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CAPITULO 1

GENERALIDADES

1.1 INTRODUCCIN

Desde el inicio de la maestra decid realizar mi trabajo de grado en asuntos relacionados con mi profesin y por ese motivo busqu a la profesora Gloria Alcaraz, Nutricionista Dietista, quien como colega y experta en investigacin cualitativa, pudiera orientar mis intereses y focalizarlos mejor.

As pues, me inscrib en el Grupo de Investigacin de la facultad de Enfermera: La Prctica de Enfermera en el Contexto Social, en la lnea cultura y salud, coordinada por mi asesora, quien adems estaba involucrada en un Grupo de Investigacin denominado Vida Infantil , adscrito a la Facultad de medicina, con el cual tena un proyecto de investigacin para el tratamiento de nios con desnutricin grave: Tipo Marasmo, Kwashirkor o Mixta.

Los grupos Vida Infantil y Prctica de Enfermera en el Contexto Social, plantearon el macroproyecto Estado nutricional y condiciones de vida y salud de los menores de 5 aos del municipio de Turbo . Dos residentes de pediatra desarrollaron el componente de estado nutricional y condiciones de vida desde un enfoque cuantitativo y contribuyeron con la recoleccin de los datos antropomtricos de los menores; en este proyecto me correspondi desarrollar el componente cualitativo, que pretendi conocer y comprender cmo ven las madres la desnutricin de sus hijos, qu sienten y por qu permiten que los nios lleguen a ese estado de desnutricin.

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En ese sentido, realice una investigacin cualitativa con el enfoque de etnografa focalizada, para comprender la percepcin de las madres sobre el proceso de desnutricin grave de sus hijos.

Conocer las percepciones que tienen las madres frente al proceso de desnutricin de sus hijos permite comprender como las madres viven la enfermedad, cmo la diagnostican, donde quin asisten, cmo la tratan, cmo la previenen y cmo la padecen. Estos conocimientos permiten articular los hallazgos a los procesos de diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y prevencin de la desnutricin en una forma intercultural.

Comprender cmo viven las madres el proceso de desnutricin de sus hijos, sirve para contextualizar la atencin de los nios a su contexto socio-cultural para trascender a una mirada holistica de la desnutricin donde se recupere, se valore y se integre a la familia y sobre todo a las madres en el proceso de recuperacin de sus hijos.

En esa lnea de pensamiento, los hallazgos de la investigacin tienen repercusiones prcticas en el contexto de los currculos de las carreras del rea de la salud y en las polticas pblicas sobre alimentacin y nutricin a nivel local, regional y nacional.

El texto consta de siete captulos.

El primero denominado generalidades abarca la Introduccin, el problema y los objetivos. El segundo capitulo desarrolla el marco contextual de la poblacin de estudio y el marco terico. El tercero aborda el proceso metodolgico utilizado en el desarrollo del estudio.

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El cuarto captulo se desarrolla alrededor de la categora mal de ojo como causante de la desnutricin aguda grave, muestra como el mal de ojo relatado desde el siglo V DC pervive hoy en da en la cultura Turbea y a ste se le impugna el marasmo y el Kwashiorkor. El estudio muestra cmo las madres ejecutan una gran cantidad de acciones y concepciones frente al diagnstico, tratamiento y prevencin del mal de ojo (DAG).

El quinto captulo describe etnogrficamente el padecimiento de las madres cuidadoras de los nios con desnutricin aguda grave (DAG) durante el proceso de enfermedad de sus hijos. Dicho padecimiento recoge la historia de vida de las madres, su cotidianidad, las relaciones culturales e ntersubjetivas, el itinerario teraputico que realizan con sus hijos en bsqueda de una solucin a la enfermedad, la ruta de su padecimiento y la culpabilizacin de la que son vctimas.

El sexto captulo aborda el desencuentro entre los sistemas mdicos: el biomdico con los sistemas mdicos tradicionales: el afro Colombiano, el amerindio y el mestizo. Visibiliza la ausencia de la interculturalidad, la negacin del sistema mdico tradicional por parte del sistema biomdico y por ende la negacin de la construccin cultural de la enfermedad.

Sin nimo de calificar, ni de hacer juicios de valor, plasmo los relatos de las madres, los cuales muestran la forma como ellas perciben y se sienten tratadas por parte de los actores de los sistemas mdicos: El Estado, sus compaeros y la sociedad en general.

Finalmente y sin intencin de concluir, en el capitulo siete presento una reflexin final con la cual deseo abrir un espacio de discusin para retomar el verdadero sentido de la interculturalidad en salud, referida en este caso al proceso de desnutricin aguda grave.

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1.2 PROBLEMA

El problema se abord desde la magnitud de ste y desde la concepcin cultural de los colectivos frente a la desnutricin aguda grave (DAG) de sus hijos

1.2.1 La desnutricin como problema desde la epidemiologa y la clnica

La desnutricin infantil es uno de los flagelos ms grandes de la humanidad. Las cifras son alarmantes: Casi el 30 por ciento de la poblacin mundial sufre de alguna forma de malnutricin. Ms de la mitad de los 12 millones de muertes anuales de nios menores de cinco aos estn relacionadas con la malnutricin, a menudo debido a la nutricin deficiente de las madres durante la gestacin1.

En los pases en desarrollo un tercio de todos los nios menores de cinco aos sufren retraso en el crecimiento2 y se estima que cerca de 12 millones de nios menores de 5 aos mueren anualmente por enfermedades susceptibles de prevencin, sobre todo en los pases en desarrollo, donde ms de 6 millones de nios (55%), perecen por causas relacionadas directa o indirectamente con la desnutricin3.

Ms de la mitad de la carga de enfermedades del mundo se puede atribuir al hambre, a la ingestin desequilibrada de energa o a la deficiencia de vitaminas y minerales. Quienes no tienen una cantidad suficiente de energa o nutrientes fundamentales no pueden llevar una vida sana y activa1.

El bajo consumo de nutrientes pone en riesgo la vida de los nios: cada ao quedan parcial o totalmente ciegos 500.000 nios debido a la deficiencia de vitamina A. El bajo consumo de nutrientes tambin aumenta la susceptibilidad a las enfermedades, retrasa el crecimiento y el desarrollo y aumenta las tasas de mortalidad por sarampin, diarrea y enfermedades respiratorias1 La deficiencia de

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yodo es la causa aislada ms importante de lesiones cerebrales prevenibles en los nios y tambin aumenta la incidencia de abortos, muertes prenatales y muertes maternas. Hay ms de 16 millones de casos de cretinismo y cerca de 49,5 millones de personas que sufren lesiones cerebrales debido a la deficiencia de yodo1

Los nios que padecen desnutricin presentan un mayor nmero de episodios diarreicos graves y una mayor vulnerabilidad a algunas enfermedades infecciosas, entre ellas el paludismo, la meningitis y las neumonas4,5. Existe una relacin entre la creciente gravedad de los dficit antropomtricos y la mortalidad, y todos los grados de malnutricin contribuyen considerablemente a la mortalidad infantil6, 7.

Hay tambin pruebas slidas de que el crecimiento insuficiente est asociado a un retraso del desarrollo mental4, as como a mayores tasas de fracaso escolar y de reduccin de la capacidad intelectual8.

Los nios colombianos al igual que los de muchos pases del mundo, padecen la desnutricin. En el ao 2002 la UNICEF, en su informe anual de la infancia, afirm que el 14% de la poblacin infantil Colombiana sufra desnutricin severa9 y segn los ltimos estudios sociales (2004) en Colombia mueren 2000 personas por desnutricin por ao, o sea, 5 personas cada da10.

Las cifras de desnutricin en Colombia pueden ser mayores a la luz del informe de la FAO en el ao (2002), quien report que 11% de la poblacin colombiana no pudo satisfacer sus necesidades alimentarias diarias11, lo que parece lgico al mirar de cerca otros estudios que sealan que en Colombia la pobreza sobrepas el 60 por ciento, un ndice que se refleja en los 3,5 millones de colombianos que dejaron de consumir las tres comidas diarias una o ms veces a la semana 10.

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Existen mltiples factores que inciden en la desnutricin del pas: Ms de 22,7 millones de personas en Colombia (55% de la poblacin) carecen de una vida digna, 20% de la poblacin vive por debajo de la lnea de indigencia (8 millones). De los menores de 18 aos, 41% vive en pobreza y de ellos 15.3% en absoluta miseria; hay 3,12 millones de desempleados y 6,93 millones de subempleados, y ms de 2,7 millones de colombianos han sido desplazados, acosados por la violencia12. Segn el Programa de la Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) la iniquidad en Colombia equivale a un retroceso de ms de 10 aos en desarrollo humano13

Un aspecto que no se puede pasar por alto, en relacin con este tema, es que la desnutricin no es considerada una enfermedad en el sistema de salud colombiano, sino un estado. Esto implica que los nios con desnutricin grave, son registrados en consulta como pacientes con las enfermedades subyacentes, como la enfermedad diarreica aguda (EDA) y la infeccin respiratoria aguda (IRA) u otras y, los nios que consultan por desnutricin aguda grave sin otras patologas concomitantes, no pueden ser hospitalizados. La carencia de registros impide que se tengan datos reales sobre la prevalencia e incidencia de desnutricin aguda grave para el pas y sus diferentes departamentos y localidades municipales.

Al problema de la pobreza y al del no reporte de los casos, se le suma la dispersin de esfuerzos de las agencias internacionales, nacionales y locales; la falta de trabajo intersectorial e interinstitucional para impactar un problema multicausal de forma integral14; existe una descontextualizacin de los planes, programas y proyectos en salud y desarrollo en cuanto a lo social y cultural de cada colectividad. Esta situacin menoscaba el impacto deseado de cada programa o proyecto.

En esta realidad colombiana estn involucradas las diferentes localidades, lo que implica igualmente, la presencia de desnutricin en ellas. La Encuesta Nacional de

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Demografa y Salud Profamilia 200015, mostr que en Antioquia 7.6% de los nios menores de 5 aos tienen desnutricin global y 15.6% desnutricin crnica, y registran ndices ms altos que los promedios nacional y suramericano y menores al estudio de Medelln en el 200216. Sin embargo, los estudios realizados por la direccin Seccional de Salud del departamento de Antioquia, ao 1996, muestra ndices de desnutricin de 19.9% y 25.6% para desnutricin global y crnica respectivamente.

Contextualizando el problema en Urab, la desnutricin crnica para 1996, segn el Programa de Crecimiento y Desarrollo del Departamento de Antioquia, fue 28.1%, y la global 30.6%, superando el ndice departamental que fue 25.6% y 19.9% respectivamente17. De acuerdo con las estadsticas del Hospital Francisco Valderrama de Turbo, entre los nios menores de 7 aos que asistieron al Programa de Crecimiento y Desarrollo en 1999 (296 nios), 25.67% present desnutricin crnica y la prevalencia de la desnutricin aguda fue de 18.9%.18.

