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1 Dra. Flores Martín (febrero 09) www.alergomurcia.com ANATOMÍA OCULAR 1. El globo ocular 2. Vía óptica 3. Sistema muscular extraocular, 4. Anejos oculares, constituidos por la CONJUNTIVA BULBAR Y PALPEBRAL, las GLÁNDULAS LACRIMALES y los PÁRPADOS, son las estructuras afectoras y Dra. Flores Martín (febrero 09) www.alergomurcia.com estructuras afectoras y efectoras en la alergia ocular. La córnea sufre las consecuencias de la fisiopatogenia de algunas formas clínicas de la alergia ocular.

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ANATOMÍA OCULAR

1. El globo ocular

2. Vía óptica

3. Sistema muscular extraocular,

4. Anejos oculares, constituidospor la CONJUNTIVA BULBARY PALPEBRAL, lasGLÁNDULAS LACRIMALES ylos PÁRPADOS, son lasestructuras afectoras y

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estructuras afectoras yefectoras en la alergia ocular.

La córnea sufre las consecuenciasde la fisiopatogenia de algunasformas clínicas de la alergiaocular.

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ANATOMÍA OCULAR

CÓRNEA: La lente más potentedel ojo. AVASCULAR. Sumetabolismo depende de ladifusión de metabolitos desdeel humor acuoso, de la películalacrimal y de los vasossanguíneos del limbo.

CONJUNTIVA: mucosa derevestimiento, vascularizada;responsable de la secreciónde mucus. Porciones: tarsal,bulbar y fórnix o fondo desaco

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saco.APARATO LAGRIMAL: Glándulas

lagrimales principal yaccesorias y vía lagrimal

CONCEPTOS EN ALERGIA OCULAR

Es un proceso inflamatorio de la superficiel ( l b d d l á d l j tiocular (el borde de los párpados, la conjuntiva

y la córnea)En su forma más leve, la conjuntiva se inflama en

respuesta a un alérgeno transitorio opersistente. No amenaza a la visión.

En su forma más grave están los trastornoscomo la queratoconjuntivitis vernal y atópica

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como la queratoconjuntivitis vernal y atópicaque pueden complicarse y provocar ceguera siafectan a la córnea.

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• CONJUNTIVITIS ALÉRGICA ESTACIONAL (CAE)

CLASIFICACIÓN CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS

( )• CONJUNTIVITIS ALÉRGICA PERENNE (CAP)• QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA (QCA)• QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL (QCV)• CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE• OTROS CONCEPTOS:

D t j ti iti lé i d t t

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– Dermatoconjuntivitis alérgica de contacto o blefaroconjuntivitis

– Conjuntivitis alérgica aguda: hace referencia a la fase más aguda de la reacción de hiperS tipo I

ALERGIA OCULAR

CLASIFICACIÓN CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS

IgE mediada No IgE mediada

CONJUNTIVITS ALÉRGICA ESTACIONALCONJUNTIVITIS ALÉRGICA PERENNE

QUERATOCONJUNTIVITIS VERNALQUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA

CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTEDERMATOCONJUNTIVITIS DE CONTACTO

QUERATOCONJUNTIVITIS VERNALQUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA

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QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA

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FISIOPATOLOGÍA DE LA ALERGIA OCULARFISIOPATOLOGÍA DE LA ALERGIA OCULARFISIOPATOLOGÍA DE LA ALERGIA OCULARFISIOPATOLOGÍA DE LA ALERGIA OCULAR

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FISIOPATOLOGÍA DE LA ALERGIA OCULAR

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FISIOPATOLOGÍA DE LA ALERGIA OCULAR

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CONCLUSIÓN FISIOPATOLOGÍA

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CONJUNTIVITIS ALÉRGICA ESTACIONAL/PERENNE

• BILATERAL, benigno, autolimitadoconjuntiva

• Alta prevalencia (20% población)• Sensibilización individual (IgE mastocitos)• Sensibilización individual (IgE-mastocitos)

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CONJUNTIVITIS ALÉRGICA ESTACIONAL/PERENNE

Síntomas: picor bilateral, quemazón,lagrimeo, enrojecimiento y fotofobia

Signos: hiperemia conjuntival que

80

100

pinchazos

inflamación

Signos: hiperemia conjuntival, que-mosis, edema palpebral, secreciónacuosa o mucoacuosa filamentosa demucina, papilas pequeñas

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0

20

40

60 sensación CE

ojo rojo

lagrimeo

picor

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• Enfermedad alérgica ocular crónica, afecta córnea y conjuntivas bulbary palpebral de forma bilateral.

