Enfermedades del Tiroides en la paciente embarazada

Andrés Ricaurte S MDGinecólogo Obstetra

Pontificia Universidad Javeriana

FUNCIONES DE LA TIROIDES• Son necesarias para un correcto crecimiento

y desarrollo.• Tienen acción calorígena y termorreguladora.• Aumentan el consumo de oxígeno.• Estimulan la síntesis y degradación de las

proteínas.• Regulan las mucoproteínas y el agua

extracelular.• Actúan en la síntesis y degradación de las

grasas.• Intervienen en la síntesis del glucógeno y en

la utilización de la glucosa.

FUNCIONES DE LA TIROIDES

• Son necesarias para la formación de la vitamina A, a partir de los carotenos

• Estimulan el crecimiento y la diferenciación.• Son imprescindibles para el desarrollo del

sistema nervioso central y periférico• Intervienen en los procesos de la contracción

muscular y motilidad intestinal• Participan en el desarrollo y erupción dental

INTRODUCCIÓN

Hay cambios fisiológicos durante el embarazo:

Aumento 10% en el tamaño (20-40% en áreas con déficit de consumo de yodo)

Aumenta la TBG, la T4L y T3 (50%) pero asimismo

los requerimientos aumentan 50%

Aumenta la hCG y disminuye la TSH entre las semanas 9-12 del

embarazo

Hay una mayor eliminación renal de

yodo

El embarazo es una prueba de

esfuerzo para la glándula tiroides

T4 se produce en la tiroides 100%, T3

resulta en un 80% de la conversión periférica a

partir de T4

La vida media de la T4 es una semana, la de T3

de 1 dia

hCG tiene efecto tirotropico que

determina disminución de la

TSH

Hay un aumento de la TBG por efecto

estrogénico que determina disminución

de la T4L como compensación del efecto

de la hCG

Aumento en la producción de T4 por el

estimulo de la hCG

CAMBIOS EN LAS CONCENTRACIONES SÉRICAS DE LA GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMONAS TIROIDEAS

Transporte de las hormonas tiroideas:

Globulina transportadora de hormonas tiroideas TBG (75%)

Albúmina(10-15%)

Transtiretina(prealbumina) (8-10%)

NO CAMBIAN

AUMENTA

Altas concentraciones de estrógenos

durante el embarazo

mayor síntesis y liberación

hepática de TBG

niveles de T3 y T4 totales por

efecto de la hCGconcentraciones de

hormonas libres.

Cambios de hCG y TSH durante el embarazo

Intervalos de referencia en el embarazo para TSH

First trimester, 0.1–2.5 mIU/LSecond trimester, 0.2–3.0 mIU/LThird trimester, 0.3–3.0 mIU/L.Level I-USPSTF

Ajustes de dosis

• El aumento en la demanda de T4 empieza tan temprano como la semana 4-6 de embarazo y alcanza su pico entre la semana 16 a 20

• Entre el 50-85% de las pacientes previamente hipotiroideas requieren ajuste de la dosis de Levotiroxina. Esto es mayor si la causa es por cirugia o radioterapia vs Tiroiditis de Hashimoto

• El ajuste de la dosis es de cerca del 25-30%

ALTERACIONES EN LOS REQUERIMIENTOS Y EN LA DEPURACIÓN DE YODO DURANTE EL EMBARAZO

Condiciones normales:

Ingesta diaria: 150 mcg/día

Índice de depuración tiroidea: 10-25 ml/min

Eliminación renal: 30 ml/min

Ingesta de yodo en mujeres

embarazadas: 200-400 mcg/

día.

Durante la gestación:

Se duplica la depuración renal de yodo por incremento en su índice de

filtración glomerular.

Traslado de los depósitos maternos de yodo hacia la unidad feto

placentaria

Aumento de los requerimientos de yodo por la tiroides fetal entre la 10 y

12 semanas de gestación.

