28 - Agosto - 2012

Intervención Fonoaudiológica en Deglución

Hoy la clase corresponde a Trastorno Motor, lo primero que vamos a hacer es un barrido de todo lo que es deglución y después veremos la deglución en pacientes con trastorno motor y después con la profe Claudia van a ver todo lo que es lenguaje en el trastorno motor.En general, vamos a decir que la deglución es un proceso donde tenemos diferentes etapas donde veremos que el comer una locura de sabores y me imagino que ya les han dicho en adultos que puede ocurrir la perdida de los sabores también en lo que se llama Presbifagia en el adulto mayor, empezamos a perder sensaciones, el reflejo se retarda, y otras alteraciones.

Deglución: "Actividad Neuromuscular compleja, consistente en una serie de movimientos coordinados de los músculos de la boca, faringe y esófago, cuyo propósito fundamental es permitir que los alimentos, cualquiera sea su consistencia sean transportados desde la boca hasta el estómago". (Bobath)

Concepto bobha: se trabaja mucho en el pap, en el sótero, se trabaja con cadenas neuromusculares por medio de la estructura del movimiento muscular se desencadena bolimias. Vamos a ver más adelante que algunos pacientes que presentan alguna parálisis muy severa, donde tienen una espasticidad y una hiperextensión del cuello tan grande que hay que buscar una forma de romper ese patrón por movimiento de cadenas musculares para enderezar ese cuello y el niño inmediatamente desencadena una mejor función de su reflejo, entonces puede tragar de mejor manera, y para eso existen estrategias que están desarrolladas por bobha.

Otra definición de Deglución: "Acto motor semiautomático a través del cual se produce la introducción del alimento desde la boca hacia el estómago involucrando estructuras del tracto respiratorio y digestivo". (Miller)

Porque una de las fases de la deglución más que de deglución es de protección, que es el desencadenamiento del reflejo cuando hay elevación y adelantamiento de la laringe y se cierran los esfínteres glóticos, bandas ventriculares y la epiglotis.

Fisiología de la Deglución

En general, hay una actividad neuromuscular compleja donde intervienen músculos que están asociados a la respiración, a los órganos fonoarticuladores y gastrointestinales. Los músculos faríngeos, etc.

Hay teorías que plantean que la deglución se inicia inconscientemente y otros que plantean que se desarrolla conscientemente.

Los que plantean que se desarrolla INCONSCIENTEMENTE Plantean que es en la fase oral o preparatoria oral, ahí está la discusión que unos plantean que primero hay una preparatoria y otros dicen que partimos en la oral. En la Preparatoria oral, el olfato empieza a preparar el

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organismo con el aumenta la saliva, los órganos receptores etc. Y eso podría ser totalmente involuntario, entonces podríamos decir que fue iniciada inconscientemente. El resto de los autores plantean que la deglución comienza en el momento en que hay apertura bucal, entonces es más consciente.

Trabajan: 31 músculos, suenan mucho, pero son 17 sólo los de la lengua.

6 pares craneanos:

- V Trigémino: Información somatosensitiva (Tacto, Dolor), de cara y cabeza; músculos de la masticación. Movimientos y Cierre Mandibular.

- VII Facial: Gusto (2/3 anteriores de la lengua) Información somatosensitiva de orejas Controla músculos de la expresión facial. (cierre de ojos y labios, arrugas de la frente, sonrisa)

- IX Glosofaríngeo: Gusto (tercio posterior de la lengua) Información somatosensitivo de lengua, amígdalas, faringe Controla algunos músculos de la deglución. Elevación de laringe y faringe Salivación.

- X Vago: Funciones sensitiva, motora y autónomo vísceral (glándulas, digestión, tasa cardiaca) Elevación y Depresión del paladar Movimientos laríngeos Constrictor faríngeo Función cricofaríngea.

- XI Accesorio: Controla músculos usados en el movimiento de la cabeza.

- XII Hipogloso: Controla músculos de la lengua (movimientos). Elevación del hueso Hioides

Etapas de la Deglución:

- Preoral- Oral: se dice que en algunos momentos también es involuntaria, en la que algunos músculos se empiezan a movilizar sin el consentimiento de la persona. - Faríngea: comienza a ser involuntario- Esofágica

Los músculos ya los ubican esta foto donde están desarrolladas todas las funciones principalmente, Donde

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encontramos principalmente que en esta zona trabaja más bien el control cortical de la deglución porque se dice que la deglución se encuentra principalmente a nivel de tronco. (dibujo del lowy webb) donde cómo funciona cada nervio en función de la deglución. Por ejemplo: el VII par es el que permite que la boca se cierre.

La información sensorial percibida por el nervio V permite la posición del bolo alimenticio dentro de la boca, o sea cuando comienza el V a trabajar es porque empieza la sensibilidad del bolo de que ya partió de los diente y va camino hacia los pilares anteriores para desencadenar el reflejo, también el V controla los movimientos de la masticación.

El IX percibe el arribo del bolo alimenticio, es el que desencadena el reflejo porque es el que tiene el tema sensorial de la percepción del alimento hasta los pilares anteriores.

