1. Inductores intravenosos

• • Barbitricos.

• Propofol.

• Etomidato.

• Ketamina.

2. Barbitricos

• Grupo farmacolgico con estructura qumica comn: cido barbitrico.

• Depresores de SNC.

• Clasificacin.

Accin prolongada: anticonvulsivantes ( fenobarbital)

Accin intermedia:sedantes e hipnticos

( pentobarbital)

Accin corta: inductores en anestesia general( metohexital y tiopental)

3. Farmacologa.

• Rapida distribucin.

( Inicio efectos 10-15sg tras administracin i.v; maximos 30-60sg).

• Recuperacin de la conciencia en 5-10min .

• Distribucin en tres fases

rpida (SNC)

intermedia (msculo)

lenta (tejido adiposo)

• Metabolismo heptico lento(efectos residuales por metabolitos)

• Vida media elevada.

• Tiopental:

Aclaramiento dependiente de concentraciones plasmticas.

Metabolismo a pentobarbital.

4. Efectos sobre SNC.

• Sobre SNC.

accin sobre receptores GABA y acetilcolina

dependientes de dosis

sedantes y anticonvulsivantes. (1-2mg/kg)

hipnticos (3-7mg/kg)

• Sobre EEG:(activacin, actividad lenta, supresin)

• Protectores frente a isquemia cerebral:

Disminucin consumo oxgeno cerebral

Disminucin flujo sanguneo

Disminucin de la PIC

Efectos antioxidantes

Inhibicin de los radicales libres de oxgeno

Inhibicin de los receptores glutaminrgicos

Efectos farmacolgicos de los barbitricos. 5. Efectos sobre aparato cardiovascular.

• Venodilatacin (disminucin del retorno).

• Hipotensin arterial (taquicardia compensadora)

• Elevacin resistencias vasculares perifricas.

Precaucin pacientes con inestabilidad hemodinmica (hipovolemia)

administracin en pequeos bolos si se precisa.

con fines de proteccin cerebral; normovolemia, frecuente necesidad frmacos vasoactivos.

Efectos farmacolgicos de los barbitricos. 6. Efectos sobre aparto respiratorio.

• Depresin respiratoria central.

Hipoventilacin, apnea

Disminucin respuesta a hipercapnia e hipoxia.

(asistencia respiratoria)

• No suprimen los reflejos de VAS frente a estmulos como IOT.

Efectos farmacolgicos de los barbitricos. 7. Otros efectos.

• Disminuye flujo heptico y renal

• Disminucin motilidad gastrointestinal

• No inhibe respuesta neuroendocrina a estimulo quirrgico.

• Anafilaxia

• Disminucin PIO

• Toxicidad local

Efectos farmacolgicos de los barbitricos. 8. Uso clnico de los barbitricos.

• Induccin anestsica3-7mg/kg.

siempre acompaada de otros frmacos para la IOT

adecuacin de dosis

• Sedacin (midazolam, propofol)

• Anticonvulsivante (intoxicacin por anestsicos locales, convulsiones refractarias)

• Proteccin cerebral.

TCE con HIC refractaria (inestabilidad hemodinmica)

No son efectivos en la isquemia global (IAM)

Efecto discutido en isquemia focal transitoria (ciruga carotdea)

9. Propofol

• Alquiferol, insoluble en H2O. Alta liposolubilidad

• Rpida distribucin. Inicio rpido de los efectos.

• Vida media de eliminacin bifsica.

Rapida (30-60min).

Lenta (180-300). (aumenta si infusin cte)

• Metabolismo heptico.alto aclaramiento .

(posible intervencin del pulmn)

Disminucin de las Cp 50% en 15 minutos)

• No modificaciones en insuficiencia renal o heptica.

• Utilidad en pacientes de UCMA.

10. Efectos sobre SNC.

• Sobre SNC.

Depresin del SNC.

Potencia accin GABA.

• EEG .

Similar a barbitricos

• Proteccin frente a isquemia cerebral.

Disminucin de la presin de perfusin y del flujo sanguneo cerebral.

