SINDROME ANENIMCO, anemia y cuidados de enfermera a pacientes embarazadas

La anemia es la ms frecuente de las enfermedadesque pueden coincidir con el embarazo o ser producidaspor ste, ya que las necesidades para el desarrollo delfeto y la placenta aumentan el consumo de hierro elemental.La anemia del embarazo no es fcil de definir, puestoque durante dicho estado se produce un aumentosustancial del volumen total de sangre y se incrementala produccin eritrocitaria.Para asegurar un aporte adecuado de oxgeno ynutrientes al feto, placenta, tero y tejido mamario, elestado de gravidez requiere ajustes fisiolgicos ybioqumicos que incluyen alteraciones significativas delvolumen plasmtico y de la masa eritrocitaria, pero hayun aumento desproporcionado del volumen de plasmacirculante que da como resultado hemodilucin.El aumento del volumen plasmtico llega a un promediode 1 000 mL, necesario para llenar la vascularizacinexpandida de los tejidos maternos hipertrofiadosy la circulacin feto-placentaria. El grado de aumentodel volumen plasmtico se correlaciona con el tamaodel feto. Tambin hay un aumento de masa eritrocitariacirculante, en un promedio de 300 a 400 mL para elfeto nico.La hemodilucin relativa consecuente al aumentopromedio de slo 300 mL del volumen eritrocitario encomparacin con los 1 000 mL del volumen plasmtico,da como resultado una disminucin promedio delhematcrito de 41 a 37,5 % y de la hemoglobina, de140 a 110 g/L hacia el tercer trimestre de la gestacin.Por lo tanto, se considera como anemia duranteel embarazo cuando la cifra de hemoglobina est pordebajo de 110 g/L de sangre y el hematcrito menorque 33 % durante el tercer trimestre de la gestacin.Se entiende que si la cifra de hemoglobina es menorque 95 g/L, la anemia es intensa.La Organizacin Mundial de la Salud en 1991 hadado la siguiente clasificacin de la anemia:Anemia moderada: Hb. < 110 g/L y > 70 g/L.Anemia severa: Hb. < 70 g/L y > 40 g/L.Anemia muy severa: Hb. 40 g/L.La anemia es un problema mundial; constituye unode los indicadores generales de pobre salud y est estrechamentevinculada con la desnutricin y la enfermedad.Como consecuencia de los cambios fisiolgicosdel embarazo y de las necesidades del feto endesarrollo, la anemia es ms frecuente durante la gestacin,que en la mujer no embarazada. La grvidaanmica y su futuro hijo estn frecuentemente expuestosa complicaciones, algunas de ellas graves, loque la sita en la categora de alto riesgo.La anemia empeorara el pronstico de las mujeresque sangran durante el embarazo, por lo que contribuyea la morbilidad y mortalidad de las madres. Tambin,aunque durante el embarazo hay una distribucinpreferencial del hierro hacia el feto, la anemia severade la madre se encuentra asociada con el bajo peso alnacer y parto pretrmino.

FRECUENCIALa incidencia de anemia en el embarazo varaconsiderablemente en el mundo, y es mucho ms frecuenteen los pases subdesarrollados que en los desarrollados.Se manifiesta ms al final del embarazo en grandesmultparas, en gestantes jvenes, en las que noreciben atencin prenatal y en las que no toman suplementode hierro.Existe mayor prevalencia de anemia en las poblacionesrurales, donde las infecciones, las pobres condicionessanitarias, el parasitismo y la desnutricin sonms comunes.Segn un estudio de la OMS en 1980, la prevalenciade anemia (Hb. < 110 g/L) durante la gestacin seestim en un rango desde 38 a 52 % en mujeres embarazadasdel frica Subsahariana, Amrica Latina, Sudesteasitico, y Oceana (Hughes, 1991).

Cardiopatia y embarazo

indices de cardiopatas durante el embarazo De acuerdo a Maganano2, si bien muy variable de acuerdo al medio en que se evalen, en general consideramos que de las cardiopatas presentes en las pacientes embarazadas, el 75% estn relacionadas con la enfermedad reumtica cardiaca, y el 25% con cardiopatas congnitas. La tabla 1 muestra las distintas causas de cardiopatas relacionadas con el embarazo.