Y otra cosa importante es la función del X par, hace que la epiglotis se cierre bruscamente, que el mecanismo que les contaba yo de la fase del reflejo faríngeo o en la etapa faríngea, tenemos una suerte de doble función, una función deglutoria que va a permitir que el esfínter esofágico se distienda y pueda pasar el alimento hacia de la vía digestiva; y la otra, una vía de protección, permite que haya un cierre hermético, que no haya presencia de ningún tipo de alimento o de secreciones que se vayan hacia las vías aéreas. Por eso por ejemplo vamos a ver o nos vamos a encontrar con pacientes que tienen alteraciones en el reflejo, dónde se ve que el paciente maneja muy bien el alimento y cuando se desencadena el reflejo pasa la mitad hacia la vía digestiva y el resto se queda en el espacio vallecular porque no hay un control involuntario adecuado y ¿Qué es lo que hace? que la epiglotis no alcanza a cerrar muy bien entonces (eso lo vamos a ver un poquito más adelante).

Desarrollo de la Alimentación

¿Cómo se desarrolla en general la alimentación?

- 1° Succión de la leche (la cavidad oral está desarrollada, después vamos a ver como es la succión y el aparato oral al momento de la succión porque hay diferencia entre el adulto y el niño).

- A los 6 meses Aparición del primer diente donde se cambia la consistencia de leche a papilla.

- Entre los 12 y 18 meses se comienza a controlar una buena masticación, se comienza a dar enteros. Esto esta súper ligado al desarrollo psicomotor, si se ve un retraso en el desarrollo psicomotor lo más seguro es que estas etapas se vean un poco retrasadas. Si evalúas el desarrollo psicomotor a un niño que tiene 9 meses y lo encuentras como de 6 medio blandito, medio hipotónico, entonces la masticación no es adecuada, entonces darle estas consistencias no puedes, es mejor seguir con líquidos.

La anatomía y la fisiología de un niño es completamente distinta a la de los adultos y en la deglución pasa exactamente lo mismo, se van a encontrar con por ejemplo en menores de 6 meses se van a dar cuenta que la lengua y el paladar blando son más grandes que toda la cavidad que los asienta, la lengua es muy grande para la cavidad, la orofarínge es súper pequeñita, los maséteros poseen unas bolsas por dentro que se llaman "Bolsas de Bichat" que son acúmulos de grasas que ayudan a la succión (durante su desarrollo tiene dos etapas: Sakling y saking). La posición de la lengua cuando

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se mueve requiere de una forma distinta para succionar entonces estas bolsas de grasa ayudan a que los maséteros presionen y salga mayor cantidad de leche.

Los niños degluten menos que los adultos, entre 600 a 1000 veces por día, mientras que los adultos 2000 a 2300 veces por día aprox.

Vamos a ver un poco como funciona el desarrollo embrionario de la deglución:

- Entre las 12 y 16 E.G se desarrolla el reflejo de la deglución (los esbozos del reflejo).- Entre las 18 y 20 E.G se desarrolla el reflejo de succión.- A las 36 semanas de gestación se produce una adecuada coordinación entre Succión - Deglución - Respiración.

Un lactante o neonato lo que tiene que hacer para deglutir un líquido es Succionar - Deglutir y RespirarLo mismo nosotros Masticamos - Tragamos y Respiramos- Antes de las 32 semanas está presente el ritmo de la deglución y es previo a la estabilización de la succión.

Si el niño nace antes de las 32 semanas es imposible que se pueda alimentar por vía oral al principio. Ese paciente es candidato seguro y por norma a SNG (sonda Nasogástrica), SOG (sonda Orogástrica) o SNY (sonda Nasoyugunal). Por más que uno le coloque el pecho a la guagua o la mamadera, este no sabe qué hacer, si ven una ecografía más o menos de 32 semanas generalmente el niño está con el dedo en la boca.

Para que tengan una idea, la fuerza de succión, a menor fuerza, mayor fuerza, sobre 31 nosotras comenzamos a encontrar una succión efectiva, antes no es efectiva, esto es en función de la fuerza, es un estudio que está hecho en el año 2004 que midieron con electrodos la fuerza que tenían los músculos al momento de succionar y esto está directamente relacionado con el desarrollo nutricional del bebé, si no tiene fuerza para succionar la leche que saca no es mucha entonces nos encontramos con un bebé que lo más seguro esté bajo peso, vamos a tener que usar una sonda y aparte darle pecho, entonces un niño que está con una hiperestimulación intraoral es bastante desagradable, entonces uno le hace estimulación, el reflejo de arcada está muy adelantado, no quiere nada, no quiere tomar pecho ni nada porque al tener la sonda le molesta atrás, entonces es desagradable para el bebé. Imagínense tragando con una sonda, siendo que una de las funciones del reflejo es la elevación del velo del paladar y tienes una cosa que te molesta, lo más seguro es que se desencadene el reflejo de arcada.

La succión es considerada una acción refleja presente al momento del nacimiento en el bebé a término, ella inicia su desarrollo aprox. en la 2° semana de gestación y está perfectamente desarrollada (o sea al bebé se coloca frente al pecho de la madre alrededor de las 34° semanas de gestación, no tiene ningún

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problema). Succión NO nutritiva chupete, dedo, mantita, aquellas que no tienen ningún tipo de inquerencia en la alimentación de uno.

En la succión es importante que aparecen las Bolsas de Bichat o Sucking Pad que son acúmulos de grasas que están por dentro de las mejillas que permiten una mayor prensión del pecho materno. Hay 2 tipos:

Suckling (0 - 4 meses) Hay una Interiorización y Posteriorización de la lengua SIN presión negativa intraoral. La leche que sale es muy poca, no requiere de mucha.

Suckin (A partir de los 4 meses) Succión propiamente tal. Movimiento de Adelante - Arriba (presiona el pezón) - Abajo CON presión negativa intraoral.

