7/17/2019 anamnesis

http://slidepdf.com/reader/full/anamnesis-568d35591128b 1/3

U. De Los Lagos. Anamnesis Fecha: 13/05/15

 

Datos personales

Nombre Completo

Rt!e"o : #$a$%cpaci&n:#sta$o Ci'il:Ci$a$ Direcci&n:Contacto Correo

electr&nicoReligion

Motivo de Consulta: 

 (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  ((((( 

Antecedentes Familiares

Familiares con )ienes 'i'e*a$res Abelos +,os

-ermanos

Amigos %tro

Algna enerme$a$ mportante $e algn amiliar2 Cl2

Antecedentes Mórbidos

Alergia

Asma Re4o %tro

Alcohol

 +abaco

!st.l,cita

  -i$rataci&n

#nerme$a$esmportantes:

! N%

Cl2 :

nter'enciones ! N%

 Ricar$o Campos 6 Fonoa$i&logo

7/17/2019 anamnesis

http://slidepdf.com/reader/full/anamnesis-568d35591128b 2/3

U. De Los Lagos. Anamnesis Fecha: 13/05/15

7irrgicas:

De )e tipo2:

Consmo $e

me$icamentos

! N%

 +ipo $e 8e$icamento:

Utili9a a$,ono o pr&tesis ! N%

ntenta tener naalimentaci&n !al$able2

! N%

Aparici&n $e!,ntomas $e

orma:

rsca *rogresi'a ntermitente

!,ntomas: Dolor 

Cambio $e;o9

Dison,a

Ar$or %tro :

Ocupaciones del paciente 

Reali9a algn *asatiempo2 ! N%

Cl2

*ractica algn Deporte2 ! N%

Cal2

Reali9a algna %tra Acti'i$a$A$icional2

! N%

Cl 2

Derivaciones:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 Ricar$o Campos 6 Fonoa$i&logo

7/17/2019 anamnesis

http://slidepdf.com/reader/full/anamnesis-568d35591128b 3/3

U. De Los Lagos. Anamnesis Fecha: 13/05/15

Observaciones:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 Ricar$o Campos 6 Fonoa$i&logo