Volumen 29, No. 4, octubre-diciembre 2006 209

edigraphic.com

ARTÍCULO ORIGINALVol. 29. No. 4 Octubre-Diciembre 2006

pp 209-214

C

CO

LEG

IO

MEX

ICANO DE ANESTESIOLOG

ÍAA

.C.

AN

TESSO

CIEDAD MEXICANA DE ANESTES

IOLO

GÍA

AnestesiologíaAnestesiologíaRevis

ta

Mexicana de

AnestesiologíaAnestesiología

Analgesia postquirúrgica con morfina en dosis únicaperidural, en cirugía ortopédica de cadera y rodilla

Dr. José de Jesús Gómez-Márquez,* Dra. Angélica Estrada-Medrano,* Dr. J Alfredo Polendo-Villarreal,** Dra. Sandra Graciela Martínez-Elizondo,*** Dr. Víctor M Sepúlveda-Oyervides****

* Médico Anestesiólogo. Hospital RegionalISSSTE, Monterrey.

** Jefe del Departamento de Anestesiología.Hospital Regional ISSSTE, Monterrey.

*** Médico Residente del tercer año de Anes-tesiología. Hospital Regional ISSSTE,Monterrey.

**** Médico Ortopedista. Hospital RegionalISSSTE, Monterrey.

Solicitud de sobretiros:Dr. José de Jesús Gómez Márquez.Leónidas Núm. 519 Colonia Las Cumbres,Monterrey N.L. 64610Teléfono y Fax 01 81 83 00 22 80Correo electrónico: orpaje@att.net.mx

Recibido para publicación: 07-03-05Aceptado para publicación: 06-02-06

RESUMEN

Introducción: La necesidad de ofrecer analgesia eficaz y segura, investi-gando la morfina peridural en reemplazo de rodilla y cadera fue el objetivo.Material y métodos: Cincuenta pacientes, divididos en dos grupos: Grupo A(problema n = 25), B (testigo = 25), se utilizó un bloqueo mixto, administrandoen el espacio subaracnoideo bupivacaína 12.5 mg y un catéter epidural iner-te. Terminado el procedimiento en el Grupo A se administró por el catéterepidural, 2 mg de morfina en 8 mililitros de agua, analgesia de rescate conmetamizol sódico intravenoso 35 mg/kg/24 horas dividido en tres dosis. En elGrupo B metamizol intravenoso 35 mg/kg/24 horas dividido en tres dosis,analgesia de rescate con nalbufina 0.075 mg/kg/dosis. La escala visual yverbal análoga fueron utilizadas. Se investigaron náuseas, vómitos, prurito,retención urinaria y depresión ventilatoria como medidas de seguridad. Elanálisis de varianza como prueba estadística para las escalas. Resultados:En datos demográficos y eventos adversos no existió diferencia. Las escalasde dolor en cada grupo presentaron diferencias de su valor basal a las en-contradas posteriormente. En el análisis entre los grupos hubo mejor analge-sia y menos dosis de rescate en el Grupo A. Conclusiones: La morfinaperidural fue eficaz pero no suficiente para el control del dolor postoperatorio.Se requirió analgesia de rescate.

Palabras clave: Morfina, analgesia peridural, rodilla, cadera.

SUMMARY

Objective: To assess the use of epidural morphine after prosthetic surgery of thehip and knee, in order to address the need for effective and safe analgesia.Materials and methods: Fifty patients were divided into two groups: Group A(study group, n = 25), Group B (control group, n = 25). A mixed blockade wasapplied in both groups, administering 12.5 mg bupivacaine in the subarachnoidspace and placing an inert epidural catheter. After the surgical procedure wasfinished, Group A was given 2 mg morphine in 8 ml water through the epiduralcatheter. Intravenous metamizole sodium, 35 mg/kg/24 hours in three divideddoses, could be used as rescue analgesia. Group B was given intravenousmetamizole, 35 mg/kg/24 hours in three divided doses. Nalbuphine, 0.075 mg/kg/dose, could be used as rescue analgesia. The same visual and verbal scale wereused in both groups. Nausea, emesis, pruritus, urinary retention and ventilatorydepression were assessed as safety parameters. Variance analysis of the scaleswas used as a statistical tool. Results: There were no differences among groupsin demographic data and adverse events. Pain scales in both groups showeddifferences among baseline values and those recorded later on. Statistic analysis

