ANÁLISIS EN 3D DE PACIENTES CLASE II...
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1 1 UNIVERSITAT DE BARCELONA Hospital Odontològic de Bellvitge FACULTAD DE ODONTOLOGÍA MÁSTER DE ORTODONCIA ANÁLISIS EN 3D DE PACIENTES CLASE II TRATADOS CON APARATOS FUNCIONALES. ESTUDIO PILOTO AUTOR: DIEGO SÁNCHEZ RIOFRÍO TRABAJO FINAL DE MÁSTER DIRECTORA: DRA. MERITXELL SÁNCHEZ MOLINS BARCELONA 2015
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UNIVERSITAT DE BARCELONA
Hospital Odontològic de Bellvitge
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
MÁSTER DE ORTODONCIA
ANÁLISIS EN 3D DE PACIENTES CLASE II
TRATADOS CON APARATOS
FUNCIONALES. ESTUDIO PILOTO
AUTOR: DIEGO SÁNCHEZ RIOFRÍO
TRABAJO FINAL DE MÁSTER
DIRECTORA:
DRA. MERITXELL SÁNCHEZ MOLINS
BARCELONA
2015
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AGRADECIMIENTOS
Este trabajo no hubiera sido posible sin la ayuda de mis compañeras del Máster de
Ortodoncia Sara Piera y Lisette Merino cuyos pacientes formaron parte del estudio
clínico que aquí presentamos. La colaboración del equipo de Nemoceph para el
desarrollo de la imágenes en 3D y del personal administrativo del Master por la
colaboración prestada cuando ha sido necesaria.
Dedico este trabajo de investigación a mi familia en Ecuador; mis padres Rosa y
Abdón y a mi hermana Angélica, pues su apoyo ha sido básico para poder terminar
con éxito esta etapa de mi carrera profesional y a los que son mi familia en España;
Fran, Xavi y Li cuya sincera amistad ha hecho de Barcelona mi segundo hogar.
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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN……………………………………..4
1.1 HIPÓTESIS………………………………………….7
1.2 OBJETIVO GENERAL……………………………..8
1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………8
2. MATERIAL Y MÉTODOS…………………………...9
2.1 MUESTRA DEL ESTUDIO……………...…………9
2.1.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN……………………9
2.1.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN……...…………...9
2.2 MARCO DEL ESTUDIO…………….…………….10
2.3 MÉTODO ESTADÍSTICO…………………………15
3. RESULTADOS………………………………………16
4. DISCUSIÓN………………………………………….20
5. CONCLUSIONES…………………………………...23
6. BIBLIOGRAFÍA……………………………………...24
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1. INTRODUCCIÓN
Existe una gran controversia sobre el uso de aparatos funcionales de avance
mandibular en pacientes Clase II durante el pico de crecimiento como primera fase
de tratamiento1234.
Parte de los justificantes de aquellos en contra del uso de aparatos funcionales es
que según estudios tradicionales los resultados obtenidos son mínimos en
comparación con pacientes que no se trataron en una primera fase y que con el
tiempo estos resultados fueron muy propensos a la recidiva567.
Existe en la bibliografía una gran cantidad de artículos explicando los efectos del uso
de aparatos funcionales de avance mandibular en pacientes Clase II utilizando
mediciones cefalométricas tradicionales (con imágenes en 2D) y mediciones clínicas
y de modelos89101112.
Una de las características comunes de estos estudios es que se comparan los
resultados obtenidos en los pacientes Clase II que usaron aparatos de avance
mandibular en edades tempranas, con niños del mismo grupo de edad que no
llevaron ningún aparato. Como es de esperarse hay diferencias muy significativas a
pesar que en ciertos estudios hay métodos y mediciones incompletas, imágenes en
dos dimensiones con poca información, entre otros factores. Luego no hay
seguimiento de una segunda fase1314151617.
En los estudios que sí tienen seguimiento se comprobaron dos situaciones: En la
primera hubo un grupo de los que utilizaron aparatos funcionales que recidivaron. En
la segunda los niños de los grupos control con el avance de la edad presentaron un
crecimiento favorable llegando a tener medidas cefalométricas muy cercanas a la de
los niños que recibieron tratamiento en primera fase por lo que los autores contrarios
a esta filosofía de tratamiento se preguntan si realmente fue necesario someter al
paciente a una primera fase de tratamiento cuando los resultados obtenidos al
terminar la segunda fase de ortodoncia fija fueron similares en ambos casos1819.
Existen autores como el Dr. Guerry Nelson, en cuyo editorial “Phase I treatment”
publicado en el AJO-DO de Febrero de 1997, tomó una posición intermedia y
justifica tratamientos con primera fase siempre y cuando el paciente cumpla con una
serie de requisitos entre los que se destacan: anomalías cráneo faciales, mordidas
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cruzadas, resalte mayor a 8 mm en mujeres, deficiencias de crecimiento facial medio
e inferior, apiñamiento que ponga en riesgo la salud periodontal de los dientes,
manejo de dientes supernumerarios, ciertas discrepancias de línea media, hábitos
entre otros20.
Existen más estudios realizados con aparatos funcionales fijos de los cuales el mas
usado es el aparato de Herbst. Se encontraron numerosos artículos, sin embargo
por las diferencias en la metodología usada, los resultados son inconsistentes en
cuanto a los cambios esqueléticos y las adaptaciones dentoalveolares
conseguidas21222324252627.
