Anamnesis 1
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N om bre:__________________________________ D.I_______________ Fecha de nacim iento:___________ Sexo:______ Telefono:___________________ Profesión:_____________________________________ Motivo de Consulta: Fecha de ingreso: 1. ANTECEDENTES PERSONALES: Enferm edad coronaria: SI ___ N O ___ P.A.: SI ___ N O ___ Colesterol: SI ___ N O ___ Enferm edad cardiovascular: SI ___ NO ___ DM: SI ___ N O ___ Otros: ________________________________________ FAMILIARES: HTA: SI ___ NO CA: SI ___ N O ___ Infarto: SI ___ N O ___ ECV: SI ___ N O ___ DM: SI ___ NO ___ Otros:_____________ __________________________________________________________________________________ TRAUMATICOS: QUIRURGICOS: FARM ACOLOGICOS: TOXICOLOGICOS: Fumador: SI ___ NO ___ Licor: SI ___ NO ___ Estrés: SI ___ N O ___ ACT. FÍSICA: SI ____ NO ___ Cual (es)?: P.A. OBSERVACIONES Anorm alidades C .V. ___________________________________ C ontracturaciones: ___________________________________ Tem peratura de la piel:_______________________________ Edem a: ______________________ Lugar: __________________ Sensibilidad: Conservada:___________________________________ Tipo de terapia :__________________________________________________________________________________________ Objetivo: ________________________________________________________________________________________________ Zonas m anipuladas: _______________________________________________________________________________________ Duración: ________________________________________________________________________________________________ Evaluación: _______________________________________________________________________________________________ Rem itido por: _____________________________________________________________________________________________ Concepto del terapista :____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Yo _________________________________________ identificado con C.C. N o. _________________ de _____________________ Autorizo bajo m i responsabilidad a efectuarm e el tratam iento, a realizaren este caso. Habiendo sido inform ado del efecto ylas contraindicaciones porparte del terapeuta. Adem ás que toda la inform ación consignada es verídica. Firm a: _____________________________________________________ C .C . :_______________________________ ANAM NESIS F.C .en Rep
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Nombre: __________________________________ D.I _______________ Fecha de nacimiento: ___________Sexo: ______ Telefono: ___________________ Profesión: _____________________________________Motivo de Consulta: Fecha de ingreso:
1. ANTECEDENTESPERSONALES: Enfermedad coronaria: SI ___ NO ___ P.A.: SI ___ NO___ Colesterol: SI ___ NO___Enfermedad cardiovascular: SI ___ NO___ DM: SI ___ NO___ Otros: ________________________________________
FAMILIARES: HTA: SI ___ NO ___ CA: SI ___ NO ___ Infarto: SI ___ NO ___ ECV: SI ___ NO ___ DM: SI ___ NO ___Otros:_____________________________________________________________________________________________________TRAUMATICOS:QUIRURGICOS:FARMACOLOGICOS:TOXICOLOGICOS: Fumador: SI ___ NO ____ Licor: SI ___ NO ___ Estrés: SI ___ NO ___ACT. FÍSICA: SI ____ NO ___ Cual (es)?:
P.A.
OBSERVACIONESAnormalidades C.V. ___________________________________ Contracturaciones: ___________________________________Temperatura de la piel: _______________________________ Edema: ______________________ Lugar: __________________Sensibilidad: Conservada: ____________________________________ Alterada: ____________________________________Tipo de terapia :__________________________________________________________________________________________Objetivo: ________________________________________________________________________________________________Zonas manipuladas: _______________________________________________________________________________________Duración: ________________________________________________________________________________________________Evaluación: _______________________________________________________________________________________________
Remitido por: _____________________________________________________________________________________________
Concepto del terapista : ____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Yo _________________________________________ identificado con C.C. No. _________________ de _____________________Autorizo bajo mi responsabilidad a efectuarme el tratamiento, a realizar en este caso. Habiendo sido informado del efecto y las contraindicaciones por parte del terapeuta. Además que toda la información consignada es verídica.
Firma: _____________________________________________________ C.C. :_______________________________
ANAMNESIS
F.C. en Rep
