anamnesis y examenfsico

Anamnesis y Examen FsicoKAROZZI MAVILA UPCH

Punto de Partida

Relacin entre el Mdico y su PacienteTrascendental en una buena anamnesis

La Importancia del saludo y la presentacin La barrera de la confianza

El camino a una buena hiptesis diagnstica

Una buena anamnesis es suficiente para definir el camino a seguir .

Historia Clnica

Estructura de la Historia ClnicaIdentificacin del pacienteMotivo de consultaAnamnesis Prxima: Enfermedad actualAnamnesis Remota: AntecedentesAntecedentes mrbidosAntecedentes ginecoobsttricosHbitosMedicamentosAlergiasAntecedentes sociales y personalesAntecedentes familiaresInmunizacionesRevisin por Sistemas

Identificacin del PacienteNombreEdadPrevisinTelfonoRUTActividad o Profesin

Qu lo hizo consultar?

Principales Motivos de Consulta

DolorUbicacinIrradiacinTipo IntensidadEvolucin o TemporalidadFactores aliviantes o agravantesManifestaciones asociadas

TosTemporalidad: Aguda v/s Crnica2 semanas Tipo e Intensidad Con o sin expectoracinTipo de expectoracinManifestaciones asociadas

DisneaRespiratoria v/s Cardiaca

Temporalidad Aguda v/s Crnica.Circunstancias en las que aparece

Manifestaciones asociadasOrtopneaDPNSibilancias

Anamnesis prximaLa parte ms importante de la Historia clnica

Padecimiento actual

Integrar antecedentes pertinentes

Uso de fechasConsulto el juevesConsulto el 12/3

EjemploPaciente: Antonieta Medina CastroMotivo de Consulta: Dolor retroesternalAnamnesis Prxima: Paciente, sexo femenino, de 53 aos, con antecedentes de HTA no controlada, tabaquismo y dislipidemia, consulta el jueves 13/3 a las 5:00 AM por un dolor retroesternal de carcter opresivo, que se irradia a brazo izquierdo, de inicio sbito mientras se encontraba durmiendo, de 30 minutos de evolucin, EVA 10/10, que no cede al uso de AINEs.

Cmo ser el resto de la historia de este paciente?Anamnesis Remota: AntecedentesAntecedentes mrbidos: HTA, Dislipidemia, Asma, Diabetes, Historia de cncer.Antecedentes ginecoobsttricos: Menarquia, Menopausia, FUR.Hbitos: Tabaco: 1 cajetilla diaria durante 30 aos. Alcohol: Bebedora social. Otras: Cocana hace 15 aos.Sedentaria: Obesidad, IMC: 42Medicamentos: Enalapril, tiazida, metformina, amiodarona, atorvastatina, salbutamol. Alergias: A la penicilina. Antecedentes sociales y personales: Vive en Valparaso, trabaja en la feria. Antecedentes familiares: Casada, marido alcohlico. Hijos drogadictos. Inmunizaciones: Refiere que no.

Revisin por SistemasSntomas GeneralesSistema RespiratorioSistema Cardiovascular: Disnea capacidad funcional I-II, Palpitaciones, edema de extremidades inferiores. DPN, y ortopnea. Sistema DigestivoSistema GenitourinarioSistema EndocrinoSistema Neurolgico

MISIN CUMPLIDAHe aqu la importancia de una buena anamnesis. Hasta aqu el diagnstico es claro:

SNDROME CORONARIO AGUDO

Ahora Ahora vamos a ir a buscar al examen fsico signos clnicos que avalen nuestro diagnstico presuntivo.

Examen Fsico General

Examen fsico generalComienza antes del saludo. Exige del mdico un anlisis crtico del paciente desde el primer contacto visual.Debe abarcar:Posicin y decbitoMarcha o deambulacinFacie y expresin de la fisonomaConciencia y estado psquico Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla.Piel y anexosSistema linftico Pulso arterial Respiracin TemperaturaPresin arterial

Qu es normal?Paciente lcido, orientado temporoespacialmente. En decbito activo. Deambulacin normal. Facie no caracterstica. Constitucin mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatas.

Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular.Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 36 C axilar.PA: 120/80 mm de Hg.

Examen Fsico General1- Posicin y decbitoDecbito activo, pasivo, Decbitos forzados:Posicin ortopneicaPosicin supino forzado: Rodillas semiflectadas Peritonitis agudaPosicin en gatillo MeningitisDecbito lateral forzado Pleuritis exudativas recientes (primero sobre el lado sano y luego sobre el afectado), supuraciones pulmonares. Opisttonos TetanoPosicin genupectoral: Tambin conocida como plegaria mahometana Pericarditis exudativa.