Por cambios de presión se genera la succión del bebé porque él logra un cierre hermético tal que permite que al succionar hacer presión, se genere presión negativa y por medio de la presión salga la leche hacia la boca y el pueda tragar.

El patrón de succión nutritiva tiene una secuencia continua de "1 x segundo", o sea succiona 1 y traga 1El patrón de succión No nutritiva tiene una secuencia continua de " 2 x segundo", o sea porque no requiere hacer la pausa para respirar ni deglutir, en la succión no nutritiva no deglute mucho, más que nada está "tatatatata" (simulando chupar algo). Es más que nada para relajarse.El tiempo de duración de cada succión también difiera siendo de mayor extensión en succión nutritiva. La succión normalmente, por ejemplo en 1 segundo puede hacer una sola succión requiere sacar la mayor cantidad de leche que pueda, se está alimentando, es diferente a divertirse. El bebé lo primero que busca es alimentarse, entonces agarra el pecho y empieza a succionar fuerte, después uno puede ver en niños sobre todo post-incubadoras, cuando llegan complicados a la uci los estabilizan con SNG y me llegan todos con interconsulta porque todos pueden ser neumonías aspirativas.

Entonces te das cuenta que a esos niños cuando les sacas la sonda y le pones el pecho o mamadera succionan desesperadamente y se atoran y la saturación baja, porque están tan ansiosos ya que están acostumbrados a tomar pecho y de un día para otro se lo quitan y le colocan una sonda y no tiene que comer, obviamente es incómodo para el bebé, entonces cambia su patrón de succión y quedan como animalitos en ese momento, pierden todo tipo de compostura.

Entonces en general lo que hay que tener claro es si el recién nacido es prematuro o no, o de término o no, si es de término, tenemos una alta frecuencia de que el niño pueda aguantar bastante tomando leche, hay una gran cantidad de leche que ingieren que succiona y es eficiente porque si no es de término nos encontramos con lo siguiente, con un bebé que tiene 1°- Musculatura hipotónica porque es un niño que en su desarrollo psicomotor lo más seguro es que tenga un retraso (porque no es de término), lo encuentras medio flojo, blandito, le evalúas las extremidades y están como "lalalala laceo"; 2° Su Succión es débil, lo más seguro es que tenga un patrón medio alterado o incluso no tenga patrón si es un prematuro extremo.

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Alteraciones

¿Cuáles son las 2 alteraciones principales en estos bebés (menores a 2 años sin trastorno motor)?

Disfagia: cualquier defecto en ingesta o transporte de secreciones y nutrientes necesarios para la mantención de la vida y puede afectar a una o más etapas de la deglución (Pre-oral, Oral, Faríngea y Esofágica). La discusión está en que la succión la plantean como que es fase Pre-oral y Oral. Algunos autores plantean que el proceso de deglución es igual, entonces plantean que la succión está dentro de la deglución de un menor, pero hay autores que dicen que estos procesos son separados, para mí sí lo son, la deglución es un proceso que se desencadena después de la succión, la succión requiere su estudio por si solo porque tiene características y movilidades distintas a las que tiene todo el aparato fonoarticulador al momento de deglutir.

Succión: hay una alta gama de dificultades alimenticias, principalmente están dadas por el desarrollo psicomotor del bebé, que pueden o no ser acompañadas de una dificultad para tragar alimentos o líquidos. A veces caracterizado por el rechazo a la leche, problemas de prehensión al pecho, comportamiento disruptivo al comer y otros. (Arvedson).

Nos encontramos principalmente con dificultades en los líquidos y hay una alteración de la succión que es bastante frecuente que se llama "Mamar" porque hay veces en que la mamá no sabe dar pecho, no quiere a la guagua o bien prefiere hacer cualquier otra cosa en vez de darle pecho o dándole la leche. Yo he visto mamás que tienen al bebé recto y le colocan la mamadera y el bebé tose se ensucia y la mamá no está ni ahí, falta acoplamiento y eso es súper importante.

Nos hemos dado cuenta que por más que uno haga tratamiento y estimulemos harto, mientras la mamá no quiera darle pecho estamos sonados.

Incidencia

Alteraciones de Succión estamos hablando de un 25% a 45% en niños con desarrollo normal (pueden ser momentáneas, hasta de 2 días, la guagua no quiso tomar pecho y la mama entro en depresión) y hasta un 80% en niños con Discapacidad.

Alteraciones de Deglución en menores no es tan alta como la deglución en población global (niños, jóvenes, adultos), tomando en consideración 2 valores importantes: el aumento progresivo y fuerte que están teniendo los ACV en población más joven producto de abuso de alcoholes y drogas; aumento de la edad gestacional de la gremia poblacional, es una población envejecida, entonces tenemos una alta tasa de adultos mayores, sobre los 21 años comenzamos a envejecer, sobre los 50 se nota más cuando comenzamos esta etapa del reflejo, también las placas etc. Y eso de alguna forma trae una incidencia de que aumenten las dificultades para tragar. En pacientes con daño neurológico la incidencia es de un 60% a 65% de riesgo de patología deglutoria, y un 55% de retraso en el desarrollo de la deglución. Estamos hablando de que más de la mitad de los niños que tienen algún trastorno neurológico o motor presentan disfagia y los que los están viendo no son los fonoaudiólogos, son los kinesiólogos y terapeuta ocupacionales.

