ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA CIRCULACIÓN CORONARIA

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA CIRCULACIOacuteN

CORONARIA

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMNO

DR JOSE GIORDANI RAMIREZ ORTIZ

R3A

ANATOMIA CIRCULACIOacuteN CORONARIA

El corazoacuten y el aparato circulatorio tienen la misioacuten de enviar la sangre rica en oxiacutegeno y diferentes nutrientes a todo el organismo y recoger los restos originados por el metabolismo de cada uno de los tejidos y conducirlos a los oacuterganos que han de depurarlos (rintildeoacuten pulmones)

El oacutergano central del aparato circulatorio es el corazoacuten que es una viacutescera de tejido muscular especializado Estaacute situado en la parte izquierda del pecho (hemitoacuterax izquierdo) y estaacute formado por cuatro cavidades



1 La auriacutecula derecha recibe toda la sangre de la periferia recogida por el sistema venoso y acumulada en la vena cava superior y la vena cava inferior

2 El ventriacuteculo derecho recibe la sangre desde la auriacutecula derecha Entre uno y otro se encuentra la vaacutelvula tricuacutespide que regula el flujo sanguiacuteneo De este ventriacuteculo la sangre sale hacia ambos pulmones por medio de la arteria pulmonar cuyo flujo es regulado por una vaacutelvula que se llama sigmoidea pulmonar En los pulmones y por el paso a traveacutes de los alveolos el anhiacutedrico carboacutenico (CO2) originado por la respiracioacuten celular se cambia por el oxiacutegeno (O2) del aire que respiramos lo que purifica la sangre


3 A la auriacutecula izquierda llega la sangre pura desde los pulmones a traveacutes de las cuatro venas pulmonares

4 El ventriacuteculo izquierdo es un muacutesculo muy potente que recibe la sangre de la auriacutecula izquierda La llamada vaacutelvula mitral regula este flujo De aquiacute la sangre es enviada a todo el organismo por medio de una gran arteria la aorta en cuyo origen se encuentra una nueva vaacutelvula reguladora la sigmoidea aoacutertica


La circulacioacuten corazoacuten-pulmones-corazoacuten fue descrita por primera vez en el siglo XVI por un meacutedico espantildeol el aragoneacutes Miguel Servet y se llama circulacioacuten menor


La circulacioacuten corazoacuten-tejidos-corazoacuten la llamada circulacioacuten mayor fue descrita en el siglo XVII por el ingleacutes William Harvey


Ambas circulaciones se ponen en contacto a traves de un fino complejo y extenso entramado de vasos capilares que llegan a todas y cada una de las ceacutelulas del organismo

El corazoacuten es la viacutescera maacutes independiente del organismo Por su peculiar forma de funcionar ya que no descansa en ninguacuten momento tiene su propio sistema nerviosoldquo

Necesita oxiacutegeno y diferentes nutrientes (glucosa aacutecidos grasos vitaminas etc) para su correcto funcionamiento



1 CIRCULACIOacuteN ARTERIAL CORONARIA Las arterias coronarias nacen en la raiacutez de la

arteria aorta a nivel de los senos de Valsalva a) Arteria Coronaria Izquierda (nace en el

seno de Valsalva izquierdo) formando el tronco comuacuten que se divide en

diams Descendente anterior (recorre el surco interventric anterior llegando al aacutepex) De eacutesta se desprenden ramas

1048707 Septales Irrigan los 23 anteriores del tabique interventricular

1048707 Diagonales irrigan la pared ventricular anterior




diams Circunfleja (recorre el surco auriacuteculo-ventricular izquierdo para dar la vuelta al corazoacuten) Irriga auriacutecula izquierda tabique interventricular y fasciacuteculo de His Da ramas

1048707 Auriculares irriga gran parte de auriacuteculas y tabique interauricular

1048707 Marginales que irriga pared lateral del ventriacuteculo izq




b) Coronaria derecha (CD) nace del seno de Valsalva derecho transcurre entre arteria Pulmonar y la auriacutecula derecha recorre surco auriculoventricular derecho Da las ramas

diams Auriculares irrigan auriacutecula derecha Arteria del nodo sinusal

diams Ventriculares irrigan el ventriacuteculo derecho 13 posterior del tabique interventricular y la parte vecina de la pared posterior e inferior del ventriacuteculo izquierdo



La arteria descendente posterior o interventricular posterior origina ramas septales que irrigan la porcioacuten posterior e inferior del tabique interventricular De la porcioacuten distal de la coronaria derecha se generan ramas postero-laterales que contribuyen a la irrigacioacuten de la regioacuten posterior e inferior del ventriacuteculo izquierdo



Dominancia coronaria hablamos de dominancia izquierda o derecha en funcioacuten de cual de las dos coronarias originan la arteria descendente posterior que irriga la cara posterior del corazoacuten en maacutes del 60 de los casos es la coronaria derecha (dominancia derecha) mientras que en el resto es la arteria circunfleja (dominancia izquierda)