Segn esta misma fuente18 la prevalencia de desnutricin crnica en Turbo es similar a la estimada en Antioquia, pero considero que la prevalencia de desnutricin reportada puede no ser real, ya que slo se estim con una muestra de 296 menores que asistieron al Programa de Crecimiento y Desarrollo del Hospital Francisco Valderrama. A este tipo de programas acuden, por lo general, nios sanos o cuyas madres se preocupan ms por su salud y, en consecuencia, pueden tener menos riesgo de ser desnutridos. Por lo tanto puede considerarse que el estudio anterior no refleja el verdadero estado nutricional de la poblacin infantil del Municipio de Turbo, ya que las muestras presentan un sesgo de seleccin.

El programa de tratamiento de nios con desnutricin grave que se lleva a cabo en la Unidad Vida Infantil del Hospital Francisco Valderrama de Turbo entre junio de 2001 y febrero de 2004, hace referencia a la recuperacin de 153 nios con

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desnutricin grave, tipo marasmo y tipo Kwashiorkor19, situacin que es preocupante puesto que no todos los nios desnutridos acuden al hospital, lo que quiere decir, que el nmero de nios con desnutricin grave puede ser mayor a esta cifra reportada.

Volviendo nuevamente a Colombia, los datos reportados por la UNICEF (1995) sostiene que en los ltimos 30 aos, la prevalencia de desnutricin global en menores de 5 aos disminuy de 21% en 1965 al 8% en 1995, la desnutricin crnica de 32% a 15% y plantea que la desnutricin aguda dej de ser un problema de salud pblica en el pas, dado que en el mismo perodo pas de 3.9% en los nios menores de 2 aos a un 1.4%9.

La contradiccin de las cifras tiene una explicacin: la mayora de los estudios de estado nutricional en el mundo utilizan el punto de corte de normalidad entre 2DS y +2DS, pues garantiza la comparabilidad nacional e internacional de la informacin de los sistemas de vigilancia nutricional; puede decirse sin embargo, que este punto de corte de normalidad enmascara a los nios con desnutricin leve y con sobrepeso, clasificndolos como normales. Si bien en el mbito poltico este punto de corte permite mostrar mejoramientos en el estado nutricional, en el trabajo en salud invisibiliza el riesgo de la malnutricin (desnutricin y sobrepeso).

Se puede decir que es posible que las cifras de desnutricin sean mayores a lo reportado, que los datos disponibles estn subregistrados y que la desnutricin tenga un mayor peso en la mortalidad infantil en Turbo, en Antioquia y en Colombia.

1.2.2 La desnutricin desde las concepciones culturales de los colectivos.

Para analizar el problema de la desnutricin desde las cifras epidemiolgicas y desde los estudios clnicos se dispone de una cantidad abundante de informacin,

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sin embargo, es muy pobre la literatura que trasciende la mirada biolgica al contexto socio-cultural de la desnutricin aguda grave en cada grupo cultural.

Para analizar el problema de la desnutricin desde las cifras epidemiolgicas y desde los estudios clnicos se dispone de una cantidad abundante de informacin, sin embargo, es muy pobre la literatura que trasciende la mirada biolgica al contexto socio-cultural de la desnutricin aguda grave en cada grupo cultural.

La Revisin bibliogrfica con relacin a la percepcin de las madres frente a la desnutricin grave de sus hijos, fue realizada en la base de datos LILACS, en las diferentes revistas indexadas de nutricin y diettica del mundo, en los boletines oficiales de organizaciones internacionales como la FAO y la UNICEF, as como en la Web.

Brasil es el pas que ms ha trabajado sobre los aspectos culturales relacionados con la desnutricin, all se encontraron tres investigaciones relacionadas:

- Lpez,20 que analiza la percepcin que tienen las madres sobre la prdida de peso de sus hijos, el enfoque utilizado en este estudio es cualitativo y resalta los aspectos de percepcin y cultura alimentaria, pero no deja claro cuales son las percepciones de la madre frente al tema.

- Rotenberg21 trabaja las prcticas alimentarias del cuidado de la salud: de la alimentacin de los nios a la alimentacin de la familia , en este estudio las autoras resaltan que las prcticas alimentarias son una construccin social, aprendidas por las madres en su vida, en el contacto con los otros, por la experiencia de la maternidad y por el contacto con los servicios de salud, pero no centran el estudio sobre el tipo de prcticas alimentarias y dems acciones culturales en nios con desnutricin grave.

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- Carvalho22, quien destaca que las madres perciben la desnutricin asociada con enfermedades y dolencias y con la dificultad que presentan los nios para aprender en las escuelas. Expresa esta autora que las madres tienen dificultades para definir qu es la desnutricin.

En Chile, el trabajo de Daz23, lo orienta hacia las percepciones que tienen las madres sobre el estado nutricional de nios obesos, es un estudio cuantitativo de corte transversal, que utiliz encuestas estructuradas y no hablan desde la comprensin del fenmeno por parte de las madres.

En Colombia, Restrepo en su investigacin cualitativo sobre una mirada a la vida cotidiana a la alimentacin y nutricin del escolar, plantea como recomendacin la necesidad de profundizar en el campo de la percepcin sobre la desnutricin24.

Estas investigaciones no expresan con mucha claridad el hecho en si de la percepcin de las madres sobre la desnutricin de sus hijos, ni sus prcticas teraputicas, diagnsticas y/o de prevencin, slo el trabajo de Carvalho23 manifiesta que las madres tienen dificultades para definir qu es la desnutricin.

El anlisis del problema de la desnutricin ha carecido de la concepcin cultural de quienes cuidan a los nios con la enfermedad y de quienes conviven con ella, que en la mayora de los casos son las madres. Se evidencia un vaco que radica en el desconocimiento del personal del sistema biomdico de las percepciones, creencias, prcticas y significados que frente a la desnutricin tienen las madres de los nios, as como el desconocimiento de las prcticas de prevencin y atencin de la enfermedad y del por qu las madres hacen lo que hacen.

En este sentido, al tener en cuenta que la salud, el bienestar, la enfermedad y las formas de curar corresponden a construcciones socio-culturales25 y que salud: es un trmino que indica un estado de bienestar que se define, valora y practica

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culturalmente y que refleja la capacidad de los individuos (o grupos) para realizar sus actividades cotidianas en modos de vida normalizados, beneficiosos y expresados culturalmente 26, el grupo de investigacin Vida Infantil con su trabajo en Hospital de Turbo en la Unidad Vida Infantil, empez a sentir que en la cultura turbea las concepciones y las prcticas sobre la desnutricin aguda grave de los nios, posiblemente diferan de las del sistema biomdico.

El grupo empez a observar que en algunos casos haba incoherencia entre el estado nutricional de las madres (algunas con pesos normales, otras con sobre peso, otras obesas y otras tan desnutridas como sus nios) y sus nios con marasmo o kwashiorkor; esta situacin mostraba que algo, ms all de la alimentacin, subyaca frente a este problema. Y que el problema de la desnutricin era siempre analizado en cuanto a sus cifras y en cuanto a las alteraciones clnicas de los nios, ms no desde la cultura de la poblacin turbea.

Dada esta situacin y desde este anlisis surgieron las siguientes preguntas: Cules son las percepciones que las madres de nios con desnutricin grave del municipio de Turbo tienen del estado nutricional de los nios? Qu significa el marasmo y kwashiorkor? Se perciben la prdida de peso de los nios como un peligro para la vida de stos? Qu piensan las madres cuando ven que sus nios estn perdiendo peso? Cules son las prcticas y actitudes que tienen las madres para prevenir o tratar la desnutricin de sus hijos?

Mientras no se conozca y comprenda la percepcin de las madres sobre la desnutricin aguda grave de sus hijos, as como las prcticas frente a esta desnutricin, no se podr prevenir la desnutricin ni se podr intervenir en forma holstica y, el municipio de turbo continuar teniendo nios con desnutricin aguda grave que los colocan a las puertas de la muerte.

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Escuchar la voz de las madres de los nios con desnutricin aguda grave tipo Marasmo, Kwashiorkor o Mixta, por parte de los profesionales de la salud, permite conocer y comprender aspectos culturales relacionados con la desnutricin infantil e intervenir este problema pero desde la interculturalidad de los grupos; en lo poltico planear acciones en el marco intercultural de los colectivos; y a los servicios de salud, el empoderamiento y la sustentabilidadad de los programas tendientes a disminuir la morb - mortalidad por desnutricin y a contribuir en el mejoramiento de las condiciones de vida de la poblacin infantil.

1.3 OBJETIVOS

Comprender la percepcin y las prcticas que tienen las madres, frente a la desnutricin aguda grave (tipo Marasmo y Kwashiorkor) de sus hijos.

Identificar las prcticas culturales que influyen en la presencia de la desnutricin.

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CAPITULO II

MARCO CONTEXTUAL

2.1 LA LOCALIDAD DEL ESTUDIO: EL MUNICIPIO DE TURBO

Esta investigacin se realiz con madres del municipio de Turbo cuyos hijos padecan o padecieron desnutricin aguda grave (DAG). Turbo forma parte de la regin de Urab y est ubicado al noroccidente del departamento de Antioquia, Colombia. El municipio fue fundado en 1.840 y erigido municipio en 1.847. Dista 380 Km. de la ciudad de Medelln. Limita al Norte con los municipios de Necocl y Arboletes, al Este con los municipios de San Pedro de Urab, Apartad, Carepa y Chigorod, al Sur con el municipio de Mutat y al Oeste con los municipios chocoanos de Riosucio y Unga. Tiene un rea de 3.055 Km2 siendo en la actualidad el ms extenso del departamento de Antioquia, la altura de su territorio oscila entre superficies a nivel del mar (0 m.) hasta unos 1.600 m. aproximadamente, su temperatura promedio es de 28C.18

Turbo tiene 121.469 habitantes, en su mayora afrocolombianos, hay tambin poblacin mestiza y un pequeo porcentaje de indgena. De la poblacin total 36.7% est ubicada en la cabecera municipal y 63.3% en el rea rural (estas personas estn distribuidas en la cabecera municipal y en 17 corregimientos que aglutinan 225 veredas18

79.4% del sector urbano de Turbo cuenta con acueducto, sin embargo el agua no cumple con los estndares microbiolgicos para ser considerada potable para el consumo humano, adems es escasa y con cortes frecuentes. El agua del acueducto se utiliza para el aseo del hogar; para el consumo humano se recoge el

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agua lluvia, en algunos casos se utiliza el agua de los pozos. Turbo cuenta con un alcantarillado deficiente y la cobertura de energa elctrica es de 88% en el rea urbana y 59% en la rural18

La recoleccin y el manejo de basuras tienen una cobertura de 60% en el rea urbana y un 50% en 4 de los corregimientos18.

