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FARMACOLOGIA DE LOS ANESTESICOS LOCALES Y MATERIAL EN

ANESTESIA LOCO-REGIONAL

Dr. Jose L. Aguilar

Dr. M.A. Mendiola

Dr. X. Sala-Blanch

La realizacin de una tcnica de anestesia loco-regional debe entenderse como

una operacin en la que participan 4 elementos: el mdico anestesilogo, el

paciente, y, entre ambos el agente farmacolgico empleado para bloquear la

conduccin de ese nervio (anestsico local) y el material, generalmente agujas,

necesario para hacer llegar el frmaco hasta el nervio.

.- Farmacologa de los anestsicos locales

Los anestsicos locales (AL) bloquean la gnesis y propagacin de los impulsos

elctricos en tejidos elctricamente excitables como el tejido nervioso. Su uso en

clnica es variado e incluye inyeccin/infiltracin directa en tejidos, aplicacin

tpica y administracin endovenosa para producir efectos en localizaciones

diversas, pero casi siempre para interrumpir reversiblemente la conduccin

nerviosa en un determinado territorio. Si los empleamos sobre un nervio hablamos

de bloqueo nervioso de ese nervio (como en el caso de los bloqueos perifricos).

Si se emplean sobre un grupo de nervios o de la mdula espinal hablamos de

bloqueo de plexo, de bloqueo epidural o de bloqueo subaracnoideo. Si se emplean

tpicamente se habla de anestesia tpica.

.- Mecanismo de accin

Los nervios perifricos son nervios mixtos que contienen fibras aferentes y

eferentes que pueden ser mielinizadas (dimetro >1 m) o amielnicas (dimetro

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Las fibras nerviosas se clasifican por su dimetro, velocidad de conduccin,

presencia o ausencia de mielina y funcin. En general la presencia de mielina y un

mayor dimetro implican mayor velocidad de conduccin.

Tipos y caractersticas de las fibras nerviosas

Tipo de

fibra

Funcin Dimetro (m)

Mielina Velocidad de conduccin (m/s)

Orden de bloqueo

A Motora 12-20 + 70-120 4 A Tacto, presin 5-12 + 30-70 3 A Tono muscular 3-6 + 15-30 3 A Dolor,

temperatura 2-5 + 12-20 2

B Preganglionar SNS

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De acuerdo con estos tres criterios, cuando se aplica un anestsico local a un

nervio mixto, la secuencia de bloqueo es la siguiente:

1. Fibras B y sC (funciones autnomas): vasodilatacin.

2. Fibras d-gamma C (sensacin dolorosa): analgesia.

3. Fibras A-delta (sensibilidad trmica y dolorosa): analgesia.

4. Fibras A-alfa (conduccin motora y propiocepcin): prdida de actividad

motora y sensibilidad tctil.

La recuperacin del bloqueo sigue un orden inverso al de su aparicin.

El desequilibrio inico entre membranas es la base del potencial de reposo

transmembrana y la energa potencial para iniciar y mantener un impulso nervioso.

El potencial de reposo transmembrana es de 60 a 90 mV con el interior negativo

con respecto al exterior (bsicamente a expensas de un gradiente de K+). Sin

embargo la gnesis del potencial de accin se debe a la activacin de los canales

de Na+. La repolarizacin despus del potencial de accin y la propagacin del

impulso se debe al aumento de equilibrio entre iones Na+ interno y externo a la

membrana, un descenso de la conductancia al Na+ y un aumento de la

conductancia de K+. Como decamos, la membrana neural en estado de reposo

mantiene una diferencia de voltaje de 60-90 mV entre las caras interna y externa.

Es el potencial de reposo. Se mantiene por un mecanismo activo dependiente de

energa que es la bomba Na-K, que introduce iones K+ en el interior celular y

extrae iones Na+ hacia el exterior. En esta situacin los canales de sodio no

permiten el paso de este ion a su travs, estn en estado de reposo (Fig. 1).

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Figura 1. Fisiologa de la transmisin nerviosa (Tomado de Cousins).

La membrana se halla polarizada.

Al llegar un estmulo nervioso, se inicia la despolarizacin de la membrana. El

campo elctrico generado activa los canales de sodio (estado activo), lo que

permite el paso a su travs de iones Na+, que masivamente pasa al medio

intracelular. La negatividad del potencial transmembrana se hace positiva, de unos

10 mV. Cuando la membrana est despolarizada al mximo, disminuye la

permeabilidad del canal de sodio, cesando el paso por l de iones Na+ (estado

inactivo). Entonces, el canal de potasio aumenta su permeabilidad, pasando este

ion por gradiente de concentracin, del interior al exterior.

Posteriormente se produce una restauracin a la fase inicial. Los iones son

transportados mediante la bomba Na-K, el Na+ hacia el exterior y el K+ hacia el

interior. Es la repolarizacin de la membrana, pasando el canal de sodio de estado

inactivo a estado de reposo. Estos movimientos inicos se traducen en cambios

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en el potencial elctrico transmembrana, dando lugar al llamado potencial de

accin, que se propaga a lo largo de la fibra nerviosa.

Los AL impiden la propagacin del impulso nervioso disminuyendo la

permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de

accin. Para ello los anestsicos locales deben atravesar la membrana nerviosa,

puesto que su accin farmacolgica fundamental la llevan a cabo unindose al

receptor desde el lado citoplasmtico de la misma (Fig. 2). Esta accin se ver

influenciada por:

1. El tamao de la fibra sobre la que acta

2. La cantidad de anestsico local disponible en el lugar de accin.

3. Las caractersticas del frmaco

Figura 2.Mecanismo de accin de los anestsicos locales. B= Base (fraccin no ionizada, liposoluble); BH= Catin (fraccin

ionizada, hidrosoluble). (Tomado de Cousins4).

