LEISHMANIASIS Y SUS VECTORES

Dr. José Witremundo Torrealba

1. INTRODUCCION

Se conoce con el nombre de leíshmaniasis, las enfermedades producidas por protozoarios del géneroLeishmania que parasitan al sistema fagocítico-mononuclear (SFM). Desde el punto de vista médicopueden ser divididas en: leishmaniasis superficiales, presentando lesiones fundamentalmente a nivel delos tegumentos y leishmaniasis profundas que dañan al hígado, el bazo y la médula ósea delhospedador.

Las leishmaniasis son enfermedades metaxénicas, ameritando la presencia de un insecto que actúacomo vector, transfiriendo el agente parasitario de un hospedador infectado a uno sano. Este papel esjuago por dipteros de la familia Psychodidas, conocidos comunmente flebótomos, estando los vectoresdel Continente Americano incluidos en el género Lutzomyi La OMS calculó para 1985, que la prevalenciamundial de infectados por cualquiera de las especies de estos parásitos era de 1,2 millones, con 1.000muertes por ano.

2. SISTEMATICA

Los agentes etiológicos, parásitos del género Leishmania, son protozoarios que pertenecen a lafamilia Trypanosomatidae (clase Mastigophora, orden Kinetoplastida)y al igual que los tripanosomasposeen hospedadores vertebrados e invertebrados, pero difieren de ellos porque en su ciclo evolutivosólo aparecen formas amastigotas y promastigotas.

La taxonomía de las especies de Leishmania constituye un tópico controversial. Se ha propuesto uncriterio taxonómico para las leishmanias del neotrópico que producen leishmaniasis tegumentaria,mediante la separación de dos complejos, uno denominado braziliensis, subdividido en las siguientesespecies: Leismania (Vianna) braziliensis, L. (V) panamensis, L. (V) guyanesis y L. (V) peruviana; y eldenominado complejo mexicana, subdividido a su vez en las siguientes especies. Leismania (Leismania)mexicana, L. (L,) pifanoi, L. (L) amazonensis L. (L) garnhami y L. (L) venezuelensis; Los subgénerosViannia y Leishmania se abrevian con (V) o (L). En adelante, para simplificar, la abreviación de estossub-géneros podrá ser suprimida al hacer mención a cada especie.

Esta clasificación fue elaborada en base a la unificación de hallazgos clínicos, serológicos,inmunopatológicos, epidemiológicos y geográficos, y por la caracterización de aislados del parásitoutilizando varios criterios. Entre ellos, su comportamiento en el hamster, el crecimiento en medíos decultivo simples de agar (NNN) y el desarrollo de los parásitos en el tubo digestivo de los flebótomos,dando un patrón hipopilaria, peripilaria y suprapilaria, según éste se realice en el intestino posterior,medio-posterior y medio-anterior. Recientemente para la designación de especies han sido tomados encuenta otros criterios más sofisticados, tales como el estudio bioquímico de los parásitos mediante elanálisis secuencial del DNA del kinetoplasto o kDNA (Esquizodemos), perfiles de isoenzimas(Zimodemos) y mediante la utilización de anticuerpos monoclonales (Serodemos), útiles en ladeterminación de las diferentes especies del parásito.

Desde el punto de vista médico, se acepta que dentro de la leishmaniasis tegumentaria tendríamos:un complejo braziliensis con especies de parásitos que producen cuadros cutáneos con tendencia ainvadir las mucosas y sin complejo mexicana caracterizado por una leishmaniasis, fundamentalmente depiel con raro alcance mucoso. La leishmaniasis visceral o Kalazar Neo-tropical estaría producida por laLeislimania (L) chagasi. Hasta ahora no hay evidencias suficientes para distinguirla de la L. infantum,agente etiológico del Kalazar mediteraneo.

CICLO EVOLUTIVO DE Leishmania

1. Amastigotas en una célula del Sistema Fagocítico Mononuclear

2. Ruptura de la célula parasitada en el interior del tubo digestivo del vector.

3 y 4 Transformación de amastigota a promastigota.

5, 6 y 7 Multiplicación de la forma promastigota.

8 y 9 Promastigota.

10 Promastigota parasitando una célula del S.F.M.

11 Transformación a amastigota en el interior de la célula parasitada.

12 Multiplicación del amastigota en la célula parasitada.

13 Ruptura de la célula parasitada dejando en libertad a los amastigotas, que parasitan

otra célula (11).

En Venezuela, tenemos con seguridad la L. Chagasi causando casos de compromiso visceral yleishmanias del complejo braziliensis (L. braziliensis) responsables por focos de leishmaniasis cutáneo-mucosa y leishmaniasis del complejo mexicana, representadas por L. pifanoi asociada a la denominadaforma difusa anérgica de la enfermedad, una especie en los Andes venezolanos, la L. garnhami y otraen el estado Lara, L. venezuelensis. Otros aislados de Leishmania sp dermotropas se encuentran enestudio en centros de investigación del país para su caracterización específica.

3. MORFOLOGIA

Como ya hemos dicho, se presenta bajo dos formas fundamentales: una aflagelada denominadaamastigota, encontrada en los tejidos del hombre y de los animales susceptibles a la inoculación delparásito y una forma flagelada o promastigota que se observa en el tubo digestivo del insecto vector y enlos medios artificiales de cultivo.

Los amastigotas son organismos intracelulares, apareciendo a la mieroscopía óptica dentro de lascélulas del sistema fagocítico mononuelear como organismos ovoides de pequeñas dimensiones: 2 a 4µm por 1,5 a 2,5 µm. Se distinguen los siguientes elementos celulares: una membrana celular,citoplasma con diferentes organelas, un núcleo y un kinetoplasto. El núcleo generalmente, se hallaadosado al margen de la célula o hacia uno de los polos. El kinetoplasto tiene forma baciliforme o debastoncito corto próximo al núcleo y a veces sumamente aplicado a éste.