Opisttonos Plegaria mahometana Decbito pasivoRiesgo de escaras

Examen Fsico General2- Marcha o deambulacinMarcha parkinsoniana.Marcha atxica o tabticaMarcha cerebelosaMarcha equina o steppageMarcha del hemipljico

Examen Fsico General3- Facies o expresin fisonmica

Hipotiroidismo

Sd. CushingHipertiroidismo

Sd. Anmico

Caquexia Mongolismo ParkinsonAcromegalia Lupus Eritematoso Sistmico

Examen Fsico General4- Examen mental cuantitativo y cualitativoNivel de conciencia (Cuantitativo)Capacidad de orientarseCmo se llama?Qu fecha es hoy?Dnde estamos?Quin soy yo?

Compromiso cuantitativo de concienciaLucidez: Estado de plena alerta.Somnolencia: Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su nombre o hablarle ms fuerte responde.Obnubilacin: Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr respuestas. Se encuentra algo confuso. Sopor: Para obtener respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos. Coma: No se obtiene respuesta alguna.

Examen Fsico General5- Constitucin y estado nutritivoMesomorfoEndomorfoEctomorfo

IMC : Peso / Talla2

Examen Fsico General6- Piel y anexosColor. Humedad y untuosidad. Turgor y elasticidad. Temperatura. Lesiones. Anexos: Pelos (Calvicie, alopecia, hirsutismo) y uas (Acropaquia, coiloniquia, cianosis, lechos ungueales plidos).7- Sistema linfticoCabeza: Preauriculares, retroauriculares, occipitales.Cuello: Submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios supraclaviculares Signo de Troisier: Adenopata en el espacio supraclavicular izquierdo derivado de Cncer gstrico. AxilasRegiones Inguinales

Examen Fsico General8- Pulso arterialFormaAmplitudFrecuencia: Rtmico, Arrtmico (ACxFA)Dnde lo buscamos? Pulso radial, braquial, axilar, carotdeo, femoral, poplteo, pedio, tibial posterior.

++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + ++ ++ ++ (-) (-)

Examen Fsico General

TIPOCOMENTARIOSE OBSERVA ENPulso magnus o amplioRelacionado con un volumen de eyeccin aumentado del ventrculo izquierdo, pero de morfologa de onda normalEstados hiperkinticos, Bloqueo cardiaco completoPulso de amplitud aumentadaAqu se pierde la morfologa normalInsuficiencia artica, Ductus arterioso persistentePulso celler o en martillo de aguaTiene ascenso y descenso rpidos, asociado a amplitud aumentada. Nota: La forma ptima de comprobarlo es levantando el brazo del paciente por sobre el corazn y tomar as la mueca y el pulso. Si de esta forma todava se siente hay CellerInsuficiencia artica significativaPulso parvus o pequeo Relacionado con un volumen de eyeccin reducido, se conserva morfologaEstenosis valvulares acentuadas, Infarto agudo al miocardio, Enfermedad de Addison, Insuficiencia cardiaca de bajo dbito, Hipertensin pulmonar severaPulso tardus, en meseta o anacrnicoAscenso ms lento, con cspide aplanada y sostenida y amplitud ms bajaEstenosis artica acentuadaPulso bisferiensAmplitud aumentada y con doble cspideEnfermedad artica, Insuficiencia artica pura acentuadaPulso dicrotoDoble expansin pero sin amplitud aumentada, la segunda es ms dbil y retrazadaFiebre tifoideaPulso alternanteUna pulsacin amplia y otra dbil Insuficiencia ventricular izquierdaPulso bigeminadoArritmia extrasistlica: Pulsacin normal seguida de otra mas dbil y anticipada (extrasstole) y es seguida de una pausa mas larga (pausa compensadora)Intoxicacin digitlicaPulso de Kussmaul o paradjicoBaja amplitud y eventual desaparicin del pulso en la inspiracin. Lo paradjico es que cuando baja el pulso, la presin venosa en la inspiracin en vez de colapsarse como es lo normal, aumentaTaponamiento cardiaco, Pericarditis contractivaPulso filiformeEscasa amplitud y rpido, apenas perceptibleBajo dbito cardiaco, Shock

Examen Fsico General9- RespiracinFrecuenciaRelacin Inspiracin/Espiracin = 5:6Caractersticas

TiposHiperpnea o hiperventilacinRespiracin de KussmaulRespiracin de Cheyne-StokesRespiracin de Biot.

Examen Fsico General10- TemperaturaFiebre sobre 37 axilar, sobre 37,6 rectal, sobre 37,3 en boca.Importante: El pulso sube 10-15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37. Tipos de fiebre

* En un da

* En varios das

Examen Fsico General11 - Presin Arterial

Tabla: Clasificacin de la HTA por sus cifrasCategoraPAS (mm Hg)PAD(mm Hg)ptima

Entonces? Recordar lo normal, y realizar los cambios pertinentesPaciente lcido, orientado temporoespacialmente. En decbito activo. Deambulacin normal. Facie no caracterstica. Constitucin mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatas.

Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular.Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 36 C axilar.PA: 120/80 mm de Hg.

15 MINUTOS DE DESCANSOYo se donde voy, se donde estoy, me interesa el hoy Y el fruto del maana que compartir.

Examen Fsico Segmentario

Examen Fsico SegmentarioExamen prolijo en cada sistema.Consta de:InspeccinPalpacinPercusinAuscultacinA veces, sobre todo en urgencias, no hay tiempo para realizarlo COMPLETO, por lo cul es importante la anamnesis para ir a buscar dirigidamente signos clnicos sugerentes de enfermedad.

Examen Fsico segmentarioCabezaCrneoOjosNarizBocaOdosCuelloCartidasYugularesAdenopatasTiroidesTraxCaja torcicaExamen pulmonarExamen cardiacoAbdomenHgado y vas biliaresAparato gastrointestinalSistema urinarioRegin GenitalExtremidadesPulsosSensibilidadTono muscular DeformidadesArticulaciones

OjosPupilas: Tamao, Forma y Reflejos. Escleras: Ictricas o anictricas.Conjuntivas: Rosadas o plidas.Otros: Prpados, Pestaas, etc.

Paciente normalOjos: Pupilas isocricas, isorreactivas. Escleras anictricas. Conjuntivas rosadas.

Describa!

Nariz, Boca, OdosMuchas veces esta parte del examen fsico se deja de lado, por la ausencia de instrumental (Ej. Otoscopio, Espculo, etc.).

Siempre OBSERVAR, buscar patrones de anormalidad.

Son zonas de nutrida informacin semiolgica, requieren un examen acucioso.

Odo:Evaluar anatomaEvaluar audicinEvaluar equilibrioPreguntar antecedentesNariz:Buscar vibrisas: Importante en quemadosEvaluar anatoma, permeabilidadEvaluar nervio olfatorioPreguntar antecedentesBoca:Piezas dentariasLengua: Saburral, Papilada, Macroglosia. Mucosas, cara interna de las mejillas y encas.PaladarAmgdalasGlndulas salivales.

CuelloArterias cartidasVena yugularTiroidesGanglios linfticosPaciente normalEn cuello, pulsos carotideos presentes, simtricos, sin soplos. Sin ingurgitacin yugular. Tiroides no palpable. Sin adenopatas.

Qu es eso?Ingurgitacin YugularEn que pensamos?Insuficiencia Cardiaca DerechaQu es esto?Exoftalmo Qu vamos a ir a palpar?Tiroides

InspeccinEstado de la piel, conformacin del trax, deformaciones torcicas localizadas.

Examen PulmonarInspeccinForma del traxExpansin del traxUso de musculatura accesoriaFrecuencia respiratoria

PalpacinVibraciones vocalesFrmitosCrepitaciones de la pared

Examen PulmonarPercusinResonanciaMatidezHipersonoridadTimpanismo

AuscultacinRuidos respiratorios normales: Murmullo pulmonar.Transmisin de la voz.Ruidos agregados o adventicios.

Dnde auscultar?

Examen pulmonar normalInspeccin: Trax simtrico, Expansin pulmonar normal. Palpacin: Vibraciones vocales se palpan normales.Percusin: Sonoridad normal (timpnico).Auscultacin: MP+ SRA (Murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados)

Examen CardiacoInspeccinAcordarse de ver las venas yugulares.Buscar latidosPalpacinChoque de la punta del Ventrculo Izquierdo, en 5 espacio intercostal en lnea media clavicularVentrculo derecho, 4-5 espacio intercostal, lnea paraesternal izquierda. Frmitos, Frotes pericrdicos.

PercusinSirve poco para delimitar el corazn, sobre todo por que hay regiones en las que se interpone el pulmn, o el esternn.

Auscultacin cardiacaFocos: Artico, Pulmonar, Mitral, TricspideEvaluar: Primer y Segundo ruido. Otros ruidos: 3 y 4 ruido. Chasquido de apertura valvular Frote pericrdico SOPLOSSistlicosDiastlicos

Examen Cardiaco normalInspeccin y Palpacin: Choque de la punta en el 5 espacio Intercostal izquierdo, a nivel de la lnea media clavicular.Auscultacin: RR 2TSS (Ritmo regular, 2 tiempos sin soplos)

Examen abdominal

Hipocondrio DerechoEpigastrioHipocondrioIzquierdoFlanco DerechoRegin UmbilicalFlanco IzquierdoRegin Iliaca DerechaHipogastrioRegin Iliaca Izquierda

InspeccinVer la forma del abdomen, prominencias, hernias, cicatrices, asimetras, lesiones en la piel, circulacin colateral, latidos, etc.

InspeccinBuscar cicatrices de posibles intervenciones quirrgicas previas

Examen Fsico AbdominalInspeccinAuscultacinPercusinPalpacin: Superficial y Profunda NO ME TOQUE POR FAVOR!!!!

Examen Fsico AbdominalAuscultacinBuscar Ruidos hidroareos y posibles soplos Articos o de las arterias renales.

PercusinAnte un abdomen distendido, podremos diferencias si esta distensin es producto de la acumulacin de gas, lquido, o por un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc).

PalpacinPuntos dolorososMasasLocalizacinTamaoFormaConsistenciaSi es sensible a la palpacinSi tiene latidoSi se desplaza al parparla Si forma parte de una vscera Palpacin especfica de todas las vscerasHgadoBazoRionesVejiga

Hernias crurales e inguinales

Signos Abdominales Importantes de ConocerSigno de Blumberg: Dolor despus de presionar el abdomen y soltar bruscamente. Duele ms al retirar que al presionar. Signo de Irritacin PeritonealSigno de Murphy: Dolor a la palpacin del hipocondrio derecho en una inspiracin profunda. Signo de Colecistitis. Signo de Courvoisier-Terrier: Palpacin de una vescula aumentada de tamao, pero indolora. Signo de Cncer de Cabeza de Pncreas

Examen Abdominal NormalAbdomen BDI (Blando, Depresible e Indoloro), No se palpan masas, no se auscultan soplos. Ruidos Hidroareos normales. Hgado: Lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel de la lnea medio clavicular; Borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin, de borde romo y consistencia normal. Proyeccin heptica de 10 cm.Bazo: No se encuentra aumentado de tamao.Riones: No se logran palpar.

Examen InguinalExamen genital masculinoEl vello pubianoEl peneEl glande El meato uretralEl escrotoLos testculosLos epiddimosLos cordones espermticosExamen genital femeninoCaracteres sexuales secundariosDesarrollo del cltorisDesembocadura de la uretraAspecto de labios mayores y menoresColoracin de las mucosasSi existe alguna lesin o abultamiento localizado anormalTacto rectal

Examen de extremidadesInspeccinPielLesionesPalpacinPulsosSensibilidadTono muscularCaractersticas de la piel

Examen de extremidadesEvaluar articulacionesBuscar asimetrasLesiones, micosis.

Pie diabticoSIEMPRE buscar posibles lesiones en un diabtico. Buscar en puntos de apoyo y entre los ortejos.Ms de alguna vez nos encontraremos con estos Hallazgos.

Signos relevantes en Examen de ExtremidadesSigno de Homan TVP Signo de empastamiento gemelar TVP

Signo de la fvea Edema Paciente normalExamen de extremidades, pulsos presentes, simtricos. La piel de las extremidades est ___________. Extremidades simtricas, examen de articulaciones sin alteraciones.Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.

EN RESUMENExamen Fsico General

Paciente lcido, consiente tmporoespacialmente, piel tibia, de turgor y elasticidad conservada e hidratada, decbito dorsal activo, deambulacin conservada, con mucosas rosadas y hmedas, pulso, temperatura y presin normal, eupneico.

EN RESUMENExamen Fsico SegmentarioCabezaNormocrneo, arrugas simtricas, implantacin del cuero cabelludo normal.Ojos: Pupilas isocricas, esclera limpia, anictricas, conjuntivas rosadas.Boca: Dentadura completa, en buen estado, mucosas rosadas e hidratadas, faringe de aspecto normal.Nariz y odo: Permeables y vibrisas presentes.

CuelloSimtrico, adenopatas negativas, tiroides no palpables, pulsos caarotdeos simtricos sin soplos, sin ingurgitacin yugular

EN RESUMENExamen Fsico SegmentarioTraxExamen cardaco: RR2TSSExamen pulmonar: MP+ SRAAbdomenBDI, Simtrico, sin cicatrices. RHA normales en tono y frecuencia, sin soplos. Sonoridad normal, sin visceromegalia o masas a la palpacin. Hgado bajo el reborde costal, bazo no palpable.ExtremidadesExamen de extremidades, pulsos presentes, simtricos. La piel de las extremidades de elasticidad y turgencia normal. Sin lesiones. Extremidades simtricas, examen de articulaciones sin alteraciones.Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.

Nunca OlvidarUsen sus OdosUsen sus OjosUsen su OlfatoUsen su Tacto

Con esto, Hagan una detallada historia clnica con lo que escucharon y preguntaron, y describan minuciosamente lo que vieron, olfatearon, y tocaron.

FINLlegaras cuando vayas ms all del intento,Llegaremos a tiempo

ReferenciasBIBLIOGRAFA

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