En cuanto a aparatos funcionales removibles la bibliografía es más reducida y no
existe consenso sobre los materiales y métodos utilizados, los criterios de inclusión y
exclusión y los grupos control. Solo se encontraron tres artículos estudiando los
resultados obtenidos con el uso de las placas de expansión con Guías de Sander,
Twin Block y Activador en los últimos 10 años en los buscadores: Pubmed, Google
Scholar y SciELO28293031.
Estudios realizados en ratas y conejos han probado que el uso de aparatos de
avance mandibular producen cambios esqueléticos por crecimiento condilar y
avance sagital de la mandíbula en comparación con un grupo control. Estos
resultados también se han observado en otros estudios realizados en humanos
donde se ha sugerido que el crecimiento mandibular es inducido por un movimiento
en masa del complejo cavidad glenoidea/cóndilo. Para llegar a estos resultados los
estudios revisados utilizaron el punto condilion o un punto cercano a condilion en
imágenes 2D con las limitantes que estas suponen: magnificaciones, distorciones,
errores por la posición de la cabeza del paciente a la hora de tomar la radiografía y
posibles errores al elegir los puntos anatómicos por la superposición de las
estructuras anatómicas323334.
En la literatura se encontró solamente un articulo publicado por la Angle
Orthodontics de Abril del 2014 donde se utiliza imágenes en 3D obtenidas con un
CBCT en 30 pacientes que utilizaron tratamiento funcional con el aparato removible
Twin-Block. El estudio concluye que el uso de este aparato funcional aumenta el
volumen condilar, longitud mandibular y distancia intercondilar estimulando el
crecimiento del cóndilo en dirección hacia arriba y atrás. Como limitantes no se
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utilizó grupo control para comparar resultados y al ser retrospectivo no se realizó un
diseño experimental apropiado para ser reproducible por otros autores35.
En resumen, los cambios esqueléticos comunes encontrados en la literatura tanto en
aparatos funcionales removibles como fijos fueron: reducción del ángulo ANB y
SNA, aumento del ángulo SNB y póstero rotación mandibular (aumento del ángulo
S-Ar-Go) con su consecuente aumento de altura facial inferior. De los 2 estudios en
3D revisados se encontró un aumento de la distancia intercondilar (Cor-Col),
crecimiento condilar (Co-Gn) de ambos lados y desplazamiento anterior del
complejo cóndilo-fosa. Los efectos dentoalveolares incluyeron proinclinación de los
incisivos inferiores, retrusión de los incisivos superiores, corrección del overjet,
tipping mesial de los primeros molares inferiores y rotación horaria del plano oclusal.
El Master de Ortodoncia de la Universidad de Barcelona, por ser una escuela
funcionalista, considera necesario realizar este estudio piloto aplicando el método
científico y utilizando las herramientas más actualizadas para estudios anatómicos,
que nos permita conocer con exactitud los cambios producidos por el uso de
aparatos funcionales de avance mandibular en pacientes Clase II durante el pico de
crecimiento y comparar estos resultados con un grupo control36.
El presente es un estudio piloto, un trabajo clínico realizado en el Hospital
Odontológico de Bellvitge cuyo objetivo es descriptivo para comprobar si existe o no
diferencias esqueléticas y cambios en las estructuras anatómicas en pacientes
Clase II que utilizan aparatos funcionales de avance mandibular como tratamiento
durante el pico de crecimiento. Este es un estudio longitudinal que consta de dos
pacientes Clase II esquelética: el primero experimental que utilizó un aparato
funcional removible de avance mandibular y el segundo de control, un paciente cuyo
tratamiento fue el uso de elásticos de Clase II. Para ambos pacientes se tomó una
tomografía computarizada (CBCT) antes de iniciar el uso del aparato funcional en el
primero y antes de comenzar el uso de elásticos en el segundo y una tomografía
computarizada (CBCT) a los seis meses comparando ambos resultados y
observando sus diferencias.
El uso de la Tomografía Computarizada CBCT (Cone-Beam Computed
Tomographs) nos permitió obtener imágenes en tres dimensiones del área en
estudio; cóndilos, cavidad glenoidea, mandíbula y maxilar superior. Esto nos dio una
gran cantidad de información a la hora de hacer las comparaciones antes y después
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del tratamiento especialmente en aquellos lugares donde la radiografía convencional
(2D) encontraba limitantes37.
Se tomó como referencia el artículo de Megan LeCornu y Lucia H S Cevidanes et al
titulado “Three dimensional treatment outcomes in Class II patients treated with the
Herbst appliance: A pilot study” publicado en el AJO-DO de Diciembre del 2013, en
donde toman como muestra dos grupos de pacientes Clase II esquelética de los
cuales siete utilizaron el aparato de Herbst y 7 pacientes utilizaron elásticos de
Clase II como grupo control. Para ambos grupos se tomaron tomografías
computarizadas (CBCT) antes de iniciar el tratamiento y al terminar el uso del
aparato de Herbst para el primer grupo y al finalizar el tratamiento para el grupo
control. Se generaron modelos en tres dimensiones con las imágenes del CBCT, se
registraron las bases craneales anteriores y se analizaron utilizando mapeo de
colores y medidas punto por punto 38.