Figura 1. Localizacin geogrfica del Municipio de Turbo

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La principal actividad econmica de Turbo es la agricultura, siendo el cultivo de pltano (Musa cavendishii) y banano (M. Paradisiaca) la principal fuente generadora de empleo y de riqueza, no slo del municipio sino de toda la regin de Urab, constituyndose en el primer elemento de exportacin a nivel departamental y el segundo en el mbito nacional. Los cultivos de pltano, banano y papaya (Carica papaya) son tecnificados a diferencia de los restantes que son considerados productos de subsistencias, entre los cuales se encuentran: maz (Zea mays), yuca (Manihot esculenta), arroz (Oriza Zativa), aguacate (Persea Americana) y cacao (Theobroma cacao L.). 18

El municipio presenta un alto ndice de pobreza: aproximadamente 50% de la poblacin vive en condiciones de miseria, segn datos del ltimo censo poblacional realizado (18) 64.1% de la poblacin tiene sus Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI), lo que ha sido resaltado por los Turbeos como el principal problema del Municipio. De igual manera, tambin reconocen otros problemas relacionados entre s, como: Bajo poder adquisitivo para obtener los bienes de la canasta familiar en la mayora de la poblacin, desequilibrio en el crecimiento econmico, desempleo, baja rentabilidad y productividad del sector agropecuario, entre otros.18

Se puede decir que ms de la mitad de la poblacin es de estrato 1, lo que equivale a estar en condiciones de miseria pues tienen todas o casi todas las necesidades bsicas insatisfechas, se presentan deficiencias en cuanto al acceso a los alimentos de alta calidad nutricional, a saneamiento bsico, presentan problemas de hacinamiento y aumento en la ocupacin de viviendas en zonas de alto riesgo de inundaciones 18; esta condicin hace que sea una poblacin muy sensible a enfermedades de la piel, Infeccin Respiratoria Aguda (IRA), y Enfermedad Diarreica Aguda (EDA).

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El municipio tiene un hospital estatal de primer nivel de atencin, en el que se encuentra la Unidad Vida infantil donde se tratan los nios con DAG, el municipio cuenta adems con varias empresas privadas de salud, adems con sedes de universidades y otras instituciones de educacin tcnica.

2.2 MARCO TERICO

2.2.1 Nutricin, desnutricin y prcticas alimentarias

El estudio de la nutricin es muy reciente, las primeras observaciones de hace apenas 200 aos se hicieron en Francia y se le atribuyen a Lavoisier 27. Los estudios cientficos de la nutricin en el siglo XIX pasan de Francia a Alemania y quedan establecidos los principios fundamentales del concepto energtico de la nutricin28 . En 1750 se identifican los inicios de los cambios fundamentales en la alimentacin mundial, debido a los estudios cientficos sobre energa y protenas y al descubrimiento de las vitaminas.

En 1877 comienza el estudio de la Diettica y la Nutricin en Amrica y Europa, y se implementa la Carrera de Dietista a nivel universitario. En 1914 1918 (Primera Guerra Mundial) se plantea un problema insospechado en la alimentacin de los soldados y la poblacin civil por la deficiencia de tiamina (b1) que afecta a la mayora de la poblacin alemana, disminuyendo considerablemente su resistencia29 .

En 1922 Bantin y Best descubren la insulina que no solamente permite tratar la diabetes sino que amplia los horizontes de investigaciones sobre nutricin 27. En 1935 se crea una Marco mico de alimentacin equilibrada, con ocasin del diseo hecho por un grupo de filsofos de las Normas de Ginebra , lo que marca el inicio de la nutricin como disciplina acadmica 29.

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El perodo entre 1930-1940, se caracteriza por el descubrimiento de nuevas vitaminas y predomina la prevencin de enfermedades carenciales, utilizando la fortificacin de alimentos con vitaminas28.

A raz de la conclusin de la Segunda Guerra Mundial en 1945, surgi como problema de primera magnitud la situacin alimentaria de las poblaciones ocupadas por las fuerzas alemanas. La movilizacin cientfica fue inmediata y aun antes de terminar el conflicto se formaron grupos de expertos para acudir a las zonas ms afectadas. A partir de este momento, la nutricin ha avanzado como rea de conocimiento ligado a la medicina bajo la premisa del estudio de las interrelaciones de los nutrientes, su papel biolgico y la determinacin de los requerimientos dietticos; predominando un enfoque positivista que prima sobre el histrico social 21.

Dada la creciente preocupacin que ha generado la nutricin como objeto de estudio de las ciencias mdicas y de las carencias sociales, hoy da se ha avanzado en el concepto de alimentacin, el cual sintetiza Rotenberg21 como el estudio del hombre y su relacin con los alimentos, inmerso y comprendido en la historia, en la cultura y en las organizaciones sociales .

Coincidiendo con Rotenberg21, entiendo por alimentacin - nutricin el rea del conocimiento que estudia la relacin hombre

naturaleza

alimento, en una relacin compleja, que involucra aspectos estructurales, ideolgicos y simblicos, desde una mirada que integra lo biolgico y lo social como una forma de comprender la nutricin en su totalidad.

As, hablar de nutricin y alimentacin en el ser humano, es reconocer no slo la historicidad de dicho proceso, los aspectos de las organizaciones que lo subyacen y los asuntos culturales en los que est inmerso, sino tambin, reconocer que el hombre a travs de su experiencia cotidiana con el proceso de alimentarse cuando

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est sano, cuando est enfermo, cuando se es nio, cuando se est en crecimiento, o en cualquier proceso vital humano, adquiere conocimientos que crea y recrea con los otros y en los otros.

Esos conocimientos a su vez se convierten en prcticas alimentarias, las cuales entiendo al igual que Rotenberg21 como la forma en que el ser humano selecciona, prepara, consume, produce e ingiere los alimentos, que involucra el qu se come, cmo se come, en dnde se come, con quin se come y cmo se utilizan los alimentos, horarios, combinaciones, todo conjugado como prcticas sociales.

Cabe resaltar, que lo que se selecciona, lo que se prepara y lo que se consume, est determinado por las preferencias, gustos y rechazos, normas y creencias y por el acceso a los alimentos. Los gustos y los rechazos pertenecen tambin a sistemas normativos socialmente construidos por representaciones traducidas en prcticas alimentarias diferenciadas, en las diversas culturas y grupos sociales30.

Segn Martinic,31 la alimentacin, sus prcticas y significados se generan colectiva e ntersubjetivamente y operan con una lgica diferente a la racional. Esta lgica es la del sentido comn, en la cual pesa la experiencia y el ejemplo de lo que ha funcionado.

As, se entiende que las prcticas relacionadas con la alimentacin y la nutricin, son prcticas socio-culturales, que deben ser abordadas en esa misma mirada que trascienda lo estrictamente biolgico y metablico a una comprensin antropolgica-social32 .

La constitucin poltica plantea que Colombia es un pas multitnico y pluricultural, lo que nos permite reconocer que no existe una sola cultura alimentaria, sino muchas culturas alimentarias cuyas prcticas deben ser comprendidas en su

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dimensin compleja, con el fin de construir nuevas formas de hacerle frente a los problemas del hambre y la desnutricin.

La desnutricin, desde el enfoque positivista de las ciencias de la salud, es una condicin patolgica inespecfica, sistmica e irreversible en potencia, que se origina como resultado de la deficiente utilizacin de los nutrientes por las clulas del organismo 33

La desnutricin tambin es definida como un grupo de enfermedades cada una relacionada con uno o ms nutrientes y cada una caracterizada por un desbalance celular entre la oferta de los nutrientes y la energa, y de otro lado, la demanda del cuerpo para asegurar el crecimiento, mantenimiento y funciones especficas, entre otras 34.

La desnutricin se manifiesta por un retardo potencialmente reversible del crecimiento fsico y del desarrollo psicomotor, junto con otros sntomas y signos clnicos. Las formas severas de desnutricin aguda grave (DAG) se denominan marasmo y kwashiorkor, sndromes que se caracterizan por una deficiencia de protenas y energa el primero y de protenas principalmente el segundo35,35.

El marasmo, es la desnutricin proteicoenergtica que se presenta, generalmente durante el primer ao de vida y se caracteriza por una gran prdida de tejido adiposo y muscular, tambin ocurre un retardo en el crecimiento que en casos graves, puede llegar a convertirse en detencin completa del mismo. Los nios se observan muy enflaquecidos, con disminucin notoria del panculo adiposo de la pared abdominal, las mejillas y la cintura escapular y pelviana35.

El Kwashiorkor, sndrome que se caracteriza por lesiones cutneas, la presencia de edema, el hgado graso, la despigmentacin del cabello y la irritabilidad. Aunque la patgenia del kwashiorkor no est completamente aclarada, se acepta

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por definicin que la expansin del espacio intracelular, manifestado clnicamente por la aparicin del edema, es la forma caracterstica de esta forma de desnutricin36. El kwashiorkor se asocia con signos fsicos cutneos como la dermatitis descamativa, el cabello ralo, despigmentado y quebradizo; las uas frgiles, las conjuntivas plidas y la boca con estomatitis angular, signos que son deficiencias de las vitaminas y las protenas35.

La desnutricin Mixta: Es el sndrome caracterizado por la presentacin de ambos tipos de desnutricin grave, con la combinacin de signos y sntomas35. Todos tienen alto riesgo de muerte.

La mortalidad en nios hospitalizados por marasmo representa hasta el 20% o 30%, con una variacin hasta de un 50% o 60% en los nios con desnutricin tipo Kwashiorkor36; significa entonces, que el nio que se encuentre en estas patologas est en riesgo de muerte.

La desnutricin, es la resultante de un estado nutricional anormal; el estado nutricional es una condicin interna del individuo que se refiere a la disponibilidad y utilizacin de energa en el mbito celular; condicionado por la disponibilidad de alimentos, el ingreso econmico, factores culturales, educativos, emocionales, ambientales y de salud37; es la resultante final del balance entre ingesta y requerimiento de nutrientes38

Para evaluar el Estado nutricional se puede recurrir a medidas biolgicas y clnicas, pero tambin a evaluaciones antropomtricas, algunas de estas medidas tienen relacin con el crecimiento fsico, el cual est dado por las diferencias en el tamao, expresadas como peso y estatura, proporcin y composicin corporal durante el crecimiento38, a lo que se le llama comnmente, datos antropomtricos, los cuales son de uso internacional por ser los ms econmicos y no invasivos39,

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permiten mayor facilidad de trabajo en el primer nivel de atencin y a nivel comunitario.