Disminucin del consumo de O2

Disminucin de la PIC (en pacientes con PIC elevada)

Autorregulacin cerebral conservada

11. Efectos cardiovasculares

• Vasodilatacin ;

Disminucin de la TAS, TAD, GC, RVS.

• Bradicardia.

Cierto efecto inotrpico negativo.

Cirugas con gran estimulo vagal.

Administracin concomitante de opiceos.

(no correlacin con la dosis; riesgo de asistolia)

• Efectos sobre el flujo coronario.

Consideraciones en pacientes hipovolmicos, cardiopata grave, shock

12. Efectos sobre aparato respiratorio.

• Apnea .

Dependiente de dosis.

Sinergismo con opioides.

• Reduce respuesta a la hipercapnia.

• Broncodilatacin(efecto menor que el halotano)

• Depresin de la reactividad larngea a dosis de induccin.

Permite colocacin mascarilla larngea y/o IOT.

13. Otros efectos.

• Sobre la funcin adrenocortical. Inhiben la produccin del cortisol.

• Disminucin de la PIO

• Poco emetizante.

• Alucinaciones, sueos fantsticos.

• Dolor local a la inyeccin i.v

reduccin si se aade lidocana, menor en antebrazo

• Sndrome post-infusin del propofol

Acidosis metablica, fallo miocrdico,hipertrigliceridemia, hepatomegalia, rabdomiolisis, FMO.

(asociado a infusiones demasiado prolongadas)

14. Uso clnico.

• Utilidades cirugas largas y cortas

(perfil farmacocintico)

• Induccin dosis 1-2,5 mg/kghasta aparicin de inconsciencia .

Reduccin de dosis 50% en ancianos, ciruga cardiaca, pacientes ASA III- IV.

• Mantenimiento (50 mg/kg)

depende de intensidad de estmulo quirrgico y

asociacin con otros anestsicos.

• Sedacin

(dosis de carga 0,25-1 mg/kg; mantenimiento 10-50 g/kg/min).

Rpido cese de efectos tras retirada perfusin (ventajas

frente MDZ)

• Antiemtico.

Menos emetizante de los inductores anestsicos .

15. Etomidato.

• Compuesto introducido en 1972. Alta liposolubilidad. No ionizado a pH fisiolgico.

• Alta unin a protenas del plasma.

• Rpida distribucin

(inicio efectos 30 seg. Duracin 5-10 min).

• Efectos dependientes de dosis.

• Vida media de eliminacin elevada (concentraciones subhipnticas)

• Metabolismo .Esterasas plasmticas (pico 7min).metabolitos inactivos.

• Eliminacin

Renal ,heces. (2-3% inalterado)

16. Efectos sobre SNC.

• Sobre SNC

Depresin sustancia reticular.

Estimulacion receptores GABA (reversible)

no efectos analgsicos .

• Sobre EEG (activacin, actividad lenta, supresin)

Aumento actividad focos epileptiformes

(disminuye si uso de BZD).

• Proteccin isquemia cerebral .

Disminuye flujo cerebral.

Disminuye consumo O2.

Disminuye la PIC (no altera la presin de perfusin)

17. Efectos cardiovasculares y respiratorios.

• Poca repercusin hemodinmica.

• Disminucin TAM VS Y GC.

• Aumento FC.

( No modificacin de PVC, PCP, PAP, RVS y RVP).

• Disminuye el flujo coronario y consumo de O2 miocrdico.

Indicaciones en pacientes cardipatas o inestabilidad hemodinmica.

• Depresin leve de la respuesta a hipercapnia.

• Hiperventilacin y/o apnea transitorias.

Incremento de la depresin respiratoria si administracion junto con benzodiacepinas

18. Efectos sobre la esteroidognesis.

• Inhibicinreversible y dosis dependientede la 11-betahidroxilasa.

Disminucin del cortisol(aporte de vitamina C)

Aumento de ACTH.

(Desaconsejan la perfusin contnua)

• Normalizacin de los niveles tras 5-6 horas.

19. Otros efectos.

• Disminucin de la PIO.

• Psicosis (hasta 25%)

• Nauseas y vomitos

• Puede potenciar accin de los relajantes.