Esto explica el "bloqueo diferencial" (bloqueo de fibras sensitivas de dolor y

temperatura, sin bloqueo de fibras motoras), y tambin nos determinar la llamada

"concentracin mnima inhibitoria", que es la mnima concentracin del anestsico

local necesaria para bloquear una determinada fibra nerviosa.

Finalmente, otro factor que influye sobre la accin de los anestsicos locales es la

"frecuencia del impulso", que ha llevado a postular la hiptesis del receptor

modulado. Esta hiptesis sugiere que los anestsicos locales se unen con mayor

afinidad al canal de sodio cuando ste se halla en los estados abierto o inactivo

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(es decir, durante la fase de despolarizacin) que cuando se halla en estado de

reposo, momento en el que se disocia del mismo. Las molculas de anestsico

local que se unen y se disocian rpidamente del canal de sodio (lidocana) se

vern poco afectadas por este hecho, mientras que molculas que se disocian

lentamente del mismo (bupivacana) vern su accin favorecida cuando la

frecuencia de estimulacin es alta, puesto que no da tiempo a los receptores a

recuperarse y estar disponibles (en estado de reposo). Este fenmeno tiene

repercusin a nivel de las fibras cardiacas, lo que explican la cardiotoxicidad de la

bupivacana.

Los anestsicos locales (AL) actan por BLOQUEO DE LA CONDUCTANCIA AL

Na+, es decir bloqueando el canal inico de Na+ e impidiendo la despolarizacin y

propagacin del impulso nervioso. Este bloqueo inico de membrana es el que

explica el bloqueo de conduccin a nivel de nervio perifrico, mientras que a nivel

del neuroeje los AL bloquean los canales inicos de Na+, K+ y Ca++ en el asta

posterior medular. Aqu adems influyen sobre las vas nociceptivas y los efectos

postsinpticos de los neurotransmisores nociceptivos.

.- Farmacologa y farmacodinamia .- Propiedades qumicas: un AL consiste en un anillo benzeno sustituido y

liposoluble (ncleo aromtico), unido a un grupo amina por medio de una cadena

alqulica que contiene un enlace ster o amida.

Hay dos tipos de AL: steres y amidas

NCLEO AROMTICO-UNIN ESTER (CO-O)-CADENA ALQULICA (CH2n)-N-R1R2

NCLEO AROMTICO-UNIN AMIDA (NM-CO)-CADENA ALQULICA (CH2n)-N-R1R2

Todos los anestsicos locales responden a una estructura qumica superponible,

que se puede dividir en cuatro subunidades (Fig. 3):

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Figura 3. Estructura qumica de los AL. (Tomado de Cousins).

Subunidad 1: ncleo aromtico Es el principal responsable de la liposolubilidad de la molcula. Est formada por

un anillo benznico sustituido. La adicin de ms grupos a este nivel aumentar la

liposolubilidad.

Subunidad 2: unin ster o amida Es el tipo de unin del ncleo aromtico con la cadena hidrocarbonada y

determinar el tipo de degradacin que sufrir la molcula: los amino-steres son

metabolizados por las pseudocolinesterasas plasmticas y los amino-amidas a

nivel heptico, siendo estas ltimas ms resistentes a las variaciones trmicas.

Subunidad 3: cadena alqulica o hidrocarbonada Generalmente es un alcohol con dos tomos de carbono. Influye en la

liposolubilidad de la molcula, que aumenta con el tamao de la cadena, en la

duracin de accin y en la toxicidad.

Subunidad 4: grupo amina Es la que determina la hidrosolubilidad de la molcula y su unin a protenas

plasmticas y lo forma una amina terciaria o cuaternaria. Segn los substituyentes

del tomo de nitrgeno variar el carcter hidrosoluble de la molcula.

Otra caracterstica de estas molculas, excepto la de lidocana, es la existencia de

un carbono asimtrico, lo que provoca la existencia de dos esteroismeros "S" o

"R", que pueden tener propiedades farmacolgicas diferentes en cuanto a

capacidad de bloqueo nervioso, toxicidad o de ambos. En general las formas "S"

son menos txicas. La mayora de preparados comerciales estn disponibles en

forma racmica de anestsico local, excepto la ropivacana, constituida tan solo

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por el enantimero S-ropivacana y la levo-bupivacana. (levo = S = sinistrorsum,

dextro = R de right).

El tipo de enlace divide a los AL en aminosteres (metabolizados en el hgado y

por colinesterasas plasmticas) y aminoamidas (metabolizados en el hgado).

Todos ellos son bases dbiles que pueden existir como forma liposoluble no

ionizada o como forma inica hidroflica. La combinacin del pH y del pKa del

anestsico local determina cuanta proporcin de cada forma existe. La forma no

inica es la liposoluble y la que atraviesa membranas y la vaina de mielina. La

forma libre no unida a protenas es la nica activa farmacolgicamente. Los

estereoismeros de cada anestsico local tienen diferentes efectos de potencia

anestsica, farmacocinticos y de toxicidad sistmica.

Los anestsicos locales son bases dbiles, escasamente solubles e inestables en

agua, por lo que deben combinarse con un cido fuerte (ClH) para obtener una sal

estable y soluble en agua a pH 4-7. Aquellas preparaciones comerciales que

contienen adrenalina tienen un pH ms cido a causa de la presencia del agente

antioxidante bisulfito de sodio, que se aade para conservar la adrenalina.

Tambin los anestsicos locales tipo ster son rpidamente hidrolizados en medio

alcalino por lo que sus preparaciones tienen un pH menor.

La hidrosolubilidad est directamente relacionada con el grado de ionizacin e

inversamente relacionada con la liposolubilidad.