Artemisamedigraphic en línea

Revista Mexicana de Anestesiología

Gómez-Márquez JJ y cols. Morfina peridural en cirugía ortopédica

210

edigraphic.com

SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C

:ROP ODAROBALE FDP

VC ED AS, CIDEMIHPARG

ARAP

ACIDÉMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM

demonstrated better analgesia and less use of rescue analgesia in group A.Conclusions: Epidural morphine was effective for the control of postoperativepain, but not statistically superior. Rescue analgesia was needed in both groups.

Key words: Epidural analgesia, hip surgery, knee surgery, morphine.

INTRODUCCIÓN

La intervención quirúrgica de cadera y rodilla en la actuali-dad son procedimientos que más se llevan a cabo dentro de lallamada cirugía mayor en anestesia ortopédica. Independien-temente de que un porcentaje elevado de pacientes presentanedades superiores a los sesenta años con la probabilidad deser portadores de padecimientos crónico-degenerativos noortopédicos; la recuperación postoperatoria debe ser una delas prioridades de los médicos tratantes (anestesiólogo y or-topedista). Por lo anterior el control del dolor postoperatoriose ha convertido en un concepto que comparten ambos espe-cialistas. Se han ensayado varias modalidades, entre las mássocorridas están: los bloqueos locorregionales con anestési-cos locales, dejando un catéter para posteriores administra-ciones; bloqueos centrales con catéter epidural o subaracnoi-deo y la administración intravenosa u oral de diversosfármacos.

La morfina es uno de los analgésicos más antiguos en elcontrol del dolor desde su conocimiento científico y docu-mentación química en 1803, siendo ésta un derivado natu-ral del opio en una proporción que oscila entre el 3 al 23%.Su fórmula es pentacíclica en la que se encuentran simultá-neamente las estructuras fenantrénica e isoquinoleica, sien-do una base fuerte con un ciclo benzénico que lleva unafunción fenol, una función alcohol secundario, un dobleenlace en posición 7–8, un puente oxídico y una funciónamina terciaria. Su poder de rotación es levógiro(1).

En nuestro país la experiencia documentada en ortope-dia es pobre; por tal motivo nos planteamos los siguientesobjetivos para estudiar este opiáceo administrado en el es-pacio peridural:

a) Evaluar la hipoalgesia en un período de 24 horas.b) Reconocer y tratar los eventos adversos en el mismo pe-

ríodo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Con fecha septiembre de 2003, se obtuvo la aprobación porparte del Comité de Investigación del Hospital Regional“1º de Septiembre” del ISSSTE en la Cd. de Monterrey N.L.Mex. del protocolo de investigación del presente trabajoapegado totalmente a la Regulación de la Ley General deSalud en Materia de Investigación en su título segundo,capítulo primero, artículo 17, párrafo 3 y artículo 65 y ape-

gado así mismo a la Declaración de Helsinki. A partir deoctubre de 2003 y por un período de 10 meses, se procedióa reclutar a cincuenta pacientes programados para un reem-plazo total de cadera y rodilla. Para tal efecto se llevó a cabouna evaluación anestésica a los probables candidatos y ha-biendo sido seleccionados según los siguientes criterios:Edad de 45 hasta 75 años, peso entre 40 a 100 kilos, evalua-dos según la escala de ASA como I y II; se le explicó lascondiciones del estudio y sus implicaciones positivas ynegativas; si estaban de acuerdo se les solicitó su autoriza-ción por escrito. Cumplidos estos requisitos se les asignó auno de los dos grupos por medio de una escala numéricaaleatoria. Grupo A (grupo problema) (n = 25), Grupo B (gru-po testigo) (n = 25).

