ANESTESIA Y CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

REPERCUSIÓN EN OBSTETRICIA

Dra. Denisse Bolaños MR Tutor: Dr. Serge Amador (MB)

INTRODUCCION• Lápara : Abdomen• Skopein: Examinar

Examinar la cavidad abdominal mediante un laparoscopio

CIRUGIA LAPAROSCOPICATécnica diagnostica y terapéutica basada en sistemas de visión y manipulación especiales (Trocar) introducidos a la cavidad abdominal, reemplazando de esta forma la visión directa del cirujano por un sistema óptico de visualización directa a distancia.

HISTORIA• Bozzini desarrollo el primer endoscopio en 1805 usando luz de una vela• En 1901 Kelling exploro el abdomen de un perro con un cistoscopio• En 1910 Jacobaeus realizo la primera LAE en humanos • 1970 se realizaba cx laparoscópica ginecológica • 1989 Semm realizo la primera apendicectomia• 1985 Muhe realizo la primera colecistectomia

INTRODUCCION• Es el acontecimiento tecnológico y quirúrgico más importante del último

decenio del siglo XX• Los primeros laparoscopistas en 1980 eran los cirujanos ginecólogos• Primeras cirugías: tratamiento quirúrgico de embarazo ectópico • Mejores resultados que en laparotomías exploratorias

INTRODUCCION• En 1988 el concepto “minimo” de técnica quirúrgica llama la atención de

los cirujanos generales• Apertura minima para cirugía máxima• Demostro un crecimiento en la practica • Perfeccionamiento de los abordajes, instrumentos de control y exposición,

equipos diagnosticos y de monitorización

ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA LAPAROSCOPIA

• La laparoscopia crea un espacio operatorio adecuado, sin apertura abdominal

• Normal: la presión intrabdominal es negativa (cavidad virtual)• Para separar las estructuras abdominales se le impone una presión

positiva creada insuflando gas • Esto puede crear complicaciones• El equipo debe estar familiarizado con la maquina insufladora de presión• Conocer: modificaciones hemodinámicas y respiratorias

ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA LAPAROSCOPIA

• La formación de un espacio adecuado en la cavidad abdominal mediante la producción de presión positiva es decisiva en el éxito quirúrgico

• Condiciona y mejora la visión operatoria y un factor de seguridad operatoria

• El anestesiólogo preocupado por los efectos colaterales indeseables que produce el incremento de la presión de cavidad abdominal• Compresion de grandes vasos• Caida del retorno venoso al corazón (precarga)• Aumento de la RVP• Disminuye el flujo sanguíneo mesenterico

ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA LAPAROSCOPIA

• Los datos hemodinámicos y fisiológicos demostraron que si se insufla gas en cantidad suficiente para obtener una presión mayor a 15 mmHg:

• La resistencia vascular periférica aumenta con rapidez• El índice cardiaco disminuye• Aumenta la presión arterial • Aumenta la resistencia vascular periférica y pulmonar• Disminuye el retorno venoso• Disminuye el gasto cardiaco

ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA LAPAROSCOPIA

• La velocidad en que se administra el flujo gaseoso para conseguir el neumoperitoneo puede provocar:• Cambios súbitos en la presión intrabdominal• Deterioro hemodinámico• Produccion de enfisema subcutáneo o mediastinico• Hipercapnia severa• Aumentar riesgos de embolismo gaseoso

ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA LAPAROSCOPIA

• Otro problema al usar flujos y presiones elevadas es la hipotermia• Puede generarse en pacientes con ASC pequeña (niños, ancianos)• Se magnifica cuando hay lavados quirúrgicos frecuentes y abundantes

con soluciones frias • El cirujano debe conocer los limites del equipo y efectos del

neumoperitoneo y el anestesiólogo conocer los requerimientos qx

BENEFICIOS DE LA CX LAPAROSCÓPICA

• Intraoperatorio• Menor respuesta de estrés• Mejor conservación de la fx iinmunitaria sistémica• Evitar exposición de contenido abdominal• Evitar la manipulación prolongada

• Postoperatorio• Menor dolor post operatorio• Menor necesidad de analgésico• Mejor función pulmonar (menos atelectasia)• Menos infección, menos ileo post operatorio• Mas estetico

ELECCION DEL GAS• Varios gases han sido evaluadas para la cirugía laparoscópica, incluyendo

el aire, el oxígeno, C02, el óxido nitroso, y gases inertes tales como el xenón, argón, criptón