ANESTESICOS LOCALES AMIDAS pKa

Bupivacana (8,1)

Etidocana (7,7)

Lidocana (7,9)

Mepivacana (7,6)

Prilocana (7,9)

Ropivacana (8,1)

Levo-bupivacana (8,1)

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ESTERES

Cocana

Benzocana

Dibucana

Cloroprocana (8,7)

Procana (8,9)

Tetracana (8,5)

Tipos y caractersticas de los anestsicos locales

Anestsico Tipo1 Potencia relativa

Analgsica Txica

Lipofilia

relativa

pKa Latencia

(min.)

Duracin

(h)

T1/2

(h)

Conc2 Dosis mxima3

S/V C/V

Bupivacana A 12 8 30 8,1 5' 6-8 2,7 0,25-0,5

300 200

Clorprocana E 1 1 0,6 9,1 9' 0,5-1 0,1 1-3 800 600

Ropivacana A 10 8 25 8,1 4' 4-6 2,5 0,5-1 400 300Lidocana A 2 2 3,5 7,8 3' 1-2 1,5 0,5-2 500 300Mepivacana A 2 2 2 7,7 4' 2-3 2 0,5-2 500 300Prilocana A 2 2 2 7,8 2' 1-3 1,5 0,5-3 600 400Procana E 1 1 0,6 8,8 10' 0,7-1 0,1 1-2 750 500Tetracana E 12 10 80 8,4 15' 3-5 - 0,25-1 300 200

Notas.- (1) E= Ester; A= Amida. (2) Concentracin habitualmente utilizada. (3) Expresada en miligramos (mg), S/V= Sin vasoconstrictor; C/V= Con vasoconstrictor.

El enlace ESTER es el responsable de la mayora de casos de alergias a

anestsicos locales (5% de incidencia de alergias con el uso de AL tipo ster).

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Por su duracin de accin corta destacan lidocana, mepivacana. Por su duracin

de accin larga bupivacana.

Los ms usados son la lidocana, mepivacana y bupivacana. En EEUU existe

mucha tradicin de uso de tetracana. Hoy en da tanto ropivacana como levo-

bupivacana se van abriendo un lugar intentando desplazar a la bupivacana.

Estructura Estructura ropivacanaropivacanazz Intermedia entre Mepi y BupiIntermedia entre Mepi y BupiG aromtico G aromtico -------- Amida Amida ---------- Cadena alquilicaCadena alquilica

Lipofilia Unin a Anillo Lipofilia Unin a Anillo prots piperidinicoprots piperidinico

Potencia duracinPotencia duracinEnantiomeroEnantiomero S del hidrocloruro de ropivacana o S del hidrocloruro de ropivacana o

hidrocloruro de Shidrocloruro de S--((--))--11--propilpropil--2,62,6--pipecoloxilididopipecoloxilidido

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PropsProps. fsico. fsico--qumicasqumicas ropivacanaropivacana

zz PM = 274 en forma bsicaPM = 274 en forma bsicaPM = 329 hidrocloruro PM = 329 hidrocloruro monohidratomonohidrato

zz pKa=81pKa=81zz Bloqueo canal NaBloqueo canal Na++ independiente de la independiente de la

presencia de VCpresencia de VC

FarmacocinticaFarmacocintica (I) (I) ropivacanaropivacana

zz 94% unin a 94% unin a proteinasproteinaszz Menor liposolubilidad que bupi con Coef Menor liposolubilidad que bupi con Coef

particin Heptano / Buffer 29 ( particin Heptano / Buffer 29 ( BupiBupi =10)=10)zz CmaxCmax proporcional a dosis (proporcional a dosis (CinticalinealCinticalineal))zz Pico en plasma Pico en plasma viavia epidural a los 8epidural a los 8--10 min.10 min.zz Vol distribucin = 47 litrosVol distribucin = 47 litros

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Ropivacana CmaxRopivacana Cmax g/g/mlml

zz 150 tras 150 mg ev150 tras 150 mg evzz 106 tras 140 mg intercostal106 tras 140 mg intercostalzz 148 tras 150 mg axilar148 tras 150 mg axilarzz 053 053 -- 153 mg tras 150 mg epidural153 mg tras 150 mg epidural

FarmacocinticaFarmacocintica (II) (II) ropivacanaropivacana

zz Clearence plasmtico 440 ml / minClearence plasmtico 440 ml / minzz Clearence heptico rpidoClearence heptico rpidozz T 1/2 52 horas frente a 109 bupiT 1/2 52 horas frente a 109 bupizz 86% excrecin renal, 9% heces, 1% se elimina 86% excrecin renal, 9% heces, 1% se elimina

por orina sin metabolizarpor orina sin metabolizarzz Atraviesa barrera placentariaAtraviesa barrera placentaria

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RopivacanaRopivacana: toxicidad SNC: toxicidad SNC

zz 4 g/ml toxicidad neurolgica en perros4 g/ml toxicidad neurolgica en perroszz Neurotox Neurotox Bupi > Ropi > LidoBupi > Ropi > Lidozz 25% incidencia global de complicaciones 25% incidencia global de complicaciones

respecto a bupirespecto a bupizz TOXIC. SNC ES PREVIA A TOXIC. CARDIACATOXIC. SNC ES PREVIA A TOXIC. CARDIACA

RopivacanaRopivacana: toxicidad cardaca: toxicidad cardaca

zz Reversin bloqueo canales NaReversin bloqueo canales Na++ en tejido en tejido cardaco rpida con Ropi y lenta con bupi.cardaco rpida con Ropi y lenta con bupi.