En preparaciones bien teñidas (Romanovski y sus derivados, como el Giemsa) es posible ver unfilamento que se extiende del kinetoplasto a la periferia del cuerpo celular: es el rizonema, porción inicialdel axonema del flagelo. En Ias diversas preparaciones, biopsias, frotis, extendidos, pueden verseligeras variaciones de la apariencia general del parásito: redondeados, alargados, en forma de torpedo.

La forma flagelada o promastigota es fácil de estudiar en material de cultivo de laboratorio, sonorganismos alargados de 15 a 25 µm por 1,5 a 3,5 µm de ancho, con una extremidad posterios afilada.El citoplasma es abundante granular, con un núcleo redondeado u ovoide y un kinetoplasto ovoide obaciliforme, situado entre el núcleo y la extremidad anterior.

4. BIOLOGIA

a. La reproducción de los promastigotas y amastigotas se hace por división binaria, produciéndoseuna duplicación de todas las partes celulares (núcleo, kinetoplasto, cuerpo basal, axonema) para luegoocurrir Ia separación de dos células hijas.

b. La fisiología de las leishmanias ha sido estudiada fundamentalmente en las formas que quecrecen en medios de cultivo, de los cuales el más conocido ha sido el NNN, aun cuando modernamentese han venido desarrollando métodos más sofisticados. De esta manera, se han estudiado lasprincipales vías metabólicas del parásito, hecho muy importante en el estudio de su comportamiento, asícomo en la búsqueda de nuevos medicamentos.

Finalmente podríamos decir que el parásito es capaz de excretar al medio que lo circundasustancias propias, metabolitos conocidos como exoantígenos que podrían jugar un rol importante en launión macrófago-parásito, en los mecanismos de escape del parásito dentro del macrófago, o en susobrevida fuera de la célula. Por su especificidad, últimamente estos antígenos han venido recibiendomucha importancia, no sólo por su probable participación en los procesos inmunitarios y patológicos quese suceden en la parasitosis, sino por la utilidad que pueden prestar en el montaje de métodosimnunológicos o enzimológicos para la caracterización de los diferentes aislados del parásito, en eldiagnóstico de la enfermedad y en la orientación de una terapéutica apropiada.

e. Ciclo evolutivo. Es bastante sencillo, por lo menos en sus aspectos más importante: las formasamastigotas se encuentran en el interior de las células fagocíticas, dentro de las vacuolas fagocíticas ofagolisosomas, donde cumplen, sus funciones vitales escapando a los mecanismos utilizados por estacélula para la degradación de las estructuras que ingieren. La división binaria intensa lleva a ladistensión y ruptura de la célula parasitada, y los organismos pueden invadir elementos celularesnuevos.

Esto ocurre a nivel de los tegumentos en las leishmaniasis superficiales y en órganos, profundos comobazo, hígado y médula ósea (ricos en S.F.M.) en los casos de leishmainasis visceral. Cuando el insectovector toma su comida sanguínea de un hospedador infectado, retira las leishmanias de la sangre (formavisceral) o de los líquidos tisulares (formas superficiales). En el tubo digestivo de los insectos lasleishmanias se van a multiplicar y transformar a nivel de la parte anterior de este órgano, llegando aformar un cúmulo de formas alargadas, flageladas, plenando el intestino medio y la faringe de suhospedador. Queda así un verdadero "tapón" de promastigotas, el cual es inoculado a un nuevohospedador en el momento de una segunda picadura.

Los promastigotas son fagocitados por elementos tisulares en la piel, transformándose enamastigotas, que repiten el ciclo nuevamente a ese nivel si se trata de una leishmaniasis cutáneo-mucosa o se dirigen, después de las primeras proliferaciones, hacia los órganos internos, como es elcaso del kalazar, colonizando el S.F.M. profundo.

S. PATOGENIA Y PATOLOGIA

El proceso patogénico va ser fundamentado en a) la destrucción celular provocada por la ruptura de losnidos de amastigotas en presencia de una reacción celular inflamatoria muy intensa y b) en lasalteraciones producidas a nivel de los diferentes órganos, con gran ataque parasitario y consecuentesalteraciones en su funcionamiento, aspecto de capital importancia en los casos de leishmaniasisvisceral.

En la leishmaniasis tegumentaria, la lesión inicial es una pápula o eritema papuloso muy rico enparásitos, constituyéndose una reacción inflamatoria con predominio de histiocitos, linfocitos ymonocitos, existiendo gran proliferación de la capa epitelial. Estas lesiones pueden regresarconstituyendo casos "abortivos" o entonces hay una mayor manifestación ínflamatoria llevando a lapérdida de tejido y la formación de úlcera. En las úlceras la dermis está muy infiltrada, y existe ademásuna acaiitosis exagerada que la invade. Los bordes de la lesión están muy bien delimitados,hiperémicos y el fondo de la lesión es granuloso, recubierto por una capa de material necrótico deapariencia muy limpia en las úlceras sin contaminación secundaria. Hay una infiltración basal depolimorfornucleares neutrófilos y por debajo un acúmulo de linfocitos y plasmocitos que en algunostipos de lesiones, pueden llegar a formar verdaderos nódulos hístiocitarios.

Con la cronificación aparecen estructuras tuberculoides y en las úlceras antiguas proliferan losfibroblastos. Los mecanismos inmunitarios tienden a frenar la infección, iníciándose un proceso deregresión con tendencia cicatricial. Si esto es lo que sucede, queda una cicatriz retráctil, estrellada conpérdida de la pigmentación.

En la variedad cutáneo-mucosa (complejo braziliensis) los parásitos, por mecanismos aún no bienentendidos, invaden las mucosas, especialmente la región nasobucofaríngea. Estas lesiones,diseminadas por vía hematógena aparecen de acuerdo a la región geográfica en un porcentaje alto obajo de los casos, habiendo reportado incluso, la presencia de leishmanias en la mucosa nasalaparentemente sana de pacientes con leishmianíasis cutánea. Las lesiones mucosas se inician comohiperemia circunscrita e induraciones nodulares en la mucosa nasal y bucal en la vecindad del tabique.Estas lesiones ulceran rápidamente siendo muy destructivas y no raramente de proporcionesasombrosas. El proceso daña el cartílago septal, la mucosa del lado opuesto del septo se edematiza,infiltra y ulcera, trayendo consigo una perforación del tabique nasal. Se destruye de esta manera laestructura del órgano con caída del lóbulo, y las alteraciones de la piel que se espesa y se torna rígida,da un aspecto algo característico, conocido con varios nombres tales como "nariz de tapir", "caraguanacoide", etc.