Tabla 1. Cardiopatas durante la gestacin2

Cardiopata adquirida Porcentaje

Enfermedad Reumtica 75

Estenosis mitral 90

Insuficiencia mitral 6,5

Insuficiencia artica 2,5

Estenosis artica 1

Cardiopata Congnita 25

Comunicacin interventricular 7 26

Comunicacin interauricular 8 38

Persistencia ductus arterioso 6 20

Tetraloga de Fallot 2 15

Sndrome de Einsenmenger 2 4

Coartacin de aorta 4 18

Estenosis artica 2 10

Estenosis pulmonar 8 16

Hipertensin pulmonar primaria 1 2

Cabe aclarar que en los pases desarrollados, y con el advenimiento de tcnicas quirrgicas ms evolucionadas en el tratamiento de las cardiopatas congnitas, cada vez es ms frecuente encontrar pacientes operadas de sus cardiopatas congenititas con cirugas correctivas y que llegan al embarazo en buenas condiciones. Fisiopatologa El adecuado manejo obsttrico y anestsico de estas pacientes requiere el conocimiento de la fisiopatologa de cada cardiopata, de su capacidad funcional y entender cmo los mencionados cambios fisiolgicos afectan a cada una de estas patologas. A modo de ejemplo, veremos algunas de las ms tpicas cardiopatas, que si bien se pueden presentar con caractersticas individuales, hay veces que la cardiopata es mixta y la presentacin clnica es muy variada. Estenosis mitral. Representa casi el 90% de las lesiones cardacas reumticas durante el embarazo, con un 25% de las pacientes manifestando sus primeros sntomas durante el embarazo.6 Su principal trastorno fisiopatolgico es la disminucin del rea de la vlvula mitral, que lleva a: disminucin del lleno diastlico del ventrculo izquierdo disminucin del volumen sistlico del ventrculo izquierdo aumento de presin en la aurcula izquierda aumento de volumen de la aurcula izquierda aumento de la presin en cua pulmonar Todos estos cambios hacen que estas pacientes tengan una mayor posibilidad de complicarse con fibrilacin auricular y edema agudo de pulmn.

Estenosis artica. Raramente complica primariamente un embarazo debido a que la historia natural de la lesin reumtica de la vlvula artica requiere tres a cuatro dcadas para que por su severidad presente sntomas. Sin embargo, aquellas pacientes con vlvula artica bicuspdea congnita sumada a historia de endocarditis bacteriana pueden presentar en su embarazo con una estenosis artica severa.6 Su fisiopatologa resulta de una estrechamiento del rea valvular artica a menos de 1cm2, asociado a un gradiente de presin transvalvular de 50 mmHg que resulta en un significativo aumento de la poscarga valvular para la eyeccin del ventrculo izquierdo, que lleva a: aumento de presin en el ventrculo izquierdo hipertrofia de ventrculo izquierdo disminucin del volumen del ventrculo izquierdo disminucin de la complacencia del ventrculo izquierdo mantiene la contractilidad Estas pacientes toleran muy mal el embarazo.