Una vez ingresados a la sala de preoperatorios del hospi-tal, se les canalizó una vena periférica en el miembro supe-rior no dominante por medio de un catéter No. 18 conectadoa una línea para infundir una solución intravenosa tipo Har-tman. Todos fueron medicados con: 1. Ranitidina = 0.75mg/kg/IV, (sin exceder los 50 mg). 2. Metoclopramida = 0.15mg/kg/IV, (sin exceder los 10 mg). En el momento que fue-ron solicitados, pasaron a la sala de cirugía en donde se lescolocó líneas de monitorización que consistieron en: Pre-sión arterial no invasiva (PANI), oximetría de pulso, y car-dioscopio en dos derivaciones (D11 y V5). Una vez obteni-dos los signos vitales basales, se les colocó un catéter nasalpara administrar oxígeno con flujo de 3 litros por minuto.Se procedió a colocarlos en decúbito lateral para la asepsiade la región lumbosacra, colocación de campos estériles,infiltración de la piel con anestésico local e introducción deuna aguja de calibre 25 entre las vértebras lumbar cuarta yquinta o tercera y cuarta hasta abordar el espacio subarac-noideo; obtenido el flujo del líquido cefalorraquídeo, seadministró bupivacaína al 0.5% en una dosis única de 12.5mg (buvacaína pesada Lab. PISA). Se retiró la aguja descritay se introdujo en el mismo espacio una aguja tipo TuohyNo. 17 hasta llegar al espacio epidural para colocar un caté-ter inerte, para los siguientes objetivos: 1. Administrar si serequiriese durante la cirugía, una dosis complementaria deanestésico. 2. Al término de la cirugía en el Grupo A, laadministración de dos miligramos de morfina aforados enocho mililitros de agua estéril.

Se procedió a practicar la cirugía correspondiente bajolos lineamientos del control anestésico estipulados segúnla Norma Oficial Mexicana para la práctica de la anestesia, yterminada la misma fueron trasladados al área de recupera-

Volumen 29, No. 4, octubre-diciembre 2006

Gómez-Márquez JJ y cols. Morfina peridural en cirugía ortopédica

211

edigraphic.com

ción postanestésica. Se inició la evaluación de los objeti-vos del estudio en el momento en el que el paciente presen-taba una regresión del efecto del bloqueo subaracnoideo operidural si se hubiese presentado la necesidad de una dosiscomplementaria, siendo este momento en el que el sujeto aestudiar presentaba sensibilidad a una aguja hipodérmicaen el área periincisional, considerándolo como datos basa-les, aplicando en ese momento las escalas de evaluaciónsiguientes:

a) Escala visual análoga (EVA) considerando el NO dolorcomo cero y el máximo dolor a soportar como diez, pre-sentándole a cada paciente un formato con una línea con-tinua de diez centímetros con extremos del 0 al 10. Elmismo paciente cruzaba con otra línea en donde él con-sideraba pudiese ubicar su dolor.

b) Escala verbal análoga (EVERA) considerando el cerocomo de máximo bienestar, 1 como bien, 2 como regu-lar, 3 como malo y 4 como un sentimiento pésimo. Enesta evaluación cada uno de los pacientes únicamentemencionaba el número que él consideraba pertinente.Ambos exámenes se efectuaron a las 8, 16 y 24 horas dela basal.

Una vez concluida la primera evaluación (basal); en elGrupo A, se administró la morfina peridural ya descrita y seretiró el catéter epidural. En los del Grupo B ya retirado elcatéter epidural, se administró metamizol sódico intraveno-so a dosis de 35 mg/kg, dividida la dosis total entre tres yadministrarlas cada 8 horas. En ambos grupos, se prescribióprofilácticamente analgesia de rescate si se ameritaba, cuandola evaluación del EVA se reportaba mayor de 4. En el GrupoA se indicó metamizol sódico intravenoso 35 mg/kg/3. Enel grupo B se ordenó nalbufina 0.075 mg/kg/dosis.