Las lesiones pueden extenderse en ocasiones a los labios superior e inferior e invadir la rípiaringe yel paladar, llegando hasta las paredes posterolaterales de la faringe. El daño morfologico xxxxxx a losenfermos un aspecto desagradable, conduciendo a trastornos de la fonacion xxxxxxxx.

Además de la forma ulcerosa descrita, se pueden presentar otras lesiones: las formas verrugosas,vegetantes y frambuesiformes, los aspectos ectimoldes, tuberculoides, etc. La invasión los ganglios dalugar a una adenolinfangitis que se presenta como un cordón grueso tumefacto y que cuando ulceradoconfiere el aspecto esporotricoide. Se ha descrito además, una forma de leishmaniasis tegumentariacaracterizada por lesiones difusas, generalizadas xxxxxxxxxxx, filtrativo, papular y nodular. Existe en lapiel una gran riqueza de parásitos, praxxxxxxxxxx, hay ataque a las mucosas. Los pacientes con estasintomatología no responden positxxxxxxx, cuando se aplica la prueba intradérmica con antígenoparasitario. Además los amastigotas son aparentemente más grandes a la microscopía óptica. Dichaentidad ha sido denominada leishmaniasis cutánea difusa (LCD), y en nuestro país se incrimina a la L.pifanoi como su agente etiológico, siendo en Brasil L. amazonensis el parásito más comúnmenteasociado con LCD. Algunos autores consideran al cuadro como consecuencia de un estadoinmunológico especial del hospedador y no de un parásito diferente.

En cuanto a la leishmaniasís visceral, el proceso patógeno tiene el mismo fundamento: unparasitismo intenso de los elementos celulares del S.F.M., localizados en las vísceras. El hospedadorresponde entonces a una intensa proliferación celular y diferenciación linfoplasmática conconsecuencias importantes: aumento del volumen de los órganos ricos en células del S.F.M., talescomo bazo, hígado, y médula ósea y además de una producción aumentada de inmunoglobulinas yformación de inmunocomplejos que se encuentran en el suero y los tejidos.

En el bazo, las células de revestimiento de los senos venosos y los cordones venosos aparecen

distendidos por numerosos parasitos, los folículos linfoides están comprimidos y de aspecto hipotroficos,encontrándose dificultada la circulación capilar conduciendo a la congestión del órgano.

El hígado es congestivo, aumentado de volumen y se encuentra friable con las células de Kupfferabarrotadas de parásitos, haciendo saliencia hacia los capilares sinusoides o aglomerándose en losespacios porta. La médula ósea se encuentra infiltrada de macrófagos parasitados, que virtualmente"substituyen" el tejido hematopoyético.

Igualmente, hay un comprometimiento de los ganglíos linfáticos y las placas de Peyer en elintestino, donde puede llegarse a una infiltración grave con necrosis y formación de pequeñas úlceras enla mucosa.

En virtud de las alteraciones en los órganos encargados de la hematopoyesis hemática, aparecen:a) anemia, que en fases avanzadas de la enfermedad puede ser grave y para la cual se han invocadovarios mecanismos de explicación tales como insuficiencia medular, hiperesplenismo, procesoshemolíticos. b) leucopenia, que puede ser muy acentuada con redacción predominante depolimorfonucleares y e) trombocitopenia responsable en mucho de los trastornos hemorrágicos, lo cualse ve agravado por el problema de hipoprotrombinemia por disfunción hepática.

Con la cronicidad, los autores describen una tendencia a la fibrosis del hígado y del bazo, la cualpuede conducir, en los casos avanzados, a problemas de hipertensión portal. También se han descritoalteraciones renales del tipo de las glomerulopatías (síndrorrie nefrótico), con espesamiento de lamembrana basal y depósito de material a este nivel, lo cual ha llevado a investígar la participación decomplejos inmunológicos en el proceso patógeno. En varios órganos existe material de depósito deaspecto hialino, PAS positivo, llamado amiloidosis secundaria del Kalazar.

En el suero hay un gran aumento de las globulinas, con inversión de la relación albúmino/giobxilinaresponsable de la positividad de muchas pruebas que se usan en el diagnóstico de laboratorio.

Inmunológicamente hay una disfunción en la capacidad de responder por vía celular a los antígenosdel parásito, lo cual se traduce en una respuesta negativa a la aplicación de la Racción Intradérmica conantígenos del parásito, conocida como Reacción de Montenegro, de mucha utilidad en el diagnóstico dela leishmaniasis tegumentaria como veremos luego. Por ésto, el Kalazar y también la forma cutáneadifusa se incluyen en las llamadas leishmaniasis "anérgicas".

Para terminar, podríamos referir que en ambas leishmaniasis (tegumentaria y visceral) elmecanismo exacto por el cual el sistema inmune elimina al parásito, aún no ha sido dilucidado. Losestudios indican que la inmunidad mediadas por células participa en forma decisiva en el control de lainfección y que en la relación hospedador- parásito, hay que considerar no sólo las propiedadesintrínsecas del parásito, sino tambien las características genéticas de la célula hospedador y suinteracción con Ias otras células del sistema inmunológico. Modernamente se afirma que en lasleishmaniasis (tegumentaria y visceral) la respuesta inmunológica celular que conduce a la curación y/oprotección se cumple en base a la estimulación de linfocitos CD4+Th1 que producen interleukina 2 (IL-2)e interferón-ganma (IFN-y). Estas citoquinas activan acrófagos con producción de óxido nítrico ydestrucción de los parásitos fagocitados. Si la respuesta celular se realiza a expensas de los linfocitosCD4+Th2, productores de IL-4 e IL-10, no se induce la activación de los macrófagos lo cual conduce alagravamiento de las lesiones. Por la función auxiliar de los linfocitos CD4+Th1 en la activación de loslinfocitos B, la respuesta humoral puede ser intensa pero poco relevante para la curación. En el caso delKalazar puede complicare el curso de la infección, ya que a la par de la producción de anticuerposespecíficos contra el parásito, coexisten altos niveles de inmunoglobulinas no específicas las cuales danIugar al surgimiento de autoanticuerpos (factores reumatoides), y complejos inmunes circulantes,sugiriendo la activación policlonal de los linfocitos B. Factores extrínsecos como la desnutrición u otrascondiciones que produzcan inmunosupresión en los pacientes infectados con Leishmaniasis chagasi, seasocian con la aparición de la fase aguda del Kalazar, por lo que este parásito puede considerarse comoun oportunista.