• Aire y gases inhertes: insolubles en sangre, riesgo de embolia.• Oxigeno: Inflamable• CO2

• Gas de elección• Es 200 veces mas difusible que O2• Rápidamente eliminado por los pulmones• No tiene problemas de combustión

COMPARACION DE GASESGas Ventajas DesventajasCO2 Incoloro, inodoro, barato, no

favorece la combustión, menor riesgo de embolia gaseosa por su solubilidad

Hipercapnia, acidosis respiratoria, trastornos del ritmo cardiaco, mas dolor en cuello y hombro postqx

N20 Menor irritación peritonealMenos trastornos del ritmo

Permite la combustión y puede provocar explosiones intraabdominal en presencia de hidrogeno o metano

Aire Mayor riesgo de embolia gaseosa

O2 Muy combustibleHELIO Inerte, no se absorbe desde

el abdomenMayor riesgo de embolia

ESTANDARES DE SEGURIDAD PARA EL NEUMOPERITONEO

• Presiones intrabdominales entre un rango de 10 – 15 mm Hg. Para mejorar la visualización del campo qx se puede modificar la posición del paciente (trendelenburg)

• Presiones intrabdominales entre 15-20 mmHg no son optimas. • Estas son consideradas peligrosas porque producen compromiso

hemodinámico y pulmonar• Con estas presiones hay efectos en la musculatura abdominal y px

reportan circunferencia abdominal y sensación de hinchazón post operatoria

ESTADO ACTUAL DE LA CX LAPAROSCÓPICA

• mismo resultado que con las técnicas clásicas, pero empleando y aprovechando las características de la técnica de mínimo acceso

• Es menos agresiva• Disminuye el trauma quirúrgico principalmente en cx abdominal alta• Menos analgesia post operatoria• Disminuye la estancia intrahospitalaria y las infecciones intrahospitalarias• ginecologos: esterilizaciones tubarias, reproducción asistida (manejo del

ovocito ), estudio de infertilidad (diagnóstico laparoscópico), adhesiólisis y cirugía tubaria (fimbroplastía, neosalpingostomía ), y aún en el tratamiento de algunos tipos de endometriosis

EVALUACION PREOPERATORIA• Historia clínica, Examen físico, Antecedentes, Estado físico• Patologias agregadas• Farmacos ingeridos • Esta contraindicado en pacientes con presión intracraneal, insuficiencia

cardiaca congestiva La CPL se emplea también en pacientes embarazadas, en este caso, la incidencia de trastornos del embarazo en el primer trimestre, aumenta de 5.1% a 8 %, y en el tercer trimestre la de parto pretérmino de 5.13 % a 7.47 %

MEDICACION PRE ANESTÉSICA • Se prescriben fármacos de eliminación rápida y metabolismo simple• Ansiolitico ideal es midazolam a dosis bajas no hipnóticas• Opioides en pequeñas cantidades evitando las NVPO• Los antisialagogos son útiles en premedicacion (glicopirrolato)• La atropina y escopolamina cruzan la BHE puede disponer • Se usan antagonistas del recepto H2 (ranitidina, famotidina) o

gastrocineticos por la metoclopramida

POSICION DEL PACIENTE • Prevencion de daño a estructuras nerviosas• Proteccion de brazos (nervio cubital), evitar compresión de dedos o piel• Colchones a nivel de la apófisis coracoides • Cuando esta en litotomía, evitar posicionamiento exagerado de los

miembros inferiores y proteger en especial el nervio peroneo• Estos procedimientos son realizados en penumbra

MONITORIZACION• Ekg• Oximetria de pulso• Capnometria• Presion arterial no invasiva• Evaluacion del bloqueo neuromuscular• Monitoreo invasivo (en px con enfermedad cardiaca)• Temperatura

MANEJO ANESTÉSICO-INDUCCION

• Se hace de manera habitual como en la cx convencinal o A. general para operación cesarea

• Inductor se selecciona tomando en cuenta los riesgos y beneficios que ofrece al binomio materno fetal

• La AGOTB ofrece adecuado control de la via aérea y profilaxis contra aspiración del contenido gástrico

• Un tercio de las muertes se relacionan con complicaciones anestesicas bajo A. general sin intubación

• Manejo de la VAD (riesgo aumentado de aspiración pulmonar)

MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA

• Administrar halogenados con bajo coeficiente de partición (desfluorano, sevofluorano)