1.1 HIPÓTESIS
Nuestra hipótesis es que los pacientes con Clase II esquelética al utilizar un aparato
funcional removible durante el pico de crecimiento, tienen cambios anatómicos y
esqueléticos cuantificables y estadísticamente significativos en comparación con
pacientes tratados solamente con elásticos de Clase II.
Al ser este un estudio piloto la hipótesis se limita a estos dos parámetros sin
embargo consideramos necesario ampliar la muestra y en un segundo trabajo
plantearnos la hipótesis siguiente:
Los pacientes Clase II esquelética al utilizar un aparato funcional FIJO O
REMOVIBLE durante el pico de crecimiento, tienen cambios anatómicos y
esqueléticos cuantificables y estadísticamente significativos en comparación con
pacientes tratados solamente con elásticos de Clase II Y ESTOS RESULTADOS
SON ESTABLES A LARGO PLAZO.
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1.2 OBJETIVO GENERAL
El objetivo general de este estudio piloto es conocer los cambios anatómicos y
esqueléticos producidos por el uso de un aparato funcional removible en pacientes
con Clase II esquelética en comparación con un grupo control que ha llevado
elásticos de Clase II como tratamiento.
1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Examinar los pacientes que intervendrán en el estudio para que cumplan con
los criterios de inclusión necesarios que den validez a los resultados.
2. Obtener información efectiva y verificable antes y 6 meses después del inicio
del tratamiento para su correcta evaluación e interpretación.
3. Comparar los resultados obtenidos y describirlos de manera clara y concisa
para dar respuesta a nuestra hipótesis.
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2. MATERIAL Y MÉTODOS
El presente es un estudio longitudinal donde se realizó la primera toma de
información antes de iniciar el tratamiento y la segunda toma de información a los 6
meses transcurridos, ambas tomas en la misma muestra.
Es un estudio experimental pues se evaluó un tratamiento ortodóncico funcional y se
lo comparó con un grupo control que usa un tratamiento de ortodoncia convencional.
2.1 MUESTRA DEL ESTUDIO
La muestra debía cumplir con los siguientes parámetros.
2.1.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
1. Pacientes atendidos por el Master de Ortodoncia de la Universidad de
Barcelona en el Hospital Odontológico de Bellvitge
2. Pacientes con Clase II división I esquelética ANB ≥ 4º
3. Que presenten Clase II molar
4. Adolescentes cerca del pico de crecimiento puberal (determinado por el
método de maduración vertebral cervical estadíos 3 y 4)
5. Haberse realizado un CBCT previo al inicio del tratamiento del aparato
funcional y antes del uso de elásticos de Clase II. Y otro a los 6 meses de
uso continuo.
2.1.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
1. Pacientes poco colaboradores que tenían un historial de faltas a las citas y
que no realizaban las instrucciones que le indicaba el Ortodoncista
2. Que a pesar de tener Clase II molar no presentaron un ANB ≥ 4º
3. Pacientes muy jóvenes o muy adultos que no cumplían con el requisito de
estar en los estadíos 3 – 4 determinado por el método de maduración
vertebral cervical.
4. Que iniciaron el tratamiento sin haberse hecho la tomografía computarizada
(CBCT) previa.
5. Pacientes cuyo inicio de tratamiento estaba programado para después de
verano, pues al necesitar otra muestra a los seis meses se encontraban
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fuera del margen de tiempo para la realización y presentación de este
trabajo.
6. Pacientes que presentaran algún tipo de síndrome, enfermedades sistémicas
o traumatismos cráneo faciales que hubieran podido alterar el crecimiento
normal y desarrollo del complejo cráneo-facial.
El proceso ideal para escoger la muestra hubiera sido el aleatorio simple que
significa; de una población de pacientes que cumplían con los criterios de inclusión y
se encontraban fuera de los criterios de exclusión elegir al azar quienes
compondrían el grupo experimental y quienes servirían de grupo control.
Sin embargo por el escaso tiempo que teníamos, el tamaño de la muestra se redujo
considerablemente por lo que se escogió a dos individuos que cumplían con todas
las características necesarias; uno para el grupo experimental y otro para el grupo
control.
Tenemos en cuenta que es necesario ampliar la muestra y aumentar el tiempo de
estudio si queremos obtener resultados estadísticamente significativos.
2.2 MARCO DEL ESTUDIO
Se tomó un CBCT del paciente del grupo experimental previo al inicio del
tratamiento. Utilizó placas de expansión con Guías de Sander por 6 meses. Se
prescribió uso promedio de 12 horas diarias y se utilizó una hoja de control para
contabilizar el uso de horas al día durante los 6 meses que duró el tratamiento.
Este aparato descrito por el doctor Sander en 1991 en la DEUTSCHE
STOMATOLOGIE39 consta de dos placas; una superior y otra inferior con tornillo de
expansión central. De la parte media de la placa superior sobresalen dos barras
metálicas de aproximadamente 13 mm de longitud que forman un ángulo de 60º en
relación con el plano oclusal. De la placa inferior sobresale una rampa acrílica que
entra en contacto con las guías metálicas superiores el momento que el paciente
cierra la boca, forzándolo a adelantar la mandíbula hacia la posición deseada. La
estabilidad y la retención es provista por ganchos Adams en molares, ganchos bola
en premolares y arcos vestibulares en la zona anterior.