Insuficiencia mitral. Es la segunda lesin valvular ms frecuente durante el embarazo, con el 6,5 % de las lesiones reumticas. La sobrecarga crnica de volumen del ventrculo izquierdo es frecuentemente bien tolerada, tolerando relativamente bien el embarazo. Estas pacientes desarrollan sntomas en una etapa relativamente tarda de la vida, despus de la edad de procrear. Sus cambios fisiopatolgicas llevan a: regurgitacin de parte del volumen sistlico hacia aurcula izquierda sobrecarga de volumen del ventrculo izquierdo disminucin de la contractilidad miocrdica Estas pacientes presentan mayores posibilidades de fibrilacin auricular y en su manejo debemos tener en cuenta que durante la bradicardia aumenta la regurgitacin porque tiene ms tiempo sistlico. Insuficiencia artica. Puede ser congnita o adquirida, resultando en estos ltimos casos ser secundaria a lesin reumtica o endocarditis. Su proceso fisiopatolgico es consecuencia de una sobrecarga crnica de volumen que resulta en hipertrofia y dilatacin asociados a un aumento de la complacencia ventricular6 resultando en: aumento del volumen de fin de distole del ventrculo izquierdo disminucin del volumen sistlico efectivo dilatacin del ventrculo izquierdo En su manejo debemos tener en cuenta que estas pacientes toleran mal la bradicardia, que aumenta el reflujo, tampoco toleran el aumento de la poscarga. Las enfermedades cardacas congnitas, gracias a las nuevas tcnicas quirrgicas y mejores cuidados mdicos, llegan a la edad de procrear en condiciones y se estn transformando en causas frecuentes de problemas cardacos relacionados con pacientes embarazadas. Shunts de izquierda a derecha: Las pacientes con comunicaciones interventriculares no corregidas en ausencia de hipertensin pulmonar toleran bien el embarazo. En el pequeo porcentaje de pacientes con grandes comunicaciones interventriculares, que coexisten con hipertensin pulmonar, la mortalidad materna vara entre 7 y el 40%.6 Los cambios fisiolgicos del embarazo pueden aumentar el shunt, empeorando el grado de hipertensin pulmonar. La comunicacin interventricular es una de las ms frecuentes lesiones cardacas congnitas que se presentan en las mujeres en edad de procrear. El embarazo es generalmente bien tolerado an con el aumento que se presenta en el flujo pulmonar, aunque hay un mayor riesgo de falla ventricular izquierda.7 El aumento del volumen auricular resulta en un agrandamiento de ambas aurculas, con una mayor frecuencia de arritmias supraventriculares. El ductus arterioso persistente, cuando es pequeo tolera normalmente el embarazo, pero aquellas pacientes en las que se acompaa de hipertensin pulmonar, la mortalidad materna puede llegar al 5-6% debido a insuficiencia ventricular. Shunts de derecha a izquierda: El sndrome de Eisenmenger consiste en hipertensin pulmonar, que ha transformado un shunt de izquierda a derecha en un shunt intracardiaco de derecha a izquierda a lo que se agrega hipoxemia arterial. Los cambios fisiopatolgicos del embarazo son mal tolerados por estas pacientes. La mortalidad materna se estima en un 30-50%, siendo esta patologa la responsable del 50% de las muertes maternas por cardiopatas congnitas.8 La tetraloga de Fallot representa el 15% de todas las cardiopatas congnitas, siendo el factor etiolgico ms comn de shunt de derecha a izquierda en las pacientes en edad de procrear. Las pacientes que se presentan con una historia de sncopes, policitemia (hematocrito > 60%), saturacin de oxgeno < 80%, hipertensin del ventrculo derecho e insuficiencia cardiaca congestiva, presentan un mayor riesgo.6 La disminucin de la resistencia vascular sistmica que normalmente se presenta en el embarazo puede ser causa de un aumento en el shunt de derecha a izquierda, que aumenta an ms con el aumento de la resistencia vascular pulmonar que puede acompaar al estrs del trabajo de parto. La mayor parte de las complicaciones se presentan cuando en el perodo postoperatorio disminuye la resistencia vascular sistmica, exacerbando por el shunt el grado de hipoxemia arterial. La hipertensin pulmonar primaria afecta predominantemente a las mujeres en edad de procrear, y se asocia con una mortalidad materna > 50%. La mayor parte de las muertes ocurren durante el trabajo de parto y el puerperio. Los signos y sntomas dependen de la severidad de la patologa y del grado de compromiso del ventrculo derecho. Si bien es importante la clasificacin anatmica de la cardiopata, no todas se comportan igual desde el punto de vista hemodinmico, por lo que en cada paciente es necesario tener en cuenta la clasificacin funcional de las enfermedades cardacas, basada en la clasificacin de la New York Heart Association (NYHA): Clase I: Sin limitacin en la actividad fsica Clase II: La actividad fsica ordinaria causa sntomas Clase III: Una actividad fsica menor que la ordinaria causa sntomas Clase IV: Existe una marcada restriccin para la actividad fsica, pudiendo presentar sntomas an en reposo RIESGOS MATERNOS

Los cambios fisiolgicos que tienen lugar durante el embarazo significan un desafo a la reserva funcional del sistema cardiocirculatorio que no podr ser adecuadamente sobrellevado en las pacientes de mayor gravedad, lo que se manifestar por grados variables de insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo y, eventualmente, la muerte.La morbilidad para la mujer cardipata que se embaraza depender del tipo de cardiopata y de la capacidad funcional al momento de la concepcin (clasificacin de I-IV segn NYHA). Las cardiopatas que revisten mayor riesgo de descompensacin son aquellas que presentan una resistencia fija al aumento de demanda circulatoria (ej. estenosis mitral, coartacin artica); las con cortocircuito de derecha a izquierda (ej. tetraloga de Fallot) y la hipertensin pulmonar (considerada por s sola como la condicin de mayor gravedad).Se estima que aproximadamente el 98% de las cardipatas que se embarazan presentan CF I o II. Para la mayora de ellas el embarazo cursar sin inconvenientes y con una mortalidad de aproximadamente 0,4%. De aquellas con capacidad funcional III o IV, la mayora sufrir descompensacin o agravamiento de su cuadro durante el embarazo, sealndose para ellas cifras de mortalidad entre el 6 - 10%.Existen tres momentos de especial riesgo de descompensacin, ya sea por aumento o por disminucin brusca de los volmenes que deber manejar un ventrculo insuficiente, los cuales deben ser enfrentados con especial precaucin. El primero de ellos es al final del 2 trimestre (entre las 28 y 32 semanas de gestacin), que corresponde al perodo de mayor expansin de volumen plasmtico; el segundo es durante el trabajo de parto y parto, en que durante las contracciones uterinas se produce flujo de sangre desde la circulacin teroplacentaria hacia el sistema cava, con el consiguiente aumento del dbito cardaco en 15 - 20%. Por otra parte, el pujo materno en el perodo del expulsivo, por un efecto mecnico compresivo, genera una disminucin del retorno venoso que puede llegar a ser crtica. Finalmente, el tercer perodo clave corresponde al del puerperio precoz, ello porqueuna vez producido el alumbramiento e iniciada la retraccin uterina, se libera la obstruccin mecnica de la vena cava con aumento del retorno venoso, asociado a lo cual existe un aumento de la resistencia vascular sistmica, y un rpido flujo de sangre desde la circulacin teroplacentaria, cambios todos que debern ser manejados por el corazn. En este perodo pueden ocurrir tambin episodios de hipovolemia, secundarios a sangrado genital de cuanta suprafisiolgica (inercia uterina, retencin de restos placentarios y desgarros del canal blando).

