Anestesia y neuroradiologia intervencionista
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Anestesia y neuroradiologia intervencionista
Julio Andrés Campo LópezResidente II año AnestesiologíaUnicauca
Docente – Tutor: Hernán Figueroa
Contenido
Objetivos
Introducción
Estado del arte en anestesia para neuroradiologia intervencionista
Conclusiones
Bibliografía
Objetivos
Brindar una aproximación de las consideraciones anestésicas mas
relevantes en el manejo de los pacientes llevados a procedimientos de
neuroradiologia intervencionista
IntroducciónAu
men
to d
el v
olum
en d
e ne
uroc
irugí
a en
dova
scul
ar
Enfermedad cerebrovascular aneurismática
Evolución de la tecnología
Aprobación - FDA - 90s
Cada vez será mayor el volumen de pacientes
Mejores tecnologías
Envejecimiento > Comorbilidad
Respuestas - guías MBE Terapia médica vs intervencionismo
Introducción
Intervenciones
terapéuticas –
Tratamiento endovascul
ar:
• Aneurismas• Malformaciones arteriovenosa• Stroke agudo isquémico• Vasoespasmo• Enfermedad aterosclerótica extracraneal e
intracraneal• Embolización preoperatoria de tumores
Consideraciones generales
Adecuada valoración preoperatoria
• Déficit previo y actual• Nivel de conciencia• Comorbilidades
• Tolerancia medio de contraste• Reserva cardiovascular• Alergias• TA preoperatoria• Enfermedad cerebrovascular previa• Condición hematológica
Elección técnica anestésica
General
Sedación
Cirujano
Caso
Centro de
manejo
Anestesia general
• Objetivo: Inmovilidad del paciente– Factor terapéutico dependiente
• Calidad de la imagen• Seguridad – aprovechamiento máximo de los dispositivos
– Técnicas• Fluoroscopio de alta resolución• Angiografía de alta velocidad por sustracción digital
Uso eficaz de microcateteres – acceso a pequeños vasos
VentajasInmovilidad
Comodidad
Paciente – Cirujano
Control variables hemodinámicas - ventilatorias
DesventajasIncapacidad para valoración neurológica
Hipotensión – hipoperfusión
Crisis HTA
Incremento PIC
Sedación
Beneficios• Capacidad de
evaluación neurológica
• Menor variación hemodinámica
• Valorar – stroke agudo
Desventajas
Vía aérea no asegurada• Episodios hipoxemia
– hipercapnia
Agitación – movimiento
Propofol - Dexmedetomidina
Equipo
• Configuración general de la sala– Desafío ergonómico
• Equipo – Maquina de anestesia– Fuera de camino del equipo
• Fluoroscopio• Personal
– Circuitos– Extensiones
Traslado - críticamente enfermos
• Control hemodinámico• Vasopresores• Inotrópicos• Sedoanalgesia
• Vía aérea segura – control ventilatorio• Control neurológico• Monitoria invasiva
Plan de manejo previo a movilización
Control hemodinámico
Objetivo:
• Mantener PPC adecuada
• Prevenir perdida de autorregulación
Evitar crisis de inestabilidad
Monitoria línea arterial
• Procedimientos diagnósticos – en general no
• Procedimientos terapéuticos por A. Femoral• Puerto lateral
CVC – uso de vasoactivos - inotrópicos
Uso
de
HTA
Indicación:
Oclusión intencional con balón
Oclusión trombotica inadvertida
Meta: > 30 – 40% de la TA basal
Uso vasoactivos - > FSC colateral
Riesgo vs Beneficio Aneurismas – MAV
Comunicación constante con Cirujano
Uso de Hipotensión
Indicaciones:• Evaluar reserva cerebrovascular• Previa oclusión de carótida
• Disminuir flujo sanguíneo• MAV – previa embolización
• Hemorragia intracerebral aguda iatrogénica
Adenosina – Esmolol – Clevidipina - Nicardipina
Anticoagulación y reversión
Indicación en RI: disminuir
riesgo embolico
Heparina 50-70 UI/Kg
Titulando TCA 2 – 3 veces
preHep – control horario
Reversión: Protramina 1mg/100UI Heparina
Inhibidores directos de la
trombina
Lepirudin – Bivalirudina –
Argobatran
No antídoto especifico
Antip
laqu
etar
ios Aspirina -
Antagonistas glucoproteína IIb / IIIa – TienopiridinasUso de StentNo antídoto especifico• Evaluar tiempo vida
media• Transfusión de plaquetas
Trom
boliti
cos Alteplase - (tPA)