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Para nuestro paciente fue necesario realizar un avance de 5 mm hasta obtener clase
I canina decidua. Las activaciones de los tornillos de expansión se realizaron 1 vez
cada 15 días en las placas superior e inferior. Sobre las horas de uso se hizo
hincapié en utilizarlas para dormir y en casa hasta completar un mínimo de 12 horas
diarias. Se colectaron las hojas de control en cada visita mensual con el ortodoncista
para hacer la estadística.
Al paciente del grupo control se instruyó llevar gomas de Clase II de 1/4’’ 6 onzas un
promedio de 20 horas al día (se las debía quitar solo para comer y lavarse los
dientes) y se indicó cambiarlas diariamente para mantener activo su módulo de
elasticidad. El paciente llevó brackets RMO prescripción Roth 0.22 y tubos hasta los
segundos molares. Llevó 18 meses de ortodoncia previa (fase de alineación y
nivelación) hasta llegar a un arco de acero de 0.17x0.25 que fue cuando se empezó
el uso de elásticos pues necesitábamos un arco lo suficientemente fuerte que
mantenga un buen control de las arcadas durante esta etapa del tratamiento.
En ambos casos antes de iniciar esta etapa del tratamiento se tomó un CBCT inicial
(Junio 2014) y a los 6 meses otro (Diciembre 2014) para comparar los resultados.
Las tomografías computarizadas CBCT de los pacientes se tomaron en relación
céntrica (posición más central del cóndilo en la cavidad glenoidea) Se utilizó la
máquina de CBCT del Centro de Diagnóstico por la Imagen DiO - Barcelona de la
casa Carestream que nos dio una imagen con un campo de visión de 17x13,5 cm lo
que nos permitió estudiar las siguientes estructuras anatómicas: maxilar superior,
maxilar inferior, cóndilo y cavidad glenoidea.
MEDIDAS UTILIZADAS
En las imágenes obtenidas del 3D se midieron los siguiente ángulos:
• Silla-Nasion-Punto A (SNA)
• Silla-Nasion-Punto B (SNB)
• Punto A-Nasion-Punto B (ANB)
Se tomaron las siguientes medidas lineares:
• Longitud media facial (Co-Punto A)
• Longitud mandibular (Co-Gn) izquierda y derecha
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12
• Gonion-Gnation (Go-Gn) izquierda y derecha
• Gonion-Condilion-Menton (Go-Co-Me) izquierda y derecha
Para el complejo cóndilo-fosa:
• Condilion (Co) izquierdo y derecho
• Cóndilo anterior (Co)a izquierdo y derecho
• Cóndilo posterior (Co)p izquierdo y derecho
• Fosa anterior izquierda y derecha
• Fosa posterior izquierda y derecha
• Distancia del cóndilo a la fosa anterior (Di1-Di1’) y posterior (Di2-Di2’)
Figura 2.1 Indica en un corte axial los puntos utilizados para la medición del cóndilo.
Co y Co’ corresponden al punto mas externo e interno respectivamente. Mientras
Co(a) y Co(p) se refieren al punto medio de la cara anterior y posterior del cóndilo
respectivamente.
Co
Co’ Co(p)
Co (a)
13
13
Figura 2.2 Indica en un corte axial los puntos Fo y Fo’ que corresponden al punto
más externo e interno de la fosa mientras los puntos Fo(a) y Fo(p) corresponden al
punto medio de la fosa por su cara anterior y posterior respectivamente.
Estas medidas sirven de referencia para registrar el tamaño de fosa y cóndilo
derecho e izquierdo y compararlos luego con la fosa y cóndilo post-tratamiento, esto
para evidenciar si el uso del aparato funcional (en el paciente experimental) ha
tenido una influencia en el desarrollo y crecimiento de estas estructuras anatómicas
comparadas con el paciente control.
También nos sirve como puntos de referencia para el momento de hacer las
superposiciones pre y post tratamiento comprobar si ha existido una remodelación
de estas estructuras (cambio de tamaño y/o posición) y compararlas con el grupo
control.
En este trabajo hemos tomado dos medidas que no están descritas en ningún otro
estudio que son la distancia cóndilo fosa a nivel anterior y posterior y nos sirve como
referencia para saber si el avance mandibular obtenido por el aparato funcional o los
elásticos se deben a un efecto dentoalveolar, a una nueva posición mandibular fuera
de la fosa o si es realmente un movimiento en masa de todo el complejo articular
Fo
Fo’ Fo(p)
Fo(a)
14
14
Figura 2.3 Distancia del cóndilo a la fosa medido de su parte más anterosuperior y
posterosuperior en un corte sagital del CBCT del paciente experimental
En el presente estudio, por las limitaciones antes descritas, se segmentó la
mandíbula y el cóndilo si embargo en un estudio posterior mas amplio se
recomienda independizar el complejo cóndilo - fosa para estudiar de manera
individual los cambios en esta zona. Esto a su vez servirá para realizar modelos en
3D que nos permitan observar de manera gráfica los cambios a nivel del complejo
articular (volumen condilar) y rama-cuerpo mandibular (volumen mandibular).
Se compararon los datos obtenidos al inicio T0 y a los seis meses de tratamiento T1.
El software que se utilizó fue el Nemoceph 3D de la casa Nemotec.