6. SINTOMATOLOGIA.

a. Leishmaniasis cutáneo-mucosa o tegumentaria

En la leishmaniasis cutaneo-mucosa el período de lncubación es variable, alrededor de 2 a 3meses, pero puede acortarse o extenderse hasta 1 año. Las lesiones iniciales son pápulo- vesículas,pudiendo acompañarse de adenopatías satélites. Muchas veces pasan desapercibidas. La lesiónulcerosa, exhibe caracteres típicos: ulceración crónica, no dolorosa de contornos muy regtilares, conbordes levantados que parecen cortados a bisel. La lesión es poco exudativa y con fondo granulosolimpio. Cuando sobreviene la infección secundaria, adquiere características purulentas con formaciónde costra que al ser levantada, deja ver el fondo granuloso. Se localizan preferencialmente en laregiones descubiertas del cuerpo, mas expuestas a la picadura del vector, viéndose con más frecuenciaen los miembros inferiores, miembros superiores y luego cabeza y tórax.

En cuanto al número de lesiones, al inicio es generalmente única (50% de los casos), pero en pocosmeses por probable diseminación linfo-hemática o exposición múltiple a la picadura del vector, aparecenlesiones en difrrentes sitios, siendo frecuentes los casos con dos úlceras y algunas veces hasta más decuatro.

En cuanto a la lesión mucosa, al inicio la sintomatología es una coriza crónica, los pacientes sequejan de obstrucción nasal y con el tiempo sobreviene dolor. La destrucción del septum lleva a la facietípica descrita en la sección de Patología, con la piel telangectásica y endurecida.

En las fases que llegan a ser muy avanzadas, el rostro del paciente se encuentra mutilado, alterandovisiblemente la fisonomía del individuo. Pueden constatarse las perforaciones del tabique nasal y lapérdida de tejido a nivel del paladar óseo. Las lesiones orofaríngeas, producen perturbaciones de lafoliación comprometiendo también la deglución. Se encuentra también muchas veces trastornos devariada gravedad del psiquismo del paciente, ya que su aspecto en muchas oportunidades conduce a lasegregación social. Algunos síntomas de orden general que pueden acompañar el cuadro son, fiebre,malestar general, prurito sobre todo en las fases iniciales y anemia moderada.

Casi todos los autores acostumbran a dar una sistematización de los pacientes con leishmaniasistegumentaria, según las formas de presentación clínica:

Formas cutánea: Las no ulceradas comprenden: la papular, inicial, la impetiginoide que se propagasuperficialmente, la nodular y la tuberosa o lupoide como más importante.

Las lesiones ulcerosas pueden ser: úlceras francas, vegetantes y ectimoides.

Formas mucosas. Formas infiltrativas iniciales, ulcerosas, vegetantes y úlcero-vegetantes.

Formas linfáticas. Linfingitis, adenolinfangitis y esporotricoides.

De todas maneras esta sistematización es más que todo didáctica y debe recordarse que un pacientepuede presentar lesiones de varios tipos al mismo tiempo.

b. Leishmaniasis vísceras o Kalazar

En cuanto al cuadro sintomatológico del kalazar o Leishmaniasis vísceras, podemos encontrar:signos fundamentales y signos secundarios. Dentro de los signos fundamentales podemos señalar:fiebre, anemia, hepatoesplenomegalia y enflaquecimiento o pérdida de peso. En los signos secundariospodemos ver: trastornos hemorrágicos, además, alteraciones digestivas, pulmonares y adenopatías.

La fiebre es de tipo de síndrome febril prolongado y generalmente caracterizada por presentar dosganchos, térmicos diarios. El signo clínico más importante en su período de estado lo constituye laesplenomegalia, aceptandose que un 100% de los pacientes tienen crecido el bazo a partir del 1er. Mesla enfermedad y crece hasta alcanzar la cicatriz umbilical y luego la cresta iliaca; la superficie es lisa ygeneralmente indolora. El grado de agrandamiento de los organos puede dar una idea de la duración yla gravedad de la enfermedad, aunque en el período final tiende a disminuir de tamaño. Lahepatomegalia es también de frecuencia elevada, blanda, de superficie lisa e indolora con tendencia aaumentar, de consistencia con la cronicidad. Es importante recordar que puede ser muy discreta en lasfases iniciales de la enfermedad. La anemia, traducida por palidéz de la piel y las mucosas es tambiénun signo muy importantes bastante constante. Pero, debido a las variadas causas de anemia existentesen nuestro medio rural donde ocurre con mayor frecuencia el Kalazar, es necesario valorarla concuidado. La pérdida de peso y el enflaquecimiento es progresivo, surgiendo con el desarrollo de laenfermedad, y agravándose hasta la caquexia y la muerte. El estado general de los pacientes tambiénse va comprometiendo paulatinamente. Aparentemente este deterioro aparece más temprano yevolucíona más francamente en los niños.

En referencia a los síntomas secundarios podemos decir lo siguiente: la mayoría de losinvestigadores, refieren la ocurrencia de neumonitis intersticial con signos clínicos de tos a vecesproductiva, secreción nasal y estertores a la auscultación. Con relativa frecuencia aparecen problemasrespiratorios a consecuencia del tratamiento. Las alteraciones digestivas mas frecuentes son lasdiarreas, pero pueden aparecer complicaciones graves con el avance de la enfermedad. Los trastornoshemorragícos son de tipo petequial, gingivorragia y epistaxis, pero ellos aumentan con la gravedad delcaso, pudiendo llegar a sangramientos importantes como melenas y púrpuras graves. Los hipertrofia delos ganglios linfáticos es generalmente moderada, son indoloros y conservan su movilidad.

Es necesario señalar la alta frecuencia de complicaciones infecciosas secundarias, explicables porel estado deficitario de inmunosupresión que padece el paciente y que muchas veces constituyen lacausa de muerte.

7. DIAGNOSTICO DE LAS LEISHMANIASIS HUMANAS

a. Clínico-epidemiológico. Se deberá sospechar leishmaniasis superficial en casos con lesionesactivas tanto de piel como de mucosas, especialmente úlceras que no hayan cedido a laterapéutica habitual, en individuos procedentes de zonas endémicas, como regiones boscosasde elevada humedad atnmosférica, los cuales existen en las faldas de las cordilleras y regionesmontañosas de casi todas las unidades territoriales de país.

La leishmaniasis visceral, se deberá sospechar en todo paciente procedente del medio rural,portador de un cuadro febril prolongado, acompañado de hepatoesplenomegalia, palidez yenflaquecimiento progresivo. Aunque la enfermedad se encuentra muy diseminada en el país, existenalgunas regiones en las cuales se han presentado mayor número de casos: región fronteriza deCarabobo, Cojedes, Guárico, entre Portuguesa, Lara y Trujillo y focos en Sucre y Zulia.

b. Diagnóstico de laboratorio

b.1. Demostración del parásito

b.1.1. Directo. En las leishmaniasis superficiales, el agente etiológico debe ser buscado en laslesiones. Es bastante útil en lesiones recientes, cuando aun no existe ulceración y sin infeccciónsecundaria. En las úlceras el material sera retirado preferiblemente de sus bordes. Con el material sehace un frotis por aposición que se colorea con Giemsa. La búsqueda de parásitos en las lesiones esmás difícil, porque habitualmente son pobres en ellos, por lo que hay que realizar de 2 a 3 láminas paraaumentar la sensibilidad del método. Si se practica una biopsia, el tejído puede examinarsehistológicamente, lo cual va a permitir el estudio anatomopatológico. Recientemente han sido usadastécnicas sofisticadas para detección de amastigotas "in situ", utilizando anticuerpos monoclonales paraevidenciar los amastigotas, mediante pruebas inmunocitoquímicas. Además, se ha utilizado laamplificación del kDNA mediante la Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR), no sólo para eldiagnóstico sino también con fines taxonómicos, caracterizando los parásitos en los tejidos.

En la forma visceral, la L. chagasi puede ser investigada en varios materiales: pulpa esplénica,médula ósea, ganglios Iinfátícos, raspado de mucosa nasal, sangre y piel, en orden de sensibilidad,demostrada esta secuencia por lo menos en el Kalazar de la región Neo-tropical.

El examen del material esplénico resulta positivo en un 95% de los casos y el de médula ósea enhasta el 85%. Sin embargo, en el banano, sobre todo en casos avanzados se prefiere la punción ósea,pues se trata de un método prácticamente inocuo y tolerado, mientras que la del bazo está sujeta aaccidentes hemorrágicos graves, a veces fatales.

b.1.2. Métodos indirectos. Tenemos en primer Iugar la utilización de cultivos, adecuados para elcrecimiento y multiplicación del parásito. Los más usados son: N.N.N. y L.I.T., que son bifásico y líquidorespectivamente. En la forma superficial tienen poco valor, ya que no es fácil obtener material encondiciones de asepsia, además cuando no hay parásitos al examen directo, los cultivos difícilmente sonmuy útiles en ciertos casos. En la forma visceral, los más usados son el cultivo de la médula ósea(mielocultivo) y de la sangre (hemocultivo). Estos cultivos se revisan periódicamente por unas 6semanas. Es interesante anotar que los autores difieren en cuanto a la sensibilidad del cultivo comométodo diagnóstico, variando según la intensidad del parásito de acuerdo a las regiones.

La inoculación en animales sensibles, presenta mayor utilidad en la leishmaniasis visceral. Elanimal utilizado es el hamster (género Cricetus). En el caso de las formas superficiales se prefiere lainoculación cutánea, en el hocico, cola y planta de las patas. En la visceral, la vía intraperitoneal es lautilizada. El método es demorado, pues la observación de los animales puede prolongarse por variosmeses, sobre todo en las leishmaniasis superficiales. Los materiales inoculados son: triturados de pielen el caso de formas cutáneas (o mucosa enferma) y médula ósea en la leishmaniasis visceral.

Tanto los cultivos, como la inoculación en animales sensibles, carecen de verdadero valor práctico,pues no pueden ser empleados como métodos de rutina.

b.2. Métodos inmunológicos.

b.2.1. Reacción intradérmica (RID). El método lnmunológico de valor en las leishmaniasissuperficiales es la reacción intradérmica, conocida como reacción de Montenegro. Se trata de unareacción de hipersensibilidad tardía, haciéndose su lectura a las 48 o 72 horas. En nuestroDepartamento, se siguen los siguientes criterios de lectura:

La lectura se realiza en mm, iniciando tanto el área del eritema como el de la pápula. Para suinterpretación seguimos el siguiente criterio:

No reactivo: No aparición de pápula ni de eritema.

Reactivo: Dudoso: aparición de eritema sin pápula, o pápula comprendida entre 1 a 4 mm.Positivo: pápula mayor de 5 mm. acompañada o no de eritema.Positivo Fuerte: papula mayor de 10 mm. o reacción eritemo-papular acompañada devesiculación y/o necrosis.