• Propofol para inducción, mantenimiento con opioides • Monitorizacion del RNM• El patrón ventilatorio deberá ajustarse para lograr un EtCO2 de 35mmHg• Una inadecuada relajación muscular y profundidad anestésica, pueden

ser causa del aumento indeseable de la presión intrabdominal

CUIDADOS POST OPERATORIOS • La demanda de oxigeno aumenta y la depresión de la PaO2 es un

problema que debe ser vigilado• Todos deben de recibir oxigeno suplementario en recuperación• Tener en cuenta los cambios hemodinámicos producidos en el

neumoperitoneo (aumento de RVP)• Restaurar la normotermia en el postoperatorio para disminuir el consumo

de oxigeno e iniciar administración de analgesicos

CAMBIOS HEMODINÁMICOS PRODUCIDOS EN LAPAROSCOPIA

AUMENTO DISMINUCION SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS

RVS FRECUENCIA CARDIACA PUEDE AUMENTAR POR LA HIPERCAPNIA O LIBERACION DE CATECOLAMINAS

PAM RETORNO VENOSO CON PIA MAYOR DE 10

PVCTENSION PARIETAL DEL VENTRICULO IZQUIERDORETORNO VENOSO CON PIA MENOR DE 10

CAMBIOS PULMONARES ASOCIADOS A LAPAROSCOPIA

AUMENTO DISMINUCION SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS

PRESION INSP MAXIMA CAPACIDAD VITAL PACO2 EN PACIENTES SANOS

PRESION INTRATORACICA CAPACIDAD FX RESIDUAL

RESISTENCIA RESPIRATORIA DISTENSIBILIDAD RESPIRATORIA

PACO2 PH

POSICION• Trendelemburg:

• GC y PVC aumentan y aparece vasodilatación y bradicardia • Disminuye la presión transmural de los órganos pélvicos• Reduce la presión arterial• Aumenta el riesgo de embolia gaseosa• El diafragma se desplaza cefálico por lo que disminuye la CRF, CPT y

distensibilidad pulmonar predisponiendo atelectasias• Se puede dar intubación bronquial

Trendelemburg invertido: disminuye precarga, QC y PAM. El remanso de sangre en miembro inferior aumenta el riesgo de Trombosis venosa y embolia.

MANEJO DE COMPLICACIONES• Comnplicaciones Menores:

• Nauseas y vomitos• Dolor postoperatorio

• Complicaciones mayores

COMPLICACIONES MAYORES• Neumotorax Movimiento de la cavidad abdominal hacia el torax que puede producirse por desgarros a nivel de la unión gastroesofágica o puntos débiles en el diafragama,esófago o hiato aórtico.

Se debe corregir la hipoxemia ajustando la concentración inspirada de oxigeno y reducir la presión intrabdominal.

COMPLICACIONES MAYORES• Embolismo gaseosoPara efectuar el neumoperitoneo se insufla por lo común CO2 debido a su inocuidad sobre la superficie peritoneal y por su alta solubilidad sanguínea. Hay factores que predisponen al aumento importante en la entrada del CO2a la circulación venosa, entre los que se mencionan:• presión intrabdominal excesiva, • Disminución del flujo sanguíneo esplácnico,• canales venosos abiertos por traumatismo quirúrgico• sangrado excesivo• introducción inadvertida de la aguja de Verres en un vaso sanguíneo

BRONCOASPIRACIÓN

• La mejor guía de seguridad para evitar esta complicación está dada por la inserción de un tubo endotraqueal en la técnica anestésica.

• La ventilación con mascarilla no esta recomendada por la posición tredelemburg y el riesgo de aumento de broncoaspiracion

INDICACIONES DE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DURANTE EL EMBARAZO

• Cualquier intervención quirúrgica puede incrementar el riesgo de aborto o parto pretermino.

• La realización de la misma depende de las indicaciones qx (urgencia, electiva), criterio del obstetra. Se hace cuando el beneficio supera el riesgo

• Indicaciones mas frecuentes: apendicitis y colecistitis• Es mas seguro cuando se efectua en el segundo trimestre

CONCLUSIONES • Si es posible diferir la cx hasta el segundo trimestre• Compresion neumática de miembros inferiores por la estasis venosa • Monitorizar estado uterino y fetal• Si el utero esta muy crecido el acceso abdominal debe hacerse con

técnica abierta• En cualquier posición se debe evitar que el utero comprima la VCI• La presión del neumoperitoneo debe ser meno a 15 mmHg• No iniciar de forma apresurada la insuflación del gas

GRACIAS