F. Estelle R. Simons, MDF. Estelle R. Simons, MD

Administración en región lateral del tercio medio del muslo INTRAMUSCULARDosis de 0.01mg/kg. Máx: 0.5mg. Puede administrarse luego de 5 a 15 min si no hay buena respuesta.Estudio prospectivo, doble ciego, randomizado con 18 niños. G1: SC 9: 34min, G2: IM 8: 8 min

First-aid treatment of anaphylaxis to food: First-aid treatment of anaphylaxis to food: Focus on epinephrineFocus on epinephrine

Adrenaline for the treatment of anaphylaxis: Adrenaline for the treatment of anaphylaxis: Cochrane Systematic ReviewCochrane Systematic Review

Sheikh A, Shehata YA, Brown SG, Simons FE. Adrenaline for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review. Allergy 2009 Feb;64(2):204-12.

Sheikh A, Shehata YA, Brown SG, Simons FE. Sheikh A, Shehata YA, Brown SG, Simons FE.

EpinefrinaEpinefrina


No existen contraindicaciones absolutas en anafilaxia. Efectos adversos: ansiedad, tremor, cefalea, sensación de miedo, palpitaciones, taquicardia. Incrementa riesgo

con IMAO, Antidepresivos tricíclicos, enfermedad cardiaca preexistente, administración EV.

Tratamiento de Tratamiento de AnafilaxiaAnafilaxia

Eliminación de la exposición adicional del alérgeno

Epinefrina IM

Llamar por ayuda y llevar a EMG de Establecimientos de Salud (Hospital: Equipo especializado en resucitación)

Colocar al paciente en decúbito dorsal y elevar extremidades

Proveer de Oxígeno Suplementario

Observar 4-6 horas o más dependiendo del riesgoContinuar tratamiento adyuvante por 3 días

Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126(suppl):S1-58.

Administración de fluidos IV

Terapia adyuvante

Posición en Decúbito y Elevación de ExtremidadesPosición en Decúbito y Elevación de Extremidades

En posición de pie o sentado:En posición de pie o sentado:

F Estelle R Simons, Aziz Sheikh. Anaphylaxis: the acute episode and beyond. BMJ. 2013 Feb 12;346

Se han descrito casos de muerte súbita sentando a pacientes en shock anafiláctico

En ese escenario difícilmente epinefrina funcionará

Alteraciones Eléctricas Cardiacas

Colapso de vena cava

El retorno venoso se detiene

Oxígeno SuplementarioOxígeno Suplementario

Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126(suppl):S1-58.

Óptimo en Anafilaxia.Hipotensión, Distrés Respiratorio.

Sat O2 menor de 95%En pacientes que necesitaron más de 1 dosis de

Epinefrina.Máscara mejor que Cánulas Binasales

Empezar con 6-8L/min.

Administración de Fluidos EVAdministración de Fluidos EV

Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:191–193

o De inmediato cuando: Hipotensión, no respuesta a Epinefrina, Ortostasis

o Solución salina normalo 10% Anafilaxia severas no responden a

Epinefrina.o Administrar 5-10 ml/kg en 5 a 10 min. Máx en 1

hora: 20-30ml/kg.

Terapia AdyuvanteTerapia Adyuvante


Antihistamínicos: sólo alivian Prurito y Urticaria.

Difenhidramina 1-2mg/kg. Dosis máxima 50mg. Alternativamente, antihistamínico de segunda generación (Cetirizina)

Ranitidina 1mg/kg. Máximo dosis: 50 mg. Pasar en 5 min.(Muy poco sustento).

Corticosteroides: Inicio de acción 4-6h.

Considerar cuando existe dx de asma.

Cuestionable beneficio en anafilaxia bifásica.

Metilprednisolona 1-2mg/kg EV. Prednisona 1mg/kg.

Vasopresores: Dopamina en hipotensión refractaria.

Glucagon: 20-30ug/kg

Atropina si hay bradicardia.

Broncondilatador: albuterol con inhalador y aerocámara (4-8puff) si la reacción es leve. Si hay distrés respiratoria por nebulización

Time-Dependent Inhibition of Histamine-Induced Time-Dependent Inhibition of Histamine-Induced Cutaneous Responses by oral and Intramuscular Cutaneous Responses by oral and Intramuscular Diphenhydramine and Oral FexofenadineDiphenhydramine and Oral Fexofenadine

Jones DH, Romero FA, Casale TB. Time-dependent inhibition of histamine-induced cutaneous responses by oral and intramuscular diphenhydramine and oral fexofenadine. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008 May;100(5):452-6.

Douglas H. Jones, MD*; Francisco A. Romero, MS*; and Thomas B. Casale, MD*

Estudio doble ciego, placebo control con 80 voluntarios sanos comparando 50mg de Difenhidramina IM, VO y Fexofenadina 180 mg VO

Tratamiento de AnafilaxiaTratamiento de Anafilaxia

Pauta 43.Pauta 43.

CPE: Significante

CE: Moderada

Estrecha monitorización, seguimiento y educación del paciente

Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol

2010;126(suppl):S1-58.

Manejo de AIA

Manejo de Anafilaxia inducida por alimentos Manejo de Anafilaxia inducida por alimentos después del episodio agudodespués del episodio agudo

o Evitación del alimentoo Entrenamiento en identificación de etiquetados de productos.o Enseñar al paciente y familiares sobre el reconocimiento de

manifestaciones tempranas de anafilaxiao Entregar 02 dosis de epinefrina al alta en pacientes de riesgo con

instrucciones verbales y escritaso Uso de identificador a que alimento es alérgico o Plan de Acción en caso de anafilaxia: qué alimentos evitar, qué

dosis de epinefrina utilizar, cómo utilizar, cuándo utilizar.o Plan de monitorización de expiración de medicación.o Seguimiento del paciente. Citar después de 2 semanas y

anualmente.o Entrega de material impreso sobre anafilaxia y su tratamiento.

(SAFE)

An update on self-injectable epinephrineAn update on self-injectable epinephrine

Rudders SA, Banerji A. An update on self-injectable epinephrine. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2013 Aug;13(4):432-7.

Susan A. Ruddersa and Aleena BanerjiSusan A. Ruddersa and Aleena Banerji

ConclusionesConclusiones

Anafilaxia es una reacción alérgica seria de rápida aparición y que puede causar la muerte

Se debe reconocer pronto los síntomas de AIA siendo la administración de Epinefrina, por vía IM, la primera línea de tratamiento.

La cuidadosa monitorización en la etapa aguda de anafilaxia, el seguimiento y la educación al paciente son los 3 pilares fundamentales en

el manejo AIA

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