Se dejaron indicaciones en ambos grupos para reportar ytratar las probables reacciones secundarias:

a) Prurito, en cualquier momento y no tomando en cuentala intensidad se indicó difenhidramina intravenosa adosis de 0.5 mg como dosis única.

b) Náuseas y vómito que con una frecuencia de tres o másepisodios debería de aplicarse ondasentron a dosis de 4mg intravenoso cada 8 horas.

c) Depresión ventilatoria, definida ésta como la presenciade menos de ocho ventilaciones por minuto. En caso depresentarse este signo, debería de administrarse oxígeno5 litros por minuto a través de una mascarilla facial ynaloxona intravenosa a dosis de 0.003 mg/kg.

d) Retención urinaria diagnosticada con la presencia de glo-bo vesical y sensación de malestar del paciente en abdo-men bajo; en ese caso y de no poder presentar micciónespontánea, se colocaría una sonda para evacuar la orina.

Los criterios de eliminación del estudio, fueron:

a) Deseo del participante de abandonar el estudio.b) Colocación del catéter en otro lugar que no fuese el epidural.c) Imposibilidad de lograr un bloqueo peridural.

En el análisis de los resultados se efectuó un análisis devarianza para los resultados de EVA y EVERA. Una t deStudent para los datos demográficos. Datos de porcentajesestadísticos para la evaluación de seguridad. Todos ellospresentados en media, desviación estándar. Toda p menor a0.05 se consideró significativa. Para los cálculos se efectua-ron en una computadora personal con el programa Primer.

RESULTADOS

Se reclutaron los cincuenta pacientes según los criterios deinclusión propuestos; en el Grupo A se eliminó uno por ha-ber sido violado el protocolo referente a la administraciónde analgésicos postoperatorios diferentes a los descritos.

La cirugía de reemplazo total de cadera se realizó en 18ocasiones; 10 en el Grupo A y 8 en el B. La de rodilla en elGrupo A se efectuó en 14 pacientes y en el B fueron 17.

Las variables de la edad y el peso comparando ambosgrupos resultó ser muy semejante, ya que no se encontróuna significancia estadística, tal y como se muestra en el cua-dro I. La clasificación preanestésica del ASA fue evaluada yprocesada estadísticamente como lo muestra el cuadro II.No encontrando una diferencia en cada uno de los paráme-tros del ASA, comparándolo entre ambos grupos.

En los resultados de los objetivos primarios, se encontróque la analgesia evaluada por las escalas de EVA y EVERA

Cuadro I. Variables demográficas de edad y peso en cada

grupo.

Edad años Grupo A Grupo B p =63.79 ± 12.46 64.56 ± 9.73 0.810

Peso kg Grupo A Grupo B p =74.75 ± 11.61 75.84 ± 9.54 0.721

p = no significativa

Cuadro II. Estado físico de la ASA en cada grupo.

Grupo A Grupo B p =

ASA I 7 8 0.934ASA II 17 17 0.875

p = no significativa

Revista Mexicana de Anestesiología

Gómez-Márquez JJ y cols. Morfina peridural en cirugía ortopédica

212

edigraphic.com

SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C

:ROP ODAROBALE FDP

VC ED AS, CIDEMIHPARG

ARAP

ACIDÉMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM

tomando su medición basal y comparándola a las 8, 16 y 24horas en ambos grupos, se presentó una diferencia estadísti-ca con una p menor a 0.05, mostrándose en el cuadro III. Alcomparar ambos grupos se encontró únicamente en las eva-luaciones basales una equidad significativa, pero en las tresvaloraciones posteriores, el Grupo A presentó mayores esca-las de analgesia y de bienestar (Cuadro IV). En los dos gru-pos se requirió analgesia de rescate; en el Grupo A única-mente en 8 pacientes (30%) se administró metamizol conuna dosis media de 1.50 ± 0.76 g. En el Grupo B se utilizóen 17 pacientes (68%) una dosis media de nalbufina de8.41 ± 3.33 mg. La prueba estadística aplicada en este pará-metro resultó con una diferencia significativamente rele-vante (p = 0.018). Respecto a los eventos adversos que sepresentaron en ambos grupos, el resultado de la prueba rea-

lizada no aportó diferencia estadística, de valor (Cuadro V).Los fármacos administrados para su tratamiento fueron losque se muestran en el cuadro VI. En ningún caso se presentódepresión ventilatoria, ya que en el Grupo A la media en 24horas fue de: 17.63 ± 1.97 ventilaciones por minuto. Y en elGrupo B fue de 17.08 ± 1.75. La prueba estadística dio unap = 0.312.