• Entidad pediátrica, inicio normalmente < 6años (85% <10 a)• Su intensidad se va atenuando hacia la pubertad, resolviéndose sin

QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL

psecuelas aunque algunos convierten en QCA.

• Típicas exacerbaciones primaverales.• Predominio climas secos y cálidos: área mediterránea (5 y el 8% de las

C.A.). Poco frecuente en EE.UU. y en el oeste de Europa.

Síntomas de la QCV– Picor– Lagrimeo– Secreción mucosa espesa

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Secreción mucosa espesa– Sensación de CE– Fotofobia– Blefaroespasmo– Ptosis

QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL

Signos clínicos de la QCVg Q– Papilas gigantes– Exceso de secreción de moco– Nódulos límbicos y puntos de

Trantas– Micropannus– Epiteliopatía punteada

superficial– Úlceras en escudo con o sin

placa

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placa– Cicatrización subepitelial– Seudogerontoxón

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QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL

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• Conjunto de manifestaciones oculares asociadas a la dermatitis atópica.• Enfermedad alérgica ocular crónica bilateral que afecta córnea y

conjuntivas bulbar y palpebral (+fr tarsal inferior)• Puede amenazar la visión al afectarse la córnea.

QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA

• El 25-40 % de los pacientes con dermatitis atópica pueden tenerafectación ocular, y la atopia afecta al 10-20 % de la población general(pico de incidencia entre los 30 y 50 años)

Síntomas de la QCA– Picor– Lagrimeo

E j i i

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– Enrojecimiento– Quemazón– Fotofobia– Dolor– Visión borrosa

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QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA

Signos de la QCA– Eccema palpebral– Papilas finas en conjuntiva

C li i f

p jtarsal superior e inferior– Secreción mucosa extensa– Epiteliopatía punteada superf.– Úlceras corneales– Nódulos de Trantas– Neovascularización corneal– Cicatrización corneoconjuntival

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Complicaciones +fr:cataratas subcapsulares (anteriores y posteriores) pueden progresarrápidamentequeratocono, que supone una ectasia en forma de cono de la córnea

Otras complicaciones:queratitis por herpes simple, micóticas de gran tamaño, glaucoma ydesprendimiento de retina

CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE

Afectación ocular descrita en portadores delentes de contacto.Representa una alergia de contacto reversible,por alergenos que se adhieren a un materialpor alergenos que se adhieren a un materialextraño (LC más frecuente, pero tb prótesisoculares, suturas expuestas, explantesesclerales extruidos, adhesivo de cianoacrilato,ampollas filtrantes, cuerpos extraños ydepósitos corneales)Más fr con LC blandas (10- 15 %) que de LCrígidas gas permeables o de PMMA (1-5 %).Puede aparecer en pacientes atópicos y noatópicos

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atópicos.Se caracteriza por el desarrollo de papilasgigantes en la conjuntiva tarsal superior,acompañada por picor y aumento de secreciónmucosa.Normalmente los síntomas empeoran durante laprimavera.

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CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE

Signos

— Papilas gigantes en la conjuntivatarsal superior con fibrosistarsal superior, con fibrosissubepitelial si se cronifica. Papilasde al menos 1 mm de diámetro.

— Es criterio diagnóstico: papilas de0,3 mm, si asocian picor,intolerancia o encubrimiento de laLC por moco, visión borrosa einyección conjuntival.

— En algunos casos epiteliopatíapunteada puntos de Trantas e

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punteada, puntos de Trantas einfiltración límbica yneovascularización

— Sin afectación corneal grave

CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE

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Los signos y síntomas se desarrollan progresivamente enlos pacientes desde formas preclínicas hasta formasleves, moderadas y finalmente graves.