Para contabilizar las horas de uso del aparato funcional, se dio al paciente una hoja
de control donde escribió diariamente las horas que usaba el aparato. Estas se
recogieron en cada visita y nos proporcionaron datos exactos contabilizables de la
colaboración del paciente. Con una mayor muestra también resultaría como una
herramienta interesante a la hora de relacionar horas de uso diario del aparato y
tiempo efectivo de tratamiento. Aquellos pacientes cuya media de horas de uso al
día se encontrase por debajo del rango medio también podría ser excluido para no
corromper los resultados.
Di’1
Di’2 Di1 Di2
15
15
Figura 2.4 Hoja de control que se entregó al paciente para contabilizar las horas de
uso del aparato funcional removible.
2.3 MÉTODO ESTADÍSTICO
Por ser un estudio con dos pacientes los datos obtenidos carecen de valor
estadístico por lo que se realizaron comparaciones de las medidas T0 y T1 en
ambos casos pero no se realizaron comparaciones entre el paciente experimental y
el paciente control.
En un trabajo posterior con una muestra significativa se utilizará el software SPSS
de IBM® para el análisis de los datos, las diferencias estadísticas y su significancia
se estudiarán utilizando el análisis de variancia, mientras el Test de Wilcoxon servirá
para analizar las diferencias entre las medidas obtenidas del grupo control y del
experimental.
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3. RESULTADOS
Del paciente que llevó las placas con tornillo de expansión y guías del Dr. Sander
durante los seis primeros meses, se observó clínicamente la corrección del resalte
con un avance mandibular de 4 mm y la correspondiente mordida abierta dentaria
posterior. Sin embargo el presente estudio se centra en los cambios esqueléticos
correspondiente a las medidas angulares y lineares descritas anteriormente. Los
resultados se describen en la siguiente tabla:
T0 T1 (>6 meses)
SNA 80º 80º
SNB 75º 78º
ANB 5º 2º
Co – Punto A 80 mm 80 mm
Co – Gn 105 mm 108 mm
Go – Gn 68 mm 69 mm
Go – Co – Me 122º 123º
Co(a) – Co(p) derecho 6.56 mm 7.68 mm
Co(a) – Co(p) izquierdo 9.14 mm 7.51 mm
Co – Co’ derecho 13.18 mm 13.41 mm
Co – Co’ izquierdo 10.26 mm 10.78 mm
Fosa(a) – Fosa(p) derecha 5.72 6.11 mm
Fosa(a) – Fosa(p) izquierda 6.37 6.86 mm
Fosa – Fosa’ derecha 14.37 13.13 mm
Fosa – Fosa’ izquierda 13.11 12.16 mm
Tabla 1. Medidas iniciales y finales de Paciente Experimental
Las medidas se tomaron en cortes sagitales, axiales y frontales obtenidos del CBCT
y se compararon con las obtenidas del Paciente control, cuyas medidas fueron las
siguientes:
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T0 T1 (>6 meses)
SNA 78.3º 78º
SNB 74.3º 75º
ANB 4º 3º
Co – Punto A 79.3 mm 79 mm
Co – Gn 97.2 mm 98 mm
Go – Gn 67 mm 68 mm
Go – Co – Me 119º 120º
Co(a) – Co(p) derecho 6.96 mm 6.68 mm
Co(a) – Co(p) izquierdo 9.74 mm 7.86 mm
Co – Co’ derecho 14.18 mm 13.21 mm
Co – Co’ izquierdo 11.96 mm 12.78 mm
Fosa(a) – Fosa(p) derecha 6.72 mm 9.03 mm
Fosa(a) – Fosa(p) izquierda 6.77 mm 7.56 mm
Fosa – Fosa’ derecha 15.34 mm 14.63 mm
Fosa – Fosa’ izquierda 15.13 mm 12.89 mm
Tabla 2. Medidas iniciales y finales de Paciente Control
Como se mencionó anteriormente debido a la falta de una muestra significativa no
se realizó el trabajo estadístico por lo que la comparación de medidas se realizó de
manera matemática. La medidas lineales y angulares se obtuvieron de la radiografía
lateral de cráneo obtenida del CBCT mientras las medidas del complejo cóndilo-fosa
se obtuvieron de los cortes en las tres dimensiones antes descritas.
Para la obtención de las imágenes en tres dimensiones y la segmentación de la
mandíbula se necesitó el escaneado en 3D de los modelos de escayola inciales de
los pacientes. Luego utilizando el software de Nemoceph 3D de la casa Nemotec se
generaron las imagenes de craneo y cara, mandibula, maxilar superior y via aerea
como se muestran en las figuras 3.1-3.4:
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Figura 3.1 Imagen lateral de cráneo en 3D obtenida del CBCT de paciente
experimental antes de iniciar el tratamiento.
Figura 3.2 Imagen en 3D de mandíbula segmentada de paciente experimental inicial
19
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Figura 3.3 Imagen en 3D de maxilar superior y cráneo segmentado en paciente
experimental inicial
Figura 3.4 Imagen 3D de vías aéreas (color rojo) en paciente experimental al inicio
del tratamiento
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Los resultados para observar si ha habido un avance del complejo cóndilo-fosa
podrán ser vistos cuando se realicen las superposiciones, que por razones antes
expuestas no fueron realizadas.