Es una prueba de valor diagnóstico, muy útil en los casos no recientes de infección de lasleishmaniasis cutánea o cutáneo-mucosa, precisamente cuando el hallazgo de parásitos en las lesionesno es fácil. Una RID positiva, en un paciente con lesión cutánea o mucosa activa y sospechosa de laenfermedad, procedente de zona endémica es suficiente para considerar el caso como leishmaniasis yproceder tratamiento específico. Pero, la reacción permanece positiva después de la curación clínica yse cree que durante toda la vida del paciente, por eso su valor dismunuye en casos sin lesiones. Porotro lado, se ha reportado un 10% de positividad de la RID en individuos de zonas endémicas sinantecedentes de haber padecido la enfermedad, en cuyo caso estaría indicada una cuidadosaevaluación del paciente.

b.2.2. Formol gelificación. En la leishmaniasis visceral existen pruebas inespecíficas quetienen utilidad. Una de ellzis es la formolgelificación, que consiste en la opacificación y coagulación delsuero, cuando se le añade 1 a 2 gotas de formol comercial (40%). Se acepta que la inversión de larelación albúmina/globulina y, según algunos autores la aparición de globulinas anómalas, sean lascausas de una reacción positiva. Se toma el tiempo hasta la aparición de opacificación y coagulación.Sólo se da valor a las alteraciones ocurridas durante la primera hora, La prueba es inespecífica, puesvarias enfermedades pueden ocasionar las alteraciones proteicas en el suero. En lo que respecta aKalazar, difícilmente es negativa después de 3 meses de enfermeda y una reacción intensa antes de 10minutos, es muy probable que sea por Kalazar.

Un criterio de valorizaclón: - = negativa, suero no alterado

+ = dudosa, coagulación sin opacificación ++ = positiva, coagulación y opacificación discreta

+++ = positivo fuerte, cóagulación con opacificación acentuada no total.

b.2.3. Reacción de Fijación del Complemento (RFC). Esta reacción puede hacersecon antígeno homólogo (L. chgasi de cultivo) o antígeno heterólogo de bacilos ácido-alcohol resístentes(M. tuberculosis y M. butiricum), los cuales se han mostrado más útiles. Es altamente sensible (más del90%) y en Kalazar se hace positiva a las 3 o 4 semanas de comenzada la infección. Por otro lado, tienevalor como criterio de curación, ya que se hace negativa cuando la enfermedad cede. tiene comoinconveniente la inespecificidad, pudiendo ser positiva (cuando se usa antígeno heterólogo), en TBC,Lepra, Chajas cronico y leishmaniasis tegumentaria a títulos bajos. Un problema de diagnósticodiferencial se plantea con el Chagas agudo, cuyo cuadro clinico es parecido y puede presentar títuloshasta 1:160

Otras técnicas conocidas en serología como la inmunofluorescencia indirecta, la inhibición de lahemaglutinación, la contrainmunoelectroferesis y la ELISA, también son utilizadas en el diagnóstico.

b.3. Métodos auxiliares: Uno muy importante es la hamatología, apareciendo anemia, leucopenia(muy importante), linfocitosis relativa, a veces absoluta, y trombocitopenia.

Otra técnica es la electroforesis, para el estudio de las proteínas séricas. En el Kalazar ocurre unaacentuada hiperganmaglobulimena con marcada hipoalbuminemia. Las alteraciones sericas tienden aregresar con el tratamiento.

La reacción intradérmica, es negativa en casi todos los casos de Kalazar neotropical, lo cualparece deberse al estado de inmunosupresión inducido por la parasitosis . Un aspecto interesante, esque la reacción se torna positiva después de la cura terapéutica en un porcentaje alto de casos.

8. TRATAMIENTO

Las leishmaniasis fueron un grave problema médico hasta el descubrimiento de la acción benéficade los antimoniales en 1912. Antiguamente se usaba el Tártaro Emético, pero actualmente se utilizanlos antimoniales pentavalentes. Antibióticos corno la Anfotericina B, se usan para el tratamiento de lasformas mucosas severas que no respondan al tratainiento con atintimoniales.

El antimonial más usado es el antimoniato de N-metil-glucamina (Glucantime), que se utiliza por IMo IV a razón de 50 mg/kg/día, en 2 series de 10 días cada una, con 10 días de descanso entre series.Los casos rebeldes se tratan con diamidinas (Pentamidina). En Venezuela, investigadores de Ia

Universidad de los Andes (trujillo, 1987), han reportado beneficio utilizando la combinación deGlucantime (25 mg/kg) + Sulfato de Aminosidina (10 mg/kg) en series, fundamentalmente en la formacutanea de la leishmaniasis.

En el Instituto de Biomedicina de Caracas (UCV-MSAS), actualmente se prueba en pacientes, laaplicación sub-cutánea de un antígeno preparado con formas promastigotas muertas por calor de unaislado de L. amazonensis en combinación con BCG. Resultados preliminares han mostrado buenaeficiencia terapeutica en algunos pacientes con formas cutáneas, mucosa y difusa de la enfermedad.Por su facil aplicación, bajo riesgo y costo, este método inmunoterápeutico es esperanzador, por cuantosubstituiría la actual quimioterapia con drogas de alto costo y de reconocida toxicidad.

9. EPIDEMIOLOGIA, PROFILAXIA E IMPORTANCIADE LA LEISHMANIASIS CUTANEO-MUCOSA EN VENEZUEIA

Es una enfermedad metaxénica, cuyo vector es un díptero del género Lutzomyia, estando la dispersiónde la enfermedad estrechamente relacionada con la distribución delinsecto.La leishmaniasis tegumentaria predomina en las zonas forestales, calidas, humedas, aun cuando haytipos que no estan en relación con los bosques, sino con microambientes (micro-climas) donde existennichos ecológicos propios de la parasitosis. Las mejores condiciones para su transmisión parecen serlas siguen a las lluvias, por el desarrollo de gran números de Flebótomos. Tiene importancia la densidadde los vectores, ya que la infección natural es pequeña. La raza, edad y sexo, no tienen importancia enla mayor o menor incidencia de la Leishmaniasis tegumentaria, pero sí lo tiene la activiclad de losindividuos que los obliga a tener contacto con los bosques (Agricultores, constructores rurales,cazadores, guerrilleros). En cuanto a la fuente de infección, tiene como reservorios importamtesespecies de mamiferos silvestres, especialmente roedores, pero se han encontrado infeccionesnaturales en otros órdenes: marsupuales desdentados y primates, existiendo asociaciones hospedador-parásito- vector como en el caso de Didelphis marsupialis (rabipelado), Leishmania braziliensis yLutzomyia youngi en los Andes venezolanos. Generalmente se acepta que el nombre no funciona biencomo fuente de infección, de tal manera que son antropozoonosis donde el hombre aparece comohospedador accidental. Estudios llevados a cabo en nuestro Departamento de Parasitología revelandatos epidemiológicos que incriminan a animales domésticos (equinos y perros), como probablesfuentes de infección por mantener una enzootia peridoméstica, con potencialidad de transmisión a laspoblaciones humanas susceptibles. La participación del hombre en este aspecto requiere ser me,jorinvestigada.