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DERMATOCONJUNTIVITIS ALÉRGIA DE CONTACTO

Es un cuadro que está integrado en una dermatitis de contactoque afecta la piel de los párpados.

Signos

Síntomas—Picor

Signos—Los párpados presentan eritema, edema e incluso ulceración.—Hiperemia conjuntival con quemosis asociada con fr a epiteliopatía punteada superficial en la mitad INF de la córnea. —Pueden aparecer papilas y secreción mucosa-mucopurulenta

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—Fotofobia—Escozor—Lagrimeo—Inflamación palpebral

mucosa mucopurulenta

DERMATOCONJUNTIVITIS ALÉRGIA DE CONTACTO

Alergenos relacionados con DCC– Fármacos• Midriáticos: fenilefrina, atropina y homatropina• Aminoglucósidos: neomicina, gentamicina y tobramicinaAminoglucósidos: neomicina, gentamicina y tobramicina• Antivirales: idoxuridina y trifluridina• Antiglaucomatosos: brimonidina, apraclonidina,

dorzolamida• Conservantes: timerosal, cloruro de benzalconio y

ácido etilendiaminotetracético (EDTA), clorhexidina– Cosméticos: rímel, lápiz de ojos, pintura de labios,

sombras de ojos, cremas faciales, esmalte de uñas,etc.

– Otros: detergentes, jabones, etc.

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g , j ,

Las lesiones aparecen 24-72 horas tras el contacto con el alergeno.Primero ocurre la afectación conjuntival y secundariamente la palpebral.Secuelas: hiperpigmentación, cicatrización dérmica y ectropión del

párpado inferior.

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APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

Historia clínica detallada destacando:Uso de lentes de contacto,

cosméticos, fármacos, etc.Antecedentes familiares de atopia.

Examen ocular: conjuntiva tarsal, eczemaspalpebrales, afectación corneal o no.

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APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

• Pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata.• Parches (D. de contacto).• Determinación de Ig E sérica especifica.• Ig E en lágrima• Prueba de provocación conjuntival.• Citología conjuntival (eosinofília, sobre todo en QC y Papilar Gigante).

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1.- CAE y CAP:Ojo secoBlefaritis y C infecciosa

4.- CPG:QCVGranuloma piógenoBlefaritis y C. infecciosa

QCV, QCA, DCC2.- QCV:

CAE y CAPQCA, CPGTracomaGranuloma piógeno

3.- QCA:

Granuloma piógeno5.- DCC

CAE y CAPQCA y dermatitis atópicaDermatitis seborreicaPsoriasisCPGRosácea

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QCV, CPGCAE y CAPBlefaritis crónicaPenfigoide cicatricial

BlefaritisDermatitis irritativaConjuntivitis infecciosa

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CAE-CAP QCA QCV CPGBilateral Bilateral Bilateral Uni o bilateral

No afectación corneal Afectación corneal Afectación corneal Rara afectación f fpotencialmente grave

fmoderada

fcorneal

Inyección conjuntival, quemosis, secreción

acuosa-mucosa.Hipertrofia papilar

leve, predominio tarsal superior

Engrosamiento del margen palpebral,

blefaritis, hipertrofia papilar en conjuntiva tarsal SUP e INF, secreción mucosa-

acuosa, pannus, úlceras corneales,

cataratas subcaps y

Papilas gigantes en conjuntiva tarsal SUP, inyección conjuntival

bulbar, puntos de Trantas límbicos, papilas límbicas,

erosiones corneales, pannus, úlcera en

escudo

Hipertrofia papilar en conjuntiva tarsal SUP

Secreción mucosa

Intolerancia a las LC

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p yqueratocono

10-40 años Adultos jóvenesRango de 20-50años

Niños, inicio normalmente < 6años

(85% <10 a)

Portadores de LCPuntos de suturaPrótesis oculares

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TRATAMIENTO CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS

• Medidas generales– Evitación del alergeno– Lavados con suero fisiológico o lágrimas

artificiales– Aplicación de compresas frías o bolsas de

hielo– Refrigeración de la medicación tópica

• El tratamiento farmacológico se basa en el uso deantihistamínicos tópicos e inhibidores de ladegranulación del mastocito.