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Complicaciones

Esto es súper importante la disfagia o alteración de la deglución trae principalmente 2 problemas, tenemos una inadecuada ingesta calórica y/o una aspiración recurrente, entonces tenemos a un niño que al no tragar bien y no se alimenta bien porque la cantidad de aporte nutricional no es el adecuado porque no quiere comer o bien se atora o porque se esté yendo hacia los pulmones lo que provoca enfermedades pulmonares crónicas, neumonías recurrentes, bronquitis recurrente, bronqueolítis recurrente, etc, o alteraciones pulmonares más severas.

Y que pasa cuando tenemos una adecuada ingesta calórica, una desnutrición proteicocalórica, no tenemos la suficiente energía para funcionar es bastante severa, cuando el niño con desnutrición severa yo no puedo llegar y actuar porque si yo lo hago succionar al principio alrededor de los 6 meses la succión le quita el 40% de su energía diaria, porque lo único que hacen los niños en esa etapa es comer, dormir y hacer sus necesidades en los pañales. El succionar gasta un poco menos de la mitad o la mitad de la energía diaria, entonces si se tiene un paciente desnutrido y le hago succionar no va a amentar su curva desarrollo nutricional porque lo está perdiendo con la succión, o sea hay q ponerle una parenteral o una sonda, alimentarlo primero y que suba de peso y de ahí sacarle la sonda y se le coloca el pecho de nuevo.

Entonces esto trae como consecuencia normalmente alteraciones en el desarrollo inmunológico y pacientes con frecuentes infecciones, son pacientes candidatos a tener clostridium (todos la tienen en el intestino alojado) cuando se toman antibióticos muy fuertes las defensas bajan y esta bacteria se activa y comienza a purular por el organismo. Entonces al tener nosotros una enfermedad pulmonar importante y además desnutrido somos candidatos perfectos, lomas seguro es que vamos a tener que estar con antibióticos de alto espectro para mejorar la enfermedad pulmonar.

Y eso como consecuencia se ha visto en estudios que provoca un retraso psicomotor. Es bastante frecuente ver a niños post-hospitalización con todo ese cuadro que tengan un retraso psicomotor.

Evaluación 31:35

Objetivos

Los objetivos en general de la deglución de la evaluación del paciente lactante o neonato son:

Determinar primero si es que existen alteraciones

Determinar existencia de disminución o alteración de la eficacia de alimentación, ver si el paciente tiene un problema o es una disminución de su eficiencia producto de x ejem: que nació prematuro.

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Paciente que a lo mejor succiona muy bien pero al momento en que se desencadena el reflejo está el problema, porque a lo mejor la epiglotis no baja lo suficiente para sellar la laringe y se produce aspiración ya sea silenciosa o no.

Evaluación según Adverson (2008) Plantea que hay que hacer un montón de pasos.

Revisión de antecedentes es fundamental al igual que la anamnesis ya que entrega datos importantes y valiosos que a veces en una evaluación directa con el paciente

Vía de alimentación Examen físico y de habilidades previas a la alimentación Examen clínico de la succión y deglución. Otras consideraciones.

Entrevista / Historia Clínica hay que tener claro- Antecedentes Familiares - Historia clínica del Desarrollo: semanas de gestación, como fue el embarazo (si fue bueno, si hubo alguna

complicación), utilización de fórceps, si hubo alguna pérdida antes, etc. Desarrollo del lenguaje y deglución.

Tomando en consideración los antecedentes perinatales: cómo fue el parto, si hubo asfixia, cuanto peso y midió, etc. Es importante saber cuánto peso y midió porque de acuerdo a la escala del crecimiento y a las semanas de gestación uno puede determinar si el paciente puede o no alimentarse, por lo que comentaba antes, si un niño esta desnutrido o bajo peso no s se puede partir con la alimentación nutritiva netamente porque puede tener un desgaste calórico mayor.

Apgar es más relacionado para el lenguaje.

No existe alguna relación genética que nos determine el problema pero igual es importante tenerlo en cuenta. También es importante saber que si llega un bebé de 3 meses con problemas para deglutir, si tiene otro tipo de patología cardiaca, digestiva, respiratoria, etc.

Cardiaca es muy importante, que pasa si un niño tiene una alteración cardiaca y además succiona muy rápido, le puede dar un parocardíaco.

Vías de Alimentación

Vía Enteral es lo que regularmente se conoce como sondas, donde se administra el aporte nutricional por vía S. Nasogástrica, S. Orogástrica y en pacientes más severos gastrostomía.

Vía Parenteral es por vía venosa, se hacen solamente las concentraciones de nutrientes en preparaciones especiales.

Cuando sabemos que ya no hay nada más que hacer con un paciente, por ejemplo, el reflejo no está presente y vamos a estimular igual porque siempre el deber de nosotros es buscar que su alimentación sea por vía oral y vamos a estimular

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y estimular y cuando ya no hay caso, después de 6 meses o incluso antes podemos optar a que el paciente tenga gastrostomía.

Las sondas dura 6 meses y no tienen el aporte necesario, y comienzan a perder peso después de los 6 meses por sonda. Si un paciente esta hiperextensor (esta muy tieso) y le vamos a colocar la sonda parental, puede provocar más daño que beneficios.

Entonces es importante saber qué tipo de alimentación tienen estos bebés porque si tenemos un paciente con parenteral se puede trabajar sin problema. Pero si se tiene enteral, ej. NSG es complicado porque hay que hacer estimulación y es incomodo para el niño, y ellos se dan cuenta de eso y tratan de alguna forma de hacerlo saber mediante llanto, arcadas, no quieren tomar leche, se atoran fácilmente, etc.

