ANÁLISIS CAUSA-RAÍZ EN UN BROTE DE INFECCIÓN ASOCIADA A LA ASISTENCIA SANITARIA

Hospitales Universitarios Regional de Málaga y Virgen de la Victoria

Torres Pérez Luis, Trillo López P, Salinas Pérez V, Rodríguez Nieto A, Cabello Domínguez M. Unidad de Gestión de Cuidados del Hospital Regional y Virgen de la Victoria

OCTUBRE 2015

OBJETIVOS•Analizar un evento centinela ocurrido en el centro.•Identificar áreas de mejora relacionadas con el origen y gestión del evento

Material y métodos•Para el abordaje se utilizó la metodología de Análisis Causa-Raíz.•El evento centinela fue el reingreso, en menos de un mes, de una paciente colonizada por Klebsiella pneumoniae BLEE Carbapenemasa OXA-48, en el que no se identificó la necesidad de aislamiento.•Se realizó una recogida de datos, que incluyó el contacto con los profesionales implicados, y se determinaron los factores contribuyentes: paciente, formación, organizativos, profesionales, sistemas de información (SSII) y estratégico. Y se analizaron mediante un diagrama de Ishikawa

RESULTADOSLos factores más relevantes fueron: desconocimiento de la situación del paciente al ingreso por parte de los profesionales, carencia de alertas en los SSII referentes a este proceso, carencia de circuitos específicos para el manejo de reingresos en los brotes de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS), y déficit formativos relacionados con el uso de Diraya.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓNEl ACR es una herramienta que permite identificar áreas de mejora relevantes. En este caso son reseñables las necesidades de formación y de diseño de circuitos específicos para situaciones tan trascedentes como las IRAS. Las áreas de mejora señalada configuran un itinerario susceptible de ser monitorizado.

BIBLIOGRAFÍAConsejeria de Salud. Junta de Andalucía. Estrategia para la Seguridad del Paciente en el SSPA 2011-2014. Sevilla ; 2011.Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud Período 2015-2020. Madrid; 2015Sede Web: Seguridad del Paciente . Madrid. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2015. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/es/formacion/tutoriales/gestion-riesgos-mejora-seguridad-paciente/Seven Steps to patient safety. A guide for NHS staff. Disponible en: www.npsa.nhs.uk/sevensteps