RIESGOS FETALES:

El resultado perinatal tambin se encuentra comprometido en esta asociacin, y en directa relacin con la capacidad funcional materna al momento del embarazo. En este caso la explicacin fisiopatolgica se encuentra relacionada con una insuficiencia del riego teroplacentario (insuficiencia cardaca) y con hipoxemia (cardiopata ciantica), con la consiguiente disminucin del aporte de oxgeno y nutrientes al feto.La morbilidad asociada corresponde principalmente a parto pretrmino: 20-30% de los embarazos (2 3 veces mayor que la poblacin general) y a un aumento en la incidencia de RCIU, alcanzando aproximadamente al 10% (el triple de la poblacin general). Existe, adems, un aumento de la mortalidad perinatal a expensas principalmente de la prematurez, para lo cual se sealan cifras de entre 15-30% para cardipatas con capacidad funcional III o IV.

MANEJO:

A. CONTROL PRENATAL:

1. Al comienzo del control prenatal toda paciente debe ser sometida por el mdico o matrona, a un cuidadoso examen fsico y anamnesis, incluyendo examen cardiopulmonar. Debe recordarse que muchos sntomas propios del embarazo simulan a los generados por enfermedades cardacas. Debe, por tanto, buscarse sntomas y signos propios de la enfermedad como son disnea paroxstica nocturna, hemoptisis, cianosis, hipocratismo digital, ingurgitacin yugular, crepitaciones bibasales, soplo sistlico >III/IV, soplo diastlico o cardiomegalia.2. La paciente ya diagnosticada debe ser referida en el primer control prenatal, y luego con la frecuencia que la gravedad del cuadro lo amerite, al policlnico de cardiologa para su evaluacin y manejo conjunto. La idea es monitorizar clnicamente y eventualmente mediante exmenes (ecocardiografa) la funcin cardaca.3. Indicar medidas de cuidado general como: -disminucin de actividad fsica, de acuerdo a la capacidad funcional. Esta sera la principal herramienta teraputica.-restriccin en la ingesta de sal, habitualmente a 4-6 g/da.-nfasis en la terapia ferrosa profilctica y en la pesquisa precoz de infeccin urinaria.4. Diurticos: con frecuencia deben ser indicados en el manejo de la cardipata para colaborar en el manejo de volumen. Su indicacin durante el embarazo sigue las normas habituales de su utilizacin en la paciente no embarazada. Para los diurticos en general se ha descrito la asociacin, no bien comprobada, con RCIU; en lo posible debe preferirse el uso de hidroclorotiazida, medicamento no teratognico y para el cual est descrito como nico riesgo la rara ocurrencia de trombocitopenia neonatal.5. Glicsidos cardacos: uso segn indicacin mdica habitual

EL USO DEL FROCEPS EN EMBARAZADAS CON CARDIOPATIAS

El frceps es un instrumento quirrgico que se utiliza para facilitar la salida de la cabeza del beb del canal del parto cuando surgen determinadas complicaciones. Hoy en da solo se usa de forma segura y en casos muy concretos.