El ritmo de crecimiento de los nios de cinco aos es una medida comnmente utilizada para estimar el estado nutricional y el riesgo de desnutricin de toda una comunidad; de hecho, el mayor indicador global de salud de los nios es el crecimiento y su valoracin en dficit (estatura para la edad) representa las desigualdades en las poblaciones en cuanto a desarrollo humano, puesto que los nios menores de cinco aos representan el segmento ms vulnerable de la poblacin38.

Al respecto Castiel40 hace un llamado cuando dice que al trabajar con datos poblacionales, el ser humano sufre los efectos del proceso de agregacin de personas, y con eso, se pierde la particularidad, y la singularidad propia del nivel de organizacin individual.

El llamado toma importancia cuando se piensa que a pesar de la facilidad en el manejo de los datos, an muchos casos de desnutricin pasan desapercibidos por los profesionales de los servicios de salud21. En este sentido Zaborowsky41

plantea que las madres tampoco reconocen el problema, sus hijos estn bien cuando ejercen sus actividades diarias. El diagnstico de desnutricin llega por enfermeras, nutricionistas, o mdicos.

Y es que generalmente se habla de estado nutricional, pero hablar de estado no significa alteracin en la salud o en la enfermedad, as pues, la gravidez es un estado y no una enfermedad; pero cuando en la evaluacin antropomtrica los nios presentan un dficit en la estatura o en el peso de qu se habla, de estado o de alteracin ?, cmo se puede decir que la desnutricin es un

estado cuando el riesgo de muerte en estos nios es alto? cmo se puede hablar de estado, a sabiendas de que un nio pasa por procesos de daos fisiolgicos y

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fsicos en todo el tiempo en el que se desarrolla la desnutricin?, no ser que se debe pensar la desnutricin, no como un estado, sino como una patologa multicausal?, no para seguir en la lnea exclusivamente biologista de explicacin de la enfermedad, sino, para iniciar un proceso de visibilizacin del problema en salud, tanto por parte de los profesionales de la salud, como de las familias y de visibilizacin de la multicausalidad de la desnutricin y la necesidad de la interculturalidad en salud.

Sin embargo, lo importante sera que ningn nio o nia llegara la desnutricin tipo marasmo o kwashiorkor y una forma de prevenirlo es indagar los aspectos culturales del colectivo en torno al estado nutricional y las percepciones de las madres frente a la desnutricin de sus hijos, de tal manera que los profesionales de la salud puedan comprender el mbito sociocultural en el que se construye la enfermedad y desde esa comprensin, construir un puente que permita realizar prcticas curativas incluyentes, interculturales y ms humanas.

2.2.2 Percepcin y Cultura

2.2.2.1 Percepcin

Existen mltiples acepciones del trmino percepcin, ya que se ha estudiado desde hace mucho tiempo, por los filsofos, los antroplogos, los socilogos y los psiclogos, cada una de esas disciplinas ha determinado un concepto y lo ha desarrollado de acuerdo con sus paradigmas epistemolgicos.

De acuerdo con la Psicologa, la percepcin es una funcin psquica que permite al organismo, a travs de los sentidos, recibir y elaborar las informaciones provenientes del exterior y convertirlas en totalidades organizadas y dotadas de significado para el sujeto 42; es la actividad del espritu encarnado (inteligencia) ejercindose sobre las sensaciones. Estas, en efecto, aseguran el contacto fsico y

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original del hombre con su medio por la mediacin de su cuerpo cuyos rganos son los sentidos (de aqu el antiguo proverbio escolstico: nada hay en la inteligencia que primeramente no haya estado en los sentidos). Este contacto se convierte en presencia al mundo, asumida por el hombre, por la significacin y elaboracin intelectual que es la percepcin, ayudada por los recursos de la memoria y la imaginacin 43 .

Desde la Psicologa social se trabaja en la actualidad en el concepto de percepcin social o de personas, ligados ambos a procesos como el de reconocimiento de emociones, formacin de impresiones, las atribuciones causales y la inferencia social. Esta perspectiva atribuye como una de las razones o como razn principal de nuestra subsistencia como especie e individuos a la adecuada percepcin del medio fsico y social- y en la adaptacin de estas condiciones cambiantes 43.

Dentro de esta orientacin, existen mltiples enfoques tericos, uno de ellos se denomina reduccionismo biolgico y se basa en el supuesto de que para cualquier aspecto de la sensacin del observador haya un hecho fisiolgico correspondiente, sus representantes son Margarte Livingstone y David Hubel (1988). Otro enfoque es el de la percepcin directa, el cual abarca varias teoras que parten de la premisa de que toda la informacin necesaria para formar la percepcin consciente est en los estmulos que llegan a nuestros receptores, uno de sus exponentes fue J.J. Gibson (1979).

Por su parte, David Marr, es el autor ms representativo de la teora computacional; un enfoque mucho ms antiguo, pero vigente. Parte del reconocimiento que nuestra representacin perceptual se realiza con base en los estmulos que existen en un momento especfico, lo que lleva el nombre de percepcin inteligente, este concepto originado en Helmholtz (1867), tambin es conocida como teora constructivista 44.

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De acuerdo con la filosofa, el trmino percepcin, alude a una aprehensin sea cual fuere la realidad aprehendida. Percepcin es en esencia recoger y cuando stas afectan las realidades mentales se habla de percepciones animi, es decir la aprehensin de notas intelectuales. As pues, para la filosofa, la percepcin parece ser algo distinto de la sensacin, pero tambin algo distinto de la intuicin intelectual.

Existen mltiples corrientes filosficas que han postulado teoras sobre percepcin, entre ellas el realismo y el idealismo, representadas por Descartes y Espinosa, respectivamente, quienes postulan el carcter mediato o inmediato de la percepcin. Otras doctrinas gnoseolgicas del realismo y del idealismo, tienen el supuesto que la percepcin sea solo un conocimiento45 .

De acuerdo con la antropologa, la percepcin es la clara toma de conciencia de los objetos, estados y procesos del propio cuerpo (parte interna) y del ambiente circundante (parte externa) que es provocada a travs de estimulacin de rganos sensoriales perifricos; experiencia compleja y global, que es codeterminada, a parte de, por sensaciones, a travs de tendencias, de aspectos, contenidos de recuerdos, de intereses, de disposiciones, de nimo, de expectativas, entre otros 46

Esta acepcin desde la antropologa recoge elementos dispuestos en las posiciones tericas de la psicologa y la filosofa, en cuanto retoma de la primera el papel fundamental que juegan los rganos de los sentidos y de la segunda, el aspecto animi, relacionado con la posibilidad de recoger esas emociones, expectativas, recuerdos, etc., en la percepcin; ambos aspectos permiten la construccin de una visin propia del mundo, en el que se involucra la percepcin de lo que se vive y de lo que se vivi.

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En este sentido, y dado que se estoy trabajando la investigacin cualitativa desde la perspectiva etnogrfica y que esta perspectiva nace y tiene su fundamento en la antropologa, tom la percepcin desde la antropologa.

As pues, esta investigacin pretende a travs de la percepcin, resaltar la visin desde dentro. Esto, en contraposicin con la perspectiva desde fuera, tpica de la mirada mdica, la cual minimiza o ignora la subjetividad real del que sufre. La perspectiva desde dentro se centra directa y explcitamente en la experiencia subjetiva de vida, de enfermedad o de padecimiento47. En la antropologa, tal aspecto se ha llamado el punto de vista emic, palabra con la que se designa la visin de los sujetos de estudio.

Esta aproximacin metodolgica centrada en los actores busca dar la palabra a los sujetos sociales, y supone que dar esa voz implica, adems de, escucharlos, asumir que lo que dicen es correcto y verdadero48 y, finalmente pretender comprender al otro o a los otros en su cultura. As mismo, reconoce que existen posiciones, creencias y experiencias del investigador, que influyen el proceso investigativo, a lo que se le denomina en antropologa el aspecto etic.

La percepcin incluye aquello que el individuo o individuos elaboran internamente segn su historia, la historia del grupo y segn los contextos culturales en los cuales est inmerso. De esta elaboracin se deriva la comprensin del individuo o colectividad y las acciones que emprenda frente a un fenmeno. La percepcin, entonces, est articulada a las formas culturales de cada grupo poblacional, por lo tanto, la cultura se convierte en un eje importante de la percepcin.

Esta concepcin de percepcin es de gran importancia para el caso de este estudio: la percepcin que tienen las madres sobre el estado nutricional de los nios menores de cinco aos con desnutricin tipo marasmo o kwashiorkor.

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Tal como se expres en el problema en las bases de datos de Latinoamrica se encontraron muy pocas investigaciones referidas a percepcin de la desnutricin por las madres de los nios.

Lpez S20. Percepo das mes sobre a perda de peso e desnutrio dos filos. Utiliza una metodologa cualitativa y trabaja los aspectos de percepcin y cultura alimentaria, pero no deja claro cuales son las percepciones de la madre frente al tema.

Carvalho S22. Percepcin de la madre de nios desnutridos en relacin a la desnutricin de sus hijos. Encuentra que las madres perciben la desnutricin asociada con enfermedades y con la dificultad en el rendimiento escolar. Segn sus hallazgos las madres tienen dificultades para definir qu es la desnutricin.

Daz P23. Percepcin materna del estado nutritivo de sus hijos obesos. Realiza la investigacin por medio de un estudio cuantitativo de corte transversal, en el que trabajo con encuestas estructuradas. Finalmente no hablan desde la comprensin del fenmeno por parte de las madres.

Restrepo S.24 La alimentacin y la nutricin Escolar. Una mirada a la vida cotidiana. Escuela Tomas Carrasquilla. Utiliza un enfoque cualitativo, pero con respecto a la percepcin sobre la desnutricin, esta investigadora sugiere la necesidad de profundizar en el campo de la percepcin de la desnutricin.

Rotenberg S.21 Prcticas alimentarias y el cuidado de la salud de los nios con bajo peso. Trabaja la investigacin cualitativa y finalmente resalta que las prcticas alimentarias corresponden a construcciones socios culturales.

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A pesar de que estas investigaciones hablan de percepcin, en sus trabajos no especifican claramente que es percepcin y en sus resultados tambin queda el vaci sobre la percepcin de las madres frente al estado de sus hijos.