El mecanismo de transmisión es mediante la inoculación de la forma infectante por un flebótomo.Hasta ahora en el país, de entre una centena de especies descritas, 7 pudieran tener importancia en latransmisión en las diferentes regiones y focos estudiados. Así por ejemplo, a nivel del pie del monteandino, región centro-norte y oriental, los vectores L. youngi, L. Ovallesi y L. gomezi, se encuentranasociadas con la transmisión de L. Braziliensis. En el foco de San Esteban, Estado Carabobo,investigadores de. Nuestra Universidad (1988) verificaron la infección natural de L. Ovallesi, lo cualtambién fue confirmado en Duaca, Estado Lara, por investigadores de la Universidad Centro Occldeiital(1991).

La enfermedad tiene amplia distribución en Venezuela, estando las zonas endémicas situadas enlos valles del sistema montañoso de Ia costa, depresión de Yaracuy, zonas boscosas de Turén,algunas regiones de los Llanos y los Andes. Existen focos a sur del Orinoco donde aún falta porprecisar los ciclos epidemiológicos existentes. Según datos del Departamento de DermatologíaSanitaria del MSAS, se han registrado en Venezuela 31.201 casos de leishmaniasis tegumentaria entre1965 y 1993, ocurriendo el 75% de los enfermos en los Edos. Táchira, Mérida, Trujillo, Lara, Miranda ySucre. Estos estados tienen en común la presencia de extensas zonas montañosas y boscosas, queson hábitat apropiado para los insectos vectores. En el Edo. Carabobo, hay focos de transmisión enpoblaciones situadas en el piedemonte del sistema montañoso de la costa, como San Esteban,Patanemo, Goaigoasa, Miquija, El Cambur (Dtto. Puerto Cabello), Trincheras (Dtto. Valencia), Morón,Urama (Dtto. Mora) y Canoabo (Dtto. Bejuma). En el Edo. Carabobo se han registrado 1.051 casos yen el Edo. Aragua 634 casos, para el periodo 1965-93.

En cuanto a la profilaxis, las medidas de control van dirigidas fundamentalmente a las áreasendémicas en comunidades rurales, sin embargo ya han sido reportados focos en zonas periurbanasde ciudades como Trujillo y Barquisimeto. El tratamiento de los enfermos como fuentes de infección nose considera importante. Actualmente en el pais se están ensayando dos tipos de vacunación encomunidades endémicas diferentes. Uno, utilizando un antígeno a base de formas promastigotasmuertas del parásito combinado con BCG, a cargo de investigadores del Instituto de Biomedicina(UCV-MSAS). El otro en el Edo. Lara, a cargo de investigadores del IVIC y de la Universidad CentroOccidental, con una vacuna preparada a partir de proteínas específicas de leishmanias incorporadas aalúmina. El exterminio de los roedores no es práctico como medida de control. El control de losvectores generalmente, no es aplicable porque son silvestres, pero en las zonas donde hay transmisióndomiciliaria, el uso del DDT u otro insecticida es muy útil. A nivel del hospedador susceptible, que porrazones de trabajo (constructores) o deporte (exploradores) tengan la necesidad de penetrar en áreas

endémicas o enzoóticas, el uso de repelentes varias veces al día y de mosquiteros de malla fina es loindicado.

10. EPIDEMIOLOGIA, PROFILAXIA E IMPORTANCIADEL KALAZAR EN VENEZUELA.

Existen varias formas epidemiológicas del Kalazar en el mundo. Así por ejemplo, en la India esuna antroponosis pura predominando en individuos entre 10 y 20 años. El ciclo será hombre enfermo-vetor-hombre sano, teniendo importancia la presencia de leishmaniasis en la piel por el llamadoleishmaniode dérmico post-kalazar.

En el Nuevo Mundo es una antropozoonosis, teniendo como fuentes de infección el perro, el zorroy el hombre. El perro es el reservorio más importante como riesgo humano, ya que en este animal elparasito se encuentra en piel aún aparentemente sana y los vectores que se alimentan de perros, seinfectan en muy alta proporción. En Venezuela, trabajos realizados en nuestro Departamento, dejarondemostrada la importancia del perro como reservorio. La transmisión es hecha en america por L.longipalpis, el cual esta presente en los focos de la enfermedad en alta densidad y es capaz de de picaral hombre, al zorro y al perro. Además, este flebótomo se ha encontrado infectado naturalmente, asícomo puede adquirir la infección alimentándose de animales enfermos. Otro vector alterno es la L.evansi. Los vectores del Kalazar predominan en zonas rurales de terrenos aluvionales, por debajo de700 metros del nivel del mar.

En Venezuela la enfermedad fue descubierta en 1941, registrándose 21 casos hasta 1960. A partirde las investigaciones realizadas en nuestro Departamento por el Dr J.W. Torrealba, se incrementa lacasuística en 174 casos mas, entre los años de 1961-69. Para 1970 se descubre una situaciónepidémica en el Edo. Sucre, que ha hecho de este estado el productor de aproximadamente el 50% dela casuística nacional acumulada, para 1991. El Kalazar se encuentra mas concentrado en ciertasáreas geográficas o focos. Un Foco Central, que corresponde a los estados Guárico-Carabobo-Cojedes-Aragua, un Foco Occidental entre los estados Portuguesa-Lara-Trujillo, y un Foco Oriental enlos estados Sucre y Anzoátegui. Para el período 1961-91se calculaba el número de casos registradospor el Departamento de Dermatología Sanitaria, en 734. Cabe destacar que a pesar de su gravedad,

esta enfermedad adolece de un serio problema de sub-registro de casos, ocurriendo con frecuencia, quese reporta mayor casuística en aquellas regiones donde hay investigadores que trabajan en el tópico.Así, en el Edo. Carabobo, hemos registrado 16 casos entre 1988 y 1994, en nuestro Departamento deParasitología.