Este instrumento ayuda albeba salir cuando est casi fuera pero no avanza por elcanal del parto. Sujeta el crneo del beb por los dos lados para que elmdicorote y tire de la cabecita.Cundo se aconsejaElfrcepsse utiliza cuando el expulsivo se prolonga demasiado, por agotamiento materno o falta de cooperacin, y cuando se observa una prdida de bienestarfetal.Para utilizar el aparato es necesario que se den tres condiciones: Que elcuello del teroest completamente dilatado. Que labolsa amniticaest rota. Y la cabeza del feto encajada (es imprescindible conocer con precisin la colocacin de esta).Hace unos aos se usaba para hacer descender al feto diez centmetros, pero hoy solo se utiliza para los ltimos dos o tres centmetros. Cuando surgen problemas y el beb no est cerca de la salida, se practica unacesrea.La aplicacin deanestesia epiduralpuede prolongar elpartoy el descenso de la cabeza del feto, lo que ha provocado un aumento de los partos instrumentales en los ltimos aos.Cmo se utilizaEl frceps es una pinza quirrgica que consta de dos palas metlicas que se articulan entre s en su parte media. En un extremo quedan los mangos y en el otro las "cucharas". Estas tienen una curvatura que se adapta a la forma de la cabeza del feto y de lapelvisde lamujer.El especialista introduce el instrumento en lavaginade la mujer, de forma que las dos "cucharas" rodeen la cabecita del beb en la zona temporal y, aprovechando lascontracciones, extrae al nio suavemente mientras lamadreempuja. Si no se ha puestoepidural, debe administrarse un anestsico local que se inyecta en la pared de la vagina para anestesiar el rea genital. Si hay prdida de bienestar fetal, a veces se recurre a la anestesia general. Suele ser necesario realizar unaepisiotomapara que haya espacio suficiente para introducir el frceps.Se tiene especial cuidado en no presionar demasiado la cabeza del beb para no lastimarle. El instrumento acta como si se tratara de un calzador. La verdadera fuerza expulsiva la realiza la parturienta, que debe empujar siguiendo las indicaciones de lamatrona.Cuando se decide usar frceps, se avisa alpediatray se preparan los medios para llevar a cabo un parto por cesrea en caso de que surjan complicaciones.Riesgos para la madre y el bebEl frceps tiene una menor tasa de morbilidad en comparacin con los partos por cesrea. Sin embargo, puede ocasionar ciertos problemas a la mujer y a su hijo:1. Aumenta el riesgo dedesgarros en la vagina, el periney el esfnter anal, de formacin de fstulas y de dispaurenia (dolor durante elcoito). No obstante, en la mayora de los casos, la incontinencia urinaria y/o fecal provocadas por su uso se corrige unos das despus el parto.2. A menudo,aparecen pequeos hematomassuperficiales en la cabeza del nio, pero remiten en pocos das.3. En otras ocasiones, el instrumental oprime demasiado algn nervio de la cara del beb, llegando a ocasionarparlisis facial(generalmente transitoria). Aunque cualquier parto complicado conlleva este riesgo.4. Raramente puede producirse unafractura y un hundimiento cranealen elrecin nacido. Estos problemas vienen determinados por el trabajo de un parto complicado.El beneficio del uso del frceps supera claramente a sus riesgos y se considera una tcnica segura tanto para la madre como para el beb. Por ello, si tienes que vivir un parto con frceps, no hay que perder la calma ni asustarse. Es importante seguir atentamente las instrucciones de los profesionales y ayudar cuando lo indiquen.Cuidados posteriores Con el frcepsel corte de la episiotoma suele ser mayory es necesario dar ms puntos. Para no tener problemas con la cicatriz conviene mantener la herida limpia y seca hasta su curacin, unos diez das despus. Se recomiendano permanecer mucho tiempo de piey sentarse contrayendo los glteos para disminuir la tensin y la presin ejercidas sobre el perin. Los hematomas que hayan podido aparecer en la regin del perin mejoran con la aplicacin de hielo local.

Conclusion Estos fueron los 3 temas que expusieron esta semana mis compaeros en el cual vimos las complicaciones mas comunes en una embarazada, si bien debemos tener en cuenta factores como la alimentacin o enfermedades congnitas de las pacientes , como son las anemia o las cardiopatas ,que pueden ser heredadas o por alguna enfermedad de la niez como son las fiebres por estreptococos es muy importante conocer que cuidados de enfermera debemos de realizar en estos casos cuando la vida de la paciente se encuentra delicada como es el caso del uso del frceps durante el parto por que facilita mucho el nacimiento del de bebe, no hace que la madre haga mucho esfuerzo o se estrese dems por el problema de la cardiopata, durante estos nacimientos tiene que estar presente un cardipata, un gineclogo y un pediatra por si llega ocurrir una complicacin