Reflejos Orales

Es entretenido para la guagua morder, por eso se les compra juguetes de goma, además para estimular la encía y la erupción de los dientes.

Los de protección son súper importantes de evaluar.El del Vómito 1/3 Posterior de la lengua, uno lo toca y él hace arcadas.

Hay pacientes que estuvieron mucho tiempo con SNG o gastrostomía y logramos que el paciente pueda alimentarse, uno toca la punta de la lengua y les da arcada. No están acostumbrados a tener algo en la boca entonces la sensibilidad cambia.

La Tos son 2 dedos arriba del esternón y se presiona (para el adulto) para la guagua es como medio dedo, es más complicado de buscar.

Anormales son mas para trastornos motores. - Mordida Tónica: queda como gatillado, como cerrado y hay que buscar la forma de desarticular la ATM y para que se vuelva a abrir la boca. - Protrusión Dinámica: sacan la lengua, expulsan el alimento y hay que están chorreados, toman agua, botan el agua, etc.

Estos 3 reflejos son los más importantes en el momento de evaluar, porque van a decir inmediatamente si el paciente, está por ejemplo, con una mala deglución y lo hicimos tragar y se desencadeno cualquiera de estos 2, uno dice ahhh algo está pasando, el resto da lo mismo, el de búsqueda, etc.. es para determinar si hay patrones neurológicos, pero realmente cuando te

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llegan a la consulta o la interconsulta ya viene definido que viene por alguna alteración neurológica o neurología en estudio.

Análisis de los Reflejos

TOS- Nivel Proximal División traqueal- Sensible a estímulos mecánicos y térmicos la tos se puede desencadenar tanto por variables de sensibilidad táctica (que yo lo apriete) o térmicos (por sensación de calor o frío), algunos autores plantean que cuando uno inspira aire muy helado se desencadena la tos.

Está comandada por las fibras del X par y del tronco encefálico y por ej. Cuando hay pacientes que tienen lesiones en el X nosotros nos encontramos con una inhibición de tos o es escasa.

Con la tos cuando hay ineficiencia y alteración del X nos encontramos con las aspiraciones silenciosas porque es la tos quien nos muestra que hay aspiración.

La ARCADA también es importante se evalúa en la base de la lengua o pared posterior y está comandada por el IX, X y XII par craneano.

Bueno y la DEGLUCIÓN se desencadena en los pilares anteriores del Istmo de las Fauces, está comandado por el Tronco Encefálico, por el tracto solitario en la región dorsal: inicia y organiza la deglución y por el Núcleo Ambiguo de la región ventral: que comandan los 3 nervios IX, X Y XI: para las órdenes de eferentes (la acción de la movilización, es decir de los pasos que hay en la deglución).

Pasos que tienen los reflejos: Desencadenamiento del Reflejo 1° Elevación y Anteriorización de la laringe 2° Cierre de los esfínteres: Cuerdas vocales, Bandas Ventriculares y baja epiglotis

3° Elevación del Velo del Paladar 4° Distención del Esfínter Esofágico Superior

5° Movimientos Peristálticos: pasa el alimento al Esófago

Estado Físico

Estados de Alerta Súper importante, la prehensión del pecho no es muy adecuada, no está ni ahí con el pecho porque su estado de alerta es muy bajo. Si estamos en presencia de un bebé que está bien conectado con el medio o no, porque si no está bien conectado con el medio difícilmente va a succionar y lo más seguro es que haga un cuadro de aspiración.

Postura y Patrones de Movimiento hay que ver si el niño tiene una buena Postura al momento de deglutir, en

las guaguas dentro del curso de lactancia materna la mejor postura para dar pecho es ponerlo de frente al pecho y sentado. La postura que tiene la guagua es muy importante pero también está desencadenada de acuerdo a como es la madre con el bebé. Otro patrón importante es el del Movimiento, estamos frente a un niño que tiene alteraciones neurológicas o no, porque si no tiene alteraciones neurológicas va a estar impeque o va a ser un poco inquieto, pero frente a un niño que tiene un daño neurológico los patrones de movimientos son otros, hay una

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hiperextensión de cuello, hay rotación de cadera, hay de repente un pie equino, entonces está todo fajado el niño, etc, entonces es complicado sentarlo y buscar estas sillas como para el auto, hay que hacer las adecuaciones.

Patrones Respiratorios Cómo se encuentra, si un paciente por ejemplo está con un sincicial o con un cuadro de neumonía y queremos ver si la neumonía es causada por alguna alteración fonoaudiológica por deglución, no se evalúa hasta que bajen un poco el nivel de oxígeno (artificial) y que el nivel respiratorio disminuya, porque a lo mejor al evaluarlo y darle agua y va a toser y va a botar secreción, y en eso que tose el paciente hace una aspiración y se complica el cuadro, pasa de ser una neumonía a una bronconeumonía. Es importante saber cómo está la frecuencia respiratoria, si hay o no alteraciones de su respiración.

Respuesta a Estimulación Sensorial si uno toca al paciente y se le hace el reflejo de búsqueda y no está ni ahí, uno le presiona la patita y no pasa nada. Es importante saber cómo se encuentra la respuesta sensorial, si lo toco si le pongo el dedo en la boca.