2.2.2.2 Cultura

La palabra cultura proviene de culture, latn (L), cuya ltima palabra trazable es colere, L. Colere tena un amplio rango de significados: habitar, cultivar, proteger, honrar con adoracin. Eventualmente, algunos de estos significados se separaron, aunque sobreponindose ocasionalmente en los sustantivos derivados. As, 'habitar' se convirti en colonus, L. de colonia. 'Honrar con adoracin' se desarroll en cultus, L. de culto. Cultura tom el significado principal de cultivo o tendencia a (cultivarse), aunque con el significado subsidiario medieval de honor y adoracin. Por lo tanto, el significado primario fue labranza: la tendencia al crecimiento natural 49.

En castellano la palabra cultura estuvo largamente asociada a las labores de la labranza de la tierra, significando cultivo (1515); por extensin, cuando se reconoca que una persona saba mucho se deca que era "cultivada". Segn Diccionario Etimolgico de la Lengua Castellana, es slo en el siglo XX cuando el idioma castellano comenz a usar la palabra cultura con el sentido que a nosotros nos preocupa y habra sido tomada del alemn kulturrell. Es posible pensar que nuestra preocupacin por conocer el concepto "cultura" desde las ciencias sociales proviene ms bien de la fuerte influencia que el saber norteamericano ha tenido sobre nuestra propia cultura hacia las dcadas de los 50 y 6050.

De las seis definiciones utilizadas a comienzos del siglo XX, se pas entre 1920 y 1950 a unas 150 y hoy en da se pueden recoger ms de 50050, por lo tanto no se pretende en este escrito agotar el panorama de definiciones y topologas sobre el

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concepto cultura, sin embargo, es importante hacer un abordaje del concepto que permita vislumbrar la postura de la investigacin.

Desde la antropologa existen mltiples paradigmas donde se enfoca la cultura como hbitos, costumbres, patrones o pautas de comportamiento, a lo que se le conoci como la corriente paradigmtica conductual y en la cual se resaltan algunos pensadores como Tylor (padre del concepto cultura, en 1871), Franz Boas (1930) y B. Malinoswki (1931) y aquellas de la segunda mitad de siglo XX con el estructuralismo con Strauss, y la otra corriente, que se aleja del concepto de lo conductual y se presenta como un conjunto de informacin compartida, de ideas y conocimientos codificados de smbolos, a lo que se le denomina el paradigma cognoscitivo , donde se encuentran autores como W.H.Goodenough (1957),

Clifford Geertz (1966), M. Harris (1981) y Anthony Giddens (1985), donde la cultura se comienza a redefinir en ideas, en simbolismos y significados, como algo que existe en la mente, en el pensamiento de las gentes y en sus representaciones internas.

Dentro de estos autores, se rescata el concepto de cultura del antroplogo Clifford Geertz 50, asumo cultura como esa urdimbre y su anlisis; por tanto, no como una ciencia experimental en busca de leyes, sino como una ciencia interpretativa, en busca de significaciones . En este concepto, la cultura est articulada al tiempo, al espacio, a la historia; est permeada por smbolos y significados que tienen su interpretacin al interior de esa cultura que los teji. Estamos transitando en la actualidad en un nuevo paradigma cultural, al que se le debe adicionar el reconocimiento del contexto sobre las percepciones, los valores, los comportamientos del grupo social ms amplio51, este es el enfoque en el que se enmarca esta investigacin.

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En el proceso salud enfermedad desde la mirada antropolgica ha sido analizada desde diferentes posturas, entre ellas la de Tausing y Kleinman. Por ejemplo Tausing afirma que son las fuerzas y las relaciones sociales las que configuran el conocimiento, las creencias y la interaccin tratamiento

enfermedad. Por otro lado, Kleiman52, sin negar estos determinantes, enfatiza en el papel de las estructuras cognitivas subyacentes en los relatos individuales de la enfermedad.

Para nosotros, estas posturas son complementarias y necesarias, en la bsqueda de la comprensin del proceso salud - enfermedad, a partir de los relatos de los sujetos. En esta lnea de pensamiento, Alves53 parte de la premisa que las personas producen conocimientos mdicos existentes en el universo sociocultural en el cual estn insertos.

El estudiar la percepcin desde esta perspectiva implica necesariamente considerar una gran cantidad de aspectos subjetivos y significados que un enfermo le otorga a la experiencia de vivir con un padecimiento. Segn Conrad54, para comprender esta situacin se hace necesario explorar el significado de la enfermedad considerando la organizacin social del mundo del que sufre, as como sus estrategias de adaptacin, las teoras y explicaciones que las personas desarrollan sobre su estado, ya que todo ello influye en la forma de atencin, sea o no mdica, que proporciona a su padecimiento.

Un estudio cualitativo de Rotenberg21 sobre las prcticas alimentarias y el cuidado de la salud, de la alimentacin de los nios y de la alimentacin de la familia, analizado en la perspectiva socio antropolgica, encuentra que las prcticas alimentarias en el cuidado infantil estn planeados por el aprendizaje que tuvieran las madres en su infancia, aunado a las experiencias y vivencias durante su vida, a la cultura, a las redes sociales y al saber cientfico de cada poca histrica y cultural. Concluye sta autora que la comprensin de estos aspectos por parte de

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los profesionales de la salud, permite intervenir en estas realidades para mejorar la salud de los nios y familias.

El estudio de Onis4 sobre las variaciones de la desnutricin crnica (retraso en el crecimiento fsico) de 1980 a 2005 seala como las intervenciones focalizadas en el campo de la salud, la alimentacin y la educacin contribuyen a disminuir la desnutricin crnica; seala adems la necesidad de emprender programas comunitarios con la participacin de la comunidad en la identificacin de la desnutricin y en las medidas para resolverlo.

Por otro lado, el estudio de Hernndez 55 sobre el cuidado de la salud en el mbito domstico: interaccin social y vida cotidiana, bajo la perspectiva sociolgica de la interaccin social, seala que el saber sobre un fenmeno es construido a travs de la socializacin, al aceptar valores y normas de conducta. Los conocimientos sobre los fenmenos son dependientes de las situaciones socio culturales y constantemente son renegociados, concluye que las diferentes interacciones sociales determinan la forma como se construye el qu y el cmo del cuidado de la salud de la familia y/o del sujeto.

La presente investigacin entonces, reconoce que el concepto de cultura es construido por el individuo y sus colectividades, que es dinmico y que en ella se construyen y reconstruyen los smbolos y los significados y con ellos los patrones culturales que definen las formas de ver el mundo, de pensarlo, de articularse en l. Que las fuerzas sociales y las experiencias previas definen en las madres las formas de vivenciar la salud, el estado nutricional, las formas de cuidar y de curar. Por eso, las concepciones culturales de las madres y la forma como perciben la desnutricin grave de sus hijos son ejes centrales para el tratamiento de la desnutricin.

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En esta investigacin tomare como percepcin la forma como las madres ven, sienten, interpretan y actan frente a la desnutricin grave de sus hijos, pues es difcil proveer cuidados a un ser humano fuera de los parmetros de su cultura, ya que slo en el marco de su hemisferio cultural se siente seguro, protegido, amparado y reconocido56. Considero que el abordaje desde lo cultural es la forma adecuada en este estudio para conocer y comprender a las madres que viven cotidianamente el problema de la desnutricin grave.

Pretendo que los hallazgos de esta investigacin permitan orientar las polticas, planes y programas para mejorar y defender la vida de los nios del municipio de Turbo y como soador que soy, a pesar de que no es el objetivo de este trabajo, dejar en la arena de discusin el tema la desnutricin como enfermedad

de tal manera que esta discusin permita que los nios colombianos con desnutricin moderada o grave tipo marasmo o kwashiorkor, puedan ser visibilizados por el sistema biomdico y tratados en los hospitales.

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CAPITULO III

EL PROCESO DE LA INVESTIGACIN

3.1 TIPO DE ESTUDIO

Se realiz un estudio cualitativo que busc conocer la percepcin y las prcticas que tenan las madres sobre el estado nutricional de los nios con DAG tipo marasmo y Kwashiorkor o mixta.

3.2 ABORDAJE

Este estudio trabaj con la perspectiva etnogrfica. La etnografa es un mtodo usado para describir un grupo cultural o un fenmeno social, se basa en que la cultura corresponde a conocimientos que se comparten entre los miembros de un grupo57, recrea para el lector las creencias compartidas, prcticas, artefactos, conocimiento popular y comportamientos de un grupo de personas58 y su producto se evala por la medida en que logra una recreacin del escenario cultural estudiado que permita a los lectores representrselo tal como apareci ante la mirada del investigador59.

Existen muchas descripciones de Etnografa60, aquellas que se caracterizan por el registro del conocimiento cultural (Spradley, 1980), la investigacin detallada de patrones de interaccin social (Gumperz, 1981), el anlisis holstico de sociedades (Lutz, 1981), otros la han registrado como una forma de registrar narraciones orales (Walker, 1981) o como contraste, colocando nfasis en el desarrollo y verificacin de teoras (Glasser y Srauss), o simplemente como un mtodo de investigacin social, el cual acude a una amplia gama de fuentes de informacin61,61 .

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En este trabajo, la etnografa fue entendida como el uso de la observacin directa e investigacin detallada en el lugar donde los hechos se producen, por ello siempre est referida al concepto de cultura, pues como dice Morse62 la etnografa siempre est imbuida de un concepto de cultura y se basa en la presuposicin de que la cultura se aprende y comparte entre miembros de un grupo y, por ende, se puede describir y comprender

Por eso la etnografa tiende generalmente a desarrollar conceptos y a comprender las acciones humanas desde una perspectiva interna63, as la informacin fue tomada directamente en las viviendas de los nios y en la Unidad Vida Infantil en el momento en que estaban siendo tratados por la DAG.

La informacin desde lo mico correspondi a lo que las madres manifestaron frente la DAG de sus hijos, sus percepciones y prcticas y desde lo tico a lo que el investigador observ de lo que las madres hicieron frente a la desnutricin aguda grave de los nios y a la revisin bibliogrfica. Los datos desde lo mico y lo tico se analizaron conjuntamente para obtener una comprensin ms holstica frente al estado nutricional de los nios.

Al disminuir el nmero de pueblos tribales los etngrafos encontraron otras unidades de estudio expresando que, una etnografa puede centrarse en un grupo de personas que tienen algo en comn: compartir un sitio de trabajo, un estilo de vida o un fenmeno particular61. Es decir surge un estilo etnogrfico en el cual se puede estudiar dentro de una ciudad un grupo de personas que comparten un fenmeno.

Boyle61 plantea varios tipos de etnografas, entre ellas: Etnografas clsicas u holsticas, en la cuales se estudia la cultura en general y se basa en descripciones

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densas, y la etnografa enfocada o focalizada, centrada es un fenmeno especfico y cuyo anlisis es descriptivo.

Segn Boyle 61, la etnografa enfocada toma grupos pequeos, y se orienta a un tema especfico (este estilo enfocado no debe confundirse con estudio de casos). Esta orientacin a un tema especfico, es de gran relevancia para los estudios en salud.