Si bien no poseemos aun registros tabulados para los años 1992-93, el Departamento deDermatología Sanitaria nos refiere una incidencia de unos 30 casos nuevos por año, a nivel nacional.Aunque es una enfermedad focal de carácter rural, la migración hacia las ciudades con invasión deáreas peri-urbanas con presencia del vector, puede condicionar la aparición de focos autóctonos, talcomo ha sucedido en Brasil. Entre nosostros hemos detectado un foco de transmisión con estascaracterísticas, en un barrio marginal de] área metropolitana de Valencia (barrio Los Magallanes, SanDiego), en 1988, detectándose 3 casos clínicos. Estudios serológicos demostraron una seroprevalenciadel 24% de la población. Los vectores frecuentes en la zona son L. longipalpis y L. evansi, habiéndoseencontrado 1 ejemplar de esta última especie, infectado con el parásito.

La raza y el sexo, no tienen ninguna influencia, mientras que la edad parece relacionarse mucho conel tipo epidemiológico mediterráneo, predominando en menores de 15 años. La profesión, puede serimportante si el individuo tiene que trabajar en zonas endémicas y por eso puede aparecer en loshombres con mayor frecuencia. En el aspecto profílactico, se recomienda el tratamiento de los enfermosy la eliminación de los perros positivos y sospechosos en el área endémica. A nivel del mecanismo detransmisión y del hospedador susceptible, tenemos el uso de insecticidas residuales tipo DDT para elcombate de los flebótomos adultos, el uso de repelentes, mosquiteros de malla fina y alejar las viviendasde la vegetación espesa.

11. ESTUDIO DE LOS INSECTOS VECTORES, GENERALIDADES Y BIOLOGIA

Los vectores de leismaniasis dipteros , de la Familia Psychodidae por ser muy pequeños con eltórax arqueado y con cuerpo, las alas y las patas densamente pilosos. Se conocen con varios nombrespopulares, tales como "tarayita", "palomilla", "angoleta". No son insectos familiares al habitante de lasciudades. Las hembras son hematofagas, siendo necesaria la comida sanguínea para la maduración delos huevos.

Comunmente la fecundación se hace antes de la comida sanguinea. La hembra elimina entre 40a 70 huevos que son colocados en sitios húmedos, sombríos que contienen material organico. De loshuevos salen las larvas las cuales después de 4 mudas alcanzan el estadio pupal, pupa da lugar alimago, que al nacer es poco activo pero luego vuela y copula. La duración total del ciclo esta entre 30-85 días, dependiendo principalmente de factores ambientales como la temperatura y humedad relativa.

La actividad es crepuscular y post-crepuscular, pero en sitios sombreados y húmedos puede teneractividad diurna. Los abrigos son sitios protegidos, húmedos; el vuelo es generalmente corto, conperíodos de reposos, en pequeños saltos, pero pueden cubrir distancias largas, en vuelo fijo direccional.En nuestro clima abundan durante los meses calurosos y lluviosos. Algunas especies son fuertementeatraidas por la luz, prefiriendo en las habitaciones los sitios de mayor iluminación. En cuanto apreferencias alimentarias, los flebótomos vectores en el continente americano, son eclécticos.

Entre los aspectos mas importantes de su biología se puede mencionar que sufren unametamorfosis completa y sus larvas se desarrollan en la tierra húmeda que contenga material orgánicoen descomposición. En VenezueIa se hsn incriminado varias especies de flebótomos como de losvectores de leishmaniasis tegumentaria (ver sección de epidemiologia), en tanto que al L. Longipalpis sele responsabiliza por la transmisión de la leismaniasis visceral o Kalazar.

Caracterización. Son insectos muy pequeños, generalmente miden 1,5 a 3 mm. de largo,coloración general gris amarillenta, con ojos muy oscuros que destacan sobre la cabeza. El torax es"jorobado" y las alas, que son lanceoladas no se pliegan sobre el abdomen cuando el flebótomo está enreposo, sino que se mantienen hacia arriba, atrás y algo afuera, semejando mariposas muy pequeñas.El cuerpo, las patas y alas estan densamente cubiertos de pelos, de manera que la venación alar quedacasi oculta.

Tórax. Al igual que todos los dípteros, el mesotórax es el segmento más desarrollado. El mesonotoes fuertemente convexo y el escutelo bien desarrollado. Las alas son típicamente lanceoladas. En losejemplares montados en láminas, es posible observar claramente las nervaduras ya que los pelos quelas recubren se han desprendido. Los haltares son de forma de cachiporras y las patas Iargas ydelicadas.

Abdomen. Es relativamente largo y tubular. Los últimos segmentos están adaptados para la copulay es posible reconocer la hembra por la presencia de un par de lóbulos cortos que, seproyectan desde elextremo caudal, son los cerci. A nivel de los últimos segmentos, se puede ver por transparencia un parde estructuras, las espermatecas que actúan como depósitos de los espermatozoides. Son muyimportantes el punto de vista taxonómico. Por ejemplo, en L panamensis las lespermatecas tienennumerosos segmentos imbricados, continuándose cada una de ellas con un conducto individual rugosoque desemboca en un conducto común; este último es el que se abre en la vagina. El aparato copuladordel macho o terminalia masculina, está formado por estructuras diseñadas para atrapar a la hembradurante la cópula. Consta de 3 pares de apéndices: las gonapófisis superiores, medias e inferiores. Lasuperior comprende un segmento basal o basistilo y otro distal o dististilo, unidos por una articulación.Cada uno de los segmentos puede tener cerdas o espinas caracteristicas. La morfología de lasespículas copulatorias y del gubeenaculo son útiles en la taxonomía.

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