zz Menor inotropismo Menor inotropismo -- que bupique bupizz Menor cronotropismo Menor cronotropismo -- que bupique bupizz Menor bloqueo AMenor bloqueo A--V y arritmias que bupiV y arritmias que bupizz Animal: toxicidad cardiovascular ms Animal: toxicidad cardiovascular ms

fcilmente reversible con Ropi que con bupi fcilmente reversible con Ropi que con bupi durante reanimacin cardaca agresivadurante reanimacin cardaca agresiva

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Toxicidad cardacaToxicidad cardaca

zz Cardiodepresora: B>R>L (4>3>1)Cardiodepresora: B>R>L (4>3>1)zz Electrofisiolgica: B>R>L (15>67>1)Electrofisiolgica: B>R>L (15>67>1)zz Arritmognica: B>R (17>1)Arritmognica: B>R (17>1)

.- Mezclas de AL: la combinacin de AL de latencia rpida y de larga duracin se

usa a veces en clnica. Latencia es el tiempo que tarda en empezar a actuar un

AL. La toxicidad sistmica de las mezclas es aditiva. La latencia es mayor cuanto ms bsico es el anestsico. Como todos ellos son bases dbiles, cuanto menor

sea su pKa, mayor ser la proporcin de frmaco no ionizado (forma bajo la que

puede atravesar las membranas nerviosas). Por otro lado, la latencia disminuye

cuanto mayor es la liposolubilidad y la dosis administrada, y cuanto menor es la

distancia desde el punto de administracin hasta el nervio.

La duracin depende fundamentalmente de la liposolubilidad del anestsico local. Adems, la mayor fijacin a las protenas tisulares condiciona una mayor potencia

anestsica y una mayor duracin, pero tambin una mayor toxicidad.

.- Taquifilaxia: la inyeccin repetida de mismas dosis de un anestsico local

lleva a una disminucin de eficacia. Es un fenmeno parecido clnicamente a la

Tolerancia (necesidad de aumentar la dosis de frmaco para obtener el mismo

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efecto), pero que exceptuando casos de analgesia en Clnica del Dolor y

excepcionalmente postoperatoria, en que se utilizan durante largos periodos de

tiempo, no es fcil observarla.

.- Aditivos a los AL: adrenalina al 1/200.000 (5g/ml). Pretende prolongar el

efecto del AL al provocar vasoconstriccin vascular tisular e impedir la reabsorcin

de anestsico local. Por tanto la adrenalina disminuye los niveles plasmticos de

AL y alarga la duracin de efecto. Los AL per se provocan vasodilatacin local

tisular.

En el neuroeje la adrenalina aadida al AL acta sobre los receptores -2

adrenrgicos favoreciendo analgesia por accin -2 agonista (tipo clonidina).

NUNCA EMPLEAREMOS ADRENALINA AADIDA AL ANESTSICO

LOCAL EN BLOQUEOS PERIFRICOS DE REAS DISTALES CON

CIRCULACIN COMPROMETIDA O EN BLOQUEO DEL PENE PARA

CIRCUNCISIN, POR EL RIESGO DE NECROSIS ISQUMICA SECUNDARIA A

VASOCONSTRICCIN.

.- Opiceos: aadidos a los anestsicos locales y a nivel medular (epidural y

subaracnoideo) tienen una accin sinrgica con los AL (acortan la latencia,

alargan la duracin de efecto, aumentan la potencia y disminuyen los efectos

indeseables al requerir menos dosis individual de cada frmaco)

.- FARMACOCINTICA DE LOS AL

El aclaracin de AL de los tejidos nerviosos y del organismo determina tanto la

duracin de efecto como la toxicidad potencial. La toxicidad sistmica depende de

los niveles plasmticos de AL.

.- Tasa de absorcin de AL en funcin de diferentes tipos de bloqueo. Se absorbe

ms AL cuando ste se inyecta en zonas muy vascularizadas (absorcin DE MS

a menos: interpleural, intercostal, paravertebral, caudal, paracervical, epidural,

plexo braquial o lumbar, nervio perifrico, subaracnoideo).

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.- Metabolismo

Es muy diferente segn el tipo de familia de anestsico local de que se trate.

Anestsicos locales tipo ster: por las pseudocolinesterasas plasmticas, que

producen hidrlisis del enlace ster, dando lugar a metabolitos inactivos fcilmente

eliminados va renal. Un metabolito principal es el cido paraaminobenzico

(PABA), potente alergizante, responsable de reacciones anafilcticas.

Anestsicos locales tipo amida: poseen cintica bicompartimental o

tricompartimental y su metabolismo es a nivel microsomal heptico, con diversas

reacciones que conducen a distintos metabolitos, algunos potencialmente txicos

como la ortotoluidina de la prilocana, capaz de producir metahemoglobinemia.

.- Excrecin

Se produce por va renal, en su gran mayora en forma de metabolitos inactivos

ms hidrosolubles, aunque un pequeo porcentaje puede hacerlo en forma

inalterada. El aclaramiento renal depende de la capacidad del anestsico local de

unirse a protena y del pH urinario.

.- Toxicidad

La toxicidad de los AL se manifiesta bsicamente a nivel del sistema nervioso y

cardiovascular por accin inhibitoria sobre ellos.

SNC: inhiben neuronas inhibitorias y primero aparece sensacin de

adormecimiento, sabor metlico en la lengua, acfenos, para posteriormente y si

el cuadro progresa aparecer excitacin, agitacin psico-motriz, convulsiones

tnico-clnicas y coma.

Sobre el sistema cardiovascular primero aparecen hipertensin arterial y

taquicardia para posteriormente pasar a hipotensin y bradicardia.

