ANESTESICOS LOCALES

MPSS: Ana Marina Aguilar Calderón

ELECTROFISIOLOGIA• En reposo, a través de la memb nerviosa

existe un potencial electrico negativo de -60 a -90 mV, por efecto de bomba Na/K

• Ante un estimulo el interior de la celula nerviosa se hace progresivamente menos negativo con respecto al exterior

• El UMBRAL CRITICO DE DESPOLARIZACION

• Umbral critico despolarizacion completa la ley del todo o nada

• En fase de despolarizacion se lleva el potencial eléctrico a +20---+40 mV

• Fase de repolarizacion.

TIPOS DE FIBRAS

• A(gruesas mielinicas) • Aα y Motoras y propiocepsion(6-22 micras)• Aβ sensorial tacto y presión, vibracion (5-12)• Aγ mantiene tono muscular (3-6)• Aδ impulso dolor,térmico, tacto (1-4)• B (finas mielinicas) (escencialmente vasomotoras (3)• C (finas amielinicas (vaso/visceromotoras/sensorial y

nocicepcion tempertura ) (0,3-1,3)

• CUANTO MAS GRUESA LA FIBRA > tiempo requiere para ser bloqueadas

• bloquear 3 nodulos de ranvier • <75% la conductancia de Na

PERMITE ANESTESIA DISOCIATIVA O DIFERENCIAL

sensitivo aboliendo el dolor (fibras C y Aδ)

manteniendo actividad motora (fibras Aα y Aβ)

A tener en cuenta:

• las fibras perifericas porciones proximales• fibras centrales porciones distales

• bloqueo anestesico siempre comienza a nivel proximal

• bloqueo peridural: mueve dedos del pie, no mueve muslo

• BLOQUEO REGIONAL EV DE BIER

CRONOLOGIA DEL BLOQUEO• Vasomotor ,aumento temperatura

cutanea,vasodilatacion

• Bloqueo termico y doloroso

• Bloqueo tactil y sensacion de presion

• Bloqueo de la propiocepcion (Sensibilidad táctil)

• Bloqueo motor

PROPAGACION DEL ESTIMULO

• Fibras amielinicas: por despolarizacion continua de porciones adyacentes vel.: 1m/seg

• Fibras mielinicas: saltatoria

• Fibras A: 70-120 m/seg • Fibras B: 3-15 m/seg

ESTRUCTURA QUIMICA Y CLASIFICACION

GRUPO AROMATICO

RESIDUO AMINO

CADENA INTERMEDIA

AMIDA (AMINOAMIDAS)ESTER (AMINOESTER)

AminoamidasLidocainaBupivacainaRopivacainaMepivacainaPrilocainalevobupivacaina

AminoesteresProcainaTetracainaCocainaBenzocaina

DONDE ACTUAN LOS AL??2 teorías•Actuando sobre la membrana celular modificando su estructura•Actuando sobre lugares específicos de los canales de Na

Disminuyendo la entrada de Na

Inhiben el f1 adenosina trifosfato sintetaza Modifican el transporte de electrones

FACTORES INFLUYENTES DE ACCION (propiedades físico

químicas) TAMAÑO MOLECULAR:• < tamaño <latencia (lido)•> tamaño > duración de acción (bupivacaina)

LIPOSOLUBILIDAD:

• > liposolubilidad, > union a tej circundantes, > tiempo de latencia (lido es la menos liposoluble)

•Pka: •el ph donde el 50% ionizadas/no ionizadas.

•son todas bases débiles.

•cuanto mas cercano el pKa del ph del medio, > fraccion no ionizada (penetrant) •< t de latencia (lido 7,9-bupi 8,1)

•Puede alcalinizarse el medio con Bicarb de Na al 8,5% acercando asi el ph al pKa (> fraccion difusible)•Lido 1 meq c/10 ml • Bupi 0,1meq c/ 20 ml •Mepi 1meq c/ 10 ml

PROPIEDADES FISICOQUIMICAS DE

IMPORTANCIA FARMACOLOGICA

•CAPACIDAD DE UNION A PROTEINAS(duracion)

•pKa (latencia)

•LIPOSOLUBILIDAD(potencia)

CAPACIDAD DE UNION A PROTEINAS

• Determina DURACION DEL EFECTO• A > union a proteinas, >tiempo de union a

canales de Na, por ende >duracion de accion

•se unen a alfa1glicoproteina y albumina

• si estas estan disminuidas, aumenta la cantidad de AL disponible aumenta toxicidad