DISCUSIÓN

Ante la presencia de una cirugía, se inicia un proceso sisté-mico inflamatorio que intenta recuperar el daño ocasionadoen los tejidos; dando lugar a una serie de mecanismos de

Cuadro III. Valores de EVA y EVERA comparando el

resultado basal contra las tres evaluaciones en las

siguientes 24 horas en cada grupo.

Grupo A EVA Media Desviación estándar p =

Basal 0.13 0.45 0.0008 h 1.50 1.02Basal 0.13 0.45 0.00016 h 2.17 1.01Basal 0.13 0.45 0.00024 h 2.17 1.01

EVERA Media Desviación estándar p =Basal 0.17 0.64 0.0008 h 1.42 1.10Basal 0.17 0.64 0.00016 h 1.96 1.04Basal 0.17 0.64 0.00024 h 2.13 0.95

Grupo B EVA Media Desviación estándar p =Basal 0.52 1.05 0.0008 h 2.76 1.48Basal 0.52 1.05 0.00016 h 3.00 0.91Basal 0.52 1.05 0.00024 h 3.36 1.32

EVERA Media Desviación estándar p =Basal 0.20 0.41 0.0008 h 2.20 1.04Basal 0.20 0.41 0.00016 h 2.68 1.03Basal 0.20 0.41 0.00024 h 2.84 0.85

p < 0.05 estadísticamente significativa.

Cuadro IV. Valores de EVA y EVERA comparando los

resultados entre los dos grupos.

EVA MEDIA Desviación estándar p =

BasalGrupo A 0.13 0.45 0.1Grupo B 0.52 1.05

8 hGrupo A 1.50 1.02 0.001Grupo B 2.76 1.48

16 hGrupo A 2.17 1.01 0.004Grupo B 3.00 0.91

24 hGrupo A 2.17 1.01 0.000Grupo B 3.36 1.32

EVERA

BasalGrupo A 0.17 0.64 0.845Grupo B 0.20 0.41

8 hGrupo A 1.42 1.10 0.014Grupo B 2.20 1.04

16 hGrupo A 1.96 1.04 0.019Grupo B 2.68 1.03

24 hGrupo A 2.13 0.95 0.008Grupo B 2.84 0.85

p < 0.05 estadísticamente significativa.

Volumen 29, No. 4, octubre-diciembre 2006

Gómez-Márquez JJ y cols. Morfina peridural en cirugía ortopédica

213

edigraphic.com

Cuadro V. Número de eventos que se presentaron en

cada grupo.

RetenciónNáuseas Vómitos Prurito urinaria

Grupo A 2.63 ± 0.92 2.67 ± 1.53 12.5% 20.83 %Grupo B 2.43 ± 0.79 3.00 ± 0 0 0p 0.666 0.670 0.239 0.061

p < 0.05 estadísticamente significativa.

Cuadro VI. Fármacos reportados en miligramos que se

administraron en cada grupo para paliar los eventos

secundarios.

Náuseas Vómito Prurito Retenciónondansetron ondansetron difenhidramina urinaria

A 5.80 ± 1.79 4.00 ± 00 40.0 ± 10 5.00 ± 00B 5.00 ± 2.0 6.0 ± 2.31 0.00 ± 00 0.00 ± 0p 0.879 0.312 0.002 0.000

p < 0.05 estadísticamente significativa.

cos de la corteza, ventrículos cerebrales y médula espinal,específicamente en el área gris periacueductal, los núcleosdel rafé magno y dorsal(2). Pero también los péptidos opioi-des exógenos tienen un papel primordial en sus diferentesmodalidades de administración. Murphy en Irlanda investi-gó y concluyó que de 0.1 a 0.2 mg de morfina a nivel suba-racnoideo proveen de una adecuada analgesia en cirugía decadera, no así 0.05 mg, que lo compara con efecto placebo;pero, la dosis de 0.2 mg produce un prurito muy intenso(3).