Reserva de yodo de la tiroides fetal al final del segundo trimestre: 20 microgramos

Tiroides fetal al final del embarazo: pesa 1.5 mg con un contenido de yodo de 50 microgramos

Concentraciones séricas de T4 en el feto: alcanzan su máximo entre la 34 y 36 semanas

MODIFICACIONES EN LA REGULACIÓN AUTOINMUNE

Determinación de anticuerpos contra la peroxidasa(anti TPO) o contra la

tiroglobulina

Enfermedad de Graves-Basedow: inmunoglobulinas estimulantes de

tiroides

Tiroiditis crónica: anticuerpos inhibidores: bloquean la producción de

TSH.

FUNCIÓN DE LA PLACENTA EN LA DEYODINACIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

Paso transplacentario de hormonas

tiroideas en mínimas cantidades durante

las primeras semanas de gestación.

La TSH: no cruza la barrera placentaria TRH: si

Indicaciones para solicitar TSH• Historia de disfunción tiroidea • Paciente en tratamiento hormonal tiroideo• Antecedente de tiroiditis post parto• Antecedente de tiroidectomía o irradiación de cabeza y/o cuello• Anticuerpos anti tiroideos +• Síntomas o signos de disfunción tiroidea• Historia de anemia, hipercolesterolemia o hiponatremia• Diabetes mellitus tipo I• Abortadora habitual o historia de infertilidad• Historia de Bocio• Hijos con desarrollo psicomotor anormal• Historia de otras enfermedades autoinmunes

•HIPERTIROIDISMO

HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO

Epidemiología

La causa más frecuente de Hipertiroidismo es la Enfermedad de Graves, la cual es 10 veces más frecuentes en las mujeres y se presenta

principalmente en la edad reproductiva

En USA, la prevalencia de Hipertiroidismo en el embarazo es de 0,1-1% de los casos, y 85% de estos se debe e la Enfermedad de Graves.

Las causas no autoinmunes son: gota multinodular toxica, adenoma toxico, and tirotoxicosis facticia

Otras: tiroiditis silente, la subaguda dolorosa y el struma ovarii son muy raras

HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO

Epidemiología

La Enfermedad de Graves, tiene su máxima expresión en el primer trimestre del embarazo y

decrece hacia el final, con un pico en el puerperio

Las mujeres con tirotoxicosis gestacional presentan hacia mediados y final del 1° trimestre

Hiperémesis gravídica

30 – 60% de mujeres con Hiperemésis Gravídica presentan, TSH baja y T4 libre alta

SINDROME DE HIPERTIROIDISMO GESTACIONAL

• CARACTERISTICAS:• 1-3%• Es transitorio• Aparece en el embarazo, generalmente primera mitad• TSH suprimida y T4 libre elevado• Ausencia de marcadores de autoinmunidad tiroidea• Es secundario a niveles elevados de hCG• Se presenta con severa nausea, vomito, deshidratación,

perdida de peso y cetonuria• Otras condiciones asociadas son: Mola, coriocarcinoma y

embarazos gemelares

MANIFESTACIONES CLINICAS

Enfermedad tiroidea que precede al embarazo no dificulta el dx y manejo

Datos de tirotoxicosis que se presentan por primera vez durante el embarazo dx se dificulta

Síntomas hipermetabólicos: • Palpitaciones• Intolerancia al calor• Piel caliente, etc.

Pueden confundirse o enmascarar la enf.

tiroidea

BocioExoftalmosDebilidad muscular proximalTaquicardiaPérdida de peso NerviosismoDiaforesisCambios de personalidadInsomnio

ORIENTAN EL DX DEL HIPERTIROIDISMO

Ocasionalmente pac. Presenta :toxemia o falla cardiaca congestiva

presencia

Examen físicoAumento de tamaño de la glándula tiroides:

2-6 veces su tamaño normal

Palpación: consistencia suave hasta firme, irregular

Exoftalmos: leve-moderado

Hiperemia conjuntival

Taquicardia

Mixedema pretibial : raro 10% de casos aprox.