El tratamiento consiste en asegurar la ventilacin, mantener la va area con

intubacin orotraqueal si es necesario y aumentar el umbral convulsivo

(benzodiazepinas o barbitricos-tiopental) o tratar las convulsiones con tiopental

sdico. Adems se realizar tratamiento inotrpico y simpaticomimtico si es

necesario. El cuadro revierte si es tratado y se toman las debidas medidas cuando

el nivel de frmaco en SNC y sistema cardiovascular disminuye. Por ello es

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conveniente disponer de una via venosa de seguridad antes de la realizacin de

cualquier bloqueo anestsico regional.

Los niveles elevados de frmaco se producen tanto por una absorcin tisular

masiva (si nos excedemos de las dosis mximas recomendadas), como por

inyeccin intravascular inadvertida de una dosis correcta.

Las dosis mximas recomendas son para la lidocana y mepivacana 7 mg/kg y

para la bupivacana, ropivacana y levo-bupivacana 2 mg/Kg.

.- USO CLINICO DE LOS AL

Los AL se emplean en anestesia regional, analgesia regional, anestesia regional

endovenosa, bloqueos de nervios perifricos en inyeccin nica o infusin

contnua, en anestesia tpica y para atenuar al respuesta a la intubacin

orotraqueal.

.- Factores determinantes de la accin clnica .-Propiedades fisico-qumicas

- liposolubilidad: determina la potencia anestsica

- grado de unin a protenas: determina la duracin de accin

- pKa: condiciona la latencia .-Adicin de vasoconstrictor

Disminuye la tasa de absorcin vascular del anestsico local. La concentracin de

adrenalina utilizada suele ser de 1:200.000. Concentraciones ms altas son

innecesarias, aumentando los efectos txicos del vasoconstrictor. Su adicin

aumenta la duracin de accin de todos los anestsicos locales utilizados para

infiltracin o bloqueo de nervios perifricos. A nivel epidural afecta ms a la

lidocana, procana y mepivacana que a la bupivacana, prilocana o etidocana.

La utilizacin de otros vasoconstrictores (fenilefrina) no ha dado mejores

resultados

.-Volumen y concentracin

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Al aumentar la concentracin aumenta la calidad de la analgesia y disminuye la

latencia. El aumento de volumen tiene importancia para influir en la extensin de la

analgesia pero ms en bloqueo epidural que en bloqueo subaracnoideo.

.-Carbonatacin

Al aadir dixido de carbono a la solucin anestsica se favorece su difusin a

travs de las membranas, disminuyendo la latencia y aumentando la profundidad

del bloqueo. Se debe a la difusin del CO2 intracelularmente con la consiguiente

disminucin del pH intracelular, lo que favorece la forma inica activa, que es la

que se une al receptor. Adems el CO2 puede por s mismo producir depresin de

la excitabilidad neuronal. Existe bastante controversia sobre su utilizacin en la

prctica clnica habitual, ya que in vivo el CO2 puede ser tamponado rpidamente.

.-Alcalinizacin

Se emplea para disminuir el tiempo de latencia. Al aumentar el pH de la solucin

aumenta la proporcin de frmaco en forma bsica, no inica, mejorando la tasa

de difusin a travs de la membrana. El bicarbonato tambin produce un aumento

de la pCO2, favoreciendo la accin. Los resultados clnicos son tambin

controvertidos, siendo ms eficaz con la lidocana que con la bupivacana.

Adems existe el riesgo de precipitacin si el pH de la solucin asciende por

encima de 7. Adems, si la solucin contiene adrenalina, el incremento del pH

puede activar a sta. Debe aadirse 1 ml de bicarbonato 8,4% (1 Molar) por cada

10 ml de lidocana o mepivacana y 0,1 ml de bicarbonato en cada 10 ml de

bupivacana.

.-Calentamiento

Los cambios de T influyen en el pKa del frmaco, ya que un aumento de T

disminuye el pKa del anestsico local, con lo que aumenta la cantidad de frmaco

no ionizado, con lo que disminuimos la latencia y mejora la calidad del bloqueo.

.-Encapsulacin

Se consiguen formas de liberacin ms lentas, aunque son tcnicas que no estn

totalmente desarrolladas.

.-Embarazo

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Hay una sensibilidad aumentada al efecto de los anestsicos locales, tanto en

gestantes a trmino como en el primer trimestre. Se sugiere que es debido a la

progesterona, que puede sensibilizar las membranas de las fibras nerviosas.

.-Taquifilaxia

Este fenmeno consiste en la disminucin del efecto clnico de un frmaco con las

sucesivas reinyecciones obligando a un aumento de la dosificacin y al

acortamiento del intervalo de administracin. Parece que est relacionado con

cambios a nivel del pH intracelular, aunque tambin pudiera tener relacin con un

edema perineural, microhemorragias o irritacin de las fibras nerviosas por la

solucin anestsica. Otra explicacin pudiera estar en la sensibilizacin del

sistema nervioso central a partir de impulsos nociceptivos repetidos.

.- Manejo clnico

.- Bupivacana. Disponemos de presentaciones de ella a concentraciones de

0,25% y 0,5% con y sin adrenalina al 1/200.000. Existe una presentacin al 0,75%.

Tambin disponemos de bupivacana hiperbrica al 0,5% (se le llama hiperbara o

hiperbrica porque va lastrada con glucosa al 7,5% para que al inyectarse dentro

del LCR en el bloqueo subaracnoideo, podamos jugar con el efecto de la gravedad

para distribuir el AL en el saco dural).

Su uso clnico es en infiltracin de tejido al 0,25% (NUNCA con

VASOCONSTRICTOR EN AREAS DISTALES O BLOQUEO PENEANO)

duracin 2 a 8 horas, bloqueo nervioso perifrico y de plexo al 0,25-0,375%,

anestesia y analgesia epidural (anestesia al 0,5% y analgesia desde 0,0625% en

obstetricia hasta 0,125%-0,25%, 0,5%) duracin 2-5 horas en funcin de dosis

total y concentracin, bloqueo subaracnoideo (al 0,5% iso o hiperbara) duracin 1

a 4 horas. La bupivacana hiperbrica (1-2 horas) tiene una duracin de efecto

MENOR que la isobrica (3-4 horas). La bupivacana tiene una latencia mayor que

los anestsicos de accin rpida lidocana-mepivacana pero una duracin larga.