• Poco riesgo de anafilaxia.

20. Uso clnico.

• Dosis induccin( 0,3 mg/kg)

• Pacientes con cardiopata o inestabilidad hemodinmica.

• Uso en neurociruga y oftalmologa.

• Empleo para estudio de focos epileptiformes.

• No recomendable uso en nios menores de 10 aos.

21. Ketamina.

• Introducida en 1965.amplio uso en anestesia veterinaria.

Unico inductor con propiedades analgsicas

• Alta liposolubilidad. Rapida distribucin

(inicio de accin; hipnosis 30-60 sg. Duracin 10-15 min.

• Efectos dependientes de dosis

• Metabolismo heptico.Sistema del citocromo P450.

(metabolitos I y II accin sedante).

• Vida media de eliminacin elevada

• Eliminacin.Renal(4%inalterado) heces .

22. Efectos sobre SNC.

• Sobre funciones SNC

Anestesia disociativa ( analgesia somtica intensa con sueo superficial,)

( Antagonismo no competitivo del recp NDMA, disociacin tlamo-sist. lmbico)

Analgesia( Unin a recetores opioides).

Disforia (unin a rcp s).

• Vasodilatacin cerebral

Aumento del flujo sanguneo cerebral.

Aumento consumo de O2.

Elevacin de la PIC

23. Efectos cardiovasculares y respiratorios

• Efectos similares a estimulacin simptica .

(aumento de TA, FC, GC, PAP, RVS, RVP)

• Depresin miocrdica directa

(enmascarada por efecto hemodinmico. )

• Aumento del consumo miocrdico 20-30%..

• No produce disminucin de la respuesta a hipercapnia .

• Broncodilatacin.

24. Otros efectos

• Trastornos psquicos

desde primeras horas post-op.

Pacientes no premedicados,mujeres, mayores de 16a, corta duracin de la ciruga, utilizacin como agente nico

MDZ disminuye su frecuencia e intensidad.

• Aumento de la PIO.

• Aumento secreciones

administracin de glucopirrolato en nios

(atropina aumenta la incidencia de pesadillas)

25. Indicaciones.

• Anestesia catatstrofes.

Xples vias de administracin

No produce apnea

Propiedades sobre aparato cardiovascular

Capacidad analgsica

• Anestesia intravenosa regional.

(Produce sedacin al soltar el manguito)

• Tto dolor miembro fantasma.

• Empleo en unidades de quemados

26. Uso clnico.

• Induccin.

1,5- 3 mg/kg. hipnosis en 30-60 sg; duracin 10-15 min

Inico precoz del efecto analgsico; prolongacin hasta 45 min.

• Induccin intravenosa en nios 50% menor.

• Administracin epidural.

0,5 mg/kg de ketamina +bupivacana al 0,25%.

Analgesia sin depresin respiratora.

Sedacin por absorcin sistmica.

27. Benzodiacepinas.

• Sedantes,anticonvulsivantes, ansiolticas y cierta relajacin muscular.

• Carcter bsico.

• Gran unin a protenas del plasma.

• Liposolubilidad. Amplio Vd. Inicio rpido de accin

Prolongada vida media de eliminacin.(efectos residuales)

• Metabolismo heptico.

• Acalramiento renal.

• MDZ.

vida media menor de 5 horas.

Metabolitos poco activos.

28. Efectos sobre SNC y relajacin muscular.

• Depresin del SNC (potenciacin efectos GABA)

Sedacion.

Disminucin nivel de consciencia.

Amnesia

Hipnosis.

No propiedades analgsicas. Sinergismo con opioides.

• Protectores isquemia cerebral.

(efecto mejor definido para el midazolam)

• Disminucin de la CAM de los halogenados.

• Relajacin muscular a grandes dosis

inhibicin supreespinal y medular

(no accin a nivel de la placa motora)

Efectos farmacologicos de las benzodiacepinas. 29. Efectos sobre aparato respiratorio .

• Depresin respiratoria.

Dosis dependiente.

Dependiente de velocidad de administracin.

Existencia de patologa respiratoria previa.