En el presente estudio, la morfina a dosis estándar de 2mg administrada a los pacientes del Grupo A, se basó en losreportes de Wolf(4), Figueira(5) y Castillo(6); en donde pro-ponen que dosis entre los 0.02 y 0.03 mg por kilogramo depeso son adecuadas para una buena analgesia y seguras paraevitar una depresión ventilatoria en términos de frecuencia;aunque con la probabilidad de otros efectos secundarioscomo son: náuseas, vómitos, prurito y retención urinaria.Por tal motivo el presente estudio demostró que la morfinafue efectiva por vía peridural en cirugía con una alta proba-bilidad de producir dolor postoperatorio, al reducir los ni-veles de respuesta nociceptiva. Algunos estudios realizadosen España y Alemania sugieren la presencia de tejido infla-matorio para que la morfina sea eficaz(7,8). Los resultadosdel presente trabajo referente a la EVA: En el Grupo A, enninguna de las evaluaciones mostró estar por arriba de 3, loque se traduce en una respuesta altamente satisfactoria, sitambién tomamos en cuenta que únicamente 8 (el 30%) delos 24 pacientes requirió metamizol como rescate. En elgrupo control (B) esta respuesta al dolor fue ligeramentemayor ya que en promedio se situó alrededor de 3 de EVApero el número de pacientes se elevó al 68% que requirieronde 8 mg en promedio de nalbufina, lo que demuestra que lamorfina aunque no es un fármaco que mantenga sin dolor alos pacientes al menos en una sola administración, sí lograuna reducción muy importante en su respuesta a dolor.

La escala de EVERA como complemento a la evalua-ción, demostró que en las primeras 8 horas los pacientes delGrupo A, mantuvieron un adecuado bienestar, y en las si-guientes 16 horas se mantuvieron como respuestas regula-res. En el Grupo B se reportaron entre regular a malo. Di-mensionando la artroplastía vs la artroscopía de rodilla,Davies demuestra la mejor efectividad de un bloqueo com-binado de los nervios femoral y ciático (3 en 1) contra laanalgesia peridural con anestésicos locales y la necesidadde morfina de rescate intravenosa(9).

La seguridad de los fármacos estudiados se demostró enla ausencia de los efectos adversos como fueron: náuseas,vómitos, prurito, depresión ventilatoria y retención urina-ria. Únicamente el prurito se presentó en 3 casos y retenciónurinaria en 5 ocasiones, todos del grupo problema. Estoseventos eran de esperarse en este grupo, por lo que su dife-rencia estadística era obvia. Aun así, el porcentaje pudiése-

liberación de sustancias que en su momento se le denominósopa metabólica. Se conoce que en la piel existen nocicep-tores que al ser estimulados se sensibilizan. Conjuntamentede los vasos sanguíneos aledaños al proceso inflamatorio seextravasan sustancias como las prostaglandinas, hidroge-niones, radicales superóxidos y otras sustancias como bra-dicinina, serotonina e histamina, sustancia P, factor de cre-cimiento tumoral etc. Lo anterior provocan una estimulaciónde las fibras C con su consiguiente transmisión al asta dor-sal medular. El asta posterior es una estructura altamente com-pleja; además de recibir y transmitir la información, produceuna marcada modulación de la nocicepción y de otras sensa-ciones mediante una forma muy compleja de procesos que seactivan a través de fenómenos de convergencia, sumación,excitación e inhibición, provenientes de la periferia.

De la división en diez láminas de la sustancia gris de lamédula que de acuerdo a la descripción que propuso Rexedsegún las características anatomofuncionales; emergen lossistemas ascendentes hacia el cerebro. Conocidos como:Tractor de Lissauer, sistema neo y palioespinotalámico, hazespinorreticular, haz espinomesencefálico, sistema espino-medular postsináptico de la columna dorsal y sistema trige-minal.