.- Lidocana: presentacin al 2% y 5%. sta ltima se est dejando de

emplear debido a la aparicin del sndrome de irritacin radicular transitoria

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llamado ahora sntomas neurolgicos transitorios (TNS-Transient Neurologic

Symptoms) secundario, entre otras causas pero siendo sta la de mayor inidencia

bibliogrfica, al empleo de lidocana a alta concentracin en bloqueo

subaracnoideo.

Se emplea en infiltracin al 0,5%-1%, en anestesia regional endovenosa al 0,25-

0,5%, en bloqueo de nervio perifrico al 1-1,5%, en anestesia epidural y

subaracnoidea al 2%, en anestesia tpica al 4%.

Inicio de accin rpido y duracin corta (1-2 horas) en todos los usos clnicos

Cuando se emplea por infiltracin el dolor a la inyeccin es menor que con

mepivacana. Adems conviene utilizar agujas de muy bajo calibre e ir

profundizando aumentando el calibre y longitud de aguja e inyectando MUY

LENTAMENTE (para disminuir el efecto de presin local sobre el nociceptor).

.- Mepivacana: Mismos usos que la lidocana. Presentaciones al 1%,2% y

3%. Algo ms de dolor a la inyeccin en infiltracin. Duracin global en cualquier

bloqueo mayor que lidocana. Se emplea en infiltracin al 0,5%-1%, en anestesia

regional endovenosa al 0,5%, en bloqueo de nervio perifrico y de plexo al 1-1,5%,

en anestesia epidural y subaracnoidea al 2% o 3%. Es el AL que ms se emplea

por infiltracin en Espaa. El dolor que produce la infiltracin es mayor que cuando

se usa lidocana.

.- Prilocana: se usa poco en nuestro pas - en bloqueo subaracnoideo y en

anestesia regional endovenosa al 0,25-0,5%. La dosis mxima recomendada es

de 600 mg para evitar la aparicin de metahemoglobinemia secundaria a su

empleo. Si aparece se trata con azul de metileno 1 mg/kg como agente reductor

de la hemoglobina.

.- Ropivacana: uso similar a bupivacana pero con mayor discriminacin

entre bloqueo sensitivo y motor. Adems, en caso de toxicidad por inyeccin

intravascular inadvertida o exceso relativo de dosis, el margen de seguridad es

mayor que el de bupivacana. Menor potencial global de neuro y cardiotxicidad

(por ser un ismero S). Produce analgesia con poco bloqueo motor. Ideal en

obstetricia. Se requiere en general una concentracin algo mayor que de

21

bupivacana para obtener el mismo efecto tanto por via epidural como en su uso

en bloqueo de plexo. Presentaciones al 0,2% (analgesia epidural en infusin

contnua), 0,75% y 1%. Bloqueo de plexo al 0,5% y epidural al 0,75%. No se

deben aadir aditivos a su presentacin (ni adrenalina, ni bicarbonato).

Uso clnico Uso clnico ropivacana ropivacana 1.1. via epiduralvia epidural

zz Analgesia 02% COT Analgesia 02% COT 66--10 ml/h sin bloqueo motor10 ml/h sin bloqueo motorzz parto 0125% (PCA) parto 0125% (PCA) -- 025%025%Menor incidencia de instrumentacinMenor incidencia de instrumentacinzz Cesrea 05%Cesrea 05%--075%075%APGAR Ropi 075 > Bupi 05%APGAR Ropi 075 > Bupi 05%zz Ciruga 05%Ciruga 05%zz Caudal peditrica 02%Caudal peditrica 02%

22

Uso clnico Uso clnico ropivacanaropivacana2.2. bloqbloq plexosplexos

zz Axilar 05%Axilar 05%zz Femoral + citico 075% Hallux Valgus Femoral + citico 075% Hallux Valgus Comparacin con bupi 05% y Mepi 2%Comparacin con bupi 05% y Mepi 2%Bloq. sensitivo R=B=M Bloq. sensitivo R=B=M

Duracin B>R>MDuracin B>R>M

Uso clnico Uso clnico ropivacanaropivacana

3.3. InfiltracinInfiltracin02% 02% -- 05% 05% herniorrafaherniorrafa

44.. Subaracnoidea Subaracnoidea 3 ml 05% vs 3 ml 075%3 ml 05% vs 3 ml 075%LL33 -- LL44 2 min L2 min L55

88--12 min T12 min T1212005% 5% -- nivel bloqueo Tnivel bloqueo T1010 -- 3 h.3 h.0075% 75% -- nivel bloqueo Tnivel bloqueo T8 8 -- 4h.4h.