Antídoto: crioprecipitado
Riesgos de Radiación Exposición y Protección
Radiación ionizante: riesgo laboral
Salud ocupacional• Vigilancia de limites
máximos de exposición• Tarjeta de exposición
• Protectores plomados• Chaleco – Delantal –
Cuello – Gafas• Paneles cristal
plomado• Distancia del equipo
Complicaciones
Importante: comunicación oportuna entre cirujano – anestesiólogo
Objetivo:• Asegurar la vía
aérea – ventilación – oxigenación
Isquemia aguda
Considerar HTA dando tiempo a manejo:• Angioplastia – Stent – Lisis
mecánica – Extracción coagulo – Lisis farmacológica – Vasodilatadores
Valoración posterior:• Perfusión angiografica• Condición clínica
Hemorragia aguda
Reversión inmediata de anticoagulante
Hipotensión inducidaSignos clínicos de PIC - monitoria•PCO2•Manitol•SSN 3 – 7.5%•Fowler
Oclusión con balón
TAC cerebral en menor tiempo
Considerar manejo quirúrgico
PPC > 60 mmHg
Cirugía en aneurismas
Terapia endovascular vs abierta
Mortalidad a 5 años - 11% vs 14 %
Implicaciones anestésicas
Estabilidad hemodinámica
AG Halogenados < 1 MAC
TIVA
Control de PIC < 20 mmHg
Complicaciones: HSA aguda
Lesión pares craneales
Convulsiones
Hidrocefalia
Edema cerebral
Terapia en MAV
Etiología:
Congénita 0.5-6%
Tratamiento endovascular
curativo = 20%
1 a 2 vasos nutricios
Manejo quirúrgico – radioterapia
posterior
Mortalidad por embolización =
1%
MAV complejos – multivasos• Embolizaciones
adicionales
• Onyx• TrufillMateriales
• Mejor visualización – Navegación• Hipotensión inducida• Paro cardiaco inducido• PAS 15% a 20% por debajo TA basal en
postoperatorio inmediato.• Prueba de Wada
Anestesia general – técnica
recomendada
Enfermedad cerebrovascular isquémica
Stroke agudo
Fibrinólisis EV – Alteplase (tPA)
Curativo solo el 3-8.5%
Bajas tasas de recanalización
Obstrucción - arteria gran calibre
Terapia endovascular
Trombolisis intrarterial
Trombectomia mecánica
AG vs Sedación
Definir riesgo vs beneficio
Cirujano – Condición neurológica –
Comorbilidades
Metas:
TAS 140 -180 – T° 35-37 – PCO2 35-40 – Gli 70 -150
mg/dl
Colocación de stent intracraneal
• Reservado en aterosclerosis intracraneal sintomática refractaria
Mejores resultados a largo plazo con manejo medico vs Stent
• Evitar la isquemia cerebral por hipoperfusión• Mantener estabilidad hemodinámica• Uso de balón
• Bradicardia – asistolia - Mayor dolor
Reto anestésico
• Indicada en manejo de arteria basilar
AG
Terapia Emergente para el vasoespasmo cerebral
Incidencia - HSA aneurismática
14,5 por cada 100.000
25% HSA aneurismática –
vasoespasmo
HTA inducida – primera linea de
manejo
Manejo endovascular
Procedimiento de Alto riesgo
Uso en refractarios a
manejo medico Técnica:• Angioplastia con balón• Inyección de vasodilatador
intra-arterial
• Manejo anestésico:– TAS 140 -180 – Vasopresor– Anticipar descensos transitorios después de la
terapia vasodilatadora
Colocación de stent carotídeo
Manejo de estenosis carotidea sintomática
Complicaciones:•Tromboembolia•Disección arterial
Premedicación: ASA – Clopidogrel
Heparina intraprocedimiento
Técnica anestésica - Sedación•Mayoría de los casos•Metas•Estabilidad hemodinámica – TA•Vigilar - bradicardia
Conclusiones
Las terapias endovasculares para gestión de las enfermedades cerebrovasculares con cada vez mas frecuentes.
El anestesiólogo debe estar preparado para manejar los pacientes en escenario electivo - emergente y las complicaciones asociadas.
Comunicación y manejo multidisciplinar optimo determinan un adecuado desenlace
Se debe estar atento a la evidencia actual que oriente nuevas conductas anestesias
Bibliografía
• Curr Opin Anesthesiol 24:426–432• British Journal of Anaesthesia 99 (1): 75–85 (2007)• Revcolombanestesiol.2015;43(2):151–155• Anesthesiology Clin 30 (2012) 127–147• INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY CLINICS. Volume
53, Number 1, 87–106
GRACIAS