AL Afinidad % DuracionBupivacaina 95 Prolongada (180-360m)Ropivacaina 91 Prolongada (160-290m)Mepivacaina 75 Media (90-180m)Lidocaina 60 Media (60-120m)Procaina 5 Breve

pKa• Determina TIEMPO DE LATENCIA• Cuanto mas cercano el pKa del pH, >fraccion

no inonizada(penetrante), <LATENCIA

• Tener en cuenta:

-Soluciones anestesicas tienen pH bajo para mantener estabilidad,

-Alcalinizacion con bicarbonato de Na al 8,4%

AL pKa Latencia

Procaina 8,9 ElevadaBupivacaina 8,1 Media(20-30m)Ropivacaina 8 Media(6-7m)Lidocaina 7,9 Corta(5-10m)Mepivacaina 7,6 Corta(10-15m)

LIPOSOLUBILIDAD• Determina la POTENCIA DE LOS AL> LIPOSOLUBILIDAD > POTENCIA y EFECTO + PROLONGADO

• A > POTENCIA > TOXICIDAD

• Excepcion a la regla ROPIVACAINA (enantiomero izquierdo puro (s) ), LEVOBUPIVACAINA

• El coeficiente de partición es una medida de la liposolubilidad de la molecula

AL COEFICIENTE DE PARTICION

LEVOBUPIVACAINA 45-60BUPIVACAINA 27,5ROPIVACAINA 6LIDOCAINA 2,9MEPIVACAINA 0,8

ESTEREOISOMERIA• Los AL presentan un carbono asimetrico • Esto les permite aparecer en imagen en espejo

• si la molecula produce rotacion de la luz en SENTIDO HORARIO se denomina ENANTIOMERO S o LEVO, si lo hace en sentido inverso ENANTIOMERO R O DEXTRO

• LEVO menos toxico tanto CV como para el SNC (Ropi, Levobupivacaina)

RESUMEN

AL CON AGREGADOS DE ADRENALINA• Disminuyen la CONCENTRACION PLASMATICA PICO UN

25% (por ende la toxicidad)• Prolongan duracion del efecto (solo de aquellos de

duracion media o corta (lido,mepi)

• Las soluciones son mas acidas, por ende > t de latencia

• No se recomienda: cardiopatas, Hta, nervios terminales

FACTORES INFLUYENTES EN LA CC PLASMATICA PICO

• Dosis• Agregado de vasopresores (disminuyen 25%)• Vascularizacion del sitio de inyeccion• Caracteristicas propias:- Bupivacaina genera vasodilatacion - por ende favorece absorción - (mas rápida)

- Ropivacaina genera vasoconstriccion - por ende absorcion mas lenta

EFECTOS ADVERSOSToxicidad local: en altas CC las aminoamidas •Miotoxicos generan necrosis (bupivacaina)

• neurotóxico (aracnoiditis adhesiva)Reacciones alergicas: •aminoesteres, urticaria,broncospasmo,hasta shock anafilactico.

• METAHEMOGLOBINA: • Hb en la cual el hierro ferroso (Fe+2) de la

porcion hem esta en estado ferrico (Fe+3) lo cual lo vuelve incapaz de transportar O2

• por un metabolito de los AL (ORTOTOLIDINA)

- Peligroso cuando supera el 30% de la hemoglobina oxidada total

- Tto Azul de metileno 1-2 mg/kg

TOXICIDAD EN EL SNC

• Es el +FRECUENTE de las reacciones adversas

• Todos los AL producen alteraciones en el EEG dependiendo de la dosis.

• Inquietud, sabor metalico con entumecimiento lingual, acufenos ,disartria, temblor, actividad convulsiva, coma, paro respiratorio.

•Lidocaina es anticonvulsivante a dosis plasma 0,5-4 ug/ml, a + de 5ug/ml es convulsivante

•Rel. Toxicidad neurológica:Lido/Bupi 1:4

TOXICIDAD CARDIOVASCULAR

• Afectan componente eléctrico y mecánico cardiaco por bloqueo de canales de Na generando efecto inotropico negativo (bupivacaina)

• hipertension y taquicardia, luego Bradicardia,bloqueo cardiaco,hipotension, TV, FV, Paro.