Escala de Glasgow modificada para Lactantes

A nivel de conciencia, entonces se van sacando cálculos y a través de eso uno ve si evalúa o no. Porque si nos encontramos con un paciente que se encuentra que tiene 3 puntos en total.. mm.. incluso un 6 o 7 aun es bajo. Entonces no se puede trabajar con él, por más que te mire porque a lo mejor te está mirando pero está pensando en otra cosa.

Evaluación Clínica

Aquí se ve realmente lo que tenemos que ver para ver si a un paciente lo vamos a alimentar o no por vía oral.Anatomía

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Labios Lengua Maxilar Mejillas

Nunca se parte la evaluación del tratamiento por la boca, siempre hay que buscar una forma de crear una conexión con el paciente, entonces por ej. Cuando yo evalúo al bebé lo primero que toco son las piernas, de lo mas distal al o mas proximal, y siempre en juego porque estoy tratando de crear vinculo con el bebé y darle una situación de agrado.

Evaluar SIEMPRE de lo mas distal a lo mas proximal, evaluar cómo se encuentran un poquito los movimientos, si se encuentra que es medio hipertónico al momento de hacer la evaluación o tiene rueda dentada, si es hipotónico, si la cabeza no tiene un buen control cefálico, etc, y de ahí me meto en la anatomía y evaluó de distal a proximal también, desde un poquito más arriba de la ATM hasta llegar a los ápices de los labios y después por alrededor de los labios y después! Intraoral. En una evaluación perfectamente mientras mas te demoras mucho mas claro te queda y mucha mas conexión se logra con el bebé.

Es importante evaluar los labios, como se encuentran, si uno los palpa, el tono, movilidad, si logra una adecuada prehensión del pecho o mamadera.

Como se encuentra la movilidad de la lengua, uno le coloca el dedito y empieza a succionar. (si es hacia adelante-atrás, arriba-abajo). Determinar en qué etapa se encuentra es súper importante (suckling o suckin), porque la movilidad da todo para adelante, si tiene poca movilidad en la lengua no es muy buena el pronóstico del niño en función al corto plazo.

¿Cuándo las guaguas son prematuras las etapas (suckling o suckin) se mantienen? Si igual, uno trata si de buscar la forma de saltarnos el suckling y buscar la forma de estimular para que la succión comience altiro, se hace 1 mes de suckling y los otros meses de sucking pero se desarrolla prácticamente normal.

El maxilar también ver si hay mas una alteración cráneo-cervial, si hay retrognatia, etcLos cirujanos maxilofaciales están hoy en día súper proactivos a que el fonoaudiólogo estimule a los bebés, y súper reactivos a ellos a decir si están bien o no.

Si tenemos un niño con retrognatia, el patrón de la succión cambia totalmente porque tenemos una lengua mucho más posteriorizada, un paladar mas anteriorizado, entonces al momento de ponerle el chupete o que logre la prehensión, no logra la no logra la posición posterior, entonces tenemos escape, regurgitación nasal porque no se desencadena bien el reflejo. Entonces requieren de estimulación. Los maxilofaciales plantean que esperan más menos 6 meses de estimulación de parte del fonoaudiólogo porque quizás solamente con estimulación se desarrolle el mentón. Y cuando eso ya no ocurre hay que operar.

La succión de pecho no es igual que la succión de mamadera.

Succión Correcta

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En función del Tono Movilidad Sensibilidad

La mandíbula se mueve hacia arriba y hacia abajo llevando con ella la lengua y comprimiendo la aureola completa, entre más abierta la boca y tome la mayor cantidad de la aureola es mucho mejor.

Si tenemos una poca estimulación del maxilar inferior no va a poder tomar bien la posición del pecho, en cambio en el chupete no requiere que abra mucho la boca. La estimulación con pecho es diferente a la con chupete.

Yo dejo entre 3 a 4 horas diarias de pecho, que la mamá se lo coloque en el pecho, porque regularmente primero aumenta la prostaglandina que aumenta la secreción de leche (si la guagua no succiona la mamá pierde la leche). Entonces es importante que se lo coloque al pecho porque generamos dos cosas importantes: 1- Estimulación para el bebé; 2° vinculo madre-hijo, porque una mamá que tuvo a la guagua prematura, lo más probable es que este con depresión post-parto (tiene dos partes: una donde echan mucho de menos a la guagua y otra que no está ni ahí).

Prueba de Deglución

Hay que tener muy interiorizado al momento de trabajar para ver la prueba de deglución:

Postura Ideal

Diferentes cantidades de alimentos: no es lo mismo evaluar con 5 ml que con 100m, puede que tome 20ml pero si le doy 50 mal ya a los 30ml se canso y se durmió, porque el desgaste de energía es muy grande.

Observación de las diferentes etapas: hay distintas pruebas

Oximetría de pulso: cuando hay aspiración baja la saturación de oxígeno. (0-100) en un menor con neumonía, bronquitis, etc, la saturación esta sobre los 80 pero bajo los 95. Una guagua tiene que estar entre 96 -98 de saturación.

Siempre es importante evaluar después del kinesiólogo, porque dejan impeque al bebé de saturación, generalmente unos 3-4 más de saturación de lo regular y lo aspiran, entonces uno escucha súper bien.

Auscultación cervical: el fonendo se coloca en el asta del tiroides y uno lo que escucha es justamente el proceso de los cierres.

