ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA
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Hospital San Pablo de Coquimbo
Servicio Neurología y Neurocirugía
Sergio Ramos - Natalia Rojas
Internos Fonoaudiología
ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA
1.- ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre: __________________________________________________Edad: __________________
Fecha de Nacimiento: _______________________________________ Rut: ___________________
Dirección: _________________________________________________Teléfono: ______________
Ciudad: __________________________________________ Estado Civil: _____________________
Escolaridad: Básica _____ Media ____ Técnica ____ Superior ____ N° Ficha ___________
Acompañante a la Evaluación: _______________________________________________________
Observaciones:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.- ANTECEDENTES MÓRBIDOS:
Diagnóstico Médico: _____________________________ Derivado por: _________________________
Tiempo de aparición de la lesión: ________________________________________________________
Secuelas: ___________________________________________________________________________
Antecedentes Fonoaudiológicos previos: __________________________________________________
Antecedentes Mórbidos: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Hospital San Pablo de Coquimbo
Servicio Neurología y Neurocirugía
Sergio Ramos - Natalia Rojas
Internos Fonoaudiología
3.- EXPLORACION FUNCIONAL:
- Estado de Atención: ___________________________________________________________________
- Nominación: ________________________________________________________________________
- Lenguaje Espontáneo: _________________________________________________________________
- Comprensión: _______________________________________________________________________
- Repetición: __________________________________________________________________________
- Lectura: ____________________________________________________________________________
- Escritura: ___________________________________________________________________________
- Lenguaje No Verbal: __________________________________________________________________
Alimentación: Vía: ______________________ Tipo: __________________________________________
Estado Motor del Paciente: ______________________________________________________________
Observaciones:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)
Fecha del ACV: _______________________________________________________________________
Tipo de ACV: Isquémico: ______________ Hemorrágico: ________________ Otros: ________________
Localización de la lesión: _______________________________________________________________
Déficit motor: ______________ Déficit Auditivo: _________________
¿Cuáles?: ___________________________________________________________________________
Otras alteraciones motoras: (ataxia, incoordinación y temblores):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Otras disfunciones corticales (amnesias, agnosias, apraxia, confusión y demencia):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Hospital San Pablo de Coquimbo
Servicio Neurología y Neurocirugía
Sergio Ramos - Natalia Rojas
Internos Fonoaudiología
Consecuencias del ACV:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.- EVALUACIÓN DE LOS REFLEJOS ORALES:
Reflejo Conservada Parcial AusenteReflejo DeglutorioReflejo Nauseoso
Presencia de Reflejos Arcaicos
6.- EVALUACIÓN DE ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS
- LABIOS: Estructura : Indemne { } Alterada { }
Tonicidad : Normal { } Hipotónicos { } Hipertónicos { }
Estado Basal : Cerrado { } Abiertos { }
- ATM: Izquierdo : Normal { } Crack { } Lateralización { }Derecho : Normal { } Crack { } Lateralización { }
- LENGUA: Estructura : Indemne { } Alterada { }
Tonicidad : Normal { } Hipotónicos { } Hipertónicos { }
Praxias : Normal { } Lentas { } Ausentes { }
Frenillo Lingual: Normal { } Corto { }
- PALADAR: Estructura : Indemne { } Alterada { } Ojival { } Medio { }- VELO: Funcionalidad : Indemne { } Alterado { }
Observaciones Generales: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Internos de Fonoaudiología
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Sergio Ramos - Natalia Rojas
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