Existen diferencias matemáticas entre las medidas iniciales y finales tanto en el
paciente experimental como el control, sin embargo es necesario ampliar la muestra
para saber si existe correlación entre ambas y si son cambios estadísticamente
significativos.
La segmentación del cóndilo nos permite tener una visión en las tres dimensiones
que se puede comparar con la del post tratamiento y así observar los cambios
esqueléticos producidos durante el procedimiento, sin embargo por no contar con el
software necesario para la creación de estos modelos en 3D nos tenemos que
someter a los resultados numéricos obtenidos de las mediciones en los cortes
sagitales y axiales.
4. DISCUSIÓN
Las complicaciones más comunes al momento de estudiar un aparato funcional
removible son: la colaboración del paciente40, la pericia del operador el momento de
decidir la activación de los tornillos de expansión, resortes y tallado de acrílico en las
visitas control y el recambio dentario que pueda o no desajustar la placa y que
requiera reajustes del aparato. Lo ideal en este tipo de estudios es que todos los
pacientes sean tratados en un mismo lugar por el mismo clínico para dar mayor
homogeneidad a la muestra. Entendemos que 6 meses no es suficiente para
obtener grandes cambios anatómicos por el uso de un aparato funcional, sin
embargo por la fecha de entrega de este trabajo se lo realizó en este periodo de
tiempo. En un estudio posterior se recomienda que el tiempo para la toma del
segundo CBCT sea más flexible, en el artículo de referencia de LeCornu et al se
recomienda un periodo de 10 a 14 meses para el Herbst (fijo) nosotros
recomendamos de 14 – 16 para aparatos funcionales removibles.
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Es necesario evaluar la efectividad de las hojas de control y si afectan de manera
positiva a la colaboración del paciente, sobre todo si se le pide que las rellene
durante todo el tiempo de tratamiento.
En este estudio la contabilización de horas dio como resultado una media menor
(11.5 horas diarias) de la prevista al inicio (12 - 14 horas diarias) pero aun así dentro
del rango aceptable para dar validez a los resultados obtenidos 41 por lo que
defendemos su uso como herramienta de control en pacientes que usan aparatos
funcionales removibles.
En la propuesta de ampliación de este trabajo se recomienda estudiar un segundo
grupo de pacientes que usen un aparato funcional fijo, en la mayoría de los casos de
nuestra revisión bibliográfica se utiliza un aparato de Herbst42 por su versatilidad y
fácil uso para el operador. Los resultados obtenidos se podrían comparar tanto con
los resultados de los aparatos removibles como del grupo control y se podría
verificar que tipo de aparato funcional tiene una mayor efecto esquelético en los
pacientes.
Se utilizó como control un paciente que llevó elásticos de Clase II para corregir su
maloclusión. Esto por cuestiones éticas, pues no es justificable tomar un CBCT a un
paciente que no se le realizara ningún tipo de tratamiento. Nelson et al43 demostró
que el uso de elásticos tiene un mayor efecto dentoalveolar que esquelético por lo
que es viable la utilización de este tipo de pacientes para comprobar los cambios
esqueletales producidos por un aparato funcional.
Este estudio busca encontrar cambios esqueléticos principalmente en el complejo
cóndilo-fosa y así demostrar que hay cambios por remodelación articular y por ende
el avance mandibular conseguido ha sido efectivo y estable en el tiempo. Los
cambios dentoalveolares no se tomaron en cuenta por la limitación con el tiempo. En
un estudio posterior se sumarán, a las medidas cefalométricas antes presentadas,
medidas dentoalveolares. Así mismo para conocer la estabilidad de los resultados
se plantea realizar un tercer CBCT 1 -1.5 años después en los pacientes que no se
realizaron ningún otro tipo de tratamiento más que el del aparato funcional o antes
de llevar aparatología fija como segunda fase.
Sería interesante tener en cuenta los pacientes del grupo control que durante el
tratamiento con ortodoncia convencional fija resuelvan su maloclusión de Clase II sin
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necesidad de uso de elásticos o con menor tiempo de uso de elásticos que lo
previsto: estos servirían para conocer, que cambios hubo en el complejo cóndilo-
fosa y comparar estos resultados con los del grupo experimental.
En el presente estudio se utilizó el CBCT para obtener medidas lineares de los
cortes en los 3 sentidos del espacio. Sin embargo se puede potenciar el uso de los
datos DICOM utilizando el software adecuado. En el estudio realizado por
Cevidanes et al, realizaron modelos en 3D donde se segmentaron mandíbula,
cóndilo y fosa. Esto permitió obtener imágenes donde se visualizan los cambios
esqueléticos y con mapeo de colores se puede observar las zonas donde hubo
mayor cambio esquelético. Esto sería lo que buscamos realizar en un futuro trabajo
con muestra ampliada.
En general el presente trabajo nos da las pautas para un segundo estudio con una
muestra ampliada, un modelo experimental más completo, teniendo la experiencia
previa de manejar datos DICOM para analizar estructuras anatómicas y con una
amplia revisión bibliográfica de antecedente.
Así como se estudia los cambios producidos por un aparato de avance mandibular
sería interesante estudiar que pasa con los pacientes que han recidivado después
del tratamiento a nivel de cavidad articular y compararlos con aquellos que se
mantuvieron estables.
