Anamnesis auditivaNombre:______________________________________________________________________________FM

Fecha de nacimiento:_____/______/___________ Edad: ____aos SexoDomicilio:____________________________________Telefono_______________________Estado conyugal:__________________________ Nombre de esposo/a:___________________________Escolaridad:_______________________________ Ocupacin:__________________________________ Fecha Eval.:________/_________/___________Nombre del informante__________________________________________________________________Motivo de consulta_____________________________________________________________________

A-. Antecedentes familiares:Antecedentes del grupo familiarNombreParentescoEdadEstado civilOcupacin

B-.Antecedentes mrbidos familiares (herencia y relacin parental)Sordera

Otitis crnicas

Sindromes

C-. Antecedentes sintomticos:Aparicin sntomas____________________________Primeras sensaciones_________________________________Evolucin de sntomas__________________________________Doctor derivante_____________________________________Medicamentos ingeridos_______________________ Frecuencia____________________Problemas que ha causado_____________________________________________________________________Aumento de frecuencia de aparicin______________________________________________________________Otros_______________________________________________________________________________________Exmenes Realizados__________________________________________________________________________poca________________________ Persona que lo derivo____________________________________________Motivo_____________________________________________________________________________________D-. Antecedentes clnicosRemotosInfecciones auditivas____________________________________________________________________Accidentes____________________________________________________________________________Alergias______________________________________________________________________________Fiebres altas__________________________________________________________________________ Intoxicaciones_________________________________________________________________________Operaciones__________________________________________________________________________Hospitalizaciones_______________________________________________________________________Rehabilitacin_______ Hacecuanto?________motivo___________________________________________________Exposicin a ruidos________ tiempo_______________ActualesAccidentes____________________________________________________________________________Alergias______________________________________________________________________________Fiebres altas__________________________________________________________________________Intoxicaciones_________________________________________________________________________Operaciones___________________________________________________________________________ Hospitalizaciones_______________________________________________________________________Exposicin a ruidos ______________ tiempo_____________________Rehabilitacion____________ Hace cuanto?____________ tiempo_______________________Motivo_____________________________________________________________________________________Otros__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

D-.Antecedentes laboralesTipo de trabajo_______________________________________________________________________________Horas de trabajo_____________________ Aos laborando___________________________________________

Exposicin a elementos nocivos:Cuales?Tiempo

liquidosSI NO

radioactivosSINO

Sonidos fuertesSINO

Lugar de trabajo______________________________________________________________________________Medidas de prevencin utilizadas________________________________________________________________Otros_______________________________________________________________________________________

E-.Antecedentes psicosocial RemotosCon quien vive_______________________________________________________________________________Relacin con esposa___________________________________________________________________________Relacin con hijos_____________________________________________________________________________Relacin con compaeras de trabajo______________________________________________________________Relacin con amigos___________________________________________________________________________Realiza actividades extraprogramaticas?_______Cules?__________________________________________frecuencia__________________________________Maneja su dinero__________ Quin?____________________________________________________________Se altera con facilidad________ Pelea por no comprenderlo___________________________________________Otros_______________________________________________________________________________________ Actuales Relacin con esposa__________________________________________________________________________Relacin con hijos_____________________________________________________________________________Relacin con compaeras de trabajo______________________________________________________________Jubilado__________ hace cuanto_______________ motivo___________________________________________Relacin con amigos___________________________________________________________________________Realiza actividades extra programticas?_______________Cules?______________________ ___________________frecuencia__________________________________Maneja su dinero__________ Quien?____________________________________________________________Se altera con facilidad_______ Pelea por no comprenderlo____________________________________________Cundo comenz?___________________________________________________________________________ Conductas disruptivas:Reacciona de forma desmesurada ante:Sonidos______ Luces_______ Personas ajena a su crculo__________________ Mov. Estereotipados__________________ Autoagresiones_________________________________________ Presenta dificultades para adaptarse a nuevas situaciones__________________________________________Otros__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

F-.Antecedentes vida diariaHigiene: Solo_____ Ayuda_______________________________________________________________Volumen de escucha: TV_______________ Radio_______________ Frecuencia de uso de audfonos____________________ Volumen:_____________________________________Frecuencia al hablar con otras personas: despacio______ moderado ______ fuerte______Mareos al :caminar: _____ ponerse de pie________ sentarse_____________ frecuencia____________________ Alimentacin: Solo_____________ Ayuda_________________________________________________________Vestirse: Solo__________ Ayuda_________________________________________________________________Otros__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Observaciones Relevantes____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

. FIRMA FIRMA EVALUADOR INFORMANTE

Conductas imperativas mediante la sealizacion evelyn es imperativa.Benja nociones espaciales.Ansiedad contingencias en moira.