Centro Educativo Mara Vargas Rodrguez

SERVICIO DE APOYO FIJO

PROBLEMAS EMOCIONALES Y DE CONDUCTA

HISTORIAL CLINICO

DATOS PERSONALES

Nombre __________________________________Nacionalidad ____________

Fecha de Nacimiento _______________________

Edad _____________

Nombre de la madre ___________________________

Edad _____________

Ocupacin ___________________________________Lugar de trabajo _________

Estudios realizados ____________________________Estado civil _____________

Nombre del padre ___________________________

Edad _____________

Ocupacin ___________________________________Lugar de trabajo _________

Estudios realizados ____________________________Estado civil _____________

Viven juntos _______________ Telfono _______________Celular ___________HISTORIA DEL DESARROLLOEmbarazo deseado: SI ( )NO ( )Control mdico: _____________________

Datos relevantes del embarazo y del parto: ___________________________________

______________________________________________________________________

Parece de alguna enfermedad: ______________________________________________Es alrgico a: __________________________________________________________

Datos relevantes de la infancia (situaciones de perdida, cambio de domicilio, fracaso escolar, divorcio, conflictos familiares, accidentes, abusos, otros)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIDA FAMILIAR.

Personas con quien vive la, el estudiante:NombreEdadSexoParentescoNivel educativoInstitucin

Relaciones con los padres: _________________________________________________Relaciones con hermanos: _________________________________________________

Responsabilidades en el hogar: _____________________________________________

Formas en las que se le manifiesta afecto: __________________________________________________________________________________________________________

Formas de disciplina: ____ aislamiento, ____ comparacin, ____ regao,

____ Conversacin, _____ castigo fsico (con qu) ________Otro:

______________________________________________________________________

Problemas familiares: __________________________________________________________________________________________________________________________

Pasatiempos favoritos del estudiante: ________________________________________

______________________________________________________________________

Antecedentes familiares:

Enfermedades mentales __________________ Drogadiccin ____________________

Alcoholismo ____________________________________________________________

La vivienda es: Propia ( )Alquilada ( ) Prestada ( ) Otra _________________

Ingreso por mes: ___________________ Situacin econmica ___________________

ESCOLARIZACIN

NivelAoInstitucinRepitencia

Materno

Transicin

Primero

Segundo

Tercero

Cuarto

Quinto

Sexto

SERVICIOS DE APOYO EDUCATIVO QUE RECIBE ACTUALMENTE

( ) Apoyo emocional

( ) Aula de recurso

( ) Psicologa

( ) Lenguaje

( ) Otro: _______________________

Actitud y comportamiento en la escuela: ___________________________________________________________________________________________________________

Relacin con los docentes: ________________________________________________

Relacin con los compaeros: ______________________________________________

Principales dificultades que presenta en la escuela: _____________________________

______________________________________________________________________

Observaciones: __________________________________________________________REGISTRO ANEGDOTICO 20__Nombre del estudiante: __________________________________ Nivel: _________ FechaObservaciones