En este estudio se elige la etnografa enfocada o focalizada para conocer y comprender la percepcin que tienen las madres sobre la desnutricin grave de sus hijos; es una etnografa de anlisis descriptiva que de acuerdo con los hallazgos puede trascender a proponer nuevas categoras, como lo sustenta Hammersley y Atkinson1 60.

Se utilizaron como herramientas, la observacin, las entrevistas semiestructuradas, las entrevistas abiertas en forma de conversatorios y grupos focales63,63,,64.

3.3 POBLACIN

La investigacin se realiz con 20 madres de nios que estuvieran hospitalizados con desnutricin aguda grave tipo kwashiorkor, marasmo o mixta en la Unidad Vida Infantil de la E.S.E. Hospital Francisco Valderrama del municipio de Turbo, Antioquia, Colombia o que hubieran tenido sus nios hospitalizados en dicha unidad y que vivieran en el municipio de Turbo.

1 en cierta medida el anlisis de la informacin es paralelo al de la investigacin. Este proceso interactivo es fundamental en la teorizacin enraizada promovida por Glasser y Strauss, en la que la teora se desarrolla a partir del anlisis de los datos y la posterior recoleccin de datos est seguida estratgicamente mediante la teora emergente. Sin embargo, el mismo proceso interactivo tambin se produce en otro tipo de investigaciones etnogrficas, incluyendo aquellas que estn enfocadas, no en la generacin de teoras, sino en otros productos de investigacin, como las descripciones y las explicaciones Hammersley y Atkinson. Etnografa. Mtodos de Investigacin. 2001, capitulo 8. p. 223.

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Los criterios de inclusin fueron: ser madre de nios con DAG tipo marasmo o Kwashiorkor y que estuvieran en recuperacin en la Unidad Vida Infantil en el momento de la entrevista o hubiera estado hospitalizados en ella das previos a la entrevista.

3.4 PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCIN DE DATOS

Para la recoleccin de la informacin se establecieron como herramientas, la entrevista semiestructurada, la observacin no participante, grupos focales y el diligenciamiento del diario de campo. El primer trabajo de campo se realiz en abril de 2004 y el segundo en junio de 2005.

Con la entrevista semiestructurada (ver anexo) se realiz el estudio exploratorio en dos de las madres que tenan sus hijos hospitalizados en la Unidad Vida Infantil del Hospital Francisco Valderrama de Turbo.

Las primeras entrevistas duraron alrededor de 30 minutos; antes de realizarlas se ley a las participantes el consentimiento informado, el cual firmaron y estuvieron de acuerdo en permitir la grabacin para ser utilizada en la investigacin.

Con estas primeras entrevistas hubo algunos problemas como induccin de las respuestas, no dejar hablar a las madres, entre otros, lo que sirvi para tomar los correctivos necesarios para las siguientes entrevistas.

En las primeras entrevistas se encontraron indicios de categoras emergentes, que dieron lugar a preguntas nuevas, por ejemplo Qu es el mal de ojo? Cmo se siente o se sinti viendo a su hijo hospitalizado?, Cmo fue el proceso de enfermedad de su hijo?, Dnde lo llev para que se lo revisaran?, Usted lo

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santigu? Qu cosas le hicieron a su hijo para tratarle la enfermedad? Qu cosas hizo usted para tratar la prdida de peso de su hijo?

En la primera salida de campo se efectuaron 12 entrevistas, de las cuales 8 fueron hospitalarias (incluidas las del exploratorio) y 4 en casas de las madres; as mismo, se realiz un grupo focal con las madres de los nios hospitalizados en la unidad y 50 horas de observacin no participante.

La observacin se desarroll sin tener guas escritas, pero siendo conscientes del objeto de estudio; se observ la actitud de las madres con los nios, los momentos de comer de los nios, cuando las madres suministraban las comidas, los encuentros de las madres con los visitantes y con los paps de los nios, la parcera entre las madres, las relaciones entre las madres y el personal de salud, la actitud de la madre cuando el nio est en estado grave. En los hogares se observ el estado de salud del nio, la relacin madre-nio, las condiciones sanitarias de las viviendas, las condiciones econmicas, la organizacin de las madres en el hogar. Lo observado se plasm en el diario de campo.

En la segunda visita, se realizaron 8 entrevistas, todas en casas de las madres y 30 horas de observacin no participante, en los mismos trminos que en la primera salida y un grupo focal con las madres de los nios hospitalizados.

Las entrevistas fueron grabadas y transcritas manualmente; una vez transcritas fueron analizadas manualmente y codificadas cada una con las siglas MND que significa madre de nio desnutrido, seguido de un nmero correspondiente a la entrevista realizada, quedando as MND01, MND02, y as sucesivamente.

En total se realizaron 20 entrevistas semiestructuras 8 en la Unidad Vida Infantil y 12 en las casas de las madres. Se dio por finalizada la recoleccin de la

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informacin cuando se lleg a la saturacin de la muestra, es decir, cuando no se obtuvieron datos nuevos65.

Los 2 grupos focales contaron con la participacin de 8 madres en cada uno y algunos padres de familia y/o familiares, con el fin de confrontar ciertos hallazgos en grupo y determinar nuevos hallazgos; estos grupos focales fueron realizados en la Unidad Vida Infantil, uno de los cuales fue grabado con la autorizacin de los asistentes y trascrito manualmente.

Se llev un diario de campo durante todo el proceso de la investigacin cuyos datos fueron tabulados manualmente y sirvieron, junto con los datos arrojados por las entrevistas y los grupos focales para hacer encuadres temticos que permitieron en esta etnografa descriptiva comprender el objeto de estudio: la percepcin de las madres sobre la DAG de sus hijos y las prcticas realizadas en torno a esta enfermedad y avanzar hacia el sentir de la madre como cuidadora de estos nios en grave riesgo de muerte y el desencuentro de los sistemas mdicos.

3.5 ANLISIS DE LA INFORMACIN

El anlisis etnogrfico descriptivo busca hacer comprensible las cosas complicadas, reducindolas a las partes que la componen66. Para el anlisis etnogrfico se tomaron procedimientos usados generalmente por la teora fundamentada, pero igualmente utilizados por otras perspectivas de investigacin cualitativa, como por ejemplo la etnografa67, tal como lo expresa Hammersley y Atkinson68. Segn Boyle61, el anlisis etnogrfico puede darse en una descripcin densa del fenmeno estudiad, o un anlisis etnogrfico descriptivo o en el surgimiento de nuevas teoras. En este estudio se privilegi el anlisis etnogrfico descriptivo.

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El anlisis de acuerdo con lo planteado por Valles65, se inici desde el comienzo del proyecto y correspondi a una serie de procedimientos y tcnicas con los resultados obtenidos para llegar a una comprensin. Siguiendo con los autores, se trabaj el anlisis desde las primeras entrevistas. Se desarrollaron, inicialmente, clasificaciones y cdigos; se sigui la pista a los temas emergentes y se contino con el proceso hasta que se establecieron las categoras principales.

Los cdigos resultantes del primer proceso analtico fueron: mal de ojo, prdida de peso, culpabilizacin de la madre, redes familiares, sistema mdico tradicional, sistema biomdico, diferentes diagnsticos, diferentes tratamientos, prevencin, redes sociales, diagnsticos comunitarios, diferentes recursos teraputicos, sufrimiento, percepcin del bajo peso, prcticas, cdigos de comunicacin diferentes entre las madres y el personal del sistema biomdico, miedo de la madre frente al riesgo de muerte de los nios, diarrea, enfermedades respiratorias y prdida de peso como signos del mal de ojo.

Las categoras surgidas de la codificacin se analizaron en conjunto con los memos analticos y las observaciones, se plantearon hiptesis y se generaron nuevas categoras, las cuales dieron cuenta de la comprensin de la desnutricin de los nios por parte de sus madres.

Estas categoras principales fueron: Desnutricin aguda grave como una consecuencia del mal de ojo, la experiencia del padecimiento de las madres, y el desencuentro de los modelos mdicos. Estas categoras resultantes se acompaaron de marcos micos para sustentarlas.

El marco mico significa un comprimido sobre lo que expresan las madres frente a un tema especfico. Estos marcos micos permiten visualizar la voz de las madres sin recargar el texto para el lector.

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3.6 ASPECTOS TICOS

Recogiendo a Kant 69 quien plantea que los seres humanos deben ser considerados fines en s mismos y no solamente medios , la investigacin parti del reconocimiento y del respeto por la dignidad humana de las mujeres que participaron en el estudio, materializada en el reconocimiento de su libertad y de su autodeterminacin de participar o no en el estudio, despus de habrseles informado de manera concreta y comprensible, de los objetivos y los alcances de la misma, para ellas, para sus hijos y las instituciones que los atienden.

El estudio estuvo enmarcado en las normas ticas internacionales como el cdigo de Nuremberg (1947) con los principios ticos fundamentales del respeto por las personas, la justicia y la beneficencia; la declaracin universal de los derechos humanos (1948), el informe de Belmonth (1978), la declaracin de Helsinki (1964), con sus revisiones de Tokio (1975), Venecia (1983), Hong Kong (1985) y Edimburgo (2000), el Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Mdicas -CIOMS- y de la Organizacin Mundial de la Salud OMS- (1996)70 y en el mbito nacional, el estudio se enmarc dentro de la resolucin 008430 de 1993 del Ministerio de Salud71, referida a las normas cientfico-tcnicas y administrativas para la investigacin en salud, especficamente en lo relacionado al captulo I, de los aspectos ticos con seres humanos y al captulo II de la investigacin en comunidades73; de all se tomaron los aspectos necesarios para la elaboracin del consentimiento informado, el riesgo y los compromisos que adquirieron los investigadores.

Con relacin al principio de justicia y equidad73; se les garantiz a las madres participantes la confidencialidad de la informacin, el anonimato y se les retribuy, tal y como lo plantea Gmez 74, Lipson72 y Lpez73, a travs de charlas educativas y conversatorios en salud y alimentacin.

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A las madres que aceptaron participar en el estudio, se les dio a leer o se les ley, el consentimiento informado (anexo 1). Los investigadores explicaron y aclararon las preguntas surgidas, una vez la madre acept y autoriz, se anot en el consentimiento informado el nombre de cada uno de los nios representados por esta persona. Las madres que aceptaron, firmaron el consentimiento o colocaron su huella dactilar quienes no saban firmar, igualmente, firmaron o colocaron sus huellas dactilares los dos testigos. Los datos de cada nio y los aportados por el cuidador son confidenciales y no se publicarn los nombres de los participantes.