COMPLICACIONES Maternas

Hipertensión arterial

Insuficiencia cardiaca

Crisis tiroidea

Aborto

Parto pretermino

Desprendimiento prematuro de la placenta

Anemia

FetalesRetardo del crecimiento intrauterino

Prematurez

Bajo peso al nacer

Muerte

DIAGNOSTICO

manifestaciones Clínica

medición de niveles de TSH y T4

libre

Presencia de anticuerpos contra

el receptor TSH

Determinar T4 libre y TSH.

Anticuerpos antitiroideos: anti-TPO/anti-Tg.

T4 libre: elevada TSH: suprimida < 0.1 mUI/L

anti-TPO/anti-Tg: elevada

DIAGNOSTICO

No se deben utilizar como dx:

Escaneo de Yodo radioactivoDeterminaciones de captación de yodo radioactivoEcografía de tiroides

Se deben solicitar adicionalmente a la TSH pruebas como:T4 libreAnticuerpos antitiroideosT3

TRATAMIENTOMANEJO DEL HIPERTIROIDISMO MATERNO

Si se evidencia niveles bajos de TSH, debe descartarse:

Cambios fisiológicos durante el embarazo

Hiperemesis gravidica

Enfermedad de Graves

Tirotoxicosis gestacional

Presencia de nódulos tiroideos

Propiltiouracilo 150- 450 mg/dia divididos en 3 tomas como droga en primer trimestre. Puede producir agranulocitosis.

Metamizol 20 – 40 mg/dia divididos en 2 tomas puede ser utilizado solo si no hay tolerancia a PTU ó en caso de no estar disponible. Puede producir en el feto aplasia cutis congénita, atresia esofágica y de coanas

La terapia antitiroidea debe iniciarse solo en caso de: Enfermedad de Graves ó nodulos tiroides hiperfuncionantes. No esta

indicada en el tto de Sd Hipertiroidismo gestacional

Los fármacos más utilizados: metimazol y el propiltiouracilo: Impiden la síntesis de hormonas tiroideas al inhibir la organificación de yodo por parte de la glándula tiroides.

TIROIDECTOMIA SUBTOTAL PUEDE ESTAR INDICADA SOLO EN CASO DE ENFERMEDAD DE GRAVES

• Reacción adversa severa a las drogas antitiroideas• Dosis muy elevadas no logran controlar la enfermedad• Paciente con mala adherencia al tratamiento

antitiroideo.

En mujeres con antecedente de Enfermedad de Graves, deben medirse los niveles de Anticuerpos contra Receptores

de TSH, antes del embarazo o al final del 2° trimestre.

Los Ac anti TSH pueden atravesar la placenta y alcanzar la tiroides del feto

Se realizará tiroidectomía en pacientes que tengan alergia a DAT o requieran dosis muy altas o tengan títulos muy

altos de Ac anti tiroideos. El momento ideal es el segundo trimestre.

El tratamiento al Hipertiroidismo subclínico, no mejora el embarazo y puede ser dañino para el feto

Objetivo del tratamiento

• T4 libre justo por debajo del limite superior normal

• No utilizar T3 libre como parámetro• Excepción en casos de tirotoxicosis T3 por gota

nodular toxica• El monitoreo de TSH y T4 libre es cada 2-4

semanas

Todo RN hijo de una Madre con Enfermedad de Graves, debe ser examinado para descartar disfunción tiroidea y tratarlo en caso de ser necesario

•HIPOTIROIDISMO

HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

Es cuando se tiene concentración baja de tiroxina (T4) libre y aumento en la concentración de la hormona estimulante de tiroides (TSH) > 2,5 mUI/ml en plasma. Tambien cuando hay un aumento de TSH > 10 mUI/ml, independiente del valor de T4L.