23

Uso clnico Uso clnico ropivacanaropivacana

5.5. Gel proctitis / colitis ulcerosaGel proctitis / colitis ulcerosa6.6. Dolor oncolgico (sacro) Dolor oncolgico (sacro)

IntratecalIntratecal continuo 02%+ Morfina 0002 %continuo 02%+ Morfina 0002 %

Ropivacana subaracnoideaRopivacana subaracnoidea

Mc Donald Mc Donald S. S. AnesthesiologyAnesthesiology 1999;90:9711999;90:971--977977

Ropi vs bupi voluntarios Ropi vs bupi voluntarios n=18n=18

B y R B y R hiperbricahiperbrica (0,25% en (0,25% en glucosa 5%glucosa 5%) (0,5% + 10%)) (0,5% + 10%)

Ropi mitad Ropi mitad potencia que potencia que BupiBupi

24

RopivacanaRopivacana: presentaciones: presentaciones

zz 02% (2 mg/ml) AMP 10 y 20 ml + bolsas infusin 02% (2 mg/ml) AMP 10 y 20 ml + bolsas infusin 100 y 200 ml100 y 200 ml

zz 075% (75 mg/ml) AMP 10 y 20 ml075% (75 mg/ml) AMP 10 y 20 mlzz 1% (10 mg/ml) AMP 10 y 20 ml1% (10 mg/ml) AMP 10 y 20 ml

Se presenta como Clorhidrato de Ropivacana en Se presenta como Clorhidrato de Ropivacana en solucin acuosa con ClNA, NaOH y ClH para solucin acuosa con ClNA, NaOH y ClH para mantener pH

25

bupivacaina. Es el enantimero S (sinistrorsum o levgiro) puro del hidrocloruro de

ropivacana (Bupivacaina es una mezcla racmica S y D (dextrgiro). Es 2-3

veces menos liposoluble, tiene un volumen de distribucin menor, mayor

aclaramiento y un tiempo de vida media menor que bupivacaina. Es algo menos

potente que bupivacaina. Produce una duracin del bloqueo sensitivo solo

discretamente ms corta, un inicio del bloqueo motor ms lento y una duracin del

bloqueo motor de grado I de Bromage un 20% ms corta que con bupivacaina. La

adicin de adrenalina al frmaco no prolonga su efecto. A dosis bajas prcticamente

no produce bloqueo motor y su umbral txico a nivel sistmico (cardaco y en

Sistema Nervioso Central) es mucho ms elevado que con la bupivacaina. Este

umbral no disminuye con el embarazo.

A nivel SNC la relacin de toxicidad es bupivacaina>ropivacaina>lidocaina. A nivel

cardaco ropivacaina es menos inotrpico negativo, menos cronotrpico negativo y

menos arritmognica que bupivacaina. Tambien produce menor incidencia de

bloqueo auriculo-ventricular. La relacin de capacidad cardiodepresora es B>R>L

(4>3>1); la relacin de capacidad de alteracin electrofisiolgica B>R>L (15>6,7>1);

la relacin arritmognica es B>R (1,7>1).

En clnica se utiliza a concentracin del 0,2% para analgesia epidural y al 0,5-0,75%

para bloqueo quirrgico epidural o de plexo, as como para infiltracin local.

Recientemente se ha empezado a emplear por va subaracnoidea (anestesia

epidural subaracnoidea combinada) en obstetricia asociado a sufentanilo 10

microgramos y a dosis de 2-4 mg , se ha ampliado su uso en anestesia regional de

plexo braquial interescalnico,y se emplea como anestsico local para infiltracin en

heridas quirrgicas, en ciruga del hombro y de hernia inguinal.

La entrada en nuestro arsenal teraputico de ropivacaina supone un paso adelante

en la practica de la anestesia y tratamiento del dolor modernos.

26

En Espaa casi no se emplean steres (excepto tetracana tpica) en ciruga

dental y maxilo-facial. Este colectivo de profesionales tambien utiliza en sus

bloqueos un anestsico local diferente, la articana.

La articana es un anestsico local de accin corta, perteneciente al grupo de las

amidas. Sin embargo, la articana posee adems un grupo ester adicional que es

rpidamente hidrolizado por esterasas plasmticas por lo que la articana exhibe

una menor toxicidad que otros frmacos de la misma familia. La articana parece

difundir mejor que otras amidas en los tejidos blandos y el hueso y, por ello, est

especialmente indicada para uso dental.

MATERIAL EMPLEADO EN ANESTESIA REGIONAL

Describiremos en cada apartado las agujas empleadas en cada tipo de bloqueo.

Un consejo es utilizar un material de calidad y ceirse a l sin excesivas

variaciones ni muestreos para evitar bajar la tasa de xitos o aumentar la de

complicaciones.

.- Neurestimulacin

Los nervios perifricos se componen de miles de fibras sensitivas y motoras de los

sistemas nerviosos somticos, autonmicos o de combinaciones de ambos. Los

impulsos elctricos que llegan a un nervio se transmiten a lo largo de las fibras

nerviosas que lo componen. Si el nervio contiene fibras motoras, la corriente

elctrica inducir contracciones en su correspondiente msculo efector. Si se

estimulan fibras sensitivas se producen parestesias en la distribucin del nervio.

Ya hemos analizado antes los distintos tipos de fibras nerviosas. La cronaxia mide

la excitabilidad de los distintos tipos de tejido nervioso, es decir la duracin

requerida de un estmulo elctrico efectivo para producir una respuesta. La

estimulacin de fibras selectivas sensitivas y motoras se produce cuando la

duracin del estmulo (duracin del pulso pulse duration) est comprendida

27

dentro de su cronaxia. La cronaxia de las fibras motoras A-alfa es de 0,05-0,1 ms,

la de las fibras transmisoras de dolor A-delta y C es de 0,15 ms y 0,4 ms

respectivamente.

Los estimuladores de nervio permiten ajustar 3 variables:

1.- Amplitud de onda entre 0 y 1 mA o entre 0 y 5 mA

2.- Duracin del pulso de 0,1 0,3 o 1 ms

3.- frecuencia de pulso entre 1 y 2 Hz

La cantidad de corriente, intensidad, requerida para desencadenar contracciones

musculares se correlaciona con la distancia entre la punta de la aguja de

neuroestimulacin y el nervio. Esto es, cuanto ms cerca estn ambos, menos

corriente se necesita para producir respuesta motora o sensitiva. En la prctica se

empieza con 1 mA y una vez obtenemos respuesta disminuimos la intensidad

hasta que sta se obtiene a 0,2-0,3 mA, lo que indica una proximidad clara del

nervio y de la aguja. A esta corriente umbral, las fibras motoras pueden ser

estimuladas selectivamente con una duracin de pulso de menos de 0,15 ms. Las

fibras del dolor no se afectan a esta duracin del pulso lo que hace ms

confortable para el paciente la deteccin. Solo cuando se estimula un nervio

exclusivamente sensitivo como el femorocutneo se selecciona una duracin de

pulso de > 0,15 ms. El paciente nota entonces parestesia en su zona de

inervacin (cara lateral del muslo en este caso).