Videofluoroscopía

"Gold Standard" Muestra anatomía y el funcionamiento in situs de las estructuras que trabajan en la deglución y siempre es un

complemento para el diagnóstico. Su contra es que generalmente la hace un radiólogo y no fonoaudiólogo, este es importante porque sabe la

adecuada postura en que deben estar para una correcta deglución y que estas no influyan en el proceso. Entonces los otros lo acuestan y le dan la mamadera, entonces un niño que tenga un leve problema saldrá con un gigante problema porque claramente al momento de poner la mamadera y el niño estaba con una hipersensibilidad, mas encima con el stress de estar en un lugar que no conoce más el llanto y la cuestión, satura.

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Otras Pruebas

RX, EED (esófago-estomago-duodeno): es una radiografía que muestra los 3 segmentos, especialmente es para evaluaciones de si hay reflujo o no hay gastroesofágico, esta también es una condicionante a las patologías de la deglución.

Manometría Faríngea: como se encuentran los constrictores, como está la presión.

Electromiografía: ya en casos más severos cuando no hay cierre cordal.

Es muy importante que la madre por medio del labio del bebé logre una buena erección del pezón. También es importante el reflejo de secreción láctea, que cuando se apriete un poco el pezón salga leche.

La anatomía del pecho es muy distinta si tengo un pecho alargado o puntiagudo y con caída que uno más redondo ya que la posición del maxilar a la hora de succionar va a ser distinta, ya que si es muy puntiagudo no tengo una buena prensión. Si es muy redondo es más complicado.

Otro tema importante acá es la vinculación madre – hijo El profesor muestra un video de una guagua que no está ni ahí, el contacto físico no es el más adecuado por parte de la madre. La posición del guatón al momento de tomar pecho (sentado con piernas abiertas y de frente al pecho o acostado de lado y siempre con la cabeza elevada, para que se evite una posible aspiración por la posición) y la respuesta (hay niños que toman hasta mucho más grande, algunos porque se relajan).

Cuando nos encontramos con algún bebé con dificultades y hay que estimular siempre de acuerdo a las necesidades porque puede ser un guatón que necesite que se desensibilice o se trabaje con los reflejos o más en la mamá que en él. El profe recalca que en cuando al nivel sociocultural si hay diferencias en el trato de los hijos por falta de cultura. Es necesario que la gente si informe sobre diversos cuidados de los bebés porque llegan muchos con neumonía aspirativas, maltrato, etc. terminan con diversas alteraciones que afectan entre otras cosas a la deglución, hay que estar atentos de acuerdo a las necesidades del bebé a cuál es la pega de uno.

También ver si es de seguridad o eficiencia, recordar que una de las cosas importantes de la deglución es la seguridad de la vía aérea, entonces el trabajo puede ir en función de estimular el reflejo para que haya una mejor elevación y anteroposición de la laringe más que por el alimento se vaya al esófago. Eficiencia es justamente eso, ver qué es más importante, si tengo que preocuparme de que el guatón no siga aspirando o que se siga nutriendo.

Importante tanto para el habla como la deglución es evitar deterioro de los OFA, yo siempre voy a optar por la alimentación oral.

Y lo último es nivelar según posibilidades de desarrollo de la alimentación, es muy distinto el trabajo que haces en función de la alimentación con un neonato que un paciente con trastorno motor. En el primero puedes lograr que se tome toda la leche por vía oral y en el segundo 2 cucharadas de leche por ejemplo, para no deteriorar los OFAS y para mantener la salud de la vía aérea. Recordar que estos objetivos se pueden modificar porque quizás van a ser 4 cucharadas y no 2.

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¿Qué hay que considerar al momento de una intervención?Es importante que el pequeño esté en un buen nivel de conciencia, si no es así, mejor no trabajar con él.El alimento también es importante considerar por la temperatura. Hago participe a la madre de esto ya que ellas saben lo que es caliente o frío para su bebé.También hay que ver el sabor y la cantidad, por ejemplo a los pacientes desnutridos le hacen una mezcla con una especie de aceite especial con la leche, ya que necesitan un mayor aporte calórico. El profesor trata de conseguir la leche con mejor sabor o incluso ocupa una gotita de saborizante para que la guagua tenga otra sensación, una más agradable que tomar aceite. A pasado que a algunos les puede gustar también la leche Nido, nestún o nesquik de vainilla o de chocolate, etc. El sabor también interviene en la forma de alimentarse, si yo tengo un desorden de arcada, entonces un poco de ese alimento puede pasar al espacio vallecular. La cantidad también, por ejemplo en una guagua cuando paso de leche a papilla y le das una cucharada muy grande de papilla o de compota o también a un paciente que le das con jeringa 5 0 10 ml de un viaje (es un trabajo menor).

Los medicamentos, si controla el dolor, si está sedado (el profesor las mandas a realizarse BERAS) es complicado trabajar con ellos, porque están con somníferos y están como 3 días durmiendo.

El estado nutricional también es importante porque en la alimentación y en las guaguas la succión implica el 40 % de la energía de lo que gasta, de la energía del total, tener cuidado entonces si está desnutrida, mejor mantenerla con la sonda y estimularla hasta que suba a un peso relativamente ideal, luego hay que empezar a alimentar con ciertas cantidades, no todo de un viaje, de a poquito le voy dando leche por sonda para que no haya un desgaste calórico muy grande.

Cuando nos encontramos con ciertas dificultades como laringomalacia, alteraciones en el crecimiento de la laringe, etc. se ocupa la auscultación cervical, se escucha el cuello y ahí uno nota más cosas. Estás alteraciones provocan un mal cierre y alteraciones en la deglución bastante frecuentes. Y eso tiene un estridor súper característico. Entonces tengo que derivar al otorrino, al maxilofacial, neurólogo (problema más de reflejo). Saber a quién derivar es súper importante.