Para el control de esta sopa metabólica existen las sus-tancias denominadas péptidos opioides endógenos, que sonproductores de analgesia al ligarse a los receptores específi-

Revista Mexicana de Anestesiología

Gómez-Márquez JJ y cols. Morfina peridural en cirugía ortopédica

214

edigraphic.com

SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C

:ROP ODAROBALE FDP

VC ED AS, CIDEMIHPARG

ARAP

ACIDÉMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM

mos considerarlo en un rango de leve a moderado; proba-blemente esto provocó que el EVERA en la evaluación delas 16 y 24 horas no fuera igual que en la valoración de lasprimeras 8 horas. Pero en lo referente a los eventos de mayorpreocupación, como náuseas, vómitos, la respuesta no fuediferente al grupo control; ya que pudiésemos pensar que lanalbufina administrada en 17 casos ocasionara estos resul-tados. Con respecto a la depresión ventilatoria, la respuestaen la frecuencia ventilatoria estuvo en rangos normales enambos grupos.

Chestnut en una publicación reciente(10) sobre la efica-cia y seguridad de los opioides peridurales, plantea cincocuestionamientos sin respuestas contundentes: 1. Es buenala analgesia. 2. La presencia de una depresión ventilatoria.

3. La morfina es mejor que otros opioides. 4. La epinefrinaaumenta la duración del efecto y, 5. La seguridad.

Tomando en cuenta estas preguntas a esta última refe-rencia, la conclusión de nuestro trabajo es: La administra-ción de morfina peridural la consideramos eficaz pero nosuficiente para el control del dolor postoperatorio en ciru-gía de cadera y rodilla. Así mismo, es necesaria la analge-sia de rescate. La seguridad está condicionada por la pre-sencia de reacciones neurovegetativas molestas para elpaciente, pero probablemente el dolor mismo sea el anta-gonista de la depresión ventilatoria. Existiendo la necesi-dad de seguir investigando mejores alternativas de admi-nistración y dosis de la morfina u otros fármacos opioides,así como adyuvantes.

REFERENCIAS

1. Nalda MA. De la neuroleptoanalgesia a la anestesia analgésica. Salvat.2° edición. Química de los Morfinomiméticos. México 1980:9-40.

2. Aldrete A. Mecanismo de integración y modulación del dolor.Tratado de Algología 1999;1:39-59.

3. Murphy P, et al. Optimizing the dose of intrathecal morphine inolder patients undergoing hip arthroplasty. Anesth & Analg2003;97:1709-15.

4. Wolf AR, Hughes D, Hobbs AJ, et al. Combined morphine-bupi-vacaine caudals for reconstructive penile surgery in children:systemic absorption of morphine and postoperative analgesia.Anaesth Intensive Care 1991;19:17-21.

5. Figueira M, Pensado A, Vázquez Fidalgo A, et al. Early extu-bation with caudal morphine after pediatric heart surgery. RevEsp Anestesiol Reanim 2003;50:64–69.

6. Castillo C, Castillo Peralta L, Nava A. Dose minimization study ofsingle-dose epidural morphine in patients undergoing hip sur-

gery under regional anesthesia with bupivacaine. Pediatric Anes-tesia 2004;15:29-36.

7. Likar SR, Mousa GA, Philippitsch H, Steinkellner, Koppert CW,Stein M Schäfer. Increased numbers of opioid expressing infla-mmatory cells do not affect intra-articular morphine analgesia.Br J Anaesth 2004;93:375-80.

8. Marchal J, Delgado A, Poncela M. Valenzuela J, Luna J. Does thetype of arthroscopic surgery modify the analgesic effect of in-traarticular morphine and bupivacaine? A Preliminary Study.Clinical J Pain 2003;19:240-6.

9. Davies A, Segar E, Murdoch J, Wright D, Wilson I. Epiduralinfusion or combined femoral and sciatic nerve blocks as perio-perative analgesia for knee arthroplasty. Br J Anaesth2004;93:368–74.

10. Chestnut D. Efficacy and saffety of epidural opioids for postope-rative analgesia. Anesthesiology 2005;102:221-3.