Administracin concomitante de opioides.

Persistencia de efectos residuales.

• Disminucin del volumen corriente(taquipnea compensadora).

• Aumento de la PaCO2 (aumento EtCO2).

• Disminucin de la respuesta a la hipercapnia.

Efectos farmacologicos de las benzodiacepinas. 30. Efectos cardiovasculares.

• Disminucin resistencias vasculares perifricas.

• Disminucin TA

• Mantenimiento de Fc

Dependiente de dosis hasta alcanzar valor meseta.

MDZ buen perfil hemodinmico frente a diazepam.

• Inotropos negativos.

Contrarrestado por la liberacin de catecolaminas.

Efecto acusado en inestabilidad hemodinmica

Efectos farmacologicos de las benzodiacepinas. 31. Uso clnico de las benzodiacepinas.

• Premedicacin .

MDZ 0,1mg/kg . Efectos maximos 30-45 min.

DZP 0,2 mg/kg . Efectos maximos en 30-90 min .

Administracin oral, sublingual, intranasal, intramuscular.

• Induccin anestsica (limitado).

No producen nivel para IOT

Efectos residuales prolongados (depresin respiratoria

Utilidad en situaciones de PIC elevada como alternativa a barbitricos

• Coadyudantes en tcnicas regionales (ALR).

propiedades amnsicas y sedantes.

Disminucin de dosis en ancianos; monitorizacin.

No adecuadas en UCMA

32. Uso clnico de las benzodiacepinas

• Mantenimiento anestsico

Posibilidad de mantener hipnosis adecuada con altas dosis y administracin concomitante de opioides.

Efectos residuales prolongados.

(uso cuestionado)

• Sedaciones en unidades de pacientes crticos

Siempre de forma individualizada.

Sedacin en ventilacin mecnica y enfermos agitados.

MDZ mejor perfil para perfusin contnua

(posibles crisis de deprivacin si largo empleo y retirada brusca)

Riesgo de acumulacin

Uso clnico de las benzodiacepinas. 33. Otros usos.

• Sedaciones en cardioversin.

(substitucin progresiva por propofol)

• MDZ nasal + ketamina para sedaciones en nios.

• Cuidados paliativos en perfusin subcutnea contnua.

34. Conclusin. Ventajas de las BZD. Estabilidad hemodinmica. Alto ndice teraputico. Amnesia. Baja incidencia de dep.cardioresp. Sinergismo. Perfil MDZ en perf. cte. Desventajas de las BZD. Prolongados efectos residuales (Vd, T ). Necesidades de grandes dosis para lograr hipnosis adecuada. 35. Derivados opioides .

• Grupo farmacolgico con afinidad por receptores opioides.

• Derivados naturales o sintticos.

• Actividad dependiente de unin a receptores.

• Producen farmacodependencia.

• Efectos psicolgicos.

36. Receptores opioides.

• Distribucin en SNC, sistema inmune y aparato reproductor.

• Tipos:(mu)

(kappa)

(delta)

• Familia de receptores acoplados a prot G.

efectos inhibitorios (i); efectos excitatorios (s); otros (o).

• Receptorprincipal receptor para efectos clnicos de analgesia.

37. Efectos analgsicos de los opioides.

• Efectos de los opioides.asta dorsal de la mdula(va aferente).

Presinptico , sobre terminaciones fibras A y C : inhibe liberacin neurotransmisores excitadores.

Postsinptico :

neuronas especficastransmisindel impulso doloroso.

alteran la excitabilidad neuronalal alterar el intercambio

de Na y K.

38. Efectos analgsicos de los opioides.

• Accin sobre centros mesenceflicos(va eferente).

aumentan la actividad inhibitoria via descendente.

• Accin sobre corteza cerebral y sistema lmbico.

disminuyen la capacidad integradora dolorosa.

39. Clasificacin opioides. Receptores.

En funcin de afinidad por receptor .

• Agonista puro : morfina, codena herona,oxicodona, meperidina, fentanilo, sufentanilo, alfentanilo, remifentanilo, tramadol.

• Agonista parcial : buprenorfina (pueden desplazar al agonista puro sobre rcp ).