El profe trabajando con un guatón, estaban pasando de leche a papilla (él ocupa una compotita de manzana primera), sentado era una buena postura para él, con una mano le afirmo el cuello y con la otra lo voy alimentando.

La postura ideal es un tronco elongado, es decir, bien recto, al igual que el cuello, ver la posición de la cabeza (ni muy adelantada ni muy recta), la cintura escapular recta, los hombros bien alineados, que esté bien sentado el guatón. Los pies tienen que estar con base de apoyo (las sillas de ruedas por eso tienen esos apoya pies, base sustentable). Los pacientes más severos con trastorno motor, se trabaja mucho con el kine, el lo evalúa motoramente, se sienta con él en cierta posición para romperle el esquema para dejarlo bien para deglutir, y lo evaluamos y nos podemos encontrar que el niño no tiene ningún problema, sólo que lo evaluaban con una mala postura. La técnica es doblar un poco las rodillas y romperle el esquema corporal…luego el niño vuelve a la posición normal.

Siempre la intervención (fisioterapia) está ligada de distal a proximal, de pies a cabeza, y de extra a intraoral y luego trabajamos lo deglutorio. Cuando uno trabaja dentro de la boca nunca sobrepasar el tercio posterior de la lengua por el reflejo de arcada, esto provoca un rechazo de inmediato del bebé hacia a ti (sensación desagradable). El profe trabaja con guantes que sería lo más suave y con distintos sabores.

Utensilios de uso del lactante, su chupete, su mantita, su mamá jajaja.Uno trabaja con el paladar, la lengua (no logra una buena prensión), algo común es meterle el dedito en la lengua, presionar y sacar (va generando la V lingual). Las mejillas, los pterigoideos y las bolsas de bichat (para trabajar los maseteros para la succión) cuando hablamos de guagüitas.

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Trabajar las etapas de la deglución, la cantidad de alimento y que haya una correcta coordinación. Faltó nombra que es importante la frecuencia de succión por ejemplo hay niños que cuando les pusieron sonda y después se la sacaron chupan chupan chupan, degluten y respiran, chupan, chupan, chupan respiran y degluten y ahí queda la escoba (ansiosos). Uno le dice a la mamá por ejemplo: cuando sienta que degluta 5 veces sáquele el pecho, entonces el guatón está obligado a tragar y luego a respirar, luego con 6, ahí el guatón se va a ir auto controlando, auto monitoreando y entonces se va ir calmando la frecuencia.

Al profe le gusta el paso del pecho a un patito. Es anti mamaderas y anti chupetes. Solo si succiona sale líquido en el caso del patito.

Principales alteraciones que nos podemos encontrar en Trastorno motor

Alteraciones a nivel anatomofuncional, alteraciones intra y extra oral en lo que es sensorial, alteraciones del tono muscular ya sea a nivel global de todo el cuerpo o más localizado y alteraciones patológicas por ejemplo; alteraciones de los pares craneanos o noxas del nivel del SNC como una hipoxia, inmadurez del SNC, o alguna alteración congénita como disminución del tamaño del lóbulo frontal o del tronco encefálico.

*Fisuradentro del plan auge.

Si se aspira agua es menos mala si se aspira papilla ya que se absorbe mucho mejor. En las alteraciones sensoriales tenemos por ejemplo a un paciente hiporeactivo o hiperactivo, hipertónicos (son rígidos) o hipotónicos (son como flácidos), distónicos tienen como movimientos medios complejos que dificultan el proceso normal o hay una disarmonía en su musculatura, encontramos distonía de apertura, protrusión lingual, mordida tónica que son estos reflejos anormales que no debieran estar y están.

Es importante la familia, se requiere el apoyo de la mamá cuando cuesta alimentar al guatón, es importante mantener el mentón ya que da la estabilidad.

Es importante la regulación del tono muscular extra oral, trabajar la musculatura por eso una de las cosas que se utiliza mucho es la masoterapia, de distal a proximal, siempre en círculos y al principio presionar un poco para manifestar al cuerpo que vas a trabajar sobre él. Los ejercicios son parecidos a los del DI (los masajes como alrededor de los labios, etc.), también trabajar en la musculatura milohioidea, sobre el digástrico ya que esto aumenta el trabajo de las glándulas salivales, la producción de saliva y esto hace que el niño deje de tragar.

Técnicas chin up y chin Down para el tránsito oral. Es como que levanto el mentón y el segundo al revés. Otra es cuando hay parálisis faríngea es la rotación de cabeza, también en decúbito lateral cuando hay alteraciones en la contrición de la musculatura faríngea.

Importante la técnica de entrega por ejemplo hay unas cucharas que se conectan a la mamaderas, entonces uno las aprieta y se llena la cucharita o la jeringa. El volumen también es importante para evitar aspiración, en trastorno motor lo más aconsejable es trabajar con semisólido. La temperatura y el sabor, ojalá partir con la compotita de manzana ya que tienes el ácido y el dulce que es mucho más llamativo que una papilla de pollo.

Consideraciones finalesEs importante manejar técnicas de primeros auxilios, también considerar la desnutrición, y por último la alimentación es un proceso cultural que genera un vínculo con el medio, es un aprendizaje sensorial la alimentación, si no lo conozco lo rechazo, ejemplo no puedo partir con una galleta si no he pasado por una compota.

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