La frecuencia de pulso se coloca a 2 Hz. Se utiliza 1 Hz cuando la contraccin

muscular puede producir dolor por la presencia de traumatismos o fracturas en la

zona a bloquear.

Las agujas de neuroestimulacin estn aisladas excepto una pequea parte en la

punta. Se les denomina mono o unipolar. No se pierde corriente y sta se produce

justo en la punta de la aguja.

28

Pasos a seguir: test de funcionamiento del neuroestimulador, aplicar electrodo

asegurando buen contacto, conectar aguja a jeringa, purgar aguja de

neuroestimulacin con AL, conectar electrodo, encender neuroestimulador y

seleccionar duracin de pulso (0,1 ms para nervios mixtos), frecuencia de pulso a

2 Hz y amperaje a 1 mA.

Introduccin de aguja y al obtener respuesta motora disminuir mA hasta que haya

respuesta a 0,2-0,3 mA. Aspiracin negativa (para evitar inyeccin intravascular) e

inyeccin.

PREGUNTAS

1.- Los anestsicos locales (AL) bloquean:

a. la gnesis y propagacin de los impulsos elctricos en tejidos

elctricamente excitables (ok)

b. el potencial de accin de la vaina de mielina c. la vaina de mielina d. la gnesis y propagacin de los impulsos elctricos en todos los tejidos

2.- Los AL se usan en clnica en infiltracin, bloqueo de plexo y:

a.- por va oral

b.- por va endovenosa (ok)

c.- para prevenir neuralgias

d.- en todas las anteriores

29

3.- Los nervios perifricos son nervios mixtos que contienen:

a.- fibras aferentes y eferentes

b.- mielinizadas (dimetro >1 m) o amielnicas (dimetro

30

d.- Cuanto menor es, tanto mayor volumen debe tener la concentracin de

anestsico empleado para el bloqueo

6.- Frecuencia de despolarizacin y duracin del potencial de accin:

a.- La fibras transmisoras de la sensacin dolorosa se despolarizan a mayor

frecuencia y generan potenciales de accin ms largos que las fibras motoras (ok)

b.- La fibras transmisoras de la sensacin dolorosa se despolarizan a menor

frecuencia y generan potenciales de accin ms largos que las fibras motora

c.- La fibras transmisoras de la sensacin dolorosa se despolarizan a menor

frecuencia y generan potenciales de accin ms cortos que las fibras motoras

d.- La fibras transmisoras de la sensacin dolorosa no se despolarizan a mayor

frecuencia y generan potenciales de accin ms cortos que las fibras motoras

7.- Disposicin anatmica de las fibras nerviosas:

a.- En los troncos nerviosos de funcin mixta, los nervios motores suelen

localizarse en la periferia, por lo que se produce antes el bloqueo motor que el

sensitivo

b.- En las extremidades, las fibras sensitivas proximales se localizan en la

superficie, mientras que la inervacin sensitiva distal se localiza en el centro del

haz nervioso.

c.- En los troncos nerviosos de funcin mixta, los nervios motores suelen

localizarse en el centro, por lo que se produce antes el bloqueo motor que el

sensitivo

d.- a y b son ciertas (ok)

8.- El potencial de reposo transmembrana es de:

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a.- --60 a 120 mV con el interior positivo con respecto al exterior

b.- -70 a 110 mV

c.- 60 a 90 mV con el interior negativo con respecto al exterior (ok)

d.- - 60 a 120 mV con el interior negativo con respecto al exterior

9.- A nivel del neuroeje los AL bloquean los canales inicos de:

a.- Na+, K+ y Cl- en el asta posterior medular

b.- Na+, K+ y Ca++ en el asta posterior medular (ok)

c.- Na+, K+ y Cl- en las raices nerviosas

d.- Na+ y K+ en el asta posterior medular

10.- Los anestsicos locales se dividen en:

a.- steres y aminas

b.- benzenoides y amidas

c.- aminosteres y aminas

d.- steres y amidas (ok)

11.- Grupo amina:

a.- es el que determina la liposolubilidad de la molcula y su unin a protenas

plasmticas

b.- es el que determina la hidrosolubilidad de la molcula y su unin a protenas

plasmticas (ok)

c.- no influye en el grado de unin a protenas plasmticas

32

d.- es el que determina la lipofilicidad de la molcula y su unin a protenas

plasmticas

12.- El responsable de la mayora de casos de alergias a anestsicos locales:

a.- es el enlace ster (ok)

b.- es el enlace amida

c.- es la amina

d.- es el anillo benceno

13.- La concentracin de adrenalina aadida al AL es de:

a.- 1/300.000

b.- 1/100.000

c.- 5 microgramos/ml (ok)

d.- 2 microgramos/ml

14.- La bupivacana:

a.- tiene una latencia corta y una duracin larga

b.- tiene una latencia larga y una duracin larga (ok)

c.- tiene una latencia larga y una duracin corta

d.- es superponible a la ropivacana

15.- La ropivacana:

a.- es un ismero S

33

b.- tiene menos potencial de cardio y neurotxicidad

c.- no se puede mezclar con aditivos

d.- todas las anteriores (ok)

34

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