• Agonista-antagonista :nalorfina, pentazocina. (actividad intrinseca rcp k; pueden desplazar agonistas sobre rcp ).

• Antagonista puro :naloxona, naltrexona.

40. Clasificacin opioides. potencia.

• Dbiles:codena.

• Intermedios:meperidina, tramadol, pentazocina.

• Potentes:morfina, herona, metadona, buprenorfina, fentanilo (x100), remifentanilo (x100), alfentanilo (x70), sufentanilo (x500-1000).

41. Farmacologa de los opioides.

• Administracin posible por todas las vas.

(diferencias en biodisponibilidad)

• Distribucin dependiente de la perfusin a los tejidos.

• Transformacin por metabolismo heptico.

( pacientes ancianos, alcohlicos)

• Eliminacin renal por filtracin y secrecin tubular activa.

42. Efectos sobre SNC.

• Analgesia

• Alteraciones del humor, euforia, disforia.

• Nauseas y vmitos

• Nistagmo.

• Disminucin de la temperatura corporal

• Diaforesis

• Antitunsgeno

• Miosis

Efectos farmacologicos de los opioides. 43. Efectos cardiovasculares y respiratorios.

• Hipotensin. (mltiples mecanismos)

• Bradicardia. (estimulacin vagal y disminucin tono simptico)

• Vasodilatacin cerebral y aumento de la PIC. (en ausencia de normo o hipervetilacin).

• Accion sobre centro resratorio.

(disminucion de frecuencia, disminucion sensibilidad a [CO2], disminucion sensibilidad receptores carotideos a la hipoxia).

• Rigidez de la musculatura del torax.

Efectos farmacologicos de los opioides. 44. Otros efectos.

• Sobre GIEstreimiento. Aumento presin esfinter de Oddi

• Prurito(en areas inervadas por trigmino).

• Sobre aparato genitorinario .

Retencion urinaria.

Disminucin de tono frecuencia y amplitud de las contracciones uterinas

Efectos farmacologicos de los opioides. 45. Morfina

• Opiode ms utilizado para el tto del dolor.

• Hidrofilico, poca unin a proteinas, metabolismo heptico. Eliminacin renal.

• Baja disponibilidad oral, rpida absorcin parenteral.

• Via epidural:

Absorcin sistmica (vasos epidurales)

Difusin por LCR; lento paso barrera dural.

Inicio accin 45-60 min. Prolongacin de la analgesia hasta 24 horas (a pesar de semivida elim en 2-4 horas)

Mrfico que mas tiempo permanece en LCR.

46. Fentanilo.

• Alta liposolubilidad, alta potencia, corta accin.

• Metabolismo heptico (metabolitos inactivos).

• Eliminacin renal.

• Gran cardioestabilidad a grandes dosis.bloquea respuesta endocrino metablica a agresin Qx.

Buena absorcin oral (evita primer paso heptico) y transdrmica, (alternativa a morfina oral).

• Via intravenosainicio en 15 min; max 30 min.

• Via epidural.Inicio efectos 15 min; max 30; prolongacin efectos 4-6 horas.

precauciones

Tendencia a la acumulacin (depresin respiratoria)

Posibilidad de despertar intraoperatorio se utilizacin aislada

47. Remifentanilo

• Introducido en 1997.

• Opioide de accin ultracorta Vd pequeo, eliminacin por esterasas plasmticas(metabolitos inactivos)

pocos efectos residuales

Casi nula acumulacin

Obliga a analgesia de anticipacin al suspender la perfusin

• Elevada potencia analgsica, buen perfil hemodimico(leve hipotensin y bradicardia)

• Riesgos clnicos.

Rigidez muscular a grandes dosis y dependientes de velocidad de administracin

• Administracin

0,5-1g/kg en bolo; perf. 0,25- 0,4 g/kg/min.

48. Uso clnico de los opioides

• Potentes anlgsicos (gran variedad de situaciones)

Intraoperatorio.

Dolor postoperatorio.

Dolor crnico

Altamente efectivos; bien tolerados.

Uso clnico de rutina.

49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58.