Al finalizar el estudio se har un taller para socializar con la comunidad los hallazgos y se entregar un informe escrito a la Direccin Local de Salud de Turbo. De esta manera el municipio podr adecuar las polticas y los programas para reducir el riesgo de desnutricin y mejorar las condiciones de los nios de este municipio.

De acuerdo con la resolucin 008430 de 199373, esta investigacin entra un riesgo mnimo puesto que no se realizaron procedimientos invasivos ni se trabaj con medicamentos y se guard confidencialidad de la informacin obtenida.

En cuanto al impacto ambiental, esta investigacin no trabaj con sustancias radioactivas ni que generen deshechos, por lo tanto, el proyecto no gener un impacto ambiental negativo.

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CAPITULO IV

LA DESNUTRICION AGUDA GRAVE (DAG) UNA CONSECUENCIA DEL MAL DE OJO

Tal como se ha expresado en el marco terico, la desnutricin desde las ciencias de la salud, ha sido conceptualizada y tratada como un asunto biolgico. Sin embargo, en este estudio etnogrfico aparecen varias categoras referentes a la percepcin de las madres y sus prcticas sobre la DAG, las cuales tratare en este captulo. Para iniciar, har una breve descripcin de las madres.

4.1 DATOS GENERALES DE LAS MADRES

Marco mico 1 Datos generales de las madres

Datos Generales de las madres

Promedio de edad (aos) 28 Promedio Escolaridad 3

Con compaeros 13 Cabeza de familia 7 Han convivido con ms de 1 compaero 15 Vivienda en el rea urbana 12 Vivienda en el rea rural 8 promedio de nmero de hijos vivos 4 Promedio Lactancia Materna (meses) 5

Las madres encuestadas tenan al momento de la investigacin en promedio 28 aos edad, fluctuando entre 17 y 54 aos; 13 convivan con un compaero y 7 son

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mujeres cabeza de familia; 5 han convivido con un slo compaero, 13 han convivido con ms de un compaero; el promedio de hijos vivos, cuatro y una de ellas relat tener 9. Slo 12 tuvieron los partos en hospitales y las 8 restantes fueron asistidas por parteras.

El promedio de tiempo de lactancia fue de 5 meses, pero hubo madres que amamantaron hasta 20 meses. Cabe resaltar que tres madres manifestaron haber amamantado exclusivamente por encima de los 6 meses, una de ellas amamant al bebe hasta los 14 meses en forma exclusiva. Se pudo observar que la tcnica para lactar no tiene para ellas ninguna complicacin, sta se hace en forma espontnea y natural.

En cuanto al nivel educativo, 11 de las madres son analfabetas, 3 estudiaron algn grado de primaria y 6 alguno de secundaria. Ocho8 madres viven en el rea rural y 12 en la urbana.

Todas las mujeres del rea rural y 4 del rea urbana manifestaron carecer de servicios bsicos como acueducto y alcantarillado; cabe resaltar que todas las madres manifestaron utilizar el agua lluvia para el consumo, incluyendo las madres que habitan en la zona urbana. El agua de acueducto se utiliza nicamente para aseo personal y del hogar, informacin que se constat por la observacin.

Las familias del rea rural hacen sus necesidades fisiolgicas a campo abierto y las del rea urbana que no tienen alcantarillado utilizan el mtodo de lanzadera 2

para deshacerse de los desechos, y en algunos casos utilizan letrinas con pozos spticos.

2 El mtodo de la lanzadera es llamado as por los Turbeos para referirse a tirar los desechos en una bolsas lo ms lejos posible de sus casas sin importar donde caiga.

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Segn las conversaciones sostenidas con las madres y los padres de familia durante los grupos focales y la observacin no participante, se pudo constatar que la situacin socioeconmica de las madres es precaria.

Las mujeres cabeza de familia, en el momento de la entrevista, no cuentan con un trabajo estable bien remunerado; trabajan en fincas plataneras o lavando ropa en casas de vecinas y segn sus relatos, viven gracias al apoyo de vecinos y de su familia, quienes en pocas de mayor dificultad econmica suministran la comida para los nios.

Los esposos de las madres que conviven con un compaero, trabajan en su gran mayora en campamentos plataneros en donde ganan un salario mnimo y a veces menos del salario mnimo. Del salario, la empresa, les deduce la alimentacin y el transporte a la finca platanera. El dinero sobrante puede ser llevado totalmente para alimentar la familia o a veces se desva parte en licor y diversin del hombre, quedando muy poco para alimentar a su prole. Les corresponde a sus mujeres hacerle frente a las dificultades econmicas como puedan, para cubrir en parte sus necesidades bsicas.

Esta situacin coincide con lo expuesto en el marco terico, en donde se plantea que el municipio presenta un alto ndice de pobreza: aproximadamente 50% de la poblacin vive en condiciones de miseria, segn datos del ltimo censo poblacional realizado18 y 64.1% de la poblacin tiene sus Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI) .

La difcil situacin econmica de estas familias se refleja en sus viviendas y en su entorno; la gran mayora vive en casas con pisos de tierra, paredes de tabla y techos de zinc o cartn, no cuentan con los servicios pblicos domiciliarios de acueducto y alcantarillado, propiciando esto, que las aguas negras corran por caos aledaos a las casas o en algunos casos por debajo de ellas, generando un

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factor de riesgo para la salud de los infantes, como se puede observar en la figura 2, la cual fue tomada con el consentimiento de la familia.

Lo anterior, tambin, coincide con el marco terico donde se afirma que se puede decir que ms de la mitad de la poblacin es de estrato 1 lo que equivale a estar en condiciones de miseria pues tienen todos o casi todas las necesidades bsicas insatisfechas, se presentan deficiencias en cuanto al acceso a los alimentos de alta calidad nutricional, a saneamiento bsico, presentan problemas de hacinamiento y aumento en la ocupacin de viviendas en zonas de alto riesgo de inundaciones 18; esta condicin hace que sea una poblacin muy sensible a enfermedades de la piel, Infeccin respiratoria Aguda (IRA), y Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) .

Figura 2. Condiciones sanitarias de las viviendas de las madres

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Cao de agua en la entrada a la casa y ubicacin de la manguera que provee el agua para el consumo sobre dicho cao

4.2 LA PERCEPCIN DE LAS MADRES SOBRE LA DAG DE SUS HIJOS

Como se describi en el marco terico, desde la antropologa, la percepcin es la clara toma de conciencia de los objetos, estados y procesos del propio cuerpo (parte interna) y del ambiente circundante (parte externa) que es provocada a travs de estimulacin de rganos sensoriales perifricos; experiencia compleja y global, que es codeterminada, a parte de, por sensaciones, a travs de tendencias, de aspectos, contenidos de recuerdos, de intereses, de disposiciones, de nimo, de expectativas, entre otros . 47.

En este orden de ideas, la percepcin que tienen las madres del estudio sobre el proceso de desnutricin aguda grave de sus hijos, corresponde a la forma como perciben y elaboran internamente el proceso de enfermedad de su hijo; esta elaboracin depende del contexto histrico, familiar, social y cultural. La percepcin, est articulada a las formas culturales de cada grupo poblacional, por lo tanto, la cultura de las madres se convierte en un eje importante de la percepcin. De hecho, las personas estamos conectadas social, cultural, fsica y sicolgicamente con el mundo que nos rodea74. En esa interaccin, aprendemos la forma de ver el mundo, de concebirlo y de actuar en l. Dichas formas sociales y culturales son dinmicas y se transmiten de generacin a generacin con pocas o muchas variaciones.

La experiencia que relatan las madres del estudio es compleja y en este proceso se observa que ellas reciben la informacin de su hijo, tanto por su aspecto fsico y psicolgico, como por su estado anmico; reciben la informacin del grupo familiar y social, dicha informacin la articulan a sus recuerdos y experiencia para llegar a la toma de conciencia de que su hijo tiene o no una enfermedad y qu acciones debe emprender.

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Cuando a las madres del estudio se les pregunt por qu su hijo lleg a esta enfermedad (marasmo o al kwashiorkor), principalmente responsabilizaron a los procesos diarreicos y a las infecciones respiratorias, pero al entrar en confianza y al indagar el por qu de la diarrea y de la infeccin respiratoria, surgi el mal de ojo como causante principal y que ste era relacionado con la inapetencia, la prdida de peso y el edema de los nios.

Para abordar el tema de la percepcin de las madres sobre la desnutricin aguda grave, se presenta el punto de vista mic en el marco mico 2

Estos testimonios corresponden a los momentos en que los nios estaban presentando el marasmo o el kwashiorkor o estaban empezando esta enfermedad. Tal como se aprecia, para la mayora de las madres los nios presentan es mal de ojo, slo una madre reconoce que la enfermedad de su hijo es la desnutricin como tal y otras tres madres diagnostican a sus hijos con enfermedades como la asfixia y diarrea, sin reconocer que concomitante con stas se encuentra la desnutricin aguda grave. Es decir, para la mayora de las madres la enfermedad de sus hijos es el mal de ojo.

Otros testimonios son:

me dice mi marido ese nio debe tener ojo, porque se siente que tose raro, todo muy decado va a tener que ir usted a Chigorod y llevarlo donde alguien que sepa a ver si es la seora dijo el nio si tiene ojo y es secador , me dijo ella y est muy malito MNDO3

ella apenas se enferm cuando tena 22 das y yo la traje al hospital y de ah no se enferm ms, sino apenas cuando el pegaron ojo [ ] Pero qu tipo de ojo le han pegado a ella? [ ] as de la calle

MND08

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haber, yo varias veces que la llevaba cundo la llev por all donde una seora por all por por la gran va, me deca que era ojo secador, despus de que le cambi de seora porque la nia no se recuperaba, me decan que era afliccin de de casa (afliccin es igual a mal de ojo) y as me tenan como la cabeza loca, no saban cual era entonces, yo le deca ay!

MND05

yo la llev donde un seor y pues a que la viera. A que la viera y l me dijo que s que a la nia lo que le haban pegado era mal de ojo y empez a

santiguarla, a porque estaba muy llorona, haba das que no dorma, tena diarrea, estaba con vmito, no coma nada y yo la llev. Y el seor la mir y me dijo, no pues la nia le pegaron fue ojo y eso es lo que la est molestando bastante

MND07

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Marco mico 2 Diagnstico cultural que las madres hacen de la enfermedad de sus hijos

CODIGO SIGNOS Y SINTOMAS DIAGNSTICO CULTURAL MND01

Y eso es bien agitado y ay no! Ya cuando se le va pasando es que ya busca de tomar lo que sea, pero casi no come nada, nada.