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5. CONCLUSIONES
a. La revisión bibliográfica realizada demostró que no existen estudios previos
en 3D de aparatos funcionales removibles que cuenten con un grupo control,
describan los cambios anatómicos que producen y demuestren su estabilidad
en el tiempo.
b. Es necesario el uso del CBCT para estudiar estructuras anatómicas, pues al
tener una mayor precisión y ofrecer mas datos, obtenemos resultados más
fiables en comparación con estudios que han utilizado radiografías
convencionales.
c. Es necesario contar con un protocolo establecido en la clínica de Ortodoncia
del Hospital Odontológic de Bellvitge para que los pacientes que cumplan
con los criterios de inclusión, descritos en este trabajo, se realicen un CBCT
como parte del estudio inicial y así contar con una base de datos más
completa que facilitaría la realización de un futuro trabajo ampliado y de
cualquier otro estudio que utilice análisis en las tres dimensiones.
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6. BIBLIOGRAFÍA
1 Gianelly a a. One-phase versus two-phase treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop [Internet]. 1995 Nov;108(5):556–9. 2 Yang EY, Kiyak H a. Orthodontic treatment timing: a survey of orthodontists. Am J Orthod Dentofacial Orthop [Internet]. 1998 Jan;113(1):96–103.
3 Barnett GA, Higgins DW, Major PW, Flores-Mir C. Immediate skel- etal and dentoalveolar effects of the crown- or banded type Herbst appliance on Class II division 1 malocclusion. Angle Orthod 2008; 78:361-9. 4 Baltromejus S, Ruf S, Pancherz H. Effective temporomandibular joint growth and chin position changes: activator versus Herbst treatment. A cephalometric roentgenographic study. Eur J Orthod 2002;24:627-37.
5 Chen JY, Will L a, Niederman R. Analysis of efficacy of functional appliances on mandibular growth. Am J Orthod Dentofacial Orthop [Internet]. 2002 Nov [cited 2014 Sep 2];122(5):470–6.
6 Serbesis-Tsarudis C, Pancherz H. “Effective” TMJ and chin position changes in Class II treatment. Angle Orthod 2008;78: 813-8.
7 Pancherz H. The effects, limitations, and long-term dentofacial adaptations to treatment with the Herbst appliance. Semin Orthod 1997;3:232-43.
8 Yamazaki, M. S., Rosário, H. D., El-Haje, O., Alvim-Pereira, F., & Paranhos, L. R. (2014). The use of Twin Force functional fixed orthopedic appliance in the treatment of Class II division 1 malocclusion. International Journal of Orthodontics (Milwaukee, Wis.), 25(1), 57–60. 9 Krishna Nayak, U. S., & Goyal, V. (n.d.). Treatment of division II malocclusion in young adult with Forsus fatigue-resistant device. Indian Journal of Dental Research : Official Publication of Indian Society for Dental Research, 23(2), 289–91. 10 Deniz Uzuner F, Darendeliler N, Yucel E. Combined fixed-functional treatment of skeletal class II malocclusions with the EVAA appliance : A preliminary study. J Orofac Orthop [Internet]. 2014 Jul 6 [cited 2014 Jul 8];(4):1–12. 11 Adusumilli SP, Sudhakar P, Mummidi B, Varma DPK, Arora S, Radhika A, et al. Biomechanical and clinical considerations in correcting skeletal class II malocclusion with ForsusTM. J Contemp Dent Pract [Internet]. [cited 2014 Jul 8];13(6):918–24. 12 Furquim BD, Henriques JFC, Janson G, Siqueira DF, Furquim LZ. Effects of mandibular protraction appliance associated to fixed appliance in adults. Dental Press J Orthod [Internet]. [cited 2014 Feb 2];18(5):46–52.
13 Barnett GA, Higgins DW, Major PW, Flores-Mir C. Immediate skel- etal and dentoalveolar effects of the crown- or banded type Herbst appliance on Class II
25
25
division 1 malocclusion. Angle Orthod 2008; 78:361-9.
14 Bock N, Pancherz H. Herbst treatment of Class II division 1 malocclusions in retrognathic and prognathic facial types. Angle Orthod 2006;76:930-41.
15 Ruf S, Pancherz H. Herbst/multibracket appliance treatment of Class II division 1 malocclusions in early and late adulthood. A pro- spective cephalometric study of consecutively treated subjects. Eur J Orthod 2006;28:352-60.
16 Yamazaki MS, Rosário HD, El-Haje O, Alvim-Pereira F, Paranhos LR. The use of Twin Force functional fixed orthopedic appliance in the treatment of Class II division 1 malocclusion. Int J Orthod Milwaukee [Internet]. 2014 Jan [cited 2014 Jul 8];25(1):57–60.
17 Burkhardt DR, McNamara JA Jr, Baccetti T. Maxillary molar distal- ization or mandibular enhancement: a cephalometric comparison of comprehensive orthodontic treatment including the pendulum and the Herbst appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 123:108-16.
18 Nelson B, Hansen K, H€agg U. Class II correction in patients treated with Class II elastics and with fixed functional appliances: a comparative study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;118: 142-9.
19 Chen JY, Will L a, Niederman R. Analysis of efficacy of functional appliances on mandibular growth. Am J Orthod Dentofacial Orthop [Internet]. 2002 Nov [cited 2014 Sep 2];122(5):470–6.