•Rel. Toxicidad lido/ropi/bupi 1/7/15

•Numero de veces mayor de cc plasmatica (convulsiones y cardiotoxicidad)

lido 7 veces, ropi 4,5 bupi 3,5

INTERACCIONES• Inhiben fibrinolisis, agregacion plaquetaria y

disminuyen viscocidad sanguinea(disminuyen riesgo tromboembolico)

• BZD aumentan la CC sanguínea de la bupivacaina (disminuyen margen de seguridad). prolongan la duracion del bloqueo y aumentan cardiotoxicidad (bupivacaina)

•Clonidina asociado a AL en bloqueos epidurales y braquiales :

•aumentan duracion,

•potencian efecto (sedacion,hipotension )

EMBARAZO• Riesgo de inyeccion intravascular inadvertida

durante el bloqueo epidural por la vasodilatación fisiologica durante el embarazo

• por secrecion de estradiol aumenta cardiotoxicidad de BUPI y LIDO, pero NO DE ROPI

SECUENCIA DE MANIFESTACIONES TOXICAS

• FASE INICIAL- Adormecimiento de labios y lengua- , sabor metalico- Acufenos, - vertigo,vision borrosa

• FASE EXITACION- Temblor- convulsiones

•FASE DE DEPRESION-Perdida de conocimiento, depresionCV, paro

COMO TRATAR EFECTOS TOXICOS SOBRE EL SNC

• Corregir hipoxia ventilacion adecuada

• Normalizar Ta con aporte de liquidos/fenilefrina,efedrina o etilefrina

• Atropina en discusion ya que aumenta inotropismo por ende consumo de O2

•De necesitarlo instaurar de inmediato RCP

•RCP realizarlo de manera prolongada ppmente con Bupivacaina (por su alta capacidad de union a los canales.)

DOSIS MAXIMAS

AL Dosis max (mg/kg)

Bupivacaina 1,5Bupivacaina con epi 2Lidocaina 3Lidocaina con epi 7Ropivacaina 2-3Levobupivacaina 1

BUPIVACAINA• T latencia prolongada 20-25 min

(pKa 8,1)

• Muy liposobluble (coef liposolub 28)

• Duracion 160-180 min union a prot 88%

• La aminoamida + toxica

• En anestesia subaracnoidea a una CC 0,5% - Latencia 5min- Duracion 3 hs• 7 veces mas neurotoxica que la lidocaina• Metabolismo hepatico(da metabolitos

inactivos)

• Cc analgesicas 0,125-0,25%• Cc anestesicas 0,375-0,5%

• DOSIS MAXIMA 1,5 mg/kg / 2 mg/kg

LEVOBUPIVACAINA• Enantiomero levo• Potencia similar a la bupicavaina con menor

riesgo alteraciones CV y menor toxicidad neurológica

• T de latencia 15 min (bupi 20-25)

• Duracion en inyeccion intratecal de 15 mg da 6,5 hs

• Dosis max 1 mg/kg

LIDOCAINA• VIENEN AL 1 Y AL 2% CON Y SIN EPINEFRINA• T latencia 5-10min• Duracion 60-120min• Antiarritmico 1b, antiepileptico,analgesico,

anestésico

• Efectos toxicos SNC con cc plasmaticas de mas de 5ug/ml

• Metabolismo hepático• Cc analgesicas 0,75-1%• Cc anestesicas 1,5-2%

•Nunca subaracnoideo- alta incidencia de aracnoiditis adhesiva

•pKa 7,9 , coef liposolubilidad 3 , union a prot 60%

•Dosis maxima 3 mg/kg – 7 mg/kg

MEPIVACAINA• T latencia corto 10-15min • (>q lido)

• Duracion 90-180 (>q lido)• Cc 0,5 a 2% para bloqueos perifericos y

epidurales

• Odontologia 2-3%• 4% subaracnoideo

•No usar en obstetricia x toxicidad fetal, en feto es 5 veces mas prolongado que en adulto

•pKa 7,6 coef liposolub 0,8 Union prot 75%

ROPIVACAINA• Enantiomero levo puro (menos efectos

cardio/neurotoxicos)

• Latencia 6-7 min (similar a lido)• Duracion 160-290 min (>q lido)

• Su menor coef de liposolub (6 vs bupi 28) • ocasiona un menor bloqueo motor (mayor dificultad para penetrar fibra nerviosa)

•Efecto vasoconstrictor, uso sin epinefrina sin alterar tiempo de bloqueo.

•No altera FLUJO PLACENTARIO NI CIRCULACION FETA

•No aumenta cardiotoxicidad en el embarazo

• Anestesia plexual - Cc de 0,5%- Latencia 5min efectivo 20-30 min- Duracion de 6-10 h• Epidural- Cc 0,5-0,75-1 %- Latencia 4-6 min- Duracion 4-6 hs• Presentacion ampolletas

• pKa 8,1 Coef liposolub 6 Union prot 94%

PROCAINA• Indicaciones: Anestesia infiltrativa, epidural

• Inicio de accion lento• Duracion breve (40-60 min)

Se hidroliza en plasma por seudocolinesterasas plasmáticas.