CARACTERIacuteSTICAS DE LA CIRCULACIOacuteN CORONARIA

El flujo coronario normal es de 80-100 ml100g tejido miocaacuterdico que puede incrementarse hasta 300-400 ml100 g

Diferencia arterio-venosa de O2 es del 75 (mientras que en el resto del organismo es del 25 ) Esto da lugar a un mecanismo de escasas posibilidades de compensacioacuten ante un aumento de la demanda de oxiacutegeno

El flujo coronario es fundamentalmente durante la diaacutestole

Hay 2 tipos de vasos coronarios diams De conductancia (grandes troncos y ramas) de

localizacioacuten epicaacuterdica diams De resistencia intramiocaacuterdicos

FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL FLUJO CORONARIO

Regulacioacuten neurohormonal los receptores α (vasoconstriccioacuten) predominan levemente sobre los β (vasodilatacioacuten)

bull Autorregulacioacuten local el descenso de la PO2 genera adenosina que es un vasodilatador coronario

bull Peculiaridades diams Zona subendocaacuterdica la maacutes sensible y la primera

en afectarse si hay hipoxia diams Circulacioacuten colateral homo ndash heterocoronaria

preformada no funcionante en condiciones normales

diams El principal determinante de la resistencia vascular coronaria (y por tanto del flujo coronario) es el requerimiento de oxiacutegeno

ANATOMIacuteA DEL SISTEMA DE CONDUCCIOacuteN

NOacuteDULO SINUSAL (o de KEITH-FLACK) situado en la pared posterior de la auriacutecula derecha en la desembocadura de la vena cava sup Estaacute irrigado por la coronaria derecha en un 60 de los casos (lo que marca la dominancia)

VIacuteAS INTERNODALES de Bachmann (anterior) de Wenkebach (medio) y de Thorel (posterior)


Nodo A-V (o de ASCHOFF-TAWARA) en el tabique interauricular por encima del anillo tricuspiacutedeo Irrigado por la coronaria derecha en un 90 de individuos Retrasa la conduccioacuten unos 80 msegs (conduccioacuten decremental)

HAZ DE HIS Irrigado por ramas de coronaria derecha y descendente anterior Se compone de dos ramas derecha e izquierda dando lugar maacutes distalmente al Sistema de His-Purkinje


HACES ANOacuteMALOS son los responsables de los siacutendromes de Preexcitacioacuten

diams Haz de Kent (Sd Wolff-Parkinson-White) comunica auriacutecula y ventriacuteculo

diams Haz de James (Sd Lown-Ganong-Levine) cortocircuito auriacuteculo-nodal

diams Fibras de Mahaim comunican el haz de His con el tabique I-V


FISIOLOGIA CIRCULACIOacuteN CORONARIA

De forma praacutectica podemos considerar que el circuito coronario humano se compone de dos compartimentos uno de conductancia constituido por las arterias coronaria epicaacuterdicas y uno de resistencia representado por las arteriolas y vasos de hasta 400 μm de diaacutemetro Los vasos de resistencia son responsables de la capacidad del corazoacuten de regular su propio aporte sanguiacuteneo de acuerdo a sus necesidades metaboacutelicas A la capacidad para mantener un flujo sanguiacuteneo constante a pesar de los cambios de la presioacuten aoacutertica se le denomina autorregulacioacuten del flujo coronario


La funcioacuten cardiacuteaca es altamente dependiente del mantenimiento y modulacioacuten del flujo coronario El miocardio y de forma particular el subendocardio es el tejido con requerimientos aeroacutebicos basales maacutes altos del organismo el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno (MVO2) en reposo variacutea entre 8 y 10 mL min por cada 100 g de muacutesculo cardiacuteaco (12 del consumo de O2 corporal) frente a un consumo de O2 del muacutesculo estriado de 05 mL min siendo sus tres principales determinantes el estreacutes de pared el estado inotroacutepico y la FC

EN CONDICIONES NORMALES LAOFERTA ESTAacute EQUILIBRADA CON LA DEMANDA


La isquemia miocaacuterdica obedece a un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxiacutegeno a nivel del miocardio suele coexistir una reduccioacuten de la oferta por aterosclerosis coronaria con un incremento de la demanda en determinadas circunstancias como el ejercicio y la hipertrofia miocaacuterdica