• Si bien ambos tipos de fármacos son eficaces, los

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p ,segundos necesitan varias semanas de tratamientoantes de empezar a ser efectivos, por lo que debencomenzar a utilizarse antes del período desíntomas.

Anti H1 Est.mastocitos

Bloqueador Eo

Antiinflamatorio

Levocabastina Sí No No No

FARMACOPEA EN ALERGIA OCULAR

Levocabastina Sí No No No

Emedastina Sí No No No

Azelastina Sí No No Sí

Ketotifeno Sí Sí Sí Sí

Olopatadina Sí Sí Sí Sí

Cromoglicato No Sí No No

í

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Nedocromilo No Sí ¿? ¿?

Lodoxamida No Sí Sí NoÁc. Espaglúmico No Sí No sí

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FARMACOPEA EN ALERGIA OCULAR

DEXAMETASONA

PREDNISONA

Efectos uso prolongado:

glaucoma esteroideo

FLUOROMETOLONA

RIMEXOLONA

LOTEPREDNOL

FUROATO DEFLUTICASONA y

queratopatía tóxica

catarata subcapsular POST

infecciones 2ª

<fluorometolona,rimexolona, loteprednol

CI y precaución en: úlceras corneales,afección vírica, fúngica o tbc, herpes,

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FLUTICASONA yMOMETASONAintranasal

glaucoma crónico, DM2, embarazo ylactancia

FARMACOPEA EN ALERGIA OCULAR

FENILEFRINANAFAZOLINATETRIZOLINA

Efecto adrenérgico

VD de reboteTETRIZOLINAOXIMETAZOLINA

DICLOFENACOFLURBIPROFENOKETOROLACO

Reducen escozor y congestión

Inhiben sólo la vía de la ciclooxigenasa(PGs), sin actuar sobre H1 ni LCs-TX

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PRANOPROFENO Muy seguros

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TRATAMIENTO CAE Y CAP

Síntomas Leves/moderados:acción dual de antiH tópico + estabilizador de mastocitos.p

Síntomas severos: terapia combinada y antihistamínicos orales.

Los antihistamínicos orales: plantear su uso si asocia otraspatologías alérgicas que lo precisen

ITE

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TRATAMIENTO QCV

• Forma leve:i hibid d l ió t it / tiH tó i– inhibidores degranulación mastocitos +/- antiH tópicos

• Forma moderada:– corticoesteroides tópicos (pauta corta) + estabilizadores de

membrana del mastocito (ttº de base). Mejor respuesta en niños conAts atopica.

• Forma grave: inh. degranulación mastocito + corticoesteroides(siempre serán necesarios). Mantener la dosis al mínimo.

• Acetato de prednisolona al 1% o fosfato de dexametasona al 0,1 % cada2h durante 4 días, retirada progresiva e 2-3ss.Ot p ió : m d xip st p s s s s s f t s s d i s

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• Otra opción : medroxiprogesterona por sus escasos efectos secundarios.• VC tópicos a veces son útiles, pero sólo en casos muy leves, del

mismo modo que los antihistamínicos.• Algunos estudios han demostrado la eficacia de la aspirina, así

como de la ciclosporina tópica al 2 %, en pacientes refractarios.

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TRATAMIENTO QCA

• Los antihistamínicos tópicos y sistémicos junto con los inhibidores de la degranulación del mastocito.g

• Los corticoesteroides (7-10días) son muy eficaces para exacerbaciones

• Pueden administrarse pomadas de corticoides en la superficie palpebral.

• La ciclosporina A tópica o sistémica también puede ser otro fármaco útil en esta patología y disminuyen el uso de corticoesteroides. No existen todavía estudios a largo plazo.

• En algunos casos puede ser necesario utilizar corticoesteroides sistémicos

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sistémicos.• ITE tiene un papel controvertido

TRATAMIENTO CPG

• Reversible si se retira el cuerpo extraño• Inhibidores de la degranulación de mastocitos• Inhibidores de la degranulación de mastocitos

TRATAMIENTO DERMATOCONJUNTIVITIS DE CONTACTO

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Evitación del alergeno.Pueden utilizarse antihistamínicos tópicos y pomada decorticoesteroides para las lesiones dérmicas.

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