Asfixia

MND02

Se le pasaba as como sin poder tomar aire, atacadito

Asfixia MND03

Fiebre, Diarrea, Si, en veces vomitaba. Ah, entonces como a los 4 das le comenz una tos, una tos seca y entonces, tosa y tosa y tosa y cuando le daba el tetero al ratico empezaba a toser y a vomitar, a toser y a vomitar y ay no! lombrices revueltas

Mal de Ojo

MND05

Ella empez el 25 con la gripita, con la tosecita, con su fiebrecita, lombrices, le dio diarrea y fiebre, una fiebre, que mantiene la fiebre a penas en la cabeza y se le cierra la mollejita, se le cierra.

Mal de Ojo

MND06

a veces le da con diarrea y la fiebre no se le quita, a veces siento que le da con fiebre que le da es que la afliccin le rebota como las lombricitas

Mal de Ojo MND07

Una diarrea muy fuerte, una vomitadora Mal de Ojo MND08

Una diarrea muy fuerte, una vomitadera. Uno lo acostaba y l era todo quietecito con su boquita abierta y con los ojitos abiertos, no los cerraba.

Mal de Ojo

MND09

Primero que todo porque l se me enferm, que me le cay una obradera y vmito. Y entonces, a mi me decan que era dizque, era lombriz, era lo que l tena, no, no muy desanimado. No pasaba sino acostadito, por ah por el piso, a toda hora pasaba con sueo, durmindose por ah. Uno lo coga y no quera que lo cargara, sino que acostado. Sin jugar, los otros pelados venan a jugar con l y humm, humm. Y no me quera recibir nada, tena que hacer fuerza, as como hago aqu pa darle las coladas, tena que hacer fuerza pa darle un poquito de sopa, alguna cosa, el suerito, porque no me quera coger nada

Mal de Ojo - Lombriz

MND11

Empez con Diarrea y vmito y luego le dio una infeccin, una rasquia y no quera consumir la comida

Mal de ojo -Infeccin

MND12

Diarrea. Le empez a dar y yo lo traje aqu al hospital y la doctora que me atendi, ella me dio unos sueros, me lo hospitaliz por 4 horas y de ah me lo mand pa la casa y... y le hice lo que ella me dijo que le diera y el nio no..

Mal de Ojo

PND13 Estaba con esa obradera (diarrea) que llaman, tena fiebre, los ojitos hundidos y arda de fiebre

Mal de Ojo MND14

Por eso, porque tena mucha fiebre y yo le not la barriga como inflamada y roja, no lo poda mover pa ningn lado,

Malnutricin

MND15

Diarrea, vmito, antes de la diarrea no, estaba alentadito, pero cuando lo cogi la diarrea fue que l se fue poniendo con los ojitos as hundidos y entonces, a l le daba fiebre y ya por ltimo el suero no lo reciba, entonces, como ya lo vomitaba, entonces, me toc otra vez ir al mdico otra vez, porque el suero lo vomitaba ya todo

Diarrea

MND17

Diarrea, vmito, tena la carita como as (seala una cara abotagada), los ojitos todos hundidos, y la diarrea nada que se le quitaba

Mal de Ojo MND18

A l le empez con diarrea, una diarrea que no se le quitaba con nada. Mal de Ojo MND19

Esa fiebre y ese pelato todo caliente, sin que se le quitara esa obradora, con nada se le quitaba

Mal de Ojo MND20

Tena as la mollejita toda hundida, los ojitos perdidos, fiebre y diarrea y de vez en cuando vomitaba.

Mal de Ojo

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S, yo lo llev a que me lo santiguaran, Porque yo saba que el nio tena ojo, si, porque yo conozco al nio cuando tiene ojo, tena los ojos... tena los pies des... disparejos y entonces yo lo llev y all me lo rezaron 7 veces y me mandaron unas pastillas, Me lo santigu 5 veces de seguido y despus me dijo que descansara 3 das

MND10

Es importante aclarar, que no todas las madres del estudio creen en el mal de ojo, pero por estar inmersas dentro de un medio sociocultural en el que la creencia del mal de ojo es fundamental como explicacin para un tipo de signos y sntomas caracterizados por la fiebre, la diarrea, la infeccin, la inapetencia, la parasitosis intestinal y otras, sus hijos han recibido diagnstico, tratamiento y prevencin para el mal de ojo.

me la han ojiado pero mi mam casi no cree en esas cosas, pero le ha puesto ah la salva a todos los pelados, se salva cuando uno entra y est la cuna ah y todo el que va entrando la va salvando, esto se le hace todos los das todos los que viven aqu en la casa, la acuesta en el suelo y se cruza, la gente dice que con esto se le quita el ojo

(MND06)

Yo no creo en el mal de ojo, porque el esposo mo deca; primeramente el mdico, ni puede uno confiarse de que persona lo vaya a rezar, porque uno no sabe que de pronto se salga es muriendo, entonces, el esposo mo dijo, el de todas maneras tiene su carn, vamos a llevarlo con esto a la mano de Dios

(MND15)

80% de las madres percibe que la situacin de salud de su hijo se debe al mal de ojo y 20% de las madres expresaron no creer en el mal de ojo, sin embargo la presin de su grupo familiar y social, las indujeron a llevar los nios a un rezandero.

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El mal de ojo empieza con diarrea, enfermedades respiratorias, parasitosis intestinal o empieza con debilidad del nio, ojos hundidos y falta de apetito. Todas estas enfermedades asociadas al mal de ojo son de larga duracin y en consecuencia el nio pierde peso.

Un estudio realizado en Brasil en la Vila Joo muestra que los nios con procesos diarreicos pierden en promedio 13,4 g de peso da y la estatura se reduce en promedio 0,132 mm/da, otro estudio posterior a ste, realizado por el mismo autor Bittencourt75, encuentra que la prdida de peso por los procesos diarreicos es significativamente mayor en los nios sin lactancia materna que en aquellos con lactancia materna, el ejemplo de una nia sin lactancia materna seala una prdida aproximadamente 330g de peso en los procesos diarreicos en el mes.

Al tener en cuenta la prdida de peso de 13,4 g/da en los procesos diarreicos segn Bittencourtt78 en los nios del estudio, significara entre los 25 y 30 das del proceso del mal de ojo, una prdida de peso entre 335 g y 402 g. La prdida de peso podra ser mayor si el mal de ojo caracterizado por la diarrea se acompaa de vmito o de fiebre o de suspensin de la lactancia materna durante el proceso diarreico o de la alimentacin normal de la familia. Significa entonces, que si el nio se encontraba en una desnutricin aguda moderada con la aparicin del mal de ojo puede pasar fcilmente a la desnutricin aguda grave, es el caso de la mayora de los nios de este estudio. No todo nio con mal de ojo llega a la DAG, seguramente aquellos nios con pesos normales para sus estaturas, o con un mal de ojo curado rpidamente pueden pasar la enfermedad sin alcanzar la DAG.

Ni los mdicos occidentales, ni los tradicionales que atendieron a estos nios, reconocieron tempranamente los signos de desnutricin para entrar a tratarlos antes de colocar en peligro la vida del nio, sin embargo, la madre a pesar de no saber que es la desnutricin, s reconoce que su hijo presenta problemas de salud. Esto concuerda con los hallazgos Rotenberg21 quien plantea que por no estar

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totalmente consolidados los proceso mediante los cuales se establece el riesgo de desnutricin de un nio en los servicios de salud, muchos casos pasan desapercibidos para los profesionales de la salud; y va en contrava de los postulados de Zaborowski42 quien plantea que las madres no perciben la desnutricin en las actividades cotidianas del nio y que la desnutricin aparece como un asunto tcnico a travs de un agente de la salud, por enfermeras, mdicos y nutricionistas.

Asunto lgico si pensamos que son los profesionales y los tcnicos del rea de la salud quienes deben reconocer tempranamente el riesgo de desnutricin, sin embargo, las madres a travs de sus propias experiencias, lo que hacen es reconocer empricamente la existencia de una serie de signos y sntomas que ponen en riesgo la salud de sus hijos y hacer todo lo que sus experiencias y recursos le permiten en bsqueda de una solucin efectiva.

Cuando se hace la entrevista no aparece inicialmente el bajo peso, la apata, la irritabilidad y la inapetencia, signos de desnutricin moderada y grave, sin embargo al profundizar con las madres sobre el estado de su hijo antes de presentarse el mal de ojo o con ste ya establecido, estos signos aparecen, como se observa en el marco mico 3.

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Marco mico 3 Percepcin que tiene las madres del bajo peso de sus hijos

CODIGO PERCEPCIN BAJO PESO MND01 Me preocupa el peso del nio, uno ve que los dems no estn as, ni los veo as tan resecos as como est l, que l est en las meras

costillitas, qu puede aguantar un peladito as bien flaco?, yo no creo que aguante tanto.

MND05 S estaba normal, el mdico me dijo que estaba muy bien la nia de peso, pero de un momento a otro la nia fue bajando de peso, bajando de peso. yo vea a mi nia as bajando peso y yo ay! se me va a desnutrir la nia, entonces, le dbamos dizque que ese calcio

MND06 Yo ya estaba acostumbrada porque como ella siempre ha sido as delgaditica MND07 Yo cre que se estaba engordando, como la vea como la vea gordita y as, no saba que se estaba hinchando...

MND09

A mi me preocupaba mucho porque es que l se iba secando mucho, La desnutricin se le va a los huesitos y con lo pequeo que est me lo mata, si porque es que como al menos uno ve mucho en la televisin (risas) cuando la persona est falta de calcio que se le parten los huesos y todo eso, entonces yo no iba a esperar ms con mi nio as, ay! mucho. Cuando lo vi que no jugaba ni nada, yo me puse muy mal, porque es que l juega mucho, anda, l habla, hombe!, pues al menos como le cay esa obradera y no coma, entonces, porque es que l no coma nada, entonces, eso lo lo lo puso muy desnutridito, pues primero que todo, pues pienso en la enfermedad, porque como a mi no me haba tocado...

MND11 No es gorda, entonces, ella siempre ha sido as, pero yo la vea bien, ni se enferma, ni nada, si la pues, despus de eso si la vi como deprimida, triste y ya no consenta que nadie la tocara, desde que comenz a hincharse ella no consenta que nadie la cogiera, todo el da lloraba y el todo era dormir y dormir, todo el da dormida y que nadie la tocara

PND13 Estbamos bien ah y ahora de la noche a la maana a el nio se le present una peladurita aqu y como el estaba como malito de esta mano, se le hincho la mano y despus result fue con los piecitos hinchados y bueno. Y ya llevaba 2 das, a los 3 das, al cuarto se hinch todo. Y ya no tiene nada de eso, ya, ya...

MND14 Tena fiebre, entonces, como l no est acostumbrado a meterse a la marea y en estos das estaba subiendo la marea, se