20 Nelson G. Single-phase vs two-phase treatment: differing but ethical opinions. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997 Feb; 271(3):123 21 Baccetti T, Franchi L, Stahl F. Comparison of 2 comprehensive Class II treatment protocols including the bonded Herbst and headgear appliances: a double-blind study of consecutively treated patients at puberty. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135:698.e1-10. 22 Cozza P, Baccetti T, Franchi L, De Toffol L, McNamara JA Jr. Mandibular changes produced by functional appliances in Class II malocclusion: a systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129:599.e1-12. 23 Lai M, McNamara JA Jr. An evaluation of two-phase treatment with the Herbst appliance and preadjusted edgewise therapy. Semin Orthod 1998;4:46-58. 24 Pancherz H. The mechanism of Class II correction in Herbst appli- ance treatment. A cephalometric investigation. Am J Orthod 1982; 82:104-13.
25 Ruf S, Pancherz H. Dentoskeletal effects and facial profile changes in young adults treated with the Herbst appliance. Angle Orthod 1999;69:239-46.
26
26
26 Pancherz H, Fischer S. Amount and direction of temporomandib- ular joint growth changes in Herbst treatment: a cephalometric long-term investigation. Angle Orthod 2003;73:493-501.
27 Ruf S, Pancherz H. Temporomandibular joint growth adaptation in Herbst treatment: a prospective magnetic resonance imaging and cephalometric roentgenographic study. Eur J Orthod 1998;20: 375-88.
28 Martina R, Cioffi I, Galeotti A, Tagliaferri R, Cimino R, Michelotti A, et al. Efficacy of the Sander bite-jumping appliance in growing patients with mandibular retrusion: a randomized controlled trial. Orthod Craniofac Res [Internet]. 2013 May [cited 2014 Sep 12];16(2):116–26. 29 Yamazaki MS, Rosário HD, El-Haje O, Alvim-Pereira F, Paranhos LR. The use of Twin Force functional fixed orthopedic appliance in the treatment of Class II division 1 malocclusion. Int J Orthod Milwaukee [Internet]. 2014 Jan [cited 2014 Jul 8];25(1):57–60. 30 Deniz Uzuner F, Darendeliler N, Yucel E. Combined fixed-functional treatment of skeletal class II malocclusions with the EVAA appliance : A preliminary study. J Orofac Orthop [Internet]. 2014 Jul 6 [cited 2014 Jul 8];(4):1–12. 31 Chiqueto K, Henriques JFC, Barros SEC, Janson G. Angle Class II correction with MARA appliance. Dental Press J Orthod [Internet]. [cited 2014 Sep 12];18(1):35–44.
32 Baltromejus S, Ruf S, Pancherz H. Effective temporomandibular joint growth and chin position changes: activator versus Herbst treatment. A cephalometric roentgenographic study. Eur J Orthod 2002;24:627-37. 33 VanLaecken R, Martin CA, Dischinger T, Razmus T, Ngan P. Treat- ment effects of the edgewise Herbst appliance: a cephalometric and tomographic investigation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:582-93. 34 Manfredi C, Cimino R, Trani A, Pancherz H. Skeletal changes of Herbst appliance therapy investigated with more conventional cephalometrics and European norms. Angle Orthod 2001;71: 170-6.
35 Yildirim E, Karacay S, Erkan M. Condylar response to functional therapy with Twin-Block as shown by cone-beam computed tomography. Angle Orthod [Internet]. 2014 Apr 9 [cited 2014 Sep 28] 36 Ludlow JB, Gubler M, Cevidanes L, Mol A. Precision of cephalometric landmark identification: cone-beam computed tomography vs conventional cephalometric views. Am J Orthod Dentofacial Orthop [Internet]. 2009 Sep [cited 2014 Sep 2];136(3):312.e1–10; discussion 312–3. 37 Makdissi J. Cone beam CT in orthodontics: the current picture. Int Orthod [Internet]. 2013 Mar [cited 2014 Sep 2];11(1):1–20. 38 LeCornu M, Cevidanes LHS, Zhu H, Wu C-D, Larson B, Nguyen T. Three-dimensional treatment outcomes in Class II patients treated with the Herbst
27
27
appliance: a pilot study. Am J Orthod Dentofacial Orthop [Internet]. 2013 Dec [cited 2014 Feb 24];144(6):818–30. 39 Sander FG, Weinreich A. The bite- jumping-appliance. Dtsch Stomatol 1991;41:195–8 40 Koretsi V, Zymperdikas VF, Papageorgiou SN, Papadopoulos M a. Treatment effects of removable functional appliances in patients with Class II malocclusion: a systematic review and meta-analysis. Eur J Orthod [Internet]. 2014 Nov 13 [cited 2014 Nov 19];1–17. 41 Chen JY, Will L a, Niederman R. Analysis of efficacy of functional appliances on mandibular growth. Am J Orthod Dentofacial Orthop [Internet]. 2002 Nov [cited 2014 Sep 2];122(5):470–6.
42 Barnett GA, Higgins DW, Major PW, Flores-Mir C. Immediate skel- etal and dentoalveolar effects of the crown- or banded type Herbst appliance on Class II division 1 malocclusion. Angle Orthod 2008; 78:361-9. 43 Nelson B, Hansen K. Class II correction in patients treated with Class II elastics and with fixed functional appliances; a comparative study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 123:108-‐16.
