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SOMIMACA Villarrobledo10 Junio 2016

VARÓN DE 51 AÑOS CON FIEBRE PROLONGADA

Patricia Castaño MartínezR3 M. Interna

Hospital General Albacete

Diciembre 2014

� Motivo de consulta en Urgencias: fiebre� Antecedentes personales:- No RAMC- Ex-fumador desde hace 15 años. No otros FRCV.- Hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo

- Cx: hemorroides- A. epidemiológicos: Actualmente no trabaja.

Anteriormente se dedicó a mantenimiento de carreteras, en contacto con látex y aditivos.

- AF: padre intervenido de patología prostática, madre fallecida.

- Tratamiento actual: eutirox 137 mcg/24h

� Enfermedad actual: varón de 51 años que refiere fiebre de predominio vespertino de hasta 39.8ºC desde hace 22 días, precedida de escalofríos y seguida de sudoración profusa. Cuenta astenia intensa, hiporexia leve y pérdida ponderal en los últimos 3 meses de 8 Kg, junto con nauseas y vómitos ocasionales. Además informa de sudoración nocturna. En los últimos 4 días ha estado en tratamiento con amoxicilina-clavulánico (875/125 mg cada 8h) pautado por su médico de familia por disuria y diagnóstico de infección del tracto urinario por tira de orina, pese a lo cual persiste la fiebre. Niega diarrea y melenas. No síntomas respiratorios. No prurito. No dolores óseos ni articulares. No otros síntomas.

� Exploración física:

- CTES: TA 150/86 Tª 38.4ºC- REG. NH. Palidez muco-cutánea. Eupneico en reposo.

No lesiones cutáneas. - CC: se palpan mínimas adenopatías

laterocervicales. - No adenopatías axilares ni inguinales. - AC: ritmico, sin soplos ni roces. Desdoblamiento de R1.

AP: mvc sin estertores ABD: RHA+ ByD. No doloroso. No masas ni visceromegalias palpables. PÑRB negativa.

- Tacto rectal: esfínter de tono normal. Ampolla vacía. No se palpan masas.

- No dolor a la palpación de apófisis espinosas. Caderas libres.

Evolución

� Con los siguientes diagnósticos se deriva al paciente desde Urgencias a la consulta de M. Interna para seguir estudio:

- 1. Fiebre de larga duración sin foco infeccioso aparente

- 2. Síndrome constitucional- 3. Anemia normocítica normocrómica de reciente

diagnóstico

� En la consulta se completa análisis de sangre con serologías negativas, y ante la persistencia de la fiebre se decide ingreso, donde se llega al diagnóstico definitivo.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

- Análisis de sangre:

- Glucosa 120 mg/dL, creat 0.83 mg/dL, urea 39 mg/dL. Na 139 mmol/L. K 4.5 mmol/L.

- Colesterol 125 mg/dL. TAG 225 mg/dL.- GPT 46 >> 199 U/L. - GOT 64 >> 200 U/L- GGT 48 >> 239 U/L. - FA 99 U/L. - Ind ict: 2. LDH 225 >> 361 U/L. CK 29 U/L - Amilasa 18 U/L.- Fe 45 mcg/dL (59-158). Ferritina 576 >> 1226

ng/ml. Sat de transferrina 13%. - Ac. Fólico 7 ng/ml. Vitamina B12: 311 pg/ml.

- Marcadores tumorales: alfafetoproteina, CEA, CA 19.9, CA 15.3, CA 12.5, PSA: normales.

- Beta2 microglobulina: 3.5 mg/L (0.8-2.2)- PCR 86.5 mg/L (0-5), VSG 76 mm1ªh (1-20).

Procalcitonina 0.3 ng/ml.

- Hemoglobina 12.6 >> 11.3 >> 8.9 g/dL

- VCM 83.9 fL - Leucocitos 3350 >> 2110 >> 1490 x103 cels/mcL

- Plaquetas 172.000 >> 126.000 x103 cels/mcL.

- INR 1.37 >> 1.5. AP 53%- Frotis de sangre periférica: Metamielocitos %: 0,

Cayados %: 1, PMN Neutrófilos %: 60, Linfocitos %: 28, Monocitos %: 11, Eosinófilos %: 0. No alteraciones morfológicas. ERS-reticulocitos: 1.78%.

Citometría de flujo de SP: 5/01/15

- Proteínas: IgG 2149 >> 2729 mg/dL (700-1600). IgA 210. IgM 114.

- Proteinograma: hipergammaglobulinemia IgG con banda monoclonal IgG-kappa. Paraproteína monoclonal 1.1 g/dL >> 1.9 g/dL

- Serología: VHB, VHC, VIH, CMV, VEB: negativa para infección aguda.

- Autoinmunidad: ANA, ENA y ANCA: negativos.

� Proteinuria: 0.18 g/L. Proteínas en orina 24h: 0.2 g/día. Inmunofijación en orina: cadenas ligeras kappa y lambda de aspecto policlonal, compatible con patrón de proteinuria no selectiva.