CICLO CARDIACO bull SIacuteSTOLE VENTRICULARdiams Periacuteodo pre-eyectivo o Contraccioacuten

isovolumeacutetricadiams Apertura de las vaacutelvulas sigmoideas (Aoacutertica

y Pulmonar)diams Periacuteodo eyectivo1048707 Raacutepido1048707 Lento1048707 Protodiaacutestico diams Cierre de las vaacutelvulas sigmoideas Aquiacute se

ausculta el segundo tono cardiacuteaco (A2+P2)


bull DIAacuteSTOLE VENTRICULARdiams Relajacioacuten isovolumeacutetricadiams Apertura de las vaacutelvulas AV (Mitral y Tricuspiacutedea)diams Llenado ventricular1048707 Llenado ventricular raacutepido Se puede auscultar un

tercer tono (S3) 1048707 Llenado ventricular lento (diaacutestasis)1048707 Contraccioacuten auricular supone el 5-15 del

volumen que pasa de auriacutecula a ventriacuteculo Aquiacute se puede auscultar un cuarto tono si eacutesta es contra resistencia (S4)

diams Cierre de las vaacutelvulas AV Justo al cerrarse es la telediaacutestole (momento de maacuteximo volumen dentro del ventriacuteculo) Se ausculta el primer tono cardiacuteaco (S1)


Diferencias entre el ciclo cardiacuteaco izquierdo y derecho

bull El lado derecho es un circuito de menores presiones pero con igual cantidad de flujo de sangre Esto se debe al mayor diaacutemetro-distensibilidad de las arterias pulmonares

bull La activacioacuten eleacutectrica y contraccioacuten auricular ocurre antes en lado derecho porque el nodo sinusal estaacute en la auriacutecula derecha

bull La activacioacuten ventricular ocurre antes en lado izquierdo por la disposicioacuten de las fibras de conduccioacuten (Haz de His)

bull Las vaacutelvulas del corazoacuten derecho se abren antes y se cierran despueacutes que las del izquierdo


Gasto cardiacuteaco

bull GC = FC x VE (cong 5 Lmin)

bull Factores determinantes diams Precarga es la presioacuten que se realiza desde la

auriacutecula para llenar el ventriacuteculo Depende de la presioacuten a la que esteacute la sangre en la auriacutecula y de la contraccioacuten auricular (Ley de Frank-Starling)

1048707 Ley de Frank-Starling la fuerza de contraccioacuten ventricular depende de la longitud inicial de las fibras

miocaacuterdicas A maacutes longitud maacutes distensibilidad y mayor fuerza de contraccioacuten aunque llega un momento en el que se altera la estructura de las fibras y se empieza a perder cada vez maacutes fuerza


diams Contractilidad o inotropismodiams Postcarga es la resistencia contra la que ha

de luchar el ventriacuteculo para vaciar su contenido Se objetiva por la presioacuten dentro del ventriacuteculo al iniciar la siacutestole (Ley de Laplace)

1048707 Ley de Laplace Tensioacuten pared = Presioacuten intraventricular x radio grosor

diams Frecuencia cardiacuteacadiams Compliance o distensibilidad del ventriacuteculo

de manera que cuanto maacutes hipertrofiado menos distensible


Corazoacuten y receptores adreneacutergicosbull Corazoacutendiams Receptores β1 (predominan en miocardio) uarr

FC y contractilidaddiams Receptores β2 vasodilatacioacuten coronariadiams Receptores α vasoconstriccioacuten darr

inotropismo y cronotropismo


bull Circulacioacuten perifeacutericadiams Receptores α (los predominantes)

vasoconstriccioacutendiams Receptores β2 vasodilatacioacutendiams No hay β1

bull Los efectos del sistema nervioso autoacutenomo son baacutesicamente

diams SIMPAacuteTICO actuacutea estimulando los receptores adreneacutergicos mediante

1048707 Adrenalina con efecto sobre los receptores α y β1048707 Noradrenalina con efecto neto principal sobre los

receptores αdiams PARASIMPAacuteTICO (vehiculizado por el vago)

acciones opuestas mediante la acetil-colina

BIBLIOGRAFIA

1 Valoracioacuten fisioloacutegica de la circulacioacuten coronaria Papel de las teacutecnicas invasivas y no invasivas Jaume Candell-RieraRev Esp Cardiol 200255(3)271-91

2 Fisiologiacutea coronaria y su utilidad para el cardioacutelogo intervencionista Medicioacuten invasiva de la presioacuten y flujo coronarios Carlos Felipe Barrera-Ramiacuterez Arch Cardiol Mex 2005 75 335-349

3 El corazoacuten y sus funciones Circulacioacuten coronaria Alfonso del Rio Ligorit Rev Esp Cardiol 200744 (3) 1- 8


El corazoacuten y el aparato circulatorio tienen la misioacuten de enviar la sangre rica en oxiacutegeno y diferentes nutrientes a todo el organismo y recoger los restos originados por el metabolismo de cada uno de los tejidos y conducirlos a los oacuterganos que han de depurarlos (rintildeoacuten pulmones)

El oacutergano central del aparato circulatorio es el corazoacuten que es una viacutescera de tejido muscular especializado Estaacute situado en la parte izquierda del pecho (hemitoacuterax izquierdo) y estaacute formado por cuatro cavidades




























































































Gasto cardiacuteaco
























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BIBLIOGRAFIA






















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