DEFINICION

HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

Prevalencia: 2,5% en USA, 1% Japón, 2,2% Bélgica

Anteriormente entidad raraMujeres hipotiroideas sin tratamiento difícilmente se embarazan: principalmente como consecuencia de las alteraciones ovulatorias

Riesgo incrementado de complicaciones obstétricas y perinatales.

COMPLICACIONES SE PRESENTAN EN: Mujeres con hipotiroidismo subclínico Manifiesto que se detecta por primera vez durante el embarazo Mujeres con hipotiroidismo previo al embarazo que suspenden el tratamiento.

MANIFESTACIONES CLINICAS

En el hipotiroidismo subclinico las manifestaciones pueden ser leves o estar ausentes

Depresión Cansancio Intolerancia al frio Aumento de peso Piel seca, áspera Macroglosia Alopecia

Sx del túnel carpiano Metrorragia Cardiomegalia Edema palpebral Derrame pericardico Estreñimiento Reflejo aquiliano

Hipotiroidismo primario:

Tiroiditis crónica autoinmune• Bociógena• Atrófica

Consecuencia de ablación tiroidea con yodo radiactivo

o postquirúrgica.

Hipotiroidismo secundario

Enfermedad hipofisaria o

hipotalámica.

MAS FRECUENTE MENOS FRECUENTE

COMPLICACIONES

Maternas

Aborto

Preeclampsia

Hemorragia postparto

Desprendimiento prematuro de placenta

Fetales

Muerte fetal

Bajo peso al nacer

Retraso mental – Déficit

Neurocognitivo

Sufrimiento fetal

RCIU

Anemia

DIAGNOSTICO

Historia clínica

TSH + T4 libre

- Clínico - subclinico

CLASIFICACION

Hipotiroidismo sub clínico:

(2.5%)

T4 libre: normalTSH: entre 2,5-10

mUI/mlEn ocasiones por arriba de 20 µUl/mL

Hipotiroidismo clínico: (0.3-0.7%)

T4/T3 libres: bajas TSH > 2,5mUI/ml ó

> 10 mUI/ml independiente de la T4L

Escenarios de tratamiento

• Paciente con Hipotiroidismo clínico: dar tratamiento con LT4

• Paciente con HTSC con Anti TPO (-): No hay evidencia para dar tratamiento

• Paciente con HTSC con Anti TPO (+): dar tratamiento con LT4

• Paciente con hipotiroxinemia aislada: No hay evidencia para dar tratamiento

TRATAMIENTO

LEVOTIROXINA SÓDICA: - Dosis inicial: 0.1 mg/kg/dia - Dosis de mantenimiento: 0.125 y 0.2 mg/kg/ día Niveles de T4L se normalizan a los pocos días de

iniciado el tratamiento Niveles de TSH tardan alrededor de 6 semanas en

normalizarseSULFATO FERROSO

Objetivos del tratamiento

• Valores de TSH en:• Primer trimestre: 0.1–2.5 mIU/L• Segundo trimestre: 0.2–3.0 mIU/L• Tercer trimestre: 0.3–3.0 mIU/L

• Paciente hipotiroideas deberían ingresar al embarazo con niveles de TSH < 1.5 mIU/L , y al menos < de 2.5 mUI/L preconcepcional

Seguimiento

• Paciente con HTSC que no han recibido tratamiento deben ser monitorizadas con TSH y T4 libre cada 4 semanas hasta la semana 20 y al menos 1 vez entre la semana 26 a 32 para definir tratamiento.

Dosis en el postparto

• Debe ser reducida a la dosis de antes del embarazo y medir nuevamente la TSH a las 6 semanas postparto para definir dosis a continuar

CONCLUSIONES

Debe ser tratado tanto el hipotiroidismo clínico como el subclinico con Anti TPO +

Tratar con levotiroxina sódica ya que favorece el desarrollo óseo y el encéfalo del feto

Disfunción de la tiroides durante el embarazo: diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado