Osorno,_____________________ANAMNSIS PIE NEET A 2015

I. IDENTIFICACIN DEL ALUMNONombre

F.NEdad

Direccin

Telfono

EstablecimientoCurso

EntrevistadoParentesco

EntrevistadorFecha

II. ANTECEDENTES FAMILIARESPersonas que viven con el alumno(a) y/o que son responsables de su cuidado

NombreParentescoEdadEscolaridadOcupacin

III. ANTECEDENTES ESCOLARESEducacin preescolar

Edad ingreso al sistema escolarAo

Ha repetido cursoCurso

IV.ANTECEDENTES PRENATALESEdad de ambarazoSintomas de aborto

Enfermedades

Medicamentos

Estado nutricionalEstado emocional

Tipo de partoPesoTalla

Problemas durante el parto

V. ANTECEDENTES POSTNATALESTratamientos postparto

DesnutricinObesidad

Enfermedades importantes

Operaciones

Hospitalizaciones

Problemas de visinUsa anteojos

Problemas de audicinUsa audfono

VI.DESARROLLO PSICOMOTOREdad en que el alumno(a):

Fij la cabezaSe sentCamin

Control esfnter

VII.DESARROLLO DEL LENGUAJEA qu edad dijo primeras:

PalabrasFrasesOracionesHabl

Ha necesitado evaluacin:

PsicolgicaCundo?

NeurolgicaCundo?

PsiquitricaCundo?

PsicopedaggicaCundo?

VIII.HBITOSHoras de sueoCalidad de sueo

Hbitos de estudio

EntretencinTiempo que dedica

Hbitos alimenticios

Tiempo que dedican apoderado y alumno para estudiar

IX.AMBIENTE FAMILIARComo es la relacin del nio con su:

Madre

Padre

Hermanos

Otros familiares

Entre padres

X.TRATAMIENTOS ACTUALESOBSERVACIONES

_______________________________________Firma entrevistadoFirma entrevistador