� Mantoux: negativo

� Orina: leucocitos neg. Nitritos neg. Proteínas neg. Glucosa normal. Hematíes neg. Sedimento: hem: 1-5/c.

� Urocultivo: negativo. � Hemocultivos: negativos� Rx tórax 2p: no masas ni infiltrados. Dudoso

engrosamiento hiliar/mediastínico. � Rx simple de abdomen: sin hallazgos patológicos. � Serie ósea: no lesiones osteolíticas.

� Ecocardiograma TT: VI no dilatado, sin hipertrofia, con contractilidad global y segmentaria conservadas. AI no dilatada. Cavidades dchas límite con buena FEVD. Vm y Vao trivalva normales. VT normal. No derrame pericárdico. VCI no dilatada. Raíz Ao límite. Doppler: patrón de llenado mitral normal. IM trivial. No se objetiva IT ni IP para estimar presiones dchas. Sin datos sugestivos de endocarditis en el momento actual.

� Ecografía abdominal (7/01/15): el parénquima hepático muestra eco-estructura homogénea sin que se aprecien lesiones ocupantes de espacio. Ecogenicidad hepática alta, que podría ser normal en paciente joven, sin poder descartar esteatosis/hepatopatía difusa. Se visualiza imagen de vesícula biliar de forma y tamaño normal, sin que se aprecien cálculos en su interior, ni signos de colecistitis. La vía biliar es de calibre normal. El páncreas es parcialmente valorable por interposición de gas. Esplenomegalia sin LOES aparentemente, de aprox de 15.6 cm (eje largo). Ambos riñones muestran características ecográficas normales. En región de hipogastrio se aprecia presencia de gas intestinal sin evidencia de líquido libre, colecciones ni masas.

� TC tórax con cte: pequeños tractos fibrosos en ambos ápex pulmonares. No nódulos pulmonares. No bronquiectasias ni infiltrados ni otras alteraciones en el parénquima pulmonar. No derrame pleural. No adenopatías mediastínicas de tamaño significativo. En imágenes de abdomen superior se evidencia esplenomegalia.

� TC abdomen-pelvis sin cte: diverticulosis colónicamúltiple sin claros signos de diverticulitis, en este estudio basal. Predominan los divertículos en recto/sigma, con un dolicosigma, no líquido libre ni claras colecciones. Hígado de densidad homogénea, contornos lisos y tamaño normal en el que no se identifican lesiones focales. Vesícula biliar contraída, sin alteraciones radiológicas valorables por esta técnica. Vía biliar intrahepática y colédoco de calibre normal. Bazo homogéneo y uniforme aumentado levemente de tamaño. Páncreas y ambas glándulas SR sin alteraciones radiológicas significativas. Ambos riñones son de tamaño, contornos y situación normal, con adecuado grosor cortical. Buena captación de contraste. No litiasis ni masas. No signos de uropatía obstructiva. No estructuras ganglionares de tamaño significativo en cadenas peritoneales ni retroperitoneales.

� Colonoscopia: normal

� Aspirado de médula ósea (7/01/15) : aspirado medular normocelular con grumos abundantes y con las 3 series hematopoyéticas. Los megacariocitos son muy abundantes en nº y formando acúmulos, presentando aprox un 0% de displasia. Comentarios: presencia de múltiples megacariocitos en todos los estadios de maduración incluyendo promegacariocitos y megacarioblastos. Se observa un 2% de blastos mieloides y linfoides. Algunos histiocitos con detritus sin hemofagocitosis. No se observan Leishmania ni otros parásitos. 3% de cels plasmáticas sin atipias evidentes salvo que a veces presentan pérdida de la excentricidad nuclear y del arcoplasma. Conclusión: AMO normocelular con hiperplasia megacariocítica intensa y sin evidencia de infiltración por SLPC ni infestación por parásitos. La celularidad global de la mo se distribuye en la siguiente proporción:

� Biopsia de médula ósea (7/01/15): mo con leve aumento global de celularidad en relación con la edad del paciente con aumento especialmente de megacariocitos. Se observan signos de distribución, maduración y morfología habituales. No se evidencian imágenes definitivas de parásitos intracelulares. Con técnicas de IHQ se aprecia una población de cels plasmáticas (CD 138) de aprox 10%, que se disponen dispersas en el intersticio y que son de carácter policlonal (kappa y lambda). Dº: cambios histológicos inespecíficos. No se evidencian signos de malignidad.

- Cariotipo: normal. - FISH: BCL2/IgH (t 14:18) y BCL6: negativas. - Médula ósea: cultivos hongos y brucella: negativos.

Leishmania: examen microscópico directo y cultivo: negativos.

Citometría de flujo de MO: 7/01/15

Resumen: Varón 51 años con fiebre + pancitopenia

FIEBRE prolongada:

- Rx tórax 2P/abdomen- Orina, urocultivo, HCx2. - ANA. ANCA- Serología- Mantoux- Ecocardiograma TT- Ecografía abdominal:

esplenomegalia 15.6 cm

- TC tórax sin cte/abdomen-pelvis con cte.

ANEMIA/PANCITOPENIA:

- Análisis de sangre: pico monoclonal en proteinograma IgG-K

- Frotis de SP- AMO- BMO- Colonoscopia- Serie ósea.

� Rehistoriando al paciente: No caza. Viaje en Marzo-14 a Melilla. No extracciones dentales recientes. Refiere contacto con un perro enfermo que se tuvo que sacrificar por úlceras y eccemas cutáneos. Al parecer la clínica del paciente comenzó antes de que el perro presentara síntomas.

� Se amplia el estudio serológico en sangre: Toxoplasma, Mycoplasma, Borrellia, Brucella, Parvovirus B19, Coxiella, Rickettsia: negativos para infección aguda. Leishmania: positiva: 1/320

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

� Leishmaniasis visceral en paciente inmunocompetente, con pico monoclonal IgG-K asociado.

� Elevación de enzimas hepáticos y pancitopenia secundarias.

Se inicia tratamiento con anfotericina Bliposomal 210 mg/24h (2-5 mg/Kg/día iv)

x 7 días.

EVOLUCIÓN

� Dic/14: Fiebre prolongada de > 20 días� Amoxicilina-clavulánico 10 días por ITU� Enero/15: Persiste la fiebre. Ingreso hospitalario. Pico

monoclonal. � Cefotaxima + doxiciclina� Se añade vancomicina� Persiste la fiebre� Serología Leishmania +� Alta 15/01/15: Anfotericina B liposomal x 7 días

� 27/01/15:- Afebril- GOT 19- IgG: 2729 mg/dL- HG: Hb 11.8, plaquetas: 385.000. Leucocitos 5180 FN.

� Mayo/15:- Asintomático- IgG: 1169 mg/dL- Función hepática y HG normales.

� Nov/15:- Asintomático- Ecografía abdomen: bazo 9.8 cm (eje sagital).

� Enero/16: - Asintomático- Función hepática y HG normales- IgG 762 mg/dL (700 – 1600). Paraproteína monoclonal: 0.3 g/dL

APRENDAMOS UN POCO SOBRE LEISHMANIA…

� Protozoo hemático. Parásito intracelular. � Vector: hembra de flebotomos. América Lutzomyia.

Europa Phlebotomus. � Reservorio principalmente roedores y cánidos.� Una de las más importantes enfermedades parasitarias

del mundo. � En Occidente tiene dos formas clínicas: cutánea y

visceral. � Endémica en España� Frecuente patógeno oportunista en VIH+.� Clínica variable. Mientras que la forma cutánea es

principalmente asintomática, la forma visceral implica diversos grados de gravedad.

� Leishmania visceral (kala-azar): L. donovani (L. donovani, L. infantum y L. chagasi) y L. tropica.

� Leishmania cutánea (viejo mundo: Asia, África, Mediterráneo): L. infantum, L. major, L. tropica, L. aethiopica.

� Leishmaniasis cutánea del nuevo mundo(Latinoamérica): L. braziliensis, L. mexicana, L. panamensis.

Leishmania visceral (kala-azar: fiebre negra)

� Clínica: cuadro insidioso con inicio inespecífico: - Anorexia. Pérdida de peso- Fiebre intermitente o continua- Cuadro típico:+ Fiebre+ Hepatoesplenomeglia+ Linfadenopatía generalizada+ Pigmentación grisácea en la piel+ Anemia. Leucopenia. Trombopenia+ Hipergammaglobulinemia.- Si no se trata, alta mortalidad: 90-95% en adultos- VIH: localización no habitual (pulmón, mucosa oral,

tubo digestivo…). Afectación cutánea difusa. Recidiva frecuente.

En la literatura se ha descrito en ocasiones la presencia de una hipergammaglobulinemia policlonal asociada a la leishmaniasis visceral, sin embargo la detección de un componente monoclonal es excepcional, y existen pocos casos publicados. Este componente suele desaparecer con el tratamiento leishmanicida, y su etiología no está clara. Se sugiere que puede ser secundario a la fuerte estimulación antigénica determinada por la leishmania

visceral.

� Diagnóstico diferencial:- Malaria- Histoplasmosis- Absceso hepático amebiano- Esquistosomiasis- Linfoma- Tuberculosis

� Diagnóstico:

- Clínica- Visualización del parásito (Giemsa): médula ósea,

bazo, hígado, ganglio linfático, frotis SP.- Cultivo: NNN (Novy-McNeal-Nicolle)- Detección antigénica: IF directa o EIA.- Biología molecular: sondas ADN o PCR.- Serología: sensibilidad muy alta (VIH < 70%)- Intradermorreacción de Montenegro: escasa utilidad en

leishmaniasis visceral.

� Tratamiento: no es necesario para iniciar el tratamiento determinar la especie, si no tener en cuenta ciertos factores de riesgo como gravedad de la infección, localización geográfica y presencia de VIH u otras co-infecciones.

- Antimoniales pentavelantes: antimoniato de meglumina, estibogluconato sódico.

- Anfotericina B o pentamidina